Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Kebijakan dan prosedur Pimpinan RS Pelaksanaan asesmen informasi 0 Acuan:
rumah sakit menegaskan Kepala Unit Rawat dan informasi yang harus tersedia 5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
asesmen informasi yang harus Jalan untuk pasien rawat inap 10
diperoleh dari pasien rawat Kepala Unit Rawat Regulasi RS:
inap. Inap Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
2. Kebijakan dan prosedur Pelaksanaan asesmen informasi tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat
Pelaksana
rumah sakit menegaskan dan informasi yang harus tersedia 0 Jalan dan Rawat Inap
keperawatan
asesmen informasi yang harus untuk pasien rawat jalan 5
diperoleh dari pasien rawat 10 Dokumen:
jalan. Hasil asesmen pada rekam medis
3. Kebijakan rumah sakit Ketentuan RS tentang informasi 0
mengidentifikasi tentang yang didokumentasikan untuk 5
informasi yang harus asesmen 10
didokumentasi untuk asesmen.
Standar AP.1.1
Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-undang, peraturan dan standar profesi.
TELUSUR
Elemen Asesmen AP.1.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Semua pasien rawat inap dan Telusur individu: Pelaksanaan asesmen awal 0 Acuan:
rawat jalan mendapat assessmen Pimpinan RS pasien rawat inap dan rawat 5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
awal yang termasuk riwayat Kepala Unit Rawat Jalan jalan termasuk: 10
kesehatan dan pemeriksaan fisik Riwayat kesehatan Regulasi RS:
Kepala Unit Rawat Inap Pemeriksaan fisik Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
sesuai dengan ketentuan yang Kepala Unit Rekam Medis tentang Pelayanan Rekam Medis
ditetapkan dalam kebijakan rumah Pelaksana medis
sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) . Dokumen:
Pelaksana keperawatan
2. Setiap pasien mendapat asesmen Pelaksanaan asesmen 0 Rekam medis rawat jalan
Pelaksana Rekam Medis
psikologis awal yang sesuai psikologis 5 Rekam medis rawat inap
dengan kebutuhannya. 10
3. Setiap pasien mendapat asesmen Pelaksanaan asesmen sosial 0
sosial dan ekonomis awal sesuai ekonimi 5
kebutuhannya. 10
Penetapan diagnosis 0
4. Asesmen awal menghasilkan berdasarkan asesmen 5
suatu diagnosis awal. 10
Standar AP.1.3
Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.
Standar AP.1.3.1
Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus didasarkan atas kebutuhan dan keadaannya.
TELUSUR
SASARAN TELUSUR MATERI
Elemen Penilaian AP.1.3 SKOR DOKUMEN
1. Untuk pasien gawat darurat, Kepala Unit Gawat Pelaksanaan asesmen medis 0 Acuan:
asesmen medis berdasarkan Darurat untuk pasien gawat darurat 5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
kebutuhan dan kondisinya. 10
2. Untuk pasien gawat darurat, Pelaksana medis dan Pelaksanaan asesmen Regulasi RS:
0
asesmen keperawatan keperawatan UGD keperawatan untuk pasien Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
5
berdasarkan kebutuhan dan gawat darurat tentang Pelayanan Rekam Medis
10
kondisinya.
3. Apabila operasi dilakukan, maka Untuk pasien yang operasi ada Dokumen:
0
sedikitnya ada catatan ringkas catatan ringkas dan diagnosis Rekam medis gawat darurat
5
dan diagnosis pra-operasi dicatat pra-operasi 10
sebelum tindakan.
Standar AP.1.4
Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.1.4
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Kerangka waktu yang benar Pimpinan rumah sakit Penetapan kerangka waktu 0
untuk melaksanakan asesmen Ketua kelompok dan staf pelaksanaan asesmen pada 5 Dokumen:
harus ditetapkan untuk semua medis semua pelayanan 10 Rekam medis
jenis dan tempat pelayanan.
2. Asesmen diselesaikan dalam Pelaksanaan asesmen sesuai 0
kerangka waktu yang ditetapkan dengan kerangka waktu yang 5
ditetapkan rumah sakit
10
rumah sakit.
3. Temuan dari semua asesmen Pelaksanaan asesmen ulang
diluar rumah sakit harus dinilai untuk pasien rawat inap
ulang dan diverifikasi pada saat
pasien masuk rawat inap (lihat 0
juga AP.1.4.1) untuk memperbarui 5
atau mengulang bagian-bagian 10
dari asesmen medis yang sudah
lebih dari 30 hari; lihat juga
MKI.1.6, EP 1).
