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Aspectos clave de la comunicacin


no verbal en la consulta
Jos Rodrguez Sanza, Concepcin Kurtz Lunab y Fernando lvarez-Ude Coterac
aMdico de Familia. Centro de Salud Segovia III. Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de Segovia. Segovia. Espaa.
bResidente de 4. ao. Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Segovia III. Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria
de Segovia. Segovia. Espaa.
cNefrologa. Hospital General de Segovia. Segovia. Espaa.

Grupo Comunicacin y Salud semFYC

Puntos clave

Durante la entrevista clnica entre mdico y paciente todo El comportamiento no verbal de los mdicos es un factor
comunica. importante para la satisfaccin de los pacientes, la
adherencia al tratamiento prescrito y el resultado clnico
La comunicacin no verbal est constituida por todo el flujo final.
comunicativo no vehiculado por las palabras.
Mirar y escuchar al paciente son actuaciones que requieren
La comunicacin no verbal debe ser sentida y observada, voluntariedad y estn en la base de la transmisin de
adquiriendo un sentido concreto dentro del contexto en que empata.
es emitida.
Una prctica asistencial donde el silencio funcional juega
La comunicacin no verbal tiene 5 componentes: cinsica, un papel destacado permite la vivencia de ms tiempo de
proxmica, paralenguaje, contacto fsico y factores consulta, incrementa la calidad de las entrevistas y
ambientales. aumenta la satisfaccin global de los pacientes.

La comunicacin no verbal es la ms adecuada para la Los componentes paralingsticos (volumen de la voz, tono
transmisin de emociones y sentimientos, regula y valida y modulacin) son elementos bsicos de una comunicacin
los mensajes verbales y juega un papel muy relevante en el asertiva.
mantenimiento de la relacin mdico-paciente y en la
autoimagen del profesional.

Los profesionales que son capaces de captar los mensajes no


verbales de sus pacientes y valorarlos en su justa medida
obtienen informacin muy valiosa para conocerlos mejor, les
diagnostican mejor y resuelven mejor los problemas.

Palabras clave: Entrevista clnica Comunicacin no verbal Habilidades mdicas.

Tus actos siempre hablan ms alto y ms claro que tus estas acciones: a menudo influye ms lo que nos ven hacer
palabras. que lo que nos oyen decir.
Stephen Covey1 Gran parte de la explicacin de todo ello reside en la co-
municacin no verbal, es decir, en todo el flujo comunicativo

E n el trabajo diario en la consulta realizamos un sinfn de


acciones que dicen mucho de nosotros. La mayora las
hacemos de forma rutinaria, sin darnos cuenta, ignorando
que discurre entre humanos y que no va vinculado a las pala-
bras. Para algunos autores, entre el 65 y el 70% del significa-
do social de una interaccin entre personas se transmite me-
que tienen un claro significado a los ojos de los pacientes. Y diante el componente no verbal2. En otros casos, se sugiere
lo cierto es que, en muchas ocasiones, ellos nos juzgan por que hasta el 93% del mensaje podra considerarse no verbal3.

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Rodrguez Sanz J et al. Aspectos clave de la comunicacin no verbal en la consulta

