318 TeBLoUL 8 Kinesiologie singa misedrit esto ‘aimery atoms ened se nots Tape aoe SECUNDARE ALE. FIECARU senoy tonpay ‘pom one tcapay — 5 enor pod degtespoatey adnppY as so soma sre ep odo ro Elemente de biomecaniet i : : pes a320 Kinesiologie~ tlnga migedtrit Curburile se apreciazd in raport cu linia gravitational. La nivel cer cal gi lombat, coloana depieste anterior aceasti line (,curbe antrioare") Tealizind ceea ce nu tocmai corect se cheam® ,lordoze* (termenul ar tebe pistrat doar pentru deviaglle patologice). La nivel toacal si sacral coloana ‘epigeste posterior linia gravtaionala (,curbe postsioue") denumite citoze" (aceeasi observaic ca la lordoze). Cele’? tipun de devaji posturale Se com- Penseaz reciproc, creterea uncia va fi imediat compeasati de segmentul adi- ‘Aprecieile biomecanice au calculato& existenta surburilor coloane rea- lizeari 0. scidere a forelor gravitationale sau altor frje exleme exereitate asupra coloane! eu aproape 10 ofi comparativ cu o coloand care ar fi per- feet dreaped rigid 2. Unitdle morfefunctionale ale colosnci formate din 2 vertebre adi acente (eu corpurle si aticulatile lor posteioare) si aparatul discoinelar reprecinta in acelasi timp o unitate stata si dinamicl 2) Articulatia anterioara (corpurile vetebrale si diseul) preia 70% éinpresunile de incizeare. Suprafoe de spin ereste progresiv. de la nivelul coloanei cervicale Ia coloant lombarl si odat! cu ea si valoile pre- sionale_preluate. ‘Ariculatiaantorioard vertebral rezist la presiuni foarte mari, 1a tine 4450-600 ke, la bitrini 130-150 kg. Vor vedea e¥ la nivelul coloanei se dez= volt fore malt mai mari care Inst sunt absorbite parial de alte struct Prerea ef presiunile direct po artculaic afecteazi tn primal rand dis- cel cu inelal fibros este gresiti, Zona cate cedeara prime este platoul ver- febral superior sau inferior care bordeaz% aparatl disoinelaz. De fapt, mul ‘utori consider’ aceste platouri ce find parte din apratal discal. Argumente sunt multiple: brana cea mai imporanté (Oxigemul, glicoza etc.) vine la disc prin platourile vertebrale, acestea particips unitar cu diseul ta Tezstenta faa fe forjele do inedreare san de forfecars, fibrele inelulut bros prinzdndu-se solid de platouri te ‘Astdat, In suprasolicitiri, primele cedeaz’ platcurle (de obicei platoul de deasupra disculul) apoi vine rndul corpului vertebral propriv-is si doar fn final asistim la roptura incllui fibres eu hemicren discal Presiunile statce se exerci fn orice postu a corpului, fat un tablou cu valorile acestor presiuni misurate Je nivelul lui L3 si consigerand an in divid de 70 ke. * Culeat pe spate 2025 ke = Culeat pe © parte 705 kg {Tn ortosatsm eo trunchil drept 100 kg ‘In ortotatsm eb tunehial aplecat Sainte la 40-45° 140-150 kg In sezind cu trunchiul drept 130-155 Ke * In gezind cu tranchiul aplecat Sainte Ia 35-40 T7S-185 kg (Dap Nachemson).amigedrit sweeitate Fl per sbre adi seoinelar al preia iy de la vile pre- Ja tineri i se dee- tract tind dis ‘oul ver- wt, mult pumente ela dise ja 8 rainduse 2i platoul 8 51 doar an tablou vd un ine Blemente de biomecanies 321 Aparatul discoinclar participa la stabilttea intrinseca a coloanei nu ‘numai prin suport presional, ci si prin imitarea miscdrlor. Migcarea la nivelul fccirei unt morfofunctonale a coloanet depinde grosimen disculi si inlkimea vertebrlor adiacente. Acest ‘port la nivelul eoloanei cervical este do 6, Ia nivel tracie de 22 lon ‘bat 13. Cu eit raportul va fi mai mic, cu atit mobiftatea segrmentalui este ‘mai mare gi invers. Se vede c& mobilttea cervical este de aproape 4 et] ‘mai bund decdt cea toracall Ineulffbros prin tensiunes Abrelor sale limiteszd de asemenea migcarea vertebral. Se considers eX aparatul discal permite o liberate de migcae de b) Articulafia posterioard sax aniculatia fatetars, desi for- ‘mati_din excrescenfele osoase ale arcurilor vertebrale, ese 0 atticulaje ade viral avind capsuls, sinovials,ligamente ca orice articulate Atculaile fete pevias 30% din presiunile de Inclivare ale coloanch ‘Sunt artculait strénse desi au o cepsull subjire si mai lagé. In schimb, paratul ligamentar este patemic. Orientarea faetelor articulare (cere se schimbi de la nivelul vervicl 4a cel lombar) determina Biocarea seu, din conti, permit migcazea vertebral Io ditecie sau ata, Astfel artculaile postrioare cervicale sunt orientate in plan frontal eu © wsoari angulare oblied spre plarwl wransvers, cees oe upureaz flexie exten sia dar stabilizeazX migcarea de latralitate permitind o bund rotaie. In zona ‘oracalé superioar, fajetele sunt orientate tot in plan foaial dar In angulafe spre planul sagial, angulatie ee se accentueazd It toracalele inferoare. in acest fel, se permit flexia, otafia $i lateralitatea dar este blocatd extensia, La nivel fombar,faetele se aff in plan sagital cu ugoars angulare in plan frontal sranjament care limiteazé roti, dar ugureazd flexia-extensia i latrsitatea 3. Ligamentele reprezints 9 important struct care asigutl sabi tateaintrinseed a coloane, limitind excesal de miscare astfel ~ Ligamenteleinterspinos si supraspinos, ligaments foarte puternice tie siteaza flexia, ~ Ligamentcle capsular (ale articulated posterioare), ligamentul glen 1 lgamentil longitudinal posterior sabilizaza coloane la terminarea Rexel ~ Ligamentul longitudinal anterior limiteazA extensia, ~ Ligamentele coatcrale intestransverse ca gi ligamentul galben siecle capsulare limiteazi migcarea de lnteraitate ~ Ligamentsle capsulave lmiteazd rola, 4, Fascia toracolombard (lombodorsal) farmafiane fbrotendinoasi pu femicd cu rol important in stabilitatea coloanei inferiare si a pelvisulu, reali- ind © intfrre a sistemulligamentar posterior nepermiténd exagerarea fl ‘ie; coloanei lombare si a basculitil posterioare 4. pelvis Fascia toracolombari care oferl suport de inserie peniru 0 serie de ruychi_paraverterali contribuie i prin intermediul acestora la stabilitalea322 Kinesilogie— stinga misedrii 5. Grae costal post fi si el consider co components. sail stp, cleat trasle Lng exsele Go Irate oa le Conia scr pie Ia sabia colori, mals «apart tsi atcomnciay a seaaitr jee 9) Hennes ee ree 8. ce cat penta Gece in pane (Gog su Meue mule stil pe cad a sont are) Date mal exacte In scea deci ci en pre Ia reine. oe tor smu in mijerea do fee 4 Sloane, a unl fei completes i vei nei fe ia jamie de smpiatie Ta tablou! QV dupe stud Ta Ne Adams gh W, Hutlon sunt recute resiene dverslor stun In excl cit 2p ce Hest a vel ee tron omar rasiou ay [REZISTENTFLE DIVERSELOR STRUCTURE IV CAZUL CELOR DOUK TIPUR ‘DE FLEXI LA NIVELUL VERTEBRELOR LOMBARE XOUPR ML ADAMS 51 . HUTTON) einem | Ligament | Teme | Aparaadt Trtrpine™ | Selon | Gaipanay | eo Reomena 5 Erpnmae aie | #5) ” > | neo | xen | vam » | seo | xem Se poate observa cl ligamentul galben si ligamentele supra si inter spinos au rolurireciproce in cele 2 posit de flee. Aceeasi observate si pentru arculatile posteroare ex aparat discal. Contributia exacti a articulailor posterioare este destul de controver- sti cici se pare e& un rol important il au pediculi verebrali of, in. go neral, studile asupra articlatilor posterioare s-au ficat cu secjionares pedi callor care evident seade mult reristenja ftetelor arteaare [La nivelul coloanei cervical, rolurile principale de stabilizare le jose ligamentele anterioare penis extensie si cale posteioare pentra flexic Blocarea migeritr de rotagio este realizaté de factele anticulatilor pos- terioare (ou de capsuld) gi de aparatal discoinelar Stabilitatea activi a coloanel, reprezentaté. de contibuya torus contactic’ muscular, sti de fapt la baza ralizarilor diversolor postu al trunchiului ce asiguelactivtatea libera a membrelor. In absenfa sciunii mus culaturt trunchiulsi, factor stability pasive mu pot nici fixa coloana. pes tru a deveni punct de sprijin al musculaturii membrelor si nied nw pot mengine postule antgravitayonate ‘Teobuie tjeles deci cB musculatura coloanei are rol esengil mu numei {in funcjia dinamicd a coloanei cum esto normal, ci joact si rolul de bazi in menfinerea statcit vertebraleabil ale “URI Elemente de biemecanicd 323 jn cominare, or tece succint in revit rolul fineioneldubla jaca de masculatura pariventebrala Fate schematic, pum ale trnehia a) Mosculature invinsect profunda sau musculanma transversospinal (in unghist dledru dine apofiza tansversi i cea spinoat), format (de la Suprafat pce pofanzime) din moschi semispial, mulatto, al tuft din 11 perechi de mici muse ma bine repreena trie 1) Muschi erectot ~ in pare infengaeétnchntsi ~ care se con- Sinn sus cu tel siseme muscular: sitet locostal (ce! mai lateral), i tem! mseulaurtlngi (longissimus) si sisterl mugehilor spinal (pias) ‘xi mat_ medal © atts descriere a sistemului musculsr posterior, dup Kapandji, este prezntatt pe 3 planuri: profund (wusculatua ezeetoar), intermedia (in {ul posteroinfron) st supertal (atissimus, dors) ®) Musculatura transversospinala_ are 0 activate coro ‘rsa in general, se considerd cl nu ia pare fa ridiaredtranculi, Roll Gi important este de a siabilza, agondnd ea un slgament dinsmic' ajustind micile mig nue veebe, ca i stbizaea Tor (MacConal 1 Basmaian) Studi fieute tn ultima timp au evident aspecte parsdovale th ofunee de rotaor ai runchinle pe eare-o indeplinese acsti muschi. Teoretiy in zona foraccd, sre exemplu, roteia spre singa actveard intens tansversospinail din dreapia, Using tnactiay pe cei din stings. Suprinaton, studi EMG eu Abovelt ins, atvitai gale pe ambele pale coloae:. In cee ce piveste teansversospnalii lombar, care as o aetne mult mai redisé in rote, ma a opin dseropane inte actvtatea tere 9 cen gist practic. In tim pul Mectiriitranchiuhi, dacd acesta este rola, apare aetiitat in trans ‘versospinall, care inst cispare cind Mexia esto compett (vel mai depate) b) Muscularura erectoare asigurt exesiatrunchilu: In po- iin orostaticd dreapé ape © slabt acttte tn musculature spate. Pe miguel ee flectam tonchal, activates musculati ca in momentul in care flexin esto complell $1 nu se mat IneBatteze con ‘raja. Toattrezstenta mentinei) wunehulut ete pelts de ligne coloanci discuri si ariculaile posericae. De aici se dedue ajo soliciarea vertbrld din poza de flexie anim si pevicoll penny dsc Jn jurul tne! flexi de 0°, extort iy cep slaare, la ele fei frmehiula find. complet inact. In chim, devin Toate acti schiogam bieit penta a fixa bazinol sia socuriza ast! tunchiul smu cada in Wncepores etnsie! i vent inteaga mass mca I auasiv apste la milocul curse extesici (mai ales pentru regiunea Jombar}. Jn momenta ride unei greui, muscu erectoare simine rlaaty tot feral find prluat de stractsle coloanei. Pe pacutsl exenseltranchiu- Hiperextensiarunehilui de la povitia omostaticd dreapth se face setivaren tmusculatai eectoae. Pasind 0 greaate In pavtea supeia mnsidera douk sisteme musculare posterioare324 Kinesiologie ~stinga mise racelui, scesta se apleact inate gi erectori int fn activate. Plasind acceasi sreutate pe partea inferioal, se va lnrepisa o slabi actvitate muscular Din pocitia onostaticd, inclinarce lateral a trunchiniul se fice sl cu sctivarea erectorilor de pe partea opusi — ar fl un model de cooperare in fctvitate, gi mu un antagonism simultan, Dar erectori mi intl fn actiune tn inclinarea laterala deedt in cazul in care compul este coocomitent aplecet Inainte sau indi ‘In timpul fusei si efortulul erectori sunt fn intenst contractur, chiar ‘dacd tranchil este in flexia completd sau in ate pocitit de relaxare. In exer cite care implica 0 activitate intensi din porte ortestatics, primi solic taji sunt spinalliapoi m, longissimus gi, in final, locostli. Din decubit ven tral, extensia trunchiulul pune In activitate intensi tol! zceyti muyehi, ca si massa erectoare principald inficat Pozitia in fezdnd, cx sprijin, relaxer musculatum spate, dar aple- area inante determina conracia, S-a dovedit cl intensttea contactet merge Datalel cu presiunee intadiscall (Gcad sau crese immpreunt). ‘Orie situate im care centr de greutate ~ linia de gravitate ~ al cor pull oxo translat inainte va determina reserea activialii eectorlor tun- {hiclui, Deoarece in poritia ortostaes linia de gravitaie este interoarA zonei foraciee, musculatura posterioari a acest zone este parmanent fn activitate (uw $i cea lombur). Odservatile de mai sus asupra actvitiilerectorlo: se consider ,fiion logice", Studi practice arati insd ct Ja femelle sau batbajii pulin antenayi se Inegistesziactvitti musculare erectoare care nu sunt necesare Int-o podite sau sitate date ‘Miuscultura extonsoare lombei acfioneazi efectv sith realizarea si cresterea londozei lombare. acd musculatura erectoere coloansi actioneaai absolut similar la hivetaleolonnei lombare si a celei dorsal, la nivelul coloanei cerviale omga- hizaree musculard este eifertt gi aceasta in primul rind datoritt solicitor pe rotate a coloanei cervcale Kapandji deserie Ia acost nivel 4 planur. Din profunzime spre suprafaya sunt: in plan profund sunt mugehit subocciptali, urmear semispinalit (apie tis 5i cervicis) si alfi 3 mugehi miei, apoi splenius gi ridiestoral scapule tar planul superficial este format din’ wapez si stemocleidomastoidian. Toi Iugehii paricips la rotaie i flexie ipsilateralé. Uhimii 2 muschi_soteazi contralateral, Cuplurile musculare cerviale sunt interesante. Astfel, contracfia funui grup muscular unilaterel determing latecoflexie in timp ce” contract, smbelor grape (bilateral) realizeaza extensia coloanei cervical. Splenius capitis face rotaia capului de acecasi gute, migeare Inert 4e stemocleidomastoidianul de partex opus ‘Masculatura flexoare cervical Iucreazi de asemenca in cupler. Scalenii, stemocleidomastoidieni, longus eapiti si chiar cervicisformes2% grupul prin- ‘cipal flexor. Contracia bilatralé a flexorlor neutalizesci rota si flexiaIa- ‘eralhie like Vi ple. nat eo rls "a soe sf ap Toti actia aetia sit tei prin aie Elemente de biomecanica ws Scalenii si stemocleidomastoidienti au acfiuni variate in functie de condifile locele la un moment dat. De ex,, in cazul in care coloana cervi- calf nu este fixati (ow este mentnatd rigide) contracta bileterala a stemo cleidomastoidienilor determin o erestere putcmied a lordozei cervieale ct fleciarea coloarei cervicale inferioae si extersia capul Dack coloana cervieali este fxatd, stemocleidomastidieni gi sealenii ‘tag capul tnainte in momentul flexei oecviale. Musculatura abdominals este alcstuité din drepit abdominal, mu oblici si tansvers. Studile au fost concentrate, mai ales, pe setivitatea Grepilor gi oblicilor. In decubit dorsal, musculatura este relaxa, dar la persoanele. novo tice se inregistreazi 0 ‘sabi actvitate. Ridicarea capului (considera ca 0 rmigcare de tonifiere a rsusculeturi abdominale) determina activate numai in dept abdominal, oblici sunt relaxaji sau col mut inegistreazd o slaba ac: tivtate. In schimb, ridicarea amabelor membre inferioere activeazs putemic gi repli, 1 oblicii, pe end ridiearea edte unui membra setiveaz predominant respectva parte 4 peretelui abdominal [In ortostatism, musculatura abdominala este relaxatl, cu exceptia pri inferioare a obliculut intern, care ramne un paznie™ permanent al zonel inghinae. Jn timpal eformului, in posite dreaptd sau aplecati, ex respirtia opts, 1m timpul tsei seu al expiratiet forse, se contracts doar oblici, nu si dept Dupt unit autor, doar in tuse ar intra tousi in contraetie gi dreptit (Sous Furia) Migearea trunchiului (fk resistenta), din sezdnd saw ortostatsm, ma etermink contractt in drepti sau oblici, cu excepfia lteralitii (ativitate in fibrele posteo-laterale ale oblicului exter) si extensiei, eld apare activitate prin tntinderee deepilo. in flexio nu existt uetivtate, ca exceptia momenta Ii de flexie maxim, cAnd apare ectvitate Tn deep Orice miscare cu rezistent, inclusiv contra gravitjei, determind ati- vitate muscular8. Muschi abdominal sunt flexori ai trunchiului doer impotr- va unel rezistene. Musculiors sbdominsla are un rol important tn determinarea presiunit povitive intraabdominale — important element ajutior al coloanei In sta- bilizarea trunchiuli. Museulatura abdominala contoleazi deci coloana. lm bara Rolal principal i transversul ‘Un alt mugchi care se immplicl in biomecanica lombarl este peossili- soul gi aveasta datorth varatelor lui inser Fl poate realiza accentulri importante ale lordazel lombace cu baste fae de bazin. Se erees2X o relate mecanick inte flexia lombari — bascu area posterioard a pelvisului gi flexia goldului. relia cuplarit miserilor de inraabdominale il au oblicit326 Kinesiologie siinga misedrit 8.7.1. Kinetica coloanet S.a subliniat deja importants fonelor care se everett asupra coloanei. ‘Masele musculare ee se inse:i de-a lungul coloanei cezvoltl prin contractic it de mari, de sute de kg, 2 in timpul_ mobiliati coloansi i, ‘deci a coloanei, in toat situatile de ridicat gi cBrat greutfi care mirese con- ‘Sideabil presi ‘Astle, presiunea determinaté Ia nivelul ukimelee vertebre fombare de aplecarea trunchiului inate pentru a ridica 0 greutate poate fi caleulatt con- siderindu-se rafal de pirghie format de trunchibraj-cap + greutatea, ca find rosimsité de cea 9-10 ort mai mace de cate bral rezstenei (vez? iz 8.28), Acesto fare enorme din fericire sunt partial ansorbite de cele 2 ci vitiistoracele si abdomenul. In momentul idea greutailor, mugchit inter growls riccota (F607) Fig, 824. ~ Fone de compresie a vl loka ier (Gapt Most IN i tue DS)Kinesiologe giomecanicd 327 aanet si oenurseapulae prin contact lor iit eaves to- _ porn fear chvecje dafeprat '« mugcuantt tbdontade (wl les ins dey AICO car se exrsiggqsompreneal cont Semiold.abmina rediaindoe ene a Fungul cox 2, de ate el ote! dent Stan ave soni. Dora poke cite asst cat 1 aan HE ai as neat an fle donee fee cegrce Fall eae ae Situsite de riding MUHA meceniy Uvaloarea greuiilorridiate (a eft). Si chat peut abdomen pea cea 30% dia pce Is neil Tombar Semin a vet earinne ce rodize cu 50% pctnes ire treoomibs i elu ukinetor vena ie tec pesme pe calcu 30 meifedpermanet th YEH omar ge cae poate eget ht, de migeaea Fs, de supanctcre pin rida re do cane eaIe-cap + ali din eis He rat sec oul VIL peat duph sue I Nachemson se exempt “tn moment ide atte de ‘i greutitifog, my.dul ese modificat prin nfocuitea expr kg. fanle decolie fa Ginga portion de te fot dja con fm mal sex Prezeui'in abon ate eat ste i valoilr presionale din um "RESIUNILE PE. COLOANA LOMBARA IN DIVERSE SITUATH vase ase ‘plea 40° Apteat 20° ou 20 bg Aplesn 20, rout 20° ot 10 ks ied 10 bg. spe dept gemaehi Des ‘inn fa mien inn 5 Na int chee arene fat de clear anor (ex psia de Ne Ansa a dbene gre cae ese Sabin! bn) Ay, Miia’ ta ia mia ears po Ba forsee care contabalansead acess preshi ‘ Sele al fede dena pst Ieee "S04, vector o's lunes amar uu peas ala Atta foe te gia, rite ca sk se mein 0 kinemstict nonmal ©, Conmacanres ee alts do contac erect colonei sa xen Fo ae tment inetorpecum de lace fete aetna RG LAL ne ye 4 a pm conic med ee ceed Pind ape SOD" Ree , su tree avin mule dinud op ad sje spec‘year tracje iizarit iui, are de Reon 23 fg inter- Elemente de biomecanict 327 costal i cei ai centri scapulare prin contraciia lor rigidizear cavitatea to raced, far contractia diaftagmului gi a musculetrii abdominale (mai ales teansversul) compressaza continutul semisolid abdominal realizindu-se astfel cen de a doun cavitate semirigida, Doveda preWvni de cdtre aceste cavitii a unei pli din forjele dezvoltate o face cresierea purlelé a presiunilr intra tare cu valoarea greutiilor ridicate (a efortul) ‘Astfel abdomenul preia cca 30% din presiunile de la nivelul Jambar reduce cu 50% presiunea Ia nivel toracolombar rofinut cf presiunile pe coloans se modificd permanent funejie de postura lust, de migcarea Tew, de suprainedrcarea prin ridiarea nel greut in tebioul 8.VII preluat dupa studile tui Nachemson se exemplifick soest aspect. TTabloul este modifica prin Tolocurea exprimisi valrilor presionale din Newton in ke Presiunile dezvoltate in timpol posturilor do ba2i_ aw fost deja con semnate ceva mai sus. Prezentim in tablou alte cftova situa PRESIUNILE PE COLOANA LOMBARA IN DIVERSE SITUA Te oa plc 20 0 bs pice 4 120 ke Apc 20%, rot 20° ox 10 ke 213 ke In sides de pe sean 120 ke Ric 10 bg, spat dep, genase Mei 4 hg icin 10 Eg, sat eas 198 ie ‘Tis fm mon iin 5 ors Exist céteva diferenfe fal de calculele altor ator! (ex. poziia de fle xie a trunchiului la diverse grade care este subgprecitl fa tablou), Din tablou se poate vedea ca, mannd unghiul de flexi al coloanet 1 {in primul rnd a celei lombare, g/sau mirind Inclicarea braelor presiunea pe coloand va ereste aproximatiy linear. Este normal deci si creased #1 Imirimea fortlor care contrabalanseszi aceste presi Dar na este vorba doar de contacarares presiunilor de tneSteare ver ale deoarece in timpol flexiei se dezvolti presiuni de forfecare datertt wings verebrelor dea aluneca anterior une peste alla, Aceate forte e- boule anihilate ca si se menting © kinematics normal. ‘Contacararea este realizatt de contractia erecterilr coloane’ sia exten- sorilor membrului inferior, precum si de rezistenla fesuturilor necontractile Massa muscular prin contrafie activi este efective pind spre 50-60" flexi, moment in care activtatea museularé diminua rapid intsind in joe in special328 Kinesioogi _stinga miscrit structuile pasve, Evident cX si fa acsastt situyie muschiul si tendonul par ticips la contracaraea forelor gravtaionale si de forfecare prin rezistenja tisulr chiar dacd ru mai inegisrim activitate contracts. Asadar, dup 50- {60° flexie (spre 90°) toatl rezistefa este pe structsle ‘posteriare pasive fare ar puter produce aproximativ 127 kg revistenti. Considerind c& mus- feulatura extensoare in activitate ar putea ofei contraterstengc de cca 235 kg, fajungem la un total de 360-370 kg capacitate de reristentt a coloanei Is nivel Jombar Capacitatea de fuera a mugchilor (lorque) s-0 mai discutat, este depen enté ma numai de forja propri-zst, ci gi de brajul momentuli, Se stiu putine Iuerui despre torque atit al musculaturii extensoae, eft sia celet Mexoare a coloanci “Aprecierea mirimii braului momentului este deceamdaté © imposibili tate dat find diffcutatile de apreciere a centrelor de rotafic pentra fccare ‘mitate morfofimetionals vertebral Exists ns unele studi pentra a misura torgueul ca atare fr apre cierea brejului momentului, Stile nefiind standardizate ea metodologie de Iueru valoile publicate sunt foarte variate, Ith céteva valoi * Torque-ul de extensic isomericd la 40° de Mle a fost de 380 N 69 kp: * La 20° seade fa 312 N. TTorgue-ul dinamic ~ exceattic ese cova mai mare dup cum eel dina ric ~ concentric esto mai mic fajl de cel isometric Variajile ina, inte forque-ul dinamic si cel isometric sunt mici cii veloeitaea trunehiului este Selzuli, La persoane normale, dar neantenate,torque-l muscvlsturit spate la femei este ou aproape 50% mai setzut dectt la birba 8.7.2. Kinematica coloanei Mobilitatea coloanei nu este dectt o sumare a celor 6 grade de libe tate (in medie) pe care 0 prozinl untiile morfofuncjionale vertebrate. $a cconsiderim miscarea de flexi in unitatea morfofunetinalé L3-L4, adic in Tocul unde odati cu flexia, compul vertebral L3 alunecd anterior pe LA, deter- mindnd © compresie a pacii anteroace a discului dinze cele 2 vertere. Se realizeagd forje mu numai de compresie, ci si de forfscare. Aceast®| migeare teste insi repede blocatd de ligamentele postevioare, de capsula articulai posteroare, de musculatura pesteriar’ eare se contract, de fascia toraco-lom- bard de peretele posterior a ineluiui fbros. Aceeasi Hnitare se realizeact i pentru extensie de cite structurile anterioare, Fark interventia structurlor lim Htatoaze, misearea do flexie ~ extensic ar fi potut 1 potenfalnelimitat Migearea de lateroflexie creea2i compresie lated blocdndu-se in art culaile fijetare cic} acest articulaii au o foarte limitath liberate in acest plan de miscare.isedrit al pare istenta a 50- fiecare aie de 380 N ui este patelul fiber: ale, Si dick ta eter. ye, Se rigcare culatiei r-lom: cna $i or lime 18 in at Elemente de biomecanict 329 Asocieres migcirt de flexie cu coa do lateroflexie se rélizeaz8 prin curbarea cofoanei In 2 planari perpendiculere unul pe all A se putea tea liza aga cova nu este posibil deett-daci coloana executl si o migcare de Totafie in ax. Acest fenomen reprezinti un ,cupling” de asociere a unui ax de migeare rotator cu un altu. Acest cupling se produce la nivehil focdiu t funesional (unitate morfofuncionald) al coloanei, dar prin orientarca fafetelor articulated posterioare so va permite © migcare de rolaie mai mare sau mai mica. In acest sens, lomba permite cea mal miei amplitadine de rwlafie. Cea msi mare existind in eoloana cervicald. si partes superioari a coloanei dorsale Coloana toracald ar putes avea 0 miscare mult mai mare, dar se opune rlajul costal in toate diretie {In figura 825 sunt prezentate cele 3 ripusi de migciri Ia diverse nivele ale colounci. $4 se observe absenta completé a rotuiei Ia nivelul prime! act cult cervicale (occiput ~ CI) st a lterflexii in C1-C2, Foarte evidente sunt cuplingurile cervcale. Astfel daci, si presupunem, facem o lateroflexie dreapti, rotaia se produce tot spre deapfa, Zenomen pe care fil constatim eu ugurings, deoarece apofizele spinoase se vor deplase spre stinga, Int-o flexie completd cervical, coloana cervicalé superioaré imine ceapti (in vizulizare lateral) riminind aja pn la revenirea aproape com FLEX-EXTENSG —NCLIATIE LATERALK ROTATE AXALT Pig $25. Mite colonel vere I eves ave,330 Kinesiologie ~stiinfa mise lett in extensie, moment in care curbura revine (Iodova). Patea infercar’ 8 coloansi cervcale so curbeazs devenind concava anterior in. flexie vex. anterior In extensie. maxims, Numeroasele injurit la care este supust coloam determini absteri din- tee cele mai variate de Ia biomecanica normal. Acate abateri pot apirca si Si pessiste din copiliie pink la batsine(e. Probabil cd existt un provent foarte ric din populatia globului care sé prezinte realmeme 0 Kinematcd si kine- ticd de coloans normale. Aga se si explicd de ce agile coloanei lombare silsau cervicale reprezima cea mai fecvents suferinfi a omul Doo astfal de realitate nu este stlind tecorea finjei umane spre bipedism la care nck m. suntem suficient de bine adapay | ‘Asupra acestor probleme legate de adaptarea coloanet Ia verticalitate se ‘va mai discuta la capitolul despre posturi si alinierea corpului,niger vferioars si com teri dine iplrea gi nt foarte si kine- Temnbare ane spre aliute se Capitoltul 9 STRUCTURILE SUPRASEGMENTARE (SUPRAMEDULARE) oem Ment csnine ©) BEES noeittacce: “| Eee B Souen S| PEERS 2 9.1. CREIERUL IN CIFRE Prsine 4» rezta conta srctusloenewolgie speoae It sca nto ner © ssn tere in ovis pra psa ello com ‘iia cell man, Gree: 13001400 Fein compat oil eins ae 6 000 & Green! ei are 540 5 rect cimpanseah ate 420 Gris elite ae 72 8 ral psc are 30 Sic! goes a2 Cee i retin tek 7% Ain greats come CBikeasile celal un sant 140 mm? mew mm, 5 Supa coven seers, 2200240 cr? 5 Gunes corel cor: 1-45 mam 5 Numa de'newoni din sie” 100 mild, avd o rail de fo. mnre sisal de 250 00) neuen. Apron 10 Se ci neuro ut Toca Ih eaten cera alice lal (21h tp de cle nea) sunt de 10. sei mmerone G6 cle esom Sree in massa cee cts ysubana a", ach, seit din te 9 esti dnt cll 36 conaiert ck dot fn cote eee traci 6D emi de mide (i) de Snaps.32 Kinesilogie ~ sina misedrit + 40% din massa ereicruui este ,substanta conus formatd din celu Iele nervonse ' Consul de O, al substan albe este doar de 6% din cci 46L O3/ ‘min (Consumil infregulai reir) in imp ce substan conusic consul rest do 94% (desi reprezints dour 40% din massa creierli) ‘= Consumil de O, al ereerului este aproape 20% din consurnl tntre- _gulu organism cind aces este In repaus (deci fri consum muscular impor tant). + Floxal sanguin al ereierulul este de 750 m/min. Si amintim o& cerebelul, eu cele 150 g ale hi, confine aproape jum tate din neuronii integului reir. 9.2, STRUCTURILE SUPRASEGMENTARE Activittea motoneuronilor medulti este contrclat de ctajele superioare fale nevrexului, Dintoun capital anterior s-a vazut 2% gi in cama reflecelor fe realizetai un contol superior asupra motoneurenilor si neuronilor inter mediari (mai ales asupra stiri lor de excitabilitats), ‘Se obignueste s se considere ,, contro! direct inflenja cen trlor superior: supra motoncuronulus alfa si control indirect