DEDICATORIA

Dedicamos el presente trabajo a nuestro

centro de estudios, la Asociacin
Universidad San Juan Bautista, que nos
forma acadmicamente en este hermoso
camino.

INTRODUCCIN A LA CLNICA Pgina 1

 INDICE
INTRODUCCION ....................................................................................... 4pg
1.FISIOPATOLOGIA

...5pg
2.
ETIOLOGIA
.7pg

2.1 ENFERMEDAD CON CAMBIOS MINIMOS

.9pg
2.2 GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOSA.....9pg

2.3 GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIA

FOCAL..10pg

3.
SEMIOLOGIA
.11pg

4.
BIBLIOGRAFA
14pg

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 Universidad Asociacin Privada San Juan Bautista
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela Acadmico Profesional de medicina

SINDROME NEFROTICO

ASIGNATURA : INTRODUCCIN A LA CLNICA

DOCENTE DE PRCTICA : DR.VILCHEZ, Luis

ALUMNA : AGUILAR CHUQUIMBALQUI, Lira Cristina

SEMESTRE : 2014 I

TURNO : MB

LIMA PERU

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 INTRODUCCIN

El sndrome nefrtico (SN) corresponde a una combinacin de

anormalidades clnicas y de laboratorio comunes a una variedad de
patologas que tienen en comn un aumento en la permeabilidad de la
pared capilar glomerular a protenas plasmticas. As, el Sndrome
Nefrotico puede definirse como proteinuria > a 3,5 gr/24 hrs/1,73 m2
(en la prctica > a 3 gr/24 hrs) que produce hipoalbuminemia (< 3.0
gr/dl) y en forma variable, edema, hiperlipidemia, lipiduria e
hipercoagulabilidad .

La definicin de proteinuria nefrtica es sin embargo arbitraria y no

debe darse especial importancia al criterio para distinguir una
proteinuria nefrtica de una no-nefrtica .

El componente principal entonces es la proteinuria, los otros

componentes y complicaciones del sndrome son secundarios a sta y
pueden ocurrir en pacientes con bajos niveles de proteinuria o estar
ausentes incluso en aquellos con proteinuria masiva. Es una de las
enfermedades ms severas encontradas en nefrologa.

El Sndrome Nefrotico puede ocurrir en el contexto de una variedad

de enfermedades primarias y sistmicas. En Adultos,
aproximadamente un 30% de los casos presenta una enfermedad
sistmica como Diabetes Mellitus, Amiloidosis o Lupus Eritematoso
Sistmico. El resto de las causas corresponden en su mayora a
nefropatas primarias, principalmente glomerulonefritis membranosa
(30-40%), glomeruloesclerosis focal y segmentaria (15-25%) y
enfermedad por cambios mnimos (20%) .

Diversas neoplasias se asocian al Sndrome Nefrotico. Los tumores

slidos generalmente se asocian a glomerulopata membranosa,

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mientras linfomas y leucemias lo hacen con la enfermedad por
cambios mnimos.

1. FISIOPATOLOGAS:

El sndrome nefrtico se caracteriza porproteinuria masiva ( >3.5

g/da en adultos) y lipiduria (p.ej.; grasa libre, cuerpos ovales, cilindros
grasos); junto con hipoalbuminemia(>3g/dl),edema generalizado e
hiperlipidemia .El sndrome nefrotico no es una enfermedad glomerular
especifica,sino una constelacin de datos clnicos que ha sido
secundaria a un incremento de la permeabilidad glomerular y perdida
de protenas plasmticas en la orina .

