Vol.

7 N 4 M A RZ O 2 0 1 6

BOLETN CANARIO DE USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO DEL SCS

USO ADECUADO DE ANTIBIOTICOS EN PEDIATRA

INFECCIONES CUTNEAS
SUMARIO
1 negativos (Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae), anae-
INTRODUCCIN.
CRITERIOS PARA LA DECISIN TERAPUTICA
EN LAS INFECCIONES CUTNEAS BACTERIANAS
INFECCIONES CUTANEAS BACTERIANAS 2 as por ejemplo:
Imptigo
Dermatitis perianal bacteriana
Infeccin de los folculos pilosos: foliculitis,
fornculos y ntrax.
Erisipela
Celulitis y abscesos
Mordeduras y picaduras
Onfalitis
Panadizo ungueal
Hidrosadenitis
Otitis externa aguda
SOBREINFECCIN INFECCIONES VRICAS 5 de las conocidas cepas S. aureus meticiln resistentes en la comuni-
Y DERMATITIS
BIBLIOGRAFA 8
INTRODUCCIN
El uso inadecuado de los antibiticos conlleva un progresivo aumento de
las tasas de resistencias bacterianas y de casos de reacciones adversas1.
Las resistencias bacterianas a los antibiticos son ms elevadas en nues-
tro pas que en muchos de nuestro entorno y adems van en aumento.
Ello supone que muchos antibiticos hayan dejado de ser efectivos en
enfermedades frecuentes producidas por bacterias.
A nivel nacional e internacional se estn implementando medidas para
fomentar el uso prudente de los antibiticos y para sensibilizar sobre la
amenaza que este problema supone para la salud pblica2. El Servicio
Canario de la Salud ha estimado oportuno contribuir con el Boletn Cana-
rio de Uso Racional del Medicamento (BOLCAN), realizando una revisin
y sinopsis sobre el uso adecuado de los antibiticos en pediatra, en:
Infecciones agudas del tracto respiratorio superior3 (publicada en
diciembre 2015).
Infecciones cutneas.
Infecciones urinarias (prximamente).
En esta ocasin el BOLCAN se centrar en las infecciones cutneas que
con mayor frecuencia suponen un motivo de consulta en Atencin Prima-
ria, cuyo tratamiento antibitico es casi siempre emprico, con la finalidad
de guiar en la decisin teraputica.
CRITERIOS PARA LA DECISIN TERAPUTICA EN LAS
INFECCIONES CUTNEAS BACTERIANAS
Etiologa de la infeccin. Perfil de sensibilidad y patrn resistencias
de los grmenes implicados.
La mayora de estas las infecciones cutneas en la infancia estn causa-
das por las bacterias gram positivas Staphylococcus aureus (S. aureus)
y Streptococcus pyogenes (S. pyogenes o estreptococo beta hemoltico
del grupo A [EbhGA])4, con mayor o menor prevalencia de cada uno de
ellos segn el tipo de infeccin. Otros grmenes gram positivos, gram
robios, son menos frecuentes. Esta informacin es trascendente, para
considerar la sensibilidad de estos microorganismos a los antibiticos y
los mecanismos de resistencia que han ido desarrollando contra ellos,
- S. pyogenes: es sensible a la penicilina y no presenta resistencias
a esta.
- S. aureus: el 90% de las cepas han desarrollado resistencias me-
diadas por penicilinasas, por lo que se precisar de betalactmicos
eficaces contra cepas productoras de betalactamasas, que ser el
tratamiento de eleccin en los meticilin sensibles. Pero hay que tener
en cuenta que un 20% de las cepas tambin han desarrollado un se-
gundo mecanismo de resistencia por mutacin de las protenas fijado-
ras de penicilina en la pared (PFP)5, que ha dado lugar a la aparicin
dad (SAMR-C)6 y que constituyen un problema de salud pblica en
pases del continente Americano, Asa y algunos de Europa, aunque
en Espaa slo se han descrito casos aislados en inmigrantes7.
Localizacin, extensin y profundidad de la infeccin, son criterios
que determinan la gravedad de la infeccin y el grado de intervencin
teraputica.
Caractersticas del paciente: comorbilidad, inmunidad y la edad pue-
den ser factores predisponentes en la aparicin de las infecciones cut-
neas y condicionar su respuesta teraputica.
Caractersticas del antibitico: el espectro de accin de un antibitico
es un aspecto fundamental a tener en cuenta, ya que cuanto ms am-
plio sea mayor ser la probabilidad de aparicin de resistencias8. Otras
caractersticas a valorar en los antibiticos son su metabolismo, va de
administracin, posologa y sabor.
Conjugando estos criterios, en el tratamiento antibitico de las infeccio-
nes cutneas bacterianas:
Los antibiticos tpicos son apropiados para el tratamiento de las infec-
ciones cutneas bacterianas ms superficiales y leves. En estos casos, la
terapia tpica bien aplicada produce menos efectos secundarios y supo-
ne menor riesgo para las resistencias bacterianas, en comparacin con
la terapia oral.
- Mupirocina y cido fusdico poseen una eficacia similar y son
igual o ms efectivos que los antibiticos va oral en las infeccio-
nes cutneas leves o limitadas. Poseen un adecuado espectro de
accin, incluso frente al S. aureus resistente a meticilina9, las re-
sistencias detectadas hacia estos antibiticos son muy bajas10. La
retapamulina no ha aportado mejoras en la amplitud de espectro y
es menos eficiente11. Otros tratamientos tpicos, como la bacitra-
cina-neomicina-polimixina no estn recomendados ya que no han
demostrado mayor eficacia y pueden producir reacciones alrgicas
anafilactoides12,13.
Los antibiticos sistmicos estn indicados en las infecciones cutneas
ms extensas y/o profundas:

