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PARA EL MANEJO Y LA
PREVENCIN DEL ASMA
TE
U
IB
(adultos y nios mayores de 5 aos)
TR
IS
D
R
O
PY
O
C
T
O
N
O
D
L-
IA
ER
AT
M
D
TE
H
IG
R
PY
Actualizacin de 2016
C
D
R
FOR ASTHMA
O
PY
GUA DE BOLSILLO PARA PROFESIONALES O
C
SANITARIOS
T
O
Actualizacin de 2016
N
O
D
L-
IA
ER
Asamblea de la GINA
IG
Programa de la GINA
O
Suzanne Hurd, PhD (hasta diciembre de 2015); Rebecca Decker, BS, MSJ
C
1
NDICE
Prefacio......................................................................................................................... 3
Qu se sabe acerca del asma?.................................................................................. 4
Establecimiento del diagnstico de asma..................................................................... 5
Criterios para establecer el diagnstico de asma.................................................. 7
Diagnstico del asma en poblaciones especiales.................................................. 7
TE
Evaluacin de un paciente con asma........................................................................... 8
Cmo evaluar el control del asma.......................................................................... 9
U
Estudio diagnstico del asma no controlada.......................................................... 11
IB
Manejo del asma........................................................................................................... 12
TR
Principios generales............................................................................................... 12
IS
Tratamiento para controlar los sntomas y reducir al mnimo el riesgo.................. 12
Manejo del asma basado en el control................................................................... 13
D
Tratamiento de control inicial.................................................................................. 14
R
Abordaje escalonado del ajuste del tratamiento.................................................... 18
O
Revisin de la respuesta y ajuste del tratamiento.................................................. 19
PY
Tcnica de inhalacin y cumplimiento teraputico................................................. 20
Tratamiento de los factores de riesgo modificables............................................... 21
O
Estrategias e intervenciones no farmacolgicas.................................................... 22
C
Tratamiento en poblaciones o contextos especiales.............................................. 22
T
O
Revisin de la respuesta........................................................................................ 27
Seguimiento despus de una exacerbacin.......................................................... 27
L-
Agradecimientos........................................................................................................... 31
Publicaciones de la gina.............................................................................................. 32
AT
M
LISTA DE FIGURAS
D
2
PREFACIO
Se calcula que el asma afecta a 300 millones de personas en todo el mundo.
Constituye un grave problema de salud a escala mundial que afecta a todos
los grupos de edad, con una prevalencia creciente en muchos pases en
desarrollo, unos costos de tratamiento en aumento y un impacto cada vez
mayor para los pacientes y para la sociedad. El asma sigue suponiendo
una carga inaceptable para los sistemas sanitarios y para la sociedad como
TE
consecuencia de la prdida de productividad laboral y, especialmente en el
caso del asma peditrica, por la alteracin de la vida familiar.
U
IB
Los profesionales sanitarios que tratan el asma se enfrentan a distintos
TR
problemas en diferentes lugares del mundo, en funcin del contexto local,
IS
el sistema sanitario y el acceso a los recursos sanitarios.
D
La Global Initiative for Asthma se cre para incrementar la concienciacin
R
O
sobre el asma entre los profesionales sanitarios, las autoridades de
salud pblica y la sociedad, as como para mejorar la prevencin y el
PY
manejo por medio de un esfuerzo mundial coordinado. La GINA elabora
O
informes cientficos sobre el asma, fomenta la divulgacin y aplicacin
C
de las recomendaciones y promueve la colaboracin internacional en la
investigacin sobre el asma.
T
O
N
e integrado del manejo del asma que pueda adaptarse a las condiciones
D
este documento, incluido cualquier uso que no sea conforme con las
normativas o directrices locales o nacionales.
3
QU SE SABE ACERCA DEL ASMA?
El asma es una enfermedad crnica frecuente y potencialmente grave que
supone una carga considerable para los pacientes, sus familias y la sociedad.
Provoca sntomas respiratorios, limitacin de la actividad y exacerbaciones
(crisis o ataques) que en ocasiones requieren asistencia mdica urgente y
que pueden ser mortales.
TE
Afortunadamente el asma puede tratarse de manera efectiva y la
mayora de los pacientes puede lograr un buen control del asma. Cuando el
U
asma est bien controlada, los pacientes pueden:
IB
Evitar sntomas molestos durante el da y durante la noche.
TR
Necesitar poca o ninguna medicacin sintomtica.
Llevar una vida productiva y fsicamente activa.
IS
Tener una funcin respiratoria normal o casi normal.
D
Evitar las exacerbaciones (crisis o ataques) asmticas graves.
R
O
Qu es el asma? El asma causa sntomas tales como sibilancias, dificultad
PY
respiratoria, opresin torcica y tos que varan a lo largo del tiempo en cuanto
a su presencia, frecuencia e intensidad.
O
C
Estos sntomas se asocian a un flujo de aire espiratorio variable, es decir,
dificultad para expulsar el aire de los pulmones debido a broncoconstriccin
T
O
variacin del flujo de aire en las personas sin asma, pero es mayor en el asma.
D
4
El asma es un trastorno frecuente que afecta a todos los niveles de la
sociedad. Deportistas olmpicos, lderes reconocidos y personas famosas, as
como personas normales y corrientes, llevan una vida activa y satisfactoria
a pesar de tener asma.
