2010,85,117128

No. 13

Weekly Epidemiological Record

26DEMARZODE2010,AO85
No. 13,2010,85, 117128
http://www.who.int/wer

ndice
117 Vacunas contra el clera:
Documento de posicin de la OMS

Vacunas contra el clera:

Documento de posicin de la OMS
DeconformidadconsumandatodeproporcionarorientacinalosEstadosMiembrosenmateriadepolticasdesalud,laOMS
publica una serie de documentos de posicin que se actualizan peridicamente sobre vacunas y combinaciones de vacunas
contraenfermedadesqueafectanlasaludpblicainternacional.Estosdocumentosseocupansobretododelusodevacunasen
programas de inmunizacin a gran escala; resumen la informacin bsica esencial sobre las enfermedades y las vacunas, y
concluyen con la posicin de la OMS respecto del uso de las vacunas en todo el mundo. Los documentos de posicin han sido
examinadospordiferentesexpertosdelaOMSyexternos,ydesde2006losexaminayapruebaelGrupodeExpertosdelaOMS
en Asesoramiento Estratgico en materia de Vacunas e Inmunizacin (SAGE). Los documentos de posicin estn destinados
fundamentalmenteafuncionariosnacionalesdesaludpblicaydirectoresdeprogramasdeinmunizacin.Sinembargo,tambin
puedentenerintersparalosorganismosinternacionalesdefinanciacin,laindustriadelafabricacindevacunas,lacomunidad
mdica,laspublicacionescientficasyelpblicogeneral.
Este documento reemplaza al documento de posicin sobre vacunas anticolricas publicado en el Weekly Epidemiological
RecordRelev pidmiologique hebdomadaire en abril de 2001. Otras recomendaciones de la OMS respecto del control de la
enfermedadsoneltratamientodeloscasos,lasintervencionesparamejorarelsaneamientoylacalidaddelagua,ylamovilizacin
de las comunidades. Estas recomendaciones no se han modificado. En las notas al pie se proporciona un nmero acotado de
referencias centrales; los resmenes y una lista ms exhaustiva de esta bibliografa se pueden consultar en
http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/index.html.

Las tablas de clasificacin que evalan la calidad de los fundamentos cientficos para las principales conclusiones tambin se
puedenversiguiendoestevnculoyselasmencionaeneldocumentodeposicin.

Informacin general
Epidemiologa
El clera es una enfermedad diarreica que puede provocar deshidratacin rpidamente y es causada por la ingestin de
serogrupos toxicgenos (01 y con menor frecuencia 0139) de Vibrio cholerae. Los humanos son el nico hospedador natural
conocido de V. cholerae y la enfermedad se transmite principalmente por contaminacin fecal del agua y los alimentos. La
transmisindirectadepersonaapersonaespocofrecuente.Elcleraesunaenfermedaddelapobreza,estrechamenteligadaal
saneamiento deficiente y la falta de agua potable. En el clculo de la carga de morbilidad se contabilizan tanto la enfermedad
endmicacomolasepidemias.Sellamacleraendmicoalclerarecurrenteentiempoylugar,ycleraepidmicoalosbrotes
impredeciblesentrminosdeestasvariables.ElcleraesendmicoenelsuryelsudestedeAsiayenfrica,peroenestaszonas
tambin puede haber brotes importantes. A lo largo de la historia, en los brotes devastadores de clera se han registrado
millonesdecasosycientosdemilesdemuertes.
Losniospequeosquevivenenzonasendmicassonmsvulnerablesalaenfermedad,peroelclerapuedeafectaracualquier
grupodeedad.Enlosltimosaossehanrealizadoestudiosdevigilanciaprospectivaenbarrioschabolistasseleccionadosde
Kolkata,India;Beira,Mozambique,ynortedeJakarta,Indonesia.1Lastasasdeincidenciaanualdecleraenlosniosde24aos
fueron8,8/1000enBeira,6,2/1000enKolkatay1,2/1000enelnortedeJakarta.Estascifrasyaeran24vecesmselevadasque
lasdelapoblacingeneral,yenlosniosmenoresde2aosfuerontodavamsaltas(8,6/1000enKolkatay3,2/1000enel
nortedeJakarta).EnestoslugaressloseaislV.choleraeO1.