Standar AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien
atau sesuai kebijakan rumah sakit.
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian 1.4.1
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Asesmen awal medis dilaksanakan Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen medis 0
dalam 24 jam pertama sejak rawat Ketua kelompok dan staf awal dilaksanakan dalam 24 jam 5 Dokumen:
inap atau lebih dini/cepat sesuai medis pertama sejak rawat inap atau 10 Rekam medis
kondisi pasien atau kebijakan Kepala unit/kepala ruang lebih cepat
rumah sakit. dan pelaksana
2. Asesmen awal keperawatan keperawatan Pelaksanaan asesmen
dilaksanakan dalam 24 jam keperawatan awal dilaksanakan 0
pertama sejak rawat inap atau dalam 24 jam pertama sejak 5
lebih cepat sesuai kondisi pasien rawat inap atau lebih cepat 10
atau kebijakan rumah sakit.
Pelaksanaan asesmen awal
3. Asesmen awal medis yang medis yang dilakukan sebelum
dilakukan sebelum pasien di rawat pasien di rawat inap, atau
inap, atau sebelum tindakan pada sebelum tindakan pada rawat 0
rawat jalan di rumah sakit, tidak jalan di rumah sakit, yang tidak 5
boleh lebih dari 30 hari, atau boleh lebih dari 30 hari, atau 10
riwayat medis telah diperbaharui riwayat medis telah
dan pemeriksaan fisik telah diperbaharui dan pemeriksaan
diulangi. fisik telah diulangi
4. Untuk asesmen kurang dari 30 Pelaksanaan pencatatan 0
hari, setiap perubahan kondisi perubahan kondisi pasien yang 5
pasien yang signifikan, sejak signifikan untuk asesmen yang 10
asesmen dicatat dalam rekam dilakukan kurang dari 30 hari,
medis pasien pada saat masuk pada saat pasien masuk rawat
rawat inap. inap
Standar AP.1.5
Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien.
1. Kepada pasien yang direncanakan Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen medis 0
operasi, dilaksanakan asesmen Ketua kelompok dan staf sebelum operasi bagi pasien 5 Dokumen:
medis sebelum operasi (lihat juga medis yang direncanakan operasi 10 Rekam medis
PAB.7, EP 1 dan 2). Kepala unit/kepala ruang
unit kerja terkait Hasil asesmen medis dicatat 0
2. Asesmen medis pasien bedah dalam rekam medis sebelum 5
dicatat sebelum operasi. operasi dimulai 10
Standar AP.1.6
Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.
Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan gizi atau fungsional adalah melalui kriteria skrining. Contoh, formulir asesmen
awal keperawatan dapat memuat kriteria ini. Pada setiap kasus kriteria skrining dikembangkan oleh staf yang kompeten yang mampu melakukan
asesmen lanjutan, dan bila perlu, membuat persyaratan pengobatan pasien. Contoh, kriteria skrining untuk risiko nutrisional dapat dikembangkan oleh
perawat yang akan menerapkan kriteria tersebut, ahli gizi yang akan menyediakan intervensi diet yang direkomendasikan dan nutrisionis yang mampu
mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dengan kebutuhan lain dari pasien.
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian 1.6
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Staf yang Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen nutrisi Regulasi RS:
kompeten (qualified)mengembang Ketua kelompok dan staf 0 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
kan kriteria untuk mengidentifikasi medis 5 asesmen
pasien yang memerlukan asesmen Kepala unit/kepala ruang 10
nutrisional lebih lanjut. unit kerja terkait Dokumen:
2. Pasien diskrining untuk risiko Pelaksana keperawatan Penetapan risiko nutrisional 0 Hasil asesmen di rekam medis
nutrisional sebagai bagian dari sebagai hasil asesmen nutrisi 5 Bukti konsultasi
asesmen awal. 10
3. Pasien dengan risiko masalah Pelaksanaan asesmen gizi 0
nutrisional menurut kriteria akan untuk pasien dengan risiko 5
mendapat asesmen gizi. nutrisional 10
4. Staf yang kompeten Pelaksanaan asesmen
mengembangkan kriteria untuk fungsional lebih lanjut oleh staf
mengidentifikasi pasien yang yang kompeten 0
memerlukan asesmen fungsional 5
lebih lanjut (lihat juga Sasaran 10
Keselamatan Pasien VI, EP 1,
terkait asesmen risiko jatuh).
