FLORIN TUDOSE CTLINA TUDOSE

ABORDAREA
PACIENTULUI N
PSIHIATRIE

GHID DE LUCRRI PRACTICE

INFOMedica
2002
 Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale delucrri Infomedica,
TUDOSE, FLORIN Bucureti
Abordarea pacientului n psihiatrie: ghid ,
practice/Florin Tudose, Ctlina Tudose,
-2002
p. ; cm. Biblioar. ISBN
973-9394-80-9

I. Tudose, Ctlina Dedicm aceast carte memoriei maetrilor notri

616.89

Conf. Dr. George Constantnescu

2002 - INFOMEDICA s.r.l. i Prof. Dr. Doc. Vasie Predescu
Abordarea pacientului n psihiatrie: ghid de lucrri practice - Fiorin Tudose,
Ctlina Tudose
strlucii reprezentani ai psihiatriei clinice romneti.
ISBN: 973-9394-80-9

Toate drepturile rezervate Editurii INFOMEDICA.

Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat
fr permisiunea scris a Editurii INFOMEDICA.
Drepturile de distribuie n strintate aparin n exclusivitate editurii.
Copyright 2002 by INFOMEDICA s.r.l. AII rights reserved.

Aprut 2002

Prezentarea grafic a coperii aparine Irinei Criv.

Tehnoredactare computerizat:
Editura INFOMEDICA

Tipar realizat de INFOMEDICA s.r.l.

Editura INFOMEDICA Bucureti
os. Panduri 35, Bl. P1B, Se. A, Ap. 33-34, sector 5
Tel./Fax: 01/410.04.10; 410.53.08; 410.61.63
V

INTRODUCERE

Lucrarea de fa ncearc s prezinte noiuni care s faciliteze

nelegerea i abordarea practic a tulburrilor psihiatrice i problemelor
psihologice cu care medicul de orice specialitate se ntlnete n activitatea
curent. Ele vin s completeze cursul de psihiatrie oferind ghidul practic
care s l fac pe acesta operaional. Sunt prezentate acele date i
proceduri care i-au ctigat prin validarea de ctre proba timpului dreptul
de a constitui un bagaj de cunotine care s insufle tnrului medic
ncrederea n capacitatea lui de aciune profesional.
Psihiatria este ramura medicinii ale crei obiective sunt recunoa-
terea, tratamentul i prevenia bolilor i tulburrilor mintale. Termenul a fost
creat de medicul german J.C.REIL, la nceputul secolul XIX i i afl
etimologia n cuvintele greceti ; spirit i puterea de a
vindeca.
Ramur relativ nou n aria preocuprilor medicale, psihiatria
modern s-a impus perseverent i continuu ajungnd s fie, n ultimile
decenii, n multe ri ale lumii, specialitatea secund (dup medicina
intern).
Tulburrile mintale afecteaz comportamentul individual n toate
dimensiunile sale, modul de reflectare a realitii precum i integrarea so-
cial a fiecrui individ. Locul pe care sntatea mintal l ocup ntre
valorile societii contemporane a devenit tot mai mare i de aceea
importana social a psihiatriei a crescut enorm n ultimii ani.
Cmpul de aciune al psihiatriei s-a diversificat i s-a extins aprnd
subspecialiti, cum ar fi: psihiatria copilului i adolescentului,
gerontopsihiatria, psihiatria militar, psihiatria medico-legal, etc.
Boala psihic este considerat o problem de sntate public
dintre cele mai importante datorit frecvenei pe care tulburrile psihice le
au n populaie i costurilor extrem de ridicate pe care tratamentul i
incapacitatea temporar de munc le genereaz.
n practica curent statisticile arat c 20-25% din pacienii medicu-
lui de familie au tulburri psihiatrice sau importante probleme psihologice.
Psihiatria moderna beneficiaza de un impotant aport terapeutic,
deoarece perioada ultimilor 50 de ani a nsemnat apariia primelor medica-
mente cu efect clar terapeutic n ceea ce privete bolile mintale (anxiolitice,
antidepresive, neuroleptice, izoleptice). La acestea se adaug dezvoltarea
fr precedent a tehnicilor i metodelor de psihoterapie, precum i a

1
 Introducere
reelelor de suport social care permit meninerea pacienilor inserai n
mediul profesional i familiar la fel ca n orice alt boal somatic.
Exist la ora actual trei direcii explicative n ceea ce privete boala
psihic pe care le considerm complementare. Acestea sunt:
- modelul psihanalitic, pleac de la coordonate antropologice i
culturale care prin aportul su teoretic a reuit s gseasc
explicaii plauzibile pentru majoritatea faptelor psihopatologice,
dar care din punct de vedere terapeutic a euat n numeroase
situaii dovedindu-se complet ineficient n psihoze.
- modelul biologic, consider c boala mintal este un fenomen
biologic avnd diverse cauze genetice i mezologice. Acest
model este cel mai apropiat de modelul medical i pare s ofere
o perspectiv optimist datorit extraordinarelor progrese fcute
de biologia molecular, genetic i neurochimie. Adepi acestui
modei au credina c prin cercetare neorobiologic i
biochimic, cauzele bolii mintale pot fi descoperite n totalitate
i, probabil eliminate ntr-un timp relativ scurt. Din punct de
vedere explicativ, acest model pare s fie ns o replic al celui
psihanalitic.
- modelul psiho - sociologic pune n valoare influena factorilor
sociali att n determinarea ct i n tratamentul bolilor. Acest
model este interesat de impactul pe care boala psihic l are nu
doar asupra individului ci i asupra familiei i grupului social din
care individul face parte. El insist asupra terapiei consecinelor
bolii psihice att n planul descifrrii patologiei ct i planul
terapiei propiu-zise, acest model are numeroase lacune.
Modelul cu adevrat operant n psihiatrie este modelul
biopsihosocial, care este un model integrativ n msur s pun n acord
cele trei orientri anterioare.
G.ENGEL a fost cel mai important susintor al modelului dup care
se pune accentul pe abordarea integrat, sistemica, a comportamentului
uman i al bolii.
Modelul biopsihosocial este derivat din teoria general a sistemelor.
Sistemul biologic pune accentul pe substratul atomic, structural i molecu-
lar al bolii i impactul su asupra funcionrii biologice a pacientului. Siste-
mul psihologic pune accentul pe impactul factorilor psihodinamici al moti-
vaiei i personalitii privind trirea bolii i reacia la ea. Sistemul social tulburrile prin intervenii neadecvate, sau s treac cu vederea efectele
pune accentul pe influenele culturale de mediu i familiale asupra
exprimrii bolii i tririi ei.
2 3
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
coala romnesc de psihiatrie a avut importani susintori i
reprezentani ai acestui model, n profesorul Petre Brnzei i colectivul de
la Spitalul de Psihiatrie Socola , precum i n coala de la Bucureti.
Psihiatrul este un medic care i orienteaz pregtirea nu doar
asupra studiului creierului uman i funcionaliti sale biologice ci i asupra
studiului comportamentului' individual i colectiv. Cunotinele psihiatrului
despre manifestrile umane, motivaiile i relaiile dintre oameni sunt unice
printre medici.
Resursele unice ale psihiatriei ca disciplin n ceea ce privete
stabilirea unor etiologii complexe aa cum se ntmpl n psihosomatic,
posibiliti de intervenie ale psihoterapiei ca i valoarea diagnosticului
psihiatric corect nu sunt apreciate, n primul rnd pentru c nu sunt
cunoscute. Ca medic, psihiatrul poate s recunoasc anumite configuraii
situaionale, s aprecize interaciunile dintre factorii biologici i psihologici i
s-i aplice cunotinele n ambele componente ale procesului diagnostic:
psihosocial i medical. Psihiatrii sunt pregtii s pun ntrebri despre
corelaia un simptom somatic i un eveniment psihologic, i despre
medicaia prescris care a precedat modificarea cognitiv emoional sau
comportamental.
Exist o suprapunere semnificativ ntre bolile psihice i cele "me-
dicale". Psihiatrii acord ngrijirea primar sau principal a multor pacieni
cu situaii medicale coexistente. Pentru pacieni spitalizai de ctre psihiatru
acesta, i asum ntreaga responsabilitate i pentru ngrijirea lor medical.
Psihiatrul trebuie s decid cnd un semn sau simptom care apare
la un pacient n timpul tratamentului psihiatric este clinic semnificativ i
dac poate s-i trateze sau s ndrepte pacientul ctre alt specialist.
Psihiatrul trebuie ulterior s evalueze capacitatea pacientului de a
lua decizii privind dignosticul i tratamentul i s coopereze cu ali furnizori
de ngrijiri medicale. Poate fi necesar ca psihiatrul s intervin activ n
negocierea unei trimiteri, linitind bolnavul prin ngrijirea n continuare,
ajutnd medicul ctre care trimite, n lucrul cu aspectele psihiatrice ale
ngrijirii pacientului. Cnd pacientul este tratat la nceput de ctre un alt me-
dic, psihiatrul trebuie s fie capabil s identifice scprile, erorile i compli-
caiile iatrogene.
Psihiatrul trebuie s aib cunotine clare despre manifestrile
psihiatrice ale bolilor somatice i tratamentelor astfel nct niciodat s nu
interpreteze greit modificrile n tabloul simptomatic i s accentueze
secundare sau efectele adverse care cer modificri n regimul terapeutic.
Ori de cte ori se folosesc concomitent att medicamente psihotrope, ct i
o alt medicaie este posibil apariia interaciunilor intermedicamentoase.
 Introducere
Psihoterapeutul este un specialist care are o formare terapeutic
specific derivat dintr-o concepie fundamental de abordare a comporta-
mentului uman. Nu orice psihiatru este psihoterapeut i nu orice psihotera-
peut este neaprat psihiatru. Unii pacieni urmeaz psihoterapie n mod
regulat cu psihiatrul lor, de aceea l consult mai des pe psihiatru dect pe
orice alt medic i i prezint simptomele clinice mai nti psihiatrului, chiar
dac acestea nu au legtur cu o suferin psihic.
Psihiatrul psihoterapeut are avantajul c i poate diagnostica pa-
cienii cu mult mai mult precizie dect orice alt categorie de psihote-
rapeui.
Psihologul este un specialist care are formare n psihologie
-disciplin care se ocup cu studiul vieii mintale i a comportamentului fiind
n acelai raport cu psihiatria, n care fiziologia se afl cu medicina.
Psihologul poate face parte din echipa psihiatric ca psiholog
clinician, psihoterapeut sau asistent social.
Psihologul nu are formare medical n ciuda numeroaselor confuzii
ntreinute de opinia public i de mass-media. Pentru c psihiatrii ngrijesc
cele mai severe boli ei pot fi asociai cu cel mai sever stigmat "oameni cu
haine albe": s consuli un psiholog nseamn s ai oarecare probleme
psihosociale, n timp ce s consuli un psihiatru nseamn alienaie mintal.
CAP. 1 DIFICULTI PRIVIND IMAGINEA BOLII PSIHICE I
STIGMATIZAREA BOLNAVULUI
(o evaluare a convingerilor i concepiilor studenilor despre boala psihic)
Stigma - cuvnt care deriv din limba greac i se refer la semne
corporale desemnate s exprime ceva neobinuit i nefavorabil despre
statutul moral al stigmatizatului; asemenea semne erau cicatrici corporale
care semnificau faptul c acela care le avea era un sclav, un criminal sau
un trdtor, cineva care trebuia evitat, n special n public.
n perioada cretinismului s-au adugat alte dou modificri meta-
forice.
referirea la semne corporale, fizice ale spiritualitii sau haru-
lui divin, incluznd erupii i rni corporale asemntoare cu
cele pe care le suferise lisus.
referirea la semnele corporale ale unei boli somatice grave
(lepra sau ciroza alcoolic avansat).
Totui, folosirea convenional contemporan a conceptului de
stigma implic noiunea unei caracteristici care discrediteaz persoana
respectiv. Istoria este plin de exemple de stigmatizare n funcie de
ras, etnie, sex, statut social, naionalitate i orientare sexual, ca i
funcionarea fizic i mintal.
E.GOFFMAN (1963), analiznd stigma, a subliniat faptul c persoana
cu o stigma este mult mai adesea definit ca fiind mai puin umani c
pentru a explica i justifica stigmatizarea fiinelor umane se recurge
ntotdeauna o ideologie particular. Stigmatizarea suferindului psihic, de
exemplu, se sprijin pe teoriile care se refer la slbiciunea moral,
periculozitate, contaminare i culpabilitate.
Termenul a cunoscut o deosebit vog n secolul al XlX-lea, fiind
legat de teoria degenerrii elaborat de MOREL care l-a introdus n limbajul
psihiatric. Ideile lui reluau, de fapt, concepii mai vechi, dup care corpul
traduce calitile trupului, aprute sub o form sublimat" n teoria
frenologic a lui GALL.
MAGNAN a precizat coninutul termenului, distingnd stigmate mora-
le (ntrziere intelectual sau afectiv, inadaptare social) i stigmate fizice
(atrofii, hipertrofii i distrofii). El a artat n 1895 c degenerescenta se tra-
duce prin stigmate permanente i esenialmente progresive, n afara rege-
nerrii intercurente".
5
 Dificulti privind imaginea bolii psihice i stigmatizarea bolnavului Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

LOMBROSO va relua argumentul stigmatizrii pentru a-i construi
celebra sa teorie (prea puin tiinific i nu mai puin periculoas) asupra
antropologiei criminale. n lucrarea sa L'uomo criminale", el identific
pentru aa-numitul criminal nnscut, o serie de stigmate sigure", printre
care asimetria facial, prognatismul, dispunerea i frecvena pilozitii
faciale, dezvoltarea exagerat a pomeilor, etc. Czut n desuetudine
pentru lumea tiinific, aceast teorie nu a fost ns uitat de publicul larg
Teoria stigmatelor a putut mbrca aspecte profund negative n plan
socio-politic, fiind folosit ca argument tiinific" de unele ideologii.
Mai mult, sub o form elevat", socio-biologia contemporan
ncearc transpunerea stigmatelor" la nivel genetic, pentru a dovedi ine-
galitatea biologic a indivizilor. n prezent, accepiunea termenului este mult
restrns, recunoscndu-se c anumite aspecte morfologice sunt corelate
cu anumite aspecte fizice n cazul unor boli genetice, endocrine, malfor-
maii! craniene, etc.
Timp de secole bolnavii psihici au fost temui i respini de comuni-
tile lor. Dac n Grecia Antic poeii scriau despre nebunie" ca pedeaps
dat de zei, n Evul Mediu, oamenii se temeau de bolnavii psihici, pe care i
considerau posedai de demoni, motiv pentru care i ntemniau i torturau.
Pacienii cu boli psihice au fost mult timp vzui ca nite bestii fr
sentimente umane, inui n lanuri, n celule solitare, ca pe nite obiecte
care strneau curiozitatea publicului care pltea s-i observe.
Consecinele stigmatizrii bolnavului psihic sunt numeroase i
dramatice. Ascunderea suferinei psihice din teama de a fi ironizat, temut i
respins duce la amnarea i uneori la evitarea consultului psihiatric, cu
implicaii severe n evoluia bolii.
Scderea autostimei, sentimentele de jen, eec, ratare, anxietatea
i depresia sunt doar cteva dintre strile pe care le triete pacientul.
Stigma reduce accesul la pacienilor la resurse i diferite oportuniti
(cum ar fi un loc de munc) i duce la scderea stimei de sine, la izolare i
nefericire.
n cele mai multe dintre formele sale publice stigma genereaz
discriminare i abuz.
Cei mai muli dintre noi capt prejudeci privind boala psihic din
timpul micii copilrii i dobndesc anumite expectaii; n timp ce imaginaia
bogat a acestei vrste dezvolt pe baza unor informaii neclare cu un
coninut amenintor, conducnd la anumite tipuri de expectaii privind boa-
la psihic.
Asemenea expectaii i convingeri sunt de obicei reafirmate i con-
solidate prin interaciunile sociale ulterioare. De altfel limbajul privitor la
sntatea mintal a fost integrat n discursul public ntr-o manier care
stigmatizeaz explicit - folosirea unor cuvinte ca dement", maniac", diliu",
sisi", sonat" - prin acestea denigrndu-i pe cei bolnavi i ntregul domeniu
al sntii mintale. Abuzul politic din psihiatrie i-a determinat pe psihiatri s
fie ateni la pericolul profesional de a fi folosii ca ageni n controlul social i
de a contribui la procesul stigmatizrii bolnavilor psihici.
CONVINGERE MASURI NECESARE
Boala psihic - fals boal Bolnavii trebuie fcui responsabili de
Boal simulat Acuze aciunile lor i trebuie s li se nege
exagerate Evitarea ipostaza de suferinzi (rolul de bolnavi)
responsabilitilor
Bolnavul psihic Control, custodie, disciplin
o este periculos Izolare
Respingere - necesit autocontrol
o este contagios
Trebuie fcut responsabil i pedepsit
o d dovad de slbiciune
o este vinovat
(dup Anthony Clare)
Nucleul stigmatizrii bolnavilor psihici i a acelora care i ngrijesc
se bazeaz pe cteva convingeri i prejudeci care, la rndul lor, ar nece-
sita anumite msuri specifice.
Lipsa unor markeri obiectivi stabili i consecveni pentru boala
psihic este un factor care contribuie foarte mult la persistena convingerii
c boala psihic nu este o boal real, spre deosebire de boala somatic.
Dintre diferitele prejudeci, aceea c bolnavul psihic este violent este
probabil cea mai tenace i contribuie n parte la virulena i persistena altor
aspecte ale stigmatizrii. Acest mod de a percepe boala psihic dateaz de
foarte mult timp. O parte important a istoriei psihiatriei este o istorie a
deteniei, imaginile noastre despre nebunie derivate din istorie consoli-
deaz ideea bolii psihice ca stare incipient, latent de real violen. Chiar
cuvntul balamuc" denumind primele instituii psihiatrice este definit ca
fiind un loc de haos, ipete i agitaie".
Atitudinile populaiei sunt n general influenate de mass-media i
sunt susceptibile s se schimbe n funcie de acestea. Mass-media consti-
tuie o colecie disparat care include nu numai televiziunea i radioul ci i
cinematografia, publicitatea, ziarele, revistele. n ultima decad s-au fcut
multe cercetri privind atitudinea publicului privind boala psihic (PHILO,
1994). Pe de o parte au aprut foarte multe publicaii medicale analiznd
starea de sntate n general i a sntii mintale n special. Pe de alt
parte, acest interes pentru problemele de sntate mintal se datoreaz i
elaborrii i implementrii legislaiei de ngrijire comunitar, ca i recunoa-
terii nevoii de a crea un climat social mai favorabil n care solicitarea de

6 7
 Dificulti privind imaginea bolii psihice i stigmatizarea bolnavului
ajutor se poate face mai firesc, fr teama de stigmatizare i discriminare.
Mai multe studii recente sugereaz faptul c atitudinile populaiei devin
favorabile, n sensul ca mai multe persoane recunosc faptul c au un
bolnav psihic n familie, sunt convinse de importana i utilitatea tratamen-
tului i accept s angajeze un bolnav psihic sau s locuiasc n preajma
lui. Au aprut de asemenea foarte multe organizaii voluntare care lupt
pentru aprarea drepturilor acestor pacieni - asociaii naionale de
sntate mintal - ca i organizaii ale pacienilor suferind de o anumit
tulburare i ale familiilor acestora'- asociaiile pacienilor schizofreni,
bipolari, epileptici etc. Rolul lor este acela de a atrage atenia asupra
dificultilor ntmpinate de pacienii psihici, asupra nevoii pentru servicii
mai bune i mai accesibile, de a ncuraja mediatizarea modelelor eficiente
de asisten psihiatric.
n timp ce profesionitii domeniului sntii mintale evit adesea
mass-media din teama interpretrilor eronate i simplificrilor excesive,
demersurile organizaiilor anterior menionate s-au dovedit a fi ncununate
de mult succes n folosirea mass-mediei pentru a comunica informaii
despre sntatea mintal. Rolul mass-mediei n lume este ns nc
controversat, n multe ri cu asisten psihiatric de bun calitate mass-
media continund s furnizeze informaii denaturate n sens negativ privind
comportamentul bolnavului psihic, in Romnia mass-media d de cele mai
multe ori dovad de lips de informaii, de prejudeci i utilizeaz termeni
cu referire la suferina psihic n sens peiorativ, n scopul atragerii ateniei
prin senzaional.
Un mijloc de informare n mas care a manifestat o fascinaie
aproape pentru psihiatrie i boala psihic este cinematografia. Adesea ea a
fost acuzat de accentuarea imaginii negative att a pacienilor psihici ct
i a psihiatrilor. n ultimii 20 de ani ns, au crescut tendinele de a prezenta
ct mai autentic i mai complet viaa interioar a suferindului psihic. Multe
lucrri autobiogafice scrise de chiar persoanele care au trecut printr-o
suferin psihic (medici, scriitori. etc.) i care i descriu att tririle din
timpul 'bolii ct i efectele terapiilor, ca i atitudinea profesionitilor i
atmosfera din instituiile psihiatrice. Toate aceste abordri diferite ale
suferinei psihice(care este privit din interior) au condus la schimbri
majore n organizarea serviciilor i n atitudinea fa de persoanele cu
probleme de sntate mintal, pentru c de multe ori aceste scrieri au
relevat faptul c i profesionitii din domeniul sntii mintale puteau s se
comporte ntr-o manier discriminatorie i stigmatizant fa de colegii cu
un istoric de boal psihic.
Dac factorii eseniali care contribuie la stigmatizare sunt ignorana,
teama i ostilitatea, atunci antidoturile sunt informarea, securizarea i o
8
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
puternic campanie antidiscriminatorie din partea liderilor de opinie, a
politicienilor. Se consider n general c pentru obinerea unui progres n
destigmatizarea bolii psihice i crearea unei imagini pozitive mai corecte a
bolii psihice i psihiatriei, profesionitii din domeniul sntii mintale,
mpreun cu pacienii, familiile i organizaiile nonguvernamentale de profil
trebuie s lucreze n colaborare strns cu mass-media.
Jurnalitii i realizatorii de emisiuni radio i TV trebuie s fie con-
vini c relatrile incorecte, portretizrile stereotipe i folosirea pentru obi-
nerea senzaionalului a unui limbaj i a unor etichete discriminatorii nu mai
pot fi acceptate.
n 1996, Asociaia Mondial de Psihiatrie a convocat prima ntlnire
de experi provenind din toate rile i care reprezentau grupuri de pacieni,
experi n sntate public, sociologi, antropologi i psihiatri, care au ela-
borat un program Internaional de amploare antistigma, viznd n principal
stigma asociat schizofreniei. Scopul acestui program este de a crete
nivelul de contientizare i nivelul de cunotine privind natura schizofreniei
i opiunile terapeutice, mbuntirea atitudinii populaiei fa de cei care
au sau au avut schizofrenie i fa de familiile lor i de a genera aciuni
pentru eliminarea discriminrii i prejudiciului. Au nceput s se desfoare
studii-pilot n Spania, Canada i Austria, Romnia fiind i ea implicat n
program; programul este conceput astfel nct s implice autoritile locale
i naionale, mass-media, grupuri de voluntari, profesioniti n sntatea
mintal si n educaie i pacieni psihici.
n cadrul campaniei pentru destigmatizare Deschidei calea
bolnavilor psihici" 2002 Liga Romn de Sntate Mintal a sistematizat
miturile care fac ru imaginii bolnavului psihic.
Mituri care fac ru - S le confruntm cu realitatea!
Tulburrile mintale sunt doar rodul imaginaiei persoanei afectate?
Nu. Sunt boli reale care genereaz suferin i disabilitate.
* Deja pentru multe tulburri mintale au fost descrise anormalitile de infrastructur
biologic. A nega realitatea bolilor psihice este ca i cum ai nega existena
cancerului, motivnd c nu poi vedea celulele anormale cu ochiul liber.
* Tulburrile mintale pot fi diagnosticate i tratate nainte de a fi prea trziu.
Tulburrile mintale sunt determinate de slbiciuni de caracter? Nu.
Aceste tulburri au cauze biologice, psihologice i sociale.
* S-a demonstrat c unele gene sunt implicate n schizofrenie i n boala Alzheimer;
* Se tie c depresia este asociat cu modificri ale unor substane chimice din
creier;
* Dependena de alcool, catalogat altdat drept un viciu decurgnd dintr-o
slbiciune de caracter, este legat att de gene ct i de factori socialii;
 Dificulti privind imaginea bolii psihice i stigmatizarea bolnavului
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

