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COLLGE NATIONAL

DES GYNCOLOGUES ET OBSTTRICIENS FRANAIS


Prsident : Docteur B. Maria

Extrait des
Mises jour
en Gyncologie
et Obsttrique

Tome XXIII
publi le 6.12.1999

VINGT-TROISIMES JOURNES NATIONALES


Paris, 1999
Le HELLP syndrome

V. TSATSARIS, F. AUDIBERT*
(Clamart)

INTRODUCTION

Lassociation dune hmolyse, dune cytolyse hpatique et


dune thrombopnie, une prclampsie est dcrite depuis de
nombreuses annes. En 1978, Chesley (7) rapportait que la pr-
clampsie est associe une consommation plaquettaire et la
prsence de microthrombi. Ceux-ci ont t dcrits comme asso-
cis la prclampsie il y a plus dun sicle (Schmorl 1893). Cest
en 1982, daprs une srie de 29 patientes, que Weinstein (39)
dcrit pour la premire fois une entit quil dnomme HELLP
syndrome. Ce syndrome associe une hmolyse (H = Hemolysis)
une cytolyse hpatique (EL = Elevated Liver enzymes) et une
thrombopnie (LP = Low Platelets). Classiquement le HELLP
syndrome complique une prclampsie, mais dans 15 % des cas
il ny a pas dhypertension (34). Le diagnostic de HELLP syn-
drome est difficile car le tableau clinique est souvent incomplet
et fruste au dbut. Le HELLP syndrome est dot dune lourde

* Hpital Antoine Bclre Service de Gyncologie Obsttrique


92141 CLAMART CEDEX

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TSATSARIS & COLL.

morbidit maternelle et prinatale. Sa prise en charge repose


classiquement sur linterruption de la grossesse, mais rcemment
des attitudes conservatrices sont discutes. Sa physiopathologie
reste encore mal connue.

DFINITION

En 1982, Weinstein (39) dcrit une nouvelle entit associant


trois paramtres : hmolyse, thrombopnie et cytolyse hpatique.
Malheureusement, il ne les dfinit pas de faon prcise, ce qui est
source de confusion dans la littrature. Mme si tous les auteurs
sont daccord sur la ncessit davoir ces trois paramtres runis
pour parler de HELLP syndrome, il ny a actuellement pas de
consensus quant aux critres biologiques. Le tableau n I rsume
les diffrentes dfinitions retrouves dans la littrature. Parmi les
29 patientes de Weinstein (39) toutes prsentaient une thrombo-
pnie infrieure 100 000 plaquettes par mm 3, une cytolyse
hpatique et un frottis sanguin altr (hmaties crneles et/ou
schizocytes). Sibai (31, 32, 35) a t le premier proposer des cri-
tres prcis. La thrombopnie est dfinie comme un taux de
plaquettes infrieur 100 000 par mm3 ce qui nest pas accept
par tous les auteurs. Les altrations des fonctions hpatiques
associent un taux dASAT suprieur 70 U/l. Le taux de LDH
suprieur 600 U/l, le taux de bilirubine totale suprieur
1,2 mg/dl sont pour Sibai des marqueurs dhmolyse en associa-

Tableau I
Diffrents critres diagnostiques du HELLP syndrome

Weinstein (39) Sibai (35) Martin (23)

Hmolyse Critres Anomalies cytologiques Baisse de lhmatocrite


non prciss Ou bilirubine totale > 1,2 mg/dl LDH > 164 U/l
Ou LDH > 600 U/l

Enzymes hpatiques Critres ASAT > 70 U/L ASAT > 48 U/L


non prciss ALAT > 24 U/L

Plaquettes < 100 000/mm3 < 100 000/mm3 < 150 000/mm3

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HELLP SYNDROME

tion avec les altrations du frottis sanguin (hmaties crneles


et/ou schizocytes). Contrairement aux autres auteurs, Martin et
coll. (23, 25) incluent dans leur dfinition les thrombopnies par-
tir de 150 000 plaquettes par mm3. propos dune srie de plus de
300 cas, une classification des HELLP syndromes est propose sur
la base du taux de plaquettes le plus bas au cours de lvolution
(nadir). La classe I est dfinie par un nadir infrieur 50 000 pla-
quettes/mm3, la classe II par un nadir entre 50 000 et 100 000
plaquettes/mm3, et la classe III par un nadir entre 100 000 et
150 000 plaquettes/mm3. L'hmolyse est dfinie par une chute de
lhmatocrite et une lvation des LDH (LDH > 164 U/l). La cyto-
lyse hpatique est dfinie comme des ASAT > 48 U/l et des ALAT
> 24 U/l. Le choix dinclure la classe III dans la dfinition du
HELLP syndrome est sujet de longues polmiques. En fait,
Martin avoue que le pronostic des HELLP syndromes de classe III
est nettement meilleur que celui des deux autres classes. Il en fait
une classe part dont le but est de marquer lattention du clini-
cien en raison des complications ventuelles. De plus, Audibert a
montr que le taux de complications maternelles est significative-
ment plus lev dans les HELLP strictement dfinis daprs Sibai
que dans les formes frontires (3).
En pratique, la dfinition la plus utilise est celle de Sibai et
reste celle utiliser, tout en sachant que des tableaux incomplets
(plaquettes entre 100 000/mm3 et 150 000/mm3 ou transaminases
faiblement leves) peuvent parfois tre associs de graves
complications (3, 36).

