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ACTUALIZACIN

Reacciones alrgicas a frmacos


M.J. Snchez-Gonzlez, J. Barbarroja-Escudero, D. Antoln-Amrigo
y M. Rodrguez-Rodrguez
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune-Alergia. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Departamento de
Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Reaccin adversa/alrgica Las reacciones adversas a frmacos se consideran, segn la Organizacin Mundial de la Salud,
- Base inmunolgica un efecto perjudicial o indeseado que ocurre tras la administracin de un frmaco en dosis nor-
- Clula T sensibilizada malmente usadas en el hombre para la profilaxis, el diagnstico o el tratamiento de sus enfermeda-
des. Los frmacos ms comnmente implicados son los antiinflamatorios no esteroideos y los an-
- Provocacin controlada
tibiticos, sobre todo betalactmicos. Hablaramos de una reaccin alrgica a frmacos cuando se
- Desensibilizacin demuestra una base inmunolgica, esto es, si existe produccin de anticuerpos especficos, clu-
las T sensibilizadas o ambos; aqu estaran englobadas el 6-10% de las reacciones. El diagnstico
se basa en la historia clnica, las pruebas in vivo (cutneas y exposicin controlada) y las pruebas
in vitro. Como tratamiento principal est la evitacin del frmaco y su grupo farmacolgico, pero
tambin se puede recurrir a la desensibilizacin.

Keywords: Abstract
- Adverse/allergic reaction
Adverse reactions to drugs
- Immunologic base
An adverse reaction to drugs, according to the World Health Organization, refers to any injury
- Sensitized T cell
caused by the drug at normal dosage used in humans for prophylaxis, diagnosis or treatment of the
- Controlled challenge diseases. The commonly implicated drugs are non steroideal antiinflammatories and antibiotics,
- Desensitization especially, betalactams. We speak of an allergic reaction when we demonstrate an immunologic
base, this is, when there is a production of specific antibodies, sensitized T cells or both. They
represent a 6-10% of the total adverse reactions. Diagnosis is based on clinical history, in vivo tests
(cutaneous tests and controlled challenge) and in vitro tests. The main treatment is to avoid the
drug and its pharmacological group, however we can also use the desensitization method.

Concepto Clasificacin

La definicin de reaccin adversa a medicamentos (RAM) que Las RAM pueden ser predecibles o impredecibles. Las reac-
da la Organizacin Mundial de la Salud es: efecto perjudicial ciones predecibles son dosis-dependientes, pueden ser con-
o indeseado que ocurre tras la administracin de un frmaco a secuencia de las acciones farmacolgicas de los medicamen-
dosis normalmente usadas en el hombre para la profilaxis, el tos y suelen afectar a individuos sanos. Se pueden clasificar
diagnstico o el tratamiento de sus enfermedades1. La reac- en: efectos colaterales, efectos secundarios, teratogenicidad,
cin alrgica es una reaccin mediada por un mecanismo in- carcinognesis, interacciones medicamentosas y sobredosis/
munolgico, y se caracteriza por ser especfica y estar mediada intoxicacin. Las reacciones no predecibles no siempre son
por anticuerpos y/o linfocitos T sensibilizados2. dosis-dependientes, suelen afectar a individuos predispuestos

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REACCIONES ALRGICAS A FRMACOS

y, ocasionalmente, son fatales. Segn su mecanismo de ac- IgE especficos, produciendo liberacin de mediadores pre-
cin pueden clasificarse en: intolerancia, reacciones idiosin- formados inflamatorios en mastocitos y basfilos. Clnica-
crsicas, reacciones pseudoalrgicas y reacciones alrgicas o mente se pueden manifestar con sntomas leves como urtica-
de hipersensibilidad3,4. En general, la terminologa es confu- ria y/o angioedema (AE) o presentarse como una anafilaxia.
sa y no est universalmente aceptada, lo que puede conducir Las reacciones no inmediatas aparecen a partir de una
a equivocaciones en numerosas ocasiones. En la prctica cl- hora (hasta das o semanas) desde la toma del medicamento
nica diaria, y refirindonos ya a las reacciones impredecibles y se pueden subclasificar en aceleradas y tardas. Las reaccio-
alrgicas o de hipersensibilidad, resulta til para su clasifica- nes aceleradas aparecen en un intervalo mayor de una hora y
cin describir el tipo de reaccin y el intervalo de tiempo hasta un mximo de 72 horas tras la administracin del fr-
transcurrido entre la administracin del medicamento y la maco. Las reacciones tardas se manifiestan a partir de las 72
aparicin de los sntomas (conocido como tiempo de laten- horas4. Las reacciones no inmediatas estn mediadas por c-
cia). Estos datos orientarn bastante respecto a los diferentes lulas T y existen importantes diferencias en las clulas efec-
mecanismos inmunolgicos de produccin de la misma. No toras que regulan. En el exantema maculopapular existe un
obstante, adems de los mecanismos inmunolgicos especfi- infiltrado mononuclear con linfocitos T, la mayora CD4,
cos, mediados por anticuerpos o linfocitos T sensibilizados con neutrfilos y ocasionalmente eosinfilos. En estudios
(ver ms adelante), intervienen otros en los que se liberan recientes se han encontrado tambin CD8, con capacidad
mediadores inflamatorios, como pueden ser histamina y sul- citotxica y responsables del dao celular. Los linfocitos T
fidopptidos leucotrienos, sin participacin de un mecanis- CD4 y CD8 producen citocinas como interfern (INF-)
mo inmunolgico, lo que puede llevar a confusin en lo re- y factor de necrosis tumoral (TNF-), se liberan perforina
ferente a su posible clasificacin5. Por este motivo, no y granzima B y se expresa FasL (Fas ligando o CD95L), cuya
podemos clasificar todas las reacciones alrgicas en cualquie- unin con su receptor induce apoptosis de queratinocitos.
ra de los tipos establecidos (segn la clasificacin de Gell y Tambin ocurre en la urticaria no inmediata con/sin AE y en
Coombs, ver Actualizacin 1) debido al escaso conocimiento el exantema fijo medicamentoso. En el caso del sndrome de
que se tiene de los mecanismos implicados en muchas de Stevens-Johnson (SJJ) y la necrlisis epidrmica txica
ellas. Sirva como ejemplo, la liberacin inespecfica de hista- (NET) existe una gran expresin de FasL con apoptosis ma-
mina y la activacin no especfica del complemento, situacio- siva de queratinocitos7-9.
nes ambas que pueden simular reacciones de tipo I6. La mayora de los medicamentos que inducen reacciones
de hipersensibilidad deben ser inicialmente bioactivados. La
mayor parte de ellos son sustancias de bajo peso molecular
Etiopatogenia que actan a nivel inmunolgico como haptenos. Por s solos
se comportan como antgenos incompletos (como en el caso
Una reaccin alrgica es una reaccin mediada inmunolgi- de las penicilinas) debido a que no son reconocidos por el
camente. En general, suelen incluirse no slo las reacciones sistema inmune si no estn unidos a protenas transportado-
alrgicas mediadas por IgE, sino todas las reacciones adver- ras o carriers. Otros frmacos no son reactivos per se, pero sus
sas a frmacos con mecanismo inmunolgico probado o pro- metabolitos unidos a un carrier o portador se comportan
bable. Para que se produzca una reaccin de estas caracters- como haptenos.
ticas, tiene que haber una exposicin continuada a un Un concepto importante en las reacciones a frmacos es
medicamento (o a uno estructuralmente relacionado), lo que el de reactividad cruzada. Se entiende por reactividad cruza-
conlleva a una produccin de anticuerpos especficos o de da la reaccin alrgica provocada por medicamentos de su
clulas T sensibilizadas. Esta exposicin previa, continua o estructura qumica similar a la del frmaco que provoc la
intermitente al medicamento (o a otro con estructura qumi- reaccin original. Habitualmente son frmacos del mismo
ca similar) provoca la sensibilizacin del paciente y, tras las grupo farmacolgico, como los betalactmicos. La posibili-
sucesivas exposiciones, se producirn los sntomas caracters- dad de la aparicin de la reactividad cruzada se debe tener en
ticos de la reaccin. Por lo tanto, la reaccin alrgica es re- cuenta a la hora de prescribir una medicacin alternativa.
currente cuando se repite la exposicin, es reproducible por Segn la mayora de los autores, el 6-10% de las reaccio-
sustancias con estructura qumica similar y remite al suspen- nes adversas a frmacos estn mediadas inmunolgicamente,
der el frmaco causante3. esto es, son alrgicas10,11. Hay estudios que estiman que el
Las reacciones alrgicas pueden estar producidas por 6,7% de los pacientes ingresados sufren reacciones adversas
cualquiera de los 4 tipos de reacciones inmunolgicas descri- a los medicamentos y, de ellas, el 6-10% son debidas a reac-
tos por Gell y Coombs, aunque son las tipo I y IV las impli- ciones de tipo inmunolgico, afectando al 10-20% de los
cadas con ms frecuencia y en las que existen mtodos in vivo pacientes hospitalizados2,12. Los frmacos ms consumidos
y/o in vitro para diagnosticarlas3 Los tipos de reacciones y el en Espaa son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
mecanismo de produccin de las mismas se pueden consultar seguidos de los antibiticos. Aunque los implicados con ms
en el primer artculo de esta Unidad Temtica. Dentro de las frecuencia en las reacciones alrgicas son los antibiticos, en
reacciones alrgicas a frmacos, stas se clasifican, atendien- primer lugar los betalactmicos, sobre todo la amoxicilina,
do principalmente al tiempo de latencia, en dos grupos: in- seguidos de los macrlidos, quinolonas, sulfamidas, tetraci-
mediatas y no inmediatas. Las reacciones inmediatas se sue- clinas, vancomicina y lincosnidos. El segundo grupo en fre-
len iniciar con un intervalo menor de una hora tras la toma cuencia es el de los AINE, siendo los ms frecuentes las pi-
del medicamento, pueden estar mediadas por anticuerpos razolonas, seguidas de arilacticos, arilpropinicos, oxicams y