9. Comportamentul unei persoane cu tulburri psihice este:

Influenele sociale pot contribui semnificativ ia dezvoltarea diverselor tulburri . A) Profund modificat, uor de recunoscut
Indivizii reacioneaz diferit la stres. Pierderea unei persoane dragi poate B) Modificat fa de medie, observabil (prea tcut, prea vesel, ciudat)
determina depresie. Pierderea locului de munc este asociat cu abuzul de C) Aparent normal, imperceptibil modificat fat de al celorlali oameni
alcool, suicid, depresie; 10. ngrijirea unui pacient psihic trebuie s aib loc:
Srcia extrem, rzboiul sunt factori care influieneaz apariia, durata i severi- A) numai n spital, izolat i sub supraveghere pentru o perioad lung de
tatea tulburrilor mintale. timp, pn la vindecare
B) n spital, sub supraveghere pentru o perioad scurt de timp pn la
Trebuie pur i simplu s nchidem persoanei care au tulburri mintale? Nu. ameliorarea simptomelor acute, urmat de un tratament ambulator
Persoanele cu tulburri mintale pot funciona social si nu trebuie izolate. C) la domiciliu, n sistem ambulator (cu internare doar n situaii extreme)
Astzi este posibil s tratm persoanele cu tulburri mintale n diverse locuri: 11. Credei c v-al putea ndrgosti, cstori cu o persoan care are tulburri psihice, fr s v
acas, n clinici, n secii psihiatrice din spitalele generale, n centre de zi; dai seama c este bolnav?
Reabilitarea i reinseria social se poate face prin grupuri de sprijin social, locuri A) Da
de munc protejate, locuine protejate; B) Posibil
Ca i bolile fizice, tulburrile mintale variaz cu severitate, putnd fi tranzitorii C) Nu, n nici un caz
(cum ar fi tulburarea acut de stres), periodice (cum ar fi tulburarea afectiv bipolar, 12. Dar dac ai ti c respectiva persoan a avut o suferin psihic n trecut sau urmeaz un
caracterizat de episoade de expansivitate, alternnd cu episoade depresive) sau tratament?
cronice i progresive (cum ar fi schizofrenia); Persoanele cu tulburri mintale nu sufer A) Ai continua relaia, acordndu-i sprijin dac este necesar
doar din cauza bolii lor, ci i datorit stigmatizrii sociale care mpiedic adesea B) Nu ai ntrerupe brusc relaia, dar situaia v-ar crea un disconfort i ai
ado9pta o atitudine neutra
reintegrarea deplin n societate.
C) Ati ntrerupe relaia
13. Dac v-ai achiziiona o locuin, aflnd c n vecintate st o persoan care a avut internri la
psihiatrie:
A) ai amna un timp decizia
B) ai renuna
C) ai lua mai nti decizia de a v cunoate vecinii
14. Credei c o persoan care a avut sau are la un moment dat o tulburare psihic tratat poate fi:
A) persoan foarte performant i creativ
B) no persoan cu randament mediu
C) persoan cu randament foarte sczut, tolerat de colectivul de la locul de
munc
D) incapabil de a profesa aproape n orice domeniu

15. Tratamentul necesar n bolile psihice este:

A) Integrat, farmacologic i psihosocial
B) Numai medicamentos
C) Numai psihoterapie i intervenii sociale
16. Credei c eficiena interveniilor terapeutice n bolile psihice este:
A) Bun n majoritatea cazurilor
B) Medie-produc doar o ameliorare
C) Mic, cu o influen redus
D) Nul
17. Credei c neurolepticele:
A) Sunt duntoare pentru organism datorit toxicitii
B) Sunt duntoare datorit sedrii excesive (transform pacientul ntr-o
legum")
C) Pot afecta modul de a gndi, scara de valori, sentimentele unei persoane
(splarea creierului")
D) Sunt utile n tratamentul halucinaiilor i ideilor delirante
18. Care dintre urmtoarele medicamente pot produce dependen:
A) Neuroleptice
B) Antidepresive
C) Tranchilizante

10
 Dificulti privind imaginea bolii psihice i stigmatizarea bolnavului

19. La individul normal, antidepresivele pot produce:

A) 0 bun dispoziie CAP. 2 COMUNICAREA CU PACIENTUL CU TULBURRI PSIHICE
B) Un efect sedativ sau anxiolitic
C) Nici un efect
20. Electroocul este: Comunicarea medic-pacient este o comunicare direct, fa n fa,
A) 0 metod violent i periculoas, o modalitate de a tortura i de a obine nemediat i neformalizat. ntre cei doi subieci ai transferului de infor-
informaii de la o persoan maie are loc un schimb continuu de informaii, care i conduce pe fiecare
B) O terapie eficient, cu indicaii precise
C) Terapie de ultim ncercare, n cazurile rezistente la alte tratamente din cei doi parteneri ctre obiectivele precise ale ntrevederii: aflarea rs-
21. n psihiatrie, structura echipei terapeutice este: punsurilor n legtur cu modificarea strii de sntate, remediile ^propuse
A) Similar celorlalte specialiti medicale pentru nlturarea acestora, modalitile practice de aciune. n afara
B) Mai restrns acestui fascicol de informaii, s-i zicem central, are loc i o alt trecere de
C) Mult mai lrgit, depind cadrul strict medical
22. in opinia dvs, psihiatrul: mesaje secundare, care permit rspunsul la o serie de probleme peri-
A) Trebuie s aib un anumit tip de personalitate ferice". Totui, calitatea relaiei i gradul de satisfacie personal privind
B) Trebuie s fie o persoan calm i echilibrat comunicarea, sunt date de suma celor dou transferuri de informaii:
C) Trebuie s fie o persoan mai aparte, capabil s i neleag pacienii
D) Are de cele mai multe ori o experien personal sau familial de tulburare central i periferic, precum i de angajamentul n procesul de comunicare al
psihic celor doi parteneri medic/pacient.
23. Credei c practicnd psihiatria: n procesul de diagnosticare i de instituire a tratamentului n
A) Devii mai nelept i mai nelegtor psihiatrie comunicarea medic-pacient reprezint nucleul central. Cabinetele
B) i rezolvi propriile tale probleme de natur psihologic de care nu erai
contient medicilor de familie ar putea fi ocazii speciale de comunicare fa de spita-
C) Te mbolnveti pe parcurs de o afeciune psihic lul sau serviciile ambulatorii de psihiatrie. Atunci cnd un pacient recurge la
24. Credei c n Romnia, nainte de 1989, n psihiatrie s-au nregistrat abuzuri serviciile medicului de familie prezint adesea simptome somatice i pleac
politice:
de la premiza c va gsi explicaii cauzele somatice pentru suferina lui.
A) Foarte multe, de ordinul miilor de persoane
B) Multe, de ordinul zecilor de persoane Acest lucru se ntmpl i deoarece muli pacieni au una sau mai multe
C) Puine, cteva cazuri izolate suferine cronice, ceea ce face dificil de interpretat simptomele somatice i
D) Deloc de separat somaticul de psihic.
25. Credei c n prezent pot fi Internai cu fora i tratai psihiatric oameni sntoi din motive
politice?
Nu este doar dificil ci i inoportun s se realizeze aceast separare...
A) Da, adesea Deoareca majoritatea pacienilor care au o suferin psihologic nu au o
B) Posibil tulburare psihiatric major; muli vor fi destul de refractari n a accepta
C) Nu
trimiterea la psihiatrie,
Sntate
Mintal Aspecte
^r ^------^ ^^
psihologice
Mediul
Sociai
Perceperea
sntii
Experiena corporale
de viat

13

12
 Comunicarea cu pacientul' cu tulburri
psihice
Comunicarea intermedical adesea foarte deficitar este o alt
cauz pentru care bolnavul care ar putea beneficia de servicii psihiatrice
ajunge arareori la psihiatri n orice caz mult mai rar dect ar fi util. Aceast
ineficient comunicare cost mult iar preul este pltit att de medic ct mai
ales de pacient. Nu uitai niciodat c simpla discuie cu psihiatrul n
absena oricrei alte intervenii psihoterapeutice poate ameliora conside-
rabil starea bolnavului.
DIFICULTILE COMUNICRII I CUM POT FI ACESTEA DEPITE
Dintre numeroasele bariere poteniale care pot perturba comuni-
carea eficient medic-pacient, cea mai important este chiar psihiatrul.
FACTOR INTERNI CARE POT PERTURBA COMUNICAREA: ________
implicarea afectiva (att implicarea pozitiv, c i negativ tulbur precizia
comunicrii, precum i felul n care ea este perceput de auditor)_________
frica (teama comunicatorului c, prin ceea ce comunic, ar putea intra
ntr-o situaie neplcut sau cea a asculttorului - c ar putea auzi lucruri
neconvenabile, vor perturba mesajul)______________________________
ameninarea statutului (dac cel ce comunic nu este sigur de faptul c
ceea ce comunic nu i amenin imaginea personal, va evita s transmit
mesajul complet sau va denatura anumite pri din el) ___________
presupuneri subiective (dac vorbitorul crede c asculttorul i este ostil
sau indiferent i mesajul va fi distorsionat)_________i__________i_______
preocupri ascunse (dac unul din parteneri are o preocupare diferit
dect scopul pentru care se afl n relaia de comunicare - pecuniar, ero-
tic - mesajul va fi perturbat)_____________________________________
fantasme (dac medicul sau pacientul au o anumit imagine, pozitiv sau
negativ, despre propria persoan diferit de realitate, aceasta va influena
negativ comunicarea)
__________________________________________________________
Dintre factorii semantici care perturb mai frecvent comunicarea
menionm urmtoarele categorii:
1. vocabularul incomplet sau prea tehnicist vor face imposibil comu-
nicarea
2. gramatica (greelile gramaticale vor denatura comunicarea, scznd
relaia de ncredere i depreciind imaginea celui care le face, mai ales
atunci cnd acesta este medicul)
3. sintaxa (construciile verbale prea complicate sau dup modelele altor
limbi, perturb relaia de comunicare
4. conotatiile emoionale ale unor cuvinte (anumite cuvinte, cu semnificaie
deosebit pentru unul dintre partenerii comunicrii, vor perturba mesajul
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri
practice
prin polarizarea ateniei sau suprasemnificarea unor fragmente de
mesaj).
Relaiile dintre doctori i pacieni implic o varietate de impresii
contrarii, mergnd de la idealizarea romantic pn la disperare cinic.
Referitor la elementele ei de baz, relaia este caracterizat prin percepiile
pe care fiecare participant le are despre interesele, motivaiile, capacitatea
de nelegere a celuilalt i respectul acordat celuilalt. Dup modul n care
fiecare participant i joac rolul, bazat pe diferite expectaii se pot crea
premizele, fie pentru o relaie satisfctoare i eficient, fie pentru alta
suspicioas cu frustrri i dezamgire.
Cari Rogers definea drept "caliti terapeutice de substan": res-
pectul (sau abordarea pozitiv necondiionat), originalitatea (sau congru-
ena); empatia.
Aceste "caliti terapeutice de substan": reprezint legturi impor-
tante ntre arta i tiina medicini; mbuntesc abilitatea intervievatorului
de a obine date referitoare la antecedentele medicale i istoricul pacientei,
precum i exactitatea datelor obinute; conduc la obinerea unor mai bune
relaii terapeutice n practica obinuit.
Empatia este primul pas n formarea unei relaii medic-pacient.
Empatia este definit ca fiind capacitatea de a reflecta cu acuratee expe-
riena interioar a unei alte persoane dar n pofida convingerii c aceasta
este important, de cele mai multe ori medicii nu sunt empatici.
Pentru a da dovad de empatie, medicul trebuie s fie suficient de
curajos nct s tolereze i s accepte sentimentele, secretele i temerile
pacienilor i s fie dornic de a-i dezvlui sentimentele i emoiile n faa
pacientului atunci cnd este potrivit i util. Empatia necesit rbdare. Este
util s privii empatia ca un proces de feed-back. ncepi prin a asculta cu
atenie ce are pacientul de spus, i din punct de vedere tiinific i afectiv.
Cnd crezi c ai neles, reacionezi prin a i spune pacientului ce ai neles,
Dac v vei afla pe aceeai lungime de und, pacientul se va simi neles
i ncurajat s dezvluie ct mai multe din prerile i sentimentele sale.
Chiar dac nu ai neles corect, dar i ari interesul verificnd informaiile
cumulate cu pacientul, acesta se va simi ncurajat n a te corecta, oferindu-i
astfel posibilitatea de a reevalua i a rspunde corect. Empatia implic i
o nelegere corect i comunicarea acestei nelegeri nacienfei Arta
aceasta nerft s identificm nu doar simptome ci si senti-mente, nu doar
cantitate ci i calitate.
14 15
 Comunicarea cu pacientul cu tulburri Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
psihice

CUVINTE CARE ILUSTREAZ TREPTELE (ETAPELE) UNUI SENTIMENT Limbaj vulgar, nepoliticos_______________________________________
Intensitate Iritare Bucuria Anxietatea sau teama Depresia Parteneri sexuali multipli________________________________________
Slab Irascibil Mulumit Nelinitit Suprat Motivaie redus ________
Suprat Bucuros Nesiqur Amrt Pacieni care nu pltesc consultaiile________________________________
Iritat Fericit Cu presimiri rele Abtut Exprimarea emoiilor (mnie, ostilitate) _________
Medie Furios Deschis Speriat Descurajat Interesul excesiv pentru medicamente_______________________________
^ Morocnos Vesel Tulburat Mhnit
Cu toate c crearea i susinerea unei legturi emoionale cu pa-
Certre Bucuros Temtor Nenorocit
cientul pe durata interviului este esenial, un interviu bun nu este neaprat
Puternic nfuriat Triumftor Torturat ndurerat
Plin de ur Radios Scos din mini Zdrobit
individual, nondirectiv, interpretativ sau caracterizat prin tceri profunde sau
Turbat In extaz ngrozit Terminat revelaii.
Cealalt extrem a interviului - utilizarea de chestionare standardi-
zate -permite medicului s obin rspunsuri, dar, dup cum afirma
Tririle medicilor - mnie, iritare, simpatie, atracie - interfera cu
M.BAUNT, nimic altceva dect rspunsuri; este posibil ca tocmai cele mai
capacitatea lor de a fi rbdtori i de a asculta ceea ce pacienii lor ncear-
semnificative informaii despre pacient s nu fie dezvluite. Stilul foarte
c s exprime. Doar cultivnd abilitatea de a contientiza propriile reacii
controlat" caracterizat prin rpunsuri simple de tip da/nu poate conduce
emoionale, medicii pot respecta demnitatea pacienilor i pot pune res-
medicul la stabilirea unui diagnostic corect dar iimitat care nu are ca
pectul acesteia presus de propriile valori i nevoi. Medicii care i cunosc
rezultat nelegerea pacientului.
limitele pot face fa situaiilor dificile cu flexibilitate i modestie. O atitudine
pozitiv poate ajuta medicul s evite sentimentele de agresivitate, pasi- MODELUL PSIHODINAMIC AL LUI GEBSATTEL AL DISTANTEI
vitate sau dezndejde i s i menin calmul. Fr a-i nega propriile Nivelul de Tririle i atitudinile Tririle i atitudinile medicului
emoii sau a reprima contratransferul, medicul poate recicla" sentimentele apropiere bolnavului
ntr-un mod pozitiv. n momentul n care a fost permis i exprimarea Faza apelului Se exprim plastic prin Manifest o atitudine de nelegere fa de
emoiilor negative n relaia medic-pacient, aceasta a avut o evoluie mai uman cuvintele: am nevoie de bolnav, satisfcnd solicitrile acestuia (nu-i
bun. Aceast descrcare emoional" este adesea perceput pozitiv de dumneavoastr" frustreaz, deci, n ateptrile sale)
Faza Bolnavul spune despre este un caz, nu o persoan oarecare" Nu
ctre pacieni ca fiind un semn al unei reale preocupri. ndeprtrii sau medic: el trebuie s tie mai consider bolnavul o persoan suferind
obiectivrii ce am i ce trebuie s oarecare, ci un subiect de analiz tiinific,
TRJTURI DE PERSONALITATE ALE MEDICULUI CARJTPREDISPUN LA DIFICULTI
mi fac" Faz dificil trecnd relaiile afective pe un plan secund;
Dorina de a rezolva problemele, sentimentul apropierii_____________________ pentru bolnav, mai ales crete astfel distana ntre pacient i medic.
Dorina de a ajuta______________________________________ dac examenul clinic de Dac nainte ca diagnosticul s fie stabilit i
Sacrificiul de sine, stoicismul ___________________ laborator se planul terapeutic pus la punct, medicul nu se
Munca intens_____________________________________ prelungete: i poate apropie de bolnav i l consider doar un caz
eventual forma impresia medical, fr s vad n acesta o persoan
Convingerea c tiina poate soluiona suferina uman__________________ c nu este dect un bine individualizat sub raport psihologic, de
Aversiunea fa de risc_____________________ -_______________ subiect de care trebuie s se ocupe, sentimentul
Ateptarea ca pacientul s mprteasc aceste valori__________________ experimentri. frustrrii, pe care bolnavul l ncearc n
Arogana_____________________,__________________ aceast faz, se va accentua.
COMPORTAMENTE ALE PACIENTULUI CARE CONTRAVIN CU VALORILE MEDICULUI
Absena de la consultaii________________________________________
Noncompliana______________________________________________ Faza El m nelege i m El sufer, este bolnavul meu, eu pot s-i
personalizrii va ajuta" ajut"
Apeluri telefonice frecvente______
Solicitarea frecvent a trimiterilor la consultaii de specialitate_______________ Dat fiind lipsa de timp, problema medicului este gsirea unui echi-
Urmrirea obinerii de compensaii pentru suferin _________________ libru ntre a fi directiv i nondirectiv, ntre inventarierea emoiilor i explo-
Disfuncionalitate demonstrativ___________________________________
rarea lor.
Igiena deficitar_____________________________i__________________

16 ! 17
 Comunicarea cu pacientul cu tulburri psihice Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

CONDIII PENTRU STABILIREA ECHILIBRULUI DIRECTIV/NON-DIRECTIV CTEVA REGULI PENTRU A EXPRIMA RESPECTUL FA DE PACIENT S te
Abordarea aspectelor Atunci cnd se evalueaz sntatea acestuia. Indiciile prezini clar i s specifici motivul pentru care te afli acolo. Din moment ce
comportamentului, nonverbale furnizeaz informaii valoroase, astfel c medicii pacient nu i este prieten, a i te adresa pe numele mic sau cu excesiv
nfirii, vorbirii, strii care menin un mai bun contact vizual detecteaz n mai familiaritate demonstreaz o lips de respect major.______________________
emoionale, gndurilor i mare msur distresui emoional. S te interesezi cum resimte pacientul situaia n care se afl (internat, aflat n
judecii pacientului cabinetul de consultaii etc). _______________________________________
Folosirea ferestrei de Adesea, pacienii nu dezvluie la prima ntlnire cu medicul S discui stnd la nivelul pacientului, ntr-un loc n care poi fi uor urmrit,
oportunitate" aspectele ceie mai nelinititoare pentru ei. Adesea, medicul nu vzut i auzit.________________________________,_________,____________
poate s prevad care subiecte sunt pentru pacient mai dificil S previi pacientul nainte de a face manevre medicale dureroase, n timpul
de discutat. examinrii fizice i atunci cnd n cadrul anamnezei v vei referi la lucruri
Folosirea de cuvinte pe De multe ori, pacienii nu au avut experiene anterioare cu care ar putea provoca suferin moral._________________________________
care pacientul le psihiatri i nu vor putea diferenia problemele pe care medicul S reacionezi astfel nct pacientul s fie contient c ai auzit ce spune._______
utilizeaz pentru a-i le consider somatice (de ex. oboseala) de cele psihiatrice (de
descrie experienele ex. depresia). n descrierea dispoziiei, verificai ce nelege
pacientul prin cuvinte precum slab" sau paranoid"
Cum este i firesc trsturile de personalitate ale medicului i cele
Abordarea problemei Obinei informaii despre diversele probleme de la pacient i aie pacientului joac un roi modelator n procesul de comunicare, realiznd
confidenialitii discutai despre realizarea comunicrii cu ali membri ai aa-numitul stil de comunicare. Fiecare comunic aa cum este. Este de
echiDei care n^riie^te nacientu! ^recum Ql cu membri al oQggg Ho neles c n cazul celor cu tulburri de personalitate pot s apar
familiei acestuia tulburri de comunicare fr ca acest lucru s fie obligatoriu.
Gsirea de modaliti Aceasta poate fi dificil mai ales atunci cnd pacientul dezvluie
de respectare a informaii oare ncalc propriile valori ale medicului (ex. un
Prezentm n tabelul urmtor o sintez a trsturilor cele mai impor-
pacientului pacient care recunoate molestarea unui copil). Dai-i de neles tante ale unor personaliti normale i dizarmonice, trsturi care vor da
pacientului c este o persoan cu valoare intrinsec i nota dominant a stilului de comunicare (dup PUTNAM SM, LIPKIN MJ I
trsturi pozitive. Faptele vor spune mai multe dect ALII, 1995).
cuvintele
Folosii-v de relaia de Vei avea posibilitatea de a strnge informaii din anamnez, TRSTURA CARACTERISTIC POTENIAL TULBURARE DE
lung durat pe care mai ales referitoare la adaptarea anterioar la boal i nivelul NORMAL DISFUNCIONAL PERSONALITATE
medicului de familie o bazai de funcionare. V vor fi asigurate astfel indicii referitoare Prudent Reinut/suspicios Paranoid
are cu pacientul i la caracterul cronic al simptomelor, la ce se ateapt de la Excentric Ciudat/schizoid Schizotipal
familia sa tratament i la tulburrile de personalitate existente Patetic Teatral Histrionic
Centrat pe propria ncrezut Narcisist
persoan Puin Autoritar/agresiv Antisocial
Tratamentul psihiatric anterior, spitalizrile i medicaia v vor oferi sociabil Timid Evitant
Hipersensibil Aderent/neajutorat Dependent Obsesiv-
indicii referitoare la gndirea diagnostic anterioar, chiar dac pacientul De ncredere Controlat/rigid compulsiv Pasiv-
nu i d seama sau nu dorete s dezvluie informaii despre diagnosti- Atent Necooperant Haotic agresiv Borderline
cele psihiatrice anterioare. Posomort
Capacitatea de a comunica corect cu pacientul este caracteristic
oricrui medic bun, iar faptul c insistm aici asupra ei este legat de impo- Prezentm dup R.M.EPSTEIN, F.BORRELL i M.CATERNA (2000)
sibilitatea realizrii examenului psihic complet fr aceast comunicare. cteva din situaiile dificile de comunicare din cursul consultaiilor, ca i
n nici o specialitate, aptitudinile de comunicare nu joac un rol mai principalele cauze ale acestora:
important dect n psihiatrie i poate i de aceea toi marii medici, indiferent
de specialitatea lor, au avut o larg deschidere spre psihiatrie. Alturi de PACIENI cu DIAGNOSTICE SPECIFICE
empatie respectul este una din calitile eseniale n mbuntirea comu- Psihopatologie - moderat pn ia sever__________________________
nicrii. . Distres somatic fr dovezi fizice
Abuz de substane___________________________________________
Hipocondrie______________________________________________________

