ATENCIN DE ENFERMERA

EN

EL
PACIENTE
POLITRAUMTICO

A. GARCA LPEZ (*)

M. C. MNDEZ PENA (*)

(*) - D. U. E.
Atencin de enfermera en el paciente politraumtico

A. Garca Lpez
M. C. Mndez Pena

Dibujos y fotomontajes: A. Garca Lpez

Fotografas: A. Garca Lpez y M. C. Mndez Pena

ISBN: 978-84-8454-803-4
Depsito legal: A7942009

Edita: Editorial Club Universitario. Telf.: 96 567 61 33

C/ Cottolengo, 25 San Vicente (Alicante)
www.ecu.fm

Printed in Spain
Imprime: Imprenta Gamma. Telf.: 965 67 19 87
C/ Cottolengo, 25 San Vicente (Alicante)
www.gamma.fm
gamma@gamma.fm

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o trans-
mitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, grabacin mag-
ntica o cualquier almacenamiento de informacin o sistema de reproduccin, sin permiso previo
y por escrito de los titulares del Copyright.
 A la alegra,
y la ilusin,
de cada da:
NUESTROS HIJOS
Sandra, David, Csar y lex.
 NOS HAN AYUDADO, CON SU COLABORACIN y asesoramiento,
generosa y desinteresadamente:

- Dr. Francisco Girvent Monllor

Jefe de seccin de traumatologa.

- Dr. ngel Corcuera Amill

Mdico adjunto de ciruga.

- Dr. Daro Garca Rojo

Mdico adjunto de urologa.

- Dr. Antonio Rovira Gols

Mdico adjunto. Unidad de exploracin y diagnstico por la imagen.
 INTRODUCCIN

En nuestros casi 30 aos de experiencia, hemos podido observar continua-

mente que los enfermeros y enfermeras sienten verdadero pnico cuando
tienen que tratar con un paciente traumtico, bien sea porque lo desconocen,
porque no saben cmo manejarlo, por miedo a que se les termine de romper,
o por miedo a lo desconocido.

Con los estudiantes de ENFERMERA que solemos tener, en perodo de

prcticas que ya estn acabando la carrera y, por tanto, en sus ltimos meses de
estudios, suele ocurrir exactamente igual. Tienen miedo y no saben nada sobre
cmo tratar a un traumtico.

Es por ello que nos planteamos escribir un libro, enfocado como un manual,
de consulta rpida, para comprender estas patologas y, a su vez, aprender a
tratarlas.

Tras ms de ocho aos de trabajo en el proyecto, recopilando datos, hacien-

do dibujos, actualizando, etc., y en colaboracin y consulta con mdicos de las
distintas especialidades, nos hemos decidido a intentar publicarlo.

No nos proponemos ensear nada de lo que se da por sentado que ya han

aprendido con el estudio de la carrera, como patologa, anatoma, etc. Por lo
tanto, hemos pretendido hacer un manual de consulta rpida eliminando, en
lo posible, el aburrido texto y el lenguaje tcnico, que se suele hacer pesado
(y que se acaba por no leer), y suplirlo con ilustraciones que acompaan a los
enunciados, que son ms rpidas y fciles de comprender, incluso para los no
profesionales de la medicina.

Esperamos que este libro pueda llegar a ser una valiosa herramienta para
todos aquellos que en su da a da tienen que tratar con personas que han tenido
cualquier tipo de accidente, bien sea de circulacin, domstico, deportivo o
laboral.

Los autores.

5
 NDICE

CAPTULO 1
POLITRAUMTICOS................................................................................. 17
1.1. Introduccin..................................................................................... 17
1.2. Muertes postraumticas.................................................................... 17
1.3. Policontusionado.............................................................................. 18
1.4. Polifracturado................................................................................... 18
1.4.1. Caractersticas de las fracturas............................................... 18
1.4.2. Prdidas hemticas en las fracturas cerradas......................... 18
1.5. Caractersticas generales del politraumatizado................................ 19
1.5.1. Riesgo vital............................................................................ 19
1.5.2. Riesgo funcional.................................................................... 19
1.5.3. Las incidencias calculadas segn el tipo de lesiones............. 19
1.5.4. Mortalidad registrada segn el tipo de lesin........................ 20
1.5.5. Manifestaciones clnicas de shock hemorrgico....................... 20
1.6. Reanimacin del politraumtico: sedacin del dolor....................... 20
1.6.1. Atenciones de enfermera...................................................... 21
1.6.2. Conclusin............................................................................. 22