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

paracetamol3. Otros grupos tambin implicados con relativa como la hipotensin y la anafilaxia (mecanismo de intoleran-
frecuencia son los anestsicos locales y los quimioterpicos. cia a todos los AINE).
Las reacciones alrgicas provocadas por los analgsicos, Una vez establecido el diagnstico, el nico tratamiento
AINE y antibiticos betalactmicos son las que se consultan posible es evitar la administracin de todos los AINE que
con ms frecuencia en la prctica clnica. Recientemente sean inhibidores competitivos de la COX-1. Hay frmacos
existe un auge de reacciones a los quimioterpicos antineo- que son inhibidores ms dbiles de la COX-1 (no competiti-
plsicos. A continuacin se detallan las caractersticas de es- vos) como paracetamol, meloxicam y nabumetona que tam-
tos grupos farmacolgicos. bin pueden inducir una respuesta, por lo que es necesario
realizar provocaciones controladas cuando el paciente nece-
sita medicacin analgsica alternativa con uno o varios de
Antibiticos betalactmicos estos frmacos. Los inhibidores selectivos de COX-2 (etori-
coxib y celecoxib) son generalmente bien tolerados por pa-
Los antibiticos betalactmicos son la causa ms frecuente cientes con intolerancia cruzada a los AINE clsicos. No
de reacciones alrgicas, debido a su alto consumo y su capa- obstante, siempre se deben hacer las pruebas cutneas y de
cidad de formar conjugados covalentes estables con prote- exposicin oral controlada previamente15.
nas en el organismo. Los antibiticos betalactmicos se ca-
racterizan por poseer un anillo comn, de 4 carbonos,
denominado ncleo betalactmico. Todos ellos, a excepcin Quimioterpicos antineoplsicos
de los clavams, poseen al menos una cadena lateral unida al
ncleo, la cual es la responsable de las diferencias especficas Los quimioterpicos antineoplsicos provocan reacciones de
dentro de cada grupo. Otros, como cefalosporinas y carbape- hipersensibilidad por diferentes mecanismos. El mecanismo
nems, presentan una segunda cadena lateral unida al anillo responsable aceptado con ms frecuencia son las reacciones
no betalactmico. La cadena lateral es la estructura que mar- de hipersensibilidad mediadas por IgE, aunque existen reac-
ca las diferencias entre las distintas penicilinas. En 1988 se ciones no inmediatas tipo exantema y graves tipo SSJ. Los
describi por primera vez la existencia de reacciones selecti- ms utilizados son las sales de platino y, por tanto, son los
vas a amoxicilina en pacientes que, habiendo presentado una productores de las reacciones ms frecuentes. Las reacciones
anafilaxia con dicho frmaco, toleraban la administracin de hipersensibilidad a carboplatino tienen una incidencia en
de bencilpenicilina, con lo que se demuestra la importancia de torno al 34%, que aumenta con el nmero de ciclos recibi-
la estructura qumica de la cadena lateral de la amoxicilina. dos. Dado que en la mayora de los pacientes, las reacciones
Tambin existe una respuesta selectiva a las cefalosporinas, presentadas son de carcter moderado-grave, tan slo se rea-
existiendo dos subgrupos de pacientes: los que responden a lizan las pruebas cutneas y, si se demuestra positividad al
la cefalosporina responsable de la reaccin alrgica, y los que frmaco y no existe otra alternativa teraputica, se procede al
lo hacen a varias cefalosporinas adems de la que indujo la uso del protocolo de desensibilizacin correspondiente a di-
reaccin, debido a la semejanza de sus cadenas laterales13. cho frmaco durante todos los das que se necesite su admi-
nistracin, y siempre que se trate de un mecanismo IgE me-
diado (ver ms adelante)16.
Analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos
Los AINE son la segunda causa ms frecuente de reacciones Manifestaciones clnicas. Complicaciones
alrgicas. Son los agentes teraputicos ms utilizados en todo
el mundo para el tratamiento de diferentes procesos. A pesar No hay un patrn clnico caracterstico de presentacin de
de tratarse de un conjunto heterogneo de frmacos que per- las reacciones alrgicas a frmacos. stas son bastante protei-
tenecen a distintos grupos qumicos, su mecanismo de accin formes, ya que pueden afectar a cualquier rgano o sistema y
es comn, y se basa fundamentalmente en la inhibicin, in- manifestarse segn la alteracin anatmica y/o funcional de
dependiente o conjunta, de las enzimas ciclooxigenasas COX-1 los mismos. Adems, sntomas similares tambin pueden es-
y COX-2. Existen al menos dos mecanismos fisiopatolgicos tar producidos por otros alrgenos o por otras enfermedades,
que explican este tipo de reacciones adversas a estos frma- con lo que el panorama diagnstico se complica. En la aler-
cos14. Uno de ellos es un proceso inmunolgico especfico, gia a medicamentos existe siempre una exposicin previa al
mediado por IgE o por linfocitos T. Se trata de una respues- frmaco, en la que el paciente se sensibiliza, y en una poste-
ta especfica a un solo frmaco y, consecuentemente, a otros rior exposicin se desencadena la reaccin. Y esto hay que
que estn estructuralmente relacionados, existiendo buena tenerlo siempre presente a la hora de la sospecha diagnstica.
tolerancia al resto de los AINE (mecanismo de sensibiliza- Dentro de la amplia gama de rganos o sistemas que pueden
cin inmunolgica a un grupo selectivo de AINE). El otro ser diana de este tipo de reacciones, la piel es el principal
mecanismo es el ms frecuente, y consiste en que todos los rgano implicado, aunque tambin existen otras reacciones
AINE que inhiben la COX-1 pueden presentar reactividad rgano-especficas como hepatitis, nefritis, neumonitis y al-
cruzada entre s. De esta manera, producen una liberacin de teraciones hemticas o combinacin de manifestaciones cu-
sulfidoleucotrienos tras el bloqueo enzimtico de la COX y tneas y rgano-especficas. Por lo tanto, habr manifesta-
se produce una respuesta, que se traduce en cuadros respira- ciones sistmicas y manifestaciones rgano-especficas.
torios, cutneos o ambos, as como sntomas cardiovasculares Dentro de las primeras destacan la anafilaxia (reaccin de