1
 - La penicilina y amoxicilina, son betalactmicos de espectro redu-
cido y de eleccin ante sospecha de infeccin por S. pyogenes, pero
no por S. aureus.
- La cloxacilina es una penicilina semisinttica eficaz contra cepas
productoras de betalactamasas, de eleccin ante sospecha de S.
aureus, aunque no es eficaz ante cepas meticilin resistentes. Su
corta vida media implica dosis cada 6 horas y su sabor en la pre-
sentacin en solucin no es agradable, adems debe administrarse
una hora antes o 2 despus de las comidas, con el estmago vaco.
- Las cefalosporinas de primera (cefadroxilo) y segunda genera-
cin (cefuroxima axetilo). Poseen buena actividad frente a bacterias
gram positivas, como S. pyogenes y S. aureus, incluso productor de
penicilinasas, pero no frente a cepas meticilin resistentes. Cefadro-
xilo posee caractersticas para ser considerado de eleccin, por su
buena biodiponibilidad, tolerancia y permitir pautas cada 12 horas.
- La amoxicilina/c. clavulnico, es un betalactmico de amplio
espectro eficaz contra cepas productoras de betalactamasas y por
tanto adecuado en infecciones por S. pyogenes y S. aureus, pero
no ante cepas meticilin resistentes. Es un antibitico de especial
relevancia en infecciones polimicrobianas.
- Los macrlidos solo deben utilizarse en los alrgicos a los betalac-
tmicos. Algunas cepas de S. pyogenes presentan resistencia frente
a macrlidos de 14 tomos (eritromicina), pero permanecen sensibles
a los de 16 tomos (josamicina)14. Los macrlidos no estn recomen-
dados en los casos por estafilococos meticiln resistentes.
- La clindamicina es un antibitico de amplio espectro y una alter-
nativa en pacientes alrgicos a los betalactmicos en infecciones por
S. pyogenes y S. aureus, incluso meticiln resistente adquirido en
la comunidad. Solo se comercializa en cpsulas, lo cual dificulta su
prescripcin en nios pequeos y si se precisara solucin se puede
prescribir por frmula magistral.
- Trimetoprim-sulfametoxazol: antibitico de amplio espectro y alter-
nativa en infecciones por S. aureus meticilin resistente, pero no activo
frente a S. pyogenes. Para cubrir este germen, habra que asociar a
este antibitico penicilina V o amoxicilina.
Solo en caso de mala tolerancia o mala respuesta a los antibiticos de
eleccin se debe recurrir a los que constituyen una alternativa.
La correcta adherencia al tratamiento es fundamental para el control de
las resistencias y en la resolucin del problema infeccioso.
INFECCIONES CUTNEAS BACTERIANAS
Imptigo
Es la infeccin cutnea bacteriana ms frecuente en la infancia y la ms
prevalente en nios de 2 a 5 aos. Afecta a la epidermis y los grmenes
implicados ms frecuentes son el S. aureus, el S. pyogenes o ambos. Se
transmite por autoinoculacin y/o por contacto directo con objetos contami-
nados. Cuando la infeccin ocurre directamente sobre piel sana, se habla
de imptigo primario, y secundario o impetiginizacin si lo hace sobre
lesiones previas cutneas (heridas, picaduras, dermatitis atpica).
La forma clnica no ampollosa, causada generalmente por S. aureus, S.
pyogenes (solos o como coinfeccin) y ocasionalmente por estreptococos
de los grupos C y G, las lesiones consisten en mculas que evolucionan a
ppulas, vesculas y pstulas que terminan con una costra llamada costra
melicrica.
La forma ampollosa est producida por S. aureus productor de toxina
exfoliativa A, la cual determina que las vesculas evolucionen a ampollas
con contenido amarillento y costra final15.
Despus del imptigo pueden aparecer complicaciones, como glomerulo-
nefritis postestreptoccica y fiebre reumtica.
Tratamiento16,17 (dosis y pautas en Tabla 1)
En lesiones leves y no extendidas de imptigo, tanto mupirocina como
c. fusdico va tpica han resultado ser igualmente eficaces18 y la dura-
cin del tratamiento es de 5-7 das16.
2
En lesiones extensas o con sntomas de diseminacin local o sistmi-
ca (celulitis, linfadenitis, neumona, etc.) el tratamiento ser va sistmica,
y por la importante implicacin del S. aureus meticilin sensible, con ce-
fadroxilo o cloxacilina, amoxicilina-c. clavulnico o cefuroxima axetilo,
durante 10 das.
En caso de alergia a la penicilina, est indicado pautar clindamicina o
josamicina durante 10 das.
Pacientes con sospecha (nios inmigrantes), o confirmacin de infec-
cin cutnea por S. aureus meticilin resistente (MRSA), tratar con clin-
damicina o trimetoprim-sulfametoxazol, este ltimo junto con penicilina V
o amoxicilina para cubrir S. pyogenes14.
Precaucin con posibles contactos: se recomienda aislamiento hasta 24
horas despus del inicio de la terapia con antibiticos para evitar la pro-
pagacin.
Dermatitis perianal bacteriana
Consiste en un eritema alrededor del ano, generalmente causado por
S. pyogenes y con menos frecuencia por S. aureus slo o asociado al
anterior. Afecta a nios entre 6 meses y 10 aos de edad. Se cree que
la transmisin es por contacto, ya sea por autoinoculacin (infeccin o
portador asintomtico farngeo o cutneo) o por contagio intrafamiliar, en
especial si se comparte el agua de la baera o si algn familiar ha presen-
tado faringoamigdalitis aguda o dermatitis perianal19.
Clnicamente se manifiesta como un eritema no elevado de unos 2-3 cm.
alrededor del ano de bordes bien delimitados y que puede asociar pru-
rito, defecacin dolorosa, estreimiento, incontinencia por rebosamiento,
hematoquecia o fisuras. En los nios puede haber balanopostitis y en las
nias vulvovaginitis con secrecin y disuria. En la fase aguda la lesin
es roja, brillante, hmeda, dolorosa, y puede presentar una membrana
blanquecina. El diagnstico es clnico, pero precisa confirmacin por test
rpido o cultivo, por lo que se deben recoger muestras de la regin peria-
nal en todos los pacientes.
El tratamiento de eleccin15, dada la mayor prevalencia del S. pyogenes,
es penicilina V o amoxicilina va oral durante 10 das. Tener en cuenta
que sin tratamiento las lesiones se pueden cronificar. Si no hay repues-
ta y hasta el resultado del cultivo, pautar amoxicilina-c. clavulnico. En
caso de recurrencias se considera de eleccin la cefuroxima axetilo va
oral durante 7 a 10 das, que asociado al tratamiento tpico parece dismi-
nuir dichas recurrencias20.
Los pacientes alrgicos a betalactmicos pueden ser tratados con josa-
micina o clindamicina durante 10 das (dosis y pautas en Tabla 1).
Foliculitis, fornculos y ntrax
El principal germen en las infecciones de los folculos pilosos es el S.
aureus, seguido de los bacilos gram negativos (P. aeruginosa). En la foli-
culitis las lesiones son ppulas-vesculas-pstulas con base eritematosa
y centradas por un pelo. Se habla de fornculo cuando la foliculitis afec-
