Graa prednjeg trbunog zida, miii, peritoneum.

Operativni pristup.

Abdomen predstavlja dio trupa smjeten izmeu toraksa i karlice. Spoljane

granice abdomena :

- Gornja povrna granica : odgovara krunoj liniji koja se prua od baze

procesus ksifoideusa, bono du rebarnih lukova i zavrava pozadi na tijelu
XII grudnog prljena u ravni njegovih poprenih nastavaka.
- Donja povrna granica : prua se od gornje ivice preponske simfize, du
konog preponskog nabora ( plica inguinalis), spina iliaca anterior superior te
se nastavlja du gornje bedrene bodlje.

Prema podjeli uobiajnoj po internacionalnoj nomenklaturi, abdomen se prema etri

konvencionalne granine linije ( 2 horizontalne i 2 vertikalne) dijeli na 3 sprata
( gornji sprat epigastrijum ; srednji sprat mezogastriju ; donji sprat
hipogastrijum) i 9 regija ( regio hypochondrica dextra et sinistra et reg.
epigastrica ; reg umbilicalis, reg abdomins lateralis dex et sin ; reg pubica, reg
inguinalis dex et sin) te se dijeli na 4 kvadranta.

Trbuni zidovi se dijele na prednje-boni ( ventrolateralni ), zadnji ( dorzalni) ,

gornji ( dijafragmatini) , nepotpuni donji zid preko ijeg se prostranog
sredinjeg otvora trbuna duplja otvara prema karlinoj duplji.

Ventrolateralni zid :

Sastavljen iskljuivo od mekih dijelova to omoguava ljekraski pregled trbuni

organa palpacijom pri olabavljenoj muskulaturi. On je kod mukaraca iri u svom
gornjem dijelu, kod ena u donjem dijelu zbog jae razvijene karlice. Du sredinje
linije ovog zida prua se sulcus medianus koji odgovara linea alba. Neto ispod
njegove sredine lei umbillicus, a svojim gornjim dijelom sredinji lijeb se proiruje
ispod ksifoidnog nastavka u jamicu ( fossa epigastrica) dok svojim donjim krajem
zavrava ns gornjoj ivici mons pubisa.

SASTAV: Razlikujemo sledee slojeve :

Povrni sloj
Srednji ili miino aponevrotini sloj
Duboki sloj

POVRNI SLOJ :

- Koa ( cutis )
- Potkoa ( tela subcutanea)
 - Potkoni sudovi i ivci
- Povrna trbuna fascija ( fascia superficialis abdominis)

Potkoni krvni sudovi i nervi, neznatnog kalibra, prolaze iznad povrne fascije, kroz
potkono masno tkivo potiu od dubokih krvnih sudova i nerava ovog zida, osim a
circumflexa ilium superficialis i a. epigastrica superficialis koje dolaze neposredno iz
a. femoralis.

Fascia superficialis abdominis : tanka, skoro prozrana fascija, nalazi se izmeu

potkonog masnog tkiva i spolje povrine m. obliqus externus abdomini sa kojim je
vrsto srasla. Povrna fascija nastavlja se prema gore u fascia pectoralis
superficialis, pozadi fascia superficialis dorsi.

MIINO APONEVROTINI SLOJ :

U sastav ovog zida ulaze : 1) pet pari trbunih miia ventralne grupe sa svojim
pripojnim aponevrozama 2) aponevrotine tvorbe 3) duboki sudovi i nervi

Miii koji ulaze u sastav ovog zida su :

- m. rectus abdominis
- m. pyramidalis
- m. obliquus externus abdominis
- m. obliquus internus abdominis
- m. transversus abdominis

