Biomateriale PFC Beatriz Perez Rojo

Ingeniera Tcnica Industrial: Mecnica
Universidad Carlos III Departamento

de Madrid de Mecnica
Proyecto Fin de Carrera: Biomateriales. Aplicacin a
ciruga ortopdica y traumatolgica
BIOMATERIALES:
APLICACIN A CIRUGA ORTOPDICA Y
TRAUMATOLGICA
Tutor: Jos Luis San Romn Garca

Alumna: Beatriz Prez Rojo
PROYECTO FIN DE CARRERA
Fdo.: Beatriz Prez Rojo

NDICE DEL PROYECTO
1. OBJETIVOS DEL PROYECTO.................................................................................... 4
2. INTRODUCCIN A LOS BIOMATERIALES ................................................................. 6
3. EVOLUCIN HISTORICA EN EL CAMPO DE LOS BIOMATERIALES..............................11
4. REAS ESPECFICAS DE ESTUDIO: MATERIALES DE USO BIOMDICO ......................37

4.1. Metales ...............................................................................................................37
4.1.1. Aceros inoxidables.........................................................................................37
4.1.2. Problemas que plantean los biomateriales metlicos.........................................41
4.1.3. Evolucin de los biomateriales metlicos .........................................................43
4.2. Polmeros ............................................................................................................46
4.2.1. Cemento acrlico en ciruga ortopdica ............................................................46
4.2.2. Polietileno ....................................................................................................50
4.2.3. Polmeros biodegradables ..............................................................................58
4.3. Cermicas............................................................................................................70
4.3.1. Sustitutivos y cementos .................................................................................76
4.3.2. Recubrimientos de hidroxiapatita....................................................................82
4.3. Naturales .............................................................................................................87
4.3.1. Biomateriales biolgicos.................................................................................87
5. REACCIONES BIOLGICAS A LOS BIOMATERIALES Y SU BIOCOMPATIBILIDAD .........99

5.1. Reacciones biolgicas locales y generales................................................................99
5.2. La reaccin tisular bsica y sus modalidades .........................................................100
5.3. Reacciones regionales. Ostopenia por descarga. ....................................................106
5.4. Reacciones generales. .........................................................................................108
5.5. Biologa y biomecnica de los injertos y sustitutivos seos ......................................109
6. ASPECTOS MECNICOS EN PRTESIS: SUPERFICIES DE DESLIZAMIENTO..............122

6.1. Superficies alternativas........................................................................................122
6.2. El material cermico en superficies: propiedades ...................................................122
6.3. Uso clnico en cadera: ventajas y problemas..........................................................123
6.4. Resultados del par cermica-cermica ..................................................................126
6.5. Resultados del par cermica-polietileno.................................................................127
6.6. Alternativas en cadera: par metal-metal................................................................128
6.7. Otras alternativas: recubrimiento diamantizado .....................................................129
7. HOMOLOGACIN DE MATERIALES E IMPLANTES ..................................................131

7.1. Aspectos generales .............................................................................................131
7.2. Normalizacin .....................................................................................................133
7.3. Acceso de los productos sanitarios al mercado.......................................................134
7.4. Armonizacin global y acuerdo de reconocimiento mutuo .......................................137
7.5. Consideraciones prcticas ....................................................................................138
1
8. APLICACIONES ACTUALES DE LOS BIOMATERIALES EN CIRUGA ORTOPDICA Y

TRAUMATOLGICA ...................................................................................................143
8.1. Biomateriales para reparacin ostearticular ...........................................................143
8.2. Implantes ms comunes......................................................................................145
9. APLICACIONES FUTURAS DE LOS BIOMATERIALES EN CIRUGA ORTOPDICA Y

TRAUMATOLGICA ...................................................................................................160
9.1. Los nuevos nanomateriales y sus aplicaciones en ciruga ortopdica y
traumatolgica .........................................................................................................160
9.2. Implantes binicos ms actuales y futuros avances para la prxima evolucin de un
hombre binico completo ..........................................................................................169
10. CONCLUSIONES..................................................................................................179
11. BIBLIOGRAFA....................................................................................................182
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OBJETIVOS DEL PROYECTO
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1. OBJETIVOS DEL PROYECTO
El siguiente proyecto tiene por objeto el estudio de los pasados y actuales biomateriales para
ortopedias y traumatologas. Se evaluarn las principales propiedades que han de cumplir los
materiales para ser considerados biomateriales.
Se darn a conocer los diferentes biomateriales clasificados segn el tipo de material (metlico,
cermico, polmero o naturales) y segn la aplicacin que vayan a tener (sistema esqueltico,
sistema vascular,....). Se estudiarn las propiedades mecnicas de cada material en el
transcurso de su descripcin.
Se relacionar el mtodo de fabricacin mediante el tipo de componentes que estn hechos los
biomateriales. De este modo se diferenciarn las mejores opciones para los diversos implantes
y mejoras de los mismos, y se conocern las distintas aplicaciones especficas que un material
puede tener dentro del organismo.
Se describirn a su vez las alergias, motivos de fallo y otros sntomas que se pueden producir.
Con ello, se estudiar la durabilidad de los biomateriales, considerando tanto la degradacin del
material debido a la interaccin con el medio fisiolgico que lo rodea, como la falta de
adaptacin del tejido vivo al material introducido en el organismo junto a los tipos de respuesta
del tejido al implante.
Se analizarn como aspectos mecnicos las superficies de deslizamiento entre los diferentes
materiales de los que estn realizadas las ortopedias y prtesis. Tambin se vern las
homologaciones de los materiales e implantes y las normas tan necesarias en los aspectos
reglamentarios que regulan la comercializacin del mercado de los implantes.
Por ltimo, se cerrar el proyecto con las aplicaciones actuales (se resumirn las sustituciones
ms frecuentes) y futuras de los biomateriales en ciruga ortopdica y traumatolgica.
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INTRODUCCIN A LOS BIOMATERIALES
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2. INTRODUCCIN A LOS BIOMATERIALES
Los biomateriales son aquellos materiales que pueden ser implantados en organismos vivos. Se
pueden fabricar con materiales naturales o artificiales y para implantarlos deben ser
biolgicamente compatibles con el cuerpo humano. Se utilizan generalmente para reparar o
reemplazarle tejido natural daado (huesos, dientes, piel y en un futuro prximo, tejidos de
rganos como rganos, riones)
Figura 1: Piezas que pueden implantarse y sustituirse actualmente en el cuerpo humano
6
El objetivo principal de la utilizacin de biomateriales es salvar vidas, mejorar calidad de vida,

reducir sufrimiento e incluso aumentar aos de vida.
Figura 2: Esperanza de vida por edad y sexo en Espaa con proyeccin hasta el ao 2020.
Segn datos de la ONU, la esperanza de vida en Espaa, ronda la media de 80 aos en el 2009.
La utilizacin de biomateriales en muchos de los campos de la medicina ser negativo y positivo
a la vez. Negativo porque aumentarn los costes de las asistencias mdicas y hay mucho
camino que recorrer en el mundo de los biomateriales. Y positivo porque aumenta la
expectativa de vida, cumpliendo con el objetivo de vivir en buenas condiciones.
Los mayores avances en el campo de los biomateriales se han producido en pases

desarrollados como consecuencia de la necesidad de tratar clnicamente a un gran nmero de
pacientes. Adems, la bsqueda de posibles soluciones a los problemas de tejidos seos hace
que se produzca una gran demanda de materiales para sustituir o reparar artificialmente los
huesos. Pero no solo los tejidos duros, tambin la sustitucin de tejidos blandos que ha dado
lugar al desarrollo de un nmero importante de biomateriales. Ms de cincuenta millones de
personas en todo el mundo tienen implantado algn tipo de prtesis.
Los biomateriales, materiales implantables intracorporalmente, pueden ser provisionales o

definitivos, pero en cualquier caso deben llevar a cabo una funcin adecuada, y no ocasionar
ningn dao al organismo. Entre sus caractersticas no pueden faltar la de ser biocompatibles o
biolgicamente aceptables. Factores decisivos a la hora de evaluar los biomateriales son su
compatibilidad y duracin, para que no se produzcan reacciones no deseadas en la interfaz
tejido-material, y que mantengan sus prestaciones durante el tiempo que tengan que estar en
servicio. Naturalmente, ese tiempo ser muy diferente segn la funcin a que est destinado un
determinado biomaterial.
Un aspecto importante a destacar es que los biomateriales en los aos 70, eran materiales
industriales a los que se les pedan ciertos requisitos de aceptacin biolgica. En la actualidad,
se disean, fabrican y procesan muchos biomateriales con el nico fin de que tengan una
aplicacin en el campo mdico.
7
Los biomateriales se sintetizan y elaboran especficamente para cada sistema o aparato mdico.
La optimizacin de cada pieza o componente en funcin del biomaterial utilizado requiere un
adecuado diseo biomecnico y geomtrico que necesariamente debe ir unido a un procesado
que permita, no slo las mejores prestaciones de la pieza, sino tambin su reproductividad y
fiabilidad en toda la cadena de produccin. Estos hechos dan gran versatilidad al campo de los
biomateriales, pero requiere estudios de investigacin avanzados para definir los verdaderos
lmites o las propiedades necesarias para la sustitucin de tejidos con fiabilidad a largo plazo.
En un biomaterial destinado a su aplicacin en seres vivos, es imprescindible la coordinacin de

expertos en muy diversos campos, para segn la funcin que se exija al biomaterial, la
seleccin de expertos sea la adecuada.
La enorme variedad en el campo de los biomateriales se hace patente cuando tratamos de

enumerar algunas de sus reas de actualidad y con proyeccin de futuro, tales como materiales
bioactivos y biodegradables, materiales casi bioinertes, dosificacin controlada de frmacos,
retirada de implantes, materiales inteligentes, dispositivos de invasin mnima, modulacin de la
regeneracin tisular, materiales naturales e hbridos, nuevos mtodos de evaluacin, superficies
e interfaces, materiales biomagnticos, dispositivos electrnicos,
Figura 3: Diversas etapas para la realizacin de un implante
8
En cualquier caso, todo biomaterial tiene que ser biocompatible tanto qumica como mecnica y
mdicamenente. Los materiales utilizados como biomateriales tienen que poseer un carcter
inerte/tolerado o bioactivo, y sus productos de degradacin no deben originar toxicidad. Todo
esto implica que los materiales necesitan una composicin adecuada no slo del material
implantado, sino tambin de las partculas liberadas de cualquier implante, como consecuencia
de su desgaste y de los productos de degradacin a que pueda dar lugar; pero tanto tolerancia
como toxicidad dependen de la concentracin en la que sta se encuentre presente en cada
organismo humano en particular. Los materiales de uso biomdico pueden tener origen artificial
o biolgico. Atendiendo a la naturaleza del material con el que se fabrica el implante, los
biomateriales artificiales, se pueden clasificar en materiales metlicos, polimricos, cermicos o
naturales.
El mundo de los biomateriales debe recorrer un largo camino, formado por muchas etapas, que
se inicia cuando surge la idea de que prtesis implantable fabricar, y finaliza cuando se coloca
en el paciente. Durante ese largo camino deben intervenir muy diversos expertos puesto que es
un campo multidisciplinar. (Ver Figura 3)
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EVOLUCIN HISTRICA EN EL CAMPO DE LOS

BIOMATERIALES
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3. EVOLUCIN HISTRICA EN EL CAMPO DE LOS BIOMATERIALES
La Ciruga Ortopdica, al igual que muchas otras especialidades se ha desarrollado en base a la

necesidad de corregir la deformidad, restaurar la funcin y aliviar el dolor. Los cirujanos
ortopdicos han desarrollado la capacidad de prevenir la prdida sustancial de la funcin
corporal y en algunos casos pueden evitar la muerte del paciente. Buscan la perfeccin en su
arte, asegurando que el paciente alcance una condicin ptima en el menor tiempo posible
utilizando el mtodo ms seguro disponible.
La historia es muy importante para cualquier cirujano, y en particular para el cirujano

ortopdico, que se le presenta continuamente tecnologa innovadora. Esta tecnologa debe
aplicarla en su prctica diaria, pero la aplicar mejor si tiene un conocimiento previo de la
historia de su arte. Debe estar familiarizado con las contribuciones que cirujanos del pasado
realizaron en su especialidad y sobre todo de los errores que cometieron en el proceso. El
cirujano que comete un error que cometi alguien antes que l debe aceptar humildemente que
puede tener una laguna en su preparacin. Debe ser cauto el que piensa que ha desarrollado
un procedimiento en el que nunca nadie haba pensado, porque lo ms probable es que alguien
ya lo haya hecho en el pasado.
Para que la ciruga ortopdica avance de forma ptima, est claro que hay que prestar atencin
a la historia de la especialidad. El pasado es nuestra base para el progreso futuro y debemos
construir sobre l de forma que nosotros tambin podamos actuar como base para las
generaciones futuras.
Figura 4: Evolucin de los implantes a lo largo de la historia
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EL HOMBRE PRIMITIVO
Aunque no disponemos de testimonios escritos, el hombre prehistrico nos ha legado sus

fsiles. stos muestran que la patologa sea ya exista en sus tiempos, de ah que parezca
improbable una causa ambiental para muchas de nuestras dolencias comunes. Se han hallado
evidencias de huesos fracturados, en algunos de los cuales se produjo la consolidacin con un
alineamiento bastante aceptable. Es interesante destacar esto, pues nos proporciona una
manera tica de ver los efectos de no aplicar ningn tratamiento, por ejemplo, la aplicacin
instintiva del reposo y la movilizacin precoz. Es inevitable que, en algn momento, el hombre
prehistrico creara alguna frula tosca, y que desde entonces se reconocieran sus ventajas. El
hombre primitivo tambin fue probablemente el primero en realizar amputaciones de miembros
y dedos, y en trepanar el crneo.
Figura 5: Crneo de mujer joven trepanado con slex, Neoltico (3500 a.C.); la cicatrizacin de
los huesos indica que la paciente sobrevivi a la operacin
EL ANTIGUO EGIPTO
Los cuerpos momificados, pinturas murales y los jeroglficos, nos han mostrado que los
antiguos egipcios sufran las mismas afecciones que padecemos hoy en da. Tambin nos han
enseado algunas de las prcticas ortopdicas de aquella poca. Se han hallado frulas en
momias fabricadas con bamb, caa, madera o cortezas de rboles, almohadilladas con lienzo.
Asimismo existen pruebas del uso de muletas, siendo el testimonio ms antiguo del uso de una
muleta un grabado realizado en el ao 2.830 a.C. en la entrada de la tumba de Hirkouf.
Quizs la principal fuente de nuestro conocimiento sobre las prcticas de los antiguos egipcios
proceda de un papiro, robado de una tumba en 1.862. Posteriormente ese papiro fue vendido a
una egiptlogo americano llamado Edwin Smith, por lo que algunas veces se le conoce como el
papiro de Edwin Smith. Su autor es desconocido, pero se piensa que fue Imhotep, el cual era
considerado un genio en su poca. Era mdico, arquitecto, astrlogo y primer ministro.
En el papiro se describe la exploracin fsica junto con la comprensin de que los pulsos reflejan
la accin del corazn, desde el que los vasos se dirigan a los miembros. En este papiro, las
lesiones se clasificaban de acuerdo a su pronstico en tres categoras: una afeccin que se
poda tratar, una afeccin que se poda combatir y una afeccin intratable. El papiro tambin
describa muchos casos y el tratamiento aplicado. Estos incluyen, la reduccin de una
mandbula luxada, los signos de las lesiones espinales, el tratamiento de una clavcula
fracturada as como los signos y tratamiento de otras fracturas.
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Recientemente, en el 2007 se ha descubierto en Egipto la prtesis ms antigua del mundo, que

data entre 1000-600 a.C.
Figura 6: Prtesis egipcia realizada en madera y cuero, junto a los dedos momificados.
Cientficos ingleses han descubierto en Egipto un dedo gordo artificial en el pie de una momia
que sera la prtesis funcional ms antigua del mundo. Investigadores de la Universidad de
Manchester, en el Reino Unido, sealan que el dedo, de cuero y madera, actualmente en el
Museo del Cairo, ayudaba a su dueo a "caminar como egipcio".
El equipo cientfico espera demostrar que el dedo gordo artificial del pie derecho es anterior en
varios siglos a la prtesis de una pierna artificial que data del ao 300 a.C., la ms antigua
conocida hasta ahora. Esa pierna haba sido hecha de bronce y estaba depositada en el Colegio
Real de Cirujanos en Londres. Fue destruida por las bombas alemanas durante la II Guerra
Mundial.
El Museo Britnico tambin tiene en exhibicin la prtesis de otro dedo similar pero sta no est
adherida a su pie. "Los dos dedos datan de entre 1000 y 600 a.C. y si podemos demostrar que
uno o ambos eran funcionales habremos hecho retroceder el nacimiento de la medicina
protsica en unos 700 aos", manifest Jacky Finch, del Centro de Egiptologa Mdica de
Manchester. El cientfico seal que el dedo prosttico que se exhibe en El Cairo es
probablemente ms funcional por cuanto est articulado y muestra signos de uso.
Adems, todava est adherido al pie de la momia que era una mujer que muri cuando tena
entre 50 y 60 aos. Asimismo, el sitio de la amputacin muestra indicios de haberse curado
normalmente.
Los cientficos buscan ahora personas que tengan un dedo protsico para tratar de comparar la
funcionalidad de las extremidades modernas con las egipcias antiguas, e intentar hacer una
rplica de la prtesis encontrada en la momia.
LA ANTIGUA GRECIA
Se han atribuido a los Antiguos Griegos muchos de los principios que hacen referencia a
distintas condiciones y su tratamiento. Pueden ser considerados como los primeros en utilizar
una concepcin cientfica; tambin fueron los primeros en describir en detalle su historia y
progresos. El mismo Homero, en su relato de la guerra de Troya, nos permite comprender el
conocimiento de las lesiones en esa poca y el tratamiento de esas lesiones. La Ilada tambin
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contiene referencias a varias deformidades. Los anatomistas griegos de Alejandra, durante el

siglo III a.C. fueron tambin grandes innovadores. Herfilo, de quien se piensa que practicaba
la diseccin de humanos, es considerado como el primero que distingui componentes
sensoriales y motores en los nervios y fue tambin el primero en diferenciar las arterias de las
venas. Hegetor, tambin de Alejandra, pero del ao 100 a.C., describi en detalle las relaciones
anatmicas de la articulacin de la cadera, y fue el primero en realizar la descripcin del
ligamento redondo.
En el periodo entre los aos 430 y 330 a.C. se recopil un texto griego muy importante
conocido como el Corpus Hipocrtico. Recibe este nombre por Hipcrates, conocido como el
padre de la medicina. Hipcrates naci en la isla de Cos en el 460 a.C. y muri a una edad
avanzada en el 370 a.C. Es conocido por haber otorgado a la medicina una metodologa
sistemtica y cientfica y por haber definido por vez primera la posicin y el papel del mdico en
la sociedad. Aunque han transcurrido varios siglos, el juramento hipocrtico siempre
permanecer en un lugar central de nuestra prctica.
Varios volmenes del Corpus Hipocraticus tienen relevancia en ortopedia. Uno de ellos est
dedicado a las articulaciones. En l, se describe la luxacin del hombro junto con varios
mtodos utilizados para su reduccin. Tambin tena secciones describiendo la reduccin de las
luxaciones de las articulaciones acromioclavicular, temporomandibular, rodilla, cadera y codo.
Describe la correccin del pie zambo. En otra parte se refiere al problema de la infeccin de las
fracturas abiertas que trataba con pez, pomadas y compresas de vino sin vendajes apretados.
Deba evitarse el sondar una fractura abierta.
Hipcrates tena un conocimiento exhaustivo de las fracturas. Conoca los principios de la
traccin y contra-traccin. Desarroll frulas especiales para las fracturas de tibia, similares a
un fijador externo. Tambin ide el banco Hipocrtico o "scamnum". Todos los avances que
Hipcrates nos ha legado, su observacin clnica cuidadosa y pensamiento racional, deben ser
especialmente reconocidos.
EL IMPERIO ROMANO
Aunque las enseanzas de Hipcrates dominaron el pensamiento durante muchos siglos

despus de su muerte, hay algunas contribuciones a la ortopedia dignas de mencin. Durante
el imperio romano, existi otra respetada figura griega llamado Galeno (129-199 a.C.). Era
originario de Pergamo y fue un cirujano de gladiadores antes de
trasladarse a Roma. A menudo se le llama el "padre de la medicina
deportiva". Hizo una excelente descripcin del esqueleto y de los
msculos que lo mueven. En particular, de la forma en que se
envan seales desde el cerebro a los msculos a travs de los
nervios. Fue el primero en describir un caso de costilla cervical.
Habla de la destruccin sea, de los secuestros y la reparacin en la
osteomielitis y en ocasiones realiz resecciones en tales casos. Se
cree que fue el primero que utiliz las palabras griegas, cifosis,
lordosis y escoliosis para las deformidades descritas en los textos
hipocrticos. Tambin dise algunos mtodos para corregir tales
deformidades.
Figura 7: Pierna artificial de la poca romana. Las placas de bronce

van fijadas a un ncleo metlico para formar la prtesis.
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Durante este periodo greco-romano, hubo intentos de disear prtesis artificiales. Existen
descripciones de piernas de madera, manos de hierro y pies artificiales. Se cree que Sorano de
feso fue el primero en describir el raquitismo. Rufus de feso describi los gangliones
tendinosos y su tratamiento mediante compresin. Antillus, del siglo III practic tenotomas
subcutneas para liberar las contracturas alrededor de articulaciones. Se dice que usaba suturas
de lino y catgut en sus procedimientos. Durante este periodo tambin se fabricaron distintos
taladros, sierras y escoplos.
En 424 a. C., Herdoto escribi sobre un vidente persa condenado a muerte que escap luego
de amputarse su propio pie y reemplazarlo con una plantilla protsica de madera para caminar
30 millas (48.28 km) hasta el prximo pueblo.
El erudito romano Plinio el Viejo (23-79 d. C.) escribi sobre un general romano de la Segunda
Guerra Pnica (218-210 a. C.) a quien le amputaron el brazo derecho. Se le coloc una mano
de hierro para que sostuviera el escudo y pudo volver al campo de batalla.
LA POCA RABE
La medicina rabe fue un nexo de unin entre la sabidura del mundo clsico y la medicina del
Renacimiento. Los antiguos textos clsicos, perdidos para los mdicos occidentales, eran
conocidos y fueron transmitidos por los rabes. Hunayn ibn Ishaq, mdico y traductor, fue uno
de estos mdicos, particularmente clebre por sus traducciones de Galeno.
Un mdico bizantino, llamado Pablo de Egina (625-690 a.C.)

trabajaba en Alejandra y escribi el "Eptome de la Medicina", una
enciclopedia mdica consistente en siete libros basados en los textos
hipocrticos, que recogen los conocimientos de medicina, ciruga y
obstetricia de la poca. Entre sus aportaciones destacan la
descripcin de los plipos nasales o del lquido sinovial de las
articulaciones, y describi algunas tcnicas quirrgicas novedosas,
como la reseccin de costillas.
El sexto libro, dedicado a la ciruga, trata de las fracturas y
dislocaciones y tuvo especial repercusin en Europa y en el mundo
rabe durante la Edad Media. Con la invasin de Alejandra por los
musulmanes, muchos grandes libros como ste fueron capturados y
traducidos al rabe. La gran biblioteca de Alejandra fue incendiada y
se perdieron muchos avances cientficos.
Figura 8: Pablo de Egina
Aunque las prcticas rabes fueron consideradas como una extensin de las griegas, el uso del
yeso de Pars en el siglo X fue significativo.
El uso del yeso en el siglo X fue un avance significativo. Con la adiccin de agua a un polvo de
sulfato clcico deshidratado se produca un material slido. Se atribuye a Rhazs (850-923
d.C.), mdico persa, la utilizacin del yeso por primera vez en medicina, en su tratado mdico
"Hawi". Otro persa, Abu Mansur Muwaffak describi la colocacin de yesos para fracturas y
otras lesiones seas de los miembros.
Entre los ms importantes cirujanos rabes de la poca se encuentra Abulcasis (936-1013 d.C.),
nacido en Al Zahra, a cinco kilmetros de Crdoba, autor de un tratado de medicina en treinta
tomos. En los captulos dedicados a la ciruga describe entre otros procedimientos el
tratamiento de las fracturas, las amputaciones y la ligadura de las arterias. En lo que se refiere
a las fracturas y luxaciones Abulcasis recoge la tradicin hipocrtico-galnica, aunque realiza
algunas aportaciones propias. Es especialmente relevante la descripcin que hace de la
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utilizacin de frulas acolchadas y numerosos tipos de vendajes.

Utiliza vendajes fenestrados en el caso de fracturas complicadas.
Tambin utiliza el yeso en el tratamiento de las fracturas. Abulcasis
describe un mtodo novedoso para el tratamiento de las fracturas del
pubis en mujeres, intentando evitar la deformidad secundaria que
podra originar lesiones durante el parto. Para su reduccin introduce
en la vagina de la paciente una vejiga de cordero que posteriormente
hinchaba hasta conseguir una alineacin adecuada de los fragmentos.
Figura 9: Abulcasis
Avicena (980-1073 d.C.) fue uno de los ms prestigiosos mdicos rabes.

Escribi el "Canon de la Medicina", tratado en cinco tomos en el que trata
desde la anatoma y la fisiologa hasta las enfermedades de distintos
rganos y aparatos, as como la galnica, combinando en un tratado todo
el saber mdico de la poca. El Canon es uno de los textos ms
importantes de la historia de la medicina. As mismo describe, ayudndose
de ilustraciones, numerosos instrumentos quirrgicos.
Figura 10: Avicena
La medicina islmica alcanz un gran desarrollo comparada con la occidental, y supo mantener
los principios mdicos y filosficos grecolatinos; sin embargo, la ciruga fue despreciada, por su
inseguridad y escasa eficacia.
ALTA EDAD MEDIA (476 A 1000)
En la Alta Edad Media hubo pocos avances en el

campo de la protsica, adems del gancho de mano
y la pata de palo. La mayora de las prtesis
elaboradas en esa poca se utilizaban para esconder
deformidades o heridas producidas en el campo de
batalla. A un caballero se le colocaba una prtesis
diseada solamente para sostener un escudo o para
calzar la pata en el estribo, y se prestaba poca
atencin a la funcionalidad. Fuera del campo de
batalla, solamente los ricos tenan la suerte de
contar con una pata de palo o un gancho de mano
para las funciones diarias.
Figura 11: Cuadro de tullidos de la poca medieval.
Era frecuente que los comerciantes, incluidos los armeros, disearan y crearan extremidades
artificiales. Personas de todos los oficios solan colaborar para elaborar los dispositivos; los
relojeros eran particularmente buenos para agregar funciones internas complicadas con
resortes y engranajes.
16
LOS FUNDAMENTOS DE LA CIRUGA ORTOPDICA MODERNA.
El Renacimiento fue el surgimiento de nuevas perspectivas para el arte, la filosofa, la ciencia y

la medicina. Retomando los descubrimientos mdicos relacionados con la protsica de los
griegos y los romanos, se produjo un renacer en la historia de la protsica. Durante este
perodo, las prtesis generalmente se elaboraban con hierro, acero, cobre y madera.
Figura 12: Prtesis de mano de la poca del Renacimiento hecha de madera y piel, con juego
de mueca
No fue hasta el siglo XII cuando Europa comenz a despertar gradualmente de su Edad Oscura.
Empezaron a fundarse universidades y hospitales, la diseccin humana se reanud y los
importantes textos griegos comenzaron a traducirse del rabe al latn. Sin embargo, hasta el
siglo XVI, todos los avances se realizaron a la sombra de Hipcrates.
Muchos fueron los descubridores quirrgicos y entre ellos se pueden encontrar:
AMBROISE PARE (1510-1590)

Se considera a Ambroise Pare como la principal figura quirrgica del siglo XVI, as como el
padre de la ciruga francesa. Naci en Bourg Herent (Francia). En 1532 era aprendiz de un
barbero-cirujano parisino; despus trabaj durante cuatro aos
en el Hospital Dieu de Pars. En 1541 se convirti en maestro
barbero-cirujano y trabaj como cirujano del ejrcito. En 1564,
public una monumental obra de ciruga, los "Dix Livres de la
Chirurgie". La primera parte contena Anatoma y Fisiologa y la
segunda, Ciruga. En sta se describan muchas tcnicas
quirrgicas, siendo una de las ms significativas el uso de
ligaduras de grandes vasos en las amputaciones. Tambin usaba
un torniquete en sus amputaciones, para mantener los msculos
retrados con la piel, evitar la prdida de sangre y embotar la
sensibilidad. Dise una gran variedad de frceps, instrumentos y
frulas de todas clases. Con la ayuda de fabricantes de
armaduras, dise miembros artificiales de hierro. La mayora
tenan una finalidad cosmtica, aunque Par dise un cors para
escoliosis y una bota para pies zambos.
Figura 13: Ambroise Pare
17
NICHOLAS ANDRY (1658-1759)

Andry fue profesor de Medicina en la Universidad de Pars y decano de la facultad de fsica. En
1741, a la edad de 81 aos, public un famoso libro llamado Orthopaedia: o el Arte de Corregir
y Prevenir Deformidades en Nios por mtodos que pueden ser fcilmente aplicados por los
mismos padres y los encargados de la educacin de los nios.
En este libro, Andry introduce la palabra Ortopedia, la cual deriva de las

palabras griegas: derecho y nio. Andry estaba interesado en los
defectos posturales y esto se refleja en su clebre ilustracin, conocida
como "el rbol de Andry". Andry pensaba que las deformidades
esquelticas se deban a defectos posturales y acortamiento de los
msculos. Algunos consideran a Andry como el Padre de la Ortopedia,
pero muchos no estn de acuerdo, considerando que su trabajo fue
poco cientfico y que su nica contribucin fue el uso de la palabra
"Ortopedia".
Figura 14: Nicholas Andry
THOMAS SYDENHAM (1624-1689)

Sydenham ha sido comparado con Hipcrates porque sus escritos
abarcan muchos campos y se basan en sus excelentes dotes de
observacin. Del mismo modo, tambin se le conoce como el padre de la
medicina inglesa. Naci en Winford Eagle, y estudi en Oxford y
Montpelier. Padeca gota y escribi un trabajo excelente sobre la
enfermedad, describiendo el ataque, los cambios en la orina y su
relacin con la litiasis renal. Describi la fiebre reumtica, la corea y las
manifestaciones articulares del escorbuto y la disentera.
Figura 15: Thomas Sydenham
PERCIVAL POTT (1714-1788)

Pott era londinense y trabaj en el Hospital St. Bartholomew, donde recibi el diploma de la
Sociedad de Barberos-Cirujanos en 1763. Es conocido por la fractura
que lleva su nombre, y fue el primero que realiz una buena
descripcin de esta fractura de tobillo. En 1756, l mismo sufri una
fractura de este tipo. Se trataba de una fractura abierta del tercio
inferior de la tibia, producida al caerse de su caballo. Se neg a ser
movido hasta que hubo comprado una puerta en la que ser
transportado, pues crea que las sacudidas de un carruaje agravaran
la lesin. En estas lesiones generalmente se realizaba una amputacin
inmediata, pero en este caso la amputacin finalmente fue evitada y
salv el miembro. La obra ms famosa de Pott hace referencia a la
parapleja causada por la tuberculosis del raquis, donde destac que
dicha condicin se relacionaba con la compresin de la mdula espinal
y se asociaba a lesiones de escrfula en los pulmones. Por ello es
conocida como paraplejia de Pott.
Figura 16: Percival Pott
18
WILLIAM HEBERDEN (1710-1801)
Heberden naci en Londres donde desarroll una intensa actividad. Es conocido por iniciar las
Transacciones Mdicas en 1766, pero an ms por su descripcin de los ndulos de Heberden.
JOHN HUNTER (1728-1793)
Hunter trabaj en una granja hasta los 20 aos de edad. Hasta los 32, fue alumno y cirujano en
el Hospital St. George de Londres y tambin trabaj en la sala de diseccin de su hermano en
Covent Garden. En la guerra de los siete aos actu como cirujano militar. Estableci un centro
de investigacin en Golden Square (Londres) y ense en Leicester
Square hasta que una angina le produjo la muerte. La contribucin de
Hunter fue inmensa y tuvo continuacin en sus alumnos (Abernethy,
Chessher, Jenner y Philip Syng). El mismo Hunter fue discpulo de
Percival Pott. Aunque recibi escasa educacin formal (a diferencia de
su hermano William, un obstetra de Londres), Hunter estableci las
bases cientficas de la ciruga y estableci las condiciones para los
avances del siglo veinte. Su dicho: "no pienses, experimenta" ha
inspirado a generaciones de cirujanos modernos.
Figura 17: John Hunter
Muchos de los conocimientos de Hunter pueden atribuirse a su experiencia militar y a sus

experimentos con animales. Describi como evaluar la fuerza muscular en un msculo
debilitado. Postul que en caso de lesin o enfermedad articular no debera permitirse el
movimiento voluntario hasta la remisin de la inflamacin para evitar el desarrollo de
contracturas. Pensaba que la cicatrizacin dependa de una capacidad innata del organismo y
que la tarea del cirujano es ayudar a esta capacidad. Hunter crea que las enfermedades seas
requeran a menudo de asistencia mecnica. Estudi los cuerpos libres intraarticulares, la
pseudoartrosis y el proceso de consolidacin de las fracturas, donde describi la transformacin
del hematoma de fractura en un callo fibrocartilaginoso hasta el depsito de hueso nuevo,
trabeculacin, reestablecimiento del canal medular y reabsorcin del exceso de tejido seo.
Hunter escribi un Tratado sobre la Hemorragia, la Inflamacin y Heridas por Armas de Fuego
en 1794, asimismo intent el injerto de tejidos.
Su coleccin de especmenes (inicialmente con ms de 14.000 muestras; medio destruida en los
bombardeos de Londres) se encuentra en el Colegio de Cirujanos, Londres. Describen el
desarrollo de varios organismos, desde los ms simples (insectos) a los ms complejos. Es una
experiencia a la vez humillante e inspiradora visitar el museo y ver esta contribucin
monumental de un solo hombre a la ciruga.
JEAN-ANDRE VENEL (1740-1791)
Jean-Andre Venel era un mdico de Ginebra que estudi diseccin en Montpelier a la edad de
39 aos, y en 1780 estableci el primer instituto ortopdico del mundo en Orbe, en el Canton
de Waadt.
Este fue el primer verdadero hospital dedicado especficamente al tratamiento de las
deformidades esquelticas en nios invlidos. Venel recogi y public todos sus mtodos y por
este motivo fue conocido como el primer autntico ortopedista. Tambin se le ha considerado
como el padre de la ortopedia, pues su instituto sirvi como modelo para muchos hospitales de
toda Europa. Venel destac la importancia de la luz solar y dise varios aparatos ortopdicos
en los talleres del instituto.
19
WILLIAM HEY (1736-1819)

William Hey naci en Pudsey, cerca de Leeds. A los catorce aos comenz a trabajar como
aprendiz de un cirujano y boticario y estuvo a punto de morir de una
sobredosis de opio mientras estudiaba sus efectos. Fue el fundador de
Ciruga en Leeds y se form en el Hospital St. George. Hey escribi un libro
de ciruga que contena varios captulos de ortopedia. Describi la
osteomielitis subaguda de la tibia y propuso la puesta a plano de dicha
lesin. En 1773, Hey se golpe la rodilla saliendo del bao y muchos
atribuyen su posterior inters en la rodilla a este hecho. Acu la frase
"disturbio interno de la rodilla" y describi las lesiones meniscales. Tambin
describi los cuerpos libres articulares e introdujo la amputacin tarso-
metatarsiana.
Figura 18: William Hey
GIOVANNI BATTISTA MONTEGGIA (1762-1815)
Monteggia naci en Lake Maggiore y fue un patlogo milans que adquiri la sfilis tras
producirse un corte en una autopsia. Fue cirujano y catedrtico en Miln. Se le recuerda
especialmente por su descripcin en 1814 de la fractura que lleva su nombre, la "fractura de
Monteggia".
ABRAHAM COLLES (1173-1843)
Colles naci en Kilkennny, Irlanda, siendo de origen humilde. Sin embargo

lleg a profesor de ciruga en el Colegio de Cirujanos de Dublin a la edad de
29 aos. Fue el primero en ligar la arteria subclavia, pero es ms conocido
por su descripcin de la "fractura de Colles" en 1814 (el mismo ao que
Monteggia).
Figura 19: Abraham Colles
BARON GUILLAUME DUPUYTREN (1777-1835)
Dupuytren naci en Francia. Cuando era nio fue secuestrado por una mujer rica de Tolouse
por su buena apariencia. Fue trasladado a Pars donde se educ, pero soport unas duras
condiciones de pobreza durante toda su poca de estudiante. Dupuytren se convirti en
cirujano jefe en el Hospital Dieu y trabaj muy duro hacindose muy
rico. Se le describa como una persona desagradable, pero sus escritos
eran magnficos. Fue llamado: "El Primero entre los cirujanos, el ltimo
entre los hombres". Era una observador clnico preciso, con un gran
inters en patologa. El nombre de Dupuytren se asocia sobre todo con
la contractura de la fascia palmar y un tipo de fractura de tobillo que
describi. Escribi sobre temas muy variados, incluyendo la luxacin
congnita de cadera, la formacin del callo de fractura, la exstosis
subungueal, el signo de Trendelenburg, la tenotoma en el tortcolis y
diferenci el osteosarcoma de la espina ventosa.
Figura 20: Baron Guillaume Dupuytren
20
JAMES SYME (1799-1870)

Syme naci en Edimburgo. Como estudiante en la Universidad
de Edimburgo descubri un sistema para disolver el caucho.
Abri una escuela de anatoma y posteriormente una clnica
privada muy exitosa. En 1833, lleg a Catedrtico de Ciruga
en Edimburgo y conserv este puesto hasta su muerte. Syme
es conocido por la introduccin de alternativas conservadoras a
las amputaciones mayores que se realizaban en sus tiempos.
En 1831 public un librito, donde detallaba casos en los que se
poda utilizar la excisin articular en vez de amputacin para
articulaciones gravemente daadas, como en la tuberculosis y
traumatismos articulares. En 1842, Syme describi una clsica
amputacin a nivel del tobillo. Esta amputacin lleva su
nombre y evit muchas amputaciones por debajo de la rodilla,
que eran una prctica habitual en aquella poca.
Figura 21: James Syme
SIR BENJAMIN BRODIE (1786-1862)
Brodie fue una figura nacional. Era un cirujano del Hospital St. George y un amigo de la familia
de Hugh Owen Thomas. Public por primera vez su libro Sobre las Enfermedades de las
Articulaciones en 1819, que se convirti en una popular referencia durante muchos aos. En
1832 describi el absceso seo crnico que lleva su nombre. El paciente era un hombre de 24
aos que tena sntomas recurrentes en la porcin distal de su tibia derecha. En su exploracin,
Brodie hall una cavidad llena de pus, y crey que la amputacin poda evitarse mediante el
curetaje de dicha cavidad. Reconoci la asociacin de la artritis con la gonorrea y describi la
artritis sptica de la cadera infantil. En 1843 introdujo el examen Fellowship del Colegio Real de
Cirujanos para mejorar la formacin de los cirujanos.
JOHN RHEA BARTON (1794-1871)
Barton naci en Lancaster, Pensilvania, Estados Unidos. Estudi en el

hospital de Pensilvania y ms tarde trabaj para Physick (el padre de
la ciruga americana) quien a su vez fue discpulo de Hunter. Se deca
que Barton era ambidiestro y que una vez que se colocaba para
realizar una intervencin no se mova. En 1826 realiz una osteotoma
subtrocantrea del fmur por una severa deformidad en flexin-
aduccin de la cadera. Se le conoce sobre todo por sus innovadoras
osteotomas correctoras para articulaciones anquilosadas. En 1834,
Barton efectu una osteosntesis con alambre de una fractura de
rtula y en 1835 describi la "fractura de Barton" de la mueca.
Figura 22: John Rhea Barton
21
ROBERT WILLIAM SMITH (1807-1873)

Smith naci en Dubln y estudi y trabaj all. Lleg a Catedrtico de Ciruga en el Trinity
College de Dubln. Fund la Sociedad Patolgica de Dubln con Colles,
Graves, Corrigan and Stokes. En 1847, Smith escribi un libro clsico
llamado: Un Tratado de las Fracturas en la Cercana de las Articulaciones,
y sobre ciertas formas de luxaciones congnitas. Aqu describe la "fractura
de Smith" y la enfermedad de Madelung antes de que el mismo Madelung
la describiera. En 1849, public un Tratado sobre la Patologa, Diagnstico
y el Tratamiento del Neuroma. Este libro era tan grande que al abrirlo
superaba en tamao al de una mesa de comedor ordinaria. Smith escribi
sobre la neurofibromatosis en detalle, mucho antes de que lo hiciera von
Recklinhausen.
Figura 23: Robert William Smith
ANTONIUS MATHYSEN (1805-1878)
Mathysen fue un cirujano militar holands que en 1851 invent el yeso de Paris,
de gran importancia en la prctica ortopdica.
Hasta hoy da, el enyesado es bsico en la inmovilizacin de fracturas.
Figura 24: Anonius Mathysen
WILLIAM JOHN LITTLE (1810-1894)
Little fue educado en el seminario de los jesuitas en St. Omer. Padeca un

pie zambo paraltico. El tratamiento en Londres era la amputacin, sin
embargo, encontr su curacin en Alemania por tenotoma. Little fue uno
de los fundadores del Royal Orthopaedic Hospital. Public un trabajo
detallado, en 1862, de un por entonces mal comprendido grupo de nios y
jvenes adultos con deformidades y parcialmente retrasados. Este tipo de
parlisis espstica con paraplejia fue llamado "enfermedad de Little"
durante muchos aos.
Figura 25: William John Little
JOSEPH LISTER (1827-1912)

Lister estudi en el Hospital Universitario de Londres. In 1853, se convirti en cirujano interno
de Syme y se cas con la hija de ste, y en 1854 comenz a trabajar como cirujano ayudante
de la Royal Infirmary. Lister es conocido por la introduccin de la antisepsia. Inicialmente aplic
cido carbnico a una fractura abierta en 1965. Pronto qued claro que esta prctica tena un
efecto drstico en la reduccin de abscesos, sepsis, gangrena hospitalaria y mortalidad tras
amputacin. Lister fue nombrado barn en 1883 y se cree que al final de su vida experiment
con la aplicacin directa de moho de Penicillium en heridas.
22
JEAN-MARTIN CHARCOT (1825-1893)

Charcot era de Salpetriere (Pars) y es conocido mundialmente como el primer catedrtico de
neurologa. Escribi una tesis distinguiendo la gota, la artritis reumatoide y la artrosis. Tambin
fue el primero en describir la artropata que lleva su nombre "articulacin de Charcot". Describi
por primera vez la esclerosis lateral amiotrfica, la claudicacin intermitente, la esclerosis
mltiple, la fiebre heptica intermitente y el herpes zoster.
THEODOR KOCHER (1841-1917)

Kocher naci en Berna y estudi en Berln, Londres, Pars y Viena. En
1872, lleg a Catedrtico de Ciruga en Berna. Kocher tena un gran
inters en Anatoma y en 1870 describi el mtodo para reducir la
luxacin de hombro que lleva su nombre. Escribi un notable libro en el
que detallaba muchas tiles incisiones quirrgicas que haba desarrollado,
como su abordaje posterolateral de la cadera. Tambin dise algunos
instrumentos quirrgicos, pero su inters principal se centr en las
enfermedades tiroideas.
Figura 26: Theodor Kocher
SIR JAMES PAGET (1814-1899)

Paget era un graduado del Hospital St. Bartholomew de Londres, donde
permaneci el resto de su carrera. Fue en 1877 cuando hizo la primera
descripcin de lo que l llam ostetis deformante, pero que ahora es conocida
comnmente como enfermedad de Paget. Describi la incidencia aumentada
del osteosarcoma, las deformidades y el aumento de tamao de la cabeza.
Paget fue tambin un destacado conferenciante con inters en la patologa
sea y su nombre tambin se asocia a otros procesos patolgicos.
Figura 27: Sir James Paget
SIR WILLIAM MACEWEN (1848-1924)

Macewen estudi en Glasgow y tuvo a Syme y Lister como profesores. La nueva era de la
antisepsia le permiti hacer muchas contribuciones a la ciruga. En trminos de sus
aportaciones a la ciruga ortopdica, realiz muchas osteotomas y desarroll un osteotomo de
una pieza. El principal inters investigador de Macewen se centr en el crecimiento seo y en
1879 realiz el primero de sus injertos seos. Muchos de sus injertos seos los aplic en
personas con resecciones seas pero con una funcin normal. Macewen fue un pionero de la
neurociruga y de la ciruga cardiotorcica. Trat tumores y abscesos cerebrales y realiz la
primera neumectoma.
23
RICHARD VON VOLKMANN (1830-1889)
Volkmann naci en Halle, Sajonia. Fue el primero que introdujo los mtodos
antispticos de Lister en Alemania. En 1881, Volkmann public su clebre
artculo sobre las parlisis y contracturas isqumicas. En l, atribua la causa
de las contracturas a cambios directos en los msculos producidos por la
oclusin arterial y destaca la debilidad inicial como un signo precoz. Estas
contracturas se conocen como "contracturas isqumicas de Volkmann". Es
interesante destacar que Volkmann escribi poemas populares y cuentos de
hadas y tambin fund una revista de ciruga.
Figura 28: Richard Von Volkmann
EDUARD ALBERT (1841-1900)

Albert naci en Bohemia y estudi en Viena. Es conocido sobre todo por
producir anquilosis artificiales en miembros paralizados y escribi un artculo
sobre esto en 1881. Albert realiz artrodesis tarsianas y del hombro en
parlisis y luxacin recidivante y fue el primero en utilizar el trmino
artrodesis. Tambin describi la sinovectoma, la transposicin de nervios, la
escoliosis citica y la bursitis aqulea.
Figura 29: Eduard Albert
HAROLD BENNETT(1837-1907)
Bennett estudi en el Trinity College, Dublin. Recoga muestras de patologa sea y escribi un
artculo sobre fracturas metacarpianas en 1882. En este artculo describe la fractura-dislocacin
de la base del primer metacarpiano que lleva su nombre. Se le atribuye la introduccin de la
antisepsia en Dubln y la realizacin de muchas osteotomas en casos de raquitismo. Fue
Presidente del Royal College of Surgeons de Irlanda.
HUGH THOMAS (1834-1891)

Hugh Owen Thomas es considerado el padre de la ortopedia britnica.
Era el mayor de cinco hermanos, hijos de un reconocido especialista en
huesos de la poca. Todos ellos estudiaron medicina. Thomas era un
nio delgado, nervioso y frgil. Su temperamento peculiar, llev a
muchos a ignorarle a l y a sus inmensas aportaciones a la Ciruga
Ortopdica durante su vida. Hugh Owen Thomas ni siquiera trabaj con
su padre y nunca tuvo un puesto hospitalario; trataba a todos sus
pacientes en su casa. Su actividad era tan intensa que comenzaba sus
visitas a las 5 6 de la madrugada y nunca sala de su casa por razones
que no fueran las profesionales. Thomas consideraba el domingo como
su da libre y cientos de pacientes del campo rodeaban su casa para ser
tratados por l.
Figura 30: Hugh Thomas
24
La gente de Liverpool conoca a Thomas como un hombre lacnico y diligente. Un hombre que
siempre llevaba un abrigo negro abotonado hasta el cuello y una gorra de marinero inclinada
sobre un ojo lesionado. Constantemente tena un cigarrillo en su boca. A pesar de su apretada
agenda, Thomas escriba prolficamente durante la noche y desarroll muchas nuevas tcnicas
e instrumentos quirrgicos. Crea en los beneficios del descanso prolongado e ininterrumpido
para el tratamiento de las articulaciones tuberculosas. Thomas desarroll un gran nmero de
frulas para lograr esto. Estas incluyen el collarn cervical, la barra
metatarsiana, la cua en el taln y la rodillera. Muchos de estos se usan
todava, como la "frula de Thomas". Thomas contribuy al
reconocimiento precoz de enfermedades de la cadera; fue el primero que
demostr el flexo oculto de la cadera y una forma de desenmascararlo
realizando el "Test de Thomas".
Debe recordarse que Hugh Owen Thomas haba estudiado Medicina y que
estaba interesado en el tratamiento del abdomen agudo adems de la
ortopedia. Se ha dicho que la profesin mdica podra no haber
practicado el arte del tratamiento de las fracturas si Hugh Owen Thomas
no se hubiera graduado en una facultad de medicina.
Figura 31: Hugh Thomas investigando
SIR WILLIAM ARBUTHNOT LANE (1856-1938)

Lane era un escocs de Inverness que se form y ms tarde trabajar en el Guy's Hospital de
London. Lane es conocido por sus intentos de mejorar la alineacin de las fracturas mediante el
uso de la fijacin interna. Comenz usando alambre de plata, posteriormente utiliz tornillos de
acero y finalmente placas y tornillos. Se deca que era excntrico, considerando a los seres
humanos como mquinas y que realiz colectomas totales como una cura para la
autointoxicacin. Asimismo inici los programas de educacin sanitaria que perviven hoy da.
Lane escribi artculos en peridicos, pronunci conferencias y mejor la distribucin de frutas y
verduras.
FRITZ DE QUERVAIN (1868-1940)

De Quervain naci en Sion en el Canton de Valais de Suiza. Estudi en Berna y sucedi a
Kocher como catedrtico de ciruga. En 1895 de Quervain describi una forma de tenovaginitis
crnica, conocida hoy da como "tenovaginitis estenosante de de Quervain". Al igual que
Kocher, estudi las enfermedades del tiroides y es el responsable de la introduccin de la sal
yodada.
FRIEDRICH TRENDELENBURG (1844-1924)

Trendelenburg naci en Berln. Estudi medicina en Glasgow y Berln. El
nombre de Trendelemburg se asocia con el signo de Trendelemburg y la
marcha de Tredelemburg, que describi en asociacin con la
incompetencia coxo-femoral en 1895. Trendelemburg tambin introdujo la
embolectoma pulmonar, pero fue uno de sus discpulos, Kirshner, el
primero en emplear el procedimiento con xito muchos aos despus en
1924.
Figura 32: Friedrich Tredelenburg
25
PIERRE MARIE (1853-1940)

Marie naci en Pars, trabaj para Charcot y finalmente le sucedi
como Catedrtico de neurologa en Salpetriere. Marie describi la
atrofia muscular peronea (enfermedad de Carcot-Marie-Tooth). Fue el
primero que asoci la acromegalia con un tumor hipofisario en 1886.
En 1880, describi la osteoartropata hipertrfica pulmonar. En 1898,
hizo la primera descripcin de la disstosis cleido-craneal observando
la agenesia parcial de las clavculas, el dimetro craneal aumentado, la
alteracin de la denticin y la falta de osificacin de las fontanelas.
Tambin en 1898, public un artculo clsico sobre la espondilitis
anquilosante, a la que se refera como espondilosis rizomilica. Marie
pens en el origen infeccioso de la poliomielitis.
Figura 33: Pierre Marie
LOUIS XAVIER EDOUARD LEOPOLD OLLIER (1830-1900)

Ollier naci en Vans en Ardeche y estudi en Lyon y Montpellier. Ollier,
al igual que Macewen, fue uno de los pioneros del injerto seo. Aunque
ambos tuvieron xito, sus mtodos y la teora que los sustentaba eran
opuestos. En 1877, Ollier sugiri que el crecimiento seo puede inhibirse
para corregir ciertas deformidades resecando la placa epifisaria. En
1899, Ollier describe por vez primera la condrodisplasia que lleva su
nombre. Ollier investig extensamente el crecimiento seo y crea que
un da sera posible tratar a los pacientes estimulando la osificacin del
cartlago.
Figura 34: Louis Xavier Edouard Leopold Ollier
WILLIAM CONRAD RONTGEN (1845-1923)
Aunque Rontgen era un profesor de fsica en Wurzburg, su

descubrimiento de los rayos-X (rayos Rontgen) y su utilizacin
constituyen una importante contribucin a la prctica ortopdica. La
primera radiografa que hizo Rontgen fue de la mano de su esposa el 22
de diciembre de 1895. Al parecer ste fue su regalo de navidad. Rontgen
recibi el Premio Nobel por su descubrimiento en 1901.
Figura 35: William Conrad Rontgen
Algunas de las prtesis utilizadas en sta poca estaban realizadas en madera y cuero, aunque
tambin se hacan con algn metal, como acero y el bronce. A continuacin se muestran varios
ejemplos reales.
26
Figura 36 y 37: Pierna inferior artificial con encaje de

cuero atado a la cadera (Utilizado entre 1861-1920) y
brazo con mano artificial en cuero y madera que presenta
un codo y mueca articulados, presenta dedos articulados
con pulgar de resorte (Utilizado entre 1850-1910)
Figura 38: Mano y antebrazo de acero con articulaciones de la mueca de bronce y encaje del
brazo de piel (1890)
27
LA ERA MODERNA (LA CIRUGA ORTOPDICA EN EL SIGLO XX) EL CAMBIO DE

SIGLO
Los primeros aos del siglo XX pueden considerarse como una poca crucial de la Ciruga
Ortopdica. El descubrimiento de los rayos X marca su comienzo y en este momento la ciruga
ortopdica empieza a considerarse una autntica especialidad con entidad propia. Los ingleses
todava dominaban los progresos en ortopedia, pero el nuevo mundo haba alcanzado la
madurez y los norteamericanos realizaban cada vez ms contribuciones. El florecimiento de los
conocimientos con la introduccin de los rayos X no fue tan sensacional como se esperaba. En
su lugar, el cambio de siglo estuvo marcado por nuevas instituciones y asociaciones que
buscaban etiquetar la Ciruga Ortopdica como especialidad individual y en crecimiento.
Un rea donde se produjo una evidente oleada de nueva informacin con la introduccin de los
rayos X fue la de las osteocondritis y osteonecrosis. Aunque el alemn George Clemens Perthes
hizo las primeras radiografas de la enfermedad de Perthes en 1898, el ayudante de Perthes no
las public hasta 1914. En 1903, Robert Osgood (1873-1956) de Boston describi por primera
vez una lesin del tubrculo tibial que ocurra durante la adolescencia. Esta se conoce hoy da
como enfermedad de Osgood-Schlatter. El alemn, Albert Hoffa (1859-1907),destac en su
libro de 1902, que la excisin de la cabeza femoral en patologas de cadera no debera ser
rutinaria. Haba observado que no todos los casos de enfermedad de la cadera eran
tuberculosos. Hoffa estaba interesado en la escoliosis, pero su nombre se asocia a la hipertrofia
de la grasa infrapatelar, conocida actualmente con enfermedad de Hoffa. Otro alemn llamado
Georg Axhausen (1877-1960), es considerado como el que primero utiliz la expresin necrosis
asptica. Debe destacarse que la necrosis sea era frecuente en esta poca, por la inexistencia
de los antibiticos, y que cualquier estudio de una necrosis sea de origen no infeccioso era
innovador. En un artculo que public en 1910, Axhausen escribi que la necrosis ocurra en los
extremos seos de cualquier fractura, y que estimulaba y era reemplazada por la proliferacin
peristica. Tambin pensaba que la necrosis focal del hueso subcondral originaba cambios en el
cartlago articular suprayacente, lo cual conduca a artritis deformante. No fue hasta los aos 50
que el trmino necrosis asptica de Ashausen fue reemplazado por el de necrosis avascular.
Jacques Calve (1975-1954) de Berck, Francia, Arthur T. Legg (1874-1939) de Boston, U.S.A. y
George Perthes de Tubingen, Alemania, describieron en 1910 la enfermedad de Perthes. De ah
que dicha enfermedad sea denominada en ocasiones enfermedad de Calve-Legg-Perthes. Con
la ayuda de radiografas, Calve comprob que algunos casos de caderas tuberculosas en nios
eran en realidad casos de coxa plana. Vio que estos casos raros de irritabilidad de la cadera
tenan evidencias radiolgicas de coxa vara, hipertrofia de la cabeza femoral, aumento de
densidad, fragmentacin y aplanamiento de la epfisis. Observ que la enfermedad tena una
corta duracin clnica, buena recuperacin, no ocasionaba recadas y no estaba asociada con
adenopatas o abscesos. Calve tambin describi la osteocondritis vertebral con colapso, que
atribuy a cambios vasculares secundarios a traumatismo (aunque ahora conocemos que el
granuloma eosinfilo es la causa ms comn). Legg estaba interesado en mltiples campos,
pero es ms conocido por los ocho artculos que public sobre la coxa plana. Inclua un
tratamiento con una frula de traccin y observ la limitacin de movimiento que originaba.
Los primeros aos del siglo XX tambin asistieron a avances de la ciruga del raquis Russell A.
Hibbs (1869-1932), del Hospital Ortopdico de Nueva York, public en 1911 un artculo sobre
una tcnica de artrodesis vertebral que haba desarrollado. Hibbs realiz la primera artrodesis
por tuberculosis y ms tarde efectu un procedimiento similar para la escoliosis. Joel Goldthwait
(1867-1961) fue otro de los grandes cirujanos ortopdicos de Boston. En 1911 public una
laminectoma llevada a cabo en un paciente que desarroll una citica bilateral seguida de
paraplejia tras levantar un peso.
28
Probablemente la figura ms importante del cambio de siglo fue Sir Robert Jones (1855-1933).
Realmente para muchos es el cirujano ortopdico ms grande que el mundo ha conocido. Se
deca que cuando Jones operaba, el tiempo se detena. Jones era nieto del gran Hugh Owen
Thomas y fue uno de sus discpulos en Liverpool. En
1896, Jones public el primer artculo del uso clnico de
los rayos X para localizar una bala en una mueca.
Fund varias asociaciones y hospitales ortopdicos.
Escribi libros importantes como "Lesiones de las
Articulaciones" en 1915 y "Notas sobre Ortopedia Militar"
en 1917. Su Tratado de Ciruga Ortopdica es
considerado como el primero en abordar de forma
sistemtica el diagnstico y tratamiento de fracturas
recientes. En la Primera Guerra Mundial, Jones encabez
la seccin ortopdica del ejrcito britnico. Era un
defensor del transplante tendinoso, los injertos seos y
otros procedimientos reconstructivos.
Figura 39: Sir Robert Jones
PRIMERA GUERRA MUNDIAL
Debemos destacar que la guerra ha jugado un importante papel en la historia de la Ciruga

