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JUEGO POSTRAUMATICO

ELIANA GIL

(Traduccin realizada por la psicloga Rossana Culaciati, a partir de un manuscrito


entregado por la autora)

Para una versin completa del artculo, revisar:


Gil, Eliana (2006). Special Issues: Postraumatic , Trauma-Focused Play Therapy (TF-
PT), and Problems of Dissociation (Chapter 7). En: Helping Abused and Traumatized
Children. Integrating Directive and Nondirective Approaches. New York: The
Guilford Press.

El juego post-traumtico es un tipo de juego nico con caractersticas especficas: tiende a


ser literal, repetitivo, altamente estructurado, auto-absorbente y exento de goce (Terr,
1983). Los nios que utilizan este juego se ven absortos en la actividad ldica al punto que
generalmente pasan por alto lo que hay a su alrededor. As, experimentan episodios
disociativos, permanecen descomprometidos del intercambio interpersonal, y generan o
expresan poca emocionalidad visible. A continuacin se analizarn las ventajas y
desventajas del juego post-traumtico desde el punto de vista clnico, as como las posibles
intervenciones.

Caso ilustrativo:

Margie tena 9 aos la primera vez que la vi. Era la nica hija de una pareja caucsica con
alcoholismo severo y crnico. Despus de leer la historia de los padres, me impactaba que
Margie hubiese pasado tanto tiempo sin ser anteriormente reportada a las autoridades. Ella
haba pasado mucho tiempo sin supervisin adulta y cuidaba sola de si misma. Cuando sus
padres estaban en casa y no estaban bebiendo, Margie se haca literalmente cargo de ellos,
cocinndoles, desvistindolos para que durmieran cmodamente y ayudndolos a ducharse.

Margie me fue referida despus de haber sido operada de apendicitis. Haba tenido fiebre
alta y de algn modo se haba trasladado a la casa de unos vecinos desde donde llamaron a
una ambulancia. Margie tuvo una ciruga de urgencia y sus padres no pudieron ser
localizados durante los 6 das posteriores a la operacin. Sobra decir que se contact a los
servicios de proteccin a la infancia, los cuales solicitaron a la corte el otorgamiento
inmediato de la custodia de la nia al Estado y la aprensin de los padres por negligencia y
poner en riesgo a Margie.

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La familia que qued al cuidado de Margie report que ella era silenciosa, retrada y
reticente a participar en las actividades familiares. Tambin afirm que ella cuidaba de s
misma y no pareca cmoda ni con nios ni con adultos. La cuidadora de Margie, la sra.
Zion, comentaba que pareca que la nia prefera la soledad y se mostraba extremadamente
adversa a llamar la atencin sobre si misma o a pedir ayuda.

Margie pareca poco espontnea o curiosa en nuestras primeras sesiones. Le mostr la sala
tratando de atraer su atencin hacia cualquiera de mis juguetes o juegos. No era receptiva a
las preguntas y rpidamente entend que ella prefera sentarse y mirar hacia abajo. Su pelo
cubra su cara y no pareca particularmente incmoda quedndose quieta ms bien pareca
que le resultaba cmodo dejar pasar el tiempo. Le pas un poco de plasticina muy suave y
maleable y ella comenz a apretarla y moldearla sin hacer ninguna figura en particular. En
nuestras primeras sesiones realic un juego paralelo y estaba impactada de lo
descomprometida que ella se vea y de cmo su energa estaba tan fuertemente constreida.
Estaba inmvil frente a mis invitaciones a jugar con los juguetes o el material de arte.
Tambien la invit a participar en una serie de actividades diagnsticas estndar
(construccin de un mundo, genograma, el juego Hablar, sentir, hacer) y delicadamente
se rehus.

A la tercera o cuarta sesin habl con la trabajadora social de Margie y obtuve ms


informacin acerca de su historia. Los padres de Margie admitan se alcohlicos severos y
le haban dicho a los investigadores que ellos pasaban rutinariamente entre 6 a 10 das
seguidos fuera del hogar. Ellos sealaron que Margie era habitualmente su cuidadora y se
mostraban arrepentidos de su comportamiento. Estaban dispuestos a acatar todas las
directivas impuestas por la Corte en el deseo de poder volver a reunirse con su hija. Era
claro que Margie estaba tan ligada a sus padres como ellos a ella.

Dado que estaba en conocimiento de las circunstancias en que haba ocurrido la


hospitalizacin de Margie, decid comprar un set de hospital de Play Mobil con sala de
operaciones, sala de recuperacin, ambulancia y camillas. Esperaba que al poner estos
juegos a disposicin de Margie, sus defensas bajaran lo suficiente como para permitirle
usarlos para comenzar a procesar el trauma. Como Schaeffer afirma (1994), despus de
una pasiva experiencia traumtica de desamparo, los nios tienen una imperiosa necesidad
de reelaborar activamente los elementos dramticos del trauma en su juego. Los adultos
gustan de narrar sus experiencias estresantes, en tanto los nios pequeos son propensos a
jugar estas experiencias. Las estrategias de coping que enfrentan el evento parecen ser
ms efectivas en la resolucin del trauma que aquellas que lo evitan (p.301).