5. Pasien disaring untuk menilai Proses skrining untuk menilai 0
kebutuhan asesmen fungsional kebutuhan asesmen fungsional 5
lebih lanjut sebagai bagian dari lebih lanjut sebagai bagian dari 10
asesmen awal (lihat juga Sasaran asesmen awal
Keselamatan Pasien VI, EP 2).
Pelaksanaan konsultasi untuk 0
6. Pasien yang memerlukan asesmen pasien yang memerlukan 5
fungsional sesuai kriteria dikonsul pelaksanaan asesmen 10
untuk asesmen tersebut. fungsional sesuai kriteria
Standar AP.1.7
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.
Maksud dan tujuan AP.1.7
Pada saat asesmen awal dan asesmen ulang, prosedur skrining dilakukan untuk mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit, pasien dapat diobati di
rumah sakit atau dirujuk untuk pengobatan. Lingkup pengobatan berdasarkan pelayanan yang tersedia di rumah sakit.
Bila pasien diobati di rumah sakit, dilaksanakan asesmen yang lebih komprehensif. Asesmen disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur intensitas
dan kualitas rasa nyeri, seperti karakter rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi. Asesmen ini dicatat sedemikian rupa agar memfasilitasi /memudahkan
asesmen ulang yang reguler dan follow up sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian 1.7
SASARAN TELUSUR MATERI
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian 1.8
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah Sakit menetapkan Pimpinan rumah sakit Penetapan dan pelaksanaan 0 Regulasi RS:
kriteria tertulis tentang asesmen Ketua kelompok dan staf asesmen tambahan 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
tambahan, khusus atau medis 10 asesmen
lebih mendalam perlu Kepala unit/kepala ruang
dilaksanakan Dokumen:
2. Proses asesmen untuk populasi unit kerja terkait Pelaksanaan modifikasi 0 Hasil asesmen dan tindak
pasien dengan kebutuhan Pelaksana keperawatan asesmen untuk pasien dengan 5 lanjutnya di rekam medis
khususnya dimodifikasi secara kebutuhan khusus sesuai 10
tepat sehingga mencerminkan dengan kebutuhan pasien
kebutuhan pasien
Standar AP.1.9
Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian 1.9
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Pasien yang akan meninggal Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen bagi 0 Regulasi RS:
dan keluarganya dilakukan Ketua kelompok dan staf pasien yang akan meninggal 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
asesmen dan asesmen ulang medis 10 asesmen pasien terminal
untuk elemen a s/d i dalam Kepala unit/kepala ruang
Maksud dan Tujuan sesuai unit kerja terkait Dokumen:
kebutuhan mereka yang Pelaksana keperawatan Hasil asesmen dan tindak
diidentifikasi.
2. Temuan dalam asesmen Pelayanan yang diberikan 0 lanjutnya di rekam medis
mengarahkan pelayanan yang sesuai dengan hasil asesmen 5
diberikan (lihat juga AP.2, EP 2) 10
3. Temuan dalam asesmen Hasil asesmen dicatat dalam 0
didokumentasikan dalam rekam rekam medis 5
medis pasien 10
Standar AP.1.10
Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus.
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian 1.10
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Bila teridentifikasi kebutuhan Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan rujukan bila 0 Regulasi RS:
tambahan asesmen khusus, Ketua kelompok dan staf teridentifikasi adanya 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
pasien dirujuk didalam atau medis kebutuhan tambahan asesmen 10 asesmen pasien
keluar rumah sakit (lihat juga Kepala unit/kepala ruang khusus
APK.3, EP 1) unit kerja terkait Dokumen:
2. Asesmen khusus yang dilakukan Pelaksana keperawatan Pencatatan hasil asesmen 0 Hasil asesmen khusus dan tindak
didalam rumah sakit dilengkapi khusus di dalam rekam medis 5 lanjutnya di rekam medis
dan dicatat dalam rekam medis 10
pasien
Standar AP.1.11
Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)
Maksud dan tujuan AP.1.11
Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk beberapa pasien tertentu seperti rencana pemulangan pasien.