18 t 19
 Comunicarea cu pacientul cu tulburri psihice
Obezitate
Durere cronic__________________________________
Comportament sexual - afeciuni nrudite __________
Afeciuni n care pacientul este privit ca fiind vinovat _____________________
Neoplasme i alte boli letale__________________________________________
O problem complex ambigu
TRSTURI DE PERSONALITATE ALE PACIENTULUI CARE POT PREDISPUNE LA
____________________________________DIFICULTI __________i______i_________
Dependena exagerat ______________________
Siguran de sine exagerat___________________________________
Caracterul manipulativ____________________________
Respingerea ncercrilor medicului de a acorda ajutor__________
Comportament autodistructiv_________________
Cutarea celui mai bun medic n domeniu
Plngerile, lamentrile____________________________________
Exprimarea mniei_____________________
Solicitarea 3 mai mult dect este medicul dispus s ofere
Dezvoltarea fr precedent a comunicaiilor telefonice a fcut ca o serie de
psihiatri s abordeze i problema modului n care medicul va comunica cu pacien-
tul su atunci cnd acesta va folosi aceast cale de comunicare. Nu ne referim aici
la sistemul telepsihiatriei dezvoltat n unele ri cu posibiliti tehnologice deosebite
i care impune medierea ordinatorului ntr-o comunicare face to face dar la distan.
O serie de autori de prestigiu europeni i americani (BORRELL SI CARRIO,
1989; KAPLAN SI COLAB., 1997; LIPKIN, 1994) au sintetizat astfel abilitile de baz
de comunicare n asistena pe care medicul de familie trebuie s le aib:
ntmpin pacientul i i afl numele ____________________________
Se prezint, dnd dovad de respect i interes ________
Identific motivul/motivele consultaiei________________________________
Ascult cu atenie, fr a ntrerupe sau direciona rspunsurile pacientului
ncurajeaz pacientul s i foloseasc propriile cuvinte n relatare _____
Clarific informaiile cu coninut ambiguu______________________________
Trece de !a ntrebri deschise la cele nchise, solicitnd informaii i
rspunznd la reaciile psihologice ale pacientului__________________
nelege punctul de vedere al pacientului nainte de a-i explica pe al su
Structureaz fluxul de informaii___________________,_________
Ofer informaii ntr-un mod pe care pacientul l nelege______________
Verific gradul de nelegere al pacientului______________________________
Recepioneaz semnale privind convingerile, sentimentele / reaciile
pacientului _______ ____________________
ncurajeaz pacientul s i asume responsabilitatea, s aib ncredere n sine
Ofer ajutor pentru viitor i un plan de consultaii periodice_________________
20
CAP. 3 EXAMENUL PSIHIATRIC
Examenul psihiatric este asemntor ca scop cu examenul medical
obinuit i cuprinde urmtoarele cinci etape:
recunoaterea existenei unei tulburri,
sesizarea semnificaiei ei ntr-o scal semiologic,
stabilirea etiologiei acestei tulburri,
nelegerea personalitii,
corelarea cu vrsta bolnavului.
Totui examenul psihiatric difer de examenul medical curent prin
pronunata nuanare a unora din etapele curente ct i prin modul de des-
furare.
Stabilirea ariei de desfurare a acestui examen este evident o activitate
util dar n acelai timp limitativ-restrictiv, deoarece ar putea conduce spre un
model mrginit, care poate genera pericolul de ignorare a unor date din afara lui.
Principalul timp al oricrui examen este i rmne, n orice model ns,
discuia cu bolnavul, care constituie sursa principal de informaie.
Aceast discuie, de fapt un dialog, impune dou rigori examinatorului:
aceea de a suprapune modul de nelegere al procesului patologic pe care
medicul l obiectiveaz cu tririle subiectivitii sale ca partener angajat n relaia
de intercomunicare cu persoana i personalitatea bolnavului i aceea de a crea
energia necesar desfurrii discuiei.
Psihiatrul trebuie s tie s asculte.
Trebuie s tie s asculte activ: pentru a putea s asculi, se impune eu
necesitate ca partenerul de discuie s vorbeasc. A refuza tcerea, a menine
discursul celuilalt, de fapt baza materialului faptic pe care examinatorul l va
analiza i ordona, ine de arta i tehnica examenului.
Examenul psihiatric nu este ns un interogatoriu prestabilit, orict ni s-ar
prea c suntem de competeni, nu vom putea formula toate ntrebrile care s
constituie, prin rspunsurile lor, modelele tuturor bolilor i, n nici un caz, al
tuturor existenelor bolnavilor notri.
Adecvarea ntrebrilor este o tiin care se fundamenteaz pe calitile
spirituale i pe orizontul cunoaterii medicului. n acest sens E.RIST arat: "Nu
poi niciodat aprecia mai bine experiena clinic, tiina,
t
21
 Examenul psihiatric
ptrunderea psihologic, autoritatea moral a unui medic, dect atunci
cnd l asculi interognd un bolnav."
Suprancrcarea informaiei, modelarea simptomatologiei dup con-
cepia pe care bolnavul nsui o are despre boala sa, sunt deseori ele-
mente de finee de care examinatorul ine cont n stabilirea diagnosticului.
Examenul psihiatric nu este o ntlnire ntmpltoare deoarece, nu
trebuie uitat nici o clip c istoria suferinei psihice interfera strns cu istoria
esenial a subiectului, n care ea creeaz o bre i c subiectivitatea
simptomatologiei psihice subnelege imensa participare afectiv i perso-
nal a subiectului.
Aceasta, cu att mai mult cu ct, modelul socio-cultural al civilizaiei
noastre ofer medicului, prin tradiie, spre examinare corpul i mai nou
derivatele sale, dar pstreaz o reticen vdit n ceea ce privete tririle,
impulsiunile, sexualitatea, autovalorizarea.
Din acest motiv, relaia examinator-examinat n cazul psihiatriei nu
se poate construi dect avnd la baz o deplin ncredere din partea bol-
navului, care s-i poat ncredina medicului, n deplin siguran, proble-
matica sa tainic i care nu a constituit obiectul nici unei alte confesiuni.
Prelucrarea acestor ncrcturi emoionale implic din partea exa-
minatorului, n afara pregtirii medicale propriu-zise i a unei elasticiti
remarcabile n gsirea unor rspunsuri adecvate unor situaii de via, i o
disponibilitate afectiv care s l ajute n depirea pesimismului inter-
relaional al bolnavului, fcndu-se simpatic acestuia. Aceast simpatie
trebuie neleas n sensul etimologic al cuvntului (suferin, simire mpre-
un) i o dat stabilit, st la baza ntregii relaii terapeutice.
Aceast permanent adecvare a dialogului va fi nsoit de o conti-
nu dinamic a nivelului de valori i noiuni pe care medicul le caut sau le
introduce n discuie. Astfel, pentru un inginer va fi un semn de boal impo-
sibilitatea de a folosi rigla de calcul, dar pentru un agricultor acelai lucru
nu va nsemna nimic. Examinatorul trebuie s tie nu numai ce semnificaie
are semnul pe care l descoper, ci i nivelul la care s caute eventuala
abatere, s desprind din noianul de fapte, pe acelea care au semnificaie
n contextul dat.
Examinatorul nu-i va nega niciodat, n timpul examinrii, identita-
tea sa de medic, nu va adopta atitudini de complezen, de evitare a con-
fruntrii de opinii cu bolnavul, confruntare pe care, de altfel, cel mult o
poate amna sau tempera. De asemenea, nu va avea atitudine agresiv
sau ostil pacientului, indiferent de motivul pentru care acesta este exami-
nat sau de atitudinea verbal i gestual pe care bolnavul o are fa de el.
nainte de a fi o chestiune de tehnic, examenul psihiatric este o
problem de experien uman, o orientare original impus de situaie,
22
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
fiind o rezultant a mbinrii acestei experiene cu bagajul teoretic pe care
psihiatrul l posed. Trebuie ns subliniat c dei sunt legate, cele dou
componente praxiologice ale examenului nu se pot nlocui reciproc.
Mai mult dect orice alt atitudine medical, examenul psihiatric
este contextual, neavnd relevan dect ntr-un cadru anume precizat.
Nu trebuie ignorat nici gradul de toleran sau intoleran al socie-
tii i mai ales al familiei fa de semnele bolii psihice, tendina la disimu-
lare spontan a acestora motivndu-le ca extravagane, hiperdotare, "crize
sufleteti" sau exagerare (oboseal normal, capriciile obinuite, pasiunile)
luate drept boal. Studiul i examinarea pe ct posibil i a altor membri de
familie sau obinerea unor date concrete despre colectivul de munc, pot,
nu o dat, s rstoarne o prim impresie, reorientnd diagnosticul.
Structurarea datelor obinute prin examinare trebuie s se fac
coerent, venind pe un model care este necesar s aib marea sau primor-
diala calitate de a fi complet.
Aceast completitudine se refer la explorarea unor zone, care nu
sunt puse de la nceput n lumin de discursul bolnavului. Bliul diagnostic
nu este apanajul psihiatrului, nu are semnificaie medical i nici terapeuti-
c. Niciodat un bolnav nu va beneficia cu nimic din diagnosticul de mania-
cal, depresiv etc. pus din momentul intrrii pe ua cabinetului de ctre me-
dic. De altfel, dei poate s par paradoxal unora, totui n esen nu pro-
blema diagnosticului este aceea pe care examenul psihiatric este chemat
s o fac n primul rnd. Ea este aproape ntotdeauna o a doua problem.
Culegerea de informaii privind starea actual a bolnavului, deviaia
lui de la axa normalitii acceptate n momentul examenului, va fi comple-
tat necesar cu datele biografice. Nuanarea "momentelor biografice" sub-
liniate de bolnav i extragerea din aceast seciune longitudinal a datelor
revelatoare pentru evidenierea trsturilor definitorii ale personalitii, a
fundalului pe care se desfoar dinamica momentului actual, va da valoa-
re i orizont ntregului demers psihiatric. Ceea ce unii consider neclaritate,
incertitudine, imprecizie este i trebuie s fie pentru un specialist, o fin i
competent nuanare. Valoarea unei analize atente i calitatea ei se nate
tocmai din capacitatea discriminatorie i nu din brutalitatea criteriologic.
Personalizarea bolii are nu numai semnificaie fenomenologic ci va des-
chide porile aparentului labirint clinico-terapeutic.
Neuitnd c examenul psihiatric este un examen medical, psihiatrul
va meniona i datele patografice ale bolnavului, antecedentele personale
i familiale, chiar dac acestea par a nu avea o legtur direct cu psihia-
tria. n acest sens, existena unor antecedente chirurgicale legate de un
ulcer gastric va pune n discuie evident, o afeciune psihosomatic etc.
23
 Examenul psihiatric
Bolile copilriei, traumatismele cranio-cerebrale, alte afeciuni psihi-
ce pe care subiectul le-a avut, trebuie notate i valorizate n perspectiv
istoric. De asemenea, se vor nota psihotraumele majore din traiectoria
existenial a subiectului, ca i atitudinea fa de alte boli, de medici, de
spital, medicamente.
Istoricul tulburrilor actuale va fi cutat dup modelul medical obi-
nuit dar, desigur aici se impune o tripl obiecie:
bolnavul i poate ignora total boala;
starea n care se afla l pune n imposibilitatea de a formula un
astfel de istoric;
istoricul are un caracter absurd, incredibil sau lipsit de
inteligibilitate.
O particularitate a examenului psihiatric este generat i de faptul
c cererea de examinare este formulat mai rar de bolnav dect de alte
n
ersoane nrin aceasta deosebindu-se net de ce! din medicina somatic.
" Cererea de consult psihiatric poate fi formulat n afara bolnavului,
de familie, anturaj, medicul generalist sau medicul de alt specialitate.
Facem o parantez artnd c exist o diferen net ntre consultaiile
cerute de ali specialiti psihiatrilor, n raport cu cele solicitate de psihiatru
altor specialiti.
Fr s detaliem asupra acestei diferene, credem c-i are origi-
nea, pe de o parte n acceptarea cu uurin a modelului somatic al bolii de
ctre bolnav, iar pe de alt parte n absena existenei unui minim instru-
mental i operaional, n ceea ce privete boala psihic, n pregtirea
celorlali specialiti.
In felul acesta se creeaz un paradox raional n care psihiatrul
ofer un ajutor care nu i este cerut direct de ctre beneficiarul lui.
Se ridic astfel i problema sensului unei anumite cereri, indiferent
de cel care o formuleaz, sens care trebuie corect determinat de la nce-
putul examenului ct i pe parcursul acestuia, de ctre psihiatru.
n spatele cererii imediate poate exista una disimulat care impune
pruden i o atitudine expectativ n examinare. Atunci cnd psihiatrul l
examineaz pe bolnav n afara solicitrii sale directe, dificultatea de
relaionare crete deoarece, considerndu-se sntos (ba chiar mai mult
considerndu-i pe ceilali bolnavi sau ostili), bolnavul nu vede utilitatea unui
dialog cu examinatorul. Psihiatrul trebuie s evite pe ct posibil folosirea
psihiatriei ca teren de disput i a examenului ca timp de desfurare a
acesteia.
Circumstanele de examen nu se suprapun dect uneori sau mai
bine spus, dect rareori peste un model presupus teoretic. n orice caz este
important de menionat c psihiatrul nu poate spune nimic despre un
24
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
bolnav pe care nu l-a vzut, el netrebuind s se lase nelat de atmosfera
dramatic din familie sau colectivitate, de prerile competente ale prinilor,
soiilor sau vecinilor, de reprezentanii unor autoriti sau chiar de cele ale
colegilor de alte specialiti.
Condiiile de examinare pot fi uneori excepionale sau alteori de o
periculozitate extrem i prin auto- sau heteroagresivitatea latent sau
manifest a pacientului. Ele nu se aseamn prin nimic cu imaginea idilic a
internistului aezat nduiotor numai pe partea dreapt a patului bolna-
vului care ateapt cu ochii plini de suferin si speran.
Situaia n care se desfoar examinarea poate fi, de asemenea,
diferit atunci cnd pacientul este expertizat fie medico-legal, fie n vederea
stabilirii capacitii de munc, cnd reactivitatea conjunctural ca i unele
aspecte motivaionale Interfera i paraziteaz examinarea uneori ntr-o for-
mul care face imposibil separarea patologiei preexistente examenului.
ntregit cu examenele complementare, examenul psihiatric se finali-
zeaz n elaborarea diagnosticului i implicit n adoptarea strategiei tera-
peutice.
Medicul trebuie s aib n primul rnd cunotine, n al doilea rnd
s arate ntotdeauna judecat. Aceste caliti vor constitui cheia de bolt n
realizarea strategiei demersului diagnostico-terapeutic.
Examenul psihiatric, prin funcia lui complex de investigaie, diag-
nostic i contact terapeutic, ca i prin interferena atitudinilor obiective i
subiective din conduita medicului se delimiteaz ca un demers intelectual
original i avnd o pondere deosebit n ceea ce privete creativitatea
individual a medicului.
EXAMINAREA STRII PSIHICE
Examinarea strii psihice este o procedur ordonat i sistematic
asemntoare cu examinarea somatic din medicin. Este fcut de rutin
pentru fiecare nou pacient dar poate fi repetat, fie n ntregime, fie parial
i de-a lungul unor ntrevederi ulterioare.
Vom prezenta un sumar al principalelor aspecte ale strii psihice.
Fiecare dintre aceste aspecte este analizat la rndul lui, cu descrie-
rea observaiilor care sunt de fcut i cteva teste care sunt de realizat i
cu interpretarea acestor observaii i relevana lor pentru diagnostic.
Prezentarea i examinarea strii psihice n acest mod didactic este
avantajoas n special pentru medicul nceptor, dar totodat, n anumite
limite arbitrar, deoarece diferitele funcii psihice tind s se suprapun.
Deprtndu-ne de orice dogme, suntem de prere c tactica de
examinare trebuie s aib o singur mare calitate, aceea de a putea fi pus
n practic. Dialogul, examinarea va rmne totui sub controlul examina-
t
25
 Examenul psihiatric
torului care l va restrnge de la dimensiunea iniial nondirectiv, ctre
precizarea n finai a unor probleme la care ar fi fost imposibil de ajuns altfel.
Nu va uita ns c formularea ntrebrilor poate s sugereze unele rspun-
suri "induse" care nu vor crete cu nimic nivelul posibilitilor de orientare
diagnostic. Nu se va insista direct asupra unor rspunsuri la ntrebri care
au strnit evident jena, nelinitea bolnavului sau chiar ostilitatea acestuia.
Analizarea ntregului material "faptic" obinut prin examinarea bol-
navului trebuie s se fac organizat, i n nici un caz dialogul nu va avea
desfurarea unui interogatoriu, care poate s ia un aspect absurd chiar i
n absena unor tulburri importante ale pacientului. Prescrierea unei durate
pentru acest examen este foarte dificil. Completarea lui prin reluarea n
multe etape a conversaiei cu bolnavul, l poate ntregi i l poate face mai
complex.
ISTORICUL PERSONAL AL PACIENTULUI
Este bine ca iniial, istoricul personal s fie luat foarte complet i
detaliat pentru c nimeni nu are capacitatea de a anticipa ce este reievant
i ce nu dintr-o povestire care nc nu s-a spus.
Este nevoie de mult experien pentru a obine date utile ntr-un
timp limitat. Totui, nu toate lucrurile sunt ia fel de importante.
Istoricul personal va fi mult mai clar dac va fi fcut n ordine crono-
logic, ncepnd cu copilria.
Suferina la natere sau ntrzierea n dezvoltarea psiho-motorie
sunt elemente cu valoare explicativ atunci cnd sunt depistate.
Deseori pacienii menioneaz c au avut o copilrie nefericit i
este important s se cear atunci mai multe detalii. Ce a fost ru n co-
pilrie? n ce fel aceste evenimente I-au afectat? Ct timp au durat eveni-
mentele care I-au afectat? Ce soluii a gsit i cum s-a descurcat?"
La pacienii care prezint un amestec de simptome somatice i
psihice, se va ntreba ntotdeauna despre starea sntii corporale n
copilrie i despre atitudinea celor care l ngrijeau cnd era bolnav.
Istoricul formrii profesionale
ntr-un istoric personal detaliat se ncepe cu datele biografice din
timpul colii primare pentru a continua cu gimnaziul, liceul .a.m.d. Pacien-
tul va fi ntrebat despre adaptarea sa n sistemul colar, materiile preferate,
numrul de prieteni. De asemenea, va fi ntrebat despre anumite ironii pe
care colegii eventual le fceau la adresa lui, care erau obiectul acestor
ironii, ce eventuale porecle i se ddeau i cum se nelegea cu profesorii.
Se vor nota performanele i nivelul maxim al acestora, eecurile i cauzele
presupuse ale acestora. De asemenea, se va meniona faptul c pacientul
a petrecut intervale ndelungate la cmin sau internat. Se vor nota dificul-
tile n procesul de nvare i felul n care pacientul a reuit s-i ia ztor activitii prestate?
26
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri
practice
examenele. Se va insista asupra faptului c pacientul a urmat nvmntul
normal sau coli speciale, elemente utile n a aprecia existena unei even-
tuale suferine organice sau a predispoziiei spre tulburri caracteriale.
Istoricul sexualitii pacientului
Acest subiect se ncepe ntrebnd pacientele de sex feminin la ce
vrst au avut primul ciclu iar apoi care a fost evoluia menstrelor, dac
acestea sunt nsoite de tulburri psihice (iritabilitate, disconfort, disforie)
sau corporale. Se obin date despre relaiile de prietenie cu bieii, despre
debutul vieii sexuale, despre gradul de satisfacie pe care aceasta i-o pro-
duce. Are pacienta capacitatea de a avea relaii intime? Exist probleme
de natur fizic n relaiile sexuale? Au existat ntreruperi de sarcini? Se
folosesc mijloace anticoncepionale?" Brbaii sunt ntrebai La ce vrst
au nceput viaa sexual?, Dac problemele sexuale se discutau liber n
familie?," Dac exist un libertinaj excesiv n relaiile cu celalalt sex?"etc.
Tnrul evaluator nu trebuie s se limiteze la notarea problemelor
pur fizice pe care pacientui ie poate descrie, ci s ncerce s evalueze
capacitatea pacientului de a iubi pe cineva. Nu se vor pune ntrebri despre
activiti homosexuale fr o informaie voluntar din partea pacientului
despre acest lucru i atunci cnd nu exist motive de suspiciune. Dac se
vor discuta aceste probleme, aceasta se va face fr fals pudoare i fr
aeru! c exist o complicitate ntre investigator i pacient.
Istoricul marital
Mariajele fericite pot fi uor i rapid observate. Dac pacientul a mai
fost cstorit, se va obine o descriere a celorlalte csnicii i a modului n
care ele s-au sfrit. La ce vrst i-a cunoscut soul i apoi cnd s-a
cstorit? Care este vrsta, starea de sntate, ocupaia partenerului? Are
ncredere n partenerul lui? Au fost probleme n csnicia lor? (de exemplu
separri, sau despriri traumatizante) Exist satisfacie sexual?". Dac nu
au fost probleme se menioneaz acest lucru pe scurt, n caz contrar se
face o descriere detaliat a problemei.
Se vor obine informaii despre copii notndu-se separat pentru
fiecare copil: vrsta, sntatea i alte probleme.
Istoricul profesional
Istoricul profesional ofer date valoroase despre personalitatea
pacientului, ca i despre aptitudinile sale.
ntrebrile vor fi simple i concrete: Care este ocupaia curent a
pacientului? Dac nu are nici una, de cnd nu lucreaz? Cte locuri de
munc a avut, i care a fost ultima angajare de mai lung durat? De ce
apar aceste schimbri? Exist un grad de satisfacie material corespun-
i 27
 Examenul psihiatric Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

Promovrile sau schimbrile determinate de diferite circumstane nu 7.