ta a todo el aparato pilosebceo. Comienza como una zona enrojecida,
dolorosa, en cuya zona central presenta una pstula, afecta a la dermis
papilar formando un absceso y esfacelos que se eliminan al exterior (cla-
vo). En el ntrax la infeccin se extiende al tejido celular subcutneo con
fornculos que forman abscesos que confluyen, con mltiples salidas al
exterior14.
Entre las medidas teraputicas, extremar la higiene y el aislamiento de
la zona hasta su resolucin. En las formas localizadas y leves puede ser
suficiente la limpieza con jabn de clorhexidina, si no pautar tratamiento
antibitico tpico con mupirocina o c. fusdico durante 10 das21, En los
fornculos o ntrax, aplicar calor local y valorar la realizacin de incisin
y drenaje quirrgico15.
En las formas recurrentes, extensas o que no respondan al tratamiento
inicial o afecten a la regin nasolabial, se asociar al tratamiento tpico
un antibitico va oral como cefadroxilo, cloxacilina, amoxicilina-c. cla-
vulnico o cefuroxima axetilo (descartar portadores crnicos nasales de
S. aureus).
Erisipela
Es una infeccin que afecta al tejido celular subcutneo, que presenta
adenopatas regionales. En la mayora de los casos est causada por
S. pyogenes y otros estreptococos de los grupos B, C o G. Entre los
factores predisponentes para su aparicin, considerar las lceras, abra-
siones, infecciones fngicas el los pies, y concretamente en neonatos
las infecciones en el cordn umbilical. La localizacin ms frecuente de
una erisipela es en la cara y en los miembros inferiores. El comienzo
de la clnica es agudo, con la presencia de una placa eritematosa de
bordes algo elevados y definidos. Se suele preceder de sntomas gene-
rales como fiebre y malestar, tambin son posibles las complicaciones
sistmicas como sepsis o sndrome del shock txico estreptoccico.
El diagnstico es clnico, pues los hemocultivos y cultivos de biopsias
cutneas o de aspirados tienen bajo rendimiento15.
Entre los cuidados generales de la erisipela, es importante considerar
la inmovilizacin, elevacin de la zona afectada y el control de los
factores predisponentes.
El tratamiento antibitico est dirigido a hacia el S. pyogenes, y se
considera de eleccin la penicilina V o la amoxicilina por va oral durante
10-14 das16. En recidivas o si la clnica es florida, pautar penicilina
G benzatina en dosis nica16 y en pacientes alrgicos a la penicilina,
est indicada josamicina o clindamicina durante 10 das (dosis y pautas
en la Tabla 1).
Pueden requerir hospitalizacin y tratamiento parenteral los pacientes
con lesiones mayores de 5 cm, con afectacin del estado general, los
lactantes y los inmunodeprimidos15.
Celulitis y abscesos
La celulitis es una infeccin bacteriana aguda que afecta a la dermis
profunda y al tejido celular subcutneo. Existen una serie de factores
predisponentes que favorecen su aparicin, como traumatismos, he-
ridas, infecciones, dermatosis, y el estado de inmunodepresin. El S.
pyogenes y el S. aureus son los microorganismos causales ms fre-
cuentes, aunque pueden hallarse otros vinculados a determinados
factores de riesgo, como por ejemplo en neonatos el Streptococcus
agalactiae y las enterobacterias, en pacientes inmunodeprimidos los
bacilos gram negativos, y ante la existencia de antecedentes con cuer-
pos extraos metlicos (pendientes, piercing o puncin accidental etc)
la P. aeruginosa. El H. influenzae tipo B ha dejado de ser frecuente tras
las campaas de vacunacin.
Clnicamante se manifiesta como una placa eritematosa, caliente y do-
lorosa, con lmites mal definidos, que en ocasiones presenta flictenas,
petequias o necrosis local y que puede acompaarse de linfadenitis y
sntomas sistmicos.
Los abscesos cutneos son acmulos de material purulento localizados
en la dermis o en tejidos ms profundos. Ms del 75% de los casos
estn producidos por S. aureus, aunque en ocasiones se observan
tambin otros microorganismos (anaerobios, gram negativos). Se loca-
lizan especialmente en las regiones perioral, perianal o vulvovaginal, y
se presentan como ndulos erimetaosos, dolorosos y fluctuantes, que
pueden drenar a piel espontneamente. Los abcesos son ms frecuen-
tes en individuos colonizados por S. aureus.
El diagnstico es clnico, ya que el hemocultivo suele ser negativo y el
cultivo del material purulento solo es positivo en un 25% de los casos,
aunque se recomienda estudio microbiolgico en los casos complica-
dos.
Para diferenciar los abscesos an no fluctuantes de la celulitis, resulta
de utilidad la ecografa.
Los abcesos precisan drenaje y solo recomienda tratamiento antibi-
tico en: abcesos que superen los 5 cm de dimetro, pacientes menores
de 1 ao, o en caso de sintomatologa sistmica o inmunodeficiencia
subyacente. El tratamiento antibitico debe ser sistmico y de amplio
espectro dada la cantidad de grmenes implicados. Los casos leves se
pueden tratar por va oral, bajo estricta vigilancia. De eleccin amoxicili-
na-c. clavulnico o cefuroxima axetilo durante 10- 14 das.
En alrgicos a la betalactmicos clindamicina durante 14 das15 (dosis
y pautas en Tabla 1).
Los pacientes susceptibles deben recibir profilaxis de endocarditis an-
tes de la incisin22.
Mordeduras y picaduras
Las mordeduras representan alrededor del 1% de las consultas de los
servicios de urgencias peditricas. El 10% requiere sutura y seguimien-
to, tras valoracin por el Servicio de Ciruga, y un 1-2% hospitalizacin,
estos datos pueden estar sesgados, porque en heridas leves los pacien-
tes no solicitan atencin mdica23.
Las mordeduras que ms se infectan son las de gato (50-80%) por lo
afilado de sus dientes y en menor proporcin las de perro (10-20%)23.
Las mordeduras humanas se infectan localmente casi siempre. Con
independencia del animal agresor, la flora hallada en la herida suele
ser polimicrobiana (estreptococo, S. aureus, anaerobios).
En Espaa la rabia es excepcional, y en la Comunidad Autnoma Cana-
ria la vacunacin de perros y gatos contra la rabia es obligatoria, por lo
que en mordeduras de animales domsticos bien vacunados no debe
administrarse profilaxis antirrbica. Si el animal no estuviera vacunado,
ste debe ser observado durante 10 das por el veterinario y si apare-
ciesen sntomas compatibles con la enfermedad, est indicado iniciar
profilaxis.
Pautas generales de actuacin23:
- Lavar la herida lo antes posible con abundante agua o suero salino.
Las heridas punzantes no se deben lavar hacia adentro ni se deben
abrir para lavarlas.
- El uso de antispticos y antibiticos tpicos es controvertido.
- Solo recoger cultivo de la herida si han transcurrido ms de 12 h. tras
la mordedura o hay signos de infeccin.
- Solicitar asesoramiento quirrgico en todas las heridas profundas, am-
