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Alzheimer (maladie d')


La maladie
La maladie d'Alzheimer est une affection neurodgnrative du systme nerveux central, caractrise par une dtrioration progressive,
et ce jour irrversible, des fonctions cognitives et comportementales. La frquence de la maladie et le vieillissement de la population en
font un problme majeur de Sant publique.

Physiopathologie
Elle se caractrise par 2 types de lsions : les plaques sniles (dpots de peptide bta-amylode) et les dgnrescences
neurofibrillaires (accumulation de filaments anormaux constitus de protines Tau hyperphosphoryles). Au plan biochimique, il existe
un dficit cholinergique, en particulier aux niveaux hippocampique, frontal, temporal et parital ( l'origine du dveloppement des
mdicaments anticholinestrasiques), et une implication du systme glutama-ergique, notamment des rcepteurs NMDA, qui seraient
stimuls par des concentrations leves de glutamate ( l'origine du dveloppement de mdicaments antagonistes).

Epidmiologie
4,4 % de la population europenne de plus de 65 ans est atteinte par la maladie. 850 000 personnes seraient touches en France,
avec 160 000 nouveaux cas par an. La prvalence est fortement corrle l'ge : 1,5 % entre 60 et 70 ans, 5 % entre 70 et 80 ans, et
plus de 15 % aprs 80 ans.

Complications
L'aggravation progressive des dficits cognitifs et l'apparition de troubles du comportement conduisent un tat de dpendance.

Diagnostic
Le diagnostic doit tre voqu chez un sujet g devant tout trouble cognitif, en particulier mnsique, retentissant sur la vie quotidienne.
Il repose sur des critres consensuels internationaux (DSM-IV-TR* notamment). Il ne peut tre pos qu'aprs exclusion de toute autre
cause organique ou psychique de dmence.
Le bilan initial, effectu dans un centre spcialis ou par un spcialiste neurologue, griatre ou psychiatre, comprend un entretien avec
le patient en prsence d'un accompagnant, une valuation cognitive ralise au mieux dans le cadre d'une consultation Mmoire , un
examen clinique approfondi, des tests psychomtriques, une imagerie crbrale et des examens paracliniques pour liminer une cause
curable des troubles.
* Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, dit par l'American Psychiatric Association.

Quels patients traiter ?


Tous les patients prsentant une maladie d'Alzheimer diagnostique.

Objectifs de la prise en charge


Ralentissement de l'volution de la maladie.
Amlioration de la qualit de vie, maintien de la dignit, de l'autonomie et du lien social.
La prise en charge s'adresse la fois au patient et l'aidant.
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Prise en charge
Maladie d'Alzheimer
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1 Mesures non pharmacologiques


Elles visent prserver le plus longtemps possible l'autonomie du patient : amnagement de l'environnement, stimulation cognitive,
prise en charge comportementale.

2 valuation de la svrit de la maladie


Elle est base sur le Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE). Voir Suivi et adaptation du traitement.

3 Mise en route du traitement


Elle est ralise par un neurologue, griatre ou psychiatre. L'ordonnance initiale, valable 1 an, peut tre renouvele par le
gnraliste.
Il est important qu'un aidant, professionnel ou non, puisse contrler la rgularit des prises.

4 Forme lgre (MMSE > 20) : inhibiteur de la cholinestrase


Le traitement doit tre prcd d'un lectrocardiogramme pour liminer un trouble de conduction.
Il n'existe pas de critres de choix permettant de prconiser l'un ou l'autre mdicament.
Posologies initiales : donpzil 5 mg par jour (en 1 prise), galantamine 8 mg par jour (en 1 ou 2 prises), rivastigmine 3 mg par jour
per os (en 2 prises de 1,5 mg) ou 4,6 mg par jour en transdermique.

5 Forme modre (MMSE entre 10 et 20)


Inhibiteur de cholinestrase (posologie initiale, voir note 4) ou mmantine (posologie initiale, 5 mg, soit comprim ou 10 gouttes le
matin) peuvent tre utiliss. En l'tat actuel, il n'y a pas d'argument pour recommander une bithrapie.

6 Forme svre (MMSE < 10) : mmantine


Le traitement doit tre instaur de faon progressive. Posologie initiale : 5 mg, soit comprim ou 10 gouttes le matin.

7 valuation de l'efficacit et de la tolrance


Elle a lieu aprs 4 semaines. Le MMSE permet d'valuer l'efficacit du traitement sur les fonctions cognitives.
Les effets indsirables communs tous les anticholinestrasiques, gnralement rversibles, doivent tre nots, avec une
attention particulire pour les sphres digestive, cardiovasculaire et neuropsychiatrique.
L'adaptation de la posologie est progressive.
Le traitement ne doit pas tre interrompu tant que son bnfice est maintenu.

Cas particuliers
Formes avec troubles du comportement type d'agressivit
La prescription d'antipsychotiques chez les patients atteints de dmence doit tre le rsultat d'une valuation prcise du rapport
bnfice/risque et d'une rvaluation rgulire. L'analyse d'tudes pidmiologiques a montr une augmentation du risque de
mortalit chez ces patients traits par antipsychotiques classiques et atypiques, tels olanzapine, rispridone, aripiprazole (Afssaps,
dcembre 2008).

Suivi et adaptation du traitement


Le MMSE ou Mini Mental State Examination de Folstein
Il s'agit d'un test simple explorant en 30 points :
l'orientation dans le temps (jour, anne, etc.) ;
l'orientation dans l'espace (quartier, ville, pays, etc.) ;
les capacits de calcul ;
les capacits de mmoire court terme (capacit de retenir 3 mots durant quelques minutes) ;
la comprhension des demandes simples.
Ce test n'est videmment pas spcifique de la maladie d'Alzheimer et a la faiblesse de dpendre de l'ducation du patient. Mais c'est
un moyen simple pour valuer les fonctions cognitives et de relation. Un score infrieur 25 est a priori anormal.
Ce score peut aider au suivi clinique des malades.
Suivi pluridisciplinaire
La prise en charge ncessite des comptences pluridisciplinaires et la mise en place d'un plan de soins et d'aides rvalu
rgulirement : prise en charge thrapeutique mdicamenteuse et non mdicamenteuse, mdico-socio-psychologique, coordonnes du
patient et de son entourage, avec mesures juridiques ventuelles.
En plus d'un traitement mdicamenteux, des interventions non mdicamenteuses inities ou ralises par un personnel spcialis
peuvent tre mises en place et reprsentent un lment important de la prise en charge :
aide domicile ;
prise en charge orthophonique, kinsithrapique, stimulation cognitive, prise en charge des modifications comportementales
(musicothrapie, reminiscence therapy, luminothrapie) ;
soutien aux aidants : association de famille, centre local d'information et de coordination (CLIC), accueil de jour ;
participation des ateliers-mmoire .
Tout changement dans l'organisation de vie du patient est susceptible d'exacerber les troubles. Il est conseill, dans la mesure du
possible, de maintenir les repres existants.
Modifications comportementales
La survenue de modifications du comportement (agitation, agressivit, hallucinations, etc.) ou d'une aggravation brutale de la
symptomatologie peut tre lie l'environnement (changement relationnel, rseau social insuffisant, mauvaise relation avec l'aidant,
etc.), mais elle doit avant tout conduire rechercher une pathologie iatrogne ou une pathologie somatique aigu (infection,
cardiopathie, affection digestive, fracture, etc.).
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Conseils aux patients


Les aidants (conjoint, enfants, etc.) doivent tre informs de l'volution de la maladie et bnficier d'un soutien rgulier. Certaines
associations et hpitaux de jour spcialiss dans la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer proposent des
formations aux aidants. De cette aide et de cette formation dpendent en grande partie la russite ou l'chec du maintien domicile.
Tout changement dans l'organisation de vie du patient est susceptible d'exacerber ses troubles. Il est donc conseill, dans la mesure
du possible, de maintenir les repres existants en vitant notamment les dmnagements.
La survenue d'une agitation, d'une agressivit ou d'hallucinations peuvent tre lis l'environnement : changement relationnel, rseau
social insuffisant, mauvaises relations aidant-aid, etc.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Les mdicaments spcifiques de la maladie d'Alzheimer
Ces mdicaments ont dmontr un effet sur certains symptomes cognitifs et non cognitifs de la maladie d'Alzheimer court terme
(6 mois dans la majorit des tudes). Dans les tudes cliniques, environ un tiers des patients tirent un bnfice du traitement
mdicamenteux. Cependant, la dfinition de la rponse thrapeutique n'est pas consensuelle, la taille de l'effet est modre et la
capacit des mdicaments ralentir la progression de la maladie n'est pas tablie. La HAS estime que ces mdicaments sont un
lment de la prise en charge mdicale, mais aussi psychologique et sociale, du patient et de son entourage.
Inhibiteurs de la cholinestrase
Les inhibiteurs de la cholinestrase sont indiqus dans le traitement des formes lgres modrment svres de la maladie
d'Alzheimer. Le donpzil et la galantamine sont des inhibiteurs comptitifs et rversibles de l'actylcholinestrase, qui
potentialisent l'action intrinsque de l'actylcholine sur les rcepteurs nicotiniques. La rivastigmine est un inhibiteur de l'actyl et de
la butyrylcholinestrase. Elle est disponible sous forme orale (glule, solution buvable) et sous forme de dispositif transdermique.
Cette dernire prsentation pourrait limiter certains effets indsirables gnraux cits ci-dessous, mais pourrait entraner une
irritation cutane.
Leurs effets indsirables les plus frquents concernent l'appareil digestif (diarrhes, nauses, vomissements), cardiovasculaire
(syncopes, bradycardies, blocs sino-auriculaires et auriculoventriculaires rares), neuropsychiatrique (hallucinations, agitation,
comportements agressifs, crises convulsives gnralises, apparition de symptmes extrapyramidaux induits ou exacerbs par le
mdicament, fatigue, crampes musculaires, insomnie avec cauchemars, cphales, douleurs, vertiges). L'association aux
btabloquants augmente le risque de survenue de bradycardie et de trouble du rythme cardiaque.
L'utilisation concomitante de mdicaments anticholinergiques (attention aux anticholinergiques cachs dans de nombreux
mdicaments) risque de diminuer l'efficacit du traitement. Les AINS augmentent le risque d'effets indsirables digestifs.

donpzil
ARICEPT 10 mg cp orodispers
ARICEPT 10 mg cp pellic
ARICEPT 5 mg cp orodispers
ARICEPT 5 mg cp pellic
DONEPEZIL 10 mg cp pellic
DONEZEPIL 5 mg cp pellic
galantamine
REMINYL 12 mg cp pellic
REMINYL 4 mg cp pellic
REMINYL 4 mg/ml sol buv
REMINYL 8 mg cp pellic
REMINYL L.P. 16 mg gl LP
REMINYL L.P. 24 mg gl LP
REMINYL L.P. 8 mg gl LP
rivastigmine
EXELON 1,5 mg gl
EXELON 2 mg/ml sol buv
EXELON 3 mg gl
EXELON 4,5 mg gl
EXELON 4,6 mg/24 h disp transderm
EXELON 6 mg gl
EXELON 9,5 mg/24 h disp transderm

Mmantine
La mmantine, indique dans le traitement des formes modrment svres svres de la maladie d'Alzheimer, est un
antagoniste des rcepteurs N-mthyl-D-aspartate (NMDA) d'affinit modre. Elle bloque les effets pathologiques de taux levs
de glutamate qui pourraient aboutir un dysfonctionnement neuronal. Les effets indsirables le plus frquemment rapports sont
neuropsychiatriques (hallucinations, confusion, vertiges, cphales et fatigue) et digestifs (diarrhe, constipation, vomissements).
L'utilisation de la mmantine n'est pas recommande en cas d'insuffisance rnale svre. Chez les patients prsentant une
insuffisance rnale modre (clairance de la cratinine comprise entre 40 et 60 ml/min/1,73 m2), la dose quotidienne doit tre
rduite 10 mg.
Suite l'administration des antagonistes NMDA, les effets de la L-dopa, des agonistes dopaminergiques et des
anticholinergiques peuvent tre augments et les effets des neuroleptiques diminus. L'association l'amantadine doit tre vite
en raison du risque de troubles psychotiques. Il existe galement un risque de rduction des taux plasmatiques
d'hydrochlorothiazide.

mmantine
EBIXA 10 mg cp pellic
EBIXA 10 mg/g sol buv
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EBIXA 20 mg cp pellic

Les autres mdicaments


Rispridone
La rispridone a une AMM dans le traitement de courte dure (jusqu' 6 semaines) de l'agressivit persistante chez les patients
prsentant une dmence d'Alzheimer modre svre ne rpondant pas aux approches non pharmacologiques, et lorsqu'il
existe un risque de prjudice pour le patient lui-mme ou les autres. La prescription doit videmment tenir compte d'une
augmentation du risque de mortalit chez ces patients traits par antipsychotiques (voir Cas particulier).

rispridone
RISPERDAL 1 mg cp pellic sc
RISPERDAL 1 mg/ml sol buv
RISPERDAL 2 mg cp pellic sc
RISPERDAL 4 mg cp pellic sc
RISPERDALORO 0,5 mg cp orodispers
RISPERDALORO 1 mg cp orodispers
RISPERDALORO 2 mg cp orodispers
RISPERDALORO 3 mg cp orodispers
RISPERDALORO 4 mg cp orodispers
RISPERIDONE 0,5 mg cp orodisp
RISPERIDONE 1 mg cp orodisp
RISPERIDONE 1 mg cp pellic sc
RISPERIDONE 1 mg/ml sol buv
RISPERIDONE 2 mg cp orodisp
RISPERIDONE 2 mg cp pellic sc
RISPERIDONE 3 mg cp orodisp
RISPERIDONE 4 mg cp orodisp
RISPERIDONE 4 mg cp pellic sc

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Amnagement de l'environnement du patient
Il est essentiel au dbut de la maladie pour renforcer le reprage : aides externes (calendriers, phmrides), supports (carnets), etc.

Stimulation cognitive
Elle vise prserver les capacits restantes : utilisation de facteurs optimisant les performances cognitives.

Prise en charge comportementale


un stade plus avanc, elle peut s'effectuer en hpital de jour : intervention de psychologues et de psychomotriciens.

Rfrences
Diagnostic et prise en charge de la maladie d'Alzheimer et des maladies apparentes , HAS, mars 2008.
Recommandations pour la prise en charge non mdicamenteuse de la maladie d'Alzheimer et troubles apparents , Anaes, mai
2003.
Consensus sur la dmence de type Alzheimer au stade svre , Socit franaise de Griatrie et Grontologie, Revue de Griatrie
2005, n 30, pp. 627-640.
Prevalence of Dementia and Major Subtypes in Europe : A Collaborative Study of Population-based Cohorts , Lobo A. et al.,
Neurology, 2000, vol. 54, n 11 (suppl. 5), pp. 4-9.
Mini Mental State : A Practical Method for Grading the Cognitive State of Patients for the Clinician , Folstein M. et al., Journal of
Psychiatric Research, 1975, vol. 12, n 3, pp. 189-198.

Mise jour de la Reco : 18/06/2009


Mise jour des listes de mdicaments : 23/06/2009
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Apnes obstructives du sommeil (syndrome d')


La maladie
Le syndrome d'apnes obstructives du sommeil (SAOS) est dfini par la rptition d'obstructions compltes (apnes) ou partielles
(hypopnes) des voies ariennes suprieures, d'o un sommeil non rparateur et une somnolence diurne excessive.

Physiopathologie
Le SAOS est li un collapsus du pharynx d un dsquilibre entre la force gnre par la contraction des muscles dilatateurs du
pharynx et la pression ngative inspiratoire qui tend collaber le pharynx. Les principaux facteurs favorisants sont : des anomalies
anatomiques rduisant le calibre des voies ariennes (obsit, hypertrophie amygdalienne, macroglossie, rtrognathisme) ; une
modification des proprits de la paroi pharynge ; une perte d'efficacit des muscles dilatateurs du pharynx. La dsaturation en O 2 et
l'hypercapnie, l'augmentation de l'effort respiratoire ainsi que le microveil en fin d'apne induisent une hyperactivit sympathique et
une dysfonction endothliale l'origine de la morbidit cardiovasculaire.

Epidmiologie
Le SAOS touche environ 5 10 % de la population gnrale, avec un pic de frquence entre 50 et 60 ans et une forte prdominance
masculine. La proportion de femmes atteintes augmente aprs la mnopause. Le SAOS est associ des facteurs favorisants comme
l'obsit dans 2/3 des cas, ou des endocrinopathies (hypothyrodie, acromgalie).

Complications
Le SAOS augmente le risque d'HTA, de coronaropathie (angor, infarctus, troubles du rythme cardiaque) et d'AVC. La somnolence
diurne excessive accrot le risque d'accident automobile d'un facteur 2 3, ainsi que le risque d'accident du travail.

Diagnostic
Systmatiquement recherch chez un patient ronfleur se plaignant d'un sommeil non rparateur et/ou d'une baisse de vigilance diurne
non explique, ou dont le conjoint dcrit un ronflement associ des apnes, le syndrome d'apnes obstructives du sommeil (SAOS) est
aussi voquer chez tout ronfleur en surpoids, hypertendu, diabtique, ou atteint de maladie cardiovasculaire.
Il est dfini par la prsence des critres A ou B, et C :
A. Somnolence diurne excessive non explique par d'autres facteurs.
B. Au moins 2 des critres suivants : ronflement nocturne svre et quotidien, sensations d'touffement pendant le sommeil, veils
rpts, sommeil non rparateur, fatigue diurne, difficults de concentration, nycturie (> 1 miction).
C. Critre polysomnographique : vnements apnes(1) + hypopnes(2) >= 5 par heure de sommeil. L'index d'apnes/hypopnes
(somme des apnes et hypopnes dtectes sur 1 heure de sommeil) permet d'valuer la svrit du SAOS : lgre (5
15 vnements/h), modre (15 30/h) et svre (> 30/h).
(1) Apne : arrt complet du dbit arien nasobuccal > 10 secondes.
(2) Hypopne : rduction du dbit arien nasobuccal ou de l'amplitude des mouvements thoracoabdominaux d'au moins 50 % >= 10
secondes, associe une rduction d'au moins 3 % de la saturation en O 2 et/ou un microrveil.

Quels patients traiter ?


Tout patient atteint de SAOS doit tre pris en charge.

Objectifs de la prise en charge


Amliorer la vigilance diurne et la qualit de vie.
Rduire le risque cardiovasculaire en diminuant le risque de complication.
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Prise en charge
SAOS
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1 valuation de la somnolence
Parmi les chelles subjectives de somnolence, la plus utilise est celle d'Epworth. Un score > 10 tmoigne d'une somnolence diurne
accrue. Rpondre par 0 = jamais, 1 = faible risque de somnoler, 2 = risque modr, 3 = risque lev, la question : Pensez-vous
tre susceptible de vous endormir dans les situations suivantes ? : Assis en train de lire. Devant la tlvision. Assis inactif dans un
lieu public (salle d'attente, thtre). Assis comme passager pour un trajet d'une heure sans interruption (voiture). En position allonge
pour une sieste dans l'aprs-midi lorsque les circonstances le permettent. En position assise au cours d'une discussion avec
quelqu'un. Au volant d'une voiture immobilise depuis quelques minutes dans un embouteillage. Tranquillement assis table la fin
d'un repas sans alcool.

2 Confirmation du diagnostic
La polysomnographie au laboratoire du sommeil, examen de rfrence pour le diagnostic du SAOS, quantifie les vnements
respiratoires anormaux au cours d'une nuit d'hospitalisation (apnes, hypopnes). Elle comporte un EEG, valuant la structure du
sommeil, et un enregistrement des vnements cardiorespiratoires (dbit nasal, saturation en O2, frquence cardiaque, ampliation
thoracique et abdominale).
La polygraphie ambulatoire, plus accessible, enregistre le flux arien, la SaO2 et les efforts respiratoires. En cas de rsultat
discordant, une polysomnographie est recommande. Grade B

3 Rgles hyginodittiques dans tous les cas


En cas de surpoids ou d'obsit, proposer un rgime. Lire Rducation : Obsit Alcool, tabac et hypnotiques majorent le risque
d'apnes et sont viter.

4 Ventilation en pression positive continue (PPC)


Elle est recommande en 1re intention en cas de SAOS lger modr avec somnolence diurne excessive Grade B et en cas de
SAOS svre Grade A .
Le contrle de l'observance est recommand au cours du 1er mois, puis lors de chaque visite de suivi Accord Pro : un suivi
spcialis est recommand 3 mois, 6 mois, puis tous les ans Accord Pro .
L'efficacit de la PPC est juge sur l'amlioration de la vigilance (notamment amlioration du score d'Epworth) et sur l'index
d'apne/hypopne mesur par l'appareil de PPC.
En cas de persistance d'une somnolence diurne excessive malgr un traitement bien conduit, la prise d'un mdicament veillant
peut tre utile.

Conseils aux patients


Expliquer au patient que la PPC doit tre accepte toute la nuit. En dessous de 3 et 4 heures d'utilisation par nuit, le bnfice clinique
de la PPC disparat ou devient insuffisant. Accord Pro
La PPC ncessite un temps d'adaptation variable. Le patient ne doit pas hsiter signaler au prestataire, au pneumologue/spcialiste
du sommeil ou au gnraliste, les difficults qu'il peut rencontrer avec la machine.
Tout patient prsentant une somnolence diurne excessive doit tre inform des risques lis la conduite automobile et celle-ci devra
tre dconseille tant qu'aucune thrapeutique n'est mise en place. Aprs un mois de traitement, la somnolence doit tre rvalue par
le spcialiste. Si elle est normale, le patient peut faire valuer son aptitude la conduite par la commission prfectorale du permis de
conduire. Il pourra disposer d'un permis dure limite. Si le patient est chauffeur professionnel, il doit, en plus de cette surveillance
un mois, passer un test lectroencphalographique de maintien de l'veil (dcret du 21 dcembre 2005).

Traitements
Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences
Rduction pondrale
Tout patient ayant un SAOS associ une obsit (IMC > 27 kg/m2) ou un surpoids devrait bnficier de conseils alimentaires,
idalement dans le cadre d'une prise en charge nutritionnelle globale. Grade C Lire Obsit

Ventilation en pression positive continue nocturne (PPC)


Il s'agit du traitement le plus couramment utilis au cours du SAOS. La PPC consiste insuffler de l'air dans les voies ariennes
suprieures une pression de l'ordre de 5 15 cm d'eau, l'aide d'un masque nasal ou facial. Elle prvient le collapsus respiratoire
au cours du sommeil et est efficace sur la somnolence diurne en cas de SAOS svre et la prvention d'vnements
cardiovasculaires (HTA, coronaropathie, troubles du rythme et accident vasculaire crbral). Pour les patients prsentant des
comorbidits svres (pathologies cardiovasculaires instables, insuffisance respiratoire chronique), une titration (dtermination du
niveau de PPC fixe efficace) de ce dispositif en laboratoire du sommeil est indique. Pour les autres, des appareils de PPC
autopilots peuvent tre utiliss directement en ambulatoire. Aprs quelques semaines d'utilisation, la fatigue et la somnolence
diminuent ou disparaissent. Ce traitement impose des contraintes au patient et son entourage (bruit, encombrement de l'appareil,
etc.).
La PPC est prescrite par le mdecin du centre du sommeil, ou tout autre spcialiste qui fera appel un prestataire fournissant le
matriel, prenant en charge la rsolution des problmes pratiques et la maintenance de l'appareil. Le prestataire, le spcialiste et le
mdecin gnraliste doivent tre trs disponibles pour le patient lors des premiers mois de traitement, car les abandons sont en
gnral prcoces. Un des principaux effets secondaires est l'intolrance nasale (rhinorrhe + obstruction nasale) qui peut tre rsolue
en ajoutant un humidificateur chauffant l'appareil. Le prestataire envoie un rapport priodique aux mdecins sur l'utilisation de
l'appareil par le patient et certaines donnes : oxymtrie, index rsiduel.
La persistance d'une somnolence rsiduelle malgr une utilisation correcte doit conduire la ralisation d'une polysomnographie
sous PPC pour rechercher une pathologie associe (mouvements priodiques des jambes, vnements respiratoires centraux, fuites
importantes de la machine). Si ce bilan est ngatif, le patient est considr comme porteur d'une somnolence irrversible sous PPC,
phnomne qui concerne 8 10 % des apniques.
Chaque anne, le mdecin doit signer une demande d'entente pralable pour prise en charge de la PPC par l'assurance maladie.
Elle dpend du respect des indications mdicales suivantes :
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Lors de l'instauration du traitement : un indice d'apnes/hypopnes (IAH) >= 30/heure ou un indice d'apnes/hypopnes (IAH)
< 30 avec au moins 10 microveils/heure.
Lors du renouvellement du traitement : une observance de 3 heures minimum chaque nuit, sur une priode de 24 heures et une
valuation de l'efficacit clinique du traitement (chelle d'Epworth, etc.).

Orthse d'avance mandibulaire


L'orthse d'avance mandibulaire (OAM) est un dispositif intra-buccal porter la nuit, fait sur mesure, qui agrandit la filire arienne
pharynge rtrolinguale, limitant ainsi la tendance au collapsus. Elle est indique chez les apniques non obses, sans facteur de
risque cardiovasculaire, ayant un IAH < 30/heure et en cas de SAOS svre, en 2e intention aprs refus ou intolrance d'un
traitement par PPC. La prescription sera prcde d'un examen stomatologique pour liminer toute contre-indication dentaire ou
articulaire. Les principaux effets secondaires sont un inconfort local, un bruxisme, et des douleurs dentaires et gingivales. Il faut aussi
prvenir le patient du risque de modification de l'occlusion Accord Pro . L'OAM ncessite la collaboration entre un spcialiste du
sommeil et un stomatologiste (examen dentaire, prise d'empreintes, ajustements et rglages). Son efficacit doit tre contrle par
une polygraphie ventilatoire ou une polysomnographie. Le patient doit tre surveill au long cours par le spcialiste du sommeil, et
tous les 6 mois par le stomatologiste. Le taux d'efficacit moyen de ce dispositif est de 50 % pour le SAOS lger modr.
L'orthse d'avance mandibulaire Narval type ORM est inscrite sur la liste des produits et prestations remboursables par la Scurit
sociale (remboursement 100 %). La prise en charge est assure aprs entente pralable remplie par le mdecin prescripteur. Pour
tre ligible au remboursement, l'orthse doit tre prescrite par un spcialiste du sommeil et pose par un stomatologiste.

Traitement chirurgical
Deux types d'interventions chirurgicales sont parfois employs dans le traitement du SAOS :
L'uvulopalatopharyngoplastie (UPPP) consiste en une exrse de la luette et de la portion caudale du voile du palais, associe
une amygdalectomie et une plastie des piliers postrieurs. Elle peut tre propose chez les patients porteurs de SAOS lgers
modrs ou de SAOS svres en cas d'hypertrophie amygdalienne svre. Elle peut aussi tre propose chez les patients ne
pouvant pas tre traits par OAM (contre-indication, refus, mauvaise tolrance ou inefficacit). Une polysomnographie de
contrle doit tre ralise quelques mois aprs la chirurgie ; un chec de cette dernire conduira le plus souvent la mise en
place d'une PPC.
L'ostotomie maxillomandibulaire permet une avance du complexe maxillomandibulaire et de la base de la langue, et remet en
tension les parois du pharynx. Il est recommand de la proposer chez des patients de moins de 65 ans, avec SAOS svre
et/ou symptomatique, en chec ou refus d'un traitement par PPC ou par OAM, en l'absence d'obstruction vloamygdalienne et
de comorbidit exposant un risque anesthsique Accord Pro . Les patients doivent tre avertis du risque de modifications
morphologiques faciales aprs cette intervention. Accord Pro Le taux de russite de cette mthode est d'environ 80 %.

Mdicaments cits dans les rfrences


Modafinil
Le modafinil est une molcule veillante indique dans le traitement de la somnolence diurne excessive rsiduelle associe au
syndrome d'apnes/hypopnes obstructives du sommeil, malgr l'application techniquement correcte d'une PPC Grade A ou malgr
le recours une OAM ou une chirurgie d'avancement bimaxillaire. La prescription initiale annuelle du traitement est rserve aux
neurologues ou pneumologues et aux mdecins exerant dans les centres du sommeil. Son renouvellement est non restreint.
L'administration se fait en 1 prise le matin ou en 2 prises (matin et midi), de prfrence au cours des repas. La dose journalire
recommande est de 200 400 mg. Les principaux effets secondaires sont des cphales et des nauses. Une surveillance
cardiovasculaire rgulire est ncessaire sous traitement.

modafinil
MODAFINIL 100 mg cp
MODIODAL 100 mg cp

Rfrences
Recommandations pour la pratique clinique du syndrome d'apnes hypopnes obstructives (SAHOS) de l'adulte , Socit de
pneumologie de langue franaise (SPLF), fvrier 2008.
Continuous Positive Airways Pressure for Obstructive Sleep Apnea in Adults , T.L. Giles, Cochrane Database of Systematic Reviews
, vol. 3, n CD001106.
Pose d'un appareillage en propulsion mandibulaire, Service d'valuation des actes professionnels , HAS, juillet 2006.

Mise jour de la Reco : 02/04/2009


Mise jour des listes de mdicaments : 23/06/2009
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Convulsion fbrile
La maladie
La survenue d'une crise convulsive lors d'une pousse fbrile est frquente chez le jeune enfant. L'information des parents est un temps
important de la prise en charge.

Physiopathologie
La convulsion fbrile (CF) serait la rponse d'un enfant gntiquement prdispos une fivre soudaine dans une priode o le seuil
convulsivant du cerveau immature est bas.

Epidmiologie
Les CF touchent 3 5 % des enfants de moins 5 ans. La priode risque le plus lev se situe entre 18 et 24 mois, avec une discrte
prdominance masculine. La frquence des rcidives augmente lorsque l'enfant a eu sa 1re CF jeune, lorsqu'il a eu un 2e pisode de
CF et en cas d'antcdents familiaux d'pilepsie ou de CF. Les rcidives surviennent le plus souvent dans l'anne qui suit la CF.