La potencia de esta comunicacin es tal que, cuando el ilustrar y enfatizar lo que decimos, reguladores cuando re-
mensaje verbal y el no verbal son incompatibles o contradic- gulan el flujo de la conversacin y adaptadores cuando se
torios prevalece el componente no verbal4. Esto explica el hacen, generalmente de forma inconsciente, para reducir la
por qu los pacientes no creen, necesariamente, mensajes tensin que nos genera la interaccin.
verbales tranquilizadores si se acompaan, por ejemplo, de Los gestos deben integrase y reconocerse dentro de la ac-
expresiones faciales contradictorias. titud general del cuerpo, Hay que tener en cuenta la postura
La comunicacin no verbal fluye de continuo y puede para poder interpretar los mensajes no verbales que se vehi-
sentirse y observarse. Durante todo el encuentro clnico re- culan a travs de ellos. Posturas abiertas, de frente al interlo-
sulta muy til estar atentos a la multiplicidad de mensajes cutor, cara a cara, con los brazos y piernas en actitud de
que se transmiten a travs de ella: cmo y cundo aparecen, apertura, frente a posturas cerradas, con brazos cruzados,
en que contexto, de qu se acompaan... A partir de aqu po- que pueden indicar desconfianza o, incluso, rechazo al llegar
dremos darle un sentido, teniendo siempre mucho cuidado a dar la espalda.
con su interpretacin exacta: tal o cual gesto sacado de su
contexto puede significar una cosa u otra completamente La expresin facial: la cara es una fuente de informacin
distinta. Los seres humanos somos capaces de disimular y muy rica, tanto que, tradicionalmente, se la ha llegado a con-
tenemos habilidades sociales capaces de modificar y contro- siderar como el espejo del alma. La apariencia de la cara
lar el flujo de comunicacin que aparece de esta forma no transmite emociones reconocibles por todo el mundo. Se ha
verbal. postulado que la expresin facial de las emociones bsicas
De igual modo, es muy importante que los profesionales (alegra, tristeza, sorpresa, miedo, enfado y asco) est deter-
seamos conscientes de nuestra propia comunicacin no ver- minada biolgicamente, es universal y se aprende de forma
bal y de los mensajes que podemos transmitir a partir de ella. parecida en todas las culturas6.
Detrs de un paciente considerado difcil puede haber una De entre las mltiples expresiones faciales, quizs sea la
persona que observ un determinado gesto que hicimos o no sonrisa la que permita ms y facilite el flujo de comunica-
y que interpret de tal o cual manera, desencadenando una cin, creando un ambiente cordial y limando las asperezas
serie de consecuencias inesperadas para las que, quizs, no que puedan surgir durante la entrevista clnica. Es uno de los
encontramos explicacin. Tener presente que durante el en- factores ms importantes en la generacin de confianza entre
cuentro clnico con el paciente todo comunica es una bue- mdico y paciente7.
na estrategia para prevenir estas consecuencias. Esta consi-
deracin tiene una trascendencia an mayor en determinados La mirada: se refiere a la utilizacin de los ojos por parte
momentos complicados del encuentro clnico (dar malas de las personas cuando se comunican, dando y recibiendo
noticias, trabajar con pacientes terminales, entrevistas con informacin y estableciendo una relacin con los dems. Va
pacientes agresivos, entre otras). estrechamente ligada a la expresin facial.
Se emplea para seguir y valorar la respuesta que provoca-
mos en los dems y, tambin, para sincronizar la conversa-
Componentes de la cin, estableciendo los turnos de intervencin. Otra funcin
comunicacin no verbal que realiza, quizs la ms potente, es la de expresar senti-
mientos y emociones. Es evidente cmo cambian los ojos de
Clsicamente, el rea de la comunicacin no verbal se divide las personas cuando se expresan las ya mencionadas emocio-
en 5 aspectos o componentes: cinsica, proxmica, paralen- nes bsicas: sorpresa, miedo, enfado, alegra, tristeza y asco.
guaje, contacto fsico y factores ambientales. Siguiendo el
esquema de Rodrguez Salvador5 vamos a describir somera- Proxmica
mente cada uno de ellos. Se refiere al uso y a la interpretacin del espacio por parte de
las personas en el proceso de la comunicacin. Tiene en
Cinsica cuenta el ambiente que rodea a los interlocutores y la distan-
Se centra en el estudio del movimiento del cuerpo como for- cia entre ellos.
ma de comunicacin. Incluye elementos como los gestos y
la postura, las expresiones faciales y la mirada o el movi- Espacio personal: todos los humanos tenemos un espacio
miento de los ojos. propio (espacio burbuja), personal, en el que nos sentimos
seguros y cuya invasin genera ansiedad e indefensin. Este
Los gestos y la postura: los gestos son formas de comuni- territorio, esta privacidad, se ve alterada cuando el paciente
cacin no verbal muy evidentes que, en muchas ocasiones, acude a nuestra consulta; este hecho puede generar determi-
pueden sustituir a las palabras. Reciben distintos nombres nados compartimientos por su parte que se hacen patentes de
segn el uso que les demos: ilustradores cuando permiten forma no verbal.

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Rodrguez Sanz J et al. Aspectos clave de la comunicacin no verbal en la consulta

