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REPUBLI QUE D EM OCRATI QUE D U CON GO

MINISTERE DE LA SANTE

SECRETARIAT GENERAL

STRATEGIE DE RENFORCEMENT DU SYSTEME DE


SANTE

JUIN 2006
TABLES DES MATIERES

Prface..............................................................................................................................................
3
Remerciements................................................................................................................................ 5
Liste des abrviations....................................................................................................................... 6
Avant-propos.................................................................................................................................... 8
I. PROBLEMATIQUE .................................................................................................................. 10
1.1.Evolution historique du systme de sant............................................................................ 11
1.2.Caractristiques du systme de sant................................................................................... 12
1.3.Problmes et causes ventuelles .......................................................................................... 13
1.4.Le rle des bailleurs dans l'volution du systme de sant.................................................. 18
1.5.Les Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement et le systme de sant en RDC ........
20
II. STRATEGIE ............................................................................................................................. 25
Introduction................................................................................................................................ 26
2.1.Axes stratgiques ................................................................................................................. 27
2.2. Montage Institutionnel ......................................................................................................
38
2.3. Cot de la stratgie ............................................................................................................. 39
III. ANNEXES............................................................................................................................... 40
Annexe 1 : Approche de planification pour le renforcement du systme de sant en RDC...... 41
Annexe 2 : Opportunits pour le dveloppement des zones de sant ........................................ 44
Annexe 3 : Critres de classification des zones dune province selon leurs potentialits,
utiliser pour llaboration de la premire tape du plan de dveloppement provincial. ............ 47
IV. BIBLIOGRAPHIE................................................................................................................... 48

Stratgie de Renforcement du Systme de Sant


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Stratgie de Renforcement du Systme de Sant
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Stratgie de Renforcement du Systme de Sant
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Remerciements
La publication du document de Stratgie de Renforcement du Systme de Sant (SRSS) moffre
lopportunit de remercier tous ceux qui, de loin ou de prs ont contribu son laboration. Je
pense tout particulirement aux cadres congolais qui, conscients de leur responsabilit vis--vis
de lhistoire, ont accept dappuyer la Direction dEtudes et Planification dans sa mission dappui
llaboration des politiques et des plans du Ministre de la Sant.

La Stratgie de Renforcement du Systme de Sant dcrite dans ce document est le rsultat dun
travail dquipe aliment par une rflexion nourrie et des visites de terrain qui se sont tales sur
une priode denviron une anne (2005).

Je suis convaincu que cette quipe quil convient aujourdhui dappeler Groupe dAppui la
Stratgie de Renforcement du Systme de Sant, GASRSS en sigle, dont les membres sont : Jean
Pierre LOKONGA, Jacques WANGATA, Didier MOLISHO, Jean BOSCO KAHINDO,
Albert KALONJI, Emile BONGO, Michel MULOHWE MWANA KASONGO, Florent
EKWANZALA, Pierre LOKADI, Remo MELONI, SIMBI AHADI, Raphal NUNGA, Bertin
EPUMBA et Hyppolite KALAMBAY, a d non seulement puis dans son exprience pour
conceptualiser le modle de systme de sant que nous voulons mettre en place travers les axes
stratgiques, mais aussi et surtout, y a consacr du temps, voire beaucoup de temps. Que tous
les membres du GASRSS trouvent ici lexpression de ma sincre gratitude.

Mes remerciements vont galement au Professeur Wim Van LERBERGHE et Docteur


Marthe Sylvie ESSENGUE de lquipe Politique de Sant et Planification de lOMS Genve,
Docteur Barry SAIDOU, charg de Planification/ OMS Afro qui et Docteur Salif SAMAKE,
Directeur de la Direction dEtudes et Planification au Ministre de la Sant du Mali qui, lors des
visites dappui la rforme du secteur de sant en Rpublique Dmocratique du Congo, ont
travaill lamlioration du contenu du document. Je suis reconnaissant au - Docteur
SONGANE du Nouveau Partenariat Mondial mre, enfant et nouveau-n pour ses prcieux
conseils lors de la revue annuelle du ministre de la sant.

Je ne voudrais pas oublier tous ceux qui, par leurs interventions lors de diffrentes runions au
cours desquelles la SRSS a t prsente et discute (runion des partenaires du 16 dcembre
2005, revue annuelle 2005, etc.), ont aid amliorer la qualit du travail.

Pour finir, je remercie vivement le Royaume de Belgique dont lappui matriel, financier et
technique apport la Direction dEtudes et Planification travers la CTB, a permis la
ralisation des missions en provinces et la tenue des runions et rencontres qui ont conduit
llaboration de cette Stratgie.

DR Constantin MIAKA mia BILENGE

Secrtaire Gnral la Sant

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Liste des abrviations
AT Assistance Technique
BAD Banque Africaine de Dveloppement
CS Centre de Sant
CSI Centre de Sant Intgr
CSR Centre de Sant de Rfrence
DEP Direction d'tudes et Planification
DSRP Document de Stratgie de Rduction de Pauvret
ECZ quipe Cadre de Zone
FED Fonds Europen de Dveloppement
FONAMES Fonds National Mdico-Sanitaire
HGR Hpital Gnral de Rfrence
IDS Inspection de District sanitaire
IPS Inspection Provinciale de la Sant
ITM Institut Technique Mdical
MICS 2 Multi Indicators Clusters Suvery
MID Mdecin Inspecteur de District
MIP Mdecin Inspecteur Provincial
MPH Master Public Health
MSP Ministre de Sant Publique
ODM Objectif de Dveloppement du Millnaire
OMS Organisation Mondiale de la Sant
OMS - AFRO OMS rgion Afrique
ONG Organisation Non Gouvernementale
PARS Programme d'Appui la
PCA Paquet Complmentaire d'Activits
PCIME Prise en Charge Intgre des Maladies de l'Enfance
PDDS Plan Directeur de Dveloppement Sanitaire
PEV Programme largie des Vaccinations
PMA Paquet Minimum d'Activits
PNLO Programme National de Lutte contre l'Onchocercose
PNLS Programme National de Lutte contre le VIH/Sida et les IST
PNLTHA Programme National de Lutte contre la Trypanosomiase Humaine Africaine
PNS Politique Nationale de Sant
PNSR Programme National de Sant de la Reproduction
PNT Programme National de lutte contre la Tuberculose
PNUD Programme des Nations Unies pour le Dveloppement
PPTE Pays Pauvre Trs Endett

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PS Poste de Sant
RDC Rpublique Dmocratique du Congo
RH Ressource Humaine
SANRU Sant en milieu Rural
SRSS Stratgie de Renforcement du Systme de Sant
SWAP Sector Wide Approach
USAID Agence Internationale de Dveloppement des tats Unis d'Amrique
USD Dollar amricain
Virus d'Immunodficience Humaine/ Syndrome d'immunodficience
VIH/SIDA Acquise
ZS Zone de Sant

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Avant-propos1

Depuis son adhsion la stratgie des soins de sant primaires et sa souscription en 1980 la
charte africaine de dveloppement sanitaire, la Rpublique Dmocratique du Congo a toujours
dfini sa politique sanitaire partant des principes de base d'organisation et de fonctionnement des
services de sant finalit publique.

Si les documents officiels continuent mentionner les soins de sant primaires comme stratgie
de mise en uvre de la politique sanitaire, il devient de plus en plus vident, la lumire de ce
qui se fait actuellement, que le problme auquel est confront le systme de sant de la RDC,
c'est, entre autres, l'absence d'une vision partage sur l'organisation mettre en place pour la prise
en charge de lensemble des problmes de sant de la population

Ce manque de vision empche les diffrents acteurs (oprateurs de terrain, responsables de


l'administration du ministre de la sant aux niveaux central et intermdiaire et bailleurs des
fonds) d'tablir le lien entre les soins de sant primaires et la zone de sant, identifie comme
l'unit oprationnelle et dont le dveloppement demeure la priorit conditionnelle de mise en
uvre de la politique sanitaire. Ce lien fondamental qui existait jusque vers les annes 1985 a t
perdu au fil de temps au point qu'aujourd'hui la zone de sant est devenue un concept quelque peu
galvaud.

D'un systme de sant intgr 2 chelons, constitu d'un rseau des centres de sant et d'un
hpital gnral de rfrence, la zone de sant offre aujourd'hui la physionomie d'une juxtaposition
d'interventions et d'acteurs dont le souci premier est la visibilit de ceux qui les financent plutt
que la satisfaction des attentes des populations bnficiaires. Cest ainsi que, le Paquet Minimum
d'Activits (PMA) est saucissonn en paquets slectifs d'activits, et l'hpital gnral de
rfrence, considr comme structure 'hors zone', entre en comptition avec les centres de sant.
En plus, au motif de rapprocher les soins de la population, on assiste au dveloppement d'une
srie de structures intermdiaires (relais communautaires, poste de sant et centre de sant de
rfrence) pas toujours ncessaires et souvent nuisibles (soins de sant de qualit douteuse et
concurrence tout effort de rationalisation de deux chelons).

Le changement de rgime politique en mai 1997 a suscit de l'espoir pour la reconstruction du


pays. C'est dans ce cadre qu'il faut placer l'laboration du Plan Directeur de Dveloppement
Sanitaire 1999 2008 (PDDS). Le rapport de l'tat des lieux du secteur de la sant dclare ce
sujet : "En effet, le redressement de la situation sanitaire que connat le pays depuis plusieurs
annes, impose la mise en uvre d'un plan de dveloppement sanitaire en tant que partie
intgrante du plan national de dveloppement socio-conomique et du plan d'limination de la
pauvret" (tat des lieux du secteur de la sant, 1998).

La tenue en 1999 des tats gnraux de la sant est apparue comme le point de dpart d'un nouvel
ordre sanitaire avec l'adoption de quatre documents : - projet de loi cadre portant sur la sant

1
Dans ce document, on emploie indiffremment, en dsignant le mme concept, revitalisation ou dveloppement des zones
de sant.

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publique ; - projet de cadre organique du Ministre de la Sant ; - projet de dclaration de la
politique sectorielle de la sant et plan directeur de dveloppement sanitaire.

Mais, trs vite la rforme du secteur de sant de la RDC et les diffrents fora qui ont suivi les
tats gnraux de la sant (colloque national SANRU 3 : rebtissons les soins de sant primaires,
table ronde de la sant, revues annuelles du ministre de la sant, etc.) sont apparus comme des
exercices acadmiques, une sorte de conformisme une mode en vogue, la rforme du secteur
de sant .

La ncessit dun nouvel engagement a conduit la haute autorit du ministre de la sant mettre
en place, autour de la Direction dtudes et Planification (DEP), un groupe de travail pour
rflchir sur le systme de sant. Ce groupe, compos de cadres de la DEP, de la direction des
soins de sant primaires, de la diaspora interne (cadres congolais qui travaillent pour le compte
des partenaires ou pour leur propre compte et ayant une exprience sur lorganisation des
systmes de sant), a bnfici de lappui technique de lOMS/Genve et AFRO pour laborer la
stratgie de renforcement du systme de sant.

Le prsent document de stratgie de renforcement du systme de sant, rsultat du consensus


entre acteurs du systme de sant (runion des partenaires du 16 dcembre 2005, revue annuelle
du ministre de la sant, fvrier 2006) est structur en deux parties. La premire plus gnrique
essaye de relever les lments fondamentaux de la problmatique du systme de sant dans une
perspective dun engagement pour la rponse et la deuxime plus concrte donne la quintessence
de la rponse, la Stratgie de Renforcement du Systme de Sant (SRSS).

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I. PROBLEMATIQUE

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1.1. Evolution historique du systme de sant

L'volution historique du systme de sant de la RDC comme celle d'autres Etats africains se
distingue par le caractre institutionnel et par l'initiative des pouvoirs publics.

A son accession la souverainet internationale, la RDC hrite d'un systme de sant bas
essentiellement sur des hpitaux et dispensaires appuys par des quipes mobiles de lutte contre
les grandes endmies. Les multiples crises politiques que connatra le pays immdiatement aprs,
et qui se sont accompagnes de leffondrement progressif de lconomie, ne vont pas pargner le
secteur de la sant. C'est ainsi que trs vite, les nombreux hpitaux et dispensaires du pays vont
se retrouver dmunis de leurs quipements, et la chane d'approvisionnement en mdicaments
connatra plusieurs ruptures entre le niveau central et les points d'utilisation. L'arrire-pays sera le
plus touch.

Le besoin de restructuration du systme de sant pour faire face la situation sera clairement
soulign dans le Manifeste de la Sant et de Bien-tre publi en 1968. Et en vue de matrialiser
cette orientation, il sera cr en 1973, le Conseil National de la Sant et du Bien-tre. Cette
structure qui se voulait inter-sectoriel, devait tre charg de la conception, de l'orientation et du
contrle de la politique sanitaire nationale.

