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15/5/2015 GuaclnicadeTrastornoporconsumodedrogasenatencinprimaria

Trastornoporconsumodedrogasenatencinprimaria
Fechadelaltimarevisin:29/12/2011

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Definicionestiles
3. Drogasdeconsumomshabituales
4. Actividadespreventivasanteelconsumode
drogasdesdeAtencinPrimaria
5. Prevencinindicada:tratamientodel
consumoproblemticodedrogas
6. Derivacinycoordinacin
7. Bibliografa
8. Msenlared
9. Autores

Dequhablamos?

Lostrastornosrelacionadosconsustanciasincluyenlostrastornosrelacionadosconlaingestindeuna
drogadeabuso(incluyendoelalcohol),losefectossecundariosdeunmedicamentoylaexposicina
txicos.Lostrastornosrelacionadosconsustanciassedividenendosgrupos(DSMIV,2001):

Trastornosporconsumodesustancias:abusoydependencia.Etapasdeunprocesoquese
caracterizaporunpatrndesadaptativodeconsumodelasustanciaqueconllevaundeterioroomalestar
clnicamentesignificativoycuyoselementosclaveson:

Deseopersistenteoesfuerzosinfructuososparaabandonarocontrolarelconsumodelasustancia.
Necesidaddetomarcantidadesprogresivasdelasustanciaparaconseguirelefectodeseado,o
bieneseefectodisminuyeconelconsumocontinuadoparalasmismascantidadesdesustancia
(tolerancia).
Cuandolapersonadependientecesaelconsumodelasustanciaseproduceunconjuntode
reaccionesfsicasocorporalesquevaranenintensidadyformasegneltipo,cantidad,ytiempo
deconsumo(abstinencia).
Hayunareduccinimportantedelasactividadessociales,laboralesorecreativasdebidoal
consumodelasustancia.
Secontinatomandolasustanciaapesardetenerconcienciadeproblemaspsicolgicosofsicos
recidivantesopersistentes,queparecencausadosoexacerbadosporelconsumodelasustancia.
Seempleamuchotiempoenactividadesrelacionadasconlaobtencindelasustancia,enel
consumooenlarecuperacindelosefectosdelasustancia.

Trastornosinducidosporsustancias:intoxicacin,abstinencia,delirium,demenciapersistente,
trastornoamnsico,trastornopsictico,trastornodelestadodenimo,ansiedad,disfuncinsexualy
trastornosdelsueo.

Laintoxicacinesunsndromereversibleproducidoporlaingestinoexposicinaunasustancia
concambiospsicolgicosocomportamentales,clnicamentesignificativos,quesepresentan
duranteelconsumodelasustanciaynosedebenaotraenfermedad.
Elsndromedeabstinenciaesunconjuntodereaccionesfsicasocorporalesdebidasalceseo
reduccindelconsumoprolongadoyengrandescantidadesdeunasustancia,quecausamalestar
clnicamentesignificativoodeteriorodelaactividadlaboralosocialynosedebeaotra
enfermedad.

Lasdrogaslegales(alcoholytabaco)sonlasdemayorprevalenciadeconsumoenEspaa.Los
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derivadosdelcannabis(hachs,marihuana)sonlasdrogasilegalesdeconsumomsprevalente(OED,
2007).

Laedaddeinicioenelconsumodedrogassueleproducirseenlasegundadcadadelavida,siendo
msprevalenteenvaronesqueenmujeres.Convienedestacarqueelriesgodedesarrollarabusoo
dependenciahaciaunasustanciaesmayorcuantomsprecozseaelcontactoconella.Porello,una
buenamedidapreventivaserretrasarenloposibleelcontactoinicialconellas.

Laprevalenciadeconsumoenlosadultosjvenes(1534aos)esmuchomselevadaqueenlos
demsgruposetarios.

Lacocanayelcannabissonlasdrogascuyaprevalenciadeconsumohaaumentadodeformamsclara
enlaltimadcada,loquellevaaunincrementoenlosproblemasasociados.As,unodecadados
episodiosdeurgenciaporconsumodedrogasilegalesestrelacionadoconelconsumodecocana
(OED,2007).

Definicionestiles

1.Sndromedeabstinencia.Conjuntodesignosysntomasqueaparecenaldejardeconsumiruna
drogadelaqueunapersonaesdependiente.Lasdrogasconunaduracindeaccincortatiendena
producirsndromesdeabstinenciacortoseintensos,mientrasqueenaquellasconmayorduracinde
accin,losefectossonmsprolongadosymenosgraves.

Enfuncindelacausaqueprovoquelainterrupcindelconsumosedistinguen:

Sndromedeabstinenciaagudo(SAO).Conjuntodesignosysntomasorgnicosypsquicos
queapareceninmediatamentedespusdeinterrumpirbruscamenteelconsumodeladrogadela
queunsujetoesdependiente.Laintensidadygravedaddeestesndromedependedeltipoydela
cantidaddelasustanciaquehabitualmenteesconsumida.Enelcasodelosopiceos,apesarde
sermuyespectacular,nosueleponerenpeligrolavidadelpaciente,distinguiendoclaramenteun
componenteorgniconocontrolableyuncomponentepsicolgicofcilmentemodificable.Tiene
unaduracinde4a12dasydapasoaunsndromedeabstinenciatardo.
Sndromedeabstinenciatardo.Conjuntodesntomasneurolgicosypsquicosquepersisten
duranteunlargoperododetiempo,mesesoaosdespusdeconseguirlaabstinencia.Produce
trastornosquedificultaneldesarrollodeunavidasaludableyautnomaycontribuyeaprecipitarun
procesoderecada.
Sndromedeabstinenciacondicionado.AparicindesintomatologatpicadeunSAOenuna
personaqueyanoconsumealexponersealosestmulosambientalesquecondicionaronel
consumodelasustanciadelaqueeradependiente.Estoprovocacuadrosdegranansiedady
miedoquepuedeprecipitarunnuevoconsumodedrogacomoformadeevitarlasituacin
incmodaenlaqueseencuentra.Aestoseleatribuyenlamayoradelasrecadasque
experimentanlospacientesexadictoscuandointentanintegrarseenlavidacotidianayenelmedio
quetenancuandoconsuman.

2.Desintoxicacin.Eltratamientodedesintoxicacintienecomoobjetivopermitiralpaciente
dependientelainterrupcindelconsumoevitandoelSAO.Enlamayoradelosopiceosla
desintoxicacinseconsigueenunperodode7a21dasynosueleproducirningnriesgoparael
paciente.
Esimprescindibleefectuarunacorrectadesintoxicacinparainiciarelprocesodeabstinenciadel
drogodependientesinembargo,sistanovaseguidadeuncompletotratamientodedeshabituacin,no
sepodrevitarlarecadadelpaciente.Esimportanteadvertirdeestehechoalpacienteyalafamilia,
quehabitualmenteconfundendesintoxicacinconcuracin.Ladesintoxicacinpermitealorganismo
funcionarsinnecesidaddeconsumir,peronoevitaelsndromedeabstinenciatardo,elcondicionado,ni
ladependenciapsquica.

3.Deshabituacin.Procesolargoycomplejoquepretendequedesaparezcaelsndromedeabstinencia
tardoycondicionado.

4.Reinsercin.Consisteenlaintegracindelindividuoenelmediofamiliarysocialquelecorresponde,
reestructurandosuconductahacindolacompatibleconunavidaautnomasindependenciadeladroga.

Drogasdeconsumomshabituales

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Elalcohol,eltabacoyelconsumodefrmacos,comolasbenzodiacepinas,hansidodesarrolladosenun
captuloespecficodelasguasclnicasdeFisterra.Enestecaptuloserevisanlasdrogasdeconsumo
ilegalmsfrecuentes,ascomolasalternativaspsicoteraputicasyfarmacolgicasmstiles.

Lasdrogasdeconsumoilegalmsfrecuentesson:

1.Opiceos(FernndezMiranda,2005Leza,2009):derivadosdelaadormidera(papaversomniferum):
opio,morfina,codena,heronamarrn,heronablanca.Heronaocaballo.
Formasdeconsumo:vai.v.(pico),fumada,inhalada(chino),mezcladaconcocanaspeed
ball.
Efectosdeseados:euforiainicial,relajacin,eliminacindeldolorylaansiedad,sensacinde
placerybienestar,sedacin.
Efectosnodeseados:miosis,nuseas,vmitos,sensacindemareo,confusin,disminucindel
niveldeconciencia(estupor,sueoprofundo),estreimiento,retencinurinaria,sequedadde
boca,hipotensin,bradicardia,hipotermia,liberacindehistamina,hipertonamuscular,rigidezy
convulsiones.
Efectostxicos:coma,depresinrespiratoriaymuerte.
Complicacionessomticasasociadasalaformadeconsumo:vai.v.:flebitis,abscesosy
endocarditis.InfeccionesporVIH,VHB,VHC,embolismopulmonar.Vainhalada/fumada:
enfermedadpulmonarintersticial,asmayEPOC.