Rumah sakit mengembangkan mekanisme seperti daftar kriteria untuk mengidentifikasi pasien, yang rencana pemulangannya kritis, antara lain karena
umur, kesulitan mobilitas /gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari. Karena
perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu agak lama, maka proses asesmen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah
pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian 1.11
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada proses untuk identifikasi Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan identifikasi pasien 0 Regulasi RS:
pasien yang rencana Ketua kelompok dan staf yang saat pemulangannya 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
pemulangannya kritis (discharge) medis dalam kondisi kritis 10 rencana pemulangan pasien
(lihat juga APK.3, EP 2) Kepala unit/kepala ruang
2. Rencana pemulangan bagi pasien unit kerja terkait Bukti rencana pemulangan 0 Dokumen:
seperti ini dimulai segera setelah Pelaksana keperawatan yang dimulai sejak penerimaan 5 Hasil identifikasi dan rencana
pasien diterima sebagai pasien pasien rawat inap 10 pemulangan di rekam medis
rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
Standar AP.2
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan
untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
Maksud dan tujuan AP.2
Asesmen ulang oleh para praktisi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien
dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan
prosedur rumah sakit. Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medis pasien untuk informasi dan digunakan oleh semua staf yang memberi pelayanan
(lihat juga MKI.19.1, EP 5).
Asesmen ulang oleh dokter terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang sedang berlangsung. Dokter melakukan asesmen pasien gawat darurat setiap
hari, termasuk akhir minggu, dan bila sudah ada perubahan yang signifikan pada kondisi pasien.
Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien :
- Pada interval yang reguler selama pelayanan (contoh, secara periodik perawat mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi
pasien).
- Setiap hari oleh dokter pada pasien akut atau lebih jarang sesuai kebijakan rumah sakit.
- Sebagai respons terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan.
- Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan rencana.
- Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.2
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Pasien dilakukan asesmen ulang Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen ulang
untuk menentukan respons Ketua kelompok dan staf untuk menentukan respons Dokumen:
0
mereka terhadap pengobatan medis pasien terhadap pengobatan Rekam medis
5
(lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; Kepala unit/kepala ruang 10
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; unit kerja terkait
dan PP.5, EP 3). Pelaksana keperawatan
2. Pasien dilakukan asesmen ulang Pelaksanaan asesmen ulang 0
untuk perencanaan pengobatan untuk perencanaan pengobatan 5
lanjutan atau pemulangan pasien lanjutan atau pemulangan pasien 10
(lihat juga APK.3, EP 2 dan 3;
PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2;
dan AP.1.9, EP 2).
3. Pasien dilakukan asesmen ulang Pelaksanaan asesmen ulang 0
dalam interval sesuai dengan dalam interval sesuai dengan 5
kondisi pasien dan bilamana kondisi pasien dan bilamana 10
terjadi perubahan yang signifikan terjadi perubahan yang signifikan
pada kondisi mereka, rencana pada kondisi mereka, rencana
asuhan, kebutuhan individual asuhan, kebutuhan individual
atau sesuai kebijakan dan atau sesuai kebijakan dan
prosedur rumah sakit (lihat juga prosedur rumah sakit
PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) .
4. Dokter melakukan asesmen Pelaksanaan asesmen ulang oeh 0
ulang sekurang-kurangnya setiap dokter sekurang-kurangnya setiap 5
hari, termasuk akhir minggu, hari, termasuk akhir minggu, 10
selama fase akut dari perawatan selama fase akut dari perawatan
dan pengobatannya. dan pengobatannya.
5. Untuk pasien nonakut, kebijakan Regulasi rumah sakit bahwa 0
rumah sakit menetapkan untuk pasien nonakut, ditetapkan 5
keadaan, dan tipe pasien atau bahwa keadaan, tipe pasien atau 10
populasi pasien, dimana asesmen populasi pasien, asesmen oleh
oleh dokter bisa kurang dari dokter bisa kurang dari sekali
sekali sehari dan menetapkan sehari dan menetapkan interval
interval minimum untuk jadwal minimum untuk jadwal asesmen
asesmen ulang bagi kasus seperti ulang bagi kasus seperti ini
ini.
6. Asesmen ulang Bukti pelaksanaan asesmen ulang 0
didokumentasikan dalam rekam didokumentasikan dalam rekam 5
medis pasien. medis pasien 10
Standar AP.3
Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.
Maksud dan tujuan AP.3
Asesmen dan asesmen ulang pasien adalah proses yang penting yang membutuhkan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan ketrampilan. Jadi,
untuk setiap jenis asesmen, ditetapkan individu yang kompeten untuk melaksanakan asesmen dan tanggung jawabnya dibuat tertulis. Secara khusus,
mereka yang kompeten untuk melakukan asesmen gawat darurat atau dan asesmen terhadap kebutuhan pelayanan keperawatan harus diidentifikasi
dengan jelas. Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup prakteknya, perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku atau
sertifikasi.