CAPTULO 2
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS.......................................... 27
2.1. Definicin......................................................................................... 27
2.1.1. Clasifiacin de la lesin cerebral........................................... 28
2.1.2. Conmocin cerebral............................................................... 29
2.1.3. Lesin difusa de la sustancia blanca...................................... 29
2.1.4. Contusin y desgarro cerebral............................................... 29
2.1.5. Compresin cerebral.............................................................. 29
2.2. Mecanismos de accin..................................................................... 30
2.2.1. Complicaciones posteriores................................................... 31
2.3. Hematomas intracraneales................................................................ 31
2.3.1. Hematoma extradural............................................................. 31
2.3.2. Hematoma subdural............................................................... 32
2.3.3. Hematoma subdural agudo.................................................... 33
 2.3.4. Hematoma subdural subagudo............................................... 35
2.3.5. Hematoma subdural crnico.................................................. 35
2.3.6. Hematoma intracerebral......................................................... 36
2.3.7. Higroma subdural.................................................................. 37
2.4. Atenciones y cuidados de enfermera en los pacientes con TCE.
Medidas generales........................................................................... 38
2.4.1. Vigilancia y valoracin.......................................................... 38
2.4.2. Recogida de datos.................................................................. 38
2.5. Valoracin del estado neurolgico................................................... 38
2.5.1. Memoria................................................................................. 39
2.5.2. Estado de conciencia (Escala de Glasgow)........................... 39
2.5.3. Pupilas................................................................................... 40
2.5.4. Hemisndromes...................................................................... 40
2.6. Seales de alarma............................................................................. 41
2.7. Resultados y secuelas de los traumatismos craneales...................... 41

CAPTULO 3
TRAUMATISMOS TORCICOS............................................................... 45
3.1. Definicin......................................................................................... 45
3.2. Clasificacin..................................................................................... 45
3.3. Fracturas costales............................................................................. 46
3.3.1. Fractura costal nica.............................................................. 46
3.3.2. Fracturas mltiples de costillas.............................................. 46
3.3.3. Volet costal............................................................................ 47
3.4. Fractura del esternn........................................................................ 48
3.5. Traumatismos de la pleura............................................................... 48
3.6. Contusiones y desgarros................................................................... 48
3.6.1. Desgarro y contusin pulmonar y de la trquea.................... 48
3.6.2. Contusiones cardacas y de la aorta....................................... 49
3.6.3. Ruptura diafragmtica........................................................... 49
3.7. Neumotrax...................................................................................... 49
3.7.1. Neumotrax cerrado.............................................................. 49
3.7.2. Neumotrax abierto............................................................... 51
3.7.3. Neumotrax a tensin............................................................ 52
3.8. Hemotrax........................................................................................ 53
3.8.1. Atencin de enfermera.......................................................... 53
3.9. Casos especiales............................................................................... 56
3.10. Atenciones de enfermera............................................................... 56
3.11. Valoracin continuada de enfermera............................................ 58
CAPTULO 4
COLUMNA VERTEBRAL.......................................................................... 63
4.1. Lesiones de la columna dorsolumbar............................................... 63
4.2. Fracturas de las apfisis transversas................................................. 63
4.3. Fracturas de los cuerpos vertebrales................................................. 64
4.3.1. Fractura en cua..................................................................... 64
4.3.2. Fractura por estallido o aplastamiento................................... 65
4.3.3. Fractura de chance................................................................. 65
4.3.4. Complicaciones: leo paraltico............................................. 65
4.3.5. Lesiones de la mdula espinal............................................... 65
4.3.6. Observaciones, valoraciones y atenciones de enfermera en
las lesiones medulares............................................................ 66
4.4.Tratamiento de las fracturas del cuerpo vertebral............................. 67
4.4.1. Fractura en cua..................................................................... 67
4.4.2. Fractura por estallido y aplastamiento................................... 67
4.5. Fractura-luxacin de la columna vertebral . .................................... 68
4.6. Atenciones de enfermera en las fracturas de la columna vertebral.......69
4.6.1. Fracturas estables................................................................... 69
4.6.2. Fracturas inestables................................................................ 69
4.6.3. Movilizaciones....................................................................... 70
4.7. Lesiones de la columna cervical....................................................... 70
4.7.1. Lesiones por flexin............................................................... 71
4.7.2. Lesiones por extensin.......................................................... 72
4.7.3. Lesiones atlantoaxoideas....................................................... 73
4.8. Atenciones de enfermera en las fracturas de la columna cervical...... 73

CAPTULO 5
TRAUMATISMOS ABDOMINALES......................................................... 77
5.1. Introduccin..................................................................................... 77
5.2. Traumatismo contuso....................................................................... 77
5.3. Lesiones ms frecuentes................................................................... 78
5.4. rganos ms afectados..................................................................... 79
5.4.1. Bazo....................................................................................... 79
5.4.2. Hgado y rbol biliar.............................................................. 81
5.4.3. Pncreas................................................................................. 83
5.4.4 Traumatismos intestinales....................................................... 84
5.4.5. Hematoma retroperitoneal y hemoperitoneo......................... 85
5.4.6. Traumatismo contuso: sugerencias para tener en cuenta....... 85
5.4.7. Lesiones abdominales: signos y sntomas asociados............. 85
 5.5. Cuidados y atenciones de enfermera............................................... 87
5.5.1. Control del paciente con traumatismo abdominal................. 87
5.5.2. Cuidados y atenciones prioritarios......................................... 87

