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Trastornoporconsumodedrogasenatencinprimaria
Fechadelaltimarevisin:29/12/2011
ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Definicionestiles
3. Drogasdeconsumomshabituales
4. Actividadespreventivasanteelconsumode
drogasdesdeAtencinPrimaria
5. Prevencinindicada:tratamientodel
consumoproblemticodedrogas
6. Derivacinycoordinacin
7. Bibliografa
8. Msenlared
9. Autores
Dequhablamos?
Lostrastornosrelacionadosconsustanciasincluyenlostrastornosrelacionadosconlaingestindeuna
drogadeabuso(incluyendoelalcohol),losefectossecundariosdeunmedicamentoylaexposicina
txicos.Lostrastornosrelacionadosconsustanciassedividenendosgrupos(DSMIV,2001):
Trastornosporconsumodesustancias:abusoydependencia.Etapasdeunprocesoquese
caracterizaporunpatrndesadaptativodeconsumodelasustanciaqueconllevaundeterioroomalestar
clnicamentesignificativoycuyoselementosclaveson:
Deseopersistenteoesfuerzosinfructuososparaabandonarocontrolarelconsumodelasustancia.
Necesidaddetomarcantidadesprogresivasdelasustanciaparaconseguirelefectodeseado,o
bieneseefectodisminuyeconelconsumocontinuadoparalasmismascantidadesdesustancia
(tolerancia).
Cuandolapersonadependientecesaelconsumodelasustanciaseproduceunconjuntode
reaccionesfsicasocorporalesquevaranenintensidadyformasegneltipo,cantidad,ytiempo
deconsumo(abstinencia).
Hayunareduccinimportantedelasactividadessociales,laboralesorecreativasdebidoal
consumodelasustancia.
Secontinatomandolasustanciaapesardetenerconcienciadeproblemaspsicolgicosofsicos
recidivantesopersistentes,queparecencausadosoexacerbadosporelconsumodelasustancia.
Seempleamuchotiempoenactividadesrelacionadasconlaobtencindelasustancia,enel
consumooenlarecuperacindelosefectosdelasustancia.
Trastornosinducidosporsustancias:intoxicacin,abstinencia,delirium,demenciapersistente,
trastornoamnsico,trastornopsictico,trastornodelestadodenimo,ansiedad,disfuncinsexualy
trastornosdelsueo.
Laintoxicacinesunsndromereversibleproducidoporlaingestinoexposicinaunasustancia
concambiospsicolgicosocomportamentales,clnicamentesignificativos,quesepresentan
duranteelconsumodelasustanciaynosedebenaotraenfermedad.
Elsndromedeabstinenciaesunconjuntodereaccionesfsicasocorporalesdebidasalceseo
reduccindelconsumoprolongadoyengrandescantidadesdeunasustancia,quecausamalestar
clnicamentesignificativoodeteriorodelaactividadlaboralosocialynosedebeaotra
enfermedad.
Lasdrogaslegales(alcoholytabaco)sonlasdemayorprevalenciadeconsumoenEspaa.Los
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derivadosdelcannabis(hachs,marihuana)sonlasdrogasilegalesdeconsumomsprevalente(OED,
2007).
Laedaddeinicioenelconsumodedrogassueleproducirseenlasegundadcadadelavida,siendo
msprevalenteenvaronesqueenmujeres.Convienedestacarqueelriesgodedesarrollarabusoo
dependenciahaciaunasustanciaesmayorcuantomsprecozseaelcontactoconella.Porello,una
buenamedidapreventivaserretrasarenloposibleelcontactoinicialconellas.
Laprevalenciadeconsumoenlosadultosjvenes(1534aos)esmuchomselevadaqueenlos
demsgruposetarios.
Lacocanayelcannabissonlasdrogascuyaprevalenciadeconsumohaaumentadodeformamsclara
enlaltimadcada,loquellevaaunincrementoenlosproblemasasociados.As,unodecadados
episodiosdeurgenciaporconsumodedrogasilegalesestrelacionadoconelconsumodecocana
(OED,2007).
Definicionestiles
1.Sndromedeabstinencia.Conjuntodesignosysntomasqueaparecenaldejardeconsumiruna
drogadelaqueunapersonaesdependiente.Lasdrogasconunaduracindeaccincortatiendena
producirsndromesdeabstinenciacortoseintensos,mientrasqueenaquellasconmayorduracinde
accin,losefectossonmsprolongadosymenosgraves.
Enfuncindelacausaqueprovoquelainterrupcindelconsumosedistinguen:
Sndromedeabstinenciaagudo(SAO).Conjuntodesignosysntomasorgnicosypsquicos
queapareceninmediatamentedespusdeinterrumpirbruscamenteelconsumodeladrogadela
queunsujetoesdependiente.Laintensidadygravedaddeestesndromedependedeltipoydela
cantidaddelasustanciaquehabitualmenteesconsumida.Enelcasodelosopiceos,apesarde
sermuyespectacular,nosueleponerenpeligrolavidadelpaciente,distinguiendoclaramenteun
componenteorgniconocontrolableyuncomponentepsicolgicofcilmentemodificable.Tiene
unaduracinde4a12dasydapasoaunsndromedeabstinenciatardo.
Sndromedeabstinenciatardo.Conjuntodesntomasneurolgicosypsquicosquepersisten
duranteunlargoperododetiempo,mesesoaosdespusdeconseguirlaabstinencia.Produce
trastornosquedificultaneldesarrollodeunavidasaludableyautnomaycontribuyeaprecipitarun
procesoderecada.
Sndromedeabstinenciacondicionado.AparicindesintomatologatpicadeunSAOenuna
personaqueyanoconsumealexponersealosestmulosambientalesquecondicionaronel
consumodelasustanciadelaqueeradependiente.Estoprovocacuadrosdegranansiedady
miedoquepuedeprecipitarunnuevoconsumodedrogacomoformadeevitarlasituacin
incmodaenlaqueseencuentra.Aestoseleatribuyenlamayoradelasrecadasque
experimentanlospacientesexadictoscuandointentanintegrarseenlavidacotidianayenelmedio
quetenancuandoconsuman.
2.Desintoxicacin.Eltratamientodedesintoxicacintienecomoobjetivopermitiralpaciente
dependientelainterrupcindelconsumoevitandoelSAO.Enlamayoradelosopiceosla
desintoxicacinseconsigueenunperodode7a21dasynosueleproducirningnriesgoparael
paciente.
Esimprescindibleefectuarunacorrectadesintoxicacinparainiciarelprocesodeabstinenciadel
drogodependientesinembargo,sistanovaseguidadeuncompletotratamientodedeshabituacin,no
sepodrevitarlarecadadelpaciente.Esimportanteadvertirdeestehechoalpacienteyalafamilia,
quehabitualmenteconfundendesintoxicacinconcuracin.Ladesintoxicacinpermitealorganismo
funcionarsinnecesidaddeconsumir,peronoevitaelsndromedeabstinenciatardo,elcondicionado,ni
ladependenciapsquica.
3.Deshabituacin.Procesolargoycomplejoquepretendequedesaparezcaelsndromedeabstinencia
tardoycondicionado.
4.Reinsercin.Consisteenlaintegracindelindividuoenelmediofamiliarysocialquelecorresponde,
reestructurandosuconductahacindolacompatibleconunavidaautnomasindependenciadeladroga.
Drogasdeconsumomshabituales
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Elalcohol,eltabacoyelconsumodefrmacos,comolasbenzodiacepinas,hansidodesarrolladosenun
captuloespecficodelasguasclnicasdeFisterra.Enestecaptuloserevisanlasdrogasdeconsumo
ilegalmsfrecuentes,ascomolasalternativaspsicoteraputicasyfarmacolgicasmstiles.
Lasdrogasdeconsumoilegalmsfrecuentesson:
1.Opiceos(FernndezMiranda,2005Leza,2009):derivadosdelaadormidera(papaversomniferum):
opio,morfina,codena,heronamarrn,heronablanca.Heronaocaballo.
Formasdeconsumo:vai.v.(pico),fumada,inhalada(chino),mezcladaconcocanaspeed
ball.
Efectosdeseados:euforiainicial,relajacin,eliminacindeldolorylaansiedad,sensacinde
placerybienestar,sedacin.
Efectosnodeseados:miosis,nuseas,vmitos,sensacindemareo,confusin,disminucindel
niveldeconciencia(estupor,sueoprofundo),estreimiento,retencinurinaria,sequedadde
boca,hipotensin,bradicardia,hipotermia,liberacindehistamina,hipertonamuscular,rigidezy
convulsiones.
Efectostxicos:coma,depresinrespiratoriaymuerte.