Complications
Le risque d'pilepsie n'est pas augment aprs une ou plusieurs CF simples. En revanche, il est accru chez les enfants ayant prsent
une CF complexe : il est de 7 % en cas de CF complexe avec 1 critre de gravit et de 50 % en cas de CF complexe avec 3 critres de
gravit.

Diagnostic
La convulsion fbrile (CF) de l'enfant est une crise convulsive associe une fivre >= 38 C, qui survient habituellement entre l'ge de
3 mois et 5 ans. Sont exclues de cette dfinition les crises convulsives avec fivre chez des enfants ayant des antcdents d'pilepsie ou
une affection crbrale connue.
La clinique permet de distinguer les CF simples et les CF complexes.
CF simples CF complexes
Tous les critres ci-dessous L'un au moins des critres de gravit ci-dessous
ge > 1 an <= 1 an
Type Cloniques ou tonicocloniques Rptes durant le mme pisode fbrile
Localisation Bilatrale Hmicorporelle
Dure < 15 minutes >= 15 minutes
Dficit post-critique Absent Prsent

Quels patients traiter ?


Le traitement de la CF est toujours indiqu si celle-ci se prolonge au-del de 5 minutes ou si elle se rpte.
Le traitement prventif des rcidives doit tre discut en cas de rcidives frquentes de CF simples ou en cas de 1 er pisode de CF
complexes.

Objectifs de la prise en charge


Arrt de la crise en cas de CF prolonge.
Rassurance et information des parents.
Prvention des rcidives.
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Prise en charge
Convulsion fbrile

1 Diazpam intrarectal
0,5 mg/kg, renouveler 1 fois aprs 5 10 minutes si persistance de la crise, sans dpasser 10 mg (1 ampoule) au total.

2 Traitement antipyrtique
Lire Fivre de l'enfant

3 Information des parents


Les parents doivent tre informs que les CF simples sont bnignes, que le risque d'pilepsie ultrieure est faible mais que les
rcidives sont frquentes.

4 Bilan tiologique
Il est guid par le contexte clinique et l'ge de l'enfant.
La ponction lombaire (PL) est systmatique avant 12 mois, en cas de CF complexe. Elle est indique au moindre doute au-del de
12 mois.
L'lectroencphalogramme (EEG) n'est jamais indiqu en cas de CF simple. Il est systmatique avant la mise en route d'un
traitement prventif au long cours.

5 Conseils en cas de rcidive domicile


Installation de l'enfant en position latrale de scurit, tte plat, en librant les voies ariennes suprieures.
Diazpam intrarectal : voir Conseils aux patients.
Observation et surveillance de la crise et de sa dure.

6 Traitement prventif des CF simples


Un traitement prventif continu n'est pas indiqu, sauf en cas de rcidives frquentes.
Le traitement antipyrtique est peu efficace sur la prvention des rcidives (crise souvent inaugurale).
L'administration de diazpam sous forme buvable en cas de pousse fbrile ne se discute qu'en prsence de facteurs de risque de
rcidive particulirement lev (faible rduction du risque de rcidive, au prix d'effets indsirables bnins mais frquents).

7 Traitement prventif des CF complexes


Seul l'acide valproque a cette indication en France aprs chec d'une prophylaxie intermittente par benzodiazpines
(phnobarbital non indiqu dans la prvention des CF complexes).
Le traitement antipyrtique est peu efficace sur la prvention des rcidives.
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Conseils aux patients


La survenue d'un ou plusieurs pisodes de convulsions fbriles dans l'enfance n'augmente le plus souvent pas le risque de survenue
d'une pilepsie l'ge adulte.
Un enfant ayant un antcdent de convulsion fbrile peut tre gard normalement en collectivit.
Un traitement prventif n'est le plus souvent pas ncessaire.
En cas de fivre, un traitement antipyrtique doit tre administr sans attendre la survenue d'importantes variations thermiques.
La prise de diazpam par voie orale en cas de fivre est inutile.
Les modalits d'administration du diazpam par voie intrarectale, indiqu en cas de nouvelle convulsion, doivent faire l'objet d'une
dmonstration aux parents.
Une ampoule contient 10 mg de diazpam.
La dose administrer est de 0,5 mg/kg, ce qui correspond d'ampoule pour un enfant de 5 kilos, ampoule pour un enfant de
10 kg, d'ampoule pour un enfant de 15 kg.
L'administration s'effectue l'aide d'une seringue de 1 ou 2,5 ml, adapte une canule intrarectale spcialement destine cet
usage, en vente en pharmacie. En l'absence de canule, la seringue seule peut ventuellement tre introduite dans la marge anale
et vide dans le rectum, en prenant garde de ne pas blesser l'enfant. Il est conseill de maintenir ensuite les fesses de l'enfant
bien serres pour viter la fuite du produit.
En cas de traitement par valproate de sodium, informer les patients du risque d'hpatopathie et en dcrire les signes annonciateurs
devant conduire l'arrt du traitement (asthnie, anorexie, somnolence, rapparition des crises malgr un traitement bien suivi).

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Diazpam
Le diazpam injectable administr par voie intrarectale est indiqu dans le traitement d'urgence des crises convulsives du
nourrisson et de l'enfant.
poso La dose est de 0,5 mg/kg par voie intrarectale. Cette voie d'administration donne en quelques minutes des concentrations
plasmatiques identiques celles obtenues par voie intraveineuse, dont on sait qu'elles sont antipileptiques. L'administration
intrarectale peut tre renouvele 1 fois si la crise persiste, sans dpasser une dose totale de 10 mg.
Le diazpam en solution buvable dispose d'une indication d'AMM dans la prvention des convulsions l'occasion d'une fivre,
lorsque la prvention est juge ncessaire ou en prsence des facteurs de risque de rcidive. Toutefois, compte tenu d'une faible
rduction du risque de rcidives au prix d'effets indsirables bnins mais frquents, son utilisation ne doit tre envisage qu'en cas
de rcidives frquentes.
poso La posologie est de 0,15 0,33 mg/kg toutes les 8 heures ds la constatation de la fivre et pendant toute sa dure.

diazpam
DIAZEPAM RENAUDIN 10 mg/2 ml sol inj
VALIUM ROCHE 1 % sol buv
VALIUM ROCHE 10 mg/2 ml sol inj

Valproate de sodium
Le valproate de sodium est indiqu dans le traitement prventif des rcidives de CF complexes et compliques, en absence
d'efficacit d'une prophylaxie intermittente par benzodiazpines.
poso La posologie recommande chez l'enfant et le nourrisson est de 30 mg/kg par jour, en 2 3 prises, de prfrence au cours
des repas. La mise en route du traitement s'effectue par paliers de 2 3 jours pour atteindre la dose optimale.
Seules sont cites les formes adaptes au nourrisson et l'enfant de moins de 6 ans, la forme comprim ne devant pas tre
utilise du fait du risque de fausse-route.
Des atteintes hpatiques, d'volution svre, parfois mortelle, ont t rapportes. Avant 3 ans, les enfants prsentant une pilepsie
svre, un retard psychique et/ou une maladie mtabolique ou dgnrative d'origine gntique sont les plus exposs ce risque.
Aprs 3 ans, l'incidence de survenue diminue de faon significative et dcrot progressivement avec l'ge. Ces atteintes hpatiques
ont t observes gnralement pendant les 6 premiers mois de traitement et au cours de polythrapies antipileptiques. Il est donc
ncessaire, avant la mise en route du traitement et pendant les 6 premiers mois, de surveiller la fonction hpatique (transaminases,
bilirubine, TP, TCA, fibrinogne, facteurs de coagulation).
Des cas de thrombopnies dose-dpendantes ont t dcrits. Un contrle NFS-plaquettes est donc recommand avant la mise en
route du traitement et avant une intervention chirurgicale. Des hyperammonimies (isoles et modres) sont frquemment
observes. Des troubles digestifs (en dbut de traitement) ou une alopcie ont t rapports.

acide valproque sel de Na


DEPAKINE 200 mg/ml sol buv
DEPAKINE 57,64 mg/ml sirop
VALPROATE DE SODIUM 200 mg/ml sol buv
acide valproque sel de Na + acide valproque
MICROPAKINE L.P. 100 mg gl LP
MICROPAKINE L.P. 250 mg gl LP
MICROPAKINE L.P. 500 mg gl LP
MICROPAKINE L.P. 750 mg gl LP
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Rfrences
Technical Report : Treatment of the Child With Simple Febrile Seizures , Baumann R. J., American Academy of Pediatrics, Pediatrics
, 1999, vol. 103, n 6.
Convulsions fbriles simples de l'enfant : une prise en charge simplifie , Prescrire, 2001, vol. 21, n 219 , pp. 534-537.
Convulsions fbriles du nourrisson , Sivelle G., Corpus mdical de la facult de Grenoble, 1998.

Mise jour de la Reco : 22/06/2009


Mise jour des listes de mdicaments : 23/06/2009
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Douleur de l'adulte
La maladie
La prise en charge de la douleur est un des actes fondateurs de l'attitude mdicale. Chez l'adulte, le traitement est directement orient
par l'expression clinique. Seront prsentes dans cette Reco les douleurs aigus, les douleurs chroniques non cancreuses (douleurs par
excs de nociception, douleurs neuropathiques, ou douleurs psychognes), et les douleurs chroniques lies au cancer.

Physiopathologie
On distingue 3 types de douleurs souvent intriques : les douleurs par excs de nociception, le plus souvent aigus, consquences
d'une agression tissulaire ; les douleurs neuropathiques (ou neurognes) aigus ou chroniques secondaires une lsion ou un
dysfonctionnement du systme nerveux priphrique ou central ; les douleurs psychognes, qui pourraient tre dues un abaissement
du seuil de perception douloureuse ou des troubles psychoaffectifs.

Epidmiologie
La douleur est un motif de consultation trs frquent auprs des professionnels de sant.

Complications
Une prise en charge insuffisante augmente le risque de passage la chronicit et peut tre l'origine de troubles psychologiques
ractionnels et/ou de dsocialisation.

Diagnostic
La douleur est une exprience sensorielle et motionnelle dsagrable, lie une lsion tissulaire existante ou potentielle.
La douleur aigu se caractrise par un dbut soudain et une dure limite. La douleur est dite chronique lorsqu'elle dure plus de 3 6
mois, de faon continue ou intermittente.

Quels patients traiter ?


Tout malade qui dit souffrir doit tre entendu, cru et soign.
La lgislation rend obligatoire la prise en charge de la douleur : code de Sant publique, loi n 2002-303 du 4 mars 2002 ; code de
Dontologie mdicale, dcret 95-1000 du 6 septembre 1995, articles 37 et 38.

Objectifs de la prise en charge


Diminution de l'intensit de la douleur un niveau supportable pour amliorer la qualit de vie du patient, rduire les rpercussions
psychologiques de la douleur et favoriser la rinsertion professionnelle et sociale. Accord Pro
Prvention du risque de passage la chronicit.
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Prise en charge
Douleur aigu de l'adulte

1 Caractrisation de la douleur
L'interrogatoire et l'examen clinique prcisent les circonstances de survenue ou d'exacerbation de la douleur, son horaire, sa (ses)
localisation(s), son type (brlure, pesanteur, striction), son rythme (continu, pulsatile), son intensit (chelle visuelle analogique), les
signes associs.
Des examens complmentaires peuvent tre ncessaires pour dterminer l'origine de la douleur. Le bilan tiologique ne doit en
aucun cas retarder la mise en route du traitement antalgique.

2 Douleur provoque par des soins


Toute douleur provoque par un soin doit pouvoir bnficier d'un traitement antalgique prventif efficace. Il peut associer des
mdicaments administrs par voie gnrale (antalgiques de palier I, II ou III) ou par voie locale (association prilocane + lidocane en
topique ou injection d'anesthsiques locaux).

3 Traitement tiologique
Il accompagne le traitement symptomatique quand la cause de la douleur a t identifie.

4 Choix du traitement antalgique


Il dpend du type de douleur, de sa localisation et de son intensit values par le patient sur une chelle verbale simple
5 niveaux : absence de douleur (0), douleur lgre (1), douleur modre (2), douleur intense (3), douleur svre (4).
Les antalgiques de palier I sont indiqus en 1re intention pour les douleurs d'intensit lgre modre.
Les antalgiques de palier II, ou opiodes faibles, sont indiqus dans le traitement des douleurs modres svres et ne rpondant
pas, ou insuffisamment, aux antalgiques de palier I aux doses maximales tolres.
Les antalgiques de palier III, ou opiodes forts, sont indiqus en cas d'antalgie insuffisante aux doses maximales autorises
d'antalgiques de palier II.
Les douleurs viscrales, secondaires une mise en tension des parois des organes creux (coliques nphrtiques, syndromes
occlusifs), rpondent souvent aux antalgiques de palier I par voie parentrale et aux antispasmodiques. L'utilisation des antalgiques
opiodes doit prendre en compte le fait qu'ils augmentent la distension des fibres longitudinales, freinent le pristaltisme et majorent
le tonus sphinctrien.
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Douleur chronique non cancreuse de l'adulte

1 valuation de la douleur
L'anamnse, l'examen clinique et si besoin des examens complmentaires permettent de prciser le (les) mcanisme(s)
physiopathologique(s) de la douleur, son intensit et son retentissement sur le patient et ses proches.

2 Douleurs par excs de nociception


Elles sont souvent associes des maladies chroniques volutives. Les antalgiques de paliers I et II sont utiliss en 1 re intention.
Les AINS sont utiliss des doses antalgiques et anti-inflammatoires. Les antalgiques de palier III entranent un risque de
dpendance au long cours, et ncessitent la mise en place d'un contrat de traitement. (Voir Cas particuliers.)

3 Douleurs neuropathiques (ou neurognes)


Elles sont secondaires une lsion du systme nerveux central ou priphrique. Le diagnostic repose sur des caractristiques
cliniques : topographie neurologique, troubles de la sensibilit associs, fond douloureux permanent avec des crises paroxystiques,
aggravation de la douleur par des facteurs psychoaffectifs.
La prise en charge doit tre globale et peut ncessiter une approche pluridisciplinaire pour les cas rebelles.

4 Douleurs psychognes
Leur ralit est controverse. Un abaissement du seuil nociceptif li des troubles thymiques a t incrimin par certains. Pour
d'autres, ces douleurs sine materia seraient en rapport avec la rsurgence somatoforme d'anciens traumatismes physiques ou
psychologiques.
L'avis d'un psychiatre peut tre utile, de mme que le recours un traitement physique : kinsithrapie et rducation l'effort
physique.

5 Traitement antidpresseur ou antipileptique


Les antidpresseurs tricycliques ont fait la preuve d'une efficacit antalgique indpendante de leurs effets psychorgulateurs.
L'importance de leurs effets indsirables limite frquemment leur emploi. La duloxtine, inhibiteur de la recapture de la srotonine et
de la noradrnaline, est indique dans la douleur de la neuropathie diabtique. La gabapentine et la prgabaline, antipileptiques,
sont indiques dans divers types de douleurs neuropathiques.

6 Litiges mdicolgaux ou mdicosociaux


Leur non-rsolution est un facteur important d'chec thrapeutique.
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Douleur chronique de l'adulte lie au cancer


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1 valuation de l'intensit de la douleur


Elle peut tre mesure par des chelles valides (chelle visuelle analogique, chelle numrique, chelle verbale simple).

2 Intensit faible
Le paractamol est le mdicament de rfrence en raison de son rapport bnfice/risque favorable. Les AINS doses antalgique ou
anti-inflammatoire peuvent tre prescrits.

3 Intensit moyenne
Elle doit tre traite avec des opiodes faibles (palier II) : codine, dihydrocodine, tramadol, etc. En cas d'antalgie insuffisante, le
passage au palier des opiodes forts (palier III) doit tre effectu sans retard.

4 Intensit modre forte


Elle doit tre traite par des opiodes forts (palier III) : morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl, buprnorphine.
La morphine orale reprsente le traitement de rfrence des douleurs cancreuses. Le traitement ne doit jamais tre arrt
brutalement (risque de syndrome de sevrage). Les risques de dpendance et d'accoutumance ne doivent pas tre un facteur limitant
sa prescription.
Le passage un autre opiode fort ncessite de se rfrer au tableau des coefficients d'quianalgsie (voir Suivi et adaptation du
traitement).
L'association d'un opiode pur un opiode agoniste partiel et un agoniste-antagoniste est contre-indique.
La prescription des opiodes forts doit tre rdige en toutes lettres sur une ordonnance scurise mentionnant la posologie par
prise, le nombre de prises quotidiennes et la dure du traitement. Celle-ci est fixe lgalement pour une priode maximale de 28
jours pour les formes orales et de 7 jours pour les formes injectables, sauf en cas d'utilisation d'un systme actif de perfusion (28
jours).

5 Antalgie insuffisante
Rvaluer les mcanismes physiopathologiques, la recherche notamment d'une douleur neuropathique. Ces douleurs rpondent
habituellement mal aux opiacs et ncessitent un traitement spcifique (psychotropes, antidpresseurs ou anticomitiaux), plus
rarement aux techniques chirurgicales.
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Cas particuliers
Douleurs ncessitant un traitement tiologique
Ce traitement tiologique peut primer sur le traitement antalgique classique. Par exemple :
colchicine dans la crise de goutte,
antimigraineux dans la migraine,
antiscrtoire gastrique dans la douleur gastrique,
immobilisation dans la douleur traumatique,
toxine botulique dans les contractures douloureuses (torticolis spasmodique, etc.).

Utilisation de la morphine dans les douleurs chroniques non cancreuses (DCNC)


Parmi les antalgiques de palier III, la morphine et le fentanyl peuvent tre utiliss dans les DCNC. L'utilisation de la morphine doit
obir une procdure de prescription et de suivi trs stricte.
La dcision de prescrire la morphine dans cette situation, en cas de douleur persistante et rebelle aux antalgiques de niveau plus
faible, doit tre pese avec soin en raison du risque potentiel d'entraner le patient vers un tat de dpendance physique et/ou
psychique.
Il est ncessaire de garder l'esprit 6 points :
La prise en charge doit tre globale et la plainte du patient value en tenant compte de facteurs somatiques, psychologiques et
socioprofessionnels.
La stratgie en paliers de l'OMS, prconise pour les douleurs cancreuses, ne s'applique qu'imparfaitement pour les DCNC.
Les douleurs de type neuropathique ragissent de manire mal prvisible aux opiodes.
Il est souvent dltre de traiter par la morphine une douleur dont le mcanisme physiopathologique est mal dfini.
Une prise en charge par un centre de la douleur est souhaitable dans ces cas.
Les effets indsirables des opiodes forts peuvent apparatre, notamment digestifs, psychologiques, mais aussi une tolrance
(avec ncessit d'augmenter la posologie) et une dpendance.
En pratique, toute instauration de traitement doit tre prcde d'un contrat entre le prescripteur et le patient. Il doit tre admis que
le but du traitement est d'apporter un soulagement significatif et de permettre une reprise des activits sociales, ainsi qu'une
amlioration de la qualit de vie. Les doses prescrites doivent tre respectes et toute survenue de tolrance ou tout manque
d'efficacit doivent entraner une rvaluation de l'intrt du traitement.

Analgsie autocontrle ou PCA (Patient Controlled Analgesia)


L'analgsie autocontrle ou PCA (Patient Controlled Analgesia) est un systme d'administration de la morphine avec pompe de
perfusion permettant d'tablir d'une part un dbit continu programm et d'autre part, de permettre, la demande du patient,
l'autoadministration de doses supplmentaires (dans le respect d'une dose quotidienne maximale). La voie d'administration peut tre
sous-cutane ou intraveineuse directe ou par cathter central. Cette technique est utile dans le cas de douleurs chroniques,
notamment en cancrologie, dans les soins palliatifs et lorsque la voie orale est inadapte. Elle requiert une formation spcifique des
soignants, des patients et des accompagnants. Les recommandations de la Socit franaise d'accompagnement et de soins
palliatifs (SFAP) dcrivent avec prcision les modalits pratiques d'utilisation, les matriels proposs et les programmes de formation
des divers intervenants.

Neuroalgodystrophie
Une neuroalgodystrophie, ou syndrome douloureux rgional complexe de localisation ostoarticulaire, peut se rencontrer, le plus
souvent aprs un traumatisme, mais parfois en l'absence de tout vnement favorisant. On retrouve frquemment un contexte
psychologique favorisant. Le tableau associe des douleurs intenses, en particulier des brlures, des anomalies de la sensibilit, des
signes d'hyperactivit sympathique, des signes dystrophiques ; le diagnostic peut tre confirm par une scintigraphie au technetium ;
la radiographie montre, tardivement, divers aspects de dminralisation.

Douleurs musculotendinoligamentaires
Elles sont souvent lies l'activit physique et sportive (tendinite) ou des traumatismes.
Le traitement local par anti-inflammatoires et/ou rvulsifs peut tre utile.

Fibromyalgie
La fibromyalgie est une maladie caractrise par des douleurs chroniques diffuses et un seuil douloureux abaiss.
Les symptmes associs les plus frquents sont la dpression, l'anxit, les troubles du sommeil, les cphales, les douleurs
abdominales.
Aucun traitement mdicamenteux n'a aujourd'hui d'indication spcifique dans la fibromyalgie. Toutefois, l'Eular (2007) propose
l'utilisation des antalgiques (paractamol, morphiniques faibles), des antidpresseurs, du tropistron, du pramipexole et de la
prgabaline.
Les traitements non mdicamenteux, pour certains experts, comprennent bains chauds, exercice, thrapie cognitive, relaxation.
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Suivi et adaptation du traitement


Tableau d'quianalgsie opiodes/morphine orale
Analgsiques quivalents posologiques Rapport d'analgsie
Dextropropoxyphne 60 mg = 10 mg de morphine orale 1/6
Codine 60 mg = 10 mg de morphine orale 1/6
Tramadol 50 mg = 10 mg de morphine orale 1/5
Morphine orale rfrence talon 1
Morphine intraveineuse 3,3 mg = 10 mg de morphine orale 3
Morphine sous-cutane 5 mg = 10 mg de morphine orale 2
Hydromorphone 4 mg = 30 mg de morphine orale 7,5
Buprnorphine 0,2 mg = 6 mg de morphine orale 30
Nalbuphine (SC) 5 mg = 10 mg de morphine orale 2
Fentanyl transdermique 25 g/h = 60 mg de morphine orale 100 150
Oxycodone 10 mg = 20 mg de morphine orale 2
Modalits de prescription dans les douleurs chroniques :
Dans les douleurs chroniques, les traitements antalgiques doivent tre administrs heures fixes (en fonction de l'horaire des
douleurs et de la dure de l'effet antalgique), de manire viter l'anxit de la reprise douloureuse, facteur de mauvaise
adaptation posologique et de passage la chronicit.
Le schma et les horaires seront dfinis tous les 2 ou 3 jours la suite d'une rvaluation de l'efficacit.

Conseils aux patients


Quelle que soit sa cause et qu'elle dbouche ou non sur une plainte, la douleur est une exprience intime et subjective qui doit tre
prise en compte et soulage : la loi de mars 2004 sur les relations entre les patients, leurs proches et le corps mdical stipule que ne
pas souffrir est un droit .
Tout patient confront la douleur et toute personne confronte la douleur d'un proche doivent tre par consquent entendus et
pouvoir bnficier d'une valuation prthrapeutique prcise de cette douleur (sige, nature, rythme, facteurs favorisants,
retentissement sur la qualit de vie, efficacit des traitements, etc.). Diffrentes chelles adaptes la situation du patient (dont la plus
frquemment utilise est l'chelle visuelle analogique) peuvent aider caractriser la douleur et guider sa prise en charge.
L'enqute sur les causes de la douleur ne doit en aucun cas retarder la mise en route du traitement antalgique, le traitement de la
cause pouvant si ncessaire tre mis en route ultrieurement.
Qu'elles soient d'ordre social, culturel ou religieux, les ventuelles rticences du patient ou de ses proches la prise en charge de la
douleur doivent tre entendues et, dans la mesure du possible, dpasses grce des explications adaptes. La douleur, qui peut tre
un symptme utile au diagnostic au stade d'apparition d'une maladie, n'est en aucun cas un marqueur d'volutivit pertinent de cette
maladie et rien ne justifie mdicalement de la respecter .
Une prise en charge de la douleur trop tardive ou insuffisante favorise la survenue et l'installation de douleurs chroniques, il peut tre
utile de rappeler aux patients qu'il doit signaler sans dlai l'apparition ou l'aggravation de la douleur.
Les possibles effets indsirables d'un traitement antalgique doivent tre signals au patient lors de sa prescription (troubles digestifs,
troubles de l'quilibre, somnolence, constipation, etc.) et faire l'objet si ncessaire de prescriptions prventives (coprescription de
drivs opiacs et de laxatifs).
Les douleurs induites par les examens mdicaux et les soins doivent faire l'objet d'une prvention.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Antalgiques
Les antalgiques usuels ont t classs par l'OMS selon leur efficacit et leur nature en paliers . Palier I : mdicaments non
opiodes tels paractamol, aspirine et autres AINS pour douleurs d'intensit faible ; palier II : mdicaments opiodes faibles pour
douleurs d'intensit moyenne ; palier III : mdicaments opiodes forts pour douleurs intenses.
Paractamol, antalgique de palier I
Le paractamol, antalgique de palier I, est l'antalgique de rfrence prescrire en 1re intention en raison de son rapport
efficacit/risque favorable.
poso Chez l'adulte, la dose de paractamol recommande par voie orale ou par voie intraveineuse est de 1 g par prise, 3 4 fois
(au maximum) par jour. Un intervalle de 4 heures minimum doit tre respect entre 2 prises successives. Il est
recommand de rduire la posologie en cas de dnutrition, de lsions hpatiques prexistantes ou d'insuffisance rnale.
Aux doses thrapeutiques, le paractamol a une excellente tolrance, en particulier digestive. Le paractamol est contre-indiqu
en cas d'insuffisance hpatique. Son conditionnement est limit 8 g en raison du risque d'hpatotoxicit gravissime pour des
doses > 125 mg/kg. L'intoxication aigu par une dose unitaire suprieure 150 mg/kg est responsable d'une cytolyse hpatique,
dont le risque est diminu par le traitement spcifique prcoce par la N-actylcystine. Les intoxications iatrognes s'expliquent
par la multiplicit des conditionnements qui favorisent l'utilisation simultane de plusieurs spcialits contenant du paractamol
(sensibiliser le patient sur ce risque, qui s'accompagne de cytolyse hpatique). De rares manifestations cutanes allergiques et
d'exceptionnelles thrombopnies sont possibles.
Une interaction a t observe chez l'adulte entre le paractamol la posologie maximale (4 g pendant au moins 4 jours) et les
AVK (antivitamines K). Cette interaction entrane un risque d'augmentation de l'effet anticoagulant oral et donc une augmentation
du risque hmorragique, qui ncessite un contrle plus rapproch de l'INR et une ventuelle adaptation de la posologie de
l'anticoagulant oral pendant le traitement par le paractamol et aprs son arrt.
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Ce mdicament peut galement s'administrer en perfusion intraveineuse, soit sous forme de paractamol, soit sous forme de
propactamol, prcurseur du paractamol. Il s'agit d'une prodrogue dpourvue d'activit intrinsque, mtabolise en paractamol
pour 50 % de la dose injecte. La rapidit d'action du paractamol en fait un traitement antalgique de 1 re intention dans les
douleurs aigus, notamment priopratoires. Des manifestations d'hypersensibilit ont t rapportes chez le personnel soignant
lors de manipulations non protges de propactamol.
Certaines prsentations de paractamol par voie orale sont des associations l'acide ascorbique et la cafine. Il n'a pas t
tabli que ces associations amliorent l'effet antalgique.

paractamol
CLARADOL 500 mg cp efferv sc
CLARADOL 500 mg cp sc
DAFALGAN 1 g cp pellic
DAFALGAN 500 mg gl
DAFALGAN 600 mg suppos
DOLIPRANE 1 000 mg cp
DOLIPRANE 1 000 mg cp efferv sc
DOLIPRANE 1 000 mg suppos ad
DOLIPRANE 1000 mg pdre p sol buv
DOLIPRANE 500 mg cp
DOLIPRANE 500 mg cp efferv
DOLIPRANE 500 mg gl
DOLIPRANE 500 mg pdre p sol buv
DOLIPRANEORO 500 mg cp orodispers
DOLKO 1 g cp sc
DOLKO 500 mg cp sc
DOLKO 500 mg pdre p sol buv
DOLOTEC 500 mg cp sc
EFFERALGAN 1 g cp efferv
EFFERALGAN 500 mg cp
EFFERALGAN 500 mg cp efferv sc
EFFERALGANODIS 500 mg cp orodispers
EXPANDOX 500 mg cp
GELUPRANE 500 mg gl
PANADOL 500 mg cp pellic sc
PARACETAMOL ACTAVIS 500 mg cp
PARACETAMOL ALMUS 1 g cp
PARACETAMOL ALMUS 500 mg cp
PARACETAMOL ALTER 1 g cp
PARACETAMOL ALTER 1 g gl efferv p sol buv
PARACETAMOL ARROW 1 g cp
PARACETAMOL ARROW 1 g cp efferv sc
PARACETAMOL ARROW 1000 mg pdre p sol buv
PARACETAMOL ARROW 500 mg cp
PARACETAMOL ARROW 500 mg cp efferv sc
PARACETAMOL ARROW 500 mg pdre p sol buv en sach-dose
PARACETAMOL BIOGARAN 1 g cp
PARACETAMOL BIOGARAN 1 g cp efferv sc
PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg cp
PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg cp efferv
PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg gl
PARACETAMOL CRISTERS 1 g cp sc
PARACETAMOL CRISTERS 500 mg cp
PARACETAMOL EG 1 g cp
PARACETAMOL EG 1000 mg cp efferv sc
PARACETAMOL EG 500 mg cp
PARACETAMOL EG 500 mg cp efferv
PARACETAMOL EG 500 mg gl
PARACETAMOL GRUNENTHAL 1 g cp
PARACETAMOL ISOMED 1 g cp
PARACETAMOL ISOMED 500 mg cp efferv
PARACETAMOL ISOMED 500 mg cp sc
PARACETAMOL MYLAN 1 g cp sc
PARACETAMOL MYLAN 1000 mg cp efferv sc
PARACETAMOL MYLAN 500 mg cp
PARACETAMOL MYLAN 500 mg cp efferv
PARACETAMOL MYLAN 500 mg gl
PARACETAMOL PANPHARMA 10 mg/ml sol p perf
PARACETAMOL QUALIMED 1 g cp sc
PARACETAMOL QUALIMED 500 mg cp
PARACETAMOL RANBAXY 1 g cp
PARACETAMOL RATIOPHARM 1000 mg cp
PARACETAMOL RATIOPHARM 1000 mg cp efferv sc
PARACETAMOL RATIOPHARM 500 mg cp efferv
PARACETAMOL RATIOPHARM 500 mg cp sc
PARACETAMOL RATIOPHARM 500 mg gl
PARACETAMOL RPG 500 mg cp
PARACETAMOL RPG 500 mg cp efferv
PARACETAMOL RPG 500 mg gl
PARACETAMOL SANDOZ 1 g cp efferv sc
PARACETAMOL SANDOZ 1 g cp sc
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PARACETAMOL SANDOZ 500 mg cp