Puse estas cajas a la entrada de mi oficina de modo que cuando Margie asistiera a nuestra
cuarta cita las viera cerradas con las fotos en la cubierta. Antes de darme cuenta, ella me
pidi que abriera las cajas y juntas retiramos las pequeas piezas de las bolsas de plstico.

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A la sesin siguiente los juguetes estaban listos para ser usados. As comenz su juego
post-traumtico, tan determinado y estructurado como poda.

Margie puso el hospital de juguete sobre una pequea mesa de madera. Despus de la
segunda vez que hizo esto, me pareci que pona los objetos en aproximadamente la misma
ubicacin sobre la mesa. A la cuarta vez yo haba adivinado su juego, estaba fascinada con
la forma precisa en que ella dispona los juguetes en ubicaciones especficas. Me senta
como si estuviese observando a un director que arma una escena exactamente de la misma
forma de modo que no se pueda detectar ninguna discontinuidad entre una escena y la
siguiente. El juego se desarroll de la siguiente forma:

Margie era meticulosa y precisa en la forma en que manipulaba los juguetes Play Mobil,
ponindolos de modo que la secuencia iba de derecha a izquierda. Primero vena la sala de
operaciones, despus la sala de recuperacin, ambas repletas con muebles y accesorios
especficos representando un escenario mdico al dedillo. Margie ubicaba todos los objetos
y entonces se iba a un sof muy suave. Se sentaba ah durante unos minutos sosteniendo en
sus manos una pequea mueca (tena muchas opciones y siempre elega la misma pequea
mueca femenina). Miraba la mueca y pareca caer en trance por aproximadamente un
minuto. Despus de este sentarse y sostener la mueca, coga la ambulancia y retiraba la
figura masculina que haba previamente acomodado en la camilla dentro de la ambulancia.

Colocaba la pequea nia en la camilla, haca que el mueco masculino la colocara


nuevamente dentro de la ambulancia y sta parta. Ella diriga la ambulancia algunas veces
haciendo sonido de sirenas, otras ruido de motores y otras veces sin sonido alguno.
Estacionaba la ambulancia al final de la mesa y retiraba al hombre que llevaba a la nia
sobre la camilla y lo haca caminar hacia la sala de operaciones. Una vez ah, colocaba la
figura de la nia sobre la mesa de operaciones y la figura masculina regresaba la camilla a
la ambulancia. Una vez que la figura de la nia estaba sobre la mesa de operaciones,
Margie volva a mirar fijamente al espacio por aproximadamente un minuto y entonces
reanudaba el juego. Volva a traer la camilla para llevar a la nia a la sala de recuperacin.
Una vez ah, apareca una enfermera con comida para la nia, colocaba flores en un jarrn y
una enfermera entraba y sala de la habitacin. Margie volva a mirar fijamente al espacio
y, finalmente se sentaba en el sof mirando la escena que haba creado. En este juego, la
pequea nia siempre permaneca en la sala de recuperacin. Asombrosamente, Margie era
capaz de ajustar este juego a la sesin de 50 minutos con asombrosa precisin. Despus de
sentarse y observar su escena era el momento de irse.

Las primeras tres veces que Margie repiti esta escena yo estaba fascinada. Ella pareca tan
absorta e involucrada como si su experiencia interna estuviese en contraste directo con su
apariencia constrictiva. Como sostiene Ekstein, los nios traumatizados achican su
experiencia (a travs de las miniaturas), toman control activamente en el juego (dirigen el
juego), y entonces ocurre un proceso de asimilacin por fragmentos durante la repeticin de
secuencias estructuradas que aparecen rgidas.

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Durante la cuarta y quinta sesin, hice varios comentarios describiendo exactamente lo que
estaba observando, cuidando no incluir mis interpretaciones. La pequea nia est sobre la
camilla y la ambulancia la lleva a algn lugar o La pequea nia est en una sala de
operaciones o la enfermera le est trayendo comida a la pequea nia. Cuando fuese que
yo hiciera un comentario, Margie detena su juego, volva al sof, y comenzaba el juego
nuevamente. No haca contacto visual conmigo y pareca muy prctica en la forma en que
desandaba sus pasos y comenzaba de nuevo. Despus de estas sesiones estaba claro que
Margie no iba a tolerar nada que ella percibiera como una interferencia en su juego y tom
la decisin de permitirle a ella involucrarse en este juego sin ninguna demanda de mi parte.

Al mismo tiempo, decid videar estas sesiones con el objeto de entender mejor y
documentar su progreso. Grab seis sesiones consecutivas, observando cuidadosamente el
proceso de esta nia as como el juego secuencial y repetitivo. Confi en que haba algo
importante en lo que ella estaba haciendo y esper pacientemente por cambios en el juego.
No solamente no ocurrieron cambios, sino que adems la exactitud de su juego fue
inolvidable.

