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Anmie ferriprive de l'adulte

La maladie
L'anmie ferriprive doit toujours tre recherche devant une anmie microcytaire hypochrome.

Physiopathologie
Le dficit ferrique, objectiv par une ferritinmie basse, traduit une diminution des rserves de fer de l'organisme (normalement de 3
5 g en moyenne) lie un dsquilibre entre les apports et les pertes. Les apports ncessaires pour compenser les pertes sont
d'environ 10 mg par jour chez l'homme, de 20 mg par jour chez la femme, de 25 50 mg par jour chez la femme enceinte. La carence
en fer peut tre due une insuffisance d'apport (dnutrition, malabsorption), un accroissement des besoins (croissance, grossesse,
allaitement) ou des pertes excessives (saignements chroniques).

Epidmiologie
La carence martiale touche 14 % des femmes et 1 % des hommes au cours de leur vie. Les saignements chroniques sont le plus
souvent en cause. Dans les pays en dveloppement, les carences alimentaires et la malabsorption sont au premier plan.

Complications
Dyspne, tachycardie, dcompensation d'une pathologie cardiaque sous-jacente, tat de choc, etc., sont observs en cas de
dcouverte tardive.

Diagnostic
L'anmie est dfinie par l'OMS par un taux d'hmoglobine (Hb) < 13 g/dl chez l'homme, < 12 g/dl chez la femme en dehors de la
grossesse, < 11,5 g/dl chez la femme enceinte et < 12 g/dl quel que soit le sexe aprs 70 ans.
L'anmie est le plus souvent d'installation progressive et pauci-symptomatique. Son diagnostic peut tre voqu en prsence d'un ou
plusieurs des signes cliniques suivants : pleur cutanomuqueuse, asthnie, dyspne d'effort, tachycardie, souffle systolique, angor,
confusion. Scheresse cutane, ongles aplatis (kolonychie), cheveux secs et cassants, perlche sont vocateurs d'une carence martiale.
Le diagnostic d'anmie ferriprive est pos devant une anmie microcytaire (VGM abaiss) hypochrome (faible charge en hmoglobine)
initialement argnrative et une ferritine plasmatique abaisse. Le dosage du fer srique (abaiss) et la mesure de la capacit totale de
saturation de la transferrine (augmente), moins sensibles et moins spcifiques, n'ont pas d'intrt en pratique de ville.
Les principaux diagnostics diffrentiels sont les autres anmies microcytaires, hypochromes, observes dans les anmies
inflammatoires et certaines anmies hmolytiques. La ferritinmie est alors normale ou mme leve. Le dosage du rcepteur soluble de
la transferrine, lev en cas de carence en fer, peut tre utile en cas de doute sur le caractre carentiel ou inflammatoire de l'anmie.

Quels patients traiter ?

Les patients prsentant une anmie bien tolre dans un contexte d'accroissement des besoins en fer doivent bnficier d'une
supplmentation en fer d'emble sous rserve d'une surveillance clinique et biologique rapproche.
Les indications de la transfusion sont exceptionnelles et limites aux anmies profondes et/ou mal tolres.

Objectifs de la prise en charge

Correction des symptmes de l'anmie.
Normalisation de la ferritine plasmatique et du taux d'hmoglobine.
Prvention des complications.
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Prise en charge
Anmie ferriprive
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1 Diagnostic clinique et biologique

Le plus souvent bien tolre, l'anmie ferriprive peut tre voque en prsence de signes cliniques vocateurs, dont les plus
frquents sont la pleur cutanomuqueuse, l'asthnie, la dyspne et la tachycardie.
Les examens complmentaires montrent typiquement une anmie microcytaire (VGM < 82 fl) hypochrome (CCMH < 32 % ou
< 0,32 g/ml) argnrative (rticulocytes < 120 000/mm3) avec une ferritine basse (norme variable selon les laboratoires).
L'hyperplaquettose est trs frquente, le taux de polynuclaires neutrophiles le plus souvent normal, ou modrment lev.
Le mylogramme est inutile en l'absence d'atteinte particulire des autres lignes.