PARACETAMOL SANDOZ 500 mg cp efferv
PARACETAMOL SANDOZ 500 mg gl
PARACETAMOL SANDOZ CONSEIL 500 mg cp
PARACETAMOL TEVA 1 g cp
PARACETAMOL TEVA 1 g cp efferv sc
PARACETAMOL TEVA 500 mg cp
PARACETAMOL TEVA 500 mg cp efferv
PARACETAMOL TEVA CONSEIL 500 mg cp
PARACETAMOL WINTHROP 500 mg cp
PARACETAMOL ZYDUS 1 g cp
PARACETAMOL ZYDUS 500 mg cp
PARALYOC 500 mg lyoph oral
PERFALGAN 10 mg/ml sol p perf
SEDARENE 600 mg suppos
paractamol + acide ascorbique
DOLIPRANEVITAMINEC 500 mg/150 mg cp efferv
EFFERALGANVITAMINEC 500 mg/200 mg cp efferv
paractamol + cafine
CEFALINE HAUTH pdre p susp buv
CLARADOL CAFEINE 500 mg cp
CLARADOL CAFEINE 500 mg/50 mg cp efferv
DOLIDON 500 mg/50 mg cp pellic
EXIDOL 500 mg/50 mg cp efferv
THEINOL sol buv
propactamol
PROPACETAMOL MYLAN 1 g pdre p sol p perf
PROPACETAMOL MYLAN 2 g pdre p sol p perf

Acide actylsalicylique et autres AINS, antalgiques de palier I


L'acide actylsalicylique et les autres AINS, antalgiques de palier I, doivent tre prescrits une posologie permettant de
minimiser les complications digestives.
poso L'acide actylsalicylique est prescrit des posologies infrieures 3 g par 24 heures.
Son utilisation doit tre prudente en cas d'antcdents d'ulcre, d'insuffisance rnale, d'asthme, de dispositif intra-utrin, de goutte
et ds le 5e mois de grossesse. La prescription des AINS ncessite le respect des mmes prcautions d'emploi et contre-indications
que l'acide actylsalicylique. Leur posologie doit tre rduite chez les sujets > 70 ans ; ils ne doivent pas tre associs l'acide
actylsalicylique, un autre AINS, un traitement anticoagulant, un corticode, aux sels de lithium, au mthotrexate, au cisplatine.
poso Les drivs propioniques (ibuprofne pour des doses infrieures 1 200 mg par jour, ktoprofne pour des posologies
infrieures 300 mg par jour, naproxne pour des posologies infrieures 660 mg par jour), le diclofnac la posologie
unitaire de 12,5 mg et l'acide mfnamique de la famille des anthraliniques moins de 1 500 mg par jour prsentent des
proprits antalgiques sans effet anti-inflammatoire majeur.

actylsalicylate de lysine
ASPEGIC 500 mg pdre p sol buv
ASPEGIC ADULTES 1000 mg pdre p sol buv
ASPEGIC INJECTABLE 1 g pdre/solv p sol inj
ASPEGIC INJECTABLE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj
acide actylsalicylique
ASPIRINE DU RHONE 500 mg cp
ASPIRINE DU RHONE 500 mg cp croquer
ASPIRINE MERCK MEDICATION FAMILIALE 500 mg cp croquer
ASPIRINE PH 8 500 mg cp gastrorsis
ASPIRINE RATIOPHARM 500 mg cp sc
ASPIRINE UPSA 500 mg cp efferv
ASPIRINE UPSA TAMPONNEE EFFERVESCENTE 1000 mg cp efferv
ASPIRISUCRE 400 mg cp croquer
ASPRO 320 mg cp
ASPRO 500 mg cp
ASPRO 500 mg cp efferv
acide actylsalicylique + acide ascorbique
ASPIRINE UPSA VITAMINE C tamponne cp efferv sc
ASPIRINE VITAMINE C OBERLIN 500 mg cp efferv sc
ASPRO VITAMINE C 500mg cp efferv
SOLUCETYL cp efferv
acide actylsalicylique + acide ascorbique + cafine
ANTIGRIPPINE A L'ASPIRINE ETAT GRIPPAL cp
acide actylsalicylique + acide citrique + bicarbonate de sodium
ALKA SELTZER cp efferv
acide actylsalicylique + atropa belladonna + cafine + gelsemium sempervirens + iris versicolor + noix vomique + spigelia
CEPHYL cp
acide actylsalicylique + cafine
ASPRO ACCEL cp efferv sc
ASPRO ACCEL cp sc
METASPIRINE cp
acide actylsalicylique + cafine + paractamol
ACTRON cp efferv
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acide mfnamique
PONSTYL 250 mg gl
acide niflumique
NIFLURIL 250 mg gl
acide tiaprofnique
ACIDE TIAPROFENIQUE 100 mg cp
ACIDE TIAPROFENIQUE 200 mg cp sc
SURGAM 100 mg cp sc
SURGAM 200 mg cp sc
diclofnac
VOLTARENDOLO 12,5 mg cp enr
ibuprofne
ADVIL 200 mg cp enr
ADVIL 400 mg cp enr
ADVILCAPS 200 mg caps molle
ADVILTAB 400 mg cp enr
ANADVIL 200 mg cp enr
BRUFEN 400 mg cp pellic
ERGIX DOULEUR ET FIEVRE 200 mg cp pellic
GELUFENE 200 mg gl
HEMAGENE TAILLEUR 200 mg cp pellic
IBUPROFENE 200 mg caps molle
IBUPROFENE 200 mg cp (Gpe ADVIL)
IBUPROFENE 200 mg cp (Gpe NUREFLEX)
IBUPROFENE 400 mg cp
IBUPROFENE 400 mg cp (Gpe ADVIL)
IBUPROFENE CRISTERS 200 mg cp enr
IBUPROFENE SANDOZ CONSEIL 400 mg cp pellic
INTRALGIS 200 mg cp pellic
NUREFLEX 200 mg cp enr
NUREFLEX 300 mg gl LP
NUREFLEX 400 mg cp enr
NUROFEN 200 mg caps molle
NUROFEN 200 mg cp enr
NUROFEN 400 mg cp enr
NUROFENTABS 200 mg cp orodispers
NUROFLASH 200 mg cp pellic
SPEDIFEN 200 mg cp
SPEDIFEN 400 mg cp pellic
SPIFEN 400 mg cp pellic
SPIFEN 400 mg gl p sol buv
UPFEN 200 mg cp efferv
UPFEN 200 mg cp pellic
ktoprofne
KETOPROFENE 100 mg/2 ml sol inj IM
PROFENID 100 mg pdre p sol inj IV
PROFENID 100 mg/2 ml sol inj IM
TOPREC 25 mg cp
morniflumate
NIFLURIL 700 mg suppos
naproxne
ALEVE 220 mg cp pellic
APRANAX 275 mg cp pellic
APRANAX 550 mg cp pellic sc
NAPROXENE SODIQUE 275 mg cp pellic
NAPROXENE SODIQUE 550 mg cp pellic sc
nimsulide
NEXEN 100 mg cp
NEXEN 100 mg gl p sol buv
NIMESULIDE 100 mg cp

Autres antalgiques de palier I


Les autres antalgiques de palier I sont la floctafnine et le nfopam.
L'activit antalgique de la floctafnine est bonne. En raison du risque potentiel de raction allergique, son utilisation n'est pas de 1
re intention.
Le nfopam, action centrale, est utilis dans les douleurs aigus. Il n'est commercialis que sous forme injectable (IM ou IV). Ses
effets indsirables, de nature atropinique, contre-indiquent son utilisation en cas de comitialit, de glaucome, d'hypertrophie
prostatique et d'insuffisance coronarienne.

floctafnine
IDARAC 200 mg cp
nfopam
ACUPAN sol inj
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Antalgiques de palier II
Les antalgiques de palier II regroupent des opiodes faibles, commercialiss pour la grande majorit en association avec le
paractamol. La composition des diffrents mdicaments est variable et il y a toujours lieu de se reporter aux doses de chaque
principe actif pour prvoir l'effet antalgique.
Les proprits antalgiques de la codine et de la dihydrocodine sont lies leur biotransformation en morphine par le foie. La
dure d'action est de 5 heures. Les effets indsirables sont ceux des opiodes, notamment la constipation, qui doit tre prvenue
systmatiquement. La dihydrocodine est commercialise sous forme LP, non associe au paractamol. Sa dure d'action est de
12 heures.
Driv de la mthadone, le dextropropoxyphne constitue une alternative la codine en cas d'effets indsirables digestifs
importants. Sa dure d'action est de 4 7 heures. la suite d'intoxications volontaires nombreuses en Sude et au Royaume-Uni
(ce qui n'a pas t le cas en France), l'Agence europenne du mdicament (EMEA), a recommand le retrait du march, pour
l'ensemble de l'Union europenne, de l'association dextropropoxyphne-paractamol. La dcision, qui n'a pas encore t prise la
date de publication de cet ouvrage par la Commission europenne, pourrait prendre effet avant juin 2010.
Le tramadol est un antalgique central double action : une action opiode et un effet monoaminergique par inhibition de la
recapture neuronale de la srotonine et de la noradrnaline. Pour la voie orale, il existe des formes libration immdiate et des
formes libration prolonge. La voie IV lente est rserve l'usage hospitalier ; elle est indique surtout dans le traitement des
douleurs aigus postopratoires.

codine + acide actylsalicylique + cafine


SEDASPIR cp
codine + acide actylsalicylique + paractamol
NOVACETOL cp
codine + paractamol
ALGICALM 400 mg/25 mg cp
ALGISEDAL cp
CLARADOL CODEINE 500 mg/20 mg cp sc
CODOLIPRANE cp sc ad
COMPRALGYL 400 mg/20 mg cp sc
DAFALGAN CODEINE cp pellic
EFFERALGAN CODEINE cp efferv sc
GAOSEDAL CODEINE cp
KLIPAL CODEINE 300 mg/25 mg cp
KLIPAL CODEINE 600 mg/50 mg cp
LINDILANE 400 mg/25 mg cp
PARACETAMOL CODEINE ALMUS 500 mg/30 mg cp efferv sc
PARACETAMOL CODEINE ARROW 400 mg/20 mg cp sc
PARACETAMOL CODEINE ARROW 500 mg/30 mg cp efferv sc
PARACETAMOL CODEINE BIOGARAN 500 mg/30 mg cp efferv sc
PARACETAMOL CODEINE CRISTERS 500 mg/30 mg cp efferv sc
PARACETAMOL CODEINE EG 500 mg/30 mg cp efferv sc
PARACETAMOL CODEINE G GAM 500 mg/30 mg cp efferv sc
PARACETAMOL CODEINE MYLAN 500 mg/30 mg cp efferv sc
PARACETAMOL CODEINE SANDOZ 500 mg/30 mg cp efferv sc
PARACETAMOL CODEINE TEVA 500 mg/30 mg cp efferv sc
SEDARENE gl
codine + paractamol + cafine
MIGRALGINE gl
MIGRALGINE sol buv
PRONTALGINE cp
dextropropoxyphne + paractamol
DEXTROPROPOXYPHENE PARACETAMOL CRISTERS 30 mg/400 mg gl
DEXTROPROPOXYPHENE/PARACETAMOL 30 mg/400 mg gl
DEXTROREF gl
DI-ANTALVIC gl adulte
dextropropoxyphne + paractamol + cafine
DEXTROPROPOXYPHENE/PARACETAMOL/CAFEINE 27 mg/400 mg /30 mg cp
PROPOFAN cp
dihydrocodine
DICODIN 60 mg cp LP
opium + paractamol + cafine
LAMALINE gl
LAMALINE suppos
tramadol
CONTRAMAL 100 mg cp LP
CONTRAMAL 100 mg/2 ml sol inj
CONTRAMAL 100 mg/ml sol buv
CONTRAMAL 150 mg cp LP
CONTRAMAL 200 mg cp LP
CONTRAMAL 50 mg gl
MONOALGIC L.P. 100 mg cp LP
MONOALGIC L.P. 200 mg cp LP
MONOALGIC L.P. 300 mg cp LP
MONOCRIXO LP 100 mg gl LP
MONOCRIXO LP 150 mg gl LP
MONOCRIXO LP 200 mg gl LP
MONOTRAMAL LP 100 mg cp LP

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MONOTRAMAL LP 200 mg cp LP
MONOTRAMAL LP 300 mg cp LP
TAKADOL 100 mg cp efferv sc
TOPALGIC 100 mg/2 ml sol inj
TOPALGIC 100 mg/ml sol buv
TOPALGIC 50 mg gl
TOPALGIC LP 100 mg cp LP
TOPALGIC LP 150 mg cp LP
TOPALGIC LP 200 mg cp LP
TRAMADOL 100 mg cp LP
TRAMADOL 150 mg cp LP
TRAMADOL 200 mg cp LP
TRAMADOL 50 mg gl
ZAMUDOL 100 mg/2 ml sol inj
ZAMUDOL LP 100 mg gl LP
ZAMUDOL LP 150 mg gl LP
ZAMUDOL LP 200 mg gl LP
ZAMUDOL LP 50 mg gl LP
ZUMALGIC 100 mg cp efferv
tramadol + paractamol
IXPRIM 37,5 mg/325 mg cp pellic
ZALDIAR 37,5 mg/325 mg cp pellic

Antalgiques de palier III


Les antalgiques de palier III (opiodes forts) sont classs en 3 groupes : les agonistes purs (ex. morphine), les agonistes partiels
(ex. buprnorphine) et les agonistes-antagonistes (ex. nalbuphine). Ces 2 derniers groupes d'opiacs ne doivent jamais tre utiliss
en association avec les agonistes purs en raison de leur proprit antagoniste.
morphine
Parmi les agonistes purs, la morphine est la molcule de rfrence. La voie orale est privilgier, les voies parentrales tant
rserves aux situations o l'administration orale n'est pas possible. Par voie orale, il est ncessaire de dterminer la posologie
individuelle (titration) pour obtenir un effet analgsique optimal avec le minimum d'effets indsirables.
poso Cette titration est ralise de prfrence avec la forme libration immdiate (LI), avec une dose de dpart de 10 mg
toutes les 4 heures. Cette dose est augmente par paliers progressifs jusqu' soulagement de la douleur. Aprs obtention
d'un tat stable pendant 2 3 jours, le recours la morphine orale libration progressive est prconis.
Parmi les effets indsirables, la constipation est invitable et doit tre systmatiquement prvenue (mesures hyginodittiques,
laxatifs). Nauses, vomissements, somnolence, dysurie, sueurs et prurit surviennent au dbut du traitement et sont souvent
transitoires. Le surdosage se manifeste par de la somnolence et une baisse de la frquence respiratoire. Il ncessite l'interruption
du traitement opiac, une oxygnothrapie, voire l'injection IV de naloxone. Tout traitement par opiodes doit tre interrompu
progressivement par paliers dgressifs pour viter un syndrome de sevrage.
poso Par voie sous-cutane, la dose de morphine par 24 heures est gale la moiti de la dose orale. L'utilisation d'une
perfusion continue avec une pompe permet une administration autocontrle par le patient. Par voie intraveineuse, la dose
de morphine par 24 heures est gale au tiers de la dose orale.
En raison du risque de dpression respiratoire, cette voie est contre-indique chez les sujets n'ayant pas reu pralablement de
la morphine orale.

morphine injectable
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 0,1 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 1 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 20 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 40 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AP-HP 50 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) COOPER 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 10 mg/ml sol inj en ampoule
MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj en ampoule
MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 1 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 20 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 40 mg/ml sol inj
MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 1 mg/ml sol inj
MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 50 mg/ml sol inj
morphine orale (libration immdiate)
ACTISKENAN 10 mg gl
ACTISKENAN 20 mg gl
ACTISKENAN 30 mg gl
ACTISKENAN 5 mg gl
ORAMORPH 10 mg/5 ml sol buv
ORAMORPH 100 mg/5 ml sol buv
ORAMORPH 20 mg/1 ml sol buv
ORAMORPH 30 mg/5 ml sol buv
SEVREDOL 10 mg cp pellic sc
SEVREDOL 20 mg cp pellic sc
morphine orale (libration prolonge)
MOSCONTIN 10 mg cp enr LP
MOSCONTIN 100 mg cp enr LP
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MOSCONTIN 200 mg cp pellic LP


MOSCONTIN 30 mg cp enr LP
MOSCONTIN 60 mg cp enr LP
SKENAN LP 10 mg gl (gle LP)
SKENAN LP 100 mg gl (gle LP)
SKENAN LP 200 mg gl (gle LP)
SKENAN LP 30 mg gl (gle LP)
SKENAN LP 60 mg gl (gle LP)

fentanyl
Le fentanyl est un agoniste morphinique environ 100 fois plus puissant que la morphine. Il est utilis dans le traitement des
douleurs chroniques svres sous forme de dispositifs transdermiques autorisant une libration du principe actif pendant
72 heures. Le dispositif transmuqueux (comprim avec applicateur buccal) et les comprims sublinguaux sont indiqus dans le
traitement des accs douloureux paroxystiques chez les patients bien contrls par un traitement de fond morphinique pour des
douleurs chroniques d'origine cancreuse.

fentanyl
ABSTRAL 100 g cp subling
ABSTRAL 200 g cp subling
ABSTRAL 300 g cp subling
ABSTRAL 400 g cp subling
ABSTRAL 600 g cp subling
ABSTRAL 800 g cp subling
ACTIQ 1200 g cp avec applicateur buccal
ACTIQ 1600 g cp avec applicateur buccal
ACTIQ 200 g cp avec applicateur buccal
ACTIQ 400 g cp avec applicateur buccal
ACTIQ 600 g cp avec applicateur buccal
ACTIQ 800 g cp avec applicateur buccal
DUROGESIC 100 g/h disp transderm
DUROGESIC 12 g/h disp transderm
DUROGESIC 25 g/h disp transderm
DUROGESIC 50 g/h disp transderm
DUROGESIC 75 g/h disp transderm
FENTANYL 100 g/h disp transderm
FENTANYL 12 g/h disp transderm
FENTANYL 25 g/h disp transderm
FENTANYL 50 g/h disp transderm
FENTANYL 75 g/h disp transderm
FENTANYL DAKOTA PHARM 0,1 mg/2 ml sol inj
FENTANYL DAKOTA PHARM 0,5 mg/10 ml sol inj
FENTANYL JANSSEN 100 g/2 ml sol inj
FENTANYL JANSSEN 500 g/10 ml sol inj
FENTANYL MYLAN 100 g/2 ml sol inj
FENTANYL MYLAN 500 g sol inj
FENTANYL PANPHARMA 0,1 mg/2 ml sol inj IV/pridurale
FENTANYL PANPHARMA 0,5 mg/10 ml sol inj IV et pridurale
FENTANYL RENAUDIN 0,05 mg/ml sol inj IV et pridurale
IONSYS 40 g/dose disp transderm
MATRIFEN 100 g/h disp transderm
MATRIFEN 12 g/h disp transderm
MATRIFEN 25 g/h disp transderm
MATRIFEN 50 g/h disp transderm
MATRIFEN 75 g/h disp transderm

hydromorphone
L'hydromorphone a une dure d'action de 12 heures et est indique dans le traitement des douleurs intenses d'origine
cancreuse en cas de rsistance ou intolrance la morphine.

hydromorphone
SOPHIDONE LP 16 mg gl LP
SOPHIDONE LP 24 mg gl LP
SOPHIDONE LP 4 mg gl LP
SOPHIDONE LP 8 mg gl LP

oxycodone
L'oxycodone est indique dans le traitement des douleurs intenses d'origine cancreuse en cas de rsistance ou intolrance la
morphine. Les formes orales libration prolonge (LP) ont une dure d'action de 12 heures. Les formes orales libration
immdiate s'administrent toutes les 4 6 heures.

oxycodone
OXYCONTIN LP 10 mg cp pellic LP
OXYCONTIN LP 20 mg cp pellic LP
OXYCONTIN LP 40 mg cp pellic LP
OXYCONTIN LP 5 mg cp pellic LP
OXYCONTIN LP 80 mg cp pellic LP
OXYNORM 10 mg gl
OXYNORM 10 mg/ml sol inj
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OXYNORM 20 mg gl
OXYNORM 5 mg gl
OXYNORM 50 mg/ml sol inj

buprnorphine
La buprnorphine est un agoniste partiel, 30 fois plus puissant que la morphine. Son principal avantage est son administration
perlinguale, en 2 3 prises par 24 heures. La forme IV est rserve l'usage hospitalier.

buprnorphine
TEMGESIC 0,2 mg cp subling
TEMGESIC 0,3 mg/ml sol inj

nalbuphine
La nalbuphine est un agoniste-antagoniste, 2 fois plus puissant que la morphine orale. Elle n'est disponible que sous forme
injectable. Sa dure d'action de 2 4 heures en fait un antalgique utile dans le traitement des douleurs aigus.

nalbuphine
NALBUPHINE AGUETTANT 20 mg/2 ml sol inj
NALBUPHINE MYLAN 20 mg/2 ml sol inj
NALBUPHINE RENAUDIN 20 mg/2 ml sol inj
NALBUPHINE SERB 20 mg/2 ml sol inj

pthidine
La pthidine est un agoniste pur, d'action analgsique 5 10 fois plus faible que celle de la morphine.

pthidine
PETHIDINE RENAUDIN 100 mg/2 ml sol inj

Autres mdicaments utiliss pour le traitement de la douleur


Anesthsiques locaux utiliss dans le traitement des douleurs chroniques
Les anesthsiques locaux utiliss dans le traitement des douleurs chroniques d'origine nociceptive ou neurogne agissent
par l'interruption des influx au niveau des voies de conduction, ralisant une paralysie sensitivomotrice rversible. Certaines
formes injectables sont rserves l'usage hospitalier. La lidocane, sous forme de compresse imprgne, est indique dans le
traitement des douleurs neuropathiques post-zostriennes. Certaines formes injectables sont galement utilises dans les
douleurs priopratoires.

bupivacane
BUPIFORAN 0,5 % sol inj
BUPIVACAINE AGUETTANT 0,25 % sol inj
BUPIVACAINE AGUETTANT 0,5 % sol inj
BUPIVACAINE B BRAUN 0,25 % (2,5mg/ml) sol inj
BUPIVACAINE B BRAUN 0,5 % (5mg/ml) sol inj
BUPIVACAINE MYLAN 2,5 mg/ml sol inj
BUPIVACAINE MYLAN 5 mg/ml sol inj
bupivacane + pinphrine
BUPIVACAINE ADRENALINE AGUETTANT 0,5 % sol inj
BUPIVACAINE AGUETTANT ADRENALINE 2,5 mg/ml sol inj
lvobupivacane
CHIROCAINE 0,625 mg/ml sol p perf
CHIROCAINE 1,25 mg/ml sol p perf
CHIROCAINE 2,5 mg/ml sol inj ou sol diluer pr perf
CHIROCAINE 5 mg/ml sol inj ou sol diluer pour perf
lidocane
LIDOCAINE 2 % sol inj
LIDOCAINE AGUETTANT 1 % sol inj en amp
LIDOCAINE AGUETTANT sans conservateur 10 mg/ml sol inj
LIDOCAINE AGUETTANT sans conservateur 5 mg/ml sol inj
LIDOCAINE RENAUDIN 50 mg/5 ml sol inj
MESOCAINE 25 mg/5 ml sol inj
MESOCAINE 50 mg/5 ml sol inj
VERSATIS 5 % empltre mdicamenteux
XYLOCAINE sans conservateur 0,5 % (5mg/ml) sol inj
XYLOCAINE sans conservateur 1 % (10mg/ml) sol inj
XYLOCAINE sans conservateur 2 % (20 mg/ml) sol inj
lidocane + pinphrine
LIDOCAINE ADRENALINE AGUETTANT 1 % sol inj
LIDOCAINE ADRENALINE AGUETTANT 2 % sol inj
XYLOCAINE ADRENALINE 1 % (200mg/20 ml) sol inj
XYLOCAINE ADRENALINE 2 % (400 mg/ 20 ml) sol inj
mpivacane
CARBOCAINE 1 % sol inj
CARBOCAINE 2 % sol inj
MEPIVACAINE B BRAUN 10 mg/ml sol inj
MEPIVACAINE B BRAUN 20 mg/ml sol inj
procane
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PROCAINE CHLORHYDRATE LAVOISIER 10 mg/ml sol inj


PROCAINE CHLORHYDRATE LAVOISIER 20 mg/ml sol inj
ropivacane
NAROPEINE 10 mg/ml sol inj
NAROPEINE 2 mg/ml sol inj
NAROPEINE 2 mg/ml sol inj en poche
NAROPEINE 7,5 mg/ml sol inj

Anesthsiques locaux utiliss dans le traitement et la prvention des douleurs aigus


Les anesthsiques locaux utiliss dans le traitement et la prvention des douleurs aigus sont utiles notamment pour
prvenir les douleurs lies aux soins ou aux gestes invasifs. Ils agissent par l'interruption des influx au niveau des voies de
conduction. Ils existent sous forme de topiques : gel, crme et patch transdermique. Leurs modalits d'administration avant l'acte
thrapeutique doivent prendre en compte le dlai d'action de chaque mdicament.

benzocane + butoforme + oxyquinol


NESTOSYL sol p appl cut
lidocane + magnsium sulfate
OSMOGEL gel p appl loc
lidocane + naphazoline
XYLOCAINE NAPHAZOLINE 5 % sol p appl loc
lidocane + prilocane
EMLA 5 % crme
EMLAPATCH 5 % pans mdic
LIDOCAINE/PRILOCAINE 2,5 % crme

Antidpresseurs
Les antidpresseurs sont utiliss dans le traitement de certaines douleurs neuropathiques. Ils agissent en restaurant les
systmes inhibiteurs de la douleur dfaillants. La maprotiline et la miansrine ont montr, dans un petit nombre d'tudes, une
certaine efficacit antalgique (hors AMM). Leur principal avantage repose sur une bonne tolrance gnrale. Les antidpresseurs
tricycliques (amitriptyline, imipramine, clomipramine) ont montr leur efficacit antalgique des doses parfois infrieures leur
action antidpressive dans les douleurs neuropathiques. Toutefois, leurs effets anticholinergiques limitent leur utilisation chez les
personnes ges. La duloxtine, inhibiteur de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline, est indique dans le traitement
de la douleur neuropathique diabtique priphrique chez l'adulte.

amitriptyline
LAROXYL ROCHE 25 mg cp enr
LAROXYL ROCHE 40 mg/ml sol buv
LAROXYL ROCHE 50 mg cp enr
LAROXYL ROCHE 50 mg/2 ml sol inj
clomipramine
ANAFRANIL 10 mg cp enr
ANAFRANIL 25 mg cp enr
ANAFRANIL 25 mg/2 ml sol inj
ANAFRANIL 75 mg cp pellic sc
CLOMIPRAMINE 10 mg cp
CLOMIPRAMINE 25 mg cp
CLOMIPRAMINE 75 mg cp sc
duloxtine
CYMBALTA 30 mg gl gastrorsis
CYMBALTA 60 mg gl gastrorsis
imipramine
TOFRANIL 10 mg cp enr
TOFRANIL 25 mg cp enr

Antipileptiques
Les antipileptiques, principalement utiliss pour rduire les accs nvralgiques, prsentent aussi une certaine efficacit sur la
douleur de fond. La remarquable efficacit de la carbamazpine sur la nvralgie du trijumeau lui confre une fonction de test
diagnostique. Ses nombreux effets indsirables et ses multiples interactions mdicamenteuses limitent toutefois son utilisation
pour des indications autres que la nvralgie du trijumeau. La phnytone entrane des vertiges, des troubles cognitifs et des
interactions mdicamenteuses qui limitent son emploi (hors AMM). Le valproate de sodium prsente moins d'effets secondaires
(hors AMM). Son association avec les autres anticomitiaux ncessite le respect de rgles strictes. La gabapentine est indique
dans le traitement des douleurs neuropathiques priphriques telles que la neuropathie diabtique et la nvralgie postzostrienne
chez l'adulte. La prgabaline est indique dans le traitement des douleurs neuropathiques priphriques et centrales de l'adulte.

carbamazpine
CARBAMAZEPINE 200 mg cp
CARBAMAZEPINE LP 200 mg cp sc
CARBAMAZEPINE LP 400 mg cp
TEGRETOL 20 mg/ml susp buv
TEGRETOL 200 mg cp sc
TEGRETOL LP 200 mg cp pellic sc LP
TEGRETOL LP 400 mg cp pellic sc LP
gabapentine
GABAPENTINE 100 mg gl
GABAPENTINE 300 mg gl
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GABAPENTINE 400 mg gl
GABAPENTINE 600 mg cp pellic
GABAPENTINE 800 mg cp pellic
NEURONTIN 100 mg gl
NEURONTIN 300 mg gl
NEURONTIN 400 mg gl
NEURONTIN 600 mg cp pellic
NEURONTIN 800 mg cp pellic
prgabaline
LYRICA 100 mg gl
LYRICA 150 mg gl
LYRICA 200 mg gl
LYRICA 25 mg gl
LYRICA 300 mg gl
LYRICA 50 mg gl
LYRICA 75 mg gl

Ttrazpam
Une benzodiazpine, le ttrazpam, a un effet antalgique document dans les lombalgies chroniques. Grade B Largement
prescrit hors AMM comme adjuvant dans le traitement des douleurs chroniques, le clonazpam induit un risque de dpendance,
de troubles mnsiques, d'altration du sommeil lent et de survenue d'un syndrome de sevrage en cas d'interruption trop rapide.

ttrazpam
MYOLASTAN 50 mg cp pellic sc
TETRAZEPAM 50 mg cp

Mdicaments non cits dans les rfrences


Sufentanil
Le sufentanil est un agoniste morphinique utilis comme analgsique central injectable dans le cadre de l'anesthsie-ranimation.

sufentanil
SUFENTA 10 g/2 ml sol inj IV et pridurale
SUFENTA 250 g/5 ml sol inj IV et pridurale
SUFENTA 50 g/10 ml sol inj IV et pridurale
SUFENTANIL AGUETTANT 5 g/ml sol inj
SUFENTANIL MYLAN 5 g/ml sol inj IV/pridurale
SUFENTANIL PANPHARMA 5 g/ml sol inj
SUFENTANIL RENAUDIN 5 g/ml sol inj (IV ou pridurale)
SUFENTANIL SANDOZ 5 g/ml sol inj
SUFENTANIL SANDOZ 50 g/ml sol inj

Baclofne
Par son action centrale myorelaxante, le baclofne diminue la douleur en relation avec la spasticit chez les lss mdullaires.

baclofne
BACLOFENE 10 mg cp
LIORESAL 10 mg cp sc

Tiapride
Un neuroleptique, le tiapride, est indiqu dans les algies intenses et rebelles. Il s'administre par voies orale ou injectable IM ou IV.

tiapride
TIAPRIDAL 100 mg cp sc
TIAPRIDAL 100 mg/2 ml sol inj
TIAPRIDE 100 mg cp sc
TIAPRIDE 100 mg/2 ml sol inj
TIAPRIDE PANPHARMA 100 mg cp sc
TIAPRIDE PANPHARMA 100 mg/2 ml sol inj IM/IV

Ziconotide
Le ziconotide, modifiant la libration de neurotransmetteurs impliqus dans la douleur, est utilis exclusivement par voie
intrarachidienne en cas de douleur intense chronique.

ziconotide
PRIALT 100 g/ml sol p perf

Canabinodes
Les tudes concernant les canabinodes ont montr des rsultats limits et inconstants quant leur action antalgique sur les
douleurs neuropathiques.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


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Prise en charge psychologique


Elle s'avre incontournable dans la majorit des douleurs chroniques en raison de la frquence des troubles psychoaffectifs associs.
Elle fait appel des techniques de thrapie cognitive ou comportementale. Un avis psychiatrique peut tre utile.