M. rectus abdominis : parni mii s obje strane trbune linije. Polazite : sa

rebarnih hrsakvica V-VII rebra, sa bone ivice i prednje strane procesus xiphoideusa,
membrana intracostalis i ligg.costoxyphoidea; Hvatite : 2-3 cm irokom spoljnom
irokom snanom tetivom na prednjoj strani preponske kosti, a slabijom
unutranjom tetivom ili ukrtenom tetivom privruje na odgovarajuem dijelu
preponske kosti suprotne strane. Miino tijelo dugo 40 cm, iroko do 9 cm suava
se do pupka i postaje deblji. Miino tijelo izdjeljeno na odjeljke nejednake duine
pomou 2-4 poprene tetivne pruge ( intersectiones tendineae). Odnosi : Pravi
trbuni mii sadran je u tetivnom omotau ( vagina m. recti) koju grade zavrnim
aponevrozama 3 pljosnata bona miia trbuha. Izmeu zadnje strane miinog
tijela i zadnjeg lista njegova omotaa prolaze epigastrini krvni sudovi ( a.et v.
epigastrica superior et inferior). Oba prava miia odvojena su jedan od drugog
trbunom linijom ( linea alba) koja je oko 1,5 cm iroka iznad pupanog otvora, a
linearna ispod njega. Svojom spoljnom ivicom odgovara tzv. Spigelovoj
polumjeseasoj liniji ( linea semilunaris Spigel). Svojom prednjom stranom mii
odgovara potkonom tkivu i koi. Zadnja strana miia, odnosno njegova omotaa
obloena je tankom, trbunom fascijom ( fascija transversalis), a pozadi ove
trbunom maramicom ( peritoneum parietale) koji je odvaja od od trbuih organa.
Inervacija : est posljednjih meurebarnih nerava ( nn. intercostales VII- XII) i
n. Iliohypogastricus. Dejstvo : pregiba grudnog koa prema abdomenu te
pregiba karlice prema grudnom kou.
M. pyramidalis : smjeten ispred donjeg dijela unutranje ivice m.rectusa, i
sadran u duplikaturu prednjeg lista njegovog omotaa. Trougalstog oblika, sa
vrhom pravljenim prema gore pripaja se na donjoj petini linae albe a bazom na
preponskoh kosti. Dejstvo : zateza linae albe Inervacija : n. intercostales XII

M. obliquus externus abdominis : Najpovrniji od 3 bona, pljosnata miia

trbuha. Mesnat u svom stranjem dijelu, aponevrotian u svom prednjem dijelu ulazi
u sastav ventrolateralnog i dijelom zadnjeg zida abdomena. Polazite : na spoljnoj
stranih posljednih osam rebara ( V XII). Hvatite : Zadnjim,uspravnim, mesnatim
dijelom hvata se na labium externum criste iliacae ; Srednjim aponevrotinim
vlaknima na spina iliaca anterior superior i prelazei u vidu mosta iznad prednje
ivice karline kosti; te na os pubisu ; Prednjim aponevrotinim dijelom na linea alba,
prolazei ispred m. rectus abdominisa gradei prednji list njegovog omotaa.
Odnosi : Spoljna povrina miia je potkoa izuzev njegova zadnjeg dijela gdje je
pokrivena sa m. latisimus dorsi ; Duboka strana odvojena je od spoljne strane
unutranjeg istoimenog miia uskim meuprostorom kroz koje prolaze nn.
intercostales , n. iliohypogastricus , n. ilioinguinalis ; Donja aponevrotina ivica gradi
u navjeoj mjeri lig. ingunale Pouparti. Dejstvo : ekspiratorni mii Inervacija :
osam posljednjih meurebarnih nerava ( nn. intercostales V XII) te n.
iliohypogastricus.