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.3
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Petugas yang kompeten yang Pimpinan rumah sakit Penetapan rumah sakit tentang 0
melakukan asesmen pasien dan Ketua kelompok dan staf petugas yang kompeten untuk 5 Dokumen:
asesmen ulang ditetapkan oleh medis melakukan asesmen pasien dan 10 Rekam medis
rumah sakit. Kepala unit/kepala ruang asesmen ulang
unit kerja terkait Penetapan bahwa hanya mereka 0
2. Hanya mereka yang diizinkan Pelaksana keperawatan yang diizinkan dengan lisensi, 5
dengan lisensi, sesuai undang- sesuai undang-undang dan 10
undang dan peraturan yang peraturan yang berlaku, atau
berlaku, atau sertifikasi, yang sertifikasi, yang dapat melakukan
dapat melakukan asesmen. asesmen.
3. Asesmen gawat darurat Pelaksanaan asesmen gawat 0
dilaksanakan oleh petugas yang darurat oleh petugas yang 5
kompeten. kompeten 10
4. Asesmen keperawatan Pelaksanaan asesmen 0
dilaksanakan oleh mereka yang keperawatan oleh mereka yang 5
kompeten. kompeten 10
5. Mereka yang kompeten Pelaksanaan bahwa mereka yang 0
melaksanakan asesmen dan kompeten melaksanakan 5
asesmen ulang terhadap pasien, asesmen dan asesmen ulang 10
dan tanggung jawabnya terhadap pasien, dan tanggung
ditetapkan secara tertulis (lihat jawabnya ditetapkan secara
juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan tertulis
KPS.10, EP 1).
0
Standar AP.4
5
Staf medis, keperawatan dan staf 10
lain yang bertanggung jawab atas
pelayanan pasien, bekerja sama
dalam menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien.
Standar AP.4.1
Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting di identifikasi.
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.4
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Data dan informasi asesmen Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan bahwa data dan 0
pasien dianalisis dan diintegrasikan Ketua kelompok dan staf informasi asesmen pasien 5 Dokumen:
(lihat juga PP.1, EP 1). medis dianalisis dan diintegrasikan 10 Rekam medis
2. Mereka yang bertanggung jawab Kepala unit/kepala ruang Mereka yang bertanggung jawab 0
atas pelayanan pasien unit kerja terkait atas pelayanan pasien 5
diikutsertakan dalam proses. Pelaksana keperawatan diikutsertakan dalam proses 10
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.4.1
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Kebutuhan pasien disusun skala Pimpinan rumah sakit Kebutuhan pasien disusun skala 0
prioritasnya berdasarkan hasil Ketua kelompok dan staf prioritasnya berdasarkan hasil 5 Dokumen:
asesmen. medis asesmen 10 Rekam medis
2. Pasien dan keluarga diberi Kepala unit/kepala ruang Pasien dan keluarga diberi 0
informasi tentang hasil dari unit kerja terkait informasi tentang hasil dari 5
proses asesmen dan setiap Pelaksana keperawatan proses asesmen dan setiap 10
diagnosis yang telah ditetapkan diagnosis yang telah ditetapkan
apabila diperlukan (lihat juga apabila diperlukan
HPK.2.1, EP 1).
Pelaksanaan pemberian informasi 0
3. Pasien dan keluarganya diberi kepada pasien dan keluarganya 5
informasi tentang rencana tentang rencana pelayanan dan 10
pelayanan dan pengobatan dan pengobatan, dan diikutsertakan
diikutsertakan dalam keputusan dalam keputusan tentang
tentang prioritas kebutuhan yang prioritas kebutuhan yang perlu
perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1, dipenuhi
EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
PELAYANAN LABORATORIUM
Standar AP.5
Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan
peraturan.
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.5
SASARAN TELUSUR MATERI
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.5.1
SASARAN TELUSUR MATERI
TELUSUR
SASARAN TELUSUR MATERI
Elemen Penilaian AP.5.2 SKOR DOKUMEN
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.5.3
SASARAN TELUSUR MATERI
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.5.3.1.