Decesul taliui Mama-depresie, Investigaii pentru
necesit explicaii, dar dac cineva i schimb foarte frecvent slujba, tre- 8.
dependen dureri abdominale
buie ntrebat ce crede c nu este n ordine. O list exact cu locurile de 9.
munc i perioadele de angajare nu este neaprat util, dar aceast parte 10.
11.
1962 Apendi-cectomie

a istoricului alturi de istoricul familial ofer informaii despre capacitatea 12.

pacientului de a suporta relaiile cu o autoritate sau tendina de a se da 13.
i. Mama se recstorete
napoi din faa dificultilor, n acest fel permind aprecierea rezistenei i 15. Intr primul la liceu
toleranei la frustrare, asumrii responsabilitii.
16. 1969 Ctig olimpiada naional de
Circumstane sociale prezente matemaiic
Aceast parte a istoricului se ncheie ncercnd evaluarea circum- 17. 1970 Obine locul II la Olimpiada
Internaional de Matematic
stanelor de via actuale ale pacientului. Ce rol joac n familie? Cum se 18. 1971 Este student a! Facultii de matematic
mpac cu cei cu care locuiete? Ce fel de locuin are? Ce tipuri de prie- 19. 1972 Se logodete, rupe logodna, ntrerupe Crize de anxietate
serviciul, Are loc o a-2-a loqodn
tenii are? 20. Hepatit viral
Istoric medico-Iegaf 21. 1974 Este repartizat ia institutul de Cercetri n
domeniul matematicii
Dac vor fi puse sau nu ntrebri legate de acest subiect depinde de 22. 1975 Se nscrie ia doctorat Episod delirant. Este internat
problema prezentat de pacient. De rutin sunt ntrebai pacienii toxico- la Spitalul Obreqia
23.
mani sau alcoolici. 24.
Vor fi puse i ntrebri n legtur cu absene i alte probleme la 25. 1978 Pleac n Statele Unite pentru
definitivarea doctoratului.
coal, cu relaiile att cu profesorii ct i cu ceilali elevi. Trsturi anti- 26. 1979 Consum de alcool i droguri.
sociale pot fi cu uurin identificate: Au avut probleme cu poliia? Au Este internat 30 de zile ntr-o
clinic de specialitate
aprut n instan, fie ca minor, fie ca adult? Dac da, pentru ce'au fost
acuzai? Au fost condamnai? Care a fost sentina? 27. 1980 Decesul mamei
28. Alcoolism cronic
Istoric medical anterior 29. Alcoolism cronic
Trebuie menionat dac au existat suferine medicale, chirurgicale 30. Alcoolism cronic
sau psihiatrice importante n istoricul trecut al bolnavului. 31. 1984 Se repatriaz fr s-i fi ncheiat
iucrarea de doctorat
Episod deiirant acut. Este
internat la Spitalul Obreqia
Harta vieii 32. 1985 Hepatit cronic Tratament de ntreinere cu
Dac apar relaii ntre evenimentele de via, bolile fizice i cele 33.
NLAP
iii
psihice, este util s fie toate ilustrate ca o hart a vieii. 34. iii
Harta vieii este un instrument simplu dar foarte eficient, realizarea 35. 1988 Absene repetate de ia servici. Este n iii
pericol de a fi concediat.
ei fiind la ndemna oricrui medic. Ea ofer o sintez rapid a evenimen- 36. Ui
telor din viaa pacientului. Uneori aceast hart poate fi un adevrat ro- 37.' Ui
38. 1991 Pleac din nou n Statele Unite. iii
man". 39. 1992 Tratament de ntreinere cu
neuroieptice din clasa NOVEL

40. 1993 iii

41. iii
Exemplu de hart a vieii (bolnavul XZ, 50 ani, paranoid)
42. 1994 Susine lucrarea de doctorat iii
An Evenimente de via schizofrenie
Boii somatice Boli psihice
Vrst 43. iii
44. iii
1. 1952 Nscut ia 22.09.1952
2. 45. iii
3. 46. iii
4. 47. iii
5. nceputul colii 48. iii
6. 49. 2002 Episod delirant acul.

t
28 29
 Examenul psihiatric Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri
practice

Personalitatea premorbid Medico-legal - confruntri cu poliia

Personalitatea joac un rol deosebit att n riscul mai crescut de a - acuzaii
face unele boli psihice ct i n coloratura pe care tablourile psihopatologice -condamnri -n ordine cronologic
Antecedente patologice - boli somatice i psihice
o iau la un pacient sau altul. De exemplu, persoanele cu trsturi cicloti-
mice au o probabilitate mai mare de a face o psihoz maniaco-depresiv.
Pot aprea dou probleme majore n obinerea informaiei de la pa- Se va urmri obinerea de informaii din domeniile:
cieni. Se ntmpi adesea ca ei s spun ceea ce ar vrea s fie, cum ar intereselor i preocuprilor
vrea s fie, mai degrab dect felul n care sunt de fapt. Pe de alt parte, dispoziiei
oamenii nu pot spune lucruri pe care nu le cunosc nici ei nii iar dac sunt prietenilor
depresivi au tendina s se vad ntr-o lumin proast. De aceea, examina- obiceiurilor i apetenelor - inclusiv alcool, medicamente,
torul se va consulta pentru a fi obiectiv ori de cte ori e posibil cu rudele droguri, jocuri de noroc
sau prietenii pacientului. Fr ndoial, pacientul rmne principala surs
de informaii n legtur cu problemele lui. Interviul cu aparintori (sau rudele)
Aceleai obiective se vor folosi atunci cnd examinatorul va discuta
cu o rud i va ncerca s afle impresia asupra acestei persoane. Recurge-
Istoric personal rea ia ajutorui familiei n furnizarea unor date va fi fcut, de la caz la caz,
cu acordul explicit, tacit sau fr acesta, psihologului revenindu-i sarcina
Experienele copilriei - stabilitate familial unor decizii n acest sens.
- separri/despriri Evitarea unui transfer negativ ca i analizarea subiectivitii relatri-
coala - durata i tipurile
- educaie superioar
lor vor face ca aceste informaii s-i pstreze interesul real i nu s spo-
- calificri reasc nelmuririle examinatorului.
Dezvoltarea sexual - informaii despre educaia sexual primit Vor fi notate impresiile asupra persoanei care informeaz.
- menarha Va fi notat impresia general pe care persoanele care stau de
menopauza
Cstoria/Cstoriile - separri (despriri) i alte probleme
vorb cu examinatorul o produce, de asemenea, vor fi notate reaciile pe
- relaii sexualeji alte relatiii care starea pacientului le provoac celor care furnizeaz informaii despre el.
- sotul/sotia - vrst
- ocurjatie Boala actual
- stare de sntate
Copii numele
Se va nota impresia pe care starea actual o produce asupra paci-
vrst entului, credinele lui despre aceast stare i despre posibila ei evoluie.
- stare de sntate
- probleme Antecedente psihiatrice heredo-colaterale
Ocupaie - numr de locuri de munc
- durata la locurile de munc Se va nota dac exist un istoric psihiatric propriu sau heredd-
- probleme colateral anterior sau dac acesta este inexistent.
- angajarea actuala
Circumstanele sociale - locuina
prezente - membrii familiei
- relaii
- dificulti financiare
- prieteni
Personalitate premorbid - interese
- dispoziii
- prietenii
- alcool, droguri

30 31
 Examenul psihiatric Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de luciri practice

isoricu! psihiatric REACIA EXAMINATORULUI FA DE PACIENT

Este semnificativ s fie notat reacia examinatorului n raport cu
istoricul bolii prezente - durata ntlnirea avut cu pacientul. Va fi notat o reacie pozitiv sau stri ca tris-
- apariia cronologic a sirnptomelor teea, frustrarea, mnia. De asemenea, dac a fost uor sau dificil ca discu-
- suferine asociate incapacitii ia s fie controlat.
- revederea internrilor Dac pacientul este o- persoan pasiv-dependent v va induce
- tratamentul primit frustrarea n aceeai msur ca i simpatia; o persoan agresiv, megalo-
Istoricul familia! - vrsta man sau egocentric care preia conducerea interviului, care v mpiedic
- prini s luai informaiile necesare i v las cu sentimentul de inadecvare i de
- anul morii
- frati/surori mnie sau alii, care fac frecvent declaraii despre alte persoane, n special
menionai n ordine - ocupaie despre medici sau psihologi care i-au dezamgit i, deci, v induc senti-
- sntate somatic i psihic mente de vinovie.
- relaii personale cu prinii Dac descoperii dificulti n stabilirea unei relaii de colaborare cu
pacientul, stabilii n ce msur aceasta este determinat de comportamen-
tul pacientului i dac aceasta este ceva simptomatic pentru suferina sa
EXAMENUL PSIHIC psihic acut. Este important depistarea dificultilor de lung durat pe
care pacientul le-a avut n relaiile cu familia, cu colegii de servici sau cu
Critica bolii i capacitatea de apreciere a situaiei alii. Reacia dumneavoastr fa de pacient este probabil asemntoare
Nu se vor folosi niciodat sentine pentru a caracteriza prezena cri- cu a celorlali i v poate oferi multe indicii n legtur cu personalitatea
ticii fa de boala psihic (prezent/absent) deoarece aceasta nu este pacientului.
niciodat complet i arareori total absent. Contiina bolii poate fi indicat Datele culese cu ocazia examenului fcut reprezint un tezaur de
ia diferite nivele de-a lungul istoricului i examinrii psihice. informaie excepional care poate ajuta mult n stabilirea diagnosticului i
Sunt comune formulri de felul: conduitei terapeutice celei mai potrivite. Prezentate ntr-o ordine logic i
N-am nevoie s vd un psihiatru/psiholog/medic. Eu nu sunt bolnav. ntr-un limbaj de specialitate, aceste date vor constitui dovada cert a nive-
Familia a considerat c trebuie s vin aici. lului de maturitate profesional a examinatorului.
Uneori declaraiile pacientului privind boala sa sunt n total contra-
dicie cu comportamentul su non-verbal (dei neag existena unor tulbu- ELEMENTELE EXAMENULUI PSIHIC
rri psihice) accept cu uurin internarea n spitalele de psihiatrie i i ia
corect medicaia. 1. Reacia pacientului fa de examinator
Examinarea strii psihice trebuie s nceap cu o scurt descriere a
TIPURI DE NTREBRI RELEVANTE PENTRU CRITICA BOLII modului n care arat pacientul, astfel nct o alt persoan care ascult re-
Considerai c suntei bolnav? _______ .._ _______ latarea s poat recunoate pacientul ntr-o camer aglomerat. La nce-
Ce fel de suferine credei c avei?_______________ putul examinrii va fi notat reacia fa de examinator a pacientului.
Credei c suferinele dumneavoastr in de o boal psihic? Pacientul poate fi: prietenos, cooperant, lamentativ, suspicios, critic,
Care credei c e cauza acestei boli?________________________ etc.
V-a nelinitit ceva n mod deosebit?_________________________ Cei aflai la nceputul carierei tind s considere c sunt vinovai
De ce fel de ajutor credei c avei nevoie acum?_______________ atunci cnd pacientul refuz s coopereze sau declar imediat c "pacien-
Realismul rspunsurilor pacientului precum i felul n care el resimte tul e dificil". Oricum, o astfel de atitudine din partea pacientului reprezint o
experiena patologic vor fi cu atenie evaluate. parte important a strii psihice a persoanei i ofer indicaii despre modul
n care pacientul se relaioneaz cu ceilali ntr-o anumit perioad de timp.
Trebuie s considerm dac un asemenea comportament:

32 33
 Examenul psihiatric
a) este o reacie a pacientului la un mediu nefamiliar i la o
experien stresant
b) e un simptom de boal sau
c) indic o tulburare de personalitate
2. inuta, mimica, gestica, conduita motorie
Sunt elemente integrante aie comunicrii non-verbaie care ne ofer o
viziune de ansamblu asupra pacientului.
inuta unui pacient ne arat n primul rnd gradul de aderen al
pacientului la regulile de convenien social. Cnd urmrim inuta bolnavului ne
intereseaz aspectul exterior al bolnavului n totalitatea lui: gradul de igien,
adecvarea mbrcminii, modul n care se piaptn, accesoriile vestimentare,
machiajul. Se va ine cont, desigur, de diferenele fireti n funcie vrst, sexul
biologic, grupul cultural, necesitile sociale.
Semnele unei capaciti deficitare de autongrijire:
- igien deficitar
- barb neras
- miros de transpiraie
- haine ptate
- haine prea largi datorit scderii n greutate
Acestea apar n multe boli psihice, n special n: boli depresive, de
men, schizofrenie.
inuta dezordonat poate aprea n ntrzierea mintal, demene, stri
confuzionale, schizofrenie, manie. Pierderea aptitudinilor elementare de
autongrijire d pacientului un aspect particular - gatismul, care se ntlnete n
demenele profunde i oligofreniile grave.
Rafinamentul vestimentar se ntlnete n: isterie, homosexualitate i ntr-
o form particular - n schizofrenie.
inuta excentric, cu detalii bizare se ntlnete n: schizofrenii, deliruri
cronice (fiind n concordan cu coninutul acestora), stri maniacale (satisfcnd
tendinele ludice i provocator erotice ale subiectului). inuta pervertit este
reprezentat de dou forme particulare:
Cisvestismul. Este o mbrcminte neadecvat vrstei sau situaiei n
care se afl pacientul i se ntlnete la structurile dizarmonice de perso-
nalitate, maniacali i schizofreni sau n demene. Astfel, dac o pacient
de 70 de ani se va mbrca ntr-o rochie scurt, nflorat i eventual se va
coafa cu codie, acest aspect l poate rapid orienta pe student ctre un
diagnostic de sindrom deeriorativ.
Transvesismul este folosirea mbrcmintei sexului opus, de ctre per-
soane al cror sex biologic este bine exprimat (fenotip, genotip, constelaie
34
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
hormonal). Se asociaz uneori cu homosexualitatea i este mai frecvent
Mimica'este un alt tip de comunicare non verbal folosind drept
suport expresia facial i modificrile acesteia dup coduri cu o important
Hptprminare socio-cultural i etnic. .
Hfptrmimiile se ntlnesc n multe tulburri psihice - stan man.acale,
._ j.i-.___: J rfofiifin tulburri anxioase.
aepreSl
^m^aleIr^esc' n sindromul catatonic, n stuoorul depresiv, n
oligofreniK ^^^'^^ mimic,unt disociate i neadecvate contextului cicS%unt specifice
schizofreniei, putnd mbrca aspectul sursului SCiSp&tie. furtuniior mimice,
incoerenei mimice, maniensmelor ,
Ster60ti
Gestica este compus din ansamblul micrilor voluntare _sau involuntare
cu funcie de expresie, simbolizare, conduite cu o anumita semnrfi-
CaiS
' Ticurile suni gesturi scurte, repetate involuntar, fr necesitate obiectiva,
<e not Drezenta ntr-o nesfrit vanetate clinica ue >a m,cai, s.mpi^ ^..rii, .u.,
ridicri S etc.) pn la acte cu un grad mai mare de comp exitate. T.cunle
sunt amifSte de anxietate, emoii, stri conflictuale i diminua atunci cnd pac.-
SS Snitit Apar n tulburri anxioase, ofasesiv-compulsive, la strtic un e
lShaSicS"o v'Lnt0 particular este s,G^ de ,a boa a ,
purilort care const n asocierea unor ticun multiple afectnd in special regiunea
oapuui i membrele la care se adaug ticuri vocale (plescituri, mormartun, etc.) s,
imnulsiunea irezistibil de a rosti obsceniti (coprolalie). . . ...
9
Manierismele sunt micri parazitare care accentueaz mut,! expres.vita-
toa np<;tirii dndu-i o confiquratie artificial. . .
9
BizaTrUle gestuale reprezint o form exagerat a man.ensmelor ges-
tualitateafind ncrcat de o simbolistic din ce n ce mai mcomprehens.bila Se
S2SSS!!L)frenie. isterie, personaliti dizarmonice sau fac parte d,n tentat,-
woiP naripnfului simulant de a cpta aspectul unui bolnav psinic. vele
paaenMu.^mujffl ^P^ prin rezjstena subjectului ,a once solitare exterioar prin refuzul
stabilirii comunicrii. Se ntlnete in schizofrenie dar poate exis?a!niro form
incomplet exprimat i avnd o alta semn,f,ca,e, m mtar-
7ipnip mintale strile confuzionale i depresie.
zienle tes ^ ^^ ^ ^ Mm sm gest,ca, cu caracter
mai mult sau mai puin simbolic. Se ntlnesc n schizofreni,, ohgofren... aemene,
^SK?* Prin persistena anumitor atitudini i gesturi cu
caracter iterativ, nejustificate de oanumit, sKua sau de>oma** al-
nesc n tulburnie demeniaie, la pei&uanc.e <.u .^u --^-----------------
'
35
 Examenul psihiatric Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

Dezorganizarea conduitei motorii. Circumstane clinice de apariie rapide - tahikinezie sau lente - bradikinezie? De asemenea, este important de
Tipul de Descriere psihopatologic Circumstane menionat eventuala prezen a micrilor involuntare.
dezorganiza de apariie Nu va trebui s neglijm tulburrile motorii induse de neuroleptice. Este
re esenial s ne dm seama c nelinitea psiho-motorie a pacientului este, de
motorie
Agitaia dezorganizare global a conduitelor motorii, fiind de stri confuzionale, tulburri exemplu, akatisie pentru de acest lucru depinde n continuare atitudinea
regul corelat cu dezorganizarea ierarhizrii instan- de personalitate, episod terapeutic care fie va presupune fie creterea dozei de neuroleptic, fie
elor psihice i concretizndu-se n acte motorii ne- maniacal, schizofrenie,
coordonate care se desfoar aleatoriu i care se epilepsie, stri reziduaie
diminuarea sau oprirea medicaiei.
difereniaz dup structurile psihopatologice de care
depind Tulburri motorii induse de tratamentul cu neuroleptice
Inhibiia ncetinirea pn la dispariie a activitii motorii nsoit depresii de diferite intensiti,
motorie de regul de tulburri n discursivitatea gndirii i ale schizofrenii, forma ca-tatonic
Distonia acut const n micri lente, prelungite, contorsionate ale musculaturii
comunicrii nonverbale i dup tratament neuroleptic axiale, feei, limbii, etc. din care rezult atitudini motorii contorsionate sau contrac-
stri reziduale turile unor diferite grupuri musculare. Cele mai frecvente distonii induse de neuro-
Catatonia dezintegrare a conduitei psihomotorii prin iips de ini- stri toxico-septice, ence- leptice sunt: Torticolis
iativ motorie, tradus prin catatepsie, inadecvare falite acute i subacute, sifilis
complet a micrilor, reducerea lor la un nivel semi- centrai, paralizie central Protruzia limbii
automat i stereotip progresiv, intoxicaii, tumori Crize oculogire cu plafonarea privirii
Sindromul catatonic grupeaz o serie de fenomene cerebrale, schizofrenie, Distonii cu aspect convulsiv ale braelor
psihomotorii: catalepsia, flexibilitate ceroas, para- depresie major
kinezii, la care se adaug negativismul i sugesti-
Trismus, stridor cu cianoz perioral
bilitatea ca i o serie de tulburri neuroveqetative Distoniile creeaz o stare intens de nelinite, anxietate, cu att mai mult cu ct
Impulsium'le aciuni cu declanare brusc, cu caracter iraional, tulburri organice de spasmele pot persista de la cteva minute, la cteva ore. n general, ele apar n
brutal sau periculos, care apar spontan sau ca o personalitate primele 7 zile de tratament neuroleptic, dar frecvent n primele 24-48 ore. Distoniile
reacie disproporionat la un stimul extern, scap tulburri de personalitate
controlului voliiona! al subiectului schizofrenie,
pot aprea la creterea dozei de neuroleptic sau la scderea dozei de medicament
se pot manifesta ca acte heteroagresive, autoagre- epilepsie corector. Trebuie menionat c distonia poate aprea la orice tip de neuroleptic, n
sive sau ca note comportamentale, predominant special la cele cu potent antipsihotic mare.
afectiv-instinctuale Akatisia este definit ca o senzaie subiectiv de nelinite ce asociaz o
Impulsivi- predispoziia unui subiect de a avea impulsiuni tulburri de personalitate
ntrziere mintal
component psihic i una motorie. Bolnavul simte n permanen nevoia de a se
tatea
sdr. psihoorganic deterio- foi de a-i pendula picioarele. Se balanseaz de pe un picior pe altul i simte ne-
rativ voia imperioas de a merge pentru a-i ameliora senzaia de nelinite. Akatisia mai
demente poate fi definit prin imposibilitatea de a rmne n poziie eznd din nevoia de a
Raptusul manifestri paroxistice cu exprimare motorie i debut depresie inhibat
exploziv care apar dup o tensiune afectiv extrem, schizofrenie catatonic
se mica n permanen.
sau n automatismul motor incoercibil. Se poate nsoi de epilepsie alcoolism n tasikinezie nevoia subiectiv de micare este tradus prin mobilizare
amnezie lacunar efectiv. Aceste tulburri motorii apar dup cteva ore la cteva zile de la iniierea
Fugiie prsirea brusc a domiciliului sau a locului de munc epilepsie
datorat nevoii irezistibile a subiectului de a pleca. Fuga reacii posttraumatice
tratamentului neuroleptic.
este imprevizibil, iraional i limitat n timp tulburri de personalitate Diskineziile sunt micri involuntare, anormale ntlnite adesea in regiu-
boli toxiooinfecioase nea perioral dar care pot, de asemenea, aprea la nivelul musculaturii axiale i la
schizofrenie
deliruri sistematizate
extremiti, i sunt atribuite medicaiei neuroleptice. n timp ce nu exist nici o ndo-
demente senile ial c diskineziile sunt cteodat exacerbate (dar i diminuate) de medicaia neu-
roleptic, nu este clar stabilit dac diskinezia persistent ntlnit la unii pacieni
cronici este neaprat cauzat de medicaia neuroleptic.
Aceste stri sunt numite "diskinezie tardiv" (pentru c apar trziu i sunt
Conduita motorie a pacientului n timpul interviului este alt element ireversibile). Astfel de anomalii de micare au fost bine descrise la pacieni nainte
esenial care ofer indicii valoroase n privina tipului de patologie cu care ne de era neurolepticelor moderne i sunt, de asemenea, raportate la pacieni n zilele
vom confrunta. Astfel, vom observa poziia bolnavului n timpul examinrii, noastre care nu au primit niciodat o astfel de medicaie. Sunt mai frecvent ntl-
atitudinea lui, viteza micrilor sau lentoarea. Are bolnavul micrile

