Atencin al politraumatizado.

S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

ATENCION AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Antonio Martnez Oviedo, M Jos Borruel Aguilar.

Mdico Adjunto. Servicio de urgencias. Hospital Obispo Polanco Teruel.

1. DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA:

Politraumatizado es todo paciente que presenta mltiples lesiones orgnicas o/y

musculoesquelticas con alteracin de la circulacin y/o ventilacin que comprometen
su vida de forma inmediata o en las horas siguientes.

Epidemiologa:
Constituye la primera causa de muerte en menores de 45 aos.

En relacin con la mortalidad del politraumatizado la podemos sintetizar en:

Primer pico: muerte instantnea o "in situ" (10% del total), muerte inmediata o
en los minutos siguientes al accidente. Por lesiones graves de rganos vitales,
hemorragias masivas y/u obstruccin va aerea.
Segundo pico: Muerte precoz: 50% de los fallecimientos se produce en las 3
primeras horas y el 75% en las primeras 24 horas. Causas potencialmente
tratables: obstruccin de la va area, hipovolemia, hemorragias intracraneales,
etc. A este periodo se le conoce como "Hora de oro"
Tercer pico: 10% mortalidad, muerte tarda, das o semanas. Por
complicaciones evolutivas de las lesiones iniciales. Sepsis o fallo multiorgnico.

1
 2. VALORACIN INICIAL:

El tratamiento de los pacientes politraumatizados es una tarea complicada que

requiere un conocimiento profundo, experiencia, destreza tcnica y capacidad de
liderazgo. En uno de los pacientes ms difciles a los que se enfrenta el mdico de
urgencias.
La estandarizacin de los cuidados conduce a una reduccin de la mortalidad y
morbilidad en los pacientes politraumatizados. La ATLS es una metdica de actuacin
en el politraumatizado, igual que la RCP lo es ante una PCR.
Los objetivos son:
Lograr la mayor supervivencia posible. Prioridad de la vida sobre la funcin y
sta sobre la esttica.
Disminuir las secuelas y/ o no hacer ms dao del que ya existe.
Estandarizar los cuidados
Optimizar la atencin
Mtodo para hacerlo se basa en: organizacin, liderazgo y actuacin
estructurada.
Los pasos a seguir mediante la metdica del ATLS son los siguientes:
1. Seguridad del reanimador y la vctima.
2. Valoracin y asistencia primaria: diagnostico y tratamiento de lesiones vitales.
3. Valoracin y asistencia secundaria: diagnostico secuencial de otras lesiones por
metmeras.
4. Valoracin terciaria: Reevaluacin completa para detectar lesiones inadvertidas u
ocultas.

2.1 SEGURIDAD DEL REANIMADOR Y LA VICTIMA.

Casi siempre, las emergencias extrahospitalarias tienen lugar en un entorno

donde practicar la asistencia se convierte en una actuacin con multitud de riesgos y
peligros potenciales para el propio personal asistencial, por lo tanto no iniciaremos
nuestra intervencin hasta estar absolutamente convencidos de haber convertido el lugar
del suceso en un lugar seguro.

2.2 VALORACIN Y ASISTENCIA PRIMARIA.

Al llegar al lugar del suceso, una vez evaluado que es un lugar seguro,
obtendremos una primera impresin de lo sucedido y las posibles lesiones vitales. En
este sentido debemos conocer la biomecnica del trauma, ya que nos indicar la
probabilidad de lesiones graves y el tipo de stas ms frecuentes. Tabla 1

Tabla1 MECANISMO LESION A DESCARTAR

automvil Colisiones
Volante roto Lesiones torcicas por desaceleracin, como
contusin miocrdica, rotura artica, contusin
pulmonar, fractura de esternn, volet costal y
hemoneumottax.
Rodillas Luxacin de cadera, fractura de cadera o fmur,
fractura de acetbulo
Cinturn de seguridad Fractura regin media de la c. lumbar. lesin de
 inadecuado vscera hueca
Cinturn de 3 puntos Fx costales, clavcula y esternn,
contusin pulmonar.
Vuelta de campana con Lesin por aplastamiento, fracturas graves de la
atrapamiento regin inferior del cuerpo. sndrome compartimental

bajo vehculo
Colisin trasera Lesiones por hiperextensin c. cervical, incluyendo
fracturas y sd medular central.
Parabrisas roto Fx faciales, fx de crneo y de columna cervical.

Impacto es supino Esqueleto axial

Impacto en prono Lesiones torcicas y abdominales por desaceleracin
De cabeza Lesin craneal cerrada y de c. cervical.
pello Atro-Cadas

De pie Fx calcneo, toracolumbares, ap espinosas, pelvis. fx

conminutas de tibia y fmur

Baja veloc adulto Fx meseta tibial y lesin ligamentos rodilla

Baja veloc nio TCE cerrado, lesin toracoabdominal.
Alta velocidad Lesin multisistemica con compromiso vital.
otras

Traumatismo localizado Hematoma duodenal intramural, lesin de vscera

en epigastrio o hipocond slida.
derecho (p ej. manillar
bici)
Paciente sepultado Asfixia traumtica.

El acceso al paciente en ocasiones puede ser complicado, necesitando en casos la

ayuda de personal de apoyo (bomberos, polica, etc) para la desincarceracin. La
Valoracin-resucitacin debe comenzar "in situ", realizando un triaje rpido si existen
mltiples accidentados, para atender primero a los de mayor gravedad con lesiones
potencialmente tratables.
En la valoracin inicial debemos tener siempre en cuenta la posibilidad de
lesiones a nivel de la columna, en especial la columna cervical que es la parte ms
vulnerable del raquis. En este sentido la movilizacin y empaquetamiento del paciente
requiere una parte importante de nuestra atencin.

2.2.1 Extraccin, Empaquetamiento y movilizacin con control cervical:

A veces es necesario sacar urgentemente del vehculo al accidentado por

peligros inminentes o situacin vital. Si estamos solos debemos extraer al paciente
mediante la maniobra de presa o "reutek" (ctrl+ click para ver el enlace )
Si existe ms de un ayudante y disponemos de material, podemos utilizar el tablero
espinal corto o frula de Kendrich, que necesitar al menos 3 rescatadores, abrochando
los cinturones de abajo arriba con control cervical. (ver video inmovilizaciones).
En ocasiones es necesario el volteo de decbito prono a supino, lo realizaremos siempre
con control cervical manual. .
La extraccin del casco en ocasiones plantea un reto a los reanimadores, en este
sentido se debe evitar su extraccin por personal no experto. Precisa la colaboracin de
un ayudante que sujete, traccione e inmovilize la columna cervical por debajo del casco,
mientras que con un ligero vaivn anteroposterior lo extraeremos suavemente.
El empaquetamiento desde el suelo hasta el material inmovilizador (colchn de vaco,
tablero espinal o camilla de cuchara) lo realizaremos con ayuda de varios rescatadores.
La maniobra siempre ser dirigida por el que est a la cabeza del enfermo que controla
la columna cervical. Existen varios mtodos para movilizar en bloque al paciente:
maniobra de puente holands, o en bandeja.

Se debe conseguir una alineacin e inmovilizacin de la columna vertebral con

imposibilidad para la flexo-extensin y rotacin de la misma. El collarn cervical
semirrgido limita la flexo-extensin del cuello, pero tiene poca efectividad para
restringir el resto de movimientos (lateralizacin, rotacin...), para ello deberemos
colocar unas restricciones laterales (Dama de Elche).

Las extremidades con sospecha de fractura o luxacin deben inmovilizarse con

frulas rgidas o neumticas incluyendo la articulacin proximal y distal.

Las lesiones deben ser categorizadas para dirigir al paciente al centro sanitario
adecuado (TCE, quemados, lesiones vasculares, etc).

2.2.2 Secuencia de Resucitacin (regla de los ABCDE).

La importancia de la secuencia ABCDE radica en que inicialmente se

sospecharn y se tratarn los problemas vitales que causan la muerte o deterioro grave
ms precozmente. En este sentido uno de los puntos principales de este protocolo es
solucionar el problema encontrado antes de pasar al punto siguiente de evaluacin.

A: Alerta (determinacin de inconsciencia) y apertura de va area con control

cervical:

Nos acercaremos de frente al paciente preguntndole su nombre:

- si est consciente y responde: la va area est permeable, adecuada
perfusin cerebral. Administraremos O2 suplementario si es necesario y
colocaremos collarn cervical

- Paciente inconsciente, no responde, con sospecha de obstruccin de va

area: Una importante causa de muerte evitable es la obstruccin de la va
area, sta puede tener mltiples causas en el paciente politraumatizado
siendo las ms frecuentes: por disminucin del nivel de consciencia con
relajacin de los msculos de la hipofaringe, traumatismo facial o cervical
severo, quemados, cuerpos extraos o hematomas locales.

Las tcnicas de mantenimiento de la va area principales son:

 Mirar y retirar cuerpos extraos si son accesibles.
La doble maniobra frente-mentn est formalmente contraindicada
en paciente politraumatizado con sospecha de lesin cervical.
Maniobra elevacin del mentn: se eleva la mandbula con los dedos
pulgar ndice mientras que con la otra mano se asegura la
inmovilidad cervical.
 Maniobra de adelantamiento (traccin) mandibular: los dedos de
cada mano se colocan por detrs de los ngulos mandibulares, con
los pulgares colocados sobres las prominencias malares y se ejerce
presin con los pulgares hacia abajo y con los dedos se empuja la
mandbula hacia delante.
Cnula farngea (guedel).
si no se puede asegurar la permeabilidad de la va area se realizar
ventilacin con amb conectada a O2 (mnimo 10L/minutos con
posterior intubacin orotraqueal reglada. En no pocas ocasiones
(20%) la intubacin orotraqueal de estos pacientes resulta
dificultosa, por lo que se debe anticipar esta situacin y disponer de
material accesorio para va area difcil (mascarilla larngea, fast-
track, airtraq, fiador tipo frova). Si aun as el paciente no es intubable
y no se consigue ventilar con amb correctamente, es necesario
proceder a obtener una va area quirrgica mediante cricotirotoma
urgente o puncin-ventilacin con aguja (nios).

Durante todas estas maniobras de permeabilizacin de la va area o

exploracin del cuello, la proteccin cervical se realiza de forma manual.

Un ayudante coloca una mano en la regin posterior del cuello y

los dedos pulgar e ndice de la otra mano en los ngulos
mandibulares, sin permitir la movilidad del cuello, con ligera
traccin. Posteriormente se volver a colocar un collarn
semirrgido ideal con apoyo mentoniano tipo Philadelpia.

B: Ventilacin y Oxigenoterapia:

En este punto comprobaremos que el gas entra con facilidad y el trax se

expande bien y de forma simtrica. Mediante la inspeccin de cuello y trax, la
palpacin, percusin y auscultacin, debemos descartar lesiones de riesgo vital sobre las
que actuaremos inmediatamente:
Neumotrax a tensin
Neumotrax abierto
Hemotrax masivo
Trax inestable (volet costal) y contusin pulmonar

Se debe asegurar una correcta ventilacin espontnea y si no es segura, valorar

ventilacin mecnica. Las indicaciones de aislamiento de la via area mediante
intubacin orotraqueal son:
Apnea
Obstruccin va area no resuelta (hematoma cervical, lesin larngea o
traqueal, trauma maxilofacial severo, lesin por inhalacin... )
Glasgow menor de 9
Hipoxemia grave pese a oxigenoterapia
parada cardiaca.
C: Circulacin:

Realizaremos una valoracin clnica de la situacin hemodinmica mediante la

determinacin del pulso, color, temperatura piel, TA, relleno capilar, venas yugulares.