Chirurgie de la douleur
Elle fait appel diverses techniques, en fonction du type et de la localisation de la douleur. Leur indication et leur ralisation relvent
d'quipes spcialises.

Neurostimulation priphrique
Elle est ralise l'aide d'lectrodes cutanes relies un gnrateur miniaturis permettant son utilisation en ambulatoire. Son
indication principale concerne les douleurs secondaires des lsions nerveuses priphriques. Sa quasi-innocuit lui confre une
place importante dans le choix thrapeutique.

Neurostimulation centrale
Elle concerne les douleurs neurognes secondaires des lsions nerveuses plus profondes. Son indication et sa ralisation sont du
ressort d'quipes spcialises bnficiant d'un environnement neurochirurgical.

Rfrences
Mise au point sur le bon usage des opiodes forts dans le traitement des douleurs chroniques non cancreuses , Afssaps, juillet
2004.
Standards, options et recommandations (SOR) sur les traitements antalgiques mdicamenteux des douleurs cancreuses par excs
de nociception chez l'adulte , Fdration nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), mise jour 2002.
Recommandations pour l'indication et l'utilisation de la PCA l'hpital et domicile pour l'administration de morphine chez le patient
atteint de cancer et douloureux, en soins palliatifs , Socit franaise d'accompagnement et de soins palliatifs, fvrier 2006.
valuation et prise en charge thrapeutique de la douleur chez les personnes ges ayant des troubles de la communication
verbale , Anaes, octobre 2000.
valuation et suivi de la douleur chronique chez l'adulte en mdecine ambulatoire , Anaes, fvrier 1999.

Mise jour de la Reco : 22/06/2009


Mise jour des listes de mdicaments : 23/06/2009
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Infarctus crbral
La maladie
L'infarctus crbral (IC), ou accident vasculaire crbral (AVC) ischmique, est une ncrose du parenchyme crbral secondaire
l'occlusion d'une artre crbrale. Cette Reco prsente la prise en charge prcoce et le suivi post-AVC.

Physiopathologie
Les causes les plus frquentes d'IC sont l'artriolopathie (lipohyalinose des artrioles < 500 microns) crbrale, l'athrosclrose et les
cardiopathies embolignes (fibrillation auriculaire surtout).

Epidmiologie
Il y a environ 120 000 nouveaux cas d'IC par an en France. C'est la 1 re cause de handicap acquis de l'adulte et la 3e cause de
mortalit. La mortalit 1 an est de 30 % et 30 % des survivants gardent un handicap. L'incidence augmente avec l'ge, son risque
doublant chaque dcennie aprs 55 ans. Le sexe masculin n'est pas un facteur de risque majeur, l'incidence des IC est un peu plus
leve chez l'homme chez les moins de 75 ans, ensuite la tendance s'inverse.

Complications
Elles sont frquentes, surtout la phase aigu : complications infectieuses (pneumopathie d'inhalation, infection urinaire, etc.),
thromboemboliques (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, infarctus du myocarde, etc.), neurologiques (oedme crbral,
pilepsie, transformation hmorragique, hydrocphalie, etc.), autres (troubles respiratoires, dnutrition, escarres, rtractions
tendineuses, etc.).

Diagnostic
Le diagnostic d'infarctus crbral (IC) est suspect devant l'apparition brutale de signes neurologiques focaux. Les signes les plus
frquents sont un dficit moteur ou une perte de la sensibilit touchant tout ou partie de l'hmicorps. Les 4 membres peuvent parfois tre
touchs. Des troubles visuels (hmianopsie latrale homonyme) ou des troubles cognitifs type d'aphasie ou de ngligence peuvent tre
observs. Des troubles de la vigilance pouvant aller jusqu'au coma ou des convulsions peuvent galement tre constats mais ils sont
rares, surtout d'emble, et doivent faire voquer d'autres diagnostics (hmorragie crbrale, hmorragie mninge, etc.).
L'imagerie crbrale, ralise en urgence, permet de confirmer le diagnostic et d'exclure une hmorragie intracrbrale. L'examen le
plus sensible est l'IRM crbrale avec squence de diffusion, dont la sensibilit est de 98 % et qui montre des anomalies sous la forme
d'un hypersignal ds la premire heure aprs le dbut des symptmes. Le scanner sans injection peut mettre en vidence une
hypodensit correspondant au territoire artriel atteint. Il peut galement tre normal, surtout si l'infarctus est de petite taille ou si
l'examen est ralis prcocement.

Quels patients traiter ?


Tout patient prsentant des signes d'IC doit tre hospitalis et trait en urgence, si possible dans une unit neurovasculaire.

Objectifs de la prise en charge


Repermabilisation artrielle la plus rapide possible pour augmenter les chances de rcupration fonctionnelle.
Prvention et traitement des complications neurologiques et gnrales.
Diagnostic tiologique et prvention des rcidives.
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Prise en charge
Suspicion d'infarctus crbral
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1 Correction des troubles hydrolectrolytiques, de l'hyperglycmie et de l'hyperthermie


L'lvation de la temprature et l'hyperglycmie pouvant tre des facteurs aggravants, un traitement par paractamol est
recommand si la temprature dpasse 37,5 C Accord Pro , et par insuline si la glycmie dpasse 10 mmol/l Grade C .
Certains patients ayant des troubles de la dglutition et/ou ne pouvant s'hydrater en raison de l'hmiplgie ou des troubles de la
vigilance, l'administration d'un solut intraveineux prvient la dshydratation. Les soluts glucoss sont viter compte tenu du rle
toxique de l'hyperglycmie. On utilise le solut de Nacl 9 /oo. Accord Pro

2 Thrombolyse
Elle est recommande pour les IC de moins de 4 h 30 (moins de 3 h selon l'AMM des mdicaments base d'altplase) en l'absence
de contre-indication. L'altplase doit tre administre par un neurologue aux comptences neurovasculaires reconnues dans une
unit neurovasculaire. Grade A

3 Prise en charge de la pression artrielle


En cas de thrombolyse, elle doit tre mesure toutes les 15 minutes pendant et au cours des 2 heures suivant le traitement, puis
toutes les 30 minutes pendant 2 heures, puis toutes les heures pendant 24 heures. Elle doit tre maintenue < 180 mmHg pour la
systolique et < 105 mmHg pour la diastolique. Grade A
En l'absence de thrombolyse, la pression artrielle doit tre respecte la phase aigu d'un IC. Une rduction prudente est
envisage si PAS > 220 mmHg et/ou PAD > 120 mmHg et/ ou insuffisance cardiaque svre et/ou insuffisance rnale aigu et/ou
dissection aortique et/ou HTA maligne. Accord Pro

4 Traitement antithrombotique
L'aspirine 160 300 mg par jour doit tre donne immdiatement par voie orale ou IV, sauf en cas de thrombolyse o elle est
administre 24 heures plus tard. Grade A

5 Prvention des complications thromboemboliques veineuses


Tout patient alit avec une paralysie du membre infrieur doit recevoir un traitement par hparine de bas poids molculaire dose
prventive et porter des bas de contention. En cas de contre-indication aux anticoagulants, la compression intermittente des
membres infrieurs est une bonne alternative. Grade A

Cas particuliers
IC et HTA
L'objectif est, en cas de thrombolyse, le maintien d'une PAS < 180 mmHg et d'une PAD < 105 mmHg. En l'absence de thrombolyse,
une rduction prudente est envisage en cas de PAS > 220 mmHg et/ou de PAD > 120 mmHg et/ou d'insuffisance cardiaque svre
et/ou d'insuffisance rnale aigu et/ou de dissection aortique et/ou d'HTA maligne.
Niveau de PA Traitement
PAD Perfusion IV de nitroprussiate de sodium 0,5 10 g/kg par minute.
> 140 mmHg
PAS Injection IV de labtalol 10 mg en 1 2 minutes. renouveler si besoin toutes les 10 minutes sans dpasser
> 230 mmHg 150 mg. En l'absence de rponse, perfusion IV de nitroprussiate de sodium 0,5 10 g/kg par minute.
et/ou
PAD entre 121
et 140 mmHg
PAS entre 180 Injection IV de labtalol 10 mg en 1 2 minutes. renouveler si besoin toutes les 10 minutes sans dpasser
et 230 mmHg 150 mg.
et/ou
PAD entre 105
et 120 mmHg
NB : d'autres antihypertenseurs peuvent tre administrs par voie injectable, comme l'urapidil ou la nicardipine.

IC et troubles de la dglutition
La recherche d'un trouble de la dglution est systmatique avant d'envisager une reprise de l'alimentation par voie orale en raison du
risque de pneumopathie d'inhalation. Dans l'impossibilit d'une reprise de l'alimentation aprs 48 heures, une sonde nasogastrique
doit tre pose pour dbuter l'alimentation entrale afin de prvenir dnutrition, escarres et infections. Grade B

IC et pilepsie
L'utilisation d'antipileptiques est recommande en cas de crise survenue au dcours d'un IC afin de prvenir les rcidives. Grade A
Il n'y a pas de recommandation sur l'antipileptique utiliser.

IC et hypertension intracrnienne
En cas d'hypertension intracrnienne, le sujet doit tre maintenu en dcubitus dorsal, la tte releve 30. Un contrle des stimuli
nociceptifs, de la douleur, une oxygnation approprie et une normalisation de la temprature corporelle sont ncessaires. Le
mannitol IV (25 50 g toutes les 3 6 heures) peut tre utilis en attendant un geste chirurgical. Grade C
Une dcompression chirurgicale dans les 48 heures qui suivent le dbut des symptmes est recommande chez les patients de
moins de 60 ans et qui prsentent un infarctus crbral malin et volutif, dans le territoire de l'artre crbrale moyenne. Grade A
Il est recommand d'envisager une ventriculostomie ou une dcompression chirurgicale en cas d'infarctus crbelleux volumineux
comprimant le tronc crbral. Grade C
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Suivi et adaptation du traitement


Prise en charge des facteurs de risque vasculaire (prvention secondaire)
Hypertension artrielle : un traitement hypotenseur est recommand chez tout hypertendu aprs un IC ou un AIT, avec un objectif de
PA < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg en cas d'insuffisance rnale ou de diabte). Grade A Le traitement des sujets normotendus (PA
< 140/90 mmHg) peut tre envisag. Grade B En effet, la rduction de la PA de 10 mmHg pour la systolique et de 5 mmHg pour la
diastolique est associe une rduction du risque vasculaire quel que soit le niveau initial de la PA. Certaines donnes sont en faveur
de l'utilisation de l'association diurtiques et IEC Grade A , mais le choix de la classe mdicamenteuse dpend des comorbidits
associes. Les apports en sel doivent tre diminus moins de 6 g par jour. Lire HTA (hypertension artrielle)
Hypercholestrolmie : un traitement par statine doit tre prescrit chez les patients avec un IC non cardioembolique et un
LDL-cholestrol (LDL-c) >= 1 g/l Grade A avec comme cible un LDL-c < 1 g/l, et chez les patients avec un IC et un antcdent
coronarien, quel que soit le taux de LDL-c Grade A . Il peut tre envisag chez des patients avec un IC, une athrosclrose
symptomatique et un LDL-c < 1 g/l. Lire Dyslipidmies
Diabte : un contrle glycmique strict est recommand pour rduire les complications microvasculaires Grade A et
macrovasculaires Grade B . L'objectif est la quasi-normalisation glycmique (HbA1c < 6,5 %) Grade B , objectif adapter au profil du
patient (ge, anciennet du diabte, comorbidits, etc.). La pression artrielle doit tre maintenue < 130/80 mmHg. Grade B Les
inhibiteurs du systme rnine-angiotensine doivent tre utiliss en cas de microalbuminurie en raison de leur effet bnfique sur la
nphroprotection. Grade B Un traitement par statine est recommand quel que soit le niveau de LDL-c (objectif < 1 g/l). Grade B
Rgles hyginodittiques
Le sevrage tabagique est recommand Grade B , avec des aides en cas de dpendance.
La consommation d'alcool doit tre limite 30 g par jour chez les hommes et 20 g par jour chez les femmes.
La rduction du poids corporel doit tre envisage pour tout patient avec IC ayant une obsit abdominale (tour de taille > 88 cm chez
la femme ou > 102 cm chez l'homme).
Une activit physique rgulire d'au moins 30 minutes par jour, adapte aux possibilits du patient, est recommande.
Traitement antithrombotique aprs un IC
En cas d'IC associ une fibrillation auriculaire, un traitement anticoagulant oral par AVK est recommand Grade A , avec un objectif
d'INR entre 2 et 3 Grade B . Les anticoagulants sont contre-indiqus la phase aigu d'un IC en raison du risque de transformation
hmorragique de l'infarctus. Ce risque doit tre mis en balance avec le risque de rcidive embolique ou de thrombose de valve
mcanique. Il doit tre valu au cas par cas par les neurologues en discussion avec les cardiologues. Un IC jug comme tendu par le
neurologue est une contre-indication formelle ; dans les infarctus de plus petite taille, le risque de rcidive embolique rentre en compte
(risque de thrombose de valve mcanique, thrombus intracardiaque, etc.). Une chographie cardiaque par voie transthoracique et
souvent transoesophagienne est ncessaire en urgence. Le dlai idal de reprise des anticoagulants n'est pas connu, et dpend l
encore de la taille de l'infarctus, de son caractre hmorragique, de sa localisation, et doit tre discut au cas par cas. En gnral, on
attend environ 8 jours. L'hparinothrapie n'est pas ncessaire en attente des AVK sauf en cas de risque embolique majeur. Il est
recommand de maintenir le traitement anticoagulant au long cours mme en cas de retour en rythme sinusal. Grade A En cas de
contre-indication aux anticoagulants oraux, un traitement par aspirine est indiqu. Grade B
En cas d'IC par athrosclrose, maladie des petites artres ou infarctus de cause inconnue, 3 options de traitement sont
envisageables :
l'aspirine (50 300 mg par jour),
l'association aspirine-dipyridamole (glules LP doses 25 mg d'aspirine et 200 mg de dipyridamole), raison de 2 glules par
jour,
le clopidogrel (75 mg par jour).
En cas d'IC li une stnose athrosclreuse de la carotide interne > 50 %, une endartrectomie carotidienne doit tre ralise par
un chirurgien expriment (complications < 6 %) chez des patients stables sur le plan neurologique et sans comorbidit majeure. Elle
doit tre ralise le plus tt possible, dans les 2 semaines, si l'tat du patient le permet.

Conseils aux patients


Un infarctus crbral peut tre prcd de signes d'alerte (accidents ischmiques transitoires), qui rgressent par dfinition en moins
de 24 heures mais ne doivent pas tre ngligs : paralysie temporaire ou trouble de la sensibilit d'un membre, dficit unilatral de la
vision, troubles du langage ou de la comprhension, troubles de l'quilibre, etc. La survenue de tels signes ncessite un avis mdical
rapide.
L'importance du dficit initial (hmiplgie, mutisme, langage incomprhensible, confusion, etc.) n'est pas ncessairement
proportionnelle celle des ventuelles squelles : les capacits de rcupration dpendent de la nature et du sige de l'atteinte
neurologique, de la prcocit de la prise en charge et de la persvrance avec laquelle sera mene la rducation.
La rducation (kinsithrapie, ergothrapie, orthophonie) doit idalement commencer ds les premires heures d'hospitalisation,
avant d'tre poursuivie dans un centre spcialis puis domicile.
Les conseils aux soignants et aidants (famille par exemple) concernent la prise en charge des fonctions de base (alimentation en
fonction des possibilits de dglutition, dpistage d'anomalie des mictions, de constipation parfois svre) ainsi que, en cas d'aphasie,
l'organisation d'un systme de communication : matriel permettant au malade de signaler l'entourage une douleur, une soif, une
gne dans son installation, etc.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Altplase
Utilise pour la repermabilisation artrielle, l'altplase favorise la transformation du plasminogne en plasmine, ce qui entrane la
dissolution du caillot de fibrine.
poso La posologie est de 0,9 mg/kg, par voie IV (sans dpasser 90 mg) : 10 % de la dose en IVD, puis 90 % par perfusion, le tout
en 1 heure.
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Les principaux effets secondaires sont les accidents hmorragiques profonds ou superficiels. plus de 4 heures 30 du dbut des
symptmes, le risque hmorragique est plus important que le bnfice escompt du traitement.

altplase
ACTILYSE 10 mg pdre/solv p sol inj et perf
ACTILYSE 20 mg pdre/solv p sol inj et perf
ACTILYSE 50 mg pdre/solv p sol inj et perf

Aspirine
L'aspirine est un antiagrgant plaquettaire qui inhibe la synthse de la cyclo-oxygnase. En dpit du bnfice modeste de ce
traitement, les indications sont trs larges, incluant tous les IC, sans prjuger de l'tiologie.
poso La posologie est de 160 300 mg par jour, per os ou par voie IV, dans les 48 premires heures de l'IC. Elle est ensuite de 50
300 mg par jour au long cours en cas d'IC par athrosclrose, maladie des petites artres ou IC de cause inconnue.
Les principaux effets secondaires sont gastro-intestinaux (ulcres, hmorragies) et hmatologiques (syndrome hmorragique).
L'aspirine peut galement tre associe au dipyridamole, qui possde des proprits antiagrgantes plaquettaires et
vasodilatatrices coronariennes. Cette association est indique dans la prvention de l'IC aprs un infarctus crbral ou un AIT, li
l'athrosclrose, datant de moins de 3 mois.

actylsalicylate de lysine
KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv
acide actylsalicylique
ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorsis
ASPIRINE UPSA 325 mg gl
acide actylsalicylique + dipyridamole
ASASANTINE LP 200 mg/25 mg gl LP

Clopidogrel
Le clopidogrel, qui inhibe la voie de l'agrgation plaquettaire, peut tre prescrit en prvention secondaire aprs un infarctus
crbral datant de plus de 7 jours et de moins de 6 mois. Il est recommand en cas d'allergie l'aspirine. Grade B
poso Il s'administre raison de 75 mg par jour, en 1 prise.
Il n'y a pas d'indication prescrire une association aspirine-clopidogrel. Le clopidogrel est contre-indiqu en cas de lsion
hmorragique volutive (ulcre gastroduodnal, hmorragie intracrnienne) ou d'insuffisance hpatique svre.

clopidogrel
PLAVIX 75 mg cp pellic

Hparines de bas poids molculaire (HBPM)


Les hparines de bas poids molculaire (HBPM) sont des anticoagulants qui agissent par inhibition du facteur Xa. Elles ne sont
pas recommandes vise thrapeutique la phase aigu de l'IC, mais peuvent tre utilises en prvention des complications
veineuses thromboemboliques. Deux HBPM, l'noxaparine et la daltparine, sont indiques dans le traitement prophylactique de la
thrombose veineuse profonde chez des patients alits pour une affection mdicale aigu.
poso Elles s'administrent par voie SC 1 fois par jour, dose prventive, chez des patients incapables de marcher.
Les principaux effets secondaires sont les accidents hmorragiques gnraux (hmorragies digestives) ou intracrbraux et les
thrombopnies. Elles ncessitent une surveillance hmatologique troite.

daltparine sodique
FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj seringue prremplie
FRAGMINE 2500 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj
FRAGMINE 5000 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj
FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,75 ml sol inj
noxaparine sodique
LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj
LOVENOX 2000 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj
LOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol inj
LOVENOX 4000 UI anti-Xa/0,4 ml sol inj
LOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj
LOVENOX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml sol inj

Hparines non fractionnes


Les hparines non fractionnes sont des anticoagulants qui agissent par inhibition de l'antithrombine III. Elles ne sont pas
recommandes vise thrapeutique la phase aigu de l'IC, mais peuvent tre utilises en prvention des complications
veineuses thromboemboliques.

hparine calcique
CALCIPARINE 5000 UI/0,2 ml sol inj SC
CALCIPARINE 7500 UI/0,3 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 12 500 UI/0,5 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 20 000 UI/0,8 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 25 000 UI/1 ml sol inj

Traitements antihypertenseurs
Les traitements antihypertenseurs doivent tre utiliss uniquement en cas de thrombolyse, en cas de PA > 220/120 mmHg
plusieurs reprises, ou en cas d'HTA complique.
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labtalol
Le labtalol est un btabloquant et un inhibiteur des rcepteurs alpha-1 postsynaptiques, avec une activit vasodilatatrice
modre. Il s'agit du seul traitement recommand dans la prise en charge de l'HTA aprs thrombolyse intraveineuse.
poso Il s'administre raison de 10 mg en intraveineuse directe (IVD), suivis d'un relais en perfusion intraveineuse continue la
seringue lectrique (IVSE), adapter afin d'atteindre un objectif de tension artrielle < 180/105 mmHg dans les 24 heures
suivant une thrombolyse.
Les effets secondaires sont la bradycardie, le bloc auriculoventriculaire, la chute de tension trop brutale et le bronchospasme.

labtalol
TRANDATE 0,1 g sol inj

nitroprussiate de sodium
Le nitroprussiate de sodium est un vasodilatateur.
poso Il s'administre en perfusion IV raison de 0,5 8 g/kg par minute.

nitroprussiate de sodium
NITRIATE 50 mg pdre/solv p sol p perf IV

urapidil
L'urapidil est un vasodilatateur avec effet central qui agit en bloquant les rcepteurs alpha-1 postsynaptiques.
poso Il s'administre la posologie de 10 mg IVD, puis 10 25 mg par heure IVSE.
C'est le traitement de choix lorsque la PA est > 220/120 mmHg plusieurs reprises, ou qu'il existe des complications de l'HTA
associes. Les principaux effets secondaires sont digestifs. Une hypotension est possible.

urapidil
EUPRESSYL 100 mg/20 ml sol inj
EUPRESSYL 25 mg sol inj IV
EUPRESSYL 50 mg sol inj IV
URAPIDIL NORDIC PHARMA 25 mg/5 ml sol inj
URAPIDIL NORDIC PHARMA 50 mg/10 ml sol inj

nicardipine
La nicardipine est un inhibiteur calcique avec une activit vasodilatatrice puissante. Elle peut tre utilise en 2e intention, avec
prudence, car le risque de chute tensionnelle est majeur.
poso La posologie est de 2 4 mg par heure par voie IV, adapter en vue de l'objectif tensionnel vis.
Les principaux effets secondaires sont les chutes de tension et les cphales.

nicardipine
LOXEN 10 mg/10 ml sol inj IV
NICARDIPINE 10 mg/10 ml sol inj (IV)

Agents osmotiques
Les agents osmotiques sont des substances osmotiquement actives dotes d'une activit anti-oedmateuse et diurtique.
poso La posologie du mannitol est de 500 1 000 ml par 24 heures par voie IV.
Ces traitements peuvent tre proposs en cas d'hypertension intracrnienne avec signes d'engagement crbral, sans preuve de
leur efficacit. Grade B Les principaux effets secondaires sont cardiaques, rnaux et digestifs.

mannitol
MANNITOL AGUETTANT 10 % sol p perf
MANNITOL AGUETTANT 20 % sol p perf
MANNITOL B BRAUN 10 % sol p perf
MANNITOL BAXTER 10 % sol inj p perf en poche
MANNITOL BAXTER 20 % sol inj p perf IV
MANNITOL BRAUN 20 % sol inj p perf hypertonique
MANNITOL LAVOISIER 20 % sol p perf
MANNITOL MACO PHARMA 10 % sol p perf
MANNITOL MACO PHARMA 20 % sol p perf

Mdicaments non cits dans les rfrences


Piractam
Le piractam a des proprits antianoxiques thoriques et est propos dans les suites d'accident vasculaire crbral ischmique. Il
n'a pas fait l'objet d'tudes contrles dans cette indication et ne doit pas tre administr la phase aigu d'un AVC ischmique.

piractam
NOOTROPYL 3 g/15 ml sol inj

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Installation du patient
Elle s'effectue en dcubitus dorsal, tte surleve 30, membre suprieur atteint surlev sur un oreiller. Dans un second temps, le
dcubitus latral altern et la mise au fauteuil prcoces sont recommands pour tous les patients, sauf contre-indication
(hmodynamique, par exemple).

Rducation
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Elle a dmontr son efficacit sur les troubles moteurs et cognitifs, mme en cas d'infarctus crbral svre, et doit dbuter
prcocement. Lire Rducation : Infarctus crbral
Tout patient ayant des troubles de motricit et/ou de sensibilit doit bnficier au plus tt d'une prise en charge kinsithrapique.
Une mobilisation passive et/ou active doit tre dbute rapidement. Grade A En cas de troubles de la dglutition, une valuation et
une rducation doivent tre dbutes au plus tt par le kinsithrapeute et/ou l'orthophoniste. Tout patient ayant des troubles du
langage ou des troubles cognitifs (ngligence, etc.) doit bnficier d'un bilan neuropsychologique et orthophonique ds que son tat
le permet.

Rfrences
Recommandations 2008 pour la prise en charge des infarctus crbraux et des accidents ischmiques transitoires , Comit xcutif
de l'European Stroke Organization (ESO) et Comit de rdaction de l'ESO.
Stroke : Diagnosis and Initial Management of Acute Stroke and Transient Ischaemic Attack (TIA) , NICE, Clinical Guideline, n 68.
Prvention vasculaire aprs un infarctus crbral ou un accident ischmique transitoire , Recommandations professionnelles, HAS,
mai 2008.

Mise jour de la Reco : 17/07/2009


Mise jour des listes de mdicaments : 23/06/2009
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Mningite aigu de l'adulte


La maladie
L'infection mninge est toujours redoute par le mdecin de soins primaires. Elle est facilement voque, si elle est typique, mais
souvent masque chez le sujet g, alcoolique ou prsentant des troubles psychiques.

Physiopathologie
Les mningites purulentes sont principalement bactriennes. Les mningites liquide clair sont majoritairement virales, mais une
origine bactrienne doit toujours tre recherche, surtout en prsence d'une hypoglycorachie et/ou d'une protinorachie leve
(> 1 g/l) : mningite tuberculeuse, listriose, bactrie banale une phase trs prcoce, champignon, mningite dcapite.

Epidmiologie
L'incidence des mningites bactriennes est de 2,23 cas pour 100 000 habitants en France en 2006. Germes : voir Cas particuliers.

Complications
Les complications prcoces sont neurologiques (coma, hypertension intracrnienne, hydrocphalie, convulsions) et infectieuses (choc
septique, coagulation intravasculaire dissmine, ncrose distale). Des squelles neurologiques sont frquentes. Les
mningoencphalites virales, notamment herptiques, peuvent entraner des complications graves.

Diagnostic
Une mningite aigu est dfinie par l'association d'un syndrome mning clinique et infectieux et la prsence de plus de 10 cellules/mm
3 dans le liquide cphalorachidien.
Le syndrome mning associe de faon variable fivre, cphale, photophobie, vomissements, raideur de la nuque. Des signes
neurologiques (confusion, convulsions, signes de localisation, etc.) peuvent tre observs. Les signes de Kernig et de Brudzinski ont une
faible sensibilit. Un purpura, vocateur d'une origine mningococcique, doit tre systmatiquement recherch.
Tout syndrome mning impose une hospitalisation en urgence. La ponction lombaire (PL) est indispensable au diagnostic de
mningite bactrienne. La prsence d'un liquide trouble impose une antibiothrapie en urgence, sans attente des rsultats
microbiologiques. Si le liquide est clair, les rsultats de la biochimie, de la cytologie et de la microbiologie permettent de prciser le
diagnostic.

Quels patients traiter ?


Tout patient avec un syndrome mning doit tre hospitalis et avoir une PL en urgence.
Toute suspicion de Purpura fulminans ncessite une antibiothrapie prhospitalire (voir Cas particuliers).
L'antibiothrapie d'une mningite bactrienne sre ou suspecte doit tre instaure au plus tard dans les 3 heures (idalement dans
l'heure) suivant l'arrive l'hpital.

