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Para todos los casos, la evaluacin inicial conlleva un re- infantiles. No obstante, el riesgo de malignidad de un n-
corrido diagnstico de pasos obligados, que van desde los dulo tiroideo es mayor en nios que en adultos.
datos clnicos (anamnesis y exploracin fsica) a los anal- El hecho ms conocido es la mayor prevalencia de cn-
ticos y de imagen. Con frecuencia, ante una etiologa du- cer en ndulos tiroideos con antecedentes de irradiacin
dosa, y dado el riesgo de malignidad de los ndulos, su previa en cabeza o cuello, superior a aquellos que no han
biopsia es necesaria. recibido radioterapia previa6.
Otros datos de malignidad se relacionan con el sexo del
Datos clnicos paciente; as, el riesgo de que un ndulo tiroideo sea ma-
ligno es ms frecuente entre los pacientes varones, aun a pe-
Anamnesis sar de la mayor incidencia de patologa tiroidea femenina.
La historia clnica del paciente permite recoger datos de A pesar de su rareza, la existencia de antecedentes fami-
sumo inters, relacionados con la aparicin de ndulos ti- liares con carcinoma medular de tiroides es un riesgo de ma-
roideos infantiles. lignidad para los pacientes con enfermedad nodular tiroidea.
As, es necesario conocer el antecedente de irradiacin Algunas caractersticas fsicas del propio ndulo aumen-
previa en cabeza, cuello y zona superior de trax. Las ma- tan su riesgo de malignidad. Entre ellas, su crecimiento r-
nifestaciones de hipertiroidismo en un paciente con ndu- pido, tamao grande, adherencias a estructuras vecinas,
los tiroideos sugiere la posibilidad de tiroiditis o adenomas consistencia dura y superficie irregular, afectacin de cuer-
hiperfuncionantes (raros en la infancia). Por contra, la exis- das vocales, as como la existencia de adenopatas regio-
tencia de signos de hipotiroidismo, sugiere la posibilidad nales e imgenes sospechosas de metstasis a distancia. As
de bocio endmico, bocio dishormonognico o tiroiditis mismo, la prevalencia de malignidad en ndulos tiroideos
autoinmune. aislados parece ser superior a la de los pacientes con bo-
As mismo, deber preguntarse sobre la velocidad de cio multinodular, sin olvidar que este ltimo es poco fre-
crecimiento del ndulo o tiempo transcurrido desde su cuente en los casos peditricos.
aparicin. El interrogatorio indagar sobre la existencia de Para finalizar este apartado, hay que sealar que si bien
signos de compresin (disfagia, disfona, tos) o de dolor no hay datos clnicos especficos sobre la posible maligni-
local, sugestivos de tiroiditis inflamatorias o de hemorra- dad de los ndulos tiroideos, algunas caractersticas de la
gias intranodulares. historia y exploracin son ms indicativas de esa posibili-
Por otra parte, deber conocerse la existencia o no de dad. As, en relacin con ciertos datos clnicos, Hamming
antecedentes familiares de neoplasia endocrina mltiple o et al clasificaron el riesgo de malignidad en tres grupos:
de otras enfermedades tiroideas. alto, moderado y bajo, con una correlacin respectiva del
71, 14 y 11 % con los datos citolgicos (tabla 1).
Exploracin
La palpacin de un ndulo tiroideo no permite diferen- Exmenes complementarios
ciar su benignidad o malignidad, si bien algunas de sus ca-
Pruebas de laboratorio
ractersticas pueden ser orientativas. As, por ejemplo, el ta-
No disponemos de marcadores tumorales especficos de
mao del ndulo tiene una baza muy importante en su
tiroides.
orientacin inicial. Los ndulos de ms de un centmetro
de dimetro son fcilmente palpables e incluso visibles, a
excepcin de aquellos de localizacin profunda. Los de me- TABLA 1. Indicadores clnicos de malignidad
nos de un centmetro de dimetro son ms difciles de de los ndulos tiroideos
apreciar. Tras su deteccin, debern valorarse sus caracte-
Alto grado de sospecha
rsticas, relacionadas con su tamao, solitario o mltiple, Historia familiar de carcinoma medular de tiroides o MEN 2
localizacin, regularidad o no de su superficie, consisten- Ndulo de crecimiento rpido
cia, adherencia o no a estructuras vecinas, as como su in- Ndulo de consistencia firme
Adherencia del ndulo a estructuras vecinas
clusin dentro de un tiroides de volumen hiperplsico o
Afectacin de cuerdas vocales
normal. Estos signos, junto con los datos anamnsicos, Existencia de adenopatas cervicales
pueden orientarnos sobre el mayor o menor riesgo de ma- Metstasis a distancia (pulmonares u seas)
lignidad de un paciente en concreto.
Moderado
No obstante, es frecuente la existencia de varios ndu- Edad inferior a 20 aos
los en pacientes que a la palpacin parecan tener un n- Antecedentes de radiacin cervicocraneal
dulo solitario. Varones con ndulo solitario
Dimetro nodular superior a 4 cm
Los datos hormonales de funcin tiroidea: T4 libre, TSH, 50 % ser maligno. Por el contrario, un ndulo caliente
anticuerpos antitiroideos (ATA): antitiroglobulina, antimi- raramente tiene posibilidades de ser maligno (menos
crosomales, y estimulantes o inhibidores de la TSH, son del 5 %).