Complicacionessomticasasociadasalaformadeconsumo:vai.v.:flebitis,abscesosy
endocarditis.InfeccionesporVIH,VHB,VHC,embolismopulmonar.Vainhalada/fumada:
enfermedadpulmonarintersticial,asmayEPOC.
2.Cannabis(Bobes,2006SociedadEspaoladeInvestigacinsobreCannabinoides,2002):derivado
delaplantaCannabissativa(camo).Elprincipalcomponentepsicoactivoeseldelta9
tetrahidrocannabinol(THC).
Formadepresentacinyconsumo:habitualmentefumadamezcladacontabaco.Enocasiones
porvaoral,sublingualovaporizada.
Marihuana(mara,hierba,grifa):mezcladehojasyfloresdelaplanta,contieneentreun
0,55%deTHC.
Hachs(costo,chocolate):extractosecoderesinadelaplanta,obtenidoapartirdeflores
hembra,contieneentre220%deTHC.
Aceitedehachs:contieneentre1550%deTHC.
Efectosdeseados:intensificacindelapercepcinsensorial,euforia,aumentodelasociabilidad,
hilaridad,facilitacindelhablaydelpensamiento,relajacinydisminucindelaansiedad,aliviodel
dolorysensacindebienestar(CaudevillaGlligo,2008).
Efectosnodeseados:aumentodelapetito,lentitud,cambiosenlavisin,dificultadde
concentracin,deteriorodelamemoriaydespersonalizacin.
Efectostxicos:
Orgnicos:hipotensinortosttica,sntomasvegetativos,sncope,taquicardiarefleja.
Psquicos:disforia,ansiedad,inquietudyagitacinpsicomotora,psicosistxicaideacin
delirante,alucinacionesvisuales,ypensamientodesorganizado,malviaje.
Efectosalargoplazo:ansiedad,deteriorocognitivoreversible.
3.Cocana(Pascual,2001CaudevillaGlligo,2010):sustanciaderivadadelarbustodelacoca
Erytroxyloncoca.
Formadepresentacinyconsumo:
Sulfatodecocana:pastabaseobasuko(fumada).
Clorhidratodecocanaococana:perico,coca,nieve,farlopa(vaintranasal,tiro,
rayaovai.v.).
Crack:cocanabase(inhalada).
Efectosdeseados:estimulacinyexcitacin,condisminucindefatiga,sueoyapetito,aumenta
lasensacindeenerga,lucidezyconfianzaenunomismo,aumentodelrendimiento,sensacinde
bienestarhiperactividadmotora,verbaleideativa.Vai.v.provocaunaintensasensacin
placenteraoflash.
Efectosadversos:hiperactividad,irritabilidad,insomnio,cefalea,vmitosydiarrea,temblor,
aumentodelapresinarterialylatemperatura,agitacin,agresividad,dificultaddeconcentracin,
seudoalucinacionesvisuales.Toleranciaimportanteyelevadadependenciapsicolgica,tolerancia
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inversa.
Efectostxicos:taquipnea,taquicardiayarritmias(fibrilacinauricular,taquicardiaventricular,
fibrilacinventricular)hipertensin,cardiopataisqumica(mayorriesgodeIAMsihayconsumo
simultneodealcohol),accidentecerebrovascular,edemaagudodepulmn(porinhalacinde
crack),convulsiones,hipertermiamaligna,ansiedad,agitacinpsicomotriz,conductas
estereotipadas,delirio,psicosis.
Efectosalargoplazo:intensodeseodeconsumir(craving),psicosisparanoica,ulceracin
nasal.
4.Drogasdediseo(Bobes,2003CaudevillaGlligo,2004):
Feniletilaminasyotrosanlogos:generalmenteseconsumenenformadepastillas(pastis,
pirulas)oenformadepolvo(cristal).
MDMA(3,4metilenodioximetanfetamina):xtasis,E,M&M,cristal,adn.Eslams
importantedelasdrogasdediseo.
Efectosdeseados:aumentodelaempata,delaintimidadycercanaconotras
personas,yfacilitadordelasrelacionesinterpersonales(entactgeno),mayor
confianzayseguridadenunomismo,aumentodelacapacidadparacomunicarse,
desinhibicin,alteracionesaumentodelapercepcinvisual,tctilyauditiva.
Efectosnodeseados:prdidadeapetito,sequedaddeboca,bruxismo,insomnio,
sudoracin,disminucindelaconcentracin,alteracindelestadodenimo,midriasis,
temblores,insomnio,anorexia,parestesias,hiperreflexia,hipertermia,taquicardia,
arritmias,hipertensin,hepatotoxicidad,hiponatremia,CID,rabdomiolisis,insuficiencia
renalaguda,fibrilacinventricular.
Efectosalargoplazo:neurotoxicidadserotoninrgicaydopaminrgica.Dficitde
memoria,concentracinyalteracionesdelaprendizaje.
MDEA(3,4metilenodioxietilanfetamina):Eva.
MDA(3,4metilenodioxianfetamina):pldoradelamor.
Efectosdeseados:euforiayaumentodelaempata.
Efectosnodeseados:agitacin,alucinaciones,convulsiones,taquicardia,crisis
hipertensiva.
Metanfetamina(dNmetilanfetamina):speed.Vaintranasal,fumadaiceova.i.v.
Efectosdeseados:estimulantes(disminucindelasensacindefatigaysueo,
euforiayaumentodelaatencin).
Efectosnodeseados:taquicardia,hipertensin,arritmias,convulsiones,hemorragias
cerebrales,psicosisanfetamnica.
Arilhexilaminas:
Fenciclidina(PCP):polvodengel.
Efectosdeseados:euforia,despersonalizacin.
Efectosnodeseados:estimulacinsimptica,agitacin,alucinaciones,estados
psicticos.
Ketamina:SpecialK,K.Vaintranasal.
Efectosdeseados:euforia,locuacidad,alucinaciones,sensacindeflotar,sensaciones
psquicasintensas,amnesia.
Efectosnodeseados:doloresmusculares,vrtigo,ataxia,lenguajeincoherente,
confusin,ansiedad,coma,estadodisociativoprofundo.
Efectosalargoplazo:dficitdememoria,concentracinyaprendizaje.
Opioidesdesntesis:
Alfametilfentanilo:chinawhite.
Otros:
Gammahidroxibutirato(GHB):xtasislquido.Vaoral.
Efectosdeseados:euforia,relajacin,desinhibicin,anestesia.
Efectosnodeseados:somnolencia,hipotona,hipotermia,depresinrespiratoria,
comaymuerte.
Derivadosmetacualona.
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Alucingenos:
Dietilamidadecidolisrgico(LSD):cido,tripis,micropuntos.Vasublingualyoral.
Efectosdeseados:alucinacionesvisualesyauditivas,viaje.
Efectosadversos:insomnio,confusin,ansiedad(malviaje),taquicardia,psicosis
aguda.
Psilocibinaypsilocina:principiosactivosdediversoshongos.
Mescalina:principioactivodelcactuspeyote.
Fenciclidina.
Ketamina.
ActividadespreventivasanteelconsumodedrogasdesdeAtencinPrimaria
Enlaprevencindelconsumodedrogasseimponeunanuevaterminologaquediferenciala
prevencinen:universalodirigidaatodoungrupodianasindistincin,dondesetrabajaelfomentode
valoresyhabilidades.Laprevencinselectiva,queesdemayorintensidadyduracin,estdirigidaa
subgruposespecficosquetienenriesgodeconsumoyporltimo,laprevencinindicadaqueva
dirigidaasubgruposconsumidoresoconproblemasdecomportamiento(Gordon,1987).
Lasescuelasconstituyenelmbitomsidneoparalosprogramasdeprevencindelconsumoilegalde
drogas.Haytrestiposdeintervencionesfundamentales:lasdeadquisicindeconocimientos,
intervencionessobrelarespuestaafectiva(porej.paraaumentarlaautoestima)eintervencionespara
desarrollarhabilidadessocialesyhabilidadesderechazo.Losprogramasquedesarrollanlashabilidades
socialessonlaformadeintervencinmsefectivaanivelescolarparalaprevencindelconsumoinicial
dedrogastienenunefectopositivosobreelconocimientodelasdrogas,latomadedecisiones,la
autoestimaylaresistenciaalapresindeloscompaeros(Faggiano,2008).
Losobjetivosquepretendeconseguirlaprevencinson(ZarcoMontejo,2007):
Retrasarlaedaddeiniciodelconsumodedrogas.
Limitarelnmerodesustanciasconsumidas.
Evitarlatransicinentreelconsumoexperimentalylosconsumosproblemticosdedrogas.
Disminuirlasconsecuenciasnegativasdelconsumo.
Educarparatenerunarelacinmadurayresponsableconelconsumodedrogas.