36 37
 Examenul psihiatric
nite la pacieni cu simptome negative; ele pot fi o component a strii defectuale
din schizofrenie.
Diskinezia tardiv apare n special la nivelul musculaturii buco-maxilo-
faciale i prezint urmtoarele caracteristici:
* Are caracter intenional
Dispare n somn
Prezint o ireversibilitate
Sindromul Parkinsonian Reprezint cea mai frecvent manifestare extra-
piramidal. Apare la cteva zjle-sptmni de tratament continuu. Simptomele
cuprinse n cadrul acestui sindrom sunt: bradikinezia, bradilalia, bradipsihia, hiper-
tonie plastic (ncordarea musculaturii axiale), tremor de repaus, la care se aso-
ciaz o serie de simptome neurovegetative: hipersudoraie, sialoree, seboree. n
prima etap de la apariia acestui sindrom, se constat o ncetinire a micrilor,
pn la dispariia att a micrilor automate, ct i a celor voluntare. Pacientul este
lent, i scad iniiativele, este aparent stuporos fr s existe ns vreo modificare de
contiin. Ulterior, se instaleaz rigiditatea i apare tremorul, de obicei la nivelul
membrelor superioare. Este un tremor fin, intenionai, dispare n somn i se accen-
tueaz la emoii. Rigiditatea se evideniaz prin semnul roii dinate". Faciesul bol-
navului are o expresie particular; este fijat, inexpresiv, nu clipete. Discursul este
cu voce monoton i puine cuvinte. Micrile automate prezint lipsa de sinergie
n aezarea/ridicarea de pe scaun, bolnavul nu mai poate sta picior peste picior.
Bolnavul are dificulti n a iniia i cele mai simple micri voluntare. Mersul este
cu pai mici, trii, cu braele pe lng corp, ceea ce i d aspectul de robot" difereniat de tulburarea asociaiilor de idei n care vorbirea, aparent ncearc
care i sperie adesea pe membrii familiei.
3. Vorbirea
Comunicarea pacientului poate fi spontan, productiv sau acesta s
rspund laconic, doar la ntrebrile uneori repetate ale examinatorului.
Rspunsurile pot fi date cu o laten crescut sau pacientul s nu rspund
deloc. Fie va vorbi coerent, fluent i la obiect sau, dimpotriv, vorbirea va fi
circumstanial sau tangenial la obiectul discuiei. Uneori, n timpul discursului,
bolnavul se poate opri brusc (baraj verbal), corespunznd ntreruperii n fluxul
gndirii (barajului ideativ).
nainte de a observa coninutul vorbirii, ne intereseaz s notm debitul,
ritmul i fluena verbal, tonalitatea i intensitatea vorbirii, gradul de adecvare al
discursului, tulburrile de form.
Exist o diferen esenial ntre forma i coninutul gndirii: forma este maniacal, care trece de la un subiect la altul rapid, cu asociaii de idei
modul n care se vorbete i coninutul este ceea ce se spune. De exemplu: putem
vorbi repede ntr-o manier dezlnat (form) dar aceasta nu d indicaii dac
vorbim despre vreme sau urmtoarea noastr mas (coninut).
Viteza vorbirii variaz mult de la o persoan la alta astfel c o vorbire
moderat rapid sau uor mai lent nu pot fi apreciate ca morbide.
38
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de luciri practice
Extremele de vitez pot fi asociate cu modificri n volumul vocii i, de ase-
menea, n cantitatea vorbirii. Schimbri n volumul vorbirii apar n depresie i
manie, n care vocea pacientului de-abia se aude sau rsun n ncpere. O
diminuare a vorbirii apare uneori n demen cnd pacienii vorbesc puin; din
contr pot vorbi mult, fr ns s comunice, ca mesaj, dect puin sau deloc.
Pentru a stabili continuitatea vorbirii, se va nota dac vorbirea este
ezitant, cu ntreruperi mai lungi dect cele obinuite pentru gndire, dac este
coerent, dac este relevant pentru conversaia curent. Se va ine seama c
acestea ar trebui judecate mai mult prin ceea ce este relevant pentru pacient,
care poate fi preocupat de o criz din viaa sa i nu n primul rnd pentru ceea ce
este relevant pentru dumneavoastr, pentru examinator.
Ezitarea n vorbire este o trstur comun pentru cei ce sunt anxioi
sau depresivi, indecii sau preocupai de necazuri. Atenie, surditatea - deseori
nebnuit - poate fi .un impediment comun pentru fluena
aiei!
Se va nota folosirea de ctre pacient a unor cuvinte create de el nsui
(neologisme) sau a unor construcii gramaticale stranii. Dac observai c
tulburarea de vorbire este caracteristic unei boli este indicat s dai un citat.
Pacientul poate vorbi circumstanial sau poate trece de la un subiect la
altul, aparent fr alt scop dect contactul social. Aceast situaie trebuie
dar nu reuete s urmeze o secven logic.
n tulburrile de exprimare a gndirii, secvena logic a ideilor poate fi
profund alterat astfel c propoziii consecutive sunt nelegate ntre ele sau o
singur propoziie poate conine elemente complet disparate. ntrebai ntotdeauna
pacientul ce anume a vrut s spun, rugai-l s explice asociaia dintre cele dou
idei dac nu suntei capabili s stabilii de la nceput o legtur inteligibil.
Explicaia fie va consta ntr-o i mai mare tulburare n gndirea logic, fie va avea
o explicaie logic care nu a prut evident de la nceput.
Forma maxim de dezorganizare a gndirii exprimat n vorbire este un
amestec de cuvinte nelegate ntre ele i este cunoscut sub numele de salat
de cuvinte"
Fuga de idei descrie tulburrile de vorbire ale pacientului, n general
superficiale sau ntmpltoare. Ideile sunt totui asociate i pacientul revine, n
cele din urm, la tema iniial. Asemenea "fug" este de obicei asociat cu
presiunea vorbirii spre deosebire de tulburrile de gndire din
i 39
 Examenul psihiatric Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

schizofrenie n care pacientul rspunde cu laten crescut. Totui, n prac- Inactivitatea mutism deliberat, voluntar manie, strile delirante,
tic, forma tulburrilor de gndire i vorbire din schizofrenie i manie pot fi total - tulburarea de personalitate
similare nct sunt dificil de difereniat. mutacismul histrionic i schizoid,
Dac pacientul se blocheaz brusc n timpul examinrii, cel mai oligofrenie, demene,
simulatie
adesea explicaia este c pacientul e anxios dar luai n considerare i ba-
rajul mintal; ntrebai-l pe pacient ce s-a ntmplat n aceast pauz de vor-
bire. O alt posibilitate care s explice o ntrerupere brusc n fluxul vorbirii Riffiu! verbal. Tulburrile ritmului verbal sunt reprezentate de:
este existena unei crize de tip absen epileptic
Perseverarea presupune repetiia unui rspuns ntr-un mod inutil Tulburrile ritmului Coninut Circumstane de
verbal psihopatologic apanie
sau neadecvat. De exemplu: Ce zi e azi? Luni. (corect) n stri de insomnie, stri de
Tahitetnia accelerarea ritmului limbajului
n ce zi ai venit la spital? Luni. agitaie n palilalie unde se
Care este numele spitalului? Luni. asociaz cu iteraia
Perseverarea verbai este adesea asociat cu perseverarea moto-
rie i indic o tulburare organic cerebral Bradifemia ncetinirea ritmului limbajului stri depresive, demene,
oligofrenie, epilepsie
Afomia imposibilitatea de a vorbi; dei
Debitul verbal comport urmtoarele tipuri de tulburri: subiectul mic limba i buzele,
i exprim incapacitatea sa de
comunicare verbal prin mimic.
Ritmul neregulat baraj verbal (discontinuitate
Tulburarea de Coninut psihopatologic Circumstane corespunztoare barajului
debit verbal de apariie ideativ),
Hiperactivitatea fluxul de cuvinte este crescut Normal balbism,
verbal simpl Personaliti dizarmonice iteraie
(bavardajul) (de teama schimbului liber
de idei vorbesc permanent
fr a interesa opiniile
Intensitatea vorbirii. n strile de excitaie, agitaie, la paranoici, la
celorlali) hipomaniacaii, se descriu vorbirea cu voce tare, exclamaiile, vorbirea cu
Logoreea cretere marcat a fluxului cuvintelor n stri de excitaie, de strigte. n depresii apare vorbirea optit, care n isterie poart numele de
nsoit de creterea ritmului verbal agitaie, n mania acut, la musitaie.
paranoici Coloratura vorbirii se concretizeaz prin vorbire monoton (n
Hipoactivitatea Vorbirea are un aspect ezitant i se observ la persoanele depresie), afectat, pueril (n schizofrenie sau isterie).
simpl monoton timide, psihastenice, care
evit s-i expun ideile Tulburrile fonetice se refer la tulburri ale articulrii i pronun-
proprii i caut s nu rii cuvintelor (dizartrii i dislalii), care sunt date de dificultate de execuie a
lezeze auditoriul micrilor coordonate sintonie ale aparatului fonator. Ele se ntlnesc n
Inactivitatea absena vorbirii legat de un factor isterie, strile stuporoase afeciuni neurologice (ex. boala Parkinson, boala Wiison, coree) i n
toi&lB - luUti&iiiui afectiv mai mult sau mai puin invo- reactive, catatonie,
stuporul depresiv, strile
afeciuni psihice (ex. isterie, tulburri anxioase, schizofrenie, demene).
luntar, fr a se datora unei leziuni a
centrilor sau organelor vorbirii. confuzionale, demen, Aceste tulburri sunt reprezentate de: rotacism, sigmatism, rinolalie,
tulburarea obsesiv- balbism.
compulsiv Tulburrile semanticii i sintaxei vorbirii
mutismul relativ expresia verbal este stri confuzionale Se refer ia modificrile aprute la nivel de cuvnt, fraz, limbaj.
redus cu pstrarea expresiei mimice, stri delirante
gestuale i a limbajului scris Paralogismul este un cuvnt normal, dar utilizat n sens diferit de
o alt form a mutismului relativ cel uzual.
mutismul discontinuu semi-mutismul),

i
40 41
 Examenul psihiatric
Neologismul este un cuvnt nou, creat prin mecanismele obinuite
de formare a cuvintelor noi: compoziia simpl, contaminare, fuziune a unor
fragmente de cuvinte.
Embololalia este inseria ntr-un discurs normal a unuia sau mai
multor cuvinte strine frazei care revin periodic.
Agramatismul este limbajul lipsit de articole, conjuncii, prepoziii,
redus la un schelet de stil telegrafic",
Paragramatismul const n expresii bizare i neoformaii verbale,
plecnd de la rdcini corecte.
Elipsa sintactic const n suprimarea unor cuvinte sau a prepozi-
iilor care ar da sens frazei a crei elemente principale rmn ns incluse
n structura ei.
Onomatonomia const n repetarea obsedant a unui asau a mai
multor cuvinte, n general grosolane.
Asintaxia este limbajul lipsit total de structur gramatical constnd
ntr-o succesiune de cuvinte care i pstreaz ns semnificaia.
Stereoipiile verbale constau n repetarea uniform de cuvinte
izolate sau grupate invariabil cu un caracter ritmat, regulat, monoton.
Ecoialia este repetarea cuvintelor interlocutorului, de obicei aso-
ciat cu reproducerea intonaiei.
Psitacismul este vorbirea total lipsit de sens, de papagal".
Glosomania cuprinde ansamblul manifestrilor verbale neoformate,
acumulate fr sintax, lipsite de semnificaie proprie, acest limbaj neavnd
valoare de mesaj, ci doar un joc megalomanie ntlnit n manie i schizo-
frenie.
Verbigeraia const n debitarea automat de cuvinte fr legtur,
fragmente de fraze sau fraze ntregi nelegate ntre ele, cu deformarea
sintaxei, cu neologisme ce fac limbajul incomprehensibil.
Toate aceste tulburri izolate sau grupate ntlnesc n schizofrenie,
tulburri delirante, confuzie oniric, afazii, tulburri demeniale.
Dezorganizarea maxim n semantica limbajului se ntlnete n
schizofrenie.
Tulburrile semantice ale limbajului n schizofrenie
Denumire Manifestare
Schizofazie sau discurs specific n care, dup un debut prin cteva fraze
discordan verbala comprehensibile, se transform prin gruparea cuvintelor i
neologismelor intercalate cu debit rapid, ntr-un limbaj
ermetic, cruia doar intonaia i traduce o not afectiv
inteligibil- interogaie, ur. declaraie
42
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
Glosolalie structurarea de ctre bolnav a unei limbi noi, care se
organizeaz i se mbogete progresiv; are de obicei un
coninut delirant de Jp p_aranoid
Pseudoghsolaliiie ~1 deformri sistematice ale unor cuvinte genernd un limbaj
nou n aparent, puin diferit filologjc_de un jargon
Schizoparaiexia Introducerea de litere parazite n cuvintele pe care le
pronun bolnavul
Sen izopsra fBZis reprezint gradul extrem a! discordanei verbale
Incoerena verbai ca form de maxim alterare, incomprehensibil, ireductibil la o
analiz gramatical
4. STAREA DE CONTIIN
De cele mat multe ori pacientul psihic examinat va fi lucid. ntotdea-
una notai orice semn de boal i nivelul contientei. Este pacientul -
treaz, alert, vigil
- rspunde normal la stimuli
- de netrezit, nu rspunde la stimuli
Spre deosebire de oboseala normal - o stare de contient modifi-
cat este intens sugestiv pentru o suferin organic cerebral - n parti-
cular delirium.
Inatenia apare frecvent i n bolile afective. Testele de orientare pot
ajuta ia diferenierea acestora. Exist multiple situaii psihopatologice n
care contiina va prezenta tulburri cantitative sau calitative.
Tulburrile cantitative ale cmpului de contiin
Obtuzia const n bradipsihie cu hipoprosexie n special spontan,
scderea supleei proceselor de gndire, parafazii, lentoare n nelegerea
ntrebrilor i formularea rspunsurilor.
Hebetudinea - desprindere de realitate, pe care nu o mai poate
cuprinde ca ansamblu, perplexitate i indiferen.
Torpoarea se manifest prin bradikinezie, hipobulie, scderea parti-
ciprii afective, uoar dezorientare cu stri de somnolen.
Obnubilarea reprezint o denivelare mai important a vigilitii, cu
hipoprosexie sever i dificulti mnezice mixte, creterea pragurilor senzo-
riale i dificulti n nelegere i sintez, care se desfoar cu o greutate
sporit. La stimuli inteni sau la repetarea ntrebrilor, rspunsurile pot
crete n precizie i claritate.
Stuporul este o tulburare sever a vigilitii, nsoit de inhibiie
psiho-motorie (mutism, akinezie, negativism alimentar). Bolnavul nu reac-
ioneaz dect la excitaii foarte puternice, nu rspunde la ntrebri i nu
pare a nelege contextul n care se afl. Mimica bolnavului este inexpre-
'
43
 Examenul psihiatric
siv sau exprim un grad de anxietate, atitudinea este inert, dar opune
rezisten la micrile provocate.
Soporul - stare de somnolen patologic n care contactul cu
ambiana se face foarte dificil, fiind ntretiat de perioade de somn.
Suspendarea complet a contiinei ce apare n criza epileptic,
lipotimie, sincop i com. Se caracterizeaz printr-o suspendare a funcii-
lor relaionale (apsihism) cu pstrarea funciilor vegetative, care ns, spre
deosebire de somn, sunt alterate n diferite grade.
Tulburrile calitative ale strii de contiin
Starea crepuscular const ntr-o modificare de aspect critic, cu
debut i sfrit brusc, a claritii cmpului contiinei n diferite grade, aso- rea inconstant stri catatonice sau stuporoase.
ciat cu ngustarea Iui, ceea ce permite meninerea unei activiti automate
cu acte motorii coordonate, dar neobinuite i fr legtur cu ocupaiile
anterioare fa de care pacientul prezint amnezie total, lacunar sau
parial n funcie de profunzimea modificrii gradului de vigilitate. Subiectul
triete o stare de derealizare, pe fondul creia pot aprea fenomene
delirant-halucinatorii, precum i modificri importante ale strii afective
(exaltare, angoas, disforie) care pot modifica considerabil comportamentul
bolnavului (agitaie, fugi, acte agresive cu potenial criminogen). Circum-
stanele etiologice majore sunt reprezentate de epilepsia temporal, beia
patologic, reacii psihogene.
Un aspect particular este reprezentat de starea crepuscular
isteric n care subiectul triete o experien semicontient de deperso-
nalizare i stranietate centrat n genera! pe ideea fix (eveniment psiho-
traumatizant pe care subiectul nu i-l amintete obinuit n stare de veghe,
pe care memoria l reprim). O form aparte a acestei stri este ntlnit n
sindromul Ganser i pseudodemena isteric i reprezint reacii psihotice
isterice, n care, pe fondul modificrii contiinei de tip crepuscular pacientul
prezint o nerecunoatere sistematic a realitii prin rspunsuri i acte
alturi (rspunsuri mai mult absurde dect greite, demonstrnd nelege-
rea ntrebrilor). Ex. La ntrebarea cte picioare are calul, pacientul va
rspunde 8.
Onirismul traduce o stare de vis patologic, un vis trit i n aciune,
care invadeaz realitatea bolnavului i fa de care i modific compor-
tamentul. Bolnavul are halucinaii vizuale, realiznd viziuni haotice i dis-
continue i uneori, de asemenea, halucinaii auditive, cenestezice i tactile.
Aceste fenomene psihosenzoriale pot avea drept punct de plecare
cele mai mici stimulri din mediul ambiant.
44
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
Faptul cel mai caracteristic este adeziunea bolnavului la aceste
modificri perceptuale de care ncearc s scape prin agitaie (pn la
fug), trindu-le ca o agresiune extrem.
Oneiroidia este un amestec de real-vis, la care bolnavul nu parti-
cip ci asist; nlnuirea halucinaiilor ca i interpretarea realitii prin idei
de vis au o anumit coeren i n genere mai mult sistematizare dect n
onirism. Nu este urmat de amnezie complet, dar nu exclude posibilitatea
prezenei unordismnezii.
Amenia (starea amentiv) desemneaz o stare confuzional de
intensitate psihopatologic maxim, n care domin incoerena. Bolnavul
este dezorientat, agitat (agitaie care nu depete obinuit limitele impuse
de clinostatism), vorbirea este incoerent, cu caracter paroxistic. Pot ap-
Delirul acut: este un sindrom confuzional de o mare gravitate,
poate mbrca mai multe forme:
-. delirul oniric - cu halucinaii vizuale i auditive, cu scene terifi-
ante evolund n bufee, pe fondul unei anxieti marcate;
- confuzia - variabil de la un moment la altul, contiina se poate
clarifica pentru scurte momente;
- strile de agitaie - intense i dezordonate, nsoite de agresivi-
tate, excitaie psihic, reacii grave: tentative de suicid sau homi-
cid, pe fondul unei insomnii complete;
- sitiofobia - intens i total, durnd mai multe zile, agraveaz
deshidratarea i epuizarea organismului:
- semne neurologice variabile - exagerarea reflexelor tendinoase,
hipertonie muscular, tremor; semne generale - deshidratare
masiv, ochii nfundai n orbite, cearcne, limb uscat,
tulburri sfincteriene, tulburri vegetative grave; febra este ntot-
deauna prezent, fr s existe ns un paralelism ntre nivelul
ei i intensitatea simptomatologiei; hiperazotemia este un semn
constant i precoce.
Aceast clasificare a fost prezentat din considerente didactice. n
practic, starea de contiin a bolnavului poate fi modificat simultan att
n sens calitativ ct i n sens calitativ. Aceste modificri sunt cuprinse n
termenul de confuzie mintal (strile confuzionale).
Strile confuzionale reprezint o form de slbire i disociaie
intelectual care poate fi nsoit sau nu de delir, agitaie sau inerie;
confuzia mintal este expresia comun a unei suferine cerebrale acute, ce
determin un grup de tulburri acute i globale al psihismului n care locul
central este ocupat de modificrile n planul contiinei avnd caracter
tranzitoriu.
45
 Examenul psihiatric
Debutul brutal (ore-zile), aspectul de ruptur de comportamentul
anterior al bolnavului, tulburri de percepie, diferite grade de denivelare a
nivelului de contiin, tulburri a orientrii temporale, spaiale, allopsihice,
bolnavul pstrndu-i chiar n cele mai avansate stri de confuzie, reminis-
cene ale identitii. (Atenie la situaiile n care pacientul afirm c nu-i
cunoate numele, caz n care ne aflm probabil n faa unei stri disociativ-
istericei). Memoria este global tulburat cu predominena celei de fixare,
datele prezentului nu se constituie dect n amintiri fragmentare, iar eveni-
mentele trecute biografice sau culturale sunt cu mare greutate evocate.
Post episodic exist o lacun important i de lung durat n memoria bol-
navului. Perplexitatea (nedumerirea anxioas) este expresia pasivitii,
chiar a stuporii vieii mintale; scurtele intervale de luciditate provoac o
cretere a anxietii care poate fi cauza unor stri de agitaie. Mimica
pacientului este rtcit, perplex, privirea este pierdut, ndeprtat,
absent. Limbajul este ezitant, redus ia fragmente de fraze uneori incoe-
rente. Pacientul i caut cuvintele, parafaziile sunt rare, dar posibile, cuvin-
tele sunt nvlmite, ru articulate, adesea murmurate. Definirea unor cu-
vinte poate fi imposibil, uneori aberant. Gesturile sunt stngace, ezitante,
lipsite de ndemnare. Grafismul este totdeauna perturbat, reproducerea
unui desen geometric chiar simplu este deficient. Activitatea i comporta-
mentul pot mbrca dou aspecte: lipsa iniiativei, lentoare, stngcie, chiar
stupoare, sau agitaie dezordonat. Oscilaiile ntre aceti doi poli se pot
produce brusc, atrgnd posibilitatea unor grave accidente.
O situaie particular n care apar modificri ale strii de contiin
este ngustarea cmpului de contiin care se caracterizeaz prin foca-
lizarea contiinei asupra unei idei, amintiri, aciuni, de obicei psihotrau-
matizante, asupra creia pacientul se fixeaz, fr s se poat desprinde.
Tulburrile contiinei de sine
Tulburrile contiinei corporalitii (somatognozia) Tulburri de schem
corporal - schema corporal (imaginea de sine) este conceput ca
proiectarea reprezentativ integral n contiin a propriului nostru corp,
funcie global i nelocalizabil. Contiina propriului corp se constituie
progresiv din date perceptive, realiznd un cadru spaial pentru percepii,
reprezentri, amintiri i emoii.
Tulburri de schem corporal de tip neurologic
Sindromul -Gerstmann este alctuit dintr-o serie de
agnozii: agnozia digital, agrafia, acalculia nsoite de
dezorientare spaial (dreapta/stnga). Apare n leziunile
emisferului dominant, ariile 19 i 39 Brodman.
46
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri
practice
Sindromul Anton Babinski este reprezenta de hemi-
asomatognozie nsoit de lipsa contientizrii acestei
tulburri (anozognozie); se ntlnete n leziunile emisfe-
rului minor.
Tulburri de schem corporal de natur psihic
Cenestopatiile reprezint modificarea cenestezei, cu apariia unor
senzaii corporale neplcute, n absena unor modificri organice. Se ntl-
nesc n nevroze, psihoze schizofrenice, depresii, ASC.
Sindromul hipocondriac este alctuit din idei de intensitate varia-
bil (pn la delirant) privitoare la starea de sntate a pacientului con-
siderat mult mai precar dect n realitate sau vital ameninat. Aceste
idei evolueaz pe fondul unei anxieti concentrice i a apariiei cenesto-
patiilor. Se ntlnesc n tablouri psihopatologice diverse mbrcnd aspectul
acestora - asteno-hipocondriac (astenie, debutul schizofreniei, neuraste-
nie), obsesivo-hipocondriac (reacii obsesivo-fobice, personaliti psihaste-
nice), paranoiac-hipocondriace (personaliti paranoiace, paranoia).
' Sindromul Cotard este reprezentat de triada de delire: de negaie
corporal (negarea organelor interne i a funciilor acestora), de enormitate
i imortalitate. Este o form particular a sindromului hipocondriac, consi-
derat clasic de extrem gravitate, a crei evoluie a devenit azi mai be-
nign; survine n depresiile de involuie, n special n melancolie.
Desomatizarea (alterarea sentimentului de corporalitate) este re-
prezentat de ndoiala anxiogen de a avea corpul transformat, straniu,
ireal, cu limite imprecise sau devitalizat.
Dismorfofobia reprezint o form localizat" a depersonalizrii
somatice constnd n sentimentul patologic de neplcere i inferioritate cu
care subiectul i triete aspectul morfoconstituional, exagerndu-i sau
modificndu-i datele reale.
Apare sub forma unor fenomene izolate la adolescen, de cele mai multe
ori cu evoluie bening, fiind expresia noii identiti somatice pe care
subiectul o capt. Circumstanele patologice n care apare sunt nevroza
obsesivo-fobic, personalitatea psihastenic, debutul schizofreniei.
Heautoscopia const n perceperea" imaginii propriului corp ca o
imagine n oglind, n spaiul percerptuai. Imaginea dedublat poate fi tota-
l, cuprinznd ntregul corp, sau parial, redus la un segment sau repre-
zentat uneori de imaginea unui organ (creier, cord, diverse viscere
profunde).
Caracteristica acestei tulburri, pe lng convingerea bolnavului n
perceperea imaginii corporale, este sentimentul de apartenen, credina c
imaginea i este proprie.
47
 Examenul psihiatric
Apariia este favorizat de diverse circumstane, dintre care cele mai
importante sunt modificarea claritii cmpului contiinei, perioadei hipnagogice,
stri de epuizare, cnd au caracter de halucinoz hipnagogic; survine de
asemenea n psihastenie, epilepsie temporal, schizofrenie.
Tulburrile contiinei realitii obiectuale
Derealizarea este un sentiment de stranietate a iumii exterioare, pe care
subiectul l ncearc n absena unor tulburri perceptive.
Subiectul pierde funcia realului" (P.JANET), adic senzaia de
familiaritate pe care obiectele lumii reale ne-o dau n mod normal. n forma sa
minor se refer ia stranietatea lucrurilor care par false artificiale, modificate n
dimensiunile lor.
In forma sa extrema se manifesta ca o ndeprtare o izolare sau o fug
din lumea realului, o detaare, o plutire fr nlime".
Derealizarea se refer i la raporturile spaiale ale obiectelor i orientare.
Subiectul se simte pierdut n spaiu". Destul de des se poate nsoi de perturbri
ale percepiei subiective a timpului, sentimentul de a nu tri n ritmul lumii"
Fenomene de tip deja vu" sau falsele recunoateri se ncadreaz n acelai
cadru nosologic. Derealizarea nu apare aproape niciodat ca un fenomen izolat.
Tulburri ale contiinei propriei persoane
Personalitatea multipl (altern) este o tulburare particular a contiinei
de sine, de tip disociativ-isteric, n care exist o ngustare a contiinei prin
alterarea brusc, temporar a normalitatii funciilor de integrare ale contiinei, a
identitii de sine, avnd drept consecin pierderea consecvenei i legturilor bufeuri delirante, tulburarea obsesivo-fobic, tulburarea de personalitate
obinuite dintre diferitele grupe de procese psihice, rezultnd o aparent
independen n funcionarea uneia dintre ele.
Disociaia este modificarea esenial, aflat obinuit la baza fiecrui
simptom al isteriei, dar, n strile de inducie hipnotic i la personalitile duble
sau multiple, ea atinge profunzimea maxim, mergnd pn la neo-formarea
psihic a uneia sau mai multor personaliti distincte, deseori chiar cu trsturi
opuse, de care pacientul este dominat alternativ. Tranziia de la un tip de
personalitate la altul este brusc, deseori impresionant, nsoit n general de
amnezie, pentru existena trsturilor i evenimentelor trite de personalitatea
secundar.
Examinarea i diagnosticarea acestor cazuri este de obicei foarte dificil,
necesitnd un consult repetat, prelungit, care s permit sesizarea
48
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
discontinuitii brute a psihismului. In general de origine psihogen, frecvena
acestor tipuri de tulburri a sczut mult n ultima jumtate de secol.
Depersonalizarea este o tulburare a contiinei propriului Eu, a
sentimentului identitii somatopsihice personale cu destrmarea curgerii
existeniale i a percepiei lumii ca loc de desfurare a acesteia.
SINDROMUL DE DEPERSONALIZARE:____________________
* Alterarea sentimentului propriului Eu este resimit ca o nesiguran anxio-
gen fa de propria persoan i identitate ca i cum" acestea ar fi n
pericol iminent de dispariie. Pstrnd contiina personalitii lor anterioare
unii bolnavi triesc dureros modificarea Eului, nstrinarea fa de el.
Transformarea acestuia poate mbrca numeroase aspecte clinice dintre
care notm, sentimentul de vid interior, nesigurana i indecizia n aciune,
hipobulia, sentimentul de inautenticitate a tririlor, amintirilor, ideilor, deva
lorizarea personalitii. Afectivitatea este modificat, sentimentele devenind
terne i imobile, nelinitea dominnd paleta afectiv, viaa pare a se des
fura n gol, cu ncetinitorul, bolnavul prnd a fi un spectacol dramatic
pentru sine nsui
Alterarea sentimentului de corporalitate (desomatizarea)
Derealizarea
Analiza introspectiv const n desprinderea de realitate, de lumea obiec
tual, pe care_ bolnavul o face pentru a ncerca s i neleag propria
subiectivitate. n efortul de regsire bolnavii alunec n subiectiv pe care
caut s l analizez i s l verbalizeze ct mai precis ndeprtndu-l de
real, ajungnd pn la heautoscopie
Sindrom de grani n psihopatologie, depersonalizarea se ntlnete cu o inten-
sitate variabil n situaii fiziologice: surmenaj, stri hipnagogice, i hipnapom-
pice, ct i n situaii patologice: reacii psihogene, neurastenie, stri depresive,
obsesiv-compulsiv, debutul psihozelor.
Sindromul de automatism mintal (Kandinski-Clerambault) este focalizat
pe producia spontan, involuntar mecanic" a vieii psihice (impresii, idei,
amintiri), impuse contiinei subiectului care i pierde intimitatea (transparen
psihic), simindu-se dirijat din exterior (fenomene xeno-patice).
Sindromul de automatism mintal este sintetizat de Henri Ey n ur-
mtoarea form:
Senzaii parazite (halucinaii psihosenzoriale vizuale, tactile, gustative,
cenestezice);
49
 Examenul psihiatric
Triplul automatism: motor (gesturi impuse, acte impuse), ideic (idei
impuse) i ideo-verbal (cuvinte, formulri ideo-verbale spontane). n
aceast categorie se noteaz alterrile limbajului, mentismul, depa-
narea de gnduri;
Fenomene de dedublare mecanic a gndirii (triplul ecou al gndirii,
lecturii i actelor) nsoite de fenomenele conexe - enunarea gndu-
rilor, inteniilor, comentariul actelor;
Micul automatism mintal alctuit din anticiparea gndurilor, depana-
rea de amintiri, veleiti abstracte. Apare ca nucleu al psihozelor schizofre-
nice, n parafrenie i n unele sindroame organice (alcoolism, epilepsie,
sindrom psihoorganic cronic deteriorativ).
5. Orientarea temporo-spaial auto i allopsihic
Presupune orientarea la propria persoan i n mediul nconjurtor.
Pacientul va fi ntrebat simplu cum se numete, ci ani are, n ce zi, luna,
an i n ce loc se afl. Dezorientarea temporal sau spaial autopsihic
sau allopsihic se ntlnete n strile confuzionale, tulburri demeniale simi c dei este acelai, mediul nconjurtor este modificat (derealizare).
diverse^
nti trebuie examinat orientarea n timp i spaiu.
ntrebai:
n ce zi a sptmnii suntem? Fr s v uitai la ceas, cam ce or cre-
dei c e acum? Putei s-mi spunei data i anul? Care este numele
acestui loc? Unde ne aflm?
Dac acestea nu sunt corecte, punei alte ntrebri mai detaliate. Ce fel de
(loc) instituie este aceasta unde ne aflm? n ce ora ne aflm? Cum
ajungei acas plecnd de aici? Cum v numii? Cine sunt eu?
Dac pacientul e incapabil s rspund la acestea, ntrebai mai departe:
Este zi sau noapte? Este o or mai apropiat de 9 dimineaa sau ne aflm
la mijlocul zilei? Ai putea spune dac azi e luni sau mari? Este nceputul
sau sfritul lunii?
Toi pacienii ar trebui s fie capabili s rspund corect la ntre-
brile despre identitatea personal.Ei ar trebui, de asemenea, s tie c
sunt ntr-un spital i n care anume.Trebuie s tie precis ziua sptmnii i
s aprecieze perioada din zi cu o diferen de aproximativ o or. Notai
rspunsurile la ntrebrile dumneavoastr alturi de rspunsul care ar fi
corect (n parantez). Notai orice alte observaii care sugereaz dezorien-
tarea. De ex.: pacientul poate avea dificulti n orientarea n spital (la
salon, pat, etc.) dup cteva zile de la internare sau se duce chiar n alte
saloane, n alte paturi.
50
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri
practice
Dezorientarea este semnul cardinal pentru denivelarea cmpului de
contient, care este o trstur a sindromului psihoorganic acut (delirium)
Aceasta poate fi acompaniat de o diminuare a perceperii i nelegerii
mediului nconjurtor. n aceste condiii, atenia este, de asemenea,
probabil afectat.
6, Percepia
Nu este necesar s ntrebai fiecare pacient, ntrebri detaliate
asupra tulburrilor de percepie dar este util s punei fiecruia cteva
ntrebri de evaluare i s le continuai mai insistent dac istoricul strii
psihice le indic.
Ai observat vreo schimbare la dumneavoastr sau n jurul
dumneavoastr pe care s nu v-o putei explica? Ai auzit voci ale
unor persoane pe care nu le-ai putut vedea?
Pacientul poate avea sentimentul neplcut c, dei mediu! este
acelai, el sau corpul su s-a schimbat (depersonalizare). Invers, poate
Derealizarea i depersonalizarea apar n mod obinuit n stri de oboseal
i de trezire brusc, particular n asociere cu anxietatea i depresia, mai rar
n schizofrenie, epilepsie i stri induse de droguri.
Iluziile nu sunt n mod necesar patologice i cele mai multe persoa-
ne sunt obinuite cu iluziile optice sau cu zgomotul de pai cnd merg
singure n ntuneric. Strile emoionale, ca anxietatea, au drept consecin
aceste false interpretri. Probabil cea mai comun cauz patologic a
iluziilor este deficitul senzorial ca n orbirea sau surditatea parial - un
efect similar apare n cazul unui stimul senzorial slab. Scderea nivelului
contiinei are efecte similare, iluziile fiind n mod particular susceptibile s
apar n delirium.
ntr-o asemenea stare, micrile umbrelor sunt fals interpretate - de
exemplu: micri ale unor animale periculoase sau micri ale lenjeriei pe
piele pot fi considerate micri ale unor insecte. Nu este deloc surprinztor
c pacienii care triesc aceste iluzii sunt pur i simplu terifiai.
Pentru a afla despre prezena halucinaiilor ntrebai, de exemplu,
pacientul:
Ai auzit vreodat voci n situaii n care nu era nimeni de fa, sau dac
erau persoane, ele tceau? n caz afirmativ, sunt voci reale, care vin din
afar, sau sunt propriile dumneavoastr gnduri din interiorul capului? V-
ai auzit vreodat propriile gnduri, rostite tare, n afara capului
dumneavoastr? ntrebai, de asemenea, despre coninutului vocilor: Ce
spun vocile? Dai-mi un exemplu, ce ap auzit azi, sau ieri,
51
 Examenul psihiatric
ntotdeauna notai cuvnt cu cuvnt descrieri ale tririlor pacienilor,
incluznd coninutul halucinaiilor.
Halucinaiile auditive pot aprea n multe boli incluznd: schizofre-
nia, sindroame organice cerebrale, tulburarea afectiv bipolar i coninutul
lor tinde s fie legat de natura bolii. Prin urmare va trebui ntotdeauna s
ntrebai despre circumstanele n care apar halucinaiile: Au aprut ziua
sau noaptea? Stteai n pat cu lumina stins? Erai treaz sau aipeai?
Este dificil uneori de difereniat o iluzie de o halucinaie. Dac, de exemplu,
un pacient spune c a auzit o voce spunnd: "Eti o persoan aleas n
mod special."
ntrebai-l: De unde venea vocea? Mai era cineva de fa? Acele per-
soane vorbeau?.
Pseudohalucinaiile - ca i iluziile - au o mic specificitate n privina
diagnosticului: Ie lipsete calitatea de vivacitate i realitate pe care le
prezint percepiile normale i halucinaiile. Ele au o calitate "ca i cum" ele
ar fi percepute, trite n spaiul subiectiv interior. Astfel, o voce este auzit
n "interiorul" capului, sau o viziune este vzut de un "ochi interior".
ntrebai: Sun ntocmai ca o voce real, aa cum auzii vocea mea
acum?
Pot aprea n orice fel de boii psihice i, de asemenea, la cei care
nu sunt bolnavi psihici, n special cei cu mare capacitate imaginativ sau cu
intelect deficitar. Nediferenierea dintre pseudohalucinaii i halucinaii con-
duce uneori la ncadrarea greit a unui pacient n categoria psihozelor.
Tulburrile cantitative ale percepiei
Hiperestezia este reprezentat de o coborre a pragului senzorial,
resimit de subiect ca o cretere neplcut a intensitii senzaiilor privind
un singur analizator sau ansamblul lor- hiperestezie general. Se ntlne-
te n surmenaj, neurastenii, debutul unor afeciuni psihotice, debutul bolilor
infecioase, hipertiroidie, intoxicaii.
Hipoestezia reprezint creterea pragului senzorial, nsoit de
diminuarea intensitii senzaiilor, cu scderea numrului de excitani
receptai. Se ntlnete n stri reactive, depresie accese paroxistice
isterice, oligofrenii, tulburri de contiin mai ales cele cantitative, schizo-
frenie.
Sinestezia const n perceperea simultan pe o cale senzorial
diferit a unui stimul receptat la nivelul unui analizator (ex. Audiie colorat).
Apare n intoxicaii cu mescalin, psilocibin, LSD, cocain.
52
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
Agnoziile reprezint deficite psiho-senzoriale, care determin inca-
pacitatea subiectului de a recunoate obiectele dup calitile lor senzo-
riale, analizatorii (receptori periferici i cale) fiind intaci.
Tulburri calitative ale percepiei
fiuzia este o percepie cu stimul real i specific, denaturat i/sau
deformat. Aceast deformare privete mai mult calitile senzoriale dect
identificarea sau sensul elementelor percepute. Percepia este completat
imaginativ; cu ct denaturarea este mai global, semnificaia patologic
crete. Iluziile apar frecvent la subiecii normali, care recunosc i corectea-
z sensul deformrii perceptive. Spre deosebire de acestea, n iluziile
patologice, subiectul nu ncearc s corecteze percepia deformat, consi-
dernd o imagine veridic a realitii.
Pornind de la aceste considerente, iluziile au fost clasificate n: iluzii
fiziologice i iluzii patologice.
Iluzii fiziologice - se produc prin modificarea condiiilor perceptive
(obiective), a mediului perceptiv sau a condiiilor interne (subiective).
Iluzii prin modificarea condiiilor perceptive - stimulare sub sau
supraliminar, depirea capacitii de discriminare a unui analizator, iluzii
optico-geometrice datorate reflexiei optice, refraciei, modificrii axelor de
referin.
Iluzii prin modificarea mediului perceptiv - stimulare monoton,
prelungit, deprivare senzorial.
Iluzii prin modificarea condiiilor interne (subiective):
prin tulburri de atenie (false identificri);
din stri afective (fric, anxietate, euforie);
modificri fiziologice ale strii de contient - iluzii hipna-
pompice i hipnagogice; e stri de oboseal,
suprasolicitare i surmenaj.
Iluzii patologice n care se nscriu:
Falsele recunoateri - fenomenele de tipul deja vzut, cunoscut,
trit.
Falsele nerecunoateri - fenomenele de tip niciodat vzut, cunos-
cut, trit, la care se adaug iluzia sosiilor. n aceste iluzii rolul principal n
mecanismul lor de producere revine tulburrilor mnezice.
Pareidoliile sunt iluzii caracterizate prin deosebita intensitate i
vivacitate a fenomenului iluzoriu ("entitate material", JASPERS) n care
complementul imaginativ al percepiei atinge gradul maxim de bogie.
53
 Examenul psihiatric Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri
practice