M. obliquus internus abdominis : Pljosnati mii, trougalstog oblika sa vrhom

okrenutim unazad a bazom prema sredinoj liniji. Najmanji od tri bona pljosnata
miia trbuha. Polazite : Linea intermedia criste iliacae, te sa pripojne tetive pars
aponeurotica fasciae thoracolumbalis ; Hvatite : Mesnatim vlaknima na donje ivice
3 posljednja rebra ( X XII) , naprijed pomou pripojne aponevroze za linea alba koja
sudjeluje u izgradnji prednjeg i zadnje lista vagine m. recti abdomini , dole tetivnim
vlaknim zajedno sa tetivom m. transversusa na os pubis. Odnosi : postavljen
izmeu eksternusa i transversusa , ovaj mii gradi srednji sloj bonih pljosnatih
miia abdomena. Donja ivica miia svojim slobodnim horizontalnim dijelom, gradi
zajedno sa donjom ivicom trasverzalnog miia medijalni zid ingvinalnog kanala.
Dejstvo : kao u eksternusa. Inervacija : najee od dva, ponekad od tri posljednja
meurebarna nerva ( nn. intercostales X XII), n iliohypogastricus , n. ilioingunale.

M. transversus abdominis : Najdublji, najtanji i najrasprostranjeni od tri poljsnata

bona miia abdomena. Sastavljen je iz srednje mesnatog dijela te dvije iroke
pljosnate tetive, prednja i zadnja pripojna tetiva. Polazite : unutranja strana est
posljednjih rebara ( VII-XII) ; zadnjom pripojanom aponevrozom na vrhovima
poprenih nastavaka 4 prva lumbalna prljena , labium internum criste iliacae, kod
dobro razvijene muskulature sa spoljne 2/3 lig. Pouparti. Hvatite : Naprijed mii
zavrava svojom pripojnom aponevrozom na linea alba, os pubs ( zajednikom
tetivom zajedno sa m. internusom). Odnosi : Spoljna strana mesnatog dijea
pokrivena je unutranjim kosim miiem, njegova stranja pripojna aponevroza sa
m. latisimus dorsi. Duboka strana prekrivena je sa fascia transversalis. Inervacija :
nn. intercostales VII-XII, n. iliohypogastricus te n. ilioinguinalis. Dejstvo :
ekspiratorni mii, kaudalnim dijelom smanjuje zapreminu trbune upljine.

Zajedniko dejstvo ovih miia na organe sadrane u trbunoj upljini poznato je

pod imenom trbune prese ( prelum abdominale). Svojim tonusom miii prednje
bonog trbunog zida predstvaljaju prirodni pojas koji dri trbune organe u
normalnom poloaju. Svojom kontrakcijom ovi miii vre pritisak na trbune organe
sudjelujui na taj nain pri ekspiraciji, defekaciji, mikciji, vomitus, poroaju.

Fascijalni omotai :

- fascia superficialis abdominis

- fascia trasversalis
- vagina musculi recti abdominis
- linea alba
- aponeurotine tvorbe na donjoj pripojnoj ivici m. obliqui externi abdominis

Vagina m. recti abdominis : omota koje ine aponevroze tri spljotena bona
trbuna miia, sastoji se iz 2 lista prednjeg lamina anterior i stranjeg lamina
posterior. Prednji list se prua itavom duinom m. rectus-a od grudne kosti do
preponske simfize, dok se stranji zavrava 5-6 cm ispod pupka slobodnom
donjom ivicom koja se zove Douglasova slobodna linija ( linea arcuata
Douglasi). Obje rektane vagine spojene su u sredinjoj liniji pomou bijele
trbune linije ( linea alba)

Linea alba : aponevrotina tvorba, koju grade aponevroze tri pljosnata bona
abdominalna miia koja zavravaju u sredinjoj liniji ukrtanjem svojih vlakana.
Prua se od procesus xyphoideusa do simfize gdje zavrava trougalstim
proirenjem ( adminiculus lineae albae). U svom gornjem dijelu iroka 1,5-2 cm,
dok se 2 cm ispod pupka naglo suava, postaje linearna iroka jedva 2-3mm. Na
bijeloj liniji u visini pupka nalazi se otvor ( anulus umbilicalis) , a iznad njega
nekoliko manjih otvora za prolazak krvih sudova i nerava te predstavljaju slabe
take kroz koje se mogu javiti kile ( hernia umbilicalis i hernia epigastrica)

Fascia transversalis : poprena trbuna fascija koja oblae duboku stranu

miinih zidova odvajajui je od peritoneuma. Na prednjem i bonom zidu
transverzalna fascija oblae duboku stranu poprenog trbunog miia i
aponevrotini omota m. recti abdominis, a ispod Douglsove linije (linea
arcuata) priljubljena je neposredno uz duboku stranu rektusa.