Potenciarlosfactoresdeproteccinydisminuirlosfactoresderiesgo.
Intervenirenlascondicionesdelentornofamiliar,socialycultural,proporcionandoalternativas
saludables.
Elconsejodesaludoprevencinuniversal
EnlaconsultadeAtencinPrimaria,cuandoseefecteconsejodesaludsobreconsumodedrogas,se
realizarunaprevencinbasadaenelconsejoindividualizado,cuidandoyreforzandoaspectosticos
fundamentalescomolaconfidencialidadylaautonomadelpaciente(NationalCollaboratingCentre
forMentalHealth,2007)alahoradetomarsuspropiasdecisionessobresusalud,auncuandopuedan
sercontrariasanuestrosobjetivossanitarios.
LasintervencionesuniversalesenlaconsultadeAtencinPrimariason:
Introducirpreguntascortassobreconsumodesustanciasenlaanamnesisgeneral,delamisma
formaquesepreguntaporelconsumodemedicamentos.Serecomiendarealizarpreguntas
abiertas,exploradorasyfacilitadoras,quedenlaoportunidadalpacienteparaexplicarsede
formaamplia.
Esimportantepriorizarladeteccindelospatronesdeconsumodesadaptativosylosproblemas
asociadosaste.
Consejosanitarioyofertarinformacin,yaqueinformarnoestimulaelconsumoypuedeseruna
intervencinsuficienteenconsumidoresexperimentales.
Transmitirelmensajesiguiente:lamejormaneradeevitarproblemasconlasdrogasesno
consumirlas.Estilparalosqueconsumenyparalosqueno.
Prevencinselectiva
Esnecesarioquelaspersonasconmayorriesgo(lospropiosconsumidores)conozcanestrategias
encaminadasaminimizarlasconsecuenciasnegativasparasusalud.Lareduccindelosriesgosylos
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daosdebeentendersecomounaprevencinselectivasobrecolectivosconcretos.
Preguntaremossobrelosproblemasaparecidosconelconsumo(fsicos,depareja,familiares,
econmicos,conamistades,psicolgicos,laborales,dedependencia,etc.)ysobrelosmotivosporlos
cualeslapersonaconsume(diversin,dependenciaalasustancia,calmarlaansiedad,relacionarse
mejor,presindelgrupo,etc.).Estonosayudaradiscernirsisetratadeunusoespordicoodeuna
situacindeabusoproblemtica.
Lalneaqueseparaunconsumoespordicodeunomshabitualnoestclara,delmismomodoquela
fronteraentreusoyabusooentreconsumoproblemticoonoproblemticoesdifcildedeterminar.Sele
plantearalapersonaquesudecisindeconsumirpuedecambiarencualquiermomentoeincidiremos
enlosaspectospositivosdeestecambio:mejorrendimientofsicoointelectual,alternativasdeocioms
valoradas,sensacindeautocontrol,gestindelapropiaeconoma,etc.yanalizaremoslosnegativos:
presinporpartedelgrupo,sentirsediferenteonoaceptado,etc.
Fomentareldilogoeimplicaralapersonaenlavaloracindesuconsumo:Tteconocesmejorque
nadie,qupiensas?,creesqueesteconsumoesproblemtico?,decidestcundodebes
consumir?,descansasalgunatemporada?,estimulandolapropiaresponsabilidadyreforzandolas
habilidadespersonales.
Medidasquereducenriesgos
Entrelosproblemasasociadosalconsumodeunadrogailegalestelhechodedesconocer
absolutamenteloqueunocompraysetoma,porlasencillarazndequesetratadesustancias
ilegales.Elcontroldelacalidadylacantidaddelasustanciaconsumidaesimportante:
EltestdeMarquisesunreactivoquesevendeensmartshopsyquepermitedetectarla
presenciadeMDMAyderivadosencomprimidosdextasis.
ONGscomoEnergyControl(www.energycontrol.org)yAiLaket(www.ailaket.org)llevan
acaboanlisiscuantitativosdextasisyspeed.
LaposibilidaddetransmisindelvirusdelahepatitisCatravsdeloscilindrosparainhalarpolvo
(Aaron,2008)(cocana,metanfetamina,ketamina)olanecesidaddeespaciarelconsumopara
evitarlaaparicindetoleranciafarmacolgicasonejemplosdemensajespreventivosque
correspondenalosprofesionalessanitarios.
IndicaryadministrarlavacunadelvirusdelahepatitisBesfundamental.Adems,enusuariosde
drogasvaparenteralestindicadasiemprelavacunacinantigripalyantineumoccica.
Promoverelusodejeringuillasnuevasesunamedidadereduccindedaos.Comoalternativaal
usodeunajeringuillanueva,elmejormtodoserahervirelmaterialutilizado,ysistanofuese
posible,sepuederecomendarlavarlosconaguafrayjabnconleja,yaqueelaguacaliente
puedecausarcogulosquedificultensueliminacin.Encontactosoportunistassedebera
proporcionarinformacinsobrereduccinderiesgosdeexposicinavirusdetransmisin
parenteral,incluyendoconsejossobreconductassexualesyprcticasdeinyeccinderiesgose
deberaofreceranlisisserolgicosdiagnsticos(NationalCollaboratingCentreforMentalHealth,
2007Meader,2010).
Lacombinacinentreinhibidoresdelaproteasaoinhibidoresdelamonoaminooxidasa(fenelzina,
moclobemida)conMDMApuedesermortalaspues,unabuenamedidapreventivaesinformara
lospacientesentratamientoconestosfrmacos.
Desaconsejarelusodedrogasenpersonasconproblemasfsicos(enfermedades
cardiovasculares,diabetes)opsiquitricosyensituacionescomoelembarazoolalactancia.
Recordarquelasposiblesconsecuenciasnegativasdelasdrogasvanmsalldelosefectos
fsicosopsquicos:conduccindevehculos,problemaslegales,familiaresodepareja,relaciones
sexualesmenosseguras,interferenciaseneltrabajooenelestudio.
Prevencinindicada:tratamientodelconsumoproblemticodedrogas
Eshabitualquelaasistenciadelpacienterequieralaparticipacindediferentesprofesionaleselmdico
defamiliaesmuchasveceselcoordinadordelaasistenciamultidisciplinar(CasadoVicente,2004).Enla
tabla1quedareflejadoelpapeldelmdicodefamiliaeneltratamientodelconsumoproblema.
Tabla1.Papeldelmdicodefamiliaeneltratamientodelasdrogodependencias.
Evaluacindel Historiaclnica.
paciente Exploracinfsica(valorarepercusinorgnica).
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Analticageneralytestdecribado.
Informacinsobrelosefectosdeladrogayelpronstico
Discusiny delaadiccin.
diagnstico Determinacindelniveldemotivacinydisposicinparael
cambio.
Informacinyasesoramientodelpaciente.
Intervencinbreve
Implicacindelafamiliaeneltratamiento.
Seleccindelprogramamsapropiado(ambulatorio,
Derivacina hospitalizacinparcialocompleta,etc.).
programasespecficos Contactoconlosespecialistas,paraasegurarelabordaje
amplioycoordinado.
Apoyoalesfuerzodelpaciente.
Seguimiento
Monitorizacinparadetectarrecadas.
Tratamientopsicolgico
Objetivosdelaintervencin:setratademotivaralpacienteacambiar,establecerymantener
unaalianzateraputica,evaluarsuestadoclnico,manejandolasintoxicacionesyelsndromede
abstinencia,facilitarlaadherenciadelospacientesalplandetratamiento,prevenirrecadasy
disminuirlamorbilidadylassecuelas(WorkGrouponSubstanceUseDisorders,2006).
Elobjetivodelaintervencinesqueelpacientenoabandoneeltratamientoydequesesienta
atradopornuestraofertateraputica.Sedenomina"poblacinescondida"alosdependientesque
nuncabuscantratamientoporsuadiccinyquesuponenunnmeromuyelevado.
Lasmedidasparamejorarlaatraccinretencinporeltratamientoson(CebraAndreu,2000):
Laaccesibilidadfcilalaconsulta.
Orientareltratamientohaciametasconcretasyalcanzablescomolareduccindelconsumo
enunprimermomentoyposteriormenteplantearlaabstinencia.
Establecerplazosparalaconsecucindelosobjetivos.Porejemplo,sieneltranscursode3
mesesnosehareducidoelconsumo,elpacientedebesaberdeantemanoqueserealizar
unaderivacinauncentroespecializado.
Verelproblemadesdelaperspectivadelpaciente.Esmuydifcilmodificarun
comportamientosinoconocemoselpuntodevistadelsujetoquedecideese
comportamiento.Esimportanteconocereltipodedemandadetratamiento,identificandolas
sustanciasqueelpacientequieredejardeconsumiroconsumirmenos,sehadedar
respuestaalapreguntaququiere?.