PHYSIOPATHOLOGIE

Mme si de rcents progrs ont t effectus dans la com-


prhension de la physiopathologie de la prclampsie (12, 13, 17,
27), les donnes sont pauvres en ce qui concerne le HELLP syn-
drome. De plus, il nest pas certain que la physiopathologie du
HELLP syndrome soit superposable celle de la prclampsie.
En effet, il a t montr que dans 15 % des cas de HELLP syn-
drome on ne retrouve pas dhypertension (35). Dautre part, alors
que la prclampsie est plus frquemment retrouve chez la
femme noire et chez la primipare, Sibai a montr propos de 442
cas que le HELLP syndrome est une pathologie de la femme

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TSATSARIS & COLL.

blanche multipare (34). Toutefois il nest pas certain que lon


puisse transposer cette prdisposition nos populations.
Le HELLP syndrome est une microangiopathie due la gros-
sesse. Cette microangiopathie est secondaire des lsions
endothliales dissmines. On retrouve galement des lsions
endothliales similaires dans la prclampsie. La gense des
lsions endothliales serait plurifactorielle. Il a t montr que
lischmie placentaire est responsable dune production locale de
radicaux libres. Ceux-ci passent dans la circulation gnrale et
induisent des lsions endothliales qui sont reproduites in vitro
par plusieurs auteurs (12). Il a galement t montr quen com-
paraison avec des grossesses normales il existe un excs de
microvillosits syncitiales dans la circulation priphrique (16).
Ces microvillosits priphriques correspondent des fragments
de syncytium (appels sprouts ) entours dune membrane syn-
citiale constitue de microvillosits. Ces fragments de syncytium
sont librs dans la chambre intervilleuse et gagnent la circula-
tion priphrique par le biais des veines utrines. Les
mcanismes et les raisons de lexpulsion de ces fragments pla-
centaires ne sont pas connus. En revanche, il a t dmontr que
ces microvillosits priphriques sont responsables de lsions
endothliales svres (9, 10) et joueraient un rle important dans
la gense des pathologies apparentes la prclampsie.
Par ailleurs, il a rcemment t montr quen cas de pr-
clampsie on retrouve une activation des polynuclaires
neutrophiles (8). Les polynuclaires neutrophiles se fixent sur les
cellules endothliales, via des rcepteurs membranaires qui
reconnaissent des molcules de contact endothliales (P-selec-
tine). Les polynuclaires neutrophiles sont ensuite activs et
librent des substances responsables de lsions vasculaires (leu-
cotrines, radicaux libres).
Ces diffrents mcanismes concourent des lsions endo-
thliales qui sont responsables de la microangiopathie.
Lendothlium ls libre du PAF (Platelet Activating Factor) qui
active les plaquettes, et de la fibrine qui sorganise en rseaux
(28, 31). Les plaquettes actives viennent sagrger au contact de
lendothlium ls et librent du thromboxane A2 (vasoconstric-
tion et agrgation plaquettaire) (31). Il en rsulte une
thrombopnie. Par ailleurs lendothlium ls ne synthtise plus
de prostacyclines en conditions suffisantes (substances vasodila-
tatrices et inhibant lactivation plaquettaire). Linversion du
rapport prostacyclines/thromboxane A2 est responsable dune

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HELLP SYNDROME

vasoconstriction artrielle. Ce cercle vicieux concourt lhyper-


tension artrielle et la microangiopathie.
Les trois signes cardinaux du HELLP syndrome sont expli-
qus de la faon suivante.
La thrombopnie est due la consommation de plaquettes
au contact de lendothlium ls.
Lhmolyse est responsable dune anmie hmolytique
microangiopathique. Elle est due au passage des hmaties tra-
vers le rseau de fibrine et les lsions intimales des petits
vaisseaux. Les globules rouges sont soit dtruits soit acquirent
une forme altre (schizocytes, chinocytes, sphrocytes) (28, 31).
Latteinte hpatique correspond une ncrose pri-portale
due une obstruction des capillaires sinusodes par des dpts
de fibrine. Des tudes immunohistochimiques ont montr des
microthrombi de fibrine et des dpts de fibrinogne dans les
capillaires sinusodes des zones de ncrose. Ces lsions sont res-
ponsables de llvation de transaminases ainsi que des douleurs
pigastriques et de lhypochondre droit. Lorsque ces lsions
ncrotiques deviennent importantes, une part hmorragique est
habituelle. Elles peuvent alors tre visualises en imagerie par
rsonance magntique (31). noter quil ny a pas de corrlation
entre la gravit du tableau clinique et limportance des lsions
hpatiques lexamen anatomopathologique (5).
Ces phnomnes responsables de lsions endothliales ont
une origine placentaire ce qui explique que le traitement repose
sur linterruption de la grossesse. Les HELLP syndromes du
post-partum sont expliqus du fait que les lsions endothliales
se constituent progressivement (en quelques jours). Ensuite, la
gurison a lieu une fois lintgrit endothliale restitue.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic du HELLP syndrome est souvent difficile car