2 Recherche d'antcdents et de signes associs

Sont systmatiquement recherchs des antcdents d'anmie, une situation risque hmorragique (antcdents de chirurgie
digestive, port d'un strilet, prise de mdicaments pouvant induire ou potentialiser des saignements, tels qu'anticoagulants,
antiagrgants plaquettaires, AINS, etc.), une pathologie risque hmorragique (pyrosis, pigastralgies), des manifestations
hmorragiques (rectorragies, mlaena, rgles abondantes), des situations de carence en fer (grossesse, dnutrition, etc.).
Le toucher rectal est systmatique chez l'homme, de mme l'examen gyncologique chez la femme.
Des arguments cliniques ou biologiques pouvant faire voquer une cause noplasique doivent tre recherchs.

3 Contexte d'accroissement des besoins en fer

Il concerne principalement la femme enceinte (surtout au 3e trimestre) et la femme allaitante en l'absence de facteur de risque ou
d'anomalie clinique.

4 Supplmentation en sels de fer

Prescrite pour 3 6 mois en fonction de l'importance de la carence, elle fait appel pour l'essentiel au traitement oral, en une ou
plusieurs prises par jour, si possible jeun pour en amliorer l'absorption, ou dfaut pendant les repas pour en amliorer la
tolrance.
La remonte du taux d'hmoglobine (3 4 g/dl en 3 4 semaines) est d'autant plus rapide que l'anmie initiale tait profonde.

5 Crise rticulocytaire
La hausse des rticulocytes dans les 5 10 jours suivant l'introduction de la supplmentation en fer est la rgle. Son absence
implique de nouvelles investigations.

Cas particuliers
Anmie ferriprive et grossesse
Consquence d'un accroissement des besoins en fer au cours de la grossesse, l'anmie ferriprive est frquente, plus particulirement
au 3e trimestre. Les facteurs favorisants sont les rgles abondantes, la multiparit, les grossesses rapproches, les conditions
socioconomiques dfavorables. L'alimentation habituelle ne permet pas toujours de couvrir les besoins physiologiques en fer
particulirement levs au cours des 2 derniers trimestres, et ce d'autant plus que la majorit des femmes enceintes dbutent leur
grossesse avec des niveaux de rserves en fer faibles ou nuls. Une supplmentation en fer est donc systmatiquement prescrite au 3
e trimestre de la grossesse, ou ds le 1er trimestre en cas de conditions socioconomiques dfavorables ou de grossesses
rapproches, des doses comprises entre 30 50 mg de fer lment par jour en fonction du contexte clinique et des facteurs de
risque associs.

Anmie ferriprive et sujet g

Frquente chez le sujet g, la carence en fer est souvent associe une carence en vitamine B12 et/ou en folates dans un contexte
de dnutrition. Il en rsulte une anmie polycarentielle le plus souvent normocytaire, qui peut ncessiter, en fonction du contexte,
d'liminer une mylodysplasie sous-jacente par la ralisation d'un mylogramme. La prise en charge de cette anmie implique, outre
les supplmentations ncessaires, une valuation nutritionnelle et la correction de la dnutrition. Lire Dnutrition de la personne ge