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Metode kolaboratif digunakan Pimpinan RS Pelaksanaan metode 0 Regulasi RS:
untuk mengembangkan prosedur Kepala unit laboratorium kolaboratif terhadappemberian 5 Program mutu pelayanan
untuk pelaporan hasil yang kritis Pelaksana laboratorium hasil yang kritis dari 10 laboratorium
dari pemeriksaan diagnostik pemeriksaan diagnostik
Penetapan nilai ambang kritis 0 Dokumen:
2. Prosedur ini menetapkan nilai (normal) untuk setiap 5 Laporan kerja
ambang kritis untuk setiap tes pemeriksaan laboratorium 10
3. Prosedur menetapkan oleh siapa 0
dan kepada siapa hasil yang kritis Pelaksanaan pelaporan hasil 5
dari pemeriksaan diagnostik harus yang kritis dari pemeriksaan 10
dilaporkan diagnostik sebelum diserahkan
4. Prosedur menetapkan apa yang Ketentuan tentang hal-hal 0
dicatat didalam rekam medis yang dicatat didalam rekam 5
pasien medis pasien 10
Pelaksanaan monitoring 0
terhadap implementasi 5
5. Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan yang ada, dan 10
ketentuan dan dimodifikasi adanya revisi prosedur
berdasarkan hasil monitoring berdasarkan hasil evaluasi
Standar AP.5.4
Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus
untuk kegiatan tsb.
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.5.4
SASARAN TELUSUR MATERI
Standar AP.5.5
Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.5.5
SASARAN TELUSUR MATERI
Standar AP.5.6
Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yang aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.5.6
SASARAN TELUSUR MATERI
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.5.7
SASARAN TELUSUR MATERI
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.5.8
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Pelayanan laboratorium klinis Pimpinan RS Penunjukan staf rumah sakit 0 Dokumen:
dan laboratorium lain di seluruh Kepala unit yang kompeten yang 5 SK PenunjukanBukti pelaksanaan
rumah sakit, ada dalam laboratorium melaksanakan pengarahan dan 10
pengarahan dan pengawasan dari Pelaksana pengawasan pelayanan
satu orang atau lebih yang laboratorium laboratorium klinis dan
kompeten (lihat juga TPK.5, EP 1). laboratorium lain di seluruh
rumah sakit
2. Tanggung jawab untuk Pelaksanaan pemeliharaan dan 0
mengembangkan, menerapkan, pengembangan ketentuan dan 5
dan menjaga prosedur, 10
terlaksananya (maintaining)kebija
kan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.
3. Tanggung jawab pengawasan Penetapan dan pelaksanaan 0
administrasi ditetapkan dan tanggung jawab pengawasan 5
dilaksanakan. administrasi 10
4. Tanggung jawab untuk menjaga Penetapan dan pelaksanaan 0
terlaksananya program kontrol tanggung jawab untuk menjaga 5
mutu ditetapkan dan terlaksananya program kontrol 10
dilaksanakan. mutu
5. Tanggung jawab untuk Penetapan dan pelaksanaan 0
merekomendasi laboratorium tanggung jawab untuk 5
rujukan ditetapkan dan merekomendasi laboratorium 10
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, rujukan
EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2).
6. Tanggung jawab untuk Penetapan dan pelaksanaan 0
memonitor dan mereview semua tanggung jawab untuk 5
pelayanan laboratorium di dalam memonitor dan mereview 10
dan diluar laboratorium semua pelayanan laboratorium
ditetapkan dan dilaksanakan di dalam dan diluar
(lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, laboratorium
dan TKP.3.3.1, EP 1).
Standar AP.5.9
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Standar AP.5.9.1
Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.5.9
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada program kontrol mutu untuk Pimpinan RS Ada program kontrol mutu 0 Regulasi RS:
laboratorium klinis Kepala unit laboratorium untuk laboratorium klinis 5 Program mutu laboratorium
Pelaksana laboratorium 10
2. Program termasuk validasi Program termasuk validasi 0 Dokumen:
metode tes metode tes 5 Bukti pelaksanaan program
10
3. Program termasuk surveilens Program termasuk surveilens 0
harian atas hasil tes harian atas hasil tes 5
10
4. Program termasuk koreksi cepat Program termasuk koreksi 0
untuk kekurangan cepat untuk kekurangan 5
10
5. Program termasuk dokumentasi Program termasuk 0
hasil dan tindakan koreksi dokumentasi hasil dan tindakan 5
koreksi 10
6. Elemen-elemen program a) s/d e) Elemen-elemen program a) s/d 0
tersebut diatas ditetapkan dalam e) tersebut diatas ditetapkan 5
Maksud dan Tujuan dan dalam Maksud dan Tujuan dan 10
dilaksanakan. dilaksanakan.