Trbuna maramica ili peritoneum : je glatka, sjajna , seorzna opna koja

oblae zidove trbune i karline duplje, kao i organe sadrane u ovim dupljama.
Dijeli se na parijetalnu i visceralnu. Prebacujui se sa trbunih zidova gradi vee
ili manje duplikature organa nazvane mesenteria, koji sporovode krvne sudove i
nervne od zidova trbune duplje do odgovarajueg organa, a prelazei sa jednog
na drugi i organ gradi peritonealne veze ligamenta. Parijetalni peritoneum
 nastavljajui se preko duplikatura sa visceralnim peritoneumom gradi
neprekidnu peritonealnu kesu ( saccus serosus peritonei). upljina peritonealne
kese naziva se cavum peritonei. Peritonealna duplja se dijeli na optu
peritonealnu duplju i malu peritonealnu duplju ( bursa omentalis) koje stoje u
vezi jedna sa drugom posredstvom foramena epiploicum.

Zidni peritoneum je 2-3 puta deblji od visceralnog. Na prednjem trbunom zidu

gradi nekolko nabora: Plica umbilicalis mediana, plica umbilicalis medialis, plica
umbilicalis lateralis, a izmeu njih fossa inguinalis lateralis, fossa inguinalis
medialis, fosa supravesicalis, fovea femoralis.

Plica umbilicalis mediana : neprani peritonealni nabor, koji se prua sredinom

prednjeg trbunog zida od pupka nadole do vrha mokrane beike ( apex
vesicae). Uzrokovan je obliteriranim alantoidnim kanalom ili urahusom.

Plica umbilicalis medialis : parni peritonealni nabor prednjeg trbunog zida,

koji silazi od pupka, koso, upolje do bone ivice mokrane beike. Sadri
zaepljeni dio a. umbilicalis koja za vrijeme fetalnog ivota odvodi svu vensku
krv iz fetusa u placentu.

Plica umbilicalis lateralis : paran, prouzrokova donjim epigastrinim sudovima

a. et v. epigastrica inferior. A. epigastrica inf. se raa kao unutranja pobona
grana a. iliaca externa, upravljena je prvo put unutra i nadolje ispod anulus
ingunalis abdominalis, skree nagore te se penje zadnjom stranom m. rectus
abdominis . Do Dougaslove linije pokrivena transversalnom fascijom i zidnim
peritoneumom. Ulazi u vagini m. recti abdominis inzad Dougalsove linije pozadi
istoimenog miia, koji vaskularizira svojim granama. U visini pupka
anastomozira sa gornjom istoimenom arterijom, granom a. thoracice interne.
Grane : r. pubicus ; r. obturatorius; a. ligamenti teres uteri (a. cremasterica).

OPERATIVNI PRISTUP

- Laparotomia
- Laparoskopija

Vrste trbunih rezova : laparotomia mediana inferior; laparotomia transversalis

suprapubica sec Pfanennstiel ; Laparotomia sec Joel Cohen ;

