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Estudos sobre transtornos de personalidade Antissocial e Borderline

Marcos Hirata Soares1


RESUMO
Objetivo: Este estudo objetivou revisar, na literatura, os critrios diagnsticos e as
intervenes nos transtornos de personalidade do tipo
Antissocial e Borderline. Mtodos: Uma pesquisa manual foi realizada no acervo bibliogrfico
particular do autor, selecionando-se 12
referncias; outra pesquisa sistematizada foi desenvolvida no perodo de 1990 a 2008, no
ms de janeiro de 2009, na Biblioteca Virtual em
Sade, selecionando-se 23 artigos. Resultados: Os achados indicaram duas abordagens - uma
que classifica como doena, mas que necessita
de reviso dos critrios diagnsticos e avaliao e a segunda, que classifica como problemas
morais. Concluso: Independente da abordagem
necessrio que o enfermeiro aprimore seu conhecimento e compreenda a dificuldade desse
sujeito ao relacionar-se adequadamente com
outras pessoas; assim, de fundamental importncia que os membros da equipe de sade
analisem seus sentimentos, atitudes e reaes em
relao ao comportamento do cliente, uma vez que a relao com esta clientela
considerada uma das mais complexas em sade mental.
Descritores: Transtornos da personalidade; Diagnstico; Avaliao; Princpios morais;
Enfermagem psiquitrica
ABSTRACT
Objective: This study had the objective of reviewing, in the literature, the diagnostic criteria
and the intervention in personality disorders,
Antisocial and Borderline types. Methods: A manual research was performed in the authors
private collection of books, selecting 12
references; other research has been systematically developed in the period 1990-2008, in
January 2009, in the Virtual Health Library,
selecting 23 papers. Results: Our findings indicated two approaches - one that classifies as an
illness, but that needs to review the diagnostic
criteria and evaluation, and the second, that classifies them as moral problems. Conclusion:
Regardless the type of approach, is necessary
that nurses enhance their knowledge and understand the difficulty of this subject to relate
properly with others; thus, it is crucial that
members of the healthcare team examine their feelings, attitudes and reactions related to the
clients behavior, since the relationship with
this type of customer is considered one of the most complex in the mental health field.
Keywords: Personality disorders; Diagnosis; Evaluation; Morals; Psychiatric nursing
RESUMEN
Objetivo: Este estudio tuvo por objetivo revisar, en la literatura, los criterios diagnsticos y las
intervenciones en los trastornos de
personalidad del tipo Anti-social y Borderline. Mtodos: Se trata de una investigacin manual
que fue realizada en el acervo bibliogrfico
particular del autor, seleccionando 12 referencias; otra investigacin sistematizada fue
desarrollada en el perodo de 1990 a 2008, en el mes
de enero de 2009, en la Biblioteca Virtual en Salud, seleccionndose 23 artculos. Resultados:
Los hallazgos indicaron dos abordajes - uno
que los clasifica como enfermedad, pero que necesita de revisin de los criterios diagnsticos
y de evaluacin, y la segunda, que los clasifica
como problemas morales. Conclusin: Independientemente del abordaje es necesario que el
enfermero perfeccione su conocimiento y
comprenda la dificultad de ese sujeto para relacionarse adecuadamente con otras personas;
as, es de fundamental importancia que los
miembros del equipo de salud analicen sus sentimientos, actitudes e reacciones en relacin al
comportamiento del cliente, una vez que la
relacin con esta clientela es considerada una de las ms complejas en salud mental.
Descriptores: Trastornos de la personalidad; Diagnstico; Evolucin; Princpios morales;
Enfermera psiquitrica
Autor Correspondente: Marcos Hirata Soares
Av.: Robert Koch, 60 - CCS- DENF - Vila Operria - Londrina - PR - Brasil
Cep: 86038-350 E-mail: mhirata@uel.br
Artigo recebido em 20/01/2009 e aprovado em 20/06/2010
Acta Paul Enferm 2010;23(6):852-8.