2.Cannabis(Bobes,2006SociedadEspaoladeInvestigacinsobreCannabinoides,2002):derivado
delaplantaCannabissativa(camo).Elprincipalcomponentepsicoactivoeseldelta9
tetrahidrocannabinol(THC).
Formadepresentacinyconsumo:habitualmentefumadamezcladacontabaco.Enocasiones
porvaoral,sublingualovaporizada.
Marihuana(mara,hierba,grifa):mezcladehojasyfloresdelaplanta,contieneentreun
0,55%deTHC.
Hachs(costo,chocolate):extractosecoderesinadelaplanta,obtenidoapartirdeflores
hembra,contieneentre220%deTHC.
Aceitedehachs:contieneentre1550%deTHC.
Efectosdeseados:intensificacindelapercepcinsensorial,euforia,aumentodelasociabilidad,
hilaridad,facilitacindelhablaydelpensamiento,relajacinydisminucindelaansiedad,aliviodel
dolorysensacindebienestar(CaudevillaGlligo,2008).
Efectosnodeseados:aumentodelapetito,lentitud,cambiosenlavisin,dificultadde
concentracin,deteriorodelamemoriaydespersonalizacin.
Efectostxicos:
Orgnicos:hipotensinortosttica,sntomasvegetativos,sncope,taquicardiarefleja.
Psquicos:disforia,ansiedad,inquietudyagitacinpsicomotora,psicosistxicaideacin
delirante,alucinacionesvisuales,ypensamientodesorganizado,malviaje.
Efectosalargoplazo:ansiedad,deteriorocognitivoreversible.

3.Cocana(Pascual,2001CaudevillaGlligo,2010):sustanciaderivadadelarbustodelacoca
Erytroxyloncoca.
Formadepresentacinyconsumo:
Sulfatodecocana:pastabaseobasuko(fumada).
Clorhidratodecocanaococana:perico,coca,nieve,farlopa(vaintranasal,tiro,
rayaovai.v.).
Crack:cocanabase(inhalada).
Efectosdeseados:estimulacinyexcitacin,condisminucindefatiga,sueoyapetito,aumenta
lasensacindeenerga,lucidezyconfianzaenunomismo,aumentodelrendimiento,sensacinde
bienestarhiperactividadmotora,verbaleideativa.Vai.v.provocaunaintensasensacin
placenteraoflash.
Efectosadversos:hiperactividad,irritabilidad,insomnio,cefalea,vmitosydiarrea,temblor,
aumentodelapresinarterialylatemperatura,agitacin,agresividad,dificultaddeconcentracin,
seudoalucinacionesvisuales.Toleranciaimportanteyelevadadependenciapsicolgica,tolerancia

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inversa.
Efectostxicos:taquipnea,taquicardiayarritmias(fibrilacinauricular,taquicardiaventricular,
fibrilacinventricular)hipertensin,cardiopataisqumica(mayorriesgodeIAMsihayconsumo
simultneodealcohol),accidentecerebrovascular,edemaagudodepulmn(porinhalacinde
crack),convulsiones,hipertermiamaligna,ansiedad,agitacinpsicomotriz,conductas
estereotipadas,delirio,psicosis.
Efectosalargoplazo:intensodeseodeconsumir(craving),psicosisparanoica,ulceracin
nasal.

4.Drogasdediseo(Bobes,2003CaudevillaGlligo,2004):
Feniletilaminasyotrosanlogos:generalmenteseconsumenenformadepastillas(pastis,
pirulas)oenformadepolvo(cristal).
MDMA(3,4metilenodioximetanfetamina):xtasis,E,M&M,cristal,adn.Eslams
importantedelasdrogasdediseo.
Efectosdeseados:aumentodelaempata,delaintimidadycercanaconotras
personas,yfacilitadordelasrelacionesinterpersonales(entactgeno),mayor
confianzayseguridadenunomismo,aumentodelacapacidadparacomunicarse,
desinhibicin,alteracionesaumentodelapercepcinvisual,tctilyauditiva.
Efectosnodeseados:prdidadeapetito,sequedaddeboca,bruxismo,insomnio,
sudoracin,disminucindelaconcentracin,alteracindelestadodenimo,midriasis,
temblores,insomnio,anorexia,parestesias,hiperreflexia,hipertermia,taquicardia,
arritmias,hipertensin,hepatotoxicidad,hiponatremia,CID,rabdomiolisis,insuficiencia
renalaguda,fibrilacinventricular.
Efectosalargoplazo:neurotoxicidadserotoninrgicaydopaminrgica.Dficitde
memoria,concentracinyalteracionesdelaprendizaje.
MDEA(3,4metilenodioxietilanfetamina):Eva.
MDA(3,4metilenodioxianfetamina):pldoradelamor.
Efectosdeseados:euforiayaumentodelaempata.
Efectosnodeseados:agitacin,alucinaciones,convulsiones,taquicardia,crisis
hipertensiva.
Metanfetamina(dNmetilanfetamina):speed.Vaintranasal,fumadaiceova.i.v.
Efectosdeseados:estimulantes(disminucindelasensacindefatigaysueo,
euforiayaumentodelaatencin).
Efectosnodeseados:taquicardia,hipertensin,arritmias,convulsiones,hemorragias
cerebrales,psicosisanfetamnica.
Arilhexilaminas:
Fenciclidina(PCP):polvodengel.
Efectosdeseados:euforia,despersonalizacin.
Efectosnodeseados:estimulacinsimptica,agitacin,alucinaciones,estados
psicticos.
Ketamina:SpecialK,K.Vaintranasal.
Efectosdeseados:euforia,locuacidad,alucinaciones,sensacindeflotar,sensaciones
psquicasintensas,amnesia.
Efectosnodeseados:doloresmusculares,vrtigo,ataxia,lenguajeincoherente,
confusin,ansiedad,coma,estadodisociativoprofundo.
Efectosalargoplazo:dficitdememoria,concentracinyaprendizaje.
Opioidesdesntesis:
Alfametilfentanilo:chinawhite.
Otros:
Gammahidroxibutirato(GHB):xtasislquido.Vaoral.
Efectosdeseados:euforia,relajacin,desinhibicin,anestesia.
Efectosnodeseados:somnolencia,hipotona,hipotermia,depresinrespiratoria,
comaymuerte.
Derivadosmetacualona.

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Alucingenos:
Dietilamidadecidolisrgico(LSD):cido,tripis,micropuntos.Vasublingualyoral.
Efectosdeseados:alucinacionesvisualesyauditivas,viaje.
Efectosadversos:insomnio,confusin,ansiedad(malviaje),taquicardia,psicosis
aguda.
Psilocibinaypsilocina:principiosactivosdediversoshongos.
Mescalina:principioactivodelcactuspeyote.
Fenciclidina.
Ketamina.

ActividadespreventivasanteelconsumodedrogasdesdeAtencinPrimaria

Enlaprevencindelconsumodedrogasseimponeunanuevaterminologaquediferenciala
prevencinen:universalodirigidaatodoungrupodianasindistincin,dondesetrabajaelfomentode
valoresyhabilidades.Laprevencinselectiva,queesdemayorintensidadyduracin,estdirigidaa
subgruposespecficosquetienenriesgodeconsumoyporltimo,laprevencinindicadaqueva
dirigidaasubgruposconsumidoresoconproblemasdecomportamiento(Gordon,1987).

Lasescuelasconstituyenelmbitomsidneoparalosprogramasdeprevencindelconsumoilegalde
drogas.Haytrestiposdeintervencionesfundamentales:lasdeadquisicindeconocimientos,
intervencionessobrelarespuestaafectiva(porej.paraaumentarlaautoestima)eintervencionespara
desarrollarhabilidadessocialesyhabilidadesderechazo.Losprogramasquedesarrollanlashabilidades
socialessonlaformadeintervencinmsefectivaanivelescolarparalaprevencindelconsumoinicial
dedrogastienenunefectopositivosobreelconocimientodelasdrogas,latomadedecisiones,la
autoestimaylaresistenciaalapresindeloscompaeros(Faggiano,2008).

Losobjetivosquepretendeconseguirlaprevencinson(ZarcoMontejo,2007):
Retrasarlaedaddeiniciodelconsumodedrogas.
Limitarelnmerodesustanciasconsumidas.
Evitarlatransicinentreelconsumoexperimentalylosconsumosproblemticosdedrogas.
Disminuirlasconsecuenciasnegativasdelconsumo.
Educarparatenerunarelacinmadurayresponsableconelconsumodedrogas.
Potenciarlosfactoresdeproteccinydisminuirlosfactoresderiesgo.
Intervenirenlascondicionesdelentornofamiliar,socialycultural,proporcionandoalternativas
saludables.

