KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl Majapahit no 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Nomor: R/02/VER/I/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya
tanggal 1 Januari 2017 Nomor : R/02/I/2017/RESKRIM yang ditanda tangani oleh Indra
Ananta, S.H pangkat Inspektur Polisi Tingkat Dua, NRP 78038158 dan diterima tanggal 2
Januari 2017 jam 12.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Angga Made, sebagai dokter yang
bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang, menerangkan bahwa pada tanggal 2 Januari
2017 jam 13.00 WIB telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut
diatas bernama Adi Mahmud umur dua puluh empat tahun, jenis kelamin laki - laki , yang
beralamat Jalan Majapahit No 27, Semarang ditemukan di tengah lapangan terbuka dan
diduga meninggal dunia akibat tersambar petir............................................................................

HASIL PEMERIKSAAN..............................................................................................................

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut:.............................................................................................................................

a. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH:

1.Identitas Umum Jenazah............................................................................................ ......
a. Jenis kelamin : Laki-laki ............................................
b. Umur : gigi molar ketiga rahang atas dan bawah sudah lengkap ...
c. Panjang badan : Seratus enam puluh lima sentimeter..............................
d. Berat badan : lima puluh kilogram................................
e. Warna kulit : Sawo matang .......................
f. Warna pelangi mata : Hitam........................
g. Ciri rambut : Lurus, hitam,panjang lima sentimeter ...................................
h. Keadaan gizi : Kesan gizi normal,dengan indeks masa tubuh delapan belas
koma lima satu......................................................................................................
2. Identitas Khusus Jenazah ............
a. Tato : Tidak ada................................................................................................
 b. Jaringan parut: Tidak ada..................................
c. Tanda lahir : Tidak ada............................................................................................
d. Cacat fisik : Tidak ada.........................................................................................
e. Tahi lalat : Tidak ada.........................................................................................
f. Pakaian :..........................................................................................................
Kaos berkerah lengan pendek bahan katun bewarna biru polos ukuran L tanpa
merek, hampir seluruh bagian baju robek dan berwarna hitam seperti habis
terpanggang .........................................................................................................
Celana panjang bahan jeans berwarna hitam polos terdapat saku dikanan dan
kiri bagian depan, ukuran tiga puluh dua tanpa merek, pada bagian pinggang
terdapat ikat pinggang bahan kain warna hitam dengan kepala ikat pinggang
berbahan logam warna putih keperakan, pada bagian tengah bertuliskan
OKE..............................................................................................................
Celana dalam bahan katun berwarna putih ukuran L terdapat tulisan
CROCODILE di bagian depan celana dalam ..........................................
Sepasang sepatu tertutup berwarna hitam bermerek BATA dengan bahan
kanvas dan terdapat tali sepatu yang berselang seling pada kedua sepatu.......
g. Kantong jenazah : Kantong Jenazah bahan terpal berwarna hitam bertuliskan
POLISI berwarna kuning ditengah kantong, panjang dua ratus sepuluh
sentimeter, lebar empat puluh lima sentimeter............................................................
h. Perhiasan : Tidak ada..........................................................................................
i. Lain-lain : Tidak ada..........................................................................................
B.FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN....
a. Lebam mayat : Lebam mayat berwarna merah kebiruan pada punggung dan
bokong yang tidak hilang dengan penekanan...............................................................
b. Kaku mayat : Terdapat kaku mayat di hampir seluruh tubuh yang masih
dapat dilawan................................................................................................................

c. Pembusukan : Tidak ada .....................................................................................

d. Lain-lain : Tidak ada......................................................................................

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR...

1.Permukaan Kulit Tubuh.......
a. Kepala :..........................................................................................................
Daerah berambut: Tidak ada kelainan...........................................................
b. Wajah :...........................................................................................................
- Terdapat sebuah luka memar pada dahi kanan tepat diatas alis mata kanan,
bentuk tidak beraturan, batas tidak tegas warna kebiruan disekitar luka tidak
ada kelainan, , ukuran luka panjang lima sentimeter, lebar empat sentimeter,..
 - Terdapat sebuah luka lecet di pelipis kanan berbentuk tidak teratur, batas tidak
tegas berwarna kebiruan disekitar luka tidak ada kelainan ukuran panjang
tiga sentimeter lebar dua sentimeter................................................................
c. Leher : Tidak ada kelainan...........................................................................
d. Dada : Terdapat sebuah luka lepuh pada dada bagian atas berbentuk
seperti percabangan pohon tidak beraturan, berwarna kemerahan, dalam luka
hingga bagian otot dada, ukuran panjang dua puluh sentimeter lebar sepuluh
sentimeter .......................................................................................................
e. Punggung : Terdapat beberapa luka lecet di punggung berwarna kemerahan,
luka lecet terbesar di punggung atas berbentuk garis memanjang
dengan ukuran panjang dua puluh sentimeter lebar dua
sentimeter, luka lecet terkecil di punggung kanan bawah
berbentuk tidak teratur dengan ukuran panjang lima sentimeter
lebar empat sentimeter.....................................................................
f. Perut : Terdapat sebuah luka lepuh di seluruh permukaan perut
berwarna merah kehitaman berbentuk tidak teratur, luka
mencapai lapisan otot, ukuran panjang sepuluh sentimeter lebar
delapan sentimeter ...........................................................................
g. Bokong : ..........................................................................................................
Kanan : Tidak ada kelainan............................................................................
Kiri : Tidak ada kelainan............................................................................
h. Dubur : .........................................................................................................
Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan...........................................................
Liang dubur : Tidak ada kelainan...........................................................
i. Anggota gerak : ....................................................................................................
Anggota gerak atas :..............................................................................................