El contacto fsico puede generar incomodidad en el que lo


TABLA 1. Tipos de distancia y caractersticas de cada una de
ellas a considerar en la comunicacin no verbal realiza y en el que es tocado. Por ello, es importante tener en
cuenta que la forma del contacto debe ser acorde a la situa-
ntima
cin concreta en la que se realiza, debiendo estar atento a la
De 15 a 45 cm
respuesta del paciente al mismo para detectar si produce an
Propiedad de cada persona: slo la traspasan quienes estn
muy cerca emocionalmente ms incomodidad.
En la entrevista clnica se invade al realizar la exploracin fsica
Personal
Factores ambientales
Dentro de la comunicacin no verbal debemos incluir cier-
De 45 cm a 1 m (longitud del brazo, aproximadamente)
tos factores ambientales que influyen y condicionan las re-
Seres queridos y amigos: se habla en voz baja o moderada
laciones personales. Se consideraran aqu desde la estruc-
En la entrevista clnica el paciente cuenta cosas personales o
confidencias tura del edificio, hasta el mobiliario de la consulta, pasando
Social por la temperatura y la luz de la habitacin, la decoracin y
De 1 m a 3,5 m el color de la misma y el ruido ambiental que exista. Todos
Entrevistas con extraos
ellos pueden condicionar los mensajes que los profesiona-
El paciente se coloca al otro lado de la mesa y cuenta su relato
les enviamos a los pacientes y que recibimos de ellos.
Pblica
Mencin especial merece el ruido ambiental, que en mu-
chas ocasiones llega a convertirse en una franca contamina-
Ms de 3,5 m
cin acstica.
Impersonal
Otro factor ambiental a considerar es la propia apariencia
En discursos y conferencias
y aspecto del profesional, componente no suficientemente
estudiado pero que, sin lugar a dudas, emite informacin
Distancia: la distancia entre los interlocutores tambin ms o menos destacable en determinados contextos del en-
afecta a la comunicacin entre ellos. Se pueden definir 4 zo- cuentro clnico con los pacientes.
nas diferenciadas en la relacin social, segn la distancia En la tabla 2 se resumen los componentes de la comunica-
existente entre los interlocutores: ntima, personal, social y cin no verbal con los aspectos que componen cada uno de
pblica (tabla 1). ellos.
En muchas actividades que los sanitarios realizamos tras-
pasamos la distancia ntima, generando una sensacin de in-
defensin y de prdida absoluta de la privacidad. Ello es Importancia de la
muy patente en el trascurso de determinadas exploraciones a comunicacin no verbal
las que sometemos a los pacientes, tales como la valoracin en la prctica mdica
del fondo de ojo, exploraciones ginecolgicas o la realiza-
cin de un tacto rectal. Por la cantidad de informacin que se vehicula a travs de
ella y por la potencia de la misma frente al componente ver-
Paralenguaje bal, la comunicacin no verbal juega un papel muy impor-
Lo constituyen la voz y los sonidos vocales que acompaan tante durante toda la entrevista clnica. Conocer y detectar la
a las palabras en la comunicacin verbal. Las distintas tona- que emite el paciente forma parte de las habilidades que un
lidades vocales: ms gruesa, aguda, fina, nasal, entre otras, mdico debe poseer para el desarrollo de su actividad profe-
permiten hacernos una idea de la persona que las emite. De sional. Los profesionales que son capaces de captar estos
igual manera, la entonacin que le damos a determinados mensajes y valorarlos en su justa medida obtienen informa-
mensajes verbales puede transmitir distintas emociones, aun- cin muy valiosa para conocer mejor a sus pacientes, les
que el contenido verbal sea idntico. diagnostican mejor y, por tanto, resuelven mejor los proble-
Dentro del paralenguaje deberamos considerar el silencio mas8. Son ms sensibles a los sentimientos de los pacientes
como una herramienta muy potente que, usada de forma co- y estn en mejores condiciones para proponer negociaciones
rrecta, permite un acercamiento intenso al paciente y a sus efectivas y llegar a acuerdos con ellos9.
emociones y pensamientos. De igual modo, los pacientes son sensibles y detectan dis-
tintos componentes y aspectos de la comunicacin no verbal
Contacto fsico del profesional que pueden ser interpretados de manera posi-
Tiene una relevancia especial en la comunicacin en salud. tiva o negativa. Es importante sealar que no todos lo hacen
Los sanitarios lo empleamos con diferentes propsitos: por igual: los jvenes y los que tienen educacin universita-
transmitir apoyo, mostrar cordialidad, calmar la sensacin de ria perciben ms frecuentemente el comportamiento no ver-
soledad, etc. bal de sus mdicos10. Tampoco se reconocen siempre todos

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Rodrguez Sanz J et al. Aspectos clave de la comunicacin no verbal en la consulta

TABLA 2. Componentes de la comunicacin no verbal y aspectos TABLA 3. Componentes de la comunicacin no verbal colocados
a considerar en cada uno de ellos por el orden de visualizacin durante un primer encuentro