Encualquierintervencinsobredrogasesprimordialconocerlasituacindelsujetoenel
momentodelaconsultaysudisposicinparaelcambiodelaconductaadictiva.El
establecimientodeunaalianzateraputicaesfundamentalenuntrastornocrnicoy
recidivante,queenmuchoscasosrequerirdemsdeunintentoparatenerxito(National
CollaboratingCentreforMentalHealth,2007).
Secomentarconelpacientelaimplicacindesusfamiliasensutratamiento(National
CollaboratingCentreforMentalHealth,2007).
Estadiosydisponibilidaddelpacienteparaelcambio:ladisposicinparaelcambiohasido
sistematizadaendiversosestadios(PradosCastillejo,2000),quequedanexplicitadosenlatabla2
.
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Tabla2.Estadiosenelprocesodecambioyplanteraputicoporestadio.
Motivacinparaelcambio:lamotivacinparaeltratamientodebesermsfuertequela
motivacinparaelconsumo.Paraincentivarlamotivacinestil:
Evitarlaconfrontacin:muchospacientesquesolicitantratamientocreenquenosufren
unadependencia:"yonoestoyenganchado".Intentarconvencerlesdelocontrariopuedeser
contraproducente.Sieltratamientoavanza,laevolucinpositivadelprocesogenerar
concienciadeenfermedad.
Fomentarlaparticipacin:requerircontinuamentelaparticipacindelpacienteensu
propiotratamientoconsultndoleentrelasdistintasalternativasteraputicas.
Actuarcontacto:laclaveesten"sabertirardelacuerdasinromperla".Elpacientequiere
tratarseporunladoytieneresistenciasaltratamientoporelotro.Anteestasituacin
contradictoriahayquellevarlepocoapocohacialamejoraaprovechandosusrecursosde
autocontrolyrecordandoquesetratadeunprocesoquerequieretiempo.
Utilizarelelogio:realizarcomentariosdeaprobacinquesubrayencomportamientosy
actitudesquefacilitenunacercamientoalosobjetivos:dejardeconsumiroconsumir
menos.
Entrevistamotivacional:elinstrumentoquehademostradomayoresventajasparagenerar
cambiosenlaspersonaseslaentrevistamotivacional,siendomuytiltantoenladeteccindel
consumocomoalahoradedarconsejosanitario(NationalCollaboratingCentreforMentalHealth,
2007).
LosprincipiosenlosquesebasalaEntrevistaMotivacionaldeMilleryRollnickson(Miller,1999):
Lamotivacinintrnseca.Lacapacidaddecambioestenelinteriordecadapersonayes
prcticamenteimposibleimponerladesdeelexterior.
Ayudaralpacienteatomarconcienciadelasconsecuenciasdesuconducta.
Sealarladisonanciaentresusobjetivosysuconducta.
Conseguirqueseaelpropiopacienteelquedlasrazonesparacambiar.
Elautoconvencimiento.Elpacientedebeutilizarsuspropiosargumentosparainiciarel
cambio.
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Elcontrolylaeleccinpropia.Lapersonaestmsmotivadaparahacercambioscuando
sebasanmsensuspropiasdecisionesquecuandounafiguradeautoridadlediceloque
tienequehacer.
Laambivalencia.Entodaslassituacionesdecambioseproduceunacontradiccinentrela
conductaquesedeseaconseguiryalaquesequiererenunciar.Porelloesprecisoayudar
agestionarlaangustiaquegeneraesaambivalencia.
Adecuacinacadapersona.Noexistenrecetasuniversales,siendonecesarioentender
lasvivenciasdecadapersonaanteunasituacindecambio.
Respetoalapersona,asuscreenciasyasuescaladevalores.
Evitarladiscusin.
Entenderqueladefensaradicaldeunpuntodevistaconduceaunaumentodelas
reaccionescontrariasodeoposicin.
Entenderquela"resistencia"esunasealdequedebemoscambiarelenfoque.
Cambiarelsentidodelaresistencia.
Sugerirnuevospuntosdevista(notratardeimponerlos).
Aprovecharlaspropiasideasdelpacienteparaencontrarsoluciones.
Hacerpreguntasabiertas."Podradecirmetodoslossntomasquehatenidoenlos
ltimosdas?"."Tieneustedactualmenteotrosproblemasuotrosmotivosde
preocupacin?".
Escuchaemptica.Intentardevolverloscomentariosdelpacientey,sobretodo,sus
propiasfrasesautomotivadoras:"Parecequeestustedpreocupadoporsusalud"."Parece
quehanotadoustedsntomasde..."."Parecequeestustedconvencidodeque...".
Reforzaralpaciente.Hacercomentariospositivos,deaprecioycomprensin:"Pareceque
seencuentraustedenundilema..."."Comprendoquelodebeestarpasandomal"."Me
parecequesisigueenesalnea,puedeconseguirlo".
Resumirdeformaperidica.
Acabarelresumencon"Algoms?".
Hacerexplcitalaambivalencia:"porunladomedice...porotro...".
Provocarenelpacientefrasesautomotivadoras:dereconocimientoydepreocupacin
porelproblema,desuintencindecambiarydeoptimismosobreelcambio.
ElmtodopropuestoporlaCanadianTaskForceonPreventiveHealthCare,conocidocomo
modelodelas5A,pareceespecialmentetilparacomplementarloconlaentrevistamotivacional
eimplantarenAPactuacionesdirigidasaprevenirlasconsecuenciasderivadasdelconsumode
drogas(ZarcoMontejo,2007).Lascaractersticasprincipalesdelos5pasosserecogenenlatabla
3.
Tabla3.Modeloorganizativodelas5Aparalasintervencionesdeasesoramiento.
Averiguar Preguntarsobrelosfactoresyconductasderiesgo,sobrelosaspectos
(Assess) queafectanalaeleccinoelcambiodeconducta
Aconsejar Darconsejosclaros,especficosypersonalizados,incluyendo
(Advise) informacinsobreriesgos/beneficiospersonales
Acordar Pactarencolaboracinlosobjetivosylosmtodosmsapropiados,
(Agree) basadosenlosinteresesyenlacapacidadparaelcambiodelapersona
Usartcnicasdemodificacindeconducta(autoayudaoasesoramiento)
paraayudaralapersonaaconseguirelobjetivopactadoadquiriendolas
Ayudar
habilidades,laconfianza,yelapoyosocial/familiarquefavoreceel
(Assist)
cambiojuntoconlostratamientosfarmacolgicos,cuandosean
necesarios
Asegurar Fijar(asegurar)visitasdeseguimiento(enelcentrodesaludo
(Arrange) telefnicas)paraajustarelplanteraputicocuandosenecesite
Laintervencinteraputicavendrdadaporlamotivacinquetengaelpacienteencadamomento
(Tabla4).
Tabla4.Intervencinteraputicaenrelacinalniveldemotivacindelpaciente.
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Motivacindelpaciente Intervencinteraputica
NivelI Informarysensibilizaralsujeto,deformaindividualizada,
Pacientesconbaja delosriesgosdelconsumoydelosbeneficiosquepuede
motivacin reportarleelabandono.
Priorizarobjetivos.
Fomentarlaparticipacinactivadelpacienteenel
procesoteraputico.
Planificarpequeoscambiosconmetasconcretasy
NivelII alcanzables.
Pacientesmotivados, Trabajarconconductasobservablesymedibles.
condependenciano Potenciarlosrecursosysituacionespositivasdesu
muyintensa vida(trabajo,pareja,etc.).
Utilizarelelogiocomointervencinteraputica.
Anticiparposiblesrecadas.
Proporcionarinformacinsobregruposde
autoayuda.
NivelIII Derivacinacentrosespecializadospararealizarun
Pacientesmotivados abordajemscompletoycomplejo.
perocondependencia
grave
Tratamientofarmacolgico
Desintoxicacinaopiceos.Actualmentenoesaceptableniticosometeraunpacienteaun
sndromedeabstinenciahabiendomedidasfarmacolgicasparapaliardichossntomas.Adems,
elmiedoalmonoesprobablementeelfactorquemsinfluyeenelretrasoparainiciarun
programateraputico.
Ladesintoxicacineselprocesomedianteelcualseprocedealainterrupcinbruscaogradualdel
consumodeunadroga,delaquesehadesarrolladounadependenciafsica,utilizandoparaello
unconjuntodemedidasfarmacolgicasehiginicodietticasquealivianlasintomatologaderivada
delaabstinencia,loquefavorecelamotivacindelpacienteysuadhesinaltratamiento
(FernndezMiranda,2005).Elobjetivoesaportaralpacienteunmedioparaabandonarel
consumodeunmodosoportableysinriesgos.Ladesintoxicacindebeconsiderarsecomouna
faseinicialdeuntratamientodeduracinprolongada.
