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2006. Elsevier Masson SAS.

Tous droits rservs Gastroenterol Clin Biol 2006;30:1361-1364

TUBE DIGESTIF ET PANCRAS

Quelles recommandations pour le management


de linfection Helicobacter pylori
aprs la troisime confrence
POINT de consensus europenne (Maastricht 3) ?
DE VUE

Jean-Charles DELCHIER
Service dHpato-Gastro-Entrologie, Hpital Henri Mondor, Crteil Cedex.

lymphome gastrique du MALT. Il avait t recommand claire-


Introduction ment de ne pas rechercher linfection Helicobacter pylori en
labsence de lsion macroscopique gastrique ou duodnale. Les
Les recommandations concernant la recherche et le traitement recommandations de Maastricht 2 taient plus larges avec
de linfection Helicobacter pylori reposent en France sur les don- un niveau de recommandation class de 1 4 selon le niveau de
nes de la confrence de consensus de 1995 qui a t rvise en preuves apport par la littrature, le niveau 1 tant un niveau de
1999 [1]. Paralllement, lEuropean Helicobacter Study Group recommandations fermes, le niveau 4 tant un niveau de recom-
avait dict des recommandations issues de deux runions mandations reposant sur des avis dexperts. Dans ce cadre, la
dexperts en 1997 et en 2000 qui staient tenues dans la ville recherche de linfection Helicobacter en cas dulcre peptique
symbolique de Maastricht [2]. Compte tenu de limportance (actif ou non) tait recommande avec un niveau 1, celle au
des donnes nouvelles apparues depuis 2000, il est apparu int- cours du lymphome du MALT et de latrophie gastrique avec un
ressant ce groupe dorganiser une nouvelle runion intitule niveau 2, aprs rsection partielle gastrique pour cancer ou chez
Maastricht 3 guidelines qui sest tenue les 17 et 18 mars 2005 les malades ayant un apparent du premier degr ayant un can-
Florence. La mthodologie est assez diffrente de celle dune con- cer avec un niveau 3 et chez les malades dsirant une radica-
frence de consensus la franaise . En effet, il sagit de dfi- tion de linfection Helicobacter pylori avec un niveau 4. La
nir un consensus dexperts parmi 50 reprsentants provenant philosophie globale des deux types de recommandation tait
principalement dEurope, des Etats-Unis, dAsie et dAmrique du assez diffrente avec une philosophie restrictive pour la conf-
sud. Trois groupes de travail taient chargs danalyser la littra- rence de consensus franaise et une philosophie partant du prin-
ture et de proposer des recommandations sur trois thmes cipe que linfection Helicobacter pylori nest a priori pas une
principaux : Qui traiter ? Comment diagnostiquer et traiter Helico- bonne chose dans la confrence de Maastricht 2.
bacter pylori ? Quelles recommandations dgager en terme de
prvention de cancer gastrique par lradication de linfection Globalement, les recommandations de Maastricht 2 nont pas
Helicobacter pylori ? Les propositions labores par chaque t remises en cause dans Maastricht 3. Lintrt de la stratgie du
groupe de travail taient soumises au vote de lensemble des dl- test and treat a t confirm pour les pays o la prvalence de
gus, les propositions ntant acceptes que si elles recueillaient linfection Helicobacter pylori est suprieure 20 % [3]. Pour les
plus de 75 % de vote positif de lensemble du groupe. autres la prescription premire dun IPP peut tre prfrable. Plu-
sieurs tudes ont montr un bnfice symptomatique et un bon
Les donnes compltes de cette runion devraient faire lobjet
cot/efficacit de la stratgie du test and treat par rapport
dune publication. Le but de ce manuscrit est de dgager les
la stratgie prconisant lendoscopie premire[4, 5]. Lradica-
principales conclusions applicables en pratique courante en
tion de linfection Helicobacter pylori chez un malade dyspepti-
France.
que de moins de 45 ans sans signe dalarme reste donc une
option utilisable en premire intention [6].
Les relations entre reflux gastro-sophagien et infection
Qui traiter ? Helicobacter pylori font lobjet de dbats. En effet, il est clair que
sur le plan pidmiologique, il existe une relation inverse entre la
La confrence de consensus Maastricht 2 tait parvenue
prvalence de linfection Helicobacter pylori et la prvalence
en 2000 des conclusions lgrement diffrentes de celles de la
du reflux gastro-sophagien [6-8]. Il ny a donc pas de rle de
confrence de consensus franaise de 1995 rvise en 1999
linfection Helicobacter pylori dans le reflux gastro-sopha-
concernant les malades traiter (tableau I). La confrence de
gien mais au contraire une association ngative. La nature de
consensus franaise avait recommand le traitement de linfec-
cette association nest pas apparue claire.
tion Helicobacter pylori dans le cas dun ulcre gastrique ou
duodnal prouv endoscopiquement ainsi que dans le cas dun Sur le plan pratique, il est en revanche bien montr que lra-
dication de linfection Helicobacter pylori nentrane pas la sur-
Tirs part : J.C. DELCHIER, Service dHpato-Gastro-Entrologie, venue dun reflux gastro-sophagien [9] et nexacerbe pas les
Hpital Henri Mondor, 51, avenue Marchal de Lattre de Tassigny, symptmes des malades avec reflux gastro-sophagien [10] quils
94 010 Crteil Cedex. soient traits [11] ou non par IPP [12]. En pratique, il ny a pas de
E-mail : jean-charles.delchier@hmn.ap-hop-paris.fr raison de rechercher linfection Helicobacter pylori en cas de

