ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO

Gonzalo Maanes
Mdico Cirujano
Servicio de Ciruga General HMALL

Objetivos:
Analizar las causas mas frecuentes de abdomen agudo inflamatorio
Analizar los esquemas diagnsticos y teraputicos utilizados actualmente

Causas ms frecuentes:
Apendicitis aguda
Colecistitis Aguda
Diverticulitis aguda
Pancreatitis Aguda (no ser tratada por no ser en primera instancia de resolucin quirrgica)

APENDICITIS AGUDA

Epidemiologa: Frec 233/ 100.000 Hab.

Edad: 2-3 dcada
7% de la poblacin desarrolla apendicitis

Diagnstico:
Interrogatorio: Cronologa del dolor (cronologa de Murphy)
Nuseas y vmitos
Anorexia
Fiebre
Diarrea

Ex Fsico: Dolor y defensa en FID

Blumberg (+)
Signo de Rovsing
Ubicacin retrocecal: dolor lumbar y flanco
Ubicacin pelviana disuria y sntomas rectales

Exmenes Complementarios:
Laboratorio: Leucocitosis (desv. a la izq.). 30% normal
Hematuria microscpica y piuria en 30% de apendicitis
Imgenes (solo cuando el diag. no es claro):
Rx simple: poco til
Ecografa: sensibilidad 86%- especificidad 81%
TAC: sensibilidad 95%-especificidad 94%
Laparoscopia exploradora o diagnstica:
Permite diferenciar entre abdomen agudo mdico y quirrgico
Determinar causas de abdomen agudo quirrgico de etiologa dudosa
Evita laparotomas innecesarias
Reduce procedimientos diagnsticos
Posibilita tratamiento.

Diagnstico diferencial:
Diverticulitis cecal o sigmoidea Adenitis
Iletis Diverticulitis de Meckel
Tumores complicados Procesos urolgicos
Procesos ginecolgicos Epiplotis
Tratamiento

Metas: Diagnstico temprano

Ciruga precoz
Diagnstico dificultoso en menores de 3 aos y mayores de 60 aos (tasa de perforacin 80%)

Apendicectoma abierta Vs Apendicectoma laparoscpica

Plastrn apendicular: ms de 5 das de evolucin

Masa palpable
Sntomas localizados en FID
Paciente no txico
Tratamiento: ATB
Si absceso mayor de 5 cm: drenaje
Evolucin favorable: contina tto y se estudia a 6 semanas
Evolucin desfavorable: ciruga.

COLECISTITIS AGUDA

Definicin: es la respuesta de la vescula y el organismo, a circunstancias que desencadenan un proceso inflamatorio

en la misma, frecuentemente iniciada por la obstruccin del cstico por un clculo.

Epidemiologa: Prevalencia en occidente de litiasis biliar 10% de la poblacin

Litiasis vesicular: La presentacin clnica puede dividirse en 3 fases:

Asintomtica, sintomtica y complicada
80% transcurren asintomticos
La mayor parte de los pacientes asintomticos permanecern como tales
La mayor parte de los pacientes sintomticos persistirn con sntomas o agregaran complicaciones
De los sintomticos, 20% se presentan con colecistitis aguda

Diagnstico:

Ex Fsico: Dolor en hipocondrio derecho, en ocasiones epigastrio y dorso

Nuseas y vmitos
25% puede palparse la vescula
Eventualmente fiebre

Ex complementarios:
Laboratorio: Leucocitosis
Hepatograma a veces alterado: FAL, TGO, TGP y amilasa
Imgenes: Rx simple: poco especfica
Ecografa: litiasis
Pared mayor de 4mm espesor
Edema
Murphy +
Alta sensib. Y especificidad
Colangioresonancia (vas biliares)
TAC (diag. diferenciales y complicaciones)

Criterios diagnsticos: Presencia de un signo o sntoma local, un signo sistmico y hallazgo confirmatorio de un
estudio por imagen.

Sntomas y signos locales: Dolor en hipocondrio Derecho

Masa en hipocondrio Derecho
Signo de Murphy
Signos sistmicos: Fiebre
Leucocitosis
PCR elevada
Imgenes: Hallazgos confirmatorios en ecografa
Diagnsticos diferenciales:
Clico biliar
Pancreatitis
Hepatitis
Enf. Ulcero-pptica
Enf. Renales
Neumona base derecha
IAM
Absceso subfrnico
Absceso heptico

Tratamiento: Se seleccionar de acuerdo a la severidad del cuadro y al riesgo del paciente en:
Tratamiento mdico
Colecistectoma Laparoscpica
Colecistostoma percutnea

Colecistitis alitisica:
10% de las colecistitis
Patogenia multifactorial
Enfermos crticos
Presentacin insidiosa
Leucocitosis
Dolor abdominal
Ictericia
Alta incidencia en gangrena y perforacin

Signos ecogrficos:
Ausencia de clculos y barro biliar
Engrosamiento de la pared
Lquido perivesicular
Murphy ecogrfico

Tratamiento:
Colecistectoma
Colecistostoma abierta o laparoscpica
Colecistostoma percutnea

90% mortalidad en enfermos crticos

10% mortalidad en enfermos de la comunidad

DIVERTICULITIS

Definicin:
Divertculo: profusin sacular de la mucosa a travs de la pared colnica.
Diverticulosis: presencia de divertculos
Diverticulitis: inflamacin diverticular: simple o complicada (Absceso, perforacin, obstruccin, fistula)

75% Formas no complicadas (solo 30% requieren ciruga)

25% Formas complicadas (casi todas requieren ciruga)

Diagnstico:
Interrogatorio
Ex fsico: Dolor y defensa en FII (apendicitis izquierda)
Nuseas y vmitos
Constipacin
Diarrea
Disuria
Fiebre
Ex complementarios:
Laboratorio: Leucocitosis

Imgenes: Rx trax: poco especifica

Rx abdomen: poco especfica
Ecografa: engrosamiento de la pared
Divertculos
Abscesos
Descarta patologa urolgica y ginecolgica
TAC: de eleccin (es diagnstica, informa la gravedad y eventualmente Terapetica)

Diagnsticos diferenciales:
Cncer de colon
Apendicitis
Crohn
Colitis isqumica
Embarazo ectpico
Quiste de ovario complicado
Patologa urolgica

Estadificacin de la infeccin: Clasificacin de Hinchey

I: Absceso intamural-intramesentrico o periclico

II: Absceso bloqueado intraabdominal o pelviano
III: peritonitis libre purulenta
IV: peritonitis libre fecal
Tratamiento:
Formas no complicadas (Hinchey I):
Reposo digestivo
ATB
Manejo ambulatorio vs internacin
A las 4 semanas videocolonoscopa o colon por enema
Ciruga electiva luego del 1 ataque en formas no complicadas: seleccionar caso por caso y en general
suele indicarse en: pacientes menores de 50 aos
Inmunosuprimidos

Formas complicadas (Hinchey II):

Drenaje percutneo (resolucin 60/80%)
Ciruga si no resuelve

Formas complicadas (Hinchey III y IV):

Ciruga siempre (abierto o laparoscpico):
Operacin De Hartmann
Reseccin y anastomosis primaria
Lavado y drenaje con o sin ostoma