TE
El asma es una enfermedad variable (heterognea) y que se caracteriza
normalmente por una inflamacin crnica de las vas respiratorias. Tiene dos
U
caractersticas principales que la definen:
IB
Antecedentes de sntomas respiratorios, como sibilancias, dificultad
TR
respiratoria, opresin torcica y tos, que varan con el tiempo y en
intensidad, Y
IS
Limitacin variable del flujo de aire espiratorio.
D
R
En el Cuadro 1 se presenta un diagrama de flujo para establecer el
O
diagnstico en la prctica clnica y en el Cuadro 2, los criterios especficos
para el diagnstico del asma.
PY
O
Cuadro 1. Diagrama de flujo para el diagnstico de asma en la prctica clnica
C
T
NO
S
D
respecto al asma
IA
diagnsticos improbables
de asma?
TE
S
Se confirma el diagnstico de
asma?
R
PY
5
Cuadro 2. Caractersticas utilizadas para establecer el diagnstico de asma
1. Antecedentes de sntomas respiratorios variables
Los sntomas tpicos son sibilancias, dificultad respiratoria, opresin torcica y
tos
En general, las personas asmticas manifiestan ms de uno de estos
sntomas
Los sntomas aparecen de forma variable a lo largo del tiempo y varan en
intensidad
TE
Los sntomas aparecen o empeoran con frecuencia por la noche o al
U
despertarse
IB
Los sntomas suelen ser desencadenados por el ejercicio, la risa, los
alrgenos o el aire fro
TR
Los sntomas aparecen o se agravan con frecuencia con las infecciones
vricas
IS
D
2. Evidencia indicativa de una limitacin variable del flujo de aire
R
espiratorio
O
Al menos una vez durante el proceso diagnstico, cuando el FEV1 es
PY
bajo,se documenta que el cociente FEV1/FVC est reducido. El cociente
FEV1/FVC normalmente es mayor de 0,75-0,80 en los adultos y de 0,90 en
los nios. O
C
Se documenta que la variacin de la funcin respiratoria es mayor que en las
T
o Aumento del FEV1 en ms de un 12% y 200 ml (en nios, > 12% del
N
o Variabilidad* diurna media diaria del PEF > 10% (en los nios, >13%).
o Aumento del FEV1 en ms de un 12% y 200 ml con respecto al valor
L-
basal (en los nios, > 12% del valor terico) despus de 4semanas de
IA
Es posible que haya que repetir las pruebas durante los sntomas, a primera
M
pruebas.
R
Para conocer otras pruebas que facilitan el diagnstico, como las pruebas
PY
*Calculada a partir de lecturas obtenidas dos veces al da (la mejor de tres en cada
C
ocasin) como (PEF ms alto del da menos PEF ms bajo del da) dividido entre la media
del PEF ms alto y ms bajo del da y promediado durante 1-2 semanas. En caso de
utilizar el PEF en el domicilio o la consulta, siempre ha de emplearse el mismo medidor de
PEF.
6
El diagnstico de asma debe confirmarse y la evidencia en la que se
basa ha de quedar documentadas en la historia clnica del paciente para
que pueda usarse como referencia en el futuro. En funcin de la urgencia
clnica y el acceso a los recursos, esto debe hacerse preferentemente
antes de iniciar un tratamiento de control. La confirmacin del diagnstico
de asma resulta ms difcil una vez comenzado el tratamiento (vase
lapgina 8).
TE
CRITERIOS PARA ESTABLECER EL DIAGNSTICO DE ASMA
U
IB
La exploracin fsica de las personas asmticas suele ser normal, aunque el
TR
hallazgo ms frecuente son las sibilancias en la auscultacin, especialmente
durante la espiracin forzada.
IS
D
R
DIAGNSTICO DEL ASMA EN POBLACIONES ESPECIALES
O
PY
Pacientes con tos como nico sntoma respiratorio
O
Esta situacin puede deberse a un sndrome de tos crnica con origen en
C
las vas respiratorias altas (goteo posnasal), sinusitis crnica, enfermedad
T
Mujeres embarazadas
O
C
7
Ancianos
TE
exposicin a combustibles de biomasa, debe considerarse la posibilidad
deuna EPOC o un sndrome de superposicin asma-EPOC (consulte el
U
Captulo 5 del informe de la GINA de 2016).
IB
TR
Fumadores y ex fumadores
IS
El asma y la EPOC pueden coexistir o superponerse (sndrome de
D
solapamiento asma-EPOC, SSAE), sobre todo en los fumadores y los
R
ancianos. Los antecedentes y el patrn de sntomas, as como los registros
O
pasados, ayudan a distinguir el asma con limitacin fija del flujo de aire de la
PY
EPOC. La falta de certeza diagnstica debe motivar una derivacin temprana
del paciente, ya que el SSAE muestra una peor evolucin que el asma o la
EPOC solas.
O
C
T
tratamiento de control:
N
O
8
despus de una exacerbacin reciente, pero tambin cuando solicitan la
renovacin de una receta. Adems, ha de programarse una revisin regular,
como mnimo, una vez al ao.