Critica variabil i participarea afectiv intens le confer un caracter de Fenomene de tip halucinator nrudite cu halucinaiile
tranziie ctre fenomenele halucinatorii (H.EY).
' Alte iluzii - pot fi considerate ca patologice, dac subiectul nu are Fenomene de tip Descriere fenomenologic
tendina de corectare a deformrii percepiei. n ordinea frecvenei lor dup halucinator
Senzaiile parazite un excitant anormal acionnd pe un receptor periferic, provoac
modalitile senzoriale, se ntlnesc iluzii vizuale (obiectele par mai mari
apariia unei senzaii elementare, care nu corespunde aciunii
-macropsii, mai mici - micropsii, alungite sau lrgite - dismegalopsii, defor- excitantului fiziologic (exemplu un curent electric, compresiunea
mate - metamorfopsii, distana dintre obiecte este modificat- poropsii, sau inflamaia pot provoca senzaii luminoase, zgomote, mirosuri
obiectele sunt mai ndeprtate- teleopsii), auditive (sunetele sunt fie mai diverse)
intense, fie mai slabe, mai nete sau mai terse, mal distincte, mai vagi, mai Halucinaiile funcionale percepii false aprute n paralele i simultan cu o percepie
real (exemplu: zgomotul roilor de tren este nsoit de
apropiate sau mai ndeprtate dect n realitate), iluzii olfactive (parosmii) i
perceperea zgomotului unor avioane)
gustative etc. .Halucinaiile eidetice reprezentri n exterior ale imaginilor unor obiecte sau fiine
Iluziile patologice se ntlnesc n tulburri funcionale sau leziuni ale percepute recent n mprejurri legate de stri afective intense
analizatorilor, n sindroame febrila i stri confuzionaie cu etiologia variat.
De asemenea se ntlnesc n strile onirice (intricate i cu alte tulburri Halucinaiile fiziologice apar n condiii care modific starea de vigilitate -trecerea dintre
perceptuale), n nevrozele obsesivo-fobice i isterice, debutul psihozelor veghe i somn (hipnagogice) sau somn-veghe (hipnapompice),
inducia hipnotic, individual i de mas
schizofrenice, strile depresive.
Halucinaiile sunt definite clasic drept "percepii fr obiect" (BALL). Halucinozele fenomene de tip halucinator a cror esen patologic este
Aceast definiie'a fost completat de ctre HENRI EY . prin meniunea "fr recunoscut ca atare de ctre subiect i n consecin el nu va
obiect de perceput", la care o adugm pe cea a lui Porot - "experiene aborda un comportament legat de coninutul acestor percepii
psihologice interne care determin subiectul s se comporte ca i cum ar
Halucinoidele fenomene de tip halucinator (situate de unii autori ntre
avea o senzaie sau o percepie, atunci cnd condiiile exterioare normale
reprezentri vii i halucinaii vagi), care apar n perioadele de
ale acestor senzaii sau percepii nu se realizeaz", ne conduc ctre genez sau tergere a halucinaiilor, se pot asimila
reliefarea unor trsturi fundamentale ale halucinaiilor. halucinozelor, prin lipsa de convingere a bolnavului asupra
Variabilitatea unora din parametrii perceptuali la care se adaug i existenei lor reale
alte caracteristici precum rsunetul afectiv sau cognitiv, permite o prim
clasificare descriptiv a halucinaiilor. . Halucinaiile psiho-senzoriale sunt cele care corespund ntru-totul defini-
iei halucinaiei (au caracter de senzorialitate, se proiecteaz n spaiul
Caracteristici Halucinaii psiho- Halucinoze Halucinaii psihice perceptiv, subiectul crede n realitatea lor). Din aceste motive, ele au fost
senzoriale numite i halucinaii adevrate, cu toate c alturarea celor doi termeni
Senzorialitatea Mare medie nul este un paradox lingvistic.
experienei
Proiecia spaial In.spaiul senzorial n spaiul senzorial in afara spaiului
senzorial Tipuri de halucinaii psihosenzoriale
Convingerea n prezent absent absolut, dar cu
Tipul de Subtipuri Descriere fenomenologic Circumstane de apariie
realitatea lor caracter xenonatic
halucinaie
Rezonana Anxiogen Nelinite legat de Impunerea unor
elementare
afectiv patogenia
tulburrilor
sentimente I acoasme, foneme-sunt percepute ca
zgomote nedistincte (fonete, iuituri,
patologia urechii, boli
neurologice, siri
-= 3 pocnete) confuzionaie cu aura
re a Comune sunete crora subiectul le atribuie o surs sau o ephepuca unele psihoze.
X
modalitate de producere bine definit (ex. dangt
de clopot, curgerea apei, sunete muzicale,
zgomotul de motor, etc.)

54 55
 Examenul psihiatric Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

complexe pot fi fragmentare, cnd bolnavul percepe psihozele schizofrenice, Modificri ale arsuri interioare, modificri ale viscerelor deliruri hipocondriace,
(halucinaii silabe, cuvinte fr semnificaie, fragmente sindroamele paranoide, organelor (stomacul, plmnii, inima sunt putrezite, schizofrenii paranoide,
acustico- sintactice sau pot avea un coninut precis, strile depresive, a interne rupte, nlocuite cu obiecte metalice), psihoze de involuie
5 schimbarea opozi
verbale) distinct, inteligibil. parafrenie, psihozele J iei unor organe, -sindromul Cotard

nr
cnd subiectul nu poate nelege vocile pe alcoolice cronice O .> localizri genitale
a cna acestora, percepute ca descris cu un secol n
Halucinaii vizuale

care le aude, se vorbete de vergiberaie violuri directe sau de la distan, senzaii de urm, grupeaz idei
halucinatorie. 5-g orgasm, introducerea de corpuri strine n delirante de negaie, de
I O
elementare fosfene, fotopsii, percepute ca puncte afeciuni oftalmologice, cu c rect enormitate i de
luminoase, scntei, linii. neurologice (migrena c ~ Posesiunea
o zoopatic

percepute ca existena unor fiine naturale
(erpi, lupi, etc) sau supranaturale (demoni,
imoralitate, asociind
negarea halucinatorie a
complexe care pot fi fantasmosoopii, atunci cnd oftalmic,
obiectele i figurile nu sunt precis
conturate, sau figurate cnd se refer la
tumori i leziuni ale
iobului occipital,
"5"
c Metamorfozare
|
spirite, etc.) n interiorul corpului viscerelor

obiecte precise: dintre acestea, cele care

reprezint animale poart numele de
epilepsie, etc
stri confuzionale (n
i
Iranstormare intr-un animal
Halucinaii olfactive i gustative

zoopsii. special n cele alcoolice,

Scenice care pot fi panoramice (statice) sau clasic descrise sub form
cinematografice (micare). de zoopsii.
schizofrenii paranoide
parafrenii
Plcute parfumuri, esene, miresme Crizele uncinate n
epilepsia temporal, unele
neplcute mirosuri grele, respingtoare, de tumori i leziuni ale lobului
putrefacie, gusturi metalice, astringente temporal, psihoze afective
fiind n concordan cu
totalitatea afectiv,
delirium tremens,
sindroame paranoide,
unde pot fi nsoite de un
comportament halucinator
psihoze de involuie
nevroze de tip obsesiv,
fobie i isteric.
2.4! Interne arsuri, dureri, micri ale unor insecte sau intoxicaii cu cocain,
'" o viermi subcutanat chioral, hai, LSD
3. ra
<o *" Externe arsuri, cldur, atingere, srut, curent de psihoze alcoolice acute i
X verbale
aer, neptur subacute (lund adesea
aspectul de halucinaii
zoopatice -percepia de
gndaci, insecte, parazii,
viermi mergnd pe piele
sau n piele),
psihoze de involuie - iau
aspectul particular al
delirului cu ectoparazii
Ekbom.
Halucinaiile psihice (pseudohaiucinaiile) sunt definite ca auto-
reprezentri aperceptive, caracterizate prin incoercibilitate, automatism i
exogenitate. Spre deosebire de halucinaiile psihosenzoriale, halucinaiilor
psihice le lipsete obiectivitatea spaial i caracterul de senzorialitate; ele
sunt localizate n gndirea proprie, n spaiul intrapsihic; neavnd dect
obiectivitatea psihic; datorit absenei caracterului de senzorialitate, prin
contrast cu halucinaiile psiho-senzoriale ele mai sunt denumite i pseudo-
halucinaii. Difer de reprezentrile obinuite prin caracterul de stranietate,
de exogenitate. Bolnavul nu le percepe pe cile senzoriale obinuite, ci le
triete ca pe nite fenomene strine, impuse din afar, care i se fac i
crora nu li se poate opune i pe care nici nu le poate controla prin propia
voin.
Tipuri de halucinaii psihice (pseudohalucinaii)
Tipuri de Descriere fenomenologic Circumstane de
halucinaie apariie
Halucinaiile voci interioare, ecoul gndirii sau al lecturii, n delirurile
psihice acustico- murmur intrapsihic, gnduri transmise cronice,
tririle vin din afara subiectului prin intruziune, n cea mai mare
se insinueaz n gndirea lui, fiind atribuite parte a
altcuiva psihozelor,
"transmiterea gndurilor" care este interpretat
ca telepatie, comunicare misterioas, limbaj Not: apariia lor
fr cuvinte, dnd subiectului impresia c i-a este un indice de
pierdut intimitatea gndirii sale, facultatea de a gravitate,
se conduce dup voina sa, fiind supus stabilind
influenei altcuiva intensitatea