Elconsejodesaludoprevencinuniversal

EnlaconsultadeAtencinPrimaria,cuandoseefecteconsejodesaludsobreconsumodedrogas,se
realizarunaprevencinbasadaenelconsejoindividualizado,cuidandoyreforzandoaspectosticos
fundamentalescomolaconfidencialidadylaautonomadelpaciente(NationalCollaboratingCentre
forMentalHealth,2007)alahoradetomarsuspropiasdecisionessobresusalud,auncuandopuedan
sercontrariasanuestrosobjetivossanitarios.

LasintervencionesuniversalesenlaconsultadeAtencinPrimariason:

Introducirpreguntascortassobreconsumodesustanciasenlaanamnesisgeneral,delamisma
formaquesepreguntaporelconsumodemedicamentos.Serecomiendarealizarpreguntas
abiertas,exploradorasyfacilitadoras,quedenlaoportunidadalpacienteparaexplicarsede
formaamplia.
Esimportantepriorizarladeteccindelospatronesdeconsumodesadaptativosylosproblemas
asociadosaste.
Consejosanitarioyofertarinformacin,yaqueinformarnoestimulaelconsumoypuedeseruna
intervencinsuficienteenconsumidoresexperimentales.
Transmitirelmensajesiguiente:lamejormaneradeevitarproblemasconlasdrogasesno
consumirlas.Estilparalosqueconsumenyparalosqueno.

Prevencinselectiva

Esnecesarioquelaspersonasconmayorriesgo(lospropiosconsumidores)conozcanestrategias
encaminadasaminimizarlasconsecuenciasnegativasparasusalud.Lareduccindelosriesgosylos

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daosdebeentendersecomounaprevencinselectivasobrecolectivosconcretos.

Preguntaremossobrelosproblemasaparecidosconelconsumo(fsicos,depareja,familiares,
econmicos,conamistades,psicolgicos,laborales,dedependencia,etc.)ysobrelosmotivosporlos
cualeslapersonaconsume(diversin,dependenciaalasustancia,calmarlaansiedad,relacionarse
mejor,presindelgrupo,etc.).Estonosayudaradiscernirsisetratadeunusoespordicoodeuna
situacindeabusoproblemtica.

Lalneaqueseparaunconsumoespordicodeunomshabitualnoestclara,delmismomodoquela
fronteraentreusoyabusooentreconsumoproblemticoonoproblemticoesdifcildedeterminar.Sele
plantearalapersonaquesudecisindeconsumirpuedecambiarencualquiermomentoeincidiremos
enlosaspectospositivosdeestecambio:mejorrendimientofsicoointelectual,alternativasdeocioms
valoradas,sensacindeautocontrol,gestindelapropiaeconoma,etc.yanalizaremoslosnegativos:
presinporpartedelgrupo,sentirsediferenteonoaceptado,etc.

Fomentareldilogoeimplicaralapersonaenlavaloracindesuconsumo:Tteconocesmejorque
nadie,qupiensas?,creesqueesteconsumoesproblemtico?,decidestcundodebes
consumir?,descansasalgunatemporada?,estimulandolapropiaresponsabilidadyreforzandolas
habilidadespersonales.

Medidasquereducenriesgos

Entrelosproblemasasociadosalconsumodeunadrogailegalestelhechodedesconocer
absolutamenteloqueunocompraysetoma,porlasencillarazndequesetratadesustancias
ilegales.Elcontroldelacalidadylacantidaddelasustanciaconsumidaesimportante:
EltestdeMarquisesunreactivoquesevendeensmartshopsyquepermitedetectarla
presenciadeMDMAyderivadosencomprimidosdextasis.
ONGscomoEnergyControl(www.energycontrol.org)yAiLaket(www.ailaket.org)llevan
acaboanlisiscuantitativosdextasisyspeed.
LaposibilidaddetransmisindelvirusdelahepatitisCatravsdeloscilindrosparainhalarpolvo
(Aaron,2008)(cocana,metanfetamina,ketamina)olanecesidaddeespaciarelconsumopara
evitarlaaparicindetoleranciafarmacolgicasonejemplosdemensajespreventivosque
correspondenalosprofesionalessanitarios.
IndicaryadministrarlavacunadelvirusdelahepatitisBesfundamental.Adems,enusuariosde
drogasvaparenteralestindicadasiemprelavacunacinantigripalyantineumoccica.
Promoverelusodejeringuillasnuevasesunamedidadereduccindedaos.Comoalternativaal
usodeunajeringuillanueva,elmejormtodoserahervirelmaterialutilizado,ysistanofuese
posible,sepuederecomendarlavarlosconaguafrayjabnconleja,yaqueelaguacaliente
puedecausarcogulosquedificultensueliminacin.Encontactosoportunistassedebera
proporcionarinformacinsobrereduccinderiesgosdeexposicinavirusdetransmisin
parenteral,incluyendoconsejossobreconductassexualesyprcticasdeinyeccinderiesgose
deberaofreceranlisisserolgicosdiagnsticos(NationalCollaboratingCentreforMentalHealth,
2007Meader,2010).
Lacombinacinentreinhibidoresdelaproteasaoinhibidoresdelamonoaminooxidasa(fenelzina,
moclobemida)conMDMApuedesermortalaspues,unabuenamedidapreventivaesinformara
lospacientesentratamientoconestosfrmacos.
Desaconsejarelusodedrogasenpersonasconproblemasfsicos(enfermedades
cardiovasculares,diabetes)opsiquitricosyensituacionescomoelembarazoolalactancia.
Recordarquelasposiblesconsecuenciasnegativasdelasdrogasvanmsalldelosefectos
fsicosopsquicos:conduccindevehculos,problemaslegales,familiaresodepareja,relaciones
sexualesmenosseguras,interferenciaseneltrabajooenelestudio.

Prevencinindicada:tratamientodelconsumoproblemticodedrogas

Eshabitualquelaasistenciadelpacienterequieralaparticipacindediferentesprofesionaleselmdico
defamiliaesmuchasveceselcoordinadordelaasistenciamultidisciplinar(CasadoVicente,2004).Enla
tabla1quedareflejadoelpapeldelmdicodefamiliaeneltratamientodelconsumoproblema.

Tabla1.Papeldelmdicodefamiliaeneltratamientodelasdrogodependencias.

Evaluacindel Historiaclnica.
paciente Exploracinfsica(valorarepercusinorgnica).

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Analticageneralytestdecribado.

Informacinsobrelosefectosdeladrogayelpronstico
Discusiny delaadiccin.
diagnstico Determinacindelniveldemotivacinydisposicinparael
cambio.

Informacinyasesoramientodelpaciente.
Intervencinbreve
Implicacindelafamiliaeneltratamiento.

Seleccindelprogramamsapropiado(ambulatorio,
Derivacina hospitalizacinparcialocompleta,etc.).
programasespecficos Contactoconlosespecialistas,paraasegurarelabordaje
amplioycoordinado.

Apoyoalesfuerzodelpaciente.
Seguimiento
Monitorizacinparadetectarrecadas.

Tratamientopsicolgico

Objetivosdelaintervencin:setratademotivaralpacienteacambiar,establecerymantener
unaalianzateraputica,evaluarsuestadoclnico,manejandolasintoxicacionesyelsndromede
abstinencia,facilitarlaadherenciadelospacientesalplandetratamiento,prevenirrecadasy
disminuirlamorbilidadylassecuelas(WorkGrouponSubstanceUseDisorders,2006).

Elobjetivodelaintervencinesqueelpacientenoabandoneeltratamientoydequesesienta
atradopornuestraofertateraputica.Sedenomina"poblacinescondida"alosdependientesque
nuncabuscantratamientoporsuadiccinyquesuponenunnmeromuyelevado.

Lasmedidasparamejorarlaatraccinretencinporeltratamientoson(CebraAndreu,2000):
Laaccesibilidadfcilalaconsulta.
Orientareltratamientohaciametasconcretasyalcanzablescomolareduccindelconsumo
enunprimermomentoyposteriormenteplantearlaabstinencia.
Establecerplazosparalaconsecucindelosobjetivos.Porejemplo,sieneltranscursode3
mesesnosehareducidoelconsumo,elpacientedebesaberdeantemanoqueserealizar
unaderivacinauncentroespecializado.
Verelproblemadesdelaperspectivadelpaciente.Esmuydifcilmodificarun
comportamientosinoconocemoselpuntodevistadelsujetoquedecideese
comportamiento.Esimportanteconocereltipodedemandadetratamiento,identificandolas
sustanciasqueelpacientequieredejardeconsumiroconsumirmenos,sehadedar
respuestaalapreguntaququiere?.
Encualquierintervencinsobredrogasesprimordialconocerlasituacindelsujetoenel
momentodelaconsultaysudisposicinparaelcambiodelaconductaadictiva.El
establecimientodeunaalianzateraputicaesfundamentalenuntrastornocrnicoy
recidivante,queenmuchoscasosrequerirdemsdeunintentoparatenerxito(National
CollaboratingCentreforMentalHealth,2007).
Secomentarconelpacientelaimplicacindesusfamiliasensutratamiento(National
CollaboratingCentreforMentalHealth,2007).
Estadiosydisponibilidaddelpacienteparaelcambio:ladisposicinparaelcambiohasido
sistematizadaendiversosestadios(PradosCastillejo,2000),quequedanexplicitadosenlatabla2
.