En plus de grandes orientations politiques, les annes 70 sont caractrises par le dveloppement
des expriences en mdecine communautaire, respectivement Bwamanda (province de
lEquateur), Kisantu (province du Bas-Congo), Kasongo (province du Maniema) et Vanga
(province de Bandundu). Ces expriences vont tre dterminantes et vont influencer dune
manire caractristique la politique de sant de la RDC. Cest en effet de ces expriences que
sont nes les premires units dcentralises associant la population leur fonctionnement : les
Zones de Sant.

Quoique plusieurs rflexions soient menes, et alimentes de surcrot par des expriences de
terrain, il nexiste pas proprement parler jusquen 1984 de document spcifiquement consacr
la politique sanitaire. La RDC achvera effectivement en 1984 de dfinir sa politique et sa
stratgie dans le domaine de la sant, concrtisant ainsi son adhsion la charte de
dveloppement sanitaire en Afrique.

Ce processus commenc en 1975, linstigation du Ministre de la Sant Publique de lpoque,


avec lorganisation de la premire confrence nationale sur la mdecine communautaire, sous
l'impulsion de deux rseaux confessionnels impliqus dans l'offre des soins (catholique et
protestant), attendra le Plan dAction sanitaire 1982 86 et paralllement le Programme de
Rhabilitation Economique de 1983 86 pour voir apparatre les proccupations des autorits
politiques vers les soins de sant primaires et voir consacrer la zone de sant (ZS) comme unit
oprationnelle de planification et de mise en uvre de la nouvelle politique axe sur la stratgie
des soins de sant primaires.

Lanne 1985 sera celle de l'achvement de la dlimitation du pays en zones de sant mais aussi
l'anne de la fin des actions mues par une vision du systme de sant. Cette anne sera aussi celle

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de la restructuration du FONAMES (Fonds National Mdico-Sanitaire), dont la mission n'est plus
celle de combattre les endmo-pidmies mais devient celle de coordonner au nom du Ministre
de la Sant, laide des partenaires aux Zones de Sant. Malheureusement, le FONAMES ne
jouera jamais ce rle, laissant ainsi continuer le manque de coordination efficace de laide des
partenaires aux Zones de Sant.

La priode 1987 1991 est celle du flchissement de lenthousiasme des partenaires pour
lextension de la couverture en Zones de Sant fonctionnelles. Quelques lments pour essayer de
comprendre le phnomne : - le projet de formation des cadres des Zones de Sant (PNUD-OMS)
mis en uvre par le FONAMES met laccent sur le mdecin chef de Zone de sant comme
reprsentant du ministre de la sant et non comme membre de lquipe de la Zone de sant ; les
dcisions unilatrales du ministre de la sant de permuter les mdecins chefs de Zones de Sant
problmatiques (qui ont mal gr) vers des Zones de Sant fonctionnelles au mpris du principe
de mritocratie; - les dcisions unilatrales du ministre de la sant de transfrer les mdecins
chefs de Zones de sant forms en sant publique (MPH) des Zones de Sant fonctionnelles vers
les fonctions administratives aux niveaux intermdiaire et national ;

La priode de 1993 nos jours se caractrise par des aides humanitaires et des opportunits
manques. En effet, cette priode a t marque sur le plan national par le changement en mai
1997 du rgime politique avec une opportunit de remise en question de l'ensemble de la vie
nationale. Plusieurs rendez-vous sont mentionner sur le plan sanitaire : - l'organisation des tats
gnraux de la sant en dcembre 1999 ; - la tenue du colloque SANRU en fvrier 2003 avec
comme thme "rebtissons les soins de sant primaires en RDC" par le fondement
communautaire, la gestion amliore, le leadership dynamique et l'intgration aussi bien des
programmes, des partenaires que des autres secteurs sociaux ; - et enfin, la tenue en mai 2004 de
la Table Ronde de la sant.

Mais qu'est ce qui fait que le systme de sant soit moins performant qu'il ne l'a t avant 1985 ?
Et pourtant, le flux financier dans le secteur de sant, quoique toujours insuffisant, n'a jamais t
aussi important qu'aujourd'hui.

1.2. Caractristiques du systme de sant

La situation d'urgence, conscutive aux troubles sociopolitiques que connat le pays depuis 1990,
a donn lieu l'introduction des interventions humanitaires dont lapproche a t essentiellement
une approche slective des problmes de sant. Ces interventions qui, avec la normalisation de la
situation socio-conomique, devaient au fur et mesure laisser la place aux interventions de
dveloppement, passent malheureusement la chronicit et dmasquent au fil de temps leur vrai
visage : un outil de dstructuration du systme de sant de la RDC.

L'approche slective des problmes de sant avec une priorit accorde aux interventions de lutte
contre certaines maladies, dites les plus meurtrires, a atteint son point culminant avec l'adoption
en septembre 2000, lors du sommet du millenium des Nations Unies, des Objectifs du Millenium
pour le Dveloppement (OMD) dans le but d'acclrer la rduction de la pauvret. Ceci s'est

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traduit par la cration au niveau international d'une srie des programmes slectifs et des fonds
d'appui aux problmes spcifiques de sant.

A lvidence, sur le plan interne de la RDC, le bon sens suffit pour dire que lorganisation
actuelle du niveau central du Ministre de la sant en 13 Directions Centrales et 52 Programmes
Spcialiss rend trs difficile la fonction de coordination intra sectorielle qui doit tre assure par
le Secrtaire Gnral la Sant, et conduit invitablement aux chevauchements dans les missions
et attributions des directions et programmes spcialiss. Cet tat de chose nest pas sans
consquence sur loffre des soins au niveau oprationnel.

De plus, les stratgies de survie individuelles et institutionnelles prvalentes depuis des


dcennies, et qui au fil de temps sont devenues des caractristiques de fonctionnement des
institutions (ministres de la sant & ducation notamment) ont conduit une multiplication
effrne des structures aussi bien de formation que de prestation des soins. C'est ainsi qu'on
dnombre en 2005 une soixantaine de facults et autres structures de niveau universitaire offrant
une formation dans le domaine de la sant. Depuis 1998 le nombre dITM (Instituts des
Techniques Mdicales) a augment d'environ 15% par an. Il y a en ce moment 362 ITM offrant
des formations d'infirmiers ou d'autres professions auxiliaires. Parmi celles-ci, 241 ont t
officiellement agres, et 121 en attente dagrment. Ces chiffres ne prennent en compte que les
structures enregistres au Ministre de la Sant Kinshasa. Le nombre rel est sans doute encore
plus important.

Subsidiairement ce qui se passe au niveau central, une tendance se dessine pour le niveau
intermdiaire, la multiplication des bureaux dans une logique de reproduction des tches des
directions centrales et la cration des coordinations et points focaux des programmes spcialiss.
Les 2 chelons du niveau intermdiaire savoir, l'inspection mdicale provinciale et l'inspection
de district, tirent ainsi leurs priorits du niveau central.

Au niveau oprationnel, outre le fait qu'un nouveau dcoupage des zones de sant est intervenu,
l'intgration des structures de la zone de sant pose problme (l'hpital volue part et fait
concurrence aux centres de sant). La plupart des programmes subsidis par des bailleurs des
fonds tendent leurs activits jusqu'au niveau priphrique. Le PMA au lieu d'tre mis en uvre
de faon intgre par une quipe polyvalente, devient un PMA slectif mis en uvre par du
personnel spcialis.

Le systme de sant est caractris ainsi par la dsintgration qui se traduit par la dsarticulation
de ses lments, lexercice anarchique des activits de sant, la production de services de sant de
qualit douteuse et la dshumanisation des services de sant.

1.3. Problmes et causes ventuelles

Les problmes identifis lors de diffrentes visites de terrain en 2005 peuvent tre regroups en 6
catgories :

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1. Facteurs imputables des situations durgence.

Les situations durgence qui ont prvalu ces dernires annes avec la proccupation de faire
tout et tout de suite ont t un prtexte pour faire des interventions de faon disparate, sans
suivre une dmarche cohrente. Une des consquences de cette faon de faire est la
multiplication des infrastructures qui ne rpondent aucune logique de rationalisation de la
couverture sanitaire. Dans la logique de rapprocher les soins de sant des bnficiaires, nous
assistons la cration des Centres de Sant de Rfrence (CSR) pratiquant des interventions
chirurgicales et postes de sant (PS) dans les aires de sant. Outre le fait que la cration des
CSR et PS ont une influence nfaste sur la qualit des soins, ces drives ont galement
comme consquence, par leur inefficience, des effets long terme sur la durabilit du
systme, dun point de vue conomique, mais aussi dun point de vue technique.

2. Absence dun cadre de rfrence correcte pour la dfinition des services de zone.

Lhpital semble avoir t oubli comme lment structurant de la zone de sant et


comme structure charge de lappui au dveloppement des services de 1er chelon. La
sparation des responsabilits entre la gestion de lhpital et de la zone de sant (mdecin
chef de lhpital et mdecin chef de zone) constitue galement un lment dstructurant du
systme.

Lide que lquipe polyvalente du CS travaille par dlgation de lEquipe Cadre de la Zone
de Sant (ECZ) semble progressivement cder le pas la mise en place au niveau du CS des
activits de contrle des maladies segmentes en relation avec des programmes prioritaires
bien financs (PNT, PEV, PNLS, PNSR, PNTHA, PNLO,). Par ces faits, la notion
dintgration, de globalit et de continuit qui caractrisent les SSP disparat et la supervision
est vide de son contenu, en tant quinstrument de formation continue visant un renforcement
global des capacits du personnel en charge des services en contact avec la population.

Au niveau de lquipe de gestion de la zone de sant, il y a peu de travail dquipe. Ceci est
d notamment au fait que les services de la zone de sant (CS et HGR) ne sont pas (ou peu)
vus comme des services intgrs, ayant des fonctions spcifiques mais complmentaires et
devant fonctionner de manire coordonne.

Sil est vrai que tout le monde saccorde sur la ncessit de dvelopper les zones de sant
comme le recommande dailleurs le cadre normatif du secteur de sant (PNS et PDDS), il est
tout aussi vrai que les acteurs du secteur de la sant ne se sont pas encore accords sur la
manire de le faire, sur la stratgie (principales interventions) mettre en uvre en vue du
dveloppement des zones de sant. Cette absence de vision commune a t dcrie dans
plusieurs forums organiss au sein du secteur de la sant. Parmi ces forums, on peut citer : la
Table Ronde du secteur de la sant organise en mai 2004, la revue annuelle 2004, etc. La
stratgie de renforcement du systme de sant dfinie dans ce document et qui est
essentiellement base sur le dveloppement des Zones est justement destine combler ce
vide.

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3. Systme de financement et ses effets pervers

Le systme de financement du secteur de la sant en RDC repose principalement sur un


trpied constitu du budget de lEtat, des apports extrieurs (bilatraux et multilatraux) et du
recouvrement des cots des soins et services de sant auprs des usagers (jusqu' 70% des
frais de fonctionnement).

Le budget de lEtat consacr la Sant et son taux dexcution sont rests faibles. En 2001
par exemple, moins de 1% du budget de lEtat a t consacr la sant avec un taux
dexcution de 50%. Ce budget a certes volu depuis, mais il continue de rester largement
infrieur aux besoins du secteur.

A cause du dsengagement progressif de l'Etat dans le financement du systme de sant, il


sest cr des flux financiers o largent de la contribution des malades remonte pour
financer les niveaux administratifs suprieurs. Cette pratique sest intensifie partir des
annes 1990, lorsque les centres de sant et hpitaux ont t amens reverser 5-10% de leurs
entres financires aux bureaux centraux des zones de sant (BCZS) qui eux-mmes devaient
en faire autant pour le niveau provincial, et celui-ci pour le niveau central. Ces versements
servent au fonctionnement des activits, mais galement aux rmunrations des personnels
ces diffrents niveaux. Au fil des annes ce systme de taxation informelle et inquitable s'est
enracin et est devenu un des moteurs du systme pour la survie financire des individus et
des institutions.

Ce systme de survie est galement aliment par toute une srie de canaux comprenant
notamment toutes sortes dautorisations de fonctionnement ou douverture pour les privs, les
amendes et taxes,etc. Un priv but lucratif non rgul sest install. Dans un contexte
d'absence des mcanismes pour assurer la qualit des soins, le dveloppement anarchique du
priv constitue un facteur de danger pour la sant des populations et un facteur d'explosion
des cots des soins de sant et partant de l'accentuation de la pauvret (les grands
contributeurs tant les mnages)

Laide extrieure consacre la sant a certes augment depuis 2001, mais elle est en grande
partie destine aux programmes verticaux (Fonds Mondial de lutte contre le Paludisme, le
VIH/SIDA et la Tuberculose, Multi Country Aids Programmetc.). Le fait que ces
ressources destines aux programmes verticaux aient t pratiquement les seules disponibles
dans le secteur de la sant au lendemain de la redfinition de la politique nationale de sant, a
certainement contribu la marginalisation de la stratgie base sur les soins de sant
primaires et de la zone de sant comme unit oprationnelle.

