HISTORIA CLINICA

No. De expediente
Fecha de ingreso: / /
Paciente:
Alumno:
Alerta mdica:
FICHA DE IDENTIDAD
Nombre del paciente:
Fecha: / /
fecha de nacimiento: / /
Nacionalidad:
Edad:
Genero sexual: Femenino / masculino

Estado civil: Casado (a) / Soltero (a) / Divorciado (a) / Viudo (a)
Domicilio:
Colonia:
Municipio:
Tel:
Cel.:
C.P.
Domicilio del trabajo:
Nombre de su mdico general:
Tel:
Domicilio o institucin:
En caso de emergencia
comunicarse con:
Parentesco:
Nombre del representante
legal: (En caso de ser menor
de edad)
Tel: ( indicar nmero telefnico
del representante legal)
Motivo de la consulta:
Principio, evolucin y estado
actual del padecimiento:
Domicilio o institucin:
Motivo de la consulta:

EXPLORACION FISICA
Tensin arterial: / mm/Hg
Pulso: pulsaciones por minuto
Frecuencia respiratoria: respiraciones por minuto
Frecuencia cardiaca: Latidos por minuto
Temperatura: C

DATOS ESTATOPONDERABLES

Estatura: m.
Peso: Kg.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS HEREDITARIOS

Madre
Padre
Hermanos
Tos
Abuelos

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades inflamatorias e
infecciosas no transmisibles
Enfermedades de transmisin
sexual
Enfermedades degenerativas

Enfermedades neoplsicas
Enfermedades congnitas
Otras

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICAS

Hbitos higinicos
Con que frecuencia se lava los
dientes (Al da)
Auxiliares de higiene bucal si / no

Cuales

Consume golosinas u otro tipo

si / no
de alimentos entre comidas
Grupo sanguneo
Factor RH
Cuenta con cartilla de
si / no
vacunacin
Tiene el esquema completo si / no

Especifique cual falta

Adicciones

ANTECEDENTES ALERGICOS
Antecedentes alrgicos
Especifique
Ha sido hospitalizado si / no
Fecha / /
Motivo
Paciente de sexo______ de ______ de edad (aparentemente sano
Padecimiento actual / con dificultad / con referencias de..) __________

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Disfagia
Nauseas
Diarrea
Pirosis
Hematemesis
Ictericia
Ulcera
Gastritis
Colitis
Reflujo
Neoplasias
Otros
Tiroides
Paratiroides
Hipfisis
Timo
Suprarrenal
Neoplasia endcrina mltiple
Otros
Obstruccin nasal
Tos
Rinorrea
Expectoracin
Disnea
Cianosis
Epistaxis
Hemoptisis
Otros
Neoplasia u otros

APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

Embarazo
Meses de embarazo
No. De gestaciones
Cesreas
Hemorragias
Menopausia
Fecha de su ltimo periodo / /

Otros
Incontinencia
Dolor
Disuria
Hematuria
Edema
Nicturia
Poliuria
Infecciones
Litiasis
Cistitis

OTROS
Lupus eritematoso
Artritis reumatoide
Sjgren
Esclerosis sistmica
Sida
Inmunodeficiencia primaria

Hemorragias
Epistaxis
Hematuria
Petequias
Equimosis
Adenopatas
Hemofilia
Fragilidad capilar
Anemia
Leucemia
Anticoagulantes
Colesterinemia
OTROS
Poliuria
Polidipsia
Exoftalmos
Insomnio
Prdida de peso
Aumento de peso
Intolerancia al frio o al calor

Cambio de color
Erupciones
Prurito
Hiperhidrosis
Prdida de cabello
Cutis seco

APARATO REPRODUCTOR MASCULINO

Criptorquidia
Orquitis
Hipertrofia prosttica
Cncer de prstata

Convulsiones
Desmayos
Depresiones
Tx psiquitrico
Alzheimer
Mal de Parkinson
Neuropata perifrica
 EXPLORACION FISICA EXTRAORAL
Cabeza
Crneo
Cara
Piel
Perfil
Msculos
Cuello: Se palpa la cadena
ganglionar si / no

EXPLORACION DEL APARATO ESTOMATOGNATICO

Ruidos si / no
Chasquidos si / no
Crepitacin si / no
Dificultad para abrir la boca si / no
Dolor a la abertura o
movimientos de lateralidad si / no
Fatiga o dolor muscular si / no
Disminucin de la abertura si / no
Desviacin a la abertura o
cierre si / no

TEJIDOS BLANDOS
Ganglios
Glndulas salivales

Labio externo

Borde del bermelln

Labio interno

Comisuras

Carrillos

Fondo de saco

Frenillos
Lengua tercio medio

Paladar duro

Paladar blando

Istmo bucofarngeo

Lengua dorso

Lengua bordes

Lengua ventral

Piso de la boca

Dientes

Mucosa del borde alveolar

Enca

OCLUSION
Tipo de denticin Temporal / Mixta / permanente
Tipo de arco
Denticin temporal
Terminal recto
Derecho
Izquierdo
Escaln mesial
Escaln distal
Localizacin de los espacios
primates
Superior
Inferior
Relacin molar CI / CII / CIII
Relacin canina CI / CII / CIII
Borde a borde
Mordida abierta
Mordida cruzada
Overjet mm
Lnea media
Facial

HABITOS
Dedo
Labio
Respiracin
Otros

Diagnsticos de presuncin
intraorales enumerados en
orden de importancia