les signes cliniques sont non spcifiques et souvent insidieux. De
ce fait le diagnostic est souvent pos avec retard, en moyenne 8
jours (3 22 jours) (35). Lincidence du HELLP syndrome au sein
des patientes prsentant une prclampsie est de 2 % 12 %
(20 % des prclampsies svres). Il survient essentiellement
entre 27 et 36 SA (50 %) mais des cas prcoces sont dcrits entre

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TSATSARIS & COLL.

17 et 20 SA et dautres seulement dans le post-partum (30 %).


Dans ce cas-l, les troubles biologiques apparaissent en moyenne
au bout de 48 heures, avec des extrmes allant de quelques
heures six jours aprs laccouchement (31). Le signe clinique le
plus frquemment retrouv est la douleur pigastrique (65-90 %).
Les autres signes cliniques sont : nauses et vomissements,
cphales, troubles visuels, diarrhe, et mtrorragies (29). Une
impression de malaise gnral pendant quelques jours prcde
souvent les symptmes (14). Lhypertension artrielle et la pro-
tinurie sont volontiers discrtes voire absentes (15 % des cas).
Cest la raison pour laquelle une numration-formule sanguine
avec dosage des plaquettes et un dosage des transaminases
simpose en cas de douleur pigastrique et/ou de vomissements
au troisime trimestre de grossesse.
Le diagnostic est confirm par la biologie maternelle qui
rvle une thrombopnie (infrieure 100 000 plaquettes/mm 3),
une cytolyse hpatique (ASAT > 70 UI/l), et des signes dhmo-
lyse. Sans attendre le seuil de 100 000 plaquettes, une baisse
rapide et significative des plaquettes doit alerter et impose un
contrle rapide (6 12 heures). Le diagnostic dhmolyse est
port sur une baisse de lhmatocrite et de lhmoglobine, sur la
prsence dune haptoglobine effondre (qui signe lhmolyse
intravasculaire) et sur la prsence dhmaties morphologique-
ment anormales telles les schizocytes (qui signent la
microangiopathie). Il est important de noter que la recherche de
schizocytes doit tre explicitement demande au laboratoire et
quelle est oprateur dpendante. Labsence de schizocytes ne
permet donc pas dliminer le diagnostic de HELLP syndrome.
Llvation des LDH reflte la fois lhmolyse et latteinte hpa-
tique. Le bilan dhmostase (TP, TCA, facteurs de coagulations)
est normal en labsence de coagulation intravasculaire dissmi-
ne (CIVD) associe.

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL

Le pronostic du HELLP syndrome dpend de la rapidit de


prise en charge, do la ncessit de faire un diagnostic prcoce
et de pouvoir faire le diagnostic diffrentiel avec des pathologies
dapparence parfois similaire mais dont la prise en charge est