plias, desvitalizadas, infectadas, con afectacin sea o articular.
- Todas las mordeduras son tetangenas, por lo que ser necesario pre-
guntar por el calendario vacunal.
Iniciar profilaxis antibitica slo en las siguientes situaciones:
- Lactantes, nios inmunodeprimidos o asplnicos.
- Mordeduras en cara, manos, pies o rea genital.
- Heridas con signos de infeccin.
- Consulta mdica retrasada ms de 12 horas despus de la mordedura.
- Heridas moderadas o graves, si hay edema, aplastamiento o requieren
desbridamiento quirrgico.
- Heridas penetrantes o profundas, especialmente si afectan a hueso,
tendones o articulaciones
Los antibiticos indicados debern ser de amplio espectro para cubrir la
flora polimicrobiana, de eleccin amoxicilina-c. clavulnico o cefuroxima
axetilo durante 5 a 7 das. Si hay mala evolucin en el plazo de 48-72 ho-
ras, se recomienda ingreso hospitalario para antibioterapia endovenosa.
En alrgicos a la penicilina trimetoprim-sulfametoxazol asociado a clin-
damicina durante 5-7 das23,24,25 (dosis y pautas en Tabla 1).
Las picaduras26 de insectos (chinches, mosquito comn, pulgas, piojos,
abejas, etc.) son muy frecuentes, pero solo producen reacciones locales,
aunque estos animales pueden ser transmisores de ciertas enfermeda-
des. Las picaduras potencialmente graves o venenosas de insectos, ara-
as, escorpiones y garrapatas no se producen en las islas Canarias, ya
que las especies peligrosas solo habitan en la pennsula ibrica.
El tratamiento
- Lavado de la piel con agua y jabn y aplicacin de fro local, que acta
como antiinflamatorio, analgsico y disminuye la absorcin de algunos
venenos (especialmente en las picaduras de insectos).
- Realizar la extraccin del aguijn de avispas, abejas o garrapatas siem-
pre con pinzas. En el caso de las garrapatas mediante traccin hasta que
3
se suelte y no esta recomendado aplicar ter, alcohol, vaselina, aceite,
laca de uas, etc.
- Para reducir el prurito y neutralizar el veneno, son tiles las lociones de
calamina o amoniaco.
- Desinfeccin local con clorhexidina que no colorea.
- Si se precisara: corticoides tpicos de potencia leve y/o antihistamnicos
anti-H1 de segunda generacin como la loratadina o la cetirizina y/o anal-
gsicos, como paracetamol o ibuprofeno a dosis habituales
- En caso de sobreinfeccin se recomienda utilizar una pomada anti-
bitica (mupirocina).
Las picaduras por animales marinos (medusas, anmonas, estrellas o
erizos de mar, rayas, etc.) tienen unas caractersticas diferentes:
- No deben lavarse con agua dulce, sino con agua salada a presin.
- Tras el lavado deben retirarse pas, espinas, tentculos mediante pinzas
quirrgicas, usando previamente amoniaco rebajado en agua o alcohol
isoproplico al 60%.
- Sumergir el miembro afecto en agua caliente para inactivar las toxinas
termolbiles.
- No est indicado tratamiento antibitico profilctico.
Onfalitis
Consiste en la infeccin del ombligo y de los tejidos que lo rodean. Es tpica
del perodo neonatal (primera semana de vida) en donde se presenta con
una incidencia del 0.7% en nuestro medio. ). Algunos factores predispo-
nentes son el bajo peso al nacer, la rotura prematura de membranas, el
trabajo de parto prolongado, pero especialmente los partos domiciliarios y
un cuidado inadecuado del cordn umbilical.
Cursa con induracin, eritema, mal olor y dolor de la piel periumbilical,
asociado o no a exudado purulento en la base del ombligo. Puede apare-
cer clnica sistmica (alteracin del control trmico, irritabilidad o letargia,
vmitos o afectacin del estado general) que sugiere la presencia de com-
plicaciones graves (sepsis neonatal, trombosis portal, absceso heptico,
peritonitis). El diagnstico es clnico, pero requiere recogida de exuda-
do para cultivo y hemocultivo e implica derivacin hospitalaria urgente,
ya que el tratamiento antibitico debe ser endovenoso y de inicio precoz,
para disminuir el riesgo de complicaciones. Estn indicados los antibiticos
frente a grmenes gram positivos y gram negativos. Aunque durante la
cada fisiolgica del cordn umbilical puede aparecer un leve exudado,
no purulento, o un cierto mal olor, y en estos casos es muy comn utilizar
determinados antispticos e incluso antibiticos tpicos como la mupiroci-
na, pero no existe evidencia sobre su utilidad. En estos casos es necesaria
una vigilancia estrecha para reconocer a tiempo cualquier signo o sntoma
de onfalitis.
En los pases en vas de desarrollo, el cuidado con antispticos de la base
del cordn ha demostrado disminuir el riesgo de onfalitis y la mortalidad
asociada. Sin embargo, en los pases desarrollados, en donde las medidas
de cuidado del cordn en el recin nacido estn bien implementadas, no
se ha demostrado que el uso de antispticos tpicos disminuya la inciden-
cia de onfalitis por lo que nicamente se recomienda mantener el cordn
limpio (lavados con agua jabonosa tibia) y seco28.
Panadizo ungueal29,30.
El panadizo es una infeccin aguda de cualquier porcin del dedo (pul-
pejo, tejido celular subcutneo de las falanges), vaya o no complicada de
infeccin de estructuras osteotendinosas. Los grmenes ms frecuente-
mente implicados son S. aureus, S. pyogenes y otros si ha habido expo-
sicin a la flora oral.
Las principales formas de presentacin clnica son:
En el panadizo periungueal la infeccin se localiza el contorno del surco
ungueal, con signos inflamatorios evidentes, piel roja, edematosa y muy
dolorosa, que si progresa, desarrolla una pequea zona purulenta en el
fondo del surco que se extiende y compromete la raz de la ua.
Est causado por la manipulacin con instrumentos contaminados de los
llamados padrastros.
En el panadizo sub-ungueal la infeccin afecta el tejido de esta zona,
4
causada normalmente causado por una herida punzante en el pulpejo
bajo la ua o como extensin de un panadizo peri-ungueal. Cursa con
dolor del pulpejo, aumento del volumen de la tercera falange y material
purulento que trasluce a travs de la ua, que puede llegar a drenar es-
pontneamente en el surco peri-ungueal.
El tratamiento deber ser precoz para evitar complicaciones (necrosis,
osteomielitis), ya que la tensin de los tejidos propios del pulpejo infecta-
do hace que la virulencia y toxicidad del germen se exacerbe o comprima
la vascularizacin del pulpejo y de la falange sea. En estadios poco avan-
zados se recomiendan antibiticos tpicos (mupirocina o cido fusdico).
La existencia de un absceso aconseja su drenaje quirrgico. En fases
ms avanzadas se puede precisar tratamiento por va oral con cefadroxilo
o cloxacilina durante 10 das. En pacientes con antecedentes de alergia
grave a betalactmicos, clindamicina durante 10 das.
Hidrosadenitis