Losobjetivosdeladesintoxicacinson:
Liberaralorganismodeladependenciafsicaasociadaalconsumocrnico.
Disminuirlasmolestiasyeldisconfortasociadoalasupresindelconsumo.
Proporcionaruntratamientoseguroquepermitaaladictosuperarlasprimerasdificultades
quesurgenalplantearseelabandonodelconsumo.
Crearunespaciodecomunicacincentradoenlamotivacinycompromisoconel
tratamiento.
Detectarytratarcualquierproblemamdicoconcomitante.
Aprovecharpararealizareducacinparalasaludyparalaprevencinderecadas.
Enelprocesodedesintoxicacinconopiceosseaprovechaelfenmenodetoleranciacruzada
dealgunosopiceos,ysesustituyeelopiceoilegalporotroopiceodevidamediamslarga
(metadona,buprenorfina,dextropropoxifeno,codena)ydemsfcilmanejoclnico(Iraurgi
Castillo,2011).Losmsutilizadossonlametadonaylabuprenorfina.Esimportanteutilizarlas
equivalenciasadecuadasentrefrmacos,siendounagrandificultadpararealizarladosificacinla
diferentepurezadelaheronautilizadaporlospacientes.
Ladesintoxicacinpuederealizarseenelhospital(pautascortasyultracortas),aunqueesms
frecuentedemaneraambulatoria.Encadacasohabrquevalorarlasventajaseinconvenientes
delasdistintasmodalidadesdedesintoxicacinparaindicaraqullaquemejorseadaptealas
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necesidadesypreferenciasdecadapaciente.
Lasupresindelconsumodeopioidesolaadministracindeunantagonistaprecipitalaaparicin
designosysntomasdedistintaintensidadsegnelgradodedependenciafsica,conocidocomo
sndromedeabstinenciaaguda.Enelsndromedeabstinenciahayquetenerencuentaeltipode
opiceoysuvidamedia,yaquecuantoantescomienzalaabstinenciamenosdurasta,sibienes
msintensa.Enelcasodelaherona,elsndromedeabstinenciapresentaunagraduacin
crecientedesignosydesntomas,tantoencantidadcomoenintensidadamedidaquepasanlas
horas.Suelecomenzarentrelas810horasdelaltimadosisyllegaaunmximode3672horas,
tiempoenelquepuedenobservarsediversossntomasacompaadosdeansiedadydeseomso
menoscompulsivodeconsumirdenuevo.
Laspautasdedesintoxicacinclsicassebasanenlautilizacindeagonistasopiceos,agonistas
alfa2adrenrgicosounacombinacindeambos.Antesdecomenzareltratamientode
desintoxicacinesimprescindiblerealizarhistoriaclnicacompleta,analtica,historiatoxicolgica
queincluyadrogasconsumidasporelpaciente,dosis,vadeadministracinyantigedadenel
consumo.Estoorientarlatoleranciaquepuedadesarrollar,laintensidaddelsndromede
abstinenciaysuestadofsicoparaafrontarelmismo.
Tabla5.Ventajaseinconvenientesdelostratamientosconagonistas(FernndezMiranda,2005).
Ventajas Inconvenientes
Mtodomuyfisiolgico Duracinprolongada(721das)
Puederealizarseenlamayorpartede Posibilidaddesobredosificacin
pacientes (accidentalointencionada)
Necesitatiempolibredetratamientoantes
Granaceptacinporpartedelpaciente
decomenzarprogramasdeantagonistas
Tratamientosreguladospordisposiciones
ControlamuybienlossntomasdeSAO
legales
Mnimarepercusineconmica Escasaefectividad
Eltratamientodemantenimientoconmetadonaobuprenorfinaesapropiadoparalospacientes
conunahistoriaprolongada(>1ao)deladependenciadeopiceos.Elobjetivodeltratamiento
esalcanzarunadosisdemantenimientoestabledeagonistasopioidesyfacilitarlaparticipacinen
unprogramaintegralderehabilitacin(NationalCollaboratingCentreforMentalHealth,2007).
Metadona.Eselfrmacomsutilizadoenladesintoxicacin.Esunagonistaopiceocon
buenaabsorcinvaoralyunavidamediade24a36horas.Paracalcularladosisde
metadonaesnecesarioconocerelconsumoefectuadoporelpacienteenlosdasprevios
(Tabla6).Sesueleadministraradosisdecrecientedurante21das.Trasmantenerladosis
inicial48horas,lareduccindiariaserdel1020%deladosisinicial.Tambinesnecesario
conocerelpoliconsumoparaevitarotrosposiblessndromesdeabstinencia.Hayquetener
encuentaquelametadonaesunmedicamentoyqueladeterminacindeladosises
competenciadelavaloracinclnicadelmdico(encolaboracinconelpacienteylos
miembrosdelequipo).Esindispensabletransmitiresteconceptotantoalpacientecomoa
susfamiliares(NationalCollaboratingCentreforMentalHealth,2007MartnFranco,2008).
Tabla6.Dosisdemetadonaenrelacinconlapurezadeheronaconsumida(IraurgiCastillo,2011).
Heronaadministradasegn Dosisdemetadonaen
declaracindelpaciente 24horasvaoral
(purezaaproximada510%)
1/8g(125mg) 1025mg
1/4g(250mg) 3050mg
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1/2g(500mg) 5070mg
3/4g(750mg) 7090mg
1g 90120mg
Dextropropoxifeno.Muyutilizadoenelmedioambulatorioporsufcilmanejo,adems
tienelaventajasobrelametadonadequeelperodolibreantesdeintroducirunantagonista
esdeunas24horas.Esunagonistaopiceopocopotente,estructuralmentesimilarala
metadona,aunqueconpotenciaanalgsicamenorquelacodena.Condosissuperiora
1.0001.500mg/dapuedeaparecerdisforia,convulsiones,alucinaciones,porloquesuuso
puedeserpeligroso.Estosefectoslimitansuusoteraputico,yaqueslopuedeserutilizado
endependenciaslevesomoderadas.Encomparacinconmetadona,esmenoseficazenla
retencindelospacientes,aunquepermitedesintoxicacionesmsrpidas.
Buprenorfina.Opioidesintticoconaccinagonistaparcial,ypotenciasuperiorala
morfina.Enlaactualidad,conlanuevapresentacindisponibledeasociacinde
buprenorfinaaaltasdosisynaloxona,sefacilitanmucholasdesintoxicaciones.Esde
utilidadenpacientesenprogramasdemantenimientoconmetadonayquequieren
abandonarestetratamiento,peropresentangrandesdificultadesenlosltimostramosdela
desintoxicacin(Gowing,2009).
Clonidina.Agonistaalfa2adrenrgico,disminuyelaactividadnoradrenrgica.Seabsorbe
bienporvaoral,semetabolizaenelhgadoyseexcretael65%porvarenal.Seutiliza
fundamentalmenteparacontrolarlasintomatologanoradrenrgica.Sepuedepautarsoloo
comocoadyuvanteenlasdesintoxicacionesconopiceos.Vidamediade6a20horasen
pacientesconfuncinrenalnormal.Reduceeldolorabdominal,losescalofros,los
calambresmuscularesylairritabilidad.Noactasobrelaansiedad,elinsomnionieldolor
osteomuscular,porloqueesnecesarioasociarloaunansiolticomiorelajanteya
analgsicos.
Tienenumerosasinteraccionesyefectossecundarios,porloqueseutiliza
fundamentalmenteenelmbitohospitalario.Elclculodedosisserealizasegnelpesodel
pacienteysegnladosisdeladrogaconsumida,paraevitarproblemasdehipotensiny
bradicardia.
Benzodiacepinas.Utilizadasenladesintoxicacincomocoadyuvantedebidoalafrecuente
aparicindeansiedadytrastornosdelsueo.Sedebetenercuidadoconsuabusoyla
aparicindedependencia.Sedebenutilizarlasdevidamedialarga.
Neurolpticos.Seutilizanencasosresistentesoenpacientesconsntomaspsicticos.En
generalsonmaltoleradosporlosadictosaopiceos,siendofrecuentelaaparicinde
efectosadversos.
Desintoxicacionesrpidas.Laspautascortasdedesintoxicacinduran35dasyconsistenen
unapautadedesintoxicacinconagonistasadrenrgicosasociadosanaltrexonaadosis
decrecientes.ElobjetivodeestaspautasesdesencadenarunSAOmediantelaadministracinde
unantagonista(naltrexona)ycontrolarsusefectosconagonistasalfaadrenrgicos.Estaspautas
estncadavezmsendesusoynoserecomiendancomoeleccinentratamientosde
desintoxicacindebidoalaltoriesgoderecadasyalriesgodesobredosisencasodenuevos
consumos.Laprincipalventajaesqueelpacienterecibeyaelfrmacoantagonistaynoes
necesariounperiodolibredeopiceos.