Cinsica Aspecto fsico


Gestos Color de la piel, gnero, formas corporales, edad, indumentaria
(vestimenta, empleo de la bata)
Ilustradores
Expresin facial
Reguladores
Sonrisas, muecas, movimientos del ceo y las cejas
Adaptadores
Mirada
Postura
Contacto visual
Abierta
Gestualidad
Cerrada
Cabeceos
Expresin facial
Movimientos
Sonrisa
De las manos y brazos, de los pies y de todo el cuerpo, tics
Emociones bsicas (alegra, tristeza, sorpresa, miedo, enfado,
asco) Postura
Mirada En el asiento y de pie, tensa, relajada
Seguimiento del otro Contactos fsicos
Regulacin de la conversacin Dar la mano, tocar durante ciertos momentos de la entrevista, al
acompaar a la exploracin o durante sta
Expresin de emociones y sentimientos
Distancias
Proxmica
Entre los interlocutores, uso del espacio
Espacio personal
Paralenguaje
Espacio burbuja
Volumen, tono, velocidad o ritmo, cadencia, modulacin
Distancia con interlocutor
Ambiente
ntima
Temperatura, olores, iluminacin, decoracin
Personal
Tomada de Ruiz Moral11.
Social
Pblica
Paralenguaje
Voz y sonidos vocales Son varios los estudios12-14 que demuestran que el com-
Tono portamiento no verbal de los mdicos es un factor importan-
Entonacin y modulacin te para la satisfaccin de los pacientes, la adherencia al trata-
Silencio miento prescrito y el resultado clnico final. Los mdicos
Funcional que son emocionalmente ms expresivos en su comporta-
Disfuncional
miento no verbal son vistos ms favorablemente por los pa-
Contacto fsico
cientes. En un estudio, la mayor satisfaccin de los pacientes
se asoci con indicadores que mostraban que el mdico les
Factores ambientales
prestaba atencin y tena inters por ellos: menor tiempo en
Condiciones de la consulta
leer su historial (probablemente porque aumentaba en con-
Temperatura
tacto visual facial), una postura que indicaba disposicin
Luminosidad
(estar inclinado hacia delante en la mesa), cabeceos y gestos
Color
que transmitan cercana4. Curiosamente, el estudio tambin
Ruido ambiental
encontr que si haba menos contacto fsico entre mdico y
Apariencia del profesional
paciente la satisfaccin era mayor. Este hecho puede sugerir
Vestimenta que el tacto pudiera ser considerado como un elemento de
Empleo de la bata dominio o control por parte del mdico, aunque este hallaz-
go hay que contextualizarlo dentro de la cultura en la que se
realiz el estudio, la anglosajona, donde el espacio burbuja
los posibles componentes de esta comunicacin: los gestos, de las personas es distinto al existente en la cultura medite-
la posicin del cuerpo y la vestimenta del mdico, as como rrnea-latina. La cantidad de tiempo que el mdico pasa mi-
la decoracin de la habitacin estn entre los ms percibidos. rando al paciente15,16 y el tono de voz del mdico17 tambin
En la tabla 3 se sealan los componentes de la comunicacin se relacionan con una mayor satisfaccin de los pacientes.
no verbal colocados por el orden de visualizacin durante un Investigaciones cualitativas recientes demuestran cmo pa-
primer encuentro11. cientes y profesionales comparten un comn entendimiento