El aumento de la cantidad y frecuencia de los grandes brotes de clera es preocupante. La mayora de los pases afectados
informaunatasadeletalidad(TL)generaldelaenfermedadinferioral5%;sinembargo,enalgunoslugares,durantelosbrotes
laTLsepuedeacercaral50%enlosgruposmsvulnerables.2
Recientemente han ocurrido brotes prolongados de clera en Angola, Etiopa, Somalia, Sudn y el norte de Vietnam. Una
epidemia en Zimbabwe dur casi un ao y se disemin a todo el pas y tambin a los pases vecinos de Zambia y Sudfrica. A
finalesdejuliode2009sehabannotificadomsde98000casosy4000muertes.Enlosltimostresaos,senotificaronala
OMS 178 000237 000 casos de clera y 40006300 muertes por clera por ao en todo el mundo. Sin embargo, es bastante
probablequelamorbilidadylamortalidadcausadasporV.choleraeseanengranmedidasubnotificadas,enpartedebidoalas
dificultadesparaejercerlavigilanciaperotambinportemoralasconsecuenciaseconmicasysociales.2Secalculaquelacarga
demorbilidadmundialesactualmente35millonesdecasosy100000130000muertesporao.2,3,4
LapreocupacinhaaumentadoporlaaparicindecepasnuevasyaparentementemsvirulentasdeV.choleraeO1,queahora
predominan en partes de frica y Asia, y tambin por la aparicin y diseminacin impredecible de cepas resistentes a los
antibiticos. Adems, los brotes de clera pueden aumentar a causa de la subida del nivel del mar y el incremento de la
temperaturadelagua,porqueelaguasalobreylosestuariossonlosreservoriosnaturalesdeV.cholerae.
Elpatgenoylaenfermedad
V. cholerae es una bacteria gram negativa con forma de bastn, no invasiva y que se transmite principalmente por el agua. La
divisinenserogrupossebasaenlospolisacridosdelantgenosomtico(O).Haymsde200serogruposdeV.cholerae,pero
slodos(O1yO139)causanenfermedadepidmica.Laproteccincruzadaentreestosdosserogruposnosehaprobado.Hay
dos biotipos del serogrupo O1: El Tor y clsico. Ambos, a su vez, se pueden clasificar en dos serotipos: Ogawa e Inaba.5 En
comparacinconlascepasclsicas,ElTorpersistemstiempoenelambiente,provocamscasosasintomticosyestpresente
enmayorcantidadenlasheces,inclusoenloscasosasintomticos.Secreequelascepasclsicashansidolascausantesdelas
seispandemiasanterioresenlahistoriamoderna,perolacepaElToresresponsabledelasptimapandemia,quecomenzen
1961ycontinaenlaactualidad.
En1992,unavariantenuevadelacepaprovocgrandesepidemiasenBangladesheIndia,yposteriormenteenotraspartesdel
sur de Asia. Esta cepa (V. cholerae O139 Bengal) deriva genticamente del biotipo El Tor, pero los genes biosintticos O139
reemplazanalosgenesbiosintticosO1.LadiseminacindelosserogruposO139selimitaaAsia,yconlosaoslaincidenciaen
lamayorpartedeestecontinentehadisminuido,conlaexcepcindealgunosbolsonesen,porejemplo,ChinayTailandia.Hoyen
da,elserogrupoO139causadel2%al9%deloscasosenBangladesh.6En1992apareciotravariantedeElTor,quetieneel
mismoesqueletogenticoqueelbiotipoElTorperoproducelatoxinacolricaqueantessloproducanlascepasclsicas.Esta
variante de El Tor recientemente descrita ha reemplazado a la cepa El Tor originaria en algunas partes deAsia y frica.7, 8 Las dos
nuevasvariantesaparentementeseasocianconenfermedadmsgravesypodrangenerarunaumentodelatasadeletalidadsinose
trataapropiadamentelaenfermedad.9
Despusdeatravesarlacapamucosa,V.choleraecolonizaelrevestimientoepitelialdelintestino.Latoxinacolrica,segregada
por los serogrupos toxicgenos O1 O139 de V. cholerae, afecta el intestino delgado. La accin de la toxina depende de un
receptorespecfico:elmonosialosilgranglisidoGM1.Lasubunidad (B)delatoxinaseunaalGM1yliberalasubunidad(A)
activa,queingresaalaclulahospedadora.Estaactivacinprovocaprdidamasivadelquidointravascularyextracelularyde
electrlitosparticularmentesodio,potasioybicarbonatoconlasdeposicionesylosvmitos.Laresistenciaalosantibiticosde
primeralnea(tetraciclinaydoxiciclina),ascomoamltiplesfrmacos,esfrecuenteysehaasociadoconenfermedadmsgrave
ytasasmsaltasdeinfeccinsecundaria.10LaresistenciadelascepasdeV.choleraepuededisminuirconeltiempo.
En la mayora de los casos, el clera se caracteriza por diarrea profusa y acuosa durante un da o algunos das. En su