La forte dpendance du financement de la sant vis--vis de l'extrieur s'est accompagne des


dysfonctionnements qui se matrialisent dans la structure du MSP aussi bien au niveau central
quau niveau intermdiaire : la multiplication de directions et de programmes spcialiss.

Outre la cration des structures correspondantes au niveau intermdiaire, les programmes


exercent un effet daspiration des ressources importantes du niveau intermdiaire vers des

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runions frquentes au niveau de Kinshasa. Au lieu de se proccuper dappuyer le
dveloppement des ZS, la structure intermdiaire regarde vers le haut, pour en tirer des
bnfices immdiats.

Dans un contexte de pauvret, les interventions humanitaires sont t perues par une certaine
classe politique comme le seul moyen doctroyer des ressources (vhicule, moto, groupe
lectrogne, etc.) sa communaut, ceci est lune des raisons qui expliquent que le nombre
des Zones de Sant est pass de 306 515 en 2003.

4. Participation communautaire mal comprise

Devant le constat de services peu fonctionnels, on voit apparatre une floraison intense de
relais communautaires dont la qualification et le niveau technique sont insuffisants pour
constituer une alternative au personnel de sant qualifi. Si le recours aux relais
communautaires pouvait se justifier dans les annes 70, la situation a compltement chang,
le contexte du systme de sant est aujourd'hui caractris par une plthore du personnel
infirmier et une inflation des coles d'enseignement mdical.

Lune des ides centrales de la participation communautaire est que la population devrait
avoir un mot dire sur ce quon lui offre : on en est bien loin. Et pourtant, la population
contribue pour prs de 70% au financement des charges rcurrentes du fonctionnement des
certaines zones de sant.

5. Problme des ressources humaines

Bien que fragmentaires, les donnes actuelles montrent que les ressources humaines pour la
sant sont un problme srieux en RDC. Si en 1998, le nombre de mdecins en RDC tait
denviron 2000 et celui des infirmiers 27.000, lheure actuelle, il est difficile de dire
combien il y a des mdecins et dinfirmiers en RDC. En effet, comme indiqu plus haut, il
existe dans le pays prs de 60 tablissements denseignement suprieur qui forment des
mdecins et des infirmiers. Prs de 1500 mdecins sortent chaque anne des seules
Universits de Kinshasa et de Lubumbashi. Tout porte croire que leur nombre est
srieusement en hausse depuis le dbut des annes 2000. Les Instituts des Techniques
Mdicales (ITM), qui sont environ 362 dans le pays forment chaque anne prs de 7.000
infirmiers. Pour cette catgorie aussi, le nombre est en croissance rapide.

Les effets pervers de cette inflation du personnel commencent dj se faire sentir sur terrain.
On assiste depuis quelques annes une multiplication du nombre des structures de sant
dans les ZS. Le nombre daires de sant qui disposent de plus de 10 structures de sant
devient de plus en plus important. Ces structures sont pour la plupart cres par le personnel
de sant form en surplus et qui na pas trouv du travail dans une structure formelle. Pour
des raisons de survie individuelle ou institutionnelle comme on la dcrit plus haut, ces
structures de sant qui offrent de soins de sant de qualit pour le moins douteuse, sont
entretenues du fait quelles contribuent au fonctionnement des niveaux hirarchiquement
levs.

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La modicit des salaires actuellement pays par la Fonction Publique est un autre facteur qui
compromet srieusement la mise en uvre de notre politique de sant base sur les soins de
sant primaires et la ralisation dautres priorits tant nationales quinternationales (OMD).
En effet, outre le fait de renforcer la stratgie de survie mentionne plus haut, le caractre non
attrayant des salaires pays cre une instabilit du personnel qui se trouve ainsi dans une
recherche continue du plus offrant.

Linsuffisance de motivation du personnel a conduit, dans une logique d'appui aux


interventions spcifiques, la mise en place des systmes de primes de performance et
d'autres modes de rtribution par per-diem, dont les effets pervers sur le personnel et les
services ne se sont pas fait attendre. Ce systme amne inexorablement au paiement lacte
tout fait en contradiction avec une approche globale de la sant et contraire au principe de
solidarit retenu dans la Politique Nationale de Sant.

La rpartition pour le moins non quitable des ressources humaines entre le milieu rural et
urbain est un autre problme que pose la gestion des ressources humaines pour la sant en
RDC

6. Absence de leadership du Ministre sur le secteur

La baisse quasi constante de la part du budget de lEtat consacr la sant a eu entre autre
pour consquences (i) la perte par le Ministre de la Sant dune bonne part de son autonomie
pour dcider, orienter et conduire la politique nationale de sant (PN) et les politiques sous
sectorielles, (ii) linsuffisance de la coordination des bailleurs qui interviennent dans le
secteur par insuffisance des cadres nationaux comptents qui soient mesure dassumer cette
coordination en fonction des politiques et stratgies clairement dfinies (une bonne partie des
cadres nationaux a migr chez les partenaires et une autre sest expatrie), (iii) un manque de
contrle du Ministre sur le financement du secteur mettant les responsables du secteur dans
des conditions o ils ne savent pas au dbut de chaque exercice budgtaire, de combien des
ressources ils vont disposer et do elles proviendront afin de raliser la politique nationale de
sant, ce qui rend alatoire tout exercice de planification long terme, (iv) le modle
conceptuel du systme de sant bas sur la Zone de Sant comme unit oprationnelle se
trouve ainsi fortement perturb par dautres modles travers lesquels les bailleurs des fonds
vhiculent leur financement.

En conclusion, sous la pression des vnements dont les principaux sont la mauvaise
gouvernance, les conflits arms et la faiblesse du leadership du Ministre dans le secteur
conscutif une baisse constance des ressources nationales consacres la sant, il sest mis en
place des services de sant de qualit pour le moins douteuse et dont lessentiel peut tre rsum
comme suit :

1 une dsarticulation voire une fragmentation des services de la Zone de Sant du fait
de linsuffisance des ressources nationales affectes au secteur et, de ce fait, la perte du
pouvoir normatif du Ministre et celui de coordination des bailleurs par ce dernier. Cette

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dsarticulation se manifeste dune part par la marginalisation de lHpital Gnral de
Rfrence qui entre en comptition avec les Centres de Sant (financs par les partenaires
du secteur) perturbant ainsi les mcanismes de rfrence et de contre rfrence et, dautre
par le fait que ces Centres de Sant rpondent plus aux programmes verticaux et aux
partenaires quaux ECZ qui elles-mmes sont en voie de disparition

2 des interventions verticales non coordonnes, peu efficaces, peu efficientes en lieu et
place des services de sant intgrs, continus et globaux rpondant plus des besoins
durgence ou humanitaires. Ces programmes verticaux reoivent des subventions de la
communaut internationale (fonds Mondial, Banque Mondiale, etc.), subventions qui ont
constitu pendant quelques annes prs de de lensemble du financement de la sant

3 une mergence des services privs lucratifs non coordonns et de qualit douteuse et
qui rendent encore plus complexe lorganisation de loffre des soins de qualit. Cette
situation est due dune part loffre du personnel de sant (mdecins et infirmiers) qui de
plus en plus dpassent la demande et dont lexercice libral de la pratique mdicale
constitue la seule voie dissue, et dautre part au dveloppement des stratgies de survie
individuelles et institutionnelles qui se traduisent par une ouverture anarchique et en
surnombre des postes de sant, des dispensaires, des Centres de Sant dits de rfrence
dans lesquels on fait de la chirurgie et des Instituts des Techniques Mdicales.

Lutilisation des services de sant reflte gnralement la performance de ces derniers. Comme
on devrait sy attendre, la mauvaise qualit des services de sant disponibles a eu un effet trs
ngatif sur lutilisation de ces derniers.

Le taux moyen de lutilisation des services de sant selon le rapport de lEtat Sant et Pauvret en
RDC (Banque mondiale, 2005) est denviron 0,15 (0.07 0.42) consultations par habitant et par
an qui correspond moins dune consultation par personne tous les 6 ans. Ce taux a t mesur
sur une population qui reprsente environ 54% de la population totale de la RDC.

Deux tiers des patients en RDC ne recourent pas au systme de sant formel pour obtenir des
soins, soit parce que les services ne sont pas disponibles ou sont de mauvaise qualit quand ils
existent, soit parce quils nont pas de moyens (financiers) pour y accder. Selon une tude
ralise par lEcole de Sant Publique de lUniversit de Kinshasa en 2003, parmi les membres
de familles qui sont tombs malades, 30% sont alls dans un centre de sant public ou
confessionnel, 40% ont pratiqu lautomdication, 21 % nont reu aucun traitement et 9% ont
consult un gurisseur traditionnel. Ceci correspond environ 70% des malades qui nont pas
accs aux services de sant modernes.

1.4. Le rle des bailleurs dans l'volution du systme de sant

L'analyse du climat dans lequel se font les interventions des partenaires extrieurs rvle que
l'agenda de certains parmi eux n'est pas toujours le dveloppement durable du systme de sant
de la RDC.

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La mise en place au niveau intermdiaire des structures qui reprsentent les institutions
partenaires du Ministre de la Sant cre plusieurs problmes au secteur de sant dj fragile.
Parmi ces problmes on peut citer : (i) des conflits de plus en plus croissants avec des structures
quelles sont censes appuyer, (ii) laccentuation de la verticalisation du systme du fait de
lintervention de ces structures dappui y compris dans les centres de sant et la communaut et
(iii) une inefficience, pour le moins importante, dans lutilisation des ressources mises la
disposition des structures ce niveau, (iv) une volution progressive du rle dappui que sont
supposs jouer les partenaires du secteur celui de prestataires.

Le risque de faire mourir le systme de sant dj agonisant devient dautant plus important
quand, l'insuffisance d'un leadership et d'une vision partage sur le systme de sant mettre en
place, vient s'ajouter la proccupation de survie de certains cadres du ministre de la sant qui les
conduit crer des alliances avec cette catgorie des partenaires.

On assiste une multiplication des structures centrales pour s'adapter ce qui est peru comme
des possibilits d'accder des financements extrieurs (c'est ainsi que depuis 2002 le nombre de
directions au sein du Ministre est pass de 7 13 et le nombre de programmes de 17 52). Outre
l'inefficience que cela gnre, et la difficult de grer ces structures de faon cohrente, cela
introduit de nombreux chevauchements, tensions et conflits.

A linstigation de certains partenaires financiers, une nouvelle catgorie socioprofessionnelle a


t cre, les relais communautaires (RC) et dont le rle est prcis : "les fonctions des relais
communautaire comprendront le traitement de la diarrhe, de la pneumonie, du paludisme, la
promotion et l'acceptation de la planification familiale, la promotion de 12 comportements cl
compris dans le paquet PCIME communautaire, lidentification et la rfrence des complications
obsttricales vers le centre de sant ou directement l'hpital de premire rfrence". A cette
catgorie des relais qu'on pourrait qualifier de "gnralistes", il faudra ajouter la catgorie des
relais par programme spcifique.

Le besoin de disposer des donnes sur les rsultats de diffrents programmes mis en uvre et/ou
financs par les partenaires extrieurs a conduit la restructuration du systme dinformation
sanitaire du Ministre de la Sant en l'organisant en 12 composantes indpendantes. Si on place
rellement la population au centre des proccupations du systme de sant, le constat est que le
recueil de donnes pour les niveaux suprieurs a nettement pris le pas sur l'auto valuation des
services de sant et l'organisation rationnelle de l'information sur les patients. D'une fonction
d'appui la gestion des services, le recueil de donnes s'est transform au fil de temps en un
programme spcifique qui ne dit pas son nom et dont le cot de fonctionnement a tendance
dpasser, toute proportion garde, le financement des services de sant.

Des contradictions des politiques et modes de financement de certains partenaires extrieurs sont
manifestes. Bon nombre dentre eux ont une pratique double, en parallle: d'une part un
"financement- systme" travers l'appui aux zones de sant, et d'autre part un "financement- mise
en- uvre- de- programmes".

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1.5. Les Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement et le systme de sant en
RDC

Le systme de sant de la RDC comme on la vu plus haut a t parmi les plus performants du
continent au point dalimenter certaines rflexions sur la rforme sanitaire au niveau
international. La priode au cours de laquelle est intervenue sa dsarticulation (de 1990 ce jour)
correspond celle au cours de laquelle ont vir au rouge la plupart dindicateurs
sociodmographiques du pays comme le soulignent ltat des lieux du secteur de la sant
(Ministre de la Sant, 1998) et le MICS2 (Ministre du Plan, 2001). Ceci montre que le virage
au rouge des indicateurs des Objectifs du Millnium pour le Dveloppement relatif la Sant en
RDC est entre autre une consquence de la baisse de la rponse nationale aux principaux
problmes de sant du fait de la dsarticulation du systme.

Cette dsarticulation est en grande partie due lenvironnement dans lequel a volu le systme
de sant (mauvaise gouvernance, conflit arm, marginalisation des ressources humaines pour la
sant qui en RDC sont gres par la Fonction Publique, etc.).

De manire concrte et titre dexemple, on peut citer parmi les indicateurs des OMD :

1. Mortalit gnrale, infantile et maternelle

Les enqutes rtrospectives sur la mortalit ont fait apparatre un taux de mortalit
extrmement lev parmi les populations affectes par les conflits arms, et lon estime que
3.8 millions de dcs peuvent tre attribus la guerre depuis 1997. La mortalit infanto
juvnile est passe de 192 et 220 dcs pour 1000 naissances vivantes entre 1990 et 2001. Le
taux actuel correspond environ 450.000 500.000 dcs chaque anne dans cette tranche
dge (estimation faite sur base dune population de 58.3 millions dhabitants).

Dans les rgions affectes par les conflits, ce taux de mortalit infanto juvnile est
extrmement lev. Dans la moiti orientale du pays, il a t estim jusqu 408 dcs pour
1000 naissantes vivantes en 2002. Le ratio de mortalit maternel qui tait de 850 dcs pour
100 000 naissances vivantes en 1985 est pass 1.289 dcs pour 100.000 naissances
vivantes en 2001, ce qui correspond 36.000 femmes qui meurent chaque anne en couche.
Il est ainsi lun des plus levs au monde.

2. La prvalence du VIH/SIDA

La prvalence du VIH/SIDA en RDC est estime 4,5% ceci tmoigne que linfection du
VIH/SIDA sest propage des groupes risques la population gnrale. La prvalence est
trs leve au sein des populations risque. A Kinshasa, elle a t estime 30% chez les
prostitues. Des tudes ponctuelles ont montr une nette progression de la sroprvalence
surtout dans la partie Est du Pays, allant jusqu 24,8% chez les femmes enceintes (Save the
Children, UK 2001). Cette prvalence correspond environ 1.2 millions dadultes infects
par le VIH et on estime 100 000 dcs chaque anne dus au VIH/SIDA. Le nombre

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dorphelins du VIH a tait estim 700 000 en 2004 par lONU SIDA. En 2004, seuls 5000
patients taient sous traitement anti rtroviral sur lensemble du territoire national.

3. Les indicateurs de la lutte contre le Paludisme

On ne dispose pas des donnes sur le paludisme pour la priode davant 1985 pour pouvoir
les comparer aux donnes actuelles. Cependant, tout porte croire que la dsarticulation du
systme de sant a eu un effet nfaste sur les efforts de contrle de cette endmie. En effet, en
dpit de la cration du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) et de la
dfinition de la politique, il semble bien y avoir une fracture entre les principes tels que
dicts par la politique de lutte contre le paludisme et les habitudes des praticiens. Il ntait
pas rare jusquil y a quelques temps de voir des partenaires dans certaines parties du pays,
continuer approvisionner les centres de sant en chloroquine au moment o cette molcule
tait dj remplace par la Sulfadoxine-pyrimthamine comme traitement de premire
intention.

Quatre vingt dix sept pourcents (97%) de la population congolaise sont exposs au paludisme
endmique, les trois autres pourcentages le sont au paludisme pidmique dans les hautes
montages de lEst du pays. La prvalence de la fivre chez les enfants de moins de 5 ans est
de 42%. Ceci correspond 6 10 pisodes par enfant et par an. Le nombre total annuel
dpisodes de paludisme dans le pays selon les estimations varie entre 60 et 100 000 000.
Depuis le dbut de lanne 2005, la combinaison Amodiaquine-Artesunate a t introduite
comme mdicament de premire ligne dans le traitement contre le paludisme en RDC.
Cependant, la quinine continue tre prescrite pour soigner les pisodes de fivre/paludisme
simples dans plusieurs formations mdicales du pays.

Le paludisme est la principale cause de mortalit chez les enfants de moins de cinq ans. On
estime entre 150 000 et 250.000, le nombre denfants de moins de 5 ans qui meurent chaque
anne de paludisme. En 2001, la couverture en moustiquaires imprgnes dinsecticide tait
de moins de 1%.

4. Les indicateurs de la lutte contre la Tuberculose

LOMS a estim quen 2003 lincidence annuelle des TPM+ en RDC tait de 160 cas pour
100.000 habitants. La RDC est l'un des 22 pays les plus affects par la tuberculose dans le
monde. Elle occupe le 5me rang en Afrique et le 11me au niveau mondial (Global
Tuberculosis Control, WHO/HTM/TB/2005.349). Depuis 1987, le nombre de cas de TPM+
notifis par le programme augmente progressivement. Ce nombre est pass de 15.000
nouveaux cas TPM+ en 1987 62.519 en 2004. Cette augmentation est en partie lie
linfection VIH dont la prvalence moyenne est de 4,5% (PNLS, 2003). La prvalence de
linfection VIH parmi les tuberculeux est estime 30%. En RDC, on estime que 36.000
dcs dus la tuberculose surviennent chaque anne, dont 28% sont attribuables au VIH
(Corbett et al. 2003).

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Le Programme de Lutte contre la Tuberculose (PNT) a toujours t parmi les mieux organiss
du pays (programme intgr dans les structures de la ZS avec des performances apprciables).
Cependant, lon assiste depuis quelques annes une stagnation des performances du
programme du fait de la dsarticulation du systme de sant. Pour contourner les difficults
lies au systme, le PNT comme tant dautres programmes mieux financs, dveloppe des
stratgies dont lun des rsultats est la verticalit (installation des infirmiers superviseurs
tuberculose, paiement des primes aux infirmiers qui dtectent des cas de tuberculose, etc.),
ce qui de toute vidence accentue la dsintgration du systme.

5. La couverture gographie et thrapeutique de lonchocercose

Environ 23 600 000 personnes sont exposes lOnchocercose en Rpublique Dmocratique


du Congo parmi lesquelles plus de la moiti (14 000 000) sont infectes. La couverture
gographique est de 67.34% tandis que la couverture thrapeutique est 50.12%. Ces
estimations montrent que la proportion des personnes infectes qui sont sous traitement ne
devra pas dpasser les 30%. Lune des raisons qui expliquent cette situation tant sans doute
la faiblesse de la couverture sanitaire du pays.

6. Les indicateurs relatifs la Trypanosomiase

Sur les 300 000 500 000 cas de Trypanosomiase que compte lAfrique, la moiti environ se
trouve en Rpublique Dmocratique du Congo (150 000 250 000 cas). Notre pays occupe
ainsi le premier rend parmi les pays les plus atteints. Environ 12 000 000 des personnes
vivent dans des zones endmiques et chaque anne, 10 000 15 000 nouveaux cas sont
dtects alors que la couverture gographique du programme, elle-mme tributaire de la
couverture sanitaire du pays, est infrieure 20%. Une amlioration de la couverture sanitaire
permettra damliorer celle du programme et donc dintensifier la lutte contre cette maladie
qui est un facteur srieux de pauvret en RDC.

Les personnes atteintes par la Trypanosomiase finissent par en mourir si elles ne sont pas
traites. Celles dont le traitement a t tardif gardent gnralement des squelles qui les
rendent dpendantes de leurs communauts durant tout le reste de leur vie.

LOMS pense que la Trypanosomiase Humaine Africaine est au 7me rend des maladies pour
ce qui est des annes de vie ajustes sur lincapacit en Afrique Subsaharienne. En plus de la
souffrance humaine, la maladie affecte aussi le btail, ce qui aggrave les pertes conomiques
lies celle-ci. En RDC, par exemple, la persistance des infections pri domestiques amne
les populations labattage des porcs, des ovins, des cafiers, des palmiers, etc. qui sont
incrimins dentretenir la persistance des mouches ts-ts. La trypanosomiase est donc lune
des principales maladies appauvrissantes de la RDC

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7. Etat nutritionnel des enfants

La proportion denfants ns avec un faible poids est denviron 10%. La malnutrition aigue a
augment chez les enfants de moins de 5 ans passant de 12 16% de 2001 2004. La
malnutrition chronique na pas beaucoup volu au cours de cette priode.

Le taux dallaitement est gnralement lev 95% selon le MICS 2. Cependant la proportion
denfants exclusivement nourris au sein durant les six premiers mois de vie est faible : 29%
denfants de moins de deux ans ont t exclusivement allaits jusqu lge de 4 mois et 24%
jusqu lge de six mois. Selon ces mmes estimations, 4.2 millions denfants de moins de 5
ans souffrent de malnutrition en Rpublique Dmocratique du Congo.

La couverture sanitaire du pays a trs probablement baiss du fait du dcoupage qui a rduit le
degr de fonctionnalit de plusieurs Zones de sant. Le Programme de Lutte contre la
Tuberculose et le Programme Elargi de Vaccination qui sont parmi les mieux structurs du pays
sont entrain de sessouffler du fait de la faiblesse actuelle du systme de sant. La proportion
denfants compltement vaccins qui tait denviron 29% en 1998, a accus mme une tendance
la baisse en 2001 (23%). Cette situation sexplique essentiellement par la faible performance du
systme de sant tant donn que la vaccination de routine ne peut se faire de faon efficace et
durable que dans les structures de sant qui ont un certain degr de fonctionnalit.

Il est de plus en plus vident quil sera difficile dobtenir des rsultats durables en termes de
rduction de morbidit et de mortalit par des interventions slectives et qui ne sinscrivent pas
dans un cadre global de renforcement du Systme de Sant. Une amlioration de la rponse
globale aux principaux problmes de sant de nos populations devient une ncessit.

Cest dans ce cadre que l'OMS, dans son rle de conseiller des gouvernements en matire de
sant, tire depuis l'an 2000, la sonnette d'alarme et insiste sur la ncessit du renforcement du
systme de sant comme garantie de succs pour les interventions spcifiques de lutte contre la
maladie et de protection maternelle et infantile. En effet, "les progrs sur la voie des ODM et
d'autres priorits nationales seront limits dans les pays qui ne renforcent pas le systme de sant"
(Rapport sur la sant dans le monde, 2003). Il en est de mme de " programmes qui visent
l'amlioration de la sant maternelle et infantile qui ne peuvent tre efficaces qu' condition
d'assurer la continuit des soins au sein d'un systme de sant renforc" (Rapport sur la sant
dans le monde, 2005).

Ainsi, le renforcement du systme de sant en Rpublique Dmocratique du Congo constitue le


socle de la stratgie sectorielle de lutte contre la pauvret du fait quelle se propose de crer des
conditions favorables pour une volution la fois efficace et efficiente vers la ralisation des
Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement (OMD).

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Des raisons desprer

En dpit de la dgradation trs avance du systme sanitaire, lon retrouve encore a et l en


RDC des zones de sant qui ont pu rsister et qui gardent des vestiges de systme de sant intgr
et dautres initiatives sur base desquelles la reconstruction du systme de sant peut repartir. A
titre dexemple, on peut citer les zones de sant de Katana (province du Sud Kivu), Kyondo,
Kayna, Rutshuru, Kirotshe (province du Nord Kivu), Pawa (province orientale). Ces ZS
fonctionnement encore ce jour avec une assez bonne articulation entre lhpital gnral de
rfrence et les centres de sant

Par ailleurs, on peut mentionner a et l quelques initiatives de renforcement du niveau


intermdiaire dans leurs fonctions de pilotage et dencadrement des zones de zones de sant ont
permis quelque peu damliorer la coordination des actions des partenaires, mais sans aller plus
loin tant donn que ces initiatives ne sinscrivaient pas dans le cadre dune vision partage par
lensemble dacteurs du secteur de la sant.

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II. STRATEGIE

Stratgie de Renforcement du Systme de Sant


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Introduction

Deux lments semblent essentiels pour la reconstruction du systme de sant de la RDC : -


recrer la vision de systme de sant mettre en place dans une conception du service de sant
publique et - requalifier la vocation des ressources humaines pour en faire des professionnels
responsables.

Une manire de faire serait de recourir, l'histoire du systme de sant de la RDC (cette histoire
est riche en enseignements) et, de faon complmentaire recourir aux synthses de know how
faites par d'autres et rpondre la double interrogation

1. Voulons nous avoir des zones de sant oprationnelles et suffisamment solides pour
intgrer les proccupations de diffrents programmes de contrle de la maladie ou de
problmes spcifiques et capables de prendre en charge les problmes de sant
fondamentaux de la population, avec leur participation ? ou bien:

2. Quelques programmes de prvention et quelques autres visant le contrle de quelque


endmie importante (ventuellement gratuits) en laissant le curatif au priv (chez nous
drgul)?

