Krakw, 26.08.

2016
Micha Zygmunt
program: Matematyka, stacjonarne II stopnia email: michal.zygmunt@student.uj.edu.pl
rok Pierwszy rok, matematyka finansowa
studiw:
poziom drugiego stopnia *1061876*
studiw: numer indeksu: 1061876
tryb: stacjonarne

telefon: komrkowy: 513702598

adres: 41-500 Chorzw ul. Powstacw 52 m. 8

Uczelniana Komisja Ekonomiczna

Komisja obsugi wnioskw stypendialnych - WMI
Uniwersytet Jagielloski w Krakowie

Wniosek o miejsce w Domu Studenckim na rok akademicki 2016/2017

Ja, Micha Zygmunt prosz o przyznanie miejsca w jedym z niej wymienionych Domw Studenta. Mj
dochd miesiczny na osob w rodzinie wynosi 3161.81 z. Odlego od miejsca staego zameldowania
jest rwna 89 km. Uzasadnienie wniosku: Z powodu odlegoci Uniwersytety Jagielloskiego od miejsca
zamieszkania nie ma moliwoci codziennego dojedania na zajcia. Prosz o przyznanie miejsca w
akademiku.

Lista osb, dla ktrych ubiegam si o miejsce w Domu Studenta:

Np. Imi i nazwisko Rok urodzenia Rodzaj pokrewiestwa
1. Micha Zygmunt 1991 wnioskodawca
Lista preferowanych Domw Studenta wraz z rodzajem miejsca:
Np. Nazwa Domu Studenta
1. Bydgoska C/D, Miejsce w domu studenckim
2. aczek, Miejsce w domu studenckim
3. Piast, Miejsce w domu studenckim
4. Bursa Jagielloska, Miejsce w domu studenckim
5. Bydgoska B, Miejsce w domu studenckim
6. Kamionka, Miejsce w domu studenckim
7. Nawojka, Miejsce w domu studenckim
8. Miasteczko AGH, Miejsce w domu studenckim

ZACZNIKI:
1. Owiadczenie o dochodach (wydruk z USOSweba wniosku Owiadczenie o Dochodach).

USOSweb: Wniosek o miejsce w Domu Studenckim

Strona 1 z 3 08.01.2017 21:48
1. Uprzedzony o odpowiedzialnoci dyscyplinarnej na podstawie art. 211 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o
szkolnictwie wyszym (t.j. Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z pn. zm.) Za naruszenie przepisw obowizujcych w uczelni
oraz za czyny uchybiajce godnoci studenta student ponosi odpowiedzialno dyscyplinarn przed komisj
dyscyplinarn albo przed sdem koleeskim samorzdu studenckiego, zwanym dalej "sdem koleeskim"
owiadczam, e przedstawione w powyszym wniosku informacje i dokumentacja dotyczca stanu i dochodu mojej
rodziny s pene i zgodne ze stanem faktycznym.
2. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2015 r., poz.
2135 t.j.) wyraam zgod na gromadzenie i przetwarzanie przez Uniwersytet Jagielloski moich danych osobowych
zawartych we wniosku i zaczonej dokumentacji do celw przyznania miejsca i zakwaterowania w domu studenckim.
3. Zapoznaem si z Regulaminem przyznawania studentom miejsc w domach studenckich Uniwersytetu Jagielloskiego i
zobowizuj si do terminowego wnoszenia opat za zamieszkanie w domu studenckim w wysokoci ustalonej przez
Rektora.
4. Zapoznaam/em si Regulaminem domw studenckich Uniwersytetu Jagielloskiego (Zarzdzenie nr 109 Rektora UJ z
23.10.2015 r.) i zobowizuj si do jego przestrzegania.
5. Owiadczam, e ubiegam / nie ubiegam si o przyznanie miejsca dla opiekuna osoby niepenosprawnej.

Krakw, 26.08.2016 ........................................

podpis

USOSweb: Wniosek o miejsce w Domu Studenckim

Strona 2 z 3 08.01.2017 21:48
Wypeniaj koordynatorzy ds. pomocy materialnej na wydziaach

Potwierdzam kompletno wymaganych zawiadcze o dochodach i sprawdzenie redniego miesicznego dochodu

w rodzinie wnioskodawcy, ktry wynosi ............. z.

Krakw, dnia ....................................... .........................................................................

podpis

Dodatkowe adnotacje urzdowe:

1. Wezwanie o uzupenienie dokumentacji wysano w dniu ............................................................

na adres .......................................................................................................................................................................

2. ..................................................................................................................................................................................

3. ..................................................................................................................................................................................

4. ..................................................................................................................................................................................

5. ..................................................................................................................................................................................

Decyzja

Uczelniana Komisja Ekonomiczna Samorzdu Studentw UJ na posiedzeniu w dniu ......................... postanowia

przyzna / nie przyzna miejsce w domu studenckim .............................. w roku akademickim ........... /...........

Uzasadnienie nieprzyznania miejsca w domu studenckim:

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

Krakw, dnia ....................................... .........................................................................

podpis Przewodniczcego lub

Wiceprzewodniczcego

USOSweb: Wniosek o miejsce w Domu Studenckim

Strona 3 z 3 08.01.2017 21:48