Yo chequeaba regularmente con sus cuidadores cmo se desenvolva a lo largo de la


semana. Los cuidadores sealaban que las cosas no mejoraban ni empeoraban pero la Sra.
Zion mencion un hecho importante: las ltimas 2 veces que Margie haba ido a casa
despus de la terapia, se haba tocado el costado y haba dicho que le dola la cicatriz. Los
cuidadores notaron que generalmente el dolor decreca despus de un rato, pero
recientemente Margie tambin haba reportado nuseas despus de la terapia. La
descripcin de Margie por parte de la Sra. Zion me permiti darme cuenta que el juego
post-traumtico probablemente no le estaba proveyendo a Margie de los elementos
mediatizadores disponibles a travs del uso de smbolos (es decir, una distancia segura). En
lugar de usar el juego para exponerse gradualmente al evento temido (o memoria de dicho
evento), Margie pareca estar reviviendo la experiencia fsica y emocional del evento. Esta
inhabilidad para visualizar o experienciar el juego de un modo como si puede ser
retraumatizante para nios que reviven el evento traumtico. Esta intensa re-
experienciacin se convierte en una retraumatizacin en la que los nios no son capaces de
acceder a los elementos reparatorios usualmente provistos por el potencial simblico del
juego post-traumtico.

Definicin del juego Post- traumtico.

Como se dijo anteriormente, el juego post-traumtico es una forma estilizada de juego que
incluye varias caractersticas particulares: es repetitivo, literal y altamente estructurado. Las
ms de las veces, los nios que utilizan el juego post-traumtico se absorben tanto en su
juego que su energa aparece constreida y algunas de las caractersticas ms comunes del
juego, tales como la espontaneidad, la risa, el hacer como si y el role-playing,
simplemente no aparecen. En el juego genrico, los nios usualmente desarrollan temas que
son resueltos (sublimados) en el desarrollo evolutivo natural del juego. En el juego post-

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traumtico, pueden persistir emociones difciles dado que el juego falla en aliviar la
ansiedad o liberar energa a travs de la expresin. En cambio, el juego del nio es limitado
y parece excluir a otros, incluyendo al terapeuta. En mi opinin, los nios que se involucran
en un juego post-traumtico, estn haciendo intentos por manejar material traumtico no
resuelto. El juego claramente muestra que el nio se siente forzado a recrear y reactuar
secuencias literales de la experiencia real.

A pesar que muchos profesionales de la salud mental han documentado la reaccin de los
nios al trauma (Levy, 1982; Schaefer, 1994), Terr (1983) ha enfocado su estudio en los
efectos posteriores a experiencias traumticas naturales en nios, contribuyendo as a una
comprensin ms profunda del comportamiento del juego en el nio. Terr fue capaz de
concretar su inters por el juego post-traumtico realizando un estudio longitudinal a un
grupo de nios de escuela Bsica (ahora adultos) que fueron raptados y enterrados en un
bus en Chowchilla, California (Terr, 1990). Ella precisa que el juego post-traumtico era
diferente, especial, una variante definida del juego infantil comn (p.238). Ella v ms
all al observar que El juego no se detiene fcilmente cuando est traumticamente
inspirado. Y puede no cambiar mayormente en el tiempo. En oposicin al juego comn de
los nios, el juego post-traumtico es repetido obsesivamente. Es sombro. An ms,
requiere de una serie de condiciones para poder desplegarse: un cierto lugar, un cierto tipo
de muecas, ciertos compaeros o una cierta rutina. Puede seguir por aos. Repite partes
del trauma. Ocasionalmente incluye una o dos defensas o un frgil intento de un final feliz,
pero el juego post-traumtico otorga pocas posibilidades de alivio de la ansiedad. Puede ser
peligroso tambin. El problema es que el juego post-traumtico puede crear ms terror de lo
que haba conscientemente cuando el juego comenz. Y si disipa algn terror, este juego
montono lo hace tan lentamente que podra tomar ms de una vida hasta que logre disipar
completamente el terror incitado por el trauma (p.239).

Piaget (1962), discutiendo las propiedades sanadoras del juego expone dos elementos del
juego que son notablemente valiosos: compensacin y liquidacin (compensatory and
liquidating). El define los comportamientos compensatorios del juego como aquellos que
transforman una experiencia emocional negativa en una ms placentera y los liquidadores
como aquellos comportamientos ldicos que permiten la emergencia y alivio de emociones
fuertes.