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REACCIONES ALRGICAS A FRMACOS

tipo I) y las dermopatas exfoliativas, como SSJ y NET (reac- El diagnstico de anafilaxia es clnico, aunque existen da-
ciones de tipo IV). tos de laboratorio que nos pueden ayudar, como la determi-
nacin de niveles de triptasa o de histamina plasmtica. Po-
demos ver los criterios diagnsticos segn el consenso del
Reacciones sistmicas NIAID (National Institute of Allergy and Infectious Disease) y de
la gua GALAXIA (ver Protocolo 2).
Dentro de este grupo se detallarn entidades caractersticas
segn su mecanismo inmunolgico implicado. As, dentro de Fiebre de origen medicamentoso
las reacciones sistmicas de tipo I, la entidad caracterstica es Es indistinguible de la fiebre de origen infeccioso, suele de-
la anafilaxia y, dentro de las no mediadas por un mecanismo saparecer a las 48 horas de la retirada del frmaco y reapare-
de tipo I, estn la fiebre de origen medicamentoso, la enfer- ce rpidamente si se reintroduce17.
medad del suero, la vasculitis por hipersensibilidad, las en-
fermedades autoinmunitarias inducidas por frmacos y las Enfermedad del suero
reacciones similares al lupus eritematoso sistmico17. Est mediada por inmunocomplejos circulantes (reaccin de
hipersensibilidad tipo III) y clnicamente se manifiesta como
Anafilaxia fiebre, malestar general, erupcin cutnea, edema sobre todo
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (World Allergy facial y linfadenopatas17. Puede haber tambin artralgias, ar-
Organization [WAO]), la anafilaxia es una reaccin alrgica tritis, nefritis, neuropatas o vasculitis. Es infrecuente. Suele
grave de instauracin rpida y potencialmente mortal18. Cl- estar causada ms frecuentemente por penicilinas y aparecer
nicamente es un sndrome complejo, desencadenado por me- 1-3 semanas despus de la introduccin del medicamento,
canismos inmunolgicos o no, con aparicin de sntomas y aunque en pacientes previamente sensibilizados puede pre-
signos sugestivos de liberacin generalizada de mediadores sentarse a las 12-36 horas o antes.
de mastocitos y basfilos tanto a nivel cutneo (eritema, pru-
rito generalizado, urticaria y/o AE) como en otros rganos Vasculitis por hipersensibilidad
(gastrointestinal, respiratorio y/o cardiovascular). Podemos Se sugiere que es debida a la presencia de inmunocomplejos
distinguir entre reaccin anafilctica, que es dependiente de circulantes, pero no se han demostrado mecanismos inmu-
IgE, y la reaccin anafilactoide, que no es IgE mediada, son nolgicos17. Los signos y sntomas son fiebre, exantema ge-
clnicamente indistinguibles. neralizado, eosinofilia y pueden aparecer sntomas de afecta-
La causa ms frecuente de anafilaxia por frmacos son los cin a distintos rganos.
betalactmicos. El primer caso mortal inducido por penicili-
na fue notificado en 194919. La incidencia de anafilaxia en la Enfermedades autoinmunitarias inducidas por frmacos
administracin de penicilina es de 10-50 por cada 100.000 Encontramos miastenia gravis, sndrome de Sjgren, poli-
inyecciones y la mortalidad de 1 por 50.000-100.000 en los miositis y sndrome de Goodpasture17. Aparecen en casos
pacientes con este tratamiento20. La segunda causa son los excepcionales.
AINE, siendo el grupo de las pirazolonas el implicado con
ms frecuencia. Ha aumentado la anafilaxia por frmacos Reacciones similares al lupus eritematoso sistmico
quimioterpicos al incrementarse su uso en los ltimos aos. Llamado lupus eritematoso sistmico (LES) inducido por
Los signos y sntomas caractersticos de la anafilaxia son frmacos (LIF), sndrome lupus-like o lupus eritematoso
los siguientes:21 medicamentoso17. Suele aparecer en pacientes sin historia
1. Orales: prurito labial y palatino, edema de labios y len- previa de enfermedad reumatolgica que reciben trata-
gua y gusto metlico en la boca. miento con un frmaco de forma crnica. Los frmacos ms
2. Cutneos: eritema, prurito, urticaria, AE y exantema frecuentes son procainamida e hidralazina, otros son quini-
morbiliforme. dina, sulfasalazina, clorpromacina, etc. Los signos y snto-
3. Respiratorios: tico-nasales como prurito tico, pruri- mas que encontramos son fiebre, mialgias, artralgias, con/
to nasal, rinorrea, congestin nasal y estornudos; larngeos/ sin pleuopericarditis y de forma menos frecuente la afecta-
farngeos como prurito, sensacin de opresin farngea, dis- cin multisistmica; encontramos manifestaciones cutneas,
fona, ronquera y disfagia y pulmonares como la disnea, tan tpicas en el LES, en menos del 30% de los LIF. Pode-
opresin torcica, tos y sibilancias. mos encontrar anticuerpos antinucleares (ANA) con un pa-
4. Sistema cardiovascular: dolor torcico, sensacin de trn homogneo. La clnica y las alteraciones inmunolgi-
mareo, presncope, sncope, hipotensin, taquicardia, bradi- cas desaparecen das o semanas despus de la suspensin del
cardia (menos comn), arritmias, anormalidades de la onda frmaco.
T y parada cardiaca.
5. Gastrointestinales: dolor abdominal, nuseas, vmitos Sndrome de hipersensibilidad a frmacos
y diarrea. Conocido como sndrome DRESS (drug rash with eosinophilia
6. Sistema nervioso central: cefalea, mareo, confusin, and systemic symptoms). Erupcin cutnea con alteraciones he-
visin borrosa, vrtigo y cambios bruscos de comportamien- matolgicas: eosinofilia 1.500/mm3 (en el 90% de los ca-
to (en nios: irritabilidad, dejar de jugar, etc.). sos) y/o presencia de linfocitos atpicos. Se acompaa de
7. Otros: eritema conjuntival, prurito periorbicular, con- compromiso sistmico: adenopatas mayores de 2 cm de di-
tracciones uterinas, metrorragias y sensacin de muerte. metro y/o hepatitis (elevacin de las transaminasas dos veces