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Tabla2.Estadiosenelprocesodecambioyplanteraputicoporestadio.

Estadiodelcambio Situacindepartida Planteraputico

Precontemplacin Elpacientenuncaseha Generardudasquepermitan


planteadouncambiode verposiblerelacinentre
conductayaquenoes conductayconsecuencias
conscientedequesu
conductaesunproblema.Es
impermeablealcambio

Contemplacin Existeconscienciade Facilitaranlisisdeprosy


conductaproblema.Comienza contrasdelaconducta
aplantearselarealizacinde problemapreguntandosobre
uncambioenalgnmomento ventajaseinconvenientes,
nolejano.Elpacienteest tantodelconsumocomode
receptivoalcambio unposiblecambio

Preparacin Elpacientetomaladecisin Asesorarsobrelasacciones


decambiodeconducta necesariasparaelcambio

Accin Lasituacinenlaqueyaha Apoyoactivo


iniciadoalgunoscambiosen
estadireccin

Mantenimiento Estactivoenlaconsolidacin Evitarlosbloqueospor


delcambio,evitandorecadas desmoralizacin

Recada Pasoprevioanuevafasede Anlisisdelasconclusiones


accinyunaremisinestable positivasdelarecadaen
cuantoalaprendizajepara
nuevosepisodios


Motivacinparaelcambio:lamotivacinparaeltratamientodebesermsfuertequela
motivacinparaelconsumo.Paraincentivarlamotivacinestil:
Evitarlaconfrontacin:muchospacientesquesolicitantratamientocreenquenosufren
unadependencia:"yonoestoyenganchado".Intentarconvencerlesdelocontrariopuedeser
contraproducente.Sieltratamientoavanza,laevolucinpositivadelprocesogenerar
concienciadeenfermedad.
Fomentarlaparticipacin:requerircontinuamentelaparticipacindelpacienteensu
propiotratamientoconsultndoleentrelasdistintasalternativasteraputicas.
Actuarcontacto:laclaveesten"sabertirardelacuerdasinromperla".Elpacientequiere
tratarseporunladoytieneresistenciasaltratamientoporelotro.Anteestasituacin
contradictoriahayquellevarlepocoapocohacialamejoraaprovechandosusrecursosde
autocontrolyrecordandoquesetratadeunprocesoquerequieretiempo.
Utilizarelelogio:realizarcomentariosdeaprobacinquesubrayencomportamientosy
actitudesquefacilitenunacercamientoalosobjetivos:dejardeconsumiroconsumir
menos.
Entrevistamotivacional:elinstrumentoquehademostradomayoresventajasparagenerar
cambiosenlaspersonaseslaentrevistamotivacional,siendomuytiltantoenladeteccindel
consumocomoalahoradedarconsejosanitario(NationalCollaboratingCentreforMentalHealth,
2007).

LosprincipiosenlosquesebasalaEntrevistaMotivacionaldeMilleryRollnickson(Miller,1999):
Lamotivacinintrnseca.Lacapacidaddecambioestenelinteriordecadapersonayes
prcticamenteimposibleimponerladesdeelexterior.
Ayudaralpacienteatomarconcienciadelasconsecuenciasdesuconducta.
Sealarladisonanciaentresusobjetivosysuconducta.
Conseguirqueseaelpropiopacienteelquedlasrazonesparacambiar.
Elautoconvencimiento.Elpacientedebeutilizarsuspropiosargumentosparainiciarel
cambio.

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Elcontrolylaeleccinpropia.Lapersonaestmsmotivadaparahacercambioscuando
sebasanmsensuspropiasdecisionesquecuandounafiguradeautoridadlediceloque
tienequehacer.
Laambivalencia.Entodaslassituacionesdecambioseproduceunacontradiccinentrela
conductaquesedeseaconseguiryalaquesequiererenunciar.Porelloesprecisoayudar
agestionarlaangustiaquegeneraesaambivalencia.
Adecuacinacadapersona.Noexistenrecetasuniversales,siendonecesarioentender
lasvivenciasdecadapersonaanteunasituacindecambio.
Respetoalapersona,asuscreenciasyasuescaladevalores.
Evitarladiscusin.
Entenderqueladefensaradicaldeunpuntodevistaconduceaunaumentodelas
reaccionescontrariasodeoposicin.
Entenderquela"resistencia"esunasealdequedebemoscambiarelenfoque.
Cambiarelsentidodelaresistencia.
Sugerirnuevospuntosdevista(notratardeimponerlos).
Aprovecharlaspropiasideasdelpacienteparaencontrarsoluciones.
Hacerpreguntasabiertas."Podradecirmetodoslossntomasquehatenidoenlos
ltimosdas?"."Tieneustedactualmenteotrosproblemasuotrosmotivosde
preocupacin?".
Escuchaemptica.Intentardevolverloscomentariosdelpacientey,sobretodo,sus
propiasfrasesautomotivadoras:"Parecequeestustedpreocupadoporsusalud"."Parece
quehanotadoustedsntomasde..."."Parecequeestustedconvencidodeque...".
Reforzaralpaciente.Hacercomentariospositivos,deaprecioycomprensin:"Pareceque
seencuentraustedenundilema..."."Comprendoquelodebeestarpasandomal"."Me
parecequesisigueenesalnea,puedeconseguirlo".
Resumirdeformaperidica.
Acabarelresumencon"Algoms?".
Hacerexplcitalaambivalencia:"porunladomedice...porotro...".
Provocarenelpacientefrasesautomotivadoras:dereconocimientoydepreocupacin
porelproblema,desuintencindecambiarydeoptimismosobreelcambio.

ElmtodopropuestoporlaCanadianTaskForceonPreventiveHealthCare,conocidocomo
modelodelas5A,pareceespecialmentetilparacomplementarloconlaentrevistamotivacional
eimplantarenAPactuacionesdirigidasaprevenirlasconsecuenciasderivadasdelconsumode
drogas(ZarcoMontejo,2007).Lascaractersticasprincipalesdelos5pasosserecogenenlatabla
3.

Tabla3.Modeloorganizativodelas5Aparalasintervencionesdeasesoramiento.

Averiguar Preguntarsobrelosfactoresyconductasderiesgo,sobrelosaspectos
(Assess) queafectanalaeleccinoelcambiodeconducta

Aconsejar Darconsejosclaros,especficosypersonalizados,incluyendo
(Advise) informacinsobreriesgos/beneficiospersonales

Acordar Pactarencolaboracinlosobjetivosylosmtodosmsapropiados,
(Agree) basadosenlosinteresesyenlacapacidadparaelcambiodelapersona

Usartcnicasdemodificacindeconducta(autoayudaoasesoramiento)
paraayudaralapersonaaconseguirelobjetivopactadoadquiriendolas
Ayudar
habilidades,laconfianza,yelapoyosocial/familiarquefavoreceel
(Assist)
cambiojuntoconlostratamientosfarmacolgicos,cuandosean
necesarios

Asegurar Fijar(asegurar)visitasdeseguimiento(enelcentrodesaludo
(Arrange) telefnicas)paraajustarelplanteraputicocuandosenecesite

Laintervencinteraputicavendrdadaporlamotivacinquetengaelpacienteencadamomento
(Tabla4).

Tabla4.Intervencinteraputicaenrelacinalniveldemotivacindelpaciente.

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Motivacindelpaciente Intervencinteraputica

NivelI Informarysensibilizaralsujeto,deformaindividualizada,
Pacientesconbaja delosriesgosdelconsumoydelosbeneficiosquepuede
motivacin reportarleelabandono.

Priorizarobjetivos.
Fomentarlaparticipacinactivadelpacienteenel
procesoteraputico.
Planificarpequeoscambiosconmetasconcretasy
NivelII alcanzables.
Pacientesmotivados, Trabajarconconductasobservablesymedibles.
condependenciano Potenciarlosrecursosysituacionespositivasdesu
muyintensa vida(trabajo,pareja,etc.).
Utilizarelelogiocomointervencinteraputica.
Anticiparposiblesrecadas.
Proporcionarinformacinsobregruposde
autoayuda.

NivelIII Derivacinacentrosespecializadospararealizarun
Pacientesmotivados abordajemscompletoycomplejo.
perocondependencia
grave

Tratamientofarmacolgico

Desintoxicacinaopiceos.Actualmentenoesaceptableniticosometeraunpacienteaun
sndromedeabstinenciahabiendomedidasfarmacolgicasparapaliardichossntomas.Adems,
elmiedoalmonoesprobablementeelfactorquemsinfluyeenelretrasoparainiciarun
programateraputico.