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de la naturaleza de lo que denominamos sanar (healing): dad de la informacin facilitada, la persuasin a la hora de
Curar cuando es posible, reducir el sufrimiento cuando curar prescribir un tratamiento, as como el inters demostrado ha-
no es posible y encontrar un sentido ms all de la experien- cia el paciente24.
cia de enfermedad, o dicho en otros trminos, trascender el En este campo de las emociones, las mujeres parecen te-
sufrimiento14,18. Las relaciones que se establecen con los ner ms habilidades: detectan y transmiten mejor las seales
pacientes tienen potencialidad sanadora y aquellos profe- no verbales que tienen que ver con las emociones. Por tanto,
sionales considerados por sus compaeros como especial- es muy probable que las mdicas presenten una mayor sensi-
mente hbiles en la generacin de ese tipo de relaciones19 bilidad hacia la comunicacin no verbal que los varones y
emplean habilidades en las que los aspectos que tienen que que esta mayor sensibilidad se asocie a padecer menor des-
ver con la comunicacin no verbal aparecen de manera desta- gaste profesional21.
cada. Si el profesional, al inicio de la entrevista, realiza unas
mnimas y breves tareas de cortesa (saludo, sonrisa, contacto
visual-facial, entre otras) y tiene una actitud de atencin ple- Comunicacin no verbal
na hacia el paciente (est tranquilo, callado, presente en la y tareas del encuentro clnico
consulta) consigue un clima cordial que da seguridad a los
pacientes. De igual forma, las seales inequvocas de que le Ruiz del Moral11 seala que las tareas comunicativas gene-
escuchamos, le damos tiempo y le animamos a explicarse en rales que se desarrollan durante el encuentro clnico son:
sus propios trminos, facilitando su relato; eliminamos barre-
ras para el encuentro persona a persona; nos abrimos a la a) Conectar con el paciente y su familia.
experiencia del paciente; tratamos de encontrar aspectos que b) Identificar y comprender los problemas de salud del
nos gustan; compartimos autoridad y nos hacemos dignos paciente/familia.
de su confianza son, tambin, imprescindibles para conseguir c) Acordar con el paciente/familia las decisiones y las ac-
este objetivo. Esta forma de entender la prctica clnica, cen- ciones sobre el/los problema/s de salud.
trada en el paciente, a su vez relacionada con el modelo d) Ayudar al paciente/familia a entender, elegir y actuar.
biopsicosocial20 est en la base de lo sanadora que puede
llegar a ser la relacin que se establece entre los mdicos y Para conseguir realizar estas tareas, los profesionales de-
los pacientes. Escuchar atentamente al paciente, mirarle, de- ben poseer una serie de habilidades, llamadas estratgicas,
dicarle tiempo, hacerle ver que tenemos en cuenta sus opinio- constituidas por un conjunto de conceptos comunicativos
nes, entre otras, son habilidades que aparecen durante las en- (tabla 4). En todas ellas la comunicacin no verbal tiene, en
trevistas de los profesionales que consiguen relaciones que mayor o menor medida, un papel trascendental. A continua-
sanan con sus pacientes18. cin, vamos a destacar algunos de los componentes de la co-
En el terreno de las emociones que aparecen durante la municacin no verbal de los profesionales que tienen ms
entrevista clnica, la comunicacin no verbal es un elemento relevancia en estas habilidades estratgicas y que considera-
muy destacado. Roter21 seala que la expresin de las emo- mos clave en el desarrollo de la entrevista clnica.
ciones durante la visita mdica est especialmente vehicula-
da a travs de la comunicacin no verbal. Las emociones que Mirada, contacto visual-facial
los pacientes y los mdicos traen ya preestablecidas a la con- Mirar al paciente es una actuacin que requiere voluntarie-
sulta y las que se generan durante ella se muestran a travs dad y esto le confiere un matiz diferente al hecho de ver al
de miradas, tono de voz y gestos, principalmente. De igual
forma, estos elementos transmiten las emociones que se ge-
neran cuando cada uno juzga o califica la actuacin del otro. TABLA 4. Habilidades estratgicas bsicas a desarrollar durante
el encuentro clnico
Es necesario destacar que el papel de las emociones, tanto de
las del mdico como de las del paciente, durante el encuen- Recibir
tro clnico no ha sido suficientemente estudiado. Recientes Escuchar
artculos22,23 invitan a reflexionar sobre ello y llegan a plan- Mostar empata
tearse si el tipo de enseanza que se sigue impartiendo en la Finalizar una entrevista
escuelas de medicina, que se distancia de las emociones y se Preguntar
centra exclusivamente en los aspectos ms racionales (me- Integrar la informacin obtenida
dicina basada en la evidencia), no est en el origen de la Comprobar
alexitimia observable en muchos profesionales sanitarios. De Negociar
hecho, la evidencia actual indica que las emociones ejercen Informar
una profunda influencia en el comportamiento de los profe- Motivar
sionales, incluidas la toma de decisiones, la calidad y canti-

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consulta y lo primero que ve es la coronilla del profesional,


