UNIVERSIDAD TCNICA DE MACHALA

UNIDAD ACADMICA DE CIENCIAS

QUMICAS Y DE LA SALUD
ESCUELA DE CIENCIAS MDICAS

PROYECTO DE TERAPEUTICA

TEMA:

MANEJO TERAPEUTICO DE LA TUBERCULOSIS EN

EMBARAZADAS Y EFECTOS TERATOGENICO O TOXICOS
DEL MISMO SOBRE EL EMBRION

ALUMNO:
Solrzano Suriaga Carlos

DOCENTE:
Dr. Roberto Aguirre

SEMESTRE:
Sexto Semestre A

PERODO:
Octubre-Febrero 2017
MANEJO TERAPEUTICO DE LA TUBERCULOSIS EN
EMBARAZADAS Y EFECTOS TERATOGENICO O
TOXICOS DEL MISMO SOBRE EL EMBRION

RESUMEN

Objetivo: Realizar una revisin descriptiva sobre manejo teraputico adecuado en

mujeres embarazadas que presenten tuberculosis para salvaguardar la vida tanto de la
madre y del feto
Mtodo: Se realiz una revisin bibliogrfica de guas clnicas, pginas web con
medicina basada en evidencia y artculos cientficos publicados en revistas de gran
impacto Quartil 1-2 desde el ao 2000-2016 hasta la actualidad.
Resultado: En los casos presentados en mujeres embarazadas tratadas con frmacos
antituberculosos mejoraron notablemente protegiendo la vida tanto de madre e hijo.
Pero en cambio en mujeres que no eran diagnosticadas a tiempo y desarrollaban
tuberculsis endometrial y que fueron tratadas con estreptomicina su parto se alteraba e
incluso abortaron o desarrollaron alteraciones en el feto que fueron notadas al momento
de dar a luz al lactante.
Conclusiones: Que un manejo tardo y uso de frmacos teratgenos son factores de
elevados ndices de mortalidad y principales causas de malformaciones fetales por
efectos txicos de medicamentos.
Palabras clave: Tuberculosis, Gestacin, Teratognesis, Toxicidad, Estreptomicina

ABSTRAC

Objective: To perform a descriptive review on appropriate therapeutic management in

pregnant women with tuberculosis to safeguard the life of both mother and fetus
Method: A bibliographic review of clinical guidelines, web pages with evidence - based
medicine and scientific articles published in Quartile 1-2 large - impact journals from
2000-2016 to the present.
Outcome: In the cases presented in pregnant women treated with antituberculosis
drugs, they improved notably by protecting the life of both mother and child. However,
in women who were not diagnosed in time and developed endometrial tuberculosis and
who were treated with streptomycin, their delivery altered and even aborted or
developed alterations in the fetus that were noticed at the time of giving birth to the
infant.
Conclusions: Late management and use of drugs is a factor in the elevation of mortality
rates and the main causes of fetal malformations due to the toxic effects of drugs.
Key words: Tuberculosis, Gestation, Teratogenesis, Toxicity, Streptomycin
INTRODUCCIN

La Tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa que representa un importante

problema de salud mundial, que es causada por el bacilo aerbico Mycobacterium
Tuberculosis.

La infeccin de este microorganismo se transmite directamente de persona a persona a

travs del aire, cuando la persona infectada tose, estornuda expulsa el bacilo al aire
permitiendo as que una persona sana los inhale y se infecte de este microorganismo
pudiendo as desarrollar esta enfermedad.

Sabiendo esto podemos decir que cualquier persona esta propensa adquirir esta
enfermedad, tales como: Adultos, nios, embarazadas.

En 2014, 9,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,5 millones murieron

por esta enfermedad. Ms del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en pases
de ingresos bajos y medianos, y esta enfermedad es una de las cinco causas principales
de muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 aos. (1)

Segn los datos anteriores mencionados vemos que la prevalencia de enfermar de

tuberculosis afecta ms a mujeres y que las afecta entre su edad reproductiva, llegando
as a tomar ms precaucin ya que la Tuberculosis puede llegar a tener gran incidencia
de patologas en el embarazo y un mal resultado prenatal en la gestante, partos
prematuros, crecimiento uterino retardado.