1
Professor Assistente de Enfermagem Psiquitrica e Sade Mental do Departamento de
Enfermagem do Centro de Cincias da Sade da Universidade
Estadual de Londrina UEL Londrina (PR), Brasil.
Estudios sobre trastornos de personalidad Anti-social y Borderline
Studies of personality disorders Antisocial and Borderline
Acta Paul Enferm 2010;23(6):852-8.
Estudos sobre transtornos de personalidade Antissocial e Borderline 853
INTRODUO
Quando os traos da personalidade das pessoas so
inflexveis e mal-ajustados, causando um funcionamento
significativamente comprometido ou sofrimento
subjetivo, eles constituem-se como uma classe de
transtorno da personalidade, caracterizados pela m
adaptao social(1) e qualificando-os como problema de
sade, necessitando conhecer sua definio, prevalncia,
etiologia, diagnstico e interveno teraputica. Esta teoria
uma considervel parcela do pensamento cientfico atual
sobre os Transtornos de Personalidade (TP)(2).
A cultura influencia a formao da personalidade,
expressando-se por meio de valores pessoais. O
envolvimento dos valores no diagnstico de TP
inevitvel, pois a cultura humana sempre refletir uma
ampla escala de valores, que estaro sempre interferindo
no julgamento clnico realizado no diagnstico dos
subtipos de TP. importante compreender que os
padres de vida e julgamentos esto envolvidos com os
nveis de autocuidado socialmente aceitveis e
culturalmente definidos, assim como buscar o equilbrio
entre a autonomia individual e o controle social exercido
pelo Estado por meio de polticas sociais e de sade.
No entanto, o paradigma psiquitrico vem sendo
questionado desde toda a trajetria do movimento da
Reforma Psiquitrica e, mais acentuadamente, no
movimento da antipsiquiatria, quanto a sua eficcia e real
capacidade de ajuda a vrios tipos de transtornos mentais,
como os TP, por exemplo. Desta forma, a medicalizao
da diferena tornou-se um tema amplamente debatido e
perfeitamente cabvel para a discusso dos critrios
diagnsticos usados nos TP tipo B, em foco aqui, o tipo
Antissocial e Borderline, uma vez que h muita controvrsia
quanto sua classificao e intervenes teraputicas teis
para atender este tipo de sofrimento psquico(3).
Os transtornos Antissocial e Borderline possuem
particularidades em sua classificao diagnstica e na prtica
profissional que os tornam polmicos e complexos, conforme
os diversos estudos analisados, que sero apresentados aqui,
partindo-se de dois pressupostos bsicos que visam a debater
os conceitos subsidiadores dos respectivos:
- Critrios diagnsticos e das intervenes propostas
para os TP do tipo Antissocial e Borderline compreendidos,
como transtorno mental, mas sugerindo-se mudanas nos
critrios diagnsticos, arcabouos tericos e mtodos de
avaliao e interveno;
- Critrios diagnsticos para os TP do tipo Antissocial
e Borderline no os caracterizando como transtornos
mentais, mas, sim, problemas morais, mas no descrevem
intervenes claras dentro dessa perspectiva.
Desta forma, de fundamental importncia para o
enfermeiro e sua equipe de enfermagem refletir, de forma
aprofundada, sobre os temas apresentados neste estudo, uma
vez que so considerados os casos mais complexos na rea
de Psiquiatria e Sade Mental. O enfermeiro em perspectiva
de trabalho interdisciplinar e corresponsvel pelos cuidados
prestados aos clientes sobre seus cuidados, tambm deve
acompanhar as discusses e reflexes a respeito do tema.
MTODOS
Um levantamento manual no sistematizado, foi
realizado no acervo bibliogrfico particular do autor, que
permitiu a utilizao de 12 referncias (livros e artigos
que somada s 23 referncias da base BVS, obtidas em
uma pesquisa sistematizada, realizada em janeiro/2009,
na base de dados da Biblioteca Virtual em Sade (BVS),
no perodo de 1990 a 2008. Considerou-se este intervalo
de tempo amplo, pois era preciso analisar a mudana na
viso sobre esses transtornos ao longo desse perodo.