LOMS insiste depuis lan 2000 sur la ncessit de renforcer les systmes de sant pour raliser
des progrs sur la voie des ODM et dautres priorits sanitaires nationales.

La stratgie de renforcement du systme de sant telle quenvisage dans ce document prend en


compte la nature systmique des services de sant et comprend 6 axes qui, pour des raisons de
forme, sont prsents sparment alors quils sont interdpendants.

Cette Stratgie doit tre comprise comme un ensemble dactions qui consistent rorganiser
lensemble du systme de sant de manire lui permettre terme de couvrir lensemble de la
population par des structures de sant qui offrent des soins de sant de base (globaux, continus
intgrs, efficaces et efficients) en lieu et place de ceux rendus disponibles par les programmes
verticaux et le priv lucratif mergent, non coordonn et dont la qualit est douteuse.

Laxe principal de la stratgie est donc le dveloppement des zones de sant comme un systme
de sant deux chelons (hpital gnral de rfrence et centres de sant) sous la responsabilit
dune Equipe Cadre de la Zone.

Pour permettre au travail de revitalisation des zones de sant de se faire de faon efficace et
efficiente dans le contexte actuel du secteur, un certain nombre dactions doivent tre entreprises
et qui constituent les autres axes de la stratgie. Ces actions ont valeur de conditions ncessaires
la mise en uvre du dveloppement des Zones de Sant.

Stratgie de Renforcement du Systme de Sant


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2.1. Axes stratgiques

2.1.1. Revitalisation des zones de sant et correction des distorsions induites au


niveau priphrique

Pourquoi prfrer la revitalisation des zones de sant ?

L'histoire du systme de sant de la RDC est faite du recours, la fois, la mise en place de
programmes spcifiques destins combattre des problmes spcifiques de sant et la mise en
place des zones de sant. Mais, la synthse de diffrentes expriences a conduit la RDC dfinir
en 1984 sa politique de sant base sur les soins de sant primaires avec la zone de sant comme
unit de planification et de mise en uvre.

La revitalisation des zones de sant est l'approche qui garantie tout instant un quilibre au
niveau des valeurs de base (l'quit et la solidarit dans le financement, la dignit de la
population et l'thique professionnelle), respecte le mieux les principes directeurs de la politique
nationale de sant (PNS) et celle qui est cohrente avec la mise en uvre du plan directeur de
dveloppement sanitaire (PDDS).

Le dbat actuel sur la prise en charge des malades co-infects par la tuberculose et le VIH
souligne de faon vidente les limites de l'approche slective et incite le dcideur une nouvelle
faon de procder pour le renforcement des systmes de sant. En effet, ce dbat serait vide de
contenu si les proccupations de deux programmes concerns taient rellement prises en
compte dans les activits courantes des zones de sant

Les caractristiques de la zone de sant, comme systme de sant intgr, permettent de faire
fonctionner le systme de sant de faon efficace et moindre cot et font de la revitalisation des
zones de sant une priorit conditionnelle du renforcement du systme de sant dun point de vue
la fois :

1. sociologique : dvelopper les zones de sant c'est placer la population au centre des
proccupations du systme de sant comme sujet et non seulement comme objet des
interventions sanitaires. Les soins organiser par les services de sant de la zone de sant
tiennent compte de la demande de la population et pas seulement des priorits
pidmiologiques et celles des bailleurs des fonds.

2. stratgique : le dveloppement d'une zone de sant n'est possible que s'il est encadr par
un niveau intermdiaire fort, disposant la fois des comptences en organisation et
fonctionnement de systme de sant, mais jouissant galement d'un pouvoir rel. Les
besoins identifis pour le fonctionnement des zones de sant vont ainsi conduire la
redfinition du rle des niveaux intermdiaire et central.

3. mthodologique : le renforcement des services de base permet de montrer que les


proccupations des programmes de contrle des maladies peuvent tre prises en compte.

Stratgie de Renforcement du Systme de Sant


http://www.minisanterdc.cd 27
En effet, le Paquet Minimum et le Paquet Complmentaire dActivits telles que dfinis
dans les normes de fonctionnement des zones de sant incluent les principales
interventions qui sont souvent utilises pour justifier la verticalit observe actuellement
au niveau du systme de sant.

4. politique : la zone de sant est lunit oprationnelle de la politique nationale de sant.


Son dveloppement est la voie oblige pour la mise en uvre de la stratgie de base les
soins de sant primaires .

5. conforme aux efforts entreprendre pour la ralisation des engagements internationaux


du pays en matire de sant, notamment des Objectifs du Millnaire pour le
Dveloppement (ODM). En effet, le renforcement du systme de sant en gnral et plus
particulirement son niveau priphrique est une condition sine qua non pour voluer vers
la ralisation des ODM relatifs la sant (Rapport sur la Sant et les Objectifs du
Millnaire pour le Dveloppement, 2005).

Le dfi est, partant d'une vision claire sur la priorit conditionnelle de reconstruction du systme
de sant, de s'inscrire dans un processus soutenu et intentionnel de changements fondamentaux.

Principe de revitalisation des zones de sant

Le principe de base de la revitalisation des zones de sant est celui de dveloppement progressif
des ZS.

Du fait des moyens limits (financiers et techniques), on peut raisonnablement imaginer quil est
impossible de pouvoir dvelopper toutes les zones de sant la fois. On est donc bien oblig dy
aller de manire progressive. L'approche dite progressive ncessite que lon choisisse dans une
province les zones de sant et lintrieur dune zone, les centres de sant par lesquels la
dmarche devra commencer.

Les zones de sant devront donc tre classes par rapport leur potentiel de dveloppement et, le
travail de fonds en vue de la revitalisation va commencer par les zones de sant qui prsentent un
potentiel au dveloppement plus lev. Ce choix se justifie par le fait que les zones de sant
haute potentialit de dveloppement peuvent tre rapidement revitalises, elles pourront donc
devenir des zones de sant de dmonstration (o lon peut voir comment organiser les soins de
sant primaires, comment oprationnaliser les axes de revitalisation des zones de sant, etc.) et
peuvent servir de terrain de stage pour le personnel de sant des autres zones de sant. Ce type de
formation peut devenir une alternative intressante aux multiples sminaires organiss au sein du
Ministre qui soustraient trop souvent le personnel de sant de ses occupations quotidiennes. CCee
cchhooiixx ssee jjuussttiiffiiee aauussssii ppaarr llaa nncceessssiitt ddee ffaaiirree bbnnffiicciieerr lleess rreessssoouurrcceess ddiissppoonniibblleess ((ddjj bbiieenn
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miitteess)) aauu pplluuss ggrraanndd nnoom mbbrree,, lleess ZZSS ppootteennttiieell lleevv ddee ddvveellooppppeem meenntt ttaanntt cchhooiissiieess ppaarrmmii
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Dans une zone de sant, les centres de sant qui ont un potentiel de dveloppement plus lev
seront rationaliss en premier. Le CS rationalis devient la structure o une petite quipe

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polyvalente organise pour sa population de responsabilit (recense et inscrite) un PMA intgr
(sur base des instructions standardises par l'quipe cadre de la zone de sant) sous la supervision
rgulire et systmatique d'un membre de l'quipe cadre.

De manire concrte :
1. L'quipe cadre de zone a la responsabilit du fonctionnement de toute la zone. Aucune
partie de la zone n'est laisse sans suivi ou confie une autorit externe.
2. On part d'une situation existante, qu'il faut tre capable de dcrire, et que l'on veut
transformer (cette description porte sur les diffrentes formations sanitaires existantes, y
compris l'hpital, et leur tat de fonctionnement).
3. Lorsqu'on dcide de transformer une structure de premier chelon en Centre de Sant
rationalis, on appliquera la dmarche d'introduction du paquet (PMA) en une seule fois.
Cela implique que la transformation des structures de sant de premier chelon en CS
rationaliss ne se fera pas pour toutes les structures en mme temps.
4. Les CS qui ne seront pas concerns par la rationalisation (au dbut) continueront malgr
tout planifier des activits, avec un input ventuel de lquipe cadre pour une
amlioration de leurs performances.
5. Le plan de couverture consistera donc, partir de l'inventaire des structures de premier
niveau existantes (CS, dispensaires et postes de sant), dfinir celles qui seront
transformes, terme, en CS rationaliss en prenant en compte notamment les critres de
densit de la population. Il dfinira galement celles qui devront tre ventuellement
cres pour avoir une couverture totale de la population. Ceci correspond au dcoupage
en aires de sant , qui est une hypothse revoir rgulirement au fur et mesure que la
couverture en CS rationaliss augmente (ncessit de crer de nouvelles aires ou d'en
supprimer d'autres).
6. Le dveloppement des zones de sant partir de lexistant devra permettre terme de
corriger les distorsions induites ce niveau lors du dernier dcoupage. En effet, le
travail de revitalisation des ZS partira des HGR qui doivent tre rationaliss en premier.
Cette dmarche devra, terme permettre davoir une ide sur les besoins rels en HGR
dans les diffrentes provinces, ce qui devra correspondre au nombre rel des ZS dont ces
provinces auront besoins.

Les sous axes de revitalisation des zones de sant

On peut concevoir le dveloppement des zones de sant comme un processus continu qui volue
selon cinq axes. Les cinq axes sont progressivement renforcs avec des intensits diffrentes, ces
intensits variant en fonction du niveau de dveloppement et des besoins spcifiques de chacune
des zones. Deux autres axes, considrs comme conditions ncessaires, doivent galement tre
pris en compte, le financement et le partenariat.

2.1.1.1. Dveloppement du leadership intgr au niveau de la zone de sant

La russite de lensemble du processus de revitalisation de la zone de sant dpend de la manire


dont le leadership est assur. Ce leadership doit tre assur par lquipe cadre de la zone de sant
(ECZ). Il implique que les membres de lquipe soient conscients de la ncessit et de la

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possibilit de changer le mode de fonctionnement du systme sanitaire de la zone de sant, sur
base dune conception claire et cohrente dun mode de fonctionnement alternatif, et quils
disposent de lautonomie de gestion ncessaire pour prendre les dcisions qui simposent face
aux multiples problmes identifis. Pour se faire, lECZ doit avoir une vision commune du
dveloppement de la zone de sant et un contrle sur lensemble du systme de sant de la zone.

La composition de lquipe cadre de la zone de sant doit tenir compte de la ncessit


dimpliquer dans le travail densemble visant la transformation du systme de sant toutes les
personnes qui possderaient un poids rel dans la prise de dcision. Ainsi, on peut imaginer par
exemple que le Mdecin Directeur et le Mdecin Chef de Staff de lHGR fassent partie de lECZ.

Le dveloppement du leadership intgr consistera raliser un certain nombre dactions parmi


lesquelles on peut citer (i) la dsignation des membres de lECZ parmi le personnel qui travaillent
dans la ZS, (ii) lorganisation des formations communes pour tous les membres de lECZ, (iii) la
dfinition des responsabilits tant verticales quhorizontales de chacun des membres de lquipe,
(iv) llaboration du calendrier de travail pour lensemble de lquipe et qui inclut les
responsabilits de chaque membre tant au niveau de lhpital gnral quau niveau des centres de
sant , (v) la mise en place dun systme de paiement des primes/salaires qui encouragent lesprit
dquipe, (vi) llaboration dun rglement dordre intrieur de lECZ qui doit tre approuv par
le Mdecin Provincial,etc.

2.1.1.2 Rationalisation du fonctionnement des structures de sant

Le fonctionnement des structures de sant qui existent dans la zone de sant et les interactions
entre celles-ci doivent tre amliors.

La rationalisation du fonctionnement des structures prpare ainsi le terrain toute action qui sera
destine amliorer la qualit des soins dans les diffrentes structures de sant de la zone. Elle
permet damliorer la gestion tant administrative (personnel, finances, logistique, etc.) que
technique (introduction des ordinogrammes, amlioration de la gestion des intrants non salariaux,
tablissement des critres de rfrence et contre rfrence, tarification, etc.). La rationalisation
permettra lintgration de lhpital dans le systme de sant de la zone, etc. et assurer de faon
harmonieuse le PMA dans les CS, le PCA dans les hpitaux.

L'hpital, formation la plus importante, la plus complexe et la plus coteuse, est celle qui doit
tre soumise en priorit la rationalisation de ses activits. Celle-ci permettra lHpital de
fonctionner effectivement comme une structure de rfrence en vitant de donner accs aux
usagers des soins primaires et dtre prt faire face la demande qui sera induite par la
rationalisation des Centres de sant

Le Centre de Sant doit avoir une quipe permanente de faon donner des soins primaires aux
usagers quand ils en ont besoin. Le service doit tre organis de sorte que les patients reoivent
au mme endroit et par les mmes personnes tous les soins que ncessite leur tat de sant.