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J.-C. Delchier

Tableau I. Recommandations de traitement radicateur de H. pylori en fonction des runions de consensus.


Guidelines for H. pylori eradication.

Confrence Maastricht 2 Maastricht 3


de consensus 2000 [2] 2005
Franaise
1995-1999 [1]

Ulcres gastro-duodnaux + + +
Lymphome du MALT + + +
Test and treat non envisag + +
Dyspepsie fonctionnelle - + +
RGO - - -
RGO trait - + +
AINS prvention - + +
Thrombopnie idiopathique non envisag ? +
Carence martiale non envisag ? +
Maladies extra digestives non envisag - -
Atrophie gastrique non envisag + +
Apparents K gastrique non envisag + +
Gastrectomie partielle non envisag + +
Dsir du malade non envisag + +

reflux gastro-sophagien hormis la situation o le malade doit comme le meilleur test indirect la fois pour le diagnostic initial
tre mis un traitement au long cours par inhibiteurs de la pompe (par exemple dans le cadre de la stratgie test and treat ) et
protons. En effet, dans ce cas, lantiscrtion affecte la distribu- galement pour le contrle dradication [25]. Le test de recher-
tion de linfection et par consquent de la gastrite avec apparition che dantigne dans les selles apparat utilisable galement avec
chez certains malades dune gastrite fundique et elle peut accl- des performances un peu moindres que celles du test respiratoire
rer le processus datrophie gastrique lie linfection [11, 13]. [26]. La place de la srologie a t particulirement discute. Il
Les relations anti-inflammatoires non strodiens et Helicobac- est apparu clairement que seules les vritables srologies taient
ter pylori sont complexes. Il existe une augmentation du risque utilisables [27] et non les doctor tests pratiqus sur une goutte
dulcre hmorragique plus marque lorsque les deux facteurs de sang. Plusieurs travaux ont montr que la srologie pouvait
ulcrognes sont associs que lorsquun seul est prsent [14]. Les tre utile au diagnostic de linfection dans des circonstances
effets thrapeutiques de lradication semblent diffrents selon particulires : prise rcente dun traitement antibiotique, malades
que celle-ci est ralise chez un malade trait au long cours par sous IPP au long cours, malades ayant une gastrite atrophique
les anti-inflammatoires ou allant recevoir de novo un traitement extensive, malades ayant un lymphome du MALT ou prsentant
de ce type. Dans le premier cas, lradication de la bactrie ne un ulcre hmorragique. La recherche danticorps dans les uri-
semble pas apporter de bnfice par rapport au placebo sur le nes ou dans la salive doit tre en revanche dfinitivement pros-
maintien de la rmission aprs cicatrisation par IPP [15] et a une crite car compltement inefficace. Il a t clairement dit que la
efficacit moins grande que le traitement dentretien sur la pr- recherche des marqueurs de virulence de la bactrie, notamment
vention de la rcidive hmorragique [16]. En revanche, chez les de la protine Cag A, ainsi que la recherche des facteurs gnti-
malades nafs de traitement anti-inflammatoire, lradication pre- ques de lhte responsables dune raction inflammatoire plus
mire de la bactrie amliore la tolrance aux AINS sans suppri- importante, en particulier le gnotypage des interleukines 1,
mer compltement le risque [17, 18]. Fait important, chez les ntait pas utile en pratique courante. Enfin, les tests rapides
malades dveloppant un ulcre hmorragique sous traitement lurase ont t reconnus lorsquils sont positifs comme des bons
par aspirine faible dose, lradication de la bactrie diminue le marqueurs de linfection Helicobacter pylori et quun traitement
taux de rcidive hmorragique mme si ce taux de prvention radicateur pouvait tre entrepris sur la base dun test rapide
obtenu est infrieur celui obtenu avec un traitement associant lurase positif [28]. Cependant, il faut se souvenir quils ont une
radication et traitement dentretien par IPP [16, 19]. Il a t donc sensibilit relative qui peut tre diminue en cas de traitement
conclu que lradication de linfection Helicobacter pylori tait anti-scrtoire concomitant comme tous les tests diagnostics hor-
recommander chez les malades sous anti-inflammatoires non st- mis la srologie.
rodiens tout en sachant que chez ceux qui ont dvelopp des
lsions sous AINS, la prvention de la rcidive ncessite le main-
tien un traitement dentretien par IPP. Comment traiter ?
Les relations entre linfection Helicobacter pylori et de nom-
breuses pathologies extra-digestives ont t voques par le Les donnes sur le traitement de linfection Helicobacter
pass. Deux semblent confirmes : la relation entre la gastrite pylori durant ces dix dernires annes nont pas beaucoup vo-
Helicobacter pylori et lanmie ferriprive inexplique [20, 21] et lu avec simplement une augmentation des rsistances, notam-
le purpura thrombopnique idiopathique [22]. Dans les deux ment la clarithromycine, dans certains pays comme les pays
cas, un bnfice peut tre attendu de lradication de linfection dEurope du sud [29]. Les trithrapies combinant un IPP double
[23, 24]. dose avec de la clarithromycine associs de lamoxicilline ou
du mtronidazole pendant une semaine restent le traitement de
premire ligne recommand dans les populations o la rsis-
Comment rechercher linfection tance la clarithromycine est infrieure 15-20 %. Quand le
taux de rsistance au mtronidazole est infrieur 40 %, la tri-
Helicobacter pylori ? thrapie la plus efficace apparat tre celle qui associe IPP,
mtronidazole et clarithromycine [30]. Les quadrithrapies com-
La place des tests indirects a t particulirement discute. Le portant du Bismuth restent utilisables dans les pays o le Bismuth
test respiratoire lure-C [13] apparat incontestablement est autoris. Compte tenu de laugmentation des rsistances, la

