MODELE

ENGAGEMENT DE PRISE EN CHARGE PAR LACCUEILLANT EN FRANCE

Je soussign(e)
M. Mm, Mlle
Nationalit

En qualit de

Adresse

N de tlphone du domicile / du lieu de travail

Si le rpondant est tranger : type, n, date et lieu de dlivrance du titre de sjour :

Ainsi que sa date dexpiration :

Mengage hberger lenfant mineur :

N le :
Inscrit dans ltablissement :
Adresse
N de tlphone

Mengage subvenir :
1/ aux dpenses relatives lhbergement et lducation durant toute lanne scolaire et galement
pendant les vacances de cette anne scolaire

2/ ainsi quaux frais de son retour dans son pays (Algrie) la fin de lanne scolaire.

Fait le

Nom et signature du soussign

Pice justificative fournir par le rpondant tranger : copie du titre de sjour en France, dont la
validit soit tre suprieure lanne scolaire projete.