A pesquisa utilizou a base de dados BVS em todas as
fontes, baseada nos seguintes critrios: sujeitos adultos, artigos
de revista, idioma ingls que fssem relacionados aos termos:
Princpios Morais, Percepo Social/ Valores Sociais,
Estereotipagem, Transtornos da Personalidade, Transtorno
da Personalidade Borderline, Transtornos Mentais, Relaes
Interpessoais, Personalidade, Ajustamento Social, Psiquiatria
Legal, Transtorno da Personalidade Antissocial Psiquiatria,
Psicologia, Servios de Sade Mental e Enfermagem
Psiquitrica. As pesquisas que no se enquadravam, em pelo
menos, dois dos assuntos acima foram excludas, assim como
os estudos com populaes de crianas, adolescentes,
mulheres, gestantes e idosos.
RESULTADOS
A busca primria resultou em 1.324 itens que foram
avaliados individualmente, uma vez que uma secundria
refinao por assuntos de pesquisa poderia excluir
documentos importantes. Com base nos critrios citados,
foram selecionados 23 artigos. A partir das referncias
selecionadas, foram elaboradas as categorias: classificao
atual, os transtornos de personalidade antissocial e
Borderline, possvel etiologia, epidemiologia, mudanas nos
critrios diagnsticos e psicoteraputicos, e o diagnstico
dos transtornos de personalidade do tipo Antissocial e
Borderline, como problemas morais.
DISCUSSO
A classificao atual dos transtornos de
personalidade
Os transtornos so classificados, de acordo com o
Manual Diagnstico e Estatstico de Desordens Mentais(4)
(DSM-IV) em trs grandes grupamentos:
- Grupo A: Personalidade paranoide, esquizoide e
esquizotpica;
854 Soares MH.
Acta Paul Enferm 2010;23(6):852-8.
- Grupo B: Personalidade Antissocial, Borderline,
Histrinica e Narcisista. H evidncias epidemiolgicas
de que este grupo o que tenha as maiores associaes
de problemas relacionados ao lcool e transtornos do
humor, sendo a chave para explicar os altos graus de
violncia cometidos por esses sujeitos(5).
- Grupo C: Personalidade Esquiva, Dependente e
Obsessivo-compulsiva.
Pode haver outro subgrupo de pacientes com a
combinao entre o transtorno Borderline e o Antissocial,
tornando-os ainda mais capazes de manifestar ms
condutas e violncia(5-6).
Os transtornos de personalidade dos tipos
Antissocial e Borderline
Compreendendo estes transtornos, como reais
transtornos mentais, pode-se dizer que estas pessoas
apresentam padres profundamente entranhados,
inflexveis e mal-ajustados de relacionamento e percepo
do ambiente e de si mesmos. Com grande frequncia,
no percebem seus sintomas como prejudiciais a si ou
aos outros e, por causa disso, no costumam buscar ajuda
profissional, sendo tambm considerados, muitas vezes,
irrecuperveis. O relacionamento interpessoal com uma
pessoa portadora de Transtorno de Personalidae (TP)
pode ser considerado um relacionamento unilateral, j
que h uma inabilidade de relaes interpessoais saudveis
ou satisfatrias(7).
O debate a respeito da criminalidade exercida por
pessoas que se enquadram nos critrios diagnsticos para
esses dois transtornos considerado muito polmico e
difundido. No h uma resposta quanto ao adequado
local de tratamento. Embora os autores sustentem que
h grande dificuldade de diagnstico e de interveno,
sugerem o comportamento do TP antissocial como um
transtorno mental(8), assim como tambm ainda no
existe evidncia cientfica para associar a violncia causada
pelo sujeito como parte do transtorno de personalidade,
j que frequente a associao com o uso de drogas e
lcool. Em alguns casos, h uma interligao entre ambos,
o que faz um causar o outro(6,9). No mbito de discusso
mdico-legal, h defesas a favor da reformulao das
leis aplicveis aos portadores de transtornos de
personalidade Antissocial e Borderline criminosos(10).
