PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN REPRODUKSI

Rumah Sakit : RSUD dr. Haryoto Lumajang

Ruangan : Teratai/Nifas
Tgl/Jam MRS : 9-11-2016/09.00 WIB
Dx. Medis : Mioma Uteri
No. Register : 264545
Yang Merujuk : Keluarga
Pengkajian oleh : Alifia Rizqi Pratama Darnoto, S.Kep
Tgl/Jam Pengkajian : 14-11-2016/20.15 WIB

I. BIODATA
Nama Ny. M : Ny. M Nama Suami : Tn. Y
Umur : 40 tahun Umur : 42 tahun
Suku / Bangsa : Jawa Suku / Bangsa : Jawa
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan :- Penghasilan : Rp. 500.000
Gol. Darah :- Gol. Darah :-
Alamat : Bulurejo-Tempusari Alamat : Tempusari

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Keluhan MRS: Perdarahan per-vagina dalam jumlah banyak dan tidak dalam fase
menstruasi
Keluhan saat pengkajian: Nyeri pada bagian bekas operasi

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada hari Minggu, 6 November 2016 Ny. M mengeluhkan berak yang disertai
muntah-muntah. Kemudian keluarga membawa Ny. M ke Puskesmas dan langsung di
rawat inap sampai Selasa, 8 November 2016. Kemudian pada Selasa malam hari, Ny.
M tidak merasakan keluhan. Rabu, 9 November 2016 Ny. M mengeluhkan adanya
perdarahan yang banyak sampai mengalir ke kakinya. Ketika darah keluar, Ny. M
merasakan nyeri yang hebat di daerah perut bagian bawah kanan dan kiri. Kemudian
keluarga langsung membawa Ny. M ke RSUD dr.Haryoto untuk mendapatkan
perawatan yang lebih intensif. Setelah sampai di Ruang Teratai, Ny.M dirujuk ke poli
untuk memeriksakan keadaannya. Dan hasil yang diketahui adalah Ny. M menderita
Mioma Uteri. Setelah mendapatkan perawatan sampai hari Minggu, 13 November
 2016, Ny. M akhirnya di operasi untuk menghilangkan mioma uteri dan pengangkatan
rahim pada hari Senin, 14 November 2016.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Ny. M mengatakan bahwa setahun yang lalu dirinya merasakan nyeri pada daerah
perutnya. Kemudian keluarga membawa Ny. M ke klinik terdekat dan Ny. M
mendapatkan obat berupa pil dan injeksi. Menurut hasil pemeriksaan di klinik
tersebut, Ny. M mengalami penyakit pada lambung. Hampir setahun Ny. M
merasakan nyeri pada daerah perut, namun Ny. M mengalihkan rasa sakit di perutnya
dengan melakukan kegiatan sehari-hari dan tetap berpikir positif bahwa dirinya tidak
sakit.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ny. M mengatakan bahwa ibu kandungnya memiliki penyakit kanker rahim dan telah
meninggal dunia beberapa tahun yang lalu. Selain penyakit kanker rahim yang
diderita oleh ibu kandung Ny. M, tidak ada penyakit genetic seperti diabetes mellitus
atau hipertensi serta penyakit menular TBC di keluarganya.

5. Riwayat Psikososial
Ny. M biasanya berkumpul dengan tetangga di rumahnya jika pekerjaan rumahnya
telah selesai dilakukan

6. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Ny. M mengatakan jika dirinya sakit, dia akan segera membawa ke klinik atau ke
puskesemas

b. Pola nutrisi & metabolism

Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Makan 3 kali sehari Makan 3 kali sehari
Porsi makan 1 piring penuh dan habis Porsi makan sesuai diet dari Instalasi
Gizi dan tidak habis tiap makan

c. Pola aktivitas
Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Selalu beraktivitas dengan keadaan sehat Terbaring lemah di tempat tidur
tanpa hambatan
Mandiri dalam segala aktivitas Butuh bantuan perawat untuk ADL di
tempat tidur seperti minum, makan,
mandi.