Ortopdica. Muchas de las principales aportaciones proceden de cirujanos militares; un ejemplo
es lo mucho que hemos aprendido de la ortopedia de los antiguos griegos a travs de la
descripcin de la guerra de Troya por Homero. Es interesante destacar que muchos de los
logros durante y despus de la Primera Guerra Mundial no se relacionaban directamente con
lesiones traumticas producidas en el campo de batalla. Sin embargo, se puede decir que la
ortopedia fue definitivamente considerada como una especialidad separada despus de la
Primera Guerra Mundial y que sta fue la primera gran guerra donde las tcnicas aspticas
consiguieron salvar muchas ms vidas que en guerras pasadas.
Jules Tinel (1879-1952), de Rouen y Pars, era un neurlogo durante la I Guerra

Mundial y describi el signo de Tinel en 1917. Se refiere a las lesiones nerviosas,
en que la percusin del nervio por debajo del punto de lesin provoca parestesias.
Si esto estaba ausente, el pronstico era malo.
Figura 40: Jules Tinel
Paul Budd Magnuson (1884-1968) era un americano ayudante en servicios

ortopdicos en la Primera Guerra Mundial; con esto y con su propia prctica en
un matadero, adquiri mucha experiencia en traumatologa. Escribi un
tratado titulado Fracturas en el que describa el desbridamiento de la rodilla
para la artrosis, sinovitis y otras lesiones degenerativas. Esto inclua la
extirpacin de los osteofitos y de los meniscos daados, afeitando el cartlago
hasta el hueso y si era necesario, el estrechamiento de la rtula.
Figura 41: Paul Budd Magnuson
29
Despus de la guerra, un norteamericano llamado Paul N. Jepson (1893-

1949) continu el excelente trabajo de Volkmann y reprodujo la
contractura isqumica en animales. En su artculo de 1921, escribi que
las contracturas isqumicas podan evitarse con la descompresin
quirrgica precoz. En 1927, un ruso llamado M. J. Arinkin introdujo la
puncin esternal como procedimiento diagnstico mientras trabajaba en
la Clnica Mdica Militar en Leningrado. Esta tcnica puede aplicarse a la
enfermedad metastsica sea.
Figura 42: Paul N. Jepson
En la relacin de grandes cirujanos que siguieron a Hugh Owen Thomas,

destaca Thomas Porter McMurray (1888-1949), que trabajaba para Robert
Jones. McMurray naci en Belfast, pero trabaj en Liverpool. Era
renombrada su destreza quirrgica; poda extirpar un menisco completo
en cinco minutos y desarticular una cadera en diez minutos. En 1928,
McMurray public un artculo sobre disturbios internos de la rodilla. En l
describe su signo para las roturas meniscales, el signo de McMurray.
Tambin dio nombre a una intervencin, porque fue el primero en realizar
una osteotoma de desplazamiento para pseudoartrosis del cuello femoral
y artrosis de cadera.
Figura 43: Thomas Porter McMurray
En 1932, Winthrop Morgan Phelps (1894-1971) public un

importante artculo sobre lesiones cerebrales neonatales. En l
clasific los distintos tipos, describi su variable etiologa e
introdujo una moderna concepcin en el tratamiento de estos
casos. Phelps era catedrtico de ciruga ortopdica en la
Universidad de Yale y director del Centro de Rehabilitacin Infantil
de Baltimore. Hizo importantes contribuciones al tratamiento de la
parlisis cerebral y estimul un nuevo inters en este problema.
Figura 44: Winthrop Morgan Phelps
Ricardo Galeazzi (1866-1952) de Miln tena una gran experiencia en la luxacin congnita de la
cadera y en escoliosis, pero es ms conocido por la fractura de antebrazo que describi en
1934. Es la fractura de Galeazzi, que realmente es ms frecuente que la de Monteggia.
SEGUNDA GUERRA MUNDIAL
El conocimiento adquirido durante la Primera Guerra Mundial ayud al tratamiento de las

vctimas de la Segunda Guerra Mundial, se realizaron menos amputaciones, hubo menos casos
de gangrena, se dispona de mejores tcnicas de fijacin de las fracturas y no debemos olvidar
la importancia de la penicilina (cuyos efectos fueron descubiertos por Sir Alexander Fleming en
1928). Los alemanes necesitaban medidas rpidas para recuperar a sus soldados para la lucha
y desarrollaron varios procedimientos de enclavado durante este periodo. Junto con esto, los
norteamericanos estaban ahora haciendo ms contribuciones que nunca.
30
Uno de estos norteamericanos fue Willis Campbell (1880-1941) de

Memphis, Tennessee quien fue el principal defensor de la artroplastia de
interposicin en esa poca. Cambell usaba un transplante autlogo libre
de fascia lata del muslo en una doble lmina, con su superficie lisa
dirigida hacia dentro. No intentaba restaurar la anatoma original, sino
recuperar la funcin. Campbell tambin fue una figura clave en el injerto
seo y realiz injertos de espesor total en pseudoartrosis fijados con
tornillos de hueso de vaca.
Figura 45: Willis Campbell
Gerhard Kuntscher (1900-1972) sirvi en el ejrcito alemn durante la Segunda

Guerra Mundial y public su procedimiento revolucionario en los meses iniciales
de la guerra. Su trabajo se centr en el enclavado intramedular de fracturas
diafisarias de los huesos largos y su nombre se asocia al clavo que dise.
Kuntscher fue vetado acadmicamente y nunca obtuvo una ctedra.
Figura 46: Gerhard Kuntscher
Martin Kirschner (1879-1942) era de Greifswald, Alemania y tambin era conocido

por sus mtodos de fijacin, en particular por las agujas de Kirschner. Tambin
realiz la primera embolectoma pulmonar con xito.
Figura 47: Martin Kirschner
Sir Reginald Watson-Jones (1902-1972) fue otra clebre figura de

Liverpool. Durante la II Guerra Mundial, se contaba entre los principales
expertos en el tratamiento de las fracturas. Watson-Jones public
"Fracturas y Lesiones Articulares" en 1940, que permaneci como una
referencia durante varias dcadas y se tradujo a muchos idiomas.
Figura 48: Sir Reginald Watson-Jones
En 1942, Albert J. Schein (1910-) de Nueva York, public un artculo que estableci la
enfermedad de Gaucher como una causa especfica y no demasiado rara de enfermedad de la
cadera. Muchos de tales casos eran mal diagnosticados como enfermedad de Perthes.
Tambin en 1942, otro norteamericano, Austin T. Moore (1899-1963)

public y realiz la primera sustitucin metlica de la cadera. Haba
sustituido, por primera vez, toda la porcin superior del fmur con una
prtesis de vitalio de un pie de longitud. Tena una cabeza esfrica,
ojales para la reinsercin muscular, y un extremo distal que se
deslizaba en la difisis cortada donde se fijaba con pernos. Con el
transcurso de los aos mejor el diseo de la prtesis y el
procedimiento. Existe un tipo de prtesis, la de Austin-Moore, que se
utiliza an hoy en da.
Figura 49: Austin T. Moore
31
DESPUS DE LAS GUERRAS
En los aos que siguieron a la guerra, los cirujanos ortopdicos intentaron perfeccionar el
tratamiento de las fracturas, en particular con el uso de clavos metlicos y alambres en la
fijacin. Con la introduccin de aleaciones que podan usarse eficazmente, tambin hubo
avances en la ciruga protsica para el tratamiento de artritis y fracturas problemticas. Los
antibiticos mejoraron considerablemente as como los mtodos de diagnstico.
En 1948, Knut Lindblom de Estocolmo, public su tcnica de inyeccin directa

de los discos intervertebrales lumbares con contraste radioopaco. Si se haca
a nivel de la lesin reproduca los sntomas y mostraba la naturaleza de la
ruptura.
En 1949, H. Lowry Rush (1879-1965) usaba clavos fabricados de acero

especialmente endurecido para tratar fracturas de huesos largos.
Figura 50: Knut Lindblom
En 1950 el gran Sir John Charnley (1911-1982) de Manchester escribi

un libro clsico sobre el tratamiento no operatorio de las fracturas: "El
Tratamiento Cerrado de Fracturas Comunes". Charnley sin embargo, es
renombrado como el innovador del reemplazo total de cadera. Entre sus
innovaciones destaca el desarrollo del cemento acrlico para fijar el
vstago y el componente acetabular. Charnley tambin estaba
interesado en la friccin articular, reemplazando el teflon por el
polietileno de alta densidad. Muchas de las prtesis totales de cadera
que puso en los aos 60 siguen funcionando.
Figura 51: Sir John Charnley
Ronald Lawrie Huckstep (b.1926) se gradu en el Hospital Middlesex, Londres en 1952.Despus

trabaj en Kampala, Uganda, donde contribuy en gran medida a nuestra actual comprensin
de la poliomielitis. All realiz operaciones para
mejorar la vida de personas con deformidades
severas congnitas y adquiridas. El ingenio de
Huckstep le llev a desarrollar muchas frulas y
otros tiles dispositivos, as como nuevos
mtodos para la fijacin de fracturas. Invent el
primer clavo encerrojado en 1967 y la primera
cadera no cementada en 1979. Fue un pionero
en el uso de la aleacin de titanio para implantes
en 1972. Se convirti en catedrtico de
Traumatologa y Ciruga Ortopdica en la
Universidad de Gales del Sur en 1972 y ha
publicado cinco libros sobre fiebre tifoidea,
poliomielitis, trauma y ortopedia.
Figura 52: Ronald Lawrie Huckstep
32
A continuacin se muestran algunos ejemplos de los ltimos implantes utilizados durante el

siglo XX que no requeran operaciones.
Figura 53: Brazo izquierdo artificial de metal con mano y tira de loneta para el hombro hecho
por la empresa McKay Artificial Lim Company en el ao 1927.
Figura 54: Pierna derecha artificial de aluminio con encaje a la cadera para ser utilizada por
amputados por encima de la rodilla.
Figura 55: Implantes protsicos ortopdicos y actuales de diferentes tamaos. Se realizan con
materiales como titanio y diferentes tipos de polmeros.
33
EL FUTURO DE LA CIRUGA ORTOPDICA
Los desafos inmediatos a que se enfrenta el actual cirujano ortopdico son: El Proyecto
Genoma Humano (la secuenciacin de los 23 pares de cromosomas humanos) con las
perspectivas de la terapia gnica, la clonacin humana y el uso de implantes protsicos
bovinos; el control corporativo de la prctica de la medicina, con los cirujanos rindiendo cuentas
a jefes de corporaciones ms que a sus pacientes y colegas; la aparicin de Internet con un
intercambio de informacin ms eficiente y el aumento global de enfermedades, donde los
accidentes de trfico se convertirn en la tercera mayor causa de mortalidad en el ao 2020.
Estos desafos estn ah y son intimidatorios, pero con toda seguridad menos aterradores que
muchos que se presentaron a nuestros predecesores y maestros. Si viviera, John Hunter estara
en la vanguardia de estos desarrollos cientficos y nos reprendera por nuestra tardanza en
asumir esos desafos.
El verdadero futuro, como si se tratara de un comic o una pelcula de ciencia ficcin, deriva y se
encuentra en el rol del hombre binico, donde la fusin mquina-cuerpo para mejorar el
desempeo natural del organismo es ya una realidad. Los implantes protsicos funcionan
mediante conexiones directas a las terminaciones nerviosas e incluso al propio cerebro.
Ya hay logros reales, entre los que se cuentan los implantes de retina, que permiten convertir
los impulsos de luz en estmulos visuales en el cerebro de personas que han perdido la vista.
Tambin estn los implantes cocleares, que reproducen con fidelidad la funcin del odo en
sordos.
Los ensayos logrados con las prtesis de memoria, que a manera de chips interactan con el
cerebro y mantienen recuerdos tiles en individuos que la han perdido, dejan ver que otro tipo
de implantes neuronales artificiales son posibles.
De algn modo, la ortopedia se ha desviado de su camino produciendo tcnicos quirrgicos

(cirujanos que simplemente se contentan con operar) sin la suficiente dedicacin a la
investigacin bsica biomdica y la proteccin de su arte.
Aunque el progreso de la ingeniera y la gentica tambin apunta a que, en poco tiempo, hasta
se podr reescribir el contenido gentico, para mejorar ciertos desempeos del organismo, o
remplazar genes anmalos por otros fabricados en laboratorio.
34
Figura 56: Nuevas innovaciones para crear al hombre binico
35
REAS ESPECFICAS DE ESTUDIO: MATERIALES DE

USO BIOMDICO
36
4. REAS ESPECFICAS DE ESTUDIO: MATERIALES DE USO

BIOMDICO
4.1. Metales
El empleo de metales en el campo de la medicina es bastante antiguo, existiendo una clara

evidencia de ello a travs de los estudios arqueolgicos de diversas civilizaciones primitivas.
Los primeros datos fidedignos respecto a la aplicacin de metales, no en calidad de meros tiles
de trabajo, datan de los siglos II y III a.C., pues se tiene constancia de que Hipcrates utiliz
alambres de oro para realizar suturas. Posteriormente y durante varios siglos, solamente se
encuentran referencias al uso de implantes metlicos en algunos casos aislados. As por
ejemplo, en 1546 Ambroise Par describe el uso de placas de oro para reparar los defectos
traumticos en el crneo, y de alambre de oro para contener hernias abdominales. Icart en
1775, libra un debate escrito sobre el uso de alambres en fracturas. En esta poca y durante un
perodo de aproximadamente un siglo, las fracturas seas se ligaban con una amplia variedad
de elementos de fijacin temporal, de los utilizados comnmente en ferretera, tales como
clavos, tornillos, alambre de latn y chapas de hierro. Lgicamente, las infecciones no tardaban
en presentarse y el resultado de las operaciones, en la mayora de los casos, era desastroso. El
criterio de seleccin de materiales se basaba ms en su disponibilidad y resistencia mecnica
que en su biocompatibilidad y resistencia a la corrosin en el cuerpo humano. El primer trabajo
sobre tolerancia de los implantes metlicos se debe a Levert, quien en 1829 estudi el efecto de
implantes de platino, plata, oro y plomo en perros.
Tres nuevos descubrimientos cambiaran el rumbo de la medicina, particularmente en el campo
de la ciruga. En 1867 Listen introduce el uso de antispticos, en 1883 Pasteur introduce sus
tcnicas de asepsia y Roentgen en 1895, descubre los rayos X. Estos descubrimientos dieron
una nueva dimensin a la ciruga ortopdica al permitir el implante de piezas previamente
esterilizadas y poder controlarlas posteriormente. Estos logros de la ciencia pusieron de
manifiesto la falta de materiales adecuados para implantes.
La primera aleacin metlica desarrollada especficamente para ser utilizada en el cuerpo
humano fue el acero de vanadio, el cual se utiliz para confeccionar placas y tornillos para
osteosntesis. Hacia 1930, es cuando se consiguen las primeras aleaciones que renen
condiciones de material protsico adecuado a la reparacin de huesos, son las aleaciones de
base Co y los actualmente difundidos aceros inoxidables. La razn de su tolerancia se atribuy
a su elevada resistencia a la corrosin frente a los fluidos del cuerpo. El titanio se usara por
primera vez en 1951 por Leventhal, el cual asegura que es tan tolerante como el vitalio
(aleacin Co-Cr) y el acero inoxidable.
4.1.1. Aceros inoxidables
El primer acero inoxidable utilizado para la fabricacin de implantes fue el 18-8, por sus
apropiadas caractersticas mecnicas y resistencia a la corrosin. Posteriormente, se
introdujeron los aceros 18-8-Mo con el fin de aumentar la resistencia a la corrosin en
soluciones salinas. Esta aleacin fue conocida como acero inoxidable 316. En los aos 50, el
contenido de carbn de acero 316 fue reducido de 0.08% (tanto por ciento en peso) hasta un
mximo de 0.03%, lo que mejor su resistencia a la corrosin en soluciones cloruradas. Este
acero pas a denominarse 316L.
Los aceros inoxidables, especialmente el 316L y el 316LVM, colado en vaco, se siguen
utilizando como biomateriales osteoarticulares, principalmente para la fabricacin de clavos
37
intermedulares, tornillos y placas de osteosntesis. Su composicin qumica es la siguiente:

65%Fe, 17-20%Cr, 10-17%Ni, 2-4%Mo, 0.03%C, con menos del 2.8% de otros componentes
como Mn, P, S, Si. Estos aceros no son endurecibles por tratamiento trmico, pero pueden
endurecerse por trabajos en fro. Metalrgicamente, el nquel estabiliza la fase austerita, fase g,
a temperatura ambiente y mejora la resistencia a la corrosin, aunque la estabilidad de esta
fase depende tambin del contenido de Cr. Sus caractersticas mecnicas son una resistencia a
la deformacin de 260 a 890 MPa y un mdulo elstico de 200GPa, lo que supone un valor unas
12 veces superior al del hueso cortical.
Aleaciones CoCr
Existen bsicamente dos tipos de aleaciones cobalto-cromo; una de ellas es la elaboracin

CoCrMo, que se utiliza para piedras moldeadas, mientras que la otra aleacin de CoNiCrMo, es
adecuada para piezas forjadas en caliente. La primera ha sido utilizada durante muchos
decenios en odontologa y recientemente para la fabricacin de prtesis articulares. La aleacin
para forja, sin embargo, es un producto relativamente nuevo que se viene utilizando para la
fabricacin de vstagos de prtesis que soportan grandes esfuerzos, tales como los de cadera y
rodilla.
La ASTM recomienda cuatro tipos de aleaciones de CoCr para aplicaciones en implantes:
1) la aleacin CoCrMo (F75) para moldeo

2) la aleacin CoCrWNi (F90) para forja
3) la aleacin CoNi CrMo (F562) para forja
4) la aleacin CoNiCrMoWFe (F563) para forja.
Figura 57: Tabla con la composicin qumica de las aleaciones CoCr (en %)
En la actualidad, solamente dos de estas cuatro aleaciones se utilizan extensamente en la

fabricacin de implantes, la F75 y la F562. Como puede observarse en la tabla de la Figura 57
sus composiciones difieren significativamente.
Metalrgicamente los dos elementos bsicos de las aleaciones CoCr forman una solucin slida
de hasta 65% de Co. El Mo se aade como afinador de grano, lo que aumenta la resistencia de
la aleacin despus de moldeada o forjada. La aleacin CoNiCrMo originalmente fue
denominada MP35N y contiene aproximadamente 35% de Co y un 35% de Ni.
Esta aleacin es altamente resistente a la corrosin bajo tensin en agua de mar. Sin embargo,
es considerablemente difcil trabajarla en fro, especialmente en piezas tales como vstagos
38
para articulaciones de cadera. Por tanto estas piezas se fabrican con las aleaciones para forja
en caliente. Las caractersticas de abrasin de la aleacin forjada de CoNiCrMo son similares a
las de la aleacin CoCrMo moldeada (cerca de 0.14mm/ao en pruebas de simulacin). Los
elevados valores de resistencia y lmite de fatiga de la aleacin CoNiCrMo forjada la hacen
adecuada para aplicaciones que impliquen prolongados tiempos de servicio bajo solicitaciones
de flexin y fatiga, como es el caso de los vstagos en prtesis de cadera.
Figura 58: Tabla donde se muestran las propiedades mecnicas de las aleaciones de CoCr.
Como en otras aleaciones, el incremento de resistencia va acompaado de una disminucin de

la ductilidad. Tanto las aleaciones de moldeo como las de forja presentan una buena resistencia
a la corrosin. Uno de los elementos que se libera en la reaccin de corrosin es el Ni, pudiendo
producir problemas importantes de alergia. La velocidad de liberacin de estos iones es
aproximadamente 1x10-11g/cm2h.
El mdulo de elasticidad de las aleaciones de CoCr no cambia con el estado del material. Sus
valores oscilan entre 220 y 234 GPa, y son algo ms altos que los de los aceros inoxidables.
Esto puede tener algunas implicaciones en la transmisin de esfuerzos de la prtesis al hueso
en el caso de implantes articulares, aunque el efecto del aumento del mdulo respecto a la
fijacin y longevidad del implante aun no est del todo claro.
Aleaciones de Ti
La aplicacin del titanio para la fabricacin de implantes data de los aos 60. Las experiencias
de implantacin de Ti en fmures de animales, pusieron de manifiesto que su biocompatibilidad
era similar a la del acero inoxidable y el Vitalio (CoCrMo). La baja densidad del titanio, 4.5g/cm3
en comparacin con los 7.9 g/cm3 del acero inoxidable, los 8.3 g/cm3 del CoCrMo moldeado y
los 9.2 g/cm3 del CoNiCrMo forjado, junto con sus buenas propiedades mecnicas y
electroqumicas son las caractersticas ms sobresalientes de este material con vistas a su
aplicacin para la fabricacin de implantes osteoarticulares.
Figura 59: Estampa para forjar prtesis de cadera de titanio
39
Existen cuatro grados de materiales de titanio comercialmente puros utilizados en implantes

quirrgicos cuyas composiciones como se observa en la Figura 60.
Figura 60: Composicin qumica del Ti y sus aleaciones
El contenido de impurezas como el oxgeno, hidrgeno y nitrgeno debe controlarse

cuidadosamente, puesto que el oxgeno en particular ejerce gran influencia sobre las
propiedades mecnicas.
La aleacin del titanio Ti6Al4V se utiliza ampliamente en la fabricacin de implantes y su

composicin qumica se muestra tambin en la Figura 60. Sus principales elementos aleantes
son el aluminio (5.5-6.5%) y el vanadio (3.5-4.5%).
El titanio es un material alotrpico y la adicin de elementos aleantes le confiere la posibilidad

de modificar sus propiedades en un amplio rango. As por ejemplo, el aluminio tiende a
estabilizar la fase a, mientras que el vanadio estabiliza la fase b. La adicin de estabilizadores
de la fase b, permite aumentar la resistencia a la traccin de la aleacin bifsica. Las
propiedades mecnicas de estas aleaciones figuran en la Figura 61.
Figura 61: Propiedades mecnicas del Ti y su aleacin
El mdulo elstico del titanio y sus aleaciones (105-110 GPa) es aproximadamente la mitad del
de los aceros inoxidables y de las aleaciones CoCrMo, sin embargo, su ductilidad es menor, as
como su resistencia al esfuerzo cortante y al desgaste
Su elevada resistencia a la corrosin se debe a la formacin de una delgada capa de xido,

compacta y adherente, que pasiva el material, y que bajo condiciones fisiolgicas determina
una velocidad de corrosin muy baja.
En comparacin con los aceros inoxidables y las aleaciones CoCr, el titanio y sus aleaciones
presentan una inercia qumica y unas caractersticas mecnicas ms adecuadas para implantes
que los materiales anteriores.
Estos materiales metlicos constituyen, desde hace tiempo, el pilar principal de los cirujanos
ortopdicos y dentistas. Hoy en da, muchos de los implantes dentales, de articulaciones y de
huesos largos contienen titanio o aleaciones de cromo y cobalto. Los implantes metlicos, por
40
su naturaleza son resistentes, y no se suelen fracturar, pero presentan algunos inconvenientes

y problemas.
4.1.2. Problemas que plantean los biomateriales metlicos
A pesar del alto grado de perfeccin logrado en la fabricacin e implantacin de los

biomateriales metlicos actuales, en los que es difcil encontrar un fallo de ndole mecnica,
como una rotura de un vstago, o bien una infeccin, siguen vigentes problemas que si bien se
han minimizado, no se han resuelto an. Entre los problemas que preocupan a los
investigadores se encuentra la superficie articulante de la prtesis y los efectos derivados de la
friccin entre las superficies de los materiales que estn en contacto. Dichos problemas son
principalmente el desgaste, la corrosin, y las consecuencias biolgicas que se derivan de este
tipo de procesos como presencia de terceras partculas, toxicidad, osteolisis, etc.
Se sabe que todo deslizamiento entre dos superficies en contacto produce un desgaste que no
es ms que la prdida de material de una superficie como resultado de una accin mecnica.
Este fenmeno sucede entre las superficies de toda articulacin biolgica y por tanto, tambin
tiene lugar en el sistema cabeza-cotilo de la articulacin coxofemoral del cuerpo humano. Sin
embargo, la naturaleza del tejido vivo hace que las superficies sean reabsorbidas por el
organismo sin efectos adversos. Ms an, la articulacin tiene un sistema de lubricacin que
proporciona ptimas propiedades de friccin y garantiza un mnimo desgaste. Pero este proceso
de regeneracin y reabsorcin, obviamente no ocurre con las partculas provenientes de los
materiales de una prtesis articular, ya sean metlicos, cermicos o polimricos. La presencia
de estas partculas, en el organismo, puede conducir a fenmenos locales y sistemticos no
deseados, como osteolisis, toxicidad, etc.
Las propiedades tribolgicas de un material son primordiales, sobre todo, si va a utilizarse para
la fabricacin de una prtesis articular, por eso es conveniente mencionar brevemente la teora
bsica de la friccin. Cuando dos materiales se ponen en contacto, en realidad slo existe dicho
contacto entre los picos de sus asperezas, y por lo tanto en un rea real menor que el rea
aparente. Se sabe que la verdadera superficie de contacto aumenta con el valor de la carga
normal aplicada, P, en los materiales dctiles y elsticos. Los materiales dctiles pueden
presentar zonas aplastadas e incluso soldadas plsticamente debido a la presin de contacto.
Estas uniones por deformacin plstica son la fuente principal de friccin adhesiva cuando dos
materiales deslizan uno sobre otro sin lubricacin. Su resistencia a la cortadura es la que origina
la fuerza de rozamiento. De este modo, la fuerza de rozamiento F ser proporcional a la
resistencia a la cortadura, , de las uniones y al rea real de contacto A:
F=A (1)
En los materiales dctiles:
P=HA (2)
Donde H es la dureza por penetracin. Si combinamos ambas ecuaciones, el coeficiente de

deslizamiento por friccin , adimensional estar dado por:
= F/P = /H (3)
41
Esta ecuacin implica que el coeficiente de friccin es, simplemente, la relacin entre dos
parmetros de la resistencia a la deformacin plstica del material ms dbil y que su valor es
independiente del rea de contacto, de la carga, y de la velocidad de deslizamiento.
En el caso de la prtesis de cadera el desgaste se produce en la superficie esfrica del contacto
entre la cabeza y el acetbulo.
Figura 62: Coeficientes de friccin de distintos pares articulantes de los materiales ms

utilizados hoy en da
El proceso de desgaste se puede agravar si va acompaado de un proceso de corrosin, el cual

consiste bsicamente en la formacin de iones metlicos. Los biomateriales metlicos usados
como implantes son capaces de pasivarse, es decir de formar sobre su superficie una capa fina,
delgada y firmemente adherida al sustrato metlico. Esta capa hace que la cintica de esta
liberacin de iones sea muy baja, pero es inevitable que da tras da y ao tras ao, el metal
sea liberado, y permite incorporndose a los tejidos y fluidos del cuerpo. La presencia de estos
iones metlicos en el organismo vivo puede producir efectos muy diversos y, en la mayora de
los casos, adversos. Por un lado, estos iones entran en contacto directo con las clulas y tejidos
adyacentes, pero tambin pueden ser distribuidos a otros rganos distantes a travs de fluidos
orgnicos. Esta respuesta es remota y suele manifestarse despus de cierto tiempo, como
consecuencia de la acumulacin de iones en un determinado rgano, como rin, pulmn,
hgado, etc.
Tambin la presencia del medio corrosivo junto a la existencia de esfuerzos a veces

considerables sobre los implantes (como es el caso de las prtesis totales articuladas)
favorecer el desarrollo de procesos corrosivos combinados con factores mecnicos, como
desgaste, fatiga o tensin.
La accin sinrgica corrosin-desgaste aparece como consecuencia de la actividad
electroqumica del material metlico. Cuando la accin de deslizamiento hace que se
desprendan los productos de corrosin que deberan proteger superficialmente a la aleacin
(capa de pasivado) del ataque posterior, da como resultado la aceleracin del proceso. El
desgaste bajo condiciones de fatiga se produce debido a la formacin de grietas superficiales o
subsuperficiales que originan un desprendimiento de partculas bajo repetidos ciclos de carga y
deslizamiento.
En el mbito de la ciruga osteoarticular se manifiesta una creciente preocupacin por los

problemas de desgaste y corrosin de los materiales utilizados en las endoprtesis. Es evidente
que estos fenmenos de desgaste, corrosin y carga estn ntimamente ligados entre si,
condicionando claramente la biocompatibilidad y la vida til de las prtesis implantadas. Se
42
puede afirmar que uno de los desencadenantes ms evidentes en los procesos de osteolisis
celular es el desprendimiento de partculas debido a procesos de desgaste unidos a corrosin.
Hay tambin dos situaciones extremas que perjudican la estabilidad del tejido circundante a la
prtesis pudiendo dar lugar al aflojamiento del implante. La primera situacin es la de
remodelacin sea por proteccin contra la carga (stress shielding), es un fenmeno de ndole
mecnica que depende fundamentalmente de la rigidez del implante. Si este es excesivamente
rgido (alto mdulo elstico) absorber la mayor parte de las solicitaciones mecnicas dejando
al hueso sin carga; este responder con una progresiva atrofia sea por desuso. El otro
extremo es que existan puntos en que se produzca una sobrecarga del tejido seo, en este
caso se tendra tambin un proceso de osteolisis, que conducir a un fracaso, a medio plazo, de
la operacin quirrgica de sustitucin.
Estas situaciones son serias complicaciones en las sustituciones de artroplastia y pueden dar
lugar a problemas clnicos serios como el aflojamiento del implante, la fractura periprotsica y el
dolor crnico. Adems, condiciona en gran medida las posibilidades de reconstruccin en el
futuro.
4.1.3. Evolucin de los biomateriales metlicos
Las propiedades que un biomaterial metlico ideal debera cumplir para sustituir,
adecuadamente, alguna parte del aparato locomotor son las siguientes:
a) poseer un mdulo elstico lo ms parecido al mdulo del hueso (10-40 GPa)

b) una elevada resistencia a la corrosin y al desgaste con el fin de evitar la formacin de
iones y partculas.
c) Una excelente biocompatibilidad con ausencia de reacciones de tejido adversas, con un
ptimo grado de osteointegracin en caso de que se produjeran dichas partculas, que
fuesen reabsorbibles o que no sean txicas.
d) Una adecuada resistencia para soportar cargas cclicas
Del estudio de las propiedades de los diferentes biomateriales de uso hoy en da se desprende
que, como era de esperar, no existe ningn metal o aleacin que satisfaga plenamente los
requerimientos anteriormente citados para garantizar una permanencia indefinida del material
implantado, con un mantenimiento continuado de las funciones de los tejidos sustituidos. Si
consideramos la primera propiedad a), tanto las aleaciones de CoCr, como el Ti, y la aleacin
Ti6Al4V tienen un mdulo elstico que difiere significativamente del hueso. Esta gran diferencia
entre ambos puede limitar la capacidad de transferir la carga alrededor del hueso y, como se
mencion anteriormente esto puede dar lugar al fallo de las prtesis. El desarrollo de materiales
con un mdulo elstico mejorado y lo ms similar posible al del hueso est siendo considerado.
43
Figura 63: Propiedades mecnicas de aleaciones convencionales y potenciales para aplicaciones

en el campo de los biomateriales. Se muestra comparativamente los valores del mdulo elstico
de distintas aleaciones en relacin con el del hueso.
Se puede observar como la aleacin Ti35Nb5Ta7Zr, presenta un mdulo bastante parecido al

del hueso. Tambin se est intentando rebajar el valor del lmite elstico incrementando la
porosidad de las aleaciones metlicas. Por ejemplo, la aleacin Ti30Ta presenta un valor del
mdulo de 81.2 para una porosidad cero y de 25.5 para una porosidad del 30.4%. Las
incidencias de esta modificacin sobre la resistencia a la fatiga no estn todava estudiadas. A
ttulo de ejemplo, en la aleacin Ti6Al4V la introduccin de una entalla en el material reduce el
lmite de fatiga de 400 a 200 MPa. Este desarrollo de materiales con un mdulo elstico
mejorado no implica la mejora de otras propiedades tribolgicas. Especialmente las aleaciones
que contienen titanio no exhiben un comportamiento a friccin y desgaste satisfactorio.
Para superar esta limitacin, se han llevado a cabo numerosas investigaciones tratando de
producir modificaciones superficiales con el fin de conseguir estas buenas propiedades de
resistencia a la friccin y al desgaste. Para ello se han usado una gran variedad de tcnicas que
van desde la implantacin inica, proyeccin por plasma, depsitos fsicos y qumicos en fase
de vapor, anodizacin, etc.; hasta la nitrurizacin, con el fin de obtener elementos, compuestos
o recubrimientos en superficie con elevada resistencia a la friccin y al desgaste. El resultado de
estas modificaciones, por lo general, no ha sido satisfactorio. Un ejemplo es que mediante
implantacin inica de nitrgeno sobre Ti se obtienen capas endurecidas muy finas, del orden
de dcimas de nanmetros, que si bien mejoran inicialmente el comportamiento al desgaste,
incluso llegan a ser perjudiciales cuando se consideran tiempos de ensayo intermedios o
elevados. No hay que olvidar que la durabilidad de los materiales insertados, en condiciones
normales, debe ser superior a los 10 15 aos.
Otra posibilidad que actualmente se est retomando en las superficies articulantes es la idea
original del par metal-metal de aleaciones de CoCr endurecidas por precipitacin de carbono. El
alto grado de pulido que se puede alcanzar en las superficies disminuye notablemente la
friccin y por tanto el desgaste, disminuyen a su vez el nmero de partculas generadas
respecto al par metal-polietileno. No obstante, no hay que olvidar que este par no est exento
tampoco de problemas como la corrosin, la respuesta inflamatoria de los tejidos, y todas las
derivaciones txicas locales o sistemticas que se pueden crear por la presencia de iones
metlicos.
En algunas ocasiones se han recubierto estas aleaciones de CoCr de polisulfona dada su

elevada biocompatibilidad y baja toxicidad. Recientes investigaciones al respecto han mostrado
excelentes resultados a corto plazo, sin embargo a largo plazo, hay una tasa de fallos por
aflojamiento de un 36%.
La idea de recubrir la superficie metlica de los implantes surge de la necesidad de aislar a

stos de los tejidos vivos para evitar la corrosin y el desgaste. Si adems, el material de
recubrimiento es una cermica bioactiva, sta estimular el crecimiento seo hacia el implante,
asentndolo y evitando la tan temida osteolisis periprotsica. Dentro de este grupo se puede
considerar a los materiales porosos, en los cuales la superficie est modificada con el propio
material del ncleo metlico. La superficie de estos materiales se elabora a partir de esferas
pulverulentas, fibras, alambres, etc., del propio material, enlazados mecnicamente al substrato
metlico. Con este acabado se pretenden conseguir superficies de gran rugosidad superficial,
heterogneas y porosas que mejoren considerablemente los procesos de osteointegracin al
implante. Tambin se ha demostrado que la superficie porosa o rugosa del vstago femoral
44
mejora la fijacin, pero sobre todo impide el paso de partculas de polietileno a la interfaz en
prtesis no cementadas, protegiendo as del fenmeno de osteolisis por polietileno. No
obstante, debido a esta modificacin superficial se produce una prdida importante de
Entre los materiales recubiertos que ms se estn investigando en estos momentos estn las
aleaciones de Ti recubiertas con una capa de cermica bioactiva, concretamente la
hidroxiapatita. La tcnica ms utilizada para su obtencin ha sido la proyeccin por plasma. Sin
embargo, con este mtodo es difcil controlar la estequiometra y alcanzar una cristalinidad y
porosidad adecuadas. Otro problema derivado de la tcnica, sigue siendo la adherencia entre la
hidroxiapatita y el ncleo metlico, de tal forma que puede darse el caso de que la
hidroxiapatita se encuentre totalmente integrada al hueso, pero separada del ncleo metlico.
Tratando de solventar estas desventajas se ha intentado depositar la hidroxiapatita mediante

otras tcnicas, como el depsito qumico, ms recientemente, el sputtering por lser pulsado o
ablacin por lser, tcnicas sol-gel, etc.
Otro tipo de recubrimientos que tambin se depositan sobre substratos metlicos son las
cermicas bioinertes, concretamente la almina. No obstante, el problema no resuelto hasta
ahora por los mtodos convencionales es nuevamente la prdida de adherencia entre el
substrato metlico y la almina. De ah que sea muy importante conseguir un material que
contemple esta situacin, y que cumpla los requisitos adecuados para funcionar como
biomaterial.
La ltima generacin de recubrimientos cermicos, como la almina, la circonia, o el rutilo son

obtenidos por oxidacin trmica de aleaciones metlicas. No obstante no todas las aleaciones
metlicas son susceptibles de generar capas cermicas adherentes y de buena calidad. Esto
constrie la aplicabilidad de estos procesos a solamente unos cuantos substratos metlicos. En
esta lnea se han investigado dos nuevas aleaciones metlicas: Ti-13Nb-13Zr y Zr-2.5Nb. Ambas
sometidas a tratamiento trmico generan sobre su superficie una capa de circonia con
excelentes propiedades mecnicas, resistencia frente a la corrosin y biocompatibilidad.
Adems, poseen la propiedad de tener un mdulo elstico muy bajo y cercano al del hueso,
imprescindible para permitir una buena transmisin de esfuerzos. En esta misma lnea, se han
propuesto las aleaciones ODS de base Fe con un contenido, en % de peso, de 19-20Cr, 4-5Al,
0.5Ti, 0.5Y2O3. Estas aleaciones poseen la capacidad de desarrollar una capa continua, dura y
densa de almina, firmemente adherida al substrato metlico. En este caso se combinan las
buenas propiedades mecnicas del substrato base con la excelente resistencia frente a la
corrosin y la gran biocompatibilidad de la capa de almina. Por otra parte, es conocido que el
estado de tensiones residuales en la capa despus del tratamiento de preoxidacin, es de
compresin, lo cual representa una gran ventaja con respecto a recubrimientos cermicos
convencionales obtenidos por plasma, en los cuales se desarrollan tensiones residuales de
traccin. Este estado de tensiones de compresin de la capa beneficia la resistencia a la fatiga y
al desgaste de la aleacin.
Las aleaciones de base Ti estn siendo oxidadas con el fin de crecer en superficie una capa
exclusivamente de rutilo, no hidratada, con la que se mejora sensiblemente el comportamiento
a la corrosin y al desgaste de estas aleaciones.
Resumiendo, las ventajas de la oxidacin trmica son que en los sistemas creados no existen
por lo general discontinuidades en las interfases creadas, la adherencia entre substrato y capa
es muy superior a la alcanzada por las tecnologas anteriormente citadas. Este mtodo de
45
obtencin de recubrimientos de alta calidad es barato, sencillo, no es contaminante y aplicable

in situ a piezas ya mecanizadas previamente.
Las lneas de evolucin en este campo continan y es necesario seguir buscando materiales que
sean capaces de aunar propiedades en un solo material como biocompatibilidad, resistencia a la
corrosin y al desgaste.
4.2. Polmeros
4.2.1. Cemento acrlico en ciruga ortopdica
El cemento es el elemento de unin ms utilizado en la clnica para conseguir la unin de un

implante protsico al hueso.
Desarrollado en Gran Bretaa por Sir John Charnley en 1958, el cemento fue considerado como
un engrudo y no como un pegamento. Sus funciones son asegurar la fijacin del implante al
hueso, transmitir las cargas que debe soportar la prtesis, conseguir un bloqueo mecnico en
los intersticios seos, y compensar las imperfecciones asociadas a la tcnica quirrgica.
Pero mientras son frecuentes las series publicadas con prtesis cementada de Charnley en las
que se refieren resultados favorables en pacientes con ms de 25 aos de seguimiento,
tambin es posible observar complicaciones y problemas, especialmente cuando se emplean
algunos diseos curvos y bordes afilados, actualmente en desuso, que hizo que el cemento
perdiera popularidad a principios de los aos ochenta, por lo que se conoci como enfermedad
del cemento. Posteriormente se comprob que cualquier implante, y no slo el cemento, poda
liberar partculas de desgaste, por lo que el trmino anterior se cambi por enfermedad de las
partculas. Hoy contina abierta la discusin sobre las posibles indicaciones de los implantes
cementados o no cementados.
El cemento acrlico que se utiliza actualmente, similar al empleado por Charnley, consta de dos
componentes, uno en polvo (polmero) y otro lquido (monmero).
Polmero (componente en polvo)
Consta de tres partes:
a. Polimetilmetacrilato (PMMA): Es un homopolmero del metilmetacrilato, caracterizado

por su peso molecular del que depende su mayor o menor resistencia y manejabilidad.
Su grado de viscosidad es variable, existiendo algunos tipos de baja viscosidad en que
es necesario la inyeccin para su uso. La calidad microscpica del cemento depende de
su granulometra, y cuanto ms se disuelvan las bolitas de PMMA en el monmero,
mayor ser su homogeneizacin, oscilando en cantidades cercanas al 87% del polvo.
b. Sulfato de bario: Se incluye para hacer radiopaco la mezcla del cemento, lo que
permite analizar radiogrficamente tanto la cimentacin inicial como su evolucin
posterior. Su cantidad oscila alrededor del 10% del polvo, segn las diferentes clases
de cemento.
c. Perxido de Benzoilo: Es necesario para iniciar la mezcla de los dos componentes.
Tiende a degradarse, siendo el que condiciona la caducidad del cemento. Constituye el
2.5% del polvo.
Monmero
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Consta de Metilmetacrilato (MMA) que constituye el 97% del componente lquido, y debido a la
facilidad con que polimeriza al exponerse lentamente a la luz y al calor, es necesario
estabilizarlo mediante diferentes agentes, que constituyen el 2.6% del lquido. Estos agentes
son:
a. Agente antioxidante: Se utiliza el ster metlico de la hidroquinona (EMHQ), topanol o

hidroquinina y de l depende el carcter txico y la inflamabilidad del monmero.
b. NN Dimetilparatomidina: Es un acelerador de la polimerizacin, necesario para controlar
la velocidad de reaccin de la mezcla.
Reaccin de polimerizacin
El producto de la mezcla del polvo con el lquido es una pasta de olor penetrante que consta de
una sustancia fundamental en la que se pueden encontrar en su interior grnulos de PMMA. En
esta reaccin de polimerizacin se pueden encontrar tres fases:
a. fase de mezcla
b. fase de trabajo en la que se implanta el cemento dentro del hueso
c. fase de endurecimiento
Estas tres fases se producen en cadena, no pudiendo detenerse una vez iniciada. Una vez
fraguado y enfriado el cemento tiene como funcin el anclaje definitivo del implante al hueso. El
cirujano tiene hasta 4.5 minutos, dependiendo del tipo de cemento, para asegurar la prtesis
dentro del cemento en su fase gomosa, o fase de trabajo. Despus de este perodo, la
polimerizacin tiene lugar rpidamente hasta los 7-9 minutos desde el inicio de la mezcla,
dependiendo de las condiciones ambientales.
La temperatura ambiente es el factor ms importante que influye en la velocidad de la reaccin

de polimerizacin. Los tiempos anteriormente sealados son para una temperatura ideal de 21-
23 grados, lo que no siempre ocurre en nuestro medio, donde no es infrecuente alcanzar
temperaturas de 26 grados, o incluso superiores. Si bien la fase de mezcla no se altera con el
cambio de temperatura, si sucede durante las fases de trabajo y endurecimiento. A 16 grados,
la fase de trabajo alcanza hasta los 8 minutos y la de endurecimiento hasta lo 14 minutos. Al
contrario, a 26 grados, la fase de trabajo se termina a los 3 minutos y la de endurecimiento a
los 7 minutos. Es por tanto importante tener en cuenta la temperatura del quirfano en el
momento de la preparacin del cemento.
La introduccin del cemento produce un traumatismo a nivel del hueso de tres tipos: trmico,
qumico y mecnico.
Efectos Trmicos: Se ha comprobado que durante la polimerizacin se eleva la temperatura en

el seno de la masa del cemento, que puede alcanzar hasta 133C, con lo que sobrepasa la cifra
necesaria para la coagulacin de las protenas (56C), conduciendo a la muerte celular. El calor
liberado es fijo para cada tipo de cemento y para una masa dada del mismo, y correspondera
508 Julios por centmetro cbico del monmero. Este calor es almacenado dentro del cemento,
liberndose progresivamente en las estructuras perifricas. La liberacin de calor a los tejidos
adyacentes depende de circunstancias que la hacen variable: forma y espesor de la capa de
cemento por una parte, y tiempo transcurrido, por otra. En particular, cuanto ms rpidamente
se produzca la reaccin, menor ser la distribucin del calor, y por tanto mayor pico
exotrmico. De cualquier modo, una vez fraguado el cemento, la temperatura desciende
rpidamente. La elevacin trmica puede producir una necrosis en el lecho seo, sobre todo
47
cuando la capa de cemento es mayor de 5mm, pero en cualquier caso no parece tener
repercusin clnica en relacin con la supervivencia del implante. La necrosis local permite la
creacin de tejido seo neoformado adaptado a la nueva transmisin de las cargas.
Problemas Qumicos: La afinidad del monmero con las grasas provoca la disolucin de las
lipoprotenas de la membrana y conlleva a la muerte celular. La reaccin txica puede ser local,
alterando la vascularizacin sea, y/o general, como embolias y afectacin del rendimiento
cardaco. Desde el punto de vista local, como en el caso de la elevacin trmica, la toxicidad del
monmero no parece tener una repercusin clnica valorable sobre el lecho seo. Desde el
punto de vista general, se ha achacado a la toxicidad del cemento la aparicin de accidentes
tanto por vasodilatacin como por descenso del rendimiento cardaco. El monmero actuara
sobre las clulas de las fibras musculares lisas, o bien liberando histamina como consecuencia
de las microembolias grasas. Se ha invocado igualmente el efecto directo del monmero sobre
el tejido miocrdico. De cualquier modo, en la prctica clnica, si bien existen casos descritos de
incidentes cardiovasculares y pulmonares durante la polimerizacin del cemento, incluso con
resultados letales, es enorme el nmero de intervenciones realizadas siempre sin problemas. En
los primeros aos, se poda observar en el momento de la polimerizacin una cada refleja de la
presin sangunea de escasa duracin sin que tuviera repercusin clnica. Con los cementos
actuales, estas oscilaciones son cada vez ms infrecuentes.
Propiedades Mecnicas: De mayor importancia que los efectos trmicos o qumicos del cemento
es el anlisis de sus propiedades mecnicas. Estas difieren de las del hueso cortical: el PMMA
presenta una resistencia a la compresin de 50-70% en relacin con el hueso cortical, a la
tensin del 25% y al cizallamiento del 60%.
- Mdulo de elasticidad: Se sita a un nivel de 2 en GN/m2 contra 17.2 para el hueso

cortical y 0.34 para el hueso esponjoso. Por otra parte, es superior al mdulo de
elasticidad del polietileno, pero entre 70 y 100 veces menor que el del metal del
implante. Estos diferentes mdulos de elasticidad explican los fenmenos de
micromovimientos entre los componentes seos, acrlicos y metlicos.
En el momento actual se emplea tanto el cemento de regular como el de baja
viscosidad. Se acepta que para obtener una intrusin ptima, la viscosidad del cemento
debe ser menor de 100 SN/m2 con lo que el cemento de baja viscosidad sera mejor
que el regular.
- Prdida de volumen por la polimerizacin: Una caracterstica del cemento es su prdida

de volumen por efecto de la polimerizacin, lo que es objeto de controversia en cuanto
a la importancia de dicha reduccin (entre 1.8-4%). Diferentes estudios quitan valor
real a estos cambios dimensionales.
- El grosor de la capa de cemento: El grosor ideal de la capa ideal de cemento no est

establecida. Las capas de cemento no son rgidas, por lo que en caso de ser delgadas,
al aumentar las solicitudes, se producirn deformidades que facilitaran el fracaso del
cemento por fatiga. El grosor ptimo se estima en 4mm.
- Mantenimiento de las propiedades del PMMA: Para que la fijacin mecnica producida
por el cemento permanezca largo tiempo, es preciso que se mantengan sus
propiedades mecnicas. Se han sugerido que con el paso del tiempo, se produce una
degradacin intrnseca del cemento, que alterara sus propiedades mecnicas iniciales,
entre ellas la resistencia a la compresin y el mdulo de elasticidad. Sin embargo, estos
hallazgos no han sido confirmados en otros estudios, donde no se ha encontrado
ninguna alteracin de sus propiedades mecnicas, se debera a su falta de
48
homogeneizacin que se produce en presencia de inclusiones o de porosidad, causa

principal de este proceso de microfractura del cemento. Los bordes agudos de las
prtesis favorecen igualmente la aparicin de estas fracturas que se inician en la
interfaz metal-cemento.
Factores que influyen en las propiedades del PMMA
Diferentes actos que se realizan en el quirfano son capaces de alterar las propiedades
mecnicas del PMMA:
- Efecto de inclusiones de sangre y aire: La falta de homogeneizacin del cemento

produce una prdida de sus propiedades mecnicas. Al asociarse inclusiones de sangre,
aire, etc., se debilita de manera importante su resistencia. Se ha podido comprobar
tendencia a mezclase la sangre del lecho con el cemento antes de su polimerizacin.
Estudios de laboratorio muestran que las fuentes hemorrgicas con una presin de 30
mm de Hg pueden elevar los espacios vacos sin polimerizar. La tendencia a mezclarse
la sangre con el cemento es inversamente proporcional a su viscosidad y directamente
proporcional al gradiente de presin entre el cemento y la fuente hemorrgica. Se sabe
que 2 mm de sangre mezclados en 40 mg de cemento reducen su resistencia en el
90%.
Es frecuente la existencia de espacios vacos dentro del cemento como consecuencia de
las inclusiones de aire. Estas inclusiones actan como punto de origen de solicitaciones
dentro del cemento, de modo que pueden debilitar de modo importante la resistencia
del mismo.
- Efecto de aditivos: El empleo de antibiticos en el cemento es eficaz para reducir el

riesgo de infecciones, pero si se introducen en el cemento durante la mezcla reducen
sus propiedades mecnicas en el 25%. La gentamicina especialmente preparada
durante la elaboracin del cemento slo reduce sus propiedades mecnicas en
pequeas magnitudes.
- Preparacin del cemento: La presurizacin del cemento aumenta de modo importante

sus propiedades mecnicas, aumentando su penetracin en el hueso. Por otra parte,
aplicando 2 atmsferas de presin durante 15 segundos antes de la polimerizacin
mejora sus condiciones mecnicas en un 11%.
- Centrifugacin del cemento: La resistencia del cemento se aumenta disminuyendo su

porosidad. La porosidad del cemento que es del 7% en un cemento regular, disminuye
al 0.8% con la mezcla en vaco, sin aumentar su toxicidad ni sus efectos
cardiovasculares en el momento de su introduccin. De cualquier modo, existen
actualmente controversias en relacin con los efectos beneficiosos de la falta total de
porosidad.
Resultados clnicos
Desde el punto de vista clnico, se aceptan de modo general los mejores resultados cuando se
aplica el cemento mediante las modernas tcnicas de implantacin: cemento de baja
viscosidad, lavado del canal femoral, y presurizacin del acrlico. Mientras los fracasos clnicos
con las tcnicas primitivas de cementacin (introduccin manual) alcanzaban en el fmur el
15% a los 15-20 aos, slo se observaban en el 2-5% cuando el cemento se presurizaba. Sin
49
embargo, en el acetbulo no se producan estas diferencias, posiblemente debido a que era

difcil obtener una buena presurizacin en la cavidad acetabular, al contrario de lo que ocurra
en el canal femoral.
El diseo de la prtesis tambin influye en los resultados clnicos. Prtesis con un diseo curvo
y bordes agudos y cortantes favorece la existencia de defectos en la cementacin y su falta de
homogeneizacin con el resultado de la prdida de las propiedades mecnicas del cemento que
conlleva a su fragilizacin, fractura y fracaso final.
4.2.2. Polietileno
Los diferentes biomateriales polimricos se caracterizan por sus largas cadenas, obtenidas por
repeticin de molculas base mediante enlaces covalentes. Dichas cadenas, con un peso
molecular alto, sufren plegamientos en la constitucin del material, y entre ellas se producen
entrecruzamientos o reticulaciones que colaboran en su estabilidad. Tanto la composicin
qumica como la estructura (ordenacin y estabilidad de estas cadenas) son muy importantes
en las propiedades finales del material.
Entre los polmeros utilizados como biomateriales, se cuentan poliolefinas (entre las que
destacan el polietileno y el polipropileno), poliamidas (nylon), acrlicos (PMMA),
fluorocarbonados (PTFE), gomas (silicona, poliuretano), termoplsticos de gran resistencia
(poliacetales, polisulfonas) y biodegradables (polilctico, poligliclico). Su aplicacin depende de
sus propiedades mecnicas, pero tambin trmicas, elctricas y qumicas, con el objetivo de
obtener el mejor rendimiento del material en una determinada aplicacin in vivo, tras su
manufactura, esterilizacin y conservacin. Las tensiones residuales (de la manufactura) y
dinmicas (del trabajo), la temperatura, la resistencia o alteracin ante exposiciones qumicas
(de lquido o gas, a corto o a largo plazo) y fsicas (como las radiaciones) son factores
ambientales que influyen en cada fase de la vida del polmero y afectan a su rendimiento.
El polietileno es un material de referencia en prtesis articulares. Contamos con su sobrada

experiencia mundial en este material que confirma su inapreciable utilidad para la interposicin
y el deslizamiento en la articulacin de componentes protsicos. Los implantes articulares
utilizan generalmente un material de interposicin con un buen coeficiente de friccin, lo que
permite mayor tolerancia ante el diseo, su implantacin quirrgica y su trabajo bajo carga.
Implantes sin interposicin (basados en el par de friccin metal-metal o cermica-cermica)
requieren mayor precisin en diseo, implantacin y carga, para evitar una exagerada
transmisin de tensiones a la interfaz implante-hueso que pueda ocasionar el aflojamiento de
dicho implante.
En los ms de 50 aos de historia de las prtesis articulares, se han ensayado mltiples

materiales de interposicin y, entre ellos, mltiples polmeros como PTFE o poliacetales. Se ha
demostrado que el polietileno ha sido el nico polmero de interposicin que ha superado la
prueba clnica con notable xito, permitiendo desde 15 a 20 aos de supervivencia funcional.
Pese a su buen servicio y como todos los biomateriales articulares, se produce un desgaste del
polietileno a corto o a largo plazo, que generalmente conlleva el fracaso por aflojamiento de
todo el sistema protsico, e incluso del hueso que lo soporta, por osteolisis. Se ha investigado
ampliamente este desgaste, sobre todo en cadera y rodilla, lo que ha permitido recoger una
ingente informacin sobre el material y su comportamiento. De todo ello emergen diferentes
propuestas que se espera mejoren el material. Sin embargo, ensayos previos de mejora han
llevado a sonados fracasos, por lo que el estudio de la ciencia bsica del material es de gran
50
inters para progresar en la direccin correcta, aquella que permita conseguir, durante toda la
vida del individuo, una funcin satisfactoria del polietileno implantado.
Propiedades y estructura del polietileno
El polietileno presenta un conjunto de propiedades fsicas y qumicas que lo hacen nico para
su uso en prtesis articulares. Hay que destacar la ms alta resistencia a la abrasin de los
materiales termoplsticos, su gran resistencia al impacto, su bajo coeficiente de friccin, sus
propiedades autolubricantes, su notable resistencia al agrietamiento por tensin, su alta
resistencia a fatiga y su gran capacidad de atenuacin de energa mecnica.
El polietileno de ultra peso molecular (PEUAPM o UHMWPE, ultra-high molecular weight