Kanan: Tidak ada tanda-tanda kekerasan, jaringan di bawah kuku

tampak kebiruan .......................................................................................
Kiri: Tidak ada tanda-tanda kekerasan, jaringan di bawah kuku tampak
kebiruan ...................................................................................................
j.Anggota gerak bawah :................
Kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan...............................
Kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan..............................
2. Bagian tubuh tertentu:.................................................................................................
a.Mata: ....................
Alis mata : Tidak ada kelainan....................................................
Bulu mata : Tidak ada kelainan....................................................
Kelopak mata : Tidak ada kelainan....................................................
 Selaput kelopak mata : Tampak pelebaran pembuluh darah dan terdapat
bintik perdarahan di selaput kelopak mata atas
kanan dan kiri...........................................................
Selaput biji mata : Terdapat bintik perdarahan di selaput biji mata
kanan dan kiri...........................................................
Selaput bening mata : Tampak keruh...........................................................
Manik mata : Simetris, bulat, hitam, diameter kanan dan kiri
lima millimeter.......................................................
Pelangi mata : Sebelah kanan dan kiri berwarna coklat...................
b. Hidung:.
Bentuk hidung : Tidak ada kelainan...............................................
Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan................................................
Lubang hidung : Tidak ada kelainan...............................................
c.Telinga:.........
Bentuk telinga : Tidak ada kelainan................................................
Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan................................................
Lubang telinga : Tidak ada kelainan................................................

d. Mulut:.........

Bibir atas : Tampak kebiruan.......................................................

Bibir bawah : Tampak kebiruan.......................................................
Selaput lendir mulut : Terdapat sebuah luka lecet seperti cetakan gigi,
ukuran panjang tiga sentimeter lebar satu
sentimeter, warna kebiruan.......................................
Lidah : Tidak ada kelainan....................................................
Gigi geligi : Gigi rahang atas lengkap, sudah tumbuh gigi
geraham belakang ketiga kanan dan kiri, Gigi
rahang bawah , sudah tumbuh gigi geraham
belakang ke tiga kanan dan kiri................................
Langit-langit mulut : tidak ada kelainan.....................................................
Lain-lain : tidak ada....................................................................
e.Alat kelamin: tidak ada kelainan......
Rambut kemaluan : Tidak ada kelainan...
Pelir : Sudah disunat............................................................
Kantung buah pelir : Teraba dua buah biji pelir........................................
3.Tulang-tulang.......
a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan.....................................................
b. Tulang belakang : tidak ada kelainan.....................................................
c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan.....................................................
d. Tulang-tulang iga : tidak ada kelainan.....................................................
e. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan.....................................................
f. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan.....................................................
 g. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan.....................................................