Objectifs de la prise en charge


Gurison de l'infection et radication du germe.
Prise en charge des complications et prvention des squelles.
Prophylaxie de l'entourage en cas de mningite mningocoque.
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Prise en charge
Mningite aigu de l'adulte
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1 Antibiothrapie prhospitalire
Elle est indique en cas de Purpura fulminans, quel que soit l'tat hmodynamique Grade A : ceftriaxone IV ou IM (1 2 g) ou
cfotaxime IV ou IM (1 g) ou, dfaut, amoxicilline IV ou IM (1 g).

2 Bilan initial Grade A


La ponction lombaire (PL) est systmatique. Elle ne ncessite ni fond d'oeil ni imagerie crbrale pralables, sauf en cas
d'anamnse douteuse (signes mnings, dont cphales datant de plusieurs jours), de signes focaliss, de Glasgow <= 11, de
convulsions. Elles doit comporter les analyses cytologique, biochimique, la coloration de Gram, puis la mise en culture. Le retour des
rsultats doit se faire dans l'heure.
Le bilan initial comprend galement une hmoculture, la glycmie et le dosage de la procalcitonine (PCT) dans le sang, le dosage
des lactates, la recherche d'antignes solubles et une PCR dans le LCR.

3 LCR en faveur d'une tiologie virale non complique


Le LCR est clair, la glycorachie est > la moiti de la glycmie prleve au mme moment, la protinorachie est < 1 g/l et les
lments sont prdominance lymphocytaire.

4 LCR suspect
Un LCR clair avec une glycorachie abaisse et une protinorachie > 1 g/l font douter d'une origine virale. Les situations
intermdiaires sont interprter en fonction de donnes complmentaires : en pratique, un taux de lactate < 3,2 mmol/l dans le LCR
a une valeur prdictive ngative de 100 %, et une spcificit de 89 %. La PCT srique au seuil de 0,5 ng/ml permet de distinguer
mningite bactrienne et virale avec une sensibilit de 99 % et une spcificit de 83 %.

5 LCR purulent
Il contient typiquement 1 000 5 000 cellules/mm3, dont > 50 % de PNN, avec une hypoglycorachie < 2 mmol/l et une protinorachie
> 1 g/l.
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Cas particuliers
Purpura fulminans
Il doit tre systmatiquement recherch en cas de syndrome mning, chez un patient entirement dnud. Le tableau clinique
associe un purpura extensif comportant au moins un lment ncrotique ou ecchymotique de plus de 3 mm de diamtre, ne
s'effaant pas la vitropression, et un syndrome infectieux svre non attribu une autre tiologie. Les lsions doivent tre
entoures au feutre pour permettre d'en valuer l'volutivit. L'agent tiologique en cause est le plus souvent Neisseria meningitidis.
Aprs une antibiothrapie probabiliste prhospitalire (ceftriaxone 1 2 g IV ou IM ou cfotaxime 1 g IV ou IM ou dfaut
amoxicilline 1 g IV ou IM), le malade doit tre transfr d'urgence dans une unit de soins intensifs par une quipe mdicalise
(Samu). Le service d'accueil doit tre averti de l'tat du patient ( Cas suspect de Purpura fulminans ). Le cas doit tre signal sans
dlai au mdecin inspecteur de sant publique de la DDASS (article R11-3 du Code de la sant publique).

Traitement d'une mningite pneumocoque


Le traitement initial de rfrence de la mningite pneumocoque est une cphalosporine de 3 e gnration : cfotaxime (300 mg/kg
par jour en 4 perfusions ou en continu) ou ceftriaxone (100 mg/kg par jour en 1 ou 2 perfusions). L'association la vancomycine, qui
tait recommande depuis 1996, ne parat plus justifie, en tout cas chez l'adulte.
Un traitement par dexamthasone est recommand immdiatement avant, ou de faon concomitante la 1 re injection
d'antibiotique. La dose initiale est de 10 mg, rpte toute les 6 heures durant les 4 premiers jours.

Traitement d'une mningite mningocoque


Le traitement initial de rfrence de la mningite mningocoque est une cphalosporine de 3 e gnration : cfotaxime (200 mg/kg
par jour en 4 perfusions ou en continu) ou ceftriaxone (75 mg/kg par jour en 1 ou 2 perfusions).
Un traitement par dexamthasone est recommand immdiatement avant, ou de faon concomitante la 1 re injection
d'antibiotiques. La dose initiale est de 10 mg, rpte toute les 6 heures durant les 4 premiers jours.

Traitement d'une mningite Listeria


Le traitement de rfrence de la mningite Listeria est l'amoxicilline (200 mg/kg par jour en 4 perfusions ou en continu) associe
la gentamicine (3 5 mg/kg par jour en 1 perfusion).
Le sulfamthoxazole-trimthoprime IV n'est envisag en monothrapie qu'en cas d'allergie certaine aux pnicillines.

Traitement d'une mningite LCR purulent en absence d'orientation bactriologique : examen


direct ngatif
Le choix de l'antibiothrapie dpend de la prsence ou non de signes de gravit : Purpura fulminans, coma, convulsions, tension
artrielle < 90 mmHg, polypne > 30/min. Des examens optionnels pourront aider : test immunochromatographique (Binax) dtectant
en quelques minutes des polysaccharides de paroi des pneumocoques, PCR dans le LCR pour mningocoque, pneumocoque,
entrovirus, biopsie cutane (en cas de purpura, le mningocoque peut tre retrouv jusqu' 24 heures aprs le dbut de
l'antibiothrapie).

Traitement d'une mningite liquide clair


L'abstention antibiotique est la rgle si la biologie est en faveur, et s'il n'existe aucun signe de gravit clinique : pas de troubles de
conscience, aucun signe de localisation.
Dans tous les autres cas, diffrentes rgles de dcision ont t proposes. Seule celle de Hoen a t valide chez l'adulte. Elle
combine le nombre de leucocytes sanguins, la glycmie, la protinorachie et le nombre de PNN dans le LCR.
Si le doute sur une cause bactrienne ne peut tre lev, une antibiothrapie adapte doit tre dbute (voir note 7). Un traitement
par aciclovir IV doit galement tre instaur au moindre doute de mningoencphalite herptique.

Traitement d'une mningoencphalite herptique


Ce diagnostic doit systmatiquement tre voqu devant une mningite liquide clair avec des signes de gravit (troubles de
conscience, convulsions, et a fortiori signes de localisation). La suspicion du diagnostic impose, outre les examens de confirmation,
un traitement probabiliste par l'aciclovir IV la posologie de 10 mg/kg 3 fois par jour, pour une dure de 10 jours. Ce traitement en a
profondment modifi le pronostic (mortalit et squelles chez 2/3 des patients atteints en l'absence de traitement).

Principaux germes l'origine des mningites chez l'adulte


Trois germes sont le plus souvent en cause. Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) est le plus frquent (59 % des cas en 2006,
et jusqu' 70 % au-del de 40 ans), avec une mortalit de 20 40 %. Neisseria meningitidis (mningocoque) est responsable de
25 % des cas avec une mortalit de 10 % et Listeria monocytogenes de 4 % des cas avec une mortalit de 20 30 %. Plus rares
sont les mningites Haemophilus influenzae et streptocoques du groupe B. On observe des squelles dans 30 % des cas. Les
mningites virales ont des origines varies : entrovirus (coxsackie, chovirus), virus herps (HSV, EBV, VZV, CMV), rougeole,
oreillons, grippe, etc. D'autres agents peuvent tre voqus au retour de destinations exotiques : arbovirus (dengue, chikungunya),
rickettsioses, parasitoses.

Suivi et adaptation du traitement


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Rvaluation du traitement antibiotique initial


Aprs documentation microbiologique et dtermination de la sensibilit du germe causal, le traitement antibiotique peut tre modifi de
la faon suivante, selon la 17e confrence de consensus de la SPILF, novembre 2008.
Bactrie, sensibilit Antibiotique Dose par jour Dure totale
Pneumocoque, CMI amoxicilline De prfrence amoxicilline 300 mg/kg 10 14 jours
< 0,1 mg/l ou cfotaxime 200 mg/kg (1)

ou ceftriaxone 75 mg/kg
Pneumocoque, CMI amoxicilline Cfotaxime 300 mg/kg 10 14 jours
>= 0,1 mg/l ou ceftriaxone 75 (1)

discussion d'association de 2 antibiotiques parmi : 100 mg/kg


cfotaxime ou ceftriaxone 20 mg/kg
rifampicine 60 mg/kg
vancomycine 200 mg/kg
fosfomycine
Mningocoque, CMI amoxicilline Amoxicilline 200 mg/kg 4 7 jours(2)
< 0,1 mg/l ou maintien C3G
Mningocoque, CMI amoxicilline Cfotaxime 200 mg/kg 4 7 jours(2)
>= 0,1 mg/l ou ceftriaxone 75 mg/kg
Listeria Amoxicilline 200 mg/kg 21 jours
+ gentamicine les 7 premiers jours 3 5 mg/kg
Streptocoque B Amoxicilline 200 mg/kg 14 21 jours
Escherichia coli Cfotaxime 200 mg/kg 21 jours
ou ceftriaxone 75 mg/kg
+ gentamicine les 2 premiers jours chez le nourrisson 3 5 mg/kg
< 3 mois
Haemophilus influenzae Cfotaxime 200 mg/kg 7 jours
ou ceftriaxone 75 mg/kg
(1) Plutt 10 jours en cas d'volution rapidement favorable (ds H48) et CMI aux C3G <= 0,5 mg/l.
(2) Plutt 4 jours en cas d'volution rapidement favorable (ds H48).
Prise en charge des sujets-contacts en cas d'infection mningocoque
Les sujets ayant t en contact, dans les 10 jours prcdant le diagnostic, avec le malade atteint d'une infection mningocoque
(entourage proche, collectivit d'enfants, milieu scolaire, situations impliquant des adultes), doivent bnficier d'une prise en charge
spcifique, dfinie par la circulaire DGS/5C/2006/458 du 23 octobre 2006.
Les contacts familiaux sont pris en charge par le mdecin gnraliste et/ou le mdecin hospitalier ayant diagnostiqu le cas.
Les contacts extrafamiliaux sont pris en charge par le mdecin inspecteur de sant publique de la DDASS.
Les sujets-contacts doivent bnficier d'une antibiothrapie qui vise radiquer le portage pharyng du mningocoque. Le traitement
doit tre administr dans les plus brefs dlais, et au plus tard dans les 10 jours aprs le dernier contact avec le cas.
Le traitement de rfrence est la rifampicine per os 600 mg, 2 fois par jour chez l'adulte, pendant 2 jours. Chez le nourrisson et
l'enfant (1 mois 15 ans), la dose est de 10 mg/kg (sans dpasser la dose adulte de 600 mg), et avant 1 mois de 5 mg/kg, 2 fois par
jour, pendant 2 jours. Ce traitement peut tre prescrit chez la femme enceinte. En cas de contraception orale, le traitement peut en
diminuer l'efficacit (par un mcanisme d'induction enzymatique), une contraception de type mcanique doit tre transitoirement
propose.
En cas de contre-indication ou de rsistance documente la rifampicine, on peut avoir recours la ceftriaxone en dose unique
(250 mg chez l'adulte, 125 mg chez l'enfant) ou la ciprofloxacine per os (dose unique de 500 mg).
La vaccination, pour les srogroupes non B, est indique uniquement pour les sujets-contacts se trouvant de manire rgulire et
rpte dans la collectivit frquente par le malade, en complment de l'antibioprophylaxie. Elle doit tre ralise dans les 10 jours
suivant le dbut de l'hospitalisation du cas index. Elle est inutile au-del. Elle confre une protection plus long terme mais retarde
afin de couvrir la priode de sur-risque d'environ 20 jours, partir de l'hospitalisation du malade.
L'infection mningocoque ou sa suspicion est une maladie dclaration obligatoire (fiche Cerfa 12201 01 remplir par le mdecin
constatant le cas).
Traitement complmentaire pour un sujet ayant eu une mningite mningocoque
la suite de l'antibiothrapie but curatif, il n'y a pas lieu de prescrire un traitement complmentaire pour radiquer le portage
pharyng de la souche incrimine si le malade a t trait par une cphalosporine de 3 e gnration.
En revanche, s'il est trait par une autre famille d'antibiotiques, un traitement prophylactique complmentaire par rifampicine pendant
2 jours doit lui tre administr ds qu'il est en tat de le prendre per os. En cas de contre-indication et/ou de rsistance documente
la rifampicine, un traitement par cphalosporine de 3e gnration est alors conseill.
La maladie induisant une immunit, la vaccination du malade contre le srogroupe en cause n'est pas justifie.
Mningites aigus bnignes
On regroupe sous ce terme les mningites virales pures, sans atteinte encphalitique ni signes de gravit. Elles ne justifient aucun
traitement antibiotique. Leur volution est spontanment favorable, gurissant sans squelles avec le repos et un traitement
symptomatique. Elles posent toutefois 3 problmes :
le diagnostic initial est difficile, car il faut pouvoir liminer avec certitude une mningite d'une autre origine. De ce fait
l'hospitalisation, qui permet de faire une ponction lombaire, est dcide au moindre doute ;
si le syndrome mning est en gnral modeste, des cphales intenses sont souvent prsentes ;
l'volution clinique est brve (3 6 jours), mais certains symptmes, en particulier les cphales, peuvent durer plus longtemps
(elles sont d'ailleurs souvent mises sur le compte d'un syndrome post-PL).
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Hyperendmie d'infections mningocoques


Des infections invasives mningocoque (souche B:14:P1.7,16) ont touch depuis 2003 certains cantons du dpartement de la
Seine-Maritime, et plus rcemment de la Somme, avec par endroits un taux d'incidence largement suprieur l'incidence nationale
(jusqu' 12 cas pour 100 000 habitants dans la rgion de Dieppe en 2006 - l'incidence nationale est constamment
< 2/100 000 habitants). Outre une question pidmiologique mal rsolue, cette situation a conduit les autorits proposer chez l'enfant
un vaccin dvelopp par l'institut norvgien de sant publique (NPIH), le MenBvac (qui n'a pas d'AMM en France), actif sur la souche
normande de mningocoques B.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Amoxicilline
L'amoxicilline, antibiotique de la famille des btalactamines, est bactricide, notamment sur les bactries Gram+ (streptocoque,
pneumocoque), sur le mningocoque lorsqu'elles sont sensibles, et sur Listeria monocytogenes.
poso Elle a une bonne diffusion neuromninge qui permet une concentration > CMI fortes posologies : 200 mg/kg par jour en 4
6 injections par jour par voie veineuse uniquement.
Elle constitue le traitement de rfrence des mningites listriennes. Sa place se rduit en 1re intention dans les mningites S.
pneumoniae, compte tenu de la prvalence accrue de souches de moindre sensibilit la pnicilline G, qui ont aussi une moindre
sensibilit l'amoxicilline. On lui prfre une cphalosporine de 3e gnration par voie injectable en 1re intention.
L'amoxicilline est contre-indique en cas d'allergie aux antibiotiques de la famille des btalactamines. Ses principaux effets
indsirables sont cutans (allergie) et digestifs (nauses, vomissements, diarrhes, douleur abdominale). Plus exceptionnellement,
les manifestations allergiques peuvent tre graves avec oedme de Quincke et choc anaphylactique.

amoxicilline
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM
AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj
AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM
BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM
BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV
CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 500 mg pdre/solv p sol inj IM

Cphalosporines de 3e gnration (C3G)


Les cphalosporines de 3e gnration (C3G) injectables, antibiotiques de la famille des btalactamines, sont bactricides sur S.
pneumoniae, N. meningitidis et les bactries Gram- sensibles. En revanche, L. monocytogenes est naturellement rsistant aux
cphalosporines de 3e gnration.
poso Les C3G ont une diffusion neuromninge qui permet une concentration > CMI (>= 0,5 mg/l) fortes posologies : cfotaxime
200 300 mg/kg par jour en 4 perfusions IV par jour, ceftazidime 1 2 g toutes les 8 heures, ceftriaxone 75 100 mg/kg par
jour en 1 2 perfusions IV par jour.
Pour les mningites purulentes communautaires, seuls sont recommands le cfotaxime et la ceftriaxone. Leur diffrence
principale se situe au niveau de la demi-vie d'limination et de la fixation protique (cfotaxime : 40 min/20-40 %, ceftriaxone :
8 h/80-95 %), entranant des modalits d'administration diffrentes et un pic dans le LCR plus tardif avec la ceftriaxone.
La ceftazidime n'est indique que dans le traitement des mningites bactries Gram- sensibles (en particulier P. aeruginosa), ce
qui limite son utilisation aux mningites nosocomiales.
poso La posologie est de 1 2 g toutes les 8 heures.
Les C3G sont contre-indiques en cas d'allergie aux antibiotiques de la famille des btalactamines. Mais l'allergie aux
cphalosporines n'est croise avec celle des pnicillines que dans 5 15 % des cas.

cfotaxime
CEFOTAXIME DAKOTA PHARM 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME G GAM 0,5 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME G GAM 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME G GAM 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 500 mg pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 0,5 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME WINTHROP 1 g pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME WINTHROP 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME WINTHROP 500 mg pdre p sol inj IM IV
CLAFORAN 0,5 g pdre/solv p sol inj IM/IV
CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM/IV
CLAFORAN 2 g pdre p sol inj IM/IV
ceftazidime
CEFTAZIDIME 1 g pdre p sol inj
CEFTAZIDIME 2 g pdre p sol inj
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FORTUM 1 g pdre p sol inj IM/IV


FORTUM 2 g pdre p sol inj IV
FORTUMSET 1 g pdre p sol p perf IV
FORTUMSET 2 g pdre p sol p perf IV
ceftriaxone
CEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj IM
CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj IV
CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj IM
CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj IV
CEFTRIAXONE AGUETTANT 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE ARROW 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE CRISTERS 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj
CEFTRIAXONE DAKOTA PHARM 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE KABI 1 g pdre p sol inj IV
CEFTRIAXONE KABI 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV/SC
CEFTRIAXONE MYLAN 500 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj
CEFTRIAXONE PANPHARMA 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM
CEFTRIAXONE PANPHARMA 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE SANDOZ 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE WINTHROP 1 g pdre p sol inj
CEFTRIAXONE WINTHROP 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE WINTHROP 500 mg pdre p sol inj
ROCEPHINE 1 g pdre p sol inj
ROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj
ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM SC
ROCEPHINE 2 g/40 ml pdre p sol p perf
ROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM SC
ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj

Vancomycine
La vancomycine a t le glycopeptide de rfrence dans le traitement des mningites bactriennes purulentes communautaires,
recommande par la confrence de consensus de 1996, mais sans AMM dans cette indication. Cette utilisation tait justifie par son
activit sur S. pneumoniae, particulirement en cas de suspicion de moindre sensibilit aux cphalosporines de 3e gnration
parentrales, et ce, jusqu'au rsultat de la CMI ces molcules.
poso La posologie recommande tait de 40 60 mg/kg par jour en 4 perfusions IV par jour d'au moins une heure chacune ou une
perfusion IV continue aprs une dose de charge de 15 mg/kg.
La confrence de consensus de novembre 2008 est revenue sur cette recommandation. La proposition actuelle est que
l'adjonction de vancomycine au traitement initial d'une mningite bactrienne pneumocoque ou mningocoque n'est plus
justifie, en tout cas chez l'adulte. Cependant, en cas d'allergie aux cphalosporines, en interdisant l'usage, ce qui est une situation
exceptionnelle, on prconise d'associer la vancomycine de la fosfomycine, et ventuellement de la rifampicine.
En l'absence d'indication d'AMM spcifique dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.

Gentamicine
La gentamicine est un aminoside dont la trs faible diffusion limite l'indication la phase initiale dans le traitement de la listriose
neuromninge, o son intrt est son pouvoir bactricide srique lors de la diffusion hmatogne de Listeria contemporaine de
l'ensemencement mning. Elle n'est jamais utilise en monothrapie, mais en association avec l'amoxicilline. Ses contre-indications
sont l'allergie aux aminosides et la myasthnie. Ses principaux effets secondaires sont la nphrotoxicit et l'ototoxicit.
poso Sa posologie est de 4 mg/kg par jour en 1 2 injections par jour par voie IV pendant les 3 5 premiers jours de traitement.

gentamicine
GENTALLINE 10 mg sol inj
GENTALLINE 40 mg sol inj
GENTALLINE 80 mg sol inj
GENTAMICINE DAKOTA PHARM 10 mg/1 ml sol inj
GENTAMICINE DAKOTA PHARM 40 mg/2 ml sol inj
GENTAMICINE DAKOTA PHARM 80 mg/2 ml sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 40 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 80 mg sol inj

Association sulfamthoxazole-trimthoprime
L'association sulfamthoxazole-trimthoprime a une activit bactricide synergique sur Listeria et une bonne diffusion
mninge.
poso La posologie est 6 8 mg/kg par jour de trimthoprime et 30 40 mg/kg par jour de sulfamthoxazole, soit 2 ampoules IV,
3 fois par jour, chez un patient de 60 kg.
Elle ne doit tre utilise qu'en seconde intention en cas d'intolrance ou d'allergie l'amoxicilline. Elle peut tre utilise seule ou en
association avec l'amoxicilline, la place de la gentamicine. Ses effets secondaires sont : allergie, urticaire, syndrome de
Stevens-Johnson ou de Lyell, leuconeutropnie.

cotrimoxazole (sulfamthoxazole-trimthoprime)
BACTRIM sol p perf IV

Rifampicine
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La rifampicine est utilise pour la chimioprophylaxie des sujets-contacts d'une infection ou d'une suspicion d'infection invasive
mningocoque (radication du portage pharyng du mningocoque).
poso Sa posologie est de 600 mg, 2 fois par jour, pendant 2 jours chez l'adulte. Elle doit tre administre per os dans les 24
48 heures aprs le diagnostic, et au plus tard dans les 10 jours aprs le dernier contact avec le cas.
Elle peut tre indique par voie veineuse, pour le traitement de mningites pneumocoque, en cas d'volution clinique
dfavorable, en association avec une C3G, ou la vancomycine, ou la fosfomycine.
Elle est l'origine de nombreuses interactions mdicamenteuses, notamment avec les oestroprogestatifs et les progestatifs. Elle
peut entraner une coloration rouge des scrtions (urines, salive, larmes) et comporte un risque de coloration permanente des
lentilles de contact souples. Elle est contre-indique en cas d'allergie la rifampicine ou de porphyrie.

rifampicine
RIFADINE 2 % susp buv
RIFADINE 300 mg gl
RIFADINE 600 mg pdre/solv p sol p perf IV
RIMACTAN 300 mg gl

Fosfomycine
La fosfomycine est un antibiotique bactricide naturel qui agit en inhibant les premiers stades de la synthse de la paroi
bactrienne. Dans les infections systmiques, elle ne doit jamais tre utilise seule. Dans les mningites communautaires, elle est
recommande en traitement de 2e intention, aprs chec pour les mningites pneumocoque, en association avec une C3G, ou en
cas d'allergie avec la vancomycine, ou la rifampicine.
poso La posologie est de 200 mg/kg par jour en perfusion de 4 heures, 3 fois par jour.
La teneur leve en sodium de la fosfomycine (14,4 mEq/g) devra tre prise en compte chez les patients svres.

fosfomycine
FOSFOCINE 1 g pdre/solv p sol p perf
FOSFOCINE 4 g pdre/solv p sol p perf

Spiramycine
La spiramycine est un antibiotique antibactrien de la famille des macrolides agissant par l'inhibition de la synthse des protines,
caractrise par une bonne tolrance et peu d'interactions mdicamenteuses. En raison de l'augmentation des rsistances de
Neisseria meningitidis, cette molcule n'est plus recommande pour l'antibioprophylaxie des sujets-contacts d'un cas de
mningocoque.

spiramycine
ROVAMYCINE 1,5 M UI cp pellic
ROVAMYCINE 3 MUI cp pellic
SPIRAMYCINE 3 MUI cp

Ciprofloxacine
La ciprofloxacine est un antibiotique antibactrien de la famille des fluoroquinolones. Elle est propose dans la circulaire de la
DGS (direction gnrale de la Sant) n DGS/5C/2006/458 du 23 octobre 2006 relative la prophylaxie des infections invasives
mningocoque. Elle y est recommande dans la chimioprophylaxie chez des sujets-contacts, en cas de contre-indication et/ou de
rsistance documente la rifampicine.
poso La posologie est de 1 dose unique de 500 mg par voie orale.
Cette utilisation recommande est hors AMM. Dans la mesure o l'information contenue dans les AMM des spcialits
recommandes est susceptible d'voluer, il convient de s'assurer, au moment de la prescription de l'antibiotique, du respect des
contre-indications, mises en garde et prcautions d'emploi, en ayant un regard tout particulier sur les interactions mdicamenteuses.

ciprofloxacine
CIFLOX 500 mg cp pellic sc
CIPROFLOXACINE 500 mg cp pellic sc

Aciclovir
L'aciclovir est le traitement prsomptif ou document de la mningoencphalite herptique.
poso Sa posologie sous forme intraveineuse est de 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 10 jours.
Il inhibe l'ADM-polymrase virale, enzyme assurant la rplication des chanes virales. Il doit tre systmatiquement administr en
cas de mningite liquide clair avec des signes de gravit (troubles de conscience, convulsions, signes de localisation), mme en
l'absence de documentation virologique. Ses principaux effets indsirables sont digestifs, rnaux (vrification de l'tat d'hydratation
du patient et adaptation des doses selon la clairance de la cratinine) et neurologiques. Son administration prcoce et systmatique
a significativement amlior le pronostic de la mningoencphalite herptique.

aciclovir
ACICLOVIR 250 mg pdre p sol inj
ACICLOVIR 500 mg pdre p sol inj
ACICLOVIR ARROW 250 mg pdre p sol p perf IV
ACICLOVIR MYLAN 250 mg pdre p sol inj IV
ACICLOVIR MYLAN 500 mg pdre p sol inj IV
ZOVIRAX 250 mg pdre p sol inj IV
ZOVIRAX 500 mg pdre p sol inj IV

Prophylaxie vaccinale
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Une prophylaxie vaccinale est recommande pour les sujets-contacts en cas de mningite mningocoque A ou C, en
complment de l'antibioprophylaxie. Est considr comme sujet-contact toute personne (adulte ou enfant) ayant eu des contacts
proches ou rpts avec le malade dans les 10 jours prcdant son hospitalisation. La vaccination doit tre ralise dans les
10 jours suivant le dbut d'hospitalisation du cas index. Elle est inutile au-del. Le vaccin mningococcique oligosidique C est
recommand chez l'enfant partir de l'ge de 2 mois, le vaccin polyosidique A + C est recommand au-del de 2 ans. Le vaccin
polyosidique ttravalent A, C, Y, W135 est recommand pour les enfants de plus de 2 ans souffrant de dficit en fraction terminale
du complment en properdine ou ayant une asplnie anatomique ou fonctionnelle. Ces stratgies pourraient tre modifies l'avenir
en fonction de l'application de l'avis du 26 juin 2009 du HCSP/CTV recommandant la vaccination de tous les enfants de 12 24 mois
contre le mningocoque C.

vaccin mningococcique polyosidique A+C


VACCIN MENINGOCOCCIQUE A+C POLYOSIDIQUE pdre/solv p susp inj
vaccin mningococcique polyosidique A+C+W135+Y
MENCEVAX pdre/solv p sol inj
vaccin mningococcique polyosidique C
MENINGITEC susp inj en ser
MENJUGATEKIT pdre/solv p susp inj
NEISVAC susp inj IM

Dexamthasone
La dexamthasone est le seul adjuvant au traitement des mningites bactriennes correctement valu dans des tudes
cliniques. Son intrt repose sur la rduction de l'inflammation des espaces sous-arachnodiens et de l'oedme vasognique induits
par la mningite et dont les effets sont potentiellement dltres. Cette action anti-inflammatoire s'exprime si la dexamthasone est
administre avant l'antibiotique. Une mta-analyse d'tudes randomises a conclu au bnfice de la dexamthasone chez l'enfant
sur la diminution de frquence de la surdit profonde, lorsque la bactrie en cause tait Haemophilus influenzae ou le pneumocoque
et que la 1re injection tait ralise avant ou avec les antibiotiques. Une tude europenne randomise en double aveugle et
contrle contre placebo chez 301 patients adultes atteints de mningite bactrienne a montr qu'un traitement prcoce par
dexamthasone (avant ou avec la 1re dose d'antibiotique) tait associ une rduction du risque de mortalit de 15 7 % (RR 0,42
IC 95 % 0,24-0,96) et du risque de squelles neurologiques estimes la 8e semaine, l'aide du Glasgow Outcome Scale de 25
15 % (RR 0,59 IC 95 % 0,370,94).
Le bnfice de la dexamthasone tait plus lev chez les patients atteints de mningite pneumocoque et non contrebalanc par
une incidence accrue de squelles neurologiques ou cognitives svres ou de complications induites par les strodes. Son
utilisation en dure courte rduit le risque de freination de l'axe hypothalamo-hypophysaire et ne justifie pas un arrt progressif
doses dgressives.
poso Sa posologie est de 10 mg toutes les 6 heures pendant 4 jours.

En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.