Desintoxicacioneshospitalarias.Indicaciones:
Pacientesquehantenidoepisodiosdesobredosisynopuedensertratadosconseguridad
enelmedioambulatorio.
Pacientesenabstinenciaconriesgodesndromededeprivacincomplicado.
Pacientesconenfermedadesmdicascomplicadasquehaceninseguraladesintoxicacin
ambulatoriamente.
Antecedentesrepetidosdefracasosenmediosambulatorios.
Comorbilidadpsiquitricaquerepresenteunpeligroparasmismoolosdems.
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Aunquenoesrecomendableladesintoxicacinduranteelembarazo,derealizarsesta,se
harenmediohospitalario.
Tratamientodemantenimiento
Lostratamientosfarmacolgicosparalaadiccinaopiceosqueseutilizanenlaactualidadloconforman
dosgruposdesustanciasqueactansobrelosreceptorescerebralesespecficos,unosmimetizandoel
efectodelosopiceos(agonistas)yotrosbloquendolos(antagonistas).Dependiendodesielobjetivoes
laabstinenciatotalolasustitucindelopiceo,seutilizanunasuotras.
Tabla7.Diferenciasentreagonistasyantagonistas(FernndezMiranda,2005).
Agonista Antagonista
Tratamientosustitutivo Tratamientodebloqueo
Actadeformasimilara Bloquealaaccindelosopiceos
losopiceos Bloqueaenlosreceptoreslauninde
Estimulalosreceptores opiceosy,portanto,suactividadenel
opiceos cerebro
Mejoraosuprimeeldeseo Nomejoraeldeseodeconsumo
porlosopiceos Noproducesensacindeeuforia
Noproducesensacinde Noproducedependenciafsica
euforia(exceptomorfinay Naltrexona,naloxona
herona)
Producedependencia
fsica
Metadona,buprenorfina,
LAAM,morfina,herona
Tratamientodemantenimientoconagonistasopiceos
Esunaintervencinmdicafrentealadependenciaaopiceosutilizandofrmacosagonistasbajo
prescripcincontrolada.Estosfrmacos,altenerenelcerebrounaactividadsimilaralosopiceos
objetodeabuso,alivianlossntomasdeabstinenciaybloqueaneldeseodeconsumiropiceos
ilegales.
SegnlaOMS,untratamientodemantenimientoesaquelquenoestfocalizadoenla
desintoxicacinyenelqueseadministraunopiceoadosisestableduranteunperodo
prolongadodetiempo,definiendocomomantenimientoacortoplazolosqueduranmenosde6
mesesyalargoplazolosqueduranmsde6meses.
Eltratamientodemantenimientoproporcionaalpacientelaintegracinenlasactividadesdelavida
cotidianasintenerlanecesidaddebuscaropiceosilegales,ayudndolearomperlosvnculoscon
laactividaddelictivanecesariaparaobtenerladrogailegalyfacilitndoleelcambiodeestilode
vida.
Estindicadoenpacientesdependientesdeopiceosquenobuscaninicialmenteuntratamiento
orientadoalaabstinenciaoquehanfracasadorepetidamenteensuintento.
Elcontroldetxicosenorinaesindispensableenlavaloracininicialdelpacienteyenel
seguimientodelmismo.Adems,esunparmetroobjetivodegranutilidadparaevaluarlaeficacia
(NationalCollaboratingCentreforMentalHealth,2007).
Criteriosdeinclusin:
Demandadelpaciente.
Incapacidadparaestabilizarseconotrastcnicas.
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Entornopocofavorableparaestilodevidalibrededrogas.
Embarazadasadictasaopiceos.Seconsideradealtoriesgodebidoalasmltiples
complicacionesmdicasyobsttricas.Siunaembarazadaquieredesintoxicarse,nose
recomiendaantesdelasemana12odespusdela32.Sehandeevitarlossntomasde
abstinencialos3primerosmesesporriesgodeaborto.
Patologacrnicagraveenlosqueelconsumopondrasuvidaenpeligro.
VIHuotrasenfermedadesinfecciosas.
Adictosaopiceosconpatologapsiquitricaasociada.
Actividadesdelictivasasociadasalconsumo.
Criteriosdeexclusin:
Ausenciadedependencia.
Hipersensibilidadalfrmaco,insuficienciarespiratoriamoderada/grave.
TratamientoactivoconantagonistasoIMAO.
Precaucinenasmayotrasenfermedadesrespiratorias,TCE,insuficienciaheptica
moderada,insuficienciarenal.
Metadona.Ennuestropasseutilizcasideformaexclusivalametadona.Elmecanismode
accinesmediantelauninalosreceptoresopioides,produciendotresefectosdosisdependiente:
reduccindelsndromedeabstinencia,reduccindeldeseodelconsumoybloqueodelosefectos
euforizantesdeotrosopiceos.Tienebuenabiodisponibilidad(8095%)ylasemividade
eliminacinseestimaen2436horas.Estopermitesuadministracinoralydosificacinnica
diaria.Secomercializaencomprimidosde5,30y40mg.Adecuarladosisesfundamentalpara
conseguirelobjetivo,queesnoconsumirdrogasilegales.Esfundamentalexplicaralpacienteque:
Lametadonatarda23horasenalcanzarsuefectomximo.
Susnivelesensangrenoseestabilizanhastapasados35dascondosisdiariafija.
Siseconsumenotrasdrogasseaumentaelriesgodeintoxicacingrave.
Algunosmedicamentosinterfierenconlametabolizacindelametadona,pudiendo
provocarintoxicacinoabstinencia.
Efectosadversosdelametadona
Msfrecuentes:sudoracin,estreimiento,mareo,bradicardia,hipotensin,nuseas,
insomnio,dificultadesenlamiccin,alteracionesenlaesferasexualyalteracionesenla
concentracin.Esfrecuentetambinelaumentodepeso,quepuedeocurriraliniciodel
tratamientoperoseestabilizaconeltiempo.Todosestossntomaspuedenmitigarseobien
disminuyendoladosisdiariaobienesperaradesarrollartolerancia,sinoesposibledisminuir
dosis.
Msgraves:alargamientodelQT,quepuededesencadenarunataquicardiaventricular
polimrfica(TorsadedePointes)yquepuedeterminarenfibrilacinventricularyposterior
paradacardaca.Porello,hayquetenerespecialprecaucinenpacientesconarritmiaso
concardiopatasorgnicas.Siempreantesdecomenzareltratamientoconmetadona,
ademsdeauscultaralpaciente,debemosrealizarunECGparadescartarcardiopatade
base.
Interacciones:existenmltiplesinteraccionesfarmacolgicasconlametadonayalgunasnomuy
bienestudiadas.Haymuchosfrmacosquepuedenmodificarlaefectividadfarmacolgicadela
metadona.ExisteenInternetunapginadelasinteraccionesfarmacolgicasdelametadona:
http://www.atforum.com/SiteRoot/pages/addiction_resources/Drug_Interactions.pdf
Enlatabla8seexponecmodosificarlametadonaycmorealizarelajustededosis(Gonzlez
Saiz,2009).Semantendralpacienteenobservacindurante23horasparadetectarsignosde
intoxicacin.Seincrementahastalograrconseguirladosisestable(aquellaquepermitequeno
hayasntomasdeabstinencia,nideseodeconsumo,nisignosdesobredosificacin).Sihaysignos
deabstinenciaseaadirndosissuplementarias.Losprimerosdaselpacientepuedepresentar
sntomasdeabstinenciaquesepuedenreducirdividiendoladosiscada12horas(tabla9).
Tabla8.Procesodeinduccinconmetadona.
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Toleranciabaja:2030mgdosis
inicial.
Toleranciaalta:3040mgdosis
inicial.
1 2040 Observaralpacientedurante23
horasparadetectarsignosde
intoxicacin.
Sisignosdeabstinencia,aadir
suplemento.
Aumentar510mgcada3 Noincrementarmsde20mgala
De2a7 5dashastaestabilizar semana.
dosis
Tabla9.Dosisadicionalessegnsndromedeabstinencia.
Gravedaddelaabstinencia Dosisadicional
Ligera Nosuplemento
Moderada:dolormuscular,bostezos,midriasis,
510mg
nuseas
Grave:taquicardia,hipertensin,piloereccin 2030mg
Siunadosiselevadanoevitalaaparicindeunsndromedeabstinenciahayqueinvestigarsihay
consumodeotrassustancias,interaccionesconotrosfrmacososilametabolizacindeladroga
esmsrpidadelohabitual(NationalCollaboratingCentreforMentalHealth,2007).