polyethylene) es un polmero termoplstico, polietileno lineal de alta densidad con un peso
molecular ponderado del orden de 3 a 6 millones. El peso molecular del PEUAPM viene
determinado por el grado de polimerizacin que vara entre 70.000 y 200.000 grupos etileno
C2H4, multiplicado por el peso molecular del monmero. El valor del peso molecular del PEUAPM
se obtiene generalmente midiendo la viscosidad relativa del material en un solvente a una
determinada temperatura.
El PEUAPM se diferencia del polietileno genrico de alta densidad en que el peso molecular de
ste ltimo suele ser en torno a 300.000 o 500.000. Esta variacin se traduce en diferencias en
la resistencia al impacto, las caractersticas de fluencia, el desgaste abrasivo y la densidad. Los
valores de densidad del polietileno de alta densidad oscilan entre 0.952 y 0.965 g/cm3, y los del
polietileno de ultra-peso molecular, entre 0.930 y 0.945 g/cm3. Como otro punto de referencia,
sabemos que la densidad del polietileno de baja densidad oscila entre 0.925 y 0.935 g/cm3.
Estas diferencias en densidad son tremendamente importantes si consideramos que un cambio
de densidad de tan slo el 2% (de 0.93 a 0.95 g/cm3), lleva un cambio del mdulo de
elasticidad del 55% (de 1 a 1.55 GPa), lo que trae consigo mayor rigidez del material y, en
general, mayor fragilidad.
Estructuralmente, el PEUAPM puede presentarse en tres fases diferentes: cristalina

ortorrmbica, en una proporcin aproximada del 60%; cristalina monoclnica, en torno al 10%
del material; y fase amorfa, que es el resto del material. A diferencia de la cadena
relativamente corta del polietileno de alta densidad, la gran longitud de la cadena de PEUAPM
dificulta la ordenacin de las molculas en capas cristalinas y, por tanto, limita la cantidad de
material cristalino. El material cristalino est formado por lamelas de 10 a 50 nm de grosor y 1
a 50 m de longitud, con material amorfo interpuesto, y que se observan mediante microscopa
electrnica de transmisin. A mayor escala se detectan (mediante microscopa ptica y
electrnica de barrido) las partculas de polvo de polietileno o material-base, tambin
denominado resina. En secciones de material slido, una vez conformado, o en secciones de los
implantes finales, se detectaron partculas no consolidadas del polietileno, que se denominaron
defectos de fusin. Dichas partculas fundan con el resto del material al elevar la temperatura
al punto de fusin del material (alrededor de 1391C), por lo que se confirm que no eran ms
que partculas del material no consolidadas durante el conformado. A escala milimtrica, se
observa tras el conformado un material blanquecino, de aspecto homogneo, en el que
destacan los detalles del diseo y las marcas del mecanizado.
El porcentaje de cristalinidad del PEUAPM se puede estimar mediante una calorimetra

diferencia de barrido (DSC, differential scanning calorimetry). Tanto el peso molecular como la
historia trmica del material modifican su cristalinidad. El polvo de PEUAPM recin sintetizado
tiene valores de cristalinidad entre 58 y 75% segn el tipo de resina. En cualquier elevacin de
51
temperatura del PEUAPM, se pueden alterar su cristalinidad y sus propiedades fsicas. Cuando el
PEUAPM se calienta ms all del punto de fusin, como durante la extrusin o el moldeado a
compresin y despus se enfra, la cristalinidad del material disminuye. Esta cristalinidad slo
aumenta hacia su valor original bajo condiciones excepcionales de alta presin y temperatura.
La A.S.T.M. (American Society for Testing and Materials) proporciona las Especificaciones
estndar para el polvo de PEUAPM y las formas manufacturadas de implantes quirrgicos
(ASTM 1993) que utilizan la mayora de os fabricantes, muy vinculados al mercado
norteamericano. El propsito de estas especificaciones es asegurar el tipo correcto de
polietileno que debe usarse en prtesis articulares, y en ellas se excluye el polietileno de alta
densidad, el de baja densidad y el de baja densidad lineal. Los lmites marcados permiten una
gran variabilidad en el material, pero definen el mtodo de prueba y sus valores mnimos. Sin
embargo, se refieren tan slo al polvo y al producto manufacturado, sin que ello implique el
empaquetado y la esterilizacin, que parecen modificar el polietileno.
Cualquier modificacin de las mencionadas propiedades qumicas y estructurales conlleva

cambios en el material, por lo que su respuesta en servicio puede ser diferente. Entre estos
cambios, se observan variaciones en la densidad del polietileno segn la presin y el tiempo de
enfriamiento del implante. En concreto, en enfriamiento rpido a presin alta, se produce
aumento de densidad en el material. Por otra parte, la resistencia al impacto aumenta con el
tiempo y la temperatura. Las propiedades que ms dependen de la estructura (deformacin en
traccin, resistencia a la traccin, alargamiento a la ruptura) se modificarn con la cristalinidad
del material (importante en la propagacin de grietas por fatiga dentro del PEUAPM). Desde el
material de partida al producto final, diferentes pasos de la fabricacin del implante pueden
modificar algunas propiedades de ese material como las mencionadas. Por ello, se ha estudiado
cuidadosamente la manufactura del material y del implante final, y su influencia en el resultado.
Manufactura del polietileno y del implante
La sntesis del PEUAPM, a partir de gas etileno y mediante un catalizador Ziegler-Natta, produce
un polvo blanco cuyas partculas presentan un peso molecular entre 2.9 y 5 millones, y un
tamao entre 45 y 500 m.
El proceso de fabricacin de los implantes de polietileno comienza con la resina o polvo, que es
el polietileno de ultra-peso molecular suministrado por los fabricantes que obtienen el polmero.
Desde 1998, el suministro mundial se limita a dos compaas que producen 6 grados o resinas
del polmero: Ticona (antes Hoechst) suministra GUR 1150, GUR 1050, GUR 1120 y GUR 1020;
y Montell (antes trabajado por Hercules, despus Himont, convertida en Montell al unirse con
Shell en 1995) suministra 1900 y 1900H.
Existen diferencias en el peso molecular entre unas resinas y otras, pero no hay datos
concluyentes que muestren diferencias en su comportamiento frente al desgaste. El procesado,
y en particular la manufactura y esterilizacin, parece ser determinante de cualquier diferencia.
- Manufactura: La resina puede transformarse directamente en el implante definitivo

mediante moldeado directo a compresin. Utilizando moldes individuales, se prepara la
pieza definitiva, por lo que el acabado no tiene marcas de mecanizado en superficie (la
superficie es ms lisa) y la pieza puede ser igual que el polietileno slido (de stock o
almacenaje), que se utiliza en otros modos de fabricacin para recortar por mecanizado
el implante definitivo. El problema de esta tcnica es que sus caractersticas pueden
52
sufrir variaciones entre implante e implante, ya que se fabrica el material

individualmente, y se requieren grandes controles de calidad. Aunque histricamente el
moldeado por compresin directa fue una tcnica muy utilizada, sobre todo cuando las
herramientas de corte no se controlaban numricamente, muchos fabricantes han
optado por el mecanizado de grandes piezas de polietileno, ms fcil de controlar y
reproducir. El mecanizado o recorte de las piezas de polietileno hasta llevarlas a su
forma final se realiza sobre material de partida en forma de barras (generalmente
producidas en ram extrusin) o de grandes planchas (moldeadas en compresin).
- Defectos de fusin: Este material de partida (de almacenaje) indujo a pensar que una
fusin defectuosa de las partculas de la resina de polietileno durante el procesado (por
extrusin o por moldeado a presin) poda ser el origen del variable desgaste del
material. Se ha confirmado por qu piezas ms antiguas, con una sntesis ms
imperfecta, podan tener incluso mayor supervivencia. La mejora de la calidad,
percibida como mejor sntesis del polietileno, no demostr menor desgaste. Sin
embargo, parece deseable conseguir un material de partida bien consolidado. La
consolidacin consiste en expeler el aire que contiene el polvo o resina-base. Dicho
polvo, antes de formar el polietileno slido por consolidacin, est formado por un 65%
de aire y un 35% de partculas, es importante para conseguir unas propiedades
homogneas y perdurables en el material, ya que el oxgeno residual en los mrgenes
de las partculas aumentar la oxidacin en torno a las que estn peor consolidadas.
- Esterilizacin: El mtodo de esterilizacin tambin ha sido controvertido. El ms

habitual en las ltimas dcadas ha sido la irradiacin gamma de grandes lotes. Sin
embargo, se han detectado dos efectos de la irradiacin gamma sobre el material, que
compiten entre s: un efecto desfavorable para el funcionamiento a largo plazo del
material, que es la oxidacin del polietileno en presencia de oxgeno, y un efecto
favorable, que es el entrecruzamiento o reticulacin de las cadenas del polietileno.
Otros mtodos muy usados antiguamente, como la esterilizacin en xido de etileno, no
producen estos efectos, negativos ni positivos, pero su toxicidad y complejo uso llev a
su abandono por muchos fabricantes. Los sistemas de empaquetamiento tambin han
experimentado crticas. Los empaquetados en aire, o permeables al aire, favorecen la
oxidacin tambin por lo que han sufrido diferentes modificaciones.
Degradacin del polietileno: Oxidacin
La degradacin oxidativa del polietileno supone un cmulo de cambios qumicos distribuidos por
el material de manera no homognea. Por tanto, transforma un material relativamente
homogneo (el polietileno de base) en un material heterogneo difcil de definir. En este
material degradado, se han detectado aumentos de densidad, aumento de cristalinidad,
disminucin en el peso molecular, aumento en el mdulo de elasticidad, y disminucin en la
elongacin a la ruptura, con prdida de ductilidad en ensayos mecnicos.
53
Figura 64: Fractografa del PEUAPM degradado superficialmente. Se observa la fractura que
slo mantiene ductilidad en la zona superficial, la cual no est degradada.
Figura 65: Microscopa electrnica de barrido de la fractografa anterior. Puede verse la fractura
del material degradado en flecos.
La oxidacin del material comienza durante la manufactura y seguir durante toda la vida del
material, sobre todo en presencia de oxgeno. No parece que siga el mismo curso durante el
almacenaje del implante y durante el tiempo en que est implantado. No est claro tampoco si
el trabajo a compresin modifica la evolucin de esta oxidacin. La oxidacin se intenta
minimizar mediante el empaquetamiento en ambiente inerte (en vaco o con nitrgeno) y en
contenedores-barrera. Sin embargo, parece que el oxgeno ya est en el material al ser
compactado desde el polvo o resina, que contiene partculas y aire, luego es muy difcil eliminar
completamente el oxgeno de este material en su vida como implante.
La oxidacin del polietileno es una degradacin qumica que produce escisin o fragmentacin
de las largas cadenas de polmeros (lo que genera unidades de menor peso molecular),
formacin de radicales libres y de dobles enlaces carbono-carbono. El proceso de oxidacin
parece extenderse a lo largo de la vida del material. Sin embargo, el grado de oxidacin definir
el mantenimiento o no de las propiedades que nos interesan. Una aceleracin exagerada de
este proceso lo puede llevar al fracaso precoz.
Un factor que parece afectarlo considerablemente es la irradiacin gamma en aire. Ha sido el

mtodo ms utilizado durante dcadas para la esterilizacin de implantes, dado el beneficio del
entrecruzamiento de las cadenas de polietileno, la capacidad de penetracin que asegura una
esterilizacin en profundidad y no slo en superficie (como el xido de etileno o el gas plasma),
y la ventaja de un bajo precio sin toxicidad secundaria. Para ello, se han utilizado fuentes de
54
60
Co y dosis de 2.5 a 4 MRads (25 a 40KGy). Dichas dosis son sobradas para garantizar la
esterilizacin, pero producen una energa extremadamente alta (3 107 Kcal) comparada con la
energa de los enlaces qumicos del PEUAPM (80-100 Kcal). As, la radiacin gamma rompe
enlaces en las cadenas produciendo radicales libres que, al reaccionar con el oxgeno presente,
forman perxidos e hidroperxidos. La posterior descomposicin de estos hidroperxidos da
lugar a la formacin de las especies carbonilo y a la reduccin del peso molecular del polmero.
Si, en cambio no hay oxgeno presente, los radicales libres reaccionan entre s dando lugar a la
reticulacin o entrecruzamiento de cadenas del material, fenmeno ste favorable para sus
La degradacin por oxidacin se detecta por diferentes medios. El ms obvio es el

amarilleamiento del material, lo que no ocurre hasta bien avanzado el proceso y depende de
otros factores (existencia o no de blanqueantes como el estearato de calcio, etc.). La seccin
transversal del material permite apreciar, en el material degradado, una banda blanca bajo la
superficie.
Figura 66: Imagen microscpica de la banda blanca bajo la superficie. Se debe a la fractura
del material degradado al pasar el microtomo.
El color de la banda blanca parece deberse al cambio de propiedades pticas del material tras la
degradacin, con formacin de microvacos tras el corte.
Figura 67: Microscopa electrnica de barrido en la banda blanca anterior. Se pueden observar
los crteres en el fondo.
55
Sin embargo, la presencia de esta banda, su estructura y significado todava estn en

investigacin, aunque se ha relacionado con el tiempo de almacenaje tras la irradiacin gamma
en aire. Indirectamente, esta degradacin oxidativa en forma de banda subsuperficial se
detecta mediante cambio de densidad en muestras tomadas del material a diferentes
profundidades. No obstante, la manera ms directa de detectar y cuantificar dicha oxidacin es
el anlisis qumico del material mediante FTIR (Fourier Transform Infra Red, o espectroscopia
de absorcin de infrarrojos por transformada de Fourier). Dicho mtodo produce un espectro de
las resonancias a los enlaces del material. La cuantificacin se realiza mediante la introduccin
de un ndice de oxidacin que se define como el cociente entre el rea del pico asociado a los
grupos carbonilo y otra referencia interna.
Figuras 68 y 69: Espectro FTIR en PEUAPM. El primera grafica no tiene degradacin y la

segunda el PEUAPM est degradado, se pueden comparar fcilmente la diferenciacin de los
picos de carbonilos
Con este mtodo, se obtiene una valoracin definida de la oxidacin del material.
Mtodos alternativos de esterilizacin para disminuir la oxidacin
El ms frecuentemente utilizado es la irradiacin gamma en vaco o en medio inerte (bajo

presin de oxgeno o nitrgeno). Sin embargo, se ha detectado que, incluso en atmsfera
inerte, existe oxidacin del polietileno tras irradiacin gamma. Faltan datos sobre el alcance de
esta oxidacin, que desde luego est atemperada. En cualquier caso, la irradiacin gamma se
empieza a utilizar como parte del proceso de fabricacin, para mejorar el polietileno por
reticulacin, por lo que no es probable que se prescinda de ella en el futuro.
La alternativa del xido de etileno requiere un largo ciclo (41h.) para evitar la difusin txica y
su efecto es superficial, aunque su gran ventaja es que no oxida el polietileno. Los estudios en
material retirado tras esterilizacin por xido de etileno demuestran menor deterioro superficial,
56
sobre todo en cuanto a delaminacin, que el material sujeto a irradiacin en aire. Sin embargo,
su deficiencia es que no consigue la reticulacin que refuerza el polietileno.
La esterilizacin mediante gas plasma es un nuevo mtodo que se realiza a baja temperatura
(menos de 501), no deja residuos txicos y consta de ciclos ms cortos (3-4h. y hasta 75 min.).
No se ha detectado oxidacin del polietileno tras gas plasma pero, al no haber
entrecruzamiento, los resultados en simulador mostraron un desgaste similar al polietileno no
esterilizado, y mayor al del polietileno irradiado sin aire. No obstante, mientras no existan datos
clnicos y en implantes retirados a largo plazo, no podrn establecerse conclusiones definitivas.
Nuevos polietilenos: El polietileno reticulado
Tras identificar la reticulacin o entrecruzamiento de cadenas como la propiedad que mejor

refuerza el polietileno frente al desgaste, se ha profundizado de manera notoria en esta va, y
se han desarrollado diferentes protocolos para obtener un nuevo material: el polietileno
reticulado. Dicha reticulacin se produce en la fase amorfa del material y se obtiene
qumicamente (mediante perxidos o silano) o fsicamente (mediante radiaciones ionizantes
como rayos gamma o beta). La irradiacin es ms utilizada por su sencillez y homogeneidad,
pero el problema es que produce un aumento de radicales libres en la fase cristalina. Los
radicales libres inducen a la degradacin del material por oxidacin. Para evitar este efecto
negativo, se ha realizado la irradiacin con el material parcialmente fundido (lo que disminuye
la fase cristalina y permite minimizar la formacin de radicales libres) o se ha acompaado de
un calentamiento que funda estos cristales con radicales libres y de una recristalizacin
mediante enfriamiento controlado, en la que se forma una nueva fase cristalina sin radicales
libres.
Entre las tcnicas disponibles, destacan los protocolos IMS (irradiated in the molten state),
CIAN (cold irradiated annealed non-melt), CISM (cold irradiation with subsequent meeting) y
WIAM (warm irradiation with adiabatic melting). De ellos, se han desprendido ya productos
finales comerciales que, basados en los principios de la reticulacin del material, la evitacin de
la oxidacin y datos originados en simuladores multiaxiales mecnicos, predicen un mejor
comportamiento del polietileno en artroplastias totales basado en un menor desgaste.
El panorama de estos nuevos polietilenos es indudablemente prometedor, pero no se encuentra

exento de cierta controversia. En primer lugar, las propiedades mecnicas de estos polietilenos
reticulados muestran algunos cambios significativos. Se ha detectado una disminucin del 27%
en mdulo, del 15-30% en el lmite de fluencia, del 45% en elongacin a la fractura, y de la
resistencia a la fractura segn la dosis de irradiacin (entre un 36% a 2.5MRads y un 87% de
disminucin a 50MRads). En segundo lugar, y de manera relacionada con estas alteraciones en
las propiedades mecnicas, se ha confirmado una disminucin en la resistencia a la propagacin
de fisuras. Todo ello obliga a mirar con precaucin un notable cambio en el material que, si
bien es de esperar que disminuya el desgaste del polietileno y mejore los resultados a largo
plazo, sobre todo en cadera, plantea an grandes incgnitas sobre su funcionamiento in vivo, e
incluso imprevistas complicaciones, sobre todo en rodilla. El camino, sin embargo est abierto a
mejoras de un polietileno que ya ha permitido destacados servicios en artroplastias totales y
que, en el futuro, nos acercar quizs al ideal de la sustitucin articular de igual longevidad que
el individuo que recibe el implante.
57
4.2.3. Polmeros biodegradables
El grupo de los biomateriales biodegradables deben mantener una funcionalidad adecuada

durante un periodo de tiempo limitado en la vida de los pacientes, ya que el organismo humano
puede desarrollar mecanismos de curacin o regeneracin tisular para reparar la zona o el
tejido afectado. En estos casos un dispositivo temporal es necesario para sustituir durante
cierto perodo de tiempo la funcionalidad del tejido daado.
Actualmente se usan 4 trminos diferentes para indicar que un material o dispositivo dado
desaparecer eventualmente tras ser introducido en un organismo vivo: biodegradacin,
bioerosin, bioabsorcin o bioreabsorcin.
La definicin de biodegradacin se dio en 1991 como la destruccin gradual de un material

mediada por un sistema biolgico, lo que implica que el sistema biolgico no tiene por que ser
la causa del proceso degradativo sino solamente el medio donde se produce. Un polmero
bioerosionable ser un polmero insoluble en agua que se convierte bajo condiciones fisiolgicas
en un material soluble en agua sin importar el mecanismo implicado en el proceso de erosin.
Bioerosin incluye tanto los procesos fsicos (tales como disolucin), como procesos qumicos
(tales como rotura de la cadena).
Existen dos argumentos a favor de la utilizacin de sistemas temporales. Por una parte, la
degradacin constituye un mecanismo til para eliminar el biomaterial despus de haber
concluido su funcin a travs de una va natural. En segundo lugar, la degradacin tambin
ofrece la oportunidad de que pueda conseguirse un proceso de curacin ptimo, con la
recuperacin total de la funcionalidad del sistema fisiolgico. A pesar de estas ventajas
evidentes, los requerimientos exigidos a un material biodegradable son ms severos que los
requerimientos exigidos a un material bioestable. En primer lugar, no solo los materiales de
partida deben ser inocuos, sino tambin sus productos de degradacin, ya que no deben ser
mutagnicos, carcingenos, antignicos, txicos o teratgenos. En segundo lugar, las
propiedades mecnicas mnimas requeridas a los materiales degradables para su uso cmo
soportes en crecimiento de tejidos o en fijacin de fracturas seas, deberan mantenerse
durante el proceso de regeneracin de los tejidos defectuosos. En tercer lugar, tanto los
productos de partida como los productos de degradacin, no deberan entorpecer la
regeneracin tisular sino en todo caso, deberan acelerar el proceso de curacin (deben ser
biocompatibles y provocar la mnima reaccin posible y es aconsejable que los productos
degradados sean solubles en el medio fisiolgico). Por ltimo el implante debe de ser
esterilizable, es decir, el mtodo de esterilizacin no debe de degradar sensiblemente el
implante. Hay que decir que hay muy pocos tipos de polmeros biodegradables que se usan en
medicina debido a los requerimientos tan restrictivos mencionados anteriormente.
En cuanto a su origen, los polmeros degradables se pueden dividir en polmeros naturales y

polmeros sintticos. Los polmeros naturales ofrecen la ventaja de ser muy similares, a menudo
idnticos, a las substancias macromoleculares naturales frente a las que el medio biolgico est
preparado para reconocer y metabolizar. De esta manera, se pueden evitar en principio los
problemas de estimulacin de una reaccin inflamatoria crnica y su toxicidad asociados
frecuentemente al uso de muchos polmeros sintticos. La similitud con substancias naturales
introduce la interesante posibilidad de disear biomateriales con una funcin biolgica a nivel
molecular en vez de macroscpico. Sin embargo, los polmeros naturales son bastante
inmunognicos (especialmente las protenas). Adems debido a que son estructuralmente ms
complejos que los polmeros sintticos, su manipulacin tecnolgica es ms elaborada.
58
Figura 70: Familias sintticas de los materiales biodegradables ms importantes
Una gran variedad de materiales sintticos pueden ser utilizados como sistemas biocompatibles
y bioestables, pero la relacin se reduce considerablemente cuando se les exige la condicin de
biodegradabilidad. La mayora de los polmeros biodegradables contienen grupos funcionales
sensibles a procesos hidrolticos como ster, carbonato, anhdrido, uretano, ortoster o amida;
aunque los compuestos ms utilizados, como los polisteres alifticos, son los que contienen
steres de cidos carboxlicos. Cuando un dispositivo a base de polmeros biodegradables es
introducido en el ambiente fisiolgico, el agua penetrar en la matriz polimrica, comenzando la
hidrlisis de los enlaces inestables hidrolticamente. Existen gran nmero de factores que
pueden influir en el comportamiento degradativo de los polmeros biodegradables: factores
fsico-qumicos, tipo de enlace dbil, mecanismo de hidrlisis cataltico o no cataltico,
caractersticas del polmero (temperatura de transicin vtrea, peso molecular, presencia de
aditivos, etc.), carcter hidroflico o hidrofbico (relacionado con la solubilidad o la
permeabilidad al agua) e incluso la morfologa, el lugar de implantacin o las dimensiones del
implante.
Entre los polmeros biodegradables se encuentran:

- Polianhdridos
- Poliortosteres
- Poli aminocidos y pseudo-poli aminocidos
- Policianoacrilatos
- Polifosfacenos
- Polisteres alifticos
- Poli--hidroxicidos: poli (cido lctico) y poli (cido gliclico)
- Policaprolactona
- Polidioxanona
- Policarbonato de trimetleno
- Poli-(-hidroxialcanoatos), PHAs
59
Aplicaciones biomdicas
Ya que el implante biodegradable no necesita ciruga para eliminarlo una vez se haya
completado el proceso regenerativo, los polmeros degradables son muy valiosos en
aplicaciones a corto o medio plazo que requieren solo la presencia temporal de un implante
polimrico. Una ventaja adicional es que el uso de implantes degradables puede evitar algunos
problemas relacionados con la seguridad a largo plazo de dispositivos implantados
permanentemente. Desde el punto de vista prctico, se pueden distinguir 4 tipos principales de
implantes degradables: un soporte o andamiaje temporal, una barrera temporal, un sistema
de liberacin de frmacos y matrices soportes temporales para ingeniera tisular.
a. Andamiaje temporal
El uso de un soporte o andamiaje temporal puede ser considerado en aquellas circunstancias en

las que el tejido natural est debilitado a causa de alguna enfermedad, herida o actuacin
quirrgica y necesita un soporte artificial. Una cicatrizacin, un vaso sanguneo daado o un
hueso fracturado son ejemplos en tales situaciones. Suturas, injertos vasculares y dispositivos
de fijacin sea (por ejemplo grapas, tornillos, clavos o placas) seran ejemplos de los
correspondientes dispositivos soportes. En todos estos ejemplos el implante degradable
proporcionara un soporte mecnico temporal hasta que el tejido natural curase y recuperase
sus propiedades. Para que un andamiaje temporal haga su funcin de manera apropiada,
debera existir una transferencia gradual de funcin: a medida que sana el tejido natural, el
implante degradable debera eliminarse gradualmente. La necesidad de ajustar la velocidad de
degradacin de los andamiajes temporales al proceso de curacin del tejido circundante
representa uno de los mayores retos en el diseo de estos andamiajes.
Actualmente, las suturas representan el ejemplo de mayor xito como soporte temporal en
ciruga. Hay dos tipos de suturas quirrgicas: reabsorbibles y no reabsorbibles. Las
reabsorbibles pueden ser divididas a su vez en dos grupos: de origen natural (las cuales son
degradables enzimticamente) o de origen sinttico (degradables o no degradables
enzimticamente). La primera categora incluye el catgut, as como las fibras de colgeno y
quitina. Las primeras suturas degradables sintticas se desarrollaron a a base de Policido
Gliclico, PGA y aparecieron en el mercado bajo el nombre comercial de Dexon en 1970. Este
ejemplo represent el primer uso rutinario de un polmero sinttico biodegradable en una
aplicacin clnica importante. Posteriormente se desarrollaron copolmeros de PGA y Policido
Lctico, PLA.
Figura 71: Corte transversal de una sutura biodegradable de PLA
60
La ampliamente usada sutura Vicryl, por ejemplo, es un copolmero PGA/PLA 90/10, y fue
introducida en el mercado en 1974. Suturas hechas a base de polidioxanona, PDS, fueron
accesibles a partir de 1981.
La sutura reabsorbible de nombre Maxon hecha a base de poli (cido gliclico-co-

trimetilencarbonato), es la ms reciente en el mercado. Es un copolmero de bloque lineal con
un 32.5% en peso de trimetilen carbonato. Sin embargo, y en contraste con los grandes
esfuerzos de investigacin de numerosos laboratorios, no se usan actualmente otros polmeros
degradables de una forma significativa en formulaciones de suturas degradables.
En el campo de la fijacin sea, aunque se usa habitualmente la fijacin metlica en el

tratamiento de fracturas, el hueso cortical y el acero tienen muy diferentes propiedades
mecnicas, con una resistencia a la traccin del hueso 10 veces inferior a la del acero. Por ello,
tras la explantacin de los implantes metlicos, puede haber un periodo de fragilidad del hueso
con riesgo de refractura, ya que precisamente el alto mdulo elstico que presentan (muy
superior al del propio hueso), hace que en las condiciones de esfuerzo mecnico a que est
sometido el tejido intervenido, gran parte de las tensiones mecnicas se transfieran al implante,
provocando el deterioro y resorcin del hueso por un desequilibrado balance de funcionalidad.
Este problema, sumado al de la posibilidad de corrosin significa en muchos de los casos una
segunda operacin para extraer el implante.
En este caso, el implante biodegradable debera poseer (idealmente) una resistencia y rigidez
compatibles con el hueso y debera descomponerse lenta pero gradualmente para asegurar una
transferencia de tensin progresiva hacia el tejido regenerado. La aplicacin de materiales
quirrgicos biodegradables es una excelente alternativa para tratar de adecuarse a este patrn
ideal y mejorar la regeneracin tisular. Un implante biodegradable debera proporcionar un
proceso de curacin ptimo ya que nuevo tejido autctono reemplazara al material
biodegradable, lo que significara una recuperacin total de la funcionalidad del sistema
fisiolgico. Debido al proceso degradativo que debe sufrir el implante, la resistencia y el
esfuerzo mecnico se pueden transferir paulatinamente al tejido regenerado. Adems en ambas
aplicaciones no es necesaria una segunda operacin con todos los beneficios que esto supone.
En principio, polmeros o copolmeros PLGA son los ms interesantes para esta aplicacin
debido a las ventajas de biocompatibilidad y su reconocido xito en el rea de las suturas. Sin
embargo, estos materiales pierden sus propiedades mecnicas en pocas semanas antes de
observarse prdida de masa y en la mayora de los casos antes de que el organismo haya
recuperado la resistencia necesaria en la zona afectada. La causa ltima de esta perdida de
propiedades mecnicas hay que buscarla en el mecanismo biodegradativo de los poli--
hidroxicidos.
PLA y PGA sufren una degradacin en bloque en la que se pueden diferenciar varias etapas. En
primer lugar el implante biodegradable sufre un proceso de hinchamiento y de adsorcin de
agua que difunde hacia el interior de la masa de polmero en un espacio de tiempo
relativamente corto. Posteriormente comienza el proceso hidroltico con rotura de enlaces al
azar a lo largo de la cadena principal del soporte polimrico, formndose como consecuencia
del mismo cadenas cortas de polmero. Este proceso causa una prdida de propiedades
mecnicas, la cual se produce antes de que haya prdida de masa real. Y esta prdida de masa
es un requisito evidente para la regeneracin tisular y el reemplazo del implante por nuevo
tejido. Finalmente, en las ltimas etapas del proceso degradativo, se producen fenmenos de
migracin, bioasimilacin o solubilizacin de cadenas cortas, pudiendo comenzar el proceso
concomitante de regeneracin sea.
61
Figura 72: Mecanismo biodegradativo de los poli--hidroxicidos.
Estos problemas han provocado el comienzo del desarrollo de sistemas en varias direcciones.
Una de ellas considera la utilizacin de sistemas autorreforzados con fibras del mismo
biomaterial embebidas en una matriz amorfa a base de poligliclico, polilctico o copolmeros,
consiguindose valores de resistencia mecnica ms adecuados. El ejemplo ms representativo
de esta va es quizs el Biofix, desarrollado por la escuela finlandesa dirigida por Rokanen y
Tormala. La segunda considera la utilizacin de sistemas compuestos con un componente
biodegradable y un componente bioestable reforzante que garantice la resistencia mecnica
necesaria durante el proceso de curacin (sistemas compuestos parcialmente biodegradables).
Como elementos biodegradables pueden utilizarse cualquiera de los materiales polimricos
existentes. Como componentes bioestables se han utilizado materiales tan diversos como fibras
de carbono, fibras cermicas y copolmeros acrlicos, fibras de poliamida y polister,
poliuretanos, hidroxiapatita, vidrios bioactivos o incluso polipptidos helicoidales. Con ellos se
consiguen buenas propiedades mecnicas y se garantiza su mantenimiento durante un primer
periodo postoperatorio, absolutamente necesario para conseguir el xito de cualquier
intervencin quirrgica.
62
b. Barrera temporal
Las adhesiones quirrgicas entre dos secciones de tejido son causadas por la coagulacin de
sangre en el espacio tisular extravascular, que es seguida por inflamacin y fibrosis. Si este
proceso natural ocurre entre superficies que no debieran estar unidas, la adhesin resultante
puede causar dolor, disfuncionalidad y problemas durante la subsecuente operacin quirrgica.
Las adhesiones son problemas comunes despus de tratamientos quirrgicos cardiovasculares,
espinales o de tendn. Una barrera temporal podra colocarse entre los tejidos implicados en la
adhesin en el momento de la operacin. Matsuda y col, han desarrollado un mucopolisacrido
fotocurable, como nuevo material para la prevencin de la adhesin tisular que rene ciertos
requerimientos como son biocompatibilidad, caractersticas superficiales no adhesivas,
biodegradabilidad en conjuncin con la curacin de la lesin, e inocuidad. Hubbell y sus
colaboradores, han descrito un hidrogel bioerosionable basado en macromonmeros de
copolmeros de bloque de PEG y LPLA o PGA con grupos acrlicos terminales, los cuales se
usaron para la gelificacin in vivo por exposicin a la luz UV, obteniendo resultados
prometedores en ratas como modelo experimental animal.
Piel artificial para el tratamiento de quemaduras y otras lesiones epidrmicas es otra aplicacin
ampliamente investigada como dispositivos tipo barrera de carcter temporal. Este campo es
probablemente uno de los ms activos dentro del rea de los biomateriales, habiendo ya en el
mercado una serie de formulaciones que estn siendo aplicadas con xito.
Figuras 73 y 74: Piel artificial creada para el tratamiento de quemaduras y otras lesiones
epidrmicas.
c. Dispositivos de liberacin de frmacos
El uso de una matriz polimrica para controlar la carga y liberacin de frmacos tiene un
enorme inters por dos motivos fundamentales. En primer lugar, es interesante de cara a
conseguir un nivel teraputico apropiado durante periodos de tiempo mayores que los que se
consiguen mediante administraciones convencionales (unas pocas horas), periodos que pueden
llegar a ser de varios meses como algunos sistemas anticonceptivos desarrollados. Esta
dosificacin controlada es muy interesante tambin en el tratamiento de afecciones de tipo
crnico que necesitan medicacin constante. En este sentido, es conveniente resaltar que una
liberacin controlada ptima no significa necesariamente una concentracin plasmtica
constante sino una liberacin que se adecue a las necesidades teraputicas del paciente, el cual
debido a los ciclos metablicos u otras causas puede necesitar mayor aporte de frmaco por
ejemplo en determinados momentos del da. En definitiva se trata de conseguir una buena
relacin farmacodinmica/farmacocintica. El segundo aspecto por el que un sistema de
dosificacin es de inters es el de la vectorizacin. La vectorizacin se define como la capacidad
63
de dirigir el efecto del frmaco al tejido o rea afectada en vez de distribuirlo sistemticamente
por todo el organismo; este es un aspecto de gran inters cuando se trata con frmacos de alta
toxicidad sistemtica como los anticancergenos. Conseguir transportar y liberar el agente activo
en la zona a tratar mediante un transportador polimrico es un rea de gran inters en la
actualidad y existen numerosos equipos de trabajo dedicados a ello.
Ya que los dispositivos implantables de liberacin de frmacos, son por necesidad, mecanismos
temporales, el desarrollo de sistemas implantables de liberacin de frmacos es probablemente
la aplicacin ms investigada de polmeros degradables. Los sistemas biodegradables de
liberacin de frmacos ms comunes son en forma de micro o nanoesferas o como implantes
subcutneos. Sin embargo, se han sugerido recientemente nuevos mtodos, siendo uno de los
ms atractivos la propuesta de sistemas inteligentes biodegradables que permitan la liberacin
del compuesto activo como respuesta a un estmulo.
Figura 75: Tres tipos de mecanismos donde se produce la liberacin de un frmaco en un

dispositivo biodegradable o bioerosionable.
En el mecanismo A, el agente activo est unido covalentemente al esqueleto macromolecular

bioerosionable o biodegradable y su liberacin se produce a travs de la rotura hidroltica del
enlace A. De cara a conseguir cierto control en la liberacin y debido tambin a que no es
deseable la liberacin de frmacos con fragmentos de polmero todava unidos, la reactividad
del enlace A debera ser significativamente mayor que la reactividad del enlace B. Por otro lado
no es necesario que el enlace B sea lbil, pues el resto macromolecular poliB puede ser
reabsorbible por solubilizacin.
En el mecanismo B, el agente activo es incorporado en el interior de una membrana permeable

bioerosionable. La liberacin del componente activo es en este caso controlada por la difusin a
travs de la membrana. Un sistema comercial que usa esta aproximacin es un dispositivo de
liberacin para anticonceptivos esteroideos, conocido como Capronor.
64
En el mecanismo C, el agente activo es dispersado en un polmero bioerosionable y su

liberacin es controlada por difusin, por una combinacin de difusin y erosin o por pura
erosin. Los polmeros que se erosionan en bloque ms ampliamente investigados son, sin
duda, el policido lctico y copolmeros de cido lctico y gliclico. Estos polmeros ocupan un
lugar preeminente entre los sistemas biodegradables de liberacin de frmacos. Sistemas
copolimricos lactida-glicolida han sido extensamente investigados para la liberacin de
anticonceptivos esteroideos en forma de microesferas inyectables, de anticonceptivos
esteroideos en forma de microesferas inyectables y de anlogos del tipo LHRH. En segundo
lugar, los dispositivos que poseen un control predominante por erosin, estn constituidos por
ciertos polmeros que pueden sufrir una reaccin de hidrlisis a velocidades decrecientes desde
la superficie del dispositivo, y en especiales circunstancias, la reaccin puede ser confinada
durante largo tiempo en las capas exteriores de un dispositivo slido. Dos de estos polmeros
son los poliortosteres y los polianhdridos. Destaca el dispositivo Gliadel, un sistema a base
de polianhidridos que ha sido aprobado por la FDA como implante biodegradable para la
liberacin de BCNU, tras ciruga de tumor cerebral.
d. Matrices en ingeniera de tejidos
Los polmeros biodegradables se usan en el campo de la ingeniera de tejidos como andamiajes

temporales en los que las clulas pueden crecer y formar tejido. Un objetivo en ingeniera de
tejidos es definir estructuras qumicas que mimeticen el ambiente in vivo en el cual las clulas
existen naturalmente y estimular a las clulas a formar tejido. En particular, un andamiaje para
ingeniera de tejidos necesita proporcionar una estructura tridimensional que facilite la unin
celular y la regeneracin tisular al mismo tiempo que preserva la expresin o diferenciacin de
los fenotipos celulares. La qumica de los polmeros puede influir en la unin celular y en la
biocompatibilidad.
4.2.4. Hidrogeles: propiedades generales
Los hidrogeles pueden definirse como redes polimricas capaces de absorber una cantidad
significativa de agua (>20% de su peso seco) sin disolverse o perder su integridad estructural.
Los hidrogeles, adems se caracterizan por ser hidroflicos, insolubles en agua y en presencia
de la misma (o de cualquier fluido acuoso) se hinchan absorbiendo agua, aumentando de
volumen y pasando de tener una consistencia blanda y elstica, pero manteniendo su forma,
hasta alcanzar un equilibrio fsico-qumico.
Estas caractersticas son consecuencia de distintos factores:
a) Su carcter hidroflico, es debido a la presencia de grupos tales como alcoholes, amidas

y cidos carboxlicos y sufnicos, etc.
b) Su insolubildad en agua, se debe a la existencia en su estructura de una malla o red
tridimensional entrecruzada. Este entrecruzamiento puede ser debido a fuerzas
cohesivas dbiles (como fuerzas de Van der Waals y puentes de hidrgeno) y enlaces
covalentes o inicos.
c) Su tacto suave y su consistencia elstica, se encuentra determinado por el monmero
hidroflico de partida y la baja densidad de entrecruzamiento del polmero.
d) El estado del hidrogel hinchado en equilibrio, que resulta del balance entre las fuerzas
osmticas originadas por el agua al entrar en el polmero y las fuerzas cohesivas
ejercidas por las cadenas polimricas que se resisten a esa expansin.
65
En la sntesis de un hidrogel, adems de uno o varios monmeros, se precisa de un iniciador,

que ser el encargado de desencadenar la reaccin de polimerizacin y de un agente
entrecruzante, que va a ser el principal responsable de la estructura reticulada del gel. En la
sntesis de hidrogeles la eleccin del agente entrecruzante y de otros monmeros que acten
como modificadores de propiedades depende del tipo de monmero base elegido, lo cual va a
determinar las caractersticas del hidrogel sintetizado. En general del grado de
entrecruzamiento generado por el agente entrecruzante va a determinar la solubilidad, el grado
de hinchamiento, el tamao del poro, el rea total superficial y la resistencia mecnica del
polmero.
Propiedades
Existe una relacin directa entre las propiedades de un hidrogel (o un polmero en general) y su
estructura, de tal forma que ambas caractersticas no pueden ser consideradas de forma aislada
ya que el mtodo de sntesis influye de manera decisiva tanto en la estructura de la matriz
polimrica como en las propiedades finales que presentar el gel.
Figura 76: Esquema de las relaciones de la estructura de un hidrogel con el mtodo de sntesis,
eleccin del monmero, iniciador, entrecruzador y sus propiedades
Por lo tanto, cuando se exponen las propiedades de los hidrogeles ha de hacerse referencia a
los parmetros estructurales que las condicionan.
- Propiedades de hinchamiento
El contenido de agua en el equilibrio de un hidrogel se ve afectado, fundamentalmente, por la

naturaleza del monmero o monmeros hidroflicos que lo forman, por el tipo y densidad del
entrecruzamiento y por otros factores ambientales. El contenido de agua en el equilibrio, W4, se
define como el porcentaje en peso de agua en el hidrogel.
W4 = [(peso del gel hinchado peso del gel seco) / peso del gel hinchado] 100 (4)
A una temperatura determinada, la fraccin en volumen del polmero en el hidrogel, 2, se

define como:
2 = (D0 / D)3 (5)
Donde D0 y D son los dimetro de la pastilla de hidrogel seca e hinchada respectivamente.
66
Este contenido de disolvente o grado de hinchamiento en el equilibrio tiene un efecto muy

importante en la permeabilidad, en las propiedades mecnicas y superficiales y en la
biocompatibilidad del material resultante. El agua presente en un red polimrica puede estar en
ms de un estado cuyos extremos son: un estado de agua fuertemente asociada a la matriz
polimrica a travs de enlaces de hidrgeno (agua asociada o no libre) y un estado de agua con
un alto grado de movilidad y que no se ve afectada por el entorno polimrico (agua no asociada
o libre).
En general, el aumento en la proporcin de agua no asociada en el hidrogel dar lugar a un
empeoramiento de su resistencia mecnica, ya que esa agua va a actuar como si se tratara de
un plastificante, disminuyendo la temperatura de transicin vtrea del sistema. Se ha propuesto
que para una red polimrica, la toma de agua ocurre en el siguiente orden: agua asociada, libre
capaz de asociarse y, por ltimo, agua libre; es decir, esta agua libre es el ltimo tipo de agua
en incorporarse a la red, apareciendo despus de que los otros dos tipos han alcanzados sus
contenidos mximos finales. Cuando en la mezcla inicial de polimerizacin existe agua, los geles
resultantes presentan esta agua en su estructura, parte de la cual se mantiene como agua
unida y otra parte de la misma existe en forma de agua libre. La proporcin de estos dos tipos
de agua en los geles tras la polimerizacin, depende fundamentalmente de la composicin
monomrica de los mismos. Durante el proceso de secado, se pierde el agua libre y slo el
agua fuertemente unida a la matriz polimrica forma parte de la estructura del xerogel.
- Propiedades mecnicas
La resistencia mecnica representa la capacidad de un material para soportar la accin de una

fuerza sin romperse y generalmente se caracteriza por el esfuerzo (de compresin o de
traccin) que induce dicha ruptura.
El esfuerzo (tensin), , se define como la fuerza aplicada por unidad de rea del gel y la
deformacin viene dada por (1-1), donde es la relacin entre la longitud deformada y la
longitud no deformada del hidrogel.
De acuerdo con la Ley de Hooke, para un slido ideal, los esfuerzos son proporcionales a las
deformaciones, y esa proporcionalidad queda definida por el mdulo de Young, E. Dado el
carcter viscoelstico de los polmeros su comportamiento no cumple dicha ley, obteniendo
diagramas esfuerzo-deformacin de formas muy variadas segn las propiedades mecnicas de
los mismos; sin embargo, inicialmente la relacin esfuerzo-deformacin s es lineal, lo que
permite en esa regin determinar E:
= E ( 1) (6)
Figura 77: Determinacin del mdulo de Young y densidad de entrecruzamiento efectiva, ne del
hidrogel. Estas medidas permiten estimar los valores del parmetro de interaccin polmero
disolvente, c.
67
Figura 78: Tabla donde quedan reflejados los valores para diferentes parmetros, as como el
grado de hinchamiento que presentan los hidrogeles ms comunes en presencia o no de
entrecruzador
Las propiedades mecnicas de los materiales polimricos y de los hidrogeles, dependen

fundamentalmente de su composicin y estructura. As mismo, existen otros factores que
influyen en las mismas y son el tiempo (o velocidad de aplicacin de los esfuerzos), la
temperatura y el grado de hidratacin. Los hidrogeles que alcanzan elevados grados de
hidratacin en el equilibrio presentan generalmente propiedades mecnicas muy dbiles a
temperatura ambiente, con baja resistencia a la traccin y al desgarro. Afortunadamente hay
varias posibilidades para minimizar los problemas debido a unas dbiles propiedades mecnicas.
Las soluciones ms frecuentes son: aumentar la densidad de entrecruzamiento y la
copolimerizacin con monmeros hidrofbicos.
- Permeabilidad
La permeabilidad de un hidrogel en un sistema acuoso es una caracterstica de gran

importancia que diferencia estos materiales de otros polmeros. El hecho de que el agua exista
como una parte esencial de la matriz del gel implica que podra tener la capacidad de modular
el transporte de especies solubles en ella.
Esta propiedad est determinada por el coeficiente de permeabilidad, P, que se calcula

mediante la expresin:
P = D Kp (7)
Donde D es el coeficiente de difusin y Kp es el coeficiente de particin. Esta ecuacin est

basada en estudios que incluyen difusin de diversos gases y frmacos desde varias
membranas polimricas.
Entre los estudios de permeabilidad de los hidrogeles a gases disueltos en agua cabe destacar
los de permeabilidad al oxgeno, que es de vital importancia en la aplicacin de los hidrogeles
para lentes de contacto. En un hidrogel, la permeabilidad a este gas se encuentra gobernada
fundamentalmente por el contenido de agua en el equilibrio, y por otros factores como son
aquellos que condicionan la estructura de la matriz polimrica; el tipo de monmero o
monmeros y el grado de entrecruzamiento que determina el tamao de poro de la matriz.
68
- Biocompatibilidad
La definicin original de material biocompatible, que se refera a ste como material inerte al
entorno fisiolgico, ha sido modificada para incluir materiales que puedan interaccionar con el
entorno. Prcticamente, todos los polmeros sintticos siguen un proceso de polimerizacin
completo llegando a ser qumicamente inertes y esto hace posible su uso en Biomedicina. Pero
este carcter inerte es relativo, incluso en polmeros de alto peso molecular, ya que la mayora
estn contaminados con sustancias de bajo peso molecular, como el monmero residual,
catalizadores, etc., que poseen la capacidad de difundir la matriz polimrica y reaccionar
qumicamente con las molculas biolgicas. La existencia de un material absolutamente inerte
no es factible, pero un material se puede considerar biocompatible siempre que la respuesta
fisiolgica se mantenga dentro de unos lmites aceptables.
En el campo de los polmeros el trmino biocompatibilidad se refiere, a dos aspectos diferentes

pero que se encuentran directamente relacionados:
La elevada tolerancia que han de mostrar los tejidos a ese agente extrao, cuando el
polmero va a ser implantado.
La estabilidad qumica y fsica del material polimrico durante todo el tiempo en el que
se encuentre en contacto con el organismo.
Desde que los hidrogeles se introdujeron en el campo de la Biomedicina, ha quedado

demostrado que poseen un gran potencial como biomateriales, debido a su buena
biocompatibilidad. Esta caracterstica se debe a que las propiedades fsicas de los hidrogeles se
asemejan a las de los tejidos vivos ms que cualquier otra clase de biomateriales sintticos,
particularmente, en lo referente a su contenido en agua relativamente alto, su consistencia
blanda y elstica y su baja tensin superficial.
Una de las aplicaciones de los hidrogeles de mayor relevancia en la actualidad es en el campo

de la biomedicina; este uso implica el cumplimiento de una serie de requisitos como son una
compatibilidad mnima con los tejidos, inalterabilidad frente a procesos degradativos y que
presente la resistencia y propiedades mecnicas adecuadas para cada uso.
Figura 79: Tabla donde se muestran diversas aplicaciones de los hidrogeles en el campo de la
biomedicina.
69
La aplicacin biomdica ms extensamente estudiada es su uso como vehculo para la

liberacin de frmacos. El mecanismo por el cual se produce la absorcin de agua y la
liberacin de sustancias incorporadas a la matriz, bien por medios fsicos (introduciendo el gel
en soluciones concentradas del frmaco o introduciendo el frmaco en la mezcla de la
polimerizacin), o por medios qumicos, es decir produciendo la inmovilizacin del frmaco en la
matriz del hidrogel por formacin de enlaces que se hidrolizan en agua, resulta fundamental
para modelizar el hinchamiento del soporte polimrico y la liberacin desde el mismo.
En general para hidrogeles con formas esfricas o cilndricas el comportamiento seguido para la
liberacin del frmaco es de tipo fickiano y por tanto se pueden aplicar las ecuaciones derivadas
de la segunda ley de difusin de Fick, que permiten determinar el coeficiente de difusin de
dicho componente. La causa de la migracin de tipo no fickiano de estos sistemas ha sido
relacionado con la existencia de fenmenos de relajacin macromoleculares lentos inducidos
por el proceso de hinchamiento. A partir de estas premisas se deduce que, la difusin del soluto
ser o no fickiana dependiendo de la velocidad de relajacin del polmero durante el proceso de
hinchamiento.
El campo de los hidrogeles y de sus aplicaciones por tanto est en continuo estudio tanto en el
campo de la biomedicina como en otras reas cientficas y tecnolgicas, de manera que se
producen avances de forma vertiginosa que hacen que sea un tema en continua revisin.
4.3. Cermicas
Las cermicas con aplicaciones mdicas tienen un interesante campo de investigacin y

desarrollo en la obtencin de biomateriales para la fabricacin y/o fijacin de implantes. Los
materiales cermicos que se utilizan en ciruga reconstructiva se pueden clasificar en dos
grandes grupos:
- Bioinertes: tienen una influencia nula o muy pequea en los tejidos vivos que los
rodean, y su principal representante es la almina (-Al2O3)
- Bioactivos: pueden enlazarse a tejidos seos vivos. Ciertas composiciones de vidrios y
vitrocermicas poseen esta propiedad, como tambin la hidroxiapatita y el fosfato
triclcico, ensayados tanto en forma densa como porosa.
Las biocermicas podran ser biomateriales ideales, ya que poseen una buena biocompatibilidad
y oseointegracin y a su vez son los materiales ms parecidos al componente mineral del
hueso. Sin embargo, en la actualidad la utilizacin de cermicas para aplicaciones que deban
soportar cargas todava est lejos, y la razn principal es que son rgidas y quebradizas,
caractersticas nada favorables para fabricar huesos.
Figura 80: A la Izquierda un corte histolgico de un hueso esponjoso humano y a la derecha un

corte de Hidroxiapatita HAP-200, ntese la similitud de su estructura fsica y de su porosidad.
70
Figura 81: Principales caractersticas positivas y negativas para la utilizacin de cermicas en

implantes
Cuando se piensa en reparar con cermicas una parte del esqueleto, podran existir dos
posibilidades muy distintas: una de ellas en funcin de reemplazar nicamente la parte daada
y otra de sustituirla regenerando el hueso. Sin embargo, para todas aquellas aplicaciones que
requieran soportar carga, se estn utilizando implantes en su mayora metlicos, lo que origina
problemas importantes debido a:
- La gran diferencia de propiedades mecnicas entre el implante artificial y el hueso
natural, lo que da lugar a rupturas
- La presencia de iones que, procediendo del implante artificial, pueden ser txicos o
perjudiciales y son causas de dolor
- La imposibilidad de regenerar el hueso natural
Figura 82: Tipos de materiales cermicos diferenciados entre slidos cristalinos o amorfos.
71
Figura 83: Materiales cermicos diferenciados mediante su carcter: inerte, bioactivo o

reabsorbibles.
El fenmeno de la bioactividad es un ejemplo ms de la reactividad qumica del material

cermico con el entorno en el que se encuentra (en ensayos in Vitro, la solucin elegida, y en
ensayos in vivo, los fluidos fisiolgicos). Como cualquier especie, las cermicas reaccionan
qumicamente en su entorno. Las primeras cermicas que fueron utilizadas en aplicaciones
mdicas, la almina (Al2O3) y la zirconia (ZrO2), son dos prototipos de cermicas conocidas
como inertes, razn fundamental por lo que fueron elegidas para su utilizacin en implantes. A
estas cermicas las caracteriza una cintica de reaccin muy lenta, tanto que puede
considerrselas como cermicas casi inertes. Pero naturalmente otras cermicas tienen
cinticas de reaccin ms rpidas. Como en cualquier reaccin qumica, el producto de reaccin
de una sustancia con su entorno puede conducir a un resultado no favorable, como es la
corrosin de un metal, pero puede tambin conducir a un producto de reaccin favorable que
transforme qumicamente el producto de partida en el producto final deseado. Este es el caso
de las cermicas bioactivas, que en contacto con los fluidos fisiolgicos, reaccionan
qumicamente en la direccin de producir hueso neoformado.
Figura 84: Factores que inciden en la reactividad de cualquier especie qumica, y que de forma
importante contribuyen en la cintica de reaccin.
72
Figura 85: Reacciones frente a un implante de una cermica en el hueso
Nombre Abreviatura Frmula Ca/P