manifestacin extrema, el clera es una de las enfermedades infecciosas conocidas que puede llevar ms rpidamente a la
muerte. A las 34 horas de la aparicin de los sntomas, una persona previamente sana puede sufrir deshidratacin grave y
puedemorirsinoestratadaenunplazode24horas.SesabequeelgruposanguneoOseasociaconunamayorvulnerabilidada
lasformasgravesdeclera(choleragravis).
Porlogeneral,eldiagnsticodecleraseestableceaislandoelmicroorganismocausanteenlashecesdelosindividuosafectados.
Laconfirmacinserealizamediantepruebasdeaglutinacinconantisuerosespecficos.Cuandoladeshidratacinesdelevea
moderada,eltratamientoserealizaconsolucionesoralesderehidratacinsimplesquecontienensalesyglucosa;actualmentese
recomiendan las sales de rehidratacin oral con harina de arroz y las soluciones hipoosmolares.11 En los casos graves, es
necesario un tratamiento enrgico de rehidratacin intravenosa (preferiblemente con solucin de Ringer lactato). Si bien la
rehidratacinpuedesalvarvidas,notieneefectoalgunoenlaevolucindelaenfermedadnienlapropagacindelainfeccin.
Los antibiticos forman parte del tratamiento del clera grave, pero no son necesarios para tratar casos leves y estn
contraindicados para la profilaxis. La sensibilidad a los antibiticos se debe determinar en una muestra representativa de
aislamientosparaorientareltratamientodurantelosbrotes.
Vacunas contra el clera y vacunacin
Estndisponiblesdostiposdevacunasanticolricasorales:(i)Dukoraly(ii)ShancholymORCVAX.Lasdosltimassonidnticas
entrminosdecepasperohansidoformuladaspordosfabricantesdistintosqueutilizandiferentesmtodos(vermsabajo).
La vacuna oral de microorganismos vivos atenuados y de aplicacin en una sola dosis (CVD 103HgR) ya no se fabrica.12 La
vacuna inyectable preparada con cepas de V. cholerae inactivadas con fenol todava se fabrica en algunos pases; la OMS no
recomiendasuusoprincipalmenteporquesueficaciaeslimitadayladuracindelaproteccinescasa.4
Dukoral (WC-rBS)
DukoralsedesarrollenSueciayfueaprobadaen1991.Estautorizadaenmsde60pases,principalmentecomovacunapara
viajerosazonasenlasqueelcleraesendmico.Noobstante,tambinselahautilizadoensituacionesdecrisisenIndonesia,
SudnyUganda,yenunproyectoexperimentalenunazonaendmicadeMozambique.Dukoralesunavacunamonovalentea
basedeclulasenteras(wholecell,WC)inactivadasconformalinayporcalordeV.cholerae01(cepasclsicayElTor,Inabay
Ogawa) y subunidad B de toxina colrica recombinada. La subunidad B de la toxina colrica se fabric primero por medios
qumicos(WCBS)perohoyendasefabricaportecnologaderecombinacin(WCrBS).BSyrBSsonvirtualmenteidnticasen
trminosderespuestainmunitaria.Lavacunasedebeadministrarcondisolucinamortiguadoradebicarbonato,paraimpedir
quelasubunidadBdelatoxinaseadestruidaporloscidosgstricos.Lavacunasesuministraenvialesdeunadosis,de3ml,
juntoconelamortiguadordebicarbonato(sobredegrnulosefervescentes).Lavacunayelamortiguadorsemezclancon150ml
deagua(cloradaosinclorar)parasuadministracinalosmayoresde5aosycon75mldeaguaparasuadministracinanios
de25aos.Eltiempodeconservacindelavacunaesdetresaosa28C;a37Cpermaneceestableduranteunmes.
Pautasyadministracin
Deacuerdoconelfabricante,lainmunizacinprimariaconsistededosdosisoralesadministradasconunintervalode7daso
ms(peroquenosuperelasseissemanas)aadultosyniosdeseisaosomayores.Losniosde25aosdebenrecibirtres
dosisconunintervalode7dasoms(peroquenosuperelasseissemanas).Nosedebeningeriralimentosnilquidosunahora
antesniunahoradespusdelavacunacin.Sielintervaloentredosisdeinmunizacinprimariasuperalasseissemanas,sedebe
reiniciarlapautadeinmunizacinprimaria.Lapersonaestaraprotegidacontralaenfermedadaproximadamenteunasemana
despusderecibirlaltimadosisprogramada.
CuandoelriesgodeinfeccinporV.choleraeespersistente,elfabricanterecomiendaaplicarunadosisderefuerzoalosdos
aosalosadultosylosniosde6aosomayores.Sielintervaloentrelaserieprimariayelrefuerzosuperalosdosaos,se
deberepetirlainmunizacinprimaria.Paralosniosde25aosserecomiendaunadosisderefuerzocadaseismeses,ysi
transcurrenmsdeseismesesentrelainmunizacinprimariayelrefuerzo,serecomiendarepetirlainmunizacinprimaria.
Dukoralnoestautorizadaparasuadministracinaniosmenoresdedosaos.