Ladesintoxicacineselprocesomedianteelcualseprocedealainterrupcinbruscaogradualdel
consumodeunadroga,delaquesehadesarrolladounadependenciafsica,utilizandoparaello
unconjuntodemedidasfarmacolgicasehiginicodietticasquealivianlasintomatologaderivada
delaabstinencia,loquefavorecelamotivacindelpacienteysuadhesinaltratamiento
(FernndezMiranda,2005).Elobjetivoesaportaralpacienteunmedioparaabandonarel
consumodeunmodosoportableysinriesgos.Ladesintoxicacindebeconsiderarsecomouna
faseinicialdeuntratamientodeduracinprolongada.

Losobjetivosdeladesintoxicacinson:

Liberaralorganismodeladependenciafsicaasociadaalconsumocrnico.
Disminuirlasmolestiasyeldisconfortasociadoalasupresindelconsumo.
Proporcionaruntratamientoseguroquepermitaaladictosuperarlasprimerasdificultades
quesurgenalplantearseelabandonodelconsumo.
Crearunespaciodecomunicacincentradoenlamotivacinycompromisoconel
tratamiento.
Detectarytratarcualquierproblemamdicoconcomitante.
Aprovecharpararealizareducacinparalasaludyparalaprevencinderecadas.

Enelprocesodedesintoxicacinconopiceosseaprovechaelfenmenodetoleranciacruzada
dealgunosopiceos,ysesustituyeelopiceoilegalporotroopiceodevidamediamslarga
(metadona,buprenorfina,dextropropoxifeno,codena)ydemsfcilmanejoclnico(Iraurgi
Castillo,2011).Losmsutilizadossonlametadonaylabuprenorfina.Esimportanteutilizarlas
equivalenciasadecuadasentrefrmacos,siendounagrandificultadpararealizarladosificacinla
diferentepurezadelaheronautilizadaporlospacientes.

Ladesintoxicacinpuederealizarseenelhospital(pautascortasyultracortas),aunqueesms
frecuentedemaneraambulatoria.Encadacasohabrquevalorarlasventajaseinconvenientes
delasdistintasmodalidadesdedesintoxicacinparaindicaraqullaquemejorseadaptealas

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necesidadesypreferenciasdecadapaciente.

Lasupresindelconsumodeopioidesolaadministracindeunantagonistaprecipitalaaparicin
designosysntomasdedistintaintensidadsegnelgradodedependenciafsica,conocidocomo
sndromedeabstinenciaaguda.Enelsndromedeabstinenciahayquetenerencuentaeltipode
opiceoysuvidamedia,yaquecuantoantescomienzalaabstinenciamenosdurasta,sibienes
msintensa.Enelcasodelaherona,elsndromedeabstinenciapresentaunagraduacin
crecientedesignosydesntomas,tantoencantidadcomoenintensidadamedidaquepasanlas
horas.Suelecomenzarentrelas810horasdelaltimadosisyllegaaunmximode3672horas,
tiempoenelquepuedenobservarsediversossntomasacompaadosdeansiedadydeseomso
menoscompulsivodeconsumirdenuevo.

Laspautasdedesintoxicacinclsicassebasanenlautilizacindeagonistasopiceos,agonistas
alfa2adrenrgicosounacombinacindeambos.Antesdecomenzareltratamientode
desintoxicacinesimprescindiblerealizarhistoriaclnicacompleta,analtica,historiatoxicolgica
queincluyadrogasconsumidasporelpaciente,dosis,vadeadministracinyantigedadenel
consumo.Estoorientarlatoleranciaquepuedadesarrollar,laintensidaddelsndromede
abstinenciaysuestadofsicoparaafrontarelmismo.

Tabla5.Ventajaseinconvenientesdelostratamientosconagonistas(FernndezMiranda,2005).

Ventajas Inconvenientes

Mtodomuyfisiolgico Duracinprolongada(721das)

Puederealizarseenlamayorpartede Posibilidaddesobredosificacin
pacientes (accidentalointencionada)

Necesitatiempolibredetratamientoantes
Granaceptacinporpartedelpaciente
decomenzarprogramasdeantagonistas

Tratamientosreguladospordisposiciones
ControlamuybienlossntomasdeSAO
legales

Mnimarepercusineconmica Escasaefectividad

Eltratamientodemantenimientoconmetadonaobuprenorfinaesapropiadoparalospacientes
conunahistoriaprolongada(>1ao)deladependenciadeopiceos.Elobjetivodeltratamiento
esalcanzarunadosisdemantenimientoestabledeagonistasopioidesyfacilitarlaparticipacinen
unprogramaintegralderehabilitacin(NationalCollaboratingCentreforMentalHealth,2007).

Metadona.Eselfrmacomsutilizadoenladesintoxicacin.Esunagonistaopiceocon
buenaabsorcinvaoralyunavidamediade24a36horas.Paracalcularladosisde
metadonaesnecesarioconocerelconsumoefectuadoporelpacienteenlosdasprevios
(Tabla6).Sesueleadministraradosisdecrecientedurante21das.Trasmantenerladosis
inicial48horas,lareduccindiariaserdel1020%deladosisinicial.Tambinesnecesario
conocerelpoliconsumoparaevitarotrosposiblessndromesdeabstinencia.Hayquetener
encuentaquelametadonaesunmedicamentoyqueladeterminacindeladosises
competenciadelavaloracinclnicadelmdico(encolaboracinconelpacienteylos
miembrosdelequipo).Esindispensabletransmitiresteconceptotantoalpacientecomoa
susfamiliares(NationalCollaboratingCentreforMentalHealth,2007MartnFranco,2008).

Tabla6.Dosisdemetadonaenrelacinconlapurezadeheronaconsumida(IraurgiCastillo,2011).

Heronaadministradasegn Dosisdemetadonaen
declaracindelpaciente 24horasvaoral
(purezaaproximada510%)

1/8g(125mg) 1025mg

1/4g(250mg) 3050mg

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1/2g(500mg) 5070mg

3/4g(750mg) 7090mg

1g 90120mg


Dextropropoxifeno.Muyutilizadoenelmedioambulatorioporsufcilmanejo,adems
tienelaventajasobrelametadonadequeelperodolibreantesdeintroducirunantagonista
esdeunas24horas.Esunagonistaopiceopocopotente,estructuralmentesimilarala
metadona,aunqueconpotenciaanalgsicamenorquelacodena.Condosissuperiora
1.0001.500mg/dapuedeaparecerdisforia,convulsiones,alucinaciones,porloquesuuso
puedeserpeligroso.Estosefectoslimitansuusoteraputico,yaqueslopuedeserutilizado
endependenciaslevesomoderadas.Encomparacinconmetadona,esmenoseficazenla
retencindelospacientes,aunquepermitedesintoxicacionesmsrpidas.

Buprenorfina.Opioidesintticoconaccinagonistaparcial,ypotenciasuperiorala
morfina.Enlaactualidad,conlanuevapresentacindisponibledeasociacinde
buprenorfinaaaltasdosisynaloxona,sefacilitanmucholasdesintoxicaciones.Esde
utilidadenpacientesenprogramasdemantenimientoconmetadonayquequieren
abandonarestetratamiento,peropresentangrandesdificultadesenlosltimostramosdela
desintoxicacin(Gowing,2009).

Clonidina.Agonistaalfa2adrenrgico,disminuyelaactividadnoradrenrgica.Seabsorbe
bienporvaoral,semetabolizaenelhgadoyseexcretael65%porvarenal.Seutiliza
fundamentalmenteparacontrolarlasintomatologanoradrenrgica.Sepuedepautarsoloo
comocoadyuvanteenlasdesintoxicacionesconopiceos.Vidamediade6a20horasen
pacientesconfuncinrenalnormal.Reduceeldolorabdominal,losescalofros,los
calambresmuscularesylairritabilidad.Noactasobrelaansiedad,elinsomnionieldolor
osteomuscular,porloqueesnecesarioasociarloaunansiolticomiorelajanteya
analgsicos.
Tienenumerosasinteraccionesyefectossecundarios,porloqueseutiliza
fundamentalmenteenelmbitohospitalario.Elclculodedosisserealizasegnelpesodel
pacienteysegnladosisdeladrogaconsumida,paraevitarproblemasdehipotensiny
bradicardia.

Benzodiacepinas.Utilizadasenladesintoxicacincomocoadyuvantedebidoalafrecuente
aparicindeansiedadytrastornosdelsueo.Sedebetenercuidadoconsuabusoyla
aparicindedependencia.Sedebenutilizarlasdevidamedialarga.

Neurolpticos.Seutilizanencasosresistentesoenpacientesconsntomaspsicticos.En
generalsonmaltoleradosporlosadictosaopiceos,siendofrecuentelaaparicinde
efectosadversos.