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Quelles recommandations pour le management de linfection Helicobacter pylori

dtermination de la sensibilit la clarithromycine est utile. En ce port au groupe tmoin [42, 43]. Enfin, la seule grande tude
qui concerne la rsistance au mtronidazole, laccent a t mis randomise effectue en Chine sur la prvention du cancer gas-
sur labsence de mthode consensuelle pour dterminer la rsis- trique aprs radication de linfection Helicobacter pylori
tance in vitro et labsence de corrlation avec les rsistances montre une absence deffet significatif 5 ans sur lensemble du
in vivo, ce qui rend inutile la dtermination de la sensibilit au groupe mais une rduction significative en revanche dans le
mtronidazole en routine [29]. Enfin, une mta-analyse des tu- groupe sans lsion pr-noplasique initiale [44]. Ceci renforce
des ralises avec une trithrapie sur 7 jours et/ou 14 jours lide que lradication de linfection Helicobacter pylori est
montre que les trithrapies de 14 jours sont en gnral plus effi- dautant plus efficace quelle est ralise avant la survenue des
caces que les trithrapies de 7 jours [31]. lsions pr-noplasiques.
Le traitement de deuxime ligne recommand est de deux Toutes ces tudes ont fait conclure au groupe que lradica-
types : dans les pays o le Bismuth est utilisable et o le traite- tion de linfection Helicobacter pylori avait le potentiel pour
ment de premire ligne na pas comport de Bismuth, un traite- rduire le risque de cancer gastrique. En revanche, compte tenu
ment par quadrithrapie comportant du Bismuth parat bien des mthodes dradication actuellement disponibles, il na pas
adapt. Dans les autres pays comme la France, o le Bismuth t recommand de rechercher et dradiquer systmatiquement
nest pas utilisable, il parat surtout utile de ne pas redonner en linfection Helicobacter pylori pour prvenir le cancer. De nou-
deuxime ligne de la clarithromycine lorsque celle-ci a t admi- velles thrapeutiques sont ncessaires pour dvelopper une stra-
nistre en premire ligne car la rsistance la clarithromycine tgie globale dradication dans le but de prvenir le cancer
entrane un chec quasi systmatique du traitement in vivo. Le gastrique. Il a t conclu que lradication de linfection
traitement par IPP, amoxicilline, mtronidazole pendant 14 jours, Helicobacter pylori devait tre envisage dans les groupes parti-
tel quil a t utilis dans une tude franaise parat le mieux culirement risque : malades ayant des lsions pr-noplasi-
adapt [32]. ques, apparents au premier degr un malade ayant un
Il a t reconnu par les participants que le traitement de troi- cancer gastrique, malades ayant subi une rsection partielle de
sime ligne ne devait tre entrepris quaprs tude de la sensibi- lestomac pour cancer.
lit des bactries aux antibiotiques [33]. Deux nouvelles classes
dantibiotiques peuvent tre utilises : la rifabutine, proche de la RFRENCES
rifampicine, en sachant que son usage doit tre limit du fait du
risque dapparition de rsistance sur les mycobactries. Lautre 1. Consensus development conference on Helicobacter pylori. Revised
classe dantibiotiques utilisable est la classe des nouvelles conclusions and recommendations of the Working group (1999). Gas-
quinolones ; la lvofloxacine en particulier est utilise avec troenterol Clin Biol 1999;23:C95-104.
dimportants succs [34]. Cependant le taux de rsistance pri- 2. Malfertheiner P, Megraud F, OMorain C, Hungin AP, Jones R,
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Contrairement la confrence de consensus franaise, la
prcdente confrence de Maastricht (Maastricht 2) avait recom- 4. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Harris A, Innes M, et al. Era-