La hidrosadenitis supurativa (conocida como golondrino) es una enfer-
medad inflamatoria crnica que suele comenzar durante la pubertad prin-
cipalmente en mujeres. Afecta a territorios de glndulas apocrinas (axilas,
ingles, regin perianal, perineal, regin pbica, etc.). Se sospecha en su
desarrollo la existencia de un componente gentico con influencia hormo-
nal, tambin se ha considerado la alteracin del epitelio del folculo y su
oclusin en territorios de glndulas apocrinas. La colonizacin por bacterias
como estafilococo coagulasa negativo o S. aureus se considera secundaria.
El sntoma inicial es el dolor intermitente e hipersensibilidad en el sitio del
absceso, y prurito e hiperhidrosis local. Posteriormente aparece una lesin
nodular color purpreo-violceo que se extiende y puede drenar material
purulento. Aunque suelen ser superficiales pueden verse abscesos pro-
fundos unidos entre si por trayectos sinuosos, formando placas salientes,
irregulares y muy sensibles. El diagnstico es fundamentalmente clnico.
Manejo teraputico: implementar medidas generales de higiene local,
compresas calientes, usar prendas livianas y amplias. La mayora de los
casos son autolimitados y no precisan tratamiento con antibiticos, pero
si fuera necesario, de eleccin cloxacilina o cefadroxilo durante 10 das.
Si no hay mejora amoxicilina-c. clavulnico para ampliar el espectro de
accin. En caso de alergia a betalactmicos clindamicina durante 10 das
31,32 (dosis y pautas en Tabla 1).
Otitis externa aguda (OEA)
Es la inflamacin aguda, difusa o localizada, de los tejidos que componen
el conducto auditivo externo (CAE).
La etiologa y epidemiologa estn condicionadas segn la presentacin
clnica:
Otitis externa aguda localizada (OEAl): generalmente debida a la in-
feccin de un folculo piloso del tercio externo del CAE (fornculo). La
etiologa ms frecuente es por S. aureus.
Otitis externa aguda difusa (OEAd): en general causadas por la entrada
de grmenes a travs de fisuras microscpicas en la piel del CAE por
distintos motivos33. Los microorganismos ms comnmente aislados son
la P. aeruginosa y el S. aureus. Est relacionado con el bao en piscinas
durante todo el ao, o con los baos en la playa durante los meses de ve-
rano. Descartar el trauma por rascado o por intento de limpieza del CAE,
la presencia de cuerpo extrao, el uso de audfonos y ciertas afecciones
dermatolgicas. Considerar que ciertas OE pueden estar causadas por
la supuracin de una otitis media aguda con perforacin, por una otitis
media crnica supurada o con tubos de drenaje. En estos casos el trata-
miento y seguimiento son especficos.
Clnicamente cursa con la inflamacin difusa de la piel del CAE y snto-
mas33 como otalgia, prurito, dolor al masticar y/o sensacin de tapona-
miento. Otros signos importantes son el edema y el eritema del pabelln
auricular o de la zona pre o postauricular (que debe hacer pensar en
celulitis local de los tejidos circundantes). Adems se aprecia linfadenitis
regional.
Cuando existe supuracin en el conducto y no se puede visualizar la
procedencia (odo medio o CAE), se debe realizar el signo de trago
o traccin auricular dolorosa; en la otitis media aguda supurada, dicha
maniobra es negativa y positiva en la otitis externa.
Para el tratamiento del dolor, se utilizan analgsicos (paracetamol o ibu-
profeno) en las primeras 48 horas.
En OEAl, est indicada antibioterapia por va oral. De eleccin cefadro-
xilo durante 7 das, y como tratamiento alternativo amoxicilina-clavulnico
tambin durante 7 das.
En alrgicos a betalactmicos clindamicina durante 10 das.
En la OEAd, el tratamiento de eleccin en pacientes a partir de lo 6
meses de edad, es el ciprofloxacino tpico en el CAE34 durante 7 das
(no sobrepasar los 10 das de tratamiento)33,35 (dosis y pautas en Tabla 1)
Otros tratamientos tpicos como la gentamicina, tobramicina o neomici-
na pueden causar ototoxicidad, y no deben ser utilizados en portadores
de tubos de timpanostoma, ante perforacin timpnica o en pacientes
en los que no se pueda visualizar la membrana timpnica por otorrea,
estrechez de CAE, etc.
SOBREINFECCIN DE INFECIONES VRICAS Y
DERMATITIS
Herpes simple
Existen dos tipos de virus del herpes simple (VHS); el VHS1 es responsa-
ble de la gran mayora de las infecciones orales y el VHS2 ms frecuente
en la zona ano-genital, aunque los dos pueden originar infeccin en cual-
quier territorio cuatneo-mucoso en donde sea inoculado.
El herpes simple suele curar por s solo en 5 y 7 das (el problema son las
recidivas), aunque se suele tratar el herpes genital en adolescentes con
antivricos va oral y tpicos. Hasta la fecha no existe un tratamiento que
elimine de forma efectiva el VHS. La terapia antibitica (mupirocina) slo
est indicada en casos de sobreinfeccin bacteriana36.
Varicela
La varicela es una infeccin producida por el virus de la varicela zs-
ter, de alta prevalencia en nuestro medio. Sobre sus lesiones cutneas
superficiales tpicas, puede presentar una sobreinfeccin bacteriana o
impetigizacin, y con menos frecuencia complicaciones ms profundas
como celulitis, miositis, fascitis necrotizante o sndrome del shock txico
estreptoccico. En general el microorganismo implicado en las sobrein-
fecciones es el S. pyogenes37.
Medidas generales de tratamiento en estos casos
Medidas de higiene como el bao y el corte de uas.
Alivio del prurito con antihistamnicos va oral: hidroxicina o desclorfeni-
ramina
NUNCA se indicar cido acetilsaliclico por su relacin con el sndrome
de Reye. Ni ibuprofeno por poder causar fascitis necrotizante38.
Aislamiento del paciente una semana o hasta la curacin de todas las
lesiones (fase de costra).
En las lesiones superficiales impetiginizadas son adecuados los antibi-
ticos tpicos como mupirocina o cido fusdico. En caso de celulitis o
infecciones cutneas profundas se pautar tratamiento antibitico emp-
rico va sistmica con cefadroxilo o amoxicilina clavulnico36.
En caso de infecciones diseminadas es conveniente derivacin hospitalaria.
Dermatitis del paal
Es un proceso cutneo irritativo e inflamatorio de la zona cubierta por el
paal, en donde la piel pierde su funcin barrera debido a las condicio-
nes especiales de friccin, humedad y maceracin, por el contacto con
la orina, heces y otras sustancias como jabones, plsticos, perfumes, etc.
Entre un 7-35 % de los lactantes pueden tener una dermatitis del paal
en cualquier momento de su lactancia y la complicacin ms frecuente
es por Candida albicans.
Existen diversas formas clnicas pero el tratamiento en general es con un
corticoide tpico y el uso de antibiticos tpicos (mupirocina) slo esta
justificado si se sospecha una sobreinfeccin bacteriana39.