Fosfato tetraclcico TetCP Ca4O(PO4)2 2,0
Hidroxiapatita OHAp Ca10(PO4)6(OH)2 1,67
Fosfato de calcio amorfo ACP Ca10-xH2x(PO4)6(OH)2
Fosfato triclcico (, , ) TCP Ca3(PO4)2 1,50
Fosfatooctaclcico OCP Ca8H2(PO4)65H2O 1,33
Fosfato diclcico dihidrato (brusita) DCPD CaHPO42H2O 1,0
Fosfato diclcico anhidro (monetita) DCPA CaHPO4 1,0
Pirofosfato de calcio (, , ) CPP Ca2P2O7 1,0
Pirofosfato de calcio dihidrato CPPD Ca2P2O72H2O 1,0
Fosfato heptaclcico HCP Ca7(P5O16)2 0,7
Fosfato tetraclcico dicido TDHP Ca4H2P6O20 0,67
Fosfato de calcio monohidrato MCPM Ca(H2PO4)2H2O 0,5
Metafosfato de calcio (, , ) CMP Ca(PO3)2 0,5
Figura 86: Fosfatos de calcio ordenados segn su relacin Ca/P
Teniendo en cuenta la reaccin del hueso vivo frente al implante de una cermica, la gran
variedad de fosfatos de calcio conocidos y los factores que afectan a la reactividad qumica,
parece claro que se debe poder conseguir las propiedades mecnicas de estas cermicas, o al
menos modificarlas en la direccin que interese, conjugando adecuadamente parmetros
composicionales, estructurales y morfolgicos.
73
Figura 87: Relacin de parmetros composicionales para obtener diversas propiedades

mecnicas en biomateriales de fosfato de calcio.
Dado que el nmero de parmetros es muy alto, y no todos se modifican simultneamente en

la direccin que interesa, la tarea ser ardua. Sin embargo, este problema no es una caja negra
donde puede pensarse que el azar es el que tal vez lo resuelva. Se pueden programar
experiencias dirigidas a ir ganando batallas a la compleja qumica de los fosfatos de calcio que,
aunque a priori no parece complicada, se hace muy compleja cuando se intenta copiar a la
Naturaleza en el laboratorio, para ser capaces de sintetizar una simple apatita biolgica.
Figura 88: Caractersticas generales para sintetizar una apatita biolgica
74
Figura 89: Elementos qumicos utilizados en la fabricacin de materiales biocermicos
Si nos fijamos en el modelo de biomineralizacin que nos brinda la Naturaleza, podremos intuir
que la formacin de tejidos duros se inicia a partir de un fosfato de calcio amorfo que, tras
pasar por una serie de equilibrios heterogneos, llega a alcanzar una dimensin crtica,
cristalizando el componente mineral cabonatohidroxiapatita. El hueso es un material compuesto
cuya estructura y propiedades mecnicas derivan de la mineralizacin organizada de sus
componentes inorgnico-orgnicos. La bsqueda de materiales cermicos bioactivos nos acerca
al modelo de hueso natural, ya que la reactividad de estas cermicas sintticas bioactivas
permite el crecimiento tanto in Vitro como in vivo de una apatita muy similar a las apatitas
biolgicas, esto es, muy poco cristalina, carbonatada y con defecto en calcio.
Las propiedades mecnicas de las cermicas son muy pobres, por tanto sus aplicaciones se
limitan hoy por hoy, a implantes que no deban soportar cargas, como es el caso de la ciruga de
odo medio o recubrimientos de implantes dentales y articulaciones metlicas. El proceso de
recubrimiento de un metal por una cermica es complejo, y de l depende en gran parte el
xito clnico, ya que la calidad y la duracin de la fijacin en la interfaz dependen en gran
medida de la pureza, tamao de partcula, composicin qumica del recubrimiento, espesor de
la capa y caractersticas superficiales del sustrato. Otras de las ventajas que se obtienen al
recubrir un implante metlico por una cermica es la reduccin de la liberacin de iones
procedentes de la aleacin metlica. La cermica constituye una verdadera y eficaz barrera que
ralentiza la cintica de difusin de iones metlicos al organismo vivo.
Las aplicaciones de las cermicas de fosfato de calcio estn centradas fundamentalmente en el

relleno de defectos seos tanto en ciruga bucal como en ciruga ortopdica. Tambin se estn
utilizando, sobre todo la hidroxiapatita, para mejorar la fijacin de las prtesis articulares de
cadera, dado sus excelentes propiedades biolgicas tales como atoxicidad y ausencia tanto de
respuesta inflamatoria como de reaccin fibrosa e inmunitaria.
Relleno de defectos seos y recubrimiento de implantes metlicos son las aplicaciones ya

conocidas desde hace tiempo de las cermicas utilizadas en la fabricacin de biomateriales. Ms
recientes es la fabricacin de cementos basados en fosfatos de calcio, la preparacin de
mezclas bifsicas en el intento de obtener el componente mineral del tejido seo ms similar al
natural de las apatitas biolgicas, y la fabricacin de sustratos portadores de clulas y factores
bioqumicos para ingeniera tisular.
75
4.3.1. Sustitutivos y cementos
En la actualidad, para realizar una sustitucin sea predomina la utilizacin de tejido donante,
tanto de aloinjertos como de autoinjertos, si bien est aumentando el porcentaje relativo de
productos sintticos.
Existe la opinin generalizada de que se trata de una de las reas sin explotar de la ortopedia.
Los tejidos donantes, frente a su buena compatibilidad, tienen una serie de claras desventajas,
ya que son costosos, escasos, presentan riesgo de transmisin de enfermedades, etc., frente a
los materiales sintticos, que a la larga acabarn por conquistar una parte importante de este
mercado, que abarca dos sectores, el de pequeos y el de grandes defectos.
Tanto en ciruga ortopdica como en ciruga dental, existe la creciente necesidad de contar con
un material capaz de mejorar la fijacin inicial de los implantes. Adems, tambin se necesita
un material o tcnica que facilite la restauracin y/o aumento de los defectos seos. Los
materiales sintticos disponibles actualmente presentan una serie de graves problemas. El
cemento seo de polimetilmetacrilato (PMMA), por ejemplo, no se enlaza al hueso. Por otro
lado, se produce resorcin del hueso alrededor del cemento y pueden aparecer grietas en la
capa de PMMA. Por el contrario, se ha descrito que los materiales cermicos granulares de
fosfato de calcio son capaces de inducir una respuesta fisiolgica favorable. No obstante, se
trata de materiales difciles de aplicar, no quedan fijos en su posicin inicial y no siempre se
reabsorben.
Tal vez se pueda encontrar una solucin a los problemas anteriormente mencionados en el uso
de cementos bioactivos de fosfato de calcio (P-Ca). Estos cementos fraguan in situ, son muy
compatibles con el hueso y supuestamente se reabsorben lentamente, proceso durante el cual
el hueso natural va sustituyndolos. Sin embargo, las propiedades de los cementos P-Ca
actualmente disponibles son an insuficientes para una aplicacin fiable. Existen problemas
relativos a su rigidez mecnica, al tiempo de fraguado, a la tcnica de aplicacin sobre el
defecto seo y a sus propiedades biolgicas finales. Pero recientemente se han descrito algunos
avances en el desarrollo de nuevos cementos P-Ca que parecen resolver al menos algunas de
estas dificultades. Por ejemplo, se reduce el tiempo de fraguado incluso en presencia de sangre
y se mejora considerablemente su rigidez ante compresin.
Fosfatos de calcio cristalino, cementos y mezclas bifsicas
El fosfato de calcio ms utilizado en la fabricacin de implantes es la hidroxiapatita, por ser el

compuesto ms parecido al componente mineral de los huesos. Sin embargo, a pesar de
presentar buenas propiedades como biomaterial, biocompatibilidad, bioactividad,
osteoconductividad, unin directa al hueso, etc., carece de buenas propiedades mecnicas,
fundamentalmente posee una baja tenacidad a la fractura, por lo que sus aplicaciones en el
campo de la ortopedia son muy limitadas. De esta forma, se combinan las buenas propiedades
mecnicas de los metales y aleaciones con la excelente biocompatibilidad y bioactividad de la
hidroxiapatita.
Las apatitas biolgicas (hueso, dentina, esmalte), a diferencia de la hidroxiapatita

estequiomtrica, poseen un amplio margen de composicin en sus tres subredes. Son, por
tanto, compuestos marcadamente no estequiomtricos, siempre deficientes en calcio y con
presencia de carbonato en su estructura, de muy baja cristalinidad, con un elevado nmero de
defectos reticulares y, como consecuencia de su pequeo tamao de partcula, con elevada
superficie especfica. Desde el punto de vista de la composicin, las apatitas biolgicas
presentan siempre deficiencia en calcio y presencia de carbonatos, por lo que las apatitas
biolgicas son carbonatohidroxiapatitas. Las apatitas que forman los huesos naturales tienen
76
tamaos inferiores a los 500. Este es el factor ms importante para poder entender la
solubilidad de estas apatitas biolgicas, y entender la constante regeneracin de los huesos
mediante ciclos continuos de disolucin-cristalizacin. La presencia de CO32- en su estructura es
otro factor importantsimo, en este caso porque es fuente principal de distorsiones, creando a
su alrededor microtensiones, y defectos cristalinos que tambin influyen de forma decisiva en la
solubilidad de estas apatitas biolgicas. De ah la importancia de un tamao de cristal pequeo
y presencia de CO32- en las apatitas sintticas que quieran emular a las biolgicas.
Estas apatitas biolgicas (componente mineral del hueso natural) son difciles de sintetizar en el
laboratorio con contenidos de carbonatos equivalentes a los del hueso. Si bien es verdad que la
inclusin de carbonatos es muy simple y que de hecho es necesario controlar las condiciones de
sntesis para evitar que se introduzcan carbonatos durante la preparacin en el laboratorio de
apatitas estequiomtricas, stos siempre estn en distinta proporcin al contenido en
carbonatos del hueso natural (4-8% en peso), y/o no ocupan las mismas posiciones
cristalogrficas. El carbonato se ubica fcilmente en la estructura de la apatita, pero la dificultad
radica en la cantidad que se introduce con respecto a la existente en las apatitas biolgicas.
Cuando el objetivo es sintetizar carbonatoapatitas y la reaccin tiene lugar a altas
temperaturas, los carbonatos entran a ocupar posiciones cristalogrficas de la subred OH-. Por
el contrario, en las biolgicas, los carbonatos ocupan siempre la subred PO43-. Para solucionar
este problema hay que seguir rutas de sntesis a bajas temperaturas, en cuyo caso s es posible
obtener carbonatoapatitas donde los carbonatos ocupen posiciones fosfato, aunque siga sin
resolverse la cantidad en la que entran, que suele ser inferior a la del componente mineral del
hueso.
Este tipo de apatitas, deficientes en calcio y carbonatadas, se han intentado obtener en el

laboratorio por diversas tcnicas, y hoy en da se sabe que es posible obtener apatitas de baja
cristalinidad, deficientes en calcio y carbonatadas, pero con contenidos en carbonatos
generalmente distintos a los del hueso natural. Por tanto, la principal dificultad reside en
controlar la cantidad de carbonatos y su correcta ubicacin cristalogrfica.
La tcnica que se utiliza para la obtencin de cementos de fosfatos de calcio, es proceder a la

mezcla de distintos componentes, entre los cuales uno de ellos tiene como misin fraguar dicha
mezcla. En el caso concreto del cemento de Constanz, comercializado por Norian SRS, el
producto formado es una carbonatoapatita (dalita) de baja cristalinidad con un contenido en
carbonatos que alcanza un 4.6%, y que sustituyen a los grupos fosfato (carbonatoapatita tipo
B) de igual modo que se produce en los huesos.
Estos cementos reabsorbibles son inyectables, y fueron comercializados, en primer lugar por
Norian, y posteriormente, con ligeras variaciones en su preparacin por la multinacional Merck-
Biomed, por Cementek y otras empresas mostradas en la Figura 90.
Empresa Nombre del producto

Howmedica, NJ, USA BoneSource
Norian Corporation, Cupertino, CA, USA Norian SRS
Teknimed SA, Vic en Bigorre, France Camentek
Merck Biomaterial GmbH, Germany Biocement D
ETEX Corp., Boston, USA - BSM
Biomet Inc., Warsaw, IN, USA Tetra/Tri
Mitsibishi, Japan Experimental
Figura 90: Empresas que fabrican cementos de fosfato de calcio y su nombre comercial
77
El cemento Norian SRS se obtiene a partir de una mezcla en seco de -Ca3(PO4)2, fosfato de
calcio monohidrato, Ca(H2PO4), H2O y carbonato clcico CaCO3.
Figura 91: Cementos seos de fosfatos de calcio. Frmulas qumicas de algunos productos
comercializados.
La relacin Ca/P del primero es 1,50, y la del segundo 0,5, ambos muy por debajo de la
relacin Ca/P=1,67 de la hidroxiapatita. A esta mezcla slida se le agrega un componente
lquido, una solucin de fosfato monocido de sodio, que tiene como misin formar una pasta,
fcilmente inyectable, que solidifique con el tiempo. El fraguado de esta pasta se produce a un
tiempo muy razonable para una intervencin quirrgica. En efecto, a los cinco minutos adquiere
consistencia suficiente para ser inyectada, y a los 10 minutos endurece sin producir reaccin
exotrmica, y presentando una resistencia inicial de 10 MPa. A las 12 horas, prcticamente toda
la masa, el 90%, se ha transformado en dalita, con una resistencia a la compresin de 55 MPa,
y a la tensin de 2,1 MPa. Este cemento se va reabsorbiendo y sustituyendo por hueso nuevo,
segn estudios experimentales.
Dentro del abanico de P-Ca existentes, o de posible formulacin, es importante conocer la

estrecha dependencia entre relacin Ca/P, acidez y solubilidad. En efecto, cuanto menor es la
relacin Ca/P, mayor es la acidez y solubilidad de la mezcla. Para relaciones Ca/P<1, tanto
acidez como solubilidad son muy elevados, y estos parmetros disminuyen mucho para
relaciones Ca/P prximos al valor 1,67 (ver Figura 86).
Existen bastantes intentos a partir de mezclas bifsicas de fosfatos de calcio, sintetizar el

componente mineral del hueso. As se han preparado sustitutivos seos basados en mezclas
entre la hidroxiapatita y -TCP, que evolucionan, bajo condiciones fisiolgicas, a
carbonatoapatita. Estas reacciones estn basadas en equilibrios entre la fase ms estable,
hidroxiapatita, y la ms reabsorbible, -TCP, que dan lugar a una mezcla que sufre una
progresiva disolucin en el cuerpo humano sirviendo como semilla de formacin de nuevo
hueso y la aportacin de iones Ca2+ y PO43- al medio local. Este material se puede utilizar tanto
como material inyectable, como en forma de recubrimientos y en todas aquellas aplicaciones
derivadas de su uso como sustitutivo seo en forma masiva, bien conformado en piezas, bien
como relleno de defectos seos. En la actualidad, se estn intentando preparar muy diversas
mezclas bifsicas con diversos fosfatos de calcio, vidrios, CaSO4, etc
78
Los resultados de los cementos y de las mezclas bifsicas de fosfatos de calcio parecen indicar
que es ms sencillo obtener percusores de apatitas sintticas que, en contacto con medios
biolgicos puedan evolucionar a composiciones similares a las apatitas biolgicas, que continuar
desesperadamente intentando aislar en el laboratorio no tanto una apatita con las
caractersticas composicionales y estructurales de las apatitas biolgicas, sino una cantidad
suficiente de la misma, esto es, cantidades masivas de orden industrial, con composicin
determinada y fcil de reproducir en distintos lotes, que permita su utilizacin en la fabricacin
de biomateriales cermicos.
Las biocermicas destinadas a sustituir o rellenar huesos se pueden obtener mediante la

sntesis de precursores de apatitas a travs de diversas mezclas de fosfato de calcio, va
hmeda. Aprovechando la informacin que han aportado los cementos de calcio, se podra
eliminar la disolucin que se aade para fraguar la mezcla, y buscar las composiciones y
proporciones que permitan obtener precursores de apatitas biolgicas, esto es, mezclas de
fosfatos que, en contacto con los fluidos fisiolgicos, evolucionen qumicamente hacia apatitas
deficientes en calcio con un porcentaje de carbonatos alrededor del 4,5% en peso, de pequeo
tamao de partcula y muy baja cristalinidad.
Figura 92: Informacin actualizada de los componentes que se utilizan para sintetizar los
cementos de fosfato de calcio como a nivel de investigacin como productos comercializados.
Los defectos de pequeo tamao, de aproximadamente 0,5 cm, se pueden rellenar con
materiales que slo posean propiedades osteoconuctivas. Tales materiales guiarn el
crecimiento del hueso y se deberan enlazar fuertemente desde el punto de vista mecnico. Los
materiales sintticos que presentan estas propiedades se basan en la tecnologa de las
cermicas, ya sean puras o formando materiales compuestos. De entre las cermicas ms
conocidas y utilizadas para esta aplicacin se encuentran las hidroxiapatitas.
Los defectos de gran tamao, tales como los relacionados con la ciruga de revisin o el
aumento seo, slo pueden rellenarse con hueso si el implante posee tambin propiedades
osteoinductivas. Actualmente existen enfoques diferentes de este problema, como es la
utilizacin de autoinjertos y de aloinjertos, cada vez ms difcil a causa de la normativa. Existen
empresas que ofrecen productos basados en tejido donante humano. Aunque se trata de una
tecnologa que puede resultar bastante eficaz, siempre conlleva el riesgo de transmisin de
enfermedades, y por otro lado, los donantes son bastante escasos. Un enfoque similar consiste
en el uso de xenoinjertos procesados, aunque tras el asunto de la enfermedad de las vacas
locas, no parece una estrategia muy recomendable. La tecnologa de recombinacin de ADN es
79
otra posibilidad que permite ofrecer factores de crecimiento de hueso con ADN recombinado.
Aunque se trata de un enfoque experimental que est dando sus primeros pasos, parece que
existen resultados muy prometedores, aunque con aplicaciones limitadas, entre otras causas
por sus elevados costes y porque las empresas no fabrican portadores con las suficientes
caractersticas de manipulacin y de enlace con el hueso, y el producto ha de registrarse en
principio cmo frmaco, a travs de un proceso mucho ms laborioso y lento que el registro de
un dispositivo mdico.
Vidrios
Dentro de los materiales cermicos, en el extremo opuesto desde el punto de vista

microestructural a las cermicas propiamente dichas (slidos cristalinos) se encuentran los
vidrios (slidos amorfos), que pueden considerarse bien como slidos con elevadsimo desorden
estructural, bien como lquidos con elevadsima viscosidad. En cualquier caso, lo que distingue a
una cermica cristalina de un vidrio es el orden-desorden de su red.
En 1971 Hench y sus colaboradores descubrieron que ciertas composiciones de vidrios se

enlazan al hueso. A dichos vidrios se les denomina vidrios bioactivos y han sido objeto de
numerosos estudios, con vistas a su utilizacin clnica como implantes para la sustitucin y
reparacin de tejidos seos. La unin con el hueso se produce a travs de una capa de
hidroxicarbonatoapatita formada en la superficie de los vidrios bioactivos cuando entran en
contacto con los fluidos biolgicos. Dicha capa se forma como consecuencia de la alta
reactividad de los vidrios en un medio acuoso, que propicia un rpido intercambio de iones de
la superficie del vidrio con los de los fluidos circundantes. Este proceso produce una variacin
de la concentracin inica del fluido y, simultneamente, la formacin de una capa de gel de
slice en la superficie del vidrio, favoreciendo ambos efectos la cristalizacin de la
hidroxicarbonatoapatita.
Durante las dcadas de los 70 y los 80, los vidrios bioactivos se obtenan exclusivamente por el
mtodo tradicional de fusin y enfriamiento rpido, producindose materiales con superficie
especfica y porosidad muy pequeas. La investigacin en vidrios de fusin se han dirigido
principalmente en dos direcciones: una, reforzar las propiedades mecnicas sin perder la
bioactividad, lo que se ha abordado generalmente preparando vitrocermicas, y la otra, estudiar
la influencia de la composicin de la bioactividad. En este sentido, parece que se han llegado a
establecer cuales son los requisitos composicionales para que sean bioactivos los vidrios del
sistema Na2O-K2O-CaO-MgO-B2O3-P2O5-SiO2 sintetizados por fusin:
a) menos del 59% en moles de SiO2

b) entre el 14 y el 30% en moles de xidos alcalinos (Na2O + K2O)
c) entre el 14 y el 30% en moles de xidos alcalinotrreos (CaO + MgO)
En la actualidad, vidrios y vitrocermicas bioactivos se estn utilizando clnicamente con marcas

registradas. Por otra parte, desde principios de los aos 90 se han comenzado a preparar
vidrios bioactivos partiendo del mtodo sol-gel. Todava no se ha aprobado la utilizacin en
clnica humana de ningn vidrio sol-gel pero, teniendo en cuenta que la cintica de formacin
de hidroxicarbonatoapatita observada en los ensayos in Vitro es superior a la de los vidrios de
fusin, y que la velocidad de crecimiento de hueso en los ensayos preliminares realizados en
animales tambin lo es, no resulta aventurado suponer que los vidrios sol-gel sern utilizados
clnicamente en un futuro muy prximo.
El incremento de la bioactividad de los vidrios sol-gel se puede explicar teniendo en cuenta que
las propiedades texturales del material (rea superficial, volumen de poro y distribucin del
80
tamao de poro) tienen gran influencia en su reactividad. De esta forma, la superficie especfica
y porosidad elevadas de los vidrios sol-gel deben tener una marcada influencia en la cintica de
formacin de hidroxicarbonatoapatita. En todo caso la mayor reactividad de los vidrios sol-gel
frente a los de fusin se pone de manifiesto al comprobar que se ha descrito bioactividad para
vidrios sol-gel con un contenido en SiO2 tan alto como el 90%. Con esa composicin un vidrio
de fusin sera muy estable y no bioactivo.
Los vidrios y vitrocermicas bioactivos apuntan otra utilidad en el campo de los biomateriales, la
posible eliminacin de clulas cancergenas en huesos, mediante el mtodo de hipertermia. Este
mtodo consiste en el calentamiento selectivo sobre una determinada zona. Por encima de
43C, las clulas cancergenas, con menos vasos sanguneos y terminaciones nerviosas, por
tanto menos oxigenadas que el resto de las clulas, son las primeras en morir cuando se las
aplica un tratamiento trmico. Si ste es selectivo, esto es, 43C con control en el tiempo de
aplicacin, se podra conseguir atacar a las clulas cancerosas sin atacar las clulas sanas. La
inclusin de agregados de material ferro o ferromagntico en los vidrios y vitrocermicas del
sistema SiO2-CaO-P2O5 podra ser una solucin a este problema. Por un lado, se puede lograr la
unin y crecimiento del hueso con el vidrio bioactivo y, por otro, un aumento controlado de la
temperatura mediante el ciclo de histresis del material magntico y las corrientes de Foucault
inducidas por un campo magntico externo variable con el tiempo.
Vitrocermicas
Su desarrollo se inici en los aos 60. Son cermicas policristalinas obtenidas por cristalizacin
controlada de vidrios, donde coexisten fases amorfas y cristalinas. Se obtienen sometiendo los
vidrios a un tratamiento trmico adecuado, de tal forma que se logre cristalizar
aproximadamente el 90% de la masa vtrea, y que el tamao de dichos cristales est
comprendido entre 0,1 y 1m.
Para facilitar su sntesis se suelen aadir precipitados metlicos, lo cual facilita la nucleacin y
cristalizacin de las fases cristalinas con tamaos inferiores a la micra. Estas vitrocermicas
poseen excelentes propiedades trmicas y mecnicas en comparacin con las cermicas
tradicionales, y en el campo de los biomateriales se sintetizan con la esperanza de mejorar las
pobres propiedades mecnicas de los vidrios, pero sin que el tratamiento trmico, o la adicin
de precipitados metlicos, afecte, o lo haga poco, a la bioactividad de los mismos.
Procesado de materiales cermicos
Las cermicas de fosfato de calcio se han procesado tradicionalmente mediante tratamientos a

alta temperatura, lo que conlleva, caso de haber sintetizado previamente esos productos por va
hmeda a baja temperatura, su transformacin a materiales muy cristalinos, y por tanto
diferentes a las apatitas biolgicas. Debido a la descomposicin trmica de la mayora de los
fosfatos de calcio a alta temperatura, este tipo de procesado se ha limitado, principalmente, a
la hidroxiapatita estequiomtrica y al fosfato triclcico. Se puede utilizar tanto para la obtencin
de piezas densas como porosas. Estas ltimas ofrecen la ventaja de la presencia de poros, que
posibilita el crecimiento de tejido natural en el interior de los mismos, lo que ayuda a estabilizar
mecnicamente los implantes. Aunque actualmente se siguen utilizando estos tratamientos,
disminuyen mucho la reactividad de las cermicas, y la cintica de crecimiento del hueso. Por
este motivo, se han desarrollado mtodos de conformado a menores temperaturas, para
obtener piezas y a su vez que no alteren la cristalinidad del material cermico de partida.
Conjugar la sntesis de carbonatoapatitas deficientes en calcio de baja cristalinidad, con
mtodos de procesado que permitan mantener sus caractersticas qumicas y microestructurales
es una excelente alternativa para la fabricacin de piezas biocermicas.
81
La utilizacin de materiales en forma de polvo como relleno seo frente a piezas ofrece la
ventaja de su mayor adaptabilidad a los contornos de los defectos y el inconveniente de la
dificultad clnica de su colocacin. Los materiales en forma de polvo son difciles de fijar y
mantener en el lugar de implantacin, y las partculas mantienen su potencial de migracin
durante semanas e incluso meses. Para resolver estos problemas, el material en forma de polvo
se mezcla con una matriz transportadora degradable. Actualmente la tendencia es ir hacia la
obtencin de materiales inyectables. Las matrices que pueden utilizarse son tanto orgnicas
como inorgnicas. Dentro de las orgnicas, se utilizan polmeros no reabsorbibles tales como el
polimetacrilato de metilo (PMMA), polietileno (PE) y polisulfona, pero tienen el inconveniente de
restar bioactividad a las piezas. Tambin se estn utilizando polmeros biodegradables, como el
cido polilctico (PLA), el cido poligliclico (PGA), o polmeros naturales como el colgeno,
celulosa y almidn. Como matrices inorgnicas, se utiliza el sulfato de calcio (Hapset).
4.3.2. Recubrimientos de hidroxiapatita
Biomateriales fosfoclcicos
La hidroxiapatita (HA) es el mineral natural predominante en el hueso de los vertebrados, as

como en el esmalte dentario. Se trata de un material fosfoclcico ( Ca5 (PO4)3 OH) con una
relacin Ca/P de 1.67, que proporciona al tejido seo su componente mineral, responsable de
algunas de sus principales propiedades mecnicas. Dada su importancia, se han preparado y
estudiado diferentes materiales fosfoclcicos con objeto de completar, reintegrar, sustituir o
vincularse al componente mineral del hueso receptor.
Entre estos materiales desarrollados, existe cierta variabilidad en su relacin Ca/P, que oscila
entre 1.3 y 2.0, por lo que algunos no son propiamente hidroxiapatita, aunque los estudios se
refieran a ellos como tal. Sin embargo, la mayora de estas cermicas fosfoclcicas comparten,
en mayor o menor grado, capacidades de biocompatibilidad, inmunocompatibilidad,
biodegradacin y osteoconduccin. Algunos cambios se deben a la composicin qumica del
material, su porosidad y su cristalinidad, una vez manufacturado en la situacin final para su
uso, por lo que estos factores tambin deben de ser revisados en el estudio del material.
La hidroxiapatita se comenz a utilizar en aplicaciones clnicas en 1981, distribuida

comercialmente como un granulado para el relleno de lesiones periodontales. En esa dcada,
siguieron los usos de bloques de relleno y revestimiento de implantes dentales y ortopdicos.
De estos comienzos, se obtuvieron datos biolgicos, comunes para diferentes materiales
fosfoclcicos implantados, y favorables, dada la ausencia de toxicidad local o sistemtica, la
ausencia de respuesta inflamatoria o de cuerpo extrao al material slido o particulado, la
ausencia de respuesta pirgena, la ausencia de interposicin fibrosa entre implante y hueso, y
la habilidad de unirse al hueso directamente. Estudios experimentales a largo plazo confirmaron
esta biocompatibilidad, con lo que se afianz la impresin de que las cermicas fosfoclcicas
son los materiales ms compatibles, en cuanto a la respuesta del hueso al implante. El
seguimiento a largo plazo de los implantes en aplicaciones clnicas ha confirmado largamente
estos estudios previos.
La biodegradacin de la HA es un factor inherente a la compatibilidad del material, ya que entra

en los procesos naturales del organismo para regular el contenido mineral y su distribucin. Se
han propuesto dos mecanismos para esta degradacin: la solubilidad (qumica) y la fagocitosis
(celular). Estudios in Vitro e in vivo demuestran la diferente degradacin que sufren las
cermicas fosfoclcicas , y que depende del pH del medio y tambin de la composicin del
82
biomaterial ( impurezas, relacin Ca/P), de su estructura cristalogrfica y de su porosidad. Se

ha detectado biodegradacin del recubrimiento de HA a los 3 meses del implante experimental,
asociada a la aposicin de hueso en las mismas reas, lo que sugiere una participacin del
implante en la misma remodelacin que el tejido seo.
La capacidad osteoconductora de la HA se debe a que el material puede proporcionar el

entramado que facilite la penetracin del nuevo hueso en el implante. La incorporacin del
implante implica la aposicin del hueso, y este principio ha favorecido la investigacin sobre
revestimientos de HA que potenciaran la osteointegracin. Sin embargo, los factores que
favorecen la osteoconduccin no son slo qumicos. El crecimiento de yemas fibrovascular
desde el 3er o 4o da depende de la porosidad del material y de la interconectividad entre los
poros, aunque la unin del hueso al poro ser despus similar a la que se obtiene entre el
hueso y el material de HA no poroso. Estudios comparados de porosidad subrayan que, tras
completarse la osteoconduccin primera, la arquitectura del poro tiene un papel secundario en
el mantenimiento de la unin material-hueso. De ello se concluye la importancia de la
fabricacin del material sobre todo para potenciar la osteoconduccin, a la bsqueda de una
osteointegracin del implante.
Mejorar la fijacin del implante mediante la hidroxiapatita
El buen funcionamiento de los implantes utilizados en artroplastias totales han llevado a esperar
que su uso se extienda a lo largo del resto de la vida del individuo portador. Al ampliarse sus
indicaciones a pacientes ms jvenes y ms ancianos, con mayor sobrecarga en los primeros y
peor calidad sea en los segundos, ha aumentado el riesgo de fallo precoz por aflojamiento
asptico.
Un implante forma una unidad compuesta con el hueso husped, pero el implante es inerte y el
hueso se encuentra en constante remodelacin. El implante puede alterar o condicionar estos
procesos remodeladotes y ocasionar osteolisis, o reabsorcin de hueso en contacto con el
implante, que lleva al aflojamiento. Adems de la reaccin a cuerpo extrao que induce
osteolisis periprotsica secundaria a la activacin celular por el material particulado (polietileno,
polimetilmetacrilato, metales) en el curso del desgaste, existen diferentes factores mecnicos
que han causado aflojamiento asptico precoz de implantes cementados y no cementados.
El mayor problema mecnico de los implantes es conseguir una trasferencia de cargas al hueso,
manteniendo la estructura y la vascularizacin de ste. La estructura del hueso, condicionada a
las tensiones que recibe, puede sufrir fractura por fatiga en el hueso desvascularizado,
reabsorcin sea intensa por desviacin de tensiones (stress-shielding) o reabsorcin por
sobrecarga puntual. Esta alteracin estructural del hueso puede llevar a no al aflojamiento pero,
en cualquier caso, motiva una prdida de hueso que dificulta en gran medida una ciruga de
recambio. Tambin la micro movilidad del implante, por inadecuada fijacin primaria o por
aflojamiento secundario, lleva a la osteolisis. Factores generales, como la edad, el desuso o la
osteoporosis, pueden interferir con la fijacin del implante por reabsorcin sea.
Diferentes estudios clnicos y morfolgicos indican que, para un mismo diseo, los mejores
resultados se obtienen en los implantes osteointegrados, con o sin cemento. La
osteointegracin se define como el contacto directo del implante con el hueso en ms del 90%
de la superficie del implante frente al hueso cortical y en ms del 50% frente al hueso
esponjoso. Para llegar a la osteointegracin de un implante bioinerte, es necesario la mxima
estabilidad inicial y el mayor ajuste del implante con el hueso, obtenidos ambos en el momento
de la ciruga.
83
La mxima estabilidad inicial y el mayor ajuste se consiguen con la fijacin cementada. Sin
embargo, la relativa fragilidad del polimetilmetacrilato y su prematuro fallo por fatiga se han
invocado como responsables del aflojamiento precoz en pacientes jvenes. Los implantes no
cementados, barajados a partir de los aos 80 como alternativa, dependen de la fijacin a
presin (press-fit), la interferencia mecnica y el crecimiento del hueso (bone ingrowth). Este
crecimiento, en la porosidad del implante, produce un bloqueo mecnico secundario, llamado
fijacin biolgica. La porosidad del implante se ha logrado por diferentes procedimientos,
como la sinterizacin de bolitas fibras, la rugosidad de superficie por moldes de cera o por
spray, etc. Sin embargo, las zonas de poro que pueden ser ocupadas por hueso no exceden del
20-30% de la superficie del implante, y el crecimiento de hueso en esas zonas es inconstante.
La osteointegracin se ha obtenido con macroporos de varios milmetros, siempre que el ajuste
inicial haya sido perfecto para evitar la formacin de membrana fibrosa. De esta experiencia, se
ha concluido que la evolucin biomecnica del compuesto hueso-implante viene determinada
por la estabilidad del implante, la interfaz y la transferencia de tensiones al hueso. En estos
factores, la influencia del implante descansa en su diseo, sus caractersticas superficiales, la
calidad de la interferencia hueso-implante y el entorno biomecnico.
Efecto del recubrimiento de hidroxiapatita
Las cermicas fosfoclcicas como la HA se denominan bioactivas dada su capacidad de

osteoconduccin, que favorece el crecimiento seo sobre sus superficies. Un material
osteoconductor puede llegar a ser osteointegrado si se llega a formar una unin fsico-qumica
entre el implante y el hueso vivo a partir del crecimiento seo, en superficie del implante pero
tambin introducido en l. Para ello, se requieren reas de ntimo contacto inicial, estabilidad
primaria y, adems, un material bioactivo y compatible con el hueso, ya que dicha unin fsico-
qumica no se produce al osteointegrarse un implante bioinerte.
El objetivo de dotar a los implantes de un recubrimiento de HA es conferir a los implantes

metlicos la capacidad de osteointegracin que tienen los bloques de HA. La contribucin de los
recubrimientos de HA a la fijacin a corto plazo de los implantes est bien definida por la
evidencia de crecimiento seo en mayores superficies que las producidas en implantes
metlicos porosos, para el mismo tamao de poro. La capacidad osteoconductiva del material
sigue admitiendo crecimiento seo con un mayor tamao de poro pese a un menor contacto
primario, por lo que el recubrimiento permite mayor variabilidad en la tcnica quirrgica de
implante sin producir interposicin fibrosa. La osteointegracin es muy difcil de conseguir en
implantes ortopdicos, pero parece haber amplio consenso respecto a la alta calidad de
incorporacin sea en los recubiertos de material fosfoclcico.
Una vez que la osteointegracin se ha obtenido, el problema es el mantenimiento de la fijacin.

El enlace fsico-qumico entre el hueso neoformado y el biomaterial tiene una apreciable
resistencia, pero no es comparable a la de los metales utilizados en los implantes. La energa de
fallo del recubrimiento (en torno a 160J/m2) dista mucho de la de los metales (50000 J/m2).
Aunque el recubrimiento debe calcularse para resistir las tensiones que soporta durante la
implantacin (lo que se hace sometindolo a pruebas de rayado y de indentacin), se detectan
fisuras mediante microscopio electrnico de barrido que confirman la fragilidad del
recubrimiento. Por ello, la fijacin del implante no puede depender slo de su revestimiento,
sino de su diseo y biomecnica.
El siguiente problema en durabilidad de la fijacin del implante provisto de recubrimiento de HA

es la reabsorcin de ste. La actividad osteoclstica produce un entrono cido que, dada la
solubilidad de la HA (a pH menor de 4.2), contribuye a su lenta disolucin, seguida de la
84
fagocitosis del material por osteoclastos y macrfagos activados, hechos confirmados in Vitro e
in vivo. Sin embargo, su inmediata sustitucin por aposicin de nuevo hueso, en el seno de un
proceso de remodelacin sea, mantiene la interfaz y la osteointegracin conseguida. En este
contexto, la biorreabsorcin del material evitara el cmulo de particulado inerte que reproduce
al fragmentarse otros biomateriales, con la consiguiente activacin de macrfagos y osteolisis
secundaria. La interfaz conseguida sellara el paso de partculas y, al reabsorberse las partculas
generadas de HA, la interfaz se mantendra igual. Aunque existen suficientes indicios que
apoyan esta hiptesis, resta por aclarar cuanto tiempo puede durar este mecanismo de
sustitucin del revestimiento y que ocurre al haberse degradado todo el recubrimiento.
Dada la relevancia del fenmeno inicial (osteoconduccin que lleva a la osteointegracin) y del
final (reabsorcin que lleva a la sustitucin), tiene gran importancia la composicin, estructura y
manufactura del recubrimiento, que puede afectar su efectividad. Con una adecuada tecnologa,
sus lmites los marcar la biomecnica del diseo del implante y de la interfaz. Si la tecnologa
no es suficientemente adecuada, el efecto del recubrimiento no llegar a lo planteado ms
arriba.
Propiedades del material y tcnicas de recubrimiento
La hidroxiapatita sinttica es un fosfato clcico similar al mineral seo, de frmula

Ca10(PO4)6(OH)2, de estructura cristalina. La composicin y estructura del material del
recubrimiento depende de los grnulos o polvo de partida y de la tcnica de manufactura, que
puede modificar las caractersticas del material. Los grnulos iniciales pueden contener alguna
impureza aunque los controles industriales tienden a minimizarlas. La relacin estequiomtrica
Ca/P tiende a ser 10/6 y la cristalinidad, lo ms alta posible. A temperaturas altas, durante el
procesado, parte de la hidroxiapatita se transforma en fosfato triclcico y tetraclcico, ms
solubles que la HA, por lo que es de deseable la menor cantidad de estos compuestos para
mantener estable el material.
La cristalinidad de partida puede ser del 100% (siendo la HA un compuesto policristalino), pero
en el procesado se produce una cierta transformacin de fase, con cierta fusin y
recristalizacin, por lo que en el recubrimiento se genera una cierta fase amorfa, que puede
llegar al 20-30%. La reaccin de la interfaz a la variable de cristalinidad ha sido objeto de
estudio y se ha demostrado que, a mayor cristalinidad del material, se reduce o retrasa su
degradacin en el recubrimiento. Por otra parte, el material amorfo se asocia a un precipitado
fosfoclcico en la interfaz, con fibras de colgeno alineadas, lo que parece conducir a una
remodelacin sea precoz. De todo ello, existe controversia sobre si es recomendable una
mayor cristalinidad del material, de lenta degradacin, o es preferible una menor cristalinidad
con un cierto contenido amorfo que acelere la solubilidad.
La porosidad es tambin necesaria para el xito de la osteoconduccin, pero es inherente a

muchas tcnicas de recubrimiento, que transforman el polvo de partida en una cubierta no
compacta. Se ha detectado una variabilidad entre 2 y 30% en la porosidad de los
recubrimientos comerciales de HA. Las partculas deben estar bien unidas al metal y entre s
para que los poros sean estables. Los poros dependen tambin del tamao original de las
partculas ya que, si son muy pequeas, pueden fundirse y no recristalizarse, y si son muy
grandes, pueden no fundir suficientemente y desprenderse, dejando poros grandes, o bien
ocluir los poros y dejar un material muy denso en superficie.
El grosor del recubrimiento es tambin importante. Si es demasiado grueso (ms de 100

micras), puede fragilizarse y desprenderse. Tampoco debe tener aristas donde las tensiones de
85
la interfaz pudieran producir desprendimientos. Se ha propuesto un grosor ptimo en torno a

50 micras, que permite la aposicin sea y evita el fallo por fatiga.
Existen numerosas tcnicas descritas para la aplicacin de recubrimientos de HA a implantes

metlicos. Se han ensayado mltiples posibilidades, desde el spray de plasma o la inmersin del
implante hasta la compresin isosttica, el bombardeo inico, la deposicin de vapor o la
electroforesis. Las tcnicas ms utilizadas por la industria, a lo largo de su desarrollo comercial,
han sido las de spray de plasma, que permiten recubrimientos densos, de hasta 100 micras, y
rpidos (en 2 minutos). La temperatura que alcanza el metal del implante no supera los 300oC,
por lo que las propiedades del metal subyacente no se ven alteradas. Variaciones de estas
tcnicas, como el spray de plasma en vaco o el revestimiento por flujo de oxgeno de alta
velocidad, intentan mejorar la estabilidad del material del recubrimiento, disminuyendo la
temperatura necesaria y aumentando la velocidad del material expelido. Las propiedades
mecnicas del revestimiento de HA sobre aleacin de titanio-6AI-4Va dependen de la rugosidad
del implante, pero tambin del grosor de la capa, observando que la resistencia a la fatiga
disminuye un 20% entre un revestimiento de 50 micras y uno de 240 micras.
A pesar de todas estas variaciones tcnicas y como se ha apuntado antes de la variabilidad del
resultado final se debe tambin a factores ajenos al recubrimiento y a la HA. El diseo y su
biomecnica son de la mayor importancia en el xito definitivo del implante. En el diseo, se
incluyen factores como la extensin del recubrimiento, y as el componente femoral puede
portar HA en toda su extensin (cubierta completa) o slo en la regin metafisaria (cubierta
parcial). Estos y otros factores no pueden analizarse ms que a la luz de los resultados clnicos,
factible a da de hoy dada la gran experiencia disponible, a corto y largo plazo.
Resultados clnicos de hidroxiapatita en cadera y rodilla
Desde las series clsicas que mostraban a corto plazo grandes posibilidades, se puede
contemplar pros y contras en artroplastia total de cadera con diferentes tcnicas de evaluacin
(anlisis radioestereomtrico RSA-, densitometra sea) y con estudios clnicos y de
supervivencia en seguimientos de 5 a 10 aos.
En cadera, la supervivencia de los implantes femorales recubiertos de HA se compara

favorablemente con otras tcnicas de implante femoral, demostrando una supervivencia del
99.1% a los 11 aos, sin detectar estos autores ms que 0.3% de osteolisis femoral que llev al
recambio. Sin embargo, el mismo estudio multicntrico detecta un 10.9% de aflojamiento de
cotilo recubierto de HA, relacionado con el diseo del componente. La supervivencia de un
99.2% con mnimo seguimiento de 5 aos en otro estudio multicntrico confirma el buen
comportamiento de los implantes femorales recubiertos. La crtica que ofrecen otros estudios es
que a 5 aos o se detecta ventaja clnica significativa, y que los datos radiolgicos de mayor
aposicin sea no est claro que sean beneficiosos. Respecto a la fijacin del cotilo, otros
estudios apoyan el mejor crecimiento seo en implantes recubiertos por HA, insistiendo en la
influencia del diseo del implante en el resultado.
Persiste la controversia, en este punto, respecto a la aparicin de osteolisis periprotsica en los

implantes recubiertos. Mientras algunos autores la aprecian muy raramente, otros sealan una
importante incidencia (66%) que relaciona con el desgaste de polietileno. Otro motivo de
controversia es la conveniencia o no de producir un recubrimiento completo del implante o bien
slo en la regin metafisaria. Como en otros aspectos del problema, el diseo del implante que
se recubre es de la mayor transcendencia en el efecto final.
86
En rodilla, son ms escasos los informes con seguimiento. En ensayos clnicos aleatorizados con
2 aos y 5 aos de seguimiento, se ha demostrado mediante RSA que los implantes tibiales
recubiertos migran mucho menos que los porosos no cementados, y que se estabilizan a los 3
meses, incluso cuando los cementados del mismo diseo siguen migrando. No obstante, se
precisan datos de supervivencia a largo plazo para confirmar esta apreciacin en poblaciones
amplias.
Conclusiones y perspectivas futuras
Los resultados clnicos aqu expuestos, y otros muchos originados en la experiencia quirrgica
de los ltimos 15 aos, apoyan en general la utilidad del recubrimiento de hidroxiapatita en la
fijacin precoz del implante, dejando abierta la incgnita del mantenimiento de dicha fijacin a
largo plazo, sobre todo en jvenes.
El objetivo a corto plazo de evitar el dolor femoral y la dificultad de fijacin biolgica de los
componentes femorales porosos en cadera parece conseguido, aunque hay detractores que
niegan una superioridad clnica demostrable de los recubrimientos de HA. Resta aclarar cmo
influye la fijacin sobre recubrimiento de HA en la remodelacin a largo plazo del hueso
periprotsico y si la HA ayuda a mantener el mximo de masa sea periprotesica a la hora del
recambio. Tambin se plantea si es efectivo el sellado de la interfaz tras fijacin mediada por
recubrimiento de HA para prevenir la osteolisis secundaria al particulado de polietileno. Y por
fin, queda por aclarar la supervivencia de los implantes recubiertos de HA a ms largo plazo, si
puede demostrarse un mantenimiento del implante durante ms tiempo frente a cementados y
porosos, y si ello se consigue en grupos de ms riesgo, concretamente jvenes y pacientes con
hueso portico o de peor calidad en el momento del implante primario.
La tecnologa de la fabricacin de recubrimientos de HA sigue evolucionando, a la bsqueda de

mayor precisin en la composicin y estructura del material depositado, pero tambin se est
investigando la mejora biolgica del recubrimiento. Estudios experimentales observan la
potenciacin de la actividad osteoblstica sobre cubiertas de hidroxiapatita a las que se aade
IGFI o bien HGF, mientras otros autores estudian la interposicin de relleno con OP-1 sobre
transportador colgeno.
En cualquier caso, la propuesta de recubrir los implantes metlicos con HA ha alcanzado la

madurez, demostrando que mejora el crecimiento seo en torno al implante. Como otros
intentos de alargar la duracin de estos implantes, esta tecnologa, y otras que presenciaremos
debern confirmar sus expectativas.
4.3. Naturales
4.3.1. Biomateriales biolgicos
Los biomateriales biolgicos son macromolculas procedentes del tejido conectivo, es decir,
tejidos colagnicos, en una amplia variedad de formas, en su estado natural, modificadas
qumicamente o combinadas con materiales artificiales como son los casos de las prtesis
vasculares o las bioprtesis cardacas.
Protenas como la albmina, colgeno o el fibringeno, son empleados para recubrimientos de
prtesis vasculares. Algunos polisacridos tambin se han ensayado como sistemas de
liberacin controlada de frmacos. De igual forma, se emplean tejidos como el pericardio
bovino, las vlvulas de los cerdos o las vlvulas cardacas humanas, para fabricar bioprtesis
cardacas. En todos estos casos los tejidos empleados ya no son similares al nativo, al ser
87
modificados qumicamente y, por tanto, originan un nuevo biomaterial con unas propiedades
fsicas y bioqumicas distintas a las originales, siendo necesario su estudio tanto en propiedades
qumico-biolgicas como fsico-mecnicas.
El proceso de fabricacin de un biomaterial de origen natural pasa por las siguientes fases:
1) Seleccin y limpieza del tejido
2) Procesamiento y caracterizacin bioqumica del material obtenido.
3) Estabilizacin por qumicos o por mtodos fsicos alternativos a los qumicos.
En otros casos, los tejidos implantables (pericardio, duramadre,) o vasos sanguneos de

diversa procedencia, adecuadamente pretratados qumicamente, son adaptados y modificados
para su empleo directo como prtesis cardiacas o vasculares.
El colgeno
El tejido conectivo intersticial est implicado en funciones tan importantes como son las de
sostn de nuestro cuerpo (hueso), lubricante de articulaciones (cartlago), transmisor de
esfuerzos mecnicos (tendn). Est formado por clulas y un componente extracelular. Las
clulas son de varios tipos y con diversas funciones: sntesis del componente extracelular
(fibroblastos, osteoblastos,), de defensa (macrfagos); de almacenamiento (adipositos). Por
otra parte, la matriz extracelular acta en el control de la morfologa de las clulas, en su
diferenciacin y crecimiento. Esta matriz extracelular agrupa a protenas como el colgeno,
elastina, glicoprotenas y proteoglicanos, proporcionando resistencia frente a tensin y
elasticidad necesaria al tejido y formando el soporte estructural sobre el que estn desplegadas
las clulas fijas. As, los huesos, vasos sanguneos, tendones, piel, crnea, ligamentos o
membranas serosas como el peritoneo, la pleura y el pericardio son formas de tejido conectivo.
De todos los componentes del tejido conectivo destaca por sus propiedades y funcionalidad una
protena: el colgeno. Es la protena mas abundante del organismo de los mamferos (30% del
total) y principal componente del tejido conectivo. Segn la forma en que se encuentre
dispuesta proporcionar las caractersticas y propiedades al tejido. Por ejemplo, en el tendn es
colgeno casi puro dispuesto en fibras paralelas lo que le proporciona gran resistencia a la
tensin. En la piel est en forma de capas, en cartlago est disperso en una matriz de
proteoglicanos. En el hueso, entre los espacios que proporcionan sus fibras contiene los
cristales de hidroxiapatita. Adems es el soporte para el crecimiento celular y es capaz de
activar el sistema de coagulacin sangunea.
Figura 93: Imagen de fibrillas de una fibra de colgeno. El

colgeno es una protena estructural de los tejidos de sostn.
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La principal caracterstica de esta familia de protenas es su triple hlice, formada por tres
cadenas polipeptdicas levgiras (denominadas cadenas ) que generan una superestructura
helicoidal dextrgira. La estabilizacin entre las cadenas se debe a enlaces por puente de
hidrogeno y de agua y de menor importancia por interacciones inicas de hidrofbicas. En
cuanto a la composicin de aminocidos uno de cada tres es de glicocola (Gly), siendo la
secuencia general (-Gly-X-Y-) en donde la X suele ser prolina (Pro) y la Y hidroxiprolina (Hyp).
Son, por tanto, frecuentes las secuencias Gly-Pro-Hyp (son aproximadamente un 20-25% de la
molculas).
De la molcula de colgeno se han descrito veinticinco tipos de al menos veinticinco genes

separados pero todos los colgenos tienen en comn una elevada proporcin de estructura en
triple hlice y ser biosintetizados como molculas precursoras llamadas procolgenos que sufren
una serie de modificaciones postraduccionales (hidroxilaciones, glicosilaciones e hidrlisis
especficas) que diferenciarn a los distintos tipos. Los ms abundantes en el tejido conectivo
intersticial son los tipos I, II y III. Los tres forman triples hlices que a su vez originan
agregados supramoleculares. En las zonas de inicio y final de las cadenas polipeptdicas (regin
amino terminal y carboxilo terminal, respectivamente) existen unas regiones no helicoidales
llamadas telopptidos (unos 10-50 residuos por cadena a de un total de 1014-1023 residuos),
en las que por accin de la enzima lisil-oxidasa (cuya accin consiste en formar aldehdos
derivados de lisinas o hidroxilisinas)- se van a producir una serie de entrecruzamientos
imprescindibles para la estabilidad de los colgenos y para la formacin de fibras. Los aldehdos
formados por accin de la enzima reaccionarn por un mecanismo de condensacin aldlica
formando compuestos , insaturados. Otra reaccin posible se da entre un aldehdo y un
grupo -amino de lisinas o hidroxilisinas formando un enlace tipo imino o base de Schiff. Estos
entrecruzamientos son imprescindibles para proporcionar al colgeno sus caractersticas
mecnicoelasticas. Las correlaciones entre la cantidad de cada tipo de colgeno presente en
cada tejido determinarn la arquitectura tisular. Por ejemplo, los tejidos que contiene
predominantemente colgeno de tipo I (tendones) tienden a tener fibras de mayores dimetros.
Aquellos que contienen predominantemente tipo II (cartlago) tienen fibras de pequeo
dimetro, y la dermis, con ambos tipos I y III tienen fibras de un dimetro intermedio.
El tipo I (3 cadenas: [ 1( I ) 2] 2( I ) es el ms abundante en piel, tendn, ligamentos, hueso,

crnea. En todos est en una proporcin 80%-99%. La matriz sea es prcticamente colgeno
tipo I. En hueso algunas mutaciones en 1 y 2 producen la osteognesis imperfecta.
En la aorta humana el tipo III [ 1( III ) 3] es un 20%-30%. Su relacin frente al tipo I

determina la distensibilidad del tejido. Tambin la proporcin en piel fetal es mayor que en piel
de neonato y de adulto. La relacin tipo I/III cambia con la edad.
Tambin es importante la elastina protena que proporciona la elasticidad a los tejidos. Se

encuentra principalmente en los grandes vasos sanguneos (hasta un 50%), pulmn, piel y
ligamentos. Todos ellos tienen una gran distensibilidad. Al igual que el colgeno tiene una gran
proporcin de Gly (33%), y Pro (12%) adems contiene un 44% de aminocidos hidrofbicos,
pero por el contrario, contiene muy poca Hyp. Presenta tambin entrecruzamientos producidos
por la lisil-oxidasa.
Las protenas que acompaan a los colgenos intersticiales son principalmente las fibronectinas
y glicoprotenas. Las fibronectinas son glicoprotenas multifuncionales presentes en la matriz
extracelular. Acta en la organizacin del citoesqueleto, especialmente en la agregacin y
adhesin celular y promueve la cicatrizacin tisular. Otras macromolculas complejas son los
proteoglicanos que contienen un ncleo proteico al cual se unen covalentemente una gran
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cantidad de cadenas de glicosaminoglicanos. Se encuentran como sustancia de relleno en los

tejidos conectivos y dada su capacidad de retener lquidos actuarn manteniendo la forma y
volumen de los tejidos resistiendo las fuerzas de comprensin a las que se ven sometidos.
Casi todos los biomateriales de origen biolgico tienen como base el colgeno en su forma
aislada o en forma de tejido. En estos ltimos la proporcin del colgeno es mayoritaria.
Algunos autores cifran esta composicin para tejidos ricos en colgeno de la siguiente forma:
75%, proteoglicanos 20%, elastina<5%, (todos en peso seco de tejido); agua 60-70%.
Modificaciones qumicas de los biomateriales biolgicos
Mejorar el rendimiento mecnico de los materiales de origen biolgico, as como sus

propiedades bioqumicas es uno de los requisitos necesarios para el correcto funcionamiento de
las prtesis de origen biolgico.
Los primeros agentes ensayados en la dcada de los sesenta fueron las sales mercuriales y
formaldehdo, que no dieron buenos resultados. En 1970 se ensaya el glutaraldehdo (GA)
cuyos buenos resultados condujeron a su aplicacin clnica con bioprtesis cardiacas en 1970.
Desde entonces el uso del glutaraldehdo en el tratamiento del tejido se ha generalizado (es el
nico que hasta ahora ha aceptado la FDA americana), pero como veremos, aun hay
numerosos problemas con las tcnicas de curtido por este aldehdo y tambin con el resto de
reactivos y empleados.
La funcin principal del glutaraldehdo (al igual que el de otros reactivos) es imitar el proceso de
entrecruzamiento que se produce en las fibras nativas del colgeno. El glutaraldehdo (GA) es
un dialdehido de cinco tomos de carbono (1,5-pentanodialdehido). Este agente reacciona
directamente con las aminas primarias de los residuos de los aminocidos lisina e hidroxilisina
de las cadenas de protenas del tejido (principalmente con el colgeno, protena mayoritaria del
tejido). La longitud de este aldehdo parece ser la adecuada para el entrecruzamiento inter e
intramolecular de las cadenas de colgeno. Los parmetros ms importantes en la estabilizacin
de un tejido colagnico sometido a tratamiento con glutaraldehdo son la concentracin, el
tiempo de exposicin al mismo, la temperatura y el pH. Bajas concentraciones de glutaraldehdo
producen un entrecruzamiento intramolecular (es decir en la misma cadena de colgeno). A
mayores concentraciones, el entrecruzamiento es ya intermolecular (entre distintas cadenas de
colgeno) debido a la formacin de polmeros de glutaraldehdo de alto peso molecular, que
son los responsables de dicho entrecruzamiento, es decir con GA siempre se introducen agentes
externos (el propio GA o sus polmeros) ajeno al tejido. La formacin de estos polmeros creara
una barrera sobre la superficie de las fibras de colgeno, que impedira la penetracin de las
molculas de glutaraldehdo hacia el interior del tejido.
En su accin, debido a su relativa baja penetracin en tejidos colagnicos (0.7 m en 3 horas

con una concentracin del 2% y 1.5 m tras 24 horas) existe siempre la incertidumbre de que
se produzca un entrecruzamiento incompleto de la red colagnica, lo que provocara una
prdida de propiedades mecnicas y facilitara la degradacin tisular.
Otra de las ventajas del glutaraldehdo es su eficacia como agente esterilizante frente a
bacterias, hongos y virus. En general esta eficacia es funcin de la concentracin, pH,
temperatura y tiempo de exposicin. Por ltimo, en cuanto a sus ventajas, se describe un
efecto de los tratamientos con glutaraldehdo en cuanto a la respuesta antignica.
90
Hoy en da existen otros tratamientos qumicos que pretenden una preservacin del tejido sin
aldehdos (entrecruzamiento sin agentes externos). Se intenta conseguir mejorar la reaccin
qumica con los grupos -amino de las lisinas y los grupos carboxlicos de los residuos de las
protenas del tejido. Se obtendra, de esta forma, grupos qumicos modificados, distintos de los
producidos en el entrecruzamiento por glutaraldehdo, menos susceptibles de la calcificacin y
sin alterar las propiedades mecnicas del mismo. As, se han ensayado la difenilfosforilazida;
reactivos de tipo carbodiimida y hexametiln-diisocianato. Otros tratamientos actualmente en
desarrollo, son las resinas poliepoxdicas, pero al igual que con el GA, se introducen molculas
ajenas al tejido. Tambin existen otros procedimientos por los cuales se pretendera
enmascarar a los grupos aldehdo libres que pudieran quedar tras el tratamiento con GA y que
se piensa que pueden contribuir a la calcificacin del tejido, bien como iniciadores o como
potenciadores de la misma. Cabe destacar que ninguno de estos tratamientos qumicos es lo
suficientemente fiable para aplicarlo clnicamente aunque en algunos casos est en estudio el
empleo de algunos de ellos. Una vez tratado el tejido es necesario determinar si este curtido ha
sido adecuado. Para la evaluacin de la eficacia del tratamiento con glutaraldehdo se utiliza
generalmente distintas pruebas in Vitro e in vivo de estabilidad trmica, resistencia a la
degradacin enzimtica y degradacin in vivo.
Algunas de las aplicaciones de los biomateriales biolgicos:
- PIEL ARTIFICIAL
La piel es un rgano complejo compuesta de dos capas principales: la epidermis y la dermis. La
capa basal de la epidermis esta firmemente unida a la dermis por complejo mecanismo de
unin que contiene colgeno tipo IV y VII. Conceptualmente los sustitutivos de la piel pueden
ser temporales o permanentes; epidermales, dermales o mixtos; biolgicos (xenoinjertos,
aloinjertos o autoinjertos) o sintticos. Uno de los ms utilizados fue desarrollado por Burke y
Yannas a comienzo de la dcada de los 80. Es un material compuesto por 2 capas. La interna
consta de fibras de colgeno de tejido bovino y glicosaminoglicanos (condroitina-sulfato-6),
todo ello de un espesor de unos 2 m, con un dimetro de poro de 70-200 mm, lo cual facilita
la infiltracin fibrovascular desde el husped y la posterior biodegradacin. Tambin se
promueve un entrecruzamiento con glutaraldehdo de esta matriz proteica. La capa externa, es
polmero de polixilosano que pretende imitar al epitelio normal. Posteriormente, dos o tres
semanas ms tarde, esta capa de silicona ser reemplazada por un fino autoinjerto epitelial del
propio paciente.
Actualmente se investiga en el cultivo y modificacin gentica de queratinocitos para que sean

capaces de sintetizar factores de crecimiento humanos y combinarlos con las prtesis de piel
actuales.
- LIGAMENTOS
La bsqueda de un material para su empleo como ligamentos o tendones ha llevado a
diferentes grupos a emplear fibras de colgeno reconstituidas para reemplazamiento. Los
tendones artificiales son almacenados en glutaraldehdo para que se entrecrucen las fibras,
aumentar su resistencia mecnica y se seguir su esterilizacin. A pesar de que algunos grupos
han obtenido buenos resultados, describiendo el reemplazamiento del tendn artificial por
colgeno nativo y su neovascularizacion, existen dudas sobre la resistencia mecnica de estas
prtesis.
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- SISTEMAS DE DISPENSACIN DE FRMACOS

Adems de los biomateriales derivados del colgeno o sus tejidos, se han empleado otras
protenas como sistemas de dispensacin controlada de frmacos. Microesferas de albmina y
casena bovinas preparadas empleando GA como reactivo de entrecruzamiento se han ensayado
en algunas aplicaciones observndose que la dispensacin del frmaco y la degradacin de la
microesfera es funcin directa del grado de entrecruzamiento incluido en la matriz del material.
El quitosano ( (1-4)2amino2desoxiDglucano) derivado del polisacrido quitina,

extrado de exoesqueleto de los crustceos tiene unas caractersticas estructurales similares a
los glicosaminoglicanos y se ha descrito como no toxico y reabsorbible. Se obtiene en forma de
disoluciones, fibras, polvo y geles. Se ha empleado para la dispensacin de varios frmacos
como la nifedipina, ampicilina, y sulfato de protamina. Tambin se ha ensayado con carga de
FeCi3, para la prevencin de la calcificacin de prtesis cardiacas biolgicas.
Tambin el colgeno reconstituido ha sido empleado como sistema de dispensacin en la

crnea. Son fabricados con colgeno de escalera porcina en forma de la pelcula esfrica similar
a una lente de contacto blanda. En esta aplicacin tambin es necesario un tipo de
entrecruzamiento de grado variable para asegurar la completa disolucin del mismo en periodos
comprendidos entre 12 y 72 horas. La hidratacin del colgeno por medio de las lgrimas hace
que se disuelva y el frmaco fluya hacia la crnea.
- PROTESIS VASCULARES (PV)