TE
Evaluar el control de los sntomas durante las 4 ltimas semanas
(Cuadro 4, pg. 10)
U
Identificar otros factores de riesgo para una evolucin desfavorable
IB
(Cuadro 4)
TR
Medir la funcin respiratoria antes de iniciar el tratamiento, al cabo de
IS
3-6 meses y luego peridicamente, por ejemplo, una vez al ao
D
2. Aspectos relacionados con el tratamiento
R
Registrar el tratamiento del paciente (Cuadro 7, pg. 15) y preguntar
O
acerca de posibles efectos secundarios
PY
Observar al paciente mientras utiliza el inhalador para comprobar su
tcnica (pg. 20) O
C
Mantener una conversacin emptica abierta acerca del cumplimiento
del tratamiento (pg. 20)
T
O
asma
L-
Se entiende por control del asma el grado en que se observan los efectos
R
tratamiento. El control del asma tiene dos dominios: control de los sntomas
(anteriormente denominado control clnico actual) y factores de riesgo para
O
9
exacerbaciones asmticas (crisis o ataques), un deterioro de la funcin
respiratoria o efectos secundarios de la medicacin.
TE
Sntomas diurnos ms de dos veces/
semana? S No
U
Algn despertar nocturno por el asma? S No Ninguno 12 34
IB
Necesidad de utilizar medicacin de ellos de ellos de ellos
S No
TR
sintomtica* ms de dos veces/semana?
Alguna limitacin de la actividad por
IS
el asma? S No
D
B. Factores de riesgo para una evolucin desfavorable del asma
R
Los factores de riesgo deben evaluarse en el momento del diagnstico y peridicamente, sobre todo en
O
los pacientes que presenten exacerbaciones.
PY
Se debe determinar el FEV1 al comienzo del tratamiento, al cabo de 36 meses de tratamiento de control
para registrar la mejor funcin respiratoria personal del paciente y luego de forma peridica para realizar
una evaluacin continuada del riesgo.
O
C
Los factores de riesgo independientes para las exacerbaciones que son
T
incorrecta de inhalacin
D
factores de riesgo
Problemas psicolgicos o socioeconmicos importantes aumenta el riesgo de
ER
Exposiciones: humo del tabaco, exposicin a alrgenos en caso de estar sufrir exacerbaciones
sensibilizado aunque los
AT
confirmada controlados.
Eosinofilia en esputo o sangre
D
Embarazo
TE
Los factores de riesgo para desarrollar una limitacin fija del flujo areo incluyen la ausencia de
PY
tratamiento con ICS, la exposicin al humo del tabaco, sustancias qumicas perjudiciales o exposiciones
laborales, un FEV1 bajo, la hipersecrecin crnica de moco y la eosinofilia en esputo o sangre.
O
Sistmicos: uso frecuente de OCS, uso de ICS potentes, a largo plazo o en dosis altas, tratamiento
simultneo con inhibidores de la enzima P450
Locales: uso de ICS potentes o en dosis altas, tcnica incorrecta de inhalacin
10
Cul es la utilidad de la funcin respiratoria en la vigilancia del asma?
Una vez que se ha diagnosticado asma, la funcin respiratoria es muy
til como indicador del riesgo futuro. Ha de registrarse en el momento del
diagnstico, 3-6 meses despus de iniciar el tratamiento y peridicamente a
partir de entonces. Los pacientes que tienen pocos o muchos sntomas en
relacin con su funcin respiratoria requieren un estudio ms detallado.
TE
La gravedad del asma puede evaluarse de manera retrospectiva a partir del
U
nivel de tratamiento (pg. 15) necesario para controlar los sntomas y las
IB
exacerbaciones. El asma leve es aquella que puede controlarse con el paso
TR
1 o 2 de tratamiento. El asma grave es aquella que requiere el paso 4 o 5 de
tratamiento para mantener el control de los sntomas. Puede parecerse al
IS
asma que no est controlada debido a la falta de tratamiento.
D
R
O
ESTUDIO DIAGNSTICO DEL ASMA NO CONTROLADA
PY
La mayora de los pacientes logra un buen control del asma con un
O
tratamiento de control regular; sin embargo, algunos pacientes no lo alcanzan
C
y se necesitan estudios ms detallados.
T
O
Observar al paciente mientras utiliza Comparar la tcnica de inhalacin con una lista de
O
del cumplimiento y los obstculos para Mantener una conversacin emptica acerca de los
el uso obstculos para el cumplimiento del tratamiento.
L-
IA
Eliminar los posibles factores de riesgo. inductores, como tabaquismo, betabloqueantes, AINE
TE
11
En este diagrama de flujo se muestran primero los problemas ms frecuentes,
pero los pasos pueden llevarse a cabo en un orden distinto, dependiendo de
los recursos y el contexto clnico.
TE
Los objetivos a largo plazo del tratamiento del asma son el control de los
U
sntomas y la reduccin del riesgo. El objetivo consiste en reducir la carga
IB
para el paciente y el riesgo de sufrir exacerbaciones, evitar deterioro en las vas
TR
respiratorias y efectos secundarios de la medicacin. Tambin deben identificarse
los objetivos del propio paciente en relacin con el asma y su tratamiento.
IS
D
Las recomendaciones a escala poblacional sobre los tratamientos
R
antiasmticos de eleccin representan el mejor tratamiento para la mayora
O
de los pacientes de una poblacin.
PY
Las decisiones teraputicas a nivel del paciente deben tener en cuenta el
O
fenotipo o las caractersticas individuales que permitan predecir una probable
C
respuesta del paciente al tratamiento, adems de las preferencias del paciente
T
12
Es importante sealar que todos los pacientes tambin deben recibir
formacin en las competencias esenciales y en el automanejo guiado del
asma, lo que incluye:
Informacin sobre el asma.