Desintoxicacionesrpidas.Laspautascortasdedesintoxicacinduran35dasyconsistenen
unapautadedesintoxicacinconagonistasadrenrgicosasociadosanaltrexonaadosis
decrecientes.ElobjetivodeestaspautasesdesencadenarunSAOmediantelaadministracinde
unantagonista(naltrexona)ycontrolarsusefectosconagonistasalfaadrenrgicos.Estaspautas
estncadavezmsendesusoynoserecomiendancomoeleccinentratamientosde
desintoxicacindebidoalaltoriesgoderecadasyalriesgodesobredosisencasodenuevos
consumos.Laprincipalventajaesqueelpacienterecibeyaelfrmacoantagonistaynoes
necesariounperiodolibredeopiceos.

Desintoxicacioneshospitalarias.Indicaciones:
Pacientesquehantenidoepisodiosdesobredosisynopuedensertratadosconseguridad
enelmedioambulatorio.
Pacientesenabstinenciaconriesgodesndromededeprivacincomplicado.
Pacientesconenfermedadesmdicascomplicadasquehaceninseguraladesintoxicacin
ambulatoriamente.
Antecedentesrepetidosdefracasosenmediosambulatorios.
Comorbilidadpsiquitricaquerepresenteunpeligroparasmismoolosdems.

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Aunquenoesrecomendableladesintoxicacinduranteelembarazo,derealizarsesta,se
harenmediohospitalario.

Tratamientodemantenimiento

Lostratamientosfarmacolgicosparalaadiccinaopiceosqueseutilizanenlaactualidadloconforman
dosgruposdesustanciasqueactansobrelosreceptorescerebralesespecficos,unosmimetizandoel
efectodelosopiceos(agonistas)yotrosbloquendolos(antagonistas).Dependiendodesielobjetivoes
laabstinenciatotalolasustitucindelopiceo,seutilizanunasuotras.

Tabla7.Diferenciasentreagonistasyantagonistas(FernndezMiranda,2005).

Agonista Antagonista

Tratamientosustitutivo Tratamientodebloqueo
Actadeformasimilara Bloquealaaccindelosopiceos
losopiceos Bloqueaenlosreceptoreslauninde
Estimulalosreceptores opiceosy,portanto,suactividadenel
opiceos cerebro
Mejoraosuprimeeldeseo Nomejoraeldeseodeconsumo
porlosopiceos Noproducesensacindeeuforia
Noproducesensacinde Noproducedependenciafsica
euforia(exceptomorfinay Naltrexona,naloxona
herona)
Producedependencia
fsica
Metadona,buprenorfina,
LAAM,morfina,herona

Tratamientodemantenimientoconagonistasopiceos

Esunaintervencinmdicafrentealadependenciaaopiceosutilizandofrmacosagonistasbajo
prescripcincontrolada.Estosfrmacos,altenerenelcerebrounaactividadsimilaralosopiceos
objetodeabuso,alivianlossntomasdeabstinenciaybloqueaneldeseodeconsumiropiceos
ilegales.

SegnlaOMS,untratamientodemantenimientoesaquelquenoestfocalizadoenla
desintoxicacinyenelqueseadministraunopiceoadosisestableduranteunperodo
prolongadodetiempo,definiendocomomantenimientoacortoplazolosqueduranmenosde6
mesesyalargoplazolosqueduranmsde6meses.

Eltratamientodemantenimientoproporcionaalpacientelaintegracinenlasactividadesdelavida
cotidianasintenerlanecesidaddebuscaropiceosilegales,ayudndolearomperlosvnculoscon
laactividaddelictivanecesariaparaobtenerladrogailegalyfacilitndoleelcambiodeestilode
vida.

Estindicadoenpacientesdependientesdeopiceosquenobuscaninicialmenteuntratamiento
orientadoalaabstinenciaoquehanfracasadorepetidamenteensuintento.

Elcontroldetxicosenorinaesindispensableenlavaloracininicialdelpacienteyenel
seguimientodelmismo.Adems,esunparmetroobjetivodegranutilidadparaevaluarlaeficacia
(NationalCollaboratingCentreforMentalHealth,2007).

Criteriosdeinclusin:
Demandadelpaciente.
Incapacidadparaestabilizarseconotrastcnicas.
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Entornopocofavorableparaestilodevidalibrededrogas.
Embarazadasadictasaopiceos.Seconsideradealtoriesgodebidoalasmltiples
complicacionesmdicasyobsttricas.Siunaembarazadaquieredesintoxicarse,nose
recomiendaantesdelasemana12odespusdela32.Sehandeevitarlossntomasde
abstinencialos3primerosmesesporriesgodeaborto.
Patologacrnicagraveenlosqueelconsumopondrasuvidaenpeligro.
VIHuotrasenfermedadesinfecciosas.
Adictosaopiceosconpatologapsiquitricaasociada.
Actividadesdelictivasasociadasalconsumo.

Criteriosdeexclusin:
Ausenciadedependencia.
Hipersensibilidadalfrmaco,insuficienciarespiratoriamoderada/grave.
TratamientoactivoconantagonistasoIMAO.
Precaucinenasmayotrasenfermedadesrespiratorias,TCE,insuficienciaheptica
moderada,insuficienciarenal.

Metadona.Ennuestropasseutilizcasideformaexclusivalametadona.Elmecanismode
accinesmediantelauninalosreceptoresopioides,produciendotresefectosdosisdependiente:
reduccindelsndromedeabstinencia,reduccindeldeseodelconsumoybloqueodelosefectos
euforizantesdeotrosopiceos.Tienebuenabiodisponibilidad(8095%)ylasemividade
eliminacinseestimaen2436horas.Estopermitesuadministracinoralydosificacinnica
diaria.Secomercializaencomprimidosde5,30y40mg.Adecuarladosisesfundamentalpara
conseguirelobjetivo,queesnoconsumirdrogasilegales.Esfundamentalexplicaralpacienteque:
Lametadonatarda23horasenalcanzarsuefectomximo.
Susnivelesensangrenoseestabilizanhastapasados35dascondosisdiariafija.
Siseconsumenotrasdrogasseaumentaelriesgodeintoxicacingrave.
Algunosmedicamentosinterfierenconlametabolizacindelametadona,pudiendo
provocarintoxicacinoabstinencia.

Efectosadversosdelametadona
Msfrecuentes:sudoracin,estreimiento,mareo,bradicardia,hipotensin,nuseas,
insomnio,dificultadesenlamiccin,alteracionesenlaesferasexualyalteracionesenla
concentracin.Esfrecuentetambinelaumentodepeso,quepuedeocurriraliniciodel
tratamientoperoseestabilizaconeltiempo.Todosestossntomaspuedenmitigarseobien
disminuyendoladosisdiariaobienesperaradesarrollartolerancia,sinoesposibledisminuir
dosis.
Msgraves:alargamientodelQT,quepuededesencadenarunataquicardiaventricular
polimrfica(TorsadedePointes)yquepuedeterminarenfibrilacinventricularyposterior
paradacardaca.Porello,hayquetenerespecialprecaucinenpacientesconarritmiaso
concardiopatasorgnicas.Siempreantesdecomenzareltratamientoconmetadona,
ademsdeauscultaralpaciente,debemosrealizarunECGparadescartarcardiopatade
base.
Interacciones:existenmltiplesinteraccionesfarmacolgicasconlametadonayalgunasnomuy
bienestudiadas.Haymuchosfrmacosquepuedenmodificarlaefectividadfarmacolgicadela
metadona.ExisteenInternetunapginadelasinteraccionesfarmacolgicasdelametadona:
http://www.atforum.com/SiteRoot/pages/addiction_resources/Drug_Interactions.pdf

Enlatabla8seexponecmodosificarlametadonaycmorealizarelajustededosis(Gonzlez
Saiz,2009).Semantendralpacienteenobservacindurante23horasparadetectarsignosde
intoxicacin.Seincrementahastalograrconseguirladosisestable(aquellaquepermitequeno
hayasntomasdeabstinencia,nideseodeconsumo,nisignosdesobredosificacin).Sihaysignos
deabstinenciaseaadirndosissuplementarias.Losprimerosdaselpacientepuedepresentar
sntomasdeabstinenciaquesepuedenreducirdividiendoladosiscada12horas(tabla9).

Tabla8.Procesodeinduccinconmetadona.

Das Dosis(mg/da) Observaciones

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Toleranciabaja:2030mgdosis
inicial.
Toleranciaalta:3040mgdosis
inicial.
1 2040 Observaralpacientedurante23
horasparadetectarsignosde
intoxicacin.
Sisignosdeabstinencia,aadir
suplemento.

Aumentar510mgcada3 Noincrementarmsde20mgala
De2a7 5dashastaestabilizar semana.
dosis

Tabla9.Dosisadicionalessegnsndromedeabstinencia.

Gravedaddelaabstinencia Dosisadicional

Ligera Nosuplemento

Moderada:dolormuscular,bostezos,midriasis,
510mg
nuseas

Grave:taquicardia,hipertensin,piloereccin 2030mg

Siunadosiselevadanoevitalaaparicindeunsndromedeabstinenciahayqueinvestigarsihay
consumodeotrassustancias,interaccionesconotrosfrmacososilametabolizacindeladroga
esmsrpidadelohabitual(NationalCollaboratingCentreforMentalHealth,2007).