Presencia de pulso y relacin con la Tensin arterial

Pulso T.A. Sistlica
Radial 70-80 mmHg
Femoral 60-70 mmHg
Carotdeo 50-60 mmHg

Si existe una hemorragia externa, la identificaremos precozmente y realizaremos

compresin directa de puntos sangrantes, el pinzamiento del vaso sangrante puede ser
efectivo. El torniquete rara vez es requerido, salvo en casos de hemorragia incontrolable
en miembros. (debe anotarse la hora de realizacin y aflojar cada 20-30 minutos).
A continuacin estimaremos las prdidas de sangre para proceder a la resucitacin con
volumen (ver tabla)

Clasificacin modificada del American College of Surgeons:

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Prdidas <750 750-1500 1500-2000 >2000

en ml
FC <100 >100 >120 >140

TA Normal Normal Baja Muy baja

Relleno < 2 sg 2-2,5 sg > 3 sg > 4 sg
capilar
FR 14-20 20-30 30-40 >35/10
Reposicin Cristaloides Cristaloides/coloides Cristaloides Hemoderivados/
volumen coloides ciruga
hemoderivados

El tipo de shock ms frecuente en el politraumatizado es el hipovolemico y se

debe tratar como tal hasta no descartarlo. En situacin de shock se canalizaran si es
posible 2 vas venosas perifricas de corto y grueso calibre y se instaurar infusin de
volumen inicialmente con cristaloides (suero salino fisiolgico, ringer lactado), coloides
(gelatinas sintticas, hidroxietilalmidones...). Como norma si el paciente permanece
hemodinamicamente inestable tras administrar 2-3 l o 40-50 ml/kg de cristaloides
conviene iniciar la transfusin, inicialmente con O negativo (5 min) o con sangre
isogrupo (disponibilidad 10-15 min), si est preparada se administrar concentrado de
hemates cruzada completa (60-90 min). En ocasiones, los pacientes precisan una
transfusin masiva en urgencias, lo que suscita varios problemas (se abordar ms
adelante).
No debemos olvidar buscar con atencin el origen del sangrado. La perdida
sangunea que produce inestabilidad suele localizarse en una de las tres cavidades
corporales: trax, abdomen o el retroperitoneo. En el lactante la hemorragia intracraneal
tambin puede producir shock. Asimismo la fractura de huesos largos como el fmur
tambin pueden provocar inestabilidad hemodinmica.

En muchas ocasiones, las lesiones sangrantes van a requerir tratamiento

quirrgico para su solucin definitiva "damage control", en este sentido se ha visto que
la fluidoterapia intensiva aumenta el sangrado y por ende la mortalidad. Se recomienda
hasta la valoracin quirrgica mantener una "hipotensin controlada o permisiva". En
este tipo de pacientes tiene prioridad el traslado al centro hospitalario sobre la actuacin
en el lugar del accidente.

D: Exploracin neurolgica:

La herniacin cerebral inminente es una emergencia neuroquirrgica que

requiere intervencin inmediata para asegurar la supervivencia.
En la evaluacin neurolgica buscaremos alteraciones pupilares, y signos de focalidad
neurolgica (paresia extremidades, pares craneales ...). En la exploracin fsica signos
de Hipertensin intracraneal (HIC): bradicardia, vmitos, respiracin irregular-apnea,
coma.
La escala de Glasgow nos ayuda en la evaluacin neurolgica aunque tiene
limitaciones:
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Debemos actuar si sospechamos herniacin cerebral intentando mantener la

presin de perfusin intracraneal: PPC= PAMedia-PIC.
En este sentido se ha visto que la hipotensin arterial es el factor pronostico ms
desfavorable en el TCE grave ya que disminuye la PPC. Sobre la PIC podemos actuar
para disminuirla mediante frmacos (manitol 0.5-1.5 g/kg iv +/- furosemida o SSF
hipertnico al 7.5% (4ml/kg)), hiperventilacin (mtodo de control inicial ms rpido) o
de forma quirrgica (definitiva). No se recomiendan ests medidas de forma
profilctica. Otros factores que agravan el pronstico en el TCE severo son la hipoxia
(con frecuencia requieren IOT) y la hipoglucemia-hiperglucemia.

E: Exposicin del paciente y colocacin de sondas:

Debemos examinar a los pacientes de forma completa y para ello se debe hacer
una exposicin corporal completa sin ropa. Debemos tratar de evitar la hipotermia no
controlada, a la que el politraumatizado es muy vulnerable.
A continuacin se debe colocar una sonda vesical y otra nasogstrica en el paciente
grave.
Sonda naso gstrica: no en trauma facial o fracturas de base de crneo, si ha de
colocarse se har por va oral.
Sonda vesical: no si hay sangre en meato o hematoma en escroto que hagan
sospechar una rotura de la uretra. Si es necesario se colocar una talla vesical.

En la evaluacin inicial y en la resucitacin nos son de gran ayuda si estn disponibles:

La monitorizacin: ECG, F. cardiaca y respiratoria. TA, capnografia.
tcnicas de imagen: Rx simple, eco-fast, TAC o body-TAC (se vern ms
adelante)
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Recuerda: La evaluacin del politraumatizado debe ser dinmica con exploraciones repetidas porq
3. VALORACIN SECUNDARIA:

Tras la valoracin inicial, se realiza una valoracin secundaria ms

pormenorizada y de forma sistemtica de cabeza a pies. Se puede iniciar en la
ambulancia una vez realizada la evaluacin primaria, pero es sustancialmente en la
atencin hospitalaria donde se proceder a su examen.
Se recabarn datos de la atencin prehospitalaria sobre mecanismo y lugar del
accidente, historia clnica y los problemas detectados en la evaluacin primaria.
La evaluacin y exploracin primaria como hemos recordado anteriormente
debe ser dinmica y repetida peridicamente (10-15 min) en busca de lesiones de riesgo
vital. La monitorizacin debe ser continua en el box de urgencias.

3.1 TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

La mortalidad global de TCE grave es casi del 40% y las secuelas de los que
sobreviven no son nada desdeables.

Los siguientes datos en la historia y la exploracin fsica nos pueden hacer

sospechar lesin intracraneal. El mecanismo de lesin (golpe-contragolpe), la existencia
de prdida de conocimiento y duracin de la misma, tiempo trascurrido, amnesia del
episodio, intoxicacin etlica y otras drogas. La inspeccin de cabeza y cara en busca
de fracturas, rinolicuorrea, signo de Battle (hemorragia tras el pabelln auricular en la
fractura de base de crneo), otorragia... nos har sospechar lesin intracraneal, pero no
hay que olvidar que en ocasiones no hay lesiones externas aparentes en pacientes con
TCE grave.

La puntuacin en la escala de Glasgow nos permite clasificar los TCE segn su

gravedad:

Clasificacin:
TCE leve Glasgow 15-14

TCE moderado Glasgow 13-9

TCE grave <9

Esta evaluacin como ya hemos dicho es dinmica, y as un paciente con una

puntuacin de Glasgow bueno inicial puede deteriorarse rpidamente y precisar IOT.

9
 La evaluacin del paciente con TCE moderado o severo se completar con la TC
craneal. Este mtodo nos informar acerca de lesiones focales (hematomas subdural,
epidural, intraparenquimatoso, HSA), edema o lesin axonal difusa (no visible en TAC
en ocasiones si es muy inicial). Informacin sobre la PIC (desplazamiento de lnea
media, compresin de los ventrculos, herniaciones...). Lesiones seas (fracturas bveda

10
craneal, peasco-base de crneo). Por ltimo existen escalas que integran la imagen
radiolgica del TAC con la clnica para determinar el pronostico e identificar los
pacientes que van a evolucionar a muerte enceflica o coma prolongado en las prximas
horas.
La RX de crneo generalmente aporta poca informacin y su uso rutinario no
est justificado. Tiene indicacin en las fracturas-hundimiento craneales, cuerpos
extraos en cuero cabelludo y heridas penetrantes.
La RMN no suele ser practica a la hora de evaluar al paciente con TCE en estado
crtico. Tiene ms sensibilidad para detectar la lesin axonal difusa inicial no visible en
la TAC.

El manejo del TCE leve y la indicacin de TAC craneal en ocasiones plantea

problemas al urgenciologo. Existen unos signos de alarma y unos factores de riesgo, que
nos deben hacer sospechar una lesin cerebral potencialmente grave:
Signos y sntomas de alarma:

Prdida de conocimiento inicial transitoria

Amnesia postraumtica, cefalea persistente
Nauseas y vmitos
Dficit neurolgico
Existencia de herida o contusiones en cuero cabelludo
Sndrome vestibular
Convulsin postraumtica (la inmediata al traumatismo no se ha
asociado a lesiones intracraneales).

Factores de riesgo:

Alteracin de la coagulacin
Intoxicacin etlica y otras drogas
Alcoholismo crnico
Ancianos
Patologa neurolgica o neuroquirrgica previa
Demencia
Tratamiento anticoagulante y antiagregante
(anticoagulantes, clopidogrel).

Los pacientes con TCE y Glasgow 15 estables sin factores de riesgo asociado se
pueden darse de alta si la observacin en domicilio es adecuada. En los pacientes con
Glasgow 15 y algn factor de riesgo asociado sin focalidad en el momento de la
exploracin se solicitar TAC craneal inmediata o tras un periodo de observacin. En
algunos casos como pacientes anticoagulados/antiagregados sobre todo ancianos, puede
ser necesario un periodo de observacin hospitalaria de 24-48h con repeticin de TAC
antes del alta. Los paciente con TCE con Glasgow menor de 15 deben ser evaluados
mediante TAC craneal y dejados en observacin aunque el resultado de sta sea normal.
 Son indicacin de traslado a centros de neurociruga:
Hemorragia intraparenquimatosa
Hemorragia intraventricular
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia epidural
 Hemorragia subdural
Fractura con hundimiento, abiertas o de la base del crneo

Puntos clave:
La hipotensin arterial es un factor pronostico desfavorable en el TCE, se debe
mantener una PAS >90 mmHg. La infusin de lquidos para mantener la TA no
aumentan significativamente la PIC. La hipotensin rara vez esta relacionada
con el TCE salvo fases finales, debes buscar otra causa.
En ocasiones la ausencia de lesiones externas no indica que no existan
intracraneales.
En pacientes con TCE obnubilados-agitados puede ser necesario
sedoanalgesiar y aislar la va area aunque el Glasgow sea >9.
Debe identificarse precozmente los signos de HIC y herniacin cerebral (uncal,
central, cerebelosa-amigdalina) y actuar sobre ellos enrgicamente (postural,
manitol, furosemida, SSF hipertnico 7.5%, hiperventilacin, ciruga) No est
recomendado el tratamiento profilctico.
Los pacientes con TCE grave deben ser trasladados a un centro
neuroquirurgico.

3.2 TRAUMATISMO FACIAL/OCULAR:

Lesin de los tejidos blandos de la cara, incluyendo el pabelln auricular y la

estructura sea facial. Engloba un abanico amplio de enfermedades, desde la laceracin
simple aislada hasta el traumatismo facial masivo con hemorragia y obstruccin de la
va area acompaado por lesiones multisistmicas.