Conseils aux patients

La consommation d'aliments riches en fer, tels que les lgumes secs et les lgumineuses (lentilles, pois, haricots secs), les abats, les
viandes limiterait les risques de carence martiale, particulirement en cours de grossesse.
L'absorption du fer est galement favorise par l'ingestion d'activateurs de l'absorption du fer (notamment la vitamine C, prsente
dans les fruits et lgumes, les viandes et les poissons). Inversement, d'autres aliments comme le th et le caf contiennent des
inhibiteurs potentiels de l'absorption du fer.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Sels de fer
Les sels de fer constituent le traitement prventif et curatif de l'anmie par carence martiale, en complment du traitement
tiologique. Les formes orales entranent frquemment une coloration fonce des selles, dont le patient doit tre prvenu, et parfois
des troubles gastro-intestinaux type de nauses, constipation ou diarrhe, qui peuvent en limiter l'utilisation. La concentration en
fer est variable selon les mdicaments.
poso La posologie varie entre 100 200 mg par jour chez l'adulte, selon les besoins. Le traitement, en une ou plusieurs prises par
jour jeun pour en amliorer l'absorption ou au moment des repas pour en amliorer la tolrance, doit tre prescrit pour une
dure de 3 6 mois en fonction de l'importance de la carence.
La prise distance (au moins 2 heures) de certains traitements (cyclines, fluoroquinolones, bisphosphonates, pnicillamine,
thyroxine, sels de magnsium et de calcium) favorise l'absorption du traitement. Certains mdicaments associent de l'acide
ascorbique au sel de fer, pour faciliter son absorption. En cas de contre-indication ou d'impossibilit du traitement oral, le fer peut
galement tre administr sous forme injectable, par voie IV lente.
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ascorbate ferreux
ASCOFER 33 mg gl
chlorure ferreux
FER UCB sol buv
fer + dextran
FERRISAT 50 mg/ml sol inj p perf
fer + saccharose
FER MYLAN 100 mg/5 ml sol diluer p perf
VENOFER 100 mg/5 ml sol inj IV
fumarate ferreux
FUMAFER 33 mg/1 g pdre oral
FUMAFER 66 mg cp pellic
gluconate ferreux + cuivre + manganse
TOT'HEMA sol buv
sodium ferdtate
FERROSTRANE 0,68 % sirop
succinate ferreux + acide succinique
INOFER 100 mg cp pellic
sulfate ferreux
TARDYFERON 80 mg cp enr
sulfate ferreux + acide ascorbique
FERO-GRAD VITAMINE C 500 cp enr
TIMOFEROL gl
sulfate ferreux + acide folique
TARDYFERON B9 cp enr

Rfrences
Guidelines for the Management of Iron Deficiency Anaemia , British Society of Gastroenterology, mai 2005.
Iron Deficiency Anaemia : Assessment, Prevention and Control. A Guide for Programme Managers , World Health Organization,
2001.
Hmatologie en pratique clinique , Hillman R., Ault K., Rinder H., Flammarion Mdecine-Sciences, 2007.

Mise jour de la Reco : 18/06/2009

Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010
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Annexe - Mdicaments et dficit en G6PD

Gnralits
Le dficit enzymatique en Glucose-6-Phosphate Dshydrognase (G6PD), ou favisme, est une maladie gntique transmise sur le
mode rcessif li au chromosome X. Elle touche surtout les hommes. Les femmes, rarement atteintes, transmettent la maladie.
La G6PD, qui joue un rle essentiel dans la rduction des agents oxydants, est indispensable au mtabolisme cellulaire et notamment
la survie des hmaties.
L'activit enzymatique de la G6PD est diminue chez les porteurs de la maladie : elle est comprise entre 40 % (dficits modrs) et 1
2 % (dficits svres). Le dficit total n'existe pas.
Les sujets atteints d'un dficit en G6PD ont une fragilit rythrocytaire et sont susceptibles de dvelopper une hmolyse dans diverses
situations regroupes sous le nom de stress oxydant . L'hmolyse peut tre dclenche par la prise de certains aliments (notamment
les fves, qui ont donn le nom de favisme la maladie dans certaines rgions) et par l'administration de mdicaments oxydants .
L'hmolyse lie un dficit en G6PD peut prendre diffrentes formes :
Anmie hmolytique aigu survenant aprs l'ingestion de certains aliments ou mdicaments. D'intensit variable, elle associe fivre,
ictre, pleur, asthnie, anorexie, cphales, douleurs abdominales et lombaires, urines fonces. Elle peut entraner une
insuffisance rnale dans les formes svres.
Anmie hmolytique chronique, rare, pouvant entraner un ictre rcidivant et parfois une lithiase biliaire.
Ictre nonatal dbutant vers le 2e ou 3e jour de vie, plus intense et plus durable que l'ictre dit physiologique, pouvant entraner des
squelles neurologiques.