Mdicaments non cits dans les rfrences


Autres antibiotiques
D'autres antibiotiques disposent d'une AMM dans le traitement des infections neuromninges.

ampicilline
AMPICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV
AMPICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IM IV
AMPICILLINE PANPHARMA 500 mg pdre p sol inj IM IV
benzylpnicilline
PENICILLINE G PANPHARMA 1 MUI pdre p us parentr
PENICILLINE G PANPHARMA 5 MUI pdre p us parentr
cloxacilline
CLOXACILLINE PANPHARMA 1 g pdre/solv p sol inj IM
ORBENINE 1 g/5 ml pdre/sol p us parentr IM
ORBENINE 1 g/5 ml pdre/sol p us parentr IV
colistimthate sodique
COLIMYCINE 1000000UI pdre/solv p sol inj IM IV
COLIMYCINE 500 000 UI pdre/solv p sol inj IM IV
mezlocilline
BAYPEN 5 g pdre/solv p sol inj IV
oxacilline
BRISTOPEN 1 g pdre/solv p sol inj
OXACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM et p perf IV
OXACILLINE PANPHARMA 500 mg pdre p sol inj IM et p perf IV
pfloxacine
PEFLACINE 400 mg cp pellic sc
PEFLACINE 400 mg sol inj p perf IV
pipracilline
PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentr
PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 2 g lyoph p us parentr
PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 4 g lyoph p us parentr IM/IV
PIPERACILLINE G GAM 1 g pdre p sol inj
PIPERACILLINE G GAM 2 g pdre p sol inj
PIPERACILLINE G GAM 4 g pdre p sol inj
PIPERACILLINE MERCK 1 g pdre p sol inj IM/IV
PIPERACILLINE MERCK 2 g pdre p sol inj IM/IV
PIPERACILLINE MERCK 4 g pdre p sol inj IM/IV
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PIPERACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV


PIPERACILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IM IV
PIPERACILLINE PANPHARMA 4 g pdre p sol inj IM IV
thiamphnicol
THIOPHENICOL 250 mg cp
THIOPHENICOL 750 mg pdre/solv p sol inj
tobramycine
NEBCINE 100 mg sol inj
NEBCINE 25 mg sol inj
NEBCINE 75 mg sol inj
TOBRAMYCINE MYLAN 25 mg/2,5 ml sol inj IM/IV en flacon
TOBRAMYCINE MYLAN 75 mg/1,5 ml sol inj IM/IV en flacon

Rfrences
Prise en charge des mningites bactriennes aigus communautaires ( l'exclusion du nouveau-n) , 17e confrence de consensus
en thrapeutique anti-infectieuse. SPILF (Socit de pathologie infectieuse de langue franaise), novembre 2008.
Les infections invasives mningocoque , Dossier, Institut de veille sanitaire, 2006.
Circulaire N DGS/5C/2006/458 du 23 octobre 2006 relative la prophylaxie des infections invasives mningocoque , direction
gnrale de la Sant.
Analysis of the Surveillance Situations for Viral Encephalitis and Meningitis in Europe ,O. Donoso Mantke, et al., janvier-mars 2008,
n 13, pp. 1-10.
Viral Meningitis , DR. Chadwick, British Medical Bulletin, fvrier 2006, n 10, pp. 75-76 et 1-14.

Mise jour de la Reco : 20/07/2009


Mise jour des listes de mdicaments : 23/06/2009
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Migraine
La maladie
La migraine est une maladie qui peut tre handicapante en raison de la frquence des crises, de leur dure, de leur intensit, des signes
d'accompagnement digestifs et du retentissement sur la vie quotidienne, professionnelle, sociale et familiale.

Physiopathologie
La crise de migraine serait lie une vasodilatation et la libration de diffrents neurotransmetteurs l'origine de la douleur.

Epidmiologie
En France, la prvalence globale de la migraine est estime 12 % de la population ge de 18 65 ans avec une prdominance
fminine (sex-ratio de 3/1). Elle est sous-diagnostique (30 45 % des sujets traitent leurs symptmes en ignorant leur statut de
migraineux). Chez l'enfant, la prvalence de la migraine est de 3 10 %.

Complications
La frquence des crises, leur intensit et leur dure peuvent retentir sur la qualit de vie et l'activit professionnelle ou scolaire.
L'automdication peut dboucher sur des abus mdicamenteux et entraner l'apparition de cphales chroniques quotidiennes.

Diagnostic
Le diagnostic de migraine repose sur un trpied clinique : volution par crises spares par des intervalles libres de toute douleur,
caractristiques smiologiques propres, examen clinique normal entre les crises. Accord Pro
L'utilisation des critres diagnostiques de l'International Headache Society (IHS) est recommande. Accord Pro
Migraine sans aura (ex-commune) Migraine avec aura (ex-accompagne)
A. Au moins 5 crises rpondant aux A. Au moins 2 crises rpondant au critre B.
critres B D. B. Au moins 3 des 4 caractristiques suivantes : 1 ou plusieurs symptmes de l'aura
B. Crises de cphales de 4 72 heures totalement rversibles, dveloppement progressif du symptme de l'aura sur plus de
(sans traitement). 4 minutes, dure de chaque symptme de l'aura n'excdant pas 60 minutes, intervalle
C. Cphales ayant au moins 2 des libre de moins de 60 minutes entre l'aura et la cphale.
caractristiques suivantes : unilatrales, C. Examen clinique normal entre les crises.
pulsatiles, modres ou svres,
aggraves par les activits physiques de
routine.
D. Durant les cphales, au moins l'un des
signes suivants : nause et/ou
vomissement, photophobie et
phonophobie.
E. Examen clinique normal entre les crises.

Quels patients traiter ?


Traitement de la crise : tous les patients.
Traitement de fond : les patients dont les crises sont frquentes ou handicapantes.

Objectifs de la prise en charge


Traitement de la crise : disparition de la cphale et des symptmes associs.
Traitement de fond : diminution de la frquence et/ou de la svrit des crises, prvention d'un abus mdicamenteux.
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Prise en charge
Migraine : traitement de la crise

1 Traitement de la crise
Il doit tre le plus prcoce possible.
Il peut tre non spcifique (antalgique antimtique, AINS) ou spcifique (triptan ou driv ergot, dihydroergotamine en spray
Grade A , ergotamine Grade B ), selon l'intensit de la crise et l'efficacit des mdicaments lors des crises antrieures.
En cas de crise avec aura, il est recommand d'attendre le dbut de la cphale pour utiliser les triptans et les drivs ergots.
Accord Pro

2 valuation du traitement aprs 2 heures


En cas de soulagement significatif et de bonne tolrance du traitement 2 heures aprs 1 prise unique, le traitement ne doit pas tre
modifi. Accord Pro
Si le patient est un migraineux connu et que l'valuation de son prcdent traitement non spcifique rvle une inefficacit
2 heures, et/ou plusieurs prises, et/ou une mauvaise tolrance, et/ou une reprise d'activit retarde et anormale, l'ordonnance pour la
crise suivante comportera un AINS prendre d'emble et un triptan prendre en l'absence de soulagement 2 heures aprs la prise
de l'AINS.
Les mdicaments associant la cafine au paractamol ou l'aspirine ne sont pas recommands : risque d'abus mdicamenteux.
Accord Pro
Il est recommand d'viter les opiodes seuls ou en association : risque d'abus mdicamenteux, voire d'une addiction. Accord Pro

3 valuation de la frquence des crises


La tenue d'un agenda des crises est recommande pendant 6 mois (date de survenue, dure, intensit de la douleur, traitement
prescrit ou non). Accord Pro
Il est recommand de comptabiliser le nombre des prises mensuelles d'antimigraineux, spcifiques ou non spcifiques, pour
dpister un ventuel abus mdicamenteux.
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Migraine : traitement de fond

1 Indication d'un traitement de fond


Elle repose sur l'analyse des crises (frquence, intensit, svrit) et de la consommation mdicamenteuse (> 6 8 prises
mensuelles depuis 3 mois, mme efficaces).

2 Mise en route du traitement


Elle s'accompagne d'explications sur son dlai d'action (4 6 semaines) et son objectif : diminution de la frquence ou de l'intensit
des crises. La suppression complte des crises est exceptionnelle.
Le traitement doit commencer par une monothrapie, faible dose, progressivement croissante.

3 Choix du traitement
Aucune molcule n'a dmontr de supriorit en terme d'efficacit par rapport aux autres. Grade A
Le choix du traitement tient compte :
du facteur aggravant l'origine de l'augmentation de la frquence des crises : stress et motions fortes incitent, par exemple,
utiliser les btabloquants, anxit et dpression orientent vers l'utilisation de l'amitriptyline ;
des traitements associs et des effets indsirables, qui priment sur son efficacit prsume.
Il n'y a pas de preuve de l'intrt d'associer 2 traitements de fond.

4 valuation du traitement aprs 3 mois


Le traitement de fond est jug efficace quand la frquence des crises est rduite de 50 %, et si les crises sont moins svres et/ou
moins longues.

5 Crises au dcours d'un traitement de fond


L'association d'un triptan avec la dihydroergotamine ou avec le mthysergide est contre-indique.
Si des crises rapparaissent 6 12 mois aprs l'arrt d'un traitement de fond qui s'est avr efficace, le mme traitement de fond
peut tre rinstaur.

6 Migraine rsistante
Le mthysergide, rserv aux migraineux rsistants aux autres traitements, doit tre prescrit avec des fentres thrapeutiques de
1 mois tous les 6 mois.
La flunarizine peut tre utilise aprs chec des autres traitements, pour une dure infrieure 6 mois.
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Cas particuliers
Migraine de l'enfant de moins de 12 ans
Les crises sont plus courtes, la cphale plus souvent bilatrale, les troubles digestifs plus svres, avec des douleurs abdominales
et une pleur inaugurale frquente. S'y associent souvent des cphales de tension. Comme chez l'adulte, l'identification des facteurs
dclenchants et l'valuation du retentissement sur la vie quotidienne sont essentielles.
Traitement de la crise :
Il est recommand d'utiliser la voie rectale en cas de nauses ou de vomissements.
Le traitement de 1re intention chez l'enfant g de plus de 6 mois est l'ibuprofne. Accord Pro
Peuvent tre prescrits en 2e intention : diclofnac (si poids > 16 kg) ; naproxne (ge > 6 ans ou poids > 25 kg) ; aspirine seule
ou en association avec mtoclopramide ; paractamol seul ou en association avec mtoclopramide ; tartrate d'ergotamine (ge
> 10 ans) prendre au dbut de la cphale pour traiter une crise avec aura.
Traitement de fond :
La relaxation, le rtrocontrle et les thrapies cognitives et comportementales de gestion du stress sont prfrables aux
traitements mdicamenteux en 1re intention. Grade B
Il y a peu d'tudes concernant le traitement de fond de la migraine chez l'enfant, et les mdicaments utiliss drivent de la
pratique adulte : propranolol, mtoprolol, pizotifne, amitriptyline, oxtorone et dihydroergotamine. Le pizotifne est le seul
disposer d'une AMM chez l'enfant (de plus de 12 ans). La plus faible dose doit tre utilise pour limiter son effet sdatif.

Choix d'un triptan chez l'adolescent


Chez l'adolescent (ge >= 12 ans ou poids > 35 kg), seules les solutions pour pulvrisation nasale de sumatriptan peuvent tre
utilises.
Elles sont efficaces dans le traitement de la crise modre svre. Grade A

Cphales chroniques quotidiennes


La prise rgulire d'antalgiques peut entraner, par un mcanisme non lucid, la rptition des douleurs et, par voie de
consquence, l'installation d'un trouble auto-entretenu : les cphales chroniques quotidiennes .
En pratique, il faut l'voquer lorsqu'un patient se plaint plus de 15 jours par mois, depuis plus de 3 mois, de cphales qui durent
plus de 4 heures par jour et qu'aucune cause organique encphalique n'explique.
Un interrogatoire prcis est alors indispensable, aid de la tenue d'un agenda des douleurs et des prises mdicamenteuses.
Il est possible de dceler un abus d'antalgiques. Celui-ci est notamment retenu si le patient prend un antalgique de palier I
(paractamol, aspirine ou AINS) plus de 15 jours par mois depuis plus de 3 mois, ou encore un opiode, un traitement ergot ou un
triptan plus de 10 jours par mois.
Les abus comportent volontiers l'association de mdicaments prescrits et d'antalgiques disponibles sans ordonnance.
La prise en charge, qui doit tenir compte du profil psychologique du patient, est base sur l'arrt progressif (ou parfois rapide) de la
prise d'antalgiques.

Conseils aux patients


La migraine est une maladie frquente et sans gravit, mais dont le retentissement sur la qualit de vie et l'activit professionnelle
peut devenir invalidant.
Le traitement peut permettre de diminuer la frquence, l'intensit et la dure des crises, sans toutefois les faire compltement
disparatre.
Chaque patient doit apprendre identifier les facteurs dclenchants de ses crises : stress, alcool, tabac, privation de sommeil, etc.
La tenue d'un agenda des crises et des prises de mdicaments facilite la prise en charge de la maladie.
Les posologies, les rythmes de prise et les rgles de non-association entre mdicaments (notamment en cas de crise) doivent tre
scrupuleusement respects.
Les principales complications de la migraine sont lies une utilisation inapproprie des mdicaments, et pas la maladie
elle-mme.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Traitement de la crise
Antalgiques
Les antalgiques sont des mdicaments non spcifiques de la migraine. L'aspirine peut tre utilise en monothrapie ou en
association. L'association du mtoclopramide l'aspirine diminue les troubles digestifs dus la migraine Grade A , mais ne
potentialise pas l'effet de l'aspirine Accord Pro . Le paractamol peut galement tre utilis en monothrapie Grade C ou en
association. Une interaction a t observe chez l'adulte entre le paractamol la posologie maximale (4 g pendant au moins
4 jours) et les AVK (antivitamines K). Cette interaction est aussi possible chez l'enfant. Elle entrane un risque d'augmentation de
l'effet anticoagulant oral et une augmentation du risque hmorragique, qui ncessite un contrle plus rapproch de l'INR et une
ventuelle adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le paractamol et aprs son arrt.
En raison des recommandations de l'Anaes qui conseillent d'viter les antalgiques contenant un opiode (codine,
dextropropoxyphne, tramadol, morphine et autres opiodes forts) et la cafine, les antalgiques non spcifiques contenant ces
principes actifs n'ont pas t lists ci-dessous.

actylsalicylate de lysine
ASPEGIC 250 mg pdre p sol buv
ASPEGIC 500 mg pdre p sol buv
ASPEGIC ADULTES 1000 mg pdre p sol buv
ASPEGIC NOURRISSONS 100 mg pdre p sol buv
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actylsalicylate de lysine + mtoclopramide


MIGPRIV pdre p sol buv
acide actylsalicylique
ASPIRINE DU RHONE 500 mg cp
ASPIRINE DU RHONE 500 mg cp croquer
ASPIRINE MERCK MEDICATION FAMILIALE 500 mg cp croquer
ASPIRINE PH 8 500 mg cp gastrorsis
ASPIRINE RATIOPHARM 500 mg cp sc
ASPIRINE UPSA 500 mg cp efferv
ASPIRINE UPSA TAMPONNEE EFFERVESCENTE 1000 mg cp efferv
ASPIRISUCRE 400 mg cp croquer
ASPRO 320 mg cp
ASPRO 500 mg cp
ASPRO 500 mg cp efferv
acide actylsalicylique + acide citrique + bicarbonate de sodium
ALKA SELTZER cp efferv
paractamol
CLARADOL 500 mg cp efferv sc
CLARADOL 500 mg cp sc
DAFALGAN 1 g cp pellic
DAFALGAN 500 mg gl
DAFALGAN 600 mg suppos
DOLIPRANE 1 000 mg cp
DOLIPRANE 1 000 mg cp efferv sc
DOLIPRANE 1 000 mg suppos ad
DOLIPRANE 100 mg pdre p sol buv
DOLIPRANE 100 mg suppos scable
DOLIPRANE 1000 mg pdre p sol buv
DOLIPRANE 150 mg pdre p sol buv
DOLIPRANE 150 mg suppos
DOLIPRANE 200 mg pdre p sol buv
DOLIPRANE 200 mg suppos
DOLIPRANE 300 mg pdre p sol buv
DOLIPRANE 300 mg suppos
DOLIPRANE 500 mg cp
DOLIPRANE 500 mg cp efferv
DOLIPRANE 500 mg gl
DOLIPRANE 500 mg pdre p sol buv
DOLIPRANE SANS SUCRE 2,4 % susp buv
DOLIPRANEORO 500 mg cp orodispers
DOLKO 1 g cp sc
DOLKO 500 mg cp sc
DOLKO 500 mg pdre p sol buv
DOLKO 60 mg/2 ml sol buv
DOLOTEC 500 mg cp sc
EFFERALGAN 1 g cp efferv
EFFERALGAN 150 mg pdre efferv p sol buv
EFFERALGAN 150 mg suppos
EFFERALGAN 250 mg pdre efferv p sol buv
EFFERALGAN 300 mg suppos
EFFERALGAN 500 mg cp
EFFERALGAN 500 mg cp efferv sc
EFFERALGAN 80 mg pdre efferv p sol buv
EFFERALGAN 80 mg suppos
EFFERALGAN PEDIATRIQUE 3 % sol buv
EFFERALGANODIS 500 mg cp orodispers
EXPANDOX 500 mg cp
GELUPRANE 500 mg gl
PANADOL 500 mg cp pellic sc
PARACETAMOL ACTAVIS 500 mg cp
PARACETAMOL ALMUS 1 g cp
PARACETAMOL ALMUS 500 mg cp
PARACETAMOL ALTER 1 g cp
PARACETAMOL ALTER 1 g gl efferv p sol buv
PARACETAMOL ARROW 1 g cp
PARACETAMOL ARROW 1 g cp efferv sc
PARACETAMOL ARROW 1000 mg pdre p sol buv
PARACETAMOL ARROW 300 mg pdre p sol buv
PARACETAMOL ARROW 500 mg cp
PARACETAMOL ARROW 500 mg cp efferv sc
PARACETAMOL ARROW 500 mg pdre p sol buv en sach-dose
PARACETAMOL BIOGARAN 1 g cp
PARACETAMOL BIOGARAN 1 g cp efferv sc
PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg cp
PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg cp efferv
PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg gl
PARACETAMOL CRISTERS 1 g cp sc
PARACETAMOL CRISTERS 500 mg cp
PARACETAMOL EG 1 g cp
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PARACETAMOL EG 1000 mg cp efferv sc


PARACETAMOL EG 500 mg cp
PARACETAMOL EG 500 mg cp efferv
PARACETAMOL EG 500 mg gl
PARACETAMOL GRUNENTHAL 1 g cp
PARACETAMOL ISOMED 1 g cp
PARACETAMOL ISOMED 500 mg cp efferv
PARACETAMOL ISOMED 500 mg cp sc
PARACETAMOL MYLAN 1 g cp sc
PARACETAMOL MYLAN 1000 mg cp efferv sc
PARACETAMOL MYLAN 500 mg cp
PARACETAMOL MYLAN 500 mg cp efferv
PARACETAMOL MYLAN 500 mg gl
PARACETAMOL QUALIMED 1 g cp sc
PARACETAMOL QUALIMED 500 mg cp
PARACETAMOL RANBAXY 1 g cp
PARACETAMOL RATIOPHARM 1000 mg cp
PARACETAMOL RATIOPHARM 1000 mg cp efferv sc
PARACETAMOL RATIOPHARM 500 mg cp efferv
PARACETAMOL RATIOPHARM 500 mg cp sc
PARACETAMOL RATIOPHARM 500 mg gl
PARACETAMOL RPG 500 mg cp
PARACETAMOL RPG 500 mg cp efferv
PARACETAMOL RPG 500 mg gl
PARACETAMOL SANDOZ 1 g cp efferv sc
PARACETAMOL SANDOZ 1 g cp sc
PARACETAMOL SANDOZ 500 mg cp
PARACETAMOL SANDOZ 500 mg cp efferv
PARACETAMOL SANDOZ 500 mg gl
PARACETAMOL SANDOZ CONSEIL 500 mg cp
PARACETAMOL SMITHKLINE BEECHAM 2,4 % susp buv enf/nour
PARACETAMOL TEVA 1 g cp
PARACETAMOL TEVA 1 g cp efferv sc
PARACETAMOL TEVA 500 mg cp
PARACETAMOL TEVA 500 mg cp efferv
PARACETAMOL TEVA CONSEIL 500 mg cp
PARACETAMOL WINTHROP 500 mg cp
PARACETAMOL ZYDUS 1 g cp
PARACETAMOL ZYDUS 500 mg cp
PARALYOC 250 mg lyoph oral
PARALYOC 500 mg lyoph oral
SEDARENE 600 mg suppos

Anti-inflammatoires non strodiens (AINS)


Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) sont des mdicaments non spcifiques de la migraine. Les substances
recommandes sont l'ibuprofne, le ktoprofne, le naproxne et le diclofnac (hors AMM). Grade A Certains mdicaments
base d'ibuprofne ou de ktoprofne disposent d'une AMM spcifique pour le traitement de la crise de migraine lgre modre.

ibuprofne
ADVIL 100 mg cp enr
ADVIL 20 mg/ml susp buv
ADVIL 200 mg cp enr
ADVIL 400 mg cp enr
ADVILCAPS 200 mg caps molle
ADVILTAB 400 mg cp enr
ANADVIL 200 mg cp enr
ANTARENE 100 mg cp pellic
BRUFEN 400 mg cp pellic
ERGIX DOULEUR ET FIEVRE 200 mg cp pellic
GELUFENE 200 mg gl
HEMAGENE TAILLEUR 200 mg cp pellic
IBUPROFENE 20 mg/ml susp buv dulcore au maltitol et la saccharine sodique
IBUPROFENE 20 mg/ml susp buv enf/nour
IBUPROFENE 200 mg caps molle
IBUPROFENE 200 mg cp (Gpe ADVIL)
IBUPROFENE 200 mg cp (Gpe NUREFLEX)
IBUPROFENE 400 mg cp
IBUPROFENE 400 mg cp (Gpe ADVIL)
IBUPROFENE CRISTERS 200 mg cp enr
IBUPROFENE ISOMED 200 mg cp enr
IBUPROFENE SANDOZ CONSEIL 400 mg cp pellic
INTRALGIS 200 mg cp pellic
NUREFLEX 200 mg cp enr
NUREFLEX 400 mg cp enr
NUROFEN 200 mg caps molle
NUROFEN 200 mg cp enr
NUROFEN 400 mg cp enr
NUROFENPRO ENFANTS ET NOURRISSONS SANS SUCRE 20 mg/ml susp buv
NUROFENTABS 200 mg cp orodispers
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NUROFLASH 200 mg cp pellic


SPEDIFEN 200 mg cp
SPEDIFEN 400 mg cp pellic
SPIFEN 400 mg cp pellic
SPIFEN 400 mg gl p sol buv
UPFEN 200 mg cp efferv
UPFEN 200 mg cp pellic
ktoprofne
BI PROFENID 150 mg cp sc
TOPREC 25 mg cp
naproxne
ALEVE 220 mg cp pellic

Triptans
Les triptans sont des mdicaments spcifiques de la crise de migraine. Ils sont agonistes des rcepteurs
srotoninergiques 5HT1B/D et inhibent l'inflammation neurogne et la vasodilatation supposes tre l'origine de la cphale
migraineuse. L'efficacit des triptans porte sur la cphale et les symptmes associs (nauses, vomissements, photophobie,
phonophobie). Grade A Les diffrents triptans prsentent des diffrences minimes en terme d'efficacit et de tolrance. Grade B
Avant de conclure l'inefficacit d'un triptan, il est recommand de le tester sur 3 crises sauf s'il est mal tolr. Un patient non
rpondeur un triptan peut l'tre un autre Accord Pro , et un patient non rpondeur un triptan lors de la premire crise peut
ensuite tre rpondeur Grade A .

almotriptan
ALMOGRAN 12,5 mg cp pellic
ltriptan
RELPAX 20 mg cp pellic
RELPAX 40 mg cp pellic
frovatriptan
ISIMIG 2,5 mg cp pellic
TIGREAT 2,5 mg cp pellic
naratriptan
NARAMIG 2,5 mg cp pellic
NARATRIPTAN 2,5 mg cp pellic
rizatriptan
MAXALT 10 mg cp
MAXALT 5 mg cp
sumatriptan
IMIGRANE 10 mg sol p pulv nasal
IMIGRANE 20 mg sol p pulv nasal
IMIGRANE 50 mg cp pellic
IMIGRANE 6 mg/0,5 ml sol inj
SUMATRIPTAN 50 mg cp
SUMATRIPTAN 6 mg/0,5 ml sol inj SC
zolmitriptan
ZOMIG 2,5 mg cp pellic
ZOMIGORO 2,5 mg cp orodispers

Drivs ergots
Les drivs ergots sont des mdicaments spcifiques de la crise de migraine. Ils exercent une action agoniste puissante sur les
rcepteurs srotoninergiques 5HT1D et inhibent l'inflammation neurogne et la vasodilatation supposes l'origine de la
cphale. Ce sont des vasoconstricteurs. L'ergotamine a une action tonique sur la musculature lisse vasculaire Grade B et une
affinit particulire pour les rcepteurs monoaminergiques, en particulier carotidiens externes. La dihydroergotamine s'administre
par voie pernasale Grade A ou injectable dans le traitement de la crise de migraine.

cafine + ergotamine
GYNERGENE CAFEINE cp
dihydroergotamine
DIERGOSPRAY 4 mg/ml sol p pulv nasal
DIHYDROERGOTAMINE AMDIPHARM 1 mg/ml sol inj

Traitement de fond
Btabloquants
Parmi les btabloquants, le mtoprolol et le propranolol sont efficaces Grade A et sont les seuls disposer d'une indication
spcifique dans le traitement de fond de la migraine. D'autres btabloquants, tels l'atnolol, le nadolol et le timolol, sont galement
considrs comme efficaces Grade A , sachant que leur prescription dans le traitement de fond de la migraine s'effectue hors
AMM. Les effets indsirables sont ceux classiquement attribus cette classe : bradycardie, bronchospasme, hypotension,
cauchemars. Les btabloquants sont particulirement intressants lorsque le stress est un facteur dclenchant, et ils n'ont pas
d'activit sur la vigilance et la mmoire.

mtoprolol
LOPRESSOR 200 mg cp sc LP
SELOKEN 200 mg cp pellic LP
propranolol
AVLOCARDYL 40 mg cp sc
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AVLOCARDYL LP 160 mg gl LP
HEMIPRALON 80 mg gl LP
PROPRANOLOL 40 mg cp

Amitriptyline
Un antidpresseur, l'amitriptyline, mdicament indiqu dans les algies rebelles, est considr comme efficace. Grade A Ce
mdicament est particulirement prconis dans les cphales mixtes associant migraine et cphales de tension. L'effet
antimigraineux est obtenu avec des doses trs infrieures (moins de 50 mg) celles utilises dans la dpression. Les effets
secondaires sont la somnolence, la prise de poids, la scheresse de la bouche et la constipation. En revanche, l'efficacit des
antidpresseurs inhibiteurs de la recapture de la srotonine n'est pas dmontre dans la migraine.

amitriptyline
LAROXYL ROCHE 25 mg cp enr
LAROXYL ROCHE 40 mg/ml sol buv
LAROXYL ROCHE 50 mg cp enr

Antimigraineux
Parmi les antimigraineux spcifiques du traitement de fond de la migraine, l'oxtorone et le pizotifne sont considrs comme
efficaces. Grade A On citera galement la dihydroergotamine par voie orale et l'indoramine. Grade B Le mthysergide, galement
efficace Grade A , expose au risque de fibrose rtropritonale et doit tre rserv aux migraineux svres rsistant aux autres
traitements. La flunarizine a galement dmontr son efficacit. Grade A Elle doit tre utilise lorsque les autres thrapeutiques
sont inefficaces ou mal tolres.

dihydroergotamine
DIHYDROERGOTAMINE 2 mg/ml sol buv
DIHYDROERGOTAMINE 3 mg cp
IKARAN LP 5 mg cp LP
SEGLOR 5 mg gl
SEGLOR LYOC 5 mg lyoph oral
flunarizine
SIBELIUM 10 mg cp sc
indoramine
VIDORA 25 mg cp
mthysergide
DESERNIL 1,65 mg cp sc
oxtorone
NOCERTONE 60 mg cp pellic sc
pizotifne
SANMIGRAN 0,5 mg cp enr

Anticonvulsivants
Les anticonvulsivants sont des mdicaments utiliss dans le traitement de fond de la migraine. Parmi ceux-ci, seul le topiramate
dispose d'une indication d'AMM dans le traitement prophylactique de la crise migraineuse. La gabapentine et le valproate de
sodium sont efficaces. Grade A Leur prescription dans la migraine s'effectue hors AMM.

topiramate
EPITOMAX 25 mg gl
EPITOMAX 50 mg cp pellic
EPITOMAX 50 mg gl
TOPIRAMATE 50 mg cp

Rfrences
CCQ (cphales chroniques quotidiennes) : diagnostic, rle de l'abus mdicamenteux, prise en charge , Anaes, septembre 2004.
Prise en charge diagnostique et thrapeutique de la migraine chez l'adulte et chez l'enfant : aspects cliniques et conomiques ,
Anaes, octobre 2002.
La Migraine : connaissances descriptives, traitements et prvention, ditions de l'Inserm, coll. Expertise collective, 1998.

Mise jour de la Reco : 22/06/2009


Mise jour des listes de mdicaments : 23/06/2009
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Parkinson (maladie de)


La maladie
La maladie de Parkinson, affection neurodgnrative encphalique, d'volution progressive, est un handicap difficile vivre. Elle peut
tre trs amliore, au moins durant une priode initiale, par la prise en charge thrapeutique si celle-ci est minutieusement adapte aux
symptmes (qui peuvent tre variables dans la journe).

Physiopathologie
Elle se caractrise par une dgnrescence progressive des neurones dopaminergiques de la voie nigrostriatale. Des lsions
dgnratives sont galement retrouves avec un degr de svrit variable selon les patients dans d'autres noyaux sous-corticaux,
non dopaminergiques et/ou dans le cortex.

Epidmiologie
La prvalence est de 2 /oo dans la population gnrale, et de 2 % au-del de 65 ans.

Complications
La maladie s'aggrave progressivement. Rigidit et tremblements s'accentuent. Des troubles de l'quilibre, de la dglutition, une
dysarthrie, des altrations cognitives peuvent survenir. Le traitement dopaminergique peut lui aussi entraner des effets indsirables
moteurs ou psychiques.