Traumatismo facial:

Hay que inspeccionar las estructuras faciales para detectar asimetra y

deformidad ya que ambas pueden indicar una lesin sea subyacente.
Debe descartarse la presencia de enoftalmos, u otras alteraciones oculares.
Hay que observar al paciente para comprobar si presenta alteracin del tabique nasal, de
la misma forma hay que evaluar los tejidos blandos.
La evaluacin radiologica ser fundamental: Rx simple de macizo facial
(proyeccin Waters) y TAC de macizo facial y orbitas. La evaluacin de la mandbula
en ocasiones requiere ortopantografa que no suele estar disponible.

El aspecto ms importante de la asistencia en el trauma facial es el

mantenimiento de la va area permeable. La lesin puede provocar un compromiso de
la va area por alteracin de la arquitectura sea y cartilaginosa o puede ocasionar una
obstruccin por tejidos blandos, hemorragia, vmitos o partes separadas.

El manejo inicial de la va area debe consistir en la extraccin de cualquier

material suelto (diente, sangre, cogulo, tejido blando, material extrao) de la
orofaringe. Si es necesaria la intubacin, est siempre ser un va area difcil que en
ocasiones requerir abordaje quirrgico.
Traumatismo ocular:

Supone el 5-7% de todas las urgencias de oftalmologa. La mayora se dan en

varones entre 21-50 aos.
Puede aparecer:
- Hematoma o herida palpebral: ms frecuente y sin importancia.
Descartar lesiones asociadas del globo ocular
- Fracturas de la rbita: hundimiento del suelo de la rbita, rotura de la
pared medial, o del techo de la orbita. Pueden ocasionar equimosis y
edema periocular , diplopa, hifema y recesin del ngulo, en fracturas
graves enoftalmos.
- Traumatismo del globo ocular:
hemorragia subconjuntival,
hipema: presencia de sangre en la cmara anterior. Indica rotura
del tejido intraocular, puede producir aumento de presin
intraocular.
Lesiones pupilares: irregularidad del contorno de la pupila.
Frecuente la midriasis por afectacin del esfnter pupilar.
Lesiones del cristalino: luxacin o subluxacin o cataratas
contusitas.
Rotura del globo ocular: hay que realizar reposo absoluto con
oclusin ocular no compresiva con analgesia iv. Y antibioterapia
de amplio espectro.
Traumatismos penetrantes: producen lesin en la crnea, unin
corneoescleral o en la esclertica con deformidad pupilar y dficit
de agudeza visual. La cmara anterior puede presentar hifema.

En cuanto al manejo de estas lesiones, lo ms importante es evitar ms dao, se

realiza una exploracin externa se ocluye el ojo sin comprimirlo y se avisa al
oftalmlogo. En el paciente con rotura del globo ocular es esencial evitar maniobras de
valsalva (tos, vmitos, etc) por el riesgo de salida del material intraocular. En este
mismo sentido en estos pacientes si se encuentran agitados se debe proceder a la
sedoanalgesia y la IOT precoz (evitar succinilcolina).

Puntos clave:
En los pacientes con traumatismo facial masivo el tratamiento de la va area debe
ser agresivo para evitar un compromiso de sta. En los casos extremos puede ser
necesaria una cricotirotomia.
El tratamiento definitivo del traumatismo facial en el paciente politraumatizado
con lesiones mltiples puede retrasarse durante 24h o ms mientras se estabiliza al
paciente o se solucionan problemas ms crticos.
La TC tiene una funcin muy importante en la evaluacin inicial de los pacientes
con trauma facial.
En los pacientes con rotura del globo ocular debe evitarse las maniobras de
valsalva procediendo a una intubacin precoz en pacientes agitados.
 3.3 TRAUMATISMO COLUMNA VERTEBRAL. LESIN MEDULAR

La incidencia de la lesin mdulo-espinal traumtica oscila entre el 1- 3 por

100.000 hab/ao. Ms frecuente en varones jvenes, (en Espaa ms frecuente entre 20-
30 aos, por accidente de trfico, deportes, accidentes laborales) y a adultos entre los
60-70 aos, sobre todo mujeres, producidas por traumas leves (osteoporosis) o fracturas
patolgicas (tumores).
La mayor mortalidad se presenta en las primeras semanas, sobre todo en las
lesiones cervicales, posiblemente porque stas son las de mayor incidencia (cervicales
38%, dorsal 34 %, lumbar 16% y dorsolumbar 10%) y porque asocian frecuentemente
complicaciones respiratorias.

Podremos pensar en que estamos ante una lesin que ha provocado una columna
inestable cuando se cumplan dos de las siguientes condiciones:
- prdida de la integridad del cuerpo vertebral por fractura mltiple
- prdida de la integridad de los ligamentos o arco posterior
- prdida de la alineacin de la columna por angulacin o traslocacin.

La regin cervical (movimientos de flexo-extensin y rotacin bruscas) y lumbar

(asociada a los sistemas de anclaje del cinturn y mecanismo rotacional), suelen ser las
ms afectadas. Las lesiones en la columna dorsal alta son infrecuentes por estar
protegida por la caja torcica.

Es obligatorio realizar una exploracin inicial de la sensibilidad muy precisa y

repetida, porque la progresin ascendente de la hipoestesia es el indicador ms sensible
de deterioro. Tabla II.

- Se deben evaluar detenidamente los reflejos medulares:

C6 :Bceps
C7: Trceps
L4 :Rotuliano
S1 :Aquileo
cremasterico, bulbocavernoso (niveles sacros)
Cutneo-plantar (via piramidal).
Se debe explorar el tono del esfinter anal ya que en ocasiones puede ser el nico
indicador de una lesin medular incipiente.

La exploracin clnica debe completarse con pruebas de imagen. La

inmovilizacin debe persistir hasta descartar la lesin.

La Rx simple de columna cervical: en sus proyecciones AP, lateral y transoral o

de odontoides tiene una sensibilidad alta si se evalua sistemticamente. Es necesario
incluir la C7 y el platillo superior de T1 para una correcta evaluacin. Hay que recordar
que un 10-20 % de las lesiones no son identificables en la RX simple. si existen dudas
o sospecha de lesin medular, se realizar TAC cervical.
Se solicitarn rx de columna de la zona afectada con dolor, o de todo el raquis en
traumatismos de alta energa y en los que la exploracin clnica no es fiable.
LESION MEDULAR

Las lesiones por encima de C3 pueden originar parlisis respiratoria inmediata y

las lesiones ms bajas pero que ascienden por el edema pueden originar parlisis del
frnico diferida. Se debe colocar una sonda nasogstrica a estos pacientes para
descomprimir el estmago, que suele estar afecto de una gastropleja.

En lesiones medulares altas, por encima de D 10 puede aparecer hipotensin,

bradicardia y disminucin de las resistencias perifricas con piel caliente y bien
perfundida. ("shock caliente") Este cuadro tpico es conocido como Shock medular,
prdida de toda la funcin neurolgica, incluyendo reflejos y tono rectal, con parlisis
flcida y prdida de todos los tipos de sensibilidad por debajo de un nivel especfico,
asociado con una disfuncin autonmica. Suele durar menos de 24 horas pero en
ocasiones persiste durante varios das. Debe ser un diagnstico por exclusin en el
paciente traumatizado, descartando siempre previamente la posibilidad de shock
hemorrgico. El tratamiento de esta complicacin se realiza con volumen y perfusin de
drogas vasoactivas (dopamina, noradrenalina, etc), se debe evitar la sobrecarga de
volumen.
 Los lesionados medulares son poiquilotermos. Los trastornos de la regulacin de
la temperatura se presentar a consecuencia de la denervacin simptica. Hay que
realizar un cuidadoso control para evitar la hipotermia en las fases precoces.

Es frecuente el leo paraltico en estos pacientes que obligar a realizar sondaje

nasogstrico de forma preventiva.

En estos pacientes se produce retencin urinaria por lo que se debe colocar una
sonda vesical para evitar una miccin por rebosamiento. El priapismo puede suele ser
un signo secundario de lesin medular.

La piel denervada es muy susceptible a la necrosis por presin y los pacientes

con lesin de la mdula no suelen quejarse de dolor por la naturaleza de su lesin. Las
lesiones por presin pueden desarrollarse en menos de una hora. Ha sido durante mucho
tiempo la principal causa de muerte en estos pacientes. Se debe realizar un correcto
cuidado de las zonas de presin, movilizar y realizar cambios posturales y nutrir e
hidratar al paciente de forma adecuada y desde el inicio del cuadro.

Tratamiento especfico de las lesiones medulares:

Desde 1997 se ha establecido el protocolo NASCIS III como el nico

tratamiento inicial efectivo para estos pacientes. Es el ms recomendable porque
disminuye complicaciones y costes, a igualdad de resultados funcionales.
En los ltimos aos ha habido una gran controversia en el uso de corticoides a
altas dosis para el tratamiento del lesionado medular. En 2012, se ha publicado una
revisin de la Cochrane database que indica que los corticoides son un tratamiento
efectivo si se administran de forma precoz.

NASCIS III (Nacional Acute Spinal Cord Injury Study).

Tratamiento iniciado antes de las tres horas:
Bolo inicial: 30 mg/Kg de metilprednisolona disueltos en 100 cc de suero fisiolgico a
pasar en 15 minutos.
Dejar un descanso de 45 minutos.
Mantenimiento: 5,4 mg/Kg/hora durante las siguientes 23 horas y suspender

Tratamiento iniciado despus de las tres horas::

Bolo inicial: 30 mg/Kg de metilprednisolona disueltos en 100 cc de suero fisiolgico a
pasar en 15 minutos.
Dejar un descanso de 45 minutos.
Mantenimiento: 5,4 mg/Kg/hora durante 47 horas y suspender.
El paciente debe recibir gastroproteccin.
 El lesionado medular debe recibir atencin por neurociruga para evaluar una
posible actitud neuroquirurgica. El traslado debe incluir una inmovilizacin minuciosa
para no agravar ms las lesiones existentes.
 Puntos clave:
Todo paciente politraumatizado debe ser inmovilizado ante la sospecha de
lesin de columna-medular. Est inmovilizacin se retirar una vez descartada
la lesin por medios clnico-radiolgicos.
En los pacientes con lesin medular es necesario la evaluacin minuciosa y
repetida del nivel sensitivo, motor y reflejos.
En el paciente con sedacin-intubacin se nos puede pasar por alto una lesin
medular, debemos extremar las precauciones.
El shock medular es un diagnostico de exclusin en el politraumatizado, se
asocia caractersticamente a hipotensin con bradicardia y vasodilatacin.
Puede precisar drogas vasoactivas.
El lesionado medular tiene complicaciones especificas sobre las que debemos
actuar (ulceras por presin, leo paralitico, gastroparesia, insuficiencia
respiratoria aguda, hipotermia, retencin urinaria).
El tratamiento inicial se realiza precozmente con corticoides segn el protocolo
NASCIS III.

3.4 TRAUMATISMO TORCICO:

Los traumatismo torcicos son una causa importante de mortalidad. Las muertes
inmediatas se deben a rotura de la pared miocrdica o de la aorta torcico por fuerzas de
aceleracin-desaceleracin. Las muertes precoces son evitables con frecuencia,
comprenden el neumotrax a tensin, el taponamiento cardiaco, la obstruccin de la va
area y la hemorragia incontrolada mantenida.

