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Eu,___________________________________________, proprietrio/responsvel
do(a) (casa, apartamento, ptio, chcara, hotel, bar, escritrio), situado(a)
rua_________________________________________________________________,
n____________, declaro que autorizo o emprstimo deste local para uso
nico e exclusivo da gravao do filme
________________________________________, do diretor
___________________________________, no dia ___ de______________de 200___,
das ___:___ s ___:___.
Proprietrio/responsve
Produtor responsvel
l
RG: RG:
So Paulo,____de_______________de 20__.