Uma possvel etiologia
Uma reviso de literatura envolvendo 56 outros
estudos(5) sobre o tema de violncia e transtornos de
personalidade, entre outros importantes achados, indica
que fatores comportamentais na infncia e a presena de
transtorno de dficit de ateno e hiperatividade (TDAH)
poderiam predispor o indivduo ao desenvolvimento de
transtornos da personalidade, pois dentro do modelo
cognitivo, o comportamento antissocial uma estratgia
filogeneticamente determinada para facilitar a
sobrevivncia, e onde cada pessoa age motivada por um
sistema de controle interno, que regula suas percepes e
respostas ao meio ambiente.
Desta forma, crianas que crescem em ambiente onde
os pais so violentos, tendem a reproduzir comportamento
violento quando adultos. Isto refora a ideia de que os
determinantes sociais esto interconectados, ou seja, a
incapacidade de suprir as necessidades bsicas, divrcios,
desemprego, abuso de drogas e baixos nveis de
escolaridade associam-se violncia intradomiciliar e
extradomiciliar, atuando, ento, como respostas de
sobrevivncia aprendidas no lar(5-6).
Diversos problemas de comportamento disfuncional
dos pais tm sido associados com o desenvolvimento desse
transtorno, incluindo sua baixa sensibilidade emocional. H
casos que mes relatam sentirem-se ansiosas, impulsivas e
descontroladas desde sua infncia, sugerindo que famlias
cujos pais tm este transtorno, parecem transmitir seus
comportamentos desadaptados a seus filhos. Desta forma,
fundamental que a impulsividade, baixo controle sobre a
raiva, instabilidade de humor, egocentrismo, entre outros,
sejam tratados precocemente, pois interferem nas
habilidades de paternidade ou maternidade(11).
Famlias desses pacientes tiveram as maiores taxas de
psicopatologias, particularmente, nos casos de depresso,
abuso de substncias e condutas antissociais. Entretanto,
a qualidade do relacionamento familiar parece levar para
dois possveis caminhos: contribuir para o
desenvolvimento do transtorno em questo, assim como
proporcionar tambm um melhor relacionamento
familiar, resultando em melhor prognstico(11).
Analisando esta problemtica pela teoria de
relacionamento interpessoal(12), o desenvolvimento deste
problema estaria relacionado s experincias vividas e sua
capacidade de avali-las. Embora no haja publicaes
desse autor a respeito de sua teoria aplicada a este tipo
de clientela, um de seus pressupostos bsicos sustenta que
toda a pessoa tem a tendncia ao desenvolvimento
positivo, necessitando receber ateno positiva
incondicional. Mas, na grande maioria das vezes, uma
pessoa com um TP tipo Antisocial ou Borderline no se
percebe com problemas, portanto, no entende a
necessidade de ajuda teraputica e, desta forma, no h
como iniciar um contrato teraputico, praticamente.
Epidemiologia
Na populao em geral, as taxas dos TP podem variar
de 0,5% a 3%. Nos Estados Unidos da Amrica, em um
estudo feito com detentos adolescentes, 45% deles
possuiam o diagnstico de TDAH. Na Alemanha as taxas
de TP tipo Antissocial e Borderline obtidos em um estudo,
variaram de 27% a 85% nas prises, assim como o abuso
de drogas, em taxa similar(5). Nas prises norte-americanas,
Estudos sobre transtornos de personalidade Antissocial e Borderline 855
Acta Paul Enferm 2010;23(6):852-8.
a prevalncia de transtornos de personalidade chega a
66%, relacionando-se, ento, com a prtica de crimes. Estes
dados sugerem uma relao entre o uso de drogas, esses
transtornos e o envolvimento com crimes, embora ainda
no haja comprovao cientfica para associar a conduta
criminal com a coexistncia de um desses TP citados,
mas associa o envolvimento com drogas ilcitas prtica
criminosa, fato que j conhecido.