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.5.9.1
SASARAN TELUSUR MATERI
TELUSUR
SASARAN TELUSUR MATERI
Elemen Penilaian AP.5.10 SKOR DOKUMEN
1. Daftar nama ahli untuk Pimpinan RS Penetapan nama ahli untuk 0 Dokumen:
diagnostik spesialistik Kepala unit laboratorium diagnostik spesialistik 5 Penetapan dokter spesialis di rumah
dijaga/dipertahankan Pelaksana laboratorium 10 sakit
2. Ahli dalam bidang diagnostik Ahli dalam bidang diagnostik 0
spesialistik dihubungi bila spesialistik dihubungi bila 5
diperlukan. diperlukan. 10
Standar AP.6
Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan memenuhi standar nasional,
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Standar AP.6.1
Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing disediakan rumah sakit atau tersedia di luar rumah sakit melalui pengaturan dengan pihak luar.
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.6
SASARAN TELUSUR MATERI
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.6.2
SASARAN TELUSUR MATERI
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.6.3
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada penetapan staf yang Pimpinan RS Ada penetapan staf yang 0 Regulasi RS:
melakukan pemeriksaan Kepala unit radiologi melakukan pemeriksaan 5 Pedoman pengorganisasian
diagnostik dan imajing, atau yang Pelaksana radiologi diagnostik dan imajing, atau 10 SK penunjukan
mengarahkan atau yang yang mengarahkan atau yang
mensupervisi. mensupervisi.
2. Staf yang kompeten dan Adanya staf yang kompeten 0
pengalaman yang memadai dan pengalaman yang memadai 5
melaksanakan pemeriksaan melaksanakan pemeriksaan 10
diagnostik dan imajing (lihat juga diagnostik dan imajing
KPS.4, EP 1).
3. Staf yang kompeten dan Adanya staf medis yang 0
pengalaman yang memadai kompeten dan pengalaman 5
menginterpretasi hasil yang memadai menginterpretasi 10
pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP hasil pemeriksaan
1).
4. Staf yang kompeten yang Adanya staf yang kompeten 0
memadai, memverifikasi dan yang memadai, memverifikasi 5
membuat laporan hasil dan membuat laporan hasil 10
pemeriksaan pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang Tersedia staf dalam jumlah 0
adekuat untuk memenuhi yang adekuat (sesuai pola 5
kebutuhan pasien (lihat juga ketenagaan) untuk memenuhi 10
TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3) kebutuhan pelayanan pasien
Adanya penunjukan staf 0
6. Staf supervisor yang kompeten sebagai supervisor yang 5
dan berpengalaman yang kompeten dan berpengalaman 10
memadai. yang memadai.
Standar AP.6.4
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan rumah sakit.
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.6.4
SASARAN TELUSUR MATERI
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.6.5
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada program pengelolaan Pimpinan RS Ada program dan pelaksanaan 0 Regulasi RS:
peralatan radiologi dan diagnostik Kepala unit radiologi pengelolaan peralatan radiologi 5 Program unit radiologi
imajing dan dilaksanakan (lihat Pelaksana radiologi dan diagnostik imajing 10
juga MFK.8, EP 1) Dokumen:
2. Program termasuk pemilihan Program termasuk pemilihan 0 Hasil monitoring dan evaluasi
dan pengadaan peralatan dan pengadaan peralatan 5
10
3. Program termasuk inventarisasi Program termasuk 0
peralatan (lihat juga MFK.8, EP 2) inventarisasi peralatan 5
10
4. Program termasuk inspeksi dan Program termasuk inspeksi 0
testing peralatan (lihat juga dan testing peralatan 5
MFK.8, EP 3) 10
5. Program termasuk kalibrasi dan Program termasuk kalibrasi 0
perawatan peralatan (lihat juga dan perawatan peralatan 5
MFK.8, EP 4) 10
6. Program termasuk monitoring Program termasuk monitoring 0
dan tindak lanjut (lihat juga dan tindak lanjut 5
MFK.8, EP 5) 10
7. Ada dokumentasi yang adekuat Ada dokumentasi yang 0
untuk semua testing, perawatan adekuat untuk semua testing, 5
dan kalibrasi peralatan (lihat juga perawatan dan kalibrasi 10
MFK.8.1, EP 1) peralatan
Standar AP.6.6
Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.6.6
SASARAN TELUSUR MATERI
1. X-ray film, reagensia dan semua Pimpinan RS Adanya penetapan X-ray film, 0 Dokumen:
perbekalan penting ditetapkan Kepala unit radiologi reagensia dan semua 5 Daftar perbekalan farmasi untuk