La tuberculosis en el embarazo sin tratamiento producir una morbilidad del 23 por

ciento, y una mortalidad materno-infantil del 14%. Sin embargo, con un tratamiento
precoz se consigue una tasa de curacin del 90% (2)

Objeto de Estudio

Con esta investigacin vemos cual suma importancia es realizar un diagnstico y terapia
adecuada en las gestantes que presenten Tuberculosis para salvaguardar el desarrollo
adecuado del feto. Por lo que se investigar es sobre que terapia y esquemas
farmacolgicos se le va aplicar a la gestante; ya que para la terapia tuberculosa se usan
medicamentos tales como la Isoniazida, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida y
Aminoglucosidos (estreptomicina, amikacina).
Por eso tambin se debe conocer las caractersticas farmacolgicas de los medicamentos
para ver si no existe ningn efecto adverso tanto a la madre como al feto.

Campo de Accin

El tratamiento de la tuberculosis en mujeres embarazadas va a depender del estadio de

la tuberculosis y adems de resistencia a drogas de primera lnea.

Pero antes de estudiar el esquema para tratar la tuberculosis en el embarazo vamos a ver
en qu categora de riesgo se encuentran para el embarazo; segn la Food and Drurg
Administration (FDA) ha establecido las categoras de riesgo en cinco grupos. (3)

Categora Factor de riesgo

A Estudios controlados sin evidencia de riesgo.
B No hay evidencia de riesgo en humanos.
C El riesgo no puede ser excluido.
D Evidencia positiva de riesgo.
X Contraindicado en el embarazo.

Medicamentos de primera lnea

Los medicamentos de primera lnea son los ms empleados en esquemas estndares para
el tratamiento de la tuberculosis.

Isoniazida

Medicamento antituberculoso clasificado dentro de la categora C de riesgo durante el

embarazo, este medicamento atraviesa con facilidad la placenta y ambos obtienen los
mismos niveles sanguneos y en varios estudios nunca se ha observado teratogenia tras
su aplicacin, y en pruebas de laboratorio con ratas se observ demielinizacion fetal por
lo que se recomienda el uso concomitante de Piridoxina (vitamina B6) para contrarrestar
su posible efecto. Lactancia, se distribuye en la leche, pero seguro papirra los nios de
(4) (3) (5)
pecho

Rifampicina

Antituberculoso que est clasificado dentro de la categora C de riesgo durante el

embarazo por lo que no se lo considera teratognico, usndose normalmente en
embarazadas con tuberculosis. Aunque no hay que descartar problemas ya que en
estudios realizados en ratas un 4,4% presentaron malformaciones fetales por lo que se
debe realizar su debido seguimiento. No contraindicado en la lactancia. (4) (3) (6)

Pirazinamida

Antituberculoso clasificado en la categora C durante la gestacin. No existe evidencia

teratogenicas. Atraviesa la barrera placentaria pero no se lo considera peligroso, aunque
existen opiniones contradictorias de su uso por efectos colaterales al feto, sin embargo
se recomienda su uso.

Este medicamento se distribuye de igual manera en la leche materna pero no se han

dado reportes de efectos negativos. (3) (4) (7)

Etambutol

El etambutol medicamento antituberculoso clasificado en la categora B y C traspasa la

barrera placentaria y no existen contraindicaciones de su uso en la gestacin, pero se
debe mantener un seguimiento ya que en uso de dosis elevados en la gestacin pueden
aumentar un riesgo de que se presenten anomalas oftalmolgicas en los recin nacidos,
y de igual manera controlar durante la lactancia que podra causar los mismos efectos. (3)
(4) (8)

Estreptomicina

Frmaco antituberculoso que est clasificado en la categora D siendo un gran riesgo

para el uso en mujeres gestantes. Atraviesa fcilmente la placenta y su gran efecto
negativo causan efectos ototoxicos debido que afecta el 8vo par craneal del feto y de
igual manera est contraindicado la lactancia ya que sobredosis pueden afectar al recin
nacido. (3) (4) (9)

Medicamentos de segunda lnea

Los frmacos de segundo lnea son los que se utilizados para tratar la tuberculosis en
pacientes multidrogoresistentes

Kanamicina: (Riesgo categora D), Amikacina (riesgo categora D), Capreomicina

(Riesgo categora C), Etionamida (riesgo categora C), Acido para-aminosalicilico
(PAS) (Riesgo categora D), Cicloserina (Riesgo categora C), Ciprofloxacina
(categora C), Fluoroquinolonas (Riesgo categora C en lactancia puede causar
artropatas tras lactancia).