Lafasedemantenimientoconmetadonapuededurardesdeunosmesesavariosaos,no
descartandolaposibilidaddemantenerladeporvida.Puedesernecesarioaumentarladosisen
perodosdemayorestrsoalasociarmedicamentosqueinteraccionenconlametadona,
disminuyendolosefectosdesta.
Seplantearlasupresindeltratamientodemantenimientocuandoelpacienteestestable,
abstinentedeheronadeformaprolongadayhayacambiadosuestilodevidaconreinsercin
laboral.Debeserunadecisinconsensuadaconelpaciente.
Lareduccindedosisdeberealizarsedeformalenta,yaqueelobjetivoeselbienestardel
pacienteindependientementedeltiemponecesarioparadisminuirdosishastasuprimirla.Sepodra
realizarreduciendo5mgcada715dashastallegara3040mgposteriormente,reducir13
mg/semanahastalaretiradadefinitiva.
Buprenorfina/Naloxona(Bobes,2010).Enlaactualidaddisponemosdeotraalternativade
tratamiento,queeslaasociacindebuprenorfinaenaltasdosisencombinacinconnaloxona.
Esuntratamientoconunaaltatasaderetencin,efectossecundariosmoderadosyengeneral
bientolerados,yconunndicecosteefectividadmuyfavorable.Estindicadoen:
Pacientesconbajoniveldedependenciaaopiceos.
PacientesconintervaloQTprolongado.
Pacientesatratamientoconcualquierfrmacoqueinteraccioneconmetadona.
Intoleranciaalametadona.
Pacientesquemanejanmaquinariapeligrosaoconductores.
Rechazoexpresodelpacientealautilizacindemetadona.
EnEspaalaasociacinbuprenorfinaynaloxonaestcomercializadaencomprimidosconel
nombredeSuboxoneendosisde2mgdebuprenorfinay0,5mgdenaloxonaode8mg
buprenorfinay0,5mgdenaloxona.Seadministraporvasublingual.Elpicodeabsorcinse
alcanzaentre13horastraslatomacuandoserealizademaneracrnica,observndoseefectosa
los30minutos.Losefectosfarmacolgicospersistenhasta12horascondosisbajas(menoresde
4mg)yseprolonganhasta4872horascondosismselevadas(16mgoms),permitiendola
administracindedosisunitariasdiariasoinclusoendasalternos.
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Efectossecundarios:losefectosadversosdelaasociacindebuprenorfina+naloxonason
comunesalosopiceos,perosondemenorintensidadyocurrenconmenosfrecuencia.Tienen
menorgradodeestreimiento,notienenefectoscardiovasculares,ymenorriesgodedepresin
respiratoria,peroenelcasodeproducirsesta,esmsdifcilrevertirconantagonistas.Losefectos
secundariosmscomunesson:insomnio,estreimiento,nuseas,sudoracinydolordecabeza.
Estetratamientoconstadecuatrofases:
Fase1.Induccin.Suobjetivoconsisteensuprimirdeformaseguraycuantoanteslossntomas
deabstinenciaaopiceos.Esmuyimportanteexplicaralpacientequenopodrcomenzarla
induccinhastaquesepresentensntomasdeabstinenciamoderadosparaelopiceoqueestaba
consumiendodeestamanerapercibirlaadministracindelfrmacocomounalivioynocomola
causadelaabstinencia.As,aquellosqueestuvieranconsumiendoheronauotrosopiceosde
vidamediabreve,deberanesperaralmenos68horasdesdeelltimoconsumorealizado.
Cuandoelopiceoconsumidoseametadonauotrosdelargaduracin,tendrnqueesperarun
mnimode24horas.Siduranteelprocesodeinduccinsepresentasensntomasdeabstinencia,
sepuedenproporcionarfrmacosdeapoyocomoclonidina,AINEsoansiolticos.
Ladosisinicialesde1o2comprimidosde2mgporvasublingual.Puedenadministrarsedosis
adicionalesdependiendodelasnecesidadesdelpaciente,hastaunmximode8mgde
buprenorfinaelprimerda.Losdassiguientessecontinuarconincrementosde28mghasta
alcanzarladosisquecontrolelossntomasdeabstinencia,nosuperandoladosismximade24
mg/da.
Fase2.Estabilizacin.Unavezrealizadalainduccin,senecesitaajustarladosisnecesariapara
queelpacientesesientacmodoyaspodercontinuarconeltratamiento.Lamayoradelasveces
estadosissealcanzaenlaprimerasemanadetratamiento,aunqueenalgunoscasospuededurar
algoms.
Fase3.Mantenimiento.Lafinalidaddeltratamientodemantenimientoesprevenirlossntomasde
abstinenciaaopiceos,suprimireldeseodeconsumo,reducirelconsumodeopiceosno
prescritosyconseguirlareinsercinlaboralysocialdelpaciente.Estafasepuededurardesde
mesesavariosaos.
Fase4.Desintoxicacin.Unavezacordadaconelpacientelaretiradadelamedicacin,seinicia
unareduccingradualdeladosis.Laretiradadebuprenorfinadeberhacerseindividualizandoal
mximoeltratamiento,peroesbuenosaberque,trassususpensin,lossntomasdeabstinencia
fsicasonleves,posiblementeporquelabuprenorfinaesunagonistaparcialdelosreceptores
mu,ysuefectoeuforizanteesmenorqueeldelametadona.Laspresentacionesde2y8mg
existentesenlaactualidadhacenmuycmodaladosificacinparaunaposibleretiradadelfrmaco
demaneraprogresiva.
Tratamientodemantenimientoconantagonistasopiceos
Losantagonistaspuedenrevertirlosefectosdelasobredosisdeopiceosycontribuirala
obtencindelaabstinencia,bloqueandolaeuforiaquesiguealaadministracindeunopiceo
(refuerzopositivo)eimpidiendoladependenciafsicayportantolaaparicindeunsndromede
abstinencia(refuerzonegativo).
Losfrmacosmsconocidosdeestegruposonlanaloxonaynaltrexona.Lanaltrexonaesel
frmacomsutilizadoparaeltratamientodemantenimientoconantagonistas,mientrasquela
naloxonaseusaenlaintoxicacinaguda.
Lanaltrexonaesunantagonistapuroquecompiteconlosreceptoresopiceosconunaafinidad
mayorquelaherona.Suusonoproducetolerancia,nocreaadiccin,niprovocasntomasde
abstinenciaaldiscontinuareltratamiento.
Aladministrarnaltrexonaaunapersonanoadictanoseproducenefectosfarmacolgicosen
adictosalaheronaproduceunbloqueocompletoyreversibledelosefectosdeladroga.Se
absorberpidamenteporvaoral,eliniciodelefectoesalos1530minutosdesuadministraciny
duraunas24horas,aunqueadosiselevadaspuedenbloquearlosreceptoresunas48horas.
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Indicaciones:
Personasqueannotienendependenciaalosopiceosopocotiempodeadiccin.
Personasmuymotivadasparaconseguirlaabstinencia.
Personasquevienendeprogramasdemantenimientoconmetadonaconlargosperiodos
deabstinenciaycomopasoprevioaunprogramasinsustitutivos.
Personasquesalendecomunidadesteraputicas,hospitalesoprisinyquierenmantenerla
abstinencia.
Personasquetrasmantenerabstinenciaunlargoperiododetiempo,sufrenrecada.
Losmejorescandidatosatratamientoconnaltrexonasonlospacientesmsmotivados,con
mayorestabilidadeconmica,socialylaboral,ascomobrevehistoriadeconsumoaopiceos.
Contraindicaciones:
Insuficienciahepticaagudauotraspatologasorgnicasgraves.
Embarazoolactancia.
Patologapsiquitricagrave.
Dependenciaactualaopiceos.
Aquellosquerecibenmedicamentosopiceos.
Controlpositivoaopiceos.
Endependenciasdevariassustancias,valorarcuidadosamentelainclusinenelprograma.
Hipersensibilidadanaltrexona.
Efectosadversos:
Msfrecuentes:sonaniveldigestivo(nuseas,vmitos,diarrea,estreimiento).
Menosfrecuentes:cefalea,prdidadeapetito,fatiga,ansiedad,somnolencia,vrtigo,dolor
articularymuscular,irritabilidad,escalofros,congestinnasal,sudoracin,sed,lagrimeo.
Ocasionalmente,alteracindelafuncinheptica,prpuratrombocitopnicaidiopticacomo
efectoadversoraro.