56 57
 Examenul psihiatric
Halucinaiile apar ca simple imagini sau sub form de scene psihotic a
psihice vizuale panoramice, n spaiul subiectiv al bolnavului, tulburrilor.
dndu-i impresia c triete ntr-o lume a
scenelor imaginare, a viziunilor interioare sau
artificiale
bolnavii le vd cu ochii interiori, cu ochii mintii
lor
Halucinaiile sunt legate de limbajul interior i de expresia
psihice motorii motorie a acestuia (verbale i scrise) bolnavul
are senzaia c vorbete (fr s fac nici un fel
de micare);
bolnavul schieaz micri ale limbii i buzelor;
bolnavul are impulsiuni verbale "este fcut s
vorbeasc" (sentimentul de automatism verbal).
. Vom urmri atenia spontan i voluntar a pacientului, capacitatea
Asocieri halucinatorii - aa cum am mai artat, clasificare pe care
o facem, desprind fenomenele halucinatorii pentru a le descrie, are o va-
loare pur didactic, n clinic acestea aprnd grupate, intricate, modificnd
realitatea n. ansamblul i structura ei. Ele sunt nsoite ntotdeauna de un
cortegiu simptomatic complex, care le uureaz diagnosticarea, ntregindu-le
semnificaia.
Sindromul de automatism mintal Kandinski-Clerambault grupeaz n
aceiai sindrom halucinaii psihosenzoriale i psihice alturi de o serie de
fenomene psihice caracterizate prin exogenitate i incoercibilitate. Sindro-
mul de automatism mintal este reprezentat de triplul ecou ( al gndirii, lec-
turii, actelor), triplul automatism (motor, ideic, ideo-verbal) i numeroase
halucinaii psihice anideice (fr tem, ntmpltoare).
7. Atenia (capacitatea prosexic)
Deficitele n domeniul ateniei i concentrrii sunt de obicei eviden-
iabile uor n timpul istoricului. Uneori e dificil s atragi atenia pacientului
sau, odat captat, s fie dificil de susinut. Pacientul poate fi distras de
evenimente din mediu, care n mod obinuit sunt ignorate n timpul unei
consultaii medicale ca, de exemplu, psrile care cnt afar sau o carte
de pe mas. Atenia poate fi rapid distras de la un obiect la altul. De
asemenea, atenia poate fi distras de triri psihotice ca, de exemplu, voci
pe care pacientul le ascult.
Testele specifice de atenie se bazeaz pe capacitatea de a urmri
secvenele unui material care este familiar pacientului i care, deci, nu
necesit o nou nvare.
Urmrii pacientul att timp ct are el nevoie pentru a completa fiecare test,
dar notai (fr s se observe) ct timp i ia. Spunei-mi zilele sptmnii
n ordine invers, ncepnd cu smbt.
58
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de luciri practice
Spunei-mi lunile anului, n ordine invers, ncepnd cu decembrie.
Notai exact rspunsul pacientului, durata necesar pentru fiecare rspuns.
Persoanele fr tulburri psihice fac acest test rapid i fr greeli, ncepei
cu 100, scdei 7, i apoi continuai s scdei 7 pn cnd putei.
Dac pacientul nu nelege ce i cerei, ntrebai;
Ct fac 100-7? i 93-7? Continuai pn prinde
ideea.
Dac pacientul tot nu nelege sau spune c e prea dificil, cerei-i s scad
3 din 20. Performanele sunt mai dependente de nivelul educaional i
intelectual dect testele anterioare i, deci, rezultatele trebuie s fie inter-
pretate n lumina istoricului - colarizrii i ocupaiei.
lui de a se concentra i durata de timp n care reuete s-i menin con-
centrarea. Tulburrile de atenie se numesc disprosexii:
Hipsrprosexia semnific creterea ateniei i este un simptom
frecvent n psihopatologie. Polarizarea hiperprosexic ctre un anumit do-
meniu se asociaz cu hipoprosexia pentru restul domeniilor. Ar fi vorba de
fapt mai mult de o scdere a comutativitii ateniei cu creterea concen-
trrii dect de o hiperprosexie n ansamblu. Se ntlnete att n condiii
normale ct i n condiii patologice - n mod normal, n situaii de cretere a
interesului sau de risc vital, n strile de excitaie i n intoxicaiile uoare cu
alcool sau cafeina, - n condiii patologice ca tulburarea fobic, tulburrile
delirante hipocondriace, episoade maniacale i ntrziere mintal.
Hipoprosexia const n diminuarea ateniei, n special a orientrii
selective a proceselor psiho-comportamentale. Se ntlnete - n mod nor-
mal n condiii de oboseal, surmenaj, situaii anxiogene i n condiii pato-
logice, tulburare anxioas, depresie, n schizofrenie n episodul maniacal.
Aprosexia semnific abolirea ateniei i se ntlnete n stri confuzionale,
sindromul catatonic, demene i ntrziere mintal, prin scderea global a
performanelor intelectuale.
8. Memoria (capacitatea mnezic)
nregistrarea i memoria de scurt durat
Enumerarea a patru numere este un test de memorare i reamintire
imediat. ncepei prin a explica pacientului: V voi spune cteva numere
ca s le inei minte. Cnd m opresc, doresc s le repetai. De exemplu,
dac eu spun 247 dumneavoastr repetai 247.
Spunei o serie de trei cifre cu o vitez egal de 1 cifr/sec. i
evitnd s accentuai asupra uneia sau alteia. Cerei pacientului s le
t
59
 Examenul psihiatric
repete imediat. Dac rspunsul e corect, spunei 4 cifre folosind o nou
secven, apoi 5 i aa mai departe pn cnd ncepe s greeasc, s spunem
la 7 cifre. Notai n final numrul maxim de cifre care pot fi corect repetate n
secven. Cei mai muli aduli cu un intelect mediu se pot descurca cu 7 cifre.
Doar 5 cifre memorate sau mai puin sugereaz o tulburare mnezic.
Folosii testul urmtor pentru a verifica memoria de scurt durat Numele este:
Domnul Grigore Florescu Apusului 43, ap.2 Bacu
Floarea preferat Zambila V
rog s repetai dup mine
Notai att numele i adresa dat, ct i rspunsul imediat. Notai c
sunt 9 itemi de reamintit. Dac pacientul greete, recitii acelai nume i adres
ca nainte i rugai-l s le repete. Continuai pn cnd relatarea e corect,
notnd numrul de ncercri fcute. Cnd rspunsul este n totalitate corect,
spunei: ncercai s inei minte acei nume i acea adres, iar eu v voi ntreba
din nou mai trziu.
Apoi continuai cu alte ntrebri, de exemplu pentru memoria mai
ndeprtat. Dup 2 minute ntrebai pacientul din nou numele i adresa. De data
aceasta_nu facei corecia greelilor. Dup nc 3 minute cerei din nou s
repete. nregistrai de fiecare dat rspunsurile. Notai care sunt semnele unei
memorri deficitare. Notai dac materialul odat memorat corect, este apoi
redat corect la fiecare solicitare. Dac apar greeli, ele sunt aceleai de fiecare
dat, sau performana se nrutete progresiv -la 5 minute fa de 2 minute?
Dac acest test este folosit n ocazii ulterioare, utilizai nume i adrese diferite de
fiecare dat, de lungime similar i de complexitate similar exemplului dat. Cei
mai muli oameni sunt capabili s repete numele i adresa imediat i dup 5
minute.
Trei greeli sau mai multe - la 5 minute - sunt sugestive pentru un deficit
mnezic semnificativ.
Memoria recent
Memoria recent poate fi testat ntrebnd pacientul despre experienele
personale din ultimile zile; pe ct posibil punei ntrebri a cror corectitudine s
poat fi verificat. De exemplu: De cnd suntei n spital?; Cine v-a adus?; Putei
s-mi povestii ceva despre programul i v t/ff uUima seara /er/y r; ^G ziar ap citit
uc uimineaia.'
60
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de luciri practice
Memoria de lung durat
Verificai memoria ndeprtat ntrebnd despre experiene personale, de
ex.: Putei s-mi spunei numele ultimei coli urmate? Cum se numea profesorul
diriginte/directorul? Care este data cstoriei?
Evenimente generale din trecut, de exemplu datele celui de-al doilea
rzboi mondial sau numele ultimilor 5 prim minitrii se refer la cunotinele
generale mai mult dect la memoria de lung durat, iar rspunsurile depind de
inteligen i de educaie aproximativ n aceeai msur'ca i memoria. In
concluzie, o performan redus se poate datora unei educaii precare tot att de
bine ca i unui intelect sczut sau unei boli cerebrale organice. Putei s-mi
spunei numele a 5 orae din Romnia?
Putei s-mi spunei 5 feluri de fructe?
Care e numele Primului Ministru?
i al celui de dinainte?
Dovada prezenei unor dificulti in memoria de lunga durata se
nregistreaz i n timpul obinerii istoricului personal. De exemplu, un pacient
poate relata date foarte contradictorii privind: vrsta proprie, vrsta pensionrii,
data decesului soiei.
Memoria (funcia mnezic) este definit ca ansamblul proceselor de
ntiprire (memorare), conservare (pstrare) i reactualizare prin recunoatere i
reproducere a experienei anterioare a omului sau procesul psihic de
stocare/redare a informaiei, de acumulare i utilizare a experienei cognitive.
Tulburrie funciei mnezice (dismnezii) se clasific n tulburri cantitative
i tulburri calitative. Desigur, aceast delimitare apare artificial n primul rnd
deoarece pentru a fi perturbat calitativ, memoria presupune s fi suferit deja
tulburri cantitative, iar n practica curent, formele sunt n majoritatea cazurilor
intricate.
Dismnezii cantitative
Hipermneziile
Sunt tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri
involuntare rapide i uoare, tumultoase i multiple, realiznd o ndeprtare
(circumscris) a subiectului de prezent.
Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice:
- la normali: evocrile fiind legate de evenimente deosebite, cu caracter plcut
sau neplcut din viaa subiectului, dar trite intens (succes sau insucces
deosebit, cataclism, evenimente deosebite);
- n afeciunile psihice: n genere atunci cnd se realizeaz o ngustare a
cmpului preocuprilor prin focalizarea funciilor psihice: tulburarea de perso-
61
 Examenul psihiatric Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de iuciri practice

nalitate paranoid i paranoia, unele oligofrenii (idioii-savani"), tulburri Amneziile anterograde (de fixare): tulburare mnezic caracteriza-
anxioase fobice, obsesiv-compulsive, tulburrile disociative din isterie (me- t prin: imposibilitatea fixrii imaginilor i evenimentelor dup agresiunea
moria hiperestezic"), n condiii speciale (detenii, prizonierat), sindromul de factorial, dar cu conservarea evocrilor anterioare agresiunii factoriale.
stres posttraumatic, strile post-febrile, intoxicaiei uoare cu eter, cloroform, Deficiena apare din cauza unei imposibiliti de fixare, stocajul fiind
barbiturice, n toxicomanii, epilepsie (ca aur sau ca echivalen); relativ nealterat, putndu-se considera o perturbare a memoriei imediate, n
timp ce memoria evenimentelor ndeprtate este conservat, fapt care ar
Forme particulare; putea permite considerarea amneziei anterograde drept o disociere ntre
Mentismul reprezint o derulare involuntar caieidoscopic a unor memoria imediat (a prezentului) i memoria evenimentelor ndeprtate (a
amintiri i idei. trecutului) avnd ca element de referin momentul agresiunii factoriale. Se
Viziunea retrospectiv - form suprem a hipermneziei, subiectul pot ntlni n: tulburri depresive i anxioase, sindromul Korsakov (alcoolic,
retrind n cteva momente principalele evenimente din ntreaga sa via. traumatic, infecios), stri de confuzie mintal, tulburarea afectiv bipolar.
Se ntlnete n: situaii de pericol existenial iminent, n paroxisme anxi-
oase de mare intensitate, n stri confuzionale halucinatorii, n crize de Amneziile retrograde (de evocare): tulburare mnezic caracteriza-
epilepsie temporal. t prin: imposibilitatea evocrii imaginilor i evenimentelor situate anterior
Htpornneziile agresiunii factoriale, dar cu conservarea posibilitii de fixare pentru eveni-
Sunt tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri mentele situate posterior agresiunii factoriale.
lente i dificile, srace i trunchiate cu tot' efortul fcut, realiznd o situaie Deficiena se datoreaz unei evocri defectuoase; stocajul este
jenant pentru subiect n momentul respectiv. Dei negate de unii autori, alterat, fixarea este relativ nealterat, putndu-se considera o perturbare a
care le introduc n grupul amneziilor se pare c ocup totui o poziie memoriei evenimentelor ndeprtate, n timp ce fixarea memoriei eveni-
distinct, fiind mai mult legate de deficitul prosexic dect de deteriorarea mentelor recente este conservat, fapt care permite considerarea amneziei
funciei mnezice. Se p'ot ntlni att n condiii normale ct i patologice: retrograde drept o disociere ntre memoria imediat (a prezentului) pstrat
- la normali: n activitatea curent legat fiind de evenimente insuficient i memoria evenimentelor ndeprtate (a trecutului) alterat, avnd ca
fixate sau neglijate, preluate n stri de oboseal sau surmenaj; element de referin, momentul agresiunii factoriale.
- n afeciuni psihice: n nevroze prin deficit prosexic, n oligofrenie, prin Lund drept element de referin - momentul agresiunii factoriale i
insuficienta dezvoltare cognitiv, n stri predemeniale; structurnd memoria n memorie a evenimentelor imediate (a prezentului
Forme particulare: -fixare) i a evenimentelor ndeprtate (a trecutului - evocare) se pot obine
Lapsusul: dificultate de evocare, pasager, cu aspect lacunar de urmtoarele relaii:
element al frazei. Tipui Memoria Memoria Tipui Subipuri Circumstane de
Anecforia: const ntr-o uoar stare de tulburare a funciei mnezice, amneziei prezentului trecutului disocierii apariie
n care subiectul evoc cu ajutorul anturajului, anumite evenimente care fixarea evocarea
preau uitate. Clasificarea n cadrul allomneziilor. nu este ntru totul Antero- (-) (+) alterarea - afazia
grad alterat conservat fixrii Wernicke
justificat; anecforia pare mai mult o dismnezie cantitativ. conservarea - sindromul
Amneziile evocrii Korsakov;
Sunt tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n: prbuirea Retro- (+)- (-) conservarea Lacunare - epilepsie,
funciei mnezice cu imposibilitatea evocrii sau fixrii realiznd o situaie grad conservat alterat fixrii Elective - posttrauma-
alterarea Progresive tism cranio-
particular, care oblig subiectul la gsirea unor soluii de conjunctur. n
evocrii cerebral,
funcie de debutul evenimentului, RAUSCHBURG (1921) prin sistematizarea - Amnezia
sa n funcie de sens, le-a grupat n: anterograde (de fixare) i retrograde disociativ
(de evocare). - sindroame
psihoorganice