TABLA 5. Todo lo que nos habla del paciente en el primer
minuto y que podemos ver mirndole absorto en los papeles o prestando toda su atencin a la pan-
talla del ordenador. Por el contrario, el hecho de mirarle, de
La manera de entrar en la consulta
fijar nuestros ojos en su cara, supone reconocerle como el
Dificultad para abrir la puerta
centro de nuestro acto clnico, como aquello que ms nos in-
Apraxia?, deterioro cognitivo?
teresa en este momento, muy por encima del resto de cosas
Mirada directa, sonrisa
que nos rodean. Esta mirada atenta al paciente al inicio de la
Cooperador
entrevista tambin nos va a permitir obtener informacin muy
Mirada al suelo, rodea la silla valiosa sobre l (tabla 5). A pesar de esta importancia, algu-
Conducta evitatoria nos residentes slo dedicaron 5 segundos de media a mirar al
Mirada desafiante, ceo fruncido paciente cuando era recibido, enfocando la vista durante la
Enojo, preocupacin mayor parte del recibimiento a la pantalla del ordenador26.
Laxitud muscular periorbicular En muchos momentos, a lo largo de la entrevista, los m-
Tristeza dicos se muestran ms preocupados en consultar la historia
El paciente se sienta clnica o la pantalla del ordenador y dejan de mirar al pa-
Borde de la silla ciente mientras ste sigue contando su relato. Se ha demos-
Incomodidad, inseguridad, ansiedad trado27 que esto, en lugar de aumentar la eficacia, produce
Apoltronado un efecto contrario, ya que disminuye la fluidez verbal del
Indiferencia paciente y aumenta la posibilidad de que los mdicos se ol-
Con los brazos sobre la mesa viden de la informacin facilitada. En estas situaciones los
Seguro de s mismo, llamando la atencin pacientes suelen hacer movimientos con el cuerpo para cap-
Con brazos y piernas cruzadas tar la atencin del mdico y poder continuar con su historia.
Defensivo, incmodo Son varios los autores11,27-29 que han presentado estrategias
Hace ademn de levantarse enseguida para solucionar el problema de atender al relato del paciente
Evitacin, ganas de irse
y consultar la historia clnica, bien sea en papel o a travs de
Lacio, hipotnico
la pantalla del ordenador (tabla 6).
La participacin de la mirada y del contacto visual-facial
Triste, depresivo
es fundamental a la hora de mostrar empata con el paciente,
El paciente habla
una de las habilidades ms importantes para construir una
Atento
relacin teraputica y que algunos llegan a considerar como
Cooperador
la quintaesencia del arte de la medicina30. Est fuera de toda
Ojos inquietos, temblor de voz
duda la comprensin, el afecto y la solidaridad emocional
Ansiedad
que se puede transmitir con una mirada. De igual manera, la
Ojos tristes, espiracin al final de las frases
mirada y el contacto visual-facial condicionan, en gran me-
Tristeza
dida, el ritmo, la reactividad de la entrevista y el flujo con-
Puo cerrado, maseteros contrados versacional.
Ansiedad, enojo
El paciente responde a preguntas Silencio y escucha activa
Vacila, se tapa la boca, repite gestos El silencio es un elemento del paralenguaje al que no esta-
Inseguridad mos acostumbrados. En las relaciones sociales los silencios
Microexpresiones de enojo, ansiedad se viven como incmodos y hay necesidad de llenarlos. En
Desagrado la consulta se hacen insoportables y se intentan evitar. Sin
Carraspeo, se toca el cuello, nariz u oreja embargo, durante la entrevista el silencio es un facilitador
Evitacin del dialogo interno que ayuda a encajar emociones y a tomar
Tomada de Borrell25. decisiones.
El silencio se puede clasificar como funcional cuando sir-
ve para algo (obtener informacin, ordenar ideas, etc.) y es
paciente, que es algo meramente fisiolgico. Con la mirada percibido de forma cmoda por el profesional, independien-
podemos seguir al paciente, regular el flujo de la conversa- temente del tiempo que dure. Por el contrario, se dice que es
cin y expresar sentimientos y emociones. disfuncional cuando se vive como largo e incmodo y trans-
Es especialmente importante durante la recepcin del pa- mite falta de pericia por parte del profesional que parece que
ciente, sobre todo durante el primer minuto de la misma25. Es se queda sin recursos. Mientras dura, el paciente espera que
comprensible el retraimiento de un paciente que entra en la el entrevistador le diga o haga algo25. Este tipo de silencios

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El silencio es una de las herramientas no verbales a las que


