Valoracin preoperatoria

La idea es definir, responsables, las etapas que tiene una valoracin y que de una forma uno
tenga la estratificacin del riesgo al que va someter al paciente, porque todo ciruga por
mnimamente invasiva que sea lleva un riesgo.
La valoracin preoperatoria es un procedimiento de estudio que precede la administracin de
una anestesia, la idea es que esto se pueda hacer en cirugas y en procesos no quirrgicos.
Los procesos no quirrgicos que son:

Las sedaciones.
CPGRE.
US endoscpico.
Colonoscopias.
Gastroscopias.

Todos esos procedimientos igual ameritan una evaluacin preoperatoria. Poder estratificar de
acuerdo con los factores de riesgos de cada paciente, para dar una idea a lo que se va a someter
el paciente, que el paciente tambin conozca qu es lo que se le va a realizar.
Objetivos:

Se necesita una buena interaccin entre el mdico y el paciente.

Se requiere que el medico evalu la condicin del paciente, los factores de riesgo del
paciente y el procedimiento.
Conocimiento de la condicin mdica del paciente que se le va a hacer la intervencin, de
modo que se pueda hacer un plan para valorar los diferentes factores de riesgo y tener
una estratificacin de cmo se va hacer para dar la anestesia.
La idea es disminuir la cantidad de la ansiedad con la que entra el paciente que llega a
SOP.
Controlar el dolor post operatorio, si el paciente indica presencia de mucho dolor despus
de la operacin o si el paciente presenta abundantes vmitos saber que no se puede
poner cualquier antiemtico.
Solicitar los laboratorios necesarios.
Hacer los estudios de gabinete dirigidos.
Establecer el riesgo preoperatorio o anestsico.
Se le d la informacin al paciente, que este est enterado y que firme su consentimiento
que actualmente se firma es el quirrgico, este incluye la parte anestsica.
La idea es hacer una ciruga lo ms segura posible.
Los ms importantes o la base de una valoracin preoperatoria es el interrogatorio y la
exploracin fsica del paciente, revisar el expediente del paciente.
Preguntarle al paciente si padece de alguna enfermedad, que si ha tenido infartos, si es
neumopata, si es tabaquista para el anestesilogo todas esas son factores de riesgo del
paciente y hay que tener conocimiento de todo esto.
Bsicamente sobre el ayuno
Si llega un paciente, viene un baleado y el paciente viene alcoholizado o drogado ese paciente
se opera, o cuantas horas de ayuno se le da o cual es la conducta que se va a seguir.
Para eso existen una serie de normas:

Si son cirugas electivas, cirugas programadas:

 Si son lquidos claros se da un ayuno de 2 horas: un t con agua, (dentro de lquidos
claros no se toma en cuenta la leche por que esta tiene residuos y es considerada
como un slido), o un vaso de agua es un ayuno de 2 horas.
En el caso de los bebes la leche materna es un ayuno de 4 horas.
La leche, las formulas y comidas ligeras es un ayuno de 6 horas.
Las comidas solidas se da un ayuno de 6 a 8 horas.

Si la ciruga es de emergencia el paciente se lleva a sala sin ayuno, el que establece si es

una emergencia es el cirujano, este paciente se duerme sin ayuno.
Pero si es una ciruga electiva hay que seguir las normas.

La idea de hacer la valoracin preoperatoria es disminuir riesgos, disminuir las morbilidades,

disminuir las complicaciones y que se suspenda de alguna de alguna manera la menor cantidad
de cirugas, porque se supone que el paciente llego a sala en el momento en donde tiene todos
sus laboratorios completos para operarse, entonces no se justifica que siendo una ciruga
electiva de la vescula de un seor de 75 aos llegue sin EKG, se debe pedir porque esto est
dentro de las normas.
Esta clase est hecha con base de un protocolo que tiene el HSJD
Con base a este protocolo se hicieron grupos de clasificacin, la idea es que de acuerdo a los
grupos es saber que pedirle al paciente y se establece si el paciente es ambulatorio se tiene que
pedir los del paciente ambulatorio, si el paciente est hospitalizado los mdicos tratantes son los
que hacen la interconsulta con el anestesilogo, es decir si hay algn problema con el paciente
este es valorado 1 da o 2 das antes.
Si el paciente es ambulatorio el cirujano es el que decide a cual le manda la valoracin.
Para establecer el riesgo preoperatorio los anestesilogos tiene una clasificacin muy sencilla
(clasificacin de ASA)

La idea de esta clasificacin era agrupar de una forma gruesa las comorbilidades y las
enfermedades de los pacientes.
Es una medida cuantitativa del riesgo asociado a la anestesia y a la ciruga.
 Tipo de anestesia, sitio quirrgico y el tipo de ciruga no fue tomado en cuenta dentro de
esta clasificacin.
Evala el riesgo basado en la historia mdica previa.

La clasificacin de ASA an sigue usndose en cualquier persona en anestesia, pero hay que
saber que en esta clasificacin hay varios aspectos que se quedan por fuera y que hay
clasificaciones ms estructuradas.
No se toma en cuenta algunos factores de la anestesia como por ejemplo si el paciente es
cardipata y viene con un brazo quebrado, en la clasificacin no toma en cuenta si se va a
dormir todo el paciente o solo se va a dormir el brazo; no es el mismo riesgo que tiene un
paciente a someterse a una anestesia general, a una anestesia espinal o una anestesia regional;
probablemente lleve menos riesgos para el paciente por cambios hemodinmicos la anestesia
regional que la anestesia general o espinal.
En una anestesia regional nicamente se operaria la parte que se opera (en el caso anterior seria
nicamente el brazo) y su hemodinmica no se toca, el caso diferente es que venga otra persona
y se tenga que poner un tubo endotraqueal.
Clasificacin de ASA (importante)
ASA 1 Paciente conocido sano, ausencia de
enfermedad orgnica o psiquitrica,
probablemente sea sinnimo de una
persona joven; sin embargo no porque sea
joven no significa que no sea enfermo o
que tenga alguna comorbilidad.

Laboratorios preoperatorios: si acaso

realizar un hemograma, en el caso que sea
una mujer se le debe de realizar una
hemoglobina y un hematocrito, debido a
que es menstruante.

ASA 2 Enfermedad sistmica leve a moderada

pero que esta controla, no repercute en la
actividad diaria y no tiene repercusiones en
la hemodinmica en ese momento.

Ejemplo de pte: HTA controlada, diabticos

controlados, sin que ninguna de estas dos
enfermedades tengan repercusin a dao
de rgano blanco y que tenga limitaciones
de su actividad diaria.
ASA 3 Enfermedad sistmica de modera a severa
sin repercusin hemodinmica sin
repercusiones pero que limita la actividad
diaria.

Ejemplos: cardipatas controlados,

pacientes obesos que no sean mrbido,
EPOC que estn controlados, angina estable
controlada, ICC controlada, un IAM antiguo
que no tiene repercusin hemodinmica en
ese momento.
ASA 4 Enfermedad sistmica severa con
repercusin en su hemodinmica, que
 compromete la vida del paciente, que
requiere UCI.

Ejemplos: Hipertensos mal controlados con

repercusin a rganos blancos con
insuficiencia renal, diabticos mal
controlados, SCA, ACV, angina inestable,
ICC, paciente con EPOC descompensado.
ASA 5 Paciente que estn muy mal casi
moribundo, con repercusin a rgano
blanco y que no se espera que su
sobrevivida sea mayor a 24- 48 horas,
independientemente si se les realiza una
ciruga.

Ejemplos: paciente politraumatizado,

pacientes de la UCI, pacientes con fallas
multiorgnicas, pacientes con shock
sptico, pacientes con soporte inotrpicos,
problemas hepatorenales, paciente con CID.

La mortalidad es ms de un 80%.
ASA 6 Donador cadavrico.
Son los pacientes que vienen para
trasplante renal.

Hay que decir antes de la ciruga si el paciente est mal y que tiene muchas complicaciones por ms
sencilla que sea la ciruga.

A cuales pacientes se les pide EKG:

Pacientes que tienen alguna comorbilidad: HTA, DM, neumopatia, nefropata o que por edad tenga
el lmite de rango.

Al igual con la Rx de trax.

Los laboratorios se solicitan de acuerdo al tipo de ciruga, porque no es lo mismo que se vaya a hacer una
ciruga menor a una ciruga mayor, entonces ya no solo se combina el estado de la parte cardiovascular
del paciente, sino que se combina el tipo de ciruga.

Cirugas menores:

Cirugas de mama, biopsias de mama.

Artroscopia.
Para este tipo de ciruga se usa la mnima cantidad de medicamentos, se duerme solo con propofol.

Cirugas intermedias:

Cirugas laparoscpicas.
Cirugas de cabeza y cuello, como quitar lunares.

Cirugas mayores o de alto riesgo:

 Cirugas de vascular.
Sustituciones de aorta.
Cirugas de cabeza y cuello.
Cirugas neurolgicas.
Cirugas que representan abundante remplazo sanguneo como las cirugas de remplazo de cadera.

Si el paciente est tomando ningn anticoagulante, no tiene ninguna historia de una discrasia sangunea
es cuando se piden pruebas de coagulacin.

Pacientes que se les pide electrolitos: a los ASA 2 por ser hipertensos, a DM, nefropatas, adultos mayores
porque tienen trastornos del homeostato aunque no estn tomando ningn medicamento, entonces es
usual que los adultos mayores vengan con los electrolitos elevados y esta es su fisiologa normal.

En adultos mayores es normal que el sodio este sumamente bajo, porque ya es propio de ellos en adultos
el sodio anda entre 127 a 129 y cuando el sodio est bajo tienen problemas de desorientacin (sndrome
que se presenta cuando hacen trastornos del homeostato, que a estos pacientes no se pueden corregir los
electrolitos de forma muy rpida por que se asocia con un problema de neurociruga, a este sndrome se le
llama mielonilisis pontina, este sndrome tambin se hace por los cambios de glicemia, este diagnstico no
es radiolgico es clnico porque el paciente esta: somnoliento, letrgico y est perdido.

No todas las partculas del cuerpo ejercen alguna funcin de un lado para otro, porque todas son barreras
homeostticas, entonces los que representan algn movimiento de fuerza e un lado hacia el otro son los
que van a modificar el LEC y el LIC, dentro de las partculas ms importantes que ejercen el movimiento de
agua de un lado hacia el otro hay dos que son el sodio y la glucosa, entonces en el adulto mayor uno no
puede modificarle el sodio, por ejemplo si ingresa con 127 el sodio no se puede subir a 135 por que se
ocasiona un dao en el cerebro.

Si el paciente ingresa con sodio en 127 y neurolgicamente est bien, se pide valoracin de geriatra, para
ver si es normal o para valorar si evidencia que hay una razn para que el sodio este bajo, por ejemplo que
est tomando diurticos, se le quita el diurtico para ver si se regula el sodio del adulto mayor, pero si ese
es su sodio normal se lleva as a sala, en lo nico que hay que tener cuidado es que no se siga diluyendo
ese sodio, cual solucin no se mete para que se limite el sodio y que se distribuya el sodio, es la glucosa.

Puede haber alteraciones del sodio o porque tenga meno sodio o porque tenga ms agua.

Si el sodio est muy bajo hay que corregirlo, la reposicin del sodio es no ms de 0,5 por hora y menos de
12 por da, en anestesia hay una patologa que es secundaria a su tratamiento el paciente puede hacer
una hiponatremia dilusional, que se da ms que todo en hombres que es cuando se da un suero (glicina),
especficamente en hombres por una patologa propia del hombre; en los sndromes post RTU, en un
paciente con uropatia obstructiva viene y se est raspando la prstata entonces la solucin que se usa se
absorbe y lo que hace es diluir el sodio, entonces se genera un sndrome post RTU (hiponatremia
dilusional).

La reposicin del sodio se hace en pacientes que entra con un sodio de 140 y de un pronto a otro este baje
a 125, la reposicin se hace ms que todo post operatorio.

Riesgo preoperatorio

Es propio del paciente es establecer su riesgo cardiovascular, la idea es que se pueda considerar el tipo de
patologa que tiene paciente, poder clasificar al paciente y diagnosticar patologa isqumica, clasificar
arritmias, pacientes que tienen marcapasos o pacientes con enfermedad valvular.

Dentro de la reserva cardiovascular se hablan de METS, esto son equivalentes a su capacidad fisiolgica a
su repuesta, que se le haga un preoperatorio muy sencillo y valorar si el paciente tiene METS adecuados o
no.

La idea es que esto nos ayude a disminuir los riesgos del paciente para la ciruga.

Por ejemplo:

4 METS: se asocia a una recuperacin postoperatoria bastante adecuada.

Menos de 4 METS, se asocia con una recuperacin pobre.
Debe de ir orientada a determinar la capacidad funcional preoperatoria

1 MET Reposo
Cuidados personales.
2 MET Caminar dentro de la casa.
Es el paciente que le alcanza su
capacidad funcional para al menos
vestirse solo.
Caminar 2 cuadras.
4 MET Quehaceres livianos.
Ms de 4 MET Subir escaleras o una colina.
Caminar en plano 6,4 Km/h.
7 MET Correr una distancia corta.
Quehaceres pesados.
10 MET Practicar deportes.
Conclusiones

Al final tiene que haber una comunicacin entre paciente cirujano y anestesilogo en una
evaluacin preoperatoria.
Valorar quien amerita la ciruga y quien no lo amerita.
Hacer o conocer bien las comorbilidades del paciente.