Enfermedades aterosclerticas o procesos aneurismticos requieren que estos vasos sean
puenteados o reemplazados. Las prtesis vasculares de origen natural como la vena safena
autloga o la arteria ilaca interna de los propios pacientes se han empleado con xito en
arterias de pequeo y mediano calibre. Pero en muchas ocasiones, por diversos motivos, los
pacientes no tienen un sistema arteriovenosos adecuado del cual obtener un sustitutivo de
buenas condiciones, por lo que es necesario recurrir a las prtesis artificiales. Tambin, de
origen biolgico, se han empleado vena umbilical humana tratada con glutaraldehdo (GA) y las
arterias cartida y mamaria interna bovina tambin tratada con GA durante 3 meses y
almacenada en formaldehdo al 3%.
Debido a que las prtesis vasculares son permeables a la sangre y a que por otra parte, la
captacin de plaquetas se incrementa marcadamente con el aumento de porosidad, un
presellado de la prtesis suele ser necesario. En ocasiones se requiere sangre del paciente pero
en otras en las que exista premura de tiempo, traumatismos articos o rotura de aneurismas,
este proceso es inadecuado o impracticable. Por ese motivo, se fabrican ya selladas revistiendo
con protenas los intersticios del tejido o las caras luminal o adventicia. El presellado tambin
sirve para facilitar la adhesin celular. Los selladores (albmina, colgeno, gelatina, fibrina
entrecruzados con GA o formaldehdo) son reabsorbidos gradualmente y reemplazados por
tejido del paciente formando una capa celular o neontima.
- PRTESIS CARDACAS (PC)

La sustitucin de vlvulas cardacas enfermas por prtesis, ha mejorado considerablemente la
evolucin de los pacientes con enfermedades valvulares. Existen dos tipos de prtesis
cardacas: las metlicas y las biolgicas. Las primeras estn fabricadas con aleaciones metlicas
y sus estructuras en contacto con la sangre son de cermica: carbono piroltico. Por su parte,
las biolgicas estn construidas con tejidos biolgicos (pericardio bovino o vlvulas porcinas)
92
estabilizados qumicamente. En el caso de las metlicas y en la mayora de las biolgicas se

montan sobre anillos polimricos, estructuras semiflexibles para facilitar su implantacin.
A pesar de que han pasado ms de treinta aos desde el desarrollo de las primeras prtesis
cardacas, las compilaciones que se observaron en aquellos primeros modelos siguen siendo las
mismas de hoy en da:
a) trombosis y tromboembolismo
b) hemorragias asociadas a la terapia anticoagulante
c) sobrecrecimiento tisular
d) infeccin
e) fuga paravlvular
f) fallo mecnico protsico.
Ambos tipos de prtesis, biolgicas y metlicas, tienen sus indicaciones. En el caso de las
prtesis metlicas, la trombosis es un problema importante que obliga a utilizar una terapia
anticoagulante. El tromboembolismo es un riesgo constante durante todo el perodo de
implantacin. En cuanto a la necesidad de utilizar anticoagulantes y los riesgos hemorrgicos
asociados, el sangrado relacionado con la terapia anticoagulante presenta un riesgo de
complicaciones de 1-2%/ao en pacientes anticoagulados. Las prtesis biolgicas no estn
exentas de ese riesgo pero requieren terapia anticoagulante en mucha menor proporcin; sin
embargo, la durabilidad de la prtesis biolgica es limitada, siendo en este aspecto la ventaja
claramente favorable a las metlicas.
Las prtesis biolgicas siguen siendo necesarias especialmente en mujeres de edad frtil que
deseen tener hijos, debido a los efectos teratognicos de los anticoagulantes, en pacientes con
procesos que contraindiquen la anticoagulacin y en aquellos que por razones socio-
econmicas, culturales o geogrficas son de difcil control mdico.
En las bioprtesis la principal causa de disfuncin protsica es el fallo tisular primario. El riesgo
es proporcional al tiempo de implantacin. Estudios a 10 aos indican un porcentaje de
pacientes sin complicaciones de un 70-80%, pero aumenta a un 30-40% a 15 aos. Pero, los
riesgos de fallos se incrementan en jvenes, diabticos, embarazadas y enfermedades renales.
El fallo tisular primario en la mayora de los casos est relacionado con la calcificacin tisular o
con cambios ultraestructurales en el colgeno del tejido cuyo origen est asociado a factores
mecnicos no biolgicos. Se estima que ms de un 60% de los fallos de las bioprtesis estn
causados por la calcificacin afectando al 15-25% de pacientes adultos a los 7-10 aos de la
implantacin. El riesgo de calcificacin de las prtesis biolgicas se incrementa con el tiempo de
implantacin y vara ampliamente en cada paciente, siendo mucho ms frecuente y de
presencia ms precoz en nios y adultos jvenes que en pacientes de mayor edad.
La calcificacin es un problema de origen multifactorial y hasta la fecha, no hay un tratamiento

qumico efectivo contra ella. Se estn ensayando tratamientos antimineralizantes con cationes
Fe, Al; frmacos como los difosfonatos; con proteoglicanos y tratamientos para eliminar
fosfolpidos. La obtencin de un biomaterial que no se calcifique y que tenga una duracin
similar a las prtesis metlicas, hara a las bioprtesis un material de primera eleccin, por la
falta de necesidad de emplear terapia anticoagulante.
Por otra parte, la posibilidad de modificar la ultraestructura del tejido para impedir la nucleacin
de los cristales de hidroxiapatita mediante la extraccin de materiales calcificables, o alteracin
de las cargas electrostticas o bien extraer los componentes celulares se han hecho con
detergentes tipo SDS, derivados del cido oleico, o disolventes orgnicos tambin se han
93
ensayado con mayor o menor fortuna. Se han hecho ensayos con cationes metlicos (Al, MG,
Fe) o difosfonatos que determinan la unin inica o macromolecular de otros cationes distintos
al calcio a sus posibles lugares de unin. Tambin la prdida de los proteoglicanos del tejido
puede influir, dejando espacios abiertos en el tejido en los que precipitaran las sales de calcio,
por tanto, se ha ensayado la reposicin de estos compuestos inhibidores naturales. Por otra
parte, la insudacin de lpidos plasmticos en el tejido ha llevado a la introduccin de
compuestos capaces de crear una malla que impida la entrada de lpidos plasmticos e incluso
de sales de calcio, como son los compuestos poliepoxdicos y el xido de etileno sulfonado.
Otros tratamientos pretenden impedir los supuestos efectos perjudiciales del tratamiento con
glutarldehdo. Algunos ejemplos son los aminocidos o el glicerol. Con ellos se pretende
bloquear a los grupos aldehdo libres que puede dejar el GA con el objetivo de, una vez
bloqueados, facilitar un crecimiento endotelial sobre el tejido protsico. El elevado nmero de
pacientes que requieren la implantacin de una prtesis cardiaca (unos 100.000 anualmente en
todo el mundo) genera un importante mercado anual por lo que es necesaria la consecucin de
prtesis cardacas duraderas y aceptables. Actualmente en Estados Unidos un 60% de las
prtesis que se implantan son mecnicas y un 40% biolgicas, y en Europa el porcentaje es
aun ms favorable a las mecnicas; 70% frente a un 30% de biolgicas.
En una bioprtesis retirada a un paciente, macroscpicamente, los depsitos de calcio se

localizan en la zona anular de la vlvula y en las zonas de sutura del tejido. Estas zonas
corresponden a las reas de mayor movilidad y de mayor estrs. La calcificacin intrnseca ha
sido comparada en muchas ocasiones con la calcificacin sea, es decir, presuponiendo un
proceso multifactorial. En cualquier caso, cada uno de los componentes del tejido empleado en
la fabricacin de bioprtesis cardacas, los tratamientos qumicos de procesamiento del tejido y
factores relacionados con el husped han sido implicados en la mineralizacin del tejido.
Figura 94: Algunos de los trabajos que han estudiado tanto los factores del tejido de la
bioprtesis como los del husped en su relacin directa con la calcificacin.
Propiedades biomecnicas de los biomateriales de origen biolgico
- PROCESOS DE SELECCIN DE LOS BIOMATERIALES

Cuando se trabaja con materiales biolgicos uno de los problemas ms comunes es la dificultad
para encontrar comportamientos mecnicos uniformes y que los resultados obtenidos en un
biomaterial sean reproducibles en una experiencia siguiente. La falta de homogeneidad, incluso
entre tejidos biolgicos obtenidos de animales de la misma especie, raza, edad, alimentacin
etc. Obliga a establecer rigurosos procesos de seleccin que garanticen comportamientos
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mecnicos similares y reproducibles. Por si sola, la anatoma no garantiza un comportamiento

mecnico homogneo. En el momento actual las tcnicas de seleccin de materiales biolgicos
estn an a debate y el mejor conocimiento de la estructura interna no parece ser suficiente
para prever un comportamiento mecnico y por tanto su durabilidad. Para seleccionar es
necesario adems de las caractersticas morfolgicas del material tener en cuenta su conducta
mecnica. Los biomateriales de origen biolgico, difieren de los dems biomateriales (metales,
polmeros o cermicas) en cuanto a que no son reproducibles, ni provienen de un lote con
idnticas caractersticas. Por ello, podemos decir que cada muestra es nica. Los ensayos
para conocer el comportamiento mecnico inutilizan el material ensayado, aunque sus
resultados hubieran sido buenos, para su uso clnico. Para obviar este problema, por lo que es
necesario extrapolar los resultados. Nuestro grupo, ha comenzado a ensayar con muestras
apareadas, es decir muestras contiguas con similares caractersticas morfolgicas, que permiten
establecer modelos de regresin con excelentes coeficientes de correlacin. El objeto de estos
ensayos, es conocer sin ensayar el comportamiento mecnico de una regin de un tejido, gran
precisin, conocido el mismo comportamiento mecnico de la muestra gemela o apareada.
- ENSAYOS DE COMPROBACIN IN VITRO E IN VIVO

Los ensayos in Vitro pueden clasificarse en estticos y dinmicos y a su vez en uniaxiales y
biaxiales en funcin del tipo de solicitud. En los ensayos estticos la muestra se somete a un
esfuerzo creciente hasta su rotura, en direccin uniaxial o biaxial segn el tipo de ensayo. Tras
aplicar los criterios de seleccin morfolgicos, un porcentaje de sus parejas, que tambin
cumplen los criterios morfolgicos de seleccin, sufren tambin el mismo ensayo mecnico, si la
correlacin es la esperada, las parejas no ensayadas tendrn una probabilidad excelente, (se
exigira una significacin estadstica de (p<0.001)), de comportarse mecnicamente de la
misma manera y por ello ser seleccionadas para formar parte de estructuras de sustitucin con
fines sanitarios. En los ensayos dinmicos de fatiga, imprescindibles para conocer la durabilidad
de un biomaterial, adems de lo referido es importante estudiar la energa disipada en cada
ciclo, la variacin de dicha energa, que informar del comportamiento mecnico del biomaterial
de su estrs interno, de tal forma que por los cambios de energa, curvas de histresis,
podremos estimar tambin su comportamiento.
Los ensayos in vivo exigirn microsensores (aun no desarrollados) para determinar los
comportamientos de los biomateriales una vez implantados.
- COMPORTAMIENTO VISCOSO ELSTICO DE LOS MATERIALES BIOLGICOS

Un material biolgico como el pericardio de ternera usado en fabricacin de velos valvulares
para bioprtesis cardiacas, est compuesto de fibras de colgeno y fibras de elastina dentro de
una matriz acuosa con un elevado contenido de proteoglicanos. Estas fibras deben soportar los
diversos tipos de estrs mecnico a que se somete un velo valvular cardaco cuando se fabrica
con dicho material y forma parte de la estructura valvular dentro de un organismo vivo. El
comportamiento de este biomaterial al estiramiento o estrs de traccin es el de un material
viscoso-elstico. Una vez retirada la carga, y aunque no se haya superado su lmite elstico,
este material, mantiene una deformacin y se produce un estrs que es conocido como estrs
de relajacin. La relajacin es un fenmeno que ocurre en los materiales viscoso-elsticos. Si a
ese mismo biomaterial se le somete a un estiramiento mayor de su lmite elstico, entrar en
un periodo, llamado de plstico, con fluencia, endurecimiento y finalmente rotura. En los
materiales viscoso-elsticos no hay una relacin lineal entre el estrs y la deformacin. Su
relacin matemtica puede expresarse como una parbola de segundo o de tercer grado que se
expresa de la siguiente manera: y=ax3+bx2+cx; y=ax2+bx, donde y es el estrs en MPa o
Kg/cm2 y x la deformacin en tanto por uno.
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Cuando un biomaterial, sometido a un estrs, sobrepasa el lmite de deformacin reversible y

entra en fluencia, las consecuencias suelen ser catastrficas para la estructura de la que forma
parte. Se produce una disfuncin de dicha estructura, con endurecimiento, predisposicin para
la calcificacin, desgarros y finalmente su rotura del biomaterial.
Por otra parte los materiales utilizados son anisotrpicos, esto es, tienen diferentes
comportamientos mecnicos, dependiendo de la direccin, dentro de una estructura
tridimensional, a que se someta el estrs: radial, circunferencial o longitudinal.
Estrs de relajacin: La relajacin se produce en un biomaterial tras haber sido sometido a un

estrs. Puede definirse como su falta de capacidad para absorber dicho estrs, con la
peculiaridad de ser un proceso reversible al retirar la carga a que ha sido sometido el material y
es reproducible ante un nuevo estrs.
En los materiales viscoso-elsticos, las deformaciones reversibles se recuperan una vez retirada
la carga, lo que se llama retraso en la respuesta elstica. Cuando los biomateriales se utilizan
para trabajar de forma dinmica, como ocurre en los velos valvulares de las bioprtesis
cardacas, con ms de 60 ciclos de apertura y cierre por minuto, es difcil pensar que pequeas
deformaciones no se instauren de forma permanente y jueguen un papel no despreciable en el
comportamiento mecnico de la estructura y su durabilidad futura.
Histresis: La histresis representa la energa mecnica perdida por unidad de volumen durante
la carga y descarga de un material. Puede ser obtenida por diferencia entre las reas
comprendidas bajo las curvas de estrs/deformacin de la carga y la descarga, o expresarse en
porcentaje del rea bajo las curvas.
Anisotropa: Los biomateriales, como hemos comentado anteriormente, son anisotrpicos, es

decir, tienen una conducta mecnica diferente dependiendo de la direccin de la fuerza
aplicada. Una simple prueba de traccin confirma esta observacin. Cuando a una muestra de
pericardio de ternera le aplicamos una carga en direccin circunferencial, el tejido es ms
extensible y el valor medio del estrs alcanzado es de 18 MPa, frente a un valor medio de 2.5
MPa si el estrs aplicado fuera en la direccin radial (de la raz a la punta del pericardio). No
obstante las propiedades y el comportamiento mecnico no solo dependen de la direccin de
las fibras que estructuran un biomaterial, dependen tambin de la composicin del tejido del
animal del que se obtiene el material, de los mtodos de fijacin, de la geometra y del diseo
final del biomaterial para su uso sanitario. Una consideracin que merece ser tenida en cuenta
es que cuando a las fibras de un biomaterial se las somete a un estrs, se produce un
realineamiento de las fibras de colgeno en la direccin de la carga, es decir en la direccin en
la que se produce el estiramiento.
Estrs, deformacin y rotura: El estrs a rotura se define como la carga de rotura dividida por la
seccin transversal de la muestra ensayada en el test de traccin uniaxial. La deformacin o
elongacin a rotura se define a su vez como el porcentaje de extensin del tejido, (longitud
final/longitud inicial o luz de la probeta ensayada, en tanto por ciento). En biomateriales
membranosos de espesores uniformes y para ensayos biaxiales se puede utilizar para el clculo
de la tensin o estrs de rotura, la ley de Laplace para membranas circulares de pared fina:
T=Pr/2e, siendo T la tensin o estrs, P la presin, r el radio de la membrana circular y
e el espesor de la membrana. Algunos autores han estimado el estrs de trabajo mximo para
un velo cardiaco en: 0.1 MPa. Conociendo la carga de rotura de una membrana biolgica y
comparando con el estrs de trabajo de una estructura con una funcin fisiolgica, se puede
obtener, un terico coeficiente de seguridad de dicha estructura. No obstante, la carga de
rotura de un biomaterial solo debe utilizarse como un parmetro ms de comparacin.
96
Comportamiento a fatiga: Los ensayos de fatiga son pruebas dinmicas en donde los
biomateriales estn sometidos a condiciones similares a una situacin real, cuando forman
parte de una estructura funcional. Hay que definir modelos de ensayo que simulen los
comportamientos mecnicos sin desvirtuar las condiciones reales de trabajo. En los
biomateriales utilizados en bioprtesis que trabajan de una forma cclica, cierre y apertura de
un velo valvular cardaco, hay que reproducir este ciclo.
Interaccin: La interaccin es fenmeno de gran importancia en el comportamiento mecnico y

en la durabilidad de una estructura formada por dos o ms biomateriales. La interaccin es el
efecto producido en una estructura, cuando dos o ms biomateriales con diferentes
caractersticas mecnicas o elsticas, se unen para formar una estructura funcional. Un ejemplo
de interaccin muy importante es la que se produce en un velo valvular cardaco, entre el tejido
utilizado en el velo y la sutura que lo une al soporte de implantacin. La interaccin de
materiales con caractersticas elsticas diferentes produce tensiones en la estructura fabricada
con dichos materiales.
Estas tensiones son la respuesta a un estrs de trabajo absorbido de forma irregular o no
homognea por la estructura y ello puede condicionar su prdida de resistencia lo que
condiciona su buen funcionamiento y su durabilidad final.
Estrs de cizalladura: Una vlvula artica humana es un buen ejemplo, durante un ciclo
cardiaco sufre dos tipos de estrs. Cuando esta cerrada est sometida a un estrs por presin
durante la fase de llenado ventricular, presin diastlica. En la apertura, se produce un estrs
de corte o cizalladura por el doblado del velo valvular, que es muy importante cuando con un
material biolgico se construye una prtesis de sustitucin. Un individuo que viva 80 aos,
abrir y cerrar vlvulas cardacas durante su vida, tres billones de veces. En el diseo y
construccin de bioprtesis cardiacas, para conformar la geometra del velo valvular es
necesario usar hilos de sutura. Las regiones del biomaterial que ms sufren el doblado para la
apertura y cierre valvular. Entre todos estos materiales se producen interacciones, que pueden
jugar un importante papel en el funcionamiento valvular. El estrs de corte producido por el
hilo de sutura e incluso el tipo de sutura, forma y calidad de la sutura, es la respuesta mecnica
por la interaccin de ambos biomateriales con caractersticas elsticas muy diferentes. Este
estrs se aade al estrs de corte producido por el doblado del velo valvular.
Perspectivas futuras
La pregunta es si podremos obtener algn da prtesis de tejido biolgico fiables y duraderas.

Con las tcnicas actuales an no es posible y deberemos conformarnos con disminuir el ndice
de fallos mejorando los diseos y los tratamientos qumicos estabilizantes. No debemos olvidar
que estamos en presencia de materiales biolgicos no vivos, sin capacidad de regenerar las
protenas principales que los componen (colgeno y elastina) y que por tanto son incapaces de
aguantar el estrs mecnico al que son sometidas( Ej: las prtesis biolgicas cardacas).
Quizs tcnicas de cultivo celular sobre el tejido biolgico mejorar considerablemente la
obtencin de una prtesis biolgica, fiable y duradera.
En cuanto a la piel artificial ser necesario poder controlar el grado de biodegradacin a la par
que se biosintetiza la piel del propio paciente. Los cultivos de queratinocitos modificados
genticamente parecen ser una buena alternativa pero deber tenerse en cuenta que el tiempo
de regeneracin, tanto de la piel (como en el caso de los tendones) debe ser el ms corto
posible y este es un aspecto hoy por hoy limitante del uso de las bioprtesis, el que el paciente
recupere su actividad lo antes posible.
97
REACCIONES BIOLGICAS A LOS BIOMATERIALES Y

SU BIOCOMPATIBILIDAD
98
5. REACCIONES BIOLGICAS A LOS BIOMATERIALES Y SU

BIOCOMPATIBILIDAD
5.1. Reacciones biolgicas locales y generales
La ciencia de los biomateriales ha dado pasos de gigante en sus ltimos aos. Los de utilizacin
en biomecnica ofrecen posibilidades de composicin, diseo y estructura que permiten
aplicaciones en sustitucin de vlvulas cardacas, articulaciones daadas, lentes oculares,
implantes dentales, fabricacin de aparatos y dispositivos mdicos e incluso transporte de
clulas y liberacin de frmacos o protenas activas. Es posible que en el futuro se ensanche
an ms su campo con la fabricacin de biochips. Pero el xito final de cualquiera de estas
aplicaciones depende de la interaccin entre los sistemas biolgicos receptores y los materiales
sintticos, semi-sintticos o naturales empleados. Lgicamente los fenmenos interactivos
tienen su iniciacin en la interfaz (interfacie o superficie interfacial) que es la frontera o parte
comn o bien la unin fsica o lgica entre dos campos, espacios o sistemas. Pero junto a estas
reacciones locales, pueden desarrollarse alteraciones a nivel regional y general. Entre las
primeras se encuentran la reaccin inflamatoria en sus diversas modalidades, las modificaciones
del proceso reparador local, la susceptibilidad aumentada a la infeccin y la eventual aparicin
de tumores. Entre las segundas, la carcinognesis, la sensibilizacin y alergia y ciertas
alteraciones metablicas.
En todas ellas se entrelazan las acciones del tejido sobre el implante y las del implante sobre el
tejido, estando implicados mecanismos biolgicos como la degradacin enzimtica y la
respuesta celular, la absorcin de sustancias, la presencia de calcificaciones y fsicos como el
desgaste y la particularizacin, la fatiga, la corrosin y la transmisin de los esfuerzos
mecnicos en el rango adecuado de magnitudes.
Figura 95: Prtesis total de cadera. En la zona distal del vstago se ha formado un neocortex
entre el implante y la cortical primitiva.
El componente es estable y sobre l se ha desarrollado una capa de encapsulacin fibrosa,
caracterstica de la reaccin a los materiales biotolerantes.
99
5.2. La reaccin tisular bsica y sus modalidades
La serie de acontecimientos que sobrevienen tras la interrupcin de la continuidad tisular en el

procedimiento operatorio correspondiente son: la agresin quirrgica, la respuesta inflamatoria
aguda local, la fase de inflamacin crnica con reaccin a cuerpo extrao y la encapsulacin
fibrosa. Obviamente toda la secuencia se basa fundamentalmente en la actividad celular
aunque sta sea activada y modulada por una compleja interaccin de seales bioqumicas y
biofsicas.
5.2.1. El primer suceso de la reaccin local
Apenas transcurrido un segundo despus de la introduccin de un biomaterial, es posible

detectar la presencia de protenas adsorbidas en su superficie. Algunos minutos despus se ha
formado una monocapa que lo recubre casi totalmente. Solamente las protenas solubles
presentes en el plasma y el exudado peritoneal presentan una tendencia a depositarse sobre las
superficies formando un denso conglomerado. Las protenas insolubles como la colgena
pueden superponerse en partculas al material implantado por la actividad sinttica de las
clulas que ms tarde se adherirn gracias al anclaje propiciado por esta primera capa proteica.
Las protenas solubles se diferencian de las insolubles por la irregularidad en la secuencia de
aminocidos y en la disposicin espacial de los mismos. Si la estructura es globular con los
grupos hidrfobos mirando hacia el interior. Esta disposicin se traduce generalmente en que
los grupos que contactan en principio con el biomaterial son slo los de mayor carga polar, lo
que reduce las interacciones posibles. Las protenas as plegadas muestran densidades
superiores a las del agua y a la de los polmeros tpicos: 1,4 g/cm3 frente a 1,0 y 1,1
respectivamente. En cierto modo puede compararse con gotas compuestas de un ncleo
hidrfogo interior cubierto de cargas exteriores polielectrolticas.
La adsorcin proteica depende por tanto de las cargas de la superficie del biomaterial. Las
caractersticas principales de la adsorcin proteica son la alta concentracin y la selectividad. En
cuanto a la primera, alcanza 1gr/cm3 frente a 1mg/cm3 de las soluciones de las que proceden
las protenas adsorbidas. En cuanto a la selectividad, slo algunas de las presentes en el plasma
alcanzan la superficie en la que depositndose en una monocapa, limitan las posibilidades de
adsorcin. Dadas las variaciones de las secuencias de aminocidos, la afinidad depende de las
caractersticas biofsicas y bioqumicas de la superficie. Esta afinidad es tan fuerte que la unin
es irreversible y slo se resuelve con agentes externos como los detergentes. Esta propiedad es
de la mayor importancia para la iniciacin de la estructuracin tisular. En definitiva, el paso
inicial de la interaccin en la interfaz biomaterial-tejido en la adquisicin de biorreactividad es la
unin de las protenas solubles a su superficie. Slo entonces se inicia la actuacin de las
clulas ya que estas son ciegas para el material pero perciben las protenas hasta el punto de
que la organizacin especfica de la capa proteica depende del tipo de respuesta celular.
La membrana celular comprende reas de funciones diferentes. Algunas estn encargadas de la

comunicacin y de la adhesin a otras clulas o a la matriz por intermedio de receptores de
membrana que son activados tras la unin con protenas especficas. Por otra parte, existen en
el citoplasma una serie de microfilamentos constituidos por actina, alfa-actinina, miosina y
tropomiosina que intervienen en la motilidad y la adhesin de las clulas. Estos componentes
del llamado citoesqueleto se relacionan con las placas especficas de adhesin en las que se
reconocen protenas como la talina, la vinculina y la zyxina o la paxilina. Al menos las dos
primeras, situadas en el lado citoplasmtico de la placa, se relacionan con unas protenas de
membrana que actan como receptores para las molculas de adhesin. Estos receptores son
las integrinas que comprenden dos subunidades glicoproteicas alfa y beta de las que existen
varias composiciones (alfa 1, alfa 2, etc., beta 1, beta 2, etc.). Sus combinaciones dan lugar a
100
un gran nmero de diferentes integrinas con propiedades especficas. Sus ligandos ms

frecuentes en la matriz extracelular son la fibronectina, la osteopontina, la vitronectina, etc.,
que contienen la secuencia especial de aminocidos: RGD que corresponde a la arginina, glicina
y cido asprtico. Esta secuencia puede encontrarse en las protenas de la capa proteica
condicionante, tan rpidamente formada desde los primeros segundos de la introduccin del
biomaterial. El mecanismo de adhesin mediado por las integrinas est presente en leucocitos,
macrfagos, fibroblastos, osteoblastos y clulas endoteliales, es decir, en clulas que
protagonizan los mecanismos de la inflamacin.
5.2.2. La reaccin inflamatoria
La inflamacin se define como la reaccin de los tejidos vivos vascularizados a la agresin local
por agentes mecnicos, trmicos, biolgicos o qumicos destinada a limitar, atenuar o
neutralizar el agente lesional. Esta reaccin implica la reparacin, reconstruccin o regeneracin
del tejido daado por clulas especficas del parnquima, por tejido fibroso cicatricial o por
ambos. Los fenmenos fundamentales de todo el proceso estn presididos en los niveles
celulares y tisulares por la reaccin vascular, la acumulacin de leucocitos y macrfagos y la
proliferacin de fibroblastos, y percursores de las clulas parenquimatosas. Sobre todos ellos
actan mediadores que incluyen sistemas enzimticos plasmticos (del complemento, de la
coagulacin, fibrinolticos y de las quininas) y otros mediadores (como los eicosanoides)
procedentes de plaquetas, clulas cebadas y clulas basfilas.
La presencia de un biomaterial no debera modificar significativamente las caractersticas y la

secuencia de la respuesta inflamatoria. Sin embargo, se producen inevitablemente interacciones
que alteran la respuesta tisular a causa de la composicin qumica y textura especficas del
mismo de la accin sobre l de determinados mediadores de accin biodegradante. Se admite
que todos los biomateriales producen, en mayor o menor grado, reacciones tisulares negativas
y se acepta, en consecuencia, que el trmino biocompatibilidad debe ser considerado
relativamente. Dependiendo del grado de reactividad del material se distinguen cuatro
respuestas bsicas del tejido. Si se trata de un compuesto claramente txico las clulas mueren
y la respuesta inflamatoria fracasa en su propsito reparador. Si el material no es txico y es
biolgicamente inactivo, se forma una cpsula circundante de tejido fibroso ms gruesa en los
materiales llamados biotolerantes como el acero inoxidable y ms tenue en los bioinertes como
el titanio. Si se trata de un material bioactivo como la hidroxiapatita, se forma una unin
interfacial sin interposiciones entre el tejido y el material. Finalmente los materiales
biodegradables desaparecen paulatinamente para ser sustituidos por la proliferacin de los
tejidos adyacentes. En definitiva, en la respuesta tisular a un implante inciden, sumndose,
mltiples factores incluidos en estas reas:
a) la presencia del espacio muerto creado por el implante.

b) la respuesta inflamatoria y reparadora a la agresin tisular de la implantacin y
las modificaciones de la misma por el material en forma msica.
c) la accin de los agentes solubles o degradables y de partculas insolubles
producto de la erosin y el desgaste.
d) la remodelacin impuesta por la reaccin adaptativa entre la diferencia de las
propiedades mecnicas del biomaterial y el tejido.
5.2.3. La respuesta bsica de encapsulacin
Cuando un material no txico y bien tolerado es introducido en las dimensiones msicas del
orden de varios milmetros o centmetros correspondientes a dispositivos o implantes desde
filamentos a prtesis se forma en torno a ellos un tejido fibroso denso que los encapsula al
101
cabo de 6 a 12 semanas. En un ejercicio inteligente de eficiencia biolgica, el organismo,

incapaz de destruirlo y eliminarlo por los mecanismos degradativos de que dispone, lo asla as
como si se tratase de un secuestro. La estructura capsular se forma en la fase reparadora ms
tarda del proceso inflamatorio. En efecto, los espacios creados en torno a un implante tienden
a ser rellenados, si se ha introducido en un tejido vascularizado, por la proliferacin de clulas
parenquimatosas que sean capaces de diferenciarse y dividirse en nmero suficiente para
reconstruir la matriz extracelular especfica o por tejido conjuntivo formando una cicatriz.
Histolgicamente, la cpsula fibrosa tiene un espesor de 20 a 200 micras, y en esta membrana
densa hipocelular se aprecian pocos fibroblastos y densas fibras colgenas del tipo I orientadas
paralelamente a la superficie del implante, pero a diferencia del tejido fibroso de las cicatrices,
se encuentran macrfagos, linfocitos y clulas plasmticas.
Figura 96: Se observa que sobre un tejido seo de cortical espongializada (a la izquierda), se
ha formado la capa de fibrosis densa de encapsulacin.
A largo plazo un nmero escaso de clulas gigantes multinucleadas sealan la cronificacin del
proceso. Esta respuesta con caractersticas de inflamacin suspendida se ha comparado a la
sinovial que recubre las bursitis formadas en las zonas de frotamiento de tejidos blandos sobre
eminencias seas como el olcranon o la rtula. De hecho, esta encapsulacin se ha
denominado bursitis de los implantes. Como en ellas, es frecuente la presencia de un lquido
seroso pseudosinovial en el espacio muerto comprendido entre la capa profunda de la
membrana y a superficie del implante. Como en las bursitis espontneas la movilidad interfacial
puede activar la sntesis y liberacin por algunas clulas inflamatorias, especialmente los
macrfagos, de mediadores proinflamatorios que desencadenen la activacin de una respuesta
conducente a la desviacin del proceso bsico. As se forma un tejido hipertrfico
granulomatoso que termina con la estabilidad mecnica y biolgica interfacial. La reaccin
descrita presenta algunas variaciones en relacin con la forma, la textura de la superficie y la
relacin superficie/volumen del implante. En los componentes lisos predomina la fibrosis,
mientras en los rugosos, porosos y especialmente en mallas o tejidos, la proporcin de
macrfagos y clulas gigantes es mucho mayor. La respuesta tisular en la interfaz depende de
la reactividad inherente a la naturaleza del material mismo. Los llamados biotolerantes como el
acero inoxidable, las aleaciones de cromo-cobalto y el polimetilmetacrilato presentan en muchas
zonas una capa de tejido fibroso de mayor o menor espesor, junto a otras en la que existe una
verdadera oposicin sea. En todo caso, los espacios superiores a 200 micras creados durante
la insercin entre el lecho y el implante son ms frecuentemente rellenados por tejido fibroso
que por la regeneracin que cabra esperar del potencial de divisin y proliferacin de los
componentes celulares del hueso y demostrado que en la consolidacin fracturara. Se admite
adems, que en el lecho seo cruentado se genera una respuesta sea reparadora capaz de
alcanzar la superficie material adyacente y de penetrar espacios porosos de hasta 1mm de
102
dimetro. Se ha descrito la presencia de trabculas guiadas por brotes vasculares en el interior

de la trama porosa en las primeras dos semanas, continuando el proceso de penetracin sea
(bone ingrowth) hasta la sexta semana postoperatoria. Este intento de fijacin biolgica
depende de factores inherentes al implante mismo: tipo y tamao del poro, tipo de material,
diseo; y del hueso receptor: capacidad osteognica y competencia mecnica. Finalmente el
cirujano debe garantizar, teniendo en cuenta los requisitos mencionados, tanto el relleno de la
cavidad creada ajustando al mximo el implante al lecho como la estabilidad mecnica
suficiente. El ajuste acorta la distancia a recorrer por el frente osteognico y contribuye a
reducir la movilidad de la interfaz y en consecuencia, el riesgo de desviar la respuesta tisular
hacia la cicatrizacin fibrosa. Los datos obtenidos en las primeras series clnicas de los
implantes porosos no cementados fueron moderadamente satisfactorios en cuanto a la
presencia real de la deseada osteopenetracin, los porcentajes de superficie biolgicamente
fijada oscilaban entre el 50% para los componentes acetabulares a 0-10% para los tibiales. En
estudios ms recientes con diseos de segunda generacin, la tasa de incorporacin ha
ascendido al 84% de la aposicin sea para los cotilos y a 74% de penetracin en los vstagos.
Cabe concluir que la fijacin por osteopenetracin que crea una interferencia mecnica entre
los espacios porosos y las trabculas seas neoformadas es posible y eficaz.
El cemento seo que efectuara una fijacin no biolgica plantea algunos problemas aadidos.
La reaccin isotrmica del cemento y la posible presencia local de residuos del monmero
txico, podran contribuir a la necrosis del tejido interfacial. Estudios recientes han corroborado
las observaciones publicadas por Charneley en 23 prtesis con fijacin estable, extradas meses
o aos despus de su insercin. En la mayor parte de la superficie del cemento, se observaron
imgenes compatibles con lo que se ha descrito como reaccin tpica de la reaccin a un
material biotolerante. La evolucin de la interfaz cementada se inicia con la presencia de
necrosis trabecular focal vecina al polimetilmetacrilato, sobre la que se deposita un tejido
fibroso que se transforma progresivamente en fibrocartlago, con focos dispersos de
transformacin sea. En una de las observaciones, se encontraron reas de inflamacin crnica
de posible significacin clnica. En diseos cementados ms recientes, introducidos con tcnicas
modernas de cementacin, se ha confirmado la existencia de contacto directo entre el hueso y
el cemento, con presencia escasa de tejido fibroso. Se ha interpretado la imagen radiolgica
clara periprotsica, no progresiva, como remodelacin adaptativa en forma de delgada
neocortical. Esta imagen es tambin visible en las superficies lisas de las aleaciones metlicas
biotolerantes de fijacin biolgica estable, y en ellas se interpreta como encapsulacin fibrosa.
A la luz de estas observaciones cabe preguntarse si el trmino biolgica es ms atribuible a la
fijacin por la penetracin de un tejido en una aleacin, que a la conexin de un polmero con
el mismo tejido. Aunque no existe ningn material inerte strictu sensu, algunos metales,
aleaciones y cermicas, se incluyen bajo esta denominacin por desencadenar una respuesta
tisular tan limitada en aplicaciones msicas que ha dado lugar al concepto de osteointegracin a
raz de su utilizacin en implantes orales. El titanio puro es el patrn oro, mientras sus
aleaciones, el tantalio, el niobio y el circonio, muestran reacciones intermedias entre ste y los
materiales biotolerantes. En trminos biomecnicos, la osteointegracin, se podra definir como
cualquier implante cementado y no cementado con interposicin o no de tejido fibroso que
muestre estabilidad suficiente frente a esfuerzos de rango fisiolgico en el laboratorio y en la
utilizacin clnica. En trminos estructurales, osteointegracin debera reservarse para la unin
directa de carcter qumico entre los componentes del hueso y del implante que permiten esta
modalidad y que, en la prctica, no se da ni en las mejores condiciones con el uso de los
materiales bioinertes.
103
Figura 97: Las trabculas seas nuevas y remodeladas se aproximan al material (abajo), hasta
lograr un contacto ntimo sin unin estructural, caracterstica de la reaccin bioinerte.
La especial afinidad del tejido seo para el titanio y sus aleaciones, se ha atribuido a la capa
superficial de xido de titanio que tiene la capacidad de regenerarse y a la presencia de
mnimas cantidades de iones metlicos liberados en proximidad de la superficie. En cultivos
celulares se ha podido comprobar quimiotactismo positivo del titanio y negativo del cobalto.
La reaccin del tejido seo en presencia de un material bioactivo ha sido ampliamente

investigada en el caso de la hidroxiapatita en capa, utilizada ya extensamente en las clnicas. Su
empleo ha sido sugerido por su similitud con la hidroxiapatita carbonatada pobre en calcio
presente en la fase inorgnica de la matriz. Poco despus de la introduccin del implante, se
adhieren las protenas sobre los implantes recubiertos por la hidroxiapatita bioactiva, facilitando
la fijacin celular. Adems, desde el torrente circulatorio, se precipitan sales clcicas tanto en
los cristales naturales como en los del recubrimiento artificial. Ambas circunstancias favorecen
la rpida formacin de osteoide directamente depositado sobre el biomaterial. El hueso
neoformado, al cabo de unas tres semanas, se condensa mineralizado alcanzando unas 300
micras de espesor; se extiende a toda la superficie a las seis semanas y termina
estructurndose de modo que sus sistemas harvesianos alcanzan la capa de hidroxiapatita para
unirse a ella. El contacto real entre el implante y el hueso slo se presenta entre el 10 y el 20%
de la superficie. La presencia de material bioactivo permite rellenar estos vacos ms
eficazmente que el poro de aleaciones inertes, dada su capacidad para atraer y retener
polipptidos de seal de actividad osteoinductora. Con el tiempo se puede observar en
implantes ya retirados, algunas zonas de reabsorcin de la capa, quedando al descubierto el
sustrato metlico sobre el que se deposita el hueso neoformado. Los ensayos mecnicos ponen
de manifiesto que la adherencia del hueso a la capa de hidroxiapatita es muy superior en los
contactos hueso-titanio o hueso-cromo-cobalto. Adems, los estudios con microscopa
electrnica de transmisin, han demostrado que no existe una solucin de continuidad entre el
implante bioactivo y el tejido subyacente.
5.2.4. Desviaciones de la respuesta local bsica. Osteolisis
La Osteolisis es la absorbcin o destruccin del hueso, en el cual se diluyen los componentes

minerales del mismo. La reaccin a la presencia de partculas de desgaste parece ser el factor
fundamental para que se produzca la osteolisis.
Algunos de los factores intrnsecos y extrnsecos que pueden influir negativamente en la
evolucin tpica son, la movilidad relativa entre implante y hueso y los productos originados en
el desgaste del material.
La estabilidad biolgica de las interfaces depende de que el grado de fijacin inicial, permita el
desarrollo de una encapsulacin fibrosa hiercelular de matriz densa o la osteoaposicin u
104
osteointegracin, que resultan ms tranquilizadoras. Dada la marcada diferencia entre el

mdulo de Young entre los biomateriales utilizados y el tejido seo, un cierto grado de
micromovilidad es inevitable en la interfaz, se necesitaran diseos isoelsticos eficaces para
neutralizar biolgicamente dichas repercusiones.
En ausencia de una fijacin adecuada del implante al lecho, se acentan los desplazamientos
relativos y llegan a interrumpir la continuidad de la membrana fibrosa y las trabculas,
formndose pequeos hematomas e inicindose un nuevo intento de separacin que fracasa al
mantenerse la inestabilidad. En su lugar predomina la presencia de un tejido de granulacin
que origina una zona cada vez ms amplia de separacin.
La inestabilidad mecnica suele iniciarse en la zona trocantrea del componente femoral, el
reborde acetabular y la superficie de corte tibial.
Figura 98: Las partculas de desgaste emigradas a travs del espacio articular efectivo han
alcanzado los segmentos ms distales del vstago femoral. La reaccin granulomatosa agresiva
produce una osteolisis cavitaria que amenaza la integridad de la prtesis
La friccin originada en ellas fragmenta y erosiona tanto las estructuras orgnicas como los
elementos de fijacin (especialmente el cemento), liberando pequeas partculas. La presencia
de partculas supone un cambio notable en las caractersticas histolgicas de la intefaz y en su
evolucin.
La fuente de friccin ms decisiva reside en el desgaste de las superficies articulantes y
especialmente el polietileno, por mecanismos de abrasin, fatiga, tercer cuerpo o adhesin.
Menos frecuentemente se pueden hallar restos metlicos del par de friccin metal-metal, de la
superficie del implante o de conos y tornillos de fijacin. Cualquiera que sea su origen, parece
existir un sistema periprotsico de comunicacin constituido por tejidos de menor resistencia
que permiten la emigracin desde la nueva cavidad articular hasta zonas distales del vstago
femoral. Por este complejo, circula lquido periprotsico bombeado por las altas presiones
generadas en cada movimiento que alcanzan hasta 280mmHg.
105
Numerosos estudios en cultivos celulares, modelos animales y series clnicas han contribuido al
conocimiento de la puesta en marcha y la evolucin de los mecanismos que dan lugar a la
agresiva respuesta granulomatosa que produce la osteolisis. En los tejidos estudiados destacan:
a) la presencia de partculas de polietileno, cemento y aleaciones

b) clulas con macrfagos, clulas gigantes, osteoclastos y osteoblastos
c) mediadores como prostaglandinas, interleuquinas y factor necrosante tumoral
Figura 99: Por coalescencia, varios macrfagos han constituido una clula gigante (arriba,
derecha) que engloba una partcula alargada de polietileno.
5.3. Reacciones regionales. Ostopenia por descarga.
La presencia de un material de propiedades mecnicas distintas a las del hueso y cuya funcin
es transmitir esfuerzos altera la distribucin de los mismos en el compuesto hueso-implante. Un
ejemplo de este mecanismo con desviacin de tensiones (stress by-pass) o proteccin de
tensiones (stress shielding) es la rarefaccin sea que se observa varios meses despus de su
insercin en la cortical subyacente a una placa metlica de fijacin. El proceso que lleva a esta
alteracin es ms de orden biolgico que mecnico. La disminucin de la densidad sea se
presenta ya al mes de la fractura y parece ser un fenmeno transitorio relacionado con la
remodelacin post-lesional. Adems, la presencia de la placa interrumpe la direccin centrpeta
habitual del flujo circulatorio en la consolidacin. Se ha demostrado que el efecto observado es
el mismo cuando se utilizan placas flexibles de plstico o rgidas de acero inoxidable y que, con
placas de bajo contacto, se permite el restablecimiento de una circulacin adecuada
desapareciendo la osteopenia.
En los grandes implantes protsicos de cadera y rodilla la situacin es distinta. En los

componentes femorales de una y otra, y en los tibiales, la presencia de un elemento
intramedular hace que las cargas articulares sean total o parcialmente desviadas de las
estructuras seas que antes las soportaban exclusivamente. La consecuencia es una reduccin
del espesor de las corticales y del nmero y grosor de las trabculas en zonas como la metfisis
superior del fmur, la superior de la tibia y los cndilos femorales. Por el contrario es frecuente
observar una reaccin hiperostosante de las zonas de apoyo directo de los implantes en la
cortical diafisaria y la formacin de nuevos haces trabeculares desde las reas distales de
fijacin porosa hasta la cortical prxima.
106
Figura 100: El vstago rgido y bien anclado distalmente ha reducido el estmulo mecnico
sobre la zona metafisaria que presenta una marcada osteopenia.
Figura 101: En la zona ms distal del vstago, la cortical ha reaccionado con aposicin sucesiva
de tejido seo provocando una marcada hiperostosis.
Se cumple as la ley de la remodelacin adaptativa. Estos fenmenos son ms evidentes si por

su diseo (vstagos de gran grosor sin canales ni surcos) o por la naturaleza del mismo
material (alto mdulo de Young), la rigidez del implante es muy grande. La presencia de
osteopenia regional es una amenaza potencial de repercusiones clnicas an imprecisas pero
puede contribuir a facilitar la extensin de una osteolisis agresiva, predisponer a fracturas
periprotsicas y dificultar los recambios. El trmino osteopenia adaptativa define ms
adecuadamente este proceso que el de reabsorbcin sea, ms caracterstico y predominante
107
en la osteolisis de mecanismo biolgico, reservando el de osteoporosis para la disminucin

generalizada de la densidad sea por debajo de 2,5 desviaciones Standard.
5.4. Reacciones generales.
Los efectos generales de los biomateriales implantados son producto de la liberacin de

partculas o iones que se difunden sistemticamente. Los ms importantes clnicamente son la
carcinognesis y la sensibilizacin. Las repercusiones metablicas son menos conocidas.
Se ha asociado los tumores y los implantes al reavivarse el inters por el empleo de superficies
articulantes metal-metal como alternativa al metal-polietileno. Sin embargo, las aleaciones de
cromo-cobalto fueron introducidas en 1929 y son cientos de miles los implantes utilizados de
este tipo. Los casos de asociacin a tumores, se limitan a algunas decenas de sarcomas,
teniendo por tanto, un carcter espordico. Por otra parte, de la aparicin de una neoplasia en
proximidad de un biomaterial no se puede deducir directamente una relacin etiolgica y se
requiere un proceso de latencia de 15 aos para incriminar a este.
La informacin que pueden facilitar los estudios en modelos animales debe ser analizada con
precaucin. Los experimentos con ratas son los ms habituales y se estima que la validacin del
experimento requiere una observacin extendida a toda la vida del animal y un nmero de ellos
entre 100 y 500. En algunos estudios se ha comprobado una mayor actividad carcinognica de
las aleaciones de cobalto frente a las de titanio. Las observaciones clnicas describen con cierta
regularidad en el tipo de tumor, siendo los sarcomas ms frecuentes: fibrosarcoma,
osteosarcoma, condrosarcoma, fibrohistiocitoma maligno y angiosarcoma. Los infrecuentes
carcinomas pueden aparecer en la proximidad de los implantes situados en la luz de un
conducto epitelial. La presencia de un tumor en grandes vasos con biomaterial puede tener una
significacin etiopatognica, puesto que los espontneos son excepcionales.
La incidencia global de tumores en 700 pacientes con prtesis de cadera metal-metal y en 1800
metal-polietileno no fue superior a la de la poblacin general. El riesgo de linfomas comprobado
en un estudio fue de 7,7 para los primeros y de 2,0 para los segundos, frente al 3,3 del grupo
control. En cuanto a la comparacin entre ambos grupos, el riesgo total de carcinognesis fue
1,23 veces mayor en el metal-metal. La composicin qumica del material parece no tener
influencia, por el contrario, esta es mayor cuanto mayor es la superficie del implante,
disminuyendo con los materiales pulverizados. Las partculas en forma de aguja parecen tener
importancia, al menos en la asbestosis.
En conclusin la asociacin de un tumor a un implante es extraordinariamente rara y existen
pruebas escasas de que esto se produzca.
En cuanto a la sensibilizacin, es sabido que la alergia a los metales es un fenmeno clnico de

bastante frecuencia. El sexo femenino la padece tres o cuatro veces ms que el masculino, lo
que se explica por la presencia del elemento ms potente, el nquel, en bisutera. A este se
aaden el cobalto, el cromo y en menor medida el vanadio. Por el contrario el aluminio, titanio
y molibdeno no tienen capacidad inmunognica. La respuesta patobiolgica ms frecuente,
corresponde a la conocida como tipo IV de hipersensibilidad diferida para la que se requiere la
combinacin con protenas formando haptenos. Pueden aparecer sntomas locales (dolor,
edema) o generales (eczcema, urticaria, broncoespasmo). Aunque no se ha encontrado
correlacin con los aflojamientos del implante, se ha comprobado el desarrollo frecuente de una
sensibilizacin marcada por liberacin de partculas. Si se detecta sensibilidad de bajo dintel al
nquel, es recomendable evitar materiales como el acero inoxidable y las aleaciones de cromo-
cobalto que contienen el mismo.
108
5.5. Biologa y biomecnica de los injertos y sustitutivos seos
La evolucin de la ciruga ortopdica en estas ltimas dcadas ha supuesto un progreso

llamativo en el campo de la reconstruccin de amplios defectos seos u osteoarticulares,
consecuencia de graves lesiones traumticas y tumorales principalmente. A ellos se ha unido la
reciente necesidad de reparar las destrucciones provocadas por las movilizaciones de carcter
mecnico o las osteolisis de mecanismo biolgico en las revisiones de los fracasos de las
artroplastias de cadera y rodilla, principalmente. En respuesta a estos problemas se ha
multiplicado la necesidad de disponer de biomateriales capaces de sustituir las estructuras
ausentes o debilitadas. En este capitulo se consideran las soluciones de este tipo para los
defectos seos y osteocondrales aunque en el campo de las reconstrucciones articulares se ha
recurrido tambin a injertos (o sucedneos de los mismos) de ligamentos y tendones. En
consecuencia, se describen a continuacin las caractersticas estructurales y las propiedades
biomecnicas del hueso como biomaterial y los tipos de injertos seos disponibles, los procesos
biolgicos implicados en su utilizacin, las consecuencias de los mismos en su comportamiento
como biomaterial y, finalmente, los materiales que se proponen como sustitutivos del hueso.
5.5.1. Propiedades del hueso como material
En su utilizacin como biomaterial, el hueso o sus sucedneos actan mecnicamente como

estructuras para el relleno de cavidades o el refuerzo y solidarizaron de elementos disociados, y
tambin biolgicamente para contribuir a la neoformacin tisular por su aporte celular y
proteico o actuando como armazn conductor de la angiogenesis y la proliferacin celular.
Estructuralmente se distinguen dos tipos de tejido seo segn la disposicin ntima de sus
elementos constitutivos (clulas, matriz orgnica y componente mineral): el hueso primitivo y el
hueso laminar.
El hueso fibrilar o primitivo se encuentra extensamente en el esqueleto embrionario localmente

en la zona de osificacin de la placa frtil durante el crecimiento y accidentalmente en el
esqueleto maduro en fases intermedias de la formacin del callo de fractura. Contiene hasta
cuatro veces ms clulas por unidad de volumen que en el hueso laminar, y estas se disponen
de manera irregular. Este patrn desordenado se observa tambin en la orientacin de las
fibras colgenas de su matriz orgnica y en la presencia de focos de mineralizacin dispersos.
Todas estas caractersticas del biomaterial hueso, se traducen en un comportamiento
biomecnico caracterstico: Es istropo por presentar las mismas propiedades en todas las
direcciones cuando es sometido a una fuerza, es flexible y fcilmente deformable pero se
recupera elsticamente aunque es relativamente dbil. En definitiva es un excelente material
para llevar a cabo una estabilizacin temporal rpida que facilite la unin definitiva de los
elementos seos ortotpicos o injertados. Por el contrario, la microestructura laminar se
caracteriza por menor densidad, predominio de la matriz sea con mineralizacin homognea y
una disposicin de esta siguiendo el patrn en ordenadas capas paralelas de las fibras
colgenas de dimetros similares densamente relacionadas. Evidentemente, el hueso laminar es
anistropo y sus propiedades mecnicas dependen de la relacin entre la direccin
predominante de sus microestructuras y la direccin de la fuerza aplicada. En el proceso
reparador seo, el paro de la isotropa (tejido primitivo) a la anisotropa (tejido laminar) viene
fundamentalmente guiado por la sutil influencia de estmulos mecnicos ya enunciados en 1892
en la ley de Wolf, dirigidos a dar la mayor eficacia con la menor masa de material en la
estructura, segn las cargas que predominen en la misma.
Como ya se ha dicho, el hueso laminar predomina en el esqueleto postnatal y en l se pueden

distinguir dos formas macroestructurales: el hueso compacto y el hueso esponjoso o trabecular.
109
Ambos son fcilmente distinguibles predominando el primero en al difisis de los huesos largos
y el segundo en las epfisis y metfisis de estos y en toda la extensin de los huesos cortos.
Por definicin se acepta que el hueso compacto tiene menos del 30% de porosidad aunque la
cifra de 10% es la ms frecuentemente citada, mientras que en la esponjosa este parmetro
est entre el 50 y 90%. En cuanto a su disposicin arquitectural ntima, las diferencias son
tambin claras. En el hueso compacto, las laminillas se disponen concntricamente, formando
cilindros longitudinales en torno a un eje vascular central. Interconectados entre s por canales
transversales (canales de Volkmann) albergan los osteocitos cuyas lagunas se intercomunican
por canaliculos que permiten la difusin de nutrientes y seales entre s con el eje central de la
llamada osteona. En el hueso trabecular, las lminas se disponen en varias direcciones
constituyendo una estructura similar a la de una esponja industrial constituida por placas y
cilindros de interconexin dentro de los cuales, las fibras colgenas contribuyen a la cohesin
de la propia trabcula y de sta con las trabculas vecinas. En cuanto a la densidad aparente, el
hueso cortical es relativamente constante con cifras en torno a 1.85g/cm3. En la esponjosa el
70% de los valores oscila entre 0.20 y 0.40g/cm3. Mientras el hueso compacto constituye el
80% de la masa sea en el esqueleto maduro, la esponjosa presenta una superficie de contacto
con los espacios medulares veinte veces ms grande que aqul. Las diferencias estructurales
macro y microscpicas entre uno y otro explican las diferencias de su comportamiento
biomecnico y biolgico cuando son utilizados como biomaterial para injerto.
En cuanto a las propiedades biomecnicas del hueso se estudian con diversos parmetros
siendo los ms relevantes el comportamiento elstico (modulo de Young y coeficiente de
Poisson), la resistencia y la resistencia a la fatiga. El hueso compacto, por su disposicin en
osteonas es anistropo y su mdulo de Young es 1.5 veces mayor en la direccin longitudinal
que en la transversal. La resistencia tambin depende de la direccin de la fuerza aplicada. En
el eje longitudinal las cifras tpicas para la compresin y la traccin son 190 y 130 MPa
respectivamente. En direccin transversa las resistencias son 130 y 50 MPa. En cuanto al
mdulo de Young, el hueso compacto alcanza cifras de 17000 MPa relativamente constantes,
mientras en el trabecular oscila entre 10 y 9650 MPa dependiendo de la edad y la localizacin.
Las cifras ms altas se observan en la placa subcondral, los platillos vertebrales y el crneo. En
general se acepta que la resistencia disminuye con el cuadrado de la densidad. Esto significa
que reducciones pequeas de aquella se traducen en un marcado descenso de sta (por
ejemplo, 25% y 56% respectivamente). En cuanto al momento de fractura, el hueso compacto
es muy poco dctil y la rotura se produce precedida de una deformacin mnima tanto en
compresin como en la traccin (los puntos de yield y la rotura estn prximos en la curva de
deformacin-tensin). En cuanto a la esponjosa sometida a compresin, las trabculas tienen
inicialmente un comportamiento elstico, deformndose sin ceder para, en una segunda fase
combinarse fracturas y compactacin hasta que la interpenetracin da lugar a la conformacin
de una estructura ms slida. Como cualquier biomaterial, cuando los esfuerzos cclicos
sobrepasan ciertas magnitudes en carga y frecuencia, aparecen microfisuras tanto en el hueso
trabecular como el compacto. Se acepta que uno y otro son ms susceptibles a la deformidad
inducida por las cargas cclicas que a las tensiones. Estas microfracturas son reparadas por la
reaccin biolgica del hueso sano pero pueden propagarse si no se interrumpen las condiciones
mecnicas dando lugar a una fractura completa que tambin consolida por el mecanismo
habitual. Obviamente este proceso reparador no tiene lugar en tejidos sin vascularizacin y no
viables que, sin embargo, pueden, como material, presentar las consecuencias de la sobrecarga
mecnica. Tal es el caso del biomaterial natural seo utilizado como injerto no vascularizado.
En conclusin, el hueso cortical es ms rgido, menos dctil que el hueso esponjoso y es

