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vascular
ANATOMIA E HISTOLOGA
s arteriales
-nrta, las grandes arterias y las arteriolas estn consti- por una capa exterior de tejido
conjuntivo, la ada; una capa media de msculo liso, la media; y una
capa interna, la ntima, que contiene una capa de clulas endoteliales y algo de tejido
conjuntivo subendotelial. Las paredes de la aorta y de las grandes arterias contienen
abundante tejido elstico, la mayor parte de ste concentrado en la lmina elstica
interna, una banda notable entre la ntima y la media; y en otra banda, la lmina
elstica externa, entre la media y la adventicia (figura 11-3). Los vasos se distienden
por la fuerza de la expulsin cardiaca durante la sstole, y el tejido elstico permite que
se recuperen el dimetro original durante la distole. Esto conserva la presin
diastlica y ayuda en el movimiento antergrado de la sangre. Las paredes de las
arteriolas contienen menos tejido elstico que las arterias, pero proporcionalmente
ms msculo liso (Figura 11 -2). El msculo est extensamente inervado por fibras
nerviosas noradrenrgicas, las cuales tienen una funcin constrictora. En algunos
casos existe una inervacin co- lnrgica de funcin vasodilatadora. Las arterias y las
arteriolas ofrecen una resistencia considerable al flujo sanguneo y se les conoce
como vasos de resistencia.
Capilares
Vnulas y venas
Las vnulas son muy similares a los capilares; tien? aproximadamente 20 Jim de dimetro y la
superfic* transversal total se aproxima a 4 000 cm2. Las vnida drenan en venas que tienen
cantidades modestas j msculo liso y de tejido elstico en unas paredes re) ' - vamente
delgadas con un dimetro promedio de 5 m Las venas drenan en las venas cavas superior e
inferi! <
gura 11-3. Corte transversal de una pequea arteria. (Modificada
producida con autorizacin de Ganong WF: Review o Medical liology, 22nd ed. McGraw-Hill,
2005. Obra publicada en espaol
. Las paredes de las venas, a diferencia de las existentes . .as arterias y las arteriolas, se
distienden con facilidad f jeden expandirse para contener ms sangre sin mu-
linfticos
vasos linfticos menores estn constituidos por os endoteliales. Al parecer el lquido ingresa en
ellos . vavs de uniones laxas entre las clulas endoteliales. linfticos drenan en tubos
endoteliales ms gruesos .. tienen vlvulas y paredes contrctiles con msculo de manera que
el lquido contenido en ellos se
.sve en direccin central. Los linfticos centrales dre- fir, en las venas subclavias derecha e
izquierda. De esta manera, el sistema linftico drena el exceso de lquido en los tejidos de
regreso al sistema vascular.
FISIOLOGA
Consideraciones biofsicas
En cualquier sistema constituido por una bomba y un sistema cerrado de tubos como el corazn
y los vasos sanguneos, la presin es proporcional a la cantidad de lquido bombeado a los
tubos multiplicada por la resistencia al flujo dentro de los tubos.
Por tanto, la presin arterial se incrementa cuando aumenta el gasto cardiaco o cuando
disminuye el dimetro de los vasos sanguneos [principalmente en las arteriolas].
El flujo en los vasos sanguneos es laminar, es decir, una capa infinitamente delgada inmediata
a la pared del vaso no se mueve, la capa siguiente se mueve lentamente, y a capa siguiente se
mueve con ms rapidez, con el flujo ms rpido en el centro. Por lo general el flujo se da con
suavidad y no genera sonido alguno. Sin embargo, al acelerar el flujo ste se hace turbulento
una vez que se alcanza una velocidad crtica. Las constricciones de los vasos sanguneos o de
una vlvula del corazn producen un flujo ms rpido en la regin constreida debido al
incremento de la energa cintica del flu|o y a la disminucin de la energa potencial (principio
de Bernoulli). Por tanto, la velocidad crtica se alcanza ms a menudo. La turbulencia produce
un sonido. El mdico examinador escucha este sonido a travs del estetoscopio como un soplo
o murmullo. Los dos trminos se utilizan con frecuencia intercambiables, aunque el trmino
soplo" se aplica ms al sonido escuchado sobre el corazn y el de "murmullo al escuchado
sobre los vasos sanguneos. Otro ejemplo lo constituyen los ruidos de Korotkoff escuchados
sobre una arteria por abajo del manguillo de presin arterial (vase adelante).
donde:
F = flujo
PA - PB = diferencia de presin entre los dos extremos del tubo r| = viscosidad r = radio del tubo
L = longitud del tubo
De aqu que el flujo sea igual a la diferencia de presin dividida por la resistencia (R).