Diagnostic
Le tableau clinique associe des degrs divers une akinsie-bradykinsie (ralentissement l'initiation et l'excution des mouvements,
amimie, micrographie), une rigidit dite plastique (perte du ballant, gne la marche) et un tremblement de repos. D'autres signes
peuvent orienter le diagnostic : dpression, arthralgies, dystonie, anosmie, troubles de la dglution, troubles cognitifs, etc.
Le diagnostic clinique est confirm par la notion d'une nette amlioration des symptmes (> 30 %) par traitement dopaminergique
(donnes de l'anamnse ou test la L-dopa).
Le diagnostic est souvent difficile, en particulier la phase initiale de la maladie : la symptomatologie est fruste, la rponse au
traitement dopaminergique n'est pas toujours marque et le test la L-dopa n'a que peu d'intrt ce stade. Le recours un neurologue
est recommand.

Quels patients traiter ?


Tous les patients prsentant une symptomatologie gnante.

Objectifs de la prise en charge


Amlioration des symptmes moteurs (rigidit, tremblements, etc.) et des autres symptmes (dpression, troubles du sommeil,
douleurs, troubles cognitifs, etc.).
Amlioration du vcu de la maladie pour le patient et ses proches.
Optimisation du maintien domicile.
Prvention des complications lies au traitement.
Recherche, au stade volu, du meilleur rapport efficacit/effets indsirables.
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Prise en charge
Maladie de Parkinson : initiation du traitement
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1 Information du patient et de l'entourage


Ds le diagnostic, et quel que soit le traitement choisi, le mcanisme et l'volution de la maladie doivent tre expliqus en dtail au
patient et son entourage. Une parfaite adhsion la prise en charge est indispensable pour le suivi du traitement. L'existence
d'associations de patients doit tre signale.

2 ge du patient
Un patient est considr comme jeune avant 60 ans et g aprs 70 ans. Entre les deux, la dcision dpend du tableau clinique.
Dans la forme typique, sans altrations cognitives ni troubles de la marche, le patient est considr comme jeune. Dans le cas
contraire, il est considr comme g.

3 Traitement dopaminergique
Qu'il s'agisse de L-dopa ou d'un agoniste dopaminergique, il est introduit posologie croissante, jusqu' l'obtention d'une efficacit
suffisante, avec une tolrance satisfaisante.

4 Optimisation de la posologie
L'augmentation posologique de l'agoniste se fait jusqu' la dose maximale recommande tant que la tolrance est correcte.

5 Intolrance l'agoniste dopaminergique


Une hypotension svre ou une somnolence diurne marque doivent faire changer d'agoniste.

6 Hallucinations ou syndrome confusionnel


La substitution se fait dans ce cas directement vers la L-dopa.

7 Intolrance au second agoniste dopaminergique


L'agoniste est maintenu la posologie maximale tolre, associ la L-dopa.

Maladie de Parkinson : fluctuations sous L-dopa

Maladie de Parkinson : fluctuations sous agoniste


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1 Fluctuations d'efficacit
L'effet thrapeutique de la L-dopa et des dopaminergiques est purement symptomatique sur les troubles moteurs, et de dure
limite.
La variabilit de cet effet dans le temps peut entraner des priodes de relative inefficacit (fin de dose) et des priodes de variation
brusque de motricit (effet on-off).

2 Fluctuations d'efficacit sous L-dopa


Plusieurs options se prsentent : fractionnement du traitement par L-dopa, utilisation d'un inhibiteur de la
catchol-O-mthyl-transfrase (ICOMT) ou de la mono-amine-oxydase-B (IMAO-B), utilisation d'un agoniste dopaminergique ou
renforcement de sa dose si dj utilis, utilisation des formes L-dopa libration prolonge. Les 4 solutions sont possibles, le choix
final tant dict par l'exprience.

3 Fractionnement des doses Accord Pro


Cette mthode consiste augmenter le nombre de prises en rduisant la posologie unitaire de chacune d'entre elles, la dose totale
quotidienne restant identique.

4 Inhibiteurs de la COMT ou MAOB Grade A


La COMT et la MAOB sont des enzymes qui interviennent dans la dgradation priphrique et centrale de la L-dopa et de la
dopamine.

5 Utilisation d'un agoniste dopaminergique Grade A


Elle peut s'accompagner d'effets indsirables, en particulier si le choix antrieur de mise sous L-dopa se caractrisait dj par une
mauvaise tolrance.

6 L-dopa libration prolonge Grade B


Cette option donne rarement de bons rsultats.

7 Optimisation de la posologie de l'agoniste Grade A


Elle se fait jusqu' la dose maximale recommande, tant que la tolrance est satisfaisante.

8 Rsultat globalement insuffisant


Le patient garde une symptomatologie gnante, mme au mieux de son tat.

9 En cas d'intolrance
La posologie de l'agoniste est diminue, avec addition de L-dopa.

Cas particuliers
Syndrome parkinsonien induit par les neuroleptiques
Lors du diagnostic, il est important d'liminer une tiologie mdicamenteuse, en particulier lie aux neuroleptiques (phnothiazine et
butyrophnone), et apparente aux neuroleptiques (mtoclopramide posologie leve, flunarizine). Les syndromes parkinsoniens
induits par les mdicaments peuvent tre prcoces et cdent partiellement aux antiparkinsoniens anticholinergiques. Les dyskinsies
tardives surviennent surtout lors des cures prolonges, parfois l'arrt du neuroleptique.

Troubles psychotiques survenant au cours de l'volution de la maladie de Parkinson


Des complications psychiatriques type d'hallucinations, de dlire, peuvent survenir. Elles peuvent tre aggraves par le traitement
dopaminergique. La clozapine, neuroleptique dit atypique, excerce une action antihallucinatoire et antidlirante sans aggraver le
syndrome parkinsonien. Son principal effet indsirable est le risque d'agranulocytose, qui impose une surveillance stricte de
l'hmogramme.

Dmence associe la maladie de Parkinson


Dans les formes lgres modrment svres de dmence, la rivastigmine peut tre utilise comme traitement symptomatique.

Suivi et adaptation du traitement


Diffrentes chelles d'valuation sont utilises lors de l'initiation du traitement et de son suivi. La plus utilise est l'Unified Parkinson's
Disease Rating Scale (UPDRS), tlchargeable sur http://www.mdvu.org/pdf/updrs.pdf.
La maladie se caractrise souvent par des fluctuations motrices (on/off), avec une succession de phases durant lesquelles le
traitement est peu efficace (phases off) et de phases mieux contrles (phases on). L'identification et la surveillance de ces phases
conditionnent les choix thrapeutiques.

Conseils aux patients


Expliquer au patient (notamment en dbut de maladie) que bien que cette affection soit considre comme redoutable , de
nombreuses formes sont d'volution trs lente et que les traitements mdicamenteux sont souvent trs efficaces (au moins au dbut de
la maladie).
L'importance d'une bonne observance et du respect de l'horaire des prises doit tre rappele. L'utilisation d'un pilulier peut tre
souhaitable.
Lorsque c'est ncessaire, il peut tre utile de demander au patient de tenir un agenda d'autovaluation de la symptomatologie
(horaires de priodes de blocage et de dyskinsie sur quelques jours).
Expliquer que certains mdicaments ont une action spcifique sur certains troubles (priodes de blocage, etc.).
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Conseiller l'organisation de la vie avec maintien de contacts sociaux, de sorties, d'activit physique rgulire (marche, bicyclette).
Expliquer aux aidants, lorsque le moment est venu, la possibilit d'anomalies psychologiques.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
L-dopa
La L-dopa est le prcurseur direct de la dopamine. Cet acide amin, qui passe la barrire hmatoencphalique, est transform au
niveau crbral en dopamine. Toutes les formes galniques de L-dopa comportent aussi un inhibiteur de dopadcarboxylase qui
vite une partie de sa dgradation priphrique. La L-dopa existe galement sous forme libration prolonge. C'est le traitement
de rfrence, avec le meilleur rapport efficacit/effets indsirables. Il expose nanmoins plus prcocement que les agonistes aux
dyskinsies, d'o son utilisation en 2e ligne chez le sujet jeune. Grade A
Les effets indsirables sont : nauses et vomissements, en particulier l'initiation du traitement, hypotension, hallucinations, dlire
et somnolence (avec risque pour la conduite automobile).

lvodopa + bensrazide
LEVODOPA/BENSERAZIDE 100 mg/25 mg gl
LEVODOPA/BENSERAZIDE 200 mg/50 mg gl
LEVODOPA/BENSERAZIDE 50 mg/12,5 mg gl
MODOPAR 125 DISPERSIBLE 100 mg/25 mg cp sc p susp buv
MODOPAR 125 gl
MODOPAR 125 gl LP
MODOPAR 250 gl
MODOPAR 62,5 gl
lvodopa + carbidopa
CARBIDOPA LEVODOPA TEVA 10 mg/100 mg cp sc
CARBIDOPA LEVODOPA TEVA 25 mg/250 mg cp sc
CARBIDOPA/LEVODOPA 25 mg/100 mg cp LP
CARBIDOPA/LEVODOPA 50 mg/200 mg cp LP
DUODOPA Gel intestinal
SINEMET 100 mg/10 mg cp sc
SINEMET 250 mg/25 mg cp sc
SINEMET LP 100 mg/25 mg cp LP
lvodopa + carbidopa + entacapone
STALEVO 100 mg/25 mg/200 mg cp pellic
STALEVO 150 mg/37,5 mg/200 mg cp pellic
STALEVO 200 mg/50 mg/200 mg cp pellic
STALEVO 50 mg/12,5 mg/200 mg cp pellic

Agonistes dopaminergiques oraux


Les agonistes dopaminergiques oraux exercent une action directe sur les rcepteurs la dopamine. Par rapport la L-dopa, ils
ont l'avantage d'une demi-vie plasmatique plus longue et de complications motrices moins frquentes. En revanche, ils ont une
tolrance moindre niveau d'efficacit quivalent. Les effets indsirables sont : nauses ou vomissements, hypotension,
hallucinations, dlire, somnolence et accs de sommeil (avec risque pour la conduite automobile).
Contrairement aux drivs non ergots (piribdil, ropinirole), les drivs de l'ergot de seigle (bromocriptine, lisuride, pergolide)
prsentent un risque d'ischmie distale, de fibrose rtropritonale et de valvulopathie. Il n'y a pas de diffrence d'efficacit
dmontre entre agonistes.
Ils constituent le traitement de 1re intention chez le sujet jeune. Grade A Toutefois, compte tenu du risque de ractions fibreuses et
de valvulopathies qu'il entrane, le pergolide n'est indiqu qu'en cas d'chec des autres traitements agonistes dopaminergiques cits
ci-dessous.

bromocriptine
BROMOCRIPTINE 10 mg gl
BROMOCRIPTINE 2,5 mg cp
BROMOCRIPTINE 5 mg gl
PARLODEL 10 mg gl
PARLODEL 2,5 mg cp sc
PARLODEL 5 mg gl
lisuride
DOPERGINE 0,2 mg cp sc
DOPERGINE 0,5 mg cp sc
pergolide
CELANCE 0,05 mg cp sc
CELANCE 0,25 mg cp sc
CELANCE 1 mg cp sc
PERGOLIDE MESILATE 0,05 mg cp sc
PERGOLIDE MESILATE 0,25 mg cp sc
piribdil
TRIVASTAL 20 mg cp enr
TRIVASTAL 50 mg cp enr LP
ropinirole
REQUIP 0,25 mg cp pellic
REQUIP 0,5 mg cp pellic
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REQUIP 1 mg cp pellic
REQUIP 2 mg cp pellic
REQUIP 5 mg cp pellic
REQUIP LP 2 mg cp pellic LP
REQUIP LP 4 mg cp pellic LP
REQUIP LP 8 mg cp pellic LP
ROPINIROLE 0,25 mg cp pellic (Gpe REQUIP)
ROPINIROLE 0,5 mg cp pellic (Gpe REQUIP)
ROPINIROLE 1 mg cp pellic (Gpe REQUIP)
ROPINIROLE 2 mg cp pellic (Gpe REQUIP)
ROPINIROLE 5 mg cp pellic (Gpe REQUIP)

Pramipexole
Le pramipexole, autre agoniste dopaminergique oral, est indiqu dans le traitement des symptmes et signes de la maladie de
Parkinson idiopathique, en monothrapie (sans lvodopa) ou en association la lvodopa quand, lorsqu'au cours de l'volution de la
maladie, au stade avanc, l'effet de la lvodopa s'puise ou devient inconstant et que des fluctuations de l'effet thrapeutique
apparaissent (fluctuations de type fin de dose ou effets on-off).

pramipexole
SIFROL 0,18 mg cp
SIFROL 0,7 mg cp

Apomorphine
L'apomorphine, agoniste dopaminergique s'administrant par voie sous-cutane, permet une correction rapide de la
symptomatologie.
Elle est administre dans des cas svres et dans le traitement des fluctuations (priodes de blocage impromptues, akinsie
matinale prolonge). Grade B

apomorphine
APOKINON 10 mg/ml sol inj SC
APOKINON 30 mg/3 ml sol inj

Amantadine
L'amantadine a un intrt potentiel dans le traitement des dyskinsies. Son mcanisme d'action est mal connu.

amantadine
MANTADIX 100 mg caps

Inhibiteurs de la COMT (ICOMT)


Les inhibiteurs de la COMT (ICOMT) sont un traitement adjuvant la L-dopa au stade des fluctuations d'efficacit. En rduisant sa
dgradation priphrique, ils amliorent sa biodisponibilit et prolongent son effet. Les principaux effets indsirables sont un
syndrome diarrhique et les dyskinsies. Ces dernires sont prvenues ou traites par une rduction concomitante des posologies
de L-dopa.

entacapone
COMTAN 200 mg cp pellic
tolcapone
TASMAR 100 mg cp pellic

Inhibiteurs de la MAO-B (IMAO-B)


Les inhibiteurs de la MAO-B (IMAO-B), rasagiline et slgiline, rduisent la dgradation centrale et priphrique de la L-dopa. Ils
peuvent tre utiliss en monothrapie en dbut de maladie si la symptomatologie est peu gnante, et ils sont adjoints la L-dopa au
stade des fluctuations. La tolrance est gnralement bonne. Le principal effet indsirable est le risque de syndrome confusionnel.
La biodisponibilit de la slgiline est amliore par l'administration par voie sublinguale, permettant d'viter l'effet de premier
passage hpatique.

rasagiline
AZILECT 1 mg cp
slgiline
DEPRENYL 5 mg cp sc
OTRASEL 1,25 mg lyoph oral
SELEGILINE 5 mg cp

Mdicaments non cits dans les rfrences


Anticholinergiques
Les anticholinergiques sont moins utiliss dans le traitement de la maladie de Parkinson en raison d'un rapport efficacit/effets
indsirables dfavorable. Les effets indsirables sont la rtention urinaire, le glaucome aigu et un syndrome confusionnel. Ils
peuvent tre utiliss dans le traitement des syndromes parkinsoniens induits par les neuroleptiques.

bipridne
AKINETON L.P. 4 mg cp enr LP
trihexyphnidyle
ARTANE 0,4 % sol buv
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ARTANE 10 mg/5 ml sol inj


ARTANE 2 mg cp
ARTANE 5 mg cp
PARKINANE LP 2 mg gl LP
PARKINANE LP 5 mg gl LP
TRIHEXY RICHARD 2 mg cp
TRIHEXY RICHARD 5 mg cp
tropatpine
LEPTICUR 10 mg cp
LEPTICUR PARK 5 mg cp sc

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Exercices physiques
Au stade initial de la maladie, le maintien des activits et la pratique rgulire d'exercices physiques (en particulier
assouplissement, tirement, respiration, quilibre) sont conseills.
un stade plus avanc, la kinsithrapie vise solliciter la motricit volontaire (la motricit automatique tant altre) : prparation
mentale, concentration sur la tche, dcomposition des gestes complexes en squences.
Au stade des fluctuations :
en phase de bonne correction symptomatique (on), mme travail que prcdemment ;
en phase de symptomatologie parkinsonienne (off), travail sur la gestion des inconforts et des inscurits rencontrs dans la vie
quotidienne (transferts, retournement dans un lit, contrle des chutes, mise en vidence des possibilits rsiduelles
d'autonomie).
Au stade volu, des manoeuvres de nursing seront ncessaires en prvention des complications du dcubitus. Lire Rducation :
Parkinson (maladie de)

Orthophonie Grade C
Elle est indique en cas de dysarthrie parkinsonienne. Elle vise favoriser le contrle volontaire (le contrle automatique du langage
est dfaillant) et amliorer la respiration. Des techniques spcifiques respiratoires et larynges ont t proposes, en particulier la
mthode de Lee-Siverman (focalise sur un seul paramtre, la phonation).

Soutien psychologique
Il est utile en cas d'anxit et de syndrome dpressif, souvent prsents chez les patients.

Traitement chirurgical
Il consiste en l'application d'une stimulation lectrique continue dans les noyaux subthalamiques grce des lectrodes implantes
par chirurgie. Ce traitement est trs efficace dans les formes dopaminergiques pures insuffisamment contrles par le traitement
mdicamenteux. En fait, il concerne un petit nombre de patients, la majorit des patients gardant un contrle satisfaisant par le seul
traitement mdicamenteux ou surtout dveloppant assez rapidement des signes non dopaminergiques (altration cognitive, troubles
de l'quilibre) qui contre-indiquent ce type de traitement.

Rfrences
Syndromes parkinsoniens dgnratifs ou secondaires non rversibles , Guide ALD, HAS, avril 2007.
Guide mdecin ALD n 16 - Syndrome parkinsonien dgnratif ou secondaire non rversible , HAS, avril 2007.
La maladie de Parkinson : critres diagnostiques et thrapeutiques , Anaes, mars 2000.
Parkinson's Disease, Diagnosis an Management in Primary and Secondary Care , NICE Clinical Guideline n 35, National Institute
for Health an Clinical Excellence, juin 2006.

Mise jour de la Reco : 21/07/2009


Mise jour des listes de mdicaments : 23/06/2009
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Sclrose en plaques
La maladie
La sclrose en plaques (SEP) est une maladie chronique et volutive du systme nerveux central.

Physiopathologie
L'interaction de facteurs gntiques et environnementaux est probablement l'origine d'une raction auto-immune faisant intervenir des
lymphocytes T CD4+ helpers activs, qui librent des cytokines pro-inflammatoires dans le SNC. Il en rsulte une destruction de la
gaine de myline (atteinte de la conduction nerveuse) ou de l'oligodendrocyte (cellule synthtisant la myline), puis de l'axone (atteinte
irrversible conduisant au handicap neurologique). Ce processus peut toucher le nerf optique, les voies sensitives, pyramidales,
crbelleuses, vestibulaires et oculomotrices.

Epidmiologie
70 000 90 000 personnes sont atteintes de SEP en France. L'incidence annuelle de la maladie est de 4 6 pour 100 000 habitants.

Complications
La SEP est la premire cause de handicap non traumatique du sujet jeune. Elle est l'origine de dficits moteur et sensitifs, de troubles
de l'quilibre, de douleurs, de troubles vsicosphinctriens et sexuels, visuels et cognitifs. Les complications les plus frquentes sont
orthopdiques, sphinctriennes (vessie neurologique) ou de dcubitus (troubles circulatoires et trophiques). Le retentissement de la
SEP sur la vie familiale et professionnelle est souvent majeur.

Diagnostic
La sclrose en plaques (SEP) dbute le plus souvent entre 20 et 40 ans et touche plus les femmes que les hommes (ratio 3/2). Les
signes cliniques initiaux sont polymorphes : fatigue, douleurs, dficit moteur ou sensitif, baisse de l'acuit visuelle, vertiges, troubles
gnitosphinctriens, etc. L'IRM encphalique et mdullaire avec injection de gadolinium recherche des foyers de dmylinisation
(hypersignal en T2). La ponction lombaire ( la recherche d'une inflammation du SNC) et l'tude des potentiels voqus ( la recherche
d'une atteinte des voies visuelles, auditives ou somesthsiques), compltent le bilan initial.
Il n'y a pas de marqueur diagnostique spcifique. Le diagnostic s'appuie sur un faisceau d'arguments cliniques et paracliniques. Trois
paramtres (critres rviss de McDonald, voir Suivi et adaptation du traitement) permettent de poser le diagnostic : le nombre de
pousses (dissmination temporelle), de lsions (dissmination spatiale) et l'existence d'une inflammation du systme nerveux central
(SNC).
Il existe 3 formes de SEP. La forme rcurrente-rmittente (SEP-RR), la plus frquente (85 % des cas), se caractrise par la survenue
de pousses qui rgressent plus ou moins compltement. 50 % des SEP-RR voluent aprs environ 10 ans vers une forme
secondairement progressive (SEP-SP), avec une progression plus ou moins rapide du handicap associe ou non des pousses
surajoutes. La forme progressive primaire (SEP-PP) est caractrise par cette volution d'emble. Elle concerne 15 % des patients.

Quels patients traiter ?


Tous les patients atteints d'une SEP doivent bnficier d'une prise en charge adapte au stade de la maladie.

Objectifs de la prise en charge


Rduction de la frquence, de l'intensit et de la dure des pousses.
Ralentissement de la progression de la maladie.
Traitement des symptmes.
Prvention des complications lies au handicap.
Soutien et accompagnement social des patients et de leurs aidants.
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Prise en charge
Pousse de SEP

1 Pousse de SEP
Elle est dfinie par l'apparition, la rapparition ou l'aggravation de symptmes neurologiques ou de douleurs, persistant plus de
24 heures et distants de plus d'un mois de la dernire pousse.

2 Bilan prthrapeutique
La recherche et le traitement d'un foyer infectieux intercurrent, risquant d'aggraver la pousse et susceptible de s'aggraver avec la
corticothrapie, est systmatique.

3 Corticothrapie IV
L'intrt des glucocorticodes IV en bolus en cas de pousse est consensuel. La mthylprednisolone intraveineuse, la dose de
1 g par jour pendant 3 5 jours, permet de rduire la dure et l'intensit des pousses. Le relais per os n'est pas valid par des
essais cliniques.
Les corticodes n'ont pas dmontr leur intrt dans la prvention des pousses, ni leur influence sur le pronostic moyen et
long terme.

4 valuation du traitement
Les premiers effets du traitement par glucocorticodes sont classiquement ressentis aprs 8 10 jours. La rcupration peut prendre
plusieurs semaines.

5 Suivi neurologique
Il s'effectue habituellement 4 semaines du traitement. Il permet d'valuer les symptmes rsiduels ou les squelles pouvant
bnficier de traitements symptomatiques, mdicamenteux ou non.

6 Kinsithrapie
Elle est passive lors de la pousse de SEP : lutte contre une ventuelle spasticit et contre les pathologies d'immobilisation.

7 Traitement symptomatique
La prise en charge des diffrentes manifestations de la SEP est ncessaire : traitement de la fatigue, de la douleur, des troubles
anxiodpressifs, des tremblements et mouvements anormaux, de la spasticit, des troubles vsicosphinctriens (voir Cas
particuliers).
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SEP rcurrente-rmittente (SEP-RR)

Formes progressives de SEP


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1 SEP rcurrente-rmittente (SEP-RR)


Elle est dfinie par des pousses bien individualises, avec ou sans squelles, sans progression du handicap entre les pousses.

2 Traitement de fond de 1re intention


Deux interfrons bta et l'actate de glatiramre ont une AMM en 1re intention chez des patients ambulatoires ayant fait
2 pousses en 2 ou 3 ans. Parmi ceux-ci, 3 mdicaments ont l'indication aprs un 1 er vnement dmylinisant considr haut
risque de dveloppement d'une SEP. Le choix est guid par les modalits d'administration (IM ou SC) et les effets indsirables.
Un changement de molcule est envisageable en cas d'intolrance, de non-diminution ou d'augmentation de la frquence des
pousses. La dure de traitement n'est pas dfinie. Il est poursuivi tant qu'il permet un contrle clinique et radiologique de la maladie
et qu'il est bien tolr.

3 Traitement immunosuppresseur
Il est utilis en cas d'chec aux interfrons ou l'actate de glatiramre, ou en 1re intention dans les formes agressives d'emble. 2
mdicaments sont indiqus : mitoxantrone et natalizumab, rservs l'usage hospitalier et ne pouvant tre prescrits que par un
neurologue en raison des risques lis leur usage (toxicits hmatologique et cardiaque pour la mitoxantrone, risques infectieux et
allergique pour le natalizumab). Le cyclophosphamide est parfois utilis hors AMM.

4 Kinsithrapie
Elle a pour objectifs de maintenir le plus longtemps possible l'autonomie du patient, puis de prvenir les complications lies
l'immobilisation. En l'absence de handicap, elle permet de limiter la spasticit et ses complications (attitude vicieuse, etc.), de
travailler la marche, la posture, l'quilibre, et de raliser un renforcement musculaire doux. Lors des pousses svres, au dcours
du traitement mdicamenteux, elle aide la rcupration. Lors de l'installation du handicap, elle ncessite des aides techniques
adaptes et un amnagement de l'environnement priv et professionnel. En cas de troubles cognitifs et de dglutition, une
rducation orthophonique peut aussi tre propose, ainsi qu'une rducation respiratoire un stade avanc. Une rducation
prinale ou anale est aussi utile pour diminuer les troubles sphinctriens. Lire Rducation : Sclrose en plaques

5 SEP secondairement progressive (SEP-SP)


Elle apparat aprs une phase rmittente initiale de 5 20 ans chez 50 % des patients. Elle est dfinie par une progression, avec ou
sans pousses.

6 SEP progressive primaire (SEP-PP)


Elle est d'emble progressive chez 10 15 % des patients, avec ou sans pousses, souvent sous forme de mylopathie ou d'ataxie
crbelleuse d'aggravation insidieuse.

7 Traitement de fond de la SEP-SP


L'IFN bta-1b est indiqu dans la SEP-SP avec pousses. La mitoxantrone ou le cyclophosphamide (hors AMM) peuvent tre utiliss
dans les formes agressives.

8 Traitement de fond de la SEP-PP


Immunosuppresseurs pour les formes voluant rapidement : mitoxantrone ou cyclophosphamide (hors AMM).
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Cas particuliers
Paralllement au traitement des pousses et aux ventuels traitements de fond, une prise en charge symptomatique des diffrentes
manifestations de la SEP est ncessaire tous les stades de la maladie.

Fatigue
C'est un symptme frquent, trs diffrent de la fatigue ressentie avant la maladie et indpendant de la forme clinique. Devant une
fatigue aigu, concomitante une pousse, le traitement est celui de la pousse. La fatigue chronique ne contre-indique ni la
kinsithrapie, ni l'effort physique, mais elle peut tre amliore par le fractionnement des efforts et l'adaptation du rythme de vie.
Aucun traitement n'a fait actuellement la preuve de son efficacit. L'amantadine est parfois utilise hors AMM. Les inhibiteurs de la
recapture de la srotonine n'ont leur place qu'en cas de troubles dpressifs associs.

Douleur
Sa prise en charge dpend du mcanisme en cause (douleurs neuropathiques, algies rebelles, douleurs de type cordonnal postrieur
ou spinothalamique, douleurs lies la spasticit, aux troubles posturaux, aux escarres, etc.). Les antidpresseurs tricycliques sont
utiliss dans les douleurs neuropathiques ou cordonales postrieures. Ils auraient montr une efficacit antalgique, y compris de
petites doses. Les antipileptiques agiraient sur les nvralgies aigus et les douleurs chroniques neuropathiques et cordonales
postrieures.

Troubles anxiodpressifs
Une psychothrapie et/ou une relaxation peuvent tre proposes, en association avec un traitement antidpresseur si besoin.

Tremblements et mouvements anormaux


Diffrents traitements sont utiliss, hors AMM : clonazpam, primidone, isoniazide, propranolol (seules les spcialits doses
40 mg de propranolol disposent d'une AMM dans le tremblement).

Spasticit
Elle est respecter si elle est discrte car elle peut en partie compenser la gne fonctionnelle lie au dficit moteur. Plus marque,
elle peut majorer une incapacit motrice et provoquer des douleurs et une perte d'autonomie. Les traitements per os d'une spasticit
diffuse sont le baclofne, le dantrolne et les benzodiazpines (hors AMM, pouvant entraner une aggravation du dficit moteur), la
gabapentine (hors AMM). En cas de spasticit permanente et rebelle rendant difficile la rducation et le nursing : le baclofne peut
tre administr par voie intrathcale, par pompe SC. En cas de spasticit focale avec retentissement fonctionnel : la toxine botulique
par voie IM est parfois utilise.

Troubles vsicosphinctriens
En l'absence de rsidu postmictionnel, diffrents traitements peuvent tre proposs : anticholinergiques oraux (traitement de 1 re
intention de l'hyperactivit vsicale), chlorure de trospium, flavoxate, oxybutinine, ventuellement imipraminiques (AMM pour
nursie nocturne de l'enfant). En prsence d'un rsidu : alphabloquants (hors AMM), toxine botulique (hors AMM) dans le sphincter
stri, auto ou htrosondage intermittent.
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Suivi et adaptation du traitement


Critres diagnostiques de McDonald (rviss en 2005)
lments requis
Tableau clinique
pour le diagnostic
2 pousses ou plus
+ signes cliniques en faveur de Aucun autre lment
2 lsions ou plus
2 pousses ou plus Dissmination spatiale dmontre par l'IRM* ou par 2 lsions IRM* ou plus
+ signes cliniques en faveur vocatrices de SEP avec LCR positif ou
d'une lsion Attente d'une 2e pousse dans une localisation diffrente de la 1re.
1 pousse
+ signes cliniques en faveur de Dissmination temporelle dmontre par l'IRM* ou par une 2e pousse.
2 lsions ou plus
1 pousse Dissmination spatiale dmontre par l'IRM ou 2 lsions IRM* ou plus vocatrices
+ signes cliniques en faveur de SEP et LCR positif et
d'une lsion Dissmination temporelle dmontre par IRM* ou une 2e pousse.
Progression continue pendant 1 an + 2 des lments suivants :
a) IRM crbrale positive (9 lsions T2 ou 4 lsions T2 ou plus avec potentiels
Progression neurologique insidieuse
voqus visuels positifs) ;
vocatrice de SEP
b) IRM mdullaire positive (2 lsions focales T2) ;
c) LCR positif.
* Selon les critres de Barkhof et coll., Tintoret et coll.
Principes de prise en charge :
La SEP ncessite une prise en charge pluridisciplinaire bien coordonne entre les diffrents intervenants.
La prescription initiale et le renouvellement du traitement appartiennent au neurologue, qui suit galement l'volution de la maladie
et value l'efficacit des traitements.
Le mdecin gnraliste est charg de la surveillance du traitement, du suivi des effets indsirables et du dpistage des
complications (attitude vicieuse lie la spasticit, complication d'une vessie neurologique, etc.). Il prescrit galement les
traitements symptomatiques, conjointement avec le neurologue.
Le mdecin de mdecine physique et de radaptation (MPR), connaissant les spcificits de la maladie, prend en charge la
rducation fonctionnelle, en coordination avec le kinsithrapeute, l'ergothrapeute, l'orthophoniste et le podologue. Un
psychologue clinicien, spcifiquement form, prend en charge le soutien psychologique. Des infirmiers interviennent pour la
ralisation des actes de soins.

