DECLARAO Empresa:

__________________________________________________________ Declaro, sob as

penas da lei, que o desconto de minha contribuio previdenciria como
segurado contribuinte individual do Instituto Nacional de Previdncia Social -
INSS, no perodo de___________________ at ______________________, ser sobre
o salrio-contribuio de R$___________________________ pela empresa
_________________________________________________________ inscrita no CNPJ
sob o n ______________________________________________________ Declaro,
ainda, estar ciente que fico responsvel pela complementao da
contribuio at o limite mximo, na hiptese de, por qualquer razo, deixar
de receber remunerao ou receber remunerao inferior indicada nesta
declarao. A presente declarao, a qual manterei uma cpia em meu
poder juntamente com os comprovantes de pagamento para apresentao
ao INSS quando solicitado est em conformidade com o disposto no
pargrafo 1 do art. 78 da Instruo Normativa INSS n 3 de 14 de julho de
2005. Por ser verdade, firmo a presente declarao, ficando sob minha
responsabilidade qualquer sano imposta pela Auditoria Fiscal do INSS
decorrente de seus efeitos.

Rio de Janeiro, _____ de ______________________ de ___________

_____________________________________

Cooperado Nome:

Inscrio no INSS:

CPF: CRM:

Anexo I,Circular INSS/DIREP n 56/2003