Obsrvese que el flujo vara directamente y la presin inversamente con la cuarta potencia del
radio del vaso. Esto explica que cambios pequeos en el dimetro de las arteriolas, los
principales vasos de resistencia, produzcan grandes cambios en la presin. Por ejemplo, con el
doble del radio de un vaso, la resistencia disminuye a 6% del valor previo. A la inversa, una
disminucin pequea en el dimetro arterial produce un incremento notable en la presin. La
viscosidad tambin tiene un efecto, pero excepto con valores muy altos o muy bajos, el efecto
es pequeo. La viscosidad es grande en la policitemia y escasa en la anemia.
T=
P=T
V r, r2 )
Por tanto, mientras menor sea el radio del vaso, mu. ser la tensin de la pared necesaria para
equilibrar lu sin de distensin. Por ejemplo, la tensin mural en la acr'. es de aproximadamente
170 000 dinas/cm, en tanto en los capilares es de alrededor de 16 dinas/cm. Esto - plica porque
los capilares de paredes delgadas y delia;..lij no se colapsan. La ley de Laplace tambin se
aplica al .. razn. Con el corazn dilatado se debe desarrollar tensin mural para funcionar.
Como consecuencia, se - crementa el trabajo del corazn.
Con estos principios y la figura 11-2 en mente, m = el hecho de que el sitio principal de
resistencia vasc.
corresponde a las arteriolas, se pueden comprender las presiones en varias partes del sistema
vascular (figura 11-6), as como la velocidad del flujo en ellas. Las presiones sistlica y
diastlica en la aorta y en las grandes arterias son estables, y existe una gran presin de pulso.
La presin normal es de aproximadamente 120/80 mm Hg en los adultos jvenes saludables.
En las arteriolas se presenta una disminucin rpida, de manera que la presin a la entrada de
los capilares es de aproximadamente 37 mm Hg y ha desaparecido la presin de pulso. Al final
de los capilares es de unos 17 mm Hg y en el sistema venoso disminuye de manera sostenida
hasta cerca de 5 mm Hg a la entrada de las venas cavas en la aurcula derecha. La velocidad
disminuye en las arteriolas, es lenta en los capilares debido a la superficie transversal total y de
nuevo se incrementa en las grandes venas.
Por supuesto que las presiones mencionadas antes corresponden a las registradas con las
personas en decbito. En la posicin de pie, la presin en las arterias y en las venas se
incrementa, debido al peso de la sangre, en ^77 mm Hg por cada centmetro debajo del corazn
que se realice ia medicin; y se presenta un descenso .elativo de 0.77 mm pos cada centmetro
pM arriba del corazn. Por tanto, con una presin arterial promedio de 100 mm Hg a nivel del
corazn, la presin irterial promedio en una gran arteria del pie de una per- na de tamao
promedio en posicin erecta, resulta de aproximadamente 180 mm Hg; y en la cabeza de
alrededor de 62 mm Hg.
Figura 11-6. Diagrama de los cambios en la presin y la velocidad x la sangre a travs efe la
circulacin sistmica. (ST, superficie total -nansversa! de los vasos, la cual se incrementa desde
4.5 cm2 en la jorta hasta 4 500 cm2 en los capilares [figura 11-2]; RR, resistencia 'elatlva, la cual
es mayor en las arteriolas.) (Reproducida con autorizacin de Ganong WF: Revew of Medical
Physiology, 22nd ed. McGraw-Hill, 2005. Obra publicada en espaol por Editorial El Manual
Moderno, Mxico.)
Los manmetros usados para medir la presin arterial y otras presiones han utilizado en forma
clsica una columna de mercurio. Sin embargo, ste es txico, los equipos aneroides elctricos
que en la actualidad existen son por lo menos tan precisos, si no es que ms. En consecuencia,
los manmetros de mercurio estn prohibidos en los Pases Bajos, en Escandinavta y en
muchos centros de salud en EUA, entre ellos, la Clnica Mayo. Las presiones continuarn
expresndose, sin duda, en milmetros de mercurio en muchos lugares, pero se medirn con
manmetros que no contengan mercurio.
En los adultos jvenes saludables la presin arterial en la arteria braquial a nivel del corazn es
de 120/80 ram Hg. La presin se afecta con muchos factores, incluso la emocin y la ansiedad,
y en algunas personas la presin arterial es mayor cuando la mide un mdico en la clnica que
durante las actividades domsticas normales ("hipertensin de bata blanca). En condiciones
normales, las presiones sistlica y diastlica caen hasta 20 mm Hg durante el sueo. Por tanto,
los sujetos normales se denominan depresores". En personas con hipertensin, el descenso
durante el sueo disminuye o desaparece, los hipertensos son no depresores.
Existe un acuerdo general de que la presin arterial se eleva conforma avanza la edad, pero
hay cierta incer- tidumbre sobre la magnitud de este incremento porque la hipertensin es una
enfermedad frecuente cuya incidencia aumenta con la edad. Sin embargo, los individuos con
presin arterial sistlica <120 mm Hg de los 50 a60 aos nunca desarrollan hipertensin clnica,
aunque tengan presiones sistlicas que se eleven durante toda su vida (figura 11-7]. Esta
elevacin puede ser la aproximacin ms cercana a la elevacin en individuos normales. Los
pacientes con hipertensin leve no tratada muestran una significativa elevacin ms rpida en la
presin sist- lica. En ambos grupos, la presin diastlica tambin se eleva, pero empieza a
bajar en la edad mediana en tanto se incrementa la rigidez de las arterias. En consecuencia, la
presin de pulso se eleva conforme avanza la edad.
Es interesante que las cifras de presin sistlica y diastlica sean menores en las mujeres
jvenes que en los varones jvenes hasta los 55 a 65 aos de edad, despus de lo cual se
vuelven similares. Ya que existe una relacin positiva entre la presin arterial y la incidencia de
infartos del miocardio y enfermedades vasculares cerebrales (vase adelante], la presin
arterial ms baja en las mujeres premenopusicas puede ser una razn por la que las mujeres
viven ms tiempo, en promedio, que los varones.
Circulacin capilar
La velocidad del flujo sanguneo disminuye en los capilares debido a que, si bien el dimetro de
un vaso es pequeo, existe una gran superficie transversal. Es en el lecho capilar donde los
nutrimentos abandonan la circulacin y los desperdicios ingresan en sta. Las fuerzan
productoras del movimiento del soluto y del solvente a travs de las paredes capilares se
denominan fuerzas de Starling en honor al fisilogo quien las describi y analiz su funcin por
primera vez. Son la diferencia de presin hidrosttica a travs de la pared capilar (presin
capilar menos presin tisular) y el gradiente de presin os-
Mltica a travs de la pared capilar (presin onctica capilar menos presin onctica tisular). El
gradiente de pre- n disminuye haca el exterior debido a la menor presin tisular, y el
gradiente onctico resulta hacia el in- verior debido a que las grandes molculas en la sangre no
\.zan la pared capilar. Obviamente que la mayor parte del movimiento neto de la sustancia al
exterior de un capi- ki clsico tiene lugar en el extremo arteriolar de ste don- dt la presin es de
aproximadamente 37 mm Hg (figura I :-8). Por otra parte, el gradiente de presin onctica di-
rrEido hacia adentro es mayor en el extremo venular de- -'.LO a que durante el trnsito capilar el
lquido ingresa a Id: tejidos y las partculas osmticamente activas estn ms concentradas en
el extremo venular. Por tanto, en el extremo arteriolar el flujo neto es hacia el exterior del apilar
v hacia el interior de ste en el extremo venular. Cualquier exceso de soluto y solvente en el
tejido se recog por los vasos linfticos y se mueve hacia la circulacin mosa mediante los
conductos linfticos principales. En (o* linfticos pequeos el flujo se realiza de manera pa-
fcva, pero en los conductos linfticos mayores existen livulas y contracciones parietales.
> se considera la naturaleza vital del sistema cardio- iscular en la conservacin del flujo
sanguneo hacia los rcanos vitales y en el ajuste de dicho flujo de manera que aumente en los
tejidos activos y disminuya en los inactivos, no es de sorprender que hayan evolucionado
nltiples mecanismos reguladores cardiovasculares. Los i-ustes cardiovasculares
Vnula
se efectan mediante la modifi- dn del gasto de la bomba (el corazn), cambio en
el netro de los vasos de resistencia (sobre todo las arte- as) y modificacin en la cantidad de
sangre almace- en los vasos de capacitancia (las venas).
Arteriola
^ura 11-8. Representacin esquemtica de los gradientes de pre- fri a travs de ia pared de un
capilar muscular. Las cifras en los ex-
La regulacin del gasto cardiaco se comenta en el captulo 10. El calibre de las arteriolas se
regula con metabolitos vasodilatadores producidos en los tejidos activos meta- blicamente
mediante el proceso de autorregulacin; diversas sustancias vasorreguladoras producidas por
las clulas endoteliales; las hormonas vasoactivas circulantes, V un sistema de nervios
vasomotores en los vasos sanguneos y en el corazn. La descarga en los nervios vasomotores
se regula en una modalidad de retroalimenta- cin mediante el seno carotdeo y los
barorreceptores del cayado artico, los cuales vigilan la presin en las arterias (sistema
barorreceptor de alta presin), y barorreceptores en las aurculas cardiacas y en las grandes
venas (sistema barorreceptor de baja presin).
Metabolitos vasodilatadores
Diversos cambios metablicos que tienen lugar en los tejidos activos producen sustancias que
dilatan los vasos que suministran a los tejidos. Esto ayuda a asegurar el mayor flujo sanguneo
necesario para apoyar el incremento de la actividad tisular. El COi es un vasodilatador
importante. Otro es el K+ y la adenosina dilata los vasos sanguneos en algunos tejidos.
Adems, el aumento de la temperatura y la disminucin del pH que acontecen en algunos
tejidos metablicamente activos tienen un efecto vasodilatador.
Autorregulacin
Los vasos sanguneos estn recubiertos por una capa continua de clulas endoteliales, y stas
tienen una participacin vital en la regulacin de la funcin vascular. Responden a los cambios
en el flujo (fuerzas de friccin), al estiramiento, a diversas sustancias circulantes y los
mediadores inflamatorios. En respuesta a estos estmulos secretan sustancias reguladoras del
crecimiento y vasoactivas. Los factores del crecimiento regulan el desarrollo vascular y tienen
importancia en diversas enfermedades. Las sustancias vasoactivas producidas por el endotelio
por lo general actan en una modalidad paracrina para regular el tono vascular local. Entre
estas sustancias se incluyen las pros- taglandinas como la prostaciclina y tambin los trombo-
xanos, el xido ntrico y las endotelinas.
Prostaglandinas y tromboxanos
La prostaciclina se produce por las clulas endoteliales y el tromboxano A2 por las plaquetas a
partir del precursor comn, el cido araquidnico, El tromboxano Ai produce agregacin
plaquetaria y vasoconstriccin, en tanto que la prostaciclina promueve la vasodilatacin. El
equilibrio entre las dos es uno de los mecanismos favorecedores de la vasoconstriccin local y
la formacin de cogulo en los sitios de lesin vascular al tiempo que se evita la extensin del
cogulo y de esta manera se conserva el flujo normal en la vecindad de las partes lesionadas.
El equilibrio entre el tromboxano A2 plaquetario y la prostaciclina endotelial se puede cambiar
mediante la administracin de pequeas dosis de cido acetilsalicli- co. El tromboxano A2 y la
prostaciclina se producen a partir del cido araquidnico en la va de la ciclooxige- nasa. El
cido acetilsalicilico produce la inhibicin irreversible de la ciclooxigenasa. Sin embargo, las
clulas endoteliales producen ms ciclooxigenasa en el lapso de unas cuantas horas, en tanto
que las plaquetas circulantes no lo hacen, y la nueva ciclooxigenasa proveniente de las
plaquetas aparece slo conforme entran a la circulacin nuevas plaquetas en el trascurso de los
das. Por tanto, la administracin crnica de pequeas dosis de cido acetilsa- liclico disminuye
la coagulacin intravascular durante periodos prolongados, y es de utilidad para la prevencin
de los infartos del miocardio, la angina inestable, los ataques transitorios de isquemia y el
evento vascular cerebral.
xido ntrico
La primera vez que se sospech la produccin de un potente vasodilatador por las clulas
endoteliales fue cuando se observ que el retiro del endotelio en los anillos de tejido arterial
converta la respuesta dilatadora normal a la acetilcolina, en una respuesta presora. El agente
responsable se denomin primero factor relajante derivado del endotelio, pero ahora se conoce
como xido ntrico (NO), El NO se produce a partir de la arginina (figura 11-9) en una reaccin
catalizada por la xido ntrico sin- tasa (NOS). Se han clonado tres variantes de la NOS: la
NOS1, presente en el sistema nervioso; la NOS2 presente en los macrfagos y en las clulas
inmunitanas vinculadas; y la NOS3, presente en las clulas endoteliales. La NOS1 y la NOS3 se
activan mediante agentes que incrementan el Ca2+ intracelular, incluso los vasodilatadores
acetilcolina y bradicinina; en tanto que la NOS2 se activa mediante las citocinas. El NO formado
en las clulas endoteliales difunde hacia las clulas adyacentes del msculo liso vascular, en las
cuales activa la guanililo ciclasa soluble para producir monofosfato de guanosina cclico (cGMP)
(figura 11-9). El GMP cclico media la relajacin del msculo liso vascular.
en la regulacin del sistema vascular se indica por el hecho de que la infusin de aminocidos
anlogos de la arginina inhibidores de la NOS producen aumento de li; presin arterial. Por
tanto, al parecer la NOS acta er una modalidad crnica para conservar la dilatacin dei*
sistema vascular.
Endotelinas
Las clulas endoteliales tambin producen endotelina 1 (E_- 1), el vasoconstrictor ms
poderoso conocido hasta ahor En los mamferos se han identificado tres endotelinas
trechamente vinculadas: la ET-1, la endotelina 2 (ET-2) vid endotelina 3 (ET-3). Todas son
polipptidos vinculados la sarafotoxinas, polipptidos presentes en los venenos de serpientes.
Contienen 21 residuos aminocidos y dos puentes de sulfuro
Las hormonas en la circulacin con efectos generales r*. ore el sistema vascular incluyen
vasoconstrictoras y va- dilatadoras. Las principales vasoconstrictoras corresponden a la
noradrenalina y a la adrenalina (captulo "), la vasopresna (captulo 19) y la angiotensina II (ca-
tulo 21). Las principales vasodilatadoras corresponden j. pptido intestinal vasoactivo (VIP,
captulo 13), las ci- n as y los pptidos natriurticos.
Cinirtas
Las cininas se forman a partir de dos ciningenos: el ciningeno de alto peso molecular (HMW)
y el cinin- geno de bajo peso molecular (LMW). Estas protenas precursoras de la dnina son
productos de slo un gen generadas mediante enlace" alterno. Las proteasas responsables de
la escisin de los ciningenos se denominan calicrenas, una familia de enzimas codificadas en
los humanos por tres genes situados en el cromosoma 19.
Hormonas natriurticas
En la circulacin existe una hormona natriurtica adicional, la cual acta mediante la inhibicin
de la Na+- K+ ATPasa (adenosn trifosfatasa), pero esta hormona incrementa la presin arterial
en vez de disminuirla. Se dispone de evidencia importante respecto a que dicha hormona en
realidad corresponde a la ouabasna y que su secrecin la realizan las glndulas suprarrenales.
En el cuadro 11-1 se resumen los factores que afectan el calibre de las arteriolas en el cuerpo y,
de esta manera, la resistencia perifrica y el flujo sanguneo tisular. Esta lista incluye los
factores comentados antes ms unos cuantos polipptidos adicionales con efectos menores o
especiales, Tambin incluye el control de la presin arterial mediante nervios simpticos
vasomotores, noradre- nrgicos y en algunos casos colinrgicos, hacia las arteriolas. Adems
de la extensa inervacin hacia los vasos de resistencia, existe una inervacin moderada de los
vasos de capacitancia.
Entre el ncleo del tracto solitario y las porciones ms dorsales del tallo enceflico y el
hipotlamo existen
Figura 11-13. Vas bsicas involucradas en el control medular de la presin arterial. No se
muestran las vas eferentes vagales hacia el cora-
.I. En parntesis se indican los probables neurotrasmisores en las vas. (ACh, acetilcolina;
GABA, cido y-aminobutirico; Glu, glutamato; NA, -:radrenalina; BRVC, BRVI y BRVR, bulbo
raqudeo ventrolateral caudal, intermedio y rostral respectivamente; IML, cordn gris intermedio
la- era!; IX, nervio gloscfarngeo: NTS, ncleo dei tracto solitario; X, nervio vago.) (Modificada
con autorizacin de Reis DJ ef al. Role ol adrena- e neurons of the ventrolateral medulla [the
C group] in the tonic and phasic control of arterial pressure. Clin Exp Hypertens [A) 1994;6:221.)
FISIOPATOLOGA DE TRASTORNOS VASCULARES ESPECFICOS
Un padecimiento que afecta las arterias grandes y medianas de casi todos ios humanos,
al menos en las socie-: dades en las cuales abundan los alimentos chatarj:1 ricos en
colesterol, corresponde a la aterosclerosis. Este padecimiento inicia en la infancia y, en
ausencia de factores aceleradores, se desarrolla lentamente hasta alcanzar la
diseminacin en la edad avanzada. Sin embargo, se acelera por una gran variedad de
factores genticos y anv' bientales (vase adelante]. Se caracteriza por engross-
mientes fibrosos arteriales localizados, relacionados CO placas lipdicas infiltrantes, las
cuales pueden finalment-
En EUA y en la mayor parte de los dems pases de- ollados, se calcula que la
aterosclerosis es la causa yacente de 50% de todas las muertes. Casi todos los
_jcientes con infarto del miocardio, y la mayora de aquellos con enfermedades
vasculares cerebrales debidos t trombosis central, tienen aterosclerosis. En EUA, las in-
cidencias de la cardiopata isqumica y de las enfermedades vasculares cerebrales han
ido en disminucin desde |963, pero la aterosclerosis todava es muy comn. Por tanto,
la aterosclerosis subyace, y tiene una responsabilidad bsica, en una gran proporcin de
os problemas clnicos atendidos por mdicos cuyos pacientes son adultos.
Patognesis
El fenmeno inicial en la aterosclerosis es la infiltracin de lipoproteinas de baja
densidad (LDL) en la regin subendotelial. El endotelio est sometido a fuerzas de fric-
cin, que es la tendencia a ser jalado o deformado por la sangre que fluye. Esta fuerza
es ms intensa en los puntos de ramificacin arterial, y es ahi donde se acumulan los
lipidos en mayor medida.
Las LDL son oxidadas, o modificadas por otras vas, y posteriormente capturadas por los
macrfagos, con lo que se forman las clulas espumosas (figura 11-15). Estas clulas
forman estras adiposas. Las estras aparecen en la aorta en los primeros 10 aos de
vida, en las
Los macrfagos no capturan las LDL normales a una velocidad suficiente para formar
clulas espumosas, pero a las LDL oxidadas s. Los macrfagos expresan una familia de
receptores carroeros que son los que realizan esta captacin. Las LDL oxidadas tienen
varios efectos nocivos, incluida la estimulacin de la liberacin de atocinas y la inhibicin
de la produccin de NO. Se estimulan las clulas del msculo liso vascular en la
vecindad de la lesin inicial y se mueven desde la media hacia la intima; en este lugar
proliferan, expresan colgena y otras molculas de la matriz, y contribuyen al cuerpo de
la lesin. Adems, las clulas de msculo liso tambin captan las LDL oxidadas y se
convierten en clulas espumosas. Los lipidos se acumulan tanto dentro como fuera de
las clulas.
Conforme las lesiones aterosclerticas envejecen, atraen a las clulas T del sistema
inmunolgico y los macrfagos. La "sopa" intercelular en las plaquetas contiene una
variedad de sustancias que daan la clula, incluyendo el ozono. En conjunto, las
lesiones han mostrado tener muchas de las caractersticas de una infeccin ligera. Los
factores de crecimiento y las citocinas implicados en la migracin y proliferacin
celulares tambin se producen en las clulas de msculo liso y las clulas endoteliales,
y hay evidencia de elementos de respuesta a la fuerza de friccin en el DNA flanqueador
de genes relevantes en las clulas endoteliales. Varios investigadores han buscado
bacterias en las placas, y en una cantidad significativa se ha encontrado C/ilamydia
pneutnoniae, una bacteria relacionada con infeccin respiratoria. Sin embargo, tambin
se han encontrado otros microorganismos y an es demasiado pronto para decir si las
clamidias son los agentes causales o meros habitantes coincidentales de las lesiones.
Conforme las placas maduran, se forma una cubierta fibrosa sobre ellas. Las placas con
cubiertas defectuosas o fracturadas son las que tienden a romperse. Las lesiones solas
pueden distorsionar los vasos hasta el punto de ocluirlos, pero casi siempre es la rotura
o ulceracin de las placas lo que desencadena la trombosis que bloquea el flujo
sanguneo.
Tambin se acumulan los linfocitos T del sistema iiv munitario, y stos secretan al menos
uno de los factor- responsables de la conversin de los monocitos en mi- crfagos. Las
clulas de msculo liso y las clulas ene;: - teliales tambin producen los factores del
crecimien:. y las citocinas involucradas en !a migracin y la proliferacin celulares, y se
dispone de evidencia respecto 4 la existencia, en las clulas endoteliales, de element
de respuesta al fuerzas de friccin en las regiones del DMA que flanquean los genes
relevantes. La transformacin d un monocito en un macrfago que ingiere lipidos irr.
lucra la aparicin en la superficie del primero de un tip nico de receptor de la LDL
oxidada: el receptor carr'h ero. La estimulacin de los monocitos para produiia estos
receptores deriva de la accin del factor estimulan:* de las colonias de macrfagos
secretado por las clu!. endoteliales y las clulas de msculo liso, vasculares. L'r . vez
que se forman los complejos LDL oxidadarecept; - stos se ingresan a la clula y los
receptores regresan a membrana, al tiempo que los lipidos se almacenan.
Manifestaciones clnicas
Toda vez que la aterosclerosis consiste en una anormalidad de los vasos sanguineos
arteriales, puede afectar casi ' .-ualquier rgano en el cuerpo. Las placas aterosclerti- r
cas calcificadas en ocasiones se detectan con las radio- rrafias, y es posible la
visualizacin angiogrfica de las
Factores de riesgo
Como se indic antes, la evolucin de la aterosclerosis se acelera con una gran, variedad
de factores genticos y ambientales (factores de riesgo) que se resumen en el cuadro
-2. Es obvio que el tratamiento de los factores acelerantes que son susceptibles de
tratamiento y la prevencin de aquellos que puede evitarse debe disminuir la incidencia
de infartos del miocardio, eventos vasculares cerebrales y otras complicaciones de la
aterosclerosis.
Los varones que fuman una cajetilla de cigarrillos al da tienen un incremento de 70% en
la tasa de mortali- d~d por cardiopatia isqumica, comparados con los no timadores; y
tambin existe un incremento en las mu- eres. La interrupcin del tabaquismo aminora
los ries- ij$ de muerte y de intarto del miocardio. Los efectos -etreos del tabaquismo
incluyen la lesin endotelial debida a la hipoxia inducida por el monxido de carbono. Es
posible que tambin estn involucrados otros -jCtores. Por tanto, la interrupcin del
tabaquismo construye una va importante para disminuir la evolucin la aterosclerosis.
lentos tratables.
HIPERTENSIN
Patognesis
La hipertensin en los humanos por lo general se define como una presin arterial mayor
de 140/90 mm Hg en el adulto medida durante al menos tres visitas consecutivas al
consultorio. Los lmites superiores de la presin arterial son ms bajos en nios y ms
altos en ancianos. Como se indic antes (figura 11-7), es normal que la presin sistlica
se eleve conforme avanza la edad, y la presin diastlica se incrementa hasta entre los
50 a 60 aos de edad, pero luego desciende, por lo que la presin del pulso contina en
aumento. En los ltimos aos, se ha puesto mucho nfasis en el tratamiento de las
personas con aumento en la presin diastlica. Sin embargo, parece que el tratamiento
de la presin sistlica tiene la misma
Presentacin clnica
La hipertensin por s misma no produce sntomas. Algunas veces las cefaleas, la fatiga y
el vrtigo se adscriben a la hipertensin, pero los sntomas inespedficos como stos son
igualmente frecuentes en los hpertensos y en los testigos normotensos. En realidad el
padecimiento se capta dur. r H as detecciones sistemticas o se descubre cuando los
pacL1 r tes buscan asesora mdica por las complicaciones. E>.'_ complicaciones son
graves y pueden ser mortales. Incluy s el infarto del miocardio, la insuficiencia cardiaca
conges-! los eventos vasculares cerebrales trombticos y hemorr-, gicos, la
encefalopata hipertensiva y la insuficiencia re- (figura 11-17). En esto est la razn de
que a la hiperten^ ' se le denomine "el asesino silencioso.
En todas las vari antes de la hipertensin, cualquiera .:.e sea la causa, el padecimiento
se puede acelerar sbi- .cnente e ingresar en la fase maligna. En la hipertensin -niligna
se presenta una fibrosis fbrinoide diseminada .: la capa media, con fibrosis de la intima
en las arterio- que da origen al estrechamiento de stas y a evolu- or*n rpida hacia la
retinopatia, la insuficiencia cardiaca ingestiva y la insuficiencia renal. Sin tratamiento, la
hiper- iwin maligna por lo general en un ao termina con la vida id paciente.
'i-atamiento
Enologa
A- Coartacin artica
la constriccin es cercana a las arterias renales, en la mayor parte de los casos con
coartacin se incrementa la secrecin de la renina, como resultado de la disminucin en
la presin en las arterias renales. Esto tiende a incrementar la presin arterial en todo el
cuerpo. La eliminacin de la constriccin mediante la reseccin del segmento estrecho de
la aorta por lo general cura el padecimiento.
Sensibilidad a la sal
Mediante cruzamientos selectivos, Dahl desarroll dos cepas de ratas: sensibles a la sal
que presentaban un incremento en la presin arterial cuando se alimentaban con una
dieta abundante en sal, y resistentes a la sal que no
Anormalidades renales
En el sndrome de Liddle tiene lugar la retencin anormal del sodio por los riones con
expansin del volumen del liquido extracelular, y se produce la hipertensin, pero no el
incremento en los mineralocorticoides circulantes. La retencin del sodio se debe a la
activacin constitutiva del canal de Na de clulas epiteliales (ENaC). Los canales se
inhiben con amilorida y cada 1 o 3 subunidades. En los pacientes con sndrome de
Liddle se han documentado mutaciones activadoras en los genes que codifican para las
subunidades P y y.
Hormonas natriurticas
Trastornos neurales
xido ntrico
CHOQUE HIPOVOLMICO
pulso rpido y filamentoso; una piel fra, plida y hmeda; sed intensa; respiracin
rpida; e inquietud o, de manera alternativa, estupor. El volumen urinario disminuye de
modo considerable. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos se presenta de manera
invariable. El choque hipovolmico por lo general se subdivide en categoras con base
en la causa. El uso de trminos como choque hemorrgico, choque traumtico, choque
quirrgico y choque por quemadura tiene algo de beneficio, ya que si bien existen
similitudes entre las diversas modalidades del choque, existen caractersticas
importantes nicas para cada uno.