d. Pola eliminasi
Sebelum MRS Selama MRS
BAK BAK
 Frekuensi : 5-6 x/hari Frekuensi : 2-3 x/hari
Jumlah : (2000 ml) Jumlah : (375 ml)
Warna : jernih Warna : kuning
Bau : Amoniak Bau : Amoniak + obat
Karakter : tidak terkaji Karakter : tidak terkaji
BJ : tidak terkaji BJ : tidak terkaji
Alat Bantu : (-) Alat Bantu : kateter (+)
Kemandirian : mandiri Kemandirian : mandiri
BAB BAB
Frekuensi : 1 kali/hari Frekuensi : 1 kali/hari
Jumlah : normal Jumlah : sedikit
Konsistensi : padat Konsistensi : padat
Warna : kuning Warna : kuning
Bau : khas Bau : khas
Karakter : tidak terkaji Karakter : tidak terkaji
BJ : tidak terkaji BJ : tidak terkaji
Alat Bantu : tidak terkaji Alat Bantu : tidak terkaji
Kemandirian : mandiri Kemandirian : butuh bantuan keluarga

e. Pola persepsi sensoris

Penglihatan: memiliki rabun jauh, namun tidak memeriksakan keadaannya dan
tidak memakai kacamata
Pengecapan: bisa merasakan sensasi rasa manis, asin, asam, pahit
Penciuman: bisa mencium bau di sekitar
Peraba: bisa merasakan sensasi jika disentuh
Pendengaran: bisa mendengar dengan jelas

f. Pola konsep diri

Citra tubuh (+), Ny. M tidak merasa minder dengna bentuk dan ukuran
tubuhnya
Ideal diri (+), Ny. M berpikir bahwa meskipun dirinya sakit ia tetap harus
berperilaku dengan baik
Harga diri (-), Ny. M merasa minder karena memiliki penyakit ini dan
menyusahkan keluarganya yang harus jauh datang dari luar kota untuk
menjenguk dirinya
Peran diri (-), Ny. M berperan sebagai seorang istri dan ibu, namun saat sakit
Ny. M tidak mampu menjalankan peran tersebut karna harus dirawat di rumah
sakit
Identitas diri (+), Ny. M mengetahui jika dirinya adalah seorang dewasa yang
sudah bersuami dan memiliki anak

g. Pola hubungan & peran

Ny. M berperan sebagai istri dan ibu di keluarganya. Hubungan Ny. M dengan
suami baik, terlihat Ny. M selalu ditemani oleh suaminya meskipun hanya di luar
ruangan rawat inap. Ny. M juga berhubungan baik dengan keluarganya, Ny. M
mengatakan bahwa saudara-saudaranya yang berasal dari luar kota datang untuk
 menjenguk keadaan Ny. M

h. Pola reproduksi & seksual

Ny. M mendapatkan kasih sayang yang baik dari suaminya. Ny. M mengatakan
pada waktu sehat melakukan hubungan seksual 2 kali/minggu. Namun pada saat
sakit Ny. M tidak mampu untuk melakukannya.

i. Pola penanggulangan stres / Koping Toleransi stres

Ny. M mengatakan pada awal mengetahui diagnose akan penyakitnya, Ny. M
merasakan stress, takut, cemas, dan sedih. Ny. M awalnya tidak terima dan hanya
bisa menangis. Namun keluarga memberikan support yang baik untuk Ny. M, dan
akhirnya Ny. M mampu menerima kondisinya saat ini.

7. Riwayat obstetric
a. Riwayat mentruasi
Menarche : 15 tahun
Lamanya : 7 hari
Siklus : 28 hari
Hari pertama haid terakhir : 25 Oktober 2016
Dismenorhoe : jarang merasakan ketika haid
Fluor albus : jarang keputihan
Menopause : belum menopause
b. Riwayat perkawinan
Ny.M mengatakan jika dirinya menikah 1 kali. Umur saat Ny. M menikah adalah
17 tahun dan umur suami adalah 20 tahun.

c. Riwayat kehamilan dan persalinan

Ny. M mengatakan bahwa dirinya mengalami kehamilan sebanyak 3 kali. Usia Ny.
M pada kehamilan pertama adalah 18 tahun. Ketiganya dg persalinan normal di
puskesmas dekat rumahnya. Ny. M mengatakan tidak pernah mengalami
keguguran

d. Riwayat kelainan obstetric

Ny. M tidak memiliki kelainan obstetric

e. Riwayat penggunaan kontrasepsi :

Ny. M mengatakan bahwa dirinya menggunakan kontrasepsi implant selama 6
tahun terhitung dari setelah kehamilan pertamanya. Kemudian Ny. M beralih
menggunakan kontrasepsi suntik tiap 1 bulan sekali.