Mi propia experiencia con el juego post-traumtico me confirma que el juego puede ser
liberador y tambin peligroso. Sin embargo, yo he desarrollado una visin ms optimista de
los beneficios potenciales del juego post-traumtico dentro del contexto del tratamiento. Yo
considero al juego post-traumtico como una forma natural de reexposicin gradual auto-
impuesta (la tcnica cognitiva conductual que intenta desensibilizar a la persona a travs de
la exposicin progresiva para permitir una mayor tolerancia al impacto emocional). El
intento del juego post-traumtico parece ser dominio y control a travs de la repeticin
(Marvasti, 1993). Al utilizar este particular tipo de juego, los nios primero externalizan el
evento temido o abrumante que de otro modo ellos evitaran, no pensando o no hablando
acerca de ste (en otras palabras, reprimiendo el material y no hablndolo con otros).

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Interesantemente, mientras ellos deciden concientemente evitar el enfrentamiento directo
del material traumtico, parecen forzados a reeditar los eventos reprimidos al utilizar
smbolos (juguetes) que podran proveerle la necesaria distancia segura de manera que
pueda aproximarse a dicho material. A pesar que el juego post-traumtico es casi literal a la
experiencia actual del nio, ste es capaz de lograr seguridad a travs del juego simblico
la mueca est siendo operada, no Margie.

La habilidad de los nios para externalizar y narrar sus historias a travs de la accin,
permite la integracin gradual de la emocionalidad o cogniciones temidas. Paradojalmente,
mientras el nio recrea y construye la secuencia del juego dentro de un contexto que le
otorga una vivencia de seguridad y control (esto es, cuanto dura el juego, quin dice y hace
que, que ocurre y no ocurre), el nio puede experimentar un sentimiento de reparacin. El
est expuesto a memorias atemorizantes, pero no le est ocurriendo a l durante la
construccin o demantelamiento de la escena del trauma. Schaefer (1994) concluye que la
reactuacin del trauma puede transformarse en dominio cuando el nio se siente en control
de los resultados del juego, desarrolla un final satisfactorio para el juego, se siente libre
para expresar y aliviarse de afectos negativos, y exhibe una resignificacin cognitiva del
evento.

An cuando el intento del juego post-traumtico es adquirir dominio, ste contiene un


riesgo inherente si falla en su objetivo. A saber, los nios traumatizados pueden resultar re-
traumatizados a travs del juego, experimentando sentimientos ms intensos de
vulnerabilidad y aumento del desamparo. Esto parece ocurrir cuando la requerida distancia
emocional que generalmente otorga el uso de smbolos no se logra. Como seala Terr, este
tipo de juego puede seguir por mucho tiempo, y es el juego ininterrumpido el que pareciera
tener implicaciones problemticas. Yo creo que los mejores resultados ocurren cuando el
nio produce el juego post-traumtico dentro del setting teraputico, en presencia de un
clnico entrenado que puede documentar el movimiento del juego, obtener informacin
colateral de las personas a cargo del nio, e iniciar intervenciones para interrumpir el
impacto peligroso de este juego en la medida que se requieran.

Al observar el juego post-traumtico, es necesario primero distinguir entre el juego post-


traumtico que permite abordar y resolver el material traumtico y aquel juego post-
traumtico que obstruye, re-traumatiza, o elicita fuertes sentimientos de vulnerabilidad o
desamparo. Para el propsito de esta diferenciacin, yo he denominado a la primera forma
juego post-traumtico dinmico (JPT-D) y el segundo juego post-traumtico estancado
(JPT-E). Esta distincin de fenmenos o variables especficas puede ser usada para
comparar y contrastar y, lo que es ms importante, puede sugerir directivas clnicas para
reconocer y promover el juego post-traumtico dinmico y reducir los riesgos inherentes al
juego post-traumtico estancado.

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Identificando, documentando y distinguiendo los tipos de Juego Post-traumtico

Los siguientes datos se basan en un pequeo estudio descriptivo con 7 nios


comprometidos con un juego post-traumtico abierto (full-blown). Para ser considerados en
este estudio descriptivo, los nios tenan que: 1) repetir el juego expresa y ritualsticamente
ms de 10 veces (*); 2) reactuar literalmente escenas de la experiencia abusiva reportada
por el nio u otros; 3) Contener al menos 5 de las caractersticas del juego post-traumtico
mencionadas anteriormente; 4) estar exentos de las caractersticas del juego evolutivo
genrico (goce, espontaneidad, interaccin, etc.); y 5) alcanzar significacin estadstica en
la lista de chequeos de sntomas de trauma para nios (TSCC).

(*) Con el objeto de averiguar la cualidad repetitiva del juego, invent una forma en la
cual el juego puede ser identificado y despus chequeado sesin a sesin. Esto incluye
los objetos elegidos, secuencia del juego, situacin, temas, emocionalidad, interaccin
con el clnico y resultados.