Seguridaddelavacuna
TantolosestudiospreviosalaautorizacincomolafarmacovigilanciaposterioralacomercializacindemostraronqueDukoral
es segura, incluso para embarazadas y personas con infeccin por VIH o con inmunodeficiencia por otras causas. En ensayos
clnicosenlosqueparticiparonalrededorde240000personas,loseventosadversosnofueronmsfrecuentesenelgrupodelos
vacunados que en el de los que recibieron placebo. Los principales eventos adversos fueron molestias o dolor abdominal y
diarrea, en todos los casos leves y atribuibles a la disolucin amortiguadora administrada a ambos grupos. Slo 63 reacciones
adversasseasociaronconmsde1000000dosisdevacunavendidasenEscandinaviaentre1992y2003.13

Inmunogenicidad,eficaciaclnicayduracindelaproteccin
Dukoral estimula la produccin de anticuerpos tanto contra la bacteria como contra la toxina, incluidos anticuerpos
inmunoglobulinaA(IgA)producidoslocalmenteenelintestino.Lavacunahasidoprobadaenensayosdeeficaciaanterioresasu
autorizacin,aleatorizados,endobleciegoycontestigostratadosconplacebo,enBangladeshyenPer.
ElensayoenMatlab,Bangladesh,14abarc62285niosde215aosyamujeresapartirdelos16aos.Enelmomentoenque
serealizelensayo,circulabansimultneamentelascepasElToryclsicaenlapoblacinestudiada.Despusde46mesesdela
inmunizacinconWCBS,laproteccineficazcontralascepasElToryclsicacombinadasenlosvacunadosmayoresdedosaos
fuedel85%(intervalodeconfianza[IC]95%,5695%),ydescendial62%(IC95%,4674%)enelseguimientoaunao.Enel
seguimientoadosytresaos,laeficaciaprotectorafuedel58%(IC95%,4071%)enelsegundoaoydel18%(IC95%,21
44%)eneltercero.LaeficaciaacumuladadelasdosdosisenlostresaoscontralascepasElToryclsicacombinadasfuedel
51%(IC95%,4060%);ligeramentemsbajacontraElTorquecontralacepaclsica.
LosresultadosdeMatlabfueronsustancialmentediferentesenlosniospequeosyenlosniosmayoresylosadultos.Enlos
niosde25aos,elniveldeproteccincontralascepasElToryclsicacombinadasalcanzel100%(IC95%,80100%)46
mesesdespusdelavacunacin;descendial38%(IC95%,162%)afinalesdelprimerao,al47%(IC95%,471%)durante
elsegundoaoyposteriormenteal0%.Laproteccineficazenlaspersonasmayoresdecincoaosfuedel78%(IC95%,61
87%)alaoydel63%(IC95%,4177%)enelsegundoaoposterioralainmunizacin.LaproteccindedosdosisdeWCBS
fue igual a la de tres dosis de la vacuna en las personas de 6 aos o ms.14, 15 En el primer ao de vigilancia en Matlab, las
consultas de las personas vacunadas a los centros de tratamiento, por diarrea por cualquier causa, disminuyeron un 26% y
tambindisminuyenun26%latasademortalidadporcualquiercausaenestegrupo.16
En Per, durante las epidemias de clera de la dcada de 1990, se realizaron estudios de eficacia de la vacuna similares a los
ensayosenMatlab.LaeficaciadelavacunacontralacepaElTorfuedel86%,45mesesdespusdelavacunacindereclutasde
1645aos.17
En un ensayo realizado en las afueras de Lima, no se observ proteccin alguna en el primer ao en ningn grupo de edad
despusdedosdosisdelavacuna,peroelestudiofuecriticadoporfaltaderigorenelperiododeobservacin.18Despusdeuna
dosisderefuerzoadministradaalos10mesesdelaserieprimaria,seobservun61%(IC95%,2879%)deproteccincontrael
cleraenelsegundoaoyun82%(IC95%,2796%)deproteccincontraelcleraquerequerahospitalizacin.19