Quanto psicoterapia, a estatstica de episdios violentos
de 1/40.000 horas de psicoterapia; o que torna mais
complexo o entendimento real a respeito das possibilidades
teraputicas para tratar pessoas com esses diagnsticos e
desfaz, ento, o preconceito existente sobre a total
periculosidade das pessoas com esses diagnsticos(9).
Portadores de transtornos de personalidade so mais
susceptveis a apresentarem outros transtornos psiquitricos.
Estima-se que 80% das pessoas com transtornos de
personalidade sofram de outros problemas de sade mental,
como depresso, ansiedade e uso nocivo de drogas(13).
Mudanas nos critrios diagnsticos e psicoteraputicos
Um estudo feito(14) com 797 psiquiatras e psiclogos
clnicos utilizou um questionrio chamado SWAP-200, que
possui 200 itens relativos descrio da personalidade,
com o objetivo de conhecer os julgamentos clnicos
realizados por esses profissionais. O estudo selecionou
profissionais com grande experincia clnica para diminuir
o risco das dificuldades de realizar diagnstico, o que
diminuiu a possibilidade dos sujeitos terem classificado
certos sinais e sintomas como comorbidades.
Nesse estudo(14) constatou-se que h diversas
caractersticas empricas que no constam os critrios
diagnsticos usados pelo DSM-IV para classificar todos
os TP. Por exemplo, no TP Antissocial h uma aparente
impenetrabilidade, sadismo e tendncia a manipular as
emoes dos outros. Embora ocorram eventos ligados a
crimes, h relatos de sucesso no tratamento por meio de
comunidades teraputicas e de psicoterapia(9).
No TP Borderline, sua impulsividade pode ser
dependente da presena de um estado emocional negativo.
Um estudo feito com 284 sujeitos com diagnstico de
TP tipo Borderline(15) sugere que pessoas com esse
transtorno podem apresentar um estado emocional
negativo, que lhes permite interromper ou inibir seu
comportamento na presena de punio, ou seja, as
emoes negativas podem ser associadas impulsividade
aumentada entre pessoas com esse transtorno.
Segundo a teoria biossocial(16), pessoas com TP Borderline
so caracterizadas por uma combinao de vulnerabilidade
emocional e desequilbrio afetivo. A vulnerabilidade
emocional envolve um baixo limiar para a resposta emocional,
envolvendo respostas intensas e duradouras a estmulos
emocionalmente sugestivos. O desequilbrio afetivo referese
inabilidade de controlar ou modular as experincias
emocionais. Dentro desta estrutura, o comportamento
impulsivo e autoprejudicial observado, geralmente, nesse tipo
de transtorno ocorre em resposta s emoes negativas e
funo de regular frequentemente essas emoes.
Consequentemente, a presena de estados emocionais
negativos pode aumentar a probabilidade do
comportamento impulsivo nessa clientela.
O risco de violncia, caracterstica to marcante para
essa classe de transtornos de personalidade, pode ser
compreendido em termos de quatro dimenses
fundamentais da personalidade: controle do impulso,
regulao do afeto, narcisismo e personalidade paranoide,
que operam de forma combinada e em vrios graus para
a regulao emocional(6).
Um estudo com um questionrio de 100 itens de
avaliao do funcionamento da personalidade, com o
objetivo de analisar os critrios diagnsticos para
transtornos de personalidade, foi aplicado para 110
pessoas da comunidade. Essas questes foram distribudas
entre os componentes: evitao social, narcisismo,
insegurana, comportamento compulsivo, desprezo
interpessoal, mobilidade, ansiedade, conduo de
problemas, busca por estmulos, identificao de
problemas, autoprejuzo, rejeio, timidez e
hipersensibilidade. Os dados apresentaram alto nvel de
consistncia interna, sugerindo que os resultados podem
representar populaes maiores e servir de base para
alteraes nos critrios diagnsticos para os TP do tipo
B(17).
At ento, nota-se que, em ambos os estudos, a
necessidade de reformulao diagnstica citada como
muito importante, sugerindo, que os critrios devam ser
revistos. Os prximos estudos a seguir sugerem tambm
mudanas nas formas de avaliao, mas citam a
necessidade de uma reformulao do modelo, passando
de critrios para dimenses.