in fluenja superioard asupra motoncuronilor gamma, Accgti motoneuroni avind tun prag de excitaie foarte coborit sunt In permanen{a actvati de cenit si perior Din acest motiv bucla gama esto menjinutl perm anent-funcjionall cece ce inseamnd intretinerea unei stri de excitatc gi a motoneuronlor afi Pe aceasti cale agadar se realizeazi ,controlul indies rice actvitate motorie voluntars este declangutS supraspinal de cltre formatunile piramidale si extrapiramidale care emit impulsuri cu actiune de- polarizantt asypra motoneuronilor mesilasi de unde se va declanga exciajia pentru contratia musculat. ‘In cele ce urmeazi, se vor trece in revsté in mod succint principalele formatini neurologice centrale care inti in procesul complex al comenzii i transmiterii impolsurilor c@ au ca finalitste migearea, 9.2.1. Cortexul sensoriomotor (CSM) CSM este reprezeitat de o porfiune a cortezul cerebral (groasi de 3 mm) situnll imediat anterior si posterior fat de suleul central, Pe aceasta ‘important porfiune au fost individulizate 0 serie ve arii deserise de Brod ‘mana) eu responsabiltfi principale (dar nu exchisve) in procesul gener rigor.stl ini vind nal alfa, de- saya alele ide sti sod: sri Siructurite supraseementare (supramedulare) Aste ~ Aria 4 (aria motorie protolandicd, aria cortexulst motor primar) foal ‘ati anterior de sulcusul central are roll de a sinetiza inputtrile de la di- ferite zone ale SNC gi de a genera si transmite comands moterie centalé lire tunchiu} cerebral gi miduvl iniind si moduland migearea voluntard (qnusehit care sunt necesari a fi activi, marimea fortei musculare, duata contrac). Din aria 4 plezel informatit si spre ganglionii bazali si ceebel. Comenzile ei sunt conirlatrae Aria 6 (aria cortexului premotor) plas de asemenea anterior de suleusul central, elizeazi orientarea corpuli si membrolo inainte de mige si ghideazi migcasle membrelor pe baza informatilor sensitive-sensorale, ‘Asia 6 este important pentru fwajarea enor migcar no = Aria 6 suplimentart (aria motorie suplimentri) plasati tot antorior pe suprafaja mediald inte anil 4 si 8 este important, clci aici se realize 2K planificarea misetsilor ce asigurd corectnudinea secventelor activi’ muscu lare penira migeiti eu mare abiltte ca scrsul, vorbitul, cdntatul la pian etc. Aceasf aric ate un rol important in imaginares migérilor (Roland, Larsen, 1980). Intervine de asemenea in relia input-output de It sve ati 4 Asile $ gi 7 (Cortexu! parital posterior) analizaza infocmafile sem entra a acorda mieérile ev medial inconjustor. Aria 5 es implicatt in special in informatie tactile, iar aris 7 in cele vizuale Aaiile 13 (conexul somatosersitiv primar) primese aferente de la pe- vier Ati aferenja sensitiv, inputul, eit gi eferenja motorie, output, sunt organiza la nivelul cortexult corticasenstv sub forma ,somatotopies, adel cao hati © corpului ca un homunculus sensitiv” st “homancslus motor" Imaginea acestor homunculus este clasie8, un omlet ca eapul in jos avind © mand eu police si fifa cu limba enorme in comparatie eu reste corp Aceastd reprezentare testorialé exact a hint compului o tntlnim ng rnumai in teritosil cortexului sensitve-motor, ei st in cerebel si talamus. Actvitatea cortexului,senstivo-motor realizeazd. planificarea si coman- dda misedsi prin activarea individuall a unor musehi, a unor grape muse fare seu a miscdit globale in sine Exist o foarte mare disponibilitate a cortexului motor de a schimba de lao ae la alta conitolul migetti In funete de cerinfele venite din exte Hor, schimbéndu-se permanent strategile outputului motor, Accasta abiltate deosebiti a cortexului motor este posibifl numa in absenja vreunei orga nisi ierarhizate ine arile cortexului sensitvo-motor. In-adevir, nu se mai cconsideré azi cl ar exista ierahiziri cici sa dovedit 8 difeitele arii pot Tua rol prioritar in fimetie de contextul $i cernfele mig Crammond, 1992-1993) Din cortexul sensitivo-otor coboard tractul cortico-spinal care merge pe partea laterali medular, inervind mai ales masculaira. distal.334 Kinestolagi— siinga misearit Fibrele care pleacl de Ia aceste ari gi wee prin pramidele bulbare re- prezint clile piramidale, in timp ce fibrele care ocolesepiramidele sunt cai cextrapiramidale 8) Sistemul piramidal asigue ,telekinezia* sau rotvicitatea volunar, de conto} si declansare intenfonalt'a actvitiii sparatului motor muscular In mod. special, se consideri cf musculatura dieali a membrelor este sub ccontrolal complet al edil piramidale. Sistemul piramidal este mu numai_ un activator direct, ci si un sistem fucilitator pentru motoneuronii medulari. Sunt necesare stimuliri repetitive pentru ca si obfinem un rlspuns mator, Se con- side, de asemenca, ci sistem piramidal venit de Ia ara 4 erecaz4 wn fond de excitajie permanent a motoneuronilor si pe acest fond diverse inflexuri vyenite din alte pint ale scoarfei ar comanda si realiza migoirile. Acest fond de excitajie este determinat de activitatea continnl ritmicd a sistemului pia dal (10 mpulsu),care ‘nu ees mica dar parc lz mentite to. rusului muscular prin excitarca motoncuronului alfa tonic. in acest fel, se poate vorbi si de inflocnfa formajiunifor piramidale asupra torusului-musculat 1) Sistemul extrapiramidal este mult mai complex decdt eel pirari- al, fScdnd numeroase sinapse in nevrax si realizind cireste descendente spre comul anterior medular sau circuite recurente (scoari-stuctuni subcorticale — scoar}). Roll sistemulei extrapramidal este de a reglatonusul muscular al Posturi, ca si migearile complexe reflex-automate, Dar el intervine si in mig- catea volumtaré declangsté de sistemul piremidel, contoind.-i dimensiunea, amplitudinea, stabilitate prin acele circuite recurente (de exemplu, cortico- strio-palido-alamo-cortical) Releele subcoricale pe care le contactazi clile extapiramidale fac aproape imposibilé 0 perfectd cunoastere « roluiui stuctusilor extapiramidale fn motricitate. Principalele relee motorii subcortical extapiramidale sunt = nuclei strat (caudat i lentiewlar — aeesta din uri find format din putamen si globus pallidus); aueleit cenusii din mezencefal si subtalamus (qucleal rosu, locus niger, corpul Luys, zona incerta) Sistemul exttapiramidal exercitl asupra motoneuronilor medulai efecte aut faciliatri, cit $i inhibitor, Sistemul exsapiramidal mai vechi din punct de vedere filogenetic ar juca rolul principal in comanda migcarilor ample, srosolane,lipsite de precizie, efectute de musculatura centsilor Rolul prin cipal al acestei musculaturi este insk de directionare si fixare a membralui, pentru a se putea realiza migearea fini, voluntarS, cw comand piamidal Sistemul piramidal si cel extrpiramidal formesza asadar comanda $i cconducerea influxului nervos, care sta la bazs contacioi musculare, Acfunea acestor doud sisteme este permanent modulati de numerosi factor sensitiv ‘5 sensorial informational, cae vor definitiva clitatea 5 cantitatea* misedri, Miscarea voluntaré Cere o ajustare tonick posturall, care precedl tsi ‘migearea, dar o si urmeazi, ca o umbrd, in timpal activi. Este rolul backed ‘gamma $8 reelizeze aceastd ajustare permanent pe baz comenzit extrapira ‘idale gi modular, in special ceebeloase, a frmatiualer reticulate gi a ap‘gerit ant oi sscula te sb i Sunt a fond flexuri st fond > poate i spre wale ~ ular al mig rica: de fae rial vat din locus cfecte punct =k, prin Drutui, ical, ade si ‘Strueturite suprasegmentare (supramedulare) 335 ratului vestioular, Modularea este datt de schimbitile permanente ale tomust- Jui agonisior si antagonition Direcfionarea generald a mises, arondarea si continuitatea ei sunt date de cortex. Intrarea in afiune, succesiv, a tur eategorilor de mugch este sub Adependenja tm special a sistemlui piramidel, a comenzié comticale volustare © sctvitite minim’ pune tn contractie agonist; cresterea intensitii vest activity soli si sinergigti, ca In cele din urmg, sub comanda pen- tm o activitate intensd, 88 fie stimulai gi antagonist 9.2.2. Trunchiul cerebral (TC) Figura 9.1 arati amplasarea si componentele TC. Astfl, bulbul este local de intrare gi iesire 2 multor nervi cranieni, ca si sediul eentrilor auto- nomi Vitali (cardiac, respirator) san ai funtici gastoinestinale; mezence- Jalul face legatura cu ‘alamusol si hipotalamusul, putea leagh TC de cerebel, iar centrit motor! din TC (nucleul rosu, nucleul vestibular I= teral gi formationea reticulat®) sunt sedial unor neuron ai edror axoni repre- int eferenfe moter spre motoneuronii medular. Aceste eferenje formeaz’ ‘wactut bine delimitate gf anume: Tractul rubrospinal, ce pomeste din mucleul rogu, se inero- cigeaza chiar in TC, inervind motoneuronit alfa gi gamma ai muschilor fle- xori gi nhibind pe’eci ai mugchilor extensori de pe partea contalaterali a maduvel ‘Axon n tract rubrospinal au aranjament somatotop. Nucleel rogu primeste inputuri mai ales de 1a nucleul ding al cere belulut gi de te cortexul motor ~"Tractul vestibulospinal cu originea in nucleul vestibular lateral avind de asemenea un aranjament somatotop, inerveazs motoneuron ipsilateral medulas, si arume exciti alfs- 91 gamama-motoneuronii muscula- ‘uri extensoilor si'iahibi pe cei ce comandl Alexia Trach cereal Pig 9.1. ~ Trash eeeeal (up RF. Sebi.336 Kinesiologe~ siinga misedrit [Nucleul vestibular primeste inputuri de la ceretel si de la labirint (organ al, echilbruli, Cele 2 tracturi reticulospinale, care pomese din formatia ‘eticulats, nu au organizare somatotops, ele ininzinds-e pe toatt miduva, Formatia teticulat primeste inpufuel de la cortersl sensitiv, do la ce- rebel (nucleal fatigia), ca gi informatii de la edile ascendente medulare =Tractul tecrospinal ai cirui nouroai sunt in mezencefal 1 ‘zeazi orientares capului si pitului fn functic de stimuli venii de Ja och In 1985 Kuypers creeazai o schemd funcional snteticl asupra tractu- rilor descendente ale. structurilor suprasegmentae. El considers ci exist 3 mati cli desoondente 1. Tractul corticospinal tncrucigat despre cate $-1 vorbit mai sus, 2. Calea gruputut A localizati'in partoa venteo-redals @ tranchishi cerebral, format din tracturile vestibulospinal, retioulosinal si tectospinal ‘Activarea.grupului A determin comenzile penta suportl. postal rnecesar migcirilor ditecionate (eu scop precs), exctiad muschil. sinergist ‘mai ales cei axiali i proximali. Axonit acest grup dm foarte multe cole- terale implicénd asfel foarte mul{i magchi ‘Tracturle acestui grup se plaseazs tn partea ventali si ventromedial due 3. Calea grupului B este formatk din tractuile ribrospnal si reticu- lospinal (ambele inerucisae) eu actine aproape specifics pe Aexori distal Jn miduva se plaseaci dorsolateral. Axonii lor dau pune colaterale, mere ‘nu numai pe motoneuronii medulas, ci gi pe neuron itercalai, 9.2.3. Cerebelut Bste © static de modulare a migeétilor extrem de important ect prin l tree stimuli proprioceptivi muscular, articolari si esi de la exteroceptori ‘utanafi ca si inputal vestibular si sensorial. Cerebelul confine peste jumitate (Comarca a Mae Macs Fig 92, ~ Afsene celoase cx efcen rin mill erblo op J. Rothwel).337 Siructurile suprasegmentare(sypramedulare) searit Dine somatnens ~ 5 Ser stoner ns ‘angpne 16 ojonzss erounueino ezds ur couguedeonieo unyncuy (—] umnduy (q unjeqasszongnsey onanism K, avenco yt [ veynanson "ego (sop esos) aqasenas0a12 Jepowiow soyow F eyeop0 wojouad ~~ 2076 inucis [Luojour oye ends ‘aquepuecsep oso) [apoio cau ‘ejousqs exis] nan 5 ainoag | awervssp smpeut aay v seers [sf evant unjoqouecouds Se8 gue8 2.284 3 gaz £38 EEcsfehe .EveES € 258 Res a338 inesiologi— siina mised din neuronii ereieruli, dovada a roluhii important pe care Ml are. Cu toate fH esto implicat dest in coordonarca si controll migirilos, de la cerebel ru pleacd direct nici o eferenti cite motoneuronii mecular. El ,proteenzi™ ca un filtra acest motoneuroni (mai ales pe cei gamma) contra’ stimulitlor brutale, a descircrilor (eferente) prea frecvente de Ia cenit superior Aceasti protetie 0 realizexzi indirect prin inhibarea acivarii substan’ reti= culate, blocindu-i acesteia aferenfele primite de la ciile senstivo-sensoriae. ‘Cerebelal primeste aferenfe si de la perferie (somato-sensive $i vi uate) 91 de Ia trunchiul cerebral (vestibular), ca si de la corteul cerebral ig. 92, Ghez (1991) arati ed cerebelul ae 3 zone fuxctionale cu input gi out put distinete (Bg. 93). 1. Spinocerebelum (vermisul + emisferelo intermediate). Aici se pr smese miajritatea informatilor sensitive de la maduv& “Tot de aici pleact outputul prin intermedinl mucleilor ecrebelosi citre tranchiul cerebral $i de aici spre miduvi, realizind cootolul motor 2, Cerebrocerebelum (cmisferele laterale). Primeste inputul de la cor tex (prin ponte) iar ourputel merge de In mucleul dinpt al cerebelulul spre talamus 1 de aici la cortexul premotor st motor Cetebrocerebelum are rol in programarea miscitlor. 3, Fesibulocerebelum (Iobul floculo-nodalar). Primes stimuli de ta nu cleit vestibulai din bull i trimite impulsuri eltre aceiagi nuclei vestibular. "Aceasti-zoni a cerebelului contibuie Ia contoly. migcarlor ochilor $i la echilibral corpului din stind si mers, ‘Sa spus eX cerebelol funcjionea7l ca un Comparator el analizand si compacind migerile comandato do cortex penta fi performate si migei- Tilo care so realizeazi coneret. Orice discrepan{l este repede corectatl de cerebel, care primestc continuy informaile de la perifrie Rothwell (1987) stheratizeazt funyiaoerebelui sub forma a 3 aspects: a) Cerebelul ca waparat de timp” si, in aceas® postuta, el ‘opreste o migoa Ia local si momentul dort, migcare gindita gi realizti de eorex. i) Cerebelul ca ,aparat de invasare” prin care circuitele cercbelului se modiick u experienfa acumultit adic repetarea perseverent 4 inpaturilorintzeste unelesinapse, ajunglindse la Tnvijarea migeitrespec~ tive in aga fl Tncit outputuile corecte mv mai au nvoie pentru a fi do- clangate de 0 cantitate att de mare de input 9) Cobelul ca, aparat coordonator prin care scesta ins- res. migearle nor articulati Ine-un lant cinematic zomplex gi coerent. In acest fel, so capi abil 9.2.4. Ganglionit bazali (GB) Sub sceasti denumire sunt cuprinsi nuclei: eatdat si putamen (care Sormeaza corpul stra), globus polidum, nucleitsubtslamici si substena nigra.rebel aa ‘lor ile bral nigra. Siructurle seprasegmentare (supramedulare) 339 GB primese cea mai mare parte @ informailor de la cortex si tot spre cortex trimit majortatea outputurilor (prin intermedinl talamusuli), Dect CB realizeazd o legiturd intermediarS intre cortexul nemotor si corexul motor primar, Studile au arilat cf GB se implica tn procesul de planifcare motorie (in ceva ce privese deci, vitezs, gi amplituines misc) si nu att in ects vitatea detaliatt muscular, De fipt, GB nici mu au legitus cu miduve degi {in boli care lezeazd ganglionii bezali (Parkinson, Huntington, hemibalist) par semne motori speifice cunoseute (temuritur gi migesrlinvoluntare, r= ‘sitate muscularé prin afectarea tonusulu si postu, lentoare in misc ete) Se pare ef ta GB ar existe 2 tipuri de celule cu sctivitate separa Aste Jule nervoase sunt legate cu migcurea in curs iu att cu injierea ei. Aji neuront sunt activi doar intnte ca migcarea si fi inceput, panticipind ta progitirea ei Tn figura 9:4 se schematizearé Jacul GB fn cicuital motor ‘Ase, motor Suphirontars {Cortex metor Cortex Cortex somatosensoral promstor < < Lob superior parietal Sire. nes reba 5h maou Tatamis Suttalomi ‘Sti Substents ora Fig 94 ~ Cet motor algal bea (Gps L. Ce gi M, Crh 9.2.5. Calle ascendente In cele de mai sus aw fost amintte etile descendente, de comand, Pomite de Ia diversi centri supramedularicitre neuronii motor si inteesla ‘edularieei care ver activa in final efector mised (musehi)340 Kinesiologie~ slinga migeatii Este Jocul acum de a arunca 0 privie sumat asupra ciilor ascendente care conduc informayia spre centri ‘Sa mai discatat deja cé do Ja multitedinea de receptori sensitiv pe- rifeii (Imecanoceptor, termocepior, nocicepton, chenxoeeptori, propriocep- tori) pomese aferenje cate intel ix miduv’ prin ridicina posteioard. De ta hivel medular, informatia ured spre centri suprasegmentarh prin eli prefor mate, cli ascendente, organizate in 2 coloane (colurne). colosna lemniscu Tui median sau colurana dorsll si coloana anterolateral 1. Calea leniniseulului median (colunna dorsld) conduce sensibili- tatea proprioceptiva 51 tacid inclsiv sonzatia vibrator. Venité de Ia peri rie, accast sensibiltate se incrucigea7 in miduvd la diverse nivele ajungind Ia nivelul ereierulai heteroateral fifi de zona periftrcd de unde @ plecat excita Column dorsala (up pozitia svuté Ja nivelul miduvel) strabate trunchial cerebral (fommand lemniscul median de unde ealea isi ia si numels) pentru e ajunge la talamus, iar de aici la aria sensi somaticd primar a cortexulué somatosensit ‘In cokumna dorsali, axonii sunt aranjati somatctopic respectiv cei care due semralele de la zoncle inferiaze ale corpalui sunt aranate cel mai me ian, iar exonit de la zonole superioare sunt plate cel mai lateral. Aceasti Somatotopie, aga cum sa mi alla, se pista pint in zonele corticale Somatosenscrale primare si secundare. In drumul de la periferie spre erect informatie sensitive, falamusul reprezinti 0 stajie de 0 deosebitl importanf. La el vin nw nmi informatile sensitve de la peiferie, ci si informafile sensoriale ale vizului $i awzaui. La endl Iu, talamusul trimite ‘outpatusi spre cortexul sensomotor primar, spre cerebe si spre ganglion be al, Talamusul este deci o stajie importants de prelueare a informapilor ven- fte de le perferie, motiv peatru care aceste informal ma vor ajunge Is cries fexaet cum ele au fost tomise de receptor, i preluerate. 2, Calea anterolateralé conduce serzatile de dare si temperaturt dar are gio ostecare paticipare pentra conduceree sensibilitii tactile $1 proprio Ceptive. Reprezentarea cortical este tot heterotopl, clei eile se ncruciseard la nivel medulaz ‘Calea ure pe partes lateral a miduvei prin foimatiunea retculard, sjunge fm trunchiul cerebral apoi in talamus. Pornifi deci de la nivel medu- Jag, axonii cdi anterlaterale se oprese in substanfa retiulaté (tractul spino- reticular), t talamus (tract spinotalamie) sau In mezencefal (tractul spino- cervical. Proicstia ei anterlaterale din talamus se fice pe neuroni separa fi de esi care primese proicfia iii lemniscului mediar si desi tipurile de sen- sibilitate iman seperate pin’ ajung pe cortex in anile somatosenstive unde imerecioneaz Cle ascendente furnizeazi materiahul informativ care va influenga comands efilor descendents,misedrit cendente stv pe 2priocep- De la i profor- sensbili- a perife sjungind 3 plecat seribate rumele) Aceasti cortcale deosebitt fe, of si al time lion ba lor ven- Ja eroior sturi dar proprio- micigeaca ticular el medu: xu spino- al spino vaagi fa de sen tive unde influenta Siructurile suprasegmentae (supramedulare) 341 9.2.6. Sistemul limbic Sistemul sau ,complexul limbic este incontestabil partea cea mai nebuloast a SNC atit ca defnire anatomo-structurald, cét i. functional. Im- Portanfe lui este Tosi atit de mare, incit Brooks imparte creieral in ,creier limbic si ,creier nelimbie sensorio-motor’, specificind i acelssi timp cB ‘aceasti clasficare este doar functonala ckci snatomic na se pot determing sranite. ‘Conexiunile tnt sistemul limbic si nelimbie sunt aritate in figura 9.5. Fard a fi foarte exact, se descrie ca ficand parte din sistemul limbic cortexul ofbitoftontal, hipocampul, giustl parahipocampic, ginsul cingulae, girusul dinat, corpul amigdalod, aria septa, hipotalamusul, unii nucle a Talamusului precum si o serie de bandelete, sii gi fasicule dintre diverse le pari componente ‘Maltnadinea fuefiunilor umane in care sistemul limbic este implicat fare un factor comun: ,comportamentul", Intradev’s, dup cum considers Strub i Black (1988), Complexul limbic se implies (nu singur desigus) in toate cele 4 nivale do ferarhizare a ,comportamentului”. Fig 25. — ltrs ne stl inc gfoolinbe (ig B.A. Ung)32 Kinesiolege~ singa migearit = Nivelul 1: starea de alerare asupra mediuhai extern gi intern; — Nivelul 2: conducerile subcansientlui gi instinctele inscute (foame, sete, replare temperaturi, sexualtate, ivdjare-memorare ete), ~ Nivelul 3: conceptualiziri abstracte verbale sau ale enttijlor cant- tative; — Nivelul 4: expresil ale vietii sociale, personalitas stil de wi opin {In contextl problemelor de care se ocupl accasti monografie, sistemul fare un rol deosebit de important de le yideea" pink Ia ,execia ii edi el se implied priortar in motivyia ‘mises in invijarea ci fi, realizare, Motivatia tscamnl pentru sistemul Himbie faptul eX ,simte care este nevoia de actiune*, iar procesul de invijare si excouie insearnd a invita ce faci gi a face numai ce ai invijat™ (Brooke) Sistemul limbic este implicat in acivtatea motorie gi in programarce si strategin miscrii pf tn cele mai mici rafinamente ale ei (coordanare, ‘Seoventialitate, intensitae, timp ete). Cu alte euvinte, dap oe sa declangat 62 tebuie flout" ,eo™ul se schimbs in ,cum™ si cin", In rezumat, olul complexului limbic este vital pentre functia motorie normal. Patologia lui creeaz% disfunctionalitayi motorit de multe ori grew de apreciat cavzalitatea lor reals 9.2.7. Specializarea emisferelor [Nevsstatsa unei eficene maximo a determinat ,diviiunea muncit™ tne cele dou emisfese cereale Nu input informational este diferent, cf analia acstoraferente si spunsul la aceste analiza. Aste la majoraea oamealo, emisfeal ting nalizeazit informatile_venite_de_la_organele_ sensoriale de viz slau ca $1 ‘Ge Tr eeompoi atl ji propoceper in Gp co emistoraT dept analizeazt conti inforeailor Spal HOBAe. Se exemplifies aeastt diferente cle douk emisfeo prin sinlagma: yemisfer stingl mureh copaci, im timp = emisfera dreaptt apesira eit de dest eno Pues" mise stngl comand vorbis, respct seevenfiliatea sone, ta timp co enister dreapts contbuic prin determinaeatonas gi tulul wos. mister stingy este impleat tn secvenialiatea actlor motor In timp ce emisiera dreapid este rispunaatoare de aprecierea inregului comp, a Jocului ocupat de corp in spatiu Aceste difereniesi mu sunt absolute, ele varind fn functic de individ st de modalitatea in care 5-2 fut din copilsieaferena informailor cae at re zal in conturarea_,dreptacilor dextze™ ‘su ,stingaclor" sau 2 persoanelor ,2mibi-a a 4id si ambi Structurile suprasegmentare (supramedulare) 38 raion lesz“ [Bratt [> [ston ‘ig 06, ~ Coigoneiste major al sisemale motor (aps C. Ge malCapitolul 10 CONTROLUL MOTOR Tor e 25 ‘rons 70 iy Me 35 | 105. coun conriit srs wae, eute 36 | nsa.comeenniematrias a2, Enon Iv CONTAGLLL MOTOR 350 Compras etre a. Fectiares = 1059, Testare ech 383 ‘011 meoordonres fae0 | 10s, RErLENE sIREACHNMOTORN 230 Pain, contol motor inylegem modattares tn eare se rele mis carea si se fic ajustirite dinamice posture Swans lege de acces nojune oste gi soa madi fvafi® gi se qdezvolli" comportamental motor Pentru specilistl i trap fzied si teraple ocupvional, aceste noj- uni sunt fundamentale att pentru a putea evalua deficitee moto si de pos- turd ale pacienulu, 2 le injelege mecanismele, ct si pent a clabora fi realiza un program de recupersre a acestor deficit CContolsl motor rpresntt de fape controll erccrlalaxupra atv spovifice musculare volunae (conslent), Migedsle autanate care practic sunt constientzate (ex. migelile espratodi, mersul ete) reprints de apt reaultatul celui mai elaborat contol motor. Misarile atomate prezentind cea mai perfect coordonare, Contolul motor cere concentrre, motiv pene care ‘pote monitorza concomitent decit puyine mii ‘0 migcare oarecare ~ de exemply, duceea masini la gut ~ pare sim pit respeti flexi antebratulsi ex flexia ~ adducia beaut. De fap, ca se produce ea concomitenfa nei mulindin de afin sccundare dac obligor ‘cae realizewr postura, stabilizes, cchltbrul, postiomrea prin entrenarea Sinorgstilr, mugchilor de fixate ~ postural, antagonstlor ete. Prodicerea unei migeiti voluntare comport, schematic, patra momente principale: motivajia ~ ideea ~ programarea ~ execuNude. os ‘rial 969 enibri, 396 iMoroR.. 390 2 regleaz mig- sil in care se 1, aoeste not tof gi de pos- a labora si supra activi fate practic nin recints do apt prezentind cea atv pentru care vi ~ pare sim- De fapt, ea se dar obligatort prin antrenarea patra momnente Controtul motor 3s 10.1, FORMAREA CONTROLULU! MOTOR 10.1.1, Motivatia Penira un individ normaly orice migcare voluntard @ fost determina eo cauzi, de un motiv: si apuce un obiect, i meargé, si serie, si tag tun sera, sf detchid 0 usi, 52 se apere deo albini, si se fereasct de 0 agresiune ete Motivatia este determinett desi de condiia medivlui exterior, respeotiv ‘de raportl in care se elses individ cu ambientalul, dar gi de mediul inte- rior (ex. 0 durere abdominalé ne face si ducem mina pe abdomen, si 1uim tin medicament antalgic, si sbordém o anumiti posts etc) ‘Motivatia apare deci prin informarea SNC de apart unei necesiii ‘Acest proces se formesz% tn sistemul limbic. Grreile exprimate de sistomul limbic vor fl analizate si integrate th sidet" de ete corex (lobii prefrontal, paretall si temporal). 10.1.2, Ideea Pe baza integii ,argumentai* furnigat e sistemul limbic cortexului, care motiveszi deci nocositstea unei (anor) migeari,sistemul sensomotor ho- triste asupra oportunitail acest necesiii gi naste ,ideea" de a realiza mip. area inijind pentru aceasa 0 serie de interaioni suprasegmentare care se finalizeazd inteo ycomanda” de excoutare @ migcirii (Brooks, 1986; Rothwell, 1987). Trebuie ai remaredm cf, teretc, dees" nei migciri se poate naste sin ofare unei motive venite de la mediul extern sau inter. Ea se poate haste spontan sis fie exeeutat (@au nu) in functie de hotirivea voijionala 2 individului, ‘dar ceestdmigcare zimine fara scop. Spre exemplu, ,and hotirise si ridic mana in sus fark motiv; ir scop". Tdeea “- oditi aplruti ~ proiecteazS in corterul sensomotor, cerebel, partial in ganglion bazali si nuclei? subcortical asociativ, necesitatea for Imint uni pengram” pe baza elruia si se performeze miscare. 10.1.3. Programarea [Numim sau considerim ,programare" conversia unei dei nto schema de actvitate muscular’ necesaia realzinit unei activti fizice dort in prograrnl nei migelri sunt cuprigl oti parametrit necesari: muschi care vor intra in acfune, marimea foret dozvoliats, amplitudinea mii, durata ei et Programarea migeSrilor este realizatf de cortexul motor, cortexul pre motor, erebel si ganglion bazali. Majoittea neuronilor motori sunt desi-346 Kinesilogie singa migedrit fn contexul motor cellate struetsti de mai sus int ronii motori prin intermediul tunchiului cerebral Progeamicea migedrii sau ,comanda centeala" este transmish prin cli sotort descendente (pramidale 51 exteapiamidale) spre mduva clire mo:o- ‘euronil medulari pentru execute. Acest program’ inst (comanda central) teste retransmis si indict spre ceri suprasegmentari care Iau ereat. Aceast Fetransmitere ~ care se numesle.,descarcare coralari" (corollary dscharge) teste deosebit de importantf, cfci ca ramine in centri respectvi ca un ele- ment conetet de referire pe baza caruia SNC ve putea interpreta corect sem- nalelo aferente venite de la perferie pentru ajustares permanenté. & para- rmetrilor miscert eupring in programl iiial a migeti ean ins new 10.1.4, Executia Comanda central cu programul migcisli actvete neuronii_ motori rmedulari necesariexciirt muscalaturit euprinse in program adick att moto- neuronii care determind migcares, eft si pe cei care determing postura nece- Sard cealizirit mised Teoretic, se poale considera cl exist o variajie enorma « posbiliiilor seoventale de'setivare a uniiflor motait care sar implica int-un anumit tip de migeare, tousi, © constaat eX migcarea se realizeazi pe baza unor sec- venje sereaipe de la mdivi spre mugchi avind o speificitate lars gi mere aceeasi, Acest compartament specific al transmitert comenzit miduva-rauschi penta 0 migcate datd a fost numit program motor Programul motor este intuit ca find sezultatl iteraefiunii dine activie tatea de programare a centrilor suprasegmentari, reesle neuronale medulste i feedback aferent ‘sExecufia™ migelsi determind prin ex ins o cantitate enor infor rmafionala aferenti prin feedback plecatt de la receptrii sensitiv fus mus cular, tendon, articilatic, mecanoceptoni, exterocepton ete.) ctice segmental ‘medulae respectiv si de’ aici elite oettrih suprasegmentar. Pe baza acestor informapi (ea 91 celor sensorial-vizuale si vesubulae), wexccuia” se perfee- Hioneaz4, se corecteazl, se adaptcaz continuy la conde gi necesitajile com crete tn care trebuie si se relizeze migcatea ‘Aceasta continu interrelate input-output pentru a migcare dat gi care se repetd cu o anumitl frecvenfd sfrgeste prin a realiza o nvilare™ a rejelei newronale, cire devine mai economics, In sensul c ctivavea ei se fice mai rapid, pe un minim de input. Ca si olim ,calea ar fi battort", iar execuia se realize imediat la coi mai sdecvati parametn. Este una din ciile prin care se naslo abiitaea ‘Dar 51 teelele neuronale suprascgmentare suk capabile si genereze prin yinvgjare" scheme comportamentale ale oulpututlor motoit chiar fn ax Senfa'inputurlor sensoriale. In acest caz,aoesterefele sunt considerate, ge= nerator! de scheme centrale”. O schem® gonerall a componen telor sistemului motor poate f ummdsi tn Agura 101.amigedrit nin cate central) “Aceasti ischarge) un ele. 3 pare i. motor tat moto- bilttitor rum tip si mereu aenugehi re activi rmedulere “i infor: fas mu iegmental fa aoestor se perfec ile com si care a refelet face mai executia calle prin sgenereae iar in ab- ate ge Conrolu! motor 347 | Progamare jExecutia | Smaiod_| —— tetra —+ioe 7, 1 cata iden —+ Pre eT \etttey/ | EES | Fig 101. ~ teres neural major 5 pesoraaes miei PD, Cheney) Costroful motor se decvolti de la nastere in 4 elape: mobilitate, ste biltate, mobilitate contolsté si abilitate. De all, to prin seeste etape rece 5 pacientul cu deficit motor care urmeaai un program de recuperae. lal bapele controlula moter. 