especialmente quebradizo en carga transversa, pudiendo absorber energas relativamente altas
antes de romperse lo que le hace til para el refuerzo mecnico. El hueso esponjoso es capaz
de resistir compresiones elevadas antes de ceder y absorbe deformaciones amplias sin
110
transmitirlas a las estructuras seas adyacentes. Dada su estructura y superficie exterior el

hueso esponjoso, cuyas clulas yacen superpuestas en buen nmero a la superficie trabecular
presenta, desde el punto de vista biolgico, mejores condiciones para la regeneracin tisular
por su conductividad espacial y su potencial aporte celular.
5.5.2. Tipos de injertos seos
Como ya se ha ido adelantando, los injertos seos se utilizan en las indicaciones clnicas
mencionadas para cumplir dos funciones bsicas principales: una biolgica y otra mecnica.
Con respecto a la primera idealmente el injerto aporta capacidad osteognica, capacidad
inductora y osteoconductividad. La primera recae en las clulas supervivientes en el tejido
implantado. El contingente celular es habitualmente escaso pero su disponibilidad se ve
facilitada en el hueso esponjoso por la localizacin predominantemente superficial del mismo y
accesibilidad a los espacios intratrabeculares. Los problemas de compatibilidad inmunolgica
anulan esta posibilidad. La induccin es la capacidad de activar, gracias a los factores y
citoquinas presentes en su matriz sea, las clulas apropiadas del lecho para proliferar,
diferenciarse y modular actividades especficas de sntesis. Esta propiedad es comn para
cualquier tipo de injerto ya que los factores mencionados se encuentran entre las protenas no
colgenas del componente orgnico. La conductividad depende del diseo de su estructura, de
tal manera que su armazn puede ser invadido por los tejidos neoformados que encuentran en
l su apoyo. Es evidente que la estructura abierta espongiforme del hueso trabecular es en este
aspecto biolgico superior a la densa e impenetrable compacta. Estas funciones dependen
tambin de las condiciones del lecho receptor en lo que se refiere a presencia de clulas
inducibles y vascularizacin suficiente para la neoangiognesis, sin olvidar los factores
mecnicos adecuados en cada momento: neutralizacin e inmovilidad en las primeras fases de
la reparacin y cargas progresivas para estmulo de la remodelacin en las ms tardas. La
funcin mecnica es frecuentemente volumtrica: el injerto es utilizado como simple relleno de
cavidades en las que, bien contenido, no est sometido a riesgos mecnicos. El tipo seo ideal
para esta funcin es el esponjoso que tambin se utiliza como puente inductor, conductor y
osteognico para artrodesis vertebrales. Con frecuencia creciente se hace preciso reforzar la
estructura de amplios defectos seos segmentarios con inestabilidad potencial ya efectiva en
recambios de prtesis articulares y reconstrucciones en ciruga oncolgica. En estos casos, la
superior resistencia de la cortical como biomaterial ofrece mejores soluciones, a pesar de su
inferior potencial biolgico.
Dependiendo del origen, se distinguen las siguientes variedades: el autoinjerto procede del
mismo individuo al que se implanta. El injerto isognico es el transferido de un gemelo
monozigtico a otro. En condiciones experimentales de laboratorio se pueden obtener animales
inmunolgicamente idnticos entre los que se pueden realizar isoinjertos singnicos. Los
aloinjertos proceden de individuos diferentes de la misma especie y los xenoijertos de
individuos de especie distinta.
5.5.3. Los procesos biolgicos de incorporacin
Las funciones esperadas de un injerto seo se alcanzan cuando ste llega a unirse al lecho de
tal modo que su estructura y su fisiologa comparten totalmente o mayoritariamente las del
tejido receptor hasta el punto que el conjunto asume sin dolor ni fractura cargas mecnicas en
rangos fisiolgicos. Esa unin mecnica y funcional se denomina incorporacin. En ella es
preciso analizar los procesos bsicos originados en el terreno injertado, las interrelaciones de
stos con tejido implantado y las modificaciones de unos y otros dependiendo tanto de la
estructura (esponjosa, compacta) como del origen (antlogo, alognico).
111
El hueso esponjoso antlogo se considera el patrn oro de los injertos seos por la calidad y
la regularidad de los resultados obtenibles. Por consiguiente, el conocimiento del proceso
biolgico de su incorporacin puede servir de base para la descripcin del resto de las
modalidades utilizadas. Aunque se describen cinco fases en la interaccin biolgica donante-
receptor, el proceso es continuo solapndose unas con otras. Inmediatamente despus de la
implantacin quirrgica se inician una serie de acontecimientos celulares y tisulares
superponibles a los que ocurren en el proceso reparador de las fracturas. Tras el hematoma y la
aparicin y proliferacin del infiltrado inflamatorio agudo se produce rpidamente un intenso
brote angiognetico con aparicin de nuevos vasos acompaados de numerosas clulas
progenitoras. Al blastema celular originado en el receptor se une, aunque modestamente, la
contribucin de los osteoblastos supervivientes (5%) en la superficie trabecular, necrosndose
los osteocitos endotrabeculares. La conductividad favorecida por los espacios intertrabeculares
permite la penetracin del tejido de granulacin as formado a partir del segundo da. Las
clulas inducibles del mismo, activadas por los factores y citoquinas liberados se transforman en
osteoblastos que recubren los bordes de las trabculas necrosadas, depositando sobre ellas una
capa osteoide que termina por envolverlas completamente. Por otra parte, la presencia de
vasos nuevos permite la llegada de precursores monolticos de los osteoclastos.
Figura 102: En una zona de remodelacin dos osteoclastos han labrado

sendas lagunas de Howship. A la derecha de la imagen, la superficie sea
est recubierta de clulas osteoblsticas.
Figura 103: El proceso de aposicin sea, caracterstico del hueso

esponjoso, las trabculas necrosadas muestran lagunas osteocitarias
vacas. Sobre ellas se ha formado hueso nuevo con osteocitos visibles:
en las lagunas se aprecian puntos fuertemente teidos correspondientes
al ncleo.
A partir de la tercera semana y hasta el tercer mes se combinan ostensiblemente la oposicin

de hueso nuevo y la reabsorcin del hueso necrosado por los osteoclastos. Este predominio
inicial de la formacin sea sobre la estructura preexistente explica el aumento de la densidad
radiloga observada tanto en los injertos esponjosos como en los intentos de reparacin de las
necrosis isqumicas de la cabeza femoral del nio y del adulto. Entre el tercer y el sexto mes
tiene lugar una lenta remodelacin que, adecuadamente estimulada por cargas mecnicas
progresivas en la direccin propicia, llevan a una eficiente redistribucin de la microestructura
interna segn la ley de Wolf. En condiciones idneas, el proceso de remodelacin se completa
al ao de la intervencin y entonces es posible apreciar continuidad en la direccin de las
trabculas del injerto y del lecho e incluso corticalizacin de lo que inicialmente era solo
esponjosa. En definitiva, la contribucin del injerto es limitada en cuanto a la osteognesis por
la escasez de clulas supervivientes y sta depende fundamentalmente de los contingentes de
clulas inducibles que siguen a los vasos neoformados a partir del lecho. En gran medida la
112
supervivencia, rehabilitacin e incorporacin del injerto dependen de la capacidad de

revascularizacin del mismo.
En el injerto antlogo cortical no vascularizado la invasin angiognica se ve dificultada por su

estructura compacta. En el hueso esponjoso las vas de conduccin estn listas mientras que en
aqul la penetracin vascular debe verse precedida por un proceso de reabsorcin osteoclstica
desde la superficie a la profundidad que crea tneles de penetracin hasta ensanchar los
canales de Volkmann y de Havers. Este proceso fue bautizado por Phemister como creeping
substitution, sustitucin progresiva, y tiene como consecuencias la debilitacin mecnica de su
estructura cortical y una aparente disminucin de la densidad radiolgica.
Figuras 104 y 105: Este injerto autlogo de peron fue utilizado para reconstruccin oncolgica.
A los nueve meses se apreci la consolidacin completa del injerto con el hmero remodelando
su estructura (Figura 104 izquierda). La ausencia de vascularizacin cortical y la falta de
proteccin con una fijacin interna han provocado una fractura por fatiga, seguida de
pseudoartrosis (Figura 105 derecha).
Una y otra pueden prolongarse durante meses o aos y, si el injerto es de gran tamao,
frecuente que permanezcan muchas zonas del mismo necrosadas, alejadas de esta invasin
revitalizadora. El proceso biolgico de incorporacin del hueso cortical vascularizado como
ocurre con los injertos libres de peron es diferente. En efecto, si la anastomosis
microquirrgica funciona se comprueba la supervivencia de tasas muy altas de osteocitos, la
fusin con el lecho es rpida y la remodelacin adaptativa ante los nuevos requerimientos
mecnicos de la regin receptora se hace normalmente, sin la inquietante debilitacin de la
reabsorcin osteoclstica descrita. La limitada disponibilidad del autoinjerto, los inconvenientes
de un segundo campo quirrgico y la morbilidad y posibles complicaciones del mismo penalizan
considerablemente en la prctica clnica sus ventajas biolgicas. Por todo ello ha crecido en las
ltimas dcadas la demanda de los aloinjertos.
Los procesos biolgicos implicados en la incorporacin de los aloinjertos seos no difieren de los
ya descritos para los autoinjertos en lo esencial aunque s en lo cuantitativo. En principio
carecen de potencial osteognico por la ausencia de clulas viables, su capacidad
osteoinductora es menor y, ms especficamente, la posibilidad de reacciones inmunolgicas a
113
partir de protenas celulares y de la matriz limitan y retrasan la incorporacin y remodelacin y

la fusin con el receptor. Los aloinjertos vienen siendo utilizados desde antiguo. El empleo de
estos injertos frescos o almacenados en periodos breves de tiempo (horas) condujo
sistemticamente a una extensa reabsorcin y a retardos considerables en la incorporacin.
Entre 1955 y 1959, Chase y Curtis demostraron una merma llamativa de inmunogenicidad en el
hueso sometido a congelacin. Estudios ulteriores de Friedlander (1976) confirmaron que los
aloinjertos frescos de cortical y los corticoesponjosos poseen niveles altos de inmunidad
citolgica mientras en los injertos congelados a -70 y en los corticoesponjosos liofilizados sta
decrece a niveles muy bajos para desaparecer en los injertos corticales liofilizados. Actualmente
se aaden en la preparacin procedimientos de lavado y eliminacin de restos celulares y
protenas que refuerzan los efectos de la crioconservacin. La fase inicial de reparacin
reproduce la observada en los autoinjertos pero, las clulas inflamatorias y los brotes vasculares
del husped se ven sometidos a la accin de antgenos celulares residuales. Aunque la reaccin
inmune sea leve o moderada, es suficiente para alterar en cierto grado los procesos inductivos
locales y la proliferacin y diferenciacin de las clulas osteogenicas. Son numerosas las
observaciones experimentales en modelos animales con aloinjerto cortical de las que se pueden
deducir algunas consecuencias bsicas.
En ratas el proceso de incorporacin se ve retrasado (hasta ocho veces ms) en la relacin con
el autoinjerto. En el perro, la revascularizacin debilita entre 40 y 60% desde la sexta semana
al sexto mes. La unin del injerto al hueso receptor se hace fundamentalmente por clulas
endostales de la cavidad medular despus de una fase de reabsorcin osteoclstica y su xito
depende tanto de la adecuada oposicin de los extremos como de la rigidez de la estabilizacin
del montaje. En los estudios clnicos con aloinjertos corticales no se ha hallado una correlacin
significativa entre el rendimiento clnico ya presencia de reaccin inmune, tomando como
parmetro el nivel de anticuerpos anti-HLA. En conclusin, no se han hallado datos consistentes
que apoyen la hiptesis de que los aloinjertos crioconservados desencadenen respuestas
sistemticas que afecten negativamente su incorporacin. Sin embargo, se considera
conveniente una adecuacin de la compatibilidad tisular basndose en observaciones
experimentales que demostraron notables diferencias en la evolucin biolgica de los injertos
con incompatibilidad mayor frente a los de incompatibilidad menor. La importancia del antgeno
HLA ha sido estudiada recientemente en clnica. Aunque se ha demostrado cierta
sensibilizacin, no se han podido precisar ni sus efectos biolgicos ni tampoco su importancia
en la incorporacin estudiada radiolgicamente. Igualmente, el uso de inmunosupresores como
la ciclosporina y la azatioprina disminuye la reaccin adversa hasta niveles comparables al de
los autoinjertos. A pesar de su inters terico, esta posibilidad no ha sido utilizada en la prctica
clnica dada la indefinida y variable repercusin de la respuesta inmune y los efectos
potencialmente adversos de estos frmacos. Parece evidente que, aunque es deseable la
supresin de la reaccin inmune sin perjudicar el potencial biolgico ni la capacidad mecnica
del injerto, sta no altera significativamente el resultado clnico. En el devenir de los injertos
parece influir ms decisivamente el ritmo y la intensidad de la remodelacin estructural para la
revascularizacin imprescindible e inevitable.
El aloinjerto esponjoso ha adquirido un notable inters en los ltimos tiempos por su utilizacin
en el relleno de cavidades contenidas o de defectos estabilizables mediante mallas,
especialmente en recambios protsicos. Esta tcnica requiere la compactacin firme de la
esponjosa troceada en el lecho correspondiente para alcanzar la firmeza que permita la fijacin
con cemento del nuevo implante. Las series publicadas muestran resultados prometedores y la
experimentacin animal y las escasas muestras del tejido y la interfaz obtenidas en diversos
plazos postoperatorios permiten aclarar algunos aspectos del proceso biolgico. Estas
observaciones coinciden en la descripcin de tres zonas histolgicas. En la zona interna se sita
la interfaz cemento-injerto triturado. En ella se aprecian trabculas parcialmente necrosadas,
114
tejido fibroso y algunos infiltrados inflamatorios. En la zona media existen reas de penetracin
del cemento rodeadas de hueso trabecular viable y osteoide con algunas clulas gigantes.
Finalmente, en la capa externa existe un hueso con cierta porosidad de aspecto normal y con
espacios medulares. El 90% de sus lagunas osteocitarias contiene clulas viables. La
interposicin fibrosa observada entre el cemento y el hueso no tiene carcter de continuidad. El
cuadro histolgico vara segn el momento de la observacin: Al predominio de la proliferacin
vascular en las fases iniciales sucede la aparicin de hueso fibrilar primitivo que termina por
adquirir estructura laminar.
5.5.4. Aspectos biomecnicos del injerto implantado
Naturalmente, las propiedades biomecnicas de los biomateriales naturales se mantienen

inicialmente pero son rpidamente modificadas por los procesos biolgicos anteriormente
descritos. Sin embargo, la preparacin de algunos de ellos para su conservacin y esterilizacin
puede alterar las caractersticas originales. Por otra parte, en el proceso de incorporacin hasta
lograr que el sistema injerto-hueso receptor sea capaz de tolerar esfuerzos fsicos de rango
fisiolgico sin dao, es fundamental la rapidez y eficacia mecnica de la fusin entre uno y otro.
Los aspectos biomecnicos de la interfaz donante-receptor son importantes para el futuro de la
intervencin.
En cuanto a los efectos de la preparacin necesaria para disminuir o suprimir la

inmunogenicidad, mientras la congelacin tiene escasa repercusin, la liofilizacin altera
considerablemente las propiedades iniciales, reducindolas hasta 55-90%. En los
procedimientos de esterilizacin, el autoclave es poco utilizado actualmente y, dependiendo de
sus modalidades, reduce la resistencia y la rigidez por efecto de la despolimerizacin de la
colgena. La irradiacin que es el procedimiento actual de eleccin en los injertos conservados
tambin altera las caractersticas biomecnicas. Se ha calculado que la dosis crtica es de 3
megards, y por encima de esta cifra la resistencia desciende hasta 50-75%.
En general, el proceso biolgico de incorporacin reduce inicialmente la resistencia mecnica. Si

el acoplamiento de reabsorcin y osteognesis es adecuado en ritmo e intensidad, la
remodelacin adaptativa tiende a normalizar ulteriormente la estructura que, siguiendo la ley de
Wolf, es capaz de responder efectivamente a las necesidades mecnicas. En los injertos
corticales, el proceso de sustitucin progresiva conduce al aumento de la porosidad. La
resistencia del tejido vara con el cubo de la fraccin de volumen (1-volumen vaco) y el punto
de yield con el cuadrado del mismo. Un aumento moderado de la porosidad puede suponer
un descenso peligroso de la resistencia. Adems la reabsorcin osteoclstica produce
modificaciones de la arquitectura interna de carcter irregular que no obedecen a trayectorias
relacionadas con los esfuerzos predominantes. De los numerosos estudios en modelos animales
y de algunas observaciones en grandes piezas humanas se deduce que la remodelacin solo
tiene lugar en menos de un 20% del injerto y se localiza en la superficie y los extremos del
mismo. Tamaos menores como las placas de aloinjerto de longitud media de 12,5cm
mostraron una notable reduccin de la densidad sea. Desde el punto de vista biomecnico los
fenmenos asociados de porosidad y persistencia de extensas reas no remodeladas de hueso
necrosado suponen un riesgo considerable de fractura. Por ejemplo, la utilizacin de
procedimientos complementarios de fijacin con placas y tornillos crea puntos aadidos de
concentracin de tensiones que favorecen la rotura. Por ello es recomendable la fijacin
intramedular y la utilizacin de vstagos femorales largos que puenteen ampliamente el injerto.
115
Figuras 106 y 107: A la derecha se muestra que tras la reseccin de un tumor maligno se ha
reconstruido la tibia con auto y aloinjerto cortical y esponjoso. La estabilidad mecnica se ha
conseguido con una fijacin intramedular (clavo) y la solidarizacin con tornillos del peron a la
tibia. En la izquierda se muestra como al ao de la intervencin se han incorporado los injertos
con una remodelacin completa hasta corticalizacin.
Por otra parte, la presencia de microfracturas, por fatiga no infrecuente en la estructura sea
normal, es rpidamente reparada por los osteocitos viables, limitando la propagacin de
microfisuras. Naturalmente, ste no puede ocurrir en amplias zonas de hueso neurtico de los
aloinjertos corticales grandes.
La unin de la interfaz injerto-hueso receptor es de vital importancia para el xito de la

reconstruccin. Como se ha dicho la fusin depende del contacto inicial de uno y otro y de la
estabilidad de la fijacin. En las muestras postoperatorias de grandes injertos el callo perifrico
formado es muy escaso y la unin per primam por paso de unidades de remodelacin a uno y
otro lado se limita a unos pocos milmetros. Es ms notable la formacin de hueso a partir de la
medular. Ello explica la frecuencia de las ausencias y retardos de consolidacin y la tendencia a
envolver la zona con autoinjerto esponjoso de mayor potencial inductor, conductor y
osteognico.
Es evidente que las condiciones biomecnicas iniciales del injerto esponjoso son inferiores a las
del cortical: Su resistencia no sobrepasa 4%. Sin embargo, como su estructura abierta y su
relacin superficie-volumen es muy alta, se ve rpidamente reforzado por hueso nuevo sin
reas de reabsorcin significativa. El aumento de la fijacin tisular de la estructura eleva la
resistencia a 25% del hueso compacto. Ya se ha mencionado la utilidad del aloinjerto
cementado esponjoso triturado y compactado y sus ventajas biolgicas. Frente a ellas, se
mantienen ciertas dudas sobre su eficacia mecnica en las zonas de carga de las artroplastias
recambiadas. En cuanto a su capacidad inicial para mantener la estabilidad del componente
protsico, la compactacin permite alcanzar niveles de hasta 30% de deformacin con lo que se
obtiene un conglomerado en contigidad de las partculas. Pero su eficiencia depende del grado
de resistencia transversal ofrecido por la cavidad sea receptora o por los elementos de
contencin utilizados. El tamao de los fragmentos empleados parece tener importancia
recomendndose dimensiones en torno a 9-10mm ya que el desplazamiento post-insercin del
implante es menor que el observado utilizando partculas de 2-3mm. En algunos estudios no se
ha confirmado esta diferencia.
116
5.5.5. Sustitutivos seos
Los avances en el conocimiento de la biologa sea y los progresos en el terreno de la qumica y

la ingeniera permiten disear, desarrollar y fabricar materiales que imitan algunas de las
propiedades de los injertos seos. Los requisitos de un sustitutivo seo ideal son:
biocompatibilidad, biodegradabilidad, eficacia mecnica para la aplicacin especfica,
bioconductividad, bioactividad, facilidades para esterilizacin y almacenaje y relacin costo-
eficacia razonable. La comparacin con el autoinjerto esponjoso, muestra que si bien la
conductividad de la estructura es comn, las capacidades osteognica e inductora estn
ausentes. La ingeniera de tejidos intenta, aadiendo clulas y protenas de seal dotar a estos
materiales de las cualidades del patrn oro de los injertos. Algunos de los sustitutivos seos
son de origen natural y pueden modificarse por distintos procesos industriales. Incluso los
sintetizados ex novo se basan, en su composicin qumica y su estructura en el tejido a
reemplazar. La mayor parte de estos productos han sido inicialmente estudiados y empleados
en el campo de la ciruga oral y mxilofacial.
Histricamente, la primera referencia del empleo interno de un compuesto clcico data de

1892: un tal Dreesman rellen algn defecto seo con una mezcla de escayola (sulfato clcico)
y fenol al 5% en la clnica de Trendelemburg en Bonn. Aunque su uso no se extendi, algunas
publicaciones espordicas reflejan una fidelidad persistente pero reducida. Desde hace algn
tiempo se dispone de un sulfato de calcio de grado mdico (OsteoSet) que conserva las
propiedades biolgicas y mejora la capacidad mecnica y las caractersticas de reabsorcin y
conductividad. En especial, su ritmo de degradacin es similar al de penetracin sea y puede
incorporar agentes teraputicos como los aminoglicsidos.
5.5.6. Compuestos de fosfato clcico
La base qumica de este grupo est constituida por hidroxiapatita (HA) o fosfato triclcico (FTC)
y sus combinaciones. Sus formas de fabricacin incluyen implantes porosos, densos no porosos
y grnulos de diversos tamao obtenidos por sinterizacin a altas temperaturas y compactacin
a altas presiones.
Los compuestos de mayor inters biolgico presentan una relacin Ca/P entre 1.67 y 1.5. Se
admite que, dada la similitud de composicin y cristalinidad con la parte inorgnica de la matriz
sea, estas cermicas facilitan la llegada de factores osteoinductores como la BMP. Los factores
que influyen en su eficacia para sustituir el hueso son la composicin qumica de la que
depende el ritmo de reabsorcin, el tamao y caractersticas del poro y las propiedades
biomecnicas iniciales, intermedias y finales. El fosfato-triclcico es rpidamente reabsorbido
pero frecuentemente permanece intacto en profundidad durante varios aos. Dado que su
capacidad de remodelacin es alta, su resistencia mecnica se ve rpidamente debilitada. Se
dispone actualmente de una cermica de fosfato triclcico con 36% de porosidad y espacios de
100 a 300 micras. En ella la invasin progresiva por tejido neoformado y la reabsorcin
conducen a un descenso de la resistencia a la traccin y la compresin entre 30 a 40%, a los 4
meses de la insercin. La asociacin triclcico e hidroxiapatita mejora las propiedades
mecnicas de aquel, conservando su alta tasa de conductividad y reabsorcin. En general, estas
cermicas no son utilizables en reas sometidas a esfuerzos de torsin, cizalladura y dobladura,
pero soportan mejor la compresin. Si estos esfuerzos son neutralizados mediante una
osteosntesis estable o el segmento seo es mantenido en descarga, la aposicin de hueso
neoformado eleva su resistencia hasta niveles similares a los del hueso esponjoso. A partir de
este momento, puede admitir cargas en compresin para completar su normalizacin por efecto
de la ley de Wolf. As, varios tipos de hidroxiapatita pueden ver incrementada entre 3 y 7 veces
su resistencia en compresin, una vez completada la penetracin sea. La persistencia de reas
117
no reabsorbidas de hidroxiapatita puede constituir focos de fragilizacin por concentracin de

tensiones y dificultar la valoracin radiolgica del proceso. Si bien la degradacin de los fosfatos
clcicos en bloque se realiza por disolucin y actividad celular, la hidroxiapatita en partculas no
llega a suscitar una reaccin inflamatoria, pero puede atraer especficamente a un nmero
escaso de clulas gigantes.
Un procedimiento denominado replamineform permite la obtencin de cermicas de fosfatos

clcicos a partir del coral (Pro Osteon). Su utilizacin se basa en el aprovechamiento de la
conectividad y porosidad natural de la estructura esqueltica de algunas especies marinas. As,
el P.Porites, con tamaos de poro entre 190 y 230 micras, ofrece un diseo adecuado para
matrices de reconstruccin de corticales, mientras el P. Goniospora, de 500 a 700 micras, se
reserva para las zonas esponjosas. El carbonato clcico aragontico primitivo es transformado
en hidroxiapatita a travs de una reaccin hidrotrmica con fosfato e hidrgeno amnico. En
una serie clnica de relleno de defectos metafisarios tibiales de los resultados obtenidos fueron
similares a los del injerto antlogo.
5.5.7. Otros sustitutivos
CEMENTOS DE HIDROXIAPATITA
1- Fosfato tetraclcico- Fosfato diclcico (Bone-Source). Este cemento tiene un tiempo

de fraguado isotrmico de 15-25 minutos, llegando a su maduracin estructural en
24 horas. Sus propiedades mecnicas son: 60MPas en compresin y 12MPas en
traccin (resistencia). Una vez implantado, es parcialmente sustituido por
remodelacin sea, con ritmo y extensin dependientes de factores como el sexo,
la edad y el metabolismo seo del paciente. Su uso clnico se limita, hasta ahora al
relleno de defectos craneales o faciales no sometidos a tensin y, por consiguiente,
no indicado ni en reconstrucciones mandibulares, ni en el esqueleto perifrico.
2- Dahlita, hidroxiapatita carbonatada tipo B (Norian SRS) se trata de un cemento
inyectable compuesto de monofosfato clcico monohidrato, fosfato triclcico y
carbonato clcico mezclados en una solucin de fosfato sdico. Su fraguado es
isotrmico y dura unos 10 minutos. Su resistencia en compresin es de 55MPas y
de 2.1 en tensin.
Figura 108: A la izquierda de la imagen se ve la fractura del tercio distal del radio
con gran conminucin articular. En el centro, la fractura ha sido reducida y
estabilizada por un cemento hidroxiapattico inyectable (Norian SRS). A la derecha,
la mueca contralateral.
118
Ha sido estudiado en modelos animales y en diversas series clnicas. En los

primeros se ha comprobado que la resistencia a la rotura de una ostotoma tibial
canina disminuye hasta 50% a las 24 horas para recuperar el 100% a las 4
semanas. Los estudios histolgicos demuestran su carcter osteoconductor,
biocompatible y remodelable.
3- Apatita carbonatada (Bio-Oss). Se trata de hueso bovino desprovisto de materia
orgnica que deja una apatita carbonatada no deficiente en calcio con un tamao
de cristal y una configuracin similares a las del hueso humano. Se ha utilizado en
reconstrucciones intraorales siguiendo el principio de regeneracin guiada de
tejidos con membranas de colgeno porcino I y III en doble capa: una porosa
profunda y otra ms compacta en contacto con las partes blandas para evitar la
penetracin del tejido conjuntivo (Bio-Gide). Esta membrana se ha mostrado
superior a las previamente empleadas de PTF.
4- -BSM
Se trata de un fosfato clcico apattico inyectable que se endurece
endotrmicamente a la temperatura ambiente en solucin salina y en presencia de
tampones pudiendo ser inyectado con agujas de calibre 16. A 37 C fragua en unos
20 minutos y, dependiendo de su formulacin, alcanza resistencias en compresin
entre 5 y 40 MPa con porosidades de 50 a 60% (tamao de poro 10nm). Es
sustituido por remodelacin sea rpidamente en defectos seos estables. Se
recomienda como relleno de cavidades y transporte de antibiticos y factores de
crecimiento.
MATRIZ SEA DESMINERALIZADA (MODm)
1- MODm homloga (Grafton). Este producto es en principio, un osteoinductor dbil y

se presenta disponible en tiras plegables (flex), en masas moldeables (putty) y
en geles para relleno de defectos acetabulares irregulares, fracturas, artrodesis
vertebrales y osteonecrosis ceflica. En una serie clnica de fusin raqudea se
obtuvieron resultados similares con la mezcla 50% gel + 50% autoinjerto y con
autoinjerto solo, significando la primera modalidad un apreciable ahorro de cresta
ilaca. En la serie de fracturas se utiliz una mezcla de tres partes de putty con
una de aspirado de mdula sea, permitiendo los resultados prescindir del injerto.
Tambin se refieren a resultados satisfactorios en el ensayo clnico en
osteonecrosis.
2- MODm homloga (Dyna Grafo). Se utiliza sobre una matriz de colgena humana o
de poloxamero que es un polmero hidrfobo emparedado entre dos capas
hidrfilas. Ello impide la dispersin de las partculas de los grnulos de MODm y
mejora la liberacin de su contenido. La empresa ha desarrollado un ensayo de
control de los lotes del producto en cultivo de mioblastos C2C12 de ratn, dada la
gran variabilidad de este producto, cualquiera que sea su procedencia.
3- Extracto de hueso bovino (Ne-Osteo). Utilizado en modelos animales de fusin
vertebral en dosis de 150mg para cada lado sobre matrices diversas aumenta la
tasa de fusin en conejos y primates. Aprobado su uso por la FDA para uso clnico
en espondilolistesis degenerativa, dados los resultados satisfactorios de los
ensayos.
CEMENTO ACTIVO (Orthocomp)
Se trata de una resina de baja polimerizacin exotrmica (58 grados por 88 del PMMA) obtenido
por la mezcla de dos pastas: A (GMA, EMA, TEDGMA y DHEPT) y B (similar, con un relleno de
119
vitrocermica). En su superficie, una vez fraguada, se forma una capa de iones Ca y P en

saturacin que favorece la unin mineral con los tejidos adyacentes. Las pruebas de tolerancia,
seguridad y toxicolgicas son referidas como satisfactorias. La resistencia mecnica es superior
a la del PMMA (Mod de elasticidad 4.6 GPa frente a 2.9) especialmente en lo referente a la
fatiga. Se resalta la superficie exterior, posiblemente bioactiva.
COLGENA Y MATERIALES COMPUESTOS
Con la intencin de estimular la formacin sea se ha incorporado una porcin de la matriz

orgnica sea a los compuestos de fosfato clcico descritos. La fibra de colgena I posee zonas
destinadas a la aposicin de los cristales de hidroxiapatita y otros para la unin de protenas no
colgenas como la osteonectina y otras que contribuyen a la mineralizacin. Es posible que
facilite tambin la fijacin de polipptidos circulares activos para la proliferacin y diferenciacin
celular. Sobre un sustrato fsico osteoconductor con caractersticas de material bioactivo como
la hidroxiapatita-fosfato triclcico, la colgena bovina aporta un suplemento bioqumico cuyo
inters debe ser validado por la experiencia clnica frente al riesgo de inmunogenicidad y al ms
recientemente detectado de transmisin de encefalopata espongiforme.
120
ASPECTOS MECNICOS EN PRTESIS: SUPERFICIES

DE DESLIZAMIENTO
121
6. ASPECTOS MECNICOS EN PRTESIS: SUPERFICIES DE

DESLIZAMIENTO
6.1. Superficies alternativas
El uso de cermicas inertes como materiales tiles en articulaciones protsicas ha ganado

inters en la bsqueda de superficies alternativas al par metal-polietileno. Las articulaciones con
material cermico tenan la ventaja terica de un menor desgaste, con menor produccin de
residuos, dada la menor friccin esperable frente a cualquier otro material. Esta ventaja ha sido
confirmada por suficientes estudios experimentales y clnicos. Desde los aos 70 en que Boutin
introdujo por vez primera la articulacin cermica en artroplastias de cadera, el desarrollo de la
idea ha sufrido numerosos contratiempos tcnicos (disociacin, fractura, problemas de diseo y
fijacin) que han limitado su expansin. Una intensa investigacin bsica y clnica ha
demostrado hoy su papel como alternativa consolidada a la articulacin estndar, marcada por
el consagrado par metal-polietileno.
Siguiendo el estudio de superficies alternativas y a la bsqueda de un menor desgaste, el par
cermica-cermica ha competido con el desarrollo del par metal-metal. Esta idea, originada en
los primeros implantes de cadera con efectividad clnica que se remontan a los aos 50 (Ring,
MacKee-Farrar), tambin ha demostrado un perfeccionamiento tcnico con resultados clnicos
muy interesantes. El enfoque metal-metal no puede olvidarse como alternativa en la cadera
protsica, y converge con el par cermica-cermica en la friccin entre superficies de gran
dureza.
Pese a algunos intentos escasamente desarrollados, el par cermica-cermica y el par metal-
metal no pueden considerarse alternativas vlidas al par metal-polietileno en rodilla. Sin
embargo, siguiendo la estela de la cermica en cadera y del bombardeo inico de las superficies
de titanio, el recubrimiento de diamante se ha propuesto e impulsado como alternativa en
superficies de deslizamiento en cadera y rodilla protsicas.
6.2. El material cermico en superficies: propiedades
Entre los diferentes grupos de materiales cermicos, se han utilizado en superficies de

deslizamiento algunas cermicas inertes o bioinertes, y concretamente, las derivadas del xido
de aluminio Al2O3 (almina) y del xido de zirconio ZrO2 (zirconia). Como otros materiales
cermicos, se caracterizan por la presencia de enlaces con un alto carcter inico. Su
fabricacin es compleja y requiere de un proceso de sinterizacin a partir de polvos cristalinos,
hasta conseguir una estructura cristalina de baja porosidad, con propiedades fsico-qumicas
particulares, que otorgan gran resistencia a la corrosin y al desgaste. Sin embargo, son
materiales frgiles a traccin, por lo que la fabricacin de los diseos ha de ser altamente
precisa.
Figura 109: Microestructura de la almina con una estructura cristalina de baja porosidad al
99.7%
122
En superficie, ambas cermicas aventajan a metales y polmeros en su capacidad para adsorber

agua. Esta propiedad se debe a su estructura inica, que lleva a un material hidrfilo sobre el
que se dispone una monocapa proteica in vivo. Todo ellos contribuye a su superior lubricacin,
lo que conduce a una mayor resistencia al desgaste. Su hidrofilia se mide por el ngulo de
adhesin que forma el agua adsorbida en superficie, y que oscila de los 87 del cromo-cobalto
o los 80 del polietileno, a los 44 de la almina.
Otra propiedad importante es su dureza. La dureza valora la resistencia de los materiales a

penetracin, lo que es fundamental para disminuir el desgaste, y en particular la abrasin. En
ensayos de rayado, la almina ha demostrado una resistencia de 30 a 40 veces mayor que las
aleaciones metlicas utilizadas en cadera. Por ello, se ha propuesto como inmune a la abrasin
por tercer cuerpo, mientras las partculas interpuestas no sean de cermica. La experiencia
clnica ha detectado algunos casos de deterioro, pero la regla general es la resistencia.
Adems de la dureza, la cermica muestra ms rigidez que el hueso y hasta que los metales
utilizados. El mdulo de elasticidad de la almina se encuentra en los 380 GPa, frente a los 240
del cobalto-cromo-molibdeno o los 190 del acero inoxidable 316L. Esta gran rigidez evita la
deformacin bajo carga, lo que permite mantener una geometra muy precisa. Sin embargo, la
trasferencia de cargas al cemento o al hueso no ser fcil, por la gran diferencia en mdulo de
elasticidad entre el material cermico y su soporte. Como el par almina-almina tiene un rea
de contacto mnima en superficie articular, al no sufrir deformacin, es crucial, para una buena
tribologa, una manufactura precisa que produzca mxima esfericidad, junto con un aclaracin
cabeza-cotilo ptimo (10-50 micras).
Otra propiedad importante de la cermica es la ausencia de deformacin plstica. El material

sometido a carga presenta un comportamiento lineal hasta la fractura sin alcanzar la fluencia.
La falta de ductilidad le confiere una fragilidad por tanto superior a la de los metales, que s
presentan deformacin persistente por encima del lmite de fluencia.
La tenacidad a la fractura de la almina depende del grado de porosidad. La almina de buena

calidad con una porosidad inferior al 0,2%, un tamao de grano promedio de 4 m y un nivel
de impurezas inferior al 0,3%, presenta una tenacidad a la fractura relativamente baja (3-6
MPam1/2), comparada con los metales (50-60 MPam1/2 para el Co-Cr-Mb). Ello limita sus
aplicaciones clnicas a situaciones que no soporten tensiones de flexin. La zirconio, con un
tamao de grano inferior (0,5 m), tiene ms resistencia en compresin y a la fractura y ello
repercute en su buen servicio. Sin embargo, el pequeo tamao de grano puede estar al origen
de su mal comportamiento en pares zirconia-zirconia, con un inaceptable desgaste (hasta 6000
veces el demostrado por el par almina-almina) que explica el rechazo de esta cermica para
articular consigo misma.
6.3. Uso clnico en cadera: ventajas y problemas
Las propiedades presentadas confluyen en el favorable comportamiento de la cermica en

carga, con notable dureza frente al rayado y prcticamente nula deformacin. Pero lo ms
notorio del material ha sido su espectacular resistencia al desgaste y sus efectos.
El desgaste de los biomateriales implantados en pares de friccin, y la subsiguiente reaccin

biolgica a las partculas producidas en ese desgaste, son las complicaciones ms frecuentes y
temibles a largo plazo de estas artroplastias. De hecho, la limitacin de la supervivencia del
implante se debe sobre todo al desgaste que experimentan los materiales a largo plazo y la
reaccin tisular que se deriva. Por todo ello, cualquier material que disminuya el volumen de
123
residuos del desgaste y, por tanto, de la reaccin que stos desencadenan, puede mejorar la
supervivencia del implante.
La osteolisis es la consecuencia de la reaccin biolgica desencadenada por las partculas

producidas en el desgaste. La osteolisis lleva al aflojamiento del implante, pero la demostracin
de la causa primera es ms compleja. Se han detectado partculas de cermica en las
membranas periprotsicas de implantes aflojados, en particular de aquellos cuyo par de friccin
era almina-almina. Este particulado se asemeja a pequeos grnulos en torno a una micra
(0,5-10 m), aunque se supone que las partculas propiamente originadas en la articulacin son
del orden de nanmetros. Sin embargo, el porcentaje de partculas de almina en las
membranas era bajo (alrededor de un 12%), frente a las de cemento y metales, y los
aflojamientos se relacionaban con problemas de diseo ya superados (cotilos roscados de
cermica, cermica en contacto con el hueso). En los caso de cermica en contacto con el
hueso, se pueden producir altos nmeros de partculas que pueden estar en el origen de
reacciones osteolticas. Sin embargo, la conclusin es que las partculas producidas en el par
articular son escasas, y la osteolisis asociada tiene otros orgenes principales (cemento, metal).
Aunque no existe suficiente investigacin celular en este campo, algunos estudios apuntan a
que la actividad osteoltica inducida por cermica es de menor cuanta que en los casos de
metales y polietilenos. Por esto, el menor nmero de partculas y su menor actividad apoya la
impresin de un menor riesgo de osteolisis secundaria.
Entre las propiedades antes mencionadas para las cermicas de uso clnico en articulaciones
protsicas, destacan su hidrofilia y potencial lubricacin, su dureza y su rigidez. Todo ello
apunta su favorable comportamiento como superficie articular, confirmada por estudios
experimentales y clnicos que luego se revisarn. Su uso clnico se ha producido en tres
combinaciones: par almina-almina, par almina-polietileno y par zirconia-polietileno.
El uso clnico del par almina-almina se ha visto empaado por resultados negativos
relacionados con pobres diseos; sin embargo, dicho par presenta el menor desgaste recogido
de todas las combinaciones de materiales utilizadas hasta la fecha. In Vitro, el desgaste
detectado oscila entre 0,03 y 16 m por milln de ciclos, es decir, puede llegar a disminuir
hasta 5000 veces el desgaste observado en otros sistemas. Esta ventaja tribolgica se apoya en
las propiedades del material y su lubricacin, que lleva a coeficientes de friccin menores de
0,06.
Figura 110: Cabeza de cermica en un dispositivo de ensayo para prtesis de cadera.
124
El desgaste inicial almina-almina se debe al pulimentado superficial en la zona apical, debido

a la naturaleza anistropa de la a-almina, que se detiene al llegar al equilibrio. La magnitud de
estos efectos depende de la calidad del material, manifestada en el tamao de grano. En
cualquier caso, la ventaja persiste frente a otros sistemas, aunque la minimizacin del desgaste
depende tambin de una cuidadosa manufactura en cuanto a la esfericidad y cono de insercin
en el cuello, o de una precisa colocacin del implante.
Figura 111: Desgaste ecuatorial en cabeza cermica de una prtesis de cadera por problema de
manufactura del par cermica- cermica
Figura 112: Abrasin en cono de insercin de cabeza cermica de 1 generacin perteneciente

a una prtesis de cadera.
El par almina-polietileno ha sido una solucin de compromiso en cadera, adoptada por

numerosos cirujanos. Las cabezas femorales de almina han demostrado in Vitro de 2 a 5 veces
menos desgaste que las cabezas metlicas, aunque algunos experimentos no han demostrado
diferencias significativas. La ventaja in Vitro no slo radica en la tribologa experimental, sino en
que las cabezas de almina no sufren el rayado que se ha observado en las metlicas, debido al
tercer cuerpo, ni la deformacin secundaria por desgaste y fatiga, por lo que el sistema es ms
previsible.
El par zirconia-polietileno fue introducido posteriormente como posibilidad articular en la

cadera. Las cabezas manufacturadas de almina requieren un tamao mnimo de 28 mm de
dimetro porque menores dimetros corren mayor riesgo de fractura debido a la menor
resistencia mecnica de la almina. La zirconio se propuso como alternativa por su mayor
resistencia mecnica, pero la sntesis requera, inicialmente, tcnicas que hacan al material
125
biodegradable y anormalmente radioactivo. Las tcnicas de manufactura actual, que incluyen el

moldeado a presin de los grnulos de menos de 1 m de tamao a temperatura ambiente,
seguido de sinterizacin durante dos horas a 1500C y ulterior pulimentado con diamante, han
evitado la biodegradacin y radioactividad residual, con lo que su uso se ha extendido. Ensayos
de desgaste de cabezas de 22 mm de zirconio contra polietileno no observaron ningn desgaste
mensurable del polmero tras 2 millones de ciclos. Sin embargo, el par zirconia-zirconia se ha
visto proscrito al detectarse una llamativa abrasin de ambas superficies tras el contacto,
achacada a la interposicin del pequeo grano. Otra desventaja de la zirconia ha sido la alta
concentracin de partculas detectada en membranas de caderas aflojadas que aunque
relacionadas con el xido de zirconio presente en el cemento de los implantes estudiados,
sugiere mayor reactividad tisular que la almina.
Frente a las ventajas expuestas para las cermicas de manera general en la reduccin de
desgaste, una gran crtica a la cermica ha sido la fractura del implante. La fractura de un
componente cermico, como de otro material, supone una complicacin catastrfica que fuerza
al recambio inmediato. Sin embargo, existen muchos factores que condicionan la fractura,
adems del factor material. El riesgo de fractura se relaciona con la calidad del material (peor
calidad por mayor grano, hasta de 40 m), la geometra de los componentes y la fuerza
aplicada. Se han comunicado incidencias muy variables de fractura cermica, que oscilan entre
10 fracturas en 130 casos a una fractura en 1763 casos. Se ha identificado almina de mala
calidad, tensiones internas creadas durante la manufactura, interposicin de cemento o hueso
en el cono del cuello femoral, mal ajuste en dicho cono y subluxacin mantenida con golpeo
repetido. Es difcil evaluar el riesgo real debido al material, pero incidencias tan bajas como una
sola fractura en 10 aos y 1200 casos, hacen valorarlo como un riesgo bajo, siempre que la
manufactura y la tcnica del implante sean apropiados.
Las ventajas observadas en cadera han sido estudiadas en rodilla, pero no han sido llevadas al
uso clnico dadas las condiciones tribolgicas de la rodilla, que acentan los riesgos de fractura
del material por complejidad del diseo, espesor del material y concentracin de tensiones.
Las ventajas y complicaciones sealadas en cadera se han comprobado en estudios clnicos y

experimentales.
6.4. Resultados del par cermica-cermica
Frente a la considerable experiencia europea, el par almina-almina no ha sido aceptado por

la F.D.A. en Estados Unidos. Hoy en da, el par cermica-cermica se considera como Clase III
por la F.D.A. (implantes en fase experimental), frente al par cermica-polietileno, reclasificado
en Clase II.
Los pobres resultados con el implante Autophor a largo plazo no se han

relacionado con el material cermico (el cual es relativamente indemne en
muchos implantes retirados), sino que se han relacionado con el diseo.
Figura 113: Elemento cermica-cermica de 1 generacin, modelo

Autophor
126
Otros estudios con diferente diseo demuestran resultados opuestos. Sedel (1990-1994)
comunic resultados en pacientes jvenes por debajo de 50 aos y hasta de 40 (incluyendo
deportistas) que no se han logrado con otros materiales, como supervivencias a 10 aos
entorno a 90% con cotilos cementados de cermica. Se encuentran en ensayo clnico los
modulares con base metlica.
Figura 114: Cabeza de cermica de 2 generacin con poco desgaste.
En implantes retirados, se ha estimado el desgaste cermica-cermica entre 0,025 y 10 mm por

ao de servicio, lo que supone una importante disminucin frente a los 0,1 m por ao
esperables en el polietileno. Tambin se ha observado mayor desgaste relacionado con apoyo
ecuatorial (Ver Figura 90) o polar y aclaramiento variable. La manufactura es determinante del
buen funcionamiento del material, sobre todo en el par cermica-cermica.
6.5. Resultados del par cermica-polietileno
El uso del par cermica-polietileno es un compromiso entre los implantes cermica-cermica y

los metal- polietileno. El material cermico se utiliza como cabeza femoral modular, tanto de
almina como de zirconia.
Se ha demostrado la mitad de desgaste de polietileno con cabezas de almina frente a las

metlicas. En general, se puede esperar una disminucin del desgaste del polietileno entre 2 y
5 veces cuando ste articula con una cabeza de cermica, en vez de metlica.
Algunos estudios en implantes retirados han mostrado un desgaste de polietileno ms prximo

al del par metal-polietileno, con desgastes volumtricos de 58 a 140 mm3/ao, pero el mayor
desgaste se ha asociado a un deterioro de la cabeza de cermica. El deterioro de la cabeza, con
separacin de granos, formacin de crteres y rayado, seala la importancia de la dureza de la
cermica en disminuir el desgaste. Cuando una mala calidad del material propicia su deterioro
superficial, puede desaparecer el beneficio que representa la disminucin del desgaste del
polietileno.
El uso de zirconia frente al polietileno se ha propuesto y utilizado ms recientemente, por lo

que no se encuentran disponibles series clnicas a largo plazo, pero de ms de 100 casos
implantados desde 1992 no se ha comunicado ningn recambio y no se ha detectado desgaste
radiolgico.
127
6.6. Alternativas en cadera: par metal-metal
Las primeras generaciones de implantes totales en cadera se enfocaron en los aos 50 y 60 a la

articulacin metal-metal, en que ambas superficies tendran una mxima resistencia al
desgaste. Si bien su fracaso no se deba al desgaste y no era habitual la osteolisis, el
aflojamiento del implante era frecuente y precoz. Al demostrarse mejor supervivencia del
implante metal-polietileno, se abandon el par metal-metal. Sin embargo, la bsqueda de
alternativas al polietileno, para evitar el desgaste a largo plazo, ha vuelto la mirada a materiales
ms duros en superficie, destacando las cermicas y el metal.
Figura 115: Implante retirado del par metal-metal de 1 generacin
El par metal-metal de segunda generacin es hoy una alternativa de la que se han comunicado
muy buenos resultados clnicos, sin ningn recambio relacionado con el material. El particulado
metlico detectado en tejidos periarticulares ha sido mnimo. El material retirado por otras
causas ha demostrado mnimo desgaste, con una media de 11 m por ao en cabeza femoral y
8 m por ao en cotilo. Se detect una tasa de desgaste inicial ms importante (15-20 micras
por ao), seguida de una estabilizacin a largo plazo de 2-5 micras por ao.
Figura 116: Implante metal-metal de 2 generacin, modelo Metasul.
128
La clave de estos resultados, que compiten con la cermica y superan los de la articulacin
estndar metal-polietileno, se debe a mltiples factores dependientes de la manufactura, como
se ha demostrado en implantes metal-metal de la primera generacin, retirados con variable
desgaste. Su aflojamiento precoz dependa de una mala tolerancia cabeza-cotilo, con una
holgura insuficiente que llevaba al bloqueo ecuatorial y la trasmisin de momento de friccin a
la interfaz implante-hueso. Ello demostr que el contacto deba ser polar y no ecuatorial, y el
aclaramiento suficiente para permitir la lubricacin, pero no por una holgura excesiva que
llevara a la penetracin polar. A partir de un material metlico ms resistente (la aleacin Co-
Cr-Mb, frente al inapropiado acero inoxidable de los primeros ensayos), con un aclaramiento de
0,15 mm en cabeza de 28 m que permite una lubricacin elastohidrodinmica y una superficie
metlica sobre polietileno en cotilo (estructura conocida como sndwich, en la que el
polietileno acta como amortiguador), se desarroll el sistema metal-metal de segunda
generacin en uso satisfactorio actual conocido como Metasul, con considerable y favorable
experiencia clnica.
An no est claro si la aleacin ms apropiada de cobalto-cromo-molibdeno debiera ser de alta

o baja concentracin de carbono, cuya resistencia en superficie y en funcin del pulimentado,
pudiera modificarse al aumentar el nmero de ciclos. As mismo, la produccin de pequeas
partculas de orden nanomtrico, no parece influir en el sistema fagoctico como otras
partculas, pero su gran superficie conjunta pudiera conllevar otras alteraciones citotxicas, si
bien no se ha demostrado alteracin periprotsica en largos seguimientos de metal-metal de
primera generacin. Por ltimo, la intolerancia del material a la malposicin del implante puede
ser peor que en articulaciones metal-polietileno. El mismo problema se apuntaba en el par
cermica-cermica.
6.7. Otras alternativas: recubrimiento diamantizado
Con el mismo objetivo de minimizar la friccin, el desgaste y la corrosin en implantes

articulares, se han propuesto otras alternativas para mejorar el acabado superficial y la
tolerancia al contacto entre materiales. En esta lnea, se ha propuesto el recubrimiento
superficial de metales mediante un diamantizado amorfo. Mediante tcnicas de descarga en
arco, se consigue un bombardeo inico que produce el depsito de una fina capa de diamante.
Una vez conseguida la correcta fijacin de esa capa sobre el substrato, se ha demostrado un
comportamiento experimental basado en la misma resistencia al rayado que la cermica. El
coeficiente de friccin obtenido oscila entre 0,03 y 0,06, y la resistencia al rayado por tercer
cuerpo era mxima. Todo ello permite aventurar tcnicas de recubrimiento como una
alternativa til no slo en cadera, sino tambin en las complejas superficies de la rodilla,
aunque existe por el momento insuficiente informacin.
La mayor dureza de los materiales articulares, sean metlicos o cermicos, aumenta su

resistencia al desgaste en superficie. Sus fallos se han asociado ms a la manufactura, diseo o
colocacin quirrgica, que al propio material. Sin embargo, la mayor tolerancia del material al
trabajo en condiciones adversas es tambin importante en una amplia divulgacin de su
aplicacin.
Las alternativas basadas en materiales de mayor dureza en superficies, cuentan cada vez ms,
en los esfuerzos por moderar el desgaste articular y prolongar la supervivencia y funcin de los
implantes utilizados en artroplastias totales, sobre todo en pacientes jvenes y activos.
129
HOMOLOGACIN DE MATERIALES E IMPLANTES
130
7. HOMOLOGACIN DE MATERIALES E IMPLANTES
El trmino de homologacin se toma en un sentido eminentemente reglamentario, como

regulacin de la comercializacin de un producto, previa comprobacin de que se ajusta a
determinadas normas preceptivas.
Los biomateriales no llegan al paciente o consumidor como producto final, sino a un fabricante
especializado que es quien elabora el producto que, con alguna indicacin clnica concreta, se
utilizar en la asistencia sanitaria; y ser este producto sanitario el que resulte regulado por
las autoridades sanitarias.
El mercado mundial de productos sanitarios constituidos por biomateriales se cifra en torno a