En20032004,seestudilaeficaciaenelterrenodeDukoral,enBeira,Mozambique,enunazonaenlaqueelcleraesendmicoy
laprevalenciadeinfeccinporVIHalta.20Esteestudiodecasosycontrolesincluycuatrocontrolesdelvecindariodeedadysexo
comparablesparacadaunodelos43casosconfirmadosporcultivo;laeficaciadelavacuna16mesesdespusdelavacunacinfue
del84%(IC95%,4395%)enlaspersonasquerecibierondosdosis;21del78%(IC95%,3992%)entrelasquerecibieronunao
dosdosis;del82%(IC95%,1998%)enlosniosde24aosquerecibieronunaodosdosis,ydel67%(IC95%,1686%)enlas
personasde5aosomayoresquerecibieronunaodosdosis.Adems,comolacepaElTordeV.choleraeO1queexpresalatoxina
colricaclsicafuelacausadetodosloscasosenestelugar,losresultadosdemuestranqueDukoralprotegecontraestaimportante
variante de El Tor. En Zanzbar se est realizando otro estudio de eficacia que tambin proporcionar informacin til sobre
aspectossocioeconmicosyconductualesdelavacunacinconDukoral.
EficaciadeDukoralcontraEscherichiacolienterotoxgena(ECET)
La toxina B colrica es similar en trminos estructurales y funcionales a la toxina termolbil de ECET, y se ha observado
inmunidad cruzada entre ambas. Por lo tanto, las vacunas que estimulan la inmunidad contra la toxina termolbil deberan
conferir algn grado de proteccin contra las infecciones por ECET. En algunos estudios, se ha observado proteccin cruzada
contraesteagenteconDukoral.As,enelensayodeMatlabseobservun67%deproteccincontralainfeccinporECETyun
86% contra la ECET que produce deshidratacin grave en los primeros tres meses posteriores a la vacunacin.14 Adems, en
estudiosrealizadosconviajerosazonasenlasqueelcleraesendmico,seobservunaproteccinacortoplazodel52%contra
ladiarreacausadaporECET,mientrasquelaproteccineficazcontraunacombinacindeECETycualquierotropatgenofue
del71%.22,23

Shanchol y mORCVAX
Las vacunas anticolricas orales bivalentes Shanchol y mORCVAX son muy similares e incluyen los serogrupos O1 y O139. A
diferenciadeDukoral,nocontienenlasubunidadBdelatoxinabacterianay,porlotanto,noprotegencontraECET.
LavacunaORCVAXoriginalfueautorizadaenVietnamen1997.Entre1998y2009seadministraronmsde20millonesdedosis
de esta vacuna a nios vietnamitas de zonas de alto riesgo, de modo que ORCVAX fue la primera vacuna anticolrica oral
destinadaprincipalmenteapoblacionesdezonasendmicas.En2004,encooperacinconelInstitutoInternacionaldeVacunas
deCorea,ORCVAXfueconsiderablementereformuladaparaquecumplieraconlosrequisitosdelaOMSylasprcticasadecuadas
defabricacin.24ElprocesoincluyelreemplazodeunacepaqueproducaaltosnivelesdetoxinaporlasdoscepasdeV.cholerae
de la vacuna sueca original y la duplicacin de las cantidades de antgeno lipopolisacrido. Una vez finalizados con xito los
ensayosdefaseIIenIndiayVietnam,en2009lavacunafueautorizadaconelnombredemORCVAXenVietnamydeShancholen
India. En la actualidad, mORCVAX se fabrica para uso local Vietnam, mientras que Shanchol se fabricar para la India y el
mercado internacional.12 Shanchol se suministra en viales de una dosis; mORCVAX en viales de una dosis y de cinco dosis. El
tiempodeconservacindelavacunaesdosaosa28C.(Continanlosestudiossobreestabilidadatemperaturasambiente).
De acuerdo con el fabricante, Shanchol se debe administrar por va oral en dos dosis lquidas con un intervalo de 14 das a
personasde1aoomayores.Serecomiendaunadosisderefuerzoalcabodedosaos.
Seguridadyeficaciadelavacuna
SeconsideraqueShancholymORCVAXsonvacunasseguras.25,26LaproteccinacortoplazocontralascepasElToryclsicaobservada
conlavacunaanticolricadeclulasenterasoriginariaconlaqueserealizaronlosensayosenBangladeshenladcadade1980fue
inferioralaobservadaconDukoral,peroenelseguimientoalosdosyalostresaoslaproteccinfueigualomayor.
DuranteunbrotecausadoporElToren19921993,seevaluunamodificacindelavacunaoriginal810mesesdespusdela
inmunizacin,enunensayoabiertocontestigosenelqueparticiparon334000residentesdelaciudadvietnamitadeHue.La
proteccindelavacunaenpersonasdetodaslasedadesdespusdedosdosisfuedel66%(IC95%,4679%),yseobtuvieron
resultadossimilaresenlosniosde15aosylosadultos.27Laeficaciageneraldeestavacunaenlos35aosposterioresala
inmunizacinfuedel50%(IC95%,963%).28DespusdelagregadodelacepaO139,enestudiosdenoinferioridadconlavacuna
bivalenteasmodificadaseobservquestaeraseguraeinmunognicacontralainfeccinporlascepasO1yO139.
Desde2006seestrealizandounestudiodefaseIIIporconglomerados,aleatorizado,endobleciegoycontestigosconlavacuna
Shanchol, en el que participan 66 900 personas mayores de un ao de distritos chabolistas de Kolkata, India. Un anlisis
preliminardespusdedosaosdeseguimientoindicunaproteccineficazengeneraldel67%contraelcleraconfirmadopor
cultivoentrelaspersonasquehabanrecibidodosdosisdelavacuna.Seobservquelavacunaprotegaapersonasdetodoslos
grupos de edad, incluidos los nios de 14 aos, y que la proteccin no disminua en el segundo ao del seguimiento.12 El
seguimientocontinuardurantecincoaos.
Caractersticas de Dukoral, Shanchol
y mORCVAX
Las vacunas anticolricas disponibles son seguras29; su eficacia protectora en poblaciones de zonas endmicas es superior al
50% durante dos aos.30 Se ha demostrado que Shanchol y mORCVAX protegen a ms largo plazo a nios de <5 aos y no
requieren dosis de refuerzo cada seis meses.31 A diferencia de lo que ocurre con Dukoral, con Shanchol no es necesario un
amortiguadornitampocoaguaparasuadministracin,aunquesepuedeadministrarconagua.Noobstante,enBangladesh,enel
seguimiento a 46 meses, con Dukoral se observ proteccin eficaz a corto plazo contra el clera y tambin proteccin
significativaacortoplazocontraECET.Enrelacinconlalogsticaylamanipulacin,lapautadeadministracindelasvacunas
es de dos dosis (de 3 dosis con Dukoral para los nios de 25 aos) y todas requieren cadena de fro. Sin embargo, en
comparacin con Dukoral, Shanchol y mORCVAX requieren menos espacio para el almacenamiento y como no contienen la
subunidadBsufabricacinesmenoscostosa.