8) Mobiltatea, Prin avest ermen intelegem abilitatea de a initia o mig sare, 2 si de a executa miscarea pe taxtf amplitdines ei feiclogics Deficitul de mobilitate poate avea drept eauze hipertonia (spasicitatea), hipo- ‘onia, dezechilibral toni, redoarea arcularé sau periaticula Reeducarea mobilitatit va implica deci le reeastigarea amplituinil ar e, fe a forfei muscular (cel puyin pans la © anamitd valoare), fe rela corea ambelor b) Stabitiaea este capacitatea de a mente postrile gravitajionale si antigrvitajionale, ca si poztile mediane ale corpulu Poste f definitt ca Posiblitatea realizirit unei contraciji normale simukane ¢ mugehilor din jurul articulate: (cocontracie). De fept, sabilitate este relizati prin dou po tea reflexelor (onice posturale de a menfme o contractie in zona de scurtare a mugchiulsi conta gravitatich sau contr uneirezisente manuale aplicate de ctire kinctoteapext; cocontactia, adicé contractia simultané a muschilor din jurul aniculaii,ceea ce creeaz8 stabilitatea in postuile de incareare Diff meafinerea eorpului in pozitie dreapt °) Mobititstea comtrolatd reprezinté abiltstea de a exccuta migiti in timpul orice posturi de intreare prin greuatea corpului eu sezinentle dis: fale fixate sau de a rota capul si trunchiul in jaru! axului longitudinal tn timpul acestor postr ‘Un stadia intenmediar este aga-2isa ,actvitate staticinamicl", in care Portunea proximal © unui segment se roieaz, Tn timp ee porfiuned lui ds.sas Kinesiologie ~ stinga misedrit tald este fixati prin grevttea corpulil. Spre exemple, in portic unipodalé rotarea trehiulai reelamé un doosebit control al stability st echlibrl Mobilitatea contrat necesit = oblinerea une! frfe rusculre Ia limite dispenbils de migeare; promovatea unor Feacfii de echlibru; — Hezvoltaea nei abilititi de utilizare a amplitedint funetionale de rigeare atét in atculaile proximal, cit si tm cele distal. ‘d) Abiftatea este ultimul nivel al conitolului motor ~ cel mei taal - putind {definite ca ,manipularea si exploraree. medi. inconjurtor*. fh {imp ce rldicnile membrelor prezin’ 0 stablitate cinamicd care ghideazi membre, pattea distald (mina, picior) are o mare libertate de migcare $i acsiune ‘Abilitates este desi capactatea de a migea segrentt sau locomotie ‘Membeul superior, in spocil, este segmental cx cele mai mari nec siti de abiltte, dar despre abilsare se vorbeste si tn eacul celorlalte seg- in afin posturi CControlul motor a fost ascemuit cu ce se intimplé dnd ne suim in rmasind pentra ane deplasa undeva. Mayina este pregitié cu tot oe trebuie pentru a ff pornits (benzins, vei, replaj etc). Pentru ca motor sf fc pus in migcare este nevesar un ‘mecunism de iniiere, de declangare, a migcrit tmotorviui (deco). Acest rol in creer fl joact gangliorit bazali i Tobul motor frontal, Dar mecanismul de declangare mu poreste singur, ci doar dae i se 4 sarrl, cova ce se face prin cheia intoarsi in centact Ia doringa soferu Tui, adit’ prin motvata Tui de a porai motoru. Accesté functic o are sis femal limbic in erier. O8ath port motorul, masina este gata sk plece. Cum? Inaints, inapo, in vitezs I, lent sau ruse ec. “Alegerea acestor parametri se face in functic de experienja acumulst, dar pot f si total noi (Gel pujin unit dinte ei). Alegsea este flcutt de cor fex pe basa unei scheme care este transmis motorlui. Acesta (corterul toto), primind schema, programes24 toate componente masini si se acorde Ta schema. propwsa (migearea pistoanelos, invirtrea axufui cardanie, rlarea rofilr ete). Pe parcursal drumolui, schema se schimbi in func de cerinele fui gi ale goferufui care comunicS’ noi modificsri in schema de functionare a ‘motorului care programeaz’ noi aspecte de execuie acapale necestiilor exte- ‘are sau inferioare (In cazul unul commportament nonnal atit al soferului eft si al masini ‘Desigur ci acest similiudini Inre SNC gi masind nu pot decdt si dea o schematicl exemplificare asupra extrem de complesului mecanism al con troll motor Realizarea unei migetri dup cum sa vizut, are un circuit neuronal extrem de complex caro’ devine aproape inexplicabil cum se poate realizeas ae in i = Contotul moto 9 fnteun interval ase de sour. Aga, spre exemplu, sa ealculat ef pentru o sine utd migcare simpld (pu o aefibne en Scop) , indi ar necesar un. minim fie 300 ms. Un individ mu poate monitoriza tn acelagi timp msi mult de 2 5 mised si numai dact acestea sunt lente gi ard efor ‘Modalitatea exacté prin care nstinga volfonalé este capabild st se concrtizeze in actvitte motorie nu este incl saisftestor explicat Penfield a consieat existenla unui sistem, centrencefalic partea superioera a trunchilui cerebral, cuprinzind portiuni mezencealic, fienoofelice si talamice. Acest sistem centencefalic at fi sursa impulsrior volifonale pe care le conduce spre cortex si de aici, prin centrit subcort Cal, spre sistemul efector, sau direct, fed implicarea cortexului. Aceasti lind posbiitate este justificatk de migcirle sugarulai mic, Migedrile unui escompuse in. grupe adult, oricat ar fi de complicate, ar putes fu scheme de miare. Aceste scheme sa tipare motorii sunt, dssigur, septate de milloane de ori de la formarea tor din Copilii, devenind din ee in c@ mai precise sf automatizate ~ mersul este fi cotusi tin exempla eloevent ia acedsl® privint este scheme se formenza pe baza sistemului .incerciti si erori”, died pe baza invari din ‘Sea dovedit ef rezultatul acestor ,invi- mints” se memorizeazd in aria. sensitvo-sensorials, sub forma engra~ melor sensitivo-sensoriale ale miscdrilor motorii”. Cand Gorim sf exceutim un act motor (volijanal), se face ape! dizet sau prin iermediul corexulsi fe engrama respectivi. Se ste, de altel, cf aria cor tical sensitiv somatica si aril corticale motorit sunt Tinto relic anatomic8 trims ~ practic so Tntteplirund TEngrama sensitiv se formeazi si se porfecteazt tn special print-un feed-back proprocepti, care realizazs un servomocanism. Un exempl pr tic: utlzand eutital cing tiem ceva in farfure, primim continus semnale proprioceptive de la degete ~ mind — antebrat — brat, care sunt comparate fou engrama memorizats deja, migearea noasttd find continu corestat prin jul diverselor prupe riusculare ‘Agudar, activtatea sistemaului masculat ,urmeazl™ pas cu pas schema focalizata in ara sensitva, ceea ce insearand ‘eS TucreazA ce un servomecd- Cel mai rapid contol (adick eemoasteea greelfor i corectarea for) 1 realizeu2a engrama proprioceptivd, Esta engrame controle senzotial de vir sa auz, ati este mult mai lent, edei feedbackeul sen- oral este mull ma} lent decit feedbacivul sensitiv proprioceptv Enisti © dovadd experimentala incontesabilt a existenlet engramelor senstivosenzoriale ale migciilor motor". Ablaia unor miei zone din fexul motor la maimufe nw impiodies performarea unet anumite activity eek feventual alti nnuschi © suplinese; in schimb, ablaia zonei sensitive cores Punaitoare face tespectiva activitate impos Utllizarea engramelor sensitiva-senzoviale pent actu motor 1 poate cxplica insi actviitile foarte rapide, abiliajle deosebite, cum ar i bata350 Kinesilogie stiinga migedit Ja magina de sexs, clntatel Ia pian sau_vioar® ct. Timpul este mult prea seurt pentra a considera intreg circultul. De aveea, se consider eX, In cazul abilitiilor, contolul misarilor musculare foarte rapids se face chiar tn sis- emul motor, in aria corticali premotor, ia. ganglion bazali sau chiar in cetebel, Lezarea oricdreia dintwe aceste zane distrage abiitatea acului motoz ‘Se poate vorbi deci de, engrame morori.” care ay fost dems rite ,scheme ale fancied motorit de abiliate", care eontroleazt misetrile pe aceleagi principii ce gi engramele sensitivo-senzorile, Informatia de le per- iferie este condusi direct in sistemul motor, Erorle fnregistrate sunt com- patate cu engrama motorie si corectate Engramele ~ atit cele senstivasenzoriale, cit gi eale motorii ~ se for meazi in copilrie prin contolul volifonal gi se perfesjioneaza continun prin repette, Cu edt engramele sunt mai bine fixats, cu atit_scivtitile muse laze capati iteed de execute, intensitate si complexiate, fn ford, engramele ‘nn numai eX vor realiza miedrile doite, dar vor inhibe gi sinapscle care nu este necesar si inte in schema misclrior dorite. Acest proces de inhibit {tot ceca co ar putea parszita migcarea precist impeded iradierea impols.- Jui in afara cai activate. Aceasta realizeazé ,coordonarea" de care se va votbi Tniean alt capitol, Karel Bobath spunea, pe bund drepate: ,Fecare engramd motarie este © cale de excitate tnconjurata de un 2id de inhibitic" Migearea voluntard se desfisoarl deci pe baza unui program preexis- tent, contrbutia voltionalé avind rol de initiee, susie gi oprie a acti vita ‘Kinetoterapia are de .fnvlja* din ideen engramelor principiul repetife ce prinipiu. de bazi al objineri unei bune coordnt 10.2. Erorl tn controlut motor fn contoiel motor a} unsi individ apar in diverse ocaziiinadvertnte ‘inte comportamentul motor intefonat si comportamentsl motor realza teo astel de situsie -a strecurat undeva pe complicaee cli ale acetui co trol 0 eroare (seu mai multe). Nu este vorba numai de stiri patolozice, de boli ale sistemului nerves, ci de indivi sindtosi care gresese™ undeva comenzile,inteneajile sau exec 'Existi mai multe eluri de erosi. Vom prezenta eiteve dint ele: 1, Selectarea gresi straegiet misedri. Si. presupunem eX stim tn picioare, neatenfi lace este in jr (concentra pe 0 problemé oarecar) si fineva bruse ne imbrinceste pute. In aeste condi, SNC selected rapid lun program motor de redesare © corpului. Dac8 persoma cade, se poate con- sidera cf selecia strtegiet a schemei do redresare a fost grit. 2 Selecare corectd de program dar uilvare inadecvata @ paramet- Ion, Rigisim ce pe mast un obiect. Experienj face east alegem pony aceas- UE acyume 0 anumitt strategie raporatt la aspectul cbzcivului (ex. apreciereame in si pid ooh Controlul motor 3st greutitit fui comand punerea in schema unei anumite forte necesare Giedns de pe mass). Obicctul insi esto mult mai wpor decit ne-am asteptat, Inotiv pentru care ne trezim cf mina ne este aruncall In sis in act cu 0 ‘ampliudine care nu era previzutd in stategia comandath pentru rdicat jobiectului de pe mash, Invers, dact obiectul era mai greu decit aprecisem ini 3, Factori neprevicufi pot perturba exeentarea programului unei acti- Dresupunem ci in cidral unui antrenament mergem pe 0 band rlan- satin mersul Toate bine. Lun moment dat, fegim de pe and pigind alituri pe pardosea (suprafald stajiona’). Primit pasi vor f dezechilibrati(putem chine cadea), mersul noi mai pisteazi pro: sramul corect. Revenint la un mers normal dupa cétiva pai. Explicaia: strate mers pe band rulanti nu se mai poliveste cl cea necesari mersu si exori in exccutia mis eauzate de boll ale sistem: Tui nervos, De aceea examenui clinic al orieirai pacient eu afecliune neuro logics include analiza tipurilor acest erori ale controlului motor ‘Un Iucru este extrem de important de reyinut mai ales de cei care se ‘ocupa cu asistenta de recuperar. Erorile sunt evaluate chiar de SNC si sunt Stocate in memoria experienfelor acumulate. Dect erorile in controll motor constituie material didactic", de invita penis creier, pentra a corecta vit toarele programe de activne in condits simlare adic pentru a fece acondul intre actu motor intenjionat $1 comportamentel motor realizat. Repetifia este tan procedeu general al invari, pc care explicd baza procedeelor kinetice te fecuperare in diverse defiite ale cantralulut motor Deficenfele contolulii motor cresaza alte scheme de migcare @ cSror poate fi judecatH din punct de vedere neurologic, biomecanic si Ineabolie. In anumite sitiafit se creeard programe adaptative, Ieoretic ter porate, dar care se pot permanentiza doc ru interven la timp. ‘Un exemplu: mersul ev ajutoral cadmuui de mers sau al ciiclor (in diferent din ce motv), necesar la un moment dat, determiné alteran sului normal, ale postarit si echilbrului ca si costuri mai mari ene Prslungiven Tui va stabil lett putcnice newologice gi biomecanice ators care eu greu Vor putea corectare Ajadar, .controful motor" exprim modalitates fn care exajele ne supramedulare comands si moniterizez24 misearea si, In acelai timp medial extern prin intr le eta pevioare Controlul motor se relizea2i th cadrul ciouitlui sensitiv-motor ee se stabilegte intze perferie-ceier-musehi. In fig, 10.2 este schijat acest circuit fu principale fui statKinesiologl — gina mised ! "Sr Sy | j ] ES SS etcaqie mien) | Fig. 10.2. ~ Circuitul sensitivo-caotor al controlului moter. 1, Receploipeifeettransmitinfornatiadin edi } 2 Infoatiaefrepe prin neva set spe m0 | 3 in mtd we face Tetra (sings) ine ev sensi de a pe | sfc cu neuronil consi! mda forming fi sense ace snsive se inraject tosind connate 5. Cle seniive wet ace tala. 6, In talorus se reaizeacdsinapse cu clile sensitive care conde spre i cortexul senztiv (corebel tc) | 7. Cortexul sensitiv priwind informatia genereazi semnal pentrs eo texul motor. 8, Comanda motorie poreste contralateral spre baza ereierul 9, Semnalul motor este condus prin eit motorii nedalate spre motonew- ronii medalat‘gcarit 1a pe. spre Controle! motor 353 10, Sinapsa conecteszi calea motorie descendent cu moteneurontl rmedula IH. De lz motoneuron pomeste eferenta motore. 12 Le nivelul sinapsei neuromoterit este transmis seminal motor etre mugebi Desigur eX cele 12 stati de mai sus exprimt simpli mecanismal ie complex al controlului motor, dar puncteazi momentele esenfale Controlal motos, asa cum aritam mai intinte, se dezvolti in etape de la nastere pe uci sistemuhuinervos al copiluli, Exist 4 etape. 1. Mobiltatea = sbilitatea de a inijia si exeeuta o migeate pe toatl amplitudinea ei fizologis 2. Stabilitatea ~ capscitaea de a menjine posture gravittionale antigravitaionale ca st pozilile mediane ale corpuli. Ea se realizar. prin reflexele tonice posturale ca si prin procesul de cocontacie (veri capitol despre kinetic) 3. Mobiltatea controled = capactaica uta misc in timpul vied posturi de incircate prin greutaten corporalé cu segmentele distle fixate (c2ea ce fancezit denumese , kinetic’ fn lant inchs"), Cao compltare Ja defnires mobili conteolate este st eapaciatea de a rota capul $i cor ul tn jurul axului longitudinal in sinypul ortostatsmului si mers Mobilizarea segmentelor si a compului, cand segmentele stale sunt & rate, este deseori denumié ,acivtae stato-dinamied". Mobilitatea controlaté este © etapi importanid tn dezvoltarea controloui motor, Ea necesita fora ‘musculard adecvats, un bun echilibra ea $i 0 coordonare perfects a actvitii 4. Abiliatea = capactatea de a manipula si explora mediul incon jraor, segmental distal al membrelor find lihere (eeea ee francezii denumese skinetica in lant deschis"). Dect abibtatea este aptitudinea de a misca sep Imentele tn afara posturit sau locomayit Into serie'de siti patologice (in special neurologice) se pot piende tunel, sau toate, din aceste 4 componente ale controlui motor, Medicul recupteator st hinciolepeual uebiie st evalaeze la ce etapa a dezvoltai controlului motor sa refstors bolnavul ineepind atfel programal recuperator cu reficerea acele ota Obisnuit, se pune semn de egalitate faire contolul motor si ativiatea Voluntaré sat telekineza, cum se mai numeste. Realittea este insi_ putin diterie. Se stie, gi in aceast monografe s-a mai diseutat, ef activitatea muse i este de 2 fetus 8) Activitte tonict-posturat, sctivitate necomandata, tefl, reprezen- lait de tomosul muscular de repaus sub comands reflexclor medulate. prin acfinea buelei gama gi a motoneuronulii alfa, si tonusul muscular postural si de atitudine mult mai complet, realizat tot reflex medular, dar ub comanda354 Kinesilogie~ singa migcarit si. contrlul sistemului extrapiramidal eu implicarea cerebelului, uclilor ‘engi gt formatiunit reticulate, ) Activitatea voluntar, reaukat at unei conte combinatil sinerpice intre factorii sensitiv’ st motori implieind aproape ‘olalitaten fancilorsis- femului nervos. S-a vizut cd aceastd activitete comandatt central este trans mish prin sistemal piramidal si extrpiramidal eile efector motari meds las Dar trebuie sublinit st bine rejinut cX na exist migeare voluntrl irs ca ea si ma fe pregtitt de o ajustare tonick posturali a sopmentlui respec tiv care urmeazi sf se miste si, nici o migeate volunara se desfigonri fir ce schimbanle posturale si mu o urmeze ca © ,umbri cum spunea Shetrington Aceste reali Gziologie ne obligh sh reflectim dack realmente exist oud puri de actvitdi dferite (volusaré si posturald) sau do fapt une si ‘gurd complexa ca schimbéri gi ajustel permanente ‘Controlul motor isi face simi existenfa prin intermediul a trei pro 1, Contrful muscular 2. Coordonarea: 3, Echilibrl Si le analizim pe vind 10.3, CONTROLUL MUSCULAR Nofiunea de contol muscular se refer ta ,atilittea dea activa un grap limitat de UM ale unui singur mugehi ae Fi actvati si alti muschi Contcolul nu implies insa si capaciaten de inbibie pentra ceili musehi vecini, acest proces ficind pare din coondonare ‘Un adevirat contol mu poate fi exereitat dect la un individ reloxat care execu 0 ugodtt contacfie & unui mugehi, Orice comand pentru © con- fractile putemick unui mugehi nu sar putea exooua decit tm cadrul unei engrame realizti prin repetti’ pe baza unor provese de coordonare care implies inhibi: de vecinatte Contolul este un act consent orientat in mod special spre © activate fh fond, contolul nu este altcova deedt acjiunes etajelor superioare ale nevraxului asupra poolului motoneuronilor alfa medulari. Acest contol mai este denumit ,control direct" pentru a-l deosebi de ,controlul indirect” repre- ‘entat de inflzenfa nevrexului superior esupea motoncuronilor gamma si prin imtermediul acestora actionind esupra motoncuroniloralf, aspect discual pe larg in ale capitole ‘Calea aeestui contol neuromotor mu are nevoie de antrenament, ci doar de constientizarea raportului sencitve-motor pentra relizarea actvarii unui Iugehi stu a unei migcdri simple la un moment dat Fste 0 cale strict excitatorie fick veo influent inhibitoreish geht eae pte ein at pe Control! motor 355 Controlul unui mugchi se rferd la realzarea contract acestuia, adick 8 realzini unei fore. De fap, controlul ns se refers doar la ati, ef depin- ind si de directa de migcare (Tax si Gielen, 1997). Inet tn 1989 Windhorst si colaboratorii lanseazi © teorie extrem de imeresantd si anume ck mecca. nismele de coniol se bazeazi pe subdiviziunes pooluli motoneuronilor unui Imugehi. Recmutarea UM pe principiul misimii se fice nu cu referire la. mus- chiul ing, ci pentru fecare subdiviziune, Motoneuronit scestor subdiviiuni acfioneazd fc pe fort, fe pe miscare. Aceasta araid ci modul de coordonste al musehivfui este difeit in functie de soop: pentru frit sau pentsu migcare CConcentrarea(atenia) unui individ se poate transla de fa aetivazea ni rug Ia altul saw de lao miseare simpls Ia alta cel mult de 23 oni ine two secundi CCopilul mie igi inoepe evoluya de mature 2 eilor neuronale prin pro de control ale activiatilor simple care treptat s€ completeara, realizin. u-se coordonarea activitilor fizie. Deci engramele se vor forma prin invitarea si itegrarea contolului neuromuscular a unor grupe complexe mus culare aga cum au demonstrat Kenny 5i Knupp, 1955 Feedback-ul clectromiografic (Simard si Basmajian) a demonstrat tehnie Posibiltatea contolului UM individuale, iar Matinacei si Horance (1960) au tublizat acest feedback electromiografc pentru invafarea controlaied muscular preci ‘Un astel de antrenament se adresexa% stict agonistlui miscrit (apse aisuhui modilizator primar) Tint nici 0 participare @ antagonists. Ini, Invijarea conttolului muscular precis pe un anumit muschi are’ impor fmf mal mult tereticd,efei indferent cit de bine ar fi Meu, Chiulai imine foarte slab, doar la un mie prosent din fora rhaxim © muy chiului normal. .Mobilizatorit primar singuri, practic, mi pot contiba 1a 0 activtgle motoris normal In Kinetoterapic, problema controlulii muschilor individual ia © mare importané in primele’ etape alo recuperiri in patologin ncuromotore Din acest motiy, vom insista puin asupra aspectelor ridicate de an ‘eonarea controfuli.muscl Edearea sau reeducarea mobilizatonlor primari reprezinté un proces dificit care cere o concencare si 0 partcipere intenst. Pacienful titi sf Ingeleagd perfect ce i se spane, tebuie si fie relaxat, s1 coopereze perfec, si nu-l distraga nimi. La primal semn de neatenfe, anirensmentul este opr $i reluat in conditit optime. Pacientul tebuie si fe odihnit, agezat intmo pose turd ct mai de echilibu gi de relaxare si fn plus s4 nu aibt durei pe walee ful arcului de miscare. Acest aspect este important clei mecanoceptori art cular intr in fecdbackul contcolalui motor. Este suficient si avem © cisponi- bilitate de 10°-15° de migcare pentry a realiza tnviterea acest contol rice percurbare « propriocepic} Ingreuneaz mult tnvajarea find posi- bits doar in prezenga telereceptiei, Perurbarea gia telereceptci exclude orice Posiiltate de control356 Kinesiologie stitnja misedrit Exist® citova moto Tats care sunt principale ‘2) Stretch reflexul ceclizear contractia musehiului al cérui tendon Tam inting repede. Se utilize’ jn leeiunea neuromulut motor perfec fect similar puter objine cx o electro-vibraie c= 200 Hz 1b) Tetnict de faciltare proprioceptive in cazal th eate tulburrile de neuron motor central rispund la exereifile de facie prin care credm Supraimpulsuci de I o eale intemeuronals la alta pent a seddea rezistenta ‘Sinapticd sta afinge pragul de stimolace, In acest fe, realizim controll mus ‘cular pe fondul unei dificultsti de activare volitionals. Desigur ef fciitarea ttebuie sé fie cu atit mai inlens® cu cét este mai slab controlul volitional i invers. ¢) Exeitafia eutanatd-(motods Rood) deasupra muschiuh antrenat este 0 metoda tot de faclitare. (exteroceptivl) care tnreste feffexul promovind controlul muschiulut partic. 1d) Acthurea imaginative adic concentrarea asuprs acfiunii unui mugehi realized doar in gindites noasted in timp ce riminem pasivi din punct de wedere motor Pacientul Gebuio bine insult asupra acestei metode si trebuie SE infoleepi exact ce i se cere. Poate fi ajutt realizind contralateral res- esi are saw pin ob pas pe det rapet a een ilizate pent antrenarea sontrolulai muscular ce treble etch ©) Antrenarea perceptied contractiel se refer la constientizarea asupre fenomenuiti de contracfie a mugchiului. Cel mai simplu aceasti congtint- are se face print-o foarte ugouth evistentd opush mige8ri realizatt de ‘mnujchi coea ee inseamnf un mic efort ce va gribi antenarnentul. Orice efort mai intens va declanga 0 rispindire # excita. si la alte grupe de musehi 1) Elecirostimularea neuromusculard seleciva pentru un. much 1a nie velul punctulei motor poate fi wild mai ales dack pacientul cauté si ire prin comand voluntaré in rtmal contractor stimulate ‘Dupa cum sa mai sublniat, antrenarea controlulei muscular ou trebuie fn nici un eaz sf producd dutere si nici oboseaa. In general, se executh 3- 5 contactl int-o jedinil pentru fecate muschi, repetfadu-se in timpul zie Be misurl ce mugehiul isi erese forfa $i anduranja sta de contracts poate cree pe sedingd dar tot este rocomandabil ca dup 2-3 contrac si se faca © bare scurtd pauzi apoi se continud ete. Tot timpal se va contola ca si ty fie implica gi alli musehi. ‘dealul ar ca sf trecom la antrenementul de coondonare numai dup ce a fost bine rofeut controlul muscular individual 10.3.1. Facilitarea Concept fait fa eadrul controlului motor, defnit de Shecington, este necesar de fl discutat deoarece in medile de Kinetoterapic notasett calla don te de stenja ional wbuie rebuie ziti, poste ca sh i dupa ington, oiumes Go troll motor a7 este egats {a4 de pli Dupi_ cum s-a mai aritt, stimuli specified tansmisi motoneuronilor alfa determing o salvl de impulsuri de desctreare a acclor motoneuron res. onsabili i setiunii comandate. Este un proces de ,selectie” neuronal care, ‘dup cum am vizut, asigurd engrama, migearea coondonat Stimolié thst excieh subliminal gt alfi matoneuroni din ve ssiemumita 20nd subliminalé: marginalé Orice excitatie suplimentari venti de indiferent un si recrutaree motoneurosiloralfs din 2ana subliminal: marginala va fi consideratd ca, stémul facilitator" rice excitate stimul) care, din contr va. determina 0 seidere a lor motoneuronilor activ, plasindu- in zona subliminal, va ff com sideatl , ¢timul In nogiunea de 1 de fap stimoll inkbitori, ilitare a ink in newrofizol sebit important, Stimuli slabi produc tare limita din massa pootulai ‘neuronal medular, Coneomitenja insi a 2 astfel de stimuli poate determina lun rispuns net superior r2spunsuloi sunat al cefor 2 stimulh in figuea 103 so expla grat i reali, FFiecare stimul, izola, va recruta eile 4 motoneuron afi dénd spun suri de intensitji aseminttoare. Fiecare va introduce zone e exeiafic sub Timinalz Mp jur msi moult sow mai putin extins clusiv de ytehnicile de fi tare” care reprezints doar modal statea din zone subtininale marginale = neuron activ prin actor aria excRafiaconcomtent a+ b358 Kinesiologle ~ slinga mised Daclt stimulii a gi b ajung Tas concomitent Ta rootul neuronal vor fi seu momar de nern! (exo 5 nam) din zone. sh Ininale. fn acest moment, de Ja poolul neuronal pomeste comanda cltre mus- cculaturé do la 13 motoneuroni (4+4#5), "Notd. numisal cesta de motoneuroni este doar pentru demonstrarea fenomenulei, surieul ral find, binelnjeles, molt mai mare. "Agadar, sumarea excitaiel a si b a fut ea alli motoneuron si ating pragul de excittie si sf devink activ, S-a produs un proces de facia Organism foloseste comtinou seest proces de faiitare fri ea noi si realizim aceasta, Procesul de failitare poate avea ca. mecanism si scdderea rezistentet le input, adicd seaderea pragului de excitabiltte, Reamintim ef, la nivelal reuronuiti, potenislele de sinapsR se acumuleac pint cind ating un am Init prag de excitabilitate, moment in_care se declanseazicurentl de act fine de-a Tangul axonulut (nervali). Failitarea, seid acest prag, permite fo acumulare mai rapid 2 potenfialelor de sinapsi. Se slie e& motoneuron ‘aici au revistenfe tari la input i, respocty, exctbilihi (praguri) crescute ‘Agadar, faelitarea va. crete sispunsul motor Fenomenul de facltare prin care so cregle excittilitalea motoneuronitor si se creste nivelul desciredrilor neurale este ulizat de citeva decenit in acral unor tehnici kinetice speciale (tebnici de facia) cu seopul de 2 reste forfa muscular in muschi slabi cere fie difiele sau imposibile ame mite migedei voluntare Tiers, pentru masculatre spasticS, se cau sciéerea excitsbiliti si a esclriclor motoneuronale prin tehnici de inhibit (de fuclitare a inhibit) Tn. generl, procesul de fucilitare se adreseazi fie