Laparotomia mediana inferior : Rez poinje 1,5-2 cm iznad simfize, trbuhom

skalpela se produava prema pupku u duini koja je potrebna za izvoenje
operacije. Rez se po potrebi moe proiriti navie lijevo pored pupka. Ako se sijee
du sredinje linije vei krvni sudovi nee bit presjeeni tako da je ligiranje
nepotrebno. Skalpelom se naini otvor na fasciji te se makazama proiri do donjeg i
gornjeg kraja rane. Pincetom se odigne presjeena fascija i od nje odvoji pripoj
odgovarajueg rektusa. Ako se sijee po bijeloj liniji oba omotaa pravig miia
ostaju neotvorena. Kada se razdvoje mm. recti abdominis ukae se transversalna
fascija koja se hvata zajedno sa peritoneumom i uzduno zasijee skalpelom. Ivice
peritoneuma uhvate se sa 2 peana, uvuku se 2 prsta lijeve ruke i rez proiri navie i
nanie do kraja rane. Trbuni zid se zatvara po slojevima. Peritoneum se uhvati na
4 mjesta peanovim klemama te se uije pojedinanim ili produnim avom. Miii
se priblie sa nekoliko pojedinanih kedgut avova bez prevelikog zatezanja. Fascija
se uije pojedinanim ili produnim avom. avovi se stavljaju 1 1,5cm jedan od
drugog. Ubod igle se nalazi 1cm od ivice fascije. Pojedinano masno tkivo se uije
kedgut avovima na raastojanju 1,5 cm jedan od drugog. Koa se uije pojedinanim
ili povratnim avovima ( po BlaireDonati-ju).

Laparotomia transversalis suprapubica secundum Pfannenstiel : Niski

popreni rez po Pfannenstielu pravi se na granici kosmatog dijela, 2 poprena prsta
od ruba simfize. Rez dug 10-15 cm, sa blagim konkavitetom navie. Skalpelom se
presijee koa i potkono tkivo pri emu se otvaraju ogranci krvnih sudova ( a.
epigastrica superficialis i a. pudenda externa) te je neophodna hemostaza. Fascija
se zasijee skalpelom po sredini a zatim bono produi makazama. Ivice fascije se
izignu pincetom, i fascija se bono tupo odvoji od miia a sredinji dio se presijee
makazama. Miii se po sredini razdvoje makazama ili skalpelom te se razdvoje
prstima. Peritoneum se uhvati pencetom u sredinjoj liniji to dalje od mokrane
beike i zasijee skalpelom. Zatvaranje trbuha se vri uivanjem peritoneuma
pojedinanim ili produnim avom, te spajanjem miia pojedinanim kedgut
avovima kao kod uzdunog reza. Fascija se uije produnim avom deksona ili
pojedinanim avom na rastojanju 1-1,5 cm. Potkono masno tkivo se uije
pojedinanim kedgutskim avom.

Laparotomia sec Joel Cohen : Poprena incizija koe po Langerovoj liniji 15-17
cm, oko 3 cm ispod linije koja spaja prednje gornje iliane spine. Kroz potkou se
naini popreni rez 2-3cm do fascije. U sredini se naini mala tranverzalna incizija
facije koja se proiri na obje strane. Tu rectusi ne zahtijevaju odvajanje od fascije jer
su iznad m. pyramidalis. Sada se povlaenjem dvama kaiprstima razdvoje fascija i
miii, a operator i asistent gurnu kaiprst i srednji prst u sredinu izmeu rektusa
obuhvativi cijeli trbuni zid i ujednaeno povlae prema sebi miie, fasciju i
potkou. Kada se pojavi parijetalni peritoneum, otvara se razvlaenjem tkiva dvama
kaiprstima prema kranijalno, a nainjeni otvor se proiri razvlaenjem dvama
kaiprstima u kranio - kaudalnom smijeru. Prilikom zatvaranja ije se fascija i koa.

LAPAROSKOPIJA : Pioniri laparoskopske hirurgije bili su ginekolozi kojima je za

operativne procedure bilo dovoljno ogranieno vidno polje koje se dobijalo kroz
klasini okularni teleskop. Prednosti laparoskopske hirurgije :mala trauma, manji bol,
bri oporavak, uspostavljanje crijevne peristaltike do 6 sati nakon zahvata, kratka
postoperativna hospitalzaicja, poboljan estetski rezultat.