Las lesiones de la pared torcica (costillas) se asocian con frecuencia a lesiones

ms graves intratoracicas. Aunque no siempre las lesiones de la pared predicen lesiones
intratoracicas, esto es especialmente llamativo en los pacientes ms jvenes (nios y
adolescentes) donde pueden existir importantes lesiones intratoracicas sin lesiones de la
pared toracica (debido a la elasticidad sea que hace que la transmisin del impacto sea
mayor). Adems las personas ancianas y con enfermedad pulmonar subyacente tienen
menos capacidad compensadora, entrando en insuficiencia respiratoria con lesiones
inicialmente "menores" como fractura costal nica.

Como ya hemos mencionado, debemos prestar especial atencin en la

exploracin para detectar Lesiones con compromiso vital agudo, mediante la
inspeccin, la palpacin la auscultacin.

Neumotrax a tensin:
Mecanismo valvular por el que el aire puede pasar al espacio pleural pero no
salir, con el consiguiente aumento de presiones, se colapsa totalmente el pulmn afecto
con abolicin del murmullo vesicular. La tensin del aire en el trax provoca tambin la
desviacin del mediastino y trquea al lado contralateral, ingurgitacin yugular (a veces
no presente si asocia shock hemorrgico), y se produce insuficiencia respiratoria severa
y shock, un bajo gasto cardiaco con inestabilidad hemodinmica como consecuencia
final. El diagnostico es clnico y ante la sospecha debe instaurarse tratamiento sin
demora.
 Fig 1: neumotrax a tensin.
El tratamiento de urgencia consiste en aliviar la presin mediante una
toracotomia con aguja de calibre grueso (14-16) insertada en el 2 espacio intercostal en
lnea medioclavicular.

Neumotrax abierto:

Consecuencia de herida penetrante en trax asocia con frecuencia hemotrax.

Tratamiento mediante un apsito con gasa vaselinada dejando uno de los 4 picos sin
adherir para evitar la conversin en un neumotrax a tensin, especialmente si el
paciente esta intubado y sometido a presin positiva.
En ocasiones el neumotrax simple en el paciente en supino de localizacin
anterior puede pasar desapercibido en la RX de Trax.

Hemotrax

Acmulo de sangre en la cavidad pleural. el origen ms frecuente proviene de la

lesin de los vasos intercostales, mamaria interna y menos frecuente de un gran vaso
como aorta, subclavia, vasos pulmonares, lesin del parnquima pulmonar.
Puede provocar adems de shock hipovolmico un hemotrax a tensin con
inestabilidad hemodinmica.
Tratamiento mediante la reposicin de volumen y la descompresin del
hemitorax afecto mediante un tubo de trax de grueso calibre que colocaremos en el 5
espacio intercostal en lnea axilar anterior dirigido hacia los campos posteriores y
conectado a un sello de agua. Si el drenaje inicial es mayor de 1000-1500ml o superior a
al menos 200 ml/h durante 4 horas, debe considerarse toracotomia por ciruga torcica.
En ocasiones excepcionales clamparemos el tubo cuando el drenaje inicial es mayor de
1000-1500 con intencin de facilitar la hemostasia. Es posible actualmente realizar la
autotransfusin con tubo de toracotomia mediante equipos de autotransfusin
disponibles en muchos hospitales.
Taponamiento cardaco y rotura cardaca:

Generalmente asociado a traumatismo torcico penetrante, generalmente por

arma blanca. Ms raro en traumatismos torcicos cerrados.
Son signos de sospecha, aumento de presin venosa central en paciente
hipotenso, apagamiento de los ruidos cardacos y taquicardia. El pulso paradjico
(descenso excesivo de la PAS durante la inspiracin) puede ser una clave adicional. En
ECG puede observarse en algunas ocasiones bajo voltaje y alternancia elctrica del eje.
La ecografa permite un diagnostico rpido, preciso y no invasivo de esta patologa.
Adems permite la pericardiocentesis guiada por imagen disminuyendo las
complicaciones de sta y aumentando el xito del procedimiento. La evaluacin RX
trax AP en el taponamiento pericardico agudo no es til.

La rotura cardiaca produce un taponamiento pericrdico con las consecuencias

descritas. La toracotomia en el servicio de urgencias es un procedimiento drstico con
capacidad para salvar la vida del paciente. Mediante incisin lateral izquierda se permite
una exposicin del corazn, aorta e hilio izquierdo, facilita el masaje cardiaco y la
desfibrilacin interna. Despus se realiza una incisin en el pericardio en posicin
anterior al nervio frnico. La liberacin del taponamiento permite restablecer con
rapidez el gasto cardiaco. A continuacin se extrae el corazn del pericardio y se
identifican las lesiones penetrantes. (las lesiones pequeas pueden comprimirse
mediante presin directa hasta quirfano, las lesiones ms grandes requieren reparacin
quirrgica mediante sutura o parches sintticos.

Volet costal o trax inestable:

Fractura en doble foco de varias costillas consecutivas en el mismo hemitrax.

Se provoca una porcin de pared torcica flotante que oscila (depresin con la
inspiracin) es lo que se conoce como movimiento paradjico.
Tratamiento: ventilacin y oxigenacin adecuada, en ocasiones con ventilacin
mecnica con presin positiva y analgesia agresiva. Rara vez requiere osteosntesis
costal
Fig2: volet costal en TC
Rotura de va area:

Laringe: ronquera, enfisema subcutneo, y crepitacin local.

Traqueobronquial: enfisema subcutneo, neumomediastino, neumotrax cerrado o a
tensin, e insuficiencia respiratoria.
Puede requerir IOT o traqueostoma.

Traumatismo y rotura esofgica:

Se sospecha ante neumo o hemotrax a la izquierda sin fracturas costales,

trauma directo sobre esternn o epigastrio con dolor y shock, salida de contenido
digestivo por el tubo de trax y enfisema.

Contusin cardaca:

Lesin bastante frecuente en los traumas torcicos y difcil de diagnosticar

clnicamente. Se suele asociar a fracturas de esternn y traumas importantes en la cara
anterior de trax. En el ECG puede aparecer cambios como arritmias, onda T invertida
y elevacin del segmento ST. Se deben realizar ECG seriados y determinacin de
enzimas cardacas.

Traumatismo de grandes vasos:

Alta mortalidad. Desviacin traqueal, asociados a fractura de 1-2 costilla,

Rotura de aorta: puede afectar a las tres capas, con hemorragia masiva y muerte o bien
ser parcial y romperse la ntima y media pero no la adventicia lo cual puede evolucionar
a formacin de aneurisma, o extensin progresiva de la rotura en forma de aneurisma
disecante que es de peor pronstico. La localizacin ms frecuente es en el istmo artico
(95%) de los casos. El mtodo ideal diagnostico es la aortografia. La TAC suele ser
ms disponible con una alta sensibilidad y especificidad.

Lesin diafragmtica:

Ms frecuente en el diafragma izquierdo y en nios por aumento brusco de la

presin intrabdominal. Si es un desgarro importante, el gradiente de presin puede
provocar una herniacin de las vsceras abdominales al interior de la cavidad torcica,
presentando el enfermo disnea y cianosis. El tratamiento es la sutura directa.

Contusin pulmonar:
 Lesin muy frecuente en traumas de mediana intensidad. Su gravedad es
variable y puede no ser evidente en la Rx de trax en las primeras horas (mxima
expresin entre las 6 y 72 h). Provocan Insuficiencia respiratoria variable, hemoptisis,
disnea, taquipnea, y disminucin del murmullo vesicular y matidez a la percusin. El
tratamiento consiste en la oxigenacin adecuada con frecuencia de presin positiva al
final de la espiracin (PEEP o CPAP). Puede ser necesaria la IOT y ventilacin
mecnica.
Fracturas costales:
Son las lesiones ms frecuentes en el trauma torcico (50%). El diagnstico
suele ser clnico y hasta el 50% de las fracturas no se ven en la Rx de trax inicial. El
estudio radiogrfico inicial es ms importante para descartar lesiones internas asociadas
que por la fractura costal en s.

Fracturas de 1-2-3 costilla: infrecuentes. Indican trauma intenso, y se asocian a

fractura de hombro, clavcula. Posibilidad de lesiones internas importantes como
ruptura traqueal, bronquial, grandes vasos
Fracturas de 4-7: pueden asociar neumo/hemotrax.
Fracturas de 8-10 costilla: pueden asociar lesiones de vsceras abdominales.

Fractura de esternn:

Precisa de un fuerte impacto para producirse por lo que puede asociar otras
lesiones. Suele asociarse al cinturn de seguridad. La RX lateral de trax facilita el
diagnostico. Debe sospecharse la posibilidad de contusin miocrdica por lo que en
estos pacientes de proceder a realizar un ECG y determinacin enzimtica.
Observacin hospitalaria.

puntos clave:
Los nios son ms susceptibles a la contusin pulmonar por la mayor
distensibilidad de la pared torcica.
A menos que existan anomalas en el ECG inicial, no existe indicacin
para intentar confirmar el diagnostico de contusin miocrdica mediante
pruebas ms sofisticadas.
La Rx de trax en la sala de urgencias a menudo es de mala calidad, las
lesiones costales no son importantes en principio pero nos pueden hacer
sospechar lesiones intratoracicas ms graves.
La TAC torcica es el mtodo de eleccin para diagnosticar la lesiones
torcicas, una vez el paciente ha sido estabilizado.
La ecografa en la sala de urgencias es muy til a la hora de diagnosticar
neumotrax (sobre todo anteriores), hemotrax y taponamiento
pericardico. Adems permite guiar con seguridad la realizacin de la
pericardiocentesis.

3.5 TRAUMATISMO ABDOMINAL:

Los traumatismos abdominales suponen el 5-10% de los traumas en general. Pueden

pasar inadvertidas y hasta en un 44% de las muertes tardas en politraumatizado se
deben a lesiones abdominales graves.
Tiene un variado abanico de manifestaciones clnicas, en general bastante inespecficas,
que van desde signos y sntomas leves hasta el shock hipovolemico. Hasta un 20% de
los pacientes pueden encontrarse asintomticos en las primeras horas.
La intensidad de la clnica estar en funcin del mecanismo lesional, intensidad del
impacto y tipo de rgano, topografa del mismo, grado de contaminacin bacteriana,
capacidad de respuesta del individuo y el tiempo trascurrido hasta la valoracin inicial.
Traumatismo abdominal Cerrado:

Supone el 80-90%, normalmente secundario a accidente de trfico, bicicleta,

agresiones, o cadas accidentales. Los rganos ms frecuentemente afectos son: bazo
50-60%, hgado 20-30%, intestino delgado 15%, intestino grueso 10% y resto 5%.
La exploracin clnica es de vital importancia, pero a veces sta est dificultada
(nios, sedacin y relajacin muscular).
Existen hoy en da protocolos diagnsticos que intentan disminuir la mortalidad,
detectando rpidamente este tipo de lesiones.

-ECOGRAFIA eFAST (extended focussed Assessment with sonography por trauma):

valoracin ecografica en busca de liquido libre intraperitoneal con la valoracin de 5
puntos: espacio de Morrison, espacio espleno-renal, epigastrio con ventana subxifoidea
(liq pericardico), hipogastrio (liq en Douglas). Adems puede valorar la existencia de
hemo-neumotrax de forma rpida y fiable. La exploracin no debe durar ms de 3-5
minutos y debe realizarse de forma sistemtica a todo politraumatizado.