dication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Da-
mand en 2000 lradication de linfection Helicobacter pylori tabase Syst Rev 2003;CD002096.
en cas de gastrite atrophique, de rsection gastrique antrieure
pour cancer gastrique et en cas de relation du premier degr 5. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Forman D, Mason J, Innes M, et al. Sys-
tematic review and economic evaluation of Helicobacter pylori eradi-
avec un parent ayant un cancer gastrique. Ces indications nont
cation treatment for non-ulcer dyspepsia. Dyspepsia Review Group.
pas t remises en cause par la confrence de Maastricht 3 qui a BMJ 2000;321:659-64.
revu ltat des donnes concernant le cancer gastrique et ses
relations avec linfection Helicobacter pylori. 6. Chiba N, Van Zanten SJ, Sinclair P, Ferguson RA, Escobedo S,
Grace E. Treating Helicobacter pylori infection in primary care pa-
La premire constatation est que le problme du cancer gas- tients with uninvestigated dyspepsia: the Canadian adult dyspepsia
trique est un problme de plus en plus important dans les pays empiric treatment-Helicobacter pylori positive (CADET-Hp) rando-
en voie de dveloppement [35]. Il est par ailleurs clair que mised controlled trial. BMJ 2002;324:1012-6.
linfection Helicobacter pylori est le facteur de risque le mieux 7. Sharma P, Vakil N. Review article: Helicobacter pylori and reflux di-
identifi pour le cancer gastrique non cardial [36]. De mme, il sease. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:297-305.
est maintenant bien admis que certains facteurs individuels de
lhte sont impliqus dans le risque de cancer [38]. De mme,
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flux disease and Helicobacter pylori: a unifying hypothesis. Eur J
lexistence de facteurs associs, telle que lalimentation pauvre Gastroenterol Hepatol 2003;15:571-2.
en inhibiteurs des radicaux libres de loxygne, est en cause
dans le risque de cancer observ dans les pays en dveloppe- 9. McColl KE, Dickson A, El Nujumi A, El Omar E, Kelman A. Symp-
tomatic benefit 1-3 years after H. pylori eradication in ulcer patients:
ment [39]. impact of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2000;
Le groupe qui a travaill sur le thme du cancer gastrique a 95:101-5.
considr par ailleurs quil existait maintenant dans la littrature 10. Laine L, Sugg J. Effect of Helicobacter pylori eradication on develo-
des arguments pour montrer que linfection Helicobacter pment of erosive esophagitis and gastroesophageal reflux disease
pylori avait un rle majeur dans la physiopathologie du cancer symptoms: a post hoc analysis of eight double blind prospective stu-
gastrique chez lhomme et chez lanimal. Dans les modles ani- dies. Am J Gastroenterol 2002;97:2992-7.
maux, lradication de linfection Helicobacter pylori a t 11. Kuipers EJ, Nelis GF, Klinkenberg-Knol EC, Snel P, Goldfain D,
montre efficace pour prvenir le cancer gastrique [40]. Des Kolkman JJ, et al. Cure of Helicobacter pylori infection in patients
tudes non contrles chez lhomme vont dans le mme sens with reflux oesophagitis treated with long term omeprazole reverses
[41]. Deux grandes tudes randomises montrent leffet bnfi- gastritis without exacerbation of reflux disease: results of a rando-
que de lradication sur les lsions pr-noplasiques, telles que mised controlled trial. Gut 2004;53:12-20.
latrophie avec ou sans mtaplasie intestinale, avec soit une 12. Moayyedi P, Bardhan C, Young L, Dixon MF, Brown L, Axon AT.
rgression, soit au moins une absence de progression par rap- Helicobacter pylori eradication does not exacerbate reflux symptoms

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J.-C. Delchier

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