periferic, medulay, direst, dee ssupre'motonewronior alfa, fe la nivel central, influentind moto neuron cortical, ‘Studiul prosesulsi de faciliqre @ progresat rapid, datortt in special inteoducerittenicilor de fuciitae, In prezent, se cunote chiar se atilizeaza (© mulitudine de tehnici de feiltare (unele cu eonginut fziologic indo‘elnic) De fept existi 5 modari de promovare a procesului de feciitare. Le vom descrie in continuare pe sour: 1, Mecanisme de origne periferid sunt traditional priocepive de faire, Au la bask procesle de sumate spatial gi temporal ‘Maltitudinea de inputuri vente eilve poolurile motoncuronale din coar role anierioare medulare (Sherrington le numea ,calea final comuni") atit de i periferi, eit gi de Ia cents superiod, pe de o parte maresc recruarea neuronal, iar pe de alti parte, frcvenla desearciilo neuronale ‘Umnaree ‘este recruarea suplimentard de unitji motoit (sumayia spe- fiat) si ctesterea itmului (frecventet) de descareare a unitilor motori {sumage temporal) ceea ce realizeaza ,factoral nevrosal” al eresteri de for imusculard (a se vedea capitol ,Sistetnu! efector mctor”) De altfel, in actvitates obignuit, mecanismele de feilitare acfioneazi continu, Simpia stingere cu mina a revi care tebuie riicatd inseamnd Impulsuri suplimentare de prebensiune putemici.Tork sn carn Control! mowor Tehnicle proprioceptive de faciitare se utlizeaad penttu a re font museutars ficients pentea mobilizares unui segment, deci de a reface Contolal motor. Tehncile inhibitors umsdrese din contri) diminuares inp furllor care erese exctabilitaea wnitilor moto Frebuie bine Infeles cf stimulacea facilitator perifericd nu urmireste eapirat (probabil nil nu ar putes) sf ereascl att de mult inputal ca s4 se uml prin el la descareéti de motoncuroni adiet sf product) migearea. Vo Toarea inpatului poate fi sub rag dar s¥ alba efect, alturi de comand cem- tralz de’ excita sau inhiba motoneuron alfa. Cu alte cuvine, input fac itor ,muls" motoneuron din zona subliminalé ™ zona activi de. dese care (Gailitare) sau livers, din aceast2 zonf tn zona subliminalé (inhibi Lloyd sabiit dood legi importante ale mecanismului de faciitare: TDurata ttre 2 stimuli perferici a gi b, penta a se suma si a dx rispuns, webuie si fie sub 10: mse 3, Exeiajia ficlitaforie nu trebuie sic unicl, ei sosinuit prin trenur (salve) de impulsuri (de aceen se preferd tepotarea sau vibrares pe corpol muscular ea tebnict rapid si simp). ‘Mecanismul pesferie proprioceptv se refert te stimuti care pleack din ptor proptioceptivi care au fost discutati la Inceputul acestei cai. Este Yorba. de fast muscular, aparatul Golgi si reveplort articular jn practcd, de fapt, imine ia discuve doar fusul muscular ea loc de producere @ eventelelor inputur failitatoare saw inhibitor, Aparatal Gol Ae tendon, dup cum stim, ate efeete inhibitor dar declansate doar de 0 creslere patemict si brused a tonusului muscular, ccea ce mu este cazal in fnecanisnul facilitator. Nii chiar in col inhibitor tn condiile de spasticitate tnd influenja Golgi este mul Propriceepton aniculari ar putea teoretic $8 joace un rol foarte impo tant in acest mecanism de facltae prin immplicarea posuri, element facil fator sau inhibitor Dar, aja cum am ardtat, se pare ci gin reglarea postu {alk nu aceyt fecsptor! et juea role! principal, ci tot fusul muscular, Din Teest moti, principalcle tehnici lized relexul miotatic (stretch reflexul) fn punct de plocare al stimulului facilitator fn fig: 101 este schifat acest macanicm. Comands motorie A de fa tex esi slab penta a angrona raspunsalmugchiului. De ssemenca Comanda B de la fusul musevlar, Asocierea celor 2 comendi, inti prin cea DenfereS, prin intinderea Brused a fusufoi (B), wrmatk de contanda voluntaré ‘Ay. va declanga comands motorie (C) penta contractia muschili agonist died cel intine. Amplitodinea si rapiitatea Tntnderii mugehiuli (respectiv a fisului muscular) determing marina facili ‘Concomitent, s¢ produce un proces de inkibtie pe antagonist act tntindorea este Jentl5i menjinutl ca atare, objinem efecte inverse de relaxare muscular. Prin acest mecanism, reusim despastciari cu ajutoral postudlor Fixe prelungite (in atele) care intind mugchit spastci, scizind des fekreiile motoneuronale360 Kinevologie~ stinga misearit motoneuron ata 1 itercalod Fig 194. ~ Sih ena es mecanim de fas Desi receptor penta durere nu sunt considerati receptor! proprio tivi, refexul nosiceptiv ese considerat ca un foarte sensibil mecanism Ttator. Producerea unei dureri so taduce prin reflewul de retrgere, de fle- rie, refler de apirare, Puterea $i promptimdinen acestul reflex de flexie este Condifionatd si de inhibit (Flaxarea) extensorilor. Aga, spre exemply, provo- fatea Ia spastici hemiplegic une! cuzeri fn talp se ve solda cu conkracia ‘exorilor 31 relaxarea extensorilo ‘Sherrington punea un mare pret pe calitiie fciltatori ale reftexslui de apirare mai ales pentru cA deterniné 0 migcar> poliariculard pe lanjul Kinetic al membrului respectiv, Designs cf reflexal de durere mu poste fi 0 rmotods curentt de fuclitare. Darel poate 1 ulizat a tesator al eventualelor efecte favorable ale testelor de facitare 2. Mecanismul stimuldrilor cutanate. Aceste simuliti vin tot de la ie, dar de Ia exterooeptivi, Uiilzarea. stimulirilor cutanate In procesul de fecilitare se datoreste Margaretei Rood care le-tintrodus in 1950, Este vorba de stimuliri usoare rmecanice saulsi tormice asupra pili Desigur cf, tooretic, se pune intreberea tn ce mod excitaie exterocep- torilor poate influ sumafia motoneuronald alfa medularé pentru a realizs facilites contract ‘Dupi M. Rood in timpul perijului pielii sar produce intindert ale rmugehiului subjacent si deci am 4 th faja tor a uae reacfii proprioceptiveractia sul Tangul fo alelor ea reste cocepe valiza Fi ale live Control! motor 361 Probabil este 0 explicate putin fora. Mai curind at 6 valabilé expli- catia unor neurofiziologt (ex. Asanuma) care considerd ci excitaia tegumen: tari exteroceptiva ajunge pe cdile sensbilitii In cortex si de aici pleact co- tile motor’ medulare, Aceste impulsur) sunt diferte de co- ‘manda volunta de migeare (Bg. 103), a mugehi Fig, 105. — Secwsonsl iti dt exerseto Caen sens exctcalvd B Caen mot vn Clee mote fl ‘are! © — Gals eee pontonch Se consider’ de mult ei, in cadral deavoltirit filogenetice, sau ps fectionat 0 serie de rejele senzomoirit paratele care infuenteazi 0 serie de nivele ale SNC. Aste, aingerea eorpului sau & unor segmente de un obieet produce instantaneu un eispuns motor specific, dei asistam le 0 cresere obit Dac metode Rood prin tehnice periaju canisme deserise mai sus am asista lt ceca Stimulilor”, condiie Weald penta me ar actions prin ambele me unin, siprapunerea nismu) facili362 Kinesiologe~ stinga migctrlt 3. Mecanismul reflexelor cap-gét-corp si reacile ée echilibru vestiu. lare reprezinst un mecanism de ‘aclitare complex, discatabil si ca subsiat neurofiziologic si ca eficienta practck rea ‘h capitolul Func{ionalitatea sistomului articular singular’ au fost cexpuse refiexele tonice ale gitulsi, reflexele vestibulare ca si cele de echil ‘rave. (Rocomandim a se reeiti aceste pareg Se considers ed mitre pasive ale capului dec'anseari o serie de inputuri senztive de la muscalaura gituhui ca si de Ja canalele semicireu- Tare, Rispunsul la aceste inputuri ar fi ‘Apariia szeich refloxului in mush toting. Declansares unor scheme de migeari simetice sau esimetrice tn mem- bre, scheme preexstento (aseminitoare engramelon. Rspunsurd variable de echilibru prin schimbarea raportulsi poztiei ccapului cu comput say doar a capuli Reflexcle de atitudine ale raportului cap-corp x si cele labirintice spar ia primele 2-3 luni de la nastece gi pesist® toatl visa. Se pare ef sunt reflexe programate in trunchial cerebral gh mezencefl ‘Bobath a utilizat male ca tehaici de feciltare postearle yi maniputi capului si compalui penta obi cregteri de tonus muscular pe anumite ferupe musculare si relaxare pe grupele musculare opuse Ce mecanism, in fond este vorba tot de stetch reflex ca generator de input freltator. Dar, penttu a objine realmente un reautat, este nevoie de robiliziri foate ample ale capului pentru a pune musetlatura in tensune, ‘Modificarle de tonus musevlar induse prin aceste reflexe in membre se considert ei se datorese excitaje! motoneuronilor gama. Impulsurile pro- prioceptive de la nivelul gituli vor trece prin eerebel gi nuclei emp 3 Yor cobord prin intermediul substanfei reticulate spre motoneuronit gama medilari care vor activa fosul muscula Mecanismul inputurlor vestbulare este deosebit fyi de cele de mai sus, eici ele se bazeaza doar pe schimbii In pocita cspului (deci a orien- tri eanalelor semicireulare) si mu a raporturilor poztionle inlre cap si corp TInputurle facilitators pomite de la reflexcle git gi de la vestibal sunt in general foarte slabe, dar ele permit cu usuringé asocieres si a altor tehnict ficlitatori: care se Yor sum, ‘4. Mecanismele facilttorii centrale ax fost intite si aplicawe de Brunnstrom, Facltarea centrali esto © altemativa sau un ajutor ab stimoliri periferice 2). Utlizarea nei forfe maxime voluntare pe museulstura normal reprezinié 0 ,favilitare central", efei zona strict centalé corespunzitoare frupalui muscular in efortiradiazd prinzind in procesul de excitaic 3 teri foriul musculaturi slabe de unde vor pleca spre mBdurd stimuli facilitator Procesul este real si se cunose o serie de gripaje musculare tn cupluri de influenjare reciproct in sensul de mai sus: efortal intens al unula ficilteazd ccontracfia eeluialt‘be fst sili de ite de ae abre pro- isi mp. bal sitor ae rc val ‘en ide Conrotut motor 363 ») Utlizarea schemelor motorii preexistente, a seevenelor stereotipe de miseare sau a lanurlor kintice va permite antrenarea si x musculaturi sabe prin aceasts facilitare conta, Unele din aceste secvente kinetics (sau ,, cireuite kinetice”) aw probabil un determinism genctic, sunt prezente la tofi indvizl (lorctic) § av legfturi puternice Ghard-vired). Paralel cu aceste cicuite solid formate sxistlcicuite care se deavols in timpul viel prin exert si experiente va- Fibile, mai slabe ca legateri (oftwired). Raspunsal fcitator prin circuitcle Ge tip share-wvired™ esto teoretic mai constant si mai bun in timp ce ragpan- sutile prin ctcuitele ,soft-wired™ pot fi bune, slabe sau nul. lata un exempl.Facilitaree dorsiflexorier piiorulato reslzém cin de cubit ventral eu genuschii lesa si nu din decubit dorsal ew genunchii extn Facilitatea centalé ar fi grew de explcat dact at mai fi fost lust in considerare postulatl ui Beever: ereieral nu tie nimic despre ruschi, ci doar despre migcit". Aceasti pirere a fost stacati de mai multi ceeetitor (Chang s+ Roch) eare au dovedit cf, ccierol ste" gi de indvicualitii mus sulare-pe care le controleaa gi ex stare mu numai in contextal une aciuni ‘Studie de neurofiziologie au dovedit eX rotonesronii central sunt gr pati spatial pe aritdistincte pentru fiecare much Exctaia selectiva expert. Ientald la maimuje a dovedit el odaté eu creterea intensiiit ecestei exe tat pe ane unor muschi apar impulsue si dinspre zonele ou sinergist (co agonist). Este 0 dovadd direct e3 0 excitatie putemict a unui pool neuronal central iradiaza spre motoneuron veeini eoantagonigt. Fenomentl este de- ‘num ,spll over (,deversere"). In acelasi imp, apar gi interconexiunie inhi- bitori pentru motoneuron entagonistion ) Utlzaren sinegilor ca tehnicd de fciitare considera tot centala se bazeari pe faptul ci, dact un singur mugchi din eadal unc sinergt fctivat, tot prupul de mugchi care int in respective sinergie va fi activa Initial, Kinetoterapeutal ralizeazd sinerpitle, dae scopul este ca paciet- ful sf execute volunlar acest sinerg Usilizarea sinezgilor ca mijloc de fucilitare nu este altoeva dees into- ducerea unor muschidofictari Ineo seem de migcare perforata 4) Uuitearea orgenelor de sim, vaz gi aur Ta special, ea simi supl- ‘mentr facilitatori este larg rispindité in metodologia tehnicilor de ficiltare Evident ef impulsuile pornite' de la informalia senzoriala reprezints tot 0 forma de faciitare central, 5. Mecanismul weducajiel motor saw al feedback cere implick aiat informatie periferid, cat st spuns central siz de fapt la baza aproape 4 ntrgului control motor. Ttusi, it nominalizim cape un mecanism de fe citar separat datoritf introducesii unei tehniei de facilitae, biofeedbacku, ‘deoschit de interesant gi ecient Dupii cum s-a mai digcutet in diverse momente, atit controlul motor ‘dt si coordonares.necesits prezenja Teedbackului senvitvo-senzoral, Calea Drineipald performata a feedbackului senztiv este sistem spinocerebeos,364 Kinesiologie stiinga migedrit De le proptioceptori articular! gi muscular, cae mai slabe semnale de- clanseszd feedbackul spinocerebelos cu conexiune In continuare spre cortex Sempaiele vin 51 de la exteoceptori ca si de Ja ompanele senzoriale mind acelsi tase, Tnformatia cortical iatireste sonmalele porite din poolul neuronal cor tical cate motoneuronii medular, proces care marste att reerutares. neuro- ald eft si ffecventa stimulilor acestor, ceea ce se traduce printe-o eficienté sporith a contraciet muscular, ‘In. 1960, A. Marinaci gi M. Horande plecénd de Ia ideea feedback- fui facilitator introduc ,reeducires audio-neuromuscalarS dics biofeedback- ul, eu scopul creseri fore In musculatura foarte slaba ‘Agadar, subsratul fenomenului de facilitare 1 reprezinel_suprapunerea stimulilor care, ase, vor fi capabili sé antreneze un nami suficient de w {a{i motor care vor realiza contracia muscularé alick miseares respectivl. ‘Dar, atenjc, ef se pot suprapune si stimul: inhibitor si atunci pot apiea chiar accideste lati, spre exemple, apaiia .sinoopei cvadricepsului* la cobordres sol- rilor, fn aceastl situfie, cvadricepsul bruse devine incapebil de contracfie pentru a bloce genunchiel si cidem. ,Sincopa ovadricepsului* sa prodys prin Suprapunerea 2 doi stimuli ="intinderea fenti 2 evadcoepsului care a dus Ia blocarea activitii fusului muscular; ~ Torta (ezistenia) mare cerutk de sprijinal pe sear penta. mugchial cvadriceps @ condus la punerea fn tensiune a omganahai de tendon Golgi care ‘2 comandat relaxarea muschiull ‘Ua an mai tirziu, H. Booker si colaboratri utilizeartaceeasi tent 4 biofeedbackului in seop invers, de inbare, de relxare 2 musculatusi spas: ‘Tehnica biofeedbackulu fecilitator sau inhibitor folosete stimuli suck tivi sau vizvai(Gau ambii) care vor ssigora contolul motor voluntar, con sfientzind starca de sibiciune sau de spasicitate « muchiufui si, in con- Secinf, orientind comanda corticalt in sensul dort ‘Este vorba deci de un aparat de EMG care colecteazt curenii de acj- tune musculari st care evideniaz pe un ecran semnale luminoase colorate Imai intense sew mai putin intense fa raport cu mirimea semnalelor din uni- fatea motorc, respect ou gradul de contracte. Aparatul poate ofeti si sem- rele sonore invense sau mai pufin intense in raport tot cu gredul de exci tajie sau inhibtie a mugchiul “Tehnica biofeedbeckulul utlizeeaa agadar sempale care ar putea fi con- siderate sub un anumit unghi de vedere nefiziologice. ‘Teoretic, dar si practic, biofeedbackul se peate utiliza mu numai_ peo tru conizolul muscular, gi pentma contoful tensiuni arterial, a cefales, incon- tinenfei ornare, anaielSti,aritmied cardiace ete. Evident, in funcjie de obieo= fy, tehnica va diferith‘goat le de. ote. rorile 1 cor icieatt 1s prin ivi aschil cone i spas i aves Ie se lore fi con si pen obiee Control! motor 365 NNu este focul sii, in aceastd monogrfic, i desriem si tehnicile de fe ciltare neuroproprioceptive (FNP). Hle sunt mimeroase si se iamulfese rm De peste jumdtate de’ secol ocupa un loc central in eadrul tetnicilor, exer citlor terapeutice gi metodelor din Kinetoterapie. Duplo primi perioada de entuziasm, eficienta lor a Theeput si fe privitd mai exitc, Revultatele exte ondinare descrise de iniatoriiacestor tchnici su se mai regiseau in pracica Ainics. Sa davedit ck ~ Nu toate testele a efeet Ia coli subiectii. Raspunsul teebuie tatonat, = Destul de fisevent raspunsul este inadecvat Raspunsul este dependent de: boals, slarea SNC, virstf, condiit de ambiental, profesioalisiul kinetoterapeutalu, tml de aplicare al tehnei, dorata exercitioui, intensittea lui et Este evident cd dependonja atit de lamgé de stit de variete conti fee iscutabil aspectal practic al tehnicilor FNP. ‘Aga cum se va mai discuta putin mai depart, aceste tehnici au fost criticate de mai mali autori in ulimii 20-30. de ani, raat ales In. contextul ‘mecanismului de coordonare, cici aeste tcaici contbuie fa rispndirea exc lafiet Bra sX se ocupe de ,zidul de inibiie” (veri mai departe sabcopitola despre coordanar), Si amintim, in final, vorbele lui Tardicw cate se refereau la testele de faciltare aplcate pacienfilor spastic: ,relaxarea objinuté in sal cu atita trade sispare le us 10.4. COORDONAREA Into definitie lagi, explicaivi, coordonarea este procesul ce reaulti din activarea unor ‘scheme de contracii ale mai multor mugchi ee forje, combiniri si seevenfe apropiate gi cn inhibit simultane ale tutto celorialti museit tn seopul de a resliza acme doris ‘Mai pe scur, am’ putea defini coordenarea ea 0 combinare 2 actvitii unui numar minim’ de muschi in cadkul unei scheme de migeare continu, ling, in rtm normal, cu fors adecusts pentra exeeutarea nel setiuni, Evident co migeare ,coordonati" presupune ipso fécto i control qechilibsu. O activate coordonatd este automat dest ea poate fi extcutatt 51 constient. Pentru a avea o acfinne coordonats tebuie ca toate clementele mecenismie Jui neuromuscular sfc intact. Migearea coordonaté depinde de o corecté contract a muschilor agc- nist, de o relaxare simulland antagonigilor si 0 contratie a sineesigtlor 1 sabjliatorilon Took nu scan dat raspunsuri definitive lao serie de intebiti privind ‘oordonarea si anume: care este contribatia erediatt la procesul coondonii366 Kinesiologie— singa migedrit cit se bazeazl aceasta pe Savijatul automat din copiliie, cdnd tebuie inter: Yyenit pentra © Tnvajare congtient, dint ote Coordonarea unei actiuni musculare este sub cortolul cerebelulst gi fixatt intro engram in sistoml extapiamidal print-un antrenament sust- nut (Gi nv ereditard) adied prin repotir de sule-mii-milione de ori. De fapt fngrama nu este deeit 0 schemi preprogramatl a unei arumite activitqi mus- Culare. De eite ori o engramd este exctaa (soliiat) ea declanseazA automat Schema de migcare preformats fark paricpare consient, Doar neindeplinires fcfunil este perceputa si mu si ,cum* este indeplini ‘Dupd cum se mai sublinia, engrams-coordonatoare mu cuprinde numa activité museulate, ci si inhibi musculae. Se glie ef un exercifin, © mig- tae, obligaté $8 s€ product contra unel reistenge, declanyeaz% covontracile Stabiizatoior, ale sineristilor, it daca este mare si a musculaturit controlar ferale sau la dstana. Aceast® rlsplindire excitaiel ar face total ineoordo- nail migcarea, ba chiar ar aniila-o, Engrama tebuic si blocheze aceasta im- puljtiore a excititel chiar inante ea ea si gjungl la nivelul pooluilor moto- reuronale medulare din cormul anterior, Evident ed in prezenta unei reistenfe importante engrama trebuic si inhibesinhibiia eispindirii excite cici va fi nevesar in aceste condi st nite in activtate, in ordine: agonigti, sinergiti, stablizatori, antagonist, ‘controler ‘Activtiile nosstre obignite sunt programate pin existenja acestor cengrame bine slefuite prin multinuinos ée repedit utlizate automat de ‘Orice astel de aetvitate pe care incerim s& o controlim voluntar va ‘i mult-msi lent decdt executa sub impulsul automa. Nu putem monito- riea odati decét o singurl acjiune muscular. ‘Schemele preprogramate automatizato se formessi deci prin repetitit (antrenament) in copilinie, se inten prin uiizarea lor gi se pot reforma tot prin antrenament in cxzul fn cate au fost pierdute pin bos ‘0 setie de cereetiri au apreciat of ar fi nevoie de minimum 20000- 30.000 repetiti voluntare facute cu acuratje pentru a se inepe formarea unei fengreme. Performanta de visT s© atinge ins dup8 edtevs milioane de reper. ‘In figura 10.6 este reprodusi o schema dup FJ. Kottke care puneteazi ‘procesul forms engramei, Paria inferioaré pind la linia orizontald se referd fe tnoepatal formar coordondiilcind ave nevoie de ssxunde pentru realiza rea nei migeBti noi, nepeacticat’inc8. Dupt 10-100 repetifi,abilitatea creste tceptat si potem performe misearea int-un timp mai redus, totusi tot ne te- tule 300-500 msec pentru comanda volitional. De abia’ peste cea 30 000 repetjt Tnepe automatizarea coordanatii (Beasupra lini orizontale). Barele wericale exprim’. miméral tot -maimare de mugchi ee pot fl controlai futomat pe mist ce numicul de repetii crete pani la miltoane. Adevarata engrami de bia de acum sa fix. Coordonarea nu se poate realiza docit tn prezenia stimulilor seazitvt proprioceptiv, exteroceptii tact si a color sexzorilt (mi ales. vizuali.isearit ier lai gi de fap alnires vac onto 2oordo bie si ith at mat de repetiil 20 000- repetic sneteara e rele realiaa- a creste 30000 Burele ontrolatt devirata virwali Comrolu! motor 367 e°3 Roa Bel. é 8 10700 30.000 Tm 3 mat Pig 106. ~ Dezvoies sehr de coseonare (up F. Kose Lipsa uuia distr ei poate & protezat svea 0 coordonare perfect, TneX din definirea coordonirii aminteam eX ea cuprinde nw numai comencile excitatorit de realizare a contracjillor gi migcstiloz ci si come ceilalfi doi, dar niciodat? ma vom vile inhibitor de blocare a altor contracii gi migeds, Adevaral este cd viniczl™ coordondrii este t primal. rind teaizat. prin procesele inhibitor deeit pe cele excitatori. Karel Baboth spunea: ,flcare engrama motone ete 9 ale excitatorie Inconjurata de un kd de inhbigt™. Coordonare inseamn’ in primul rind scosterea din aetivitate @ tuturor UM care nu participa la migcarea precist comandati Desi alit de importants, inhibtia nv poate A antrenath direct, ea se formeazi in timpul repetitior de comand excitatorie, #1 pe formeari pe acceayi misuri, migcarea rospectva se slefuieste tot mai mul devine tot mai abil. Cova mat mult. Pe masurl ce y2igul de inhibifie™ se formeaz3, ne permitem sii crestem intensitatea exciteici, adiel si ctegiem fora si viteza de executic a misc’ fird st ne temem de efectul de ispindire «excita 5 la alti mise Odstd engrama creaté gi fixatd, ea scap sub un anumit aspect voini ‘oastre. Noi putem so initiem (si @ comand), putem parte te sen- fucerea x (ve 1 pli ee este Control motor 371 baza viitoarei engrame clei se va antrona cu ribdave fecare piticied din aetivteten finald care poate fi corect oxsculatl, Deci desintetizarea afi’ teebuie si coboare pind la migcarea (sau poate migettile) care se pot reali ‘Aceasta se performeazi lent, Hiri incteare, cu urmirea alent? ns mums a execu, ei si a senzaflor resimjte in timpul ei, Se antrencezs cu ribdare Prin sute si mii de repettit aceeasi migeare. In acelasi mod se procedea7i si cu celeat subunit ale acjiunii dezmembrate Initial, in aceastt etaps, pacientul nu va putea monitoriza docit cite @ singurd components, Acesta rebuie si-yi observe. corecttudines execu Fespectivei componente, si ralizeze tot ce se intimpls la nivelal execu, Si recepfioneze i s3-fi analizeze toate semmalele primite de la acel nivel Pentru migeare neantrenath (dar nu nov) avem novoie de cel putin 500 mseo pentnt a 0 exeeuta volitional gis 0 sesiza In toatl complesitten Pentru © miscare complet noua sau mai deosebita aver neveie de cite. ve secunde, 2, Oat migcarea Tleleast si realizaté fncepe inmuhirea repidl a mumd- ru de repetititadied drumul spre automatizare. Dar, oda cu aceasta, poate sisi facd aparitia aboseala — dugmanul orieir coordonir, cicl stage diminuazea capaciiii de antenament i fa special apariia gregllor in exe cue. Pentry acoasta antrenamentul va fi astfl eondas pentru evitareaobosel Se fue 2-3-4 repaipi urmate do pau, mai apoi $-6-10 si paul ete. Darata totalt a antrenamentulsi va fi scurata preferind reluarea gedinfe! peste cit 3. In momenta in care pocientl excoulé perfect miseatea antrentl fi i apari ven semn de cocontacfic a ator sujehi se va crete replat efor Penins acea migeare: viteza de execulle yi rezisenia epust urmirind continu ourateea migciri. Orie incorectitudine se va regis! mai trziu in engrand 4, Se inoep cuplitite subunitilor rezutate din desinitizarea actin, subunitgit antenate cx mai sus CCuplarea di nastere nei noi migei, mai complexe, care va 6 tataté acelasi mod ca si subunititie intale. Acum se va reusi si se realizeze 3-4 subunit pe secundi, Apoi, dup aulomatiarea unei prime cuplir, se tece ta 0 al cuplar, superioard ca abilitato, care de asemenee va f antenat8 pe accleasi princpi Performanya va creste la 5-6-7 subunitaji pe secu ‘Cu fiecare noul inzoducero de alti subuniiate din nou viteza de exe- cuyle va tebui redusi ce gi rezistona, parame ce vor incepe a fe cult in etape urmitoere 2 antrenamentult Tn acest mod, din tra 8, ealizim ongrama care se va forma Jn sistemul extrapizamida Daci ar ff si subserim Ie stile lui Crossman (1959), acest proces de engramare cote sue, chiar mi de ropetii pe 2h pe o dura de cca 3 an Cone trolul voluntar Iam obtine dup 30-50 000 repeii, iar engrama am fixa-0 up 1-3 milioane repetii Evident cl roful principal it va juca complexitatea aetiunl pe eare vrem 81 0 fixim, Inte-adevar, daca este st ne gandim la formarea engramelor unuisn Kinesiologie sina misedrit sporty performeur, unui dansator sau virtuoz muzicant, ne dim seama eX ter. menul de 3 ani al lui Crossman este mai mult deedt optimist nue precizia unei actuni gi viteza saw intenitatea de executio 1 mine permanent un antagonism, Din acest motiv, digs realizarea engramei ‘complete, anttenamentul se realizea7i prin execuia epath acfunii fn regi de cfort(vitezX gi rezistenys) dar trebuind si rimdnd to: timpol in limita pre- siziel de execute, Principiile fonmdrii coordonérii sant ubicuitare. Ele se respect® att in formarea abiitilor in copilirie sau pe parcursul vif, eft si fa antrenamen- tal de recigtigare a coordonisilor la persoanele cu diverse deficit funcfionale motori. Esie vorba mai ales de antrenamentul pe suburitiile desimetizat, antrenament leat si fd rezistenta si cu repetitii exten de nameroae. Problematica ,coordondri* din cadrul controllui tor, respestv a mo- alti de ralizae’a acescia asa cum sa aratat mai sus, rdiel un deosebit de important semn de intrsbere asupra valabiliiiteoreice gi practice a nui ‘ntreg capitol din kinetoteapie si anume a tehnicilor de facilitre, Duph cum se stie in tehnicile Kabat, Knott si Voss, Brunnstrom, Fay ete, prneipiul de bazi este si realizam o rispindiro a excitalei de la diversi receptori pentru a crea in poolul motoneuronilor medulsio stimulare cit mai importants pentru 0 execufie motorie edt. mai perfornantd. Aceste tehnict rusi propun nici un moment si atace ,defiettul de inhibizie” al rmugehilor neparticipativi la schema de migeare. Nu sunt preacupate deci decit de, deficitul. de exeitasie". S-a considerat (grsit) ck dacd se reu- Sest© prin tehnicile respective dezvoliare unor peeformanfe motori, mat apoi Coordonarea se va de2volta de Ie sine aga curn se intimplt in copilitie ‘Ags, spre exempli, I pacfenii eu Teziuni de neste motor ental fa aul dopa accidente vasculare cerebrale sau la copit eu paralizi cerebrale, ‘ehnicile de faciltare se concenteaza pe eresterea fori ,mnobilizatorlar pri mari* (agonigilr) fica nici o preocupaze de a deevola 0 inhibiie im mus culatura antagonist, Se poste spune ci tehnicile de Scilitere neuropreprioceptive FNP eres- ind difuz activites neuronal® determing mai ales incoerdonaro clei nu reali zonal wzidul" de inhibi necesar coordonii Subliniem din nou ef singura cale pent a devvolta inhibin activie taglor parezitare este numai repettia intenst p timp ce va dezvolia coordonazea dort, Plecindu-se de la aceste aspecte teoretice, tdinicile FNP au fost critica, iar mat apoi in jurul ailor "70 chiar facite stuii comparative ale iniltji, ba chiar a pericoluui utlizari scestor tehnici (Rusk, Feldman gi mai ales’ grupul Stem, McDowell si Miller. Acestix au aritat pe lot comparative c& in patologia neuromotorie exeritile ée refacere a amplin- init de miscare si antrenameatul ADL (ectivtitle obignuite zilnice) au dat rezultete bune indiferent de asocierea sau mu a tehniclor de failtae ‘Nu int fn aceste aprecieri gi metoda Karel si Borta Bobath care, asa cum stim, pleaci tocmai de la necesitatea erednii user putemice impulsarsiseart Sie 1a gram Cregin te pre gt fn sionale osebit a, Fay vehnisi eval deci 2 apoi ral, a wbrale, or pri P eres: 2 reali itt in a fost ive ale man $i Totur np ase pleut 4 motor 2 inhibitor Initiale pe fondal eftora si construim anttenamentul de excitaie @ migexeli prima © probl a, dar cones en diseuia de mai sus, 0 reprezntd reflexele spinale $i supraspinale*. Aceste teflexe sunt of motor e coordonare primitive (Fay, Kobat etc) care devin ,demodate", pentra omtl factual mode ele riminind in afera ciilor conticospinale pentru coordonate (eicd @ engramelor {Cu toate acestea, reflexele spinale si supraspinale, care in fond sunt niste engrame motori, pot fi utilizate cu Dune rezalate ia reeuperatea moto Fie a paalizilor Ia debut, Prin ele sunt acivai motoneuron. medularIn cade ‘unei scheme preprogramate (cfspunsul reflex). ‘Trecénd peste tenicile FNP ca si peste cele de utlizare a reflelor spinale 5} supraspinale considerate clasic (dar erilicate azi) ea metode de fantrenare @ coordoniii, trebaie s amintim th continuare i alte metode procedse pentru acelag’scop. 8) Mobilizrile artculare si poliartculare derivate din tehncileavalitce antreneaea mugchi si grupe musculese care fac parte din scheme de miscare ‘obignuite cum ar ff dublele si tplele flexit sau extensii, In cadnul acestor robilizri, se inseriu gi yexerciile Frenkel” pentra membrele inferioare exe ceutate din decubt, gezind si ortostatism si cate crese cautolul proprioceptv Procedeul mobiizailor ariculare se aplicd si la membral superior ea si penira obieetivul special af refaceri prekensiunit, a penscor. Toate principle aniendvi coordonti rimda valdbile: mobic fete, (Gra ineteare, cw repoiii multiple pe subdiviiuni de mise, Progresia sc realizeazl prin eresterwa vitezsi gi incdreani (rezistentei) teptte ) Gestualtatea coordanata este, de fap, continuarea sav un alt ele- ment de progresie # mobilizitilor poliareulare. Antrenamental prin acces metodi trsearsniantrenarea la un joe & 2-3, apoi a mai multor subunit de migcare care formeaza un gest" cocrent independent ea acfiune sau ea Parte component 4 une! acfiust complexe Un seuncttor de solift au va aven performanjé decét antrenind sepa: rat alergares, utimii papi Inainte de aruncar, poziia brajului, balansel ha gi al tunchiului, aruncarea propriv-ist, Cistignrea unui west coordonat® este rezultaral unei activtfi muscu fare optimale, armoniodse final va enysais ) Terapia ocupafionala (10) ese prin definite metoda care supune antrenamentuli de cootdonare acele migeiri utlizate in vila de Hecate. 