H tambm controvrsias com relao classificao
diagnstica(18). Segundo esses estudos, a avaliao atual
necessita ser modificada, o que requer mudanas nos
parmetros de classificao. Sugere-se o modelo dos cinco
fatores, considerado o mais integrador e proeminente
quando comparado ao modelo atual baseado em
categorias. Segundo esta teoria, a personalidade
organizada em cinco grandes principais traos: tendncia
a neurose, extroverso, afabilidade, estado consciente e
abertura s experincias(18-19).
Os transtornos so caracterizados por comportamentos
disfuncionais agudos que se dissipam em um relativo curto
espao de tempo. Sugere tambm que os critrios de
avaliao e classificao sejam modificados. Nota-se que
alguns desses itens, como habilidade de criar e manter
relaes interpessoais e autoproteo relativa ao estresse
so tambm itens apontados pela Organizao Mundial
da Sade(20), como indicadores da sade mental e tambm
856 Soares MH.
Acta Paul Enferm 2010;23(6):852-8.
so metas da prtica do relacionamento interpessoal
teraputico(21).
Os terapeutas relatam mais fracassos na terapia quando
o diagnstico de TP. No entanto, no definem os reais
motivos envolvidos, podendo ser a inadequao dos
mesmos e, consequentemente, a ineficcia das
intervenes propostas. H indicativos de que a terapia
cognitivo-comportamental possa ser um mtodo eficaz
no tratamento de TP(22).
A American Psychiatric Association assume a terapia
comportamental dialtica, como o tratamento de
regulaco afetiva mais eficaz e empiricamente suportado
para esse tipo de transtorno(23). A lgica dialtica nesse
transtorno envolve a aceitao dos pacientes em suas atuais
dificuldades, ao mesmo tempo, faz uso de suas
competncias para a modificao dos comportamentos
desajustados, modificando sua regulao afetiva, tolerncia
ao estresse e habilidade de relacionamento interpessoal.
Diagnstico do transtorno antis social e
Borderline como problemas morais
Um termo muito comum, o da m adaptao social,
constitui-se como uma das caractersticas definidoras dos
TP em geral, compreendidos como resultado do conflito
entre valores morais, cultura e personalidade, no se
configurando necessariamente como um transtorno.
Adaptar-se ou no aos valores da cultura e sociedade
no representa um transtorno mental, pois o fato de estar
adaptado, per si no indica tambm garantia de sade
mental preservada(24-25).
A classificao dos TP pelo DSM-IV demonstra que
h o seguimento de dois diferentes tipos de arcabouos
tericos; um com sndromes clnicas e outro que denota
aspectos morais. Sob esta perspectiva, sobretudo os tipos
antissocial e borderline, dentre os demais do grupo B,
podem ser considerado mais proeminentemente como
problemas de base moral e no de condies clnicas,
visto que sua identificao envolve o uso explcito dos
termos ticos e morais, quando comparada aos tipos A
e C. Conforme apresentado no DSM-IV, estes
transtornos possuem mais conotao moral(26).
A importante distino entre os prprios valores
morais e a capacidade para fazer julgamentos sobre
valores sociais e morais das outras pessoas o principal
instrumento para se inferir um julgamento clnico correto.
Se a moral vista apenas como a capacidade de seguir
determinadas regras, pode no ser capaz de perceber
que, de alguma forma, os valores morais so parte da
prpria pessoa, compondo sua identidade e moldando
sua personalidade. Na figura do profissional de sade,
isto interfere na realizao de uma avaliao psiquitrica
adequada e o mais imparcial possvel. As classificaes
diagnsticas atuais para os TP tipo Antissocial e Borderline
podem possuir mais conotao moral do que clnicas(27).
Um julgamento a avaliao de alternativas e tomar
uma deciso o processo de escolha entre alternativas.