1.600 millones de Euros, con unas tasas de crecimiento anual de 10%-15% para los prximos
aos. Sin embargo estas cifras no ejercen suficiente impacto sobre el mercado general de
materiales, por lo que el sector sanitario no llega a condicionar los sistemas de diseo y
fabricacin de los grandes fabricantes bsicos. Si a eso se aaden las responsabilidades civiles
que a estos se les podan reclamar, particularmente en sistemas jurdicos como el de los
EE.UU., se entender que este pas llegar a producirse un desabastecimiento de materiales
para la industria sanitaria que no se resolvi hasta agosto de 1998 en que se aprob la
Biomaterial Access Assurance Act, ley que limitaba su responsabilidad a los casos de
incumplimiento de especificaciones.
El 75% de los fabricantes de materias primas decidieron abstenerse de proveer a los

fabricantes norteamericanos de productos sanitarios, y muchos decidieron suministrar
solamente a los grandes fabricantes del sector, con ventas por valor superior a 1000 Millones
de $, que pudieran subrogarse de las responsabilidades legales en que aquellos pudieran
incurrir. El resultado fue que el 67% de las compaas que facturaban ms de 1000 Millones de
$ encontraron proveedores alternativos, no as las empresas que facturaban menos.
El hecho de que los proveedores suelan ser fabricantes de materiales de uso industrial, para los
que el mercado sanitario supone una mnima parte de su volumen total de facturacin, significa
que, al ser los fabricantes del producto sanitario quienes han de garantizar las especificaciones
del producto que ponen en el mercado, sean ellos mismos quienes diseen los estudios para
conocer las de sus respectivos componentes, as como su comportamiento en las condiciones
normales de uso. En consecuencia esa es la informacin que debe recabar sobre los
biomateriales que emplean.
7.1. Aspectos generales
Los implantes quirrgicos para ciruga sea, pueden ser de reemplazo como los empleados en
la articulacin de la cadera, en cuyo caso se los conoce como prtesis, y tambin pueden ser de
restauracin, como los clavos intramedulares para la consolidacin de una fractura, en cuyo
caso se los puede denominar directamente implantes. Los primeros son permanentes, mientras
que los segundos son temporales, debido a que pueden extraerse cuando la fractura se ha
consolidado.
Las condiciones en las que tienen que actuar los implantes quirrgicos dentro del cuerpo
humano, son muy severas, ya que se trata de un medio con predisposicin a producir corrosin
en los metales de estos dispositivos. Despus de ajustarlos, los materiales permanecern en
131
ntimo contacto con tejidos del cuerpo (huesos, msculos y tendones) los que a su vez estn en
contacto con fluidos corporales que contienen numerosas sales minerales, protenas,
carbohidratos y lpidos. El implante est permanentemente baado por fluidos electrolticos
como la sangre, lquido senovial, etc.
Los metales utilizados para los implantes deben ser entonces biocompatibles y de muy buena
resistencia a la corrosin. Los ms usados son los siguientes:
aceros inoxidables de calidades especiales

titanio no aleado
aleaciones base titanio (Ti-6Al-4V; Ti-5Al-2,5Fe; Ti-6Al-7Nb)
aleaciones base cobalto para forja
aleaciones cobalto, cromo y molibdeno, para fundir.
Las cargas a las que estn expuestos determinado tipo de implantes en el cuerpo humano
pueden ser muy elevadas, pudiendo ser de tipo esttico o cclicas (dinmicas), lo cual depende
de la actividad que desarrolla cada implantado. Un implante introducido para restauracin de
una fractura, deber ser capaz de desarrollar junto con el hueso, suficiente resistencia para
soportar y trasmitir las cargas provenientes de las articulaciones y de las fuerzas musculares.
Las cargas son variables en funcin de la posicin que adopta sucesivamente el cuerpo durante
el ciclo de caminar. Las ms elevadas son soportadas por las articulaciones de la cadera y la
rodilla durante las actividades de correr y saltar. A modo de ejemplo, cuando se apoya con un
solo pie, la carga sobre la cabeza del fmur, como resultado de las cargas actuantes, puede
alcanzar un valor de dos veces y media el peso del cuerpo. En la rodilla esa carga puede
alcanzan un valor pico de alrededor de cuatro veces la de dicho peso.
Tambin es importante la frecuencia y el nmero de ciclos, en un tiempo de aplicacin de las

cargas.
Movimiento por da en Ciclos por Ciclos por Ciclos en cuatro Ciclos por
horas da mes meses ao
1 1 800 54 000 216 000 657 000
2 5 400 161 000 648 000 1 971 000
3 10 800 324 000 1 296 000 3 942 000
Nota: Se considera que un ciclo de carga por pierna es de 2 segundos.
Otros autores estiman 1 000 000 a 2 500 000 de ciclos de carga por ao y por pierna.
Figura 117: Estimacin de los ciclos de carga para una pierna al caminar
Un implante se considera que ha fallado si debe ser extrado prematuramente. Existen dos tipos
de fallas; la primera incluye deformaciones permanentes, fracturas por sobrecarga, fracturas
por fatiga, corrosin, desgaste, etc., y la segunda por infeccin, inflamacin y otras reacciones
del cuerpo ante la presencia del implante. En normalizacin, nicamente se estudian las fallas
de tipo mecnico puesto que dependiendo del comportamiento del implante, las diferencias
pueden poner en juego la vida de un ser humano.
Las cargas estticas y cclicas en general se presentan en forma combinada y generan en el

dispositivo un sistema de tensiones sumamente complejo a lo que debe sumar que l debe
132
permanecer en un medio qumico hostil, dependiendo de la zona del cuerpo donde se

encuentre.
La fatiga que deben soportar determinados dispositivos sometidos a un gran nmero de ciclos
de carga es muy grande, por lo que, los implantes deben estar diseados apropiadamente y
fabricados con metodologas y materiales que garanticen comportamiento y durabilidad
ilimitada, como un elemento mecnico, sin que se produzcan fallas.
La corrosin es otro de los factores altamente peligroso. Si se implanta sobre un hueso una
placa con tornillos de fijacin y si dichos elementos son de metales de diferente composicin
qumica, puede originarse una corrosin galvnica, la que se manifiesta comnmente entre la
placa y la zona debajo de la cabeza del tornillo. Otra forma de corrosin es la llamada corrosin
en rendijas que consiste en una forma de ataque local intenso en zonas protegidas de las
superficies metlicas donde la concentracin de oxgeno es baja. Los aceros inoxidables y otras
aleaciones son susceptibles a esta forma de corrosin. La corrosin por contacto o por friccin
es otro tipo, y consiste en el mecanismo de destruir la capa de pasivado de los metales debido
al roce entre ellos e inclusive puede producirse por deformacin en fro localizada, ocasionando
una corrosin acelerada. El caso ms comn es entre placa y tornillos. Normalmente, no existe
una sola causa que origina una falla en estos dispositivos, por ejemplo: las tensiones en un
implante pueden generar una zona susceptible a la corrosin localizada (corrosin bajo
tensin); originando una fisura y una posterior rotura. La corrosin combinada con fatiga puede
originar una rotura (corrosin-fatiga) que se manifiesta por una carga cclica alternativa del
material en presencia de un medio corrosivo.
7.2. Normalizacin
La normalizacin se ha definido como la actividad que aporta soluciones para aplicaciones

repetitivas que se desarrollan, fundamentalmente, en el mbito de la ciencia, la tecnologa y la
economa, con el fin de conseguir una ordenacin ptima en un determinado contexto.
Las normas de implantes quirrgicos tienen un papel fundamental, tanto en el mbito industrial
como en el traumatolgico. Se debe considerar que los materiales de las prtesis ortopdicas
para articulaciones, adems de tener que ser biolgicamente aceptables, deben trasmitir
movimientos y soportar cargas bajo condiciones severas de tensin que en ciertos casos
superan ampliamente a los que se requieren en elementos mecnicos de seguridad.
La normalizacin ha evolucionado paralelamente al desarrollo industrial y daba prioridad a

satisfacer objetivos diferentes; desde conseguir la intercambiabilidad de componentes y
accesorios, hasta calificar los productos ante sus compradores, en especial en las compras
pblicas. En los ltimos aos, la normalizacin se ha convertido en una pieza clave del proceso
de globalizacin , al propiciar la superacin de barreras tcnicas en los mercados
internacionales.
En tal contexto globalizador, se identifican:
- Normas nacionales: Elaboradas segn ciertas formalidades jurdicas, por un organismo

legalmente reconocido al efecto. Entre los Organismos nacionales ms conocidos cabe
citar:
o AENOR (Asociacin Espaola de Normalizacin y Certificacin; Espaa, Real
Decreto 2200/1995)
o AFNOR (Association Franaise pour la Normalisation; Francia)
133
o ASA (American Standardisation Association; EEUU)

o ASTM (American Society for testing and Materials; EEUU)
o BSI (British Standards Institute; Gran Bretaa)
o DIN (Deutsche Institute fr Normung; Alemania)
- Normas regionales: Elaboradas en el marco de un organismo de normalizacin regional,

normalmente continental, que agrupa a un determinado nmero de Organismos
Nacionales de Normalizacin. Entre los Organismos europeos cabe citar:
o CEN (Comit Europen pour la Normalisation)
o CENELEC (Comit Europen pour la Normalisation Electrotecnique)
o ETSI (European Telecomunications Stndardisation Institute)
- Normas internacionales: Tienen caractersticas similares a las normas regionales en

cuanto a su elaboracin, pero se distinguen de ellas en que su mbito es mundial. Los
organismos ms representativos son:
o IES (Internacional Electrotechnical Commission) en el campo electrotcnico
o ITU (Internacional Telecomunication Union) en el de las telecomunicaciones
o ISO (Internacional Standardization Organization) en los restantes sectores
En cualquier caso la Normalizacin es conceptualmente voluntaria, aunque en la prctica

pueda resultar casi imprescindible para que los productos circulen por las zonas las
especificaciones tcnicas contenidas en una determinada norma, por ejemplo cuando
establecen mtodos oficiales de anlisis de algunos productos, o pliegos de licitacin para
compras pblicas.
Aunque no sean nicas ni insustituibles, en el campo que nos ocupa adquieren singular
relevancia normas como las siguientes:
- ISO de la serie 9000, sobre aseguramiento de calidad

- ISO de la serie 10.993, sobre evaluacin biolgica de productos sanitarios
- ISO 14.155, sobre investigaciones clnicas de productos sanitarios para seres humanos
- UNE-EN 1.441, sobre el anlisis de riesgos en productos sanitarios
Todas estas normas existen asimismo con codificacin EN (del CEN) o UNE (de AENOR); as, la
versin espaola de la norma iso 9000 se comercializa codificada como UNE- EN ISO 9000, lo
que significa que ha sido asumida por el CEN y por AENOR.
7.3. Acceso de los productos sanitarios al mercado
Dada la dualidad entre el biomaterial como materia prima, y el producto final que con ella se
construye, producto sanitario (el medical device de la literatura en ingls), procede comentar el
marco jurdico al que ste se debe acomodar.
Bajo el concepto de Producto Sanitario definido por la reglamentacin comunitaria y

consecuentemente la espaola que la transporte (RD 414/1996), se ampara un universo
sumamente heterogneo de ms de 600.000 tipos de productos cuya ordenacin se hubiera
podido abordar de dos maneras:
a) mediante un aparato complejo y casi ilimitado de reglamentaciones especficas,

en lnea con las tradiciones intervencionistas de las administraciones sanitarias
134
b) mediante un sistema flexible y abierto que dejase amplio espacio a la

responsabilizacin de los propios fabricantes, segn un modelo ms semejante a
los que imperan en los sectores de productos industriales y de consumo.
Dicho sistema se sustenta en el modelo de Certificacin de los Sistemas de Aseguramiento de la

Calidad surgido en torno a las normas de la serie ISO 9000. La Comunidad Europea lo vino a
adoptar al proponer el Nuevo Enfoque (Resolucin del Consejo de 7 de mayo de 1985, DOCE
85/C 136/01), completado posteriormente con el Enfoque Global (DOCE 90/C 10/01) que le
incorpora un rgimen modular de certificacin por organismos independientes. El objetivo del
Nuevo Enfoque era facilitar la consecucin del mercado nico europeo en 1992, mediante la
articulacin de un mecanismo de reconocimiento mutuo entre todos los Estados de la CEE que
permitiera superar las diferencias en las reglamentaciones tcnicas nacionales y evitar as que
pudieran constituirse en barreras tcnicas o medidas de efecto equivalente, a la libre circulacin
de mercancas y productos.
ste es el espritu que anima las directivas comunitarias relativas a la armonizacin de diversos
sectores industriales, entre ellos el de los productos sanitarios. Los implantes caen en el mbito
de las Directivas 90/385/CEE de productos sanitarios, en general; traspuestas a la
reglamentacin espaola respectivamente por el RD 634/1993 y el RD 414/1996. Tambin se
encuentra la Directiva 98/79/CEE, relativa a los reactivos de diagnstico in Vitro.
Estas directivas acordes con el sistema modular del nuevo enfoque, no enumeran una relacin
detallada de normas ni requisitos tcnicos, sino que en su Anexo I presentan como requisitos
esenciales los objetivos de seguridad que han de alcanzarse. Aunque no es obligatorio que el
diseo y la construccin de los dispositivos se atengan a las normas tcnicas, si lo hacen se
presumir el cumplimiento de tales requisitos esenciales.
A su vez, debido a la gran diversidad del inmenso catlogo de productos que estas directivas
vienen a regular, particularmente la Directiva 93/42/CEE, se establecen unas reglas para
clasificarlos en alguna de las cuatro categoras previstas: Clases I, IIa, IIb y III; a cada una de
las cuales se pueden aplicar uno o varios de los diversos procedimientos de evaluacin de la
conformidad descritos en sendos anexos de las propias directivas y que se corresponden con
los mdulos de certificacin propuestos por ISO y asumidos en el Nuevo Enfoque.
La clasificacin de un producto se realiza mediante una combinacin de reglas generales y

particulares. Las reglas generales bsicas son:
un producto se clasifica atendiendo a la finalidad que el propio fabricante le atribuye.

los productos en combinacin o los accesorios, se clasifican por separado; tal sera el
caso de un electro cardigrafo y de sus electrodos.
los soportes informticos reciben la clasificacin del producto al que sirven.
los productos con diferentes prestaciones reciben la clasificacin que corresponda a la
ms crtica.
Por lo que respecta a las reglas particulares, el anexo IX de la Directiva 93/42/CEE viene a
definir un algoritmo sustentado sobre preguntas relativas a aspectos tales como: cuales sean la
finalidad y mecanismo de accin del producto; el plazo previsto para su utilizacin: corto, medio
o largo; su grado de invasividad; caractersticas del usuario o del operador: facultativos o
personal cualificado, ancianos, nios, embarazadas; entorno de uso: ambulatorio u hospitalario;
y dems. El examen detenido del anexo IX revela claramente que los criterios de clasificacin
que rigen tales algoritmos no son directamente los de riesgo de uso o gravedad de la condicin
a la que se apliquen los productos, sino los derivados de la finalidad que le atribuya el
135
fabricante. Por este motivo, aunque existan herramientas informticas que adems de
simplificar esta operacin la sistematizan, sus resultados dependern de cmo se hayan
formulado las especificaciones de uso. La conclusin es que en cada una de las cuatro clases
posibles caben productos de las tecnologas ms variadas.
Una vez clasificado el producto, el fabricante podr optar por cualquiera de los procedimientos
de certificacin que la Directiva haya establecido para esa clase. La certificiacin corre a cargo
de los Organismos Notificados, as llamados porque los gobiernos nacionales de los estados
miembros notifican a la Comisin Europea la aptitud de cada uno de tales organismos para
certificar el cumplimiento de los requisitos esenciales establecidos por cada Directiva, a
excepcin de los productos de Clase I que, salvo que sean estriles (ej: un apsito) o tengan
funcin de medida (ej: un termmetro), son certificados por el propio fabricante
(autocertificados).
Los Organismos Notificados son entidades de certificacin y ensayo acreditadas con arreglo a
las normas europeas de la serie EN 4500. Pueden ser entidades pblicas o privadas aunque, en
cualquier caso, actan en rgimen de derecho privado. Con carcter general, los pases del sur
de Europa, con mayor tradicin intervencionista de las autoridades sanitarias, han constituido
como Organismo Notificados a las propias unidades administrativas que venan aplicando las
reglamentaciones nacionales vigentes hasta la armonizacin comunitaria; as, en Espaa, la
Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios acta en doble condicin como
Organismo Notificado y como Autoridad Competente. Por el contrario, en los pases del norte,
como Alemania o Gran Bretaa, ha prevalecido la disociacin entre la funcin evaluadora a
cargo de entidades netamente privadas y acreditadas como Organismos Notificados, y la
funcin de control atribuida a las autoridades sanitarias y desarrollada en el mbito del derecho
administrativo.
Figura 118: Diagrama de flujo que ilustra los procedimientos de certificacin que pueden
aplicarse a cada Clase.
136
Aunque ni por objetivo ni por espacio sea ste el lugar idneo para profundizar en las
caractersticas de las dos corrientes expuestas, cabe advertir que, si bien resulta inevitable
relacionar cada una de ellas con las respectivas tradiciones jurdicas imperantes en Europa,
tampoco cabe ignorar que la utilidad de cada modelo se asocia con la consistencia del tejido
industrial de cada pas.
La intervencin que ha de practicar el Organismo Notificado vara segn los procedimientos de

evaluacin de la conformidad y certificacin previstos en cada uno de los correspondientes
anexos de la Directiva. La superacin del proceso reglamentario confiere al fabricante el
derecho al marcado CE, consistente en imponer al producto la marca CE y el nmero de
identificacin del Organismo Notificado que ha intervenido en el proceso. El marcado CE
acredita la presuncin de conformidad con los requisitos esenciales establecidos en la Directiva
y asegura la libre circulacin del producto que lo ostenta, en todo el mbito de la Unin
Europea.
La actuacin certificadora de tales organismos es extraterritorial, por lo que cualquier

fabricante, cualquiera que sea el pas en el que radique, incluso fuera del mbito comunitario,
puede contratar para la certificacin de sus productos a cualquier organismo notificado al
efecto, y tal certificacin es vlida para toda la UE.
A su vez cabe destacar la gran discrecionalidad con que cuenta el organismo notificado a la
hora de evaluar un producto, que alcanza a la definicin de valores tales como mrgenes de
tolerancia o relaciones beneficio/riesgo. As, por ejemplo, ser el organismo notificado quien
decida si un determinado artculo ha de ser objeto de investigaciones clnicas y, en tal caso,
quien decida sobre elementos claves del diseo de las mismas, tales como: tipo de
investigacin, nmero de casos, seleccin de variables de medida de resultado, tratamiento
estadstico de los resultados, tiempo de seguimiento del estudio y dems. Adicionalmente, cabe
discutir la opacidad del proceso, debido a que el expediente tcnico que contiene toda la
informacin sobre el producto que el fabricante somete a evaluacin por el Organismo
Notificado, tiene carcter confidencial. Esto significa que tal expediente queda en poder del ON
que slo vendr obligado a facilitarlo a la Autoridad Sanitaria cuando sta invoque los
mecanismos excepcionales previstos en las Directivas, para investigar complicaciones que
supongan riesgos graves para la salud pblica. En tales circunstancias, es evidente que la
certificacin emitida por el ON no queda pblicamente motivada, y los usuarios ignorarn los
valores cuantitativos en los que se sustente la marca CE que ampara el producto.
En cualquier caso, el marcado CE del producto se basa en el cumplimiento de los requisitos

esenciales que lo son de:
- Seguridad: que no comprometa la salud y seguridad del paciente.

- Funcionalidad: que satisfaga las prestaciones que le atribuye el fabricante.
- Efectividad: en el que suelen sustentarse las evaluaciones clnicas y que constituye uno
de los principales obstculos de reconocimiento del sistema de evaluacin europeo por
los EEUU.
7.4. Armonizacin global y acuerdo de reconocimiento mutuo
El mercado mundial de productos sanitarios se concentra en tres grandes reas: EEUU (42,7%),
la Unin Europea ( 26,4%) y Japn (14,7%).
137
Dada la gran influencia que la tecnologa estadounidense ejerce sobre el sector sanitario,
procede una breve presentacin de los sistemas de evaluacin y autorizacin aplicados en los
EEUU. All se contemplan tres categoras de productos, establecidas con criterios diferentes a
los de la clasificacin europea. Los productos de las Clases I y II habrn de satisfacer los
controles generales y, en su caso especiales, que determine la FDA (Food and Drug
Administration, autoridad sanitaria dependiente del Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales)
pero salen al mercado previa notificacin a la FDA conforme al procedimiento denominado 510K
(por la clusula del Code of Federal Regulation que lo establece), siempre que se considere que
su seguridad y eficacia previsibles sean al menos equivalentes a las de otro producto
funcionalmente anlogo que est previamente en el mercado y que se toma como referencia.
Por el contrario, los productos de Clase III en la que suelen incluirse los implantes, requieren
previa autorizacin de comercializacin sustentada en una garanta razonable de seguridad y
eficacia. Esta garanta no se suele establecer mediante ensayos controlados, sino que suele
admitirse la eficacia demostrada por la comparacin del producto contra s mismo, es decir, el
estado del paciente antes y despus de la accin del producto. El criterio que aplica la FDA es el
de exigir la comparacin de efectividad mediante ensayos controlados, tan slo cuando, en el
supuesto de que sta fuera menor, se comprometiera la vida del paciente o se le ocasionaran
lesiones irreversibles o contagios graves a terceros. Cualquiera que sea el tipo de investigacin
clnica requerida, sus protocolos han de someterse a la autoridad de la FDA que podr exigir las
modificaciones que estime pertinentes. En cualquier caso, la FDA publica su resolucin
acompaada de un informe tcnico en que se comentan los datos experimentales y clnicos que
la han motivado.
Ambos sistemas, estadounidense y europeo, son bien diferentes tanto en lo que respecta a los
objetivos de la evaluacin que se practica en cada uno de ellos, como en los procedimientos
para desarrollarla; sin embargo, est un curso en proceso de armonizacin (Global
Harmonization Task Force GHTF) que viene impuesto por el ms general de globalizacin de
la economa, y al que se han aadido Japn, Australia y Canad. Entre tales espacios
econmicos y jurdicos se establecen acuerdos de reconocimiento mutuo que, por ahora, slo
son parciales. As, entre los EEUU y la UE existe un acuerdo (Mutual Recognition Agreement
MRA) que se extiende a los productos de las Clases I y II de la FDA o a aspectos concretos,
como pueda ser el reconocimiento de los informes de auditora o de los sistemas de alerta y
vigilancia postcomercializacin. Sin embargo la Administracin Sanitaria norteamericana no
reconoce el sistema europeo cuando afecta a los productos que all se asignan a la clase III,
por considerar que el rgimen de certificacin de la conformidad adoptado por la UE no ofrece
las mismas garantas que el que aplica la Agencia americana a los productos ms crticos. En
cualquier caso la propia dinmica tcnica e industrial del sector impulsa la evolucin de los
procedimientos de evaluacin hacia una mayor flexibilidad y as, pese a sus reservas, tanto los
EEUU, como Australia estn modificando sus legislaciones, aunque, en todo caso, reserven a la
administracin sanitaria la potestad de otorgar la autorizacin de comercializacin.
7.5. Consideraciones prcticas
La normalizacin slo constituye un marco con arreglo al cual se puede configurar el expediente
tcnico que se ofrezca al evaluador, lo cual no debe confundirse con un cuestionario exhaustivo
que baste cumplimentar. El sector al que nos estamos refiriendo se caracteriza por la
vertiginosa innovacin que experimenta, la heterogeneidad de las disciplinas cientficas que en
l concurren y la multitud de productos diferentes que acceden al mercado. En estos trminos,
resulta fcil comprender las limitaciones de las normas verticales clsicas, especficas, por lo
que se da prioridad a las normas horizontales, de carcter general.
138
En cualquier caso, las normas tcnicas afectan a los aspectos ms conocidos y rutinarios de
cualquier proceso industrial, mientras que los ms innovadores suelen escapar a las previsiones
de las normas preexistentes. Si bien las normas son el instrumento de referencia para definir y
verificar unas especificaciones tcnicas, no son el nico. Con frecuencia, nuevos productos o
nuevas aplicaciones de los existentes requerirn modelos ms especficos; en conclusin, el
fabricante puede sustituir las normas generales por otras ms particulares, siempre que se haya
reconocido suficiente su validez, a los efectos perseguidos.
La carga de la prueba de cuantos requisitos ha de satisfacer el producto, recae sobre el

fabricante que lo pone en el mercado. En consecuencia sern sus investigadores quienes hayan
de seleccionar sus estudios ms rpidos y econmicos que permitan una demostracin
concluyente de la seguridad y funcionalidad del producto en cuestin.
Figura 119: Ejemplo de

dispositivo para ensayo de una
prtesis de cadera. Estos
ensayos deben realizarse para
conocer una media de los
ciclos de duracin que tendra
el implante y las cargas que
soportara.
Tambin han de valorarse las respuestas de un material sometido a diferentes condiciones

previsibles. As, un stent diseado como prtesis intravascular puede verse sometido a
radiaciones ionizantes, si el paciente recibe radioterapia. Con el mismo material se pueden
fabricar variantes de ese mismo stent destinadas a implantarse en uretra o conductos biliares,
donde la funcin sera la misma pero el medio sera distinto en cada caso. Las composiciones
de sangre, orina y bilis son distintas, as como los metabolitos de medicamentes u otras
sustancias que puedan contener, lo cual exige estudiar la respuesta qumica de ese material a
los estmulos concretos a los que previsiblemente se vea sometido a lo largo de su vida.
Ante un material nuevo o de nueva aplicacin, se impone una valoracin de los riesgos que
entraa su empleo, mediante un estudio cuya sistematizacin debe proponer y describir el
139
investigador para que pueda ser objeto de evaluacin. La utilidad de los ensayos de toxicidad
sistmica puede verse limitada por su insuficiencia para detectar reacciones ms sutiles. Por
otra parte, es frecuente que al no conocerse con precisin todos los componentes qumicos que
pueda liberar un dispositivo, se realicen ensayos inadecuados o innecesarios. Para superar estas
dificultades, la Office of Science and Technology propone una metodologa de evaluacin de
riesgo que se sistematiza en torno a los siguientes rasgos generales:
1. Identificacin del riesgo: Se identifican los efectos adversos que pueda producir el
material en cuestin o un extracto o algn constituyente del mismo. Tales efectos
adversos se identificarn a partir de la bibliografa o, en su defecto, de ensayos
biolgicos especficos.
2. Valoracin dosis-respuesta: Se determina el lmite tolerable, es decir la dosis
mxima de material o sus extractos o componentes, que no produce respuesta
alguna.
3. Valoracin de la exposicin: Se determina la exposicin estimada o dosis
accesible, es decir la cantidad efectiva que pueda recibir el paciente segn la
superficie de contacto que ofrezca el dispositivo, as como la duracin de dicho
contacto y los tejidos o fluidos con los que se establezca.
4. Tipificacin del riesgo: La exposicin estimada se compara con el lmite tolerable y
la diferencia entre ambos orientar sobre la probabilidad de que se produzca el
efecto adverso objeto de estudio.
Toda la informacin necesaria para efectuar las determinaciones anteriores o la utilizacin de

materiales muy novedosos o poco estudiados, se puede consultar en las bases de datos de las
organizaciones de seguridad laboral, especialmente en las guas de American Conference of
Governmental Industrial Hygyenist, American Industrial Higiene Association, National Institute
for Occupational Safety and Health y Occupational Safety and Health Administration. En
cualquier caso, es frecuente que hayan de aplicarse factores de correccin a los datos
obtenidos, en funcin de diferencias en las condiciones de aplicacin, tales como especie animal
o va de administracin empleadas en el estudio. Tales factores de correccin o de
incertidumbre, se aplican tantas veces cuantas sean las diferencias existentes entre el modelo
de estudio y el de uso previsto, y se valoran de 1 a 10 segn la magnitud de tales diferencias.
En cualquier caso, el concepto de biocompatibilidad de un material va ms all de la reaccin

que pueda provocar en los tejidos del organismo debido a sus caractersticas qumicas y
toxicolgicas. En su acepcin ms amplia se refiere a la aptitud para inducir una respuesta del
husped apropiada a la aplicacin concreta que se haga del material en cuestin. Por otra parte
la clula es sensible a estmulos mecnicos que tambin se relacionan con fenmenos de
proliferacin celular o de activacin de procesos bioqumicos. La primera se asocia con la
remodelacin del tejido en torno al dispositivo que ocasiona la friccin, la segunda con la
produccin de molculas mediadoras de procesos inflamatorios o inmunolgicos.
Fenmenos de este tipo que slo pueden valorarse in vivo, exigen la realizacin de estudios
experimentales sobre modelos animales. La eleccin de los mismos no est predeterminada
sino que la practicar el investigador combinando los modelos con criterios anatmicos,
fisiolgicos, patolgicos y econmicos, para obtener la mayor similitud posible con las
respuestas humanas en la funcin objeto de estudio, a unos costes asequibles a la compaa
que propone el lanzamiento del producto. Para orientar esta decisin, se recomienda la consulta
de las publicaciones de dos instituciones norteamericanas: el American Collage of Laboratory
Animal Medicine y las del Armed Forces Institute of Pathology que cubren ms de 400 modelos.
140
Figura 120: Ejemplos de algunos de los modelos animales que sirven en la investigacin de
biocompatibilidades
La regulacin del acceso al mercado de los productos sanitarios es sumamente flexible.

Corresponde al fabricante promover los estudios que le proporcionen la informacin que
justifique ante la entidad evaluadora, el cumplimiento de los requisitos esenciales que aunque
se refieren al producto terminado, requieren la investigacin de los componentes crticos del
mismo. El desarrollo de tal investigacin, combina la realizacin de estudios in Vitro e in vivo, a
los que empiezan a aadirse los realizados in silito, que es el procesamiento informtico de la
informacin que se practica en genmica o en qumica combinatoria. Se manifiesta una
tendencia creciente a combinar la ingeniera de tejidos y la de biomateriales para desarrollar
nuevos implantes. Aparte de estas lneas de investigacin, hay que aadir las propias del
estudio de los tejidos cultivados o modificados genticamente que han de presentar unos
perfiles especficos de seguridad, especialmente en lo relativo a prevencin de contaminaciones
vricas y, en general al mantenimiento de geno y fenotipo de las clulas cultivadas.
141
APLICACIONES ACTUALES DE LOS BIOMATERIALES

EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLGICA
142
8. APLICACIONES ACTUALES DE LOS BIOMATERIALES EN CIRUGA

ORTOPDICA Y TRAUMATOLGICA
8.1. Biomateriales para reparacin ostearticular
El tratamiento de las lesiones traumticas ha constituido el primer quehacer en la historia de la

medicina y en l se ha originado una de las ramas ms activas, la ciruga. Han hecho falta,
adems de otras experiencias ms pacficas, los retos de varias grandes guerras para que el
mejor conocimiento de las reacciones locales y generales a la agresin y el progreso de otras
ramas del saber, entre ellas la ciencia de los materiales, hayan permitido niveles muy altos en la
reparacin de los tejidos duros y blandos del aparato locomotor.
8.1.1. Proceso de consolidacin de las fracturas
El tejido seo es uno de los pocos del organismo capaz de repararse, si las condiciones locales y
generales son favorables, mediante regeneracin, reproduciendo sus propias caractersticas
estructurales y funcionales, sin interposicin ni presencia de tejido conjuntivo cicatricial. Este
proceso tiene lugar con relativa rapidez y en el se imbrican unos acontecimientos que se
agrupan en cuatro fases. En la fase inicial de inflamacin se observa una interrupcin de los
vasos lesionados que da lugar a un hematoma interfragmentario y a la necrosis de los extremos
del hueso por ausencia de irrigacin. Acuden rpidamente leucocitos polimorfonucleares y luego
macrfagos a partir de clulas circulantes extravasadas. Al mismo tiempo, las clulas presentes
liberan gran nmero de polipptidos de seal y de factores quimiotcticos que activan una
intensa reaccin celular proliferativa a partir de elementos determinados inducibles como las
clulas mesenquimales madre de la clula sea. Algunos de ellos actan precoz y
especficamente sobre el tejido vascular, iniciando un proceso angiognico que se extiende,
acompaado al frente celular, por todo el hematoma perifractuario. En condiciones de
oxigenacin, aporte nutricio y estabilidad mecnica suficientes, otros mediadores conducen a la
diferenciacin progresiva de las clulas y modulan su capacidad de sntesis, transformando los
tejidos locales y sus matrices en focos condroides y de hueso fibrilar que impiden el
desplazamiento de los extremos, aunque persista una cierta movilidad elstica. Se alcanza as la
fase de callo blando. Cuando las trabculas de tejido seo laminar unen los fragmentos, el foco
es ya un bloque rgido de callo duro que slo necesita la reordenacin de la trayectoria de sus
trabculas y la corticalizacin mediante remodelacin adaptativa mecnica, siguiendo la ley de
Wolf, para alcanzar su mxima eficiencia como estructura.
Como se ve, el proceso de regeneracin del tejido seo que ocurre en las fracturas est
presidido por la reaccin celular y vascular en cuyo destino final intervienen tanto mediadores
bioqumicos como determinados estmulos mecnicos. De la magnitud de estos ltimos en cada
fase dependen la supervivencia de las clulas osteognicas y de la red vascular neoformada as
como la orientacin de la arquitectura interna en relacin con las cargas fisiolgicas
predominantes.
Es indudable que un gran nmero de fracturas pueden ser tratadas por mtodos cerrados,
consiguiendo un restablecimiento ptimo de la funcin. Cuando la aproximacin de los
extremos y su mantenimiento es imposible con estos procedimientos, cuando es imprescindible
la restitucin exacta de las condiciones anatmicas, cuando se precisa una rpida movilizacin
por razones locales o generales y en otras varias circunstancias, es preciso hacer un
tratamiento quirrgico con la utilizacin de elementos internos o externos de fijacin. Bien
143
entendido que el papel de los implantes de osteosntesis es puramente temporal; su presencia

debe facilitar las condiciones de proximidad y ausencia de movilidad nociva interfragmentaria
hasta que el proceso biolgico de regeneracin llegue a trmino. Es tambin evidente que la
presencia de un biomaterial, por inerte que sea, introduce importantes modificaciones que
pueden afectar negativamente la evolucin de la respuesta celular y vascular.
8.1.2. Efectos de la fijacin en el proceso de reparacin
El acoplamiento de un material implantado con el lecho y el foco lesional es una aventura llena
de esperanzas y de culminacin habitualmente feliz, pero no exento de riesgos y complicaciones
que a veces llevan al desastre. En realidad, cada vez que se aplica un dispositivo de fijacin, se
inicia una carrera entre la consolidacin de la fractura y el fracaso del mismo por aflojamiento o
rotura. Aunque son muchos los obstculos que pueden presentarse en el recorrido, las
condiciones biolgicas y mecnicas del foco y las modificaciones que en ella determina el
dispositivo tienen especial relevancia en la eleccin del material y del diseo del mismo.
Modificaciones biolgicas
La apertura del foco lesional directamente o a distancia supone en mayor o menor grado, una
alteracin del potencial local para la regeneracin sea. Esto implica, al menos, un retraso en la
formacin de una unin eficaz, lo que debe tenerse en cuenta para elegir el elemento de
osteosntesis apropiado. Como todos los materiales descritos tienen un alto nivel de
biotolerancia, sus efectos bioqumicos sobre los componentes del frente proliferativo celular son
desdeables. Tiene gran importancia la presencia de biomateriales en la recomposicin del
aporte vascular, tan necesario para el proceso reparador. El complejo sistema vascular de los
huesos largos intactos tiene una direccin de flujo centrfuga desde los casos nutricios
intramedulares hacia el periostio. En las fracturas desplazadas, la interrupcin del sistema
endomedular hace que se invierta la direccin en sentido centrpeto a partir de las conexiones
aportadas por las inserciones msculo-tendinosas hasta que, una vez conseguida una cierta
estabilidad por el callo blando, se reconstruya el eje intramedular. Es evidente que la utilizacin
de una placa metlica rgida y extensa supone una agresin biolgica que explica la ausencia de
callo seo perifrico, aunque pueda conseguirse tericamente una consolidacin llamada
perpriman entre los extremos. Esta tiene lugar si la osteosntesis se realiza comprimiendo los
fragmentos de tal manera que existe un contacto ntimo o un hiato mnimo entre ellos. En
ambos casos el paso de frentes de remodelacin de uno a otro restablece la continuidad. Pero
este fenmeno tiene un tiempo de latencia superior al mes, durante el cual toda la carga
mecnica recae sobre el implante. La curacin per priman es rara vez obtenible dada la
complejidad habitual de los trazos de fractura.
La utilizacin de los clavos medulares fresados e introducidos sin apertura del foco reconoci la
importancia del restablecimiento de la circulacin a partir de las partes blandas perifricas.
Adems, el encerrojado de los extremos ha permitido prescindir del fresado consiguiendo un
ajuste laxo endomedular para una rpida recuperacin de la circulacin endostal y para mejorar
la estabilidad mecnica en torsin y compresin. Naturalmente los fijadores externos no alteran
las condiciones locales del foco por estar anclados a distancia del mismo; por respetar tanto al
hueso como a los tejidos adyacentes, ha encontrado en las fracturas abiertas con grave atricin
de partes blandas y gran conminucin su principal indicacin.
A las lesiones ms complejas debe aplicarse una adecuada combinacin de respeto a la biologa
y de diferenciacin entre estabilizacin y fijacin rgida. El concepto de fijacin biolgica interna
es mantener la biologa sin perjudicarla en beneficio de la mecnica. Esta tendencia se ha
144
traducido en la introduccin percutnea de placas con reas de contacto mnimas para el hueso
y fijadas por tornillos en los extremos proximal y distal del segmento fracturado, sin
interferencias con el foco mismo.
Mecano-biologa
La distincin entre biologa y mecnica es artificiosa en el estudio del sistema

musculoesqueltico normal y patolgico. El trmino mecano-biologa describe la interaccin y
regulacin de los procesos biolgicos por factores fsicos o mecnicos. En la formacin del callo
de fractura que conduce a la regeneracin sea, estos factores influyen en cuatro niveles
organizativos distintos: molecular, celular, tisular y orgnico.
Mientras que para el tejido seo, la cifra ptima de deformacin no debe superar el 2%, el
tejido de granulacin y el tejido condroide interfragmentario toleran niveles muy altos. En el
montaje obtenido con una placa rgida en una reduccin anatmica de hiato imperceptible, la
deformidad relativa es mnima y los tejidos blandos no son suficientemente estimulados para la
diferenciacin por lo que la unin slo puede realizarse por paso de unidades de remodelacin.
En las fracturas multifragmentarias con espacios amplios, los tejidos blandos neoformados se
ven sometidos a grandes deformaciones si el implante de osteosntesis posee una cierta
flexibilidad. El estmulo mecano-biolgico es ptimo y permite una gradacin beneficiosa entre
la progresiva resistencia de aquellos y la paulatina reduccin de ste.
El factor mecnico sigue actuando en las fases ms tardas de la consolidacin aunque su

influencia se ejerce ms sobre el hueso como rgano, ya que contribuye a su organizacin a
travs de la maduracin y remodelacin de la estructura. La presencia de montajes firmes,
especialmente con placas gruesas y extensas de aleaciones rgidas o con fijadores externos de
las mismas caractersticas puede aliviar o desviar los esfuerzos mecnicos beneficiosos. En el
caso de estos ltimos y de los clavos endomedulares encerrojados es posible dinamizar el foco
eliminando alguno de los clavos o tornillos de fijacin para flexibilizar la estructura. En las
placas se ha descrito una reaccin del hueso cortical subyacente que se ha atribuido a una
osteopenia reactiva por sustraccin de esfuerzos a travs del implante metlico ya que la
intensidad del proceso se reduce si se emplean materiales ms flexibles como el titanio, la fibra
de carbono reforzada o algunos polmeros biodegradables. Esta explicacin mecano-biolgica
ha sido puesta en tela de juicio aduciendo que se trata de un proceso puramente biolgico
relacionado con la dificultad para la reanudacin del flujo vascular normal por la presencia de la
placa que supone una barrera entre el sistema endostal y las conexiones peristicas y de partes
blandas. Esta observacin ha propiciado el diseo de las placas especiales de bajo o mnimo
contacto fabricadas en titanio puro en aplicacin de los nuevos conceptos de la modernamente
llamada fijacin biolgica interna.
8.2. Implantes ms comunes
8.2.1. Artroplastia de cadera
La artroplastia o prtesis total de cadera est formado varios componentes: el componente

acetabular, acetbulo o cotilo, fijado a la pelvis en el acetbulo seo del ilaco que sustituye a la
cadera desgastada, la bola que sustituye la cabeza redonda del fmur y el componente femoral
o vstago femoral, introducido y fijado en la cavidad medular del fmur proximal. Estos
145
componentes contactan entre s mediante una superficie esfrica de friccin que constituye la
articulacin artificial sustitutiva de la cadera natural.
En el implante, tambin se encuentra el cuello femoral, que constituye la zona de unin del
vstago con la cabeza, y en la gran mayora de los implantes es modular. Cuando la cabeza es
metlica la interfaz cabeza-cuello genera un diferencial electrovoltaico que acta como una pila
elctrica, pudiendo facilitar la corrosin.
Una prtesis de cadera es el sustituto artificial, fabricado ya sea con materiales sintticos o
biolgicos que se coloca para reemplazar ya sea parcial o totalmente o para reparar la
articulacin de la cadera lesionada o con algn problema.
Muchas personas requieren de esta operacin para colocarles una prtesis de cadera y tal vez
la razn ms comn, sea cuando se sufre fractura del cuello del fmur que se inserta en la
articulacin. Aunque tambin existen otras razones para realizar esta operacin, como en
algunos casos de artritis reumatoide u osteoartritis.
Una prtesis de cadera no es igual que la articulacin original y por esta razn el rango de
movimiento despus de la operacin ser ms limitado, pero lo importante es que se le
devuelve a la persona su capacidad de movimiento y se elimina el dolor. La mayora de las
personas operadas para reparacin de articulacin de una cadera lesionada, obtienen
excelentes resultados, mejoran su movilidad y mejoran su calidad de vida despus de recibir
una rehabilitacin adecuada, la cual incluir ejercicios de fortalecimiento de la pierna, ejercicios
de estiramiento para mejorar la flexibilidad de los msculos de la cadera, que tienen como
finalidad el aumento gradual de la distancia caminada y devolverle a la persona su
independencia.
La mayora de las personas operadas para reparacin de articulacin de una cadera lesionada,
obtienen excelentes resultados, mejoran su movilidad y mejoran su calidad de vida despus de
recibir una rehabilitacin adecuada, la cual incluir ejercicios de fortalecimiento de la pierna,
ejercicios de estiramiento para mejorar la flexibilidad de los msculos de la cadera, que tienen
como finalidad el aumento gradual de la distancia caminada y devolverle a la persona su
independencia.
Figura 121 y 122: Artroplastia de cadera dnde se aprecia el componente acetabular fijado a la
pelvis y el componente femoral, introducido en la cavidad medular del fmur proximal
146
Componente acetabular
La superficie exterior del componente acetabular se fija al hueso plvico durante la ciruga
obteniendo una fijacin primaria. A lo largo de los primeros meses tras la artroplastia (el
proceso dura aproximadamente 2 aos) el tejido seo ha de ir fijando adicionalmente el
implante, proceso denominado fijacin secundaria.
La superficie interior del cotilo protsico es la encargada de articular con la cabeza unida al
vstago femoral. Entre ambas se establece un par de friccin cuyo coeficiente de rozamiento ha
de ser muy bajo para minimizar el desgaste.
- Fijacin primaria del componente acetabular
Durante la ciruga el cotilo puede fijarse al hueso plvico mediante cementacin con PMMA
(polimetilmetacrilato o cemento acrlico) o sin interposicin de cemento.
a. Componente acetabular cementado
Los cotilos cementados no deben llevar envuelta o bandeja o respaldo metlico, pues su
tasa de aflojamiento y de desgaste es mayor. Para cementar deben utilizarse cotilos todo PE
(polietileno) fijando directamente la pieza de PE al cemento acrlico.
La tasa de desgaste de los cotilos todo-PE cementados es menor que la de los cotilos no
cementados.
b. Componente acetabular no cementado
Su fijacin primaria al hueso se realiza mediante roscado, tetones, tornillos, o por impactacin a
presin (press fit).
La mayora de los cotilos roscados presentan elevadas tasas de emigracin, inestabilidad y

aflojamiento radiolgico, pues sistemticamente forman una interfaz fibrosa con el tejido seo.
Sus espiras y roscas de fijacin concentran la transmisin de cargas al hueso plvico,
generando necrosis por presin. Slo 2 modelos, el Zweymller y el Omnifit roscado, parecen
ofrecer resultados aceptables a medio y largo plazo, quizs debido a que ambos presentan una
superficie rugosa (con HA hidroxiapatita- el Omnifit) que permite la fijacin secundaria por
tejido seo.
La fijacin mediante tetones es difcil de conseguir, especialmente con algunos diseos.

La fijacin con tornillos es ms sencilla que con tetones, pero su cabeza roza con la bandeja
metlica liberando partculas. La cabeza de los tornillos tambin puede rozar con el PE, por lo
que el diseador y cirujano deben asegurar la perfecta adaptacin de cada cabeza del tornillo a
su agujero correspondiente. Los agujeros de la bandeja no rellenos por tornillos facilitan el paso
de partculas hacia el hueso plvico (generando osteolisis) y el flujo fro de la pieza de
polietileno, por lo que debe minimizarse el nmero de agujeros.
Los cotilos impactados a presin, press fit, consiguen una mxima interferencia perifrica, en su
porcin ecuatorial, pero solamente un contacto polar mnimo o nulo. Con este tipo de fijacin
primaria se producen aflojamientos ocasionales que van siendo ms numerosos a medida que
aumenta el seguimiento clnico. La emigracin radiolgica con este tipo de fijacin es
demasiado elevada (>1mm tras 2 aos), lo cual implica ausencia de osteointegracin y excesivo
riesgo de aflojamiento asptico.
147
- Fijacin secundaria del componente acetabular
El acetbulo seo, en el momento de la carga, se deforma por su elasticidad intrnseca. Esta

deformacin elstica cclica parece impedir la osteointegracin (crecimiento de tejido seo en
los poros e irregularidades de la superficie exterior del cotilo) y por tanto dificulta la fijacin
secundaria. Se ha diseado un cotilo isoelstico con el hueso, cuya bandeja metlica est
formada por capas mltiples de malla de titanio, para afrontar este problema, pero todava no
se dispone de resultados clnicos a medio y largo plazo.
La fijacin secundaria del cotilo en muchos casos y zonas se produce mediante tejido fibroso
denso. Esta fijacin fibrosa absorbe las deformaciones cclicas del acetbulo seo, y algunos
autores plantean si ser preferible a la osteointegracin (fijacin secundaria mediante tejido
seo).
Tanto la fijacin con tejido seo como con tejido fibroso consiguen sellar la cavidad sea
acetabular, haciendo inaccesible a las partculas la interfaz prtesis-hueso. De este modo se
evita, o al menos se retrasa, la migracin de partculas desprendidas del par de friccin hacia el
hueso, retrasando la aparicin de osteolisis acetabular.
a. Componente acetabular cementado
Los cotilos cementados con bandeja metlica han dejado de utilizarse porque su tasa de
desgaste del PE es 37% superiores a los cotilos todo PE cementados.
En numerosas series clnicas de cotilos cementados se ha demostrado una mayor tasa de
aflojamiento asptico que con cotilos no cementados de superficie porosa, tanto a medio como
a largo plazo. La supervivencia de los cotilos cementados, por tanto, no es demasiado buena,
debido a una fijacin secundaria defectuosa, constituida por tejido fibroso en la mayora de los
casos.
Los defectos de la capa de cemento ofrecen una va para la emigracin de partculas hacia el
hueso esponjoso plvico, facilitando la osteolisis.
b. Componente acetabular no cementado
Los cotilos no cementados sin respaldo o bandeja metlica (se han ensayado materiales
plsticos y materiales cermicos) no consiguen una fijacin secundaria (el tejido seo no fija el
implante) y en consecuencia se aflojan a corto plazo.
Los cotilos con bandeja metlica fabricada en aleaciones de titanio (tpicamente TiAlV, Ti con
6% de Al y 4% de V) parecen presentar mayor superficie osteointegrada, mejor fijacin
secundaria, menor tasa de aflojamientos y por tanto mayor supervivencia que los cotilos
fabricados en aleaciones de cromo-cobalto (tpicamente 40% de Co, 28% de Cr y 6% de Mo).
La mayor biocompatibilidad del titanio y la citotoxicidad del nquel y del cobalto explicaran los
mejores resultados del primero.
Ninguna de las diferentes superficies porosas utilizadas en la prctica clnica consigue mejores
resultados en cuanto a la fijacin secundaria y a la osteointegracin. Las capas mltiples de
bolitas disminuyen la resistencia del sustrato metlico, las capas mltiples de malla de alambre
presentan una escasa porosidad, y las superficies rugosas por chorro de plasma (plasma-
spray) presentan una escasa adherencia de sus partculas al sustrato.
148
Recubriendo la bandeja metlica con HA (hidroxiapatita) (Ca10 (PO4)6(OH)2) se obtienen unos

malos resultados histolgicos. En las series clnicas publicadas los resultados de los cotilos de
superficie lisa recubiertos de HA son mucho peores que los resultados de los cotilos recubiertos
de superficie porosa metlica. Adems, en los cotilos recubiertos con HA el desgaste del ncleo
del PE es muy alto, habindose descubierto en el plstico de HA embebidas.
Par de friccin
El par de friccin en la prtesis de cadera se establece entre la cavidad hemisfrica de la

superficie interior del cotilo y la superficie esfrica de la cabeza femoral protsica. Por motivos
tribolgicos siempre ha de utilizarse el material ms blando en la superficie cncava (cotilo) y el
material ms duro en la superficie convexa (cabeza). Una cabeza de material ms blando que el
cotilo acarreara un desgaste muy rpido, y estas combinaciones ya se ensayaron con efectos
catastrficos en los aos 70 (prtesis de Weber).
El desgaste del par de friccin puede producirse por abrasin, por adhesin, y por fatiga. Se
han definido cuatro modos de desgaste: modo 1, el producido en el par de friccin por su
propio funcionamiento; modo 2, el producido por movimientos no deseados entre las superficies
articulares; modo 3, el generado por un tercer cuerpo interpuesto; y modo 4, el debido a roce
entre superficies no articulares.
- Materiales del par de friccin
a. Par de friccin cromo-cobalto/acero inoxidable con polietileno
Sir John Charnley eligi, tras probar miles de combinaciones y materiales, el par de friccin SS
(stainless steel, acero inoxidable) con UHMWPE (ultra-high molecular weight plyethylene,
polietileno de ultra alta densidad) o, ms sencillamente, PE. Los aceros inoxidables fueron
mejorando con el tiempo, perdiendo las aleaciones una buena parte de su composicin de
hierro (Fe) y nquel (Ni) y ganando alternativamente en cromo (Cr), cobalto (Co) y molibdeno
(Mb). El comportamiento de todas estas aleaciones frente al PE es similar, presentando un
coeficiente de friccin muy bajo. Este coeficiente vara segn los lquidos presentes y su
capacidad lubricante, segn el pulido de la aleacin metlica (si el pulido es excesivo el PE se
desgata por adhesin, y si es escaso el PE se desgasta por abrasin), y segn el grado de
oxidacin del PE (la oxidacin produce grietas en su superficie).
La mitad ms dbil de este par de friccin, el PE, debe poseer una adecuada composicin
(norma ASTM F-648), es decir, un peso molecular ultra-alto, constituyendo el medical grade
PE, no simplemente muy alto, very-high molecular weight, utilizado ampliamente para
cojinetes y articulaciones industriales. Existen dos compuestos comerciales, Hostalen GUR 4150
y Hostalen GUR 4120, ambos en forma de polvo. El cotilo puede moldearse directamente
mediante presin y calor (obteniendo tasas de desgaste de 0.05mm/ao), o bien fabricando
barras o lminas por extrusin y despus mecanizando a partir de ellas los cotilos definitivos
(tasa de desgaste de 0.11mm/ao). Durante el proceso de fabricacin deben evitarse los
defectos de fusin en su estructura (las partculas de polmero han de estar bien fusionadas
entre s).
La esterilizacin convencional del Pe, por radiacin gamma, genera radicales libres en los
tomos de carbono del polmero. Estos radicales pueden combinarse entre s, entrecruzando las
cadenas (cross-linking) y aumentando el peso molecular, o pueden combinarse con tomos de
oxgeno oxidando el PE. El PE entrecruzado (cross-linking PE) presenta un desgaste mnimo in
Vitro en los simuladores de articulaciones de cadera, constituyendo una de las grandes
149
esperanzas para el futuro de las artroplastias, pero su resistencia a la tensin y a la fractura es

menor. Ha de esperarse a comprobar cules son sus resultados clnicos.
La oxidacin del PE es tiempo-dependiente, formndose una banda bajo la superficie que

aumenta la rigidez del PE y facilita su fractura. El proceso de oxidacin puede producirse
durante la fabricacin (hoy da se esterilizan en vaco, para evitar el contacto con oxgeno),
durante el tiempo hasta la implantacin (oxidacin on the shelf en el estante-, para evitarla se
envasan en atmsfera de nitrgeno), o bien en el interior del enfermo una vez implantado.
En los cotilos no cementados el ncleo de PE debe mantener con la bandeja metlica una
adecuada congruencia y fijacin. La falta de congruencia es causa de movimiento relativo entre
ambos, generndose partculas, corriendo el riesgo de rotura del PE y alterndose la esfericidad
del ncleo. La falta de fijacin del ncleo a la bandeja es fuente de partculas generadas por
rozamiento y aumenta el riesgo de roturas del PE. La superficie interior de la bandeja metlica
ha de estar muy pulida para evitar los rozamientos secundarios.
b. Par de friccin titanio-polietileno
Este par de friccin hoy en da se ha abandonado por el desgaste acelerado que sufre la cabeza
de Ti. Se ha intentado corregir la escasa dureza del Ti nitrurando su superficie (introduciendo,
por procedimientos metalrgicos, tomos de nitrgeno en la red cristalina del Ti). Con este
procedimiento la dureza de superficie es mayor, pero la capa nitrurada es de slo algunas
micras de espesor, con lo cual, una vez desgastada, el problema volver a ser similar.
c. Par de friccin almina-polietileno
La almina (cermica de Al2O3) presenta el mejor coeficiente de friccin conocido con el PE, no
empeorando adems con el paso del tiempo, por lo que su principal ventaja es una tasa de
desgaste 20 veces menor que el par metal-PE. En comparacin con otros biomateriales la
almina presenta una dureza mxima y el mejor pulido de superficie (disminuyendo el desgaste
por abrasin), una mayor mojabilidad (disminuyendo el desgaste por adhesin), y una
mxima biocompatibilidad de sus partculas (no libera iones ni hace pila electrovoltaica con el
metal del cuello).
Se est ensayando clnicamente su uso con PE entrecruzado. Su principal defecto radica en su

fragilidad y riesgo de fractura (0.01%-0.02%).
d. Par de friccin circonia polietileno
La cermica de circonia (ZrO2) presenta un coeficiente de friccin con el PE mejor que cualquier
aleacin metlica pero peor que la almina, aventajando a sta por su mayor resistencia a la
fractura (pues posee mayor nmero de xidos metlicos). Han empezado a describirse series
clnicas con malos resultados.
e. Par de friccin metal metal
El par de friccin metal-metal exige una elevada calidad de fabricacin, obteniendo una
diferencia calculada de dimetros que permita un contacto polar para conseguir la rodadura
de la cabeza dentro del ncleo. Si la tolerancia cabeza-ncleo disminuye el par de friccin se
gripa (el mayor coeficiente de friccin conocido es el formado por dos superficies de idntica
aleacin metlica). La denominacin comercial de la aleacin utilizada es Metasul.
150
El desgaste lineal (3-5 micras/ao), el volumtrico y el nmero de partculas generadas es muy

inferior a las combinaciones con PE. Su principal inconveniente son el tamao (<1 micra) y la
composicin de las partculas, pues son inertes (liberan iones metlicos activos qumica y
biolgicamente). En los pacientes portadores de estas articulaciones se demuestran
concentraciones en sangre muy elevadas de iones Co y Cr, los cuales in Vitro producen
citotoxicidad y necrosis celular, aunque an no se han demostrado consecuencias en clnica
humana.
f. Par de friccin almina almina
La cabeza y el ncleo de almina constituyen el mejor coeficiente de friccin conocido. Con este
par articular (denominado coloquialmente prtesis cermica-cermica) el nmero de partculas
producido es mnimo, las partculas no son txicas, y se aprecia un mnimo desgaste lineal del
implante. Por tanto, es el par articular preferido, especialmente en pacientes jvenes, y dnde
tienen puestas sus esperanzas los cirujanos de cadera de todo el mundo.
Sus inconvenientes derivan de su elasticidad y su fragilidad. Su mdulo de elasticidad es 50%

mayor que el de las aleaciones CrCo, ya mucho menos elsticas que el hueso. Su fragilidad
implica un mayor riesgo de fractura que con otros pares de friccin.
Componente femoral
El componente o vstago femoral vara segn su procedimiento de fijacin al hueso, segn su

material de fabricacin y segn su forma.
- Fijacin del componente femoral
Los vstagos femorales pueden fijarse a la cavidad medular del fmur mediante cementacin
con PMMA, mediante encaje a presin press fit, mediante superficies externas porosas que
facilitan el crecimiento seo en su interior, o mediante recubrimiento externo de HA que facilita
la osteointegracin.
a. Vstagos cementados
Diferentes series clnicas de diversos modelos de vstagos cementados (Charnley, Stanmore,

Lubinus, Exeter) han conseguido excelentes resultados a lo largo y largsimo plazo. Sus tasas de
supervivencia, recambio, aflojamiento asptico, osteolisis, y dolor en el muslo constituyen hoy
en da el patrn oro para valorar una prtesis de cadera. Las ltimas tendencias parecen
preferir los vstagos de superficie pulida frente a los de superficie rugosa, y son malos los
resultados con precoating de metacrilato; la migracin distal del vstago dentro del manguito
de cemento parece ser la causa.
b. Vstagos press fit
Los Vstagos de superficie lisa implantados a presin en la cavidad medular del fmur,
coloquialmente denominados press fit, han aportado malos resultados. No consiguen fijarse en
zonas sometidas a tensin o cizallamiento (por ejemplo, la cara lateral de su porcin media y
proximal), su interfaz con el hueso suele estar rellena de tejido fibroso, y presentan un elevado
porcentaje de hundimiento.
151
c. Vstagos de superficie porosa
Los poros de la superficie han de presentar un dimetro mnimo de 100 micras para conseguir
el adecuado crecimiento hacia su interior de yemas vasculares y frentes osteoblsticos. El
tamao comercial habitual vara entre 100 y 400 micras.
Ningn tipo de superficie porosa es mejor. Las capas mltiples de bolitas disminuyen la
resistencia del sustrato metlico. Las capas mltiples de malla de alambre ofrecen escaso
nmero de poros y an menor nmero de interconexiones, dificultando el crecimiento
osteoblstico. En las superficies rugosas por deposicin de partculas mediante chorro de
plasma (plasma-spray) la adherencia de las partculas al sustrato es escasa.
El recubrimiento poroso ha de ser circunferencial, es decir, debe rodear toda la superficie

exterior del vstago proximal. De este modo se obtiene una fijacin secundaria fibrosa o
preferiblemente sea (osteointegracin) que sella por completo la cavidad medular del fmur,
evitando el paso de partculas desde el par de friccin hacia la interfaz vstago-hueso. Cuando
la superficie porosa no es circunferencial se establecen vas de paso par alas partculas
desprendidas en el par de friccin, alcanzando estas partculas porciones distales del vstago y
generando cavidades osteolticas.
El recubrimiento poroso puede ser proximal o completo. Los vstagos de recubrimiento

proximal transmiten la carga a la metfisis, disminuyendo la proteccin de cargas (stress-
shielding) y evitando mejor la osteoporosis proximal. La porcin distal del vstago, lisa, no se
osteointegra, presentando mayor micromovilidad y por tanto facilitando, al menos
tericamente, el dolor en el muslo. Estos vstagos tambin facilitan la ciruga de revisin. Los
vstagos con recubrimiento completo se osteointegran en su totalidad, consiguiendo una mayor
estabilidad y tericamente una menor incidencia de dolor en el muslo, pero tambin transmiten
las cargas distalmente al fmur, aumentando la proteccin de cargas y la osteoporosis
proximal. ltimamente parece relacionarse el dolor en el muslo con el material de fabricacin
del vstago y con su dimetro, y no tanto con la extensin del recubrimiento.
d. Vstagos con recubrimiento de HA
La HA es una sustancia osteoconductora, no osteoinductora. Ha de depositarse mediante chorro

de plasma en la porcin proximal del vstago y alcanzar un espesor de 30 a 100 micras. El
porcentaje de cristalinidad del recubrimiento altera las condiciones de fijacin. Las series
clnicas publicadas de vstagos recubiertos con HA arrojan buenos resultados clnicos y
radiolgicos a medio y largo plazo. Los estudios histolgicos demuestran un elevado porcentaje
de superficie osteointegrada.
Material de fabricacin del componente femoral
a. Vstagos isoelsticos
Los vstagos isoelsticos (con igual coeficiente de elasticidad que el fmur) han obtenido muy
malos resultados clnicos. Se han ensayado composites de poliacetal (isoelstica del
Robert.Mathys) y vstagos formados por varillas de acero (isoelstica de Batel), pero hoy en da
se ha abandonado su uso.
152
b. Vstagos cementados
Debido a la rigidez relativa de las aleaciones metlicas, del PMMA y del hueso femoral, los
vstagos cementados deben ser de aleaciones de acero inoxidable o CrCoMo (cromo-cobalto-
molibdeno), y nunca deben ser de aleaciones de Ti. Es preferible que los vstagos de CrCo se
fabriquen por forjado y no por colado y moldeado.
c. Vstagos no cementados
Los vstagos para fijacin no cementada han de estar fabricados preferiblemente en aleaciones
de titanio. Parece que stas consiguen mejor osteointegracin que las aleaciones de cromo-
cobalto, posiblemente debido a la mayor citotoxicidad el nquel y del cobalto. Adems, el CrCo
tiene un mdulo de elasticidad doble que el Ti, por lo que los vstagos de CrCo producen mayor
proteccin de cargas y mayor osteoporosis proximal.
Figuras 123 y 124: Vstagos femoral recto, cementado y no cementado, y cotilos expansivo y
semi-expansivo no cementados.
8.2.2. Prtesis de rodilla
Las prtesis de rodilla sustituyen a la articulacin de la rodilla cuando el paciente sufre un dolor
que le incapacita para realizar sus actividades diarias. Constan de dos componentes que
articulan entre s:
- Un componente femoral metlico fijado en la parte inferior del fmur