Conseils aux patients


Le patient et son entourage doivent recevoir, ds l'annonce du diagnostic, une information claire et intelligible sur la maladie et les
traitements disponibles, les effets indsirables possibles, la planification des examens de routine ou de dpistage de complications
ventuelles et leurs rsultats.
Le retentissement prvisible de la maladie sur la vie personnelle, familiale et socioprofessionnelle doit tre anticip.
Diffrentes techniques peuvent tre enseignes : autorducation, renforcement musculaire, injections, sondages, etc.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Glucocorticodes par voie IV
Les glucocorticodes par voie IV utiliss fortes doses pour traiter les pousses sont le plus souvent bien tolrs. Rtention
hydrosode, hypokalimie, ulcres gastroduodnaux, euphorie, excitation, insomnie ou asthnie et rougeur du visage, sont les effets
indsirables les plus frquents. Avant chaque perfusion, un lectrocardiogramme est pratiqu en raison du risque de survenue de
tachycardie et, exceptionnellement, de troubles du rythme cardiaque.

mthylprednisolone
METHYLPREDNISOLONE DAKOTA PHARM 500 mg pdre p sol inj
METHYLPREDNISOLONE MYLAN 1 g pdre p sol inj IV
METHYLPREDNISOLONE MYLAN 500 mg pdre p sol inj
SOLUMEDROL 1 g pdre/solv p sol inj
SOLUMEDROL 500 mg pdre p sol inj

Interfrons bta (IFN bta)


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Les interfrons bta (IFN bta) sont des molcules de la famille des cytokines, normalement prsentes dans l'organisme et dont
l'action consiste moduler la rponse inflammatoire dans le systme nerveux central. Des tudes multicentriques de bon niveau ont
dmontr que les interfrons bta-1a et bta-1b diminuent de 30 % la frquence des pousses, rduisent de 50 70 % le nombre
de lsions l'IRM et retardent de quelques mois la progression du handicap moteur chez les patients atteints de SEP-RR. L'IFN
bta-1a et l'IFN bta-1b sont des traitements de fond de la SEP-RR. Ils s'administrent, selon les mdicaments, par voie IM ou SC,
une plusieurs fois par semaine. Syndrome pseudo-grippal postinjection, rougeurs ou ecchymoses au point d'injection (rarement
ncrose cutane), fatigue, cphales, leucopnie, thrombopnie ou cytolyse hpatique, peuvent survenir, souvent transitoirement,
en dbut de traitement. La surveillance de l'hmogramme et des transaminases est ncessaire tous les mois pendant les 6 premiers
mois, puis tous les 6 mois. L'initiation de ces traitements est contre-indique pendant la grossesse. Les autres contre-indications
sont la dpression svre avec ides suicidaires et l'hypersensibilit au mdicament. Les interfrons doivent tre utiliss avec
prcaution chez les patients pileptiques. Il s'agit de mdicaments d'exception qui doivent tre initis et surveills par un neurologue.

interfron bta-1a
AVONEX 30 g/0,5 ml sol inj
REBIF 22 g sol inj
REBIF 44 g sol inj
REBIF 8,8 g/22 g sol inj
interfron bta-1b
BETAFERON 250 g/ml pdre/solv p sol inj solv ser adap fl
EXTAVIA 250 g/ml pdre/solv p sol inj

Actate de glatiramre
L'actate de glatiramre est indiqu dans la rduction de la frquence des pousses chez les patients ambulatoires (pouvant
marcher seuls) atteints de SEP-RR caractrise par au moins 2 pousses rcurrentes de troubles neurologiques au cours des
2 annes prcdentes. Il a une efficacit paraissant comparable celle des interfrons, et une meilleure tolrance. Hormis de rares
ractions allergiques, il peut exister quelques indurations aux points d'injection et des adnopathies. Ce mdicament s'administre
une fois par jour par voie SC. L'utilisation de ce mdicament est dconseille pendant la grossesse et l'allaitement. Il s'agit d'un
mdicament d'exception qui ne peut tre prescrit que par un spcialiste en neurologie.

glatiramre
COPAXONE 20 mg/ml sol inj

Mitoxantrone
La mitoxantrone est indique dans le traitement de 2e intention des formes agressives de sclrose en plaques de type
rcurrente-rmittente ou secondairement progressive. Ce mdicament est administr en perfusion pendant 6 mois la dose de
12 mg/m2 IV 1 fois par mois, sans dpasser 20 mg par perfusion par mois (soit au maximum 6 perfusions au total), avec une dose
maximale cumule limite 72 mg/m2 et une dose totale cumule de 120 mg. La mitoxantrone parat rduire notablement la
frquence des pousses, la progression du handicap et le nombre des lsions l'IRM. Son efficacit moyen et long terme n'est
pas connue. Ce mdicament ne doit tre utilis qu'aprs valuation du bnfice/risque, et notamment du risque hmatologique
(leucopnie, neutropnie, thrombocytopnie et long terme leucmie mylode aigu) et cardiaque (troubles du rythme auriculaire
et/ou ventriculaire, myocardite et insuffisance cardiaque long terme par altration du tissu myocardique). Avant de dbuter le
traitement, il est ncessaire d'liminer un foyer infectieux, d'entreprendre une surveillance cardiaque incluant ECG et chographie
cardiaque systmatiques, de dbuter une contraception (mdicament contre-indiqu pendant la grossesse), et de contrler les
bta-HCG (au cours du traitement galement, en cas de doute sur une grossesse). La toxicit hmatologique et cardiaque impose
une surveillance de l'hmogramme chaque mois pendant le traitement, puis au minimum tous les 3 mois pendant 5 ans, et une
chographie systmatiquement refaire tous les ans pendant 5 ans, complter en cas d'anomalie par une scintigraphie cardiaque
avec mesure de la fraction d'jection systolique (FEVG) au minimum en dbut et fin de traitement. Les effets indsirables du
traitement sont type de nauses, alopcie, fatigue, amnorrhe, leuconeutropnie, thrombopnie, cardiopathie et leucmie. Un
cahier de surveillance avec recueil national des donnes de tolrance est obligatoire dans le cadre de sa prescription. Ce
mdicament, rserv l'usage hospitalier, ne peut tre prescrit que par un neurologue.

mitoxantrone
ELSEP 2 mg/ml sol diluer p perf

Natalizumab
Le natalizumab dispose d'une AMM en monothrapie limite aux patients prsentant une forme trs active et n'ayant pas rpondu
un traitement complet et bien conduit par interfron bta ou une forme rmittente-rcurrente svre et d'volution rapide dfinie par
deux pousses invalidantes et plus au cours d'une anne. La prescription de natalizumab s'accompagne de l'obligation de dlivrer
aux patients une carte d'alerte spciale compte tenu des problmes de scurit (risque infectieux, en particulier de leucoencphalite
multifocale progressive ou LEMP, pouvant entraner un handicap svre ou le dcs). En comparaison avec un placebo, le
natalizumab en monothrapie rduit les pousses, le nombre de nouvelles lsions et la progression du handicap. Le natalizumab est
administr en perfusion raison d'une heure toutes les 4 semaines et surveill pendant toute la dure de la perfusion et l'heure qui
suit, en raison de la raction allergique qu'il peut provoquer. Avant l'instauration du traitement, il convient de s'assurer de l'absence
d'immunodpression, de tuberculose latente ou volutive et d'attendre au moins 6 mois en cas de traitement immunosuppresseur
antrieur. Le natalizumab est contre-indiqu en cas de grossesse, allaitement, infections opportunistes, de pathologies noplasiques
volutives, et en association avec d'autres immunomodulateurs ou immunosuppresseurs. Son administration doit tre discute au
cas par cas chez les patients ayant reu prcdemment un traitement immunosuppresseur. Ses effets indsirables sont des
manifestations allergiques (urticaire ou choc anaphylactique), des cphales, vertiges, nauses, vomissements, douleurs
articulaires, fatigue, fivre. Le risque de survenue de cancer, notamment de lymphome, est prendre en compte. En cas de
suspicion de LEMP ou de toute infection opportuniste, le traitement devra tre suspendu tant que le diagnostic n'aura pas t exclu.
La mise en place d'une tude (TYSEDMUS) permettra d'valuer, en situation relle de prescription, la scurit d'emploi du
natalizumab, l'volution clinique des patients traits en terme de pousses et d'accumulation du handicap, et les conditions
d'utilisation en France. Le natalizumab ne peut tre prescrit que par un neurologue. L'Afssaps a publi sur son site, en juillet 2008,
une mise au point sur l'utilisation de ce mdicament dans le traitement de la sclrose en plaques.

natalizumab
TYSABRI 300 mg sol diluer p perf

http://coursdemedecine.blogspot.com/
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Antispastiques
Certains antispastiques ont une indication spcifique dans le traitement de la spasticit lie la SEP. Il s'agit du baclofne,
myorelaxant action centrale, et du dantrolne, myorelaxant priphrique, action directe sur les fibres musculaires stries.

baclofne
BACLOFENE 10 mg cp
LIORESAL 0,05 mg/1 ml sol inj intrathcale
LIORESAL 10 mg cp sc
LIORESAL 10 mg/20 ml sol inj p perf intrathcale
LIORESAL 10 mg/5 ml sol inj p perf intrathcale
dantrolne
DANTRIUM 100 mg gl
DANTRIUM 25 mg gl

Mdicaments non cits dans les rfrences


Azathioprine
L'azathioprine n'a pas d'AMM dans la SEP. De moins en moins utilis dans les formes rmittentes, il impose une surveillance de
l'hmogramme tous les 3 6 mois. La poursuite de ce traitement au-del de 10 ans n'est pas recommande, en raison de
l'augmentation du risque oncogne, avec le temps.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.

Cyclophosphamide
Le cyclophosphamide est utilis hors AMM dans le traitement des formes agressives de SEP (rmittente ou progressive) en 1 re ou
en 2e intention. Les effets indsirables sont : fatigue, nause, cystite hmorragique, strilit, leuconeutropnie, augmentation du
risque oncogne au-del de 20 g par personne.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.

Glucocorticodes par voie orale


Les glucocorticodes par voie orale sont utiliss fortes doses et en cures courtes dans le traitement des pousses. Une prise
prolonge induit des effets indsirables supplmentaires sans bnfice suprieur.

btamthasone
BETAMETHASONE 0,05 % sol buv
BETAMETHASONE 2 mg cp dispers sc
BETNESOL 0,5 mg cp efferv
CELESTENE 0,05 % sol buv
CELESTENE 2 mg cp dispers sc
dexamthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
mthylprednisolone
MEDROL 16 mg cp sc
MEDROL 32 mg cp sc
MEDROL 4 mg cp sc
prednisolone
PREDNISOLONE 20 mg cp efferv
PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp
PREDNISOLONE 5 mg cp efferv
PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp
SOLUPRED 1 mg/ml sol buv
SOLUPRED 20 mg cp efferv
SOLUPRED 20 mg cp orodispers
SOLUPRED 5 mg cp efferv
SOLUPRED 5 mg cp orodispers
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 20 mg cp sc
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 20 mg cp sc
PREDNISONE 5 mg cp
PREDNISONE RICHARD 5 mg cp

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Kinsithrapie
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Elle a pour objectifs de maintenir le plus longtemps possible l'autonomie du patient, puis de prvenir les complications lies
l'immobilisation. En l'absence de handicap, elle permet de limiter la spasticit et ses complications (attitude vicieuse, etc.), de
travailler la marche, la posture, l'quilibre, et de raliser un renforcement musculaire doux. Lors des pousses svres, au dcours
du traitement mdicamenteux, elle aide la rcupration. Lors de l'installation du handicap, elle ncessite des aides techniques
adaptes et un amnagement de l'environnement priv et professionnel. En cas de troubles cognitifs et de dglutition, une
rducation orthophonique peut aussi tre propose, ainsi qu'une rducation respiratoire un stade avanc. Une rducation
prinale ou anale est aussi utile pour diminuer les troubles sphinctriens. Lire Rducation : Sclrose en plaques

Ergothrapie
Elle est souhaitable lorsqu'une gne apparat aux membres suprieurs ou lorsqu'il existe un retentissement sur l'autonomie
quotidienne (fonction ou adaptation).

Orthophonie
La rducation orthophonique est souhaitable s'il existe des troubles cognitifs, des troubles de dglutition ou des difficults articuler.

Neurectomie et radicotomie
Elles peuvent tre pratiques dans certains cas de spasticit, ainsi qu'une chirurgie urologique dans certaines formes volues de
troubles urinaires.

Stimulation
La stimulation pour les troubles sphinctriens, ainsi que la stimulation thalamique pour les tremblements sont en cours d'valuation.

Rfrences
Guide mdecin ALD n 25 - Sclrose en plaques , HAS, septembre 2006.
Consensus Conference Organized by the French Federation for Neurology , Revue Neurologique, 2001, n 157, pp. 902-1192.
Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2005 Revisions to the "McDonald Criteria" , Polman C.H. et al., Annals of Neurology, 2005,
n 58, vol. 6, pp. 840-6.

Mise jour de la Reco : 16/06/2009


Mise jour des listes de mdicaments : 23/06/2009
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Vertiges
La maladie
Un vertige vrai est un symptme subjectif dfini par une sensation errone de mouvement de l'environnement par rapport au patient,
ou du patient par rapport son environnement.

Physiopathologie
Le vertige vrai est la consquence d'une discordance entre les informations fournies par les rcepteurs sensoriels du systme
vestibulaire d'une part, et les informations visuelles et proprioceptives d'autre part. Le dysfonctionnement du systme vestibulaire peut
avoir une origine priphrique (atteinte du labyrinthe postrieur ou vestibule, atteinte du nerf cochlovestibulaire) ou centrale (atteinte
des noyaux vestibulaires ou des voies centrales). Des phnomnes de compensation sont observs en cas d'atteinte vestibulaire
unilatrale.

Epidmiologie
En l'absence d'tudes pidmiologiques franaises, des donnes britanniques valuent le nombre de consultations annuelles pour
vertige vrai 8,5 pour 1 000 patients.

Complications
Le vertige vrai, symptme parfois invalidant et anxiogne, peut tre l'origine, s'il rcidive, d'un handicap socioprofessionnel (difficults
de dplacement, arrt de la conduite automobile, etc.) et d'une dgradation de la qualit de vie. Il peut rvler des pathologies graves
(neurinome du VIII, sclrose en plaques, etc.) ncessitant un traitement spcifique.

Diagnostic
Un vertige vrai est le plus souvent une sensation rotatoire (de l'environnement par rapport au patient, ou du patient par rapport son
environnement). Le vertige s'accompagne habituellement de signes neurovgtatifs (pleur, sueurs, nauses, vomissements).
Le vertige vrai ne doit pas tre confondu avec la sensation vertigineuse ou la lipothymie (en rapport avec une autre affection), ni avec
un trouble de l'quilibre d'origine neurologique (hmiplgie, ataxie crbelleuse, etc.).
La recherche d'un syndrome vestibulaire est systmatique. Il associe vertige vrai, nystagmus (mouvement involontaire des globes
oculaires compos d'une drive lente du ct atteint et d'une secousse rapide du ct oppos, le sens du nystagmus tant donn par la
secousse rapide), signe de Romberg labyrinthique positif (dviation la marche du patient debout, les yeux ferms et les bras le long du
corps, vers le ct atteint) et dviation des index (bras et index tendus, vers le ct atteint). Ces signes sont de prfrence recherchs
distance de la crise vertigineuse.
L'examen neurologique et cochlaire oriente le diagnostic vers une origine priphrique (vertige positionnel paroxystique bnin, nvrite
vestibulaire, maladie de Mnire, labyrinthite, neurinome du VIII) ou centrale (AVC, dissection artrielle, tumeur, sclrose en plaques,
etc.).
L'interrogatoire prcise notamment les circonstances de survenue du vertige et son volution (li une position, bref et rptitif en
faveur d'un vertige positionnel paroxystique bnin, prolong en faveur d'une nvrite vestibulaire, rcurrent et associ des signes
cochlaires en faveur d'une maladie de Mnire).

Quels patients traiter ?


Tout patient atteint de vertiges vrais, associs ou non un syndrome vestibulaire, doit bnficier d'un traitement symptomatique et si
ncessaire tiologique.

Objectifs de la prise en charge


Disparition du vertige et des symptmes neurovgtatifs associs.
Traitement de la cause lorsqu'elle est identifie.
Prvention des rcidives et des complications.
Le cas chant, aide au patient assumer le handicap d'un dsquilibre prolong.
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Prise en charge
Vertige vrai

1 Vertige vrai
L'interrogatoire prcise les antcdents de vertiges, son caractre rotatoire, la dure et la priodicit des crises, les signes associs
(surdit, acouphnes, cphale, diplopie, etc.).

2 Recherche d'un syndrome vestibulaire


Il associe un vertige vrai, un nystagmus (mouvement involontaire des globes oculaires compos d'une drive lente du ct atteint et
d'une secousse rapide du ct oppos, le sens du nystagmus tant donn par la secousse rapide), un signe de Romberg
labyrinthique positif (dviation la marche du patient debout, les yeux ferms et les bras le long du corps, vers le ct atteint) et
dviation des index (bras et index tendus, vers le ct atteint).
Le nystagmus, spontan au cours de la crise vertigineuse, peut tre provoqu par une rotation cervicale alterne rapide effectue
par le mdecin hors crise (head shaking).

3 Examen neurologique et cochlaire


L'examen neurologique comprend l'examen des paires crniennes, la recherche d'un syndrome crbelleux, d'un dficit sensitif
et/ou moteur.
La prsence d'une cphale, d'une diplopie, d'une cervicalgie ou d'un syndrome crbelleux (hypotonie, ataxie, adiadococinsie,
dysarthrie) impose une hospitalisation en urgence (suspicion de dissection artrielle ou d'accident vasculaire crbelleux).
Un hmotympan ou une otorragie dans un contexte de traumatisme crnien voquent une fracture du rocher et ncessitent un
scanner crbral en urgence pour liminer un hmatome extradural ou une contusion crbrale.
La prsence de signes cochlaires (hypoacousie, acouphnes) oriente vers une maladie de Mnire.

4 Manoeuvre de Dix et Hallpike


Elle consiste mobiliser vigoureusement le tronc et la tte du patient vers l'arrire, au-del de l'horizontale, tte en rotation de 45
degrs du ct test. Ce mouvement dclenche, aprs quelques secondes, un vertige et un nystagmus rotatoires intenses durant 1
20 secondes. Sa positivit suffit au diagnostic de vertige positionnel paroxystique bnin Accord Pro , qui peut tre pos par le
mdecin gnraliste.

5 Examen cochlovestibulaire
Ralis par un mdecin ORL, il peut comprendre : examen calorique, lectro ou vidonystagmographie, audiomtrie tonale et/ou
vocale, tympanomtrie, tude des potentiels voqus auditifs, lectrocochlographie.
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Prise en charge d'un vertige priphrique


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1 Vertige positionnel paroxystique bnin (VPPB)


Frquent et rptitif, le VPPB est un bref vertige rotatoire de forte intensit apparaissant brutalement lors d'un changement de
position de la tte. Il serait li au dplacement de petits cristaux, les otolithes, dans l'appareil vestibulaire.
Son traitement repose uniquement sur les manoeuvres libratoires. Grade B Si le vertige persiste aprs plusieurs manoeuvres, un
examen cochlovestibulaire est indiqu. Accord Pro

2 Nvrite vestibulaire
Elle se prsente comme un vertige unilatral soudain, prolong, sans hypoacousie ni signes neurologiques ( la diffrence de la
labyrinthite, laquelle sont associs des signes cochlaires). Vraisemblablement due une infection virale ou bactrienne, la nvrite
entrane une inflammation du nerf vestibulaire, parfois irrversible.
Son traitement repose, en plus du traitement symptomatique, sur la corticothrapie en cure courte (hors AMM), qui acclrerait la
compensation vestibulaire. Le lever et la rducation vestibulaire doivent tre prcoces. Accord Pro

3 Vertige itratif (ou rcurrent bnin ou mniriforme)


Il se caractrise par la rcurrence de grandes crises vertigineuses sans signe cochlaire.
Son traitement fait appel l'actylleucine, la btahistine ou la mclozine. En cas de persistance des crises, un nouvel examen
cochlovestibulaire est indiqu. Accord Pro
Des signes cochlaires voquent une maladie de Mnire.

4 Maladie de Mnire
Caractrise par la rcurrence de grandes crises vertigineuses accompagnes de signes otologiques, elle volue habituellement
vers une perte de l'audition.
Le traitement peut faire appel la btahistine. Des substances visant rduire la pression du liquide endolymphatique (diurtiques,
hors AMM) ou des corticodes en cures courtes (hors AMM) sont galement utiliss, associs des rgles hyginodittiques
(restriction hydrosode, suppression de la cafine, de la thine, de l'alcool, du chocolat et du tabac). En cas d'chec, la chirurgie peut
tre discute. Un suivi psychologique est parfois propos.

5 Traitement de la crise
Il repose sur l'administration d'un antivertigineux per os ou IV, associ si ncessaire un antimtique et un anxiolytique. Les
antivertigineux ne doivent pas tre administrs au-del de la priode critique car ils peuvent compromettre la compensation
vestibulaire centrale.

Cas particuliers
Vertiges du sujet g
Les troubles de l'quilibre sont frquents et souvent plurifactoriels chez le sujet g (troubles vestibulaires, troubles visuels et
proprioceptifs, troubles moteurs, prises mdicamenteuses), rendant le diagnostic de vertiges souvent difficile. La dpendance visuelle
(ou omission vestibulaire) est trs efficacement traite par la rducation la marche.
La cause la plus frquente de vertige vrai aprs 65 ans est le vertige positionnel paroxystique bnin. L'interrogatoire retrouve de
vritables attitudes d'vitement au cours du sommeil (position semi-assise par exemple).
Les capacits de compensation vestibulaire, moindres chez le sujet g, sont encore diminues par la prise de psychotropes.

Vertiges de l'enfant
Plus rares que chez l'adulte, ils ncessitent un avis spcialis (urgences pdiatriques).
Il peuvent tre lis une intoxication mdicamenteuse (anxiolytiques, sdatifs) ou des quivalents migraineux (torticolis
paroxystique avant l'ge de 18 mois, vertige paroxystique bnin jusqu' 8 10 ans, migraine l'adolescence).
La prsence de signes neurologiques ncessite une imagerie la recherche d'une tumeur de la fosse postrieure.

Conseils aux patients


Quel que soit le type de vertige, sa prise en charge doit tre prcde d'une information simple sur la maladie et sur les principes du
traitement. Une prise en charge psychologique est souvent utile.
En cas de vertige positionnel paroxystique bnin, l'inutilit des traitements mdicamenteux et l'efficacit des manoeuvres libratoires
doivent tre expliques.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Actylleucine
L'actylleucine est un traitement symptomatique de la crise vertigineuse. Son mcanisme d'action est inconnu. Elle est utilise en 1
re intention par voies orale ou intraveineuse dans les pisodes aigus et en cas de vertiges itratifs.
poso La posologie est de 1,5 2 g par jour par voie orale, soit 3 4 comprims en 2 prises matin et soir. En cas d'chec, elle peut
tre augmente 3 g, voire 4 g par jour. Par voie parentrale, la posologie de l'actylleucine est de 2 ampoules IV par jour.

actylleucine
TANGANIL 500 mg cp
TANGANIL 500 mg/5 ml sol inj IV

Btahistine
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La btahistine est un analogue de l'histamine. Elle est indique dans le traitement symptomatique des vertiges itratifs avec ou
sans signe cochlaire. Elle n'a pas d'effet sdatif. Ses principaux effets indsirables sont les gastralgies et les cphales.
poso Pour les comprims, la posologie usuelle est de 24 48 mg par jour, posologie ne pas dpasser. Pour les glules, elle est
de 24 mg 36 mg par jour.
La btahistine est contre-indique en cas d'ulcre gastroduodnal en pousse ou de phochromocytome.

btahistine
BETAHISTINE 24 mg cp
BETAHISTINE 8 mg cp
BETASERC 24 mg cp
EXTOVYL gl (gle LP)
LECTIL 16 mg cp sc
LECTIL 24 mg cp
SERC 8 mg cp

Chlorhydrate de mclozine
Le chlorhydrate de mclozine est un traitement symptomatique de la crise vertigineuse.
poso La posologie est de 25 75 mg par jour, soit 1 3 comprims par jour.
Ses principaux effets indsirables sont la somnolence et la sdation (effet anti-H1 et anticholinergique).

mclozine
AGYRAX 25 mg cp

Mdicaments non cits dans les rfrences


Dichlorhydrate de trimtazidine
Le dichlorhydrate de trimtazidine est utilis comme traitement symptomatique d'appoint des vertiges et des acouphnes.

trimtazidine
TRIMETAZIDINE 20 mg cp
TRIMETAZIDINE 20 mg/ml sol buv
TRIMETAZIDINE 35 mg cp pellic LM
TRIMETAZIDINE ISOMED 20 mg cp enr
VASTAREL 20 mg cp pellic
VASTAREL 20 mg/ml sol buv
VASTAREL 35 mg cp pellic LM

Piractam
Le piractam est utilis dans l'amlioration symptomatique des vertiges. Ses principaux effets indsirables sont la nervosit,
l'agitation, les troubles du sommeil, les troubles gastro-intestinaux (nauses, vomissements, diarrhe, gastralgies). Il est
contre-indiqu en cas d'insuffisance rnale svre ou d'hmorragie crbrale. La prudence est recommande chez les patients
ayant des troubles de l'hmostase, des antcdents d'hmorragie svre ou devant subir une intervention chirurgicale risque
hmorragique.

piractam
GABACET 400 mg gl
GABACET sol buv ampoule
NOOTROPYL 1 200 mg sol buv
NOOTROPYL 20 % sol buv
NOOTROPYL 800 mg cp pellic
PIRACETAM 20 % sol buv
PIRACETAM 400 mg gl
PIRACETAM 800 mg cp

Extrait de ginkgo biloba


L'extrait de ginkgo biloba est utilis comme traitement symptomatique d'appoint des baisses d'acuit auditive et de certains
syndromes vertigineux et/ou acouphnes prsums d'origine vasculaire.

ginkgo biloba
TANAKAN 40 mg cp enr
TANAKAN 40 mg/ml sol buv
TRAMISAL 40 mg/ml sol buv
VITALOGINK 40 mg cp pellic
VITALOGINK 40 mg/ml sol buv

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Manoeuvres libratoires
Indiques dans le traitement du vertige positionnel paroxystique bnin, elles sont pratiques par un mdecin. La manoeuvre de
Smont, la plus utilise en France, consiste mobiliser nergiquement la tte du patient selon une technique bien prcise : assis sur
une banquette, visage tourn du ct oppos au ct test, le patient est rapidement bascul vers le ct test, ce qui provoque un
grand vertige et un nystagmus. Il est ensuite rapidement bascul de l'autre ct, ce qui provoque un nouveau vertige et reproduit le
nystagmus en sens inverse. Aprs la manoeuvre, il est conseill au patient de ne pas se coucher sur le dos pendant quelques jours.

Rducation vestibulaire
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En cas de nvrite vestibulaire, elle a pour objectif de favoriser la compensation centrale d'un dficit vestibulaire, qu'il soit uni ou
bilatral, partiel ou complet. Pratique par des kinsithrapeutes spcialiss, elle peut faire appel un fauteuil rotatoire (plac sur
une chaise tournante, le sujet est soumis des impulsions de haute vitesse du ct sain avant d'tre arrt et de fixer une cible),
une plateforme de posturographie dynamique (plac sur une plateforme mobile dans l'obscurit, le sujet doit se maintenir debout
sans tomber) ou un gnrateur d'optocintique (plac dans l'obscurit, le sujet voit dfiler devant lui des signaux lumineux). Un
bilan vestibulaire prcis est indispensable avant d'entreprendre cette rducation, qui ne doit pas dpasser une vingtaine de sances,
chelonnes sur 4 10 semaines. La rducation vestibulaire donne par ailleurs de bons rsultats dans certaines formes d'instabilit
du sujet g (dpendance visuelle, ou omission vestibulaire).

Traitements chirurgicaux
Ils sont indiqus dans certaines formes de vertiges itratifs ou de maladie de Mnire aprs chec du traitement mdicamenteux.
La labyrinthectomie chimique consiste injecter sous anesthsie locale un aminoside (le plus souvent de la gentamycine) dans la
membrane tympanique. Les injections, dont l'objectif est de dtruire les cellules du vestibule, peuvent tre rptes jusqu' l'arrt des
crises vertigineuses.
La dcompression chirurgicale du sac endolymphatique, d'indication discute, consiste faire diminuer la pression dans l'oreille
interne en incisant, sous anesthsie gnrale, la poche contenant l'endolymphe.
La neurotomie vestibulaire vise interrompre les affrences nerveuses du vestibule en sectionnant le nerf vestibulaire soit dans le
conduit auditif interne (voie sus-ptreuse), soit dans l'angle ponto-crbelleux (voie rtrosigmodienne). Cette intervention, difficile
techniquement, supprime efficacement les crises de vertige grce au phnomne de compensation centrale, et prserve l'audition.

Rfrences
La rhabilitation vestibulaire des vertiges et troubles de l'quilibre chroniques , Acadmie nationale de mdecine, 7 novembre 2006.
Vertiges de l'adulte : stratgies diagnostiques. Place de la rducation vestibulaire , Anaes, septembre 1997.

Mise jour de la Reco : 30/04/2009


Mise jour des listes de mdicaments : 23/06/2009