La membrana glomerular acta como una barrera especifica basada

en el tamao, a travs de la cual debe pasar el filtrado glomerular. Un
aumento en la permeabilidad permite que las protenas escapen del
plasma hacia el filtrado glomerular, lo que suele conducir a perdida
excesiva de albumina, la ms pequea y abndate de de las protenas
plasmticas. El edema generalizado, que es la caracterstica distintiva
del sndrome nefrotico,se produce como consecuencia de una
reduccin en la presin osmtica coloidal del plasma debido a la
hipoalbuminemia que se desarrolla conforme se pierde albumina del
compartimiento vascular. Tambin hay retencito de sal y agua, lo que

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agrava el edema. Esto parece deberse a varios factores, entre ellos
aumenta compensatorios de la aldosterona, estimulacin del sistema
nervioso simptico y reduccin en la secrecin de factores
natriurticos.Al inicio hay edema postural en la parte inferior del
cuerpo,como las extremidades, pero se vuelven ms generalizados
conforme la enfermedad avanza. puede desarrollarse disnea
secundaria a edema pulmonar, derrame pleural y afectacin
diafragmtica por ascitis en personas con sndrome nefrotico.

La hiperlipidemia que se observa en personas con nefrosis se

distingue por concentraciones elevadas de triglicridos y lipoprotenas
de baja densidad (LDL).La concentracin de lipoprotenas de alta
densidad (HDL) suelen ser normales .Se cree que estas anomalas se
relacionan, por lo menos en parte, con una mayor sntesis de
lipoprotenas en el hgado secundarias a un incremento compensatorio
en la produccin de albmina. A causa de las altas concentraciones de
LDL, las personas con sndrome nefrotico tienen mayor riesgo de
desarrollar ateroesclerosis.

La protena que ms se pierde en la orina es la albumina pero las

globulinas tambin pueden perderse en algunas enfermedades. como
resultado,las personas con nefrosis pueden ser propensas a las
infecciones ,en especial a las causadas por estanfilococos y
neumococos. Es probable que esta menor resistencia a las
infecciones se relacionen con la perdida tanto de inmunoglobulina
como de componentes del complemento de bajo peso molecular en la
orina .Muchas protenas de unin tambin se pierden por la orina .En
consecuencia, las concentraciones plasmticas de muchos iones
(hierro,cobre,zinc) y hormonas(tiroideas y sexuales) pueden ser bajas
porque las protenas de unin disminuyen .

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Las personas con sndrome nefrotico tambin presentan riesgo de
complicaciones tromboticas ,la cual refleja una alteracin en las
funcin del sistema de coagulacin causada por perdida de factores
de cuagulacion y anticuagulacin.La trombosis de venas renales ,que
algunas ocasiones se considero la causa de la enfermedad,es,con
toda probabilidad una consecuencia del estado hipercoagulable.otras
complicaciones tromboticas incluyen trombosis venosa profunda y
mbolos pulmonares.

2. ETIOLOGA:

El 70% de los pacientes adultos con sndrome nefrotico (SN) tiene una
glomerulopatia primaria de etiologa no determinada cuya frecuencia
se observa en el (cuadro 1.1) y el 30% restante, una enfermedad
sistmica (cuadro 1.2).

Las alteraciones glomerulares que se producen con la nefrosis pueden

desarrollarse como trastorno primario o secundaria a cambios
provocados por enfermedades sistmicas como diabetes mellitus y
LES .Entre las lesiones glomerulares primarias que conducen a
sndrome nefrotico se encuentran la enfermedad en cambios mnimos
(nefrosis lipoide),la glomeruloesclerosis segmentaria focal y la
glomerulonefritis membranosa.La frecuencia relativa de estas causas
varia con la edad .En nios menores de 15 aos,el sndrome nefrotico
casi siempre se debe a enfermedad glomerular idioptica primaria en
tanto que en un adulto suele ser un trastorno secundario .

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CUADRO 1.1.GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS CON
SINDROME NEFROTICO EN ADULTOS

N %
Glomerulopata 95 24.9
membranosa

Esclerosis glomerular 84 22
focal y segmentaria

Cambios mnimos 53 13.9

Glomerulonefritis 28 7.3
membranoproliferativ
a

Otras 68.1 31.9

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 2.1.