TABLA 6. Tcnicas tiles para manejar el ordenador
en la consulta se les saca ms partido en las situaciones difciles33. A la hora
de dar una mala noticia, saber aguantar el silencio para que el
Al inicio de la entrevista
paciente la pueda asimilar y metabolizar es clave en todo
Antes de que entre el paciente, revise sus registros
el proceso. De igual modo, ante un paciente agresivo que nos
Antes de que pase el siguiente paciente, termine de registrar lo del
anterior recrimina una actuacin, saber callar para que vace todo la
Si el paciente ya ha entrado, explquele que est terminando lo del
informacin que trae en lugar de empezar a justificarnos es
anterior y que ahora le atender un buen principio para intentar solucionar el problema.
Cuando el paciente empiece a hablar, olvdese del ordenador
y cntrese en escuchar al paciente Sonrisa
Durante la entrevista La sonrisa es, probablemente, la expresin facial ms com-
Si tiene que comprobar algn dato, procure que la comprobacin pleja que exista. Adems de las sonrisas genuinas, se han lle-
en la pantalla cause el menor impacto en el relato del paciente
gado a describir hasta 18 tipos de sonrisas diferentes. Apare-
Si tiene que prestar ms atencin a la pantalla y el paciente se
calla, facilite su discurso con un siga, le escucho
ce en una gran variedad de circunstancias, incluyendo
Cuando haya obtenido la informacin y tenga que registrarla en el
aqullas que no atienden a una expresin de alegra o placer.
ordenador, hgaselo saber al paciente y dirjase a l de vez en Desde el punto de vista interactivo, puede ser considerada
cuando con conductas verbales o no verbales para reestablecer como una seal para el establecimiento de relaciones socia-
la relacin
les y como tal est presente en todas las culturas.
Utilice el ordenador para fortalecer la relacin con el paciente,
mostrndole informacin, registros, evolucin de parmetros En la entrevista clnica tiene un papel fundamental a la
clnicos, etc. hora de recibir a los pacientes, en ese primer instante en el
que mdico y paciente se analizan en fracciones de segundo,
tratando de averiguar el estado de nimo del otro y el impac-
debemos evitarlos mediante seales que animen al paciente to que se generan mutuamente. En este momento, la sonrisa
a seguir hablando, usando, por ejemplo, la mirada o hacien- es un gesto que demuestra buena disposicin y que algo nos
do cabeceos. Sin embargo, la ansiedad provocada por el si- gusta, aunque sea una sonrisa forzada. Es un puente hacia el
lencio es percibida ms frecuentemente por los mdicos que afecto, un desbloqueo mental, un equivalente a sea usted
por los pacientes; es decir, los pacientes toleran el silencio bienvenido, con la que fomentamos que se inicie una rela-
mejor que los mdicos. cin clida y cordial. Es un gesto que suelen hacer hasta el
Una prctica asistencial donde el silencio funcional juega 75% de los residentes analizados en algn estudio26.
un papel destacado permite la vivencia de ms tiempo de La sonrisa es percibida comnmente por los pacientes10 y
consulta, incrementa la calidad de las entrevistas y aumenta es uno de los factores ms importantes en la generacin de
la satisfaccin global de los pacientes31. Para conseguir este confianza entre mdico y paciente7. Su aparicin a lo largo
tipo de prctica, es imprescindible mantener una baja reacti- de la entrevista puede servir para limar asperezas, facilitar
vidad durante la misma, dejando pasar un par de segundos el relato del paciente, lubricar emociones, creando un clima
de distancia entre la respuesta del paciente y una nueva pre- de cordialidad imprescindible. En algunos estudios se desta-
gunta del entrevistador. ca que los mdicos de atencin primaria que no eran deman-
Durante la consulta, el silencio permite crear un clima de dados sonrean con ms frecuencia durante la entrevista que
serenidad y concentracin, facilita la exposicin de la infor- los demandados34. Sin embargo, si analizamos nuestro tra-
macin relevante, permitiendo al paciente reestructurar sus bajo diario, a veces nos cuesta mucho sonrer y oponemos
ideas y emociones. Muchas veces se obtiene ms informacin una resistencia ms o menos consciente. En este punto, sera
estando callado y dejando que el paciente hable que hacin- bueno reflexionar sobre por qu nos cuesta tanto sonrer35.
dole preguntas directas. Sin embargo, algunos estudios mues- De igual manera que en la recepcin, la sonrisa puede ju-
tran que el relato de los pacientes, cuando llegan a la consul- gar un papel importante en la despedida del paciente. Permi-
ta, es interrumpido por el mdico antes de 30 segundos32. te un cierre cordial de la entrevista, ayudando a dejar la
El silencio es un componente esencial de la escucha acti- puerta abierta para nuevas consultas. Facilita la charla social
va: guardar silencio no significa estar ausente. Implica man- con la que muchos mdicos y pacientes terminan la entrevis-
tener una postura atenta, abierta y relajada, junto con una ta, consiguiendo, en muchos casos, que salga sonriendo de la
mirada que indica al paciente que estamos ah para escuchar- consulta a la vista del resto de pacientes de la sala de espera.
le y que lo que nos quiere decir nos parece verdaderamente
interesante11. Escuchar requiere esfuerzo y concentracin, Contacto fsico
algo que no es necesario para or, un hecho meramente fisio- El contacto fsico tiene distinto significado segn el mensaje
lgico. Es evidente que de esta manera se incrementa, en que transmita. En las relaciones sociales el contacto fsico
gran medida, la capacidad para empatizar. entre dos personas puede tener un significado de amor, inti-