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2.1.1.3 Amlioration de la couverture sanitaire de la zone de sant
Cet axe consiste assurer la couverture effective de la population par les services de sant de
qualit. Cette couverture devra tre un compromis acceptable entre la qualit des soins (qui
suppose quon naffaiblisse pas la comptence des agents de sant par la couverture des
populations trop rduites, rsultant dune multiplication du nombre des formations sanitaires), et
laccessibilit des services au point de vue gographique, mais aussi psychologique et culturel
(qui suppose au contraire quon diminue la distance parcourir pour atteindre les formations
sanitaires.

Une planification rigoureuse permettra ainsi de trouver lquilibre entre le besoin de


dcentralisation pour augmenter l'accessibilit pour la population et le besoin de concentration
des ressources pour runir la masse critique d'quipements et de personnes ncessaires pour
assurer des services de qualit.

Lamlioration de la couverture peut se faire soit en implantant de nouvelles structures de sant


(centres de sant, etc.), soit en rationalisant le fonctionnement des structures existantes (publiques
ou prives). Elle devra permettre d'inverser la tendance la sur utilisation des hpitaux pour les
soins primaires et leur sous utilisation pour les cas ncessitant une rfrence.

2.1.1.4. Amlioration de la qualit des soins

Lamlioration de la qualit des soins est le rsultat de linteraction entre plusieurs lments
parmi lesquels on peut citer : (i) lexistence des directives claires sur les actes et gestes poser
par le personnel de sant notamment sur la prise en charge ou la rfrence des tuberculeux, du
paludisme compliqu grave, des hmorragies gravidiques, la prescription dantibiotiques, etc. (ii)
lapprovisionnement rgulier en intrants non salariaux, et en particulier en mdicaments
essentiels, lquipement adquat et la maintenance rgulire des formations sanitaires
(rhabilitation et entretien), (iii) la supervision formative priodique maintenant la comptence du
personnel, (iv) lintgration des soins curatifs et prventifs, (v) la mise en place dun systme
dinformation permettant lvaluation de laction des services hospitaliers et des centres de sant
(systme dinformation hospitalire, etc.) ainsi que (vi) tous les lments plus subjectifs tels que
laccueil et lcoute des usagers, etc.

Le systme dinformation mettre en place doit servir mieux organiser les soins aux malades
et mieux assurer la gestion locale des structures et non comme on le constate actuellement
rpondre au besoin des programmes verticaux et des bailleurs des fonds. Il doit permettre aussi
au personnel de sant de mieux toucher du doigt sa responsabilit vis--vis dune population
dfinie, et la population couverte de mieux comprendre son appartenance un ensemble
solidaire.

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2.1.1.5. Participation communautaire

La participation de la communaut est un axe important de la stratgie des soins de sant


primaires. Elle permet celle-ci dtre un acteur et donc un partenaire incontournable dans la
production des soins dont elle est bnficiaire. Elle doit tre comprise comme une dimension
importante dans lamlioration de la gestion du Centre de Sant et de la qualit des soins et des
services offerts par ce dernier

La participation communautaire peut prendre plusieurs formes allant de la simple adhsion du


patient (ncessaire lefficacit des soins) des actions plus importantes et plus visibles telles la
participation la dcision avec les professionnels de sant, lapport des ressources en fonction
des besoins et des moyens dont elle dispose et Cette forme de participation peut prendre plusieurs
formes allant jusqu la construction des Centres de Sant. en passant bien entendu par le
paiement des actes mdicaux.

On peut tout aussi imaginer des actions o la population prend des dcisions, contribue leur
ralisation et fait appel aux professionnels de sant quand elle estime que la prsence de ces
derniers est ncessaire pour rsoudre un problme prcis. La population sera donc dans une sorte
dinteraction continue avec le personnel du centre de sant o le degr de participation la
dcision et laction de lun augmente quand celui de lautre diminue et inversement.

La population devra tre organise pour lui permettre de mieux participer laction sanitaire
(comit de gestion, comit de sant, comit de dveloppement de laire de sant, etc.)

2.1.2. Rorganisation du niveau central et intermdiaire

2.1.2.1 Niveau central.

La rforme du niveau central se fera sur le long terme dans le cadre de la rforme globale de la
Fonction Publique. La dmarche de cette rforme, dont une srie de ralisations sont en cours, est
bien dcrite dans les documents de la Fonction Publique.

Dans le cadre de cette rforme, une question centrale est de dfinir comment le Ministre de la
Sant doit assurer la population congolaise des soins de sant de qualit, rpondant aux besoins
fondamentaux de chacun. Cest surtout sur cet aspect que la stratgie propose, qui part de la
rforme en priphrie, aidera le niveau central mieux dfinir son rle normatif et rglementaire
partir des ralits exprimentes sur le terrain. La combinaison des deux dmarches aboutira
ltablissement dun Ministre rpondant de faon pertinente aux missions qui lui sont
normalement imparties. La forme du niveau central devra tre celle qui lui permet le mieux
raliser les objectifs sectoriels.

2.1.2.2 Niveau intermdiaire.

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Il existe actuellement deux chelons au niveau intermdiaire : les Inspections Provinciales de la
sant et les Inspections de District. La cration de ces dernires a obi des considrations lies
principalement ltendue de certaines provinces.

La cration de nouvelles provinces dans le cadre de la Nouvelle Constitution enlve largument


de ltendue des provinces et ne justifie plus la cration dun deuxime chelon intermdiaire. On
considrera donc dans le cadre de la stratgie prsente ici, un seul niveau intermdiaire
rformer, ayant comme fonction principale le dveloppement du plan de couverture provincial et
donc lappui au dveloppement des zones de sant de la province.

Ce quil faudra envisager au niveau provincial, cest une petite quipe cadre provinciale (ECP)
dont les membres polyvalents se partageront la responsabilit du dveloppement des zones (un
groupe de zones par membre). Cette quipe sera assiste par un service logistique pour la gestion
des intrants ncessaires la ralisation des activits dans la province. LECP constitue
lalternative la multiplicit des structures au niveau intermdiaire (bureaux, points focaux, etc.).
Le profil de ces membres peut correspondre celui de certains mdecins de district actuels. Le
fonctionnement de ces quipes va alimenter la rflexion sur la rforme de ce niveau (cadre
organique du niveau intermdiaire) notamment sur la forme et la fonction que doit avoir ce
niveau, tant donn que son rle va consister appuyer le dveloppement des Zones de Sant.

La mise en place de telles quipes va ncessiter dans le contexte actuel, le renforcement du


niveau intermdiaire par une assistance technique de type sant publique qui a de lexprience
dans le renforcement des systmes de sant. Cette assistance aura pour rle daider
llaboration et la mise en uvre des plans de dveloppement provinciaux, lintgration des
programmes verticaux et renforcer les capacits du personnel de sant de ce niveau notamment
dans la mise en place des basket funding provinciaux.

Actions raliser court terme aux niveaux central et intermdiaire

Sous la responsabilit directe du Ministre de la Sant, de simples mesures conservatoires sont


prendre durgence pour viter que les distorsions et linflation institutionnelle qui ont caractris
la priode rcente ne se figent et ne deviennent un obstacle majeur toute tentative de rforme.
Cest ainsi quil doit tre envisag des mesures suivantes :

1. Regrouper les programmes sous l'autorit des sept directions dont la cration satisfait tous
les critres administratifs et lgaux. Ce regroupement implique un moratoire sur la
cration de nouveaux programmes; il implique que les directions rgulent les supervisions
de faon viter, progressivement, que les supervisions centrales se substituent au travail
du niveau intermdiaire;
2. Dcrter un moratoire sur la cration de nouveaux bureaux de directions ou de nouvelles
coordinations de programmes au niveau provincial, afin de ne pas figer une situation
destine tre chang d'ici peu;
3. Dcrter un moratoire sur l'agrment d'ITM, organiser un audit et un processus de
certification des ITM existants;

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4. Subordonner la cration de structures sanitaires aux plans de couverture des zones, avec
un moratoire immdiat sur la cration de "postes de sant", sur la cration de "centres de
sant de rfrence", sur la transformation de centres de sant en "hpitaux de rfrence",
et sur l'installation de nouveaux bureaux centraux de Zone.

La mise en uvre de ces mesures permettra de soutenir la rforme au niveau priphrique en


attendant des actions pouvant aller jusqu la restructuration organique du Ministre de la Sant
qui elles sont envisager moyen terme dans le cadre de la rforme en profondeur de
lensemble de ladministration publique compte tenu des objectifs sectoriels raliser.
Du point de vue fonctionnel, il sera en outre envisag dune part dorganiser les Hpitaux
Provinciaux (HP) pour assurer la continuit des soins aux usagers dont les problmes de sant
vont ncessiter un plateau technique non disponible dans les HGR des Zones de Sant et, dautre
part dans le cadre de la collaboration inter sectorielle, de rationaliser le fonctionnement des trois
Cliniques Universitaires du pays (Kinshasa, Lubumbashi et Kisangani) pour la prise en charge
des cas qui y seront rfrs par les HP.

2.1.3. Rationalisation du financement de la sant

2.1.3.1. Dcentralisation du lieu de ngociation des financements

Le dveloppement les capacits de ngociation des financements au niveau dcentralis doit tre
considr comme un processus qui doit terme, aboutir la dcentralisation du lieu de
ngociation des financements extrieurs du niveau central vers la province en vue de mettre en
place des basket funding provinciaux.

La dcentralisation du lieu de ngociation des financements permettrait ainsi de corriger les


tendances actuelles caractrises par la rtention exagre de financements par le niveau
central et la multiplication de structures de concertation ce niveau.

La forme de lEtat garantie par la constitution tant unitaire, il peut tre envisag, lors de la
ngociation des accords de financement entre lEtat congolais et les Bailleurs, de dfinir
rapidement (immdiatement ?) les Provinces auxquelles les fonds sont destins. Ces dernires
doivent alors tre prtes utiliser ces fonds pour le financement de leurs plans de dveloppement
des zones de sant. Le Projet 9me FED dappui la sant par exemple, peut cadrer avec cette
conception.

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2.1.3.2. Shift de financements extrieurs par programmes au financement des plans intgrs
provinciaux

Il doit tre envisag le changement du type de ngociation des financements extrieurs du


financement par programme vers le financement des plans provinciaux intgrs, sous la forme de
basket funding provinciaux.

Ceci permettra de corriger les contradictions des politiques et modes de financement des
partenaires extrieurs. Bon nombre de partenaires ont en effet une pratique double, en parallle:
d'une part un "financement- systme" travers l'appui aux zones de sant, et d'autre part un
"financement- mise en- uvre- de- programmes". Cette dernire se conoit comme des appuis
aux programmes, ngocis au niveau central, mais avec parfois des oprations qui descendent
jusqu'au niveau communautaire.

Au niveau des oprations, ces financements- programmes entrent alors en conflit avec les
logiques intgres de revitalisation des zones de sant, conflits exacerbs par le manque de
coordination et une conception ad hoc des subsides aux salaires des personnels, et par la cration
de systmes de "pompe" parallles.

2.1.3.3. Amlioration du financement de la Zone de Sant

La question de financement du secteur de la sant mrite dtre prise en compte comme axe
important de la revitalisation des zones de sant dans la mesure o elle amliore le potentiel au
dveloppement des zones de sant (impossible de revitaliser une ZS qui nest pas finance). La
forme que prend le financement dune zone de sant peut tre dterminante par rapport aux
actions sur laccessibilit financire des communauts aux soins de sant dans un contexte de
pauvret gnralise qui est celui de la RDC.

Parmi les actions entreprendre dans le secteur du financement des services de sant, on peut
citer : (i) une mobilisation des ressources tant du secteur publique que priv pour la sant, (ii) une
inversion des tendances actuellement observes en vue daffecter plus des ressources en
priphrie, (iii) une amlioration de lutilisation du financement communautaire, (iv) la
promotion des mutuelles de sant, la promotion des modes de tarification conformes au principe
de la globalit des soins et qui tiennent compte de la ncessit de recouvrer les cots, (v) le
subventionnement des soins de sant,etc. Tout ceci est naturellement conditionn par une
amlioration gnrale de lefficience gnrale de la zone de sant.

2.1.4. Renforcement du partenariat intra et inter sectoriel

Il est galement essentiel que les institutions directement lies la qualit des prestations de
soins, comme les coles de formation des mdecins et des infirmiers, les institutions de recherche
sur la sant, les structures charges de lapprovisionnement en mdicaments de qualit, soient
associes et deviennent donc parties prenantes au processus de rforme. Lengagement de lEtat

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soutenir ces institutions dans leur rle cl de fourniture de personnels et dintrants de qualit pour
le service de sant est primordial.

De mme, une collaboration sera recherche systmatiquement avec les secteurs connexes
comme celui de leau, des transports et communication, de lducation, de lenvironnement et de
lagriculture, qui sont tout fait incontournables pour lamlioration de la sant des
communauts. Cette collaboration/concertation se fera bien tous les niveaux o des plans de
dveloppement sont labors, comme par exemple le plan de dveloppement du territoire.