CUADRO 1.2 CAUSAS MS FRECUENTES DE SNDROME NEFROTICO

SECUNDARIO

Diabetes

Lupus eritematoso sistmico

Amiloidosis

Infeccin por HIV

Linfomas

Carcinomas

Frmacos

Infecciones

2.1. ENFERMEDAD CON CAMBIOS MNIMOS (NEFROSIS LIPOIDE):

La enfermedad con cambios mnimos se caracteriza por perdida

difusa (mediante fusin) de los podocitos celulares en la capa
epitelial de la membrana glomerular ms frecuente en nios
(mayor incidencia entre los 2 y 6 aos de edad),pero en
ocasiones se presenta en adultos a causa de la nefrosis con
cambios mnimos se desconoce; sin embargo, los nios en los
que se desarrolla la enfermedad a menudo tienen antecedentes
de infeccin respiratoria superior reciente o de haber recibido
alguna vacuna del calendario de vacunacin infantil .Aunque la

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 enfermedad con cambios mnimos no suele evolucionar a
insuficiencia renal, puede ocasionar complicaciones importantes,
entre ellas predisposicin a infecciones con microorganismos
gran positivos, tendencia a episodios
tromboembolicos,hiperlipidemia y desnutricin protenica.

2.2. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA :

La glomerulonefritis membranosa es la causa ms frecuente de

nefrosis primaria en adultos, a menudo en el quinto y sexto
decenios de la vida, y casi siempre despus de los 30 aos de
edad. El trastorno se debe al engrosamiento difuso de la MBG
debido al depsito de complejos inmunitarios .El trastorno puede
ser idioptico o relacionado con una variedad de alteraciones,
entre ellas enfermedades autoinmunitarias como LES,
infecciones como hepatitis B crnica, trastornos metablicos
como diabetes mellitus y tiroiditis, y uso de ciertos frmacos como
compuestos de oro,penicilamina y captobril.

La presencia de inmunoglobinas y complemento en los depsitos

subendoteliales sugiere que la enfermedad representa un
trastorno crnico mediado por complejo inmunitario.

El trastorno suele comenzar con un inicio insidioso de sndrome

nefrotico o, en un pequeo porcentaje de pacientes, con
proteinuria no nefrotica. Puede haber hematuria e hipertensin
leve. La evolucin de la enfermedad es variable. El sndrome
nefrotico remite de forma espontanea en cerca del 40% de los
pacientes, otros del 30% al 40% presentan recadas y remisiones
repetida, y del 10% a 20%sufre una reduccin lenta y progresiva
de la filtracin glomerular que culmina en insuficiencia renal. Las

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 remisiones espontaneas y un resultado relativamente benigno
son ms frecuentes en mujeres y en aquellos con proteinuria en
intervalos no nefrotico .El tratamiento es controvertido.

2.3 GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIA FOCAL:

La glomeruloesclerosis segmentaria focal se caracteriza por

esclerosis (es decir, mayor deposito de colgeno) de algunos
pero no de todos los glomrulos, y en los glomrulos afectados,
solo una porcin del ovillo glomerular esta afectado. El trastorno a
tenido una mayor prevalencia desde finales de la dcada de
1980, por lo que ahora constituye hasta la tercera parte de los
casos de sndrome nefrotico en adultos .Es una causa en
particular frecuente de sndrome nefrotico entre hispanos y
personas de raza negra.

Aunque la esclerosis segmentaria focal suele ser un sndrome

idioptico, puede asociarse con reduccin de oxigeno en sangre
(p.ej, drepanocitemia y cardiopata congnita ciantica), infeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana(VIH) o abuso de
drogas por va intravenosa, u ocurrir como un episodio secundario
a otra formas de glomerulonefritis o nefropata por reflujo.

La presencia de hipertensin y disminucin de la funcin renal

distingue la esclerosis focal de la enfermedad con cambios
mnimos.