Mtodo de uso del inhalador (pg. 20).
Cumplimiento del tratamiento (pg. 20).
Plan de accin por escrito para el asma (pg. 25).
Autovigilancia.
TE
Revisin mdica regular (pg. 9).
U
IB
MANEJO DEL ASMA BASADO EN EL CONTROL
TR
El tratamiento del asma se configura en un ciclo continuo que consta de
IS
evaluacin, ajuste del tratamiento y revisin de la respuesta. Los
D
componentes principales de este ciclo se muestran en el Cuadro 6.
R
O
Cuadro 6. Ciclo de manejo del asma basado en el control
PY
ODiagnstico
C
Control de los sntomas y factores de
T
teraputico
STA
O
Sntomas
AC
R EV E D E LA
Exacerbaciones
IA
Efectos secundarios
ISIN
Satisfaccin del
paciente
AT
Funcin respiratoria
AJ
M
ST
O ED
EL TRATAMIENT
D
Medicacin antiasmtica
TE
Estrategias no farmacolgicas
Tratamiento de factores de riesgo
H
modificables
IG
R
PY
O
C
13
TRATAMIENTO DE CONTROL INICIAL
A fin de obtener los mejores resultados posibles, ha de iniciarse el tratamiento
de control diario regular lo antes posible tras establecer el diagnstico de
asma porque:
El tratamiento temprano con ICS en dosis bajas proporciona una mejor
funcin respiratoria que la obtenida cuando los sntomas han estado
presentes durante ms de 2-4 aos.
Los pacientes no tratados con ICS que sufren una exacerbacin grave
TE
tienen una peor funcin respiratoria a largo plazo que los que han
U
empezado a recibir ICS.
IB
En el asma laboral, la eliminacin temprana de la exposicin y el
TR
tratamiento precoz incrementan la probabilidad de recuperacin.
En los pacientes con cualquiera de las manifestaciones siguientes se
IS
recomienda un tratamiento regular con ICS en dosis bajas:
D
Sntomas asmticos ms de dos veces al mes.
R
Despertar por asma ms de una vez al mes.
O
Cualquier sntoma asmtico ms cualquier factor de riesgo para las
PY
exacerbaciones (por ejemplo, necesidad de OCS para el asma en los
12ltimos meses, FEV1 bajo o ingreso en una unidad de cuidados
intensivos por asma en alguna ocasin).
O
C
Ha de considerarse la posibilidad de empezar en un paso superior de
T
O
14
C
O
Cuadro 7. Abordaje escalonado del tratamiento del asma
PY
R
Diagnstico
IG
H Control de los sntomas y factores de
riesgo (incluida funcin respiratoria)
Tcnica de inhalacin y cumplimiento
TE
D TA teraputico
UE S E
M SP Preferencias del paciente
VA
RE
LA
LU
Sntomas
AT
ACI
Exacerbaciones
N
Efectos secundarios Medicacin antiasmtica
ER
Satisfaccin del
IA Estrategias no farmacolgicas
paciente Tratamiento de factores de
REVISIN DE
AJ
Funcin respiratoria riesgo modificables
L- TO US
D N TE
DEL TRATAMIE
O PASO 5
N
O PASO 4
T
C PASO 3 Derivacin
OPCIN DE PASO 1 PASO 2 O para tra-
CONTROL DE tamiento
ICS en complemen-
ELECCIN tario, p. ej.,
dosis
PY
tiotropio,*
O intermedias omalizumab
ICS en dosis o altas/ o mepolizu-
ICS en dosis bajas R bajas/LABA** mab*
LABA
15
TRATAMIENTO SABA segn las necesidades o ICS en
Agonista 2 de accin corta (SABA) segn las necesidades
SINTOMTICO
IB dosis bajas/formoterol#
U
TE
Provide guided self-management education (self-monitoring + written action plan + regular review)
REMEMBER
C
O
PY
RECUERDE...
16
R
IG
Ofrecer formacin sobre el automanejo guiado (autocontroles ms un plan de accin por escrito y
H revisiones regulares).
Tratar las enfermedades concomitantes y factores de riesgo modificables (p. ej., tabaquismo, obesidad
o ansiedad).
TE
D Asesorar respecto a las estrategias y tratamientos no farmacolgicos (p. ej., actividad fsica, prdida de
M peso o evitacin de sensibilizantes cuando proceda).
Contemplar un aumento gradual del tratamiento en caso de... sntomas no controlados, exacerbaciones
o riesgos, adems de comprobar primero el diagnstico, la tcnica de inhalacin y el cumplimiento
teraputico.
AT
Contemplar una reduccin del tratamiento en caso de sntomas controlados durante 3 meses y un
riesgo bajo de exacerbaciones. No se recomienda la interrupcin de los ICS.
ER
IA
L-
D
O
* No se recomienda en nios menores de 12 aos. ** En los nios de 6 a 11 aos, el tratamiento de eleccin del paso 3
consiste en ICS en dosis intermedias. # ICS en dosis bajas/formoterol es la medicacin sintomtica para los pacientes a
N
los que se ha prescrito budesonida en dosis bajas/formoterol o beclometasona en dosis bajas/formoterol como tratamiento
O
T
de mantenimiento y rescate. El tiotropio en aerosol de niebla fina (Respimat) es un tratamiento complementario para los
pacientes con antecedentes de exacerbaciones*. C
O
Consulte en la pg. 26 el Glosario de medicacin. Para conocer ms detalles sobre recomendaciones teraputicas, datos de
PY
apoyo y consejos clnicos acerca de la aplicacin en diferentes poblaciones, consulte el informe ntegro de la GINA de 2016
(www.ginasthma.org). O
R
D
IS
TR
IB
U
TE
C
O
PY
R
Cuadro 8. Dosis diarias bajas, intermedias y altas de corticosteroides inhalados (g)
IG
Corticosteroides inhaladosH Adultos y adolescentes Nios de 6-11 aos
Bajas Intermedias Altas Bajas Intermedias Altas
TE
D
Dipropionato de beclometasona (CFC)* 100-200 >200-400 >400
M 200-500 >500-1000 >1000
AT >400
17
IB
U
TE
ABORDAJE ESCALONADO DEL AJUSTE DEL TRATAMIENTO
TE
PASO 1: SABA segn las necesidades sin medicacin de control
U
(indicado exclusivamente cuando los sntomas son raros, no existen
IB
despertares nocturnos por el asma, no se han producido exacerbaciones
TR
en el ltimo ao y el FEV1 es normal). Otras opciones: tratamiento
IS
regular con ICS en dosis bajas en los pacientes con riesgo de sufrir
exacerbaciones.
D
R
PASO 2: Tratamiento regular con ICS en dosis bajas ms SABA segn
O
las necesidades
PY
Otras opciones: los LTRA son menos eficaces que los ICS; la combinacin
ICS/LABA produce una mejora ms rpida de los sntomas y el FEV1 que
O
los ICS solos, aunque es ms cara y la frecuencia de exacerbaciones
C
es similar. En caso de asma alrgica puramente estacional, comienzo
T
exposicin.
N
O
y rescate
IA
bajas/LABA.
TE
H
18
PASO 5: Derivacin para investigacin por un especialista y tratamiento
complementario
Los tratamientos complementarios comprenden tiotropio en en aerosol
de niebla fina (Respimat) en los pacientes con antecedentes de
exacerbaciones (edad 12 aos), omalizumab (anti-IgE) en caso de asma
alrgica grave y mepolizumab (anti-IL5) en caso de asma eosinfila grave
(edad 12 aos). El tratamiento guiado por el anlisis del esputo inducido,
de encontrarse disponible, mejora los resultados. Otras opciones: algunos
TE
pacientes pueden beneficiarse del uso de OCS en dosis bajas, aunque se
producen efectos secundarios sistmicos a largo plazo.
U
IB
TR
REVISIN DE LA RESPUESTA Y AJUSTE DEL TRATAMIENTO
IS
Con qu frecuencia debe revisarse a los pacientes con asma?
D
R
Preferentemente, los pacientes deben ser revisados 1-3 meses despus del
O
comienzo del tratamiento y cada 3-12 meses a partir de entonces, salvo en
PY
caso de embarazo, circunstancia en la que debe hacerse una revisin cada
4-6 semanas. Despus de una exacerbacin, ha de programarse una visita
O
de revisin en el plazo de una semana. La frecuencia de revisiones depende
C
del nivel inicial de control del paciente, de su respuesta al tratamiento previo
T
deaccin.
N
O
peridico del tratamiento de control por parte del mdico o del paciente.
ER
alrgica.
Aumento gradual de corta duracin (durante 1-2 semanas) por parte del
R
mdico o del paciente con un plan de accin por escrito contra el asma
PY
alrgenos.
C
Ajuste diario por parte del paciente en aquellos a los que se ha prescrito
beclometasona en dosis bajas/formoterol o budesonida/formoterol como
tratamiento de mantenimiento y rescate.
19
Reduccin gradual del tratamiento cuando el asma est bien controlada
TE
embarazada).
Documente la situacin basal (control de los sntomas y funcin
U
respiratoria), entregue un plan de accin por escrito contra el asma, haga
IB
una vigilancia estrecha y programe una visita de seguimiento.
TR
Reduzca el tratamiento utilizando las formulaciones disponibles con el fin
de disminuir la dosis de ICS en un 25%-50% a intervalos de 2-3 meses
IS
(consulte el informe ntegro de la GINA para obtener detalles sobre cmo
D
reducir diferentes tratamientos de control).
R
No retire completamente los ICS (en adultos y adolescentes) a menos que
O
resulte necesario temporalmente para confirmar el diagnstico de asma.
PY
TCNICA DE INHALACIN Y CUMPLIMIENTO TERAPUTICO
O
C
T
inhaladores
N
inhaladores:
IA
del dispositivo.
IG
20
Compruebe y mejore el cumplimiento de la medicacin antiasmtica
TE
Para identificar a los pacientes con problemas de cumplimiento:
U
Haga una pregunta emptica, por ejemplo, La mayora de los pacientes
IB
no utilizan su inhalador exactamente como se les ha prescrito. En las
TR
4ltimas semanas, cuntos das a la semana lo ha utilizado? 0 das
a la semana, o 1, o 2 das [etc.]?, o Le resulta ms fcil acordarse de
IS
utilizar el inhalador por la maana o por la noche?.
D
Compruebe el uso de medicacin a partir de la fecha de prescripcin,
R
fecha/contador de dosis del inhalador o registros de dispensacin.
O
Pregunte sobre las actitudes e ideas acerca del asma y los
PY
medicamentos.
O
Tan solo algunas intervenciones para mejorar el cumplimiento se han
C
estudiado con detenimiento en el asma.
T
veces al da).
D
MODIFICABLES
D
TE
accin por escrito para el asma (pg. 25) y revisiones mdicas peridicas.
O
21
Evitacin de la exposicin al humo del tabaco.
Alergia alimentaria confirmada: evitacin de los alimentos pertinentes;
asegurarse de disponer de adrenalina inyectable en caso de anafilaxia.
Pacientes con asma grave: derivacin a un centro especializado, si
lo hay, para valorar el uso de medicamentos complementarios o de un
tratamiento guiado por el esputo.
TE
ESTRATEGIAS E INTERVENCIONES NO FARMACOLGICAS
U
Adems de medicamentos, puede contemplarse el uso de otros tratamientos
IB
y estrategias, segn proceda, para facilitar el control de los sntomas y la
TR
reduccin del riesgo. Algunos ejemplos que estn avalados por evidencia de
alta calidad y uniforme son:
IS
Consejos para dejar de fumar: en cada visita, estimule vivamente a los
D
fumadores a dejar de fumar. Ofrezca acceso a asesoramiento y recursos.
R
Aconseje a los padres y cuidadores que eviten fumar en las habitaciones
O
o vehculos en los que haya nios asmticos.
PY
Actividad fsica: estimule a las personas asmticas a realizar una
actividad fsica regular debido a sus beneficios para la salud general.
O
Ofrezca asesoramiento sobre el manejo de la broncoconstriccin inducida
C
por el ejercicio.
T
ESPECIALES
22
del asma superan claramente a los posibles riesgos de los medicamentos de
control y sintomticos habituales. La disminucin de la dosis del tratamiento
controlador tiene una prioridad escasa en el embarazo. Las exacerbaciones
han de ser tratadas enrgicamente.
TE
Obesidad: a fin de evitar un tratamiento excesivo o insuficiente es importante
U
documentar el diagnstico de asma en los obesos. El asma es ms difcil de
IB
controlar en caso de obesidad. En el plan de tratamiento de los pacientes
TR
obesos con asma debe incluirse una reduccin del peso; una prdida de
peso, aunque sea solo del 5%-10%, puede mejorar el control del asma.
IS
D
Ancianos: hay que tener en cuenta las enfermedades concomitantes y su
R
tratamiento, ya que pueden complicar el manejo del asma. Factores tales
O
como la artritis, la vista, el flujo inspiratorio y la complejidad de las pautas de
PY
tratamiento tambin deben tenerse en cuenta al elegir los medicamentos y los
inhaladores.
O
C
Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE): se observa con
T
vida. Hay que ayudar a los pacientes a diferenciar entre los sntomas de la
ER
23
esencial; los pacientes tambin deben contar con un plan para la anafilaxia
y recibir formacin sobre las estrategias de evitacin apropiadas y el uso de
adrenalina inyectable.
TE
ms de 2semanas en los 6 ltimos meses, deben recibir hidrocortisona
intraoperatoria para reducir el riesgo de una crisis suprarrenal.
U
IB
EXACERBACIONES (CRISIS O ATAQUES)
TR
ASMTICAS
IS
D
Una exacerbacin o brote es un empeoramiento agudo o subagudo de
R
los sntomas y la funcin respiratoria con respecto al estado habitual del
O
paciente; en ocasiones puede ser la manifestacin inicial del asma.
PY
A la hora de hablar con los pacientes se prefieren los trminos aumento
O
de los sntomas o crisis. A menudo tambin se emplean trminos como
C
episodios, ataques y asma aguda grave, aunque tienen significados
variables, sobre todo para los pacientes.
T
O
N
paciente con un plan de accin por escrito contra el asma hasta el tratamiento
de los sntomas ms graves en atencin primaria, un servicio de urgencias o
L-
el hospital.
IA
ER
meses.
R
24
PLAN DE ACCIN POR ESCRITO CONTRA EL ASMA
Todos los pacientes deben recibir un plan de accin por escrito para el asma
apropiado para su nivel de control del asma y sus conocimientos de salud, de
modo que sepan reconocer y responder a un empeoramiento del asma.
TE
La educacin para el automanejo efectivo del asma requiere:
Autocontroles de los sntomas y la funcin respiratoria.
U
Plan de accin por escrito para el asma.
IB
Revisin mdica peridica. En caso PEF o FEV1
< 60% del mejor valor o
TR
de ausencia de mejora
despus de 48 horas
IS
Continuacin con la
medicacin sintomtica
D
Todos los pacientes Continuacin con la
R
Aumento de la medicacin sintomtica medicacin de control
O
Aumento temprano de la medicacin de Adicin de prednisolona
control, segn se indica a continuacin 40-50mg/da
PY
Revisin de la respuesta Contacto con el mdico
INICIAL O LEVE
O TARDA O GRAVE
C
El plan de accin por escrito contra el asma debe incluir:
T
O
PEF. A los pacientes que muestran un deterioro rpido se les debe aconsejar
ER
25
ICS/salmeterol de mantenimiento: aumento, como mnimo, a una
formulacin en una dosis ms alta; contemplacin de la adicin de un
inhalador de ICS aparte para alcanzar una dosis alta de ICS.
ICS/formoterol de mantenimiento y rescate: continuacin con la dosis de
mantenimiento; aumento de ICS/formoterol segn las necesidades (dosis
mxima de formoterol de 72 g/da).
TE
Adultos: prednisolona 1 mg/kg/da hasta 50 mg, normalmente durante 5-7 das.
Nios: 1-2 mg/kg/da hasta 40 mg, normalmente durante 3-5 das.
U
No hay necesidad de una reduccin gradual de la dosis cuando el
IB
tratamiento se haya administrado durante menos de 2 semanas.
TR
IS
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES EN ATENCIN
D
PRIMARIA O CENTROS DE AGUDOS
R
O
Evaluacin de la gravedad de la exacerbacin mientras se comienza a
PY
administrar un SABA y oxgeno. Evaluacin de la disnea (por ejemplo,
el paciente puede decir frases o solo palabras), frecuencia respiratoria,
O
frecuencia del pulso, saturacin de oxgeno y funcin respiratoria (por
C
ejemplo, PEF). Comprobacin de que no se trata de una anafilaxia.
T
O
26
En las exacerbaciones asmticas no deben efectuarse radiografas de trax
ni gasometra, ni prescribir antibiticos de forma sistemtica.
REVISIN DE LA RESPUESTA
TE
superior de atencin sanitaria en caso de empeoramiento o falta de respuesta.
U
Decisin sobre la necesidad de hospitalizacin basada en el estado
IB
clnico, los sntomas y la funcin respiratoria, la respuesta al tratamiento,
TR
los antecedentes recientes y pasados de exacerbaciones y la capacidad de
tratamiento en el domicilio.
IS
D
Antes del alta, organizacin del tratamiento continuo. En la mayora de
R
los pacientes, prescripcin de un tratamiento de control regular (o aumento
O
de las dosis actuales) para reducir el riesgo de nuevas exacerbaciones.
PY
Mantenimiento de las dosis aumentadas de medicacin de control durante
2-4 semanas y reduccin de la medicacin sintomtica a una pauta segn las
O
necesidades. Comprobacin de la tcnica de inhalacin y el cumplimiento.
C
Entrega de un plan de accin provisional por escrito para el asma.
T
O
especialista en los pacientes con una hospitalizacin por asma o con visitas
IA
y la funcin respiratoria.
R
PY
tabaquismo.
Conocimiento de los propsitos de los medicamentos y habilidades
relacionadas con la tcnica de inhalacin.
Revisin y modificacin del plan de accin por escrito contra el asma.
27
Cuadro 10. Manejo de las exacerbaciones asmticas en atencin
primaria
ATENCIN PRIMARIA El paciente acude con una exacerbacin asmtica aguda o subaguda
Es asma?
EVALUACIN DEL
Factores de riesgo de muerte relacionada con el asma?
PACIENTE
Gravedad de la exacerbacin?
TE
U
IB
LEVE o MODERADA GRAVE
TR
Habla con frases, prefiere estar Habla con palabras sueltas, se sienta POTENCIALMENTE MORTAL
sentado a tumbado, no est agitado encorvado hacia delante, agitado Somnolencia, confusin o trax
Frecuencia respiratoria aumentada Frecuencia respiratoria > 30/min silente
IS
Usa los msculos accesorios Usa los msculos accesorios
Frecuencia del pulso > 120 lpm
D
Frecuencia del pulso de 100-120 lpm
Saturacin de O2 (con aire Saturacin de O2 (con aire
ambiente) < 90%
R
ambiente) del 90%-95%
PEF > 50% del valor terico PEF < 50% del valor terico o del
O
o del mejor valor. mejor valor. URGENTE
PY
INICIO DEL TRATAMIENTO
SABA 4-10 inhalaciones mediante pMDI O TRASLADO A UN CENTRO
C
+ cmara de inhalacin, repeticin cada DE AGUDOS
20 minutos durante 1 hora
Mientras se espera:
T
necesidades EMPEORAMIENTO
EVALUACIN DE LA RESPUESTA AL CABO DE 1 HORA (o antes)
IA
MEJORA
ER
ORGANIZACIN AL ALTA
AT
Mejora del PEF y > 60%-80% del mejor valor Medicacin de control: comienzo o aumento gradual.
personal o del valor terico Comprobacin de la tcnica de inhalacin y el cumplimiento.
D
Saturacin de oxgeno con aire ambiente > 94% Prednisolona: mantenimiento, normalmente durante
TE
SEGUIMIENTO
R
Medicacin de control: mantenimiento de una dosis mayor a corto (1-2 semanas) o largo (3 meses) plazo,
dependiendo de la situacin en la que se produjo la exacerbacin
O
Factores de riesgo: comprobacin y correccin de los factores de riesgo modificables que puedan haber
contribuido a la exacerbacin, incluida la tcnica de inhalacin y el cumplimiento
C
O2: oxgeno; PEF: flujo espiratorio mximo; SABA: agonista 2 de accin corta (las
dosis indicadas son de salbutamol)
28
Explique el uso de la medicacin, ya que el cumplimiento del tratamiento con
ICS y OCS puede disminuir al 50% al cabo de una semana despus del alta.
Los programas integrales posteriores al alta que constan de tratamiento
de control ptimo, tcnica de inhalacin, autocontroles, plan de accin por
escrito contra el asma y revisiones peridicas son rentables y se asocian a
una mejora significativa de los resultados del asma.
En los pacientes que hayan sido hospitalizados por asma, o que vuelvan
TE
a consultar para obtener atencin aguda del asma, debe plantearse una
derivacin para obtener el asesoramiento de un especialista.
U
IB
GLOSARIO DE GRUPOS DE MEDICAMENTOS
TR
ANTIASMTICOS
IS
D
Para ms detalles, consulte el informe ntegro de la GINA de 2016 y el
R
Apndice (www.ginasthma.org), as como la ficha tcnica de los fabricantes.
O
PY
Medicamentos Accin y uso Efectos adversos
MEDICAMENTOS DE CONTROL O
C
Corticosteroides Son los antiinflamatorios ms La mayora de los pacientes
T
inhalados (ICS) (pMDI eficaces para el asma persistente. que utilizan ICS no presenta
O
o DPI), por ejemplo, Los ICS reducen los sntomas, efectos secundarios. Los
N
LABA) (pMDI o DPI), por sntomas y la funcin respiratoria Segn las recomendaciones
IG
29
Medicamentos Accin y uso Efectos adversos
Modificadores de Actan sobre una parte de la va Pocos efectos secundarios,
los leucotrienos inflamatoria en el asma. Se utilizan excepto elevacin de las
(comprimidos), por como opcin de tratamiento de pruebas de funcin heptica
ejemplo, montelukast, control, especialmente en los nios. con zileutn y zafirlukast.
pranlukast, zafirlukast y Utilizados en monoterapia: menos
zileutn eficaces que ICS en dosis bajas;
aadidos a ICS: menos eficaces que
ICS/LABA.
TE
Cromonas (pMDI o DPI), Utilidad muy limitada en Efectos secundarios
U
por ejemplo, cromoglicato el tratamiento del asma a infrecuentes, entre ellos, tos
IB
sdico y nedocromilo largo plazo. Dbil efecto con la inhalacin y molestias
TR
sdico antiinflamatorio, menos eficaces farngeas.
que ICS en dosis bajas. Requieren
IS
un mantenimiento meticuloso de
los inhaladores.
D
R
Anticolinrgico de Opcin complementaria en el paso Efectos secundarios
O
accin prolongada 4 o 5, administrado mediante aerosol infrecuentes, entre ellos,
(tiotropio) de niebla fina (Respimat), para sequedad de boca.
PY
pacientes mayores de 12 aos con
antecedentes de exacerbaciones a
pesar de recibir ICS LABA O
C
Anti-IgE (omalizumab) Opcin complementaria para Las reacciones en el lugar
T
dosis altas/LABA).
D
dosis altas/LABA).
AT
evaluarse el riesgo de
con asma grave puede requerirse osteoporosis de los
tratamiento prolongado con OCS. pacientes e instaurar el
tratamiento apropiado.
30
Medicamentos Accin y uso Efectos adversos
MEDICAMENTOS SINTOMTICOS
Broncodilatadores Los SABA inhalados son los Con frecuencia se
agonistas 2 inhalados medicamentos de eleccin para comunican temblor y
de accin corta el alivio rpido de los sntomas taquicardia con el uso inicial
(SABA) (pMDI, DPI y, asmticos y la broncoconstriccin, de SABA, aunque suele
rara vez, solucin para incluso en exacerbaciones agudas, aparecer tolerancia a estos
nebulizacin o inyeccin), as como para el pretratamiento de efectos con rapidez. El
TE
por ejemplo, salbutamol y la broncoconstriccin inducida por uso excesivo o una mala
terbutalina. el ejercicio. Los SABA solo deben respuesta indican un control
U
utilizarse a demanda en la dosis y la deficiente del asma.
IB
frecuencia mnimas necesarias.
TR
Anticolinrgicos de Uso prolongado: el ipratropio es un Sequedad de boca o sabor
accin corta (pMDI medicamento sintomtico menos amargo.
IS
o DPI), por ejemplo, eficaz que los SABA. Uso breve
bromuro de ipratropio y en el asma aguda: la adicin de
D
bromuro de oxitropio ipratropio inhalado a SABA reduce el
R
riesgo de hospitalizacin.
O
PY
Abreviaturas utilizadas en esta gua de bolsillo
NA No aplicable
ER
O2 Oxgeno
OCS Corticosteroides orales
AT
AGRADECIMIENTOS
H
IG
R
31
Consejo de Direccin de la GINA (2015)
TE
Rebecca Decker, EEUU (desde enero de 2016)
U
Comit Cientfico de la GINA (2015)
IB
TR
Helen Reddel, Australia, Presidenta; Eric Bateman, Sudfrica; Allan Becker,
Canad; Johan de Jongste, Pases Bajos; J. Mark FitzGerald, Canad;
IS
Hiromasa Inoue, Japn; Jerry Krishnan, EE.UU.; Robert Lemanske, Jr.,
D
EE.UU.; Paul OByrne, Canad; Sren Pedersen, Dinamarca;
R
Emilio Pizzichini, Brasil; Stanley J. Szefler, EE.UU..
O
PY
Comit de Diseminacin e Implementacin de la GINA (2015)
O
Louis-Philippe Boulet, Canad, Presidente; otros miembros indicados
C
mediante asteriscos (*) anteriormente.
T
O
Asamblea de la GINA
N
O
PUBLICACIONES DE LA GINA
ER
AT
32
C
O
PY
R
IG
H
TE
D
M
AT
ER
IA
L-
D
O
N
O
T
C
O
PY
O
R
D
IS
TR
IB
U
TE
TE
U
IB
TR
IS
D
R
O
PY
O
C
T
O
N
O
D
L-
IA
ER
AT
M
D
TE
H
IG
R
PY
O
C