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

los valores normales) y/o nefritis intersticial y/o neumonitis


intersticial y/o carditis y/o fiebre. Dos caractersticas pecu-
liares de este sndrome son la persistencia del cuadro clnico
en el tiempo, y la participacin de otros frmacos no relacio-
nados qumicamente, provocando reacciones de flare-up o
exantema sbito, incluso meses despus de haber suprimido
el tratamiento con el medicamento responsable5.

Reacciones rgano-especficas
En este tipo de reacciones, existe un claro predominio de
afectacin de rganos o sistemas especficos del organismo17.

Manifestaciones cutneas
La piel es el principal rgano implicado en las reacciones Fig. 1. Exantema maculopapuloso por diltiacem.
alrgicas a medicamentos. Dividimos las manifestaciones cu-
tneas en inmediatas y tardas.

Urticaria-angioedema. Es la segunda manifestacin clnica Exantema maculopapular. Es la manifestacin clnica ms


ms frecuente, slo por detrs del exantema maculopapuloso. frecuente. Mediadas por clulas T especficas. Se trata de
Se trata de una reaccin de hipersensibilidad de tipo I o in- erupciones morbiliformes, escarlatiniformes o rubeoliformes
mediata, mediada por IgE. Los medicamentos ms frecuen- generalmente simtricas, a veces purpricas, que pueden
tes son los antibiticos, sobre todo betalactmicos, anestsi- progresar y confluir (fig. 1). Habitualmente aparece a los
cos locales y pirazolonas. Puede tratarse de la manifestacin 4-14 das del inicio del frmaco e incluso 1-2 das despus de
de una liberacin de histamina y otros mediadores inflama- finalizarlo, si es la primera vez que se utiliza, sin embargo, la
torios por mastocitos y basfilos, como en el caso de los con- latencia es menor si se trata de una reexposicin. La mayora
trastes yodados, opiceos o relajantes musculares curarizan- de los frmacos pueden producir erupciones exantemticas,
tes. En la urticaria hay ppulas habonosas eritematosas, pero existe mayor riesgo con alopurinol, aminopenicilinas,
edematosas, a menudo confluentes en placas, evanescentes y cefalosporinas, antiepilpticos y sulfamidas.
pruriginosas. Cuando afecta a la dermis y al tejido subcut-
neo se manifiesta como AE, no existiendo prurito en este Dermatitis de contacto. Reaccin local de hipersensibili-
caso. Ambos, urticaria y AE, se asocian en el 50% de los ca- dad tipo IV. Se caracteriza por la presencia de eritema, edema
sos. Las lesiones individuales desaparecen a las 24 horas, pero y vesiculacin en la zona de aplicacin del medicamento,
pueden seguir apareciendo durante 1-2 semanas. Si persisten todo ello acompaado de prurito intenso. Aparece tras la
ms de 24 horas o el cuadro perdura ms de 2 semanas hay aplicacin de un frmaco por va tpica, habitualmente a las
que pensar en una posible vasculitis. 48-72 horas y desaparece 1-2 semanas despus de suspender-
Existe un tipo especial de AE, el AE por inhibidores de la lo. El agente responsable puede ser el principio activo del
enzima convertidora de la angiotensina (IECA). Este tipo de frmaco, el vehculo (por ejemplo, polietilenglicol o propi-
AE es un efecto secundario de este tipo de frmacos, afecta a lenglicol) u otros aditivos (por ejemplo, parabenos, tiomer-
la superficie facial y orofaringe. Afecta al 0,1-0,2% de los sal, perfumes o etilendiemina).
pacientes tratados con estos frmacos, habitualmente en las
primeras semanas de tratamiento, pero incluso tras meses o Fotosensibilidad. Erupcin cutnea que afecta a zonas fo-
aos. Los IECA inhiben la enzima que metaboliza la bradi- toexpuestas por la interaccin de un frmaco presente en la
cinina, provocan aumentos locales y sricos de los niveles de piel y la luz, administrado va tpica (ms frecuentemente)
bradicinina, que acta como potente vasodilatador y aumen- oral o parenteral. Es ms frecuente la fototoxicidad que la
ta la permeabilidad vascular. Tambin se han descrito casos reaccin inmunolgica fotoalrgica. La energa lumnica al-
de AE por antagonistas de los receptores II de la angiotensi- tera el frmaco produciendo metabolitos reactivos que se
na (ARA-II)22,23. combinan con protenas cutneas para formar un antgeno
completo, reconocido por las clulas T. Puede aparecer des-
Eritema multiforme. Es la reaccin no inmediata ms leve. de horas a das despus de la exposicin solar. Sobre todo
Consiste en la aparicin brusca de lesiones cutneas de varias causada por diurticos, AINE y quinolonas22,25.
morfologas (maculares, papulosas, edematosas, vesiculosas),
simtricas que aparecen en el dorso de las manos y los pies y Exantema fijo medicamentoso. Es la nica dermatosis que
en la zona extensora de las extremidades. Pueden aparecer se considera patognomnica de hipersensibilidad a frmacos.
lesiones en diana o iris, sobre todo en palmas y plantas. Se desconoce el mecanismo, pero en la histopatologa se ob-
En la forma major se afectan las mucosas de forma leve. La serva destruccin de clulas epidrmicas mediadas por clu-
erupcin desaparece a las 2-4 semanas. Algunos autores lo las T, en la dermis hay grandes cantidades de macrfagos con
consideran una forma leve del SSJ23,24. melanina e infiltrados perivasculares subepidrmicos de lin-