2, Jn acest fel, TO ovienteazi de la inceput antvenamentul spre o gesticd bine ccunoscutk si finatdfnainte de boall gi deck reltiv mai uyor de fecuperst. Ia plus, un astfel de antrenament este mai putin monoton. Rimfne ca sh fe bine alese acele activitayi ocupationale adcevate refi ceri coordonarii unwarite. In aceasté categorie inte i reantenarea, mers) al discut in divese he capitle gi vs mal ft vrs chia in eet apt cn see34 Kinesiologie ~ iin miscdrt ©) Coordonatrite paliatve veprezints 0 problem care mesh discuta se- parat, Este vorba de exersarez nor coordenéanefziologie dar nooesare int-un anumit moment. Astiel este adaptarea lz mersul In elje sau baston, Ia mersul fu 0 artculaie ankilozaté (de boall sau trapeutic), Ia mersul ea un picior ppreic, Ia acfioni care detemnini dureri ete. Tn toate aceste situafi coordo- area palit desi se abate de le fzilogic reprezinsa un mijloe de compen: sare a'deficitularespecti. Deseori suntom in prozenta deavolieneramatice 1 unor migeari tracato pe care in alte conjuncturi ni trebule si le accept. Rolul medicului sau al kinetoterapeutului in aceasté coordonare paliae tiv este si 0 realizeze cit mai aproape de fzilogic si si © abandoneze elnd motivatia dispare F. Kottke formulst citeva lei generale ale antensmentului coordo nari, unele discutate deja tn conteatul de mai sus Tati principale legi ale ui Kottke in aceastt problem 4 Exercijle de coordonare trebuie si se execute de citeva oxi fied interupers, pial ce coordonarea este obfinitly ‘© Onice contracie « musculaturit care nu este nooesarl unc activity ate trebuie evita. A repeta contrat pentru o astfel de musculaturd inseam ‘nd a o introduce in engrame acivliit respective ~ inkbiia irdiert mu se ‘mai produce, caordonarea va fi compromiss Pentru a inti perceptia serzoriald corecti a unei engrame corecte se vor utiliza toate mijloacele posibile: explicesi verbsle, inregistrni cine ratice, desene to '* Excrctile de coomdonare cor concentrate din parea pacientului, Orice semn de oboseali sau chiar plictisealé este un indiciu de oprire a antrene- ‘ments ' Precizia unei migedci mu necesiti fortd mare, aceasta chiar prej iclindcoordonazea. Cu cf tatici in SNC va fi mai redusi, deci coocdonarea mat bu Coordonarea prin ea Insigi este obositoare acl lucrim in eadrul exerctilor de coordonare cu o forfé chiar sub 10% din forja maxim a mugehilor, oboscala spare reltiv repede, rezistenfa opusi mitt va fi mai slab, ou att iadieree exci- 10.5, ECHILIBRUL CORPULUI* ‘eMecanismele contolului postural) © serie de boli nevrologice, si nu numsi ele, pot determina perturbari ale controlului postural in special a posbiliati’ de a menjine un ortostatism, Static seu dinamic. In aceste azar, spunem ci pacientl are tuburiti de + © sere de atl despre acest subiect sunt ueeue 4 a sabcpiolel Stategile rigeti Pos ain apie Kisenatea si. ketet™ De fat geo espua mu (SE deci: car paca spose marc tort cae ete codonied mers picior ardo- impen- pti, ali doneze pe 2, ive Orice arena proj ar sub subi an de Conrolul motor 31s * tn literatura anglo-saxond, termen insi uncori flost gi Echilibral_(balansul) s-ar defini ea ,procesul complex ce interesea receptia gi onganizarea inputlui sensorial cx si programul gi execuia miges sor, elemento i postura dreaptl adicd| mentnerea permanent a cen. trului de gravitate in cedrul bazei de snstinere’ Sau mai po scurt ecilibrul este abiltatea de a menfine sav a mobi- ticd a unui sistem nerves sinaios permitind stabil gi inierea migcdilor orite. Orice perturbare tn echilbeu, in controlul postural altereazd serios cfi- 2 acfunilor noaste. De acces, ameliorarea echilbruitafec fat este primul seop. al asistenei de reouperare a pacienflor care pi ind tufbueti ale balansul DDorim st atragem atenfa ci mai sus au fast utlizati doi termeni cate sinonimi ,eshilibra" i stabiitale", Ei de fapt nu sunt sinonimi dest “ncurca prea mult folosirea unuia tn local ecailal Echilibral ar fi mentineres linii gravitaionsle @ corpului trduteul poligonui de sprin Stabilitatea at 6 proprictatea unui corp de asi reestiga echilibral fe sf cadi, atunci cind acesta este perturbat, ‘Aceastl recistignre de echilibru se fice prin intervenia.sistemului mus culo-scheetal. Stabilitatea este invers proporionala cu inalimea centrului de sravitatic al corpului si direct proporjonal ew misimes, bazei de susinee ‘Asadar de fapt prin kineoterapie noi aver ca obiesiv stailitatea si nw echilbaul pe care (exageriné pusin) Ml putem objine intreducknd compol ineun cof Limite de stabiltate se intinde spre periferia pol moment in care se poate recspla echilibeul sau a Se product exderee. I acest capitol, vor aborda acest subiet al yechilibrlt dim mai multe Uunghiusi deoarece eansiderim 8 importanta acestei probleme este de prim odin in kinetoterapie gi din pleate inexplicabil de. negliat lui de susfinere, i ie piordut gi st 10.5.1. Contextul echilibru-dezechitibru Avistotel (84-322 HL), care ar tebui consid pltintele Kinesiolo- t intuta extraordinerd de a infelege iteraeiunea intre foria muse cular si forgele exteme impase de media. El spune: ,animalul care se migcd Iyi face schimbarea de poziti prin presarea pe suprafiia de spriin’ up mai mult de 2000 de ani, Higgins (1985) spunea: ,migcarea este inseparabils de structura care o sustne si de ambiental care"@ defines Menjnerca echilibeului peate fi considerati ea dependenté de 2 facto individul sf mediul fn care este plasat la un moment dat316 Kinesiotogie~ stiina misedrit Capacitatea individalut de agi mentine echlibral se datoreazi revepto rilor sensitiv’ periferici care adue informajii permanente asupra mediului, a potijiet corpului fa de acesta i a segmentelor corpuli f8 de corpal tre, Diversele ectiuni, migcin, ale individului pot sil adued po. acosta la Jimita de stabilitate" sau chiar sil teach peste aceasts limits, deci piezzn “ug: echilibrul, Cu alte cuvinte, gravitaia devine condige sine qua. non ia vie pierdove ¢ echiibrului cu eldere, In imponderablitte dispare pericole de Stabilitatea suprafefei de spriin,localizarea centului de gravitate, limi- ‘a de stabiltate, mirimes. suprafeei de sprijin, capacttatea de. vizul mediului Inconjrdtor, actvitaile motorii aberdato do incvid, inegri inferatiunea mecanistelor controlului postural, iatkprinipalele elemente care nterfereazi echlibral corpului ce poate fi pierdut fn condiit ce depigesc va- Joarea limit a oricruia din aceste elements {in concret,echlibrul dinamic este rezutarl a 3 fector 2) Individal cx capacitiile lui anatomo-fonetionale; ) Active, migcinile, pe care indvidul le execu Ynt-un moment dat ) Condijile mediului tr care individal tsi performeazi actvitiile. Aceste condi reaizeaz’ un model de sisteme ale conttolull postu- care este schematizat in figura 10.8. Acest model ate 0 suit. de. com- ponents care intel secvenyial in acfiune, avind ca finaliate mestinerea sau recistigarea echilibralui pe eale de 2 se pierde. Inté acces secvenjialitate: ECHILIERUL DINANIC it ¥ i RSs £25] meow svc Sx ¥ ee ee FS [R] cep, ‘ea [SR] Someone ro Pea ‘mecha [———— nigel ‘Fig, 108, ~ Moiehd contol postal (up NewroCom Intemational, Sn). 10.5.1.1. Receptia inputurilor sensitivo-senzoriale Exist 3 surse primate ale inpututlor peifrice care cottibuie Ta con- teolul postural, venite de In receptoit (bilateral) somatesensitiv, vizuali gi vestibularsept lui, @ li area nt dat postu wal Controtl motor ) Sistemul somatosensitiv pevferic este repeceentat de mulitudinea receptorilor din anicuatii, muschi, tendoane, ligamente, piele (adicd extero $i proprio-recepiari) care informeaet central asupra lungimit maser, str de consi) de tensine| muscu pocin segments, tempeh b) Receptoriivisuall fumizzaat o suit de informa specific care pot fi eatalogate in 2 caegori = Cenirale sau focale, in cadrul cirora se realizead orientaea tn mediu, se porcepe starea de verticaltate a corpuli, prezenta miscirii obiectelor din jus, ca g toate condijile concrete intimplitoare sau nu ale ambientalului care pot fi favorable sau nu (vezi anexa cu reflexele si reacile posturale); « Perferice sau ambientale, in care vizul informeaz asupra mi propril fn raport eu mediul inconjurator ceea ce se realizeaz& prin micirile compului (care la rind lor declangea o serie de reflexe posturale) ca si prin leginatl postural, Receptia vizuala creeard posibilitaten antiipée seunilor ©) Receptor vesbularh (utechea infernd) detecteazd si informeaz’ supra pozitiel corpului in raport eu linia gravitayionala ca gi in raport eu, migedrile capului (exie-extensi, rae, latero-flexi). De fapt mu este vorba doar de reflexe vestibular, cist (mai ales) reflexe cervicale ale pozifiel exp Jui fajé de tunchi cum s-2 mai discutat in aceasté monografe si cum se va tea inelege din anexa In acest copito Pereurbarea sau pierderea recepie, transportuli sau integrit cena 8 inputurilor periferice sensitivo-senzorile se Inregisteaza in boli neuwrolo ice diverse sau boli generale eu interesare si neurologic (dabet, sterosce 028), Desigur o categorie contrat este formats din bolle oculare de vari- ste cauze dar cere au ea rezulat cecitaea. O al calegorie conturata este reprezentats de boile urechi inteme 10.5.1.2, Perceptia centrala a informatie! sensitivo-senzoriale Toate inputrile aloe 3 sistome de msi sus sont integrate fn stmctaile centrale sensitive care au menitea si compare informfile vente prin ‘cele 3 sisteme, dar gi de pe cele 2 laturi ale corpulst si sl ralizeze omgani- zares inten tot coetent information Daca aceste informatii sunt sinerone si congruente pot fi rapid a: si anaizate In lipss nei corespondente, nei sineroniiri inte informaile primi, un conflict senzocal, iar organiza raspunsulul devine mai diffe cild clei, in primul ring, el wobuie st, recunoased” inadvertence 5) Si, selecteze™ apoi inputurile corecte pe eae eat putea baza rispunsdl ‘in final, centri superior! ebuie £4 combine toate informaile puse Ja dispozitie de receptor! i si ereeze rispunsul care si ralizeze echilbea318 Kinesilogie selinga migearit Aceasta Inseamni fixarea raporturlor inte segmentele comput gi, in primul rind, relajia pe axul vertical, respectiv,relaia capului eu trunchiul $1 cesta cu membrele inferioare, De asemenea, inseamnf Gxatea roportulul inte comp $i mediul respect, inre piioare si suprafaa torerului pe care acesten Sau, inte mind si bara de mina de care se sprijind, inte intregal corp si putul pe care acosta sti culeat ete rice conflict informational intre medi si individ (de ex. mersul eu un vehict! sau tcercarea de a cobori din el din mers ete), orice blocare informafionalé de la una din sursele do input necesare echlibrali (sindror vessbular,cevitate, ataxe sensitiv ett.) preeum gi orice perturbare Je nivelul centtilor care nu mai sunt copebili fuck recunoasteea, selectia sau com- Dinarea informatilor (adics perceptia de edtre SNC), ia toate aceste situa se instaleazd tulburisile de echiltms 10.5.1.3. Programul (planul) motor central Dact cele 2 procese de mai sus: receptia perifred si perceptia cen- teal ficeau parte din sistomele sensitive ale sistemulti nervos care pun in relate individul cu mediul su exterior, programul motor reprezintl etapa tumitoare si logied prin care se realizeara lepstura ine individ cu bagajal inforaativ si activtatea fizici, migeares, ce tebuie exceutatl sau altfl spus windeplinirea seopului 8 inenyie sau a elaboritit dei" unei actin (a ure scara, simi agez pe sesun, si iau un obieet ce pe dulap ce adie ee vreau SH fac"). Pagal urmator este precizaren cele mai bune modaliti e a face acca eetiune alegind din mai multe vatiante posible (adie scum trebuie sf fac, sf ridic de jos un obiect cu o mink (care) cu 2 main 38 pigese pe scarh treaptt cu expt cu cite un picior sau eu sprijin bipodal pe fiecare teapts ete) Planul motor se dezvolit pe baza a 3 cunoastr = camoasterea de sine (@ abiliiioe si Fimitelor >ropi); ceunoasterea precisi a scopulut acfiunii de real zat, = cunoasterea mediului tn care aceasta va aves loc (riseuri, oportunit), Planul motor ~ odaii elsborat ~ va fi transmis spre perfec la exe cujie dar © ,copie" a hui este timisl eerebeluul care va monitoriza ack mig. cltle conerete periferice urmeazi, conform programuli, monitorizare. eal zat prin feedbackurle sensitive care informenzi contri ce se Intimpla la Deriferie, in ce raport se afls migcarea pindi, itentionsts, si cee exccutatt Pe baa acestui raport se fac mereu corecturi care sure retransmise la per fer, (Creirul continu deci si actioneze prin detectaes errilor si corectarea lor Patologia neurologica cenali perturba uncori sever realizarea acest program sau monitorizatea Jua migedrt aig, tn unchiat si tului fatre al com 31 sersul eu blocare (sindrom la nivelat te sito pin cen- ~ pun fn 1 bagaul leet spus «i sti retuniti, 2 le exe Sed mig. ‘mpl la ecutat, a peri acest Controle! motor 379 10.5.1.4. Executia motorie periferica Exocutia actiunii programate este realiza de tt sparatul locomotor in termeni de pasturi si amplitudine de migeare, de fort’ muscular, de andi- rangi, de coordonare si abilitate. Toate aceslea au scopul de a tine compel fniustral limitet de stablitate™ Orie deficit in amplitudinen normal de migcare, in forse muscular {in anduranjé pot compromite controlul postural gi echilirul ‘Actvitaile care cer balansuri dinamice (intindert, inliai, ridicari ete) neces abiltti crescute de menfinere a ecilibrului postural. Printe aceste ctv, mereul reprezit@ actvitatea comund care pune permanent la ineet- care normalitatea tuturotsistemelor de echilibrare 10.5.1.5. Alte influente Abiltile de echilibra se pot antrena prin exercitiy, putanda-se ajunae In performanje remarcabile. Experienta este tot o forma de antrenament © serie de procese superioare cortcale cum ar fi atenia, indies, me- rmoria, prtcipi, mai ales in situa deosebite, la abilitatea balansuli influen {nd direct planul motor elaborat i realizind antcipatia contrlului postural ‘In plus, aeste procese faiiteaz4 ,Snvajrea si reinvSjarea abiitglor entry echilibe. Ivers, sirile emotional, agitai, lipsa de concentrare pot duce la per eri de echilibra in condiile unui sistem fiziologie de balans perfect norma 10.5.2. Componentele motorii ale echil 10.5.2.1. Reflexele* Migcasile produceri unei posturi normale se bazes74 mult si pe reflexe de bazE. Principalele sunt cele care contibuie lz orientarea ochilor, apulut i compului in concordania ew medi ~ Reflexul vestibuloocutar (RVO) care permite coordanares migetsior fochilor si capului. Astfel fxarea privrii pe un obiect in timp ce migedm capul, Putem rimine cv privirea pe obiect datoriti RVO. Idem dack fim ‘apul dar migeim ochii sau clad migetin i capul si och, ta copie si apne sie Into soe sn insateo serie de ree mot x debut peel ou ol deeominar yatta reflex, ete oto380 Kinesiologie— singa migearit = Reflexul vestibulospinal (RYS) asiguri. sabilittea corpului cind rigedi capal, reflex deosebit de important (si utilizat) fn ortostatism pentru 2 fixa si alinia truco pe membrele inferioare. ‘Aces reflex permite orientaea dreapz, In ax, a capului eompulul, ea si prvirt ininte (otal ia raport cu solu) Reflexul de posite sl capulii in procesul de echiibra este reaprecat ‘in ultinul timp. Migeares gi poztionares capului in schema de stabilizare a compului este si independenti de informatia vizwalé ca si de cea somatosen- sitvl periferiel (e ex: 0 suprafayi de sprijin migcdtoare), Mai mult, se con- stati of valoarea informatie! senslive necesare stabiltii postrale si ecili brului depinde in mare masurd de sabilitatea capulai ea gi de migeSiletrupu- ui i Fabio si Emasithi A. (1997) su demonstrat c& existi o strategic « stabilzarit eapulu* responsabils cu echilibral in. schimbaile de mirime $i direct a deplasiri centrfui de gravitate al compul.. Autorit con- side ef in schema de echilra capul esto primal care int in joc mai ales J vissiici in timpul momentelor difcile de echlibra, Capul joacd rol esenfal in cadrul proceselor de refsrinit: eal, ge0- centric” (orieniares pe venicalt) al celul .,egocen'ric " (orientarea capului ia raport cu compel) si a cekii ,exocemiric” (orietarea spre un object din mediy), 10.5.2.2. Raspunsuri posturale automate ‘Cova mai tnainte se sublinia necesitatea de a face de2sebire tne ,echi- libro si ,stabiltate. Intvadevir, In octostaism suntem in ech {0B atta timp c8t"vectoral greutitiv corpului (linia gravitationals) cade in intrioral supraieei de spriin si suntem srabiléatata timp cit sistemal musculo- Scheletal se poate acomoda cu perturbile de echilibru si readuoe corpul fa potiie de echilbra, ack menjineea eshilibrolui se realizeazi prin receptori 5 sistemele mai sus discutate, refucerea stability se realizea2t prin rspunsuri postrale ‘automate, Aceste rispunsuri declansate de organism la orice tendingS sept Ccentrului de gravitate din poligonsl de sprijin reprezintl migcari stereotipe, ‘dar-adaptate fecirai simul care dotermind o tendinga de dezecilibrere. (Vel ‘anexa cu reacille automate le tendinele de derechiliora.) Spre’exempla, la un stimul care dezechilibreaxd corpul spre stinga, reacjia de rEspuns postural va fi In sens conta, spre dfeapla gi ve fi, tL att mai intenst ou eft stimolul a fost mai inten, Exist deci un raport de itensitste direct inre intensitatea stimulilor.dezechilibraori si rispunsurle postural automate. De obicwi, dezechilibrele se fac in planul antero-posterior 5] tot in acest plan se fac gi réspunsurile posturale estomate,ssearit i cand penta revit ech trap ile de si alos geo- ontarea pre un ies zotipe, (veal sang, fi, cu ont de ssurle Control! motor 381 Aceste raspunsuri apar foarte repede, sub 250 msee, eeea ee exclude orice componenti de contol volitional Horak si cola. (1986) studiind reacyile automate de redresare tee numit ,sfrategiile dinamice” de menfinere a echilibril Gn oto statism)’ deosebind 4 tipuri de stategit (fig. 109.) care se desfiyoars in soeventiltate In Funct’ de intensitatea stimulului dezechibeator. In ordine, A a iC \ ne Fe 109. ~ Sang posurle: 4 = soatgla wz & = sewega golds, C Eeponse 0 ~ sie past (up Huston 8) 8) Strategia glesnelor: este vorba de acele mici oscil ale corpului 1a nivelul gleznelor (antero-posterior) pentew anlar tendingei Ia. dezechli brare $i readucerea corpulut in pozifie recilini. Dezechilibrul este mic. Sehemele de contraciie muscular penta redresare sunt ascendente (disto- proximal) relizind presitni pe sol sufiente pentru menjinerea corpulul Siri feplasarea acestuia sau a picioarelor, ») Strategia soldurilor apare cind redressrea daet prin strtezia gleene lor au este sulicients. Se concretizears prin osili ale trun peli slut deasupra coxofemuralelor. Capul si goldurile se mised in directii opuse aceastl redresue, Schema de contact musculare este proximo-distal (muschil albdomi- nal-evadricepsi-ibial anterior, Strategia goldrilor poate confine tiger intense ale trunchivui im dee cechilibre lagi, rapide, la Timita stabiltagt. De acova, unii autor vor fceste cazun de 0 strategie a trunchiul ©) Stratega suspensiel uimateste cobotirea entra de gravitate al cor pului cite baza de sustinere si se realizeaz4 prin flectarea genunchilor.Pste © strategie nu atét de resctic instantance ca celealto eft mai mult do Rxare Taro postura favorabila.mienfineri stabiltaii In condi speciale (ex: din sind In picioare int-un vohicul care se deplasezza, la ski ete.) adicd in si tua combinate inte migcare si stabilita {9} Strategia pasilor adicd execuiarea 2 1-3 pasi mick in momental pier- eri echilibrului. Este on mecanism de ulim apel cénd linia gravitational382 Kinesiologie~ singa misetirit este deja icp dupa limita stabiliiti, Deseori se asociai si migati ale bra- felon, Apare si in dezechilibnele anter-posterioare (mai mari) si fecvent in ele laterale th care cxz celelalte stratepii au un rol fearte mic Reamintim ed ffecvent caderie bitrinilor ati la beed tocmai accste Aezeehilibze laerale Dupit uni ceretttovi (Maki B., Melly, 1997) statega pasilor nu este deloc 0 reacjie de ultim apel, mai ales la bittani si in deplaarile laterle, ‘ind aceastt strategie apare chiar de la inceput Desigur ei rispunsurile postursle automate mu se manifest doar in orostatism. Amintim ci din pozijia sezind la marginea mesei, cu gambele ‘in atérat, se poate declanga un reflex tipio de reechilibrare (de fp tot un ispuns postural automat). acs bruse tinbrincim din lif spre. spate de la nivelulpieptului subiectal din postura de mai sis, imediat reechlibrarea se rwalizeazi prin extensia putemici a gambelor, apoi imediat cu flectarea capi Tui 5 revenitea trunchiviu 0.5.2.3. Raspunsuri posturale anticipatorit Sunt aseminktoare rispunsurilor posturale automete, dat preced_ per forbarea de echilbra in eazul in care aceasti perturbare este previzibill in contextal mediului. Organismul igi ia in avans tn set" de masuti postrale de contracarae, misuri automate stocate din experienja acomulatd in vai SS presupunem c& intindern mina si primim un obiect pe eare infor ‘mafia vinuall ne ara €& ar avea o emumitl gretate, In progranmal de migcare intrd si valoarea forjei musculare pentru preluarea obectulil, Sé ne ima sinkm e de fipt acel obiect este umplut cu plumb sau mercur, adicd foarte ‘rex, Rezultatul este cS ori il seapam din mind, ori me pierdom pentru mo. ‘ent ectlibrl Exemplu! putea fi dat si invers (obieet mult mai igor decét ne imagi- nam gi eram progiti si-preluim). ‘Acest r€spuns antcipstor nu este volitional, ef intr in engrama migcsié respective 10.5.2.4. Migcari posturale volitionale Exit multiple siti fs care tn mod congtient dstermindm pestubiri ‘ale echilibeula prin transiarea liniei gravitaionale « compulil spre limita sta: Dili ‘Aceste situsii pot apacea in cadrul cealiirit unor activiati cuente sat impose, pot apirea lent sau destul de brase. Rispunsurilecorectoere sunt ins anticipate constintfor vere tari Control menor 383 Jn kinetoterpie. si anume in programele de antrenare a controluui motor se folosese curent astfl de ruperi consiente de echilibu toc pen- tru a perfectiona rflexele de redresare, Aces tip de exert sunt demumite escort ,exereiji neuroproprioeeptive", denumire doar partial exact, deoarece ecechlfbrele fiind produse voit se asociazi ined antcipaiv comenzile de contracarare volitional. 10.5.3. Testarea echilibrului Exist multe teste pentru apr e altfel datoriti.proceselar Vom seleeta pe cele mai tural, Ta general, testul se mani 2 tuurirlor de echilibru explicable mplexe care concur la menfinerea stabiliti tilizate pe grope de apreciere a contolulu p jet de 3 oFi ludndu-se cos mai bunk perfor. 10.5.3.1. Ortostatism stat 2) Testul Romberg clasic, cu tnchiderer ochilor 20-30 see, piciourele lite. Se apreciazd gradul de lepinare. Variante cu agezarea picioazelor unul 1) Testa! ,brénciului® se exccutl in dou modut: din orto" ea Is Romberg aplicim seune tmpit tuluj Je nvelul sterulu, im spate, pe bezin, din ltral i apreciems stabiitaten, idem, dar corem pacientului s8 se opuni, si mu se lase impins ©) Testul unipodal, intr-un picior eu brafele inerucgate pe piepl, se cronometreaei edt Hpi poate fine ecilibral (30-150 sec), Se poate complexa Aeetind genunchia 4) Tesaul soressulu! postural — 0 ching legatd de talie si avind in spate un inel de cate este prinsi © coardi care trece peste un seripete. La capital coardei se atémna migte greutati care reprezineh 15%; 3%; 425% din ‘grevtatea corpului. La nivell ciledielor este tash o finie, Cronometrare cit Feaista gl mu Dalansexza Inaute brafele, mu apleacd tunchiul, mu face pasul AyP| ix | rg. 1110, ~ Tea est post (Caps Whipple 3 i neanunjate pacien- 9 | ‘|384 Kinesiologie ~siinta misedrit 10.5.3.2. Ortostatism activ Testul Outinderit membrutul superior foate wilizat mai ales la virstics Jn onto lipit eu umdral de un 2id, picioarele paralele Brejul anteflectat la 90° (cot intins) lipit de zid. Se incepe eplecarea insime cu avansa brului superior maxim posibil, far piordore do ochilibru. Se notea nivel atins de varful degetelor. Se misoaré distanta de Ia nivelul initia al virfului degetelor pani la cel final (ig. 10.11,). Din aceasti categorie, exist eva teste prin inregisiiri computerizate dar sunt utlizate doar in studi, functionale Sunt freovent vtiizate in servcile de specialitte advednd informati complexe cici pacientl este pus si indeplineascd 0 see de acjuni care cer farecare abit. Dups modul de execute, cliicianul poate aprecia defiitle fineionale sin scelasi timp ef alba o ‘important apreciere a ceea ce va ‘oebut 8 cuprind programul de recuperate: 8) Scala echilibrului Berg reprerinsl o list ce 14 acliuni pe care pecientul trebuie si le execute (tblou! 