CAPTULO 6
TRAUMATISMOS RENALES Y GENITOURINARIOS........................... 91
6.1. Traumatismos genitourinarios.......................................................... 91
6.2. Traumatismos renales....................................................................... 91
6.2.1. Traumatismos renales abiertos o penetrantes........................ 92
6.2.2. Traumatismos renales contusos o cerrados............................ 92
6.2.3. Clasificacin de los traumatismos renales............................. 94
6.2.4. Traumatismos renales por arma de fuego.............................. 97
6.3. Cuidados de enfermera en los traumatismos renales...................... 97
6.4. Traumatismos ureterales................................................................... 99
6.4.1. Cuidados de enfermera en los traumatismos ureterales...... 100
6.5. Traumatismos vesicales.................................................................. 104
6.6. Traumatismos uretrales.................................................................. 105
6.6.1. Traumatismos de la uretra posterior.................................... 105
6.6.2. Traumatismos de la uretra anterior...................................... 107
6.6.3. Cuidados de enfermera en los traumatismos vesicales y
uretrales................................................................................ 108

CAPTULO 7
PELVIS........................................................................................................115
7.1. Lesiones de la pelvis.......................................................................115
7.2. Divisin de las fracturas..................................................................116
7.2.1. Fracturas estables..................................................................116
7.2.2. Atenciones de enfermera en las fracturas estables de la
pelvis...............................................................................................116
7.2.3. Fracturas inestables...............................................................116
7.2.4. Atenciones de enfermera en las fracturas inestables de la
pelvis.....................................................................................117
7.2.5. Secuelas................................................................................117
7.2.6. Tracciones.............................................................................117
7.3. Fracturas del anillo plvico.............................................................118
7.4. Fractura de las cuatro ramas pbicas...............................................118
7.5. Fractura en libro abierto.............................................................. 120
7.6. Fracturas acetabulares.................................................................... 120
7.7. Lesiones asociadas......................................................................... 122
 7.7.1. Rotura de la vejiga o la uretra.............................................. 122
7.7.2. Lesiones del recto y del ano................................................. 123
7.7.3. Lesiones de los vasos ilacos principales............................. 123
7.7.4. Lesin del nervio citico...................................................... 123
7.8. Complicaciones y otras lesiones asociadas.................................... 123
7.8.1. Fractura abierta de pelvis..................................................... 123
7.8.2. Hemorragia.......................................................................... 124
7.8.3. Tromboembolismos, trombosis venosa profunda,
embolismo pulmonar............................................................ 125
7.8.4. Infeccin.............................................................................. 125
7.8.5. Gangrena gaseosa................................................................ 125
7.8.6. Lesiones urolgicas............................................................. 125
7.8.7. Lesiones intestinales............................................................ 125
7.8.8. Lesiones ginecolgicas........................................................ 126
7.8.9. Lesiones neurolgicas.......................................................... 126
7.9. Complicaciones tardas.................................................................. 126
7.9.1. Pronstico............................................................................ 126

CAPTULO 8
FRACTURAS SEAS (EXTREMIDADES)............................................ 129
8.1. Definicin....................................................................................... 129
8.2. Tipos y clases de fracturas.............................................................. 129
8.3. Divisin de las fracturas................................................................. 130
8.3.1. Fracturas cerradas................................................................ 130
8.3.2. Fracturas abiertas y lesiones por aplastamiento................... 130
8.3.3. Clasificacin de las fracturas abiertas.................................. 130
8.4. Tipos de fracturas........................................................................... 130
8.4.1. Fractura en tallo verde......................................................... 130
8.4.2. Fracturas epifisarias............................................................. 131
8.4.3. Fracturas articulares............................................................. 131
8.4.4. Fracturas por estrs o sobrecarga......................................... 131
8.4.5. Fracturas patolgicas........................................................... 131
8.5. Tipos de fracturas en funcin de los trazos ................................... 132
8.5.1. Fracturas unifocales............................................................. 132
8.5.2. Fracturas bifocales............................................................... 132
8.5.3. Fracturas conminutas........................................................... 133
8.6. Tipos de fracturas segn la direccin............................................. 133
8.6.1. Fractura transversal.............................................................. 133
8.6.2. Fractura oblicua................................................................... 133
 8.6.3. Fractura longitudinal............................................................ 134
8.6.4. Fractura espiroidea............................................................... 134
8.7. Consolidacin de las fracturas........................................................ 136
8.7.1. Atencin de enfermera en las fracturas............................... 137
8.8. Complicaciones.............................................................................. 141
8.8.1. Rabdomiolisis o sndrome de aplastamiento....................... 141
8.8.2. Sndrome compartimental.................................................... 142
8.8.3. Embolia grasa...................................................................... 143
8.9. Rehabilitacin................................................................................. 144
8.10 Amputaciones................................................................................ 144
8.10.1. Atencin de enfermera...................................................... 145
8.10.2. Miembro fantasma............................................................. 146

CAPTULO 9
TRACCIN................................................................................................ 151
9.1. Conceptos bsicos.......................................................................... 151
9.2. Indicaciones.................................................................................... 151
9.3. Equipos de traccin........................................................................ 151
9.4. Sistemas de traccin e indicaciones............................................... 152
9.4.1. Traccin manual.................................................................. 152
9.4.2. Traccin cutnea.................................................................. 153
9.4.3. Traccin esqueltica............................................................. 153
9.5. Cuidados del paciente con traccin................................................ 153
9.5.1. Aspectos generales a tener en cuenta para la eficacia de la
traccin................................................................................. 154
9.5.2. Traccin cutnea.................................................................. 154
9.5.3. Traccin con faja plvica..................................................... 156
9.5.4. Traccin esqueltica: conceptos generales.......................... 156
9.5.5. Traccin esqueltica en corona............................................ 157
9.6. Normas para mejorar la eficacia de la traccin.............................. 157
9.7. Cuidados generales......................................................................... 158
9.7.1. Traccin esqueltica............................................................. 158
9.7.2. Traccin cervical.................................................................. 159
9.7.3. Traccin en corona............................................................... 159
9.7.4. Fijaciones externas............................................................... 160
9.7.5. Cuidado de los clavos.......................................................... 161
9.7.6. Traccin en suspensin equilibrada..................................... 162
9.7.7. Cuidados del paciente con suspensin equilibrada.............. 163
9.8. Apoyo emocional y psicolgico..................................................... 164
BIBLIOGRAFA........................................................................................ 165

AGRADECIMIENTOS.............................................................................. 171
Pgina siguiente:

En los accidentes de trfico, las lesiones ms comunes suelen ser:

(1) - Traumatismos craneoenceflicos al golpear la cabeza contra el
parabrisas en un choque frontal, o por deceleracin brusca a causa
de colisin con la parte posterior.
(2) - Traumatismos faciales por golpe contra el parabrisas.
(3) - Lesiones vertebrales.
(4) - Fracturas costales y de esternn producidas por el impacto contra el
volante.
(5) - Lesiones abdominales producidas por el volante o el cinturn.

Por compresin de las piernas contra los pedales, salpicadero y

asiento se pueden dar:
(6) - Fractura de rtula y piln tibial.
(7) - Fractura proximal del fmur, ctilo, pelvis y vrtebras bajas.
(8) - Fractura media y distal del fmur.
(9) - Fractura de tibia y peron.
(10) - Fractura del pie, calcneo y maleolos.
 POLITRAUMTICOS

1.1. INTRODUCCIN

El politraumatizado es un herido que presenta una combinacin de lesiones

anatmicas mltiples, con alteraciones funcionales que pueden evolucionar,
en ausencia de un tratamiento precoz y adecuado, hacia un fatal desenlace.
Mayoritariamente, los politraumatizados suelen ser el resultado de:

1.- Accidentes de trfico (que pueden ser debidos a colisin, vuelco,

precipitacin, etc.).
2.- Precipitaciones (bien sea por cada accidental desde cierta altura, como
un andamio, por ejemplo; o bien por intento de autolisis).

1.2. MUERTES POSTRAUMTICAS

Segn varios trabajos realizados en distintos hospitales, se ha calculado

que las muertes postraumticas siguen un patrn polimodal, calculndose
que:

1.- El 50% de las muertes se produce en la primera hora que transcurre

tras el accidente.
2.- Las muertes intermedias, que se producen al cabo de unas horas del
accidente, comprenden el 30% de los fallecidos.
3.- El 20% de los xitus restantes corresponde a muertes tardas ya que se
producen pasadas las primeras 24 horas.

Es difcil evitar las muertes inmediatas puesto que estos pacientes suelen
llegar al hospital en condiciones bastante precarias. Sin embargo, s se
podrn evitar algunas de las otras muertes con una valoracin y seguimiento
exhaustivos de todo politraumatizado, por leves que en principio parezcan
las lesiones, ya que unas potencian a las otras.

No olvidemos que el politraumatizado es un paciente complejo,

multidisciplinario, con lesiones de carcter evolutivo secundarias al
traumatismo y de pronstico incierto, que en gran parte condicionan su

17