J.FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM

a.Rongga kepala:.........
Kulit kepala bagian dalam tulang tengkorak dan selaput otak tidak ada
kelainan....
Otak besar : permukaan pucat, perabaan lunak dengan ukuran panjang dua puluh
satu sentimeter, lebar sebelas sentimeter, tinggi enam koma empat sentimeter
dan berat seribu lima ratus enam puluh satu gram. Pada pengirisan tidak ada
kelainan.............................................................................
Otak kecil: permukaan pucat, perabaan lunak dengan ukuran panjang sebelas
sentimeter, lebar enam koma dua sentimeter, tinggi tiga koma lima sentimeter
dan berat dua ratus lima puluh satu gram. Pada pengirisan tidak ada kelainan...
Batang otak permukaan pucat, perabaan lunak, panjang delapan sentimeter,
lebar tiga koma sentimeter, tinggi dua koma lima sentimeter. Berat tujuh puluh
gram, pada pengirisan tidak ada kelainan........................................................
b.Leher bagian dalam......
Kulit : tidak ada kelainan.................................................
Lidah : tidak ada kelainan.................................................
Saluran kerongkongan : tidak ada kelainan.................................................
Selaput lendir kerongkongan : tidak ada kelainan.................................................
Saluran tenggorokan : tidak ada kelainan.................................................
Selaput lendir tenggorokan : tidak ada kelainan.................................................
Pembuluh darah besar :tidak ada kelainan.................................................
c.Rongga dada.
Kulit bagian dalam : Tidak ada kelainan.........................................................
Dinding rongga dada : Tidak ada kelainan.........................................................
Rongga dada : Tidak ada kelainan.........................................................
Paru-paru: ....
Selaput pembungkus paru : tidak ada kelainan ...............................................
Paru kanan: Tampak cetakan iga. Terdiri dari tiga buah bagian. Pada
perabaan kenyal seperti spons dan basah, , berwarna seperti mozaik, berat
delapan ratus lima puluh gram, ukuran panjang tiga puluh lima sentimeter,
lebar dua puluh sentimeter, tinggi enam sentimeter, pada pengirisan tidak ada
kelainan.............................................................................................................
Paru kiri :Tampak cetakan iga, Terdiri dari dua buah bagian, pada
perabaan kenyal seperti spon dan basah, berwarna seperti mozaik, berat tujuh
ratus lima puluh gram, ukuran panjang tiga puluh empat sentimeter, lebar
 sembilan belas sentimeter, tinggi enam koma lima sentimeter, pada pengirisan
tidak ada kelainan...............................................................................................
Jantung: .......
Selaput pembungkus jantung: tidak ada kelainan............................................
Permukaan jantung tidak diliputi lemak, panjang dua belas sentimeter, lebar
sembilan sentimeter, tinggi empat koma tujuh sentimeter, berat dua ratus lima
puluh gram..........................................................................................................
katup serambi bilik kanan terdiri tiga katup, panjang lingkar katup antar serambi
dan bilik kanan tiga belas sentimeter, tebal otot bilik kanan dua milimeter,
perabaan kenyal, jumlah pembuluh nadi paru tiga katup, lingkar katup
pembuluh nadi paru delapan koma tiga sentimeter, katup serambi bilik kiri dua
katup, lingkar katup serambi kiri sepuluh sentimeter, tebal otot jantung kiri
delapan milimeter, pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup, lingkar katup
pembuluh nadi utama tujuh koma lima sentimeter........................
d.Rongga perut: ..
Dinding perut : tidak ada kelainan.......................................................................
Rongga perut : tidak ada kelainan........................................................................
Tirai usus : menutupi sebagian besar usus .....................................................
Lambung : kosong,....................................................................................
Hati : Tampak berwarna merah gelap, ukuran panjang dua puluh enam
sentimeter, lebar dua puluh sentimeter, tinggi lima sentimeter, berat seribu lima
ratus delapan puluh gram, perabaaan kenyal, pada pengirisan tidak ada kelainan...
Kelenjar lidah perut : Panjang delapan belas sentimeter,, lebar empat koma tiga
sentimeter, tinggi tiga koma satu sentimeter, berat dua ratus gram, pengirisan
tidak ada kelainan, perabaan kenyal, pada pengirisan tidak ada
kelainan..............................................................................................................
Limpa : Warna merah kehitaman, perabaan kenyal, panjang tiga belas
sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi dua sentimeter. Berat seratus lima
puluh gram, perabaan kenyal, pada pengirisan tdak ada kelainan........................
Ginjal kanan : Berwarna merah gelap, ukuran panjang sepuluh sentimeter,
lebar enam sentimeter, simpai ginjal mudah dilepas, tinggi dua koma sembilan
sentimeter dan berat seratus lima puluh gram, perabaan kenyal, pada pengirisan
tidak ada kelainan.................................................................................................
Ginjal kiri : Berwarna merah gelap, ukuran panjang dua belas sentimeter,
lebar empat koma lima sentimeter, dan tinggi dua sentimeter. Simpai ginjal
mudah dilepas. Berat seratus empat puluh dua gram, perabaan kenyal, pada
pengirisan tidak ada kelainan.....................................................................................
 e.Rongga panggul: ....
Kandung kencing : Terisi air kencing sebanyak empat puluh mililiter,warna
kekuningan............................................................................................................
Prostat: Terdiri dari dua bagian, permukaan rata, panjang tiga sentimeter, lebar
dua koma lima sentimeter, tinggi dua sentimeter, berat dua puluh tiga
gram........................................................................................................................

K.FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG...

1.Jaringan / sel : .................................................................................................................

a. Jantung : sel berwarna lebih gelap dan memipih, sel pada stratum korneum
menggelembung, sel dan inti stratum basalis lebih gelap berbentuk
palisade............................................................................................................
2.Darah : tidak ada kelainan...............................................................................
3.Lain-lain : tidak ada..........................................................................................................

KESIMPULAN......

Berdasarkan fakta-fakta yang saya temukan dari hasil pemeriksaan jenazah tersebut maka
saya simpulkan bahwa telah diperiksa seorang jenazah laki-laki, berusia antara delapan belas
tahun sampai dua puluh lima tahun, kesan gizi normal, warna kulit sawo matang, rambut
warna hitam, lurus, pendek. Dari pemeriksaan terdapat luka memar di dahi kanan akibat
kekerasan tumpul, ditemukan adanya luka lecet di punggung atas akibat kekerasan tumpul,
ditemukan luka seperti percabangan pohon di bagian dada luas sepuluh persen dari seluruh
permukaan tubuh, ditemukan luka bakar hingga mencapai bagian otot di bagian perut luas
sepuluh persen dari seluruh permukaan tubuh. Pada pemeriksaan sel jantung ditemukan
adanya tanda-tanda gangguan kelistrikan jantung. Penyebab kematian adalah gangguan
kelistrikan jantung akibat tersambar petir.....................................................................................

PENUTUP.

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sebaik-baiknya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter....

Semarang, 2 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. Angga Made