26
HELLP SYNDROME

fondamentalement diffrente. La symptomatologie digestive


tant souvent au premier plan, les diagnostics initialement vo-
qus peuvent tre une hpatite, une gastrite, une cholcystite,
une pancratite voire une appendicite. Des examens biologiques
appropris permettent de faire le diagnostic diffrentiel sans
relle difficult, sauf lorsque la thrombopnie est modre (entre
100 000 et 150 000 plaquettes/mm3). Il est important dans ces
cas-l de mettre en place une surveillance obsttricale et biolo-
gique, car des complications type dhmatome rtro-placentaire
ou de pousse hypertensive svre peuvent survenir (36).
En revanche le diagnostic diffrentiel avec dautres microan-
giopathies non dues la grossesse (tableau n II) est plus difficile
(syndrome hmolytique et urmique (SHU), purpura thrombo-
tique thrombocytopnique (PTT). La survenue de ces deux
pathologies au cours de la grossesse est beaucoup plus rare que
le HELLP syndrome. Dans 10 15 % des cas on retrouve une
prclampsie associe. Le PTT survient le plus souvent en ante-
partum, et dans 58 % des cas avant 24 SA. Il associe une anmie
hmolytique microangiopathique, une thrombopnie, des
troubles neurologiques (cphales, paresthsies, confusion,
convulsions), une fivre, et une insuffisance rnale. Lassociation
des cinq signes ne se voit que dans 40 % des cas, alors que lasso-
ciation anmie hmolytique microangiopathique, thrombopnie
et trouble neurologiques se voit dans 74 % des cas (26). La plus
grande srie de la littrature de PTT chez la femme enceinte a
t publie par Weiner (38) qui rapporte 45 cas. Dans cette srie,
en labsence de transfusion de plasma frais congel ou dchange
plasmatique, les taux de mortalit ftale et maternelle taient
respectivement de 80 % et 44 %. Les 17 patientes ayant reu du
plasma ont en revanche toutes survcu. Le SHU est une
microangiopathie proche du PTT mais avec une atteinte rnale
prdominante. La triade classique associe une anmie hmoly-
tique microangiopathique, une thrombopnie et une insuffisance
rnale aigu. Il sagit dune pathologie de lenfant qui se voit
rarement chez ladulte. Comme causes classiques de SHU on
retrouve les gastro-entrites Escherichia coli ou Shigella, bac-
tries produisant des vrotoxines ayant une toxicit endothliale.
Chez la femme adulte, le SHU apparat habituellement dans le
post-partum, au moins 48 heures aprs laccouchement, la gros-
sesse ayant t normale. Daprs Weiner (38) la mortalit
maternelle atteint 58 %.

27
HELLP PTT SHU CIVD SHAG

Organe principalement atteint Foie SNC Reins Foie

Terme 2e et 3e trimestre 2e trimestre Post-partum 3e trimestre 3e trimestre


et post-partum

Plaquettes Normales voire

TP Normal Normal Normal (formes graves)

Facteur V Normal Normal Normal (formes graves)

Hmolyse Oui Oui Oui Non Non

28
Transaminases Normales Normales Normales
Tableau II.

Glucose Normal Normal Normal Normal


TSATSARIS & COLL.

Fibrinogne Normal Normal Normal

Polydipsie Non Non Non Non 15 %

Cratininmie Normal ou Normal Normal ou

Pathologie gestationnelle Oui Non Non Oui Oui


Principaux diagnostics diffrentiels du HELLP syndrome

PTT : purpura thrombotique thrombocytopnique, SHU : syndrome hmolytique et urmique, CIVD : coagulation intravasculaire dissmi-
ne, SHAG : statose hpatique aigu gravidique. TP : taux de prothrombine
HELLP SYNDROME

La statose hpatique aigu gravidique fait galement par-


tie des diagnostics diffrentiels du HELLP syndrome. Cest une
pathologie rare due la grossesse, dont lincidence est estime
entre 1/7 000 1/16 000 accouchements (4). Cest une urgence
mdicale et obsttricale qui met en jeu le pronostic vital mater-
nel et ftal. lexamen anatomopathologique du placenta on
retrouve de multiples inclusions lipidiques intra-hpatocytaires.
Les noyaux sont centraux et le cytoplasme autour prend un
aspect opalescent. Ces inclusions lipidiques sont constitues
dacides gras et non de triglycrides comme cest le cas dans les
autres causes de statose hpatique. Cest une pathologie du troi-
sime trimestre et jamais du post-partum. Les grossesses
multiples semblent favoriser la survenue dune SHAG. Les
signes cliniques les plus frquents sont : nauses et vomisse-
ments (76 %), douleurs pigastriques (43 %), anorexie (21 %),
ictre (16 %), et syndrome polyuro-polydypsique (5 %) (4). Le pru-
rit est rare. Le foie est soit de taille normale soit atrophique.
Dans la moiti des cas, on retrouve une prclampsie associe.
Lorsque le diagnostic est initialement mconnu, les signes
dencphalopathie hpatique dus linsuffisance hpatocellulaire
apparaissent. Biologiquement on retrouve une lvation des
transaminases et de la bilirubine, une hypoglycmie, et une
baisse du temps de prothrombine avec baisse des facteurs de coa-
gulation dans les formes volues. Une CIVD apparat dans les
formes svres de SHAG mais la normalit de lhmostase
nexclut pas le diagnostic. Une thrombopnie peut galement tre
retrouve, mme en labsence de CIVD. lchographie on
retrouve un foie hyperchogne alors quau scanner il prend un
aspect hypodense par rapport la rate. Le taux de mortalit
maternelle est de lordre de 10 % et a nettement diminu depuis
30 ans grce un diagnostic prcoce du SHAG. Le traitement
repose sur linterruption de la grossesse. La gurison est le plus
souvent complte sans squelle dans les jours suivant laccou-
chement. Une des hypothses tiologiques serait un dficit
enzymatique intra-mitochondrial impliqu dans loxydation des
acides gras. Ces dficits pouvant tre hrditaires, il est impor-
tant dinstaurer un suivi de ces enfants. Le diagnostic de dficit
de la beta-oxydation des acides gras peut tre effectu sur des
cultures de fibroblastes de peau (4).

29
TSATSARIS & COLL.

COMPLICATIONS MATERNELLES

La morbidit maternelle est dautant plus svre que le dia-


gnostic est fait avec retard [6]. La mortalit maternelle (2, 31, 34,
39) est de 1 % 5 %. Les complications maternelles retrouves
par Sibai (34) en labsence de traitement conservateur, compren-
nent 21 % de CIVD, 16 % dhmatomes rtro-placentaires, 8 %
dinsuffisances rnales aigus, 6 % ddmes aigus du poumon,
2 % de laparotomies pour hmorragies, 1 % dhmatomes sous
capsulaires du foie et de dcollements de rtine. On retrouve
15 % 25 % de transfusions de produits sanguins (3). Les com-
plications maternelles sont dautant plus frquentes que le
tableau de HELLP syndrome est complet (3). Des facteurs de
risque dhmatome rtro-placentaire ont t retrouvs tels que
lexistence dune CIVD, dune insuffisance rnale aigu, et dun
dme pulmonaire. Il semblerait que le HELLP syndrome soit
un facteur prdisposant la survenue dune clampsie (6).
Le HELLP syndrome expose galement les patientes un
risque accru dhmorragie de la dlivrance. Ce risque est essen-
tiellement d la survenue dune CIVD et non la thrombopnie
mme si elle est svre. La transfusion de culots plaquettaires ne
permet pas de prvenir la survenue dune hmorragie de la dli-
vrance (29).

CONSQUENCES FTALES ET NO-NATALES

La morbidit ftale et no-natale retrouve dans la littra-


ture est variable selon les auteurs, la mortalit no-natale allant
de 6 % 37 % (1, 2, 30, 35, 39). Une des principales raisons ces
diffrences est que les tudes rapportant une morbidit leve
sont anciennes (35, 39) et, depuis, de nombreux progrs ont t
effectus en ranimation no-natale. Abramovici (1) a compar
sur une population de 269 patientes, le taux de complications
prinatales entre trois groupes de patientes. Un premier groupe
de femmes prsentait un HELLP syndrome complet, un deuxime
groupe prsentait un HELLP syndrome partiel, et un troisime
groupe tait constitu de patientes ayant une prclampsie svre

30
HELLP SYNDROME

sans anomalie biologique dfinissant le HELLP syndrome. Il


dmontre qu la diffrence des complications maternelles, le
HELLP syndrome ninfluence pas en soi la morbidit no-natale,
et que les complications sont essentiellement imputables la pr-
maturit induite (tableau n III) (1).

Tableau III
Influence du HELLP syndrome sur la mortalit no-natale
(daprs Abramovici)

HELLP HELLP Prclampsie


Terme partiel svre p
(n = 68) (n = 65)* (n = 136)**

< 28 SA 18 15 14
Mortalit 22 % 27 % 21 % 0,94
29-32 SA 30 26 40
Mortalit 0% 4% 5% 0,48
> 32 SA 20 24 82
Mortalit 5% 0% 0% 0,07

* 1 ou 2 des trois critres du HELLP syndrome


** Sans aucune anomalie biologique dfinissant le HELLP syndrome

Le terme moyen de naissance est de 31 32 SA avec une morta-


lit prinatale comprise entre 5 et 6 % dans les tudes les plus r-
centes (1, 15). Les complications no-natales associent hypotrophie,

Tableau IV
Retentissement obsttrical du HELLP syndrome (daprs Abramovici)

HELLP HELLP Prclampsie


Partiel svre

Latence (jours) 0* 1* 2
Terme daccouchement 30,7 3,2* 31,2 3,3 32,7 2,8
Taux de csariennes 79 % 54 % 53 %
RCIU 28 % 31 % 22 %
Poids de naissance 1 340 562* 1 552 731 1 795 706

* p < 0,005, en comparaison avec le groupe prclampsie svre


p < 0,05, en comparaison avec le groupe HELLP partiel
p < 0,05, en comparaison avec le groupe prclampsie svre

31
TSATSARIS & COLL.

asphyxie prinatale et hmorragie intracrnienne, maladie des


membranes hyalines, et entrocolite ulcroncrosante.

PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE

Le HELLP syndrome est une pathologie obsttricale et son


traitement repose classiquement sur linterruption de la gros-
sesse. La gravit du pronostic materno-ftal justifie pour
plusieurs auteurs (1, 15, 32, 35, 39) une attitude intervention-
niste quel que soit le terme. Sur une cohorte de 67 patientes
csarises ds le diagnostic de HELLP syndrome pos, Harms
(15) obtient une mortalit maternelle nulle ainsi quune morta-
lit et une morbidit prinatale les plus faibles de la littrature.
Il est cependant important de noter que dans cette tude le
terme moyen de naissance est lev par rapport aux autres
tudes (33,5 SA), et que certaines patientes avaient pralable-
ment reu des corticodes pour maturation pulmonaire ftale.
Dans ltude dAbramovici (1) on retrouve galement une morta-
lit no-natale faible (tableau n III) alors que la grossesse tait
interrompue ds le diagnostic de HELLP syndrome pos
(Tableau n V). Dans cette tude le terme moyen daccouchement
est nettement plus prcoce (30,7 SA 3.2) et il apparat que la
mortalit et la morbidit prinatale sont le fait de la prmaturit
et non du HELLP syndrome. noter que cette remarque est

Tableau V
Frquence des complications gravidiques aprs une grossesse
marque dun HELLP syndrome avec ou sans HTA (Daprs Sibai)

HELLP + HTA chronique HELLP sans HTA chronique

HELLP 5 % 3 %
Prclampsie 75 % 19 %
RCIU 45 % 12 %
HRP 20 % 2 %
Mortalit prinatale 40 % 4 %
Prmaturit 80 % 21 %

RCIU : retard de croissance intra-utrin. HRP : hmatome rtro-placentaire

32
HELLP SYNDROME

valable pour les HELLP syndromes avant 32 SA, et quaprs 32


SA la mortalit no-natale semble accrue (5 % vs 0 %, p = 0,07).
Les complications no-natales du HELLP syndrome sont en
grande partie imputables la prmaturit, raison pour laquelle
certains auteurs dfendent lattitude conservatrice avec corti-
codes ou autres traitements. Concernant le traitement par
corticodes, plusieurs auteurs ont rapport lamlioration des cri-
tres biologiques et des symptmes cliniques chez des patientes
prsentant un HELLP syndrome un terme infrieur 34 SA (19,
20, 22, 35), la gestation tant prolonge de quelques jours 5,5
semaines. Magann (19) a montr dans une tude rtrospective
cas/tmoin sur deux groupes de 27 patientes, que les corticodes
administrs vise de maturation pulmonaire corrigent les ano-
malies biologiques maternelles de faon significative ainsi que les
complications respiratoires no-natales lies la prmaturit.
Dautres complications no-natales (dure dhospitalisation en
ranimation, mortalit no-natale, hmorragies ventriculaires de
type III et IV, entrocolites ulcro-ncrosantes) sont rduites mais
de faon non significative du fait des faibles effectifs. Mis part
les complications infectieuses, les complications maternelles ne
sont pas dcrites dans cette tude. Il existe dans la littrature une
seule tude prospective randomise comparant lvolution des
HELLP syndromes avec et sans corticodes (18). Les corticodes
ont t utiliss forte dose, 10 mg/24 heures de dexamthasone
en intraveineux. Il a t mis en vidence une amlioration signifi-
cative des critres biologiques (plaquettes et LDH) ainsi quune
augmentation significative de la dure de gestation mais qui nest
que de 41 heures 15 heures, dlai en fait suffisant pour per-
mettre une maturation pulmonaire et un ventuel transfert
maternel dans un centre hospitalier de niveau III. Malheu-
reusement la morbidit no-natale est dcrite mais non value de
faon explicite et il nest actuellement pas possible daffirmer que
ce traitement conservateur apporte un bnfice no-natal. Dans
une autre tude, Magann a montr que la corticothrapie permet-
tait une diminution de la morbidit prinatale, mais il sagit l
dune tude cas/tmoins rtrospective (19).
Dautres thrapeutiques ont t utilises comme traitement
conservateur (aspirine, prostacyclines, plasma frais congel,
changes plasmatiques, et donneurs de NO) qui se sont montrs
efficaces mais sur quelques cas isols (6, 11, 24). Enfin une autre
attitude expectative dcrite par Visser et Wallenburg (37)
consiste traiter les patientes par repos, expansion volmique et