Paciente

Edad, peso.
Factores sociales: APnP.
Problemas mdicos.
Necesidad de valoracin preoperatoria por el cirujano.

Factores

Considerar el tipo de ciruga.

Consideraciones anestsicas.
Identificar factores de riesgo.
Evaluar la condicin fsica del paciente, previo a su procedimiento quirrgico.
Factores demogrficos.
Antecedentes mdicos, quirrgicos, obsttricos y anestsicos.

Estatificacin segn tipo de ciruga

Vascular es de alto riesgo

Estatificacin del riesgo cardiovascular

Alto riesgo:

SCA inestables: angina inestable o angina severa.

IAM severo mayor a 7 dias pero menos a 30 dias.
ICC descompensada: clase funcional IV NYHA.
ICC de inicio reciente.
Arritmias significativas.
Arritmias ventriculares sintomticas.
Arritmias supraventriculares.
ACFA con frecuencia ventricular no controlada (FC mayor a 100 en reposo).
Bradicardia sintomtica.
Valvulopatias severas.

Riesgo intermedio:

Historia enfermedad coronaria previa.

Historia de IC previa o compensada.
Historia de ECV.
DM.
Insuficiencia renal.

Bajo riesgo

Edad mayor a 70 aos.

EKG anormal: hipertrofia ventricular izquierda.
HTA no controlada.

Hay que saber que hay patologa propia para establecer el riesgo cardiovascular del paciente y
consideraciones quirrgicas de acuerdo al tipo de ciruga.

Valoracin del sistema respiratorio

 Paciente que no tiene historia de una patologa respiratoria, pero que al interrogatorio se le
encuentra algo.
Paciente que ya tiene conocimiento de problema respiratorio.
En cirugas torcicas o de abdomen superior, porque es muy complicado intubar a estos
pacientes.
EPOC.
Tos productiva preoperatoria.
Tiempo anestsico.
Fumado.
Edad mayor a 60 aos.
Obesidad.
Malnutricin, porque estos pacientes deterioro de su estado fsico.
Enfermedades respiratorias sintomticas.
Paciente con alguna alteracin en el examen fsico.

En un paciente con un resfriado se debe esperar a las menos 2 semanas a que pase el resfriado para una
ciruga electiva.

Estratificacin de los pacientes con apnea obstructiva del sueo que suma muchos factores de riesgo,
porque estos pacientes se de desaturan muy rpido, estos pacientes se empiezan a preparar con una
mascarilla que se pone para que el paciente comience con presin positiva a ventilar, entonces de alguna
forma es como un acondicionamiento fisiolgico, para que el paciente pueda tolerar mejor la ciruga.

Valoracin del sistema renal

Los laboratorios.
Terapia de fluidos.
Tener cuidado en pacientes con dilisis por que presentan alteraciones en los electrolitos y peor
an en pacientes que despus de la ciruga van para dilisis porque estos pacientes
probablemente tengan el potasio muy alto.

Valoracin del sistema heptico

Pacientes alcoholicos.
Pacientes hepatopatas.
Hepatotoxicos.
Pacientes con ascitisProfilaxis con antibiticos
 SEDACIN
Con anestesia general la va area est protegida, y no hay riesgo de hipoxia.

La sedacin es un procedimiento muy peligroso ya que la va area no est protegida, entonces

el paciente se tiene que defender solo y a la vez tiene que tolerar el procedimiento realizado.
Se busca un balance entre el confort del paciente y la seguridad cardiovascular y respiratoria
Existe: sedacin superficial y profunda
La recomendacin ms importante es hacerlo en un lugar seguro, con el equipo adecuado (tener
todas las herramientas por alguna complicacin)
Tres fases:
1. Despierto
2. Sedado
3. Dormido
No se manipula la VA, el paciente no tiene que sentir dolor, no se tiene que mover y no necesita
internamiento (ambulatorio)
Lo ms importante es la historia clnica. Cuando se llama para sedar un paciente es ms que
todo para controlar el nivel de ansiedad, es fundamental no sumar factores de comorbilidad, ya
que son pacientes que tienen muchas asociadas

CPRE (no se revisa expediente por la gran mortalidad por el riesgo cardiovascular)

