Kuesioner Penelitian

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI PELAYANAN ANTENATAL CARE

(ANC) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WONOMERTO KABUPATEN
PROBOLINGGO TAHUN 2017
No. Kuesioner :
Tanggal Wawancara :

I. Identitas Responden
1. Nama Ibu :
2. Umur Kehamilan Ibu :
3. Nama Suami :
4. Alamat :

II. Faktor Predisposisi

A. Umur
Berapakah umur ibu sekarang ? .. Tahun
B. Paritas
1. Sudah berapa kali ibu melahirkan?............... kali
2. Keguguran : .. kali
3. Anak yang keberapa yang ibu kandung saat ini?........

C. Pendidikan
1. Apakah ibu pernah sekolah ?................
1. Ya
2. Tidak
2. Pendidikan terakhir yang ibu selesaikan (memiliki ijazah):.
1. SD
2.SMP (sederajat)
3. SLTA (sederajat)
4.Akademi/ Perguruan Tinggi

D. Pengetahuan
1. Apakah ibu tahu tentang pemeriksaan kehamilan ?
 1. Ya
2. Tidak -------- ke pertanyaan no.3
2. Jika ya, dari mana ibu mendapat penjelasan tentang pemeriksaan kehamilan?
1. Televisi, radio, majalah
2. Saudara, suami, orangtua, mertua, teman, tetangga
3. Petugas kesehatan
4. Kader kesehatan
3. Apakah ibu tahu tentang tujuan pemeriksaan kehamilan ?
1. Tahu
2. Tidak tahu -------ke pertanyaan no.5
4. Jika ibu tahu, sebutkan 2 tujuan pemeriksaan kehamilan
1. Memastikan kesehatan ibu dan janin
2. Mengenal dan menangani penyakit yang menyertai hamil, persalinan,
nifas
3. Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan perinatal
4. Untuk ber KB
5. Untuk menggugurkan
6. Tidak tahu
5. Apakah setiap ibu hamil harus mendapatkan pemeriksaan kesehatan ?
1. Ya
2. Tidak ----- Ke pertanyaan no.7
3. Tidak tahu
6. Jika ya, apa alasan ibu ?
1. Anak lahir sehat
2. Ibu selamat waktu melahirkan
3. Jika ada kelainan cepat mendapat pertolongan
4. Menjaga kesehatan ibu waktu hamil
5. Tidak tahu
7. Bila tidak, apa alasan ibu ?
1. Tidak ada gunanya karena tidak ada keluhan
2. Sudah pergi ke dukun
3. Tidak tahu
8. Menurut ibu, dimana tempat pemeriksaan kehamilan yang seharusnya ?
1. Posyandu
2. Puskesmas
3. Praktek bidan
4. Dukun
9. Minimal berapa kali sebaiknya pemeriksaan kehamilan dilakukan
1. 1 kali
2. 2 kali
3. 3 kali
4. 4 kali
5. > 4 kali

III. Faktor Pemungkin

A. Dukungan Suami
1. Apakah suami memberikan izin untuk memeriksakan kehamilan ibu saat ini?
1. Ya
2. Tidak
2. Apakah suami mau menyediakan waktu untuk mendampingi ibu periksa
kehamilan sekarang?
1. Ya
2. Tidak
3. Apakah suami membantu ibu dalam mencari informasi tentang kesehatan
selama masa kehamilan sekarang?
1. Ya
2. Tidak
4. Apakah suami selalu mengingatkan ibu untuk memeriksakan kehamilan
sekarang ?
1. Ya
2. Tidak
5. Apakah suami selalu memperhatikan kesehatan ibu selama masa kehamilan
ini ?
1. Ya
2. Tidak
B. Ekonomi Keluarga
1. Selain ibu rumah tangga, apakah ibu mempunyai pekerjaan lain ?
1. Ya
2. Tidak
2. Jika ya, apakah jenis pekerjaan tersebut ?
1. Pegawai Negeri
2. Pedagang
3. Petani
3. Pekerjaan suami ..
1. Pegawai Negeri/Pensiunan
2. TNI/Polri/Purnawirawan
3. Pedagang
4. Petani
5. Peternak
4. Total penghasilan rata-rata/bulan : Rp.
5. Berapa orang yang tinggal di rumah ibu ? . Orang
6. Berapa rata-rata/bulan dana yang ibu keluarkan untuk memenuhi kebutuhan
keluarga ?

C. Jarak
1. Berapa kilometer jarak antara rumah ibu dengan tempat pemeriksaan
kehamilan ? Km
2. Berapa menit rata-rata yang ibu lalui untuk menempuh perjalanan ke
pelayanan pemeriksaan kehamilan ?...............menit
3. Apakah menurut ibu jarak dari rumah ibu ke tempat pemeriksaan kehamilan
dekat/jauh ?
1. Dekat
2. Jauh
4. Pakai kenderaan apa ibu jika pergi memeriksakan kehamilan ke tempat
pemeriksaan ?
1. Kenderaan pribadi
2. Kenderaan umum
3. Jalan kaki
IV. Faktor Kebutuhan
A. Keluhan Penyakit
1. Apakah ibu mengalami keluhan selama masa kehamilan ini ?
1. Ya
2. Tidak
2. Jika ya, apa keluhan yang ibu rasakan saat kehamilan ini ?
1. Mual/muntah
2. Sakit kepala
3. Nafsu makan berkurang
4. Badan terasa lemas
5. Lain-lain, sebutkan
3. Apakah keluhan yang ibu rasakan tersebut menghambat ibu untuk melakukan
aktifitas sehari-hari ?
1. Ya
2. Tidak
4. Pada umur kehamilan berapa minggu ibu mengalami keluhan kehamilan..
minggu

B. Diagnosa Klinis
1. Apakah ibu pernah mengalami gangguan kesehatan selama kehamilan ini?
1. Ya
2. Tidak
2. Jika ya, apakah ibu memeriksakan gangguan tersebut ke petugas kesehatan?
1. Ya
2. Tidak
3. Jika ya, apakah hasil dari pemeriksaan tersebut ?
1. Hipertensi
2. Pre-eklampsi
3. Eklampsi
4. Perdarahan
5. Anemia
6. Dan lain-lain, sebutkan
V. Pemanfaatan ANC
1. Apakah selama hamil ibu pernah memeriksakan kehamilan pada petugas
kesehatan ?
1. Pernah
2. Tidak pernah
2. Jika pernah, kemana ibu memeriksakan kehamilan ini ?
1. Posyandu
2. Puskesmas
3. Rumah bidan
4. Dukun
3. Jika tidak, apa alasan ibu sehingga tidak memeriksakan kehamilan pada
petugas kesehatan ?...............................
4. Jika ibu tidak pernah periksa hamil, apa yang ibu lakukan untuk menjaga
kesehatan selama hamil ini ?....................
5. Pada umur kehamilan berapa minggu ibu mulai memeriksakan kehamilan
sekarang ?................. minggu
6. Dimana pertama kali ibu memeriksakan kehamilan ?.........................
7. Berapa kali ibu periksa kehamilan sampai dengan saat ini ? .. kali
8. Apa saja yang ibu peroleh saat periksa kehamilan ?
1. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan
2. Ukur tekanan darah
3. Ukur tinggi fundus uteri
4. Pemberian imunisasi TT (Tetanus Toksoid)
5. Pemberian Fe (tablet besi) 6. Tidak mendapatkan apa-apa
9. Apakah sewaktu ibu periksa hamil ke petugas kesehatan, ibu juga mendapat
penjelasan dan nasehat mengenai kesehatan semasa hamil ini ?
1. Ya
2. Tidak
10. Jika ya, apakah ibu mengikuti nasehat tentang kesehatan selama hamil ini ?
1. Ya
2. Tidak