Vistas del eco-FAST

La experiencia ecogrfica del urgenciologo y la repeticin de la exploracin

aumenta la sensibilidad. Por contra es necesario exponer, que la ecografa presenta una
sensibilidad variable no muy alta en manos inexpertas para la deteccin de lesin de
rgano slido. Esto se complica si sumamos que un porcentaje de pacientes con lesin
en rgano slido no tiene liquido libre.
El valor de la eco-FAST consiste en llevar rpidamente a quirfano para
laparotoma al paciente con liquido libre e inestabilidad hemodinmica
Protocolo e-FAST.
 El diagnostico definitivo en el traumatismo abdominal ser establecido por la
TAC abdominal con contraste iv/oral en el paciente estable.

TAC: laceracin heptica

Otra maniobra para la deteccin de liquido libre intrabdominal hoy en desuso es

el lavado peritoneal diagnostico positivo.

Otros datos que nos pueden hacer sospechar lesin intrabdominal oculta son: la
anemizacin progresiva y cambios en la exploracin fsica.

La actitud teraputica en el paciente con lesin de rgano slido que no produce

inestabilidad hemodinmica tras la reposicin de volumen suele ser conservadora.

Traumatismo abdominal Abierto:

Existe prdida de la solucin de continuidad de la piel abdominal. Las heridas que

afecten a la aponeurosis anterior de la pared abdominal se deben considerar penetrantes.
Tambin hay que tener en cuenta aquellas heridas en pared torcica que se localicen por
debajo de las mamilas ya que pueden penetrar en abdomen, as como las heridas
perineales y glteas. Suponen 10-20% de los traumatismos abdominales, son
secundarios a lesiones por arma de fuego el 20%, arma blanca 60%. Los rganos
implicados son: intestino delgado 30-50% e hgado 20-25%.
Indicaciones de laparotoma urgente en pacientes con traumatismo abdominal abierto:
- hipotensin
- herida por arma de fuego que afecta a cavidad abdominal y/o cualquiera
de sus rganos
- evisceracin
- peritonitis
- hemorragia digestiva alta, baja o genitourinaria o traumatismo abdominal
penetrante.
- perforacin gastrointestinal, lesin vesical, del pedculo renal o
parenquimatosas visceral grave demostrada por TAC.
- Lesin diafragmtica
- Neumoperitoneo o retroneumoperitoneo.
Sndrome retroperitoneal:
Es caracterstico de estas lesiones su escasa manifestacin clnica si no hay
afectacin vascular, en caso de haberla se produce importante inestabilidad clnica.

Los principales rganos lesionados son el rin, vas urinarias, segunda y tercera
porcin de duodeno, pncreas, y coldoco distal.
El diagnostico requiere alta sospecha clnica y se realiza mediante TAC abdominal.

puntos clave:
La exploracin fsica en ocasiones est dificultada en los traumatismos
abdominales cerrados.
Es necesaria la aplicacin de pruebas diagnosticas: la ecografa y el lavado
peritoneal son las ms rpidas para detectar/excluir la presencia de
hemoperitoneo en el paciente critico. Su misin es dirigir a quirfano al
paciente inestable.
La TAC abdominal tiene mayor sensibilidad para la lesin de rgano solido.
En ocasiones las lesiones de duodeno y vscera hueca pueden pasar
inadvertidas si no se administra contraste oral.
El espacio retroperitoneal puede albergar lesiones importantes con sangrado
masivo siendo causa de anemizacin y shock hipovolemico. Precisa alta
sospecha diagnstica.
El tratamiento inicial del traumatismo abdominal cerrado suele ser
conservador. Suele indicarse laparotoma exploradora en el traumatismo
penetrante.

3.6 TRAUMATISMO UROLGICO:

Traumatismo renal:

Sospecha ante contusin lumbar con presencia de hematomas en la regin, dolor

lumbar masas y abultamientos. Estudio radiolgico ante hematuria macro o
microscpica. Especialmente vulnerable en los nios, con riones ms grandes y
mviles. El diagnostico se establece por TAC abdominal y en ocasiones por
angiografa.

La actitud teraputica suele ser conservadora salvo en el grado 5.

Traumatismo vesical:

Puede ser extraperitoneal o intraperitoneal. En frecuente la relacin con fracturas de

pelvis.
 Los signos incluyen: Hematuria macroscpica, dolor abdominal, incapacidad
para orinar, equmosis en regin suprapbica y distensin abdominal. Una vez
descartada lesin uretral puede valorarse con cistografa retrgrada
 Traumatismo de uretra:
Las lesiones de uretra posterior se producen por fracturas plvicas y cadas a
horcajadas.
En la mujer son poco frecuentes. Ante la sospecha por hematomas en escroto,
pene y la aparicin de sangre en meato urinario debe evitarse el sondaje vesical.

3.7 SISTEMA MUSCULOESQUELETICO

Fractura de pelvis:

Fracturas de pelvis: se asocian a lesiones rectales y genitourinarias y de

hemorragias retroperitoneales. El sangrado tanto por lesin sea como por lesin
de los vasos adyacentes (arterias y venas iliacas) puede ser importante y debe
descartarse con causa de shock hipovolemico. La fijacin externa provisional y
posteriormente quirrgica puede ser hemosttica cuando el sangrado sea
cuantioso. Adems es causa de hematoma diferido en genitales y perin (24-48
horas post-trauma) por lo que al inicio la hemorragia no es aparente.
La compresin bilateral de la pelvis ser dolorosa cuando exista fractura. La
radiografa de AP pelvis puede ser suficiente para el diagnostico, pero en
ocasiones se precisar de TAC para una mejora valoracin, sobre todo cuando
afecte al acetbulo y estructuras vecinas.
Fractura-luxacin de extremidades:

Uno de los objetivos de la exploracin musculo-esqueltica es la identificacin

de fracturas mediante la presencia de deformidad, movilidad del hueso,
crepitacin o rea de hipersensibilidad. El segundo objetivo es comprobar los
pulsos perifricos y la funcin neurolgica.

Las lesiones del sistema musculoesqueltico tienen una prioridad baja y no

suelen necesitar tratamiento definitivo inmediato. Las fracturas abiertas y las
luxaciones de la rodilla y cadera son excepciones que precisan una reduccin
urgente porque pueden acompaarse de complicaciones graves.

En ocasiones pueden llegar a plantear problemas vitales, en relacin directa con

prdidas sanguneas importantes o potencialmente importantes.
Fracturas abiertas masivas
Fracturas diafisarias bilaterales de fmur
Si asocian lesin vascular
Fracturas de pelvis
Amputaciones de miembros

Fractura diafisaria de fmur

La alineacin y reduccin de la fractura puede ser suficiente para mejorar la

hemostasia y aliviar el dolor. Si la herida es abierta, se recomienda comprimir el
punto de sangrado y vendaje compresivo. Si no es suficiente puede comprimirse
la arteria responsable. En ocasiones excepcionales puede ser necesario usar un
torniquete cuando el sangrado no se controla con la medidas anteriores. Debe
realizarse a unos 5-10 cm de la herida., con materiales anchos, no elsticos,
almohadillado. No tapar con vendaje el torniquete y anotar la hora de aplicacin.
No aflojar sin menos de 60 min en brazo y 120 min en pierna. Aflojar solamente
20 segundos.
 Comprobar pulso, posteriormente traccin en eje con una contraccin en raz
del miembro. Valorar pulso tras la reduccin. Valoracin neurolgica de la
extremidad antes y despus de la manipulacin. Inmovilizacin con frula
 adecuada que incluya la articulacin proximal y distal hasta el tratamiento
definitivo.
En las amputaciones traumticas de miembros, realizaremos limpieza y lavado de
la pieza amputada, envolvindola con compresas hmedas. Introducir en bolsa de
plstico cerrada y meter en agua con hielo (T 4C). No olvidar trasladarla con el
herido

Sndrome compartimental:

Se produce el cuadro por elevacin excesiva de la presin intrafascial. Se puede

producir como consecuencia del edema que surge tras un traumatismo, al cual se asocia
el que producimos nosotros por la manipulacin y en ltimo extremo el originado por la
propia inmovilizacin con cierta compresin de la zona. Suele asociarse a lesiones
arteriales y por reperfusin. Las reas de mximo riesgo son: antebrazo y pierna.
Clnicamente se caracteriza por un cuadro progresivo de isquemia distal, detectada por
una cianosis evolutiva y una alteracin sensitiva y motora. El tratamiento es la
fasciotomia descompresiva.

puntos clave:
Las lesiones musculo-esquelticas tienen prioridad baja, pero es necesario una
exploracin detallada porque pasan desapercibidas con frecuencia en la
evaluacin secundaria.
En ocasiones precisan actuacin urgente tras resolver los problemas vitales:
reduccin de luxacin de rodilla, fracturas abiertas, fmur y pelvis.
La fractura de pelvis puede asociarse a un sangrado cuantioso y lesiones de
rganos vecinos como la vejiga.
Debe comprobarse el estado vasculonervioso distal a la fractura antes y tras la
reduccin.
La pieza amputada debe envolverse en compresas, mantener agua con hielo y
trasladar con el herido.

4. EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS EN
LA EVALUACIN SECUNDARIA.

4.1 DETERMINACIONES ANALTICAS.

A su llegada a urgencias deben extraerse muestras para:
Hemograma y coagulacin
Bioqumica: que incluya glucosa, urea, creatinina, iones, CPK, LDH, GOT,
amilasa. en ocasiones enzimas cardiacas.
gasometra arterial.
Pruebas cruzadas.
 Test de embarazo en mujeres en edad frtil.
Cualitativo de orina. Txicos.
 La cifra de hemoglobina inicial a la llegada a urgencias no suele ser un fiel
indicador de las perdidas sanguneas y de la gravedad del sangrado. Al inicio se pierde
sangre completa (hematies + plasma) variando poco la proporcin si no se ha iniciado la
infusin de fluidos. A los 60 minutos debe determinarse un segundo y tercer
hematocrito seriado para detectar sangrados ocultos.

En la bioquimica determinaremos la glucemia, la funcin renal que puede estar

afectada segn la severidad de shock. La CPK y mioglobina nos darn idea del grado de
destruccin de tejidos (rabdomiolisis) especialmente importante en los pacientes
atrapados, que pueden ocasional fallo renal. La GOT puede aumentar en lesiones
hepticas y renales, su utilidad reside en su valor predictivo negativo.

La gasometra arterial nos dar idea de como esta la oxigenacin y ventilacin

del paciente. Adems nos permite estimar la severidad del shock mediante la
determinacin del Exceso de bases (un exceso de bases en la primera gasometra, ms
negativo de -10 nmol/l se asocia a una mortalidad del 50% y un dficit de -19 a una
mortalidad del 90% e indica shock severo). En la gasometra podremos determinar
tambin el pH, carboxihemoglobina de inters en incendios y la lactacidemia que suele
indicar hipoperfusin tisular y que tiene valor en el contexto de un incendio, ya que un
valor superior a 10 hace sospechar intoxicacin por ac. cianhdrico concomitante.

La presencia de hematuria macroscpica y microscpica en el politraumatizado

debe hacernos buscar posible lesin del sistema genitourinario.

Los txicos no son un examen imprescindible en la valoracin secundaria.

4.2 PRUEBAS RADIOLOGICAS.

Radiologa simple.