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REACCIONES ALRGICAS A FRMACOS

focitos. Se acompaa de lesiones cutneas que aparecen en la (signo de Nikolsky). Existe afectacin mucosa en el 90% de
misma localizacin cuando se administra de nuevo el frma- los casos, habitualmente lesiones erosivas en boca, ojos, ge-
co. Existe sensacin de quemazn y apenas prurito. Se trata nitales, nariz y ano. Histolgicamente se observa una necro-
de una o mltiples lesiones redondeadas u ovaladas de tama- sis masiva de la epidermis con un infiltrado inflamatorio
o variable, que pueden tener una bulla central, dejando una drmico mnimo o ausente. Los frmacos relacionados con
lesin residual hiperpigmentada que puede permanecer du- ms frecuencia son sulfamidas, carbamazepina, fenitona,
rante mucho tiempo. Suelen aparecer tras unas pocas horas barbitricos, fenilbutazona, piroxicam, alopurinol, aminope-
o 48 horas despus de la administracin del medicamento y nicilinas y nevirapina. Los sntomas empiezan 1-3 semanas
desaparecen a las 2-3 semanas de la suspensin del mismo. despus de iniciar el tratamiento26,27.
Los frmacos que con mayor frecuencia lo producen son las
pirazolonas y otros AINE, barbitricos, tetraciclinas, sulfa- Manifestaciones hematolgicas
midas y carbamazepina22,23,25.
Eosinofilia. Ms de 450 eosinfilos/mm3 de sangre. Puede
Eritema nodoso. Paniculitis con aparicin de ndulos o aparecer con otras manifestaciones de hipersensibilidad a
placas eritematosas calientes, simtricas, dolorosas y bilatera- frmacos o de forma aislada, en cuyo caso no hay que retirar
les, preferentemente en zonas pretibiales; con frecuencia el medicamento, slo vigilar. El mecanismo es desconocido.
presentan fiebre, malestar general y artralgias. Existen dudas Desaparece a las 2 semanas de retirar el tratamiento.
de si la asociacin de frmacos es causal o coincidente25.
Trombocitopenia. El mecanismo ms frecuente es cuando
Erupciones purpricas. Ocurre por unin del frmaco a las el frmaco acta como hapteno al unirse a protenas plasm-
plaquetas, puede estar mediada por inmunocomplejos y acti- ticas y forma inmunocomplejos que reaccionan con las pla-
vacin del complemento o por un mecanismo de citotoxici- quetas produciendo la trombocitopenia. Los inmunocom-
dad. Existe extravasacin de sangre en la epidermis, por una plejos activan el complemento y las plaquetas son destruidas.
trombocitopenia o una lesin vascular. Los medicamentos Quinidina y quinina son los medicamentos implicados con
ms frecuentes son la heparina, AINE, quinina, clorotiazida ms frecuencia en este mecanismo. Por otro lado, hay medi-
y cotrimoxazol25. camentos como la heparina que se unen a las plaquetas for-
mando neoantgenos, cuya interaccin con los anticuerpos
Pustulosis exantemtica aguda generalizada. Es una reac- puede llevar a la destruccin plaquetar.
cin cutnea poco frecuente, caracterizada por numerosas
pstulas estriles diseminadas, fiebre y presencia de neutr- Neutropenia. Aparece por la disminucin progresiva de neu-
filos con o sin eosinofilia. trfilos (< 1.800/mm3) inducida por un medicamento, a los
6-10 das del inicio del tratamiento, con fiebre, escalofros,
Dermatitis exfoliativa generalizada o eritrodermia. La artralgias y, a veces, signos de afectacin respiratoria, cutnea
incidencia es de 0,9-1,25 casos por 100.000 habitantes. Exis- o del odo medio por bacterias oportunistas. Es frecuente
te eritema y descamacin que afecta a toda la superficie cu- con los citostticos.
tnea, puede haber vesculas con posterior exudacin y el
prurito es constante. En ocasiones se afectan las mucosas e Anemia hemoltica. Puede deberse a varios mecanismos:
incluso hay prdida de anejos. Se acompaa de malestar ge- hapteno-carrier (penicilinas y cefalosporinas), inmunocom-
neral, escalofros y fiebre, con periodos de hipotermia. Puede plejos (quinina, quinidina y sulfonilureas) o autoinmunidad
persistir semanas o meses tras la suspensin del medicamen- (alfa-metildopa, L-DOPA, procainamida y diclofenaco). La
to. Los frmacos implicados con ms frecuencia son sulfami- anemia inducida por medicamentos representa el 8-18% de
das, betalactmicos, barbitricos, carbamazepina, fenitona, todas las anemias hemolticas autoinmunes adquiridas.
fenilbutazona, alopurinol y sales de oro22.
Manifestaciones hepticas
Sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica
txica (enfermedad de Lyell). Son las reacciones tardas Colestasis y/o dao hepatocelular
ms graves. Estos cuadros estn producidos por frmacos en En ocasiones, la detoxificacin que produce el hgado puede
el 80% de los casos. Cando se afecta menos del 10% de la ocasionar metabolitos reactivos, que se pueden unir a prote-
superficie corporal se denomina SSJ, y cuando se supera ms nas hepticas y ser reconocidas por el sistema inmune como
del 30% hablamos de NET. La incidencia es de 1-2 casos y sustancias extraas. La formacin de anticuerpos contra me-
de 0,4-1,2 casos por milln de habitantes, respectivamente. tabolitos es muy frecuente, pero la hepatitis inducida por
Son entidades infrecuentes y potencialmente mortales. Se medicamentos es muy rara.
trata de lesiones diseminadas (ampollas, mculas violceas,
con o sin ampollas o dianas atpicas planas) que afectan a ms Manifestaciones respiratorias
del 30% de la superficie corporal (NET con manchas) o pre-
sencia de grandes zonas de despegamiento epidrmico sin Broncoespasmo. Habitualmente se origina en pacientes
lesiones maculosas violceas o dianas (NET sin manchas). La con asma o hiperreactividad bronquial subclnica. El sndro-
epidermis se vuelve necrtica y fcilmente desprendible in- me ms conocido es el de la trada ASA, en el que el cido
cluso al tacto tangencial de la misma durante la exploracin acetilsaliclico (AAS) y los AINE, actuando como inhibidores

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

de las enzimas prostaglandina sintetasas, pueden dar lugar a Criterios de sospecha. Estrategias
una sobreproduccin de leucotrienos cisteinlicos, con el
subsecuente broncoespasmo, produciendo incluso urticaria,
diagnsticas
anafilaxia o exacerbacin de la rinitis.
El diagnstico de la alergia a medicamentos se basa fundamen-
talmente en una historia clnica detallada y una exploracin
Infiltrados pulmonares. Medicamentos como algunos anti-
fsica, apoyndose ambas en unas pruebas in vivo e in vitro5
biticos y AINE pueden producir infiltrados pulmonares y
eosinofilia, con cuadro pseudogripal, incluso dolor torcico
y erupcin maculopapular. El tratamiento se basa en la sus-
pensin del frmaco y corticoterapia. Historia clnica