Durante este estudio, el contacto con los cuidadores se realiz con el objeto de conocer el
comportamiento del nio fuera de las sesiones: por ejemplo, si los sntomas que los
impulsaron a buscar terapia aumentaron, disminuyeron o se mantienen; si han aparecido
nuevos elementos de inters; si la conducta del nio aparece regresiva o agitada; y
cualquier otro factor que pudiese tener relevancia especfica (por ejemplo, una nia que
present juego post-traumtico en relacin a su operacin, se queja de intenso dolor en la
cicatriz de dicha operacin despus de las sesiones de juego, mostrndonos as que el juego
no est proporcionndole la distancia para procesar; ms bien lo que ocurre es que se vive
la reactuacin a travs del juego como si estuviese siendo operada nuevamente).

Haba otros 10 sujetos potenciales para este pequeo estudio que no estaban dentro del
criterio para ser incluidos, pero que otorgaron datos interesantes. Por ejemplo, estos nios
introducan casualmente el juego, agregando o descartando objetos; inmediatamente
introducan nuevas dimensiones dentro del juego, ya sea caracterizaciones, situaciones o
resoluciones; su juego elicitaba una afectividad que estaba disponible para ser tratada, y su
juego era un conducto para el trabajo teraputico en lugar del foco. Para estos nios, su
juego post-traumtico era transitorio en su naturaleza, pareca servir a un propsito, y
desapareca rpidamente en la medida que los nios realizaban otras actividades.

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Hiptesis acerca del Juego Post-Traumtico.

Mientras observaba el juego post-traumtico en estos nios, comenc a desarrollar diversas


hiptesis. Mi postulado bsico era que los nios comprometidos en el juego post-traumtico
tenan conflictos en curso, no resueltos, que persistan en algunas dimensiones del trauma.
Dado que el juego post-traumtico posee el propsito inherentemente positivo del dominio,
es importante facilitar este propsito otorgando apoyos que podran estimular al nio hacia
repeticiones literales, un concepto que sirve como base para la terapia de alivio (Levy,
1982).

Tambin se me fue haciendo cada vez ms claro que los nios traumatizados que presentan
juego post-traumtico estn esencialmente, tanto enfrentndose a si mismos a material
emocionalmente difcil, como inoculndose a si mismos y aumentando gradualmente sus
habilidades de coping. Los nios parecen disminuir el impacto negativo al exponerse a si
mismos a los estmulos temidos de una forma controlable. Adems, ellos descargan afectos
de variadas formas, proveyendo una salida o alivio que parece importante para el dominio.
Esto puede ser una sutiliza o una obviedad. Algunos nios suspiran profundo, refunfuan, o
se les llenan los ojos de lgrimas. Otros descubren sus voces y realizan activas afirmaciones
que representan sus pensamientos o sentimientos. Lo ms notable del juego post-traumtico
es que los nios inician este juego sin que se les haya mostrado o guiado a travs del
proceso. Es como si los nios estuviesen motivados por su tendencia natural hacia
experiencias de dominio y generalmente descubren la misma tcnica de exposicin gradual,
considerada tradicionalmente una efectiva aproximacin clnica en el trabajo con fobias.

El juego post-traumtico puede cambiar e inspirar al terapeuta infantil. Es una actividad


asombrosa cuando los nios la usan exitosamente. Sin embargo, el saber qu observar,
cmo registrarlo, y cundo y cmo intervenir, son temas clnicos ms relevantes.

Distinciones entre el juego post-traumtico dinmico y estancado.

Esta distincin requiere de una cuidadosa documentacin y de una concentracin aguzada,


dado que hay diferencias tenues que pueden emerger sealando que el juego puede estar
sirviendo a un propsito ms dinmico o til. Por ejemplo, algo tan simple como la
ubicacin en la cual ocurre el juego puede denotar menor rigidez en el juego (fenmeno
que asocio con el juego dinmico). Los nios tambin pueden hacer cambios finales tales
como la presencia de otros objetos, donde antes no haba nada. Para documentar cambios

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mnimos, los clnicos debern realmente compenetrarse en el juego. Esta necesidad de estar
atentos al detalle es lo que inicialmente me llev a videar el juego post-traumtico.

El juego post-traumtico dinmico tiene diferencias cualitativas: a lo largo del tiempo los
nios expresan una amplia gama de emociones; fsicamente fluyen ms y se les ve menos
constreidos; ellos interactan con el juego y con el terapeuta de un modo ms desinhibido
e interactivo; el juego, a pesar de tener literalidad, circunda salidas de la rigidez y/o utiliza
aspectos del juego como si; y finalmente, los nios, despus de desarrollar este tipo de
juego, se ven ms aliviados (o fatigados), ms que tensos o abatidos. El juego post-
traumtico esttico, como su nombre lo dice, permanece rgido, constreido, serio, y sin
fluctuaciones en sus resultados.