3. SEMIOLOGIA :

COMPLICACIONES:

A) BALANCE NITROGENADO NEGATVO:

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 La proteinuria masiva (de rango nefrotico )lleva a un balance de nitrgeno
negativo, que habitualmente se pone de manifiesto por la disminucin de la
concentracin de albumina plasmtica. Con el tiempo puede ocurrir una
disminucin de la masa muscular del 10 al 20%.

B) HIPERCOAGULABILIDAD :

En el sndrome nefrotico muchas protenas de la cascada de la coagulacin

alteran sus niveles, lo que genera un estado de hipercuagulabilidad,cuyas
alteraciones ms caractersticas son la heperfibrinogenemia,la disminucin
de la antitrombina y un aumento de la agregacin plaquetaria.

La hipercoagulabilidad puede asociarse con trombosis venosa en distintas

localizaciones, como por ejemplo la vena cava inferior, la vena renal, la vena
iliaca o la vena femoral, o trombosis arterial en las coronarias o cerebrales
.Hasta el 10% de los adultos y el 20% de los nios con sndrome nefrotico
pueden tener episodios de tromboembolismo.

C) ATEROGNESIS:

La hiperlipidemia est presente en la mayora de los pacientes con sndrome

nefrotico .Se caracteriza por hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia,
asociacin reconocida como sumamente aterogenica.Se acepta que en los
pacientes nefroticos el riesgo de muerte por causa coronaria esta aumentado
5 veces.

D) INFECCION :

Los pacientes con sndrome nefrotico son proclives a presentar infecciones

bacterianas. La peritonitis primaria causada por neumococos es caracterstica
en los nios nefroticos, aunque tambin puede verse en adultos ocasionada

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por estreptococos hemolticos y gramnegativos .En la patogenia de esta
susceptibilidad a las infecciones desempea un papel importante la
hipogammaglobulinemia, debida tanto a perdida urinaria como a disminucin
de su sntesis y, en forma adicional, a la perdida en orina del factor B del
sistema de complemento. La celulitis puede complicar a las zonas con edema
acentuado.

El aumento del riesgo de infecciones se explica tambin porque las

acumulaciones de liquido corporal facilitan el crecimiento bacteriano, y la piel
distendida por el edema subcutneo crea sitios de entrada para los grmenes.

E) INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:

Algunos pacientes con sndrome nefrotico pueden tener como complicacin

una insuficiencia renal aguda(IRA) debida a diferentes causas. Una es la
necrosis tubular aguda por isquemia secundaria a hipovolemia o a sepsis .En
ocasiones se produce la transformacin de alguna de las glomerulopatias
primarias (glomerulonefritis membranoproliferativa, por IgA, glomerulopatia
membranosa) en una glomerulonefritis extracapilar o con semilunas .

F) INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:

Con excepcin de la glomerulopatia de cambios minimos, la

mayora de las glomerulopatias con sndrome nefrotico persistente
tiene alto riesgo de progresar a la insuficiencia renal crnica .

4) BIOPSIA RENAL:

La puncin biopsia renal (PBR) tiene una indicacin casi absoluta

en el sndrome nefrotico del adulto, con excepcin de aquellos
pacientes con alta probabilidad de amiloidosis tanto primaria como

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 secundaria(pues este diagnostico se puede confirmar por biopsia
de la mucosa rectal, la enca o la grasa subcutnea ) o con
diabetes mellitus con retinopata y/o polineuropatia diabtica .

El diagnostico de la glomerulopatia se estable mediante el estudio

de biopsia renal con microscopia ptica, inmunohistoquimica,
inmunofloresencia y croscopia electrnica

4. Bibliografa :

SEMIOLOGIA MEDICA;FISIOPATOLOGA,SEMIOTECNIA Y
PROPEDUTICA;ENSEANZA BASADA EN EL PACIENTE/HORACIO
A. ARGENTE Y MARCELO E. ALVAREZ-1ED-BUENOS
AIRES:MEDICA PANAMERICANA ;2010,437-442. PG.

FISIOPATOLOGIA;CAROL MATTSON PORTH; 3ERA ED;2011;472-474

PG.

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