En el paciente con lesiones criticas deben realizarse en primer lugar radiografias

de Trax y AP de pelvis para evaluar las regiones con posible lesiones con compromiso
vitar y para determinar si existe una posible fuente de hemorragia en el trax o por una
fractura plvica. La radiografa de la columna cervical puede retrasarse mientras se
mantenga la inmovilizacin.
El traslado a radiologa debe realizarse tras objetivar que el paciente est estable
y se han resuelto las lesiones vitales. El mdico y la enfermera deben acompaar al
paciente critico a radiologa.
- Rx columna cervical: proyecciones AP, lateral y odontoides. precisa buena tcnica para
obtener C7 y platillo superior de T1. Lectura estructurada. Un 10-20% de las lesiones
cervicales pasan inicialmente inadvertidas en la RX.
- RX columna dorsal y lumbosacra: debemos buscar signos que se relacionan con
fracturas inestables: desplazamiento vertebral, ensanchamiento del espacio
interespinoso, ensanchamiento de la articulacin de las facetas. ensanchamiento del
canal medular.
-RX trax AP: suele realizarse en el box de urgencias y puede tener una calidad
deficiente. Sirve para detectar hemo-neumotrax y lesiones costales. Tiene poca
sensibilidad para detectar problemas en mediastino, cardiacos-pericardicos y grandes
vasos. En ocasiones puede pasar desapercibido un neumotrax anterior.
- RX pelvis: a veces es necesario alguna proyeccin especial para evaluar correctamente
la zona sacra.
-Rx crneo: ya se ha comentado que aporta poca informacin en los pacientes con TCE.
til en el diagnostico de fractura-hundimiento craneal, cuerpos extraos en cuero
cabelludo y lesiones penetrantes.

-RX macizo facial y orbitas: estudio inicial. completar con TAC si sospecha de lesiones.
- Rx de extremidades: en general AP y L incluyendo la articulacin distal y proximal.

Ecografa de urgencias.

Tcnica no invasiva e inocua cada vez disponible en ms servicios de urgencias.

Requiere entrenamiento y experiencia para aumentar su sensibilidad, aunque la curva de
aprendizaje es muy rpida.
Aparte del protocolo e-FAST ya comentado en el traumatismo abdominal cerrado, la
ecografa permite al mdico de urgencias las siguientes opciones:
Valorar y monitorizar el estado hemodinamico del paciente mediante la
estimacin no invasiva de la replecin de la vena cava inferior.
Guiar procedimientos aumentando la seguridad, la probabilidad de xito y
disminuyendo las complicaciones:
- va venosa central.
- via perifrica difcil
- drenaje pleural
- pericardiocentesis.
La ecografa en la sala de urgencias adems permite detectar rpidamente un
embarazo y la viabilidad de ste (latido cardiaco fetal). Evaluar la funcin
miocrdica, ayudando en el diagnostico diferencial de Shock. Detectar la
correcta intubacin orotraqueal de forma rpida y sencilla.
Tiene utilidad a la hora de detectar rpidamente en la sala de urgencias fracturas
de huesos largos (interrupcin de la cortical sea) y en la evaluacin de la
circulacin de los miembros (aunque no es la tcnica de eleccin).

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC)

Prueba de eleccin en el politraumatizado grave. Debe indicarse ante la sospecha de
lesiones graves en las areas descritas que precisan un tratamiento inmediato (crneo,
trax,. abdominopelvico.). Mayor sensibilidad que la ecografa en las lesiones de rgano
solido intrabdominales. Precisa estabilidad hemodinmica y la dosis de radiacin no es
desdeable.
 Recientemente debido a la frecuencia de lesiones inadvertidas sobre todo a nivel
abdominal y la aparicin de TC de nueva generacin multidetectores, desde hace unos
aos se ha establecido el protocolo Full TAC body, que realiza un escner completo a
todo paciente politraumatizado grave. Este protocolo que se considera el gold estndar
en la atencin radiolgica al politraumatizado, no ha conseguido mejoras en la
deteccin de lesiones ocultas o disminuir la mortalidad con respecto a la atencin previa
(rx, eco, tac localizado) y si incrementar de forma importante la radiacin que reciben
los pacientes como consecuencia de nuestro esfuerzo diagnostico. En muchos casos, se
obvia la exploracin clnica y se pasa al paciente por el escner, siendo esto una prctica
peligrosa.

Resonancia magntica nuclear.

La resonancia tiene escasas indicaciones en el paciente politraumatizado. Precisa

estabilidad hemodinmica porque los estudios son largos.
Tiene mejor sensibilidad que la TAC en detectar la lesin axonal difusa, pero
generalmente no aporta informacin extra en el momento urgente.
Su indicacin urgente princeps es en la valoracin del lesionado medular con vistas a
una actitud neuroquirurgica.

5. EVALUACIN TERCIARIA.

Consiste en detectar las lesiones que han pasado inadvertidas en las evaluacin
primaria y secundaria. Estas lesiones suponen un porcentaje importante y tienen
consecuencias aumentando la mortalidad tarda. Debe volverse a realizar una
exploracin fsica minuciosa y repasar en las pruebas diagnosticas realizadas en busca
de nuevos hallazgos.
La estandarizacin del reconocimiento terciario conduce a una disminucin de lesiones
inadvertidas y a una mejora del pronostico. Los politraumatizados ms graves y los
intubados presentan una mayor incidencia de lesiones inadvertidas.

6. PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS EN EL
TRAUMA GRAVE.

6.1 MONITORIZACION:
Los sistemas de monitorizacin son de una gran utilidad en el politraumatizado y
complementan la exploracin y la vigilancia clnica. sin embargo hay que tener en
cuenta que los monitores no tienen una fiabilidad plena (fallan), pudiendo dar datos
errneos, por tanto hay que tratar al paciente y no a los datos del monitor.

29
La ELECTROCARDIOGRAFIA: es esencial en cualquier enfermo critico. Pone de
manifiesto la actividad elctrica cardiaca en cuanto a ritmicidad, frecuencia y tamao de
los complejos. Arma esencial para el diagnostico/sospecha de contusin miocrdica.

La PULSIOXIMETRIA. Ofrece informacin sobre el grado de oxigenacin de la sangre

arterial y de la presencia de pulso arterial. Su valor esencial es detectar episodios de
hipoxemia difcilmente apreciables por la clnica, ya que la cianosis no suele apreciarse
hasta que la hipoxemia es severa (Sat O2<80).

30
Puede dar lecturas errneas en pacientes hipotensos con vasoconstriccin perifrica,
frialdad de extremidades, uso de pintauas de color carmn. La pulxiosimetria da una
lectura algo tarda de la hipoxemia..

PRESION ARTERIAL: En el paciente politraumatizado los mtodos no invasivos de

medicin de la presin arterial son bastante seguros y precisos. Precisa colocar un
tamao de manguito adecuado para evitar lecturas falsamente elevadas. Debe
programarse su medicin.

CAPNOGRAFA: mide las concentraciones instantneas de CO2 en los gases

respirados (EtCO2)y refleja, por tanto, las alteraciones en la produccin tisular,
transporte y eliminacin pulmonar de CO2. Tradicionalmente se acepta un gradiente
entre la PaCO2 y la EtCO2 en condiciones normales de 3-5 mmHg, es decir un paciente
con una EtCO2 de 35, tendra una PaCO2 de unos 39 mmHg. Las principales
indicaciones de la capnografia en el politraumatizado son las siguientes:
Identificacin y comprobacin precoz de la correcta intubacin.
Identificacin de un nivel determinado de ventilacin (ajuste de los parmetros
ventilatorios) de especial utilidad en el TCE.
Evaluacin de la eficacia resucitadora del shock hipovolemico, al poner de
manifiesto incrementos de la EtCO2 por incremento de la perfusin pulmonar.
La EtCO2 ha sido evaluada como parmetro de eficacia de las compresiones
durante la Reanimacin cardiopulmonar.
Deteccin precoz de desconexiones paciente-respirador a cualquier nivel de las
mismas.

TEMPERATURA: En la patologa traumtica la prdida de calor se ve agravada por un

medio ambiente extremo, la retirada de las ropas durante la exploracin, las lesiones
(inmovilidad, quemaduras, perdida de la autorregulacin por lesin cerebral y/o
medular, sueroterapia y/o transfusin agresiva a temperatura inferiores a la corporal). La
medicin debe realizarse a nivel central siendo la ptima la temperatura esofgica. La
timpnica, la rectal y la vesical son ms fiables que la axilar.
La medicin de la temperatura cobra especial inters en casos de ahogamiento o
semiahogamiento, golpes de calor, cuadros de congelacin, etc.

PRESIN VENOSA CENTRAL: tras la evaluacin secundaria suele recomendarse

medida de la PVC. Los valores normales oscilan entre 7-15 cm de H2O. La medicin no
invasiva de la PVC mediante ecografa valorando la replecin de la vena cava inferior
puede ser una alternativa eficaz cuando no se dispone de va venosa central.

6.2 VIA VENOSA/INTRAOSEA.

No existe recomendacin sobre cuantas vas se deben obtener. Parece lgico

recomendar que es mejor tener muchas vas que pocas. Se deben canalizar
preferentemente en las extremidades superiores (sobre todo si trauma abdominal o
plvico). Puede asegurarse tener una va venosa de un calibre menor y posteriormente
canalizar otra de mayor calibre. El flujo de fluidos a travs de stos catteres (aboccath)
es bastante superior al de una va venosa central, por lo que se prefieren en el paciente
en shock.
 En caso de no poder canalizar una va venosa perifrica y si la situacin vital lo
requiere debemos acudir a colocar una va intrasea. Existen varios lugares anatmicos
donde pueden colocarse (cerca meseta tibial, malolo tibial, extremidad distal del radio,
humero proximal, esternn...). El principio se basa en colocarla en extremidades no
fracturadas en posicin proximal y en zonas que no molesten para una posterior
reanimacin. Las dosis de los frmacos son similares a la via venosa perifrica. La
fluidoterapia debe infundirse bajo presin para evitar el colapso precoz de la va.

La tcnica de colocacin debe ser asptica y retirarse en cuanto no sea necesaria,

siempre antes de las 24-48h.
La infusin de liquido en pacientes conscientes puede provocar gran dolor, se
recomienda la infusin previa de un anestsico local a travs de la va: 20-40 mg
lidocana en adultos.

La va venosa central en la asistencia primaria/secundaria tiene indicacin en

pacientes en los que no es posible canalizar una va perifrica o intraosea o stas no son
suficientes. Necesidad de aminas vasopresoras. Permite la medicin de PVC. Si la
tcnica de colocacin no ha sido estril, esta va debe retirarse en cuanto ha pasado la
urgencia.

6.3 TRANSFUSIN.

La transfusin se ha abordado ya en el captulo del control de la circulacin y

shock hemorrgico. En este apartado incidiremos sobre los efectos secundarios de la
politranfusin.
Se denomina politransfusin a la transfusin de al menos 1-1.5 veces la volemia en un
periodo de 24h y los efectos se denominan "lesin del banco de sangre" dado que se
derivan en parte de las caractersticas de la sangre almacenada y conservada:

Coagulopata: por plaquetopenia: es la complicacin ms frecuente, de debe

realizar contaje de las mismas y si es inferior a 50.000 /mm3 transfundir
plaquetas. Deficits de factores V y VIII principalmente por hemodilucin
afectando a la coagulacin. Para corregirlo debe administrarse plasma fresco
congelado (10-20 ml/kg). La relacin con los concentrados de hemates es
cambiante segn autores y va desde 1.-1.5 hasta 1 bolsa de plasma por cada 5
de hemates.
 hipocalcemia: derivada del citrato de la sangre conservada que acta como
quelante de calcio. No aparece a no ser que la velocidad de transfusin sea
mayor de 1 unidad/5MIN.
Hiperpotasemia: la sangre conservada es rica en potasio.
Acidosis: la sangre conservada es acidtica y puede agravar una acidosis
metablica previa.
hipotermia: debido a la baja temperatura de la sangre en transfusiones rpidas y
masivas.