Datos sobre la inmunidad colectiva generada por las vacunas anticolricas

EnunnuevoanlisisdelosdatosdelosensayosclnicosrealizadosenBangladeshconvacunasWCyWCrBSseobservquelas
vacunasgenerabanunainmunidadcolectivaconsiderable,yqueinclusoprotegananiosdemasiadopequeosparavacunarse.
En el ao posterior a la vacunacin, la incidencia de clera fue 1,47/1000 entre las personas que haban recibido placebo y
residanenbarriosenlosquelacoberturaconlavacunahabasidosuperioral51%,mientrasquelaincidenciafue7/1000enlos
barriosenlosquelacoberturaconlavacunahabasidoinferioral28%.32Unanlisisdeestosdatosconunmodeloestocsticode
transmisindelcleraindicquevacunandosloal50%delapoblacindeMatlabsepodrareducirenun93%laincidenciade
cleraentodalapoblacin,tomandoencuentatantolaproteccindirectaenlosvacunadoscomolainmunidadcolectivaenlas
personas vacunadas y las que no haban recibido vacuna.33 Sobre la base de los efectos observados con la vacuna de clulas
enterasenBangladesh,seconsideraprobablequeconShancholomORCVAXlainmunidadcolectivaseasimilar.12Sinembargo,la
posible inmunidad colectiva que pudieran generar las vacunas anticolricas orales inactivadas debe ser investigada en otros
contextos,porquepuedeserafectadaporlaepidemiologalocaldelatransmisin.34

Costoeficacia de la vacunacin contra el clera

Sehanrealizadoanlisisdecostoeficaciaenzonasendmicasyenpoblacionesderefugiados,aunquelosenfoquesanalticoshan
sidodiferentesentrminosdemodelosymetodologa.Algunosestudiosnoincluyenloscostosdelaadministracindelas
vacunasyotrosnotomanencuentalareduccindelosgastosdetratamientocuandosevacunaconxitocontralaenfermedad
nilainmunidadcolectivaquepuedengenerarlasvacunas.Nohayanlisisdecostoeficaciaqueincluyanelefectosinrgicodela
vacunacinsumadaaintervencionesdesaludpblicatradicionalescontraelclera,comolaeducacinsanitariaylamejoradel
saneamientoylacalidaddelagua.