Lafasedemantenimientoconmetadonapuededurardesdeunosmesesavariosaos,no
descartandolaposibilidaddemantenerladeporvida.Puedesernecesarioaumentarladosisen
perodosdemayorestrsoalasociarmedicamentosqueinteraccionenconlametadona,
disminuyendolosefectosdesta.

Seplantearlasupresindeltratamientodemantenimientocuandoelpacienteestestable,
abstinentedeheronadeformaprolongadayhayacambiadosuestilodevidaconreinsercin
laboral.Debeserunadecisinconsensuadaconelpaciente.

Lareduccindedosisdeberealizarsedeformalenta,yaqueelobjetivoeselbienestardel
pacienteindependientementedeltiemponecesarioparadisminuirdosishastasuprimirla.Sepodra
realizarreduciendo5mgcada715dashastallegara3040mgposteriormente,reducir13
mg/semanahastalaretiradadefinitiva.
Buprenorfina/Naloxona(Bobes,2010).Enlaactualidaddisponemosdeotraalternativade
tratamiento,queeslaasociacindebuprenorfinaenaltasdosisencombinacinconnaloxona.
Esuntratamientoconunaaltatasaderetencin,efectossecundariosmoderadosyengeneral
bientolerados,yconunndicecosteefectividadmuyfavorable.Estindicadoen:
Pacientesconbajoniveldedependenciaaopiceos.
PacientesconintervaloQTprolongado.
Pacientesatratamientoconcualquierfrmacoqueinteraccioneconmetadona.
Intoleranciaalametadona.
Pacientesquemanejanmaquinariapeligrosaoconductores.
Rechazoexpresodelpacientealautilizacindemetadona.

EnEspaalaasociacinbuprenorfinaynaloxonaestcomercializadaencomprimidosconel
nombredeSuboxoneendosisde2mgdebuprenorfinay0,5mgdenaloxonaode8mg
buprenorfinay0,5mgdenaloxona.Seadministraporvasublingual.Elpicodeabsorcinse
alcanzaentre13horastraslatomacuandoserealizademaneracrnica,observndoseefectosa
los30minutos.Losefectosfarmacolgicospersistenhasta12horascondosisbajas(menoresde
4mg)yseprolonganhasta4872horascondosismselevadas(16mgoms),permitiendola
administracindedosisunitariasdiariasoinclusoendasalternos.

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Efectossecundarios:losefectosadversosdelaasociacindebuprenorfina+naloxonason
comunesalosopiceos,perosondemenorintensidadyocurrenconmenosfrecuencia.Tienen
menorgradodeestreimiento,notienenefectoscardiovasculares,ymenorriesgodedepresin
respiratoria,peroenelcasodeproducirsesta,esmsdifcilrevertirconantagonistas.Losefectos
secundariosmscomunesson:insomnio,estreimiento,nuseas,sudoracinydolordecabeza.

Estetratamientoconstadecuatrofases:

Fase1.Induccin.Suobjetivoconsisteensuprimirdeformaseguraycuantoanteslossntomas
deabstinenciaaopiceos.Esmuyimportanteexplicaralpacientequenopodrcomenzarla
induccinhastaquesepresentensntomasdeabstinenciamoderadosparaelopiceoqueestaba
consumiendodeestamanerapercibirlaadministracindelfrmacocomounalivioynocomola
causadelaabstinencia.As,aquellosqueestuvieranconsumiendoheronauotrosopiceosde
vidamediabreve,deberanesperaralmenos68horasdesdeelltimoconsumorealizado.
Cuandoelopiceoconsumidoseametadonauotrosdelargaduracin,tendrnqueesperarun
mnimode24horas.Siduranteelprocesodeinduccinsepresentasensntomasdeabstinencia,
sepuedenproporcionarfrmacosdeapoyocomoclonidina,AINEsoansiolticos.

Ladosisinicialesde1o2comprimidosde2mgporvasublingual.Puedenadministrarsedosis
adicionalesdependiendodelasnecesidadesdelpaciente,hastaunmximode8mgde
buprenorfinaelprimerda.Losdassiguientessecontinuarconincrementosde28mghasta
alcanzarladosisquecontrolelossntomasdeabstinencia,nosuperandoladosismximade24
mg/da.

Fase2.Estabilizacin.Unavezrealizadalainduccin,senecesitaajustarladosisnecesariapara
queelpacientesesientacmodoyaspodercontinuarconeltratamiento.Lamayoradelasveces
estadosissealcanzaenlaprimerasemanadetratamiento,aunqueenalgunoscasospuededurar
algoms.

Fase3.Mantenimiento.Lafinalidaddeltratamientodemantenimientoesprevenirlossntomasde
abstinenciaaopiceos,suprimireldeseodeconsumo,reducirelconsumodeopiceosno
prescritosyconseguirlareinsercinlaboralysocialdelpaciente.Estafasepuededurardesde
mesesavariosaos.

Fase4.Desintoxicacin.Unavezacordadaconelpacientelaretiradadelamedicacin,seinicia
unareduccingradualdeladosis.Laretiradadebuprenorfinadeberhacerseindividualizandoal
mximoeltratamiento,peroesbuenosaberque,trassususpensin,lossntomasdeabstinencia
fsicasonleves,posiblementeporquelabuprenorfinaesunagonistaparcialdelosreceptores
mu,ysuefectoeuforizanteesmenorqueeldelametadona.Laspresentacionesde2y8mg
existentesenlaactualidadhacenmuycmodaladosificacinparaunaposibleretiradadelfrmaco
demaneraprogresiva.

Tratamientodemantenimientoconantagonistasopiceos

Losantagonistaspuedenrevertirlosefectosdelasobredosisdeopiceosycontribuirala
obtencindelaabstinencia,bloqueandolaeuforiaquesiguealaadministracindeunopiceo
(refuerzopositivo)eimpidiendoladependenciafsicayportantolaaparicindeunsndromede
abstinencia(refuerzonegativo).

Losfrmacosmsconocidosdeestegruposonlanaloxonaynaltrexona.Lanaltrexonaesel
frmacomsutilizadoparaeltratamientodemantenimientoconantagonistas,mientrasquela
naloxonaseusaenlaintoxicacinaguda.

Lanaltrexonaesunantagonistapuroquecompiteconlosreceptoresopiceosconunaafinidad
mayorquelaherona.Suusonoproducetolerancia,nocreaadiccin,niprovocasntomasde
abstinenciaaldiscontinuareltratamiento.

Aladministrarnaltrexonaaunapersonanoadictanoseproducenefectosfarmacolgicosen
adictosalaheronaproduceunbloqueocompletoyreversibledelosefectosdeladroga.Se
absorberpidamenteporvaoral,eliniciodelefectoesalos1530minutosdesuadministraciny
duraunas24horas,aunqueadosiselevadaspuedenbloquearlosreceptoresunas48horas.
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Indicaciones:
Personasqueannotienendependenciaalosopiceosopocotiempodeadiccin.
Personasmuymotivadasparaconseguirlaabstinencia.
Personasquevienendeprogramasdemantenimientoconmetadonaconlargosperiodos
deabstinenciaycomopasoprevioaunprogramasinsustitutivos.
Personasquesalendecomunidadesteraputicas,hospitalesoprisinyquierenmantenerla
abstinencia.
Personasquetrasmantenerabstinenciaunlargoperiododetiempo,sufrenrecada.
Losmejorescandidatosatratamientoconnaltrexonasonlospacientesmsmotivados,con
mayorestabilidadeconmica,socialylaboral,ascomobrevehistoriadeconsumoaopiceos.

Contraindicaciones:
Insuficienciahepticaagudauotraspatologasorgnicasgraves.
Embarazoolactancia.
Patologapsiquitricagrave.
Dependenciaactualaopiceos.
Aquellosquerecibenmedicamentosopiceos.
Controlpositivoaopiceos.
Endependenciasdevariassustancias,valorarcuidadosamentelainclusinenelprograma.
Hipersensibilidadanaltrexona.
Efectosadversos:
Msfrecuentes:sonaniveldigestivo(nuseas,vmitos,diarrea,estreimiento).
Menosfrecuentes:cefalea,prdidadeapetito,fatiga,ansiedad,somnolencia,vrtigo,dolor
articularymuscular,irritabilidad,escalofros,congestinnasal,sudoracin,sed,lagrimeo.
Ocasionalmente,alteracindelafuncinheptica,prpuratrombocitopnicaidiopticacomo
efectoadversoraro.