Fibrosis pulmonar. Metotrexato, las sales de oro y la bleo- En la anamnesis se recoger el uso de frmacos por parte del
micina pueden producir neumonitis o fibrosis pulmonar pro- paciente, los posibles frmacos implicados, la patologa sub-
gresiva, sobre todo en pacientes con artritis reumatoide. El yacente que origin la administracin del frmaco, la dosis y
mecanismo es desconocido y probablemente no inmunol- el nmero de tomas hasta aparecer la reaccin, la relacin
gico. temporal entre el inicio del tratamiento, as como de la ltima
toma del frmaco y la aparicin de las manifestaciones clni-
Manifestaciones renales cas, la descripcin de sntomas y la exploracin fsica detalla-
da, el tratamiento empleado durante y despus de la reaccin,
Nefritis intersticial aguda. Se produce tras 2 semanas de tra- el tiempo transcurrido entre la reaccin y la consulta, medi-
tamiento con el frmaco, antes, si el paciente ya estaba sensi- camentos tolerados posteriormente y recoger si hay antece-
bilizado. Ms frecuentemente producida por betalactmicos, dentes de alguna reaccin previa a frmacos. Se acepta que la
sulfamidas, rifampicina, vancomicina, ciprofloxacino y AINE. aparicin de varias reacciones de caractersticas similares, in-
Tiene buen pronstico, con recuperacin de la funcin renal ducidas por el mismo frmaco, puede ser suficiente para esta-
en menos de una semana tras la suspensin del frmaco. blecer el diagnstico. En la fase aguda hay que detallar las
lesiones cutneas y comprobar si existe fiebre, lesiones en la
Glomerulonefritis. Sndrome nefrtico. Existen dos me- mucosa, linfadenopatas y hepatoesplenomegalia. Es muy im-
canismos de dao glomerular por mecanismo inmunolgico: portante saber si los sntomas del paciente pueden ser debidos
por anticuerpos antimembrana basal glomerular, que activa a otra causa, especialmente la que motiv el uso de dichos
el complemento, y por inmunocomplejos. Los medicamen- frmacos. En el caso de reacciones rgano-especficas, como
tos ms frecuentes son la D-penicilamina, sales de oro y el en la hepatitis o enfermedades intersticiales pulmonares, el
captopril28. diagnstico se realiza en muchas ocasiones por exclusin, des-
cartando primero otros agentes causales.
Manifestaciones cardiolgicas Los criterios clnicos en los que se fundamenta el diag-
nstico de las reacciones alrgicas a medicamentos son5,29:
Miocarditis por hipersensibilidad. Inflamacin del mio- 1. Los sntomas y signos deben ser compatibles con una
cardio, sobre todo producida por metildopa, betalactmicos, reaccin alrgica y no explicable por las acciones farmacol-
hidroclorotiazida, furosemida, digoxina, tetraciclinas, ami- gicas.
nofilina, fenitona, benzodiacepinas y antidepresivos triccli- 2. Tiene que haber una relacin de temporalidad entre la
cos. Las manifestaciones clnicas son exantema, fiebre, esca- administracin del frmaco y la reaccin, fundamentalmente
lofros y cambios en el electrocardiograma, elevacin de en las reacciones inmediatas.
enzimas cardacas o taquicardia. Muchos casos se presentan 3. La reaccin es reproducible en sucesivas administra-
como muertes inexplicables que se revelan en la autopsia. Se ciones del frmaco o medicamentos con estructura clnica
debe suspender el frmaco e iniciar un tratamiento con cor- similar (reactividad cruzada) independiente de la dosis.
ticoides e inmunosupresores si es necesario. 4. En general, existe evidencia previa descrita de que el
frmaco implicado se asocia con reacciones alrgicas, aunque
Isquemia miocrdica. Habitualmente aparece en pacientes en ocasiones con el uso de nuevos frmacos puede ser la pri-
con arterias coronarias previamente afectadas, pero pueden mera vez que se observa.
no estarlo. La anafilaxia con dao miocrdico (sndrome de 5. Es necesario un contacto previo con el frmaco induc-
Kounis) puede ser debida a vasoconstriccin coronaria o por tor, aunque a veces es difcil de corroborar. Si no es as, de-
ruptura de una placa de ateroma con formacin de un trom- ber existir un tiempo mnimo de administracin del frma-
bo de forma secundaria. Los medicamentos implicados son co previo a la sensibilizacin, apareciendo en este caso
betalactmicos (amoxicilina, cefoxitina y ceftazidima), con- durante el primer ciclo que recibe el paciente.
trastes yodados inicos y AINE (AAS, naproxeno, diclofena- 6. Las pruebas in vivo e in vitro son compatibles con reac-
co y metamizol). ciones de hipersensibilidad a frmacos.
7. Las manifestaciones clnicas son difciles de explicar
Manifestaciones neurolgicas por otros mecanismos.
Muy raras, como las cardiacas. Puede afectarse el sistema 8. La reaccin desaparece en varios das (a veces semanas)
nervioso central o el perifrico. tras la retirada del frmaco.

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REACCIONES ALRGICAS A FRMACOS

TABLA 1
Indicaciones de estudio alergolgico ante la sospecha de reaccin
alrgica a frmacos

Indicaciones de estudio alergolgico


Pacientes con historia de alergia a penicilina que tienen una probabilidad alta de
requerir una terapia antibitica futura
Pacientes con historia de alergia a penicilina que tienen una infeccin con
alternativas teraputicas no efectivas excepto para las penicilinas
Pacientes con historia de alergia/intolerancia a mltiples frmacos
Pacientes con historia de reacciones adversas a AINE que precisan tratamiento con
AAS u otros AINE
Pacientes con una historia probable de reaccin alrgica a anestsicos locales
Pacientes que requieren medicacin quimioterpica por cncer u otras
enfermedades graves y han experimentado una reaccin de hipersensibilidad
anterior a estos medicamentos
Pacientes que pueden ser alrgicos a tratamientos farmacolgicos derivados de
protenas
Pacientes infectados por el VIH con historia de reaccin adversa a TMP-SMX y
necesitan este tratamiento
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; TMP-SMX: trimetoprim-
sulfametoxazol; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Determinaciones analticas
En general, en las reacciones cutneas leves no es necesaria
ninguna determinacin analtica. Si las lesiones cutneas son
graves y/o existe afectacin orgnica habra que realizar:
1. Hemograma.
2. Funcin heptica (GOT, GPT, GGT y fosfatasa alca-
lina) y renal (creatinina y urea).
3. Protena C reactiva.
4. Velocidad de sedimentacin globular (VSG).
5. Determinacin de triptasa srica. La triptasa es un
indicador de la degranulacin de mastocitos y su elevacin
permite confirmar que se ha producido una reaccin inmu-
nolgica, anafilctica o anafilactoide (liberacin inespecfi-
ca de histamina). El valor mximo en sangre se produce 1-2
horas despus de la reaccin y posteriormente va disminu-
yendo.