- Un componente tibial fijado en la parte superior de la tibia y formado por una bandeja
metlica y un componente plstico llamado inserto.
153
Figuras 125: Prtesis de rodilla con los diferentes componentes implantados..
8.2.3. Implantes de columna
Los accidentes de trfico, laborales y otras causas, como inmersin en aguas poco profundas,
accidentes deportivos, agresiones, heridas penetrantes, etc., son los principales responsables
de lesiones en la columna vertebral. En otros casos como la escoliosis, espondilolistesis, la
degeneracin de los discos o fracturas vertebrales requieren tambin de un tratamiento
quirrgico para estabilizar y fortalecer la columna, y para aliviar el dolor lumbar crnico o
severo.
El mtodo tradicional para tratar estos problemas de la columna, es la fusin de uno o ms

segmentos de acuerdo a la situacin del paciente.
Esta tcnica de fijacin de segmentos mviles fue adoptada a partir de otras especialidades de
la ciruga ortopdica, como la cadera y la rodilla, donde las articulaciones dolorosas se fijaban si
el problema no se poda resolver de otra manera. A medida que ha avanzado el progreso
tecnolgico ahora se pueden recambiar algunas articulaciones en vez de fusionarlas.
154
Figura 126: Radiografa de un implante en la columna
La fusin vertebral sigue siendo la tcnica utilizada ms frecuentemente en la columna, debido

a lo complejo de la anatoma y la proximidad de las estructuras neurales se dificulta el
reemplazo de partes de la columna y a la vez la preservacin del movimiento.
La fusin de la columna se puede realizar de varias formas, pero el principio sigue siendo el
mismo: conseguir una unin sea slida entre las vrtebras daadas y la tcnica preferida por
los cirujanos ortopedistas, es la fijacin o instrumentacin posterior que se logra generalmente
colocando implantes metlicos en la parte posterior de la columna para conseguir una unin
slida. La ciruga de fusin vertebral es un tratamiento comn para los trastornos mencionados
y por lo general, slo representa una opcin cuando las terapias no-quirrgicas han fracasado.
La columna est formada por un conjunto de huesos llamados vrtebras. Se divide en tres
zonas: cervical (7 vrtebras), dorsal (12 vrtebras) y lumbar (5 vrtebras). Las vrtebras estn
separadas por los discos intervertebrales, que a su vez se dividen en un ncleo y un anillo
fibroso que lo envuelve.
Los tipos de implantes de columna ms usuales son:
- Placa cervical: Las placas cervicales se utilizan ante determinadas lesiones de la

columna cervical como degeneracin de los discos, traumatismos y tumores. Se fijan a
la parte anterior de las vrtebras e inmovilizan el segmento cervical daado.
- Prtesis de disco: Las prtesis de disco sustituyen al disco intervertebral cuando ste
est muy degenerado y permiten el movimiento relativo entre las vrtebras, al igual
que el disco original.
- Sistemas de fijacin basados en tornillos transperpediculares y barras: Los fijadores se

utilizan para restaurar la estabilidad de una zona de la columna ante determinadas
lesiones de la columna fijando la posicin de la misma y soportando las fuerzas
correspondientes. El sistema est formado por dos barras longitudinales y tornillos
transperpediculares.
- Cajas intersomticas: Las cajas intersomticas se utilizan junto con los sistemas de
fijacin lumbar y se colocan en los espacios intervertebrales lesionados, sustituyendo al
disco intervertebral, para facilitar la fusin de las vrtebras y proporcionar estabilidad.
155
- Sistemas para la correccin de deformidades de la columna: Son sistemas de fijacin

diseados para proporcionar estabilidad en la zona torcica y lumbar de la columna
mientras las vrtebras se fusionan. Su diseo est pensado para poder realizar una
correccin de las deformidades de la columna.
Figuras 127, 128 y 129: La primera es una placa cervical, la segunda es un sistema de
correccin de deformidades y la tercera es un implante de columna de tipo sistema de fijacin
8.2.4. Fijadores externos
Los fijadores externos se utilizan para estabilizar una fractura en caso de que existan lesiones
graves en los tejidos blandos (piel y msculos) que rodean al hueso.
Figura 130: Partes de los fijadores externos.
156
Pueden utilizarse en cualquier parte del cuerpo y su configuracin de los fijadores y sus
caractersticas mecnicas pueden ser modificadas dependiendo de la evolucin de la fractura.
- Fijador externo Radio-Mano: Un extremo se hija al radio (antebrazo) y el otro a la

mano.
- Fijador externo Radio-Dedo: Un extremo se fija al radio (antebrazo) y el otro al dedo.
Figuras 131 y 132: Fractura con fijador externo radio-mano. A- Vista frontal. B- Vista lateral
- Fijadores de calcneo: El sistema de fijacin de fracturas de calcneo se utiliza para

estabilizar este tipo de fracturas. Permite la reconstruccin del hueso del taln
(calcneo), fijando este hueso con el hueso superior del pie (astrgalo).
Figura 133: Fijador de calcneo que permite la reconstruccin de las fracturas
157
- Placas osteosntesis: Las placas de ostesntesis son placas metlicas que se utilizan para
reparar fracturas y proporcionar estabilidad en la zona lesionada del hueso. En este
caso, se trata de una fractura de hmero con un implante compuesto por una placa,
tornillos y alambres.
Figura 134: Simulacin de fractura de hmero con un implante compuesto por una placa,
tornillos y alambres.
Con seguridad, los implantes, fijadores y sus biomateriales, irn renovndose en busca de
perfeccionar las tcnicas y mejorar la calidad de vida.
158
APLICACIONES FUTURAS DE LOS BIOMATERIALES

EN CIRUGA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLGICA
159
9. APLICACIONES FUTURAS DE LOS BIOMATERIALES EN CIRUGA

ORTOPDICA Y TRAUMATOLGICA
9.1. Los nuevos nanomateriales y sus aplicaciones en ciruga ortopdica y

traumatolgica
La nanotecnologa es una rea centrada en la comprensin y el dominio de las propiedades de

la materia a escala nanomtrica. Engloba aquellos campos de la ciencia y la tcnica en los que
se estudian, se obtienen y manipulan, de manera controlada, materiales, sustancias y
dispositivos manejando escalas nanomtricas.
Cuando hablamos de escalas nanomtricas estamos hablando de dimensiones prximas a la mil

millonsima parte del metro. Un nanmetro es 1 x 10-9 partes de un metro, es decir la
millonsima parte de un milmetro.
En sentido ms amplio, la nanotecnologa se puede entender como el conjunto de

conocimientos y mtodos dirigidos a fabricar, caracterizar y manipular estructuras funcionales
en escalas nanomtricas, analizar y controlar sus propiedades, su interaccin con otras
nanoestructuras y con medios biolgicos. Una de las caractersticas esenciales de la
nanotecnologa es su naturaleza interdisciplinar, pues recurre a todos los conocimientos y
tcnicas que le permitan crear, observar, entender y manipular materiales y objetos a escala
nanomtrica as como establecer y desarrollar sus mbitos de aplicacin. A escala nanomtrica
la materia presenta propiedades diferentes, muchas veces sorprendentes, susceptibles, a su
vez, de repercutir en las escalas microscpica y macroscpica. Esto es lo revelador y proyectivo.
La nanotecnologa ofrece, en estos momentos, oportunidades de innovacin en todos los

campos de la ciencia y de la tcnica. Tiene cabida en todas las ramas del conocimiento,
manifiesta su presencia actual en el mundo de los nanomateriales, de la nanoelectrnica, de las
nanomquinas y de los nanorobots, de la nanoptica y de los nanoordenadores, de la
nanomecnica, de la nanobiotecnologa. Ha revolucionado algunas reas como la de la energa,
electrnica, aeronatica y automocin, informtica, medicina y salud, y repercute, como no,
en el derecho y en la economa.
Una de las vertientes de mayor influencia de la nanotecnologa es la nanomedicina, que permite

curar enfermedades desde el propio cuerpo actuando sobre las clulas o molculas. Puesto que
las enfermedades se desarrollan generalmente a microescala y a nanoescala, la mejor forma de
combatirlas es utilizar nanomquinas artificiales que ejecuten, con mayor rapidez y eficacia, la
misma funcin que el organismo cuando combate a los virus utilizando anticuerpos y clulas
destructoras. Determinados campos de la medicina sern objeto de grandes innovaciones como
la monitorizacin, la reparacin de tejidos, el control de las enfermedades as como su
tratamiento y prevencin, el alivio del dolor o la accin de ciertos dendrmeros que
suministrados podrn realizar funciones de deteccin y reparacin de daos.
La nanotecnologa es una fuente de nuevas herramientas y materiales para la medicina. La

implantacin de tecnologas procedentes de la nanotecnologa supone una mejora en la calidad
de vida de los enfermos a diferentes niveles gracias a la liberacin controlada de frmacos, los
tratamientos son menos agresivos y los frmacos se dirigen de manera especfica slo a
aquellas clulas que presenten daos. La construccin de nanomquinas moleculares o
160
nanorobots supondr una fuente de nuevos materiales y herramientas quirrgicas capaces de

llevar a cabo ciruga mnimamente invasiva.
La nanotecnologa busca ofrecer a la medicina maquinaria y herramientas de un tamao mucho

menor que la clula humana. Estas herramientas permitiran a la medicina, por primera vez
tener acceso al nivel molecular y celular. Podran deshacer obstrucciones en el sistema
circulatorio, destruir las clulas con cncer o realizar funciones de organismos subcelulares.
Tambin nos dara la oportunidad de analizar las muestras a nivel molecular, dndonos un
informe detallado de los niveles celular y subcelular as como de las actividades moleculares.
Algunos de estos avances seran, entre otros, el desarrollo de biosensores que se activan
cuando cambian determinadas constantes biolgicas, la administracin de medicamentos de
una manera ms directa y eficaz, controlando los sistemas de liberacin de frmacos o el
desarrollo de nuevos materiales para injertos.
El Instituto Nacional del Cncer, de los Estados Unidos, ha desarrollado dispositivos capaces de
detectar tumores en fase muy incipiente, de localizarlo con extrema precisin, proporcionar
tratamientos especficos dirigidos a las clulas malignas y medir la eficacia de dichos
tratamientos en la eliminacin de las mismas. Se han desarrollado nanopartculas baadas en
oro capaces de invadir un tumor y, cuando se calientan a travs de un sistema remoto, son
capaces de destruirlo. La clave del alto grado de efectividad de este nuevo avance deriva de las
dimensiones de las partculas capaces de atravesar los vasos sanguneos y concentrarse en el
tumor. Haces de luz infrarroja bien desde el exterior, o bien a travs de una sonda, permiten
irradiar las partculas que se calientan lo que produce a su vez un calentamiento de los tumores
destruyndolos. Un primer estudio con ratones proporcion buenos resultados. Las
caractersticas trmicas de los nanotubos de carbono pueden ser beneficiosas en la lucha contra
el cncer, de forma que al ser irradiados por longitudes de onda cercanas al infrarrojo actan
como una carga explosiva o como pequeos bisturs trmicos. Tambin, existen diversos
estudios que ponen de manifiesto la utilidad de los nanocables como biosensores para detectar
afecciones patolgicas, especialmente oncolgicas.
Una investigacin, llevada a cabo por la universidad de Harvard, ha detectado bio-marcadores

indicando la presencia del tumor mediante el uso de nanocables de silicio para identificar de
manera rpida y exacta el tipo de tumor y su extensin. La nanotecnologa se sumar a los
tratamientos actuales contra el cncer con menos efectos secundarios.
Otra aplicacin interesante de los nanotubos de carbono es en la recoleccin de informacin

gentica y como marcadores de secuencias preferenciales en el ADN de las clulas. El
procedimiento posee analogas con los procedimientos destructivos oncolgicos. Tambin utiliza
luz infrarroja pero no se aplica de forma continuada, sino en pulsos de duracin controlada. Los
pulsos de temperatura no destruyen la clula, pero consiguen que sta libere protenas y
segmentos de ADN que quedan atrapados dbilmente en la superficie del nanotubo de carbono,
informacin que puede ser recuperada al extraer el nanotubo.
Otra meta en nanomedicina es la miniaturizacin de los dispositivos de ciruga para lograr una
ciruga mnimamente invasiva. Manejados desde el exterior se llevarn hasta el punto para
realizar operaciones concretas como son cauterizar, reparar heridas internas o administrar
frmacos localmente. Es obligado hablar de los nanorrobots aplicados a la medicina, que
entrando en el torrente sanguneo rastrearn el organismo en bsqueda de alteraciones.
Tendrn tamaos comparables a las bacterias y a los virus.
Tambin se estn considerando nuevos mtodos de diagnstico como la vdeo-pldora, pastilla

cargada de nanocircuitos electrnicos y sensores, que administrada por va oral o inyectada se
161
desplazar por el cuerpo detectando posibles anomalas, crecimientos malignos y realizando

anlisis puntuales. Los biochips tienen como principales aplicaciones la deteccin de
enfermedades, la realizacin de pruebas de medicamentos, la realizacin de estudios genticos
y el anlisis del ADN. En cuanto al diagnstico de enfermedades pueden ser utilizados para
analizar diferentes parmetros y un gran nmero de muestras simultneamente.
9.1.1. Nanotecnologa e ingeniera tisular
En ingeniera tisular los nanobiomateriales, bioactivos y biodegradables, imitan la matriz

extracelular y constituyen un autntico soporte celular, idntico al que aparece de forma natural
en las clulas, sobre el que podrn crecer las clulas progenitoras y reparar o sustituir el tejido
daado. El soporte con el tiempo es reemplazado por el propio tejido. Son, por tanto capaces
de estimular la regeneracin del tejido y al mismo tiempo disminuyen las necesidades de ciruga
(1-12).
El inters en las nuevas tecnologas biolgicas como la ingeniera tisular, que es un campo
interdisciplinario que permite aislar clulas del organismo, expandirlas en medios de cultivo,
combinarlas con materiales biocompatibles e introducirlas a los pacientes. Tambin se generan
sustitutos de tejidos y rganos, lo que cambia los conceptos clsicos de la reparacin tisular. La
ingeniera tisular no repara tejidos, los regenera. La regeneracin tisular sera la restitucin
ntegra de un tejido daado. A diferencia de la reparacin donde se forma un tejido cicatricial
con caractersticas diferentes al original. En este sentido, el hueso, la crnea y el hgado son los
nicos tejidos del organismo, a excepcin del tejido embrionario, que se restituyen sin cicatrices
al cabo de un tiempo.
En la regeneracin tisular contamos con: Clulas sanas, no inmunogenticas, fciles de aislar y

altamente reactivas a distintos estmulos del ambiente, transportadores donde anclen,
diferencien y proliferen las clulas cultivadas y ser transplantadas con seguridad en el
organismo.
El proceso de formacin de un tejido es como una cascada de fenmenos que precisa que las
diferentes etapas se produzcan de forma ordenada y secuencial, ello est gobernado por
molculas bioactivas de sealizacin. El desarrollo de tecnologas que liberen estas molculas
de manera apropiada ser un factor clave en ingeniera tisular. La nanotecnologa permite el
diseo de biomateriales inteligentes que incorporen en su seno molculas de sealizacin que
se liberen gradualmente.
Por otra parte, en la implantacin de materiales precisa de la presencia de vasos que

distribuyan el oxgeno y nutrientes para la creacin de nuevos tejidos. Por ello, los esfuerzos se
encaminan a conseguir biomateriales con una distribucin espacial interna adecuada para guiar
la regeneracin de las clulas permitiendo la migracin, la adhesin y la diferenciacin celular
tridimensional.
162
Figuras 135 y 136: Opciones de conduccin de clulas a travs de una estructura de material
soporte. a) las clulas se conducen por el interior del nanomaterial, se unen y propagan por la
superficie de la estructura de las fibras. b) las clulas se distribuyen entre las cavidades
interconectadas de la estructura soporte.
A su vez, los fenmenos de transporte en la regeneracin tisular pueden ser controlados en

funcin de la rugosidad y de la porosidad (de 100 a 2 nm) de los implantes. Otro factor
importante a tener en cuenta en experimentacin de ingeniera tisular es que muchas de las
propiedades superficiales de los materiales cambian con el tamao de grano. Granos rodeados
de superficies de nanoesferas comparados con materiales masivos convencionales presentan
distribuciones electrnicas alteradas. En las protenas esto se traduce en cambios en la
superficie energtica que influyen en las interacciones entre protenas. As, se ha demostrado
que la fibronectina sobre una nanofase cermica potencia la funcin osteoblstica, tambin que
nanopartculas de titanio embebidas en acido polilactico-poligliclico aumenta la adhesin
osteoblstica. La estrategia es intentar fabricar implantes con estructuras similares a la de los
tejidos a regenerar.
En este contexto, la posible modificacin de tamao de grano, rugosidad, porosidad, son

condicionante fundamentales para las propiedades osteointegradoras. Los biomateriales para la
reparacin del sistema msculo esqueltico presentan unas caractersticas especficas pues
tienen que cumplir una funcin sometida a unas solicitaciones mecnicas muy especiales.
Se han seguido diferentes estrategias para el asentamiento de las clulas en los biomateriales.
Frecuentemente se depositan las clulas sobre fibras del polmero del material soporte por lo
que la distribucin tridimensional de las clulas no son ptimas. Sin embargo, si se mezclan las
clulas con una estructura en gel se asegura una distribucin tridimensional ms homogneas.
En una etapa posterior se aadirn fibras polimricas (como PGLA) para estabilizar las clulas y
asegurar la fijacin correcta del tejido. Esta ltima tecnologa est siendo aplicada clnicamente
en productos de reparacin de cartlagos y huesos bucales (BioSeed-C and BioSeed-Oral bone)
Tambin se ha recurrido a la combinacin de materiales artificiales con factores de crecimiento
o protenas que inducen la formacin tisular o el crecimiento de clulas en un laboratorio.
163
9.1.2. Regeneracin tisular de huesos, cartlagos y tendones
Las alteraciones del cartlago articular producen una progresiva debilidad y un marcado
descenso en la calidad de vida. La artrosis es el desorden ms frecuente en el aparato
locomotor. Las actuales tecnologas de la regeneracin tisular ofrecen nuevas estrategias para
el tratamiento de esta patologa. En la primera generacin de reparacin del cartlago articular
se propuso el cultivo de condrocitos que son extrados con biopsias, expandidos en cultivos
monocapa y transplantados, de nuevo, en el defecto articular. La segunda generacin de
productos de ingeniera tisular se ha basado en matrices formadas por materiales de
distribucin bioreabsorbibles y por clulas mesenquimales o diferenciadas, bien condrocitos u
osteoblastos que son colocadas directamente en la lesin. Actualmente se quiere que las clulas
sean implantadas y cultivadas en una nanoestructura artificial capaz de soportar formaciones de
tejido tridimensionales.
Estas nanoestructuras son necesarias para recrear el entorno real de una clula y permitirle
crear su propio ambiente. Estas nanoestructuras, tienen como objetivos principales, permitir el
acoplamiento y la migracin celular, liberar o retener clulas y factores bioqumicos, posibilitar
la difusin de los nutrientes de las clulas, ejercer influencias mecnicas y biolgicas que
modifican el comportamiento celular.
Para conseguir la reconstruccin de tejidos, las nanoestructuras deben tener algunos

requerimientos especficos, como por ejemplo: alta porosidad y un tamao de poro adecuado
para facilitar la implantacin y difusin celular a travs de toda la nanoestructura que sean
biodegradables para que las estructuras sean absorbidas por los tejidos de su entorno, sin
necesidad de ser extrados quirrgicamente.
La degradacin tiene que ser adecuada al grado de formacin de los nuevos tejidos, es decir,
mientras las clulas generan su propia matriz, las nanoestructuras proporcionan integridad
estructural al cuerpo y van desapareciendo cuando el nuevo tejido ya est correctamente
colocado. Adems los materiales deben cumplir con otras caractersticas como son:
biocompatibilidad con un buen contacto en la interfase matriz-tejido, favorecer la
vascularizacin buena adhesin celular, estabilidad volumtrica, ptimo enlazamiento con el
tejido que permita estabilidad mecnica cohesin interna y elasticidad adecuadas que
prevengan la rotura de la matriz y tenga buena resistencia frente a la movilidad dinmica y a la
deformacin esttica anisotropa estructural equivalente a la organizacin tisular que reemplaza
y precisan de unos requerimientos especficos que favorecen la implantacin quirrgica como
son la fluidez adecuada en el momento de la implantacin con la posterior solidificacin in situ y
maleabilidad por presin.
Se han investigado diferentes materiales naturales y sintticos, biodegradables y permanentes

que en su mayora eran conocidos y utilizados antes de la investigacin en ingeniera de tejidos.
Un ejemplo son los materiales biodegradables empleados en sutura, como el colgeno o algn
polister aliftico. Los nuevos biomateriales presentan inyectabilidad, fabricacin sinttica,
biocompatibilidad, no provocar rechazo por el sistema inmune, transparencia, fibras
nanomtricas, etc. Uno de los materiales sintticos ms utilizado es el cido polilctico, junto
con el cido poligliclico y la policaprolactona, que al degradarse en el cuerpo humano genera
cido lctico, una sustancia qumica muy fcil de eliminar por el organismo.
Las nanoestructuras tambin pueden ser construidas a partir de materiales naturales, incluso
derivados del tejido conectivo por su capacidad para soportar el crecimiento celular. Materiales
164
proteicos y materiales polisacridos tienen gran capacidad de compatibilidad celular, pero

pueden presentar problemas de rechazo inmunolgico.
Figura 137: Relacin de matrices segn sus caractersticas estructurales.
Las matrices de colgeno no tienen una biocompatibilidad adecuada. Las gelatinas son
materiales ideales como esponjas hemostticas pero su matriz falla para el transporte celular.
La fibrina es muy adecuada para el transporte celular, se ha usado con xito en
experimentacin animal, pero requiere mayor desarrollo para llegar a la clnica. Con los cido
polilctico-poligliclico se han hecho muchos estudio in vitro y mucha experimentacin animal
pero su paso al hombre est limitada por la potencial toxicidad de productos derivados de la
degradacin. La agarosa tiene malas propiedades de biodegradabilidad. Los alginatos presentan
una reaccin inmunolgica elevada. Los polietilentereftalatos y el politetrafluoroetileno,
conocidos comercialmente como Dracon y Tefln, utilizados como material quirrgico provocan
fuertes reacciones y respuestas inflamatorias.
Mientras que el chitosan, un polmero de la glucosamina, est adoptado como un material con
propiedades optimas, excelente biodegradabilidad y potente accin antibacteriana. Su
165
aplicacin est condicionada a los requerimientos especficos de implantacin quirrgica de

fluidez y posterior solidificacin.
Figura 138: Ejemplos de procesado de chitosan para su uso en ingeniera tisular: clulas
encapsuladas en geles o sembradas en matrices porosas o estructuras fibrosas, combinaciones
de quitosano con otros materiales biocompatibles como fosfato clcico o gelatina para modificar
las propiedades biomecnicas y de interaccin de las clulas con la matriz.
Otro problema a considerar es la limitacin en el transporte a gran escala pues los tejidos
presentan un problema inicial de falta de integracin por falta de vasos en su interior y las
clulas implantadas tienen dificultades para obtener suficiente oxgeno y nutrientes para
sobrevivir, o funcionar correctamente. Los mtodos de autoensamblaje son muy prometedores,
tanto por la capacidad de encapsular clulas y protenas, como por la creacin de
nanoestructuras a una escala correcta para los tejidos fabricados y el crecimiento celular. De
esta manera sera posible imprimir rganos o incluso organismos enteros, siendo este uno de
los mtodos ms innovadores que permite mediante un mecanismo de inyeccin imprimir capas
de clulas en una matriz de gel.
9.1.3. Desarrollo de nanomateriales soporte en estructuras 3D
Uno de los puntos clave en la regeneracin de rganos es desarrollar materiales con estructuras
3D, capaces de sustituir parte del rgano daado o que acten como vehculo para transportar
clulas y molculas a lugares concretos del organismo. En funcin de la estructura del rgano o
tejido donde se vayan a implantar, estos soportes se construyen con materiales distintos.
Los ms empleados son los polimricos pero tambin se utilizan implantes metlicos, cermicos
y compuestos.
Los biomateriales con estructuras 3D han de reunir una serie de requisitos especficos: tienen
que ser compatibles con el organismo. La tolerancia y toxicidad al material depender de su
reactividad y de la concentracin en que se encuentre, han de aportar las prestaciones
necesarias para realizar la funcin a la que van destinados, deben ser biodegradables y que los
posibles residuos que dejan en su degradacin puedan ser eliminados por el organismo. Su
vida media debe ser suficiente para desarrollar la tarea encomendada.
Por tanto, estas estructuras 3D se construyen con molculas permeables que permitan el paso
de oxgeno y nutrientes necesarios para el crecimiento celular obteniendo estructuras porosas.
166
Siendo biodegradables se disuelven una vez que han desarrollado su funcin. Asimismo, es muy
aconsejable que se puedan esterilizar fcilmente y que sean quirrgicamente manipulables.
El reto est en crear biomateriales inteligentes, capaces de interactuar con la matriz en la que
se implantan, que favorecen la reparacin del sistema de una forma rpida y eficaz y a medida
que cumplen su funcin, se desintegran y son desechados, sin problemas, por el organismo. El
desarrollo de estos nanobiomateriales significa afinar mucho en sus caractersticas para que
sean lo ms parecido a los huesos, cartlago y tendones, y se puedan utilizar como medio de
transporte para otras sustancias que favorecen la regeneracin. Tradicionalmente, se han
empleado principalmente tres tipos de materiales, metlicos, polimricos y cermicos, en los
implantes destinados al sistema msculo-esqueltico.
Existen dos tcnicas para la obtencin de nanobiomateriales de utilidad en ingeniera tisular; la

implantacin in vivo, cuando se desarrolla una estructura soporte sobre la que crecern las
clulas una vez implantado o la regeneracin in situ, cuando los nanobiomateriales se
presentan en forma de disolucin, polvo, etc y son bioactivos para liberar factores de
crecimiento u otras molculas que estimular el crecimiento local del tejido.
Figura 139: Escalas de nanoestructuras artificiales y biolgicas.
La nanotecnologa ha diseado biomateriales inteligentes que incorporan en su seno molculas

de sealizacin que, una vez insertadas en el paciente, son liberadas de forma gradual y
activan la regeneracin tisular.
167
Debido al alto coste en clulas y para evitar las molestas biopsias a los pacientes, se piensa que
la nueva generacin de terapias de ingeniera tisular estar basada en un tratamiento in situ del
tejido o del defecto del rgano. La ingeniera de tejidos sin clulas, implanta el material con los
elementos de sealizacin biolgica naturales que inducen al tejido a regenerarse.
Esta nueva generacin de terapias depender del potencial regenerativo de las clulas madre,
la migracin, los factores de diferenciacin, su liberacin controlada y materiales biomimticos.
Los revestimientos biomimticos pueden ser muy tiles para activar los soportes mediante
distintas molculas permitiendo la migracin de las clulas madre, la adhesin y la
diferenciacin en tejidos y rganos. En este aspecto la nanotecnologa hace que los soportes
tengan caractersticas especficas nanoestructuradas que permitan el control sobre las
interacciones con entidades biolgicas, como las protenas o las clulas. Ms all, la
nanotecnologa puede conseguir nuevos soportes, nuevos revestimientos biomimticos con
mejores caractersticas de adherencia celular, crecimiento y factores diferenciadores.
Figura 140: Tercera generacin de biomateriales.
9.1.4. Normativa
La organizacin ASTM ha anunciado que formar un nuevo comit para el desarrollo de nuevos
estndares, definiciones, terminologa y procedimientos para el sector la nanotecnologa. La
organizacin pretende proporcionar una normativa que recoja todas las potenciales aplicaciones
y fabricaciones de la nanotecnologa, adems de procedimientos mdicos, industriales y
cientficos.
Segn la ASTM, dada la situacin actual en cuanto a la investigacin y comercializacin de

nanotecnologa y la mala informacin derivada de las mismas, hacen falta unos estndares que
regulen la terminologa, materiales y procedimientos de medicin entre otras cosas. Para esta
asociacin, la ausencia de una normativa de estas caractersticas impide una comunicacin
cientfica, avances tcnicos, nuevas posibilidades empresariales y la acogida por parte del
pblico de nuevos productos.
Durante una reciente reunin del NIST (Instituto Nacional de Estndares y Tecnologa de los
Estados Unidos), representantes claves relacionados con la Nanotecnologa acordaron la
organizacin de una reunin para desarrollar una nueva estandarizacin de Nanotecnologa
dentro de ASTM International. Invitaron adems participantes representativos de diversos
colectivos (consumidores, fabricantes, proveedores, asociaciones comerciales y profesionales,
agencias federales...).
El resultado de dicha reunin ha sido la aprobacin unnime de una iniciativa por la que ASTM
International crea un nuevo comit sobre Nanotecnologa para establecer un sistema de
estndares y normativa para nanotecnologa, nanocomposiciones y nanomateriales.
168
9.1.5. Retos y Lneas de investigacin
Algunos de los progresos actuales estn encaminados a conseguir configuraciones nano de

materiales ya utilizados previamente en la regeneracin tisular, como es el caso de la
nanohidroxiapatita y otros nanocomposites. Otros van dirigidos a ensayar materiales que se
empleaban en otros campos: nanotubos de carbono, nanopolmeros y el diseo de
nanomateriales como matrices de soporte: scaffolds. La modificacin de superficies:
nanorecubrimientos, funcionalizacin superficial. Para poder avanzar es necesario tener un
mayor conocimiento del comportamiento celular y tisular a nivel nanomtrico. La
experimentacin clnica viene condicionada por la existencia de una metodologa especfica que
satisfaga junto a las propiedades estructurales, bioqumicas y de implantacin quirrgica bajo
un modelo de vascularizacin adecuado. Lamentablemente, la experimentacin animal no
satisface siempre el modelo y limita por tanto las decisiones clnicas. Es por ello, que se impone
acuciantemente una metodologa translacional experimentales de los animales de laboratorio a
la clnica.
Figura 141: Tecnologa con nanos desarrollarn biomateriales avanzados para crear implantes y
nanorrobots que controlen nuestras enfermedades
9.2. Implantes binicos ms actuales y futuros avances para la prxima evolucin

de un hombre binico completo
El cerebro humano empieza a ser visto por los cientficos e ingenieros como un procesador
central al que conectar perifricos a voluntad. Varios laboratorios tratan de usar el pensamiento
para mover no slo cursores, sino brazos mecnicos, sillas de ruedas, sofisticadas prtesis Y
lo ms de lo ms, el bucle del bucle: a uno mismo.
La generacin nueva de implantes constarn de una gran cantidad de tecnologa, determinada

entre los nuevos materiales y la robtica conectada al cerebro.
Avances en implantes neuro-binicos
Actualmente, se estn investigando numerosos avances, entre ellos se encuentra el implante

ocular. Alrededor de una decena de voluntarios prueban o han probado ya en Europa
(Alemania) y Estados Unidos ojos binicos experimentales, en los que unos cuantos electrodos
hacen el trabajo de clulas de la retina daadas. Una minscula cmara montada en unas gafas
recoge las imgenes y las transmite a un microprocesador; ste las traduce a seales elctricas
y las enva de vuelta a los electrodos en la retina. El resto es la ruta fisiolgica habitual. En su
versin actual, los ojos binicos permiten distinguir contornos, luces y sombras, lo que ya se
considera un gran xito. Pronto se colocarn ms electrodos uno de los implantes pasar de
los actuales 60 a 200. Pero los neurocientficos se esfuerzan adems en descifrar cmo se
169
hablan la retina y el cerebro, un conocimiento necesario para aprender a estimular la retina de

forma adecuada. La opinin es que los ojos binicos no sern realidad maana, pero lo sern.
Figura 142 y 143: Actual implante ocular que permite distinguir contornos, luces y sombras
En septiembre de 2006, la Bionic Eye Foundation de Sidney present su ojo binico: se

implantan unos pequeos electrodos en la superficie del ojo; una minicmara de vdeo
adaptada a unas gafas capta imgenes y las transmite a los electrodos va ordenador; los
electrodos estimulan la retina y mandan su seal a la zona del cerebro que controla la vista. El
paciente de hecho no ve, slo recibe flases. Eso s, tiene una visin funcional que le permite
sortear obstculos en una habitacin, dicen. Hacer un ojo es posible, pero no es suficiente. Lo
importante es que el ojo pueda hablar con el cerebro. Las nuevas lneas de investigacin se
centran ahora no tanto en crear un ojo, sino en reeducar al cerebro. Que se vea escuchando.
Se convierte la imagen (captada por la minicmara de las gafas) en un sonido. La parte del
cerebro destinada a la visin interpreta ese sonido visual de modo que el paciente ve gracias al
sonido. En la Universidad de Montreal (Canad) se apuesta por una lnea paralela, colocando
una placa en la lengua del paciente. En este caso, vera gracias a la lengua, en vez de al odo.
Los miembros del Boston Retinal Implant Project llevan ms de dos dcadas investigando cmo
devolver la visin a personas que la han perdido paulatinamente por culpa de alguna
enfermedad degenerativa de la retina. Y ahora por fin tienen entre sus manos un prototipo de
retina artificial. El dispositivo es un implante bio-electrnico que transmite imgenes al cerebro
a travs de una conexin del dimetro de un cabello humano. Colocado tras la retina, funciona
como un transmisor de luz. Se tiene previsto poner a prueba el ojo binico en animales, y si
todo transcurre segn lo esperado, unos aos despus llegar a la mesa de operaciones.
Figura 144: Ojo binico del Boston Retinal Implant Project
170
Tambin destacan los implantes de odo, que estimulan mediante seales al nervio auditivo
aumentando la capacidad de escucha. Un implante coclear es un diminuto dispositivo
electrnico que proporciona sensaciones sonoras a una persona que est sorda o casi sorda. Al
igual que el odo, el implante convierte los sonidos en impulsos elctricos que luego van al
cerebro.
Los primeros implantes cocleares nacieron en los setenta con el humilde objetivo de ayudar a
los sordos en la lectura de labios. Transmitan los sonidos recogidos por un micrfono a la
cclea, en el odo interno, mediante un nico electrodo que la estimulaba. Hoy se usan 22
electrodos y un pequeo microchip para procesar las seales. Los resultados son tan buenos
que ms de 100.000 personas, la mitad nios, oyen hoy casi normalmente gracias a estos odos
binicos.
Estos tipos de implante ya se encuentran disponibles en el mercado para pacientes que puedan
permitirse su coste, que es en la mayora de los casos muy elevado.
Figura 145: Nuevo implante de odo con conexin al cerebro
Se han implantado en los ltimos 5 aos, en decenas de miles de pacientes, marcapasos

cerebrales para controlar los sntomas del parkinson. Cables de menos de un milmetro de
grosor con electrodos en un extremo se introducen hasta regiones precisas en el cerebro, del
tamao de una alubia, y por el otro extremo salen del crneo y llegan, bajo la piel, hasta un
dispositivo en la clavcula que genera impulsos elctricos, que los electrodos transmiten al
cerebro. Por alguna razn todava no bien comprendida y que est siendo estudiada, esa
estimulacin elctrica cerebral mitiga los sntomas del parkinson.
Los ataques epilpticos podran tener los das contados si el dispositivo RNSTM, desarrollado
por el Medical College de Georgia (Estados Unidos), llega al mercado. Se trata de un pequeo
aparato listo para ser implantado en el crneo de los pacientes. El RNS es capaz de identificar
los niveles de actividad normal para cada individuo y, cuando detecta un aumento sbito por
un ataque, emitir una seal elctrica que lo detiene en apenas milisegundos. De momento, sus
creadores han iniciado los ensayos con pacientes de entre 18 y 70 aos, centrndose sobre
todo en aquellos en los que la medicacin no funciona. El xito del nuevo invento tendra una
gran repercusin si tenemos en cuenta que 1 de cada 200 personas sufre ataques epilpticos, y
en 1 de cada 3 casos los medicamentos no consiguen controlarlos.
Figura 146: Dispositivo RNSTM que se podra

implantar en el crneo para evitar ataques
epilpticos.
171
La tcnica de estimulacin cerebral tambin se quiere usar para tratar dolor crnico, y est en
ensayo para casos graves de depresin. Otras nuevas entradas son los pequeos implantes que
estimulan elctricamente msculos que han perdido su funcin. Instalados en los esfnteres
paliaran la incontinencia estn an en ensayo, y en el brazo de alguien que sale de un
infarto cerebral podran contribuir a recuperar el control de la mano.
Espaa no est al margen de todos estos avances. El Instituto Guttmann de Barcelona est
implantando a da de hoy un dispositivo que permite paliar la incontinencia urinaria de
parapljicos: dos cables que, conectados a las salidas nerviosas de la mdula, van a los
msculos que contraen la vejiga. Y no slo permiten al paciente elegir el momento de orinar en
vez de hacrselo encima. Adems, le devuelven la salud sexual y le permiten conseguir una
ereccin. El Instituto Guttmann tiene dos programas ms en marcha: unas fundas para las
piernas, unos pantalones que andan solos para personas con lesin medular; y un dispositivo
de estimulacin magntica transcraneal, unos electrodos que estimulan zonas de la corteza
cerebral y que tienen aplicaciones en la lucha contra la depresin.
Todo lo anterior parece modesto comparado con el proyecto de Ted Berger, director del Centro
de Ingeniera Neural en la Universidad de California del Sur (Estados Unidos). Su objetivo es
desarrollar una prtesis nada menos que para el cerebro, en concreto para el hipocampo,
implicada en consolidar los recuerdos a largo plazo. No se trata ya de lanzar estmulos elctricos
a una regin cerebral, sino realmente de reemplazar el hipocampo, o parte de l, y asumir su
funcin. Berger no sabe cmo funciona el hipocampo, lo que ha hecho ha sido copiar lo que
hacen las neuronas de esta estructura cerebral. En su grupo han pasado dos dcadas
mandando impulsos elctricos a neuronas de hipocampo de rata mantenidas en cultivo, y
registrando sus respuestas. Con esos datos han hecho un modelo matemtico del
comportamiento de estas neuronas, lo han grabado en un chip y luego han sustituido con l
parte del tejido neuronal en cultivo. Y de nuevo han estimulado el cultivo binico resultante con
impulsos elctricos. Si su respuesta era equiparable a la de los cultivos no binicos, el chip
cumpla bien su papel de neurona o grupo de neuronas. El prximo paso ser implantar ese
chip de hipocampo en el cerebro de ratas vivas, despus en monos y, por ltimo (el grupo dice
en su Web que en el plazo de cinco aos), en personas. Berger cree que podra servir para
algunos enfermos de Alzheimer o infarto cerebral, pero sabe que sus colegas son escpticos. Su
abordaje es demasiado simplista para algunos, a otros les asustan posibles efectos secundarios
de tipo cognitivo.
Novedades binicas en los recambios articulares
En la actualidad, los implantes ms avanzados se utilizan dentro del campo de la medicina.

Marcapasos o prtesis de titanio son de uso corriente en hospitales de todo el mundo desde
hace dcadas. Los marcapasos contienen una pila que alimenta a un motor que manda
impulsos elctricos al corazn para mantenerlo tonificado y estable. El titanio se utiliza
asimismo para prtesis de caderas y ensamblaje de huesos dadas sus propiedades de poco
peso (45% ms ligero que el acero) y elevada resistencia a la torsin y a la corrosin.
Pero estos dos ejemplos no son los nicos: otras partes del cuerpo tambin reciben implantes
que mejoran la calidad de vida de las personas, como la reconstruccin del tejido seo
mediante material sinttico reabsorbible (el fosfato de calcio), las prtesis de rodilla, el corazn
artificial o los implantes dentales de metales (incluido el titanio).
Adems, diversos tipos de prtesis espectaculares han prosperado en los ltimos aos. Un
ejemplo interesante por las implicaciones que tiene, no slo prcticas sino tambin
172
emocionales, son las manos artificiales que responden a las seales elctricas procedentes del
cerebro. Con la llegada de la seal, msculos y tendones se contraen de manera coordinada y
el sujeto puede coger objetos o gesticular con los dedos de un modo ms o menos gil.
Hay que pensar que las manos artificiales deben tener agarres diferentes para cada tarea que
se quiera realizar con las mismas. Como no tienen sensibilidad, resulta difcil saber si se est
agarrando algo con demasiada fuerza (si los ests aplastando o machacando) o demasiado flojo
(y entonces hay peligro de que se te caiga).
Figura 147: Brazo de control de movimiento UTA (Motion Control Inc.)
Las prtesis mioelctricas ms nuevas utilizan impulsos elctricos del cuerpo que producen
contracciones musculares. Funcionan detectando seales del cuerpo de la persona, que
impulsan el motor elctrico que mueve el miembro.
Un ejemplo es la pierna C, con sensores y microprocesadores. El

dispositivo consigue realmente interactuar con el cuerpo en vez
de estar nicamente fijado a l.
La pierna C est provista de la primera rodilla modular con la fase
de apoyo e impulsin controlada por microprocesadores, tiene un
coste superior a los 50.000 euros. Ahora bien, el paciente que
incorpore esta pierna podr andar con un alto grado de
normalidad e incluso correr y hacer deporte. De hecho, de cara al
futuro se espera popularizar este tipo de implantes y reducir su
precio, de modo que puedan llegar al mayor nmero posible de
personas que los precisen.
Figura 148: La pierna C es un miembro computerizado que interacta realmente con el cuerpo
(Foto de Otto Bock HealthCare)
Recientemente los investigadores han creado avanzados miembros protsicos directamente

controlados por el pensamiento. Algunas prtesis experimentales de control neuronal implican
conectar pequeos electrodos a la superficie del cerebro, lo nico que tiene que hacer quien las
lleva es pensar en mover el brazo y las seales sern transmitidas instantneamente a travs
de ondas de radio a las prtesis.
173
Un ejemplo de esto es el brazo binico, un brazo artificial controlado por el pensamiento del
usuario. Este proceso implica llevar los propios nervios residuales del amputado al brazo que
falta, y volverlos a conectar a msculos sanos de otras partes del cuerpo. Las seales del
cerebro al msculo sano se transmiten entonces a la prtesis.
Figura 149: El doctor Todd Kuiken junto a su paciente Jesse Sullivan, es el creador del implante
protsico de un brazo que responde cuando el cerebro lo ordena.
Figura 150: i-Limb de Touch Bionics es una mano binica que aprovecha las seales
mioelctricas generadas por el propio brazo del amputado.
Ya hay varias personas en el mundo que pueden accionar sus brazos robticos con la mente.
Uno de ellos es Christian Kandlbauer, que conserv casi intactos los nervios que controlaban
sus miembros despus del accidente, los mdicos pudieron desviar dichas terminaciones
nerviosas a los msculos del pecho en una delicada operacin que se prolong durante seis
horas.
Figura 151: Christian Kandbauer, un mecnico austriaco de 20 aos que perdi sus dos
extremidades superiores por un accidente con alta tensin. Tiene 2 brazos binicos, uno desde
el hombro y otro desde el codo.
174
Las seales del cerebro son recibidas por los electrodos del ingenio binico y transformadas
electrnicamente en movimientos. El artilugio, desarrollado por la empresa alemana Otto Bock
en colaboracin con cientficos norteamericanos, tiene siete articulaciones y, a diferencia de
otras prtesis anteriores, pueden ser accionadas al mismo tiempo.
El iWalk PowerFoot, es el pie binico que ha sido construido entre la colaboracin de los
investigadores del MIT y la universidad Brown, una prtesis que incorpora un motor elctrico y
una serie de muelles que actan como tendones.
Figura 152: iWalk PowerFoot
Este prototipo consigue reducir la fatiga, mejorar el equilibrio y conseguir un movimiento ms

fluido.
Segn sus creadores el siguiente paso, ser lograr pequeos implantes inalmbricos, que se
colocarn cerca de las uniones neuromusculares, por lo que cuando el msculo se contraiga el
impulso elctrico mandar informacin precisa sobre como moverse a la prtesis artificial.
Tambin ha sido presentado el Proprio Foot, creado por la empresa islandesa Ossur, un pie
robtico, capaz de moverse, subir y bajar escaleras y apoyarse como si casi fuese el miembro
perdido. La informtica, la electrnica y la ortopedia se han confabulado para desarrollar una
prtesis que acabar con muchos de los problemas y los traumas psicolgicos que genera los
problemas de movimiento causados por la amputacin de esta extremidad.
Figuras 153 y 154: Proprio Foot, un pie robtico que sustituir a los miembros perdidos.
175
La utilizacin de microprocesadores en el campo de la ortopedia no es nueva. Ya en los ltimos

aos, han aparecido rodillas artificiales con sensores capaces de detectar la velocidad y el peso
de cada usuario para adaptarse a sus necesidades. Pero los pies seguan siendo una pieza ms
o menos esttica del mecanismo. El Proprio Foot, sin embargo, permite recuperar la funcin de
los msculos de este rgano, fundamental para caminar. Para ello cuenta con unos sensores
microelectrnicos conectados con un programa informtico, que reemplazan al msculo
perdido.
Estos dispositivos son capaces de muestrear hasta 1.000 veces por segundo la informacin
sobre los movimientos que realiza la persona, datos que enva al cerebro informtico que forma
parte del pie binico. Es ah donde se comparan con el perfil almacenado de esa persona (su
peso, su edad, su peculiar forma de caminar) y donde se rota el tobillo hasta la posicin
adecuada. Un pequeo motor instalado en esta zona permite impulsar este taln arriba y abajo,
haciendo que el paso sea lo ms natural posible. Y una pequea y potente batera (recargable,
claro) se responsabiliza de proporcionar la energa.
Muchas son las ventajas que los investigadores atribuyen a la innovadora prtesis. Aseguran
que este sistema de inteligencia artificial es capaz de dar la respuesta adecuada a cada paso,
que facilita una marcha simtrica y estable y, sobre todo, que aumenta la sensacin de
seguridad, algo fundamental para quien ha sufrido una amputacin. Subir y bajar las escaleras
o escalar una rampa son la situaciones en las que esta nueva tecnologa es manifiestamente
ms eficaz que la existente hasta ahora: al primer escaln, el pie identifica que el terreno ha
cambiado y da las instrucciones adecuadas al tobillo para que suba o baje con naturalidad.
Tambin permite que levantarse de una silla resulte ms sencillo.
De momento, el Proprio Foot no ha comenzado a comercializarse en Europa pero, segn la Web

de la empresa, el Departamento de Defensa de Estados Unidos y la Asociacin de Veteranos de
Guerra estn muy interesados en el producto y ya han comenzado a utilizarlo con los miles de
soldados mutilados que estn regresando a su pas procedentes de las guerras de Irak y
Afganistn. Su precio, entre 12.000 y 18.000 dlares (10.0000 y 15.000 euros), slo es
asumible por personas con los suficientes recursos econmicos, aunque puede que un da
llegue a beneficiar a las decenas de miles de vctimas de las minas antipersona.
Traje futurista
Uno de los ltimos avances ms innovadores y sorprendentes ha sido el traje Hal, el cual tiene
distintas articulaciones que pueden facilitar el movimiento a hemipljicos o a afectados de polio
y ayudar en las rehabilitaciones de personas con traumatismos o ancianos.
Figuras 155 y 156: El traje-esqueleto Hal. Su diseo es atractivo y futurista, y est diseado
para ayudar a las personas con discapacidades fsicas.
176
Tras dar varias vueltas al mundo desde que en 2005 fuera mostrado por primera vez, el robot
(complicado definirlo) HAL fue presentado en sociedad en 2008 de forma oficial en Japn por la
empresa Cyberdyne (creadora del Terminator en la pelcula de ficcin).
HAL es una especie de esqueleto robtico que tiene por misin ayudar a las personas con
problemas de movilidad o a aquellos que requieren rehabilitacin. El traje, tras varios aos de
desarrollo, se ha logrado construir con un peso tan bajo que no fuera un inconveniente para su
uso. Y ahora ya puede empezar a comercializarse.
Lo curioso de este invento del profesor Sankay, es que desde sus inicios fue concebido como
una tecnologa que debera de ayudar, no dedicarse a otros fines. De hecho, seguramente se
habra mejorado de forma ms rpida si hubiera decidido llevar la tecnologa al campo militar,
porque pretendientes no le faltaban. Sin embargo, Sankay, no quiso que fuera as.
El HAL no requiere de grandes esfuerzos para moverlo ni usarlo. Va equipado con sensores que
por medio de las seales nerviosas provenientes del cerebro, intuyen los movimientos que el
cuerpo quiere realizar y ayuda en esa tarea.
177
CONCLUSIONES
178
10. CONCLUSIONES
Tanto el campo de los biomateriales como sus aplicaciones ortopdicas y traumatolgicas

crecen da a da con novedosos avances. Es una ciencia que estar siempre en marcha y de la
cual habr continuamente numerosos descubrimientos para poner en prctica en el campo de la
biomedicina.
Hoy en da cualquier persona puede cargar en su cuerpo el titanio de sus prtesis seas o
dentales, esta es la capacidad y el anhelo del hombre por reconstruirse a s mismo.
Los implantes han ido evolucionando a lo largo de la historia y en la actualidad estn hechos de
diferentes materiales que son biocompatibles (para que el cuerpo no rechace el material), son
resistentes, duraderos, ligeros y flexibles; y funcionan de forma similar a las piezas que
sustituyen. Los materiales ms comunes que se utilizan son cermicas de altsima calidad por
su suavidad, plsticos ligeros de peso y resistentes y metales que no se corroen y que son muy
duraderos.
Se ha podido comprobar que los avances en el campo de los biomateriales incluso han llegado
al deporte y a la moda. Dos buenos ejemplos se muestran en la Figura 157 y 158.
Figura 157: Oscar Pistorius, corredor paraltico sudafricano con doble

amputacin. Sus prtesis estn hechas de fibra de carbono y puede
competir con atletas sin problemas fsicos
Figura 158: Aimee Mullins, atleta, actriz y modelo

estadounidense, cuyas piernas estn amputadas de rodilla para
abajo
La utilizacin de nuevos biomateriales en muchos de los campos de la medicina ser tanto

positivo como negativo. Negativo porque aumentarn los costes de las asistencias mdicas y
hay mucho camino que recorrer en el mundo de los biomateriales. Y positivo porque aumenta
la expectativa de vida, cumpliendo con el objetivo de vivir en buenas condiciones.
Hay que considerar que algunos implantes binicos, dnde la fusin entre mquina y cuerpo
para mejorar el desempeo natural del organismo ya son realidad. En relativamente poco
tiempo, la ciencia pura y dura parece haber acortado distancias con la ciencia-ficcin.
179
Se descubrirn mltiples avances en el campo de la clonacin, la robtica y la binica, junto con

nuevos biomateriales nanomtricos que ayudarn al hombre en medicina, pero siempre
quedarn preguntas que provocan controversias en la poblacin:
Qu pasa si los nuevos accesorios acaban no slo sustituyendo una funcin humana natural
perdida, sino que adems la mejoran?
Algn da el hombre querr hacerse supermquina y sustituir sus propios miembros por otros
mejorados?
Se llegarn a aadir nuevas habilidades como si fusemos superhroes?
Se mejorar la especie a s misma con esta tecnologa?
Ha tomado el hombre tecnolgico por fin las riendas de su propia evolucin?
180
BIBLIOGRAFA
181
11. BIBLIOGRAFA
LIBROS Y REVISTAS
- Libros
Biomateriales, trasplantes e ingeniera tisular ortopdica y traumatologa.

Autor: XXIX Symposium Internacional de Traumatologa y Ortopedia FREMAP
Fundacin MAPFRE
Nuevos avances en ciruga ortopdica y traumatologa.

Autor: XIX Symposium Internacional de Traumatologa
Fundacin MAPFRE
Biomateriales: Aqu y ahora

Autores: L. Munuera y M. Vallet Reg
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BIOMET (Profesionales de medicina en transplantes):

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VIDEOS Y FOTOS
Museo de las Artes y las Ciencias de Valencia
Cirugas ortopdicas y traumatolgicas:

http://www.cirugiaarticular.com/
Traje HAL:
http://www.youtube.com/watch?v=TMMOwZVgrZU&feature=player_embedded
184

Biomateriale PFC Beatriz Perez Rojo

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Ingeniera Tcnica Industrial: Mecnica

Universidad Carlos III Departamento

Tutor: Jos Luis San Romn Garca

PROYECTO FIN DE CARRERA

Fdo.: Beatriz Prez Rojo

NDICE DEL PROYECTO

1. OBJETIVOS DEL PROYECTO.................................................................................... 4

2. INTRODUCCIN A LOS BIOMATERIALES ................................................................. 6

3. EVOLUCIN HISTORICA EN EL CAMPO DE LOS BIOMATERIALES..............................11

4. REAS ESPECFICAS DE ESTUDIO: MATERIALES DE USO BIOMDICO ......................37

5. REACCIONES BIOLGICAS A LOS BIOMATERIALES Y SU BIOCOMPATIBILIDAD .........99

6. ASPECTOS MECNICOS EN PRTESIS: SUPERFICIES DE DESLIZAMIENTO..............122

7. HOMOLOGACIN DE MATERIALES E IMPLANTES ..................................................131

8. APLICACIONES ACTUALES DE LOS BIOMATERIALES EN CIRUGA ORTOPDICA Y

9. APLICACIONES FUTURAS DE LOS BIOMATERIALES EN CIRUGA ORTOPDICA Y

OBJETIVOS DEL PROYECTO

1. OBJETIVOS DEL PROYECTO

INTRODUCCIN A LOS BIOMATERIALES

2. INTRODUCCIN A LOS BIOMATERIALES

Figura 1: Piezas que pueden implantarse y sustituirse actualmente en el cuerpo humano

El objetivo principal de la utilizacin de biomateriales es salvar vidas, mejorar calidad de vida,

Los mayores avances en el campo de los biomateriales se han producido en pases

Los biomateriales, materiales implantables intracorporalmente, pueden ser provisionales o

En un biomaterial destinado a su aplicacin en seres vivos, es imprescindible la coordinacin de

La enorme variedad en el campo de los biomateriales se hace patente cuando tratamos de

Figura 3: Diversas etapas para la realizacin de un implante

EVOLUCIN HISTRICA EN EL CAMPO DE LOS

3. EVOLUCIN HISTRICA EN EL CAMPO DE LOS BIOMATERIALES

La Ciruga Ortopdica, al igual que muchas otras especialidades se ha desarrollado en base a la

La historia es muy importante para cualquier cirujano, y en particular para el cirujano

Figura 4: Evolucin de los implantes a lo largo de la historia

Aunque no disponemos de testimonios escritos, el hombre prehistrico nos ha legado sus

Recientemente, en el 2007 se ha descubierto en Egipto la prtesis ms antigua del mundo, que

contiene referencias a varias deformidades. Los anatomistas griegos de Alejandra, durante el

Aunque las enseanzas de Hipcrates dominaron el pensamiento durante muchos siglos

Figura 7: Pierna artificial de la poca romana. Las placas de bronce

Un mdico bizantino, llamado Pablo de Egina (625-690 a.C.)

utilizacin de frulas acolchadas y numerosos tipos de vendajes.

Avicena (980-1073 d.C.) fue uno de los ms prestigiosos mdicos rabes.

Figura 10: Avicena

ALTA EDAD MEDIA (476 A 1000)

En la Alta Edad Media hubo pocos avances en el

Figura 11: Cuadro de tullidos de la poca medieval.

LOS FUNDAMENTOS DE LA CIRUGA ORTOPDICA MODERNA.

El Renacimiento fue el surgimiento de nuevas perspectivas para el arte, la filosofa, la ciencia y

Muchos fueron los descubridores quirrgicos y entre ellos se pueden encontrar:

AMBROISE PARE (1510-1590)

Figura 13: Ambroise Pare

NICHOLAS ANDRY (1658-1759)

En este libro, Andry introduce la palabra Ortopedia, la cual deriva de las

Figura 14: Nicholas Andry

THOMAS SYDENHAM (1624-1689)

Figura 15: Thomas Sydenham

PERCIVAL POTT (1714-1788)

Figura 16: Percival Pott

WILLIAM HEBERDEN (1710-1801)

JOHN HUNTER (1728-1793)

Figura 17: John Hunter

Muchos de los conocimientos de Hunter pueden atribuirse a su experiencia militar y a sus

JEAN-ANDRE VENEL (1740-1791)

WILLIAM HEY (1736-1819)

Figura 18: William Hey

GIOVANNI BATTISTA MONTEGGIA (1762-1815)