pidmiologie
Le dficit en G6PD touche environ 420 millions de personnes dans le monde, avec une frquence plus leve dans les pays du
pourtour mditerranen, d'Afrique subtropicale, du Moyen-Orient et d'Asie. Les populations d'origines africaine et hispanique de
l'Amrique du Nord, de l'Amrique du Sud et des Antilles sont galement touches.
Du fait des migrations de population, plus de 250 000 personnes seraient atteintes en France (mtropole et outre-mer).

Le risque mdicamenteux
La tolrance individuelle des sujets atteints d'un dficit en G6PD aux mdicaments est imprvisible. Tout patient dficitaire doit par
consquent suivre scrupuleusement les recommandations concernant les listes de mdicaments et d'aliments dangereux.
Le mcanisme de l'hmolyse tant biochimique, le risque concerne habituellement des classes entires de mdicaments (par exemple
les sulfamides).
Dans certains cas, la svrit de l'hmolyse est en relation avec la posologie du mdicament administr (par exemple la vitamine C).
L'Afssaps a tabli la liste de tous les mdicaments incrimins dans des accidents lis un dficit en G6PD et a gradu le risque
mdicamenteux potentiel en 5 niveaux :
Utilisation contre-indique : le recours une alternative thrapeutique est impratif.
Utilisation dconseille en raison de cas observs d'hmolyse aigu (pour le mdicament concern) : le recours une alternative
thrapeutique est la rgle. En cas de ncessit absolue, si le traitement est administr, il doit l'tre sous contrle mdical et la
survenue d'une ventuelle hmolyse doit tre dpiste.
Utilisation dconseille en raison de l'appartenance de cette substance une classe pharmacologique risque, ou en raison d'un
risque potentiel d'hmolyse : le recours une alternative thrapeutique est galement la rgle. Si le traitement est administr, il doit
l'tre sous contrle mdical et la survenue d'une ventuelle hmolyse doit tre dpiste.
Utilisation dconseille posologie leve, c'est--dire suprieure la dose usuelle ou maximale journalire : le respect des
posologies recommandes est particulirement important chez ces patients.
Utilisation possible aprs analyse des donnes disponibles (littrature et pharmacovigilance).
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Risque mdicamenteux et dficit en G6PD

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1 Situation de prescription d'un mdicament risque en cas de dficit en G6PD

La recherche du risque li au terrain est systmatique : origine ethnique (pourtour mditerranen, Afrique subtropicale, Moyen-Orient,
Asie, populations d'origines africaine et hispanique d'Amrique, etc.), antcdents familiaux, antcdents de malaise, d'anmie ou
d'ictre lors d'administrations mdicamenteuses antrieures.

2 Recherche d'une alternative thrapeutique

Elle est imprative si le mdicament dont l'utilisation tait envisage est contre-indiqu en cas de dficit en G6PD.
Si le mdicament est dconseill, sa prescription doit tre vite, sauf s'il n'y a pas d'alternative ou si le mdicament est d'une
ncessit absolue.

3 Surveillance aprs traitement

Elle est indispensable aprs chaque administration d'un nouveau mdicament. Chez les patients porteurs de dficit ou suspects d'tre
risque, l'administration de tout nouveau mdicament se fait sous contrle mdical. Cette surveillance a pour but de dpister la
survenue d'une hmolyse.

4 Diagnostic biologique d'un dficit en G6PD

Il repose sur le dosage de l'activit enzymatique G6PD des hmaties. Celui-ci doit tre effectu distance d'un ventuel pisode
hmolytique.