33
TSATSARIS & COLL.

traitement vasodilatateur sous contrle dun cathtrisme cen-


tral (sonde de Swan-Ganz) en unit de soins intensifs. Cette
thrapeutique a permis au cours dune tude cas tmoins de pro-
longer significativement la dure de gestation dune moyenne de
10 jours (0-62 J) sans aucune complication maternelle. Il y a ga-
lement eu une disparition du HELLP syndrome dans 43 % des
cas. Ces rsultats paraissent trs encourageants mais il sagit
dun traitement extrmement lourd ne pouvant tre entrepris
que par de rares quipes.
La prise en charge des complications du HELLP syndrome
semble plus consensuelle. En cas dhmatome sous capsulaire du
foie non rompu, le transfert de la patiente dans un tablissement
disposant dune quipe de chirurgie hpatique simpose. Le trai-
tement doit rester non chirurgical. Il est important de corriger
les troubles de lhmostase par transfusion de plasma frais
congel (PFC). La surveillance se fera par des chographies et/ou
scanners hpatiques pour valuer lvolutivit de lhmatome.
Dans la littrature, il ny a pas de donnes concernant la pr-
vention de la rupture par embolisation des artres hpatiques.
La rupture dun hmatome sous capsulaire du foie est une
urgence chirurgicale. Le traitement repose sur le maintien dune
hmodynamique efficace, sur la transfusion de culots globulaires
de plaquettes et de PFC, et sur lhmostase hpatique qui est
assure chirurgicalement dans un premier temps et qui peut tre
complte par une embolisation des artres hpatiques des seg-
ments impliqus. La mortalit de cette complication reste trs
leve (deux cas sur quatre dans la srie de Sibai) (34).
En cas de CIVD, la prise en charge repose sur la transfusion
de PFC. Lhparinothrapie faible dose est contre-indique.

Cette synthse de la littrature met en vidence la diversit


de la prise en charge du HELLP syndrome par les diffrentes
quipes avec quelques attitudes extrmes qui ont leurs avan-
tages et leurs inconvnients. Il en rsulte nanmoins que les
corticodes ont montr leur efficacit sur lamlioration des cri-
tres biologiques de HELLP syndrome, et la prolongation de la
dure de gestation de 41 15 heures est suffisante pour organi-
ser un transfert vers une unit approprie. Il ne faut cependant
pas se laisser abuser par lamlioration biologique et la poursuite
dun traitement conservateur par corticodes expose des com-
plications maternelles et ftales (6, 36), et impose le maintien de

34
HELLP SYNDROME

la patiente en hospitalisation sous surveillance mdicale et obs-


ttricale stricte.
Nous pensons comme dautres auteurs (6) que la prise en
charge du HELLP syndrome peut tre schmatise de la faon
suivante (figure n 1). Aprs 32 SA linterruption de la grossesse
doit tre la rgle. Avant 32 SA une patiente prsentant un
HELLP syndrome doit tre prise en charge dans une maternit
de niveau III associe si possible une unit de ranimation
adulte. Certaines complications imposent une extraction ftale
en urgence : clampsie, HTA non contrle, CIVD, signes de

Figure 1
Proposition de prise en charge du HELLP syndrome avant 32 SA

HELLP < 32 SA

Transfert vers un centre de niveau III

clampsie
HTA non contrle oui
CIVD Extraction
SFA
Thrombopnie < 50 000

non

Corticothrapie 48 heures
Expansion volmique ?

Stabilisation ou Aggravation
amlioration

Surveillance
Extraction 32 SA Extraction

35
TSATSARIS & COLL.

souffrance ftale. En labsence de ces complications, il est licite


de proposer une corticothrapie de 48 heures, par dexa-
mthasone 12 mg/24 h, sous surveillance obsttricale stricte
permettant dacclrer la maturation pulmonaire ftale et
dorganiser un transfert vers un centre de rfrence si cela est
ncessaire. Lextraction ftale a lieu aprs ces 48 heures de cor-
ticothrapie. Laggravation rapide de la thrombopnie malgr
une corticothrapie imposera lextraction en urgence, notamment
pour un taux de plaquettes infrieur 50 000.
Ce nest que dans de rares cas avec un terme prcoce (25-
28 SA), une franche amlioration des signes cliniques et
biologiques et sous surveillance maternelle et ftale intensive
que lon peut se permettre de dbuter un traitement conserva-
teur par corticodes et/ou expansion volmique.

PRISE EN CHARGE DANS LE POST-PARTUM

La survenue dun HELLP syndrome dans le post-partum est


classique. Elle est retrouve dans 30 % des cas par Sibai, et sur-
vient dans les 6 jours qui suivent laccouchement. Le pronostic
maternel du HELLP syndrome serait plus svre lorsque celui-ci
survient dans le post-partum, avec notamment un risque lev
ddme aigu pulmonaire et dinsuffisance rnale aigu (29). Au
cours du post-partum immdiat, il est donc indispensable dassu-
rer une surveillance clinique et biologique chez toute femme
ayant prsent une prclampsie. Seule cette attitude permet de
dpister prcocement les HELLP syndromes et den prvenir les
complications notamment les crises dclampsie. La prescription
de corticodes permet une gurison plus rapide du HELLP syn-
drome et probablement une diminution des complications et de
la morbidit maternelle. En effet, grce une tude prospective
randomise sur 40 patientes, Magann (21) a montr quune cure
de dexamthasone forte dose pendant 36 heures (10 mg
10 mg 5 mg 5 mg, toutes les 12 heures) permet une norma-
lisation des paramtres cliniques et biologiques significativement
plus rapide que dans le groupe tmoin. Il est important de noter
que le nadir plaquettaire survient dans les 24-48 heures post-
partum.

