1

YAYASAN EKA HARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

Jln. Beliang No. 110 Telp. (0536) 3227707

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama : Deni Hetranando

NIM : 2013.C.05a.0478
Tempat/ Ruangan : Ruang Cempaka
Tanggal Pengkajian & Jam : Selasa, 03 Januari 2017 jam 17.00 WIB

2.1 Pengumpulan Data

1) Identitas Klien
Nama : Ny. E
Tempat/Tgl Lahir : Katingan, 16 januari 1989
Agama : Kristen Protestan
Suku/Bangsa : Dayak/ Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Gol. Darah :B
Alamat : Jl. Banteng VII
Diagnosa Medis : PII A0 Post SC Hari Ke-1
Penghasilan Perbulan : 600.000/bulan
Tanggal MRS : 03 Januari 2017
Tanggal Pengkajian : 04 Januari 2017
2) Identitas Suami
Nama : Tn. B
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen protestan
 2

Suku/Bangsa : Dayak/ Indonesia

Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Gol. Darah :-
Alamat : Jl. Banteng VII
2.2 Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan Nyeri pada perut bagian bawah bekas luka operasi Nyeri
dirasakan ketika ia berpindah posisi, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk benda
tajam, nyeri tidak menyebar ke area lainnya hanya dibagian perut bagian bawah
dengan skala nyeri 6 (0-10) nyeri sedang, nyeri yang dirasakan hilang timbul
dengan durasi kurang lebih 5 menit.
2) Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan pada tanggal 01 Januari 2017 klien melakukan USG dengan
dokter spesialis kandungan, dengan hasil presentasi kepala dan disarankan untuk
melakukan section caesarea pada tanggal 02 Januari 2017. Lalu pada tanggal 02
Januari 2017 klien dibawa ke RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
dikarenakan klien mengeluh sakit perut dan mules sejak 2 hari yang lalu dan
ingin melahirkan. Keluar lendir darah tidak ada lalu klien dibawa ke IGD ponek, di
IGD ponek klien diberikan terapi infus RL 20 tpm ditangan kanan, oksigen nasal
kanul 2-4 liter/menit, tanda-tanda vital tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 72
kali/menit, Respirasi 20 kali/menit, suhu 36,6 0C. TFU 3 jari di bawah posesus
sifoideus (MD=33 cm), kepala tidak ada carcinoma, leher: tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening, thorax: tidak ada gallop dan murmur. Untuk mendapat
perawatan lebih lanjut klien dirawat inap diruang cempaka dengan diangnosa
medis PII A0 a/s Oligohidromion, belum impart. Selanjutnya klien di anjurkan untuk
melakukan persalinan sectio caesarea tgl 02 Januari 2017 pada anak ketiganya.
3) Riwayat kesehatan yang dulu
Klien sebelumnya sudah pernah masuk rumah sakit dan sebelumnya juga sudah
pernah menjalani operasi seksio caesarea pada kehamilan keduanya.
4) Riwayat kesehatan keluarga
 3

Klien mengatakan didalam keluarga saya ada yang juga yang menjalani operasi
seksio caerea seperti yang saya alami saat ini, dan tidak memiliki penyakit
keturunan seperti hipertensi, diabetes melitus dan penyakit jantung.
5) Genogram 3 Generasi

Keterangan:

: Laki-Laki : Klien : Tinggal Serumah

: Perempuan : Meninggal : Garis Keturunan

6) Riwayat Obstetric dan Ginekologi

(1) Riwayat Menstruasi
Menarce pada usia 12 tahun dengan lamanya haid 3-7 hari, siklus 28 hari,
banyaknya ganti pembalut 3x/hari, dengan sifat darah cair, merah, HPHT: 20
Juni 2016, taksiran persalinan: 02 Maret 2017.
(2) Riwayat Perkawinan
Lamanya pernikahan sudah 5 tahun dengan pernikahan yang pertama.
(3) Riwayat Keluarga Berencana
Sebelum hamil menggunakan kontrasepsi pil kb 1 bulan, saya menggunakan
kontrasepsi tersebut sudah hampir 3 tahun ini, tidak ada masalah dengan cara
tersebut, jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : KB
Suntik anak yang saya rencanakan cukup 2 anak.

(4) Riwayat Obstetri

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : PII A0
Tgl Jenis Tempat/ Jenis Masalah Keadaan
Kehamilan BB
partus partus Penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi Anak
 4

1 20-11- Preterm SC SPOG Perempuan 3200 g Mual Tidak Tidak Tidak Sehat
2009 muntah ada ada ada

7) Pemeriksaan Fisik
(1) Ibu
a) Keadaan umum: kesadaran compos mentis, tampak meringis karena nyeri
diperut, terpasang infus RL 20 tpm ditangan kanan, terlentang ditempat
tidur, terdapat luka diperut bekas operasi, luka tertutup kasa steril panjang
15cm dan lebar 4cm , luka tampak merah, TTV TD: 130/90 mmHg,
nadi: 84 kali/menit, RR: 20 kali/menit, S: 36,00C.
b) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak terjadi distensi vena
jugularis.
c) Daerah dada
Bunyi jantung S1-S2 reguler, bunyi nafas vesikuler, tidak ada retraksi
dinding dada. Payudara mengalami pembesaran, bentuk simetris, tidak
terjadi hiperpigmentasi aerola, keadaan puting susu menonjol, keadaan
bersih
d) Abdomen
Tinggi FU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus dan konsistensi baik dan
keras bulat, bising usus 8x/menit.
Terdapat insisi bedah di perut 10cm. Luka tertutup kasa steril
15cm dan lebar 4cm.
e) Genetalia ekterna
Tidak ada keluhan, tidak ada oedema dan varises, pengeluaran loche
berwarna merah segar (rubra) dengan jumlah 3x mengganti pembalut
dengan bau amis.
f) Anus
Tidak ada hemoroid
g) Ekstremitas atas dan bawah
Simetris kanan dan kiri, tidak ada varises, tidak ada oedema, tidak ada
kram, refleks patela positif.
(2) Bayi
Keadaan umun baik bayi langsung menangis saat dilahirkan, RR :
50x/mnt. N: 140x/mnt, S: 36.50C, caput(-), dada simetris, tidak ada
 5

retraksi dinding dada, abdomen datar, bising usus (-), ekstremitas atas dan
bawah lengkap dan simetris.
8) Pola aktifitas
(1) Pola nutrisi
Frekuensi makan 3x/hari, jenis makanan nasi, sayur, buah dan lauk-pauk
dengan porsi makan 1 piring, jenis minuman seperti susu, air putih dan
teh.
(2) Pola eliminasi
BAB 1x/hari, dengan konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, bau
khas, BAK sebelum MRS 5-6x/hari, warna kuning jernih, bau khas
amoniak. Saat MRS terpasang kateter 250cc, warna kuning jernih, bau
khas amoniak dan tidak ada keluhan.
(3) Pola tidur dan istirahat
Tidur saat siang 2 jam dan malam 6-8 jam, tidak ada masalah dalam
istirahat dan tidur.
(4) Pola aktivitas dan latihan
Mengurus anak, bersih-bersih rumah. Selama hamil klien berjalan-jalan
disekitar rumah tiap paginya. Saat MRS pasien hanya mampu duduk dan
terbaring ditempat tidur. Kegiatan diwaktu luang pasien berkumpul
dengan keluarganya. Posisi menyusui, cara dan frekuensi seperti duduk
dan miring.
(5) Personal hygiene
Kulit berwarna coklat dan nampak bersih, rambut rapi, mulut dan gigi
lembab tidak ada caries gigi, cara berpakaian rapi.
(6) Ketergantungan fisik
Tidak ada merokok, minum minuman keras, obat-obatan.
9) Aspek Psikososial dan Spiritual
(1) Kognitif
Ny. E mengatakan tau bagaimana cara memberikan ASI yang benar serta
mengetahui ASI esklusif itu seperti apa. Pasien tampak antusias saat
mendengar penjelasan tentang ASI esklusif.
(2) Persepsi diri
Ny. E berharap ingin cepat sembuh dan dapat beraktifitas seperti biasanya
dan merasa senang karena sudah melahirkan anaknya dengan kondisi
sehat.
(3) Konsep diri
 6

Ny. E adalah seorang wanita, Ny. E adalah sebagai pegawai swasta, Ny. E
ingin cepat sembuh, Ny. E adalah seorang ibu yang berusia 28 tahun, Ny.
E tidak malu dengan keadaannya sekarang.
(4) Hubungan/komunikasi
Jelas dan relevan, bahasa utama yaitu bahasa indonesia dan bahasa daerah
yaitu bahasa jawa, suami Ny. E mempunyai peranan penting dalam rumah
tangganya. Suami Ny. E selalu memberikan dukungan dan motivasi
selama kehamilan. Suami Ny. E tidak perokok. Kesulitan dalam
keluarga : tidak ada
(5) Kebiasaan seksual
Tidak ada masalah dalam hubungan seksual.
(6) Sistem nilai-kepercayaan
Ny. E beragama Kristen Protestan

2.3 Pemeriksaan Penunjang

Tabel data penunjang laboratorium Ny. E:

Pemeriksaan tanggal 02 Januari 2017.

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Antigen (Hb S Ag) Negatif Negattif
Creatinin 0,82 mg/dl 0,17-1,5 mg/dl
Glukosa S 106 mg/dl <200 mg/dl
WBC 10.05x10^3/uL 4.00-10.00/uL
RBC 3.59x10^6/uL 3.50-5.50/uL
HGB 11.5 g/dl 11.0-16.0/Ul
PLT 219x10^3/uL 150-400/uL

Pemeriksaan tanggal 05 Maret 2017Post SC

WBC 16.08x10^3/Ul 4.00-10.00/uL

RBC 3.57x10^6/uL 3.50-5.50/uL
HGB 11.5 g/dl 11.0-16.0/Ul
PLT 181x10^3/uL 150-400/uL
 7

2.4 Pengobatan
Tanggal Nama Obat Dosis Rute Indikasi
02 Maret Injeksi Ceftriaxone 2x1g IV Untuk mengobati berbagai
2017 jenis infeksi bakteri.
293-2016 Injeksi Ketorolac 3 x 30 IV Untuk penatalaksanaan
mg nyeri akut yang berat
jangka pendek (< 5 hari).
293-2016 Infus Ringer Laktat 20 tpm IV Kehilangan cairan tubuh,
dehidrasi hipotonis dan
isotonis.

Palangka Raya, 29 Maret 2016

Mahasiswa,

Grace Febriza
2011. C. 03A. 0170
 8

2.5 Analisis Data

Data Subjektif Dan Data Kemungkinan Masalah 2.6

Objektif Penyebab Pr
DS : Klien mengatakan Tindakan SC Gangguan Rasa
Nyeri pada perut bagian Nyaman (Nyeri
bawah bekas luka operasi Akut)
Nyeri dirasakan ketika ia Post Operasi SC
berpindah posisi, nyeri
dirasakan seperti ditusuk-
tusuk benda tajam, nyeri tidak Luka Post Operasi
menyebar ke area lainnya
hanya dibagian perut bagian
bawah dengan skala nyeri 6 Jaringan Terputus
(0-10) nyeri sedang, nyeri
yang dirasakan hilang timbul
dengan durasi kurang lebih 5 Merangsang Area
menit. Sensorik Motorik
DO :
1. Pasien tampak meringis
karena menahan rasa Gangguan Rasa
sakit saat berpindah Nyaman (Nyeri Akut)
posisi.
2. Pasien tampak lemah
3. Terdapat insisi bedah di
perut 10cm.
4. Luka tertutup kasa steril
15cm dan lebar 4cm
5. TTV
TD: 130/90 mmHg,
N: 84x/menit,
RR: 20x/menit,
S: 36,0 0C.

ioritas Masalah
1) Gangguan rasa nyaman (Nyeri) berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan sekunder akibat pembedahan SC di tandai dengan: DS : Klien
mengatakan Nyeri pada perut bagian bawah bekas luka operasi Nyeri dirasakan
ketika ia berpindah posisi, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk benda tajam,
 9

nyeri tidak menyebar ke area lainnya hanya dibagian perut bagian bawah dengan
skala nyeri 6 (0-10) nyeri sedang, nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan
durasi kurang lebih 5 menit. DO : Pasien tampak meringis karena menahan rasa
sakit saat berpindah posisi, Pasien tampak lemah, Terdapat insisi bedah di perut
10cm, Luka tertutup kasa steril 15cm dan lebar 4cm, TTV: TD: 130/90
mmHg, N: 84x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,0 0C.

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan beliang no 110.telp/fax, (0538)3227707 Palangka Raya
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Ny. E

Ruang Rawat: Cempaka C6

Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan (Kriteria hasil)

1) Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan Mandiri:

(Nyeri) berhubungan keperawatan selama 2x24 1.
dengan terputusnya jam, gangguan Rasa Nyaman 1. Jelaskan prosedur sebelum
kontinuitas jaringan : Nyeri Akut berhubungan tindakan
sekunder akibat dengan terputusnya 2. Bantu pasien dengan
pembedahan SC di tandai kontinuitas jaringan tindakan pereda nyeri
dengan: DS : Klien sekunder akibat pembedahan nonfarmakologi dan 2.
mengatakan Nyeri pada SC dapat teratasi dengan noninvasif.
perut bagian bawah bekas kriteria: 3. Lakukan manajemen nyeri
luka operasi Nyeri 1. Pasien tampak tenang dan keperawatan :
dirasakan ketika ia rasa cemas berkurang. 1) Istirahatkan pasien pada
berpindah posisi, nyeri 2. Melaporkan penurunan saat nyeri muncul. 3.
dirasakan seperti ditusuk- nyeri progresif (2-3) dan 2) Ajarkan teknik relaksasi
tusuk benda tajam, nyeri penghilangan nyeri setelah pernapasan dalam pada
tidak menyebar ke area intervensi saat nyeri muncul.
lainnya hanya dibagian 3. TTV dalam batas normal 3) Ajarkan teknik distraksi
perut bagian bawah dengan 4. Pasien mampu pada saat nyeri.
skala nyeri 6 (0-10) nyeri berpartisipasi dalam 4) Ajarkan Latihan tungkai
sedang, nyeri yang aktivitas 5) Lakukan manajemen
dirasakan hilang timbul sentuhan.
dengan durasi kurang lebih 6) Tinggikan ekstremitas
5 menit. DO : Pasien yang sakit
 10

tampak meringis karena 4. Tingkatkan pengetahuan

menahan rasa sakit saat tentang sebab-sebab nyeri
berpindah posisi, Pasien dan menghubungkan berapa
tampak lemah, Terdapat lama nyeri akan
insisi bedah di perut berlangsung.
10cm, Luka tertutup kasa Kolaborasi:
steril 15cm dan lebar
4cm, TTV: TD: 130/90 5. Berikan obat sesuai order:
mmHg, N: 84x/menit, RR: narkotik dan analgesik non
20x/menit, S: 36,0 0C. narkotik, NSAID. Berikan
narkotik sesuai order selama
3-5 hari.
6. Evaluasi nyeri: lokasi,
karakteristik, intensitas (0-
10). Perhatikan petunjuk
nyeri nonverbal
7. Observasi adanya keluhan 4.
nyeri yang tidak biasa, tiba-
tiba atau dalam, lokasi
progresif/buruk jika hilang
dengan analgesic.
8. Observasi TTV Kol
5.

Ma
6.

7.

8.

2) Risiko tinggi infeksi Setelah dilakukan tindakan Mandiri:

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24
peningkatan perentanan jam Risiko tinggi infeksi 1. Kaji adanya tanda-tanda 1.
tubuh terhadap bakteri berhubungan dengan penyebaran infeksi pada
sekunder pembedahan post peningkatan perentanan luka.
SC ditandai dengan: DS: tubuh terhadap bakteri 2. Anjurkan kepada pasien dan
Tanggal 28 Maret 2016 sekunder pembedahan post keluarga untuk selalu 2.
menjaga kebersihan diri
 11

saya telah melakukan SC dapat teratasi dengan selama perawatan.

operasi SC. DO : Pasien criteria 3. Lakukan perawatan luka 3.
tampak meringis karena 1. Tanda-tanda infeksi tidak secara aseptik.
menahan rasa sakit saat ada. 4. Anjurkan pada pasien agar 4.
berpindah posisi, Pasien 1) Rubor (kemerahan), menaati diet, latihan fisik,
tampak lemah, Terdapat 2) Kalor (panas), pengobatan yang ditetapkan.
insisi bedah di perut 3) Dolor (rasa sakit), Kolaborasi
10cm, Luka tertutup kasa 4) Tumor (pembengkaka
steril 15cm dan lebar n). 5. Kolaborasi dengan dokter
4cm, TTV: TD: 110/80 5) Functio laesa untuk pemberian antibiotika
mmHg, N: 72x/menit, RR: (perubahan fungsi 5.
20x/menit, S: 36,6 0C, 2. Tanda-tanda vital dalam
WBC Tgl 19 Januari 2016 batas normal (S: 360C-
Post SC: 16.08x10^3/Ul, 37,50C)
dengan nilai normal: 4.00- 3. Keadaan luka baik dan
10.00x10^3/UL kadar leukosit dalam
batas normal
Pria: Leukosit : 4.000
11.000/ul
Wanita: Leukosit : 5.000
10.000/ul

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan beliang no 110.telp/fax, (0538)3227707 Palangka Raya
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien: Ny. F

Ruang Rawat: Cempaka C6

Hari/ Tanggal, Implementasi

Jam Keperawatan K

Selasa/ Mandiri: S: Pasien mengatak

29 Maret 2016 pada perut bagian b
17.30 WIB 1. Menjelaskan prosedur sebelum tindakan dirasakan ketika ia
2. Membantu pasien dengan tindakan pereda nyeri seperti ditusuk-tusu
nonfarmakologi dan noninvasif. menyebar ke area lai
3. Melakukan manajemen nyeri keperawatan : bawah dengan skala
1) Mengistirahatkan pasien pada saat nyeri yang dirasakan hila
muncul. lebih 5 menit.
2) Mengajarkan teknik relaksasi pernapasan dalam O :
pada saat nyeri muncul. 1) Pasien tampak m
3) Mengajarkan teknik distraksi pada saat nyeri.
 12

4) Mengajarkan Latihan tungkai saat berpindah po

5) Melakukan manajemen sentuhan. 2) Pasien tampak le
6) Meninggikan ekstremitas yang sakit 3) Nyeri berskala 6
4. Meningkatkan pengetahuan tentang sebab-sebab 4) Terdapat insisi be
nyeri dan menghubungkan berapa lama nyeri akan 5) Luka tertutup kas
berlangsung. 6) TTV:
Berkolaborasi: (1) TD: 110/80 m
(2) N: 72x/menit
5. Memberikan obat sesuai order: narkotik dan (3) RR: 20x/men
analgesik non narkotik, NSAID. Berikan narkotik (4) S: 36,6 0C.
sesuai order selama 3-5 hari. A : Masalah diagn
6. Mengevaluasi nyeri: lokasi, karakteristik, intensitas (Nyeri) berhu
(0-10). Perhatikan petunjuk nyeri nonverbal kontinuitas jarin
7. Mengobservasi adanya keluhan nyeri yang tidak SC belum teratas
biasa, tiba-tiba atau dalam, lokasi progresif/buruk
tidka hilang dengan analgesic. P : Lanjutkan interv
8. Mengobservasi TTV 7, 8

Selasa/ Mandiri: S: Tanggal 28 Janu

29 Maret 2016 operasi SC.
18.45 WIB 1. Mengkaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi O:
pada luka. 1) Pasien tampak
2. Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk sakit saat berpi
selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan. 2) Pasien tampak
3. Melakukan perawatan luka secara aseptik. 3) Nyeri berskala
4. Menganjurkan pada pasien agar menaati diet, 4) Terdapat insisi
latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan. 5) Luka tertutup
BerKolaborasi 4cm,
6) TTV:
5. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian
(1) TD: 110/80
antibiotika
(2) N: 72x/men
(3) RR: 20x/me
(4) S: 36,6 0C,
7) WBC Tgl
16.08x10^3/Ul
NN: 4.00-10.00
A: Masalah diagn
berhubungan d
tubuh terhadap b
SC belum teratas
P : Lanjutkan interv
13