Linclusion des privs lucratifs et non lucratifs (confessions religieuses, ONG) dans laction
sanitaire peut permettre damliorer rapidement la couverture sanitaire.

Les structures de sant prives seront identifies et leurs besoins en appui valu (formation du
personnel, appui logistique en terme de chane de froid, approvisionnement en mdicaments etc.).
Les structures de sant prives (lucratives ou confessionnelles) qui ont un certain degr de
performance et qui respectent une thique de finalit publique, devront bnficier des appuis du
secteur public en terme de formation, supervision,...etc. Ce qui permettra de renforcer la
collaboration entre ces deux secteurs.

La collaboration avec les autres secteurs devra galement permettre de protger la population
contre les activits des structures de sant qui, par la qualit de leurs services constituent un
danger pour les usagers.

2.1.5. Dveloppement des ressources humaines pour la Sant (RHS)

Le dveloppement des ressources humaines est un des aspects les plus importants de la stratgie
de renforcement du systme de sant. Cette importance rside aussi bien dans ce qui doit tre fait
dans ce domaine (meilleure distribution du personnel, amlioration et diversification des
capacits, cration de lenvironnement propice la consolidation de lthique professionnelle,
etc.) que dans la manire de raliser ce qui doit tre fait et qui requiert lappui du personnel dont
on sait par ailleurs, est souvent oppos toute ide de changement. Il serait rducteur de penser
que la rforme du systme de sant puisse se limiter une simple transformation des structures si,
la base il ny a pas le dveloppement dun tat desprit capable de recevoir, de justifier et
denvisager les exigences qui en dcoulent.

Parmi les actions que lon peut inclure dans cet axe, on peut citer : (i) la formation initiale de
lquipe cadre et celle des quipes polyvalentes des centres de sant, (ii) la formation continue du
personnel de sant lors des supervisions formatives. Des stages de formation dans les zones de
sant qui ont un bon niveau de performance (zone de sant de dmonstration par exemple),
peuvent tre des alternatives intressantes aux sminaires de formation.

Le renforcement des capacits du personnel et la mise en place dun systme incitatif adquat
sont certes des composantes importantes du dveloppement des ressources humaines, mais sans
une politique de dveloppement et une planification stratgique des ressources humaines qui

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permettent dtablir une adquation entre les besoins et la production de celles-ci, sans un rel
management des RH, trs peu de rsultats durables sont esprer dans notre systme de sant.

La gestion des RH doit en effet, en plus de laspect administratif simple de la planification


oprationnelle des RH, voluer vers une approche beaucoup plus stratgique. Et, parmi les
actions entreprendre, il devrait tre envisag :
1. de dvelopper des liens plus rapprochs avec les autres ministres tel que le ministre
de lenseignement suprieur et universitaire (coordination entre la production des
RHS et lutilisation), de la fonction publique, de budget, des finances, etc. ;
2. dengager des ngociations avec les ordres et associations professionnels au regard de
la qualit de moins moins bonne de la formation ;
3. une redfinition des rles sur la gestion des RH entre les diffrents niveaux du
systme de sant dans la perspective de la dcentralisation consigne dans la
constitution ;
4. de disposer dune information fiable sur le personnel en fonction : effectif,
localisation, qualification, capacit (skill), sexe, etc. Cette information doit tre
collecte de bas en haut cest--dire du niveau oprationnel au niveau central. Il est
souhaitable que linformation soit consolide au niveau hirarchique immdiatement
au-dessus ;
5. de formuler un plan durgence pour les ressources humaines en sant permettant de
cadrer des approches dvelopper au cours des prochaines annes, pour affronter de
faon durable la crise des ressources humaines pour la sant dans le pays.

Le processus de rforme de la fonction publique en cours avec la mise en place des cellules
thmatiques offre une opportunit pour prendre en charge ces diffrentes actions. Mais, ceci
suppose de confier un leadership clair la cellule thmatique de la rforme et que les membres de
la cellule disposent dune expertise technique ncessaire dans les aspects stratgiques de la
gestion des RH.

A ct de lamlioration des comptences du personnel, lamlioration des conditions salariales


est un lment non ngligeable de russite de la stratgie. Sil est vrai que le contexte actuel ne
permettra peut tre pas court terme denvisager une augmentation significative des salaires, qui
dailleurs ne peut se faire que dans le cadre dune politique salariale globale du Gouvernement, il
est tout aussi vrai quune meilleure conception dun systme incitatif peut permettre damliorer
la fonctionnalit du systme de sant. Ce systme incitatif ne se fonde pas seulement sur
lamlioration des conditions matrielles mais prend en compte les aspects de perspective de
carrire.

2.1.6. Renforcement de la recherche sur les systmes de sant

La complexit du contexte dans lequel va se mettre en uvre la Stratgie de Renforcement du


Systme de Sant est telle que la recherche action devient un axe incontournable. Cette recherche
va permettre damliorer la qualit du travail normatif dune part, et dautre part, elle permettra

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didentifier non seulement les goulots dtranglement la mise en uvre de la Stratgie, mais
aussi des solutions alternatives.

Approche scientifique pour le dveloppement des politiques

Un travail normatif de redfinition des principes d'organisation, des intrants, de la production et


des rsultats attendus des zones de sant est entreprendre. Ce travail normatif inclut
l'estimation des cots relis l'application progressive des normes et les modalits d'intgration
des programmes (dtermination du cot des Paquets Minimum et Complmentaires dActivits
par exemple).

Le dveloppement des politiques (d'organisation de soins, des ressources humaines, du


financement, et de la gestion du systme pluraliste) se fera partir de la mise en place des zones,
en comptant sur un effet de dmonstration, de formation et d'entranement pour obtenir un
consensus politique;

Plusieurs tudes seront entreprises dans le cadre de la mise en uvre de la stratgie : les normes
sanitaires de la Zones de sant seront testes, la hauteur du financement communautaire, la
capacit et la volont de payer les soins par les usagers seront values. Cette recherche se fera
essentiellement dans les Zones de sant de dmonstration quil faudra rapidement mettre en
place.

Les dimensions continentales de la RDC avec la variabilit des situations doivent faire prendre
conscience de la ncessit des adaptations continues sur base des rsultas de la recherche.

2.2. Montage institutionnel

Pour induire le changement, il y a ncessit de disposer des structures daccompagnement avec


des rles diffrents mais complmentaires diffrents niveaux du systme de sant. Ces
structures peuvent changer au fur et mesure que le processus avance.

Tenant compte de la dlicatesse de la tche, la ncessit de disposer du personnel avec des


capacits (skill) chaque niveau devient une vidence. Le lancement de nouveaux projets
dappui au secteur de sant doit constituer des opportunits pour la mise en uvre des structures
daccompagnement de la SRSS.

Un seul comit de pilotage national pour la SRSS.


Le comit de pilotage de la prochaine phase du projet dappui la DEP peut assumer
ventuellement cette fonction ou constituer le noyau autour duquel va se constituer ce Comit de
National de Pilotage (CNP) de la SRSS.

Un seul comit de pilotage par province.


Le comit de pilotage provincial (CPP) comprendra le MIP, les MID, les AT de tous les projets,
une reprsentation de lautorit provinciale et une reprsentation de lautorit politique du
ministre de la sant. Cest de cette manire quil pourrait tre envisag terme de navoir

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quune seule AT avec comptence large en sant publique par province afin dorganiser de la
complmentarit des appuis financiers et techniques qui permettent dlaborer un seul plan de
dveloppement sanitaire de la province et de mettre en place un basket funding provincial.

2.3. Cot de la stratgie

Le cot de la mise en uvre de la stratgie sera dtermin par laction lors de la recherche action
qui sera entreprise. Le cot au niveau oprationnel sera document dans les zones de sant de
dmonstration dans le cadre de la prochaine prestation de la Direction dEtudes et Planification
qui dmarre au dbut de lanne prochaine. Cependant, un montant minimal de 3 USD (non
compris le financement communautaire) par habitant et par an de frais de fonctionnement peut
tre utilis comme hypothse de travail pour le fonctionnement dune Zone de Sant.

Stratgie de Renforcement du Systme de Sant


http://www.minisanterdc.cd 39
III. ANNEXES

Stratgie de Renforcement du Systme de Sant


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Annexe 1 : Approche de planification pour le renforcement du systme de sant
en RDC

Introduction

Plusieurs enqutes (Etat des lieux du secteur de la sant en 998 et MICS2 en 2001) ont montr
que les indicateurs sanitaires et dmographiques de la RDC ont vir au rouge. C'est le cas de la
mortalit maternelle value 1837 et 1289 dcs maternels pour 100000 naissances vivantes en
1998 et 2001 respectivement par les mmes enqutes prcites, de la mortalit infantile value
127 et 126 dcs pour 1000 naissances vivantes. Devant cette situation, le secteur de la sant s'est
dot d'une politique nationale et d'un plan de dveloppement sanitaire qui rgissent le cadre dans
lequel doivent tre menes des actions destines contribuer l'amlioration de la sant de la
population. Ces deux documents raffirment les soins de sant primaires comme stratgie de base
pour le secteur de sant et la zone de sant comme unit oprationnelle de la politique.

Cinq ans aprs la dclaration de la politique nationale de sant, l'on constate que loin de
s'amliorer, la sant de la population congolaise continue de se dgrader. L'impression que cela
donne est que les actions actuellement entreprises par le Ministre de la Sant passent ct de
l'essentiel. On peut citer pour exemple le fait que la notion des soins de sant intgrs est entrain
de cder la place toute une srie des programmes verticaux non coordonns, dont limpact sur la
sant de la population est trs faible.

Dans un contexte des ressources limites comme celui de la RDC, le choix d'une mthode de
planification plus adapte et qui permette d'identifier des actions efficaces et efficientes en vue de
contribuer rellement l'amlioration de la sant de la communaut devient une ncessit.

Au niveau priphrique

Deux approches de planification s'affrontent; il s'agit (i) de la planification base sur les
problmes de morbidit et de mortalit d'une part et d'autre part, (ii) de la planification par
unit fonctionnelle.

1. Approche de planification base sur les problmes de mortalit et de morbidit.

Cette approche est probablement la plus utilise. Elle consiste identifier les principaux
problmes de morbidit et de mortalit dans une population cible, fixer les objectifs atteindre
et les actions entreprendre pour y parvenir avant d'en dterminer le cot. Cette approche a t
utilise pour le plan 2004 du Ministre de la Sant.

Elle prsente l'avantage de voir les indicateurs de couverture en activits s'amliorer rapidement.
Cependant, il faudra signaler que l'amlioration des indicateurs de couverture en activits
n'implique pas forcement celle de ltat de l sant de la population. Un enfant qui a t
compltement vaccin peut dcder d'une anmie si le centre de sant qui lui a offert tous ses
vaccins n'est pas en mesure de poser le diagnostic danmie et de le rfrer pour la transfusion en
cas de besoin.

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Parmi les inconvnients de la planification base sur les problmes de mortalit et morbidit, on
peut citer : (i) le fait que cette approche s'occupe peu ou pas du tout du systme dans le quel
devront se raliser les actions identifies. Ce qui pose le problme de leur durabilit et de leur
efficience. Dans cette approche, (iii) le niveau central a tendance se substituer aux autres
niveaux de la pyramide par l'laboration voire la mise en uvre des actions du niveau
priphrique (formation des accoucheuses traditionnelles, des relais communautaires, etc. (iii)
elle favorise la verticalisation ce qui, cre de multiples sollicitations/dplacements du personnel
de sant tous les niveaux, les soustrayant ainsi de leurs occupations. A la longue, (iv) cette
approche contribue dsintgrer davantage un systme de sant qui a plutt besoin dtre
renforc.

2. Approche de planification par unit fonctionnelle.

Cette approche privilgie l'amlioration d'une rponse globale la majeure partie si non
l'ensemble des problmes de sant d'une population bien dfinie. Elle consiste relever le degr
de fonctionnalit des structures oprationnelles de faon leur permettre de faon intgre
prendre en charge les principaux problmes de sant de la population concerne.

Parmi les actions ncessaires que vise cette approche, on peut citer : la mise en place d'une quipe
cadre dans les zones de sant et des quipes polyvalentes dans les centres de sant, la
rationalisation du fonctionnement des structures des soins (hpital et centres de sant),
l'amlioration de la qualit des soins, la promotion du dveloppement des ressources humaines,
l'extension de la couverture sanitaire, la formation du personnel de sant sous forme de stage dans
les units oprationnelles qui fonctionnent bien, etc.

Cette approche prsente un inconvnient: elle ne peut s'inscrire que dans le long terme. Cet
inconvnient devra tre relativis du fait du caractre durable des interventions et des rsultats
qui en dcoulent.