Choque refractario
Algunos pacientes con hipovolemia o choque sptico mueren poco despus de! inicio
del trastorno, y otros se recuperan a medida que los mecanismos compensadores
restauran gradualmente la normalidad circulatoria. En un grupo intermedio de pacientes
el choque persiste durante horas y evoluciona de manera gradual. Finalmente llega a un
estado en el cual ya no hay respuesta a los vasopresores y el gasto cardiaco
permanece deprimido, incluso s el volumen sanguneo se normaliza. Este padecimiento
se conoce como choque refractario. Se acostumbra denominarlo choque irreversible, y
los pacientes mueren a pesar del tratamiento vigoroso. Sin embargo, cada da se salvan
ms y ms pacientes conforme aumenta la comprensin de los mecanismos
fisiopatolgicos y se mejora el tratamiento. Por tanto, el trmino de "choque refractario"
parece ms apropiado.
Al parecer, varios factores hacen el choque refractario. Los esfnteres precapilares estn
cerrados durante varias horas, pero a continuacin se relajan en tanto que las vnulas
poscapilares permanecen cerradas. Por tanto, la sangre fluye a los capilares y
permanece en stos. Varios mecanismos de retroalimentacin positiva contribuyen al
estado refractario. Por ejemplo, la isquemia cerebral deprime las descargas vasomotora
y cardiaca y da lugar a la disminucin de la presin arterial, lo cual empeora d choque.
Esto, a su vez, produce una disminucin adicional en el flujo sanguneo enceflico.
Adems, en el choque intenso disminuye el flujo sanguneo miocrdico. Ij insuficiencia
miocrdica hace menos eficaz la accin de bombeo del corazn y, como consecuencia,
empeora el choque y disminuye ms el flujo sanguneo cardiaco.
Una complicacin tardia del choque con una tasa d mortalidad muy grande consiste en
la lesin pulmonar con produccin de sndrome de insuficiencia respiraton; aguda. La
causa parece ser la lesin de la clula endotelial capilar y la lesin de las clulas
epiteliales alveolares con liberacin de citocinas (captulo 9).
El choque traumtico se desarrolla cuando existe una lesin intensa del msculo y del
hueso. Este tipo de choque se presenta en las bajas durante el combate y ea las
vctimas de accidente automovilstico. El sangrado de las partes lesionadas es la causa
principal del estado d choque. Es notable la cantidad de sangre que puede llegar a
alojarse en un sitio que presenta una lesin de apariencia relativamente menor; por
ejemplo, los msculo* gruesos pueden acomodar un litro de sangre extravasadi con un
incremento en el dimetro de slo 1 cm.
CHOQUE DISTRIBUTIVO
Por lo general, el sncope debido al choque neurge- ro es benigno. Sin embargo, debe
diferenciarse del sncope ebido a otras causas y, por tanto, amerita investigacin.
\proximadamente 25% de los episodios de sncope tienen origen cardiaco y se deben a
una obstruccin transitoria _;el flujo sanguneo a travs del corazn, o a la disminu- dn
sbita en el gasto cardiaco producida por diversas arritmias cardiacas. Adems, el
desmayo es el sntoma de .iresentacin en 7% de los pacientes con infartos del
miocardio,
Otra variante del choque distributivo corresponde al choque sptico. Este trastorno se
expone en detalle en el ca- ritulo 4. En la actualidad ste constituye la causa ms fre-
\ente de muerte en las unidades de cuidados intensivos tadounidenses. Consiste en
un padecimiento complejo qur puede incluir elementos del choque hipovolmico debi-
dn a la prdida de plasma en los tejidos (tercer espacio") y iel choque cardigeno por
las toxinas que deprimen el miocardio. Es asociado con la produccin excesiva de NO, y
la terapia con frmacos que eliminan el NO pueden tener un efecto benfico.
CHOQUE CARDIGENO
Se genera cuando el deterioro de la funcin de bomba del corazn llega hasta el punto
que el flujo sanguneo hacia los tejidos ya no es adecuado para satisfacer las demandas
metablicas en reposo, al padecimiento resultante se le denomina choque cardigeno.
Lo ms frecuente es que se deba a infarto extenso del ventrculo izquierdo, pero
tambin puede deberse a otras enfermedades que comprometen intensamente la
funcin ventricular. Los sntomas corresponden a los del choque hipovolmico ms
congestiones pulmonar y visceral debidas a la insuficiencia del corazn para empujar
toda la sangre venosa que regresa a ste. Como consecuencia, el padecimiento a
veces se denomina "choque congestivo. La incidencia de choque en los pacientes con
infarto del miocardio es de aproximadamente 10%, y la tasa de mortalidad entre 60 y
90%.
CHOQUE OBSTRUCTIVO