36
HELLP SYNDROME

CONSEILS POUR LES GROSSESSES ULTRIEURES

Les patientes ayant dvelopp un HELLP syndrome au


cours dune grossesse ont un risque accru de rcidive. Selon
Sibai, le risque de rcidive est de 5 % (33). Les rsultats de cette
tude sont dtaills dans le tableau n VI. Par ailleurs les com-
plications obsttricales sont galement frquentes, surtout si la
patiente tait auparavant hypertendue (80 % de prmaturit,
40 % de mortalit prinatale, 45 % de RCIU). Il est donc impor-
tant dorganiser la prise en charge des grossesses ultrieures et
ceci de faon prcoce. Nous ne disposons pas de donnes fiables
quant lintrt de laspirine pour prvenir les complications des
grossesses ultrieures. De faon schmatique, laspirine sera
prescrite la dose de 100 mg par jour, en cas de prclampsie
et/ou dhypotrophie lors de la grossesse prcdente.

Rsum
En 1982, Weinstein dcrit une entit quil nomme HELLP syndrome,
qui associe une hmolyse (Hemolysis) une cytolyse hpatique (Elevated
Liver enzymes) et une thrombopnie (Low Platelets). Lincidence du
HELLP syndrome au sein des patientes prsentant une prclampsie est
de 2 % 12 %. Il survient essentiellement entre 27 et 36 SA (50 %) mais
des cas prcoces sont dcrits entre 17 et 20 SA et dautres seulement dans
le post-partum (30 %).
Le signe clinique le plus frquemment retrouv est la douleur pi-
gastrique (65-90 %). Les autres signes cliniques sont : nauses et
vomissements, cphales, troubles visuels, diarrhe, et mtrorragies.
Classiquement le HELLP syndrome est associ une prclampsie mais
dans 15 % des cas il ny a pas dhypertension. Le pronostic du HELLP
syndrome est svre. La mortalit maternelle est de 1 % 5 %. La mor-
bidit ftale et no-natale est variable selon les auteurs mais reste
importante du fait de la prmaturit induite. Le terme moyen de nais-
sance est de 32 SA avec une mortalit prinatale de 6 % environ dans les
tudes les plus rcentes. Les complications no-natales sont en grande
partie imputables la prmaturit, raison pour laquelle certains auteurs
dfendent lattitude conservatrice avec corticodes ou dautres traite-
ments. La prise en charge du HELLP syndrome peut tre schmatise de
la faon suivante. Aprs 32 SA linterruption de la grossesse doit tre la

37
Weinstein (39) Abramovici (1) Harms (15) Audibert (2) Magann (18) Visser (37)

Anne 1982 1999 1995 1996 1994 1995


Type de prise A A A B C C
en charge

N % N % N % N % N % N %
Patientes 29 68 89 22 12 128

Csariennes 75 79 97,8 82 92 79

Hypotrophie 50 28 39,3 100 56

Asphyxie 5,6 45 25 44
nonatale

38
Mortalit 9 22 5,6 23 8 5
Tableau VI

prinatale
TSATSARIS & COLL.

HIV 14 8 1

Poids de 1340 g 1930 g 1020 g 1758 g 1200 g


naissance 562 (480-4100) (610-1620) 230 (360-2655)
selon diffrents types de prise en charge
Morbidit prinatale du HELLP syndrome

ge 33,2 SA 30,7 SA 33,5 SA 29,5 SA 30,7 SA 32,1 SA


gestationnel (25-39) 3,2 (25-41) (24-32) 4,9 (25,1-37,7)

Types de prise en charge : Groupe A : traitement non conservateur. Groupe B : interruption de la grossesse aprs maturation pulmonaire
ftale par corticodes. Groupe C : traitement conservateur prolong
HELLP SYNDROME

rgle. Avant 32 SA une patiente prsentant un HELLP syndrome doit


tre prise en charge dans une maternit de niveau III. Certaines compli-
cations imposent une extraction ftale en urgence : clampsie, HTA non
contrle, CIVD, signes de souffrance ftale. En labsence de ces compli-
cations il est licite de proposer une corticothrapie de 48 heures par
dexamthasone, sous surveillance obsttricale stricte permettant daccl-
rer la maturation pulmonaire ftale et dorganiser un transfert vers un
centre de rfrence si cela est ncessaire. Lextraction ftale a lieu aprs
ces 48 heures de corticothrapie.
Ce nest que dans de rares cas avec un terme prcoce (25-28 SA), une
franche amlioration des signes cliniques et biologiques et sous sur-
veillance maternelle et ftale intensive que lon peut se permettre de
dbuter un traitement conservateur par corticodes (dexamthasone
10 mg/12 heures) et/ou expansion volmique. Ce traitement ne peut
senvisager que dans des structures disposant de ranimations mater-
nelle et no-natale et dune exprience solide dans cette prise en charge.

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