8. Riwayat ginekologi
Ny. M memiliki kelainan ginekologi yakni berupa mioma uteri. Ny. M tidak
mengetahui sejak kapan dirinya memiliki penyakit ini, karena selama ini dirinya tidak
pernah mengalami perdarahan hebat seperti tanggal 9 November 2016 tersebut. Ny. M
 baru mengetahui penyakitnya setelah memeriksakan dirinya ke poli kandungan RSUD
dr. Haryoto Lumajang

9. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )

a. Keadaan Umum: lemah
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 36,9 oC
Respirasi : 24 x/i
Denyut Nadi : 60 x/i
TB / BB : 156/56
Tensi / Nadi : 140/80 mmHg

c. Kepala & leher

Kepala: rambut berwarna kehitaman, tebal merata, rambut sedikit kotor,
ketombe (+), kepala tidak ada benjolan, lesi (-)
Wajah: simetris, bulat, ekspresi wajah merintih menahan nyeri luka post-op
Mata: tidak ada peradangan palpebral, sclera putih, anemis (+), icterus (-)
Hidung: simetris, septum nasi (+), sekret (-), PCH (-), lesi (-)
Telinga: normal, aurikel (+), lubang telinga (+), lesi (-)
Mulut: simetris, gusi merah, bibir sianosis (-), bibir kering, moniliasis (-), lesi
(-)
Leher simetris, oedem (-), lesi (-), pembesaran thyroid (-)

d. Thorax / Dada
Paru-paru
I: bentuk dada simetris, lesi (-)
P: vocal fremitus (+) ka ki, nyeri tekan (-)
P: sonor (+)
A: bunyi pernapasan vesikuler (+), ronchi (-), wheezing (-), crackles (-)
Jantung
I: ictus cordis (-), pembesaran JVP (-)
P: ictus cordis (-), pembesaran jantung (-)
P: redup (+)
A: BJ 1 & BJ 2 (+), murmur (-), gallop (-)
e. Pemeriksaan payudara
Inspeksi : Aerola mammae coklat, putting menonjol, kebersihan (+),
simetris kanan kiri
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan, tidak ada pelebaran
vena sekitar payudara

f. Abdomen
I: Bentuk abdomen simetris, terdapat luka bekas operasi yang ditutupi kasa
A: Bising usus 20x/i
P: nyeri tekan di bagian perut tengah sampai bawah
 P: timpani (+)

g. Genetalia dan anus

Lesi (-), oedem (-), perdarahan per-vagina 20cc, atresia ani (-) oedem (-), lesi (-),
nyeri tekan (-)

h. Punggung
Lesi (-), nyeri tekan (-)

i. Ekstremitas
Simetris (+), lesi (-), oedem (-), terpasang infus di ekstremitas atas kanan
kekuatan otot: 5 5
5 5

j. Integumen
Lesi (-), CRT > 2dtk, turgor baik, warna kulit sawo matang, kuku panjang dan
sedikit kotor

III. Pemeriksaan laboratorium

No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal (rujukan)
(hari/tanggal)
Kamis, 10-11-2016 nilai Satuan
1 Darah Lengkap
LED 32 L 0-5 P 0-7 mm/jam
Hemoglobin 12,2 P 13,0 - 18,0 mg/dl
L 14,0 18,0
Leucosit 10.150 3500-10000 uI
Diffcount 11/0/0/61/23/5 1-2/0-1/3-5/54-
62/25-33/3-7
Hematokrit 36 L 40-54 %
P 35-47
Trombosit 204.000 150.000-450.000 uI
Eritrosit 4,05 L4,5-6,5 P3,0-6,0 Juta/uI
2 Hati
SGOT 37 Up to 37 mU/ml
SGPT 25 Up to 40 mU/ml
Billirubin direct 0,16 <0,25 mg/dl
Billirubin total 0,32 0,75 Mg/dl
3 Elektrolit ISE
Kalium serum 4,1 3,5-5,2 mMol/l
Natrium serum 141 135-146 mMol/l
Clorida serum 112 94-111 mMol/l
4 Ginjal
BUN 19,68 10-20 mg/dl
Serum creatinin 1,17 P 0,7 1,2 mg/dl
L 0,8 1,5
Urin acid 7,2 P 1,9 5,1 mg/dl
L 3,1 7,9
5 Lemak
 Cholesterol 217 < 250 mg/dl
Trigliserida 142 60 165 mg/dl
HDL Cholesterol 14 >35 mg/dl
LDL cholesterol 170 <150 mg/dl
6 Gula darah
Gula darah Acak 123 63 - 115 mg/dl
7 Serologi/Imunologi
Widal O Negatif Negatif
Widal H Negatif Negatif
Widal A +1/100 Negatif
Widal B +1/100 Negatif