Diagnstivo in vivo

Las indicaciones de estudio alergolgico ante la sospecha de Fig. 2. Pruebas cutneas en prick-test e intradermorreaccin.
reaccin alrgica a frmacos las podemos ver en la tabla 1.
Las pruebas in vivo realizadas ante una reaccin sospechosa
de ser mediada inmunolgicamente son las pruebas cutneas, infecciosas, ni fiebre, ni estar tomando determinados frma-
la exposicin controlada con el medicamento y el estudio cos: antihistamnicos desde al menos 3 das antes, glucocorti-
anatomopatolgico. coides de larga accin desde 3 semanas antes, de corta dura-
cin desde 7 das antes o 3 das si son dosis bajas, y corticoides
Pruebas cutneas tpicos desde 2 semanas antes. Es importante tambin evitar
Para evaluar las reacciones inmediatas a frmacos se utilizan la toma de bloqueadores beta desde al menos 48 horas antes
las pruebas cutneas intraepidrmicas (prick-test) y las intra- (segn la vida media de eliminacin del frmaco), para evitar
drmicas, ambas con lectura a los 15-20 minutos (fig. 2). Son que estos medicamentos interaccionen con la adrenalina que
pruebas fciles de realizar. Las intraepidrmicas tienen una se administra en caso de aparecer una anafilaxia.
sensibilidad moderada-baja, mientras que las intradrmicas Las pruebas cutneas, que en muchas ocasiones son la
tienen una mayor sensibilidad, pero con menor especificidad base del diagnstico, no estn estandarizadas para muchos
(fig. 3). Ambos tipos de pruebas, aunque de forma muy infre- frmacos, existiendo slo informacin para un nmero redu-
cuente, pueden dar lugar a una reaccin sistmica tipo urtica- cido de ellos, siendo los ms estudiados los antibiticos beta-
ria e incluso llegar a una anafilaxia. Durante la realizacin de lactmicos. En este sentido, existen haptenos comercializa-
estas pruebas, el paciente no debe presentar enfermedades dos bien validados y estandarizados, como los determinantes

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

TABLA 3
Indicaciones de las pruebas de exposicin controlada a frmacos

Excluir hipersensibilidad en los pacientes con historia no sugestiva de alergia a los


medicamentos y en pacientes con clnica inespecfica
Proveer de frmacos seguros tanto farmacolgica como estructuralmente no
relacionados con aquellos en los que se ha probado hipersensibilidad. No estar
indicado si se trata de medicamentos en los que ya se ha documentado la no
existencia de reactividad cruzada
Exclusin de reactividad cruzada con frmacos relacionados con el medicamento al
que el paciente es alrgico (cefalosporinas en pacientes alrgicos a penicilina) o
como bsqueda de alternativa en pacientes con intolerancia a AINE
Establecer el diagnstico en pacientes con historia sugestiva de hipersensibilidad
con pruebas negativas o resultados no concluyentes

rentes longitudes de onda, leyndose los resultados a los 2, 3


y 4 das. Para las pruebas epicutneas se siguen las mismas
indicaciones que en las cutneas en cuanto a los frmacos que
hay que evitar antes de su realizacin30,31. La indicacin de un
tipo u otro de prueba cutnea la encontramos en la tabla 2.

Pruebas de exposicin controlada con medicamentos


Tambin denominada prueba de provocacin controlada con
Fig. 3. Intradermorreaccin positiva para amoxicilina: ppula con pseudpodos
medicamentos o prueba de tolerancia controlada con medi-
y ppula satlite. camentos. Consiste en la administracin de un frmaco en
dosis crecientes de forma vigilada y habitualmente controla-
da con placebo, para diagnosticar o descartar la alergia al
TABLA 2 frmaco. Cuando las tcnicas cutneas diagnsticas disponi-
Tipo de reaccin y posible indicacin de pruebas cutneas y epicutneas bles no consiguen dar con el diagnstico, es preciso llegar a
en la hipersensibilidad a medicamentos
este tipo de prueba, siempre bajo la indicacin precisa, para
Tipo de pruebas Reaccin descartar o confirmar una alergia medicamentosa o una tole-
Pruebas cutneas Anafilaxia rancia alternativa para el paciente. El tomar una actitud poco
Broncoespasmo intervencionista e indicar de modo preventivo la evitacin de
Conjuntivitis un grupo de medicamentos puede complicar la evolucin del
Rinitis paciente cuando necesite dicho tratamiento, as como la ne-
Urticaria y/o angioedema cesidad de tratarle con alternativas farmacolgicas en mu-
Pruebas epicutneas Dermatitis de contacto chos casos ms costosas y con ms efectos secundarios.
Eritema multiforme Las consideraciones a tener en cuenta antes de realizar la
Erupcin exantemtica exposicin controlada son32:
Exantema fijo medicamentoso 1. Evaluacin riesgo-beneficio, segn la gravedad de la
Necrlisis epidrmica txica reaccin previa y la importancia en el paciente del grupo de
Reacciones fotoalrgicas frmacos a evaluar.
Prpura 2. Vigilancia adecuada del paciente durante el estudio.
Pustulosis exantemtica aguda 3. Valoracin de la gravedad de las reacciones previas,
Sndrome de Stevens-Johnson especialmente si se trata de anafilaxia o reacciones cutneas
Vasculitis graves con posible desenlace mortal, casos en los que la prue-
ba est rigurosamente contraindicada.
4. Estado de salud del paciente.
mayores y menores de bencilpenicilina y amoxicilina. Se 5. Frmacos que toma el paciente y los que se deben evi-
dispone de frmacos no comercializados en los que se cono- tar antes de la realizacin de las pruebas (antihistamnicos,
ce la concentracin no irritativa que debe utilizarse. glucocorticoides, corticoides tpicos y bloqueadores beta).
Las reacciones no inmediatas se evalan mediante las Una vez que el paciente es candidato a la realizacin de
pruebas epicutneas en parche, con lectura a las 48 y 96 ho- este tipo de estudio, las indicaciones para la realizacin de las
ras. A las 48 horas se retira el parche y se leen, y a las 96 pruebas de exposicin controlada con medicamentos son
horas se hace una segunda lectura. En este tipo de reacciones, las que se recogen en la tabla 333.
tambin se realizan pruebas intradrmicas con lectura tarda Por otro lado, existen una serie de contraindicaciones
a las 24-72 horas, siendo ms sensibles que los parches. No que tienen que ser consideradas siempre:
obstante, las pruebas epicutneas tambin sirven para evaluar 1. Pacientes gestantes o con gran riesgo por otras enferme-
dermatitis de contacto. Las pruebas de fotoparche son una dades. Aunque se deben valorar excepciones segn los casos.
modificacin de las epicutneas, en las que el parche se retira 2. Provocacin con sustancias de validez dudosa y frma-
a las 24 horas, y la piel se irradia con luz ultravioleta en dife- cos en desuso.

1816 Medicine. 2013;11(29):1808-18


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REACCIONES ALRGICAS A FRMACOS

3. En casos de reaccin previa grave (reacciones sistmi- clnico; b) identificacin del agente responsable y suspender
cas y/o severas). su administracin y c) administracin del tratamiento sinto-
mtico adecuado.
Estudio anatomopatolgico En los cuadros leves, la retirada del medicamento puede
En la fase aguda de las reacciones no inmediatas, la biopsia ser suficiente para que desaparezcan los sntomas. En los
cutnea o mucosa puede proporcionar informacin til so- cuadros anafilcticos es necesaria la administracin inme-
bre el mecanismo relacionado, aunque las lesiones histopato- diata de adrenalina con/sin oxgeno, adems de mantener
lgicas no son patognomnicas de reacciones a frmacos ni una va intravenosa para administrar lquidos y medicacin,
identifican el agente responsable5. como antihistamnicos, esteroides y frmacos para mante-
ner la presin arterial. Si es posible, tambin se debe hacer
determinacin de marcadores como la triptasa o la histami-
Diagnstico in vitro15 na. En las reacciones tardas graves el uso de corticoides es
debatido.
Tendremos en cuenta diferentes aspectos que analizamos a Cuando en un paciente se sospecha que un frmaco es el
continuacin15. causante de la reaccin, se necesita un tratamiento alternati-
vo de la enfermedad subyacente. Para ello, existen tres posi-
Determinacin de IgE especfica bilidades:
Es til, pero con menor sensibilidad que las pruebas cut- 1. Seleccin de frmacos con efectos teraputicos simila-
neas, negativizndose ms rpidamente que aqullas con el res pero sin reactividad cruzada clnica o inmunolgica.
tiempo, en pacientes alrgicos. La sensibilidad de la prueba 2. Seleccionar otro frmaco de su mismo grupo pero con
ha aumentado con la introduccin de nuevos carriers y la uti- baja probabilidad de reactividad cruzada, previa prueba de
lizacin de determinantes antignicos de las cadenas laterales tolerancia al mismo realizada por un alerglogo.
de diferentes betalactmicos. De manera experimental, se 3. Procedimiento de desensibilizacin, en los casos en los
realiza la determinacin de IgE especfica frente a otros fr- que no es posible encontrar una alternativa o en los que el
macos que se comportan como haptenos, como pirazolonas, tratamiento requerido es urgente.
sulfamidas, trimetoprim, con resultados desalentadores. La
determinacin de IgE especfica frente a anestsicos genera-
les y frente a toxoide tetnico tambin puede ser utilizada. Criterios de derivacin a atencin especializada
Determinacin de mediadores Se remitirn al alerglogo todos los pacientes que hayan pre-
La determinacin de mediadores en el momento agudo indi- sentado reacciones sugestivas de un mecanismo inmunolgi-
ca la participacin de mastocitos y/o basfilos en la reaccin, co. En el informe de derivacin es recomendable que conste
aunque no necesariamente por un mecanismo alrgico (en informacin lo ms detallada posible de la reaccin, los fr-
las reacciones anafilactoides pueden activarse por mecanis- macos que el paciente tomaba simultneamente, tratamiento
mos no inmunolgicos). Durante la reaccin, la determina- de base recibido e informe de Urgencias si existe. Bajo estas
cin de triptasa srica, mediador liberado por los mastocitos, premisas se derivarn al alerglogo los siguientes supuestos:
y la determinacin de histamina en orina, liberada por bas- a) anamnesis compatible con reaccin alrgica; b) discordan-
filos y mastocitos, as como de otros mediadores, puede ser cia con estudios previos y c) necesidad absoluta del frmaco.
til para concretar el tipo de reaccin, pero no orienta hacia Y no se deberan derivar al alerglogo los siguientes ca-
el frmaco implicado. sos4:
1. Los sntomas son derivados de la accin farmacolgica
Pruebas celulares del medicamento.
1. Test de transformacin linfocitaria. Al poner en contacto 2. El paciente ya estudiado con las tcnicas diagnsticas
linfocitos del sujeto con el frmaco sospechoso puede produ- actuales.
cirse una proliferacin linfocitaria que es lo que mide el test. 3. Historia clara de alergia en pacientes mayores con al-
2. Prueba de activacin de basfilos. Se determina el ternativas teraputicas vlidas.
marcador de activacin CD63 en la superficie de los basfi- 4. Paciente sin historia previa que demanden pruebas de
los tras la activacin especfica con un antgeno. alergia a medicamentos porque no son predictivas y conlle-
3. Determinacin de sulfidoleucotrienos de antgeno. Se van un riesgo inherente de sensibilizacin en pacientes que
determina la produccin especfica de leucotrienos por los no lo son.
basfilos tras su activacin con el antgeno. 5. Paciente con reaccin a un medicamento desconocido
4. BASOTEST. Medicin de basfilos activados tras el y que tolera frmacos convencionales.
contacto con el frmaco.

Desensibilizacin a frmacos
Tratamiento. Indicaciones
La desensibilizacin a frmacos consiste en la administracin
El tratamiento de las reacciones alrgicas a frmacos se basa rpida y progresiva de un frmaco al que se es alrgico, con
en tres pilares fundamentales: a) identificacin del cuadro el objetivo de conseguir que las clulas efectoras sean menos

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

reactivas. Las pautas de desensibilizacin son eficaces para


una gran variedad de frmacos como penicilinas y otros an-

11. Gruchalla RS. Drug Allergy. J Allergy Clin Immunol. 2003;2Suppl:S548-59.

12. Nagao-Dias AT, Barros-Nunes P, Coelho HL, Sol D. Allergic drug reac-
tions. J Pediatr (Rio J). 2004;80(4):259-66.
tibiticos, insulina y algunos quimioterpicos como platinos,
as como con AAS34. En general, cuando la reaccin est me-

13. Blanca M, Prez E, Garca J, Miranda A, Fernndez J, Vega JM, et al.
Anaphylaxis to amoxicillin but good tolerance for benzyl penicillin. Aller-
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diada por un mecanismo IgE, las dosis iniciales son muy ba-
jas y los intervalos de administracin muy cortos. Ejemplo de

14. Stevenson DD, Snchez-Borges M, Szczeklik A. Classification of allergic
and pseudoallergic reactions to drugs that inhibit cyclooxigenase enzy-
mes. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001;87:177-80.
esta pauta sera la desensibilizacin a penicilina y carboplati-
no. Las pautas de desensibilizacin son generalmente bien
15. Quercia O, Emiliani F, Foschi FG, Stefanini GF. Safety of etoricoxib in
patients with reactions to NSAIDs. J Invest Allergol Clin Immunol.
toleradas y tienen una duracin aproximada de 3-5 horas. 2008;18(3):163-7.

Cuando la reaccin no est mediada por un mecanismo IgE,


16. Castells M, Sancho-Serra MC, Simarro M. Hypersensitivity to antineo-
plastic agents: mechanisms and treatment with rapid desensitization.
las dosis iniciales son ms altas y los intervalos de tiempo en Cancer Immunol Immunother. 2012; 61(9):1575-84.

la administracin de stas varan de horas a das o semanas.


17. r Garca Avils MC, Fernndez Snchez FJ, Prieto Garca A, Escu-
dero Apestegua R. Manifestaciones clnicas por rganos y sistemas
Una vez conseguida la dosis teraputica debe administrarse de la alergia a los frmacos. Clasificacin. En: Pelez Hernndez A,
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de manera continuada, pues intervalos superiores a 48 horas 2007. p. 1325-48.
conducen a una resensibilizacin, pudiendo una nueva dosis
18. r Estelle F, Simons R. World Allergy Organization survey on global
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desencadenar sntomas fatales15. phylaxis by allergy-immunology specialists in health care settings.
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Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.



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