6.4 SEDOANALGESIA.

El mdico que atiende al politraumatizado debe conocer y saber elegir el

frmaco ms apropiado para cada situacin. Describimos a continuacin los principales
frmacos y sus caractersticas ms importantes para la sedacin, analgesia y relajacin
muscular de estos pacientes.

HIPNOTICOS:

ANALGESICOS:
Fentanilo: Dosis 1-5 mcg/kg iv
Menor hipotensin. Se utiliza tambin en la premedicacin durante la Intubacin.
Otras vas: SC, IM, IN
 Atencin al politraumatizado.
S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Morfina: Dosis: 0.02-0.1 mg/kg

Hipotensin. Efecto sobre precarga. Mayor sedacin.

Meperidina: Dosis 50-100 mg en adulto.

No hipotensin. Ms emetizante.

NO Opioides: generalmente no indicados en el trauma grave.

RELAJANTES MUSCULARES

SUCCINILCOLINA:
Rpida y breve duracin. Ideal para secuencia de intubacin rpida.

Otros relajantes no despolarizantes con mnima inestabilidad hemodinmica

tiles en el politrauma como continuacin de la succinilcolina o cuando sta est
contraindicada. No producen fasciculacin. Cada uno tiene un tiempo de inicio de
accin y una vida media distinta. (Vecuronio y rocuronio tienen reversor: sugamandex.)
CISATRACURIO: NIMBEX
VECURONIO: NORCURON
ROCURONIO: ESMERON . Inicio accin rpido, pero larga duracin, cuando
succinilcolina est contraindicada para secuencia de intubacin rpida.
 Atencin al politraumatizado.
S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Puntos clave:
La sedacin y la relajacin muscular nos dificultan la exploracin fsica, siendo necesario recurrir a
Una vez intubado el paciente, evitaremos la relajacin muscular salvo en casos de refractariedad a
Son signos de mala sedo-analgesia: aumento de frecuencia cardiaca, hipertensin arterial, asincron
 6.5 VENTILACIN MECANICA.

Las indicaciones de ventilacin mecnica ya se han repasado con anterioridad.

La asistencia ventilatoria ideal se debe realizar mediante respiradores. Los ms
utilizados en urgencias son los volumtricos ( ej. oxilog).

El modo ventilatorio ser inicialmente la ventilacin controlada donde el

respirador proporciona la ventilacin de forma intermitente independiente de los
esfuerzos del paciente. Los parmetros iniciales a colocar en el respirador y que luego
se modificarn son:
Frec. respiratoria: en adultos 14-20 respiraciones por minutos. En nios es
mayor hasta las 25-30 por minuto en lactantes.
Volumen corriente (VC): tanto en adultos como en nios ser 8-10 ml/kg. el
volumen minuto es el producto de los dos anteriores.
Relacin I/E: la relacin inicial ser de 1:2 o 1:3 si se tiene la certeza de que el
paciente es EPOC.
PEEP: se utiliza para reclutar nuevos alveolos, los niveles fisiolgicos suele
obedecer a 4-5 cm H2O. Debe utilizarse la menor posible en los TCE ya que
eleva la PIC.
FIO2: inicialmente 100% y posteriormente ms baja para conseguir sat O2
entorno a 95%.

Un caso que merece especial mencin es la pauta de ventilacin en el paciente con TCE.
Se debe proceder a:
Conseguir una Sat O2 >95%.
Evitar hipoventilaciones (PCO2 >45 mmHg) e hiperventilaciones (PCO2<30
mmHg). El objetivo inicial es la normoventilacin con normocapnia. (PCO2
35+/-2 mmHg).

6.6. PUNCIN CRICOTIROIDEA Y CRICOTIROIDOTOMIA.

La puncin cricotiroidea y ventilacin con aguja es un recurso cuando no se

puede aislar la va respiratoria, de especial importancia en nios.
Se realiza mediante puncin directa con con aboccath de grueso calibre conectado a una
jeringa. Se punciona en la membrana cricotiroidea y una vez localizada se conecta el
catter a una vlvula de ventilador con conexin en T para oxigenoterapia. Este tipo de
ventilacin nunca deber ser mantenida ms de 30-45 min

La cricotiroidotomia tiene indicacin ante la imposibilidad de realizar una

intubacin endotraqueal por obstruccin de la va area o trauma maxilofacial severo.
Debe evitarse en nios menores de 10-12 aos, donde la puncin con aguja puede ser
puente hasta conseguir la intubacin. Hoy en da existen unos set comerciales para
cricotiroidotomia por puncin directa, que disponen de un mandril metlico acodado,

34
acabado en punta, sobre el que va montada una cnula, que permanece en situacin, tras
retirar el mandril. El lugar de puncin es la membrana cricotiroidea.

35
 6.7 DRENAJE PLEURAL y PERICARDIOCENTESIS:
Las indicaciones y la zona de insercin de han abordado en puntos previos.

6.8. PUNCION LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO.

En desuso en parte debido a otras tcnicas menos invasivas (ECO-fast) TAC.

Antes de su realizacin deben colocarse sondas vesical y gstrica, considerar la
presencia de embarazo o fractura plvica.
Se realiza mediante puncin en lnea alba en la zona comprendida entre el
ombligo y la snfisis del pubis. Se introduce un catter mediante tcnica de Seldinger y
se aspira. Si se obtiene sangre la prueba es positiva. Si no se obtiene inicialmente, se
infunden a travs del catter unos 10 ml/Kg de SSF templado hasta un mximo de un
litro, se moviliza despus suavemente el abdomen y se aspira. Se considera positivo si
el liquido es hemorrgico.
El valor de esta prueba reside en su sensibilidad para detectar hemoperitoneo y
dirigir rpidamente al quirfano para laparotoma exploradora al paciente inestable.

7. SITUACIONES ESPECIALES.

7.1 TRAUMA INFANTIL:

Representa el problema ms importante de Salud Pblica en la infancia tanto por su

morbilidad como por su mortalidad. En Europa el 50% de los nios fallecidos lo son por
traumatismos.
En Espaa el tipo de accidente ms frecuente es la cada o precipitacin, seguido
del accidente de circulacin, bicicleta, quemados, intoxicados y ahogados. Los nios se
ven afectados el doble que las nias.

Para la valoracin inicial del nio traumatizado contamos con el Pediatric

Trauma Store (PTS), indicador pronostico y de severidad lesional. PTS < o igual a 6,
implica elevada mortalidad, por encima de 2 se acerca al 100%

Pediatric Trauma Store (PTS)

Puntuacin +2 +1 -1
Peso en Kg >20 10-20 <10
Va area Normal Mantenible Inmantenible
TAS >90 50-90 < 50
Neurolgico Alerta Obnubilado Coma
Heridas No Menores Grandes
Fracturas No Cerradas Abiertas
 Existen diferencias anatmicas entre nios y adultos con implicaciones para el
tratamiento del traumatismo peditrico. El protocolo de actuacin a seguir en un nio
que ha sufrido un trauma grave es el mismo que el del adulto, con algunos aspectos
diferenciales.
Va Area: No utilizar cnulas orofarngeas o Guedel en nios pequeos, si es
necesaria su colocacin se introducir la cnula con la concavidad hacia abajo.
Tubos endotraqueales sin neumotaponamiento en nios ms pequeos. La
colocacin por la nariz evita en mayor medida la extubacin accidental frecuente en
estos tubos sin neumobaln.

Tubos endotraqueales adaptados segn la edad:

Recin nacido 3
6 meses 3,5
12 meses 4
18 meses 4,5
>24 meses 16+edad en aos/ 4

Control circulatorio:

Constantes vitales normales en el nio:

FC TA FR Diuresis/Ml/
Hg/hora
Lactante 160 80 40 2
Preescolar 120 90 30 1
Adolescente 100 100 20 0,5

Valorar va intrasea si no se puede canalizar va perifrica (2 eleccin).

Sobrecargas de volumen en torno a 20 ml/Kg de suero fisiolgico en 10-20 minutos
repitiendo hasta conseguir remontar hemodinmica. si se precisa transfusin se har
inicialmente con 10ml/kg.

Control de temperatura:

Los nios son especialmente sensibles a los cambios trmicos por tener menos
masa corporal y piel ms fina con escaso tejido subcutneo, pierden calor con facilidad.
Por lo tanto, durante la asistencia al politrauma infantil haremos un estrecho control de
temperatura mediante termmetro rectal . Nuestro objetivo ser restaurar la temperatura
normal del nio.
TCE:
Es ms frecuente en nios que en adultos.
La superior relacin cefalosomtica del nio explica la posibilidad de aparicin de
shock hipovolmico tras sufrir TCE. En el lactante a igualdad de lesin tiene mejor
tolerancia debido a la existencia de fontanela. Pueden asociar coagulopata de consumo
en alto porcentaje de casos.

Escala de Glasgow modificada para nios pequeos:

Mejor respuesta verbal Puntuacin
Palabras apropiadas, sonrisa, fija la 5
mirada sigue objetos
Tiene llanto, pero es consolable 4
Persistentemente irritable 3
Agitado 2
Sin respuesta 1
Traumatismo torcico:

El trax del nio es ms elstico que el del adulto y por tanto las fracturas
costales son poco frecuentes, por ello, si existen debemos suponer que el trauma ha sido
severo. Particularmente inters tiene la contusin pulmonar que en nios puede ser
importante incluso sin fracturas costales, ocasionando severa hipoxemia.

Traumatismo abdominal:

El cerrado es mucho ms frecuente que el abierto. El hematoma duodenal y la

rotura vesical son lesiones ms frecuentes en el nio. Son subsidiarias de tratamiento
conservador la gran mayora de las lesiones esplnicas, hepticas y renales.

Traumatismo de extremidades:

Muy frecuentes. La prdida de sangre en fracturas de huesos largos y de pelvis

es proporcionalmente superior en los nios. Son de particular inters, las fracturas que
afectan a las zonas de crecimiento del hueso por sus consecuencias posteriores.

Puntos clave:

El tamao del cuerpo del nio permite una mayor distribucin de las lesiones
traumticas, por lo que es frecuente el politraumatismo y la mayor prdida de
calor.
Los rganos internos del nio son ms susceptibles a la lesin por la ubicacin
ms anterior del hgado y bazo y la menor musculatura y masa del tejido
subcutneo protectora.
Los riones del nios estn menos protegidos y son ms mviles, lo que los
hace muy susceptibles a la lesin por desaceleracin.
Las placas de crecimiento no estn cerradas en los pacientes peditricos, lo que
produce fracturas de tipo Salter con posibles diferencias en la longitud de las
extremidades tras la consolidacin.
La proporcin cabeza/cuerpo es mayor en la infancia, el encfalo est menos
mielinizado y los huesos craneales son ms delgados, lo que contribuye a que
las lesiones craneoenceflicas sean ms graves. la musculatura del cuello es
ms dbil y las lesiones cervicales pueden ser ms graves.
En ocasiones la falta de disponibilidad de material adecuado al tamao del
nio dificulta la inmovilizacin correcta.
La exploracin en los nios puede ser dificultosa, mxime si estn intubados,
pudiendo pasar por alto lesiones ocultas en gran medida. Precisan mtodos
diagnsticos complementarios.
7.2 GRAN QUEMADO:

Suponen la tercera causa de muerte accidental en Espaa tras los accidentes de

trfico y los accidentes laborales. As mismo, las secuelas a largo plazo pueden derivar
en alteraciones funcionales o estticas de las zonas afectadas.