Es vital la recuperacin de todas las funciones

Amnesia
Analgesia
Ansiolisis
Relajacin central

Complicaciones de la sedacin
1. Complicaciones respiratorias
Broncoaspiracin es la ms fecuente e importante porque no esta protegida VA
No hay reflejos protectores de VA, hipercapnia, apnea
Dependiendo del nivel de sedacin pueden hacer hipoxemia si estn muy sedados o si
estn muy despiertos broncoespasmo ya que empiezan a batallar con el procedimiento

2. Complicaciones cardiovasculares
Hipotensin y arritmias

Interacciones medicamentosas
Alergia a medicamentos
Efectos residuales: hipoxia no hospitalaria
ASA 40% demandas: dao cerebral permanente

Monitoreo seguro y estndar

Monitoreo es importante para detectar lo ms rpido posible la presencia de apnea
BIS (entropa), es para ver si la sedacin es adecuada para que defienda su via area
No se le pone a todos, porque no es practico por el tiempo que se tiene que poner (cada 5 min el
sensor en la frente). En colonoscopias no se utiliza
Para ciruga prolongada o programa si se necesita toda la gamma de monitoreo
El monitor lo que tiene es una escala que dice que tan dormido esta el paciente:

80 a 100: sedacin superficial

80 a 60: sedacin profunda
40-60: anestesia general
Vigilia es en 100
Es una herramienta para ir de la mano con el paciente, para saber si tolera el procedimiento, si
no tiene dolor, si no esta hipertenso o taquicardico
Es muy importante saber en que plano
anestsico esta, es decir si est muy despierto
o muy sedado
Es importante conocer:
1. Predicadores que alertan una eventual
manipulacin de la VA
2. Mezcla de medicamentos
3. Estado de ASA
4. Identificar factores de riesgo :
Extremos de la vida (nios o
ancianos)
Apnea del sueo ( OSA )
ASA> III
Anormalidades VA: ejemplo en
sndrome de Down por
macroglosia (es mejor poner anestesia general)

Aunque sea un procedimiento muy sencillo sino se est seguro se va a SOP

Si la sedacin no es opcin por muchas comorbilidades se hace en SOP porque hay ms
ayuda e instrumentos por existe complicacin
MEDICAMENTOS
1. Propofol: medicamento de eleccin
Hipntico IV
De rpido inicio de accin y corta duracin. Inicia en lo que dura al pasar de la va y llegar al
cerebro. Se puede despertar rpido al paciente por si pasa algo
Hay riego de hacer depresin respiratoria
Rpido nivel de sedacin deseado
Rpida recuperacin de funciones cognitivas
Antiemtico, euforia
Disminuye estancias en UPA
NO ES ANALGESICO
DOSIS

Se comienza con dosis pequeas

10mg x cc. Ampolla trae 20cc
Una ampolla tiene 200mg
Se utilizan de 1-2mg x kg en anestesia general. 1 ampolla por paciente
Dosis en sedacin: 0.5 a 1mg x kg

Cada cc son 10mg

Efectos hemodinmicos
Depresin respiratoria
Obstruccin de VA

2. BENZODIACEPINAS: producen lagunas mentales, si es ambulatorio no se utilizan

Fospropofol
Prodroga del propofol
No doloroso
No contaminacin
Parestesia perianal
Alteraciones hemodinmicas

Midazolam
BZD corta duracin
Ansiolisis
No analgesia
Amnesia antergrada
Dosis 0.04-0.2 mg/kg/hr IV

3. Opiodes: Analgsicos potentes , no sedan es solo para el dolor, pero puede hacer
depresin respiratoria
Actan a nivel de receptores opiodes centrales y perifricos u1-u2 dolor neuronal
Metadona es el nico opiode de orgen sinttico y de larga duracin 10-20 mg VO
Morfina 0.07-0.5 mg/kg/hr IV
Fentanyl 0.7-10 ug/kg/hr IV
Metabolismo heptico
Excrecin renal
Depresin respiratoria
Naseas y vmitos
Hipoxemia
Retencin aguda de orina

4. Ketamina (en quemados se usa mucho)

No da depresin respiratoria
Anestsico disociativo: es decir da alucinaciones, por eso no se usa solo, se combina con
benzodiacepinas o propofol
nico hipntico analgsico
Efectos cardiovasculares estimulantes (opcin en paciente con parte cardiaca disfuncin)
Dosis: 0.25-1.0mg/kg IV
NV altas dosis
Aumento de salivacin: sialorrea

5. Glucocorticoides
Antiinflamatorio
Disminuye respuesta inflamatoria a la Cx
Dexametasona 4-8mg
Analgesia, euforia
Tx NVPO
Retrasa el proceso cicatrizal Cnulas orales y nasales para permeabilizar va area