(lihat juga MFK.5, EP 1). Pelaksana radiologi perbekalan penting 10 pelayanan radiologi
2. X-ray film, reagensia dan Ketersediaan X-ray film, 0 Hasil monitoring dan evaluasi
perbekalan penting lain tersedia. reagensia dan perbekalan 5
penting lain 10
3. Semua perbekalan di simpan Pelaksanaan penyimpanan dan 0
dan didistribusi sesuai dengan distribusi semua perbekalan 5
pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2). sesuai dengan regulasi rumah 10
sakit
4. Semua perbekalan dievaluasi Pelaksanaan evaluasi secara 0
secara periodik untuk akurasi dan periodik semua perbekalan 5
hasilnya. untuk menilai akurasi dan 10
hasilnya
5. Semua perbekalan diberi label Pelaksanaan pemberian label 0
secara lengkap dan akurat (lihat untuk semua perbekalan secara 5
juga MFK.5, EP 7). lengkap dan akurat 10
Standar AP.6.7
Individu yang kompeten bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.6.7
SASARAN TELUSUR MATERI
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.6.8
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada program kontrol mutu untuk Pimpinan RS Ada program kontrol mutu 0 Dokumen:
pelayanan radiologi dan diagnostik Kepala unit radiologi untuk pelayanan radiologi dan 5 Bukti pelaksanaan kegiatan mutu
imajing, dan dilaksanakan. Pelaksana radiologi diagnostik imajing, dan 10
dilaksanakan
2. Program kontrol mutu termasuk Program kontrol mutu 0
validasi metode tes. termasuk validasi metode tes. 5
10
3. Program kontrol mutu termasuk Program kontrol mutu 0
pengawasan harian hasil termasuk pengawasan harian 5
pemeriksaan imajing. hasil pemeriksaan imajing. 10
4. Program kontrol mutu termasuk Program kontrol mutu 0
perbaikan cepat bila ditemukan termasuk perbaikan cepat bila 5
kekurangan. ditemukan kekurangan. 10
5. Program kontrol mutu termasuk Program kontrol mutu 0
pengetesan reagensia dan larutan. termasuk pengetesan reagensia 5
dan larutan. 10
6. Program kontrol mutu termasuk Program kontrol mutu 0
pendokumentasian hasil dan termasuk pendokumentasian 5
langkah-langkah perbaikan. hasil dan langkah-langkah 10
perbaikan.
Standar AP.6.9
Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik diluar rumah sakit.
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.6.9
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Frekuensi dan jenis data kontrol Pimpinan RS Ada penetapan frekuensi dan 0 Dokumen:
mutu dari unit kerja radiologi diluar Kepala unit radiologi tipe data kontrol mutu dari hasil 5 SK penunjukan beserta uraian
rumah sakit ditetapkan oleh rumah Pelaksana radiologi pemeriksaan radiologidi luar 10 tugasnya
sakit rumah sakit oleh rumah sakit Laporan tentang pelaksanaan
Penunjukan staf yang 0 kontrol mutu
2. Staf yang kompeten kompeten yang 5 MoU dengan unit radiologi
bertanggungjawab atas kontrol bertanggungjawab atas kontrol 10 luar/lain
mutu atau individu yang kompeten mutu hasil pemeriksaan
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol radiologi atau untuk mereview
mutu unit radiologi di luar rumah hasil kontrol mutu dari sumber
sakit. luar rumah sakit
Penunjukan staf yang 0
3. Staf yang bertanggungjawab atau bertanggungjawab atau orang 5
individu yang kompeten ditunjuk, kompeten yang melakukan 10
melakukan tindakan berdasarkan tindak lanjut atas dasar hasil
hasil kontrol mutu kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol 0
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar 5
mutu dari unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada 10
rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan
pimpinan untuk digunakan dalam dalam memfasilitasi manajemen
membuat perjanjian kerjasama kontrak dan pembaharuan
atau pembaharuan perjanjian. kontrak.
Standar AP.6.10
Rumah sakit mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila diperlukan.
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.6.10
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit memelihara daftar Pimpinan RS Ada daftar dokter spesialis 0 Dokumen:
para ahli dalam bidang diagnostik Kepala unit radiologi dalam bidang diagnostik 5 SK penugasan klinis
spesialistik. Pelaksana radiologi spesialistik 10
2. Rumah sakit dapat menghubungi Prosedur untuk menghubungi 0
para ahli dalam bidang diagnostik dokter spesialis tersebut bila 5
spesialistik bila perlu. diperlukan 10