IMPTIGO
En el imptigo no ampolloso y en el imptigo ampolloso: precaucin con los posibles contactos hasta 24 horas despus del inicio del tratamiento con antibiticos, para evitar la propagacin del
imptigo.

SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO

ETIOLOGA ATB de eleccin ATB alternativo Alrgicos a betalactmicos

Lesiones leves y no extendidas:
Staphylococcus aureus mupirocina al 2% pomada o ac. fusdico al 2% pomada o crema. Dosis: 1 aplic/8 h. Durante 10 da.
o/y Lesiones extendidas o si hay sntomas de diseminacin amoxicilina/c. clavulnico clindamicina
local, sistmica o microepidemia 40-50 mg/kg/d, repartida cada 8 h 10-30 mg/kg/d, repartida cada 6-8 h
S. pyogenes o cefadroxilo Durante 10-14 das Durante 10 das
EbhGA 30 mg/kg/d, repartida cada 12 h Dosis mx.: 3 g/d Dosis mx.: 1,8 g/d
Durante 10 das. Dosis mx.: 2 g/da o o
o cefuroxima axetilo josamicina
cloxacilina 15-30 mg/kg/d, repartida cada 12 h 30-50 mg/kg/d, repartida cada 12 h
50-100 mg/kg/da, repartida cada 6 h Durante 10-14 das Durante 10 das
Durante 10 das. Dosis mx.: 4 g/d Dosis mx.: 1 g/d
Dosis mx.: 1 g

DERMATITIS PERIANAL BACTERIANA

SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO

ETIOLOGA ATB de eleccin ATB alternativo Alrgicos a betalactmicos

penicilina V (oral) Si no respuesta josamicina
S. pyogenes 25-50 mg/kg/d, repartida cada 6 h amoxicilina/c. clavulnico 30-50 mg/kg/d, repartida cada 12 h
Durante 10 das 40-50 mg/kg/d, repartida cada 8 h Durante 10 das
Dosis mx.: 3 g/d Hasta resultado de cultivo Dosis mx.: 1 g/d
o Dosis mx.: 3 g/d o
amoxicilina clindamicina
40-50 mg/kg/d, repartida cada 8 h Si recurrencias 10-30 mg/kg/d, repartidas cada 6-8 h
Durante 10 das cefuroxima axetilo Durante 10 das
Dosis mx.: 3 g/d 15-30 mg/kg/d, repartida cada 12 h Dosis mx.: 1,8 g/da
Durante 7-10 das
Dosis mx.: 1 g/d