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midad y atractivo sexual, que, evidentemente, queda fuera entre los que se encuentran el bostezo, el grito, el suspiro, el
del contexto profesional. En el mbito sanitario, el ms fre- jadeo, el carraspeo, la risa y el llanto, entre otros.
cuente es el llamado contacto funcional-profesional, que Pronunciaciones independientes o sonidos fuera del dis-
se genera cuando tocamos al paciente para realizar una ex- curso, identificables y clasificables fonticamente, que fun-
ploracin fsica concreta o cuando le ayudamos por algn cionan casi como palabras (siseos, bisbeos, gruidos, etc.).
motivo (levantarse de la camilla, caminar, etc.). Tambin El silencio, al que ya le hemos dedicado un apartado.
aparecen durante la entrevista el llamado contacto social-
cortesa (estrechar la mano al paciente, por ejemplo) y, en Aparte del silencio, el tono de voz es uno de los compo-
determinados casos, el amistad-calidez, que lanza un men- nentes ms destacados del paralenguaje. Es un aspecto que
saje de aprecio o complicidad con el paciente. los pacientes detectan en la mayora de las entrevistas anali-
El contacto fsico es muy potente desde el punto de vista zadas10. Haskard, en un detallado estudio que examina el to-
comunicativo, pero debe ser empleado con sentido comn no de voz de mdicos, enfermeras y pacientes en consultas
para no desencadenar un efecto opuesto al buscado. Tene- de atencin primaria, sugiere que los profesionales sanitarios
mos que observar la respuesta del paciente frente a l, sobre y sus pacientes reflejan estados emocionales y experiencias
todo en pacientes que no conocemos o que provienen de satisfactorias a travs del tono de voz y encuentra una rela-
otras culturas donde puede tener otro significado. Debemos cin entre un tono de voz positivo del profesional y la satis-
evitar todo contacto que pueda generar incomodidad en el faccin del paciente36.
paciente y es preciso adecuarlo a cada situacin concreta Los componentes paralingsticos son consideraciones
(tocar el brazo de un paciente que recibe una mala noticia bsicas a la hora de tener una comunicacin asertiva37. Un
puede obtener una respuesta positiva por su parte, pero ini- volumen de voz demasiado bajo puede comunicar inseguri-
ciar un gesto de acercamiento ante un paciente agresivo pue- dad o temor, mientras que si es muy elevado transmitir
de empeorar la situacin). agresividad y prepotencia. Igualmente, un tono inspido
El contacto fsico tiene relevancia durante la recepcin y y montono puede producir sensacin de inseguridad o aga-
la despedida del paciente. En estos momentos tiene ese sig- rrotamiento, con muy pocas garantas de convencer a la per-
nificado social y de cortesa que ayuda al desarrollo cordial sona con la que se est hablando. El tono asertivo debe ser
de la entrevista. As aparece en estudios que lo analizan26. A uniforme y bien modulado, sin intimidar al otro pero basn-
lo largo de la entrevista es un componente importante en la dose en la seguridad.
transmisin de empata. El gesto emptico que hacemos al La entonacin y la modulacin de las palabras son, tam-
tocar a un paciente para transmitirle nuestra comprensin, bin, importantes a la hora de transmitir emociones y jue
nuestro apoyo y nuestra solidaridad emocional potencia mu- gan un papel decisivo en la empata. Conviene tenerlas muy
cho el mensaje verbal que lo acompaa. Es ms, en algunos presentes a la hora de manejar situaciones difciles, dar ma-
casos es suficiente con este gesto, sobran todas las palabras. las noticias, resolver situaciones de agresividad, etc.
El mayor exponente del contacto fsico en la entrevista
tiene lugar durante la exploracin fsica que realizamos al Aspecto del profesional
paciente. Aqu hay que tener muy en cuenta todas las consi- El aspecto del profesional, su vestimenta (si emplea bata o
deraciones realizadas anteriormente, a las que se sumaremos no), es uno de los componentes de la comunicacin no ver-
la invasin que se hace del espacio burbuja del paciente, ese bal que antes detectan los pacientes cuando se produce el
espacio ntimo que todos tenemos. Algunas personas pueden encuentro clnico10,11. Los profesionales debemos ser cons-
sentir una sensacin importante de indefensin y una prdida cientes de esto y tener en cuenta que una mancha en la bata,
de la privacidad que puede condicionar el desarrollo poste- un aspecto escasamente aseado, olor a sudor, etc., sern ele-
rior de la relacin con ellas. mentos que no pasarn desapercibidos38. El paciente tiene
derecho a intuir rasgos de cmo somos y cmo pensamos a
Paralenguaje partir de nuestra apariencia fsica y el profesional debe tener
Tiene varios componentes33: conciencia de ello. Una cosa es que decidamos ir con un tipo
de ropa ms o menos formal, con melenas o con piercing,
Cualidades no verbales de la voz, donde se incluyen el con bata o sin ella, y otra es ignorar las consecuencias que
timbre, el volumen y el campo entonativo, entre otras. Son ello puede tener en la relacin asistencial.
propias e individuales de cada persona y estn condicionadas Un determinado aspecto del profesional puede ser inter-
biolgicamente. Pueden ser controladas y conseguir distintos pretado por los pacientes de una u otra manera dependiendo
matices, desde una voz susurrante y spera hasta una voz del contexto y del entorno en el que se produzca (trabajar en
apagada. un medio rural o en uno urbano, en un barrio marginal o en
Modificadores cualitativos de las palabras, que se pue- una zona de alto nivel, en el hospital o en un centro de salud,
den producir como reacciones fisiolgicas o emocionales y en el horario ordinario o durante una guardia, etc.). Por tan-

408 FMC. 2011;18(7):401-9


Rodrguez Sanz J et al. Aspectos clave de la comunicacin no verbal en la consulta

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