Las quemaduras se clasifican segn su profundidad en:

Primer grado: afectan nicamente a epidermis
Segundo grado: pueden ser superficiales: afectan hasta dermis papilar. Piel eritematosa,
caliente y con ampollas, muy dolorosas. Y profundas, afectan a dermis reticular, menos
sensibilidad con aspecto desvitalizado. El vello se desprende con facilidad.
Tercer grado: afectan a la totalidad de la piel y tejido subcutneo. Escaras secas
insensibles de fondo blanco-amarillento.

Clasificacin de la gravedad de las quemaduras:

Grado Leves Moderadas Graves

II < 15% 15-30% > 30%
III < 2% 2-10% > 10%
reas crticas No No Si
Edad <2 aos y > 60 aos
Enfermedades Infecciones,
cardiopata, DM,
Lesiones asociadas Fracturas,
hemorragias, lesin
por inhalacin,

Regla de Beaux: edad + % superficie quemada: mayor 100% casi siempre mueren, >
75% mortalidad del 50% y < 50% buen pronstico vital.

Manifestaciones clnicas:

Inhalacin: pueden originar edema, estridor y dificultad respiratoria y puede

comprometer la permeabilidad de la va area por lo que requieren intubacin precoz.
Los humos txicos (cianhdrico) y el monxido de carbono pueden causar neumonitis
qumica, traqueobronquitis, edema, coma y muerte
Elctricas: la gravedad de la lesin viene determinada por el voltaje, el tipo de
corriente, la duracin del contacto, la resistencia destejido y la conductancia del terreno.
Qumicas: Por contacto con alcalinos o cidos. Fundamental la eliminacin del agente
causal con irrigacin prolongada con sueros.

La extensin de la quemadura se valora con la regla de los nueves de Wallace.

Para superficies pequeas se valora 1% como la extensin de la palma de la mano.
 Regla de los 9 de Wallace

Tratamiento:
Desvestir al paciente, enfriamiento que disminuye el dao tisular y calma el
dolor, se debe realizar con compresas empapadas en agua a 12 C.
Limpieza de la quemadura, con analgesia potente. Se recomienda limpieza con agua y
jabn neutro. El tejido necrtico desvitalizado debe desbridarse para minimizar el
riesgo de infeccin.

Se deben aplicar pomadas con sulfadiacina argntica o bacitracina tras la

valoracin hospitalaria y si el paciente no requiere traslado a Unidad de quemados.
Las quemaduras deben ser cubiertas con compresas o gasas estriles, sujetas con un
vendaje laxo, evitar los vendajes compresivos.

Sueroterapia: el aumento de la permeabilidad capilar en las zonas quemadas produce

prdidas por evaporacin y por el propio edema. La reposicin inicial de volumen en las
primeras 24 horas debe realizarse con cristaloides de acuerdo con la frmula de
Parkland modificada: volumen en 24 horas: 4 ml+ %superficie quemada a partir de 2
grado x peso en Kg. La mitad de volumen se debe administrar el las primeras 8 horas y
el resto en las 16horas siguientes. Sondaje vesical para control estricto de diuresis.

Debern trasladarse a Unidad de quemados:

-De grado superior a:-10.15% nios
-10-15% ancianos
-25-30 adultos
- de 3 > al10%
 Q. En espacios cerrados
Q. Elctricas
Q. Qumicas
Q. De 3 grado en zonas criticas
Q. Asociadas a otras lesiones
 Puntos clave:
Las quemaduras que afectan a la zona de la cara y vestbulo nasal, aunque
inicialmente estn asintomticos, deben permanecer en observacin porque
pueden requerir intubacin precoz por edema en la va area.
En los grandes quemados existe una gran prdida de liquido provocando
shock hipovolemico no hemorrgico. Las medidas barrera frenan esta
perdida, La reposicin de volumen deber ser agresiva.
En ocasiones puede ser difcil canalizar una va venosa perifrica en grandes
quemados. Se recurrir a la va venosa central.
La sedoanalgesia debe ser potente, sin olvidar que enfriar la quemadura con
agua produce gran alivio y confort.

7.3. ACCIDENTE POR INMERSIN

Ahogamiento es la muerte por asfixia en medio lquido y el casi-ahogamiento es

la supervivencia , al menos temporal , tras una inmersin.
Tambin se puede diferenciar en ahogamiento seco: asfixia secundaria a
laringoespasmo y hmedo, en el que se produce aspiracin de lquidos y es ms
frecuente (80-90%).
Constituye una de las primeras causas de muerte en la infancia siendo ms
frecuente en menores de 5 aos y en jvenes (15-29 aos).

Efectos en distintos rganos diana:

Pulmn: sndrome de distres respiratorio

SNC: Hipoxia/anoxia secundaria a trastornos del intercambio gaseoso, descompresin
brusca (nitrgeno) o secundarios a la parada. Posibilidad de hemorragia
intracraneal/intrarretiniana.
Rin: no es frecuente el fracaso renal
Corazn: arritmias que tienen su origen en la hipoxia y la hipotermia.

Todo paciente que ha sufrido un episodio de inmersin debe recibir atencin en

un hospital y permanecer en observacin 24-48 horas para vigilar la posible instauracin
de un distres respiratorio.

7.4 HIPOTERMIA

Temperatura central inferior a 35. Se clasifica en ligera 32-35C, moderada 28-

32 y severa < 28C.

Los factores de riesgo son: edad, clima, inadecuada proteccin, malnutricin,

consumo de alcohol, y algunas enfermedades del sistema nervioso central y por
supuesto, los accidentes por inmersin. Segn disminuye la temperatura corporal se
asocian sntomas de mayor gravedad: taquipnea, taquicardia, tiritona, confusin, ataxia,
y fatiga. En la moderada se puede apreciar hipotensin, obnubilacin con hiperreflexia y
ondas J de Osborn en el ECG. Hipoventilacin.
 En el grado severo se produce coma, arreflexia, midriasis, hipotensin llegando
incluso a la fibrilacin ventricular y asistolia.

La reanimacin cardiopulmonar debe ser prolongada con calentamiento agresivo

durante esta. La fibrilacin ventricular puede ser resistente a la desfibrilacin en
presencia de hipotermia.

El tratamiento del paciente consiste en el calentamiento externo mediante

mantas, y fuente exgena de calor adems de temperatura ambiente adecuada. El
calentamiento interno se consigue con fluidoterapia con lquidos templados o en casos
ms agresivos mediante bypass extracorpreo.

7.5 ELECTROCUCIN

Lesiones producidas en un paciente por el paso de una corriente elctrica a

travs de su cuerpo.

El grado de lesin tisular viene determinado por:

-intensidad de la corriente, potencia de la corriente, resistencia tisular, tipo de corriente,
trayectoria de la corriente, rea de contacto afectada, tiempo de contacto, afectacin
multisistmica, y circunstancias ambientales.

Manifestaciones clnicas:
Pueden ir desde una sensacin desagradable transitoria por una breve exposicin a
corriente hasta la muerte sbita por arritmia cardiaca fatal.

Manifestaciones clnicas en la electrocucion.

Piel: Quemaduras por contacto directo, lesiones de entrada y salida
Cardiovascular Fibrilacin ventricular (corriente alterna), asistolia (corriente
continua), alteracin del ST, dolor precordial, trombosis
Neurolgico Alteracin del nivel de conciencia, amnesia transitoria, cefalea,
edema
Respiratoria Parada respiratoria, edema orofarngeo, EAP, neumona
por aspiracin
Msculo- Necrosis, sndrome compartimental, fracturas, luxaciones
esqueltico
Digestivo Dilatacin gstrica, perforacin intestinal, leo paraltico
Renal Insuficiencia renal aguda, mioglobinuria
Metablico Acidosis metablica, hiperpotasemia por necrosis
rganos de los Cataratas, quemadura corneal, conjuntivitis, perforacin timpnica
sentidos
Infeccioso Infecciones locales, septicemia
Lesiones Retardo del crecimiento intratero, oligohidramnios, aborto, muerte
fetales fetal
 El tratamiento consiste en la retirada segura del paciente de la fuente elctrica.
Asegurar ABC, asegurar columna cervical y monitorizar ritmo cardaco, presin venosa
central y control de diuresis (debe ser mayor de 50 ml/h). Valoracin del nivel de
conciencia.
 Alta si paciente asintomtico y sin alteraciones en la monitorizacin ECG tras
permanecer en observacin al menos 12 horas y habiendo sido valoradas todas sus
lesiones.

punto clave:
Lesiones aparentemente menores en la puerta de entrada y salida de la
electricidad, pueden ocultargraveslesionessistmicasyfallo
multiorgnico.

7.6. ATENCIN A MLTIPLES VCTIMAS

Triaje: Clasificacin de pacientes en base a sus necesidades teraputicas que constituye

un aspecto fundamental en el manejo de las situaciones con vctimas mltiples. Se
realizar en el escenario clnico y participarn el mdico de la UME y el enfermero que
llegan en primer lugar.

Ante todo desastre se precisa una catalogacin en base a : posibilidad de

supervivencia, riesgo vital inminente. As se establecen cuatro grupos de vctimas:
-Alta prioridad: enfermos graves e inestables pero recuperables. Prioridad absoluta.
Color rojo
-Media prioridad: enfermos graves pero estables. Amarillo. Esperar sin tratamiento,
mximo 4 horas.
-Baja prioridad: heridos leves y de tratamiento diferible. Verde. Pueden esperar ms de
6 horas.
-Sin prioridad: etiquetas negras. Fallecidos o en situacin agnica e irreversible en el
momento del triaje.

8. BIBLIOGRAFIA TIL:

Quesada Suscun, A. et al. Recomendaciones asistenciales en trauma grave. ed:

SEMES edicomplet. Madrid 1999.
Rosen. Medicina de urgencias, Ed. Mosby. 5 ed. Madrid 2003.
Bracken MB. steroid for acute spinal cord injury. Cochrane database Sys Rev.
2012 Jan 18;1: CD001046
Montmany Vioque S, Navarro Soto S, Rebasa Cladera P, Luna Aufroy A, Gmez
Daz C, Llaquet Bayo H. Aplicacin de la revisin terciaria en el manejo inicial
del paciente politraumatizado. Emergencias 2013. abril.
Parrila Ruiz, F, Aguilar Cruz I, Cardenas Cruz D, et al. Secuencia de intubacin
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Quesada A, Rabanal JM. Procedimientos tcnicos en urgencias y emergencias.
Ergon.1 ed. Madrid 2003.
 Garca Erce JA, Quintana Daz M, Enrique Rodiles R .Conceptos bsicos y
errores comunes sobre la coagulacin y el manejo de la anticoagulacin en el
paciente con traumatismo. Emergencias 2012. 24: 134-42.
Mrquez Rojas J, Blanco Fernndez G, Lpez Guerra D. Ciruga de control de
daos. Emergencias 2012. 24: 219-24