Todos los frmacos de segunda lnea antes de usarlos en el manejo de una paciente
gestante con tuberculosis resistente se le deben de alertar de los problemas que
causaran estos medicamentos en la gestacin, tales como afecciones neurolgicas,
ototoxicas y teratogenicas. No olvidar de mantener tener un control en la lactancia ya
que dosis alta de estos medicamentos pueden alterar la funcin nerviosa y esqueltica,
tales como se presentaron en ratas estudiadas. (3) (4) (10)

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

- Tuberculosis pulmonar activa en gestantes

El tratamiento puede durar en un transcurso de 6-9 meses de tratamiento

2HRZE/ 4 H2R2

Se recomienda una primera fase o inicial de 50 dosis (2 meses), los medicamentos se

administrarn en forma diaria (5 das por semana en casos ambulatorios y 7 das a la
semana en hospitalizacin y PPL), seguida de una segunda fase o consolidacin de 100
dosis (4 meses) en forma diaria. (11)

Dosis de drogas antituberculosas en el embarazo

Frmaco Dosis Categora
Isoniazida 5 mg/kg/da C
(Mximo: 300 mg ) + suplemento de piridoxina (B6)
Rifampicina 10 mg/kg/da C
(Mximo: 600 mg )
Pirazinamida 15-30 mg/kg/da C
(Mximo: 2 gr )
Etambutol 15 mg/kg/da; 50mg/kg/da mantenimiento B C (sobredosis)

Estreptomicina 15mg/kg/da. Contraindicada D

(4)

- Tuberculosis pulmonar activa drogo resistente en embarazadas

Tener siempre presente de advertir a la madre gestante de los posibles efectos

teratogenicos y de tener siempre en cuenta no sobrepasar las dosis mximas.
 6-8 Cm o Km Lfx Eto Cs (Z) (E) / 12-16 Lfx Eto Cs (Z) (E)

DOSIFICACIN DE LOS FRMACOS DE SEGUNDA LNEA

Frmaco Dosis diaria
Protionamida (Pt) 15 mg/kg/da (mximo: 1.000 mg)
Cicloserina (Cs) 15 mg/kg/da (mximo: 1.000 mg)
Capreomicina (Cm) 15 mg/kg/da (mximo: 1.000 mg)
Kanamicina (km)
Viomicina (V)
Lfx= Ofloxazino 400 mg/12 horas
Lfx= Ciprofloxacino (Cx) 750 mg/12 horas
Clofazimina (Cf) 100-200-300 mg/da
PAS 200-300 mg/da
Etionamida (Eto) 15 mg/kg/da
Terizona (Tz) 15 mg/kg/da
Morfozinamida (Mz) 60-80 mg/kg/da
(12)

Se recomienda que el tratamiento para la TB MDR y XDR se realice en dos fases:

En la primera se administrar un inyectable de segunda lnea y frmacos orales

156 dosis (6 meses). El inyectable se administrar hasta no menos de 4 meses despus
de la primera negativizacin del cultivo.

En la segunda fase, se administrarn los frmacos orales, hasta completar al

menos 12 meses despus de la fase intensiva y que rena criterios de curacin. (11)

DERROLLO

Ademas en otros artculos analizados se present un caso clnico de una paciente

gestante de 28 semanas de Venezuela por presentar tos, con expectoracin hemoptoica y
disnea progresiva donde con los debidos mtodos diagnsticos se lleg a confirmar que
presentaba tuberculosis donde se realiz un planteamiento rpido de terapia para evitar
posibles alteraciones neonatales y efectos teratgenos de posibles medicamentos a usar.
(13)

El Servicio de Neumotisiologa del Servicio Autnomo Hospital Universitario de

Maracaibo, quienes concluyeron diagnstico de Tuberculosis Pulmonar Activa y se
inici tratamiento con: (13)

Isoniacida: 300 mg va oral (VO) una vez al da (OD)

Rifampicina: 600 mg VO OD
 Etambutol: 1,2 g VO OD
En el caso aqu reportado, el tratamiento se realiz con base a las tres drogas
recomendadas por el CDC: Isoniacida, Rifampicina y Etambutol. Se lograron cumplir
los objetivos primordiales del tratamiento de la paciente con TBC durante el embarazo:
prevenir complicaciones maternas y evitar la TBC neonatal. (13)

Afortunadamente, no fue necesarios los agentes secundarios en el tratamiento de la

tuberculosis, ya que estos s tienen efectos teratgenos comprobados (Estreptomicina,
Etionamida) y por lo tanto los mdicos tratantes realizaron un buen manejo. (13)

El Departamento de Obstetricia y Ginecologa de la Facultad de Medicina de la

Universidad de Antioquia se presentaron dos casos clnicos de gestantes que
presentaban tuberculosis. Una mujer de 44 aos de edad grvida de 18 semanas con
dolor sacrolumbar, sensacin de cuerpo extrao en vagina, malestar general y prdida
de peso; en los exmenes realizados presento endometriosis tuberculosa y se aplic
como tratamiento estreptomicina 3gr a la semana y PAS 12 gr diarios. En el segundo
caso paciente de 27 aos de edad grvida de 2 semanas con amenorrea por 3 aos y con
diagnstico de endometriosis tuberculosa. (14)

El primero se encontr un embarazo que se desarroll satisfactoriamente hasta que el

feto alcanz la viabilidad, en un endometrio que tena una infeccin tuberculosa activa.
(14)
Sin embargo, no se encontr infeccin congnita del feto en el estudio post-mortem.
Mientras que en el segundo caso del paciente se encuentra efectos adversos en la madre
con lesin vestibular mientras que luego del parto el nio naci con adenitis
submandibular que fue de origen tuberculoso.

CONCLUSION

El tratamiento correcto dirigido a las mujeres embarazadas debe ser estricto, es decir
realizar primero un diagnstico rpido y seguro de tuberculosis asociada a ellas y de
indicar los medicamentos adecuados que no causen efectos adversos tanto a la madre
como al feto analizando el riesgo en el embarazo de cada uno de ellos; permitiendo as
descartar medicamentos teratgenos tales como la estreptomicina que normalmente es
aplicada en la terapia para esta enfermedad, pero debe ser la excepcin en embarazadas
por sus efectos teratgenos y txicos en la parte auditiva
Bibliografa
1. OMS. Tuberculosis. [Online].; 2016 [cited 2016 Septiembre 03. Available from:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/.

2. Figueroa-Damin R AGJ. Neonatal outcome of children born to women with tuberculosis.

Archives of Medical Research. 2002;(32).

3. Gimeno A, Cabrera P, Mrida M, Melchor C, Medall B, Snchez. Categoras de riesgo de

los medicamentos: guia rapida de consulta. FAP. 2005; 3(2).

4. Hiriart J, Varas J, Jimenez J. Tuberculosis en el embarazo. Revista Obstetricia Ginecologia.

2006; 1(2): p. 140-144.

5. Medscape. Isoniazid. [Online]. [cited 2017 Enero 27. Available from:

http://reference.medscape.com/drug/isoniazid-342564#6.

6. Vademecum. Rifampicina. [Online].; 2012 [cited 2016 Septiembre 3. Available from:

http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/r016.htm.

7. Medscape. Pyrazinamide. [Online]. [cited 2017 Enero 27. Available from:

http://reference.medscape.com/drug/pyrazinamide-342678#6.

8. Medscape. Ethambutol. [Online]. [cited 2017 Enero 27. Available from:

http://reference.medscape.com/drug/myambutol-ethambutol-342677#6.

9. Medscape. streptomycin. [Online]. [cited 2017 Enero 27. Available from:

http://reference.medscape.com/drug/streptomycin-342682#6.

10. National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention. Elimacin de la
TB, Tuberculosis Embarazo. [Online].; 2012 [cited 2016 Septiembre 4. Available from:
http://www.cdc.gov/tb/esp/publications/factsheets/specpop/pregnancy_es.pdf.

11. Ministerio de Salud Pblica. Prevencion, Diagnositico, Tratamiento y control de la

Tuberculosis. Guia Practica Clinica. Quito: Direccion de Normatizacion, MSP; 2016.
Report No.: 978-9942-8604-0-8.

12. Bindu R. Tuberculosis and Pregnancy. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine.
2000; 19(3).

13. Manzanero R. Tuberculosis y embarazo: Reporte de un caso. Kasmera. 2004 Enero-Junio;

32(1).

14. Uribe B. Tuberculosis Endometrial y Embarazo. Revista Colombiana de Obstetricia y

Ginecologia. 1961 Mayo-Junio; 12(3).

15. Vademecum. Isoniazida. [Online].; 2012 [cited 2016 Septiembre 3. Available from:
http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/i023.htm.

16. Vademecum. Pirazinamida. [Online].; 2012 [cited 2016 Semptiembre 4. Available from:
 http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/p029.htm.

17. Vademecum. Etambutol. [Online].; 2012 [cited 2016 Septiembre 4. Available from:
http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/e033.htm.

18. Facmed. Estreptomicina. [Online].; 2012 [cited 2016 Septiembre 4. Available from:
http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Estreptomicina.htm.