Quando uma pessoa faz um julgamento social e moral,
avaliam-se as evidncias e observaes luz das prprias
crenas e conhecimentos atuais. Por sua vez, estas crenas
e conhecimentos so influenciveis pelo prprio
momento histrico, cultural, social e econmico vivido
pelas sociedades naquele perodo(27).
A teoria do julgamento social sugere que este segue
princpios, como o fato de indivduos possurem um
esquema cognitivo preexistente, pelo qual ele avalia os
novos conhecimentos e situaes, tendendo a distorcer
as informaes captadas, segundo os prprios
preconceitos. As variaes nas crenas e atitudes pessoais
resultam em mudanas atitudinais, pessoais e
comportamentais. Ou seja, as pessoas escolhem aquilo
que acreditam e as informaes que desafiam esse esquema
cognitivo, tendem a ser distorcidas e interpretadas,
segundo o esquema preexistente(27).
Para o filsofo Kant(28), a razo o ponto principal
de equilbrio para a vida, portanto, deve o ser humano
afastar-se de atos imorais e ser guiado pelo livre-arbtrio.
A noo de que a loucura possa ser uma perturbao na
vontade, conforme Pinel propunha, muito coincidente
com o conceito de Kant apresentado. possvel delinear
que o esquema cognitivo(29) assemelha-se reflexo
apresentada, entre moral, vontade e liberdade. Ter
autonomia ser capaz de formar e manter crenas,
questionar suas prprias crenas e agir, segundo aquelas
nas quais enxerga uma explicao, uma verdade que lhe
traga sentido e conforto psicolgico.
Um diagnstico de TP no , normalmente, suficiente
para isentar os atos de uma pessoa. Julgamentos de
responsabilidade so essencialmente julgamentos sobre a
ligao entre um agente e uma ao, e estes tipos de
julgamentos precisam ser diferenciados de questes sobre
carter pessoal. Ou seja, o carter no pode estar sempre
associado a atos inadequados cometidos por uma pessoa,
assim como a presena de um TP no justifica por si s
a prtica de atos antissociais(30).
Pessoas diagnosticadas com TP Borderline com
frequencia apresentam relacionamentos interpessoais e
instveis causando sofrimento. Neste contexto, a
manipulao, caracterstica to notada na prtica clnica
com esta clientela, pode ser vista como um
comportamento de defesa para acesso direto a poder e
voz, que no esto disponveis equitativamente para todos
e, assim, poderia ser considerada uma habilidade de
sobrevivncia, possibilitando, ento, uma possvel
compreenso para o comportamento(29). Corroborando
esta viso, a Psicologia Evolucionista explica que as
respostas comportamentais so selecionadas pela
evoluo humana, pois o comportamento humano sendo
uma resposta adaptativa ao meio ambiente, propaga-se
Estudos sobre transtornos de personalidade Antissocial e Borderline 857
Acta Paul Enferm 2010;23(6):852-8.
de forma gentica onde as respostas so consideradas
inadequadas, segundo os valores scioculturais de cada
poca, sociedade e cultura(29).
Em contrapartida, sob o enfoque moral do filsofo
Kant(28,31), possvel que seja errado classificar esse tipo
de pessoa como portador de transtorno mental, uma vez
que nessa concepo vlido afirmar que maldade e maucarter
no so problemas de sade mental. Essa clientela
desperta diversos sentimentos negativos na equipe de
sade mental, sobretudo da enfermagem que percebe
alguns tipos como hostis, manipuladores, no
cooperativos e sedutores. Sob este ponto de vista, maldade
e amoralidade no podem ser consideradas doenas(28,31).
Profissionais de sade mental costumam acreditar que
os servios no podem ajudar pacientes portadores de
transtornos de personalidade. Do ponto de vista filosfico
de Kant, os seres humanos so total e irrevogavelmente
responsveis pelos seus atos, indo contra a classificao
dos TP do tipo B e tambm discordando da Psicologia
Evolucionista, pois, nesse enfoque, h uma
responsabilidade moral que acompanha todos os seres
humanos, visto que qualquer criatura viva apresentaria
algum tipo de moralidade, que se desenvolveria
naturalmente, no permitindo a prtica de atos antissociais,
por exemplo(28,31).
A classificao desses padres de comportamento e
personalidade so classificadas como problemas, porque
a psiquiatria foi eleita pela sociedade para intervir nesses
problemas de ordem moral e social. Os primrdios da
constituio da psiquiatria no Brasil demonstram que esta
nasce no seio da medicina social como parte do projeto
de medicalizao dos diversos problemas sociais,
econmicos e culturais, transformando-os em objetos de
interveno, ou seja, em transtornos mentais(32-33).
Quanto mais a psiquiatria expandiu-se para a
anormalidade, mais problemas sociais tornaram-se alvo
de interveno mdica, significando tambm, mais postos
de trabalho aos profissionais de sade mental. Partindo
da noo de periculosidade e da no sujeio ordem
disciplinar, que representam os anormais, que a psiquiatria
elaborou sua teoria, alargando sua rea de atuao de
doena mental anormalidade(33).
No h clareza quanto ao tratamento dentro dessa
concepo filosfica de Kant, no entanto, mais importante
que os debates filosficos sobre os critrios diagnsticos
ou constructos psicossociais a respeito dos transtornos
mentais, a importncia da responsabilidade social em
proteger aqueles que so vulnerveis, pensando-se em um
bem comum. Aumentar esta conscientizao sobre as
pessoas que possuem transtornos mentais e seu
sofrimento, o primeiro passo para consolidar os
princpios da Reforma Psiquitrica que, por sua vez, est
imbricada de valores tico-morais(31-33).
CONSIDERAES FINAIS
Desde que o processo de medicalizao da
anormalidade e da diferena, iniciou-se por meio da
psiquiatria, muito vem se discutido sobre os reais
benefcios advindos da interveno e apoderamento da
loucura pela medicina psiquitrica. O processo de
medicalizao da diferena comea pela realizao de um
julgamento social, que imbudo de um esquema
cognitivo, responsvel por esse julgamento.
Os transtornos de personalidade dos tipos Antissocial
e Borderline so os diagnsticos mais polmicos, em razo
de sua dificuldade de tratamento e manejo pelos
profissionais de sade, em geral. Os estudos aqui analisados
apontaram que no h evidncia cientfica para atribuir atos
violentos e criminosos, como parte integrante da
psicopatologia desses transtornos, em particular, ampliando
a capacidade de reflexo de conceitos to complexos.
Os estudos analisados so tambm unnimes em
apontar mudanas nos critrios, arcabouos tericos,
mtodos diagnsticos e psicoteraputicos, em que houve
sugestes de mudanas nos critrios diagnsticos pela
incluso de novos critrios e outros indicando a adoo
da avaliao dimensional da personalidade e da terapia
cognitivo-comportamental para mtodo de avaliao e
tratamento eficazes, respectivamente. Vrias das dimenses
da personalidade avaliadas nos estudos so iguais aos
indicadores de sade mental adotados pela Organizao
Mundial da Sade.
Sob a perspectiva moral, os estudos analisados
sugeriram que os transtornos de personalidade dos tipos
Antissocial e Borderline no so objetos de interveno ou
classificao diagnstica da psiquiatria, afirmando, ento,
que so problemas de base moral, embora no tenha sido
apresentada uma proposta de tratamento ou intervenes
sob esse enfoque, o que nos leva a manter a teoria principal
de que os transtornos mentais aqui discutidos so
problemas passveis de tratamento.
Considerando o enfermeiro em uma perspectiva
interdisciplinar de trabalho em sade mental, fundamental
seu conhecimento sobre os conceitos aqui apresentados,
pois seu papel de responsabilidade na assistncia prestada
ao cliente deve crescer, assim como seu conhecimento do
tema que envolve seu objeto de trabalho, com o intuito
tambm de ter conscientizao de sua superviso clnica e
de sua equipe e, por fim, estimular a continuidade dos
estudos e debates dessa complexa temtica que envolve os
valores tico-morais vigentes na sociedade atual.
http://www.scielo.br/pdf/ape/v23n6/21.pdf