10.1). Dups medul cum sunt exec Tate fecare se codiick cu 0-1-2-3-4 (0 ~ incapabil si execute, iar 4 = exe- t fA nici o difieulate) ') Scala abilidjilor de miscare are 10 teste de mobilizare (abloul 1O1,). Usilizeaza a scor cuantificarile 0-1-2 (0 = incapail; 1 = performenzi cu dificuliate, 2 = performesza ira dificulta ©) Testul pridiodte si mergi" este Toarte fecvent uilizat la Datei, hemiplegici etc. (labloul 10.1). $i acest test se poate cuantfica pe scala O° 23. Prasic, el se desfigoart asic: pacientl st pe soaun, i se comandsat le lal sist wi seat sbloul neal ala 0 ands Control! motor 385 resco 104 AL Rigene dent Areata eo Sa & Sa ‘Sud ou Uo. pil int ctu Sie fun en gn Oper bra, Jerre temas Si se ridice in picioare (fii spijin), st meargt 6-10 m; sh se intoared si i se reageze pe stain, Durata acestor afiuni se poate eronometta @ Testul de echilibru Tinea cu 2 sau 3 grade de aprociere (0-1 sau 0-1-2) apreciaza actiunile trecute de asemenee in tabioul 101. ©) Testul de mers Tine este 0 anaias a ctor componente ale mersi- lui care se poate fice le viteza obigmitl a pacientului sau’ viters ereseutt (abloul 10.1). $i la. acest test, gradele de apreciere pot fl O-1 sau 0-1-2, Deseori ambele teste Tineti sunt asocite dind o mai bunk aprecier, 1) Scala evaluirit mersului este cove mai complexs decit teal de mers Tinet aja eum se vede din tabloul 101, cdel se introduc o serie de ‘igedri automate din mers ale artculailor membrelor inferioare si ale met brelor supercare. Scala de. gride de apreciere este 01-23 in care Incl 0 este normalitatea si 3 aspectil cel mai grav. Evaluarea se realizeari la vitsiniel mai ales pentru aprecieres per colulud de cides 10.5.3.4. Posturografia Cu ajuoral unui aparat computerizat format dintro platform ex sn zori se pot Tnregista variaji ale lini gravitationale a corpului. Orice depla- sare, chiar minor, a corpului va antrena deplasiri ale proieyci liniel grav fafionale a compului fn inferioral bazet de sustinere, Aceste deviait sun ime: iat vizualizate pe monitorul computer386 Kinesiologie ~ slinga migedrit ARLOUL Jolt TESTAREA MERSULUT “Heh de mes | Sela Tea mars 7 ae eas © 5 Iams. psa 5S. Coninten psu & Devices teal mera 4, Paci ger) ‘ 16 Tale oa mera Distr ie ese fa ess ‘Neca! co ltl Sige cxofemuri im mes 1 Mijn gene in mers 1, Brena cowie i mete 1X Exons omtnia imee 15, Abc uot ta mer 16: Sperone ue lta, 15 Iniaea spat ters 1 Mewes fest» mero : 19, Fleen anbi Th mee Cx aceasts metod se pot analiza echilibrul si stabittates. in condi variate (eu ochii inchisi, oo spriin ferm sau nu, In diverse poeitii ale cor pului, in imebilitate, im ‘mobiliri In lan inchis'et.). Din pate, sparatura fete destal de costisitare, Metoda este excelent (probabil chiar unicd) pen- teu depistarea impostorlor 10.5.4. Recuperarea echilibrutui Pierderea echilibrlui' mai ales im ortosttism gi mere apare cao re ‘gd in bolile neurologice centrale gi peifrice, dar 51 In afefiuni ale apart- thi locomotor care projudiciaz® mobilistea sau forte membrelor inferioare. ‘Aceste aspects sunt desigur ugor do injles gi evidenfit. Se pierde si upor fin vedere c& afectarea sia allor sogmente poste avea anmdsi negative asupra tchilibrai. Astfel, sant suferinfele lombare cu durei si blocare care nu mai pemit migetrle de redresare ale tunchiulu, De asemenea, leziunt cervicale are eniilenzdrefleele poziionale ale pftului fh raport eu corpal. Aceste agpecte s0 evideniazd foure bine eind trebuie si se aplice o minervl. fn aceastisituale, primul obiectv de recuperare este tccmai refscerea echili brulus in noile condifit de statics ‘Toate aceste stferinje intefereazA sistemul sonitty periferic_ proprio ceptiv saul exteroceptiv declangind pierderea contolluechlibral, In sft, tuburdrile senzorale, de vedere, suspendind nul din foc torit controlului echilibrului desigar e& vor determina perturbarea acestui, ‘dup cam suferingele vestibular reprezinti un alt factor determinant sl dez~ chibinisearit =a condi sparatura 8) pene sh ujor asupra ‘Aceste wna. [a a echilie proprio: in fac. tal dex” Controlul motor 387 In prezenje unui bolnav cu tulburkri de echilbru trebuie si analizim 2 asp 1. care sunt bolle si mecanismele prin cate acestea au fnstaurat tal Dburarea’ de eck 2, eat de severd este accastdtulburar, apreciere realizat prin eteva tostiri din cele deserise. Practica medicali' a dovedit 3 pierderea de echilibru poate & reeupe: rath cel pujin parti (acd nu total) tn cele mai multe sitalt printeun ante rnament adecvat Principle recuperaii strilor de dezechilibra se pot contara ast 4) Pentru antrenarea unuia din sistemele responsabile cu menfinerea echilibrulai se suspends un all penteu a-l Forfa pe primal sf intre elt mai mult tn joc. Astel, ind exist tulburlsi ale feedbaekului periferic se vor face exeivifii de oriostatism si mers in Iauneric sau ey oc cope ‘) Dac un merbra Inferior este mel afeewt deedt celalt (ex. in hemiplegie) puter anteena echilipral metabrolul afeetat ix 2 felur ‘oferindu-i acesuia incarcri gi siti de soliitar ' dezavantajénd memsbrul sinates (sau mai siatos) sub raport al ecili- brului pentru a fora transferul de echlibra pe membral inferior cel mai afc. tat, Asa, spre exemplu, din stind tn spriin pe o teaptd suo minge cu piciortsintos. ) Antrenamentele se vor face att pe su fe stable, cit gi instabile (fig. 10.12). Se va cluta mereu ca exercifile sh se fact variind inllimea contului de gravitate (eu cit este mai aproape de supraffa de spcjin va Setermina un echilibra mai bun); @) Membrele superioare si trunchidl vor f uilzate fe ea stablizator, fio ex destabilizator pentru echilbru unnireste cigtigarea unei_ abit ‘otorit functional, adied cu reflexe adaptable j pra Bede ale ene een apo bop Care persion elo Si fo soot ae Trogon compo de coca alec ae ects ‘brului se compune din diverse subprograme de ™ De pos 10.5.4.1. Antrenarea sistemelor sensitive-senzoriale Cele 3 sisteme deserise (vizual, somatosenii si vestibular) end reali ‘zeazi inputurle proprii, corecte, notim aceastS situa eu reportal com388 Kineslologie sina misedrit de 33, Dack echlibrl este menginut doar de 2 dintre ele, raportul va fi 23, jar daca echlibral se bazeszX doar pe informatia venti de ta woul singus, aver un raport de 13. 8) Antrenarea informatilor somatosensitive se realizeaz3 prin pert- bares vazalul,individel stind pe o suprafé stabild, Putem suspenda vizul aplicind 0 bands pe ochi sau Iverind Tn intunerc. Sau patem doar destabi- liza vizul solicsténd migetrile capalul si ochilor fie prin unele activittt (itt, arancat si prins 0 minge), fle prin stimulasi optokinetice {migcind © luming Sau 0 petdea in dungi saw miscénd ochit jurimpreju) 8) Antrenarea informatillor viquale Se face perturbénd inputul somato sensitiv petiferic in timp ce se menfine stabil cimpul vizal (precis diecfo- hat). Perturbarea inpotulsi somatosenstiv se realizeazS puin: agezarrdicare de pe un balansosr, platforms migcitoare ete: ©) In antrenarea inpururilor vestibulare tebuie si perturbam mediul ambiental pe celelalte 2 eti de informatie: vizual si somatosensitiy, m timp te informafile vestibulare sunt sabile (detectarea poitist eapolui). Se_uti- Fcazt platfonme instabile + ochiiInchisi (sau migedndu-i in toate direct). Se poute eresc difcultetea exerifiuli dack adaugim extensia gi rotagia gitu- Ii, ceca ee plaseaza orgenul vestibalar in pozitie (anghi} dezavantajasi Exerepile obignuite vestibular incind migeltle repetate ale capului diveaile in care provoact amefli, crscind viteza si numirul migeiilor tru a ifita sistemul_ vestibulas Cele 3 sisteme ce contolea echilibrul pot tuera éefestues, uneori mu tort lips lor de sensibibtate, ci fapului eS sunt puse in sitwaii de a nw tea funciona corect prin diverse perturbiei organic locale, eum ar fi blo- asl ale coloanei cervicale, redori sau limitéri de migciniaticulare’(gleznt, Sold), picioae ou defecte de staticd care mu au contact complet eu soll et. 10.5.4.2. Controlul centrului de gravitate (greutate) Exte dependent de staree biomecanicl a sistemului musculo-scheetal si in primal ind a trunchiului gi capuli, dar gi a membrelor superioare si in- ferioare in stiri de parlizic sau afeetrt artculare ‘Capul-gitul-trunchial(ructurileaxile ale corpuli) contribuie la echili- bau prin “menfnerea poztil liniei de mijloe a corpus = fsiguraren rotajei tn jurul acest lini; = permiterea icp dinlinie cu revenire fri si se piard& echlibrl “Lina de mijloc" reprezintd punctele unde companentele corpului din stingaldreepla si In fnfin spate sunt centrate fn toate planurle: medial feral, anterior/posterior, rotator i de fnclinare pe o pare, Controlul contruiui de greutste poreste de Ia postrile cole mai sto bile spre cele smal pujin sabile (in 4 labe, sprjin pe coate, in genunchi,ion dicare sedi ‘imp dui tm 1 pen i: blo slezna, eal si ech cul i din siaVla- sunehi, Controtul motor 389 seaind cu sprijin toto parte pe o mins, intun genunehi ete.) adic ow Suprafafi de sprijin tot mai mics si cu ridicatea centrului de greutate. Re- ducerea suprafeei de sprijin merge pind la posture unipodalé (eventual chiar pe virful pieiorului sau pect Controls! cenirulul de greutate so incape chiar din copilirie, prin aparitia si deovoltarea ,reacjillor de echilibr™ cate intervin prompt on de cite ori CG este deplsat. Interventia lor determind migeird opuse compen stoi ale capului, cunchiolui, membrelor eu seopul refteeri stabilitii Evolutiv acsste reacit apar inital ta poste pronaté {la cca 6 luni), poi din euleat, decubit dorsal (6-12 luni), din gezand (6-7 luni) din pate Pedic (9-12 luni) si apoi din stind tn orto (12-21 luni) Existdbineinjles Varia ale acested scheme. Toate aceste reacii vor perssta toaté vi. de venind engrame in cortexul cerebral (vezi anexa de Ia stiital capitolutul) 1. Eehilibrul din seaind. Pelvsul si fle posterioaze ale coapselor = talpile cind stau pe sol reprezinid baza de sustinere © eompulti, Ea poate f ‘mari prin spijaul pe méini. Mistrile antero-posterioare din aceastlpozitic 8 wealizeazi pe axul care trece prin eale 2 coxofemurale, Bascularea anterioard a pelvisului en aplesarea inainte pregiteste tre cores din porifia gezindd in orto (echilibeul este asigurat de 0 exfensie con- Comnitenif a trunchialui superior). Translarea grew corpuli lateral prin bese ccolarealateala a pelvisului deptisind linia de mijloc™ prepiteste teberet din pozitie sezanda in culeat Echilibrul din gezind se_ant sezind pe o minge ete Ca progresie pornind sndinile) se ridict un picio a7 po yun rotator sau cu balans, Ja un maxim de sprijin (inclusiv picioarele si i ambele, 0 mind, ambele,c& mai poi si se exe- ceate isi" din linia medians a membrelor (unul-toate), neruciei brelo inferiare ete, Se utilizeazi de asemenea tchnica brine In final se entreneaza diverse activtti uruale din sezind: imibrieet, pus ciorapi-pantod: ete 2. Eehiloral ta transferul din secind in stand (orto) implica sch importante in nivelul centrului de greutate (CG) deasupre suprafefei de sprijin care tebule sa tresea de pe yezut pe picioare, Dact acenstl teccre simetticd (Incircare egals a membrelor inferioare) atunci CO imine ling Tina mediana. In caz de deviate, ea este urmarea.incieati inegale a. membrelor inferioare ca in hemiplogie, dure articulare, pareze ee. Peni a reaniyena membrul afeetat, membni| sinitos va fi-dus putin mai tn fait la rdicaree do pe seaun, ceea ce va determina o soliitae exes cut (antrenare) a celui cu deficiente. Progresia antrenamentului de echilibra se face prin excluderee pariciptrii menibrelor superoure ca si marind vitezs de ridicare de pe seaun 3. Eehlibral din stnd (ortosatise) se bazear pe euprafia poligons: Tui format de picioae. Mentinerea CG in cadrul acestul poligon se fealizeaza prin strategia gleznelor si soldurilor de care sa mai vorbit390 Pig. 113. ~ Trico on ‘ri do ravi ih de 66 = evil 'de avis CP ‘son de pose ec, CCD cota eels eS Svat ash gs RD = a earn asl a. (Gi ais A) Kinesiologle~ sina miseds Antrenarea echiibrului este foarte varia miesorare de poligon, seoateren memibrelor supe- rioate in afara lui, imprimarea unot balanstt pe picioare tot mai ample cu revenice, erestrea vitezsi acestor migcin, migciri de fetie-extensie ale membrelor inferioare din stind (lant kinetic fnchis) stu doar din unipodal, spin pe o placd eae Se migeA sau pe 0 minge ete 4, Eehilibrul t» mers (de caro s-4 mai discutat si a alte captole) este cel mai preear dat find altemanta unipodala eu 0. suprafafa mic& de spriia $i eu CGzul cel mai rdieat 51 care descrie 0 traicciorie sinusolda. ta timpal mersului, cum se vede fn figura 10.13 Messul cu baston marind baza de susti- ere usurexzi mult ecilibel Antrenarea echiibrului mersului se face sorind suprafsja de sprijin (mers pe virfr, pe ciletie, pe margin piciorului), mergind cu Dasit pe acceasi line (In tandem) sau eu past i bard de asemenes coro bru, casi mersul pe un teren slunecos (astfel de teemuri se erecazi si ertii- ciel pentru antrenament). Cresterea vitezei de mers este un important mijloc de progresie sntrenamentului, moti pentru care covoral raat 2 devenit cel mai uiiat aparat de antrenament. Schimbicile de itm in _mers inti de ssemenea in programal de antreaament, ca si mersul in timp, ce se citese sau se priveste fn Jur ~ reindnd insemnele pose special 10.6, REFLEXE $I REACTI MOTORIT Dupitnastere, ceplul mic dezvolté serie de reflexe si reacfii motort care i adapteaz’ ‘mediului evoludnd trestat spre independent spre activtate motor direcionati unor seoputi precise Fundamental genetic al acestor reflexe este greu de combitat Copilul dezvot torit principale: 3 tipuri de reflexe mo. |sie stinga migcdrit i este foarte variats cea membrelor supe- 2 wor balan pe revenre, resterea inde flenie-extensic 1 stind (anf Kinetic 1, sprijin pe o plack age et 5 (@e care sa mai este cel mai precer, als en 0 supra 1 cel mai ridicat si sinusoid tn timpul igura 10.13 find baza de sus u GF mersului se face in (mers pe viefuri, ‘nul, mergind ct adem) sa ed past ede asemenea cere seesul pe un teren Zresterea vitezsi de jloc de progresie 2 care cover rulant sat de antrenament. in mers. intel de antrenament, ea. si sau se priveste in se special EACTIE ric dezvoltt 0 serie care il adaptear pre independent $i fionati unor scopuri al acestor reflexe puri de reflexe mo- Controlul motor 301 8) Reflexe de atiaudine, cate determini programele de baz pentra trunehi i extrema, ‘Aceste reflexe sunt programate in trunchiul cerebral, mentinind pos. turile, Dinte aceste reflexe fac parte reffeele tonice simetrice $1 aslinesce ale gitulu, reflexeleInbirimice ete, b) Reactit de rectitudine prin care se mensine compul drept in spatiu Se formeari in mezencefal si sunt reprezentate de reacfille optice. de retitudine, labirintice de rectitudine, ale capulut i corpalui te ©) Reaefii de echitibru prin care se contoleaei centul de gravitate al corpulci. Sunt programate in cortexul cerebral gi sunt reprezentate de rele rele din portie de decubit ventral, deoubit dorsal, sezind. stind in orto, din ‘evadtipedie ete. Marea majoritate a acestorreflexe si resol se menjin toaté viata, une~ ‘ori ca stare, alteori mai complexate prin eagrame de apirare, de coordonare sau shila {mn continuare se vor prezenta principalele astfel de 1. Reacpia de reetiudine (indreptare) epticd ‘Apare = de te nastere Ia 2 luni gi ¢ completé a 8 luni. Persist toatl lee 51 react Poritionare = se tine copilul vertical de sub axile tn set, Procedurd: se inclind copiul anterin-posteorlateral 45° sau mai mult de vertical, capul cizénd foainte, inapot sau lateral, Raspuns ~ caput se va orienta in pozitie verticalé si se ve menyine tn media Ia veriealitate Semnifcatc = accastt reacie ne permite 38 indreptim capul si compul este orizontals, Actes aceasta esto ajutaté gi de alte reflexe sf react, cate vor fi gi ele prezentate do redresare (indreptare) a corpului in raport cu caput de In nastee la 2 luni si persist toatt vgs are flea important se observ copia fn toste aciunile Iu Rispuns = permanent copilul redreseazi capal i raport cu compel Semnificaie = conirolul caputui in rapott cu corpul se. realizes indiferent de pozitia corpului (docubit, sezind, putrupedie et), Aceasti reacjic se combind cu cea dinainte ca si redresere lnbitintcs alu 3. Reflexul simetric tonie al gétului ‘Apare = tne 4 si 6 luni si dureezi 10-12 luni (2) Poziionare ~ patrupedie pe sol Procedurs = se face flexia, apoi extensia caput Rigpuns = flexia va detenmina extensia extemitiflor superioare si extensia celor inferioare, iar extensie capului inves, Semnificatie = este reflexul care seamiind ed crowlul si ajutt copilal im parupedie302 Kinesiologie— sta migeairs 4, Indreptarea (redresarea) cupului labirintica Apare = de le nastere la 2 luni si persist toa vai, Pozitionare = se tine copilul vertical de sub axile Procedural = se incl anterior, posterior si lateral eu cea 45° de la vertical, capul cizind in acesto direct. Réspuns capul se orienteazi vertical si se menfine aga Deci, a fel ca resciia de recttadine optics Semnificafic = acest reflex permite corpului si se miste liber in jurul ‘apului si orienteazA comput in pozitie dreapi. De asemenea pemite ridicarea capului din postura de decubit ventral sau dorsal 5. Indreptarea completé a gatului fata de con ‘pare = inte 4 si 6 luni si dureazl cca 5 ani, pin edd eopilul poate sta In orto fra rotare, Pozitionare = decubit dorsl Procedurd = se flecteaz3 capol si so rteazi lent pind ce obrezul ajunge pe ums, Se mengine aga piné apace rlspunsl, apoi se exccuté migcarea in partea opus Raspans = copilul tncepe si ruleze Tnspre partea rotafici capulei, tx ‘nceput umerii, epoi trunchiul gi in final pelvisul ‘Semnificajie = posibilitatea copilalu de a se rota fn jurul axci sale 6, Plasarea vigualé ‘Apare = Tntre 3 15 luni gi persist toatS via Pocitionare = se tine copilul vertical sub axle Proceduri = se acuce copilul ling 0 suprafita de sprijin (a nivelut Picioarelor) Rispuns ~ copilul va pune picioarele pe aceasté suprafi Semnificatie = reprezinti tendinja. spe mersul independent. Asimetia de rispuns cere examen acurologi. 7. Suport pociiv (incdrearea membrelor inferioare) Apare = ttre 4 si 6 luni si persist tooth vias, Pozitionare = se fine copilul vertical Procedurti = se sprijind picioarele coglului pe © suprafii , Rispuns = apare cocontasin (oxo extensor}, oll gi geoun chiul se extin ‘Membrele infeioare suport greuates corp ‘Semnificagie = reflex important pent ortosatsm si mers. Asimetia aati leziunea emisferei cerebrale, leziunea nervului periferie sau sedderee ‘mare de fori muscula 8, Plasarea vicuald @ membrelor superioare Apare = inte 3 si 4 tuni si persist toatl vig Pocitionare = se fine copilul vertical de sub axe, Procedura = se apropie copilul de o supra de sprijin (la nivelul Reed. Rispuns = copilul rdici ambele brap, le extinde si le pune pe si prafsja de sprijin cu degetele abduse gi extinsesinga misedrit coxa 45° de la vn e liber tn jurul cermite rdicarea 1d copilul poste brazil ajunge td migcarea in wei caput, anal axel sale ijn (la nivetul dent, Asimetria fa oldu sf genun- mers. Asimetria ie sau. soiderea rijin (a nivelal le pune pe st Control! motor 393 Semniicatic = asimetria migesri indict loviuni ale emisferei cerebral, sau leziuni nerv periferic sau sodere de fons, Lipsa onedrai raspuns aati Tulburést meri ale SNC sav deficit senzomotor 9. Extensia in fata, de protectie a membrelor superioare Apare = la 6-7 luni gi persist. toatl viata, Pozitionare = copill tinct vertical Procedurd = se efeetueaa o migcare ea de plonjare eu capul inainte 4 copiluui spre 0. suprafitt de spriin, ‘Rispuns = copilul extinde gi abduce braele, extinde si ris degetele, Semnificatie = reflex important ce so executt din sezind la trecerea spre decubit ventral sau Ta patra labe. Asimettia aratl leziuni ale emistere leziuni ale necvului perifeic sau slibire muscular 10. Reacfia de aplecare din secind Apare = la 7-8 luni st persist tosh vis, Pozitionare = in gezut peo placi care basculeaz4, agezare chiar peste saul de basclare Proceduri = se inclind placa pe o parte, lent apoi tn partea opus ‘Rispuns = corpul rimine drept prin inclinarea Ini pe partes opust in- clinisi plici. Braul si coapsa sunt abduse pe partea opust incina, iar cele de pe partea Tnclinai sunt adduse Dact inlindm anterior placa, ‘cor. ppl se extinde si membrele retrase. Inclinare posterioar, coloana se flecteazi Insite, iar membrele sunt impinse inante Semnifiajie = reaciia mentine pozitia gezindi dreapti fir sprijin pe membre, Asimetria indicd leciune hemicerebralé de nerv perferic sau slbire smusculat, 1, Fixare posturald in secind Apare = Ia'7-8 luni, persist fost vai, Pozitionare = copilul in gezind pe sciune! sau pe sol Proceduri = eu 0 jure pe care o plimbim in toate direct fn jural, copilulicautim sil atrager spre ex. Concomitent exereitim © usoars for de presiane pe umiral sau tunehiul eopitut Rispuns = copilal nui pierde ecilibral, cfutiad si ajungl obiectl, acd il tmpingem usor pe toracele anterior se va flecta anterior Impins din Spate se ve extinde; Impine din lateral va abduce membrele: dope. putea respect, Semnifcato = reacjia realizcsz¥ fixatea (ehilibra) in geadnd. Asimetria rispunsului cc patologics (vezi mai sts). 12. Extensia protect @ mombrulul superior pe o laturt Apare = le 7 Tani, persist toatl via. Pozitionare = copitul In gezind cu membrele inferioare tn extensie, ‘aint. Proceduril = se aplicd 0 forfé asupra umirului pentru a deplasa cen- ttul de gravitate peo parte, Rispuns — copilal va abduce brajul de pe aceasth parte eu extensia cotati, a pumnului si degetclor tine de a sprijni maw pe suprafa, de spin394 Kinesiologie ~ sina misedrt ~ asigued echilibral din pozitin gezindl. Absenja reaciei donot. stare patologicl (Vezi mai sus). - 13, Reaefia de redvesare complet a corpului, acfiondnd asupra cor pula ‘Apace ~ inte 4-6 Inni, persist! $ ani ednd coplul poate sisi roteze trunchiul si pelviul din stind. Pozivionare = copilul in decubit dorsal cu capul pe linia median’, Procedura = se flecteazi un membru inferior i se roteaza peste pelvis spre partes opus Rispuns = copiul se roteazi pe o parte, fatdi trunchiul,apoi torseele superior, apoi capul ‘Semnificale ~ este un reflex care asiguré schema de rotaie_a corp Jui din gezind, patrupedie, sind, Persistenga pese 5S ani arati perurbér! SNC. 14, Reacfia de aplecare in decubit dorsal Apare = la 7-8 oni, persist toe via Pozitionare = coplul in decabit dorsal, pe o plac balansoare cu axe de migcare longitudinal Proceduri = lent placa este apleca later spre stingn (se asteapti ispunsul), apoi spre dreapta. Rispans = tunchish se curbeaz cu concavitatea coloanei spre partea ‘opust aplecti, iar capul se roteari de asemenes ou fafa spre acoasti parte Concamitent se produce 0 ugoara abduct a braflor gi membrelorinferioare. ‘Semnificapi = aceleasi ca la reacfia de aplecare din gezind 15. Fixarea posturald in decubit dorsal ‘Apate = la 7-8 luni si persist toatl viata, Poziionare = copilul ajezat pe sol tn decsbit dorsal Proceduri = provocém copilul si se inlindl dups 0 jocie plasati alter- nativ pe flecae latted a corpulti. Se exercii © usoard tmpingere pe uméral al clrui brat se fntinde dupa jucteie ‘Raspuns = coplul nui pietde ecilibral prin aceastifotindere i pre= siune, Apere 0 ugoari curburl vertebralé spro diroctia forsi aplicete si 0 bducpie cu extensie a extremittilor pe partes aplicri Impingeri cu 0 Axare fa celorlake membre de pe partes opus mnificajie = fixarea postural este necesarE pentru menfinere cen ‘mului de gravitte in pozitia de decubit dorsal 16. Suport poztiv al membrelor superioare (incarcarea acestora) ‘Apare = fnite 46 luni, persist tot visi Povitionare = copilul plasat pe sol in decabit ventral Procedura = este ridicat orizontal, apoi lsat th jos pn ind mem- ‘rele superioate iau contact cx solal Rispuns © contract concomitenti a Merorilor si extensorilor mem- brelor supericare, corpul se spriint pe mfini (coate gi pumni esting). Semnificatic = reacjie necesaré pentru ricer din decubit sau trecerea in decubit,sna mised Absenfa exci nnd asupra com ste sii roteze ia median’, 228 peste pelvis 4, apoi toracele rottie «compu 8 penurbir in lansoare ou axa (60 asteapes anei spre partes ~ aoeasth parte srelor inferiare sain, rie plasati alter agere pe umieul Intindere si pro ai aplicate gi 0 zesil cn 0 fxare sa acestora) ink cind mem tensorlor mem a extn). bit sau trecerea Conrolul motor 395 17. Reactle amfbiana Apare = la 6 luni gi persist toat vaya, in decubit ventral se ridied pelviul pe o pane. ‘toma se Mlecteazi braul,soldul si gomunchiul de acceasi parte Semniicate = reflex pregititor pentru trite si crow 18, Flcarea posturala’ tn decubit ventral Apare = la 6 hi, posistltoata viel, Pozitionare = copiiul aseest pe sol in decubit venta Procedura = copii sso sprijine pe un anfebral sau pe un membra superior intins, tn timp ce cu membrul cellalt ceutt si apuce 0 jucire. Concomitent, se apc o usoard presiune pe umérul brajulul dict Raspuns = copill ninyi pierde eckilibrul, se observ © abducfic cu cextensie 8 membralui superior pe al cérui uma apm, Semnificatie = Maia este necesard pentru menfinerea centri de gra vitae 19. Reaefia de inclinare in decubit ventral Apare = la 6 luni st persist toatl visa Pozitionare = copitul agezat pe o plack balansoare in pozitie ventral, Proceduri = se apleacd lent placa, lateral dept, se asteaptt réspunsul, poi aplecare spre stings Rispuns = copilul se curbeazi pe partea opusk aplectci, Bragul opus aplecisit se abduce Semnificajic = reactia modifick reflexele de recttudine eind suprafaa de sustinere este perturbats 20. Extensia prolectoare in jos a membrelor inferioare Apare = la 4! uni i persisil toata vga, Pozitionare = se tine copilul de mijloe Ta posite verticals Procedural = este sat rapid jos, Rispuns = memsbrele inferioare se extind gi se abdue ou piciarele in orsoflexie. Semnificatic = pregitire pentru tncirearea compulsi in ortostatism. gi cevitaren eer 21. Reacfia Landa ‘pare ='3-4 toni, persist 12-24 ton Poritionare = se susjine copilul orizontal cu © mi sb toracele infe- Procedurti = se asteaptd reactia Ia poziia socasta Rispuns ~ capul se extinde, apoi spatcle, apoi goldurile (pozitie de superman"), Ambele membre superioare se abdic: din ume Semmifcate = aceasta schem rupe complet poaiia foctalé (Ge flexe) pe care o are de la nastere. Reacjia Landau mu este 0 schema izoats, ci de apt urmarea altor react: de redresare labisinticd, opted, corp pe corp, corp Pe cap si corp pe redresare cervical © proasid reacjie Landau ara hipotonie sau probleme congenitale.Capitotul 11 EVALGARE 124, momen omaniee a eUUNRes LOOM nn 6 i) Senes.cesayy Tae ce {1B TEHNOLOGIA TESTARIE 11.52. Evaluiri globale direotio- ae Bite: em Se can oe | 0 eet 1s Eno caspaint : ras tbecomeat fi, | a madi Migs oneeseerean sean 1162. Cleiieron a2 = tao | ve.clanabetne i 11.1, PROBLEME GENERALE Acttam Jn eapitolul ,Introduoere timente mari ale Kinetoterapiet 1. Bazele snpfice, teoretice, in care se studszi structurle gi mees- rismele neuro-musculo-atticulare ale misciti 2, Evaluarea prin care se realizeazS ,jnventarul stiri pacientuli 5, Practica kineted care cuprinde tchaicile, metodele si metodologia de fn acest capitol se vor aborda prncipalele aspecte ale yevalrit®. Aceste specte vor fi trafate nega, unele de-abia aint, altele pezentate mai pe lrg “Trebuie ‘si se Infeleagh of wevaluarea" teprezint tu de monografe find deosebit de complex’ $1 ampli. In nici un caz nu ar putea i prezontats Kinesiologio" 8 existi 3. compar- pe latg doar in cadrul unui capitol in sceastt monografe. De aceet am optat pentru o ptezentare seleciva findnd seama de existenp sau mo in literatura fe specialtate a nor aspecte de evaluare publicate deja deci de posibilitatea Ge informare din alte surse de cite kinloteapeut sau de exi interesay AS, spre exemple, at fost discutate dear elementele generale ale testingului artiARE Wi ogia de A pe lary. dogmatic 2eentat 1 optat biltatea fi, Asa, ‘tin Bvaluare 307 i testingwlui manual muscular, adicd prncipalele 2 testinguri ale evalu neuro-musculo-artrokinetice. Aceste 2 testinguri au apirut in msi multe Iver i pot fi deci stdiate pe larg. Existé si alte exemple de acelasi gen Primal i ultimul act al mediculu si kinetoterapcutului tn procesul asis- tengei de recuperare functonall este evaluarea. Initial eveluarea este necesard Pentru aprecierea defiitlui ce urmeazi a fi recuperat sia restantuluifune- Vional pe care se bazeazi capacities actvitile pacienal, iar in final eve luarea apreciazd rezltatele obfinute prin aplicarea programului de secupersre 8! congluzioneszi asupra mésurilor care se mai impon eventual in continuare TInainte de a dezvolta acest capitol este absolut necesar si imurim nist temmenj tn acest domeniy, In tatatele de specialitate strtine se Imlneste fn afiré de termentl de evaluation" (eveluare) gi expresia ,assessment™ care de fat inseamnd tot fevaluare, apreciere, estimare etc, Sub raport al confinutaui avestar 2 termeni exists Inst deosebiri importante, astel: Assessment = ,procesil de Snrepistare (Sréngere) a datelor, identifica: rea problemelor, formularea ipotezelor gi husrea decizilor pentnd interventi terapeutice™ (LW. Pedret, 1996), Assessment reprezinis deci tebloul complex asupra stisii patomorfo= functionale a pacientulu, tblow care sti la baza strategilor $f programelor ne cesare remedierii acesor stir. Din pleate in limba rorxini mu sa intodus tun fermen corespunzitor continsind si se foloseasce doar tenmenal de ci Juare care Ins aga cum vom vedea este rau mai resrativ decat assessment. Mi-as permite, eel putin pont contextul acestei capitol, sf inode entra assessment termenul romanese de @preciere pentra ae putea difer fntia do ovaluare™ vAprecierea" este sfere larg, complexd care trebuie sf rfepunds ta toate inebaile legate de starea pacieatluis ~ care sunt distunefile Ia care sunt eauzele acestora; fone este estat fanefiona care este impactul psiho-socio-profesional asupra bolnavulu; = care este prognostic i va trcbui sf ajunga in final s& detemnine: * programul de Wueru al abstenei de recuperares ~ sficiengs acest program: recesittea refacerit Ini in functic de noile conclurii determinate de sAprecieres" ia Tn considerare doficial complex, denumit wdeficit glo- bal? rezultat att din starea propriv-zist a pacientuli, eft si din proiectia scestuia in mediul six de vialt aga cum se poate vedea in figura 11.1 In acest context, amintim vorbele iui Harvey Cushing rimase ca in cate de bazi pentru toji modicli: un medic este obligat sf ia in consid398 Kinesioiogie singa misedrit ee Mediu! do viags "2% mai mult decdt Pacent tel Se als eal bolay, chiar mai ——> | soviar mot decit individul egal Tui; medicul tre- bie 98 vada pacientl in cortextul lumi fai Evaluation (vali are) = baterie de teste aspire ae spscifico penta deficite pahoiogic | <———— | Profesional | nrisurabile. Dei evalu- LS trat este 0 apreciere pol Procetira_ oroce zi dey) de esciare © me [besa et] toa su est pei e tna alta Sa avs ual en fet Incercfind o caracterizare a recuperirii medical, Knapp considers ci ce inseam nays, dngnosta dngnoti™iet agnor de foal ern’ igotteal fncgonal i gnostic! erat a pote th Sinbenahl sta sxtoail protsonal 11.2, ETAPELE ,APRECIERII" Aprecierea (assessment) practi so realizeazi intco suitt de etape; acested sunt unnitoarle 1. Trgjul (scresningul) reprezintl.prgmul contact cu ,cazul, uneori mi si ou pacientul,c&ei tiajul se poate face si numai pe documentele medicale (Gilet de trimitere, High medicals, foaie de observate, analize ele.) sau prin discujia cu cei care frimit paciontal sau ex Sumilia picientulu, Prin screen- ing se face prima evaluare oportuntatit (indcaiet,zontraindicafii, tempo- rizae ef) primiri pacientlui tn unitetea medicala de recuperare penira kine {oterpie. Exist 0 mare diversitae do situapi care s: pot rezolva chiar de tl sl se piardé vremea si sl creascl costurile asistnjei prin pre Iuarea bolnavului. Exists cazuri in care tn momentul respectv pacientul bene- fic de o all terapic (ortopedochirugicalt, neurochiurpicalé ete.) urménd ca abia apoi si inceapt kinetoterapia, dup cum exit si situaii in care bolne- val este gresitindrumat spre kinetoterapie (pentra remobilizarea unel artcw Inj ow arodez3, pentru dficite functionale psihogere ctc) 2. Interv iniial care reprezntl un prim corfact medic-pacient (sat kinetoterapect-pacient), itervin Is care se asociazi ,olnervajia globald™ esupra pacientului precum gi ,testele simple" rapid orientate (mers, mijcarea unui ment, poziie, coendonare, promuntarea cuvintelor, ispnee ste).