Parmi les avantages les plus importants de cette approche on peut citer : (i) sa contribution une
amlioration relle de la sant de la communaut par la remise en tat du systme de sant et (ii)
son efficience de toute vidence leve, (iii) elle est conforme la stratgie des soins de sant
primaires (iv), la formation du personnel sous forme de stage dans les units oprationnelles qui
fonctionnent bien lui permet non seulement de dgager du temps dont il a besoin pour la
ralisation des activits programmes, et (v) elle jette les bases d'une vision intgre de la prise
en charge de la sant de la communaut.
Cette approche semble la plus adapte la situation actuelle du systme de sant en RDC.

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Quel rle pour les niveaux intermdiaire et central dans cette approche de planification ?

Le niveau intermdiaire

Ce niveau qui est charg de la traduction des politiques et stratgies labores par le niveau
central en plans et programmes (ensemble des projets), devra laborer un plan de dveloppement
sanitaire de la province sur base des plans de couverture et des plans dactions des zones de sant
auxquels seront ajoutes des actions propres du niveau intermdiaires destines satisfaire les
besoins dappui technique engendrs par les plans des zones de sant. Il devra en plus s'assurer de
la disponibilit des ressources pour la mise en uvre du plan de dveloppement provincial. Le
plan provincial ainsi labor avec la participation de tous les acteurs sanitaires de la province,
sera ainsi un instrument de ngociation, dintgration et de coordination de toutes les
interventions dans la province concerne.

Le niveau central

Le niveau central a un rle normatif, rgulateur et de financement du secteur de la sant. Ce rle


consiste donner de grandes orientations et stratgies ncessaires l'amlioration de la sant de
la communaut. Sur ce dernier point, le niveau central devra laborer un cadre des dpenses
sectoriel moyen terme (CDS-MT) comme alternative des mthodes de planification
uniquement base sur les besoins et qui ne tiennent compte ni de la capacit des structures
contribuer aux objectifs sectoriels ni des ressources disponibles, ce qui le plus souvent dgagent
des gaps difficiles combler. Ce niveau devra viter dlaborer des plans oprationnels en lieu et
place des niveaux infrieurs.

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Annexe 2 : Opportunits pour le dveloppement des zones de sant

1. Formation des cadres de zones de sant appuye par lOMS

Le processus de cette formation est en cours de dmarrage. Des formateurs centraux ont t
recruts et forms. Ils devront ensuite laborer les modules de formation qui seront utiliss. Cette
formation offre une opportunit pour la stratgie de dveloppement des zones de sant dans la
mesure o elle constitue le cadre idal pour jeter les bases dune quipe cadre et damliorer les
comptences de celle-ci dans llaboration et la mise en uvre des plans de couverture et daction
de leurs zones de sant.

Vu limportance de linfluence que peut avoir de telles formations sur lavenir du secteur (cfr. la
problmatique de la SRSS au sujet des formations pilotes par le FONAMES), il est important de
se rassurer que ces dernires tirent leur essence de la SRSS et des outils ncessaires sa mise en
uvre (recueil des normes de la Zone de Sant, canevas de planification, etc.).

2. Actualisation des normes sanitaires

La Direction dEtudes et Planification et la Direction du dveloppement des soins de sant


primaires sont en pleine actualisation/harmonisation des normes de fonctionnement des zones de
sant en RDC. Ce document devra contenir un ensemble des concepts et des directives et des
normes relatives au processus de dveloppement des zones de sant. Ce document permettra
dobtenir un consensus minimal en vue de dmarrer la mise en uvre de la stratgie de
renforcement du systme de sant. A ce stade, les normes doivent tre considres comme des
hypothses de travail qui seront testes dans les zones de sant surtout dans les zones de
dmonstration. Les rsultats de cette recherche action permettront de valider les normes aux
diffrents niveaux du systme de sant.

3. Reforme du secteur de lAdministration Publique

Un audit institutionnel du Ministre a t ralis par une quipe de lOMS/Genve au mois daot
de cette anne (2005). Cette mission a aid lamlioration du contenu du document de la
Stratgie de Renforcement du Systme de Sant (SRSS). La rforme du secteur de la sant qui
sinscrit dans le cadre celle de lensemble de lAdministration Publique sera alimente la fois
par la ncessit de donner ce dernier la formes et les structures qui lui permettent le mieux de
raliser les objectifs sectoriels et par les besoins dencadrement qui seront identifis en priphrie
lors de la mise en uvre de la SRSS.

Cette rforme aura un impact direct ou indirect sur le processus de renforcement du systme de
sant. On peut par exemple imaginer que si le niveau central du Ministre est rationalis, on peut
dgager des ressources supplmentaires pour le dveloppement des zones de sant en vitant
dinvestir dans linstallation de nouveaux programmes et directions. La coordination ce niveau
sen trouvera amliore, les mdecins en provinces seront de moins en moins soustraits de leurs
occupations et donc, ils peuvent dgager suffisamment de temps pour faire leur travail de
dveloppement des ZS.

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4. Dmarrage du PARSS et du projet dappui la mise en uvre du PDDS dans la PO, du
Programme Sant FED IX, et dautres appuis dans le cadre de la coopration bilatrale
(coopration belge, canadienne, USAID, etc.)

Plusieurs projets financs par les bailleurs vont dmarrer dans les prochains moins au niveau du
secteur de la sant. Cest le cas du Programme de Rhabilitation du Secteur Sant financ par la
Banque Mondiale, du Projet dappui la mise en uvre du PDDS dans la Province Orientale, du
Programme Sant du 9me Fonds Europen de Dveloppement, du Projet AXxes financ par l
USAID, du projet dappui au dveloppement Sanitaire de la Ville de Kisangani et Projet dAppui
au Secteur Sant du Bas Congo financ par le Royaume de Belgique, etc. Le Ministre de la
Sant ayant dfini sa Stratgie, ces projets devraient tre considrs comme des sources de
financement pour la mise en uvre de celle-ci. Pour ce faire, il est ncessaire que des
ngociations soient entreprises avec les diffrents bailleurs concerns dans le but du
rapprochement des interventions prvues dans ces projets avec les diffrents axes de la SRSS.

Cette tche sera parmi les premires que vont entreprendre les diffrents Comits de Pilotage de
la SRSS tant au niveau national que provincial.

5. Identification/formulation de nouveaux projets

Plusieurs projets sont en cours didentification/formulation au sein du Ministre de la sant. Cest


le cas du projet dappui la DEP dont le rapport de formulation vient dtre rendu disponible par
la CTB. Il est conu pour permettre au Secrtaire Gnral travers sa Direction dEtudes et
Planification de jouer rellement son rle de Pilote de la SRSS. Ce projet va aider au suivi de la
mise en uvre de la SRSS.

Des dispositions doivent tre prises pour que lidentification et la formulation de prochains
projets prennent en compte les principaux axes de la SRSS.

6. Le Biennum de lOM/RDC

LOMS vient dlaborer le cadre de coopration avec la RDC pour les deux annes venir. Ce
document comprend un certain nombre dactions qui ont un lien direct ou non avec le
dveloppement des zones de sant. Il sagit par exemple de (i) lappui la revitalisation de 40
zones de sant, (ii) lappui llaboration de la politique de dveloppement des ressources
humaines, (iii) lamlioration de la performance du systme de sant dans 60 ZS, (iv) la
formation des cadres des zones de sant dont on a parl plus haut, etc. il convient de signaler que
la SRSS fait du dveloppement des Ressources Humaines pour la Sant un axe important sans
lequel il sera superflu de sattendre des rsultats concerts dans le secteur.

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7. Finalisation du DSRP

Le processus de finalisation du DSRP est en cours. Ce document deviendra aprs son acceptation
par les institutions de Bretton Wood le seul cadre de lappui que la RDC pourra attendre de la
communaut internationale dans les 25 annes qui vont venir. La stratgie sectorielle (sant) de
lutte contre la pauvret est essentiellement base sur la SRSS, ceci amliore la cohrence entre
les actions de dveloppement conduites par le Gouvernement et celles qui se font dans le secteur
de la sant.

Le dveloppement des zones de sant est un processus long et coteux. Pour le financer la RDC
devra encore pour plusieurs annes compter sur les apports des partenaires au dveloppement.

8. Les fonds PPTE

LInitiative PPTE est appele dgager des fonds pour le financement des secteurs sociaux dont
la sant. Ces fonds iront grandissant au fil du temps. Selon les prvisions du Ministre du budget,
la sant pourra compter sur plus de 200 millions de dollars chaque anne entre 2006 et 2008. Le
Ministre devra donc se prparer pour une utilisation efficiente de ces fonds. Il faut signaler que
ce budget tant en cours dlaboration, les chiffres repris ci-haut ne sont pas dfinitifs.

9. Les Fonds GAVI pour le renforcement du systme de sant

LAlliance GAVI qui finance les activits de vaccination dans plusieurs pays a rendu disponibles
des fonds pour le renforcement du systme de sant (RSS) dans les pays qui le dsirent. Lide
de base est damliorer les performances du systme de sant pour permettre celui-ci de
soutenir et daider assurer la durabilit des activits vaccinales. Pour des pays comme la RDC
dont le PIB par habitant est infrieur 350 USD, lAlliance GAVI pourra financer jusqu 5 $ par
enfant cohorte pour la dure du cycle de planification. Laccs de la RDC ce financement peut
permettre dappuyer les axes comme le pilotage de la SRSS, lamlioration de loffre des services
de sant, les Ressources Humaines pour la Sant (RHS), etc.

Llaboration de la proposition soumettre lAlliance GAVI demande que soit labor au


pralable un cadre des dpenses sectorielles moyen terme (CDS-MT) qui permettrait de situer
les interventions financer par cette dernire dans un cadre plus gnral des financements
actuellement disponibles dans le secteur.

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Annexe 3 : Critres de classification des ZS selon leurs potentialits, utiliser pour llaboration de la premire
tape du plan de dveloppement provincial.

Ptentialits Zones
Zone 1 Zone 2 Zone 3 ,,, ,,, ,,, ,,, ,,,,
Critres gnraux
Environ.Sociopol favorable*
Environ con. Favorable*
Accessibilit par IPS et IDS bonne*
Existence HGR (fonctionnalit ?)**
Population = ou > 100.000 h**
Existe une pathologie particulire***
Total
Critres particuliers
Prsence de partenaires ****
IPS dj appuy****
Total
Total Gnral
Poids relatifs des critres
HGR et Pop. ont 8 points

* coter : 4 si c'est trs favorable; 0 si c'est dfavorable, 3,2,1, pour des situations intermdiaires
**HGR n'existe pas : 0. Existe et est fonctionnel: 8, Existe mais est rhabiliter : 4
**Population en milieu urbain < 150000 : 0, > 150000 : 8 Population en milieu rural <100000 : 0 >:8
*** Les pathologies particulires sont celles spcifiques la zone: trypanosomiase, onchocercose, mningite,,,4 points
****Prsence de partenaires (actuelle ou venir) et /ou IPS dj appuye : 4 points

Dcision : ce sont les critres gnraux qui dfinissent le classement de la zone, Les critres particuliers sont le constat de dcisions antrieures
qu'il faut respecter, Peut-tre les dnoncer si la dcision tait objectivement inapproprie

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IV. BIBLIOGRAPHIE

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2. Ministre de la Sant (1999) Plan Directeur de Dveloppement Sanitaire (PDDS).


Ministre de la Sant, Kinshasa, Rpublique Dmocratique du Congo

3. Ministre de la Sant (1998) Etat des lieux du Secteur de la Sant (ELS) Ministre de la
Sant, Kinshasa, Rpublique Dmocratique du Congo

4. Ministre du Plan et de la Reconstruction Nationale (1995). Enqute nationale sur la sant


des enfants et des femmes, Kinshasa, Rpublique Dmocratique du Congo

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des enfants et des femmes (MICS2), Kinshasa, Rpublique Dmocratique du Congo

6. K., A., Pangu, La sant pour tous dici lan 2000 : cest possible. Exprience de
planification et dimplantation des Centres de sant dans la Zone de Sant de Kasongo au
Zare (1888). Thse de doctorat, Ecole de Sant Publique. Universit Libre de Bruxelles.

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Sant Publique. Universit Libre de Bruxelles

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analyse et cadre stratgique de lutte contre la pauvret. Banque Mondiale, Washington.

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10. D., Grodos, R., Meloni, P., Mercenier. Le dveloppement dun district sanitaire:quest-ce
quun district sanitaire fonctionnel ? le cas de Dolisie (Loubomo) au Congo (1999).
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Dveloppement (OMD). Organisation Mondiale de la Sant, Genve.

13. Ecole de Sant Publique. Universit de Kinshasa (2003). Enqute CAP mnage sur la
situation sanitaire des Zones de Sant appuyes par la Banque Mondiale travers BCECO
dans le cadre du PMURR. Rapport final. Kinshasa, Rpublique Dmocratique du Congo

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