Antesdesuadministracinhayqueasegurarsedequenoexistedependenciafsicaresiduala
opiceosparanodesencadenarunsndromedeabstinencia.Sielpacienteestconsumiendoun
opiceodevidamediaprolongada,comolametadona,hayqueesperar810dasparacomenzar
eltratamiento.Siconsumaunopiceodevidamediacorta,comolaherona,seprecisaruna
abstinenciade35das.Porlotantoantesdecomenzareltratamientoconnaltrexonaserealizar
eltestdenaloxonaparaverificarlaabstinenciaaopiceos.Consisteenadministrar0,8mgde
naloxonavasubcutneayesperar10minutosparaobservarsiaparecenonosntomastpicos
deabstinenciaaopiceos(nuseas,bostezos,calambres).Sitrasestaesperanohaysntomas,se
comienzacon25mgdenaltrexonavaoralyseespera1horasinohaysntomasdeabstinencia
seadministraotros25mgdenaltrexona.Siencualquiermomentoaparecensntomasde
abstinenciaaopiceosseposponelapruebaalmenos24horas.
Ladosistotalrecomendadaenterapiadedeshabituacinesde350mg/semanaysepuede
realizardevariasmaneras,aunquelasmsutilizadasson:
Dosisde50mg/da.Todoslosdasdelasemana.
Dosisde100mgellunesyelmircolesy150mgelviernes.
Elprogramademantenimientodebeprolongarsealmenos6meses.Serelmdicojuntoconel
pacientequienesvalorarnelmomentoparasuspendereltratamiento.
Encasodefracasodedeshabituacinconantagonistas(porconsumoasociadodeopiceos),se
valorarlaindicacindeprogramademantenimientoconagonistas.
Elmantenimientoconagonistascomolametadonahasidounodelosprocedimientosms
utilizados,aunqueconescasacapacidadresolutiva.Laintroduccindeltratamientocon
antagonistasesotraposibilidadteraputicaquetienesulugareneltratamientodedeshabituacin.
Estosdostratamientosrepresentanayudaparadistintostiposdepacientesoinclusoenelmismo
pacienteendiferentesmomentosdelcursoevolutivodesudrogadiccin.
Dependenciaacocana
Elsndromedeabstinenciaacocanasueleseruncuadrolevequehabitualmentenoprecisatratamiento
farmacolgico(Tern,2008).Sinembargo,losepisodiosdeagitacinenlaintoxicacinporcocanaoen
elsndromedeabstinenciasepuedenbeneficiardelasedacinconbenzodiacepinas(WorkGroupon
SubstanceUseDisorders,2006).
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Sehanensayadodiversosfrmacosparatratarladependenciaalacocana:agonistasdopaminrgicos,
antipsicticos,antidepresivos,antiepilpticos,yotros.Sinembargo,lamayoradeellosnohademostrado
suutilidadparaconseguirlaabstinenciaalargoplazo.Algunocomoeltopiramatoprecisademayores
estudiospararecomendarsuempleogeneralizado(Tern,2008).
Eltopiramatopuededisminuirelcraving(Tern,2008)yenalgunosindividuosquenohan
respondidoatratamientospsicosocialesdemaneraaislada,puedeserdeutilidad,encombinacin
constos(CaudevillaGlligo,2010WorkGrouponSubstanceUseDisorders,2006Bobes,
2004).
Enpacientescondependenciaasociadadealcoholycocana,elempleodedisulfiramynaltrexona
consiguimayorestasasinicialesdeabstinencia(CaudevillaGlligo,2010).
Losantipsicticosatpicossonfrmacosdeprimeraeleccineneltratamientodelapsicosis
inducidaporcocanaydelaesquizofreniaconconsumoconcomitantedecocana.Enel
tratamientodelaspsicosisenadictosalacocana,habitualmentehayqueempleardosismsaltas
deantipsicticosyanticolinrgicosqueenpacientesnoconsumidores(Tern,2008).
Hayalgunosresultadosfavorablesconempleodefrmacossustitutivos(modafiniloy
dextroanfetamina)perotodavasonprecisosmsestudios.Elmetilfenidatoenpacientescon
trastornopordficitdeatencinconllevenalgnestudiounadisminucinenelconsumode
cocana(CaudevillaGlligo,2010Levin,2007).
Actualmenteestnenmarchaensayosclnicosparavalorarlaeficaciadelainmunoterapiaenel
tratamientodeladependenciaalacocana.
Enresumen,porelmomentonoexistenfrmacosquehayandemostradoconsuficienteevidenciasu
efectividadeneltratamientodeladependenciaacocana.
Dependenciaacannabis
Nohaydatospararecomendaruntratamientofarmacolgicoespecficoparaelsndromedeabstinencia
oladependenciaacannabinoides(WorkGrouponSubstanceUseDisorders,2006).Habitualmente,los
sntomasqueprovocalaabstinencianosuelenserrelevantesylamayorpartedelosquedejande
consumirlohacensinayudasinembargo,algunosconsumidoresbuscanayudaparaabandonarel
consumo.Labasedeltratamientoes,porlotanto,lasintervencionespsicolgicas(especialmentela
terapiamotivacional).Shandemostradoserdeutilidadlostratamientosfarmacolgicosespecficosde
lostrastornospsicopatolgicosinducidosporcannabis(Bobes,2000).
Enalgunoscasossepodrareforzarladesintoxicacinambulatoriadelpacienteconbenzodiacepinas,
quepresentantoleranciacruzadaconloscannabinoides(Bobes,2000).
LoscontrolesenorinadeTHCpuedentenerunaindicacinteraputica,comorefuerzoalpaciente,pero
nosontilesenfasesinicialesparaverificarlaabstinencia,yaquesepuedendetectarcannabinoidesen
orinahasta3semanasdespusdelltimoconsumo(inclusomsenconsumidorescrnicos).
Dependenciaadrogasdesntesis
Losdistintostratamientospsicoterpicossonelpilarfundamentalparaelabandonodelconsumodelas
drogasdesntesis.Noexisteuntratamientoespecficoparalostrastornosporconsumodextasisy
sustanciasafines.Sinembargo,sepuedenemplearfrmacosparalascomplicacionespsquicas
derivadasdelconsumoodelabandonodelmismo.Paralossntomasdetipoansiososerecomiendael
empleodebenzodiacepinasparalostrastornospsicticossesuelenemplearlosantipsicticosatpicos,y
paralostrastornosafectivosdelestadodenimosepuedenemplearISRS(Bobes,2003).
ParaeltratamientodelsndromedeabstinenciaporGHB(queconsistenormalmenteensntomasde
ansiedad,temblor,taquicardia,einclusoalucinacionesodeliriumenloscasosmsgraves)tambinse
puedenemplearbenzodiacepinas(Bobes,2003).
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Algoritmo
Tratamientofarmacolgicodelaabstinenciaaopiceos
Derivacinycoordinacin
LaderivacinalosCentrosdeAtencinaDrogodependientesestindicadaantelassiguientes
situaciones:
Cuandoelpacienteloproponga.
Antecedentesdegraveabstinencia(convulsiones,delirium).
Patologapsiquitricagraveasociada(esquizofrenia,trastornobipolar,riesgodesuicidio,etc.).
Comorbilidadadictiva(dependenciadevariassustancias).
Paraqueladerivacintengaunbuenresultado,debera:
Seraceptadaporelpaciente.
Iracompaadadeuncontactoprevioconelprofesionaldelcentrodedrogodependencias.
Iracompaadadeunseguimientoposterior,estableciendomodalidadesdecolaboracinentre
ambosdispositivos.
Cuandoseproduceunarecada,elpacientetiendeaabandonareltratamientoespecializado,perosuele
seguiracudiendoaAtencinPrimaria.Ahsepuedeseguirjugandounpapeldecisivoparaqueel
pacienteemprendadenuevoeltratamientoyreanudesuprogramaderecuperacin.
Bibliografa
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Autores
MJessCerecedoPrez MdicodeFamilia(1)
AdolfoPrezFernndez MdicodeFamilia(2)
Psiclogaclnica(3)ytcnicoencuidadosdeauxiliardeenfermera
ElsaRodrguezVia
(4)
MargaritaTovarBobo MedicodeFamilia(5)
(1)CentrodeSadedeCarballo.ServizoGalegodeSade.ACorua.Espaa.
(2)CentrodeSadedeLaxe.ServizoGalegodeSade.ACorua.Espaa.
(3)Esade.ACorua.Espaa.
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(4)ComplejoHospitalarioUniversitarioACorua.ServicioGalegodeSade.ACorua,Espaa.
(5)CentrodeSadedeCulleredo.ServizoGalegodeSade.ACorua.Espaa.
MicrosoftOLEDBProviderforODBCDriverserror'80040e37'
[Microsoft][ODBCSQLServerDriver][SQLServer]Elnombredeobjeto'tblUsuariosActivos'noesvlido.
/includes/despues.asp,line805
Elsevier2015
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