5
 FOLICULITIS, FORNCULOS Y NTRAX
Extremar la higiene y aislamiento del paciente hasta su resolucin.
SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO

ETIOLOGA ATB de eleccin ATB alternativo Alrgicos a

betalactmicos

S. aureus Lesiones leves y no extendidas:

mupirocina al 2% pomada o ac. fusdico al 2% pomada o crema . Dosis: 1 aplic/8 horas. Durante 10 das

Lesiones recurrentes, o extendidas, o que no respondan al tratamiento tpico,

o que afecten a la regin nasolabial, tratamiento tpico y sistmico simultneo
amoxicilina/c. clavulnico
cefadroxilo 40-50 mg/kg/d, repartida cada 8 h
30 mg/kg/d, repartida cada 12 h Durante 10-14 das clindamicina
Durante 10 das Dosis mx.: 3 g/d 10-30 mg/kg/d, repartidas
Dosis mx.: 2 g/da o cada 6-8 h
o cefuroxima axetilo Durante 10 das
cloxacilina 15-30 mg/kg/d, repartida cada 12 h Dosis mx.: 1,8 g/da
50-100 mg/kg/da/repartida cada 6 h Durante 10-14 das
Durante 10 das
Dosis mx.: 4 g/d Dosis mx.: 1 g/d

ERISIPELA
Inmovilizacin y elevacin de la zona afectada.
Pueden requerir hospitalizacin: lesiones > 5 cm, los lactantes, los pacientes con afectacin general e inmunodeprimidos.
SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO
ETIOLOGA ATB de eleccin ATB alternativo Alrgicos a betalactmicos
penicilina V (oral) Recidivas o clnica florida josamicina
S. pyogenes 25-50 mg/kg/d, repartida cada 6 h 30-50 mg/kg/d, repartida cada 12 h
penicilina G benzatina (IM)
o Durante 10 das Durante 10 das
En < 27 kg: 600.000 UI. Dosis nica.
Estreptococos betahe- Dosis mx.: 3 g/d Dosis mx.: 1 g/d
En > 27 kg: 1200.000 UI. Dosis nica
molticos o o
grupos B, C o G amoxicilina clindamicina
40-50 mg/kg/d, repartida cada 8 h 10-30 mg/kg/d, repartida cada 6-8 h
Durante 10-14 das Durante 10 das.
Dosis mx.: 3 g/d Dosis mx.: 1,8 g/da

CELULITIS Y ABCESOS
En abscesos SOLO se recomienda tratamiento antibitico tras el drenaje en:
- Abscesos de ms de 5 cm de dimetro
- Pacientes menores de 1 ao
- Sintomatologa sistmica
- Inmunodeficiencia subyacente
En pacientes susceptibles, hacer profilaxis de endocarditis antes de llevar a cabo la incisin.

SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO

ETIOLOGA ATB de eleccin Alrgicos a betalactmicos

Lesiones leves y con estricta vigilancia
S. pyogenes amoxicilina/c. clavulnico clindamicina
o/y 40-50 mg/kg/d, repartida cada 8 h. Durante 10-14 das 10-30 mg/kg/d, repartidas cada 6-8
S. aureus Dosis mx.: 3 g/d horas
o Durante 14 das
En neonatos cefuroxima axetilo Dosis mx.: 1,8 g/da
Streptococcus 15-30 mg/kg/d, repartida cada 12 h. Durante 10-14 das
agalactiae y bacilos Gram Dosis mx.: 1 g
negativos
Lesiones complicadas y neonatos derivacin hospitalaria

PICADURAS
- Lavado de la piel con agua y jabn y aplicar fro local, que acta como antiinflamatorio y analgsico y disminuye la absorcin de algunos venenos (recomendado especialmente en las picaduras
de insectos).
- Realizar la extraccin del aguijn de avispas y abejas con pinzas, no con las manos o mediante succin.
- Aplicar lociones de calamina o amoniaco para reducir el prurito y neutralizar el veneno.
- Desinfeccin local, con clorhexidina que no colorea.
- Si se precisara: corticoides tpicos de potencia leve y/o antihistamnicos anti-H1 de segunda generacin como loratadina o cetirizina y/o analgsicos, como paracetamol o ibuprofeno a dosis
habituales.
- En caso de sobreinfeccin se recomienda utilizar una pomada antibitica (mupirocina).

6
MORDEDURAS
- Lavar la herida con abundante agua o suero salino. Las heridas punzantes no se deben lavar hacia adentro ni abrirlas para lavarlas.
- El uso de antispticos y antibiticos tpicos es controvertido.
- No recoger cultivos de las heridas a no ser que hayan transcurrido ms de 12 h desde la mordedura o en el caso de signos de infeccin.
- Solicitar asesoramiento quirrgico en todas las heridas profundas, amplias, desvitalizadas, infectadas o con afectacin sea o articular.
- Todas las mordeduras son tetangenas, por lo que ser necesario preguntar por el calendario vacunal.
RABIA: En Canarias la rabia es excepcional.
Si la mordedura es de un animal domstico vacunado, no es necesaria profilaxis antirrbica.
Si la mordedura es de un animal no vacunado, este debe ser vigilado por un veterinario 10 das y se debe iniciar profilaxis antirrbica si se aprecia algn sntoma de la misma en el animal.

Iniciar profilaxis antibitica slo en las siguientes situaciones:

- Lactantes inmunodeprimidos y asplnicos, y en cualquier caso si han pasado ms de 12 h despus de la mordedura.
- Heridas moderadas o graves, si hay edema, lesin por aplastamiento o se requiere desbridamiento.

SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO

ETIOLOGA ATB de eleccin ATB alternativo Alrgicos a betalactmicos

Polimicrobiana
(S. aureus, anaerobios)
Lesiones leves y con estricta vigilancia Trimetoprim-sulfametoxazol
amoxicilina/c. clavulnico - Nios 6 sem-5 meses: 20/100mg, cada 12 h
cefuroxima axetilo
40-50 mg/kg/d, repartida cada 8 h 15-30 mg/kg/d, - Nios 6 meses -5 aos: 40/200mg, cada 12 h
Durante 5-7 das repartida cada 12 h - Nios 6 - 12 aos: 80/400mg, cada 12 h
Dosis mx.: 3 g/d Durante 5-7 das - Nios >12 aos: 160/800 mg, cada 12h
Durante 10 das
Dosis mx.: 1 g
Si hay mala evolucin en el plazo de 48-72 h, se recomien- Dosis mx. del TMP: 320 mg/d; SMX: 1600 mg/d
da ingreso para antibioterapia endovenosa y
clindamicina
10-30 mg/kg/d, repartidas cada 6-8 h
Durante 10 das
Dosis mx.: 1,8 g/da

ONFALITIS
En nuestro medio no se ha demostrado que los antispticos tpicos disminuyan la incidencia de onfalitis, por lo que nicamente se recomienda mantener el cordn limpio (lavados con agua
jabonosa tibia) y seco.
Precisa derivacin hospitalaria pues el tratamiento antibitico ser va iv, segn resultado de hemocultivo y del cultivo del exudado.

PANADIZO UNGUEAL

SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO

ETIOLOGA ATB de eleccin ATB alternativo Alrgicos a betalactmicos

Lesiones leves y no extendidas
S. aureus mupirocina al 2% pomada o c. fusdico al 2% pomada o crema
Dosis: 1 aplic/8 horas. Durante 10 das

Lesiones extendidas o sntomas

de diseminacin local
cefadroxilo
30 mg/kg/d, repartida cada 12 h.
Durante: 10 das amoxicilina/c. clavulnico clindamicina
Dosis mx.: 2 g/da 40-50 mg/kg/d, repartida cada 8 h 10-30 mg/kg/d, repartida cada 6-8 h
o Durante 5-7 das Durante 10 das
cloxacilina Dosis mx.: 3 g/d Dosis mx.: 1,8 g/da
50-100 mg/kg/da, repartida cada 6 h.
Durante 10 das.
Dosis mx.: 4 g/d

HIDROSADENITIS

SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO

ETIOLOGA ATB de eleccin ATB alternativo Alrgicos a betalactmicos

Lesiones leves y no extendidas
S. aureus mupirocina al 2% pomada o c. fusdico al 2% pomada o crema
Dosis: 1 aplic/8 horas. Durante 10 das

Lesiones extendidas o sntomas

de diseminacin local
cloxacilina
50-100 mg/kg/da, repartida cada 6 h Durante 10 das
Dosis mx.: 4 g/d Si no hay mejora clindamicina
o amoxicilina/c. clavulnico 10-30 mg/kg/d, repartida cada 6-8 h
cefadroxilo 40-50 mg/kg/d, repartida cada 8 h Durante 10 das
30 mg/kg/d, repartida cada 12 h Durante 10-14 das Dosis mx.: 1,8 g/da
Durante: 10 das. Dosis mx.: 3 g/d
Dosis mx.: 2 g/da

7
 OTITIS EXTERNA
OTITIS EXTERNA LOCALIZADA
SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO
ETIOLOGA ATB de eleccin ATB alternativo Alrgicos a betalactmicos
S. aureus cefadroxilo amoxicilina-clavulnico clindamicina
30 mg/kg./d, repartida cada 12 h 40-50 mg/kg/d, repartida cada 8 h 10-30 mg/kg/d, repartida cada 6-8 h
Durante 7 das. Durante 7 das Durante 10 das
Dosis mx.: 2 g/d Dosis. mx.: 3 g/d Dosis mx.: 1,8 g/da

OTITIS EXTERNA DIFUSA

SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO
ETIOLOGA ATB de eleccin
S. aureus y
P. aeruginosa ciprofloxacino tpico: 4 gotas o un vial cada 12 h. Durante 7 das, no ms de 10 das.

OTRAS INFECCIONES VIRICAS, DERMATITIS

Herpes simple
En caso de sobreinfeccin bacteriana : mupirocina tpica
Varicela
Medidas generales
- Medidas sobre las lesiones para evitar sobreinfecciones: bao y corte de uas.
- Alivio del prurito con antihistamnicos va oral: hidroxicina o desclorfeniramina
- NUNCA se indicar cido acetilsaliclico por su relacin con el sndrome de Reye.
- Aislamiento del paciente hasta la curacin de todas las lesiones.
En caso de sobreinfecciones superficiales: antibiticos tpico (mupirocina o cido fusdico).
En caso de celulitis o infecciones cutneas profundas: tratamiento va oral con cefadroxilo o amoxicilina clavulnico
Dermatitis del paal
El uso de antibiticos slo esta justificado si se sospecha una sobreinfeccin bacteriana aunque la complicacin ms frecuente es la sobreinfeccin por Candida albicans. Si se sospecha infeccin
bacteriana se pautar mupirocina tpica

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Autores: Catalina Santana Vega, Mara del Pilar Lupiani Castellanos, Abin Montesdeoca Melin,
Martn J. Castillo de Vera, Mara Esther Bentez Rabagliati, ngeles Cansino Campuzano. Raquel Comit Editorial:
Jurado Lpez. Presidenta Fidelina de la Nuez Viera (Farmacutica
Documento reconocido de inters profesional por: y Jefa de Seccin de Uso Racional del
Asociacin de Pediatra de Atencin Primaria de Canarias (APapCanarias) Medicamento y Control de la Prestacin).
Sociedad Canaria de Pediatra Extrahospitalaria (Sepexpal)
Vocales Mercedes Plasencia Nez (Farmacutica).
Edita: Direccin General de Programas Asistenciales / Nuria Ban Morn (Farmacutica).
SERVICIO CANARIO DE LA SALUD Jos Luis Castellano Cabrera (Mdico de Familia).
Ana Teresa Lpez Navarro (Farmacutica).
ISSN: 1889-0938. Depsito Legal: GC 1102-2008
Elena Lpez Muoz (Farmacutica).
Pueden solicitar el envo del boletn remitiendo un correo a ngela Martn Morales (Farmacutica).
jcascabr@gobiernodecanarias.org. Todas las publicaciones editadas se
pueden consultar a travs de la Web del Servicio Canario de la Salud:
http://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/organica. Coordinadora Erika Montes Gmez (Medico de Familia).
jsp?idCarpeta=1c178875-0973-11e3-8b8d-350345c703a5