ElProgramaparalasenfermedadesdelosmsempobrecidos(DiseasesoftheMostImpoverishedProgramm)realizelanlisis
de costoeficacia de la vacunacin contra el clera ms completo y reciente.35 El anlisis proporciona estimaciones para cuatro
zonasenlasqueserealizaronestudios(Beira,Mozambique;Kolkata,India;Matlab,Bangladesh,ynortedeJakarta,Indonesia),
sobrelabasededatosespecficosdecadalugar.Enelanlisissepresuponeunatasadeletalidaddel1%,dosdosisdeShanchol
deunaeficaciadel60%durantetresaos,unpreciode1,00US$pordosis,uncostodeaplicacinde0,50US$pordosisenlos
pases de bajos ingresos y de 1,00 US$ en los pases de ingresos intermedios. Los resultados demuestran que tomando todos
estoslugares,sloelprogramaparalosniosde114aosenKolkataseracostoeficaz(entrminosderelacincosto/aosde
vidaajustadosenfuncindeladiscapacidad(AVAD)evitados<3veceselproductointernobrutoporhabitante).Sinembargo,
cuandosetomaencuentaelefectodeinmunidadcolectivadelavacunacincontraelclera,todoslosprogramasenloscuatro
pasesserancostoeficaces,ylosprogramasdirigidosalosniospequeosseransumamentecostoeficacesenBeirayKolkata
(relacincosto/AVADevitadosinferioralproductointernobrutoporhabitante)ycostoeficacesenMatlab.

Vacunas contra el clera en desarrollo

Seestndesarrollandodiferentesvacunasanticolricas,principalmentevacunasvivasatenuadasquepodranproporcionaruna
proteccin ms prolongada con una sola dosis. De todos modos, no se espera que ninguna de ellas llegue al mercado en los
prximosaos.
Posicin de la OMS respecto de las vacunas orales contra el clera
Elcontroldelcleradebeserunaprioridadenlaszonasenlasquelaenfermedadesendmica.Dadaladisponibilidaddedos
vacunas anticolricas orales y los datos sobre eficacia, eficacia sobre el terreno, viabilidad y aceptacin en las poblaciones
afectadas,estasvacunassedeberanaplicarjuntoconotrasestrategiasdeprevencinycontrolenlaszonasendmicas.Tambin
sedeberaanalizarlaposibilidaddeaplicarlasvacunasenlaszonasconriesgodebrotes.
Lavacunacinnodeberairendetrimentodeotrasintervencionesdealtaprioridadparacontrolaroprevenirlosbrotesdela
enfermedad.Lasvacunasproporcionanproteccinacortoplazoysepuedenusarcomorespuestainmediata,mientrasseponen
enmarchaotrasintervencionesdelargoplazoparamejorarelsaneamientoylacalidaddelagua,queexigengrandesinversiones.
Si bien todos los grupos de edad son vulnerables a la enfermedad, en los lugares en los que los recursos son limitados la
inmunizacinsedebeconcentrarespecialmenteenlosniosconaltoriesgoapartirdelao(ShancholomORCVAX)odelos2
aos(Dukoral).(Paramsinformacinsobrelaspautasylaadministracin,vanselasrecomendacionesdelfabricante).
Control del clera endmico
Sehasugeridolasiguientedefinicindecleraendmico:36Aparicincasosdediarreaporcleraconfirmadosporcultivode
materia fecal en una poblacin, en por lo menos tres de los ltimos cinco aos. Incluso en las zonas endmicas puede haber
aumentosrepentinosdelaincidenciadeclera,queexigenintervencionesdesaludpblicaintensivas.Apesardequesepodra
considerarendmicosaestosbrotes,entrminosdesaludpblicaconfrecuenciaselosconsideraepidmicos.

Enlospasesconcleraendmiconosejustificavacunaratodalapoblacin.Encambio,lavacunacinsedebedirigiralaszonas
ygruposdepoblacinconaltoriesgo.Losprincipalesdestinatariosdelavacunacinanticolricaennumeraszonasendmicas
son los nios en edad preescolar y escolar. Tambin se puede vacunar a otros grupos particularmente vulnerables a la
enfermedadgraveyenlosquelavacunanoestcontraindicada,comolasembarazadasylaspersonasconinfeccinporVIH.Los
pasestambindeberanconsiderarlavacunacindelosmayoressidisponendelosrecursosparahacerlo.

Probablemente, las campaas peridicas de vacunacin masiva son la opcin ms prctica para vacunar contra el clera. Las
escuelas, los centros de salud, las instituciones religiosas y otras instituciones comunitarias pueden sitios apropiados para
realizarlascampaasdevacunacin.Otraposibilidadesincorporarlavacunacontraelcleraaloscalendariosdevacunacino
poner en marcha estrategias complementarias a la vacunacin masiva, por ejemplo para llegar a los nios pequeos entre
campaas.

Comolaproteccineficazdocumentadadelasvacunasanticolricasoralesesdedosaos,serecomiendaadministrarunadosis
derefuerzocadadosaosdespusdelavacunacininicialcondosdosis.Unavezquesedispongadedatossobrelaeficaciaa
largoplazodecualquieradelasvacunasoralescontraelclera,sepodrampliarelintervalorecomendadoentrelavacunacin
inicialyelrefuerzo.