tiles. No obstante, la existencia de hipertiroidismo o hi- La gammagrafa tiroidea tiene una serie de limitacio-
potiroidismo disminuyen la posibilidad de cncer tiroideo. nes. Una es que el dimetro de los ndulos; as, aquellos
A pesar de ello, pueden existir ndulos malignos en pa- con dimetro inferior a 1 cm no son detectados por esta
cientes con tiroiditis autoinmune o con enfermedad de tcnica. Otra es su escasa sensibilidad y especificidad;
Graves-Basedow. Unas cifras elevadas de T4 y T3, con una as, un ndulo hipocaptante puede ser un quiste, en tan-
TSH suprimida, sugieren la existencia de un ndulo aut- to que un hiperfuncionante puede ser maligno. Algunos
nomo e hiperfuncionante. La dosificacin de tiroglobulina trabajos se han referido a la informacin discrepante de
no aporta datos especficos de cncer tiroideo, pudiendo los radioistopos: algunos ndulos pueden parecer ca-
estar elevada tanto en el carcinoma papilar como folicular, lientes con tecnecio y fros con yodo8-10. Otra limitacin
as como en ndulos benignos; no obstante, tras el trata- es que la imagen gammagrfica tiroidea superpone tejido
miento se utiliza como indicador de metstasis o tiroides tiroideo funcional normal con tejido patolgico. As mis-
residual. Los niveles de calcitonina (basales, pero espe- mo, un bocio asimtrico puede aparentar un ndulo
cialmente tras estmulo con pentagastrina) e histamina, uti- fro11.
lizados como marcadores tumorales para deteccin de ma-
lignopatas tiroideas familiares, se elevan en el carcinoma Ecografa. Esta tcnica, adems de rpida e incruenta,
medular. permite visualizar ndulos de 1 mm de dimetro. Por otra
parte, la ecografa puede reconocer las caractersticas del
Pruebas de imagen ndulo (slido, qustico o mixto), su localizacin intra o
La utilidad de la gammagrafa frente a la ecografa tiroi- extratiroidea, as como la existencia o no de anomalas en
dea (o viceversa) ha suscitado dudas para su empleo: o las estructuras vecinas. En ocasiones, la ecografa permite
bien slo una de ellas, o bien ambas, cul de ellas primero. guiar la tcnica de puncin-aspiracin con aguja fina
(PAAF) del ndulo y, as mismo, controlar su volumen du-
Gammagrafa. Esta tcnica permite detectar la existen- rante el tratamiento con L-T412.
cia de ndulos y su funcionalidad, siempre que su di- Este mtodo, basado en la transmisin de sonidos de
metro sea superior a 1 cm. Su empleo es de escaso valor muy baja frecuencia (de 2 a 5 MHz, o de 7 a 10 MHz para
para el diagnstico del carcinoma tiroideo. Los istopos la ecografa de alta resolucin) a travs de un tejido y su
ms empleados son el 131I y 99Tc. El primero es captado anlisis (onda del eco), proporciona una informacin que
y organificado por las clulas tiroideas; el tecnecio slo es ms anatmica que funcional. As, los ultrasonidos tie-
es captado, pero no se organifica en las clulas. Por otra nen un gran poder de resolucin, con una alta sensibilidad
parte, algunos ndulos tiroideos malignos presentan de- pero escasa especificidad.
fectos de su organificacin y, por ello, captan el tecnecio Los patrones de benignidad lo constituyen el hallazgo de
pero no el yodo. El 123I proporciona imgenes de mayor un gran componente qustico, un halo hipoecognico ro-
resolucin y debiera ser el de eleccin en nios al ser el deando al ndulo y presencia de calcificaciones perifri-
menos radiactivo, pero su elevado precio lo hace menos cas. Por contra, los ndulos malignos son masas irregula-
disponible. res e hipognicas. Por ello, el aspecto slido de un ndulo
Funcionalmente, los ndulos tiroideos pueden dividirse sugiere mayor riesgo de malignidad. No obstante, aunque
en tres tipos: potencialmente las formas qusticas tienen menor riesgo de
ser malignas, entre el 1 y el 7 % de los ndulos qusticos
1. Hiperfuncionante o caliente: el ndulo atrapa el is- son malignos13-15. Algunos trabajos indican que la mitad de
topo, pero la captacin por el tejido paranodular est dis- los pacientes con ndulos definidos como qusticos tenan
minuida o ausente. Estos ndulos calientes representan carcinoma tiroideo. En este sentido, la ecografa de alta re-
slo el 5 % de los ndulos y, entre ellos, la incidencia de solucin ha permitido considerar que aquellos ndulos
carcinoma es baja. con componentes slidos y qusticos son en su mayora
2. Hipofuncionante o fro. Es un ndulo hipocaptan- completamente slidos o complejos16.
te. Representan un 80 % de los ndulos tiroideos, con un
riesgo de malignidad del 10-15 %. Biopsia tiroidea por puncin-aspiracin
3. Indeterminado. Es aquel en que la gammagrafa di- con aguja fina (PAAF)
buja un ndulo isocaptante. Representa un 15 % de los n- Esta tcnica, introducida en los aos 50, es la nica que
dulos tiroideos. informa sobre la morfologa/etiologa de los ndulos tiroi-
deos. Si bien en Pediatra su empleo ha sido limitado, en
Un ndulo fro en un nio aparentemente sano indica la actualidad se considera el mtodo ms idneo para el
una gran probabilidad de ser un carcinoma, que en un diagnstico de los ndulos tiroideos. En manos de un ci-
Biopsia - PAAF
ECOG - PAAF
TSH + gammagrafa
No diagnosticable
Seguimiento o Ciruga
tratamiento con L-T4
Seguimiento Ciruga
Figura 1. Actitud contempornea ante los ndulo tiroideos. ECOG-PAAF: PAAF guiada por ecografa. (Tomada de Gharib33.)
Actitud contempornea. Aun a pesar de no haber sido disease divided into groups of suspicious of malignant neo-
plasm on clinical ground. Arch Intern Med 1990; 150: 113-116.
una prctica habitual en pediatra, actualmente se prefiere
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