Las siguientes son variables que podran pesquisarse para determinar el tipo de juego post-
traumtico que el nio utiliza y para dirigir las intervenciones clnicas:

Juego Post-traumtico Dinmico Juego post-traumtico esttico


1. Afectos palpables Afectos permanecen constreidos
2. Fluidez fsica Constriccin fsica
3. Rango de interacciones con el juego Interacciones limitadas con el juego
4. Rango de interacciones con el terapeuta Interacciones limitadas con el
terapeuta.
5. Cambios en el juego o elementos nuevos. El juego permanece exactamente igual.
6. El juego ocurre en distintas ubicaciones. El juego se desarrolla en el mismo lugar
7. El juego incluye objetos nuevos El juego se limita a objetos especficos
8. Los temas difieren o se amplan Los temas permanecen constantes.
9. El producto difiere y emergen respuestas El producto permanece fijo y
adaptativas ms saludables desadaptativo
10. Con el tiempo se pierde la rigidez El juego permanece rgido
11. La conducta post-juego indica alivio El comportamiento post-juego indica
constriccin-tensin
12. Fuera de sesin los sntomas disminuyen Fuera de sesin los sntomas se
mantienen o aumentan

Resultados del juego post-traumtico estancado y dinmico

Como se mencion previamente, el juego post-traumtico puede ser visto como una forma gradual
de exposicin a travs de la cual los nios intentan enfrentar los recuerdos traumticos y los efectos
asociados. A travs del juego, los nios contienen y manejan los recuerdos simblicamente al
concretizarlos (a travs del uso de objetos) y despus al manipular o cambiar elementos del juego,
generalmente produciendo un aumento de la sensacin de maestra y control. Los nios que se
otorgan a si mismos este cojn protector se conectan gradualmente con sus sentimientos, teniendo el

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control para identificarse con los objetos en la historia tanto como les es posible en cada momento
dado.

La utilizacin del juego post-traumtico por parte de los nios les permite a ellos el conocimiento de
sus realidades, as como encontrar explicaciones y respuestas que promueven la maestra y el
control.

Cuando los nios cambian elementos en el juego, ellos toman un rol activo sobre si mismos y en sus
intereses pasan de vctimas a agentes de cambio activo. Cuando los nios nutren, protegen o
valoran sus self proyectados, ellos estn dedicados a intentar una restauracin. Cuando los objetos
que representan lo que causa el dao son responsabilizados, castigados o confinados, los nios estn
siendo restaurados y fortalecidos. Siguiendo el juego post-traumtico, las oportunidades ms tpicas
provistas por el juego evolutivo le permiten al nio compensar decepciones o prdidas reales.

A la inversa, cuando el juego post-traumtico no satisface su potencial, y se estanca, los nios


pueden experimentar mayor fragilidad y se transportan al aplastante trauma original y su
incapacidad para defenderse. Los nios que inician el juego post-traumtico pero no logran liberarse
o aliviarse pueden sentirse descorazonados, ms amenazados y menos capaces de restaurar, como si
estuviesen siendo literalmente re-traumatizados. As, los clnicos deben monitorear cuidadosamente
este juego y estar listos para disear e implementar intervenciones que permitan redirigir, formar o
transformar el juego estancado en uno dinmico. La presencia del juego casi siempre es indicadora
de crecimiento y salud (el viaje hacia la resolucin). La ausencia de un producto positivo indica
tanto peligro como la necesidad de apoyo clnico.

Cuando Intervenir

El timing de las intervenciones clnicas en el juego post-traumtico es una de las cuestiones


cruciales para un resultado efectivo (integracin del material traumtico y restauracin de las
funciones pre-abuso). Sin embargo, esta decisin se hace caso a caso y no hay guas rgidas o
absolutas. Intervenir muy rpido puede interferir con las capacidades inherentes al juego de producir
resultados positivos; esperar mucho puede provocar la re-victimizacin del nio, lo que podra
reforzar los sentimientos de desamparo y vulnerabilidad. Adems, las intervenciones deben
realizarse con cautela. Como adverta Reich (1960) el terapeuta no debe intentar traspasar
abruptamente o a hurtadillas las defensas del nio, si no ms bien lanzar un prolongado cerco que
debilite gradualmente sus defensas.

He encontrado til documentar el juego por un mnimo de 6 a 8 sesiones y entonces permitir otras 8
o 10 sesiones para observar variaciones leves y chequear con los adultos a cargo en relacin al
comportamiento del nio fuera de sesin. Entonces intento determinar si el juego se estanc o podra
an tener el potencial de ser reparador. Si determino que el juego post-traumtico est efectivamente
estancado, y siendo, por lo tanto, potencialmente daino para el nio, planeo una serie de

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intervenciones diseadas para provocar algunos cambios en el juego. En ocasiones, he comenzado
las intervenciones sin esperar este tiempo, pero este marco temporal sirve como una gua desde la
cual opero. Sobra decir que este particular modo de tratamiento con nios traumatizados que
desarrollan juego post-traumtico, no permite marcos temporales rgidos impuestos externamente.

Como intervenir

No hay una intervencin simple que pudiese ser efectiva a lo largo del proceso. En lugar de ello, yo
he diseado un continuo de intervenciones que van desde un pequeo desafo a uno ms grande.
Esta intervencin clnica podra ser considerada intrusiva o disruptiva por nios que han creado un
juego ritual que por definicin es cerrado, o excluyente de la interaccin con otros. En la medida
que los nios entran en este juego, entran tambin en la memoria traumtica, la que inicialmente, y
en general, no puede ser entendida, verbalizada o integrada a experiencias ms globales. Es
repetitivo porque representa un punto focal de la preocupacin del nio.

Los ejemplos de intervenciones poco intrusivas incluyen pedirle al nio que realice movimientos
fsicos (mueva los brazos u oxigene el cuerpo) o que realice una narracin verbal del juego
(descriptiva, no interpretativa). Las intervenciones ms altamente intrusivas implican dirigir al nio
hacia un segmento del juego, quebrando as la secuencia rgida; o filmando el juego del nio de
modo que pueda ser visto por el terapeuta y el nio.

Es crucial recordar que si el juego no ayuda a resolver los asuntos, interrogantes o conflictos
traumticos, ser ms probable que se estanque y pierda su potencial reparador.

Revisitando la historia de Margie

Margie obviamente estaba estancada en un juego literal, compulsivo y repetitivo, con poca
resolucin o cambio. Su juego permaneca estancado y rgido mientras sus sntomas se mantenan
igual y otros se exacerbaban fuera de la sesin.

Margie no responda a muchas de mis intervenciones que proponan un bajo desafo. De hecho ella
sola esperar que yo terminase de hacer el comentario o pregunta que pudiese estar haciendo, para
reubicar silenciosa e intencionalmente todo en su lugar original, tal como estaba en el punto de
partida, ya fuera comenzando el juego desde el inicio, o terminando antes la sesin. Ella tambin era
indiferente a algunas intervenciones ms desafiantes, poniendo a resguardo su propia visin del
juego. Tan pronto como yo film su juego post-traumtico y ella lo vi en el aparato de TV, hizo de
inmediato un fuerte cambio en su conducta. En la medida que yo sealaba el juego en la pantalla,
ella pareca distanciarse emocionalmente del juego e interactuaba conmigo, respondiendo a mis

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preguntas acerca de lo que estaba ocurriendo y realizando comentarios espontneos tales como a
ella no le gusta lo que le estn haciendo ahora. Mi suposicin es que para algunos nios el hecho
que el juego sea una experiencia kinestsica (es decir, los juguetes son tocados, olidos, sentidos,
manipulados), no les permiten una distancia suficiente para procesar el material. Entiendo este
fenmeno como la diferencia que existe entre recordar algo que ocurri y experienciar un recuerdo
como si estuviese ocurriendo nuevamente. En otras palabras, los nios deben eventualmente creer
que las experiencias traumticas estn siendo recordadas (en el pasado) y no que estn ocurriendo
actualmente. Uno de los beneficios potenciales del juego post-traumtico es el pareamiento de un
recuerdo temido con la experiencia de estar a salvo (esto es, estoy recordando algo malo pero nada
malo me est ocurriendo).

Para Margie haba diversos conflictos inherentes en su memoria traumtica. Se senta culpable de
abandonar a sus padres y en algn lugar de ella se senta responsable del hecho que ellos hubiesen
sido arrestados y estuviesen ahora en un programa de tratamiento que ella visualizaba como un
encarcelamiento. Margie tambin tena sentimientos de abandono cuando sus padres no la visitaban
en el hospital durante el post-operatorio. Es posible que los aos y aos de sentirse sola tuviesen
efectos acumulativos sobre ella. Adems, su rol de cuidadora estaba tan fuertemente definido que
Margie estaba preocupada que sus padres no pudiesen sobrevivir sin ella. Estos eran sentimientos y
pensamientos horrorosos para una nia pequea.

Me senta afortunada de poder realizar una terapia familiar cuando los padres de Margie fueron
eventualmente liberados de su tratamiento (despus de un ao). Durante este tiempo, Margie se
mantuvo increblemente leal a ellos y su ansiedad en relacin a ellos se disip levemente cuando
pudo comenzar a tener contacto telefnico con ellos despus de 6 meses. Las llamadas telefnicas
parecan nutrirla y devolverle cierta calma. Al mismo tiempo sola deprimirse despus de las
llamadas, probablemente debido a que constataba que sus padres estaban de hecho sobreviviendo sin
ella, lo que cuestionaba su identidad y futuro rol. Margie y yo abordamos muchas otras reas tales
como el duelo y la prdida, un exagerado sentido de competencia (versus verse a si misma como una
nia que necesitaba atencin y nutricin), poniendo las necesidades de sus padres por sobre las de
ella, y una necesidad de desarrollar una autoimagen ms exacta. Su relacin con sus padres pareca
compleja y yo estaba segura que esta nia tena un cmulo de sentimientos que necesitaba expresar
antes de poder reconocer su identidad separada de ellos.

La noticia de que los padres estaran disponibles para una terapia familiar fue con tres meses de
anticipacin y Margie y yo nos preparamos bien para ese encuentro. Adems, yo pude juntarme con
los padres algunas veces antes de la primera sesin familiar. Ambos padres haban hecho progresos
sustantivos motivados por su gran amor por Margie. Parecan entender la gravedad de su
comportamiento y las posibles consecuencias de ste sobre su nia. Parecan haber pasado el punto
de quiebre y su transformacin pareca frgil pero genuina.

Cuando nos juntamos por primera vez, sus emociones eran abrumadoras en tanto se abrazaron y
lloraron por aproximadamente 15 minutos. Los padres ayudaron a Margie a calmarse, de manera que
pudiesen hablar un poquito, afirmando que ellos tenan mucho que decirle a ella. La madre comenz
contndole a Margie que estaba limpia y sobria y que se senta nueva, como si hubiese nacido

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recin. Continu dicindole papi y yo nos dimos cuenta que nosotros fuimos muy malos padres
para ti. Cuando Margie protest, la madre la call suavemente: T nos cuidaste a nosotros en lugar
de al revst no pudiste ser nia porque tuviste que cuidar a dos padres borrachos. Pude decir
que esas duras palabras sorprendan a Margie, pero su padre tom sus manos y agreg, S Margie,
hemos estado bebiendo un montn desde que naciste. Gracias a Dios que tu abuela pudo cuidarte tus
primeros aos de vidasiempre te amamos, pero nos ambamos ms a nosotros mismos y nuestro
bebereso par ahora. La determinacin en la voz del padre de Margie era impresionante: No va
a ser fciltenemos que mantenernos sobrios y eso ocurre da a da. Tu mam y yo tenemos que
encontrar trabajos y un lugar que podamos costear. Las cosas llevarn su tiempo, pero sabemos que
ests en un lugar seguro ahora y eso nos da la tranquilidad mental para comenzar a construir un
pequeo lugar para nosotros de modo que podamos pedirle al juez que te deje venir a casa. Margie
protest nuevamente y llor un poco insistiendo en que estaba lista para irse a casa inmediatamente.
Ambos padres le aseguraron que a pesar que ella estaba lista, les tomara a ellos ms tiempo y slo
la traeran a casa cuando ellos sintieran que seran capaces de hacer lo correcto para ti. La sala se
llen de sentimientos agridulce y entonces Margie anunci: yo quiero mostrarles un video. En
todas las oportunidades en que nos imaginamos este primer encuentro y preparamos como Margie
saludara a su familia o que podran hablar, ella nunca mencion su deseo de mostrarles el video.

Cuando encend la pantalla, Margie camin hacia ella y us su dedo para sealarla y cont toda su
historia. Ella us el control remoto para detener y recomenzar la cinta y pudo comentar acerca de sus
pensamientos y sentimientos en situaciones especficas. Por ejemplo, cuando los camilleros llevaban
a la pequea nia desde la ambulancia a la sala de emergencia, Margie afirm: aqu es cuando yo
estaba ms asustada. No saba qu iba a ocurrir. Estuve pidindole a las personas que los buscaran a
ustedes pero no me contestaban. Mi estmago me dola mucho y no poda pensar bien. Mi cara
estaba muy caliente y transpiraba mucho. Estaba preocupada de que ustedes llegaran a casa y yo no
estuviese ah. Los padres se tomaron las manos, lloraron, y despus de visto el video tomaron a
Margie en brazos. Lamentamos tanto que estuvieses solaquisiramos haber estado ah
contigoque terrorfico para tihas pasado tantas cosas.lo sentimos mucho. Margie pareca
escuchar y absorber las palabras de sus padres.

Margie hizo progresos considerables en terapia y sus padres sustitutos le permitan ser ms una nia
y menos una cuidadora. Al mismo tiempo, dado que la imagen positiva de Margie derivaba de su
habilidad para ser responsable y cuidar de otros, se le dieron tareas especficas de modo que pudiese
sentirse til. Otras veces se le deca que tena que trabajar de nia y se la enviaba fuera a jugar o
bien a hacer sus tareas.

A los padres les tom aproximadamente 6 meses encontrar trabajos y un pequeo departamento.
Continuaron asistiendo a Alcohlicos Annimos y parecan muy comprometidos con sus programas.
Asistieron a sesiones de terapia familiar tal como se les haba indicado y respondieron a todas las
demandas de la Corte. Margie fue exitosamente reintegrada a su familia despus de haber estado al
cuidado de padres sustitutos por casi 2 aos. Cada tanto continu viendo a Margie a travs de los
aos y actualmente ella me enva mails para contarme cmo le va. Su padre fue capaz de mantener
su estado de sobriedad, pero su madre tuvo algunas recadas y finalmente se separaron hace algunos
aos. Margie quiere ser enfermera.

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