5 Prise en charge des patients au long cours

Elle comporte une information dtaille sur la maladie, sur le risque mdicamenteux et sur le risque alimentaire (lire les conseils
dittiques rdigs par l'Afssa).
L'inscription une association de patients (telle que Vigifavisme) doit tre encourage.
La possession d'une carte de patient porteur d'un dficit en G6PD, telle que la carte DGS-Vigifavisme, est recommande. Cette
carte, confidentielle et soumise au secret mdical, est la proprit du malade. Elle comporte un volet Soins destin aux
professionnels de sant et un volet Informations et Conseils destin au patient et son entourage. Le malade dficitaire est
invit prsenter cette carte tout professionnel de sant pour toute consultation ou soin. Cette carte peut tre obtenue, sur demande
du mdecin traitant, sur les sites internet du ministre de la Sant, d'Orphanet ou de l'association Vigifavisme.

Liste des principes actifs risque en cas de dficit en G6PD

Cette liste est galement disponible sur le site de l'Afssaps.
Principes actifs contre-indiqus
Acide nalidixique Rasburicase Sulfamthoxazole (voies orale et injectable)
Dapsone Sulfadiazine (voie orale) Sulfasalazine
Nitrofurantone Sulfafurazol Trimthoprime (voies orale et injectable)
Noramidopyrine/ Sulfaguanidine
Mtamizole sodique

Principes actifs dconseills en raison de cas observs d'hmolyse aigu ( viter sauf s'il n'y a pas d'autre alternative et si le
mdicament est d'une ncessit absolue)
Chloroquine Glibenclamide Phytomnadione (vitamine K1)
Ciprofloxacine (voies orale et injectable) Lvofloxacine (voies orale et injectable) Spiramycine (voies orale et injectable)
Dimercaprol Norfloxacine (voie orale) Sulfadiazine (voie locale)

Principes actifs dconseills en raison de leur appartenance une classe pharmacologique risque ou en raison d'un risque
potentiel d'hmolyse (prfrer un autre mdicament)
Acide pipmidique Glipizide Prilocane
Carbutamide Hydroxychloroquine Quinine
Enoxacine Lomfloxacine Sulfactamide
Flumquine Moxifloxacine Sulfadoxine
Glibornuride Ofloxacine (voies orale et injectable) Sulfamthizol
Gliclazide Pfloxacine (voies orale et injectable)
Glimpiride Phnazone (voie locale)

Principes actifs dconseills posologie leve (respecter absolument les posologies recommandes)
Acide actylsalicylique Bnorilate Paractamol
Acide ascorbique Carbasalate calcique

Utilisation possible aprs analyse des donnes disponibles(1)

Bleu de mthylne (voies buccale et ophtalmique)(1) Mfloquine Proguanil(1)
Bupivacane(1) Monoxyde d'azote(1) Propylne glycol(1)
Chloramphnicol(1) (voie ophtalmique) Morpholine(1) Pyrimthamine(1)
Ciprofloxacine (voies ophtalmique et auriculaire)(1) Nitroprussiate(1) Quinidine(1)
Colchicine(1) Norfloxacine (voie ophtalmique)(1) Streptomycine(1)
Dithylamine(1) Ofloxacine (voies ophtalmique et auriculaire)(1) Succimer(1)
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Dihydroquinidine(1) Para-aminosalicylate de sodium (PAS)(1) Thiamphnicol(1)

Dimenhydrinate(1) Phnazone (voie auriculaire)(1) Trihexyphnidyle(1)
Doxorubicine(1) Phnylbutazone(1) Trinitrine(1)
Isoniazide (voies orale et injectable)(1) Phnytone(1)
Lvodopa(1) Probncide(1)
(1) Substances actives pour lesquelles diffrentes listes disponibles sur internet (Centres rgionaux de pharmacovigilance, association
Vigifavisme) mentionnaient une prcaution d'emploi ou une contre-indication. L'valuation de ces substances a montr qu'il n'existait pas
de risque identifi d'hmolyse chez les sujets dficitaires en G6PD.

Rfrences
Mdicaments et dficit en Glucose-6-Phosphate Dshydrognase (G6PD) , Afssaps, fvrier 2008.

Mise jour de la Reco : 21/07/2009