62 63
 Examenul psihiatric
Amnezii retrograde localizate (lacunare) pot fi considerate drept
rezultant a absenei sau superficialei fixri pentru un moment, eveniment/
etap, ceea ce va face ulterior imposibil evocarea, o adevrat pauz de
fixare".
Amneziile retrograde elective sunt totdeauna psihogene, cu ncr-
ctur afectiv; unele amintiri nregistrate sunt uitate" incontient pentru c
sunt de obicei dezagreabile, uitare ce este reversibil, Ia fel de rapid ca i
instalarea ei.
Amnezii retrograde progresive (retro-anterograde) pot fi conside-
rate ca o alterare general a funciei mnezice care intereseaz att evocarea
(memoria trecutului), ct i fixarea (memoria prezentului), o adevrat lacun
care se extinde fr a mai fi zgzuit de momentul de referin.
Dismnezii calitative (Paramnezii)
Paramneziile se caracterizeaz prin: evocri deteriorate ale eveni-
mentelor produse recent sau ndeprtat, fr o legtur cu realitatea
obiectiv trit de subiect, fie sub aspect cronologic, fie sub aspectul
realitii. Deteriorarea evocrilor va fi suplinit de subiect prin contribuia
sa. Paramneziile se grupeaz n:
- tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice)
- tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii)
Tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice)
Cuprind evocri eronate ale tririlor subiectului, nencadrate corect
n timp i spaiu, sau, dei trite nu sunt recunoscute de subiect ca proprii.
Criptomnezia reprezint o iluzie mnezic n care o idee, un mate-
rial, o lucrare, de care evident nu este strin (a auzit-o, a vzut-o) subiectul
o consider drept a sa (nu este un plagiat-afirmaia se face incontient de
beneficiile pe care i le-ar putea aduce). Se ntlnete n: schizofrenie,
deliruri sistematizate (paranoice sau parafrenice), demene traumatice i n
stadiile evolutive ale demenelor senile i vasculare.
Falsa recunoatere este o iluzie mnezic n care o persoan
necunoscut anterior de subiect este considerat drept cunoscut. Falsa
recunoatere poate fi difuz sau general crend impresia de deja vu",
deja entendu", "deja raconte", i n final de deja vecu" (deja vzut, deja
auzit, deja istorisit i n final deja trit sau deja resimit). Sentimentul poate
fi limitat la o singur persoan, obiect sau stare a contiinei.
iluzia sosiiior" (descris de CAPGRAS, 1924) este o fals nere-
cunoatere constnd n faptul c bolnavul consider ca sosie o persoan
pe care o cunoate n mod sigur. Este ntlnit n surmenaj, obnubilare,
faza maniacal a PMD, stri maniacale n preinvolutiv i involutiv, schizo-
frenii, deliruri cronice, sindromul Korsakov.
64
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
Falsa nerecunoatere este iluzia mnezic n care o persoan
cunoscut anterior de subiect este considerat drept necunoscut. Opus
precedentei, este mai puin frecvent ntlnit, prezent n psihastenii.
Paramneziile de reduplicare (Pick): iluzia mnezic n care o
persoan sau o situaie nou este identic cu o alt persoan sau situaie
trit anterior. Este destul de rar i ntlnit n tulburrile demeniale.
Tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii)
Cuprind falsificri mnezice, fie sub aspectul siturii n cronologie, fie
sub aspectul siturii n real.
Pseudoreminiscenele reprezint falsificarea mnezic sub aspec-
tul siturii n cronologie, n care subiectul triete n prezent evenimentele
reale din trecut. Se ntlnete n sindromul Korsakov.
Ecmnezia reprezint falsificarea mnezic sub aspectul siturii n
cronologie, invers precedentei, n care subiectul se ntoarce n trecut i
retriete activ evenimentele reale dar situate n trecut. Ecmneziile sunt
tulburri ale memoriei n care episoade ntregi ale trecutului pot fi retrite ca
i cum ar fi n prezent; au caracter tranzitor. Au fost descrise pentru prima
dat de Pitters n isterie: pacientele par s piard noiunea personalitii
prezente i s o reia pe cea pe care o aveau atunci cnd se desfura
episodul de via pe care l retriesc, cu comportamentul corespunztor".
Viziunile panoramice ale trecutului sunt asemntoare ecmne-
ziilor: memoria unui subiect n criz uncinata, sau ntr-un pericol vital, este
invadat de amintiri care i dau iluzia c retriete instantaneu ntreaga
existen.
Confahulapile sunt falsificri mnezice sub aspectul siturii n real,
constnd n reproducerea de ctre pacient a unor evenimente imaginare,
ncredinat fiind c evoc trecutul trit; act fcut fr alt scop dect de a
suplini deteriorarea mnezic (lacunele).
Subiectul n aceste situaii, cu ultimile resurse ale criticii sale i cu contiin-
a parial a perturbrilor funciei mnezice face eforturi de a-i suplini lacu-
nele, confabulaiile intercalndu-se printre evenimentele reale ct de ct
subordonate cronologic.
n funcie de gradul de deteriorare sau nedezvoltare a personalitii,
confabulaiile pot fi ierarhizate n: confabulaii de perplexitate, de jen, de
ncurctur, mnezice, fantastice, onirice. Trebuie deosebite de micile
schimbri de ordine cronologic" sau de micile adaosuri sau omisiuni" ale
copilului sau adultului normal n situaii cnd dorete s altereze adevrul,
prin caracterul net intenional i absena deficitului mnezic.
65
 Examenul psihiatric
Sunt ntlnite n: sindromul Korsakov, confuzia mintal, retardul
mintal i n episodul maniacal (confabulaii cu caracter ludic).
9. Inteligena i capacitatea de abstractizare
V putei face o impresie privind nivelul de inteligen al pacientului
n timpul obinerii istoricului din: volumul vocabularului folosit, complexitatea
conceptelor folosite. Dac acestea par corespunztoare cu istoricul educa-
ional i profesional, i dac nu exist modificri ale testelor de memorie
atunci testele urmtoare de inteligen sunt probabil puin folositoare.
O posibil ntrziere mintal poate fi evaluat prin ntrebri simple
ca: Ct fac 3x9?; ct fac 16:4? Care este diferena dintre un gard i un
perete? Dac un steag flutur spre vest, din ce direcie bate vntul?
Analfabetismul poate fi un handicap pe care pacienii deseori se
feresc s-i menioneze sau putem s nu ne ateptm la acest lucru. Dac
exist vreun dubiu, ntrebai: Ai nvat s scriei i s citii n coal? Ai nutul lor reflectnd starea afectiv, de exemplu, ele pot cuprinde idei de vi-
dori s-mi citii din acest ziar?
Testele de abstractizare pot fi folositoare n elucidarea tulburrilor
de gndire i se pot aplica numai dac suspectm prezena acestora.
Rugai-I pe pacient s v spun nelesul a unul sau dou proverbe
ncepnd prin a da dumneavoastr un exemplu. De exemplu: Copilul cu
multe moae rmne cu buricul netiat i i se explic pacientului c
semnificaia este dac prea multe persoane fac acelai lucru e probabil ca
acesta s mearg foarte prost. Ulterior va fi ntrebat: Ai auzit persoane
spunnd ziua bun se cunoate de diminea? Dac da, ce credei c
nseamn? Dac rspunsul este pozitiv, se ntreab despre un proverb
mai dificil de interpretat. De exemplu, s nu vinzi pielea ursului din
pdure".
Se ia n considerare msura n care rspunsul pacientului sugerea-
z o tulburare de gndire (indicnd schizofrenia) iar pe de alt parte o inca-
pacitate de abstractizare sugestiv pentru un sindrom psiho-organic dete-
riorativ sau ntrziere mintal.
10. Gndirea
Tulburrile de coninut ale gndirii unui pacient se observ n primul
rnd din modul n care acesta vorbete, dar i din aspectele comporta-
mentale. n aceast privin aciunile vorbesc mai mult dect cuvintele. De
exemplu, pacientul poate nega faptul c este suspicios, dar deschide ua
cabinetului pentru a vedea dac ascult cineva de afar.
Preocupri dominante
Temele dominante din coninutul gndirii pacientului sunt dezvluite
n vorbirea spontan. Notai orice tematic la care pacientul se poate
66
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
ntoarce repetat n timpul interviului, ca i dificultatea pe care o ntmpinai
n ncercarea de a-i rupe de aceste subiecte pentru a-i orienta ctre alte
aspecte ale istoricului i examinrii strii mintale.
Dac preocuprile nu sunt evidente, ntrebai: Care sunt grijile dumnea-
voastr principale? Avei unele gnduri pe care nu suntei n stare s vi ie
alungai din minte?
Muli oameni au preocupri dominante, dar acestea sunt adecvate
circumstanelor. De exemplu, este adecvat pentru un pacient care va trebui
s suporte o intervenie chirurgical major s fie preocupat de posibilele
riscuri, rezultatul potrivit, etc. Totui, unele preocupri sunt morbide i coni-
nutul lor poate fi important n nelegerea diagnosticului bolii.
Ruminatiiie sunt idei i teme repetitive avnd n mod obinuit un
coninut neplcut, asupra crora pacientul se poate opri pentru perioade
ndelungate. Apar n mod obinuit n stri anxioase i boli depresive, coni-
novie, autostima sczut sau preocupri hipocondriace. Ruminatiiie apar
de asemenea n strile obsesionale, caz n care ele reflect starea de
indecizie a pacientului.
Idei patologice
Ideile pe care le mprtesc muli oameni dintr-un anumit grup
cultural sau etnic pot prea stranii pentru alii; de exemplu credinele i
practicile religioase ale unor secte. Indivizii pot avea, de asemenea, idei ce
pot prea idiosincrazice sau excentrice, dar nu sunt n mod necesar
simptomatice pentru o boal psihic.
Ideile dominante sunt convingeri cu susinere puternic din
domenii de interes i preocupare special pentru subiect. Nu sunt idei
delirante, deoarece le lipsete calitatea de convingere de nestrmutat.
Ideile dominante nu sunt n mod obligatoriu indicatoare de boal.
Posibila prezen a ideilor delirante devine, de obicei, evident n
timpul istoricului. De exemplu, pacientul cu idei delirante de persecuie v
poate povesti despre modul n care ceilali acioneaz mpotriva lui,
eforturile lui de a se apra, plngndu-se poliiei sau avocailor, sau poate
deveni suspicios n timpul interviului.
Nu ntrebai n mod obinuit despre existena unor idei delirante, ci
numai dac alte aspecte din istoric indic faptul c ar fi prezente. n acest
caz ntrebai: Credei c ceilali ncearc s v fac ru? V-ap simit
vreodat vinovat sau criticai? Credei cumva c corpui dumneavoastr s-
a schimbat n vreun fel? Credei c dumneavoastr ai fost n mod
special ales, sau c avei puteri speciale?
67
 Examenul psihiatric
Dac pacientul este de acord cu vreuna din ideile de mai sus, vor fi
necesare ntrebri detaliate pentru a vedea dac aceste idei, dac sunt
prezente, satisfac criteriile de idei delirante. Exist dovezi care susin pre-
rile pacientului? mprtesc i alii ideile lui i l ncurajeaz n direcia lor?
Sunt aceste convingeri posibil de modificat?
Ideile delirante pot aprea n diferite boli mintale i de fapt toate
aceste boli poart eticheta comun de psihoze.
Gndirea reprezint funcia cea mai organizat a psihismului, prin
care se integreaz i se prelucreaz informaia privitoare la realitatea exte-
rioar i cea interioar, cu trecerea la un nivel calitativ superior al cu-
noaterii, de la fenomenal, aleatoriu, particular, la esenial, cauzal, general.
Aceast prelucrare conduce la cunoaterea indirect i la posibilita-
tea construirii unor atitudini anticipative i prospective, n mecanismele
gndirii integrndu-se n permanen afectivitatea, atitudinile emoionale,
dateie mnezice ca i experiena anterioar.
Ca reflectare direct a gndirii, conduita uman se desfoar
raional i anticipativ, orice aciune fiind precedat de execuia ei mental,
de secvenializarea etapelor, aprecierea urmrilor desfurrii ei. Ansam-
blul aciunilor i procedeelor, prin care, n vederea rezolvrii unor probleme
sau a creterii nivelului de cunotine, informaia este transformat n cadrul
schemelor i noiunilor printr-un sistem de aciuni organizate, alctuiete
componenta operaional a gndirii.
Tulburri n discursivitatea gndirii
Tulburri n ritmul gndirii
Accelerarea ritmului gndirii reprezint o nlnuire cu o extrem
rapiditate a ideilor n care numrul asociaiilor se multiplic, dar pierd n
profunzime, evocrile sunt exacerbate fiind ns minimalizate de numeroa-
sele digresiuni, care ntrerup firul principal al discursului, iar tulburrile de
atenie fac subiectul incapabil de a se concentra asupra unei teme precise.
Lentoarea ideativ este reprezentat de o scdere a numrului
ideilor, a posibilitilor lor de asociere, evocri dificile, scdere a forei de
reprezentare i a imaginaiei.
Tulburri n fluena gndirii
Fadingul mintal descris ca o scdere progresiv a gndirii de ctre
Guiraud, se manifest printr-o ncetinire a ritmului verbal, ca i cum
bolnavul ar fi detaat, un scurt interval, de ceea ce spune.
68
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
Barajul ideativ (KRAEPELIN), descris iniial pentru a desemna doar
oprirea actelor voluntare, termenul de baraj se refera n prezent la oprirea
ritmului ideativ.
Tulburri n ansamblul gndirii
Sunt tulburri n valorizarea judecilor i raionamentelor gndirii.
ideile dominante sunt idei care se detaeaz din contextul celor-
lalte idei, impunndu-se ntr-un moment dat gndirii i sunt legate de
anumite particulariti ale personalitii subiectului de care se leag nsi
hipervalorizarea lor, fie c subiectul este sau nu contient de aceasta.
ideile prevalente, denumite ca atare de Wemicke, sunt idei care se
impun gndirii ca nucleu al unui sistem delirant.
Ideile obsesive sunt idei care se impun gndirii, o asediaz i o
invadeaz, recunoscute de subiect ca un fenomen parazit, fiind strine i
contradictorii cu personalitatea individului.
Ideile delirante sunt idei n dezacord evident cu realitatea, dar n a
cror realitate bolnavul crede, impenetrabil la argumentele logicii formale i
care-i modific concepia despre lume, comportamentul i tririle.
Tipul de idee delirant Coninut psihopatologic
Idei de persecuie convingerea bolnavului c sufer prejudicii morale,
materiale sau fizice, simind lumea ca fiindu-i ostil
Idei cu coninut depresiv - de raportarea imaginar a unor situaii nefavorabile reale
la aciunile sau tririle bolnavului, negarea capacitilor
vinovie, autoacuzare, de ruin
intelectuale i fizice, a posibilitilor materiale.
Idei hipocondriace convingeri privind existena unei boli incurabile, cu
gravitate deosebit, de care subiectul ar suferi, n
dezacord cu starea de sntate foarte bun sau puin
modificat a subiectului.
Sindromul hipocondriac centrat in jurul ideilor hipocondriace crora Ii se
adaug anxietatea i cenestopatiile.
Idei de gelozie i erotomanice legate de infidelitate, a crei victim ar fi subiectul
(Bleuler le-a apropiat de ideile de persecuie).
idei de filiaie convingerea bolnavului c nu aparine familiei sale, ci
ar descinde dintr-o familie mult superioar sau chiar
ar avea descendent divin.
69
 Examenul psihiatric
Idei de invenie, de reform, idei legate de capacitatea subiectului, de omnipotena
mistice lui creatoare, n domeniul tiinific, socio-politic sau
religios
Ideile de grandoare idei legate de calitile deosebite fizice i spirituale pe
care subiectul ie-ar avea sau de bunurile materiale i
situaia social pe care acesta ar poseda-o.
Ideile de relaie convingerea subiectului c anturajul i-a schimbat
atitudinea fa de el, c exercit asupra sa o influen
defavorabil, face aprecieri negative asupra calitilor
sale.
credina subiectului ca se afl sub influena aciunii
Ideile de influen
unor forte xenopatice.
Idei metafizice i cosmogonice preocuparea subiectului de a elucida probleme ca
metempshihoza, cosmogonia, biogeneza, etc
Structurarea delirant. Ideile delirante nu apar n mod natural
"clasificate" sau monotematice; ele au tendina de a se articula i siste-
matiza, restructurnd gndirea ctre un mod de gndire particular
; Deliruri sistematizate sunt sisteme de idei delirante construind
judeci i raionamente, cu aparen logic, dar pornind de la "postulate
false" (Clerambault).
Tipul de delir sistematizat Coninut psihopatologic
Delirurile pasionale i de caracterizate prin subordonarea ntregii gndiri unei idei
revendicare prevalente, nsoit de o cretere a tonusului afectiv,
care va constitui elementul energo-dinamic n
dezvoltarea acestui sistem de delir
Delirul senzitiv de relaie trirea unei experiene conflictuale a individului fa de
(Kretschmer) grup, aprnd pe fondul unei personaliti slabe, n
discrepan cu aspiraiile i scopurile propuse, vulne-
rabil i timid, ncurcndu-se n aspiraii biografice
chinuitoare
Delirul de interpretare se constituie dintr-o masa de simptome, interpretri,
(Serieux i Capgras) intuiii, supoziii, pseudoraionamente, care se vor
organiza conform unui postulat iniial
Delirurile nesisiematizate sunt deliruri n care structurarea ideilor
delirante este mult mai redus, nemaipstrnd o aparen logic i pentru
care subiectul nu caut o argumentaie raional.
Tipul de delir nesistematizat 1____Coninut psihopatologic
Delirurile fantastice sau de caracterizate de fantasticul tematicii, bogia imagina-
imaginaie (parafrenice) tiv, coexistena lumii delirante fantastice n paralel cu
___________________________I cea real, creia subiectul continu s i se adapteze
70
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de luciri practice
Strile delirant-halucinatorii, deliruri nesistematizate, nsoite de tulburri
bueele delirante (sindroamele perceptuale de tip halucinator
paranoide)
Delirul indus ("folie deux") aderena ntr-un cuplu, a unuia din membrii la delirul
celuilalt
exist forme de delir n trei, n patru, multiplu
psihozele de mas respect acelai model
psihopatologic
Tulburri operaionale ale gndirii
Pot fi pasagere i reversibile - se refer ia scderea, n grade varia-
bile a randamentului i eficacitii operaionale a gndirii, a capacitii de
creaie i se ntlnesc n stri reactive, surmenaj, posttraumatic, n infecii i
intoxicaii sau permanente. Dintre tulburrile permanente menionm:
Staionare (nedezvoltarea gndirii) se refera Ia incapacitatea
gndirii subiectului de a atinge anumite nivele operaionale, de la cele mai
compiexe (abstractizare i generalizare) pana la cele elementare (limbajul
articulat, capacitatea de autongrijire)
Progresive (demenele) sunt reprezentate de scderi progresive i
globale ale ntregii viei psihice, afectnd n primul rnd gndirea, iar n
cadrul acesteia capacitatea de generalizare i de abstractizare.
Sindromul demenial are drept caracteristici urmtoarele:
- scderea capacitilor intelectuale care perturba integrarea socio-profe-
sional;
- tulburri evidente de memorie i gndire;
- modificarea trsturilor personalitii premorbide;
- absena tulburrilor de vigilitate.
11. Critica bolii i capacitatea de apreciere a situaiei
Nu se vor folosi niciodat sentine pentru a caracteriza prezena
criticii fa de boala psihic (prezent/absent) deoarece aceasta nu este
niciodat complet i arareori total absent. Contiina bolii poate fi
indicat la diferite nivele de-a lungul istoricului i examinrii psihice.
Sunt comune formulri de felul: N-am nevoie s vd un psihiatru.
Eu nu sunt bolnav. Familia a considerat c trebuie s vin aici.
Uneori declaraiile pacientului privind boala sa sunt n total contra-
dicie cu comportamentul su non-verbal (dei neag existena unor tulbu-
rri psihice) accept cu uurin internarea n spitalele de psihiatrie i i ia
corect medlcaia.
71
 Examenul psihiatric
Tipuri de ntrebri relevante pentru aprecierea criticii bolii
Considerai c suntei bolnav?
Ce fel de suferine credei c avei?
Credei c suferinele dumneavoastr in de o boal psihic?
Care credei c e cauza acestei boli?
V-8 nelinitit ceva n mod deosebii?
De ce fel de ajutor credei c avei nevoie acum?
Realismul rspunsurilor pacientului precum i felul n care ei resimte
experiena patologic vor fi cu atenie evaluate.
12. Afectivitatea i dispoziia
Starea afectiv a pacientului poate fi constant n timpul interviului
(ex. deprimat, fr exprimarea emoiilor, sau exaltat), sau starea emoio-
nal a pacientului poate varia. Atunci cnd se face o descriere a afectivi-
tii, parametrii folosii sunt: paleta afectiv, intensitatea acesteia, labilitatea
i adecvarea anumitor stri afective.
Paleta afectiv poate fi complet (pacientul demonstreaz o gam
larg de stri emoionale n timpul interviului), sau afectivitatea poate fi
limitat la un ton afectiv particular.
intensitatea afectivitii poate varia foarte mult, de la furia extrem
a unui pacient cu borderline, pn la expresia plat sau lipsit de expresie
a unui pacient cu sindrom Parkinson.
Labilitatea afectiv indic faptul c pacientul trece rapid de la o
stare afectiv Ia alta; de obicei aceasta este asociat cu afectarea cere-
bral.
Adecvarea afectivitii
Afectivitatea este descris ca fiind adecvat sau nu n raport cu
subiectul discuiei. De exemplu, un pacient care descrie moartea recent a
cuiva apropiat, ar trebui s fie trist (exprimare corespunztoare a afectivi-
tii); n acelai timp, un alt pacient poate s apar exaltat i vesel n timpul
unei discuii asemntoare (exprimare neadecvat a afectivitii).
Tulburrile dispoziiei
Examinarea dispoziiei are patru componente importante:
- dispoziia subiectiv
- uuaci vaia uuISCliva
- reactivitatea neuro-vegetativ
- coninutul gndirii
72
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de luciri
practice
Dispoziia subiectiv
ntrebai n primul rnd pacientul despre aprecierea subiectiv a dispoziiei
formulnd o ntrebare cu rspuns deschis: Cum v-ai simit n ultima
vreme? Ce dispoziie ai avut n ultima vreme?
Dac rspunsul nu e concludent, continuai cu: V-ai simit mai mult vesel
sau mai mult abtut?
Dac rspunsul indic tristee, atunci ntrebai: Ct de trist? Cum ieii din
starea asta? Cum v descrcai?
Dac pacientul descrie o dispoziie depresiv nu uitai s ntrebai: Ce
gndii despre dumneavoastr cnd v simii astfel? Ce simii pentru
viitor? V-ai simit vreodat lipsit de speran?
Dac rspunsul este da, sau dac pacientul are idei suicidare exist un
foarte important risc pentru viaa pacientului.
Un pacient care v spune c viaa nu are rost s fie trit trebuie ntrebat:
V-ai gndit vreodat s terminai cu viaa? Ai fcut vreodat planuri
cum s procedai? Intenionai s le ndeplinii? S le ducei pn la
capt?
n mod surprinztor, majoritatea pacienilor rspund sincer la ase-
menea ntrebri; dar trebuie s fim n mod deosebit ateni la cei ce evit s
rspund. Dei cel mai frecvent sunt ntlnite n bolile depresive, ideile
suicidare nu sunt limitate la aceast boal.
ntruct asocierea suicidului cu depresia este cea mai frecvent
ntlnit n psihopatologie, prezentm bilanul evalurii riscului suicidar
Sa ur pacient cu depresie.
GRADUL DE ANGAJAMENT NTR-O CRIZ SUICIDAR (n
ordine cresctoare a gravitii)
- Idei suicidare
Gndul la moarte
Preferina de a fi mort
Gndul la suicid
Gndul de a putea comite suicid
- Planificarea unui gest
Proiectarea unei modaliti de suicid
Alegerea unei modaliti de suicid
Pregtirea suicidului
Dspoziii legale (testament sau scrisori)
Dispunerea de mijloc suicidar (stoc de medicamente, arme n
cas)
Procurarea unei arme
- Calitatea relaiei medic-bolnav i capacitatea pacientului de a se putea confesa
73
 Examenul psihiatric Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de luciri practice

Simptomatologia actual Personalitate

- Durere moral i suferin - Impulsivitate
- Idei de depreciere, lips de demnitate, de culpabilitate - Agresivitate, ostilitate
- Pesimism, disperare - Disperare, pesimism
- Insomnie persistent - Stil cognitiv rigid
- Tendin la retragere - Consideraie redus despre sine
- Agitaie, confuzie - Personalitate borderline
- Anxietate Antecedente familiale
- Agresivitate i ostilitate - Conduite suicidare
- Idei delirante i halucinaii - Probleme psihiatrice (depresii, tulburri bipolare)
- Alterarea capacitilor de adaptare - Alcoolism
- Efectul tratamentului asupra simptomatologiei (dezinhibiie) - Violene
- Comorbiditate Evaluarea gravitii unei tentative suicidare
Antecedente personale - Caracteristicile evenimentului precipitant
Conduite suicidare - Motivaii (n ordinea cresctoare a gravitii):
Ideaii suicidare A mur! (msurarea gradului de ambivalen i de determinare)
Tentative de suicid anterioare Aciunea asupra anturajului (sensibilizare, pedepsire)
Maladie depresiv Voina de a scpa de o situaie, de o stare, de un sentiment
Diagnostic intern insuportabil
Bipolaritate (succesiune a episoadelor depresive i maniacale) - Premeditarea
Stri mixte Gest planificat
Episoade cu simptome psihotice Achiziie specific mijlocului utilizat
Rspuns slab la tratament sau complian nesatisfctoare Punerea afacerilor" n ordine
Comorbiditate Scrisoare lsat anturajului
Alcoolism, toxicomanii - Letabilitatea i violena mijlocului ntrebuinat, gradul de informare asupra
Probleme anxioase letalitii toxicului
Probleme de conduit (n mod special la adolescent) - Precauii luate pentru a nu fi descoperit
Alterarea funciilor superioare
Comportamente violente i impulsive Observaia obiectiv a dispoziiei
Temperament violent Tristeea, anxietatea sau bucuria sunt transmise" prin expresia facial,
Antecedente de agresiune fizic postura, micrile pacientului. Dispoziia "normal" variaz (se moduleaz)
Relaii interpersonale haotice i conflictuale frecvent, n funcie de gndurile i experienele trite de individ.
Antecedente medico-legale Sunt dou aspecte diferite de notat: Care este dispoziia dominant din
Conduite antisociale timpul examinrii? n ce msur fluctueaz dispoziia dac aceste fluctuaii sunt
Context psihosocial adecvate i in ce direcie sunt acestea ndreptate?
- Evenimente de via defavorabile, mai ales dac sunt tratai umilitor Uneori pacienii neag stri dispoziionale neplcute, ca depresia,
- Rupturi recente ale relaiilor, divor, eec sentimental perplexitatea sau suspiciunea, dei exist indicii contrare care demonstreaz c
- omaj, schimbri sau conflict profesional
acestea sunt prezente.
- Pierderea unei persoane apropiate
Pot exista ncercri deliberat de a disimula depresia prin refuzul de a
- Afeciuni somatice cronice
rspunde la ntrebri i acest lucru trebuie s avertizeze examinatorul asupra
- Abuz de alcool
- Izolare social riscului suicidar. Tristeea este o trstur caracteristic a dispo-

74 75
 Examenul psihiatric
ziiei depresive, dar ea singur, n sine, nu e un indicator de boal psihic.
Plnsul este n mod obinuit asociat cu tristeea, dei poate fi numai o
modalitate de descrcare a tensiunii. n strile depresive mai puin severe
dispoziia se poate mbunti cnd pacientul este distras de incidente
amuzante, ceea ce (n aceast situaie) nseamn c dispoziia reacio-
neaz la circumstane. n strile depresive mai severe, plnsul e mai puin
comun i exist o dispoziie melancolic mai constant, lipsind modulaia
normal care poate fi uor confundat cu aplatizarea afectiv. Pacientul
poate descrie aceast stare ca incapacitatea de a avea sentimente fa de
ceilali ca de exemplu: membrii familiei sau prieteni. Zmbetele i rsul sunt
asociate cu veselia i euforia, situaii n care au caracter "contagios".
Totui, ele pot aprea i n situaii de nefericire, ca un indicator al ironiei
sau al expectaiei sociaie, cnd ns le lipsete calitatea de a transmite o
real bucurie. Pacientul maniacal nu este ntotdeauna vesel; deseori el ma-
nifest iritabilitate i nervozitate dac e frustrat de cei care limiteaz ac-
tivitile. Iritabilitatea este n mod obinuit observat n toate bolile afective.
Pacientul poate manifesta o dispoziie labil i are puin control asupra
propriilor emoii. Mai puin obinuit se ntlnesc afecte inadecvate sau
incongruente sau pacientul poate manifesta aa-numita "tocire
afectiv"n care capacitatea de a tri emoii pare s se fi pierdut.
Reactivitatea neuro-vegetativ
Modificrile afective sunt nsoite de fluctuaii n reactivitatea neuro-
vegetativ.
Putei observa dac palmele pacientului sunt reci i transpirate
atunci cnd dai mna cu el. Hiperexcitabilitatea este caracterizat prin:
transpiraii, palpitaii, gur uscat, hiperventilaie, miciuni frecvente care
pot fi evidente i n timpul examinrii.
Distonia neuro-vegetativ apare n mod obinuit n bolile psihice
asociate cu anxietate, incluznd aici stri anxioase, boli depresive, schizo-
frenia acut i cronic.
76
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
O SCALA DE EVALUARE RAPID A DISPOZIIEI
Anxietatea
1. V-ai simit "ncordat" i "pe muchie" (la "ananghie")?
2. V-ai necjit, enervat, suprat (fcut griji) mai mult?
3. Ai fost (suntei) iritabil?
4. Avei dificulti n a v odihni (relaxa), destinde?
Dac rspunsul este Da la oricare dintre ntrebrile de mai sus continuai.
5. Dormii prost?
6. Avei cefalee sau o stare de ncordare-tensiune" n cap?
5. Ameeal, tremor, transpiraii, diaree frecvent; parestezii, iuituri, palpi-
taii etc. (anxietate autonom)
8. V facei griji n privina sntii?
: 9. Avei dificulti n adormire?
D. Depresia
1. Avei o energie sczut?
2. V-ai pierdut interesul pentru lucrurile care v fceau plcere?
3. V-ai pierdut ncrederea n dumneavoastr?
4. V simii neajutorat?
Dac rspunsul este Da la oricare din ntrebrile de mai sus - continuai.
5. Suntei incapabil s v concentrai?
6. Ai pierdut n greutate (datorit scderii apetitului)?
7. V sculai devreme (fa de ora obinuit)?
8. V simii inactiv, greoi, lent?
5. V simii mai ru n cursul dimineii?
Se noteaz cu 1 punct fiecare rspuns pozitiv
Adunai scorul A.
Adunai scorul D.
Strile de anxietate obin cel puin un scor de 5 pentru A.
Strile depresive obin cel puin un scor de 3 pentru D.
Afectivitatea reprezint ansamblul nsuirilor psihice, care asigur
reflectarea subiectiv a concordanei dintre realitatea interioar i cea
extern, ca proces dinamic i continuu. Sunt puse astfel n rezonan dou
modaliti: cea a subiectului i cea a ambianei pentru a crea un nuanat
ansamblu de triri unice i irepetabil tocmai prin aceast dinamic persona-
l specific. Trebuiesc notate dou nivele ale afectivitii sub raportul com-
plexitii i motivaiei care le genereaz:
- afectivitatea bazat (holotimic) creia i-ar corespunde emoiile
primare i dispoziia. Generarea acesteia pornete de la motivaii nns-
cute, apropiate de viaa instinctiv. Ele trec sub control voluntar, dar de-
clanarea lor necesit participarea instanelor contiinei. Baza neuro-
fiziologic este legat de formaiunile subcorticale, iar cea biochimic ar fi
reprezentat de funcionarea neurotransmitorilor (noradrenaiina, serotoni-
n, dopamin).
77
 Examenul psihiatric
Afectivitatea elaborat (catatimic) creia i-ar corespunde emoiile
secundare (pasiuni, sentimente). Acestea se formeaz n cadrul sistemului
de condiionare-nvare, prin opiuni axiologice, culturale i sociale
(estetice, etico-morale, filosofice, politice). Ele apar n strns legtur cu
procesele gndirii (interpretare, evaluare, comparare, alegere) i memoriei.
Sentimentele i pasiunile vin s se constituie astfel ca rezultant complex
a unei serii de judeci valorice, de analize i interpretri ale lumii. Nu mai
este necesar s subliniem c baza neurofizioiogic a acestora este nivelul
cortical.
Cele dou nivele - afectivitatea bazal i cea elaborat - nu acio-
neaz ns independent, organizarea afectiv global rezultnd din corela-
rea celor dou componente, care nu reprezint un proces liniar sau de
sincronizare mecanic.
Strile de afect sunt manifestri explozive i cu efect dezorganiza-
tor asupra comportamentului, nsoite de modificri mimico-patomimice i
tulburri vegetative de tip simpatic, polariznd cