ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

K DENGAN

LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK (LES)

DI BANGSAL ANGGREK RSUD K

Disusun oleh:

Wahyu Dian Herawati

ST152050

PROGRAM TRANSFER PRODI S-1 KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2016

A. Pengkajian
1. Identitas
 Nama : Ny. K Alamat : Karang Gintung

Umur : 28 tahun Agama : Islam

Jenis kelamin : Perempuan

2. Riwayat pasien
a. Keluhan utama
Sesak nafas
b. Keluhan tambahan
Mual, pusing, kejang, batuk, badan pegal, lebam di kedua kaki dan kedua
tangan.
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari
sebelum masuk RS. Sesak nafas dirasakan terus-menerus dan semakin
memberat sehingga mengganggu aktifitas pasien. Pasien mengatasi sesak
nafasnya dengan posisi duduk dan minum air hangat. Sesak nafas
bertambah apabila pasien berbaring. Selain itu, pasien juga mengeluh
mual, pusing, dan batuk sejak tadi malam.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien juga mengeluhkan adanya lebam- lebam, bercak- bercak
kehitaman di seluruh tubuh dan pasien merasa bahwa kulitnya tebal
sehingga membuat pasien malu bertemu dengan orang lain. Lebam-
lebam muncul sekitar 2 tahun yang lalu. Awalnya berwarna kemerahan
kemudian berubah warna menjadi hitam tersebar di seluruh tubuh. Bercak
berwarna hitam muncul semakin banyak.
Pasien juga pernah mengalami gusi berdarah 1 tahun yang lalu. Pasien
mengakui sekitar 5 tahun yang lalu mulai mengalami kejang kurang lebih
4 kali dalam seminggu. Semakin lama kejang mulai menghilang. Pasien
sudah rutin melakukan pengobatan untuk penyakit SLEnya.
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : sedang
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Vital sign :

2
 TD : 130/80 mmHg Respiration Rate : 30 x/menit

Nadi : 110 x/menit Suhu : 36,7 0C

d. Berat badan : 59 kg

e. Tinggi badan : 155 cm

f. Pemeriksaan head to toe :

1) Kepala
Mesocephal, simetris, venektasi temporal (-)
2) Rambut
Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut dan terdistribusi merata
3) Mata
Simetris, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
4) Telinga
Simetris, discharge (-), deformitas (-)
5) Hidung
Discharge (-), deformitas (-) dan napas cuping hidung (+)
6) Mulut
Bibir sianosis (-), lidah sianosis (-)
7) Pemeriksaan leher
Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-) Palpasi : JVP5+3 cm

8) Pemeriksaan thoraks/paru
Inspeksi : Dinding dada tampak simetris, tidak tampak
ketertinggalan gerak antara hemithoraks kanan dan
kiri, kelainan bentuk dada (-).
Palpasi : Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri, vokal
fremitus lobus inferior kanan = kiri
Perkus : Perkusi orientasi seluru lapang paru sonor, batas
paru-hepar SIC V LMCD
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ kanan menurun
9) Pemeriksaan cardio/jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tampak di SIV VI 2 jari lateral LMCS
Palpasi : Ictus Cordis teraba pada SIC VI 2 jari lateral LMCS
dan kuat angkat (-)
Perkusi : Batas atas kanan : SIC II LPSD
Batas atas kiri : SIC II LPSS

3
 Batas bawah kanan : SIC IV LPSD
Batas bawah kiri : SIC VI 2 jari lateral LMCS
Auskultasi : S1>S2 reguler; Gallop (-), Murmur (-)
10) Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), undulasi (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba

11) Pemeriksaan ekstremitas

Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Pemeriksaan
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema
Sianosis
Ikterik
Reflek fisiologis + + + +
Reflek patologis
Nyeri sendi + + + +
Lebam + + + +
4. Analisa data

No Data Fokus Etiologi Problem

.

1. DS : Dispnea Pola nafas tidak

Pasien mengatakan sesak nafas efektif
sejak 1 hari yll
Pasien mengatakan mengatasi
sesak nafasnya dengan posisi
duduk dan minum air hangat.

4
 Pasien mengatakan sesak nafas
bertambah apabila pasien
berbaring.
Pasien juga mengeluh batuk
sejak tadi malam

DO :

Pasien tampak bernafas

dengan cuping hidung
Pasien tampak batuk
RR = 30x/menit
Nadi = 110x/menit

2. DS : Kerusakan Kerusakan
Pasien mengatakan badan lapisan kulit itegritas kulit
pegal, lebam di kedua kaki dan
kedua tangan.
Pasien mengatakan bercak-
bercak kehitaman di seluruh
tubuh
Pasien merasa kulitnya tebal

DO :

Tampak lebam pada kaki

tangan kanan/kiri pasien
Tampak bercak-bercak
kehitaman pada tubuh pasien
Kulit pasien tampak tebal

5
 3. DS : Penyakit Gangguan citra
Pasien mengatakan lebam di tubuh
kedua kaki dan kedua tangan.
Pasien mengatakan bercak-
bercak kehitaman di seluruh
tubuh
Pasien mengatakan malu

DO :

Tampak lebam pada kaki

tangan kanan/kiri pasien
Tampak bercak-bercak
kehitaman pada tubuh pasien
Pasien tampak malu
Pasien tampak berbicara hanya
jika ditanya keluarganya
Kontak mata kurang

B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan dispnea
2. Kerusakan itegritas kulit berhubungan dengan kerusakan lapisan kulit
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit.

C. Intervensi Keperawatan

No Dx. Tujuan Intervensi

.
1. 1 NOC : Respiratory status : NIC : Oxygen therapy
ventilation 1. Bersihkan mulut, hidung dan

6
 Setelah dilakukan tindakan secret
2. Pertahankan jalan nafas yang
keperawatan 2 x 24 jam
paten
diharapkan pola nafas efektif
3. Atur peralatan oksigenasi
dengan kriteria hasil : 4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
1. RR dengan batas normal
2. Irama nafas normal
3. Tidak ada dispnea NIC : Vital sign monitoring
4. Suara perkusi normal
1. Monitor TD, nadi, suhu da RR
5. Kapasitas vital normal
2. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
3. Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
2. 2 NOC : Tissue Integrity: Skin NIC : Skin Surveillance
& Mucous Membranes 1. Monitor warna dan suhu kulit
2. Monitor kulit dan membran
Setelah dilakukan tindakan
mukosa pada area yang memar
kepewatan 2 x 24 jam
atau mengalami kerusakan
diharapkan kerusakan kulit
3. Monitor ruam dan abrasi pada
berkurang/ hilang dengan
kulit
kriteria hasil : 4. Monitor terjadinya infeksi
1. Tidak ada eritema pada khususnya pada area edema
5. Dokumentasikan perubahan
kulit
2. Tekstur dan ketebalan membran mukosa dan kulit
6. Instruksikan keluarga tentang
jaringan normal
3. Tidak ada tanda atau tanda kerusakan kulit
gejala infeksi NIC : Skin Care: Topical
4. Tidak ada lesi
Treatments
5. Tidak terjadi nekrosis
1. Bersihkan kulit dengan sabun
antibakteri
2. Pijat disekitar area infeksi
3. Jaga kasur tetap bersih dan
kering
4. Gunakan antibiotik topical

7
 disekitar luka
3. 3 NOC : Self esteem NIC : Self Esteem Enhancement
Setalah dilakukan tindakan 1. Dorong kontak mata pada saat
keperawatan 2 x 24 jam berkomunikasi dengan orang
diharapkan akan timbul rasa lain
2. Dorong pasien untuk
percaya diri dengan criteria
menguatkan identitas
hasil :
3. Buatlah pernyataan positiv
1. Dapat menerima
kepada pasien
kekurangan pada diri 4. Ajarkan keluarga untuk
sendiri mengakui prestasi anaknya
5. Monitor tingkatan kepercayaan
2. Dapat membuka
diri setiap waktu.
komunikasi
3. Menerima kritik yang
membangun
4. Dapat mempertahankan
kontak mata
5. Dapat merasakan akan
kelayakan diri
6. Dapat mempertahankan
postur tubuh dengan tegak

D. Evaluasi Keperawatan

No Diagnosa Evaluasi TTD

.
1. Pola nafas tidak S :
efektif berhubungan Pasien mengatakan sudah berkurang
dengan dispnea sesak nya
Pasien mengatakan batuknya dudah
berkurang

8
 O:
Pasien tampak menggunakan O2 nassal
kanul 2L
Pasien tampak rileks
RR = 26x/menit, Nadi = 94x/menit
A:
Masalah belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi :
1. Pertahankan jalan nafas yang paten
2. Monitor aliran oksigen
3. Pertahankan posisi pasien
4. Monitor TD, nadi, suhu da RR
5. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
6. Monitor suhu, warna dan kelembaban
kulit
2. Kerusakan itegritas S :
kulit berhubungan Pasien mengatakan sudah berkurang
dengan kerusakan pegal dan lebam di kaki tanganya
Pasien mengatakan bercak kehitaman
lapisan kulit
pada tubuhnya
O:
Masih tampak lebam pada kaki tangan
kanan/kiri pasien
Tampak bercak-bercak kehitaman pada
tubuh pasien
Kulit pasien tampak tebal
A:
Masalah belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi :
1. Monitor warna dan suhu kulit
2. Monitor kulit dan membran mukosa
pada area yang memar atau mengalami
kerusakan
3. Monitor ruam dan abrasi pada kulit
4. Monitor terjadinya infeksi khususnya

9
 pada area edema
5. Dokumentasikan perubahan membran
mukosa dan kulit
6. Instruksikan keluarga tentang tanda
kerusakan kulit
7. Bersihkan kulit dengan sabun antibakteri
8. Pijat disekitar area infeksi
9. Jaga kasur tetap bersih dan kering
10. Gunakan antibiotik topical disekitar luka
3. Gangguan citra tubuh S :
berhubungan dengan Pasien mengatakan sudah berkurang rasa
penyakit. malunya
Pasien mengatakan mau berkomunikasi
dengan orang lain yang menjenguknya di
RS
O:
Pasien masih tampak malu
Kontak mata baik
Pasien tampak mau berkomunikasi
dengan orang lain yang menjenguknya
A:
Masalah belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi :
1. Dorong kontak mata pada saat
berkomunikasi dengan orang lain
2. Dorong pasien untuk menguatkan
identitas
3. Buatlah pernyataan positiv kepada
pasien
4. Ajarkan keluarga untuk mengakui
prestasi anaknya
5. Monitor tingkatan kepercayaan diri
setiap waktu.

10