Control de los brotes de clera

Lospilaresdelcontroldurantelasepidemiasdebenseguirsiendo(i)eltratamientoapropiadodelaspersonasafectadas,(ii)las
intervencionesdirigidasamejorarlacalidaddelaguayelsaneamientoambientaly(iii)lamovilizacindelascomunidades.
Lasautoridadessanitariaslocalespuedenconsiderarlavacunacinprofilcticaparaprevenirposiblesbrotesolapropagacinde
brotes en curso a otras zonas. Se necesitan con urgencia instrumentos predictivos de evaluacin de riesgos para ayudar a los
pases a determinar cundo es necesario recurrir a la vacunacin preventiva contra el clera; estos instrumentos se deberan
completaryensayarenelterrenoloantesposible.37
Dadoslosbrotesdecleraextendidosyprolongadosquesehanregistradorecientemente(porejemplo,enAngolayZimbabwe),
lasautoridadessanitariaslocalespodranconsiderarlavacunacinreactivacomomedidadecontroladicional,deacuerdoconla
infraestructuralocalydespusdeunainvestigacinexhaustivadelasituacinepidemiolgicaanterioryactual,ydeidentificar
claramente las zonas geogrficas prioritarias. La OMS ha elaborado un instrumento de toma de decisiones de tres pasos para
situaciones de crisis,38 que puede orientar a las autoridades sanitarias locales en la adopcin de decisiones sobre el uso de la
vacunaanticolricaensituacionesdeemergenciacomplejas.Tomandoencuentalafaltadeexperienciaconlavacunacinreactiva
contraelclera,sedeberegistrarydifundirlainformacinsobrelaviabilidaddelaestrategiaylautilidaddelavacunacinpara
detenerlosbrotesencurso.Lavacunacinpreventivaoreactivadebeabarcaralamayorcantidaddepersonasquepuedanrecibirla
vacuna(porejemplo,losniosapartirdelaoodelosdosaos,segnlavacuna),ysedeberealizarconlamayorprontitudposible.
Vigilancia
Serecomiendaenrgicamentevigilarloscasosdecleraconfirmadosporpruebasmicrobiolgicaseincorporarlavigilanciadel
cleraalossistemasolasredesdevigilanciaexistentes,paradeterminarlacargademorbilidadycontrolarlaestacionalidadyla
repercusindelavacunacinydeotrasintervencionesenlapoblacinconaltoriesgo.n

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21 Most of those in the group classified as receiving 1 or 2 doses had actually received 2 doses, hence they had a similar level of protection as those in the group that received 2 doses.
22 Peltola H et al. Prevention of travellers diarrhoea by oral B- subunit/whole-cell cholera vaccine. Lancet, 1991, 338:12851289.
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28 Thiem VD et.al. Long-term effectiveness against cholera of oral killed whole-cell vaccine produced in Vietnam. Vaccine, 2006, 24:42974303.

29 Grading table I (safety) with key references. Conclusion: currently licensed cholera vaccines are safe in all groups aged >1 year; for Dukoral, in all groups aged >2 years (high level of scientific evidence).
Available from http: http://www.who.int/immunization/cholera_grad_safety.pdf
30 Grading table II (effectiveness). Conclusion: currently licensed cholera vaccines offer significant protection against cholera during the first 2 years after vaccination (high level of scientific evidence).
Available from http: http://www.who.int/immunization/cholera_grad_effectiveness.pdf
31 Grading table II (duration of protection). Conclusion: although the duration of protection of licensed cholera vaccines varies with factors such as age at vaccination and biotype of prevailing V. cholerae,
protection levels of >50% are not generally maintained for >2 years after vaccination (moderate level of scientific evidence). Available from http://www.who.int/immunization/cholera_grad_duration.pdf
32 Ali M et al. Herd immunity conferred by killed oral cholera vaccines in Bangladesh: a reanalysis. Lancet, 2005, 366:4449.

33 Longini IM et al. Controlling endemic cholera with oral vaccines. PLoS Medicine, 2007, 4(11):e336.
34 Sack DA. Herd protection and herd amplification in cholera. Journal of Health,
Population and Nutrition, 2006, 24(1):15.
35 Jeuland M et al. Cost-effectiveness of new-generation oral cholera vaccines: a multi-site analysis. Value in Health, 2009, 12:899908.

36 Vase No. 50, 2009, pp. 517532.

37 Oral cholera vaccine use in complex emergencies: what next? Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2001 (WHO/CDS/NTD/IDM/2006.2). (Tambin disponible en
http://www.who.int/cholera/publications/cholera_vaccines_emergencies_2005.pdf.)
38 Vase el Anexo 1 de la referencia 37, ms arriba.