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lain

-

Lumajang, 14 November 2016

Mahasiswa

Alifia Rizqi Pratama D., S.Kep

NIM 122311101025
ANALISA DATA

Tgl No Data Fokus Etiologi Problem Paraf dan

Nama
14 1 DS: Ny. M Faktor-faktor predisposisi Nyeri akut Alifia
Nov mengatakan,Mbak
2016 saya nyeri di bagian Mioma uteri
perut tengah sampai
bawah, kalau dibuat Tindakan operatif
gerak itu sakit
DO: Post operatif mioma
- Ekspresi wajah
terlihat merintih Terputusnya kontinuitas
menahan nyeri jaringan
- Skala nyeri: 7
- Berkeringat Merangsang serabut saraf
- Berusaha sensorik
menghindari nyeri
dengan mengatur Rangsang dihantar ke
posisi hipotalamus

Impuls disebarkan ke
korteks sensorik

Agen injuri fisik

 Nyeri akut
2 DS: Ny. M Faktor-faktor predisposisi Intoleransi aktivitas Alifia
mengatakan,Mbak,
saya lemes gak bisa Mioma uteri
ngapa-ngapain di
tempat tidur ini Tindakan operatif
DO:
- Terlihat lemah Post operatif mioma
- Terbaring di tempat
tidur Terputusnya kontinuitas
- Membutuhkan jaringan
bantuan perawat
untuk minum, Impuls disebarkan ke
makan, dan mandi korteks sensorik

Proses epilesasi

Intoleransi aktivitas

3. DS:- Faktor-faktor predisposisi Resiko infeks Alifia

DO:
- Terlihat luka bekas Mioma uteri
operasi tertutup
kassa Tindakan operatif
- Ny. M di dalam
ruang post-op Post operatif mioma
- Terpasang infus dan
kateter Terputusnya kontinuitas
- Hb: 12,2 mg/dl
jaringan
- Leukosit: 10.150 uI
Terpapar agen infeksius

Resiko infeksi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal No DIAGNOSA KEPERAWATAN Paraf dan

Nama

14 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik yang ditandai Alifia
November oleh
2016 DO:
- Ekspresi wajah terlihat merintih menahan nyeri
- Skala nyeri: 7
- Berkeringat
- Berusaha menghindari nyeri dengan mengatur posisi
2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan yang Alifia
ditandai oleh
DO:
- Terlihat lemah
- Terbaring di tempat tidur
- Membutuhkan bantuan perawat untuk minum, makan, dan
mandi
3 Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive yang Alifia
ditandai oleh
DO:
- Terlihat luka bekas operasi tertutup kassa
- Ny. M di dalam ruang post-op
- Terpasang infus dan kateter
- Hb: 12,2 mg/dl
- Leukosit: 10.150 uI

TGL Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaboratif
14 Nyeri akut berhubungan
Nov dengan agen injuri fisik
2016 yang ditandai oleh
DO:
- Ekspresi wajah terlihat
merintih menahan nyeri
- Skala nyeri: 7
- Berkeringat
- Berusaha menghindari
nyeri dengan mengatur -
posisi
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
kelemahan yang ditandai
oleh
DO:
- Terlihat lemah
- Terbaring di tempat tidur
- Membutuhkan bantuan
perawat untuk minum,
makan, dan mandi
Resiko infeksi berhubungan
dengan prosedur invasive
yang ditandai oleh
DO:
- Terlihat luka bekas operasi
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan TTD
NOC: NIC: Alifia
Pain control Pain Management
Setelah dilakukan tindakan - Kaji nyeri secara komprehensif (skala, lokasi, durasi,
keperawatan selama 1x24 jam karakteristik)
diharapkan nyeri dapat berkurang - Observasi reaksi non-verbal dari ketidaknyamanan
dengan kriteria hasil: - Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Ajarkan teknik non-farmakologi: nafas dalam
- Mampu mengontrol nyeri
- Kolaborasi pemberian analgesic dengan tim medis
- Melaporkan bahwa nyeri
berkurang
Menyatakan rasa nyaman
- TTV dalam batas normal
NOC: NIC: Alifia
Toleransi terhadap aktivitas Increase training: strength training
Setelah dilakukan tindakan - Bantu klien mengembangkan program latihan sesuai
keperawatan selama 2x24 jam kemampuan
diharapkan klien dapat toleransi - Spesifikkan tingkat resistensi, jumlah pengulangan,
terhadap aktivitas dengan kriteria jumlah latihan
hasil: - Instruksikan untuk istirahat setelah latihan
- Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
- Daya tahan bagus
- Dorong klien melakukan ADL
- Mampu melakukan ADL
NOC NIC Alifia
Pemulihan pembedahan segera: Kontrol infeksi
pasca operasi - Batasi jumlah pengunjung
- Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan kepada
klien
 tertutup kassa
- Ny. M di dalam ruang post-
op
- Terpasang infus dan kateter
- Hb: 12,2 mg/dl
- Leukosit: 10.150 uI
- Gunakan alat pelindung diri (masker, handscoon,
skort)
- Tingkatkan nutrisi yang tepat
- Dorong klien untuk istirahat
- Ajarkan klien dan keluarga mengenai tanda-tanda
infeksi
 TINDAKAN PERAWATAN