‘a migcdrit ult decdt chine dividal in edieul te- aecietul in Tui" on (evalu de teste u.deficite ei eval pre ventra es V sau can- anumit de- sider ol (de boa, jentului 6e etapes fe medicale ), saw prin ici, tempo. sentra kine chiar de 2i prin pre- ental bene '2) urmind ‘are boln- sacient (sau lk* asupra searee unui Braluare 399 Acestinfervu initial, care nu este proprivzis 0 consultaje, et putind faves loc oriunde (in cabinet, 1h sali, pe'culoan, la dom fa obiectiv in afar datclor de mai sus si objinerea de date asupra, capa ‘aft de ingelegere a bolnavului, asupra interes acestia pentra propria sin late, « nevolor bolnavul. Interval are i roel de a stabil inceputul tlajiel medic-pacient sau kinetoteapedt-pacient 3, Informatii subieetive (anamnestice) prin care se pt tn evaluarea do baci a suferinfelor In accastl claps, se face inregisarea simptomelor cu toate amimantele pentru fieere tn parte, a istorculu) boli gi a trtamentelor efectuate, se. con. Semneazi datele generale despre pacient’ (familie, profeie, obiceiur, ante- cedente ete), se sprecizat psihicul bolnavului si se’ estimesz’ in ce: misurd boala cu deficienjole ei afecteard vista personal, social, profesionald cle. & pacientulu 4, Informatite obiective se culeg. prin examenul clinie si parectinic Aceasta etapt are 3 componente ) Examenul clinic general pe sparste si sisteme (nu este cazal sé insistim asupra hi); +) Examenul ‘clinic special de evaluaro a deficitelor, In acest context se plaseaz toate testrile punctuale pentru aprecierea fect deficit in parte (oobilitate articular’, ford si rezislengs muscular, postu, coordonate. si echilbra, sensibilitate,capacitale de efor, sensor, intligenf, cognfie et ee) propriv-2is ©) Examene pareclinice complementare (radiograti, ECG, EMG, teste respirator, ecografe, analize biologice etc.) in fincie de nevoile precizit signostcului de boald sisau deficit functional CCulegerea informatilor prin aceste prime 4 ctape ale ,apreciri* va permite apoi teceres la cea de a Sa ctpl 3. Procesul de analiza a datelor cate repreziti ‘subilrea diagostcelor (de boa, cel funnel i al copaciiil de munca}; precizarea codificiti infiniti, incapacity gi handicapul aprecierea restantulu) factional aprecierea sinceriiit pacienalu sprecierea evolutei detcimini: sprecierea obiectvelor programului de recuperate; aprecierea necesitiilor de ortezare-protezare Conclucile lucrative cae Incheie lungul proces al evalrilor (,apte- ‘ewe se refert lx «© stabilreslistei cu problomele pacientuli,eare fac obiectul recupertsit (espectiv al programului Kinetoterapicy, ‘ defulcares acestor probleme In majore si minore si pe priori; ‘© determinareaproblemelor rezolvabile eu autora! medicinilfzice (ospeativ al kinetoterapei) saul prin metodele altor specalti Jn acest moment, provesul de ,apreciere™ (assessement) este terminal. Figele lui de evaluare sunt completate. Dar aceasti wapreciere™ mi reprezin’ | rindul ei decét prime fazé fa contextul asstenjei"de recuperare medical.400 Kinesiologle — sina misedrit Fara a doua va fi aleatuirea planului (programului) de perare care are ls bazk wmitoaele '2) Toate datele objinute prin evalufr cum sa disutat mai sus; 1) Aprecierea (analiza) metodelar §} mijloacelor necesare si disponibile pentru tratament, ca si cadrele de executie (numir, tipur, pregitire); c) Locul tnde se va desfigura programul: sptal, ambulatriu, domici- liu ete. Planul de recuperaro tebuie si prevad ‘= obiectivele pe termen seurs, ‘ objectivele pe temmen lung, * daratele aproximative ale ctapslor gi momentelar de reevaluare; * dotinjcle vocationale (prfesionale) ale pacientll; * ‘iomental aproximativ cind se va face ,descroarea de respon- sabititate adiek cind se incheie relajia medicboinay sau kinetoerapeut- bolnav. “Trebuie precizat c& programul de recuperare se bazcar mai ales pe nevoile pacientului si nn atit pe deficienfele lui, desi ttre acestea existl 0 ‘orelare evidentS (dar mu Tntotdeauna gi 0 concordanti depin. Faza a teia este reptezentatl de aplicarea programului de re- cuperarg adic de tratament propriveis, ge cum a fost el preconizat in plan, Faza a patra, a reevaludell, care fusese deje Sxath de la Toceput fn program are ca scop: “sabilrea efcientei programului aplicat, tealizarea unor corecturi ale programufui in finctie de observaile fnegistrate Tn timpal exccufiei lu; “eliminates unor objective care practic nu pot i atinse sau care au aisparut ‘diugares unor noi obiective care sau evidengit sau ad noi metode, tehnii, mijloace terapeutice. Tati aceastl reevaluare devine punctul de pleeae pentru alcituiea unui non plan (program) de recuperare care va fi implementat si a5a mai sepacte ca in figura 112 Bakers Fiera programa! de rocuporare || "presramat cerociperare [mpiomenarea | a nec Fig 112 Assessmental nu reprezinth doar o coletic de dite si evaluari punc tale asuprapacientlui, El comporté si o partcipare integrativ’. pnd asupra acestor date evalua. in acest fl se vor putea naste concluzii eale adecvate situli pacientuli Tati un exemplu, Patalizia unei mini érepte desigur c& se considers rai disfunctionala decit aceea a mini stingi. Dar dach pacientl este stin-aibile spon- peu es pe a0 0 er plan, sexpat vail pone dni i reale wide > stan nave 401 paci capactatea Inj functionals este cu malt mai maze nems instituirea unui program de abiliati pentr mana sting. 11.3. TEHNOLOGIA TESTARIL Din cele expuse mai sus nu trebuie sh se Himind eu ideea of ,apre= cierea (assessment) se referd doar la pacienfi cu incepacitfi care vor ina In programele de recuperare. Este adevarat c& pentra specialigtt in asistenta de reouperare acesta este dameniul de bezd, iar actuala monograie 3° adresea74 in prim rind acesora Sens mai larg assessmentul este ,un proves care, utilizind diverse rmodalitti, urméreye adunerea unor informati necesere unui anumit scop" Evident modalitijle uilizate tebuie orientate in functie de acest scop. ‘Asa, spre excmply, © pot organiza .precien?™ pent: = asistenja de recuperare a deficienior, pe acest obiectiv fHodndu-se prezentarea de mai ss; = alestuirea unui program educational al copilor cu diverse incapacit = organizarea unor activiiti cultuale sau sportive, = onganizarea uni tnvayimant de pregatire special, in diverse domenii at Cu alte euvint, exist © evaluare si a persoanclor sinitoase, Dacd se face in scop de sinitate* este vorha de aspecte profilectice sf s© vor st Dili nivelul de fitness, capacittes functionals, gradul de peeformantl fica Daci se face in scop yde educati se vor stabil nvelele de cunostinfe gene- rale gi speciale, capacitatea de receptie, gradul de ineligeni, memonsze ete. Pentru sportivi ,aprecieea pradului de performangs. esto 0 sarc de baad a oricirul antenot si medic sporti, aprecire care se face tot pe baza princpilor assessmentuli Datele necesare .aprecieri* unui domenin sau atul se colecteazd prin 3 moduri: observati, teste informale gi teste formale 1. Observapia nu este doar a tesatorulul (medi, kinetoterapeut, antrenor tc), of poate ven st de le anew de faiie, olegi de gecul seu munck, profesor’ ct. Observatia poate aprecia att compertamente fzie, cit ji sic hice, care deseori pot scipa examenului direct. 2. Tesele informale sunt testo do culegere directs a informatilor de 1a subiectitimplicaji care, fm coneret, se realizearl pri ‘ Teste scrise cu fntrebiri standard pe care le completeazi pacientit sau cei implica in evalu ‘Suit de activtii generale sau speciale realizate de subicei la soici- Urle festosteromul, # Suith de intebisi verbale focalza Testele informale sunt de obicei test Al operatct de assessment pe anumite probleme, de screening, dar si de tneeput402 Kinesiologie stina miseartt ‘Testeleinformale pot educe int-un timp scurt gif ochipamente spo- ciate canta imprsionant de informafi pena yaprecca” nti sau nor subieet supugievalulnilor. Act teste na st standardizte, subieciputind Fi compara doar cu ei ingish pein acoleagt teste Ia inceputl gk srl pro- gram Testle informal ne daw apreceri generale esupradicefet tn care se sanifet incapactiile, dar le bligatora vor & complete ex evi ponc- tual, cuantfiate st comet explicate ale Tenomenuli dsncional (au ale alto feremene lute ca object) Aste, spre excrp, dak testul informal ne-a elevat reaiatea & un individ nu poate sf se ridice gsi se reece pe scaun, aceasth consatare esto departs de a ne si explica: de ce nu se poate ridice $1 ageea po acaun No a injles sium a suri comande? Arc akilocd artiulti? Este spastic? ‘Are paalizia evadricepioe? Ae dure foarte mas? Ese paraplegic? Ete Toate acestea trebuie precizate pin teste selections, prin tose formal. 5, Testle formate sunt oetate punctual spre eisfuncti, pee 0 pro- lems contrat, sprecind valor, cuatiier,grade de marime gt realizing 0 coretl explicate @ fenomenul. ‘A fost conezpuse foarte multe teste penta apreioe stiri diversi bolnav. Art tesistomtui este aleagh cu ate testele cele ma adevate. Tn cast slegere se va fine scama de tei componente 8) SE fc testo stancardizte; 1) Sé fi teste feabile sub raport administrativ-onpniatri; 6) 8 corespn tpl si gre disuncionl Testele standardzite sunt teste de bask care se realize pe grupe Jag populaionale, in cont simile, digcimingnd sau m0 th adr valtstelor, sexu, greutiit sau ator parametnvaloile de normalitat, valor de referiof. Utlizarea tetolr standard este important efet prin ele per compara covet pacieni ne ei, pulem aprecia evolu in timp a valorilor ists, puem crea un lina) identc ie testator i, do asemenea, cl mal important, putem incadra bolnvii tn sisteme. de codiicar 5 clasifiare seu tn diverse Categoritconforme legisla specie. "estarea standardizat se refed fa fond la reporters rezltatlor ei la ‘alorile standard objinute pe baza unor studi de nonnsite pe un nunie foarte mare de subiec Spre exemplu aprecierea dezyoltisit somatce Ia un copil de © anu vis gt sox o focem prntoun num de misurio (esti) pe cate apollo raportém Ia valonle de normalitate din tabelele deroltri coplifa Sunt va Tonle standard, respestiv media valorlor misuatorilor Reus pe eteva mi de subjeq tommall de diverse vite, bit ft Prin comparaia ine tesarea uoasta st valorilestundar. vor aprecia ‘gndul deficensiorcorstaiat- Existenjaacenionstandarde ne sigh cf or unde fn lume un cop care ate aeleai valor la misurtorile somatomesoe va fi Incadeat In aoelasi grad de defensisearit se spe putind ul o> i pune sau ale spastic? ef Ee, © pro- slizind versilor erupe cadre valori pte ‘alorilor cel mai aprecia onetice Bvoluare 403 Un alt exemplu. Testim la un subiect valorile capacitgivitale (CV) si ale volumului expirator maxim po socunda (VEMS), teste spirograice san- dardizate pe baza cdrora Tneadeim un bolnay respirator in timpul deficit respirator. Valorile gisite(actuale) le compari cu ecle din tabelele standard ale indiviilor normali do acelasi sex, vats, idljime gi notim eu eft la sit valorle subiecrului nostra se abat dé la actste standarde normale. Sublitiem faptul ef vorbind de teste standardizate™ nu ne referim doar fa posibilitatea raportiii ezulatelor evalua la standarde normale, ci sila faptul eX testarea nous treo sa respecte tchnica evalit utlizatd de cei care ay realizat testole standard Tr cercetare utlizarea testelor standard este obligntorie, ea dnd ore ibiltale datelor prezentate. In cazul cercetini, aleituies lo ticanelor) nu se poate face decit pornind de la realitatea cunoseuté din stan darde relativ Ia varste, sox, 1860, loc geografic, condiii socio-economice etc. Spre exemplu, nu se poate face 0 cercelare asupea dezvoltirit fizice @ copiilor dint-o anumité yt, pe baza Sandardelor somstice din al tar Validiatea testului este 0 altS cern 2 unei evalu corecte. Accastt ceri este determinatt de elspunsul la intteberea: ,tostl utiizat mi exact ceea ce doress? Este valid Validitatea unui test poriti de la cunoasterea conerets, exact, a ceca ce vrem si testim, este conferith de: Tucrdtile, publicaile mai multor autor care au comunicat rezulatele obyinu ~compararea cu alte teste standardizate In acelasi domenin care dau reaitate superpazabil ~ de capacitatea testului de a face diseriminare tre dowd grupe pop Taonale care mu au aceiasi paramete Validtatea unor evaluisi pe grupe populetionale se exprima statistic ‘matematic prin ,probabilate" (admis la o valoare de p0,05), Spre-excmp, tostul morsului pe cllcaie ed viel picioului in sus este un test valid ponte defieitul Mexorilor dorsal ai piciorului, Este valid eoarece i} gasim la (oli cei ex un astfel de deficit, pentru cf acestin at poztive gi alte este care se adzeseura Toretacestor muti (testel Lupulescu, Testa manuald muscular, bétute tacts, EMG), pentra e& testul a fost, verificat de multi cercettoni ca gi practicieni gisindtel pozitiv in acest deficit nctonal Increderea in test este dint-un anumit punct de vedere 0 sl fates a validitiii testulul, Inrederea fnte-un test este determinatd de: ) Aplicarea Ue dout ori suovesiv a accliugt test, acoleiagt persoane, tu trebuie si dea rozultate superpozabile, ie in funcjie de tpol testulvi, se precizoagl ch inter valul dintre cele dowt mésurtori nu tebuie st depigeated dou sipein Evident ponte unele teste, acest interval este mult mai mie, Tach spre exemplu, misurazea tensiuni este un test de incredere? Men- sinind necesitatea respestrii conditilor de miisurare a TAA, impuse de OMS404 Kinesiolegie ~ siinga mised © poate afirma cB acest test este de Tneredere (micile varia valorice sunt sccepiate tn anumite limite). ») Increderea fnt-an test este dad gi de concordana rezullatelor @ dou, teste aseminitoare, care apreciaz acelast fenomen, ‘Aceasta arati ci putem utiliza oricare din aceste (este trigind acceasi concluzie. Sensibilitarea testlui este extyom de important In urea tn timp 8 evolujiei unui fenomen test. Peniru evaluarea persomelor cu sineapacitah functional este important sé putem aprecia exact agravarea timp a aces: tei incapzcitii, retocedarea, ameliorarea ei sub progrimal recuperator sat, stajionarea disfaesionaliti Dar pentru aceasta, testele folosite trobuic si fie sficient do sensbile ‘i inregistreze schimbarea in bine sau in ru epliuti fa Gimp. Pentru a pas- frm exerpll de mai sus al misuriri TA, dacd acost ‘ost mu este suficent de sensibil pentra a semnala crosterea sau scBderea T.A. chiar eu valori mo- deste mo va fi Tuat in considerate, Obiectviatea testului este 0 problem de discuat pentru multe teste ici majritatce acestora congin tn ele grade diferite de subiectivism, Este vorba atdt de subiectivisml testatoruui ea si do subiectvismal celui test Desigur of subectivismul are multe substraturi cum ar fi ipsa de pro- fesionalism, supertcialtatea, necunossterea exactd a tehnolopiel testuui, chiar incorectitudines voitd a festatorului, apoi defcinfe ale echipamentalu de tes tat utliaat to Pe de alt parte, subicetul estat poate rispunde insorect la test datortt nefnflegeri testilu, a stil emotionale, a relei intent ete ‘Aga, spre exemplu, tostarea manual a forlei musculere car, desi te- buie considera ca test standard valid si relativ sensibil,conjine foarte mult subiectvism atit din partea testatorului eft gia testatubii mai ales I uncle nivele de fori. Aga se explicd de ce deseori 2 sau msi mui testator! cod fica valosi diferte ale fori unui individ testat in acceasi zi, Obicctvitatea lunui test ar fi tocmal situatia contra adicd codificares aceloragi valoi de lire 2 sau mai mul testator prin utilizarea aceluagt test Se consideru mai sus cl o alti components a yapreceri* este uiizarea e teste fezabile din punctul de vedere administrativorganizatoic. Aceasta Tnseamnaalegerea de teste finind seama si de’ = dotarea disponibilé cu aparaturi si echipament de testare, Exist In prezent echipamente extrem de cosistare (ex. aparate petra isokinezie, plat formele electronice de mers sau echilibr et): = pregities, cunostnjele evalustorulué fn domeniul evaluat (motiv pen- tu care este neodsard testarea teststrulu); ~ spatiul gi timpol avute la dispoziie pentru evahare; seopal pentru care se face testarea (sereening, diagnostic, programe de luera ete); ~ personalul avut le dispoziieseirit dows timp seit sible ae, teste Este sta me rtorita ut sain plat pen Bvaluare 405 Assessmentul (.aprecierea"), se arta, nu este 0 notiune legal exclue siv de individul bolnay. Pentru a rexpecta adeviral, acest assessment St de voltat mai ales in ate domenié decat cel medical cum ar f eel educational, economic, social gi altele. Evaluarea medicalé a preluat insi multe aspecte din aceste tipuri de assessment fn ultima! timp, in multe domenii de activitate au apdrat evalulti fick standarde". Age sunt 8) Testele normative de refering In care performanta (indiferent in ce const ea) se misoari comparativ cu ali indiviai din aceeasi categorie, Un test normatiy se aplied unui grup do indivizi are spot sunt inital in Tunofc de rezultatele obginute, in ordine deserescitoare. Pe baza acest liste, subi: ful care ne intereseazi se plaseaza pe un anumit loc. Locurile se clasifed e percentile pe baza unui algeritm fixat intial. Aga, spre exemply, un indi= vid poate fi catalogat dupi rezltste c& intrd tm percentila 10 (adied se plaseazi in primii 10% din totalitstea gropuliitestat) ceea ce inseammna cl 90% din acest grup au rezskato mai proaste decit ale lui si dosr 10% au rezaltete ogale sau mai bune decit ale hi Testele nonmative de refering® sunt deosebit de urile pentra ef mit si apreciem cum se plaseaza subicetal evaluat in contextal grupulat sa comunitgi din care face pare exemplificdm acest Iucry prin rezultatele de la un exatnen. Un subiect a Iuat nota 6, notd tn general considera mict si caracterizind o Dregitre nu prea grozavs a respectvului. Dar analiza normativé de refering’ De percentile ne arati cl el se afld cu nota 6 in perceatila 20 adicd este mai ban decdt 80% din candidat care au dat examenul. In ncest c47, nota 6 mu mai este medioors, ei este 0 nots bunk Comparand performanta unei persoane prin mai multe teste normativ de referinid vom obfine o imagine exact’ a nivelului ef de performans in ‘eadrul esantionului poptlatona! considera Testele cw eritert de referingd ne ofers 0 anumitéinformare asupre tunei anumite ability sau comportament al subiestului, Refeirea se face Inte Scorul objinut de subiect fafa de un nivel accuptat de performant’ al respec vival te ‘pre exemplu, un test devenit caste este alergaes pe distant de o mild in 6 minuto, performanyé consideraté ca nivel de apreciere pocitva = capaci de efor, a nvelului de fitness. Subieetul nosteu poate stu nit eae za acost efor. Aceste teste de referinf# sunt mult utiliza ta sportul de performangs realizind asa-numitele_,baremur ©) Evaluarea nde continut® este metodologie complext de aprecere { modului de execute a unci actvitigi date, aprciere fcuth print-o testare 2 abiltilor necesare realizirit acelei acivti Spre exemplu, vrem si sestim mersul unui pacient. O testare rapid 0 putem face punind pacientel si meargi gi observindir! cum executi co: manda406 Kinesiologie ~ siinga misedrit © evaluare ,de comtinut* insi va testa o serie de vlemente care deter rina performarea unui mers normal: rtm, lungimea pasulu, distanja inte picioae, mers pe teren accidentat, urcat-cabordt pant, ners th tandet Tater ete. precam si mecanismele de care fine un mers normal: ford mus. culari, amplitudine articularS, propriocepfic, sistem vestibular, viz ete Tehmologia generals 2 evaluirii expusi mai sus sti la baza creit testelor practice prin care analizim starea fizicd sau psiticd a paciensior Exist un numir enom de teste utilizatc In diverse situa. Ble se Tnmulfese continu cici orice testator eu o bund progitre Je baz poate into- duce teste noi dack acestea respect princpile diseuate, Mai departs to acest capitol despre ,.Evaluare™ so vor expune cdteva din testele dovenite casice pent principalele stiri dsfuncionale eu care spo= cialistel de recuperate se ftlneste in practice medical 11.4, EVALUARE ANALITICA In Kinetoterapie majortatoa testolor_uiilizate in evaluare sunt teste anattce cate se adreseuzi punctual unei infmitati anatortice,fiziologice sa Psihologice (vezi subeapitolul despre elasfcar le sfirsil acest capitol. bia in ultimal timp Kinetoterapia a inceput sii insugeasc gi eva- Iuitile giobale, evalu ale mcapacaqilor (disability) curent utiliate in, to api ocupationalé. 11.4.1, Evaluarea amplitudinii de migcare articular In capitolsl ,Amplitudinea de mieare* dia aceasth monogratc existd un subcapitol asupra evaluiii limitéii de migcac. ‘Nu yom mai reveni aici cu alte noun. 11.4.2. Boaluarea muscular {a capitolal ,Sistemul efector motor" exis un subcapitol despre eva- Iuarea moscular, fhotiv pentru eare nu vom mai pregena aceasif problema 11.4.3. Evaluarea posturii $i alinterit corpulut Exist, incontestbil, 0 reali reiproed Inve aliniees segmentelor corpse Jui, capuli~ ca inte ~ si efcienge funciei locomotor (gan mumai ae),isearit ior. Ele se espe tl. ia exist sblema Bvaluare 407 Cind devine idealx aceastrelajie — probabil numai un calculator pro- framat in acest seas ne-ar putes preciza, In ipsa unui asl de rispuns, sa Considerat cf perfectiunea postural a corpului i a raporalui inte seamentele sale este sinonimi eu ,frumusetea fiied", cu respectarca condifilor eset de echiliba dimensional al corpului. Vechit greci au riicat Ia nivelul de concept filosofie aceasti perfeciune corporal, pe cate au incereat so ffernizeze tn operele lor de art. Modelul ,frumusetii fizice™ imaginal de vechilgreci sti gi azi ln buza concepiei noaste asupra alien st posta corecte a corpului uman. Stina medicals de ezi a incereat doar = fund menteze singe eaitatea gi isportanta funotionald 9 acostui model, Desigu, Pentru noi toil a devenit azi axiomatic cf o aleatuite fii defectuoash a compului oste $i disfunetionals pentns una sau al finejile de bax ale organismulai. Aceasté realitite tebuie depistat ca dimensiune si important si evident, corectat Postura orgonismului este influent de Wei factor a) Breitatea ) Stirile patologice ©) Obigauints Acesti tri factori vor fi bine anaizai, deoarece posibiltjle de influ: cntare a for sunt diferit Aspectul general al corpului sau configuatia fiz 4 ei element ‘ Atitdinea corpuli, determinatt de raporturile pinilor componente ale apuatulul locomotor ~ este obiectivul principl al evalutri * Cresiees corpului, reprezentind scumuliile caniative fm inahime mivime gi gretate, in raport eu véesta si sexul ‘* Dezvolarea globall in raport cu vara. Aceste tri elemente determing dferenfe tpologice umane, care, inci din vechime, s-a Incereat si fie incadrate in tipuri constiayonale eatalogate Se incearck si in prezent astel de clasificiti ipologce, dar tot id sucees fei my exista indivizi cw tipuri corporal pur Simettia compului este o condiie a normalitiii fzioe a Iu Orice dezatiniore stick simetia, iar aeaia ua tice ix un nivel Aetermind alte dezaliniesi cu sop compensator Astfel o basculare de bazin cu londozare lombari va dezalinia si coloana dorsala eifozind-o compensator. Cum se arita mai sus ereditatea cu dismorfsmele ei antrencaz® cele mai neplicute dezaliieri si asim. Astfel la nivelul coloanei, Blocurile ver- lebrale, hemiverterale ete. sau displaile de gold eu scurtrea unui membre si deviaia axului ete. sunt tot atdtea cauze de deposturati care atmag severe unt cliioe ‘Stirile de boali dobindite pe pareursl viet (sponta, potirtrita, pe rlizile ete) ea gi sechelele unor traumatisme las Ireevent dezalineri care contribuie fie la degradarea funcjionala in continuare, fe agravearl procesul isfunctional gonerat de boala in sin, Tui este rozutanta408 Kinesiologie stinga miscivit Dezalinierle pot apizea si t afara oricrei patologti, prin obisnuinte proaste Tn special, coloana este supust unor astfel de consecinie datorit postu- rilor inadeevate din timpsl muncii sau in perioada de crete in timpul g60- asi ‘Deoarece dezaliniere » disfuncfionalitate este necesar ca programul de reouperate si alba in vedere si corectarea acestei dezalinieri. Aceastaridicd nai necesitatea cvaluirt depoturiilor Evaloarea aliniamentului si posturii corecte 2 corpuui se face prin exa- men clinic, prin observarea rapoartelor ine segmentele corpului, Uslzarea peadrulul somatoscopic" usurcazi mult aveasth observare. Este Yorba de un cadru eu carogj din sinme paralelo si perpendicular Hing eare ‘un corp gi trideazi ugor imperfecyunile de alniament ‘A) Linia gravitate! itreguii corp se sprecias prin utilizares frlui cx plumb, 1. Pentru faclindri lateral: protuberanja occipital: ~ apofiza spinoasi 1 vertebrei C; ~ plialinterfsier ~ spatial dintre condi intemi ai genunchiv- uj ~ spatial ‘dine edie. 2. Pentra inclinssi antero-posterioare: lobul urechii ~ mijlooul wma Jui ~ marele wohanter ~ posterior de patela ~ lateral de maleola tibial Peniru devierile intregului corp de la aveste lini webuie, Tnainte de a le consemna, sf fim siguri ci mu este vorba de pozitit de balans al cozp Jui in. ortostatsa, B) Evaluarea alinierit segmentelor trebuie (Scull din fifi, din lateral si din posterior 1 Din fa 2) Umerit: se observa alinierea claviculelor; denivearea lor este dovadt de asimetrie scapularl (se coroboren2i cu evaluarea din spate ) Torace: se observé malformafile (in arena, yn pani, infundibu- liform, in butot, ou san} Harrison, evazat la baz éte) ‘) Palvis: se apreciaal eu gla nivelul spinelor antero-superioare pe scecasi line sau prin fxarea cu policele tesatorului + celor dou puncte, ‘urmata do observarea nivelului celor dows police. ‘@) Membrele pelvine: se noteazi prezenja unui eventual genu_valgura,

Vous aimerez peut-être aussi

• It Ends with Us: A Novel

  

  D'Everand

  It Ends with Us: A Novel

  Colleen Hoover

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (5839)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  D'Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (5814)
• The Perfect Marriage: A Completely Gripping Psychological Suspense

  

  D'Everand

  The Perfect Marriage: A Completely Gripping Psychological Suspense

  Jeneva Rose

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (1134)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Partition
• The 7 Habits of Highly Effective People

  

  D'Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People

  Stephen R Covey

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (353)
• The Art of War: A New Translation

  

  D'Everand

  The Art of War: A New Translation

  Sun Tzu

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (3045)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  D'Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (20102)
• The Handmaid's Tale

  

  D'Everand

  The Handmaid's Tale

  Margaret Atwood

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (13228)
• Pride and Prejudice: Bestsellers and famous Books

  

  D'Everand

  Pride and Prejudice: Bestsellers and famous Books

  Jane Austen

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (20479)
• Good Omens: A Full Cast Production

  

  D'Everand

  Good Omens: A Full Cast Production

  Neil Gaiman

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (10971)
• Remarkably Bright Creatures: A Novel

  

  D'Everand

  Remarkably Bright Creatures: A Novel

  Shelby Van Pelt

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (5764)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  D'Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (3312)
• And Then There Were None

  

  D'Everand

  And Then There Were None

  Agatha Christie

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (9005)
• The Hobbit

  

  D'Everand

  The Hobbit

  J.R.R. Tolkien

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (25200)
• Art of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of Strategy

  

  D'Everand

  Art of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of Strategy

  Stephen F. Kaufman

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (3321)
• Freakonomics Rev Ed

  

  D'Everand

  Freakonomics Rev Ed

  Steven D. Levitt

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (7878)
• The 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics Edition

  

  D'Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics Edition

  Stephen R Covey

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (2487)
• How To Win Friends And Influence People

  

  D'Everand

  How To Win Friends And Influence People

  Dale Carnegie

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (6698)
• The Hobbit

  

  D'Everand

  The Hobbit

  J.R.R. Tolkien

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (24588)
• Habit 1 Be Proactive: The Habit of Choice

  

  D'Everand

  Habit 1 Be Proactive: The Habit of Choice

  Stephen R Covey

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (2559)
• American Gods: The Tenth Anniversary Edition

  

  D'Everand

  American Gods: The Tenth Anniversary Edition

  Neil Gaiman

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (12956)
• Habit 6 Synergize: The Habit of Creative Cooperation

  

  D'Everand

  Habit 6 Synergize: The Habit of Creative Cooperation

  Stephen R Covey

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (2499)
• American Gods [TV Tie-In]: A Novel

  

  D'Everand

  American Gods [TV Tie-In]: A Novel

  Neil Gaiman

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (12556)
• Habit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and Execution

  

  D'Everand

  Habit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and Execution

  Stephen R Covey

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (2507)
• Orgueil et Préjugés - Edition illustrée: Pride and Prejudice

  

  D'Everand

  Orgueil et Préjugés - Edition illustrée: Pride and Prejudice

  Jane Austen

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (20391)
• The 7 Habits of Highly Effective People

  

  D'Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People

  Stephen R Covey

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (2571)
• Good Omens

  

  D'Everand

  Good Omens

  Neil Gaiman

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (12072)
• Wuthering Heights (Seasons Edition -- Winter)

  

  D'Everand

  Wuthering Heights (Seasons Edition -- Winter)

  Emily Brontë

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (9975)