Antesdesuadministracinhayqueasegurarsedequenoexistedependenciafsicaresiduala
opiceosparanodesencadenarunsndromedeabstinencia.Sielpacienteestconsumiendoun
opiceodevidamediaprolongada,comolametadona,hayqueesperar810dasparacomenzar
eltratamiento.Siconsumaunopiceodevidamediacorta,comolaherona,seprecisaruna
abstinenciade35das.Porlotantoantesdecomenzareltratamientoconnaltrexonaserealizar
eltestdenaloxonaparaverificarlaabstinenciaaopiceos.Consisteenadministrar0,8mgde
naloxonavasubcutneayesperar10minutosparaobservarsiaparecenonosntomastpicos
deabstinenciaaopiceos(nuseas,bostezos,calambres).Sitrasestaesperanohaysntomas,se
comienzacon25mgdenaltrexonavaoralyseespera1horasinohaysntomasdeabstinencia
seadministraotros25mgdenaltrexona.Siencualquiermomentoaparecensntomasde
abstinenciaaopiceosseposponelapruebaalmenos24horas.

Ladosistotalrecomendadaenterapiadedeshabituacinesde350mg/semanaysepuede
realizardevariasmaneras,aunquelasmsutilizadasson:
Dosisde50mg/da.Todoslosdasdelasemana.
Dosisde100mgellunesyelmircolesy150mgelviernes.
Elprogramademantenimientodebeprolongarsealmenos6meses.Serelmdicojuntoconel
pacientequienesvalorarnelmomentoparasuspendereltratamiento.

Encasodefracasodedeshabituacinconantagonistas(porconsumoasociadodeopiceos),se
valorarlaindicacindeprogramademantenimientoconagonistas.

Elmantenimientoconagonistascomolametadonahasidounodelosprocedimientosms
utilizados,aunqueconescasacapacidadresolutiva.Laintroduccindeltratamientocon
antagonistasesotraposibilidadteraputicaquetienesulugareneltratamientodedeshabituacin.
Estosdostratamientosrepresentanayudaparadistintostiposdepacientesoinclusoenelmismo
pacienteendiferentesmomentosdelcursoevolutivodesudrogadiccin.

Dependenciaacocana

Elsndromedeabstinenciaacocanasueleseruncuadrolevequehabitualmentenoprecisatratamiento
farmacolgico(Tern,2008).Sinembargo,losepisodiosdeagitacinenlaintoxicacinporcocanaoen
elsndromedeabstinenciasepuedenbeneficiardelasedacinconbenzodiacepinas(WorkGroupon
SubstanceUseDisorders,2006).
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Sehanensayadodiversosfrmacosparatratarladependenciaalacocana:agonistasdopaminrgicos,
antipsicticos,antidepresivos,antiepilpticos,yotros.Sinembargo,lamayoradeellosnohademostrado
suutilidadparaconseguirlaabstinenciaalargoplazo.Algunocomoeltopiramatoprecisademayores
estudiospararecomendarsuempleogeneralizado(Tern,2008).

Eltopiramatopuededisminuirelcraving(Tern,2008)yenalgunosindividuosquenohan
respondidoatratamientospsicosocialesdemaneraaislada,puedeserdeutilidad,encombinacin
constos(CaudevillaGlligo,2010WorkGrouponSubstanceUseDisorders,2006Bobes,
2004).
Enpacientescondependenciaasociadadealcoholycocana,elempleodedisulfiramynaltrexona
consiguimayorestasasinicialesdeabstinencia(CaudevillaGlligo,2010).
Losantipsicticosatpicossonfrmacosdeprimeraeleccineneltratamientodelapsicosis
inducidaporcocanaydelaesquizofreniaconconsumoconcomitantedecocana.Enel
tratamientodelaspsicosisenadictosalacocana,habitualmentehayqueempleardosismsaltas
deantipsicticosyanticolinrgicosqueenpacientesnoconsumidores(Tern,2008).
Hayalgunosresultadosfavorablesconempleodefrmacossustitutivos(modafiniloy
dextroanfetamina)perotodavasonprecisosmsestudios.Elmetilfenidatoenpacientescon
trastornopordficitdeatencinconllevenalgnestudiounadisminucinenelconsumode
cocana(CaudevillaGlligo,2010Levin,2007).

Actualmenteestnenmarchaensayosclnicosparavalorarlaeficaciadelainmunoterapiaenel
tratamientodeladependenciaalacocana.

Enresumen,porelmomentonoexistenfrmacosquehayandemostradoconsuficienteevidenciasu
efectividadeneltratamientodeladependenciaacocana.

Dependenciaacannabis

Nohaydatospararecomendaruntratamientofarmacolgicoespecficoparaelsndromedeabstinencia
oladependenciaacannabinoides(WorkGrouponSubstanceUseDisorders,2006).Habitualmente,los
sntomasqueprovocalaabstinencianosuelenserrelevantesylamayorpartedelosquedejande
consumirlohacensinayudasinembargo,algunosconsumidoresbuscanayudaparaabandonarel
consumo.Labasedeltratamientoes,porlotanto,lasintervencionespsicolgicas(especialmentela
terapiamotivacional).Shandemostradoserdeutilidadlostratamientosfarmacolgicosespecficosde
lostrastornospsicopatolgicosinducidosporcannabis(Bobes,2000).

Enalgunoscasossepodrareforzarladesintoxicacinambulatoriadelpacienteconbenzodiacepinas,
quepresentantoleranciacruzadaconloscannabinoides(Bobes,2000).

LoscontrolesenorinadeTHCpuedentenerunaindicacinteraputica,comorefuerzoalpaciente,pero
nosontilesenfasesinicialesparaverificarlaabstinencia,yaquesepuedendetectarcannabinoidesen
orinahasta3semanasdespusdelltimoconsumo(inclusomsenconsumidorescrnicos).

Dependenciaadrogasdesntesis

Losdistintostratamientospsicoterpicossonelpilarfundamentalparaelabandonodelconsumodelas
drogasdesntesis.Noexisteuntratamientoespecficoparalostrastornosporconsumodextasisy
sustanciasafines.Sinembargo,sepuedenemplearfrmacosparalascomplicacionespsquicas
derivadasdelconsumoodelabandonodelmismo.Paralossntomasdetipoansiososerecomiendael
empleodebenzodiacepinasparalostrastornospsicticossesuelenemplearlosantipsicticosatpicos,y
paralostrastornosafectivosdelestadodenimosepuedenemplearISRS(Bobes,2003).

ParaeltratamientodelsndromedeabstinenciaporGHB(queconsistenormalmenteensntomasde
ansiedad,temblor,taquicardia,einclusoalucinacionesodeliriumenloscasosmsgraves)tambinse
puedenemplearbenzodiacepinas(Bobes,2003).

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Algoritmo
Tratamientofarmacolgicodelaabstinenciaaopiceos

Derivacinycoordinacin

LaderivacinalosCentrosdeAtencinaDrogodependientesestindicadaantelassiguientes
situaciones:

Cuandoelpacienteloproponga.
Antecedentesdegraveabstinencia(convulsiones,delirium).
Patologapsiquitricagraveasociada(esquizofrenia,trastornobipolar,riesgodesuicidio,etc.).
Comorbilidadadictiva(dependenciadevariassustancias).

Paraqueladerivacintengaunbuenresultado,debera:

Seraceptadaporelpaciente.
Iracompaadadeuncontactoprevioconelprofesionaldelcentrodedrogodependencias.
Iracompaadadeunseguimientoposterior,estableciendomodalidadesdecolaboracinentre
ambosdispositivos.

Cuandoseproduceunarecada,elpacientetiendeaabandonareltratamientoespecializado,perosuele
seguiracudiendoaAtencinPrimaria.Ahsepuedeseguirjugandounpapeldecisivoparaqueel
pacienteemprendadenuevoeltratamientoyreanudesuprogramaderecuperacin.

Bibliografa

http://www.fisterra.com/guiasclinicas/trastornoporconsumodrogasatencionprimaria/ 19/22
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Autores
MJessCerecedoPrez MdicodeFamilia(1)
AdolfoPrezFernndez MdicodeFamilia(2)
Psiclogaclnica(3)ytcnicoencuidadosdeauxiliardeenfermera
ElsaRodrguezVia
(4)
MargaritaTovarBobo MedicodeFamilia(5)

(1)CentrodeSadedeCarballo.ServizoGalegodeSade.ACorua.Espaa.
(2)CentrodeSadedeLaxe.ServizoGalegodeSade.ACorua.Espaa.
(3)Esade.ACorua.Espaa.

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15/5/2015 GuaclnicadeTrastornoporconsumodedrogasenatencinprimaria
(4)ComplejoHospitalarioUniversitarioACorua.ServicioGalegodeSade.ACorua,Espaa.
(5)CentrodeSadedeCulleredo.ServizoGalegodeSade.ACorua.Espaa.

MicrosoftOLEDBProviderforODBCDriverserror'80040e37'

[Microsoft][ODBCSQLServerDriver][SQLServer]Elnombredeobjeto'tblUsuariosActivos'noesvlido.

/includes/despues.asp,line805
Elsevier2015

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