Tgl Jam DX Tindakan Perawatan TTD

14 20.00 3 - Membatasi jumlah pengunjung Alifi

Nov - Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan kepada klien a
2016 - Menggunakan alat pelindung diri (masker, handscoon, skort)
20.15 1 - Mengkaji nyeri secara komprehensif (skala, lokasi, durasi,
karakteristik)
- Meng-observasi reaksi non-verbal dari ketidaknyamanan Alifi
- Mengurangi faktor presipitasi nyeri a
- Mengajarkan teknik non-farmakologi: nafas dalam
- Melanjutkan kolaborasi pemberian analgesic dengan tim medis
(ketorolac 3x1mg)
21.00 2 - Memonitor kemampuan perawatan diri secara mandiri Alifi
- Mendorong klien melakukan ADL a

15 20.40 3 - Membatasi jumlah pengunjung Alifi

Nov - Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan kepada klien a
2016 - Menggunakan alat pelindung diri (masker, handscoon, skort)
- Meningkatkan nutrisi yang tepat
- Mendorong klien untuk istirahat
- Mengajarkan klien dan keluarga mengenai tanda-tanda infeksi
21.00 1 - Mengkaji nyeri secara komprehensif (skala, lokasi, durasi, Alifi
karakteristik) a
- Meng-observasi reaksi non-verbal dari ketidaknyamanan
- Mengurangi faktor presipitasi nyeri
- Mengajarkan teknik non-farmakologi: nafas dalam
- Melanjutkan kolaborasi pemberian analgesic dengan tim medis
(ketorolac 3x1mg)
21.30 2 - Memonitor kemampuan perawatan diri secara mandiri Alifi
- Mendorong klien melakukan ADL a

16 04.30 3 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan kepada klien Alifi
Nov - Menggunakan alat pelindung diri (masker, handscoon, skort) a
2016 - Meningkatkan nutrisi yang tepat
- Mendorong klien untuk istirahat
- Mengajarkan klien dan keluarga mengenai tanda-tanda infeksi
05.00 1 - Mengkaji nyeri secara komprehensif (skala, lokasi, durasi, Alifi
karakteristik) a
- Meng-observasi reaksi non-verbal dari ketidaknyamanan
- Mengajarkan teknik non-farmakologi: nafas dalam
06.00 2 - Memonitor kemampuan perawatan diri secara mandiri Alifi
- Mendorong klien melakukan ADL a

EVALUASI

Tgl Jam Dx Evaluasi TTD

14 20.30 3 S:-
Nov O: klien terpasang infus dan kateter, luka operasi tertutup kassa, klien
2016 di dalam ruang post-op
 A: masalah belum aktual
P: lanjutkan intervensi
20.30 1 S: klien mengatakan,ini masih nyeri mbak, apalagi kalo saya gerak
miring kanan kiri
O: skala nyeri: 7, berkeringat, wajah terlihat sedikit merintih
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
21.15 2 S: klien mengatakan,saya susah kalo mau makan sama minum
mbak
O: terbaring lemah di tempat tidur dan membutuhkan bantuan
perawat untuk makan dan minum
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
15 21.00 3 S:-
Nov O: klien tidak terpasang infus dan keteter, luka operasi tertutup kassa,
2016 klien di dalam ruang rawat inap 8
A: masalah belum aktual
P: lanjutkan intervensi

21.10 1 S: klien mengatakan,ini masih nyeri mbak, apalagi kalo saya batuk
O: skala nyeri: 4, wajah terlihat sedikit merintih
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

21.30 2 S: klien mengatakan,saya sudah bisa makan sama minum sendiri

mbak
O: terbaring lemah di tempat tidur
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

16 05.00 3 S:-
Nov O: luka operasi tertutup kassa, klien di dalam ruang rawat inap 8
2016 A: masalah belum aktual
P: lanjutkan intervensi

05.15 2 S: klien mengatakan,ini masih sedikit nyeri mbak

O: skala nyeri: 3, wajah terlihat sedikit merintih
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
06.15 1 S: klien mengatakan,saya sudah bisa makan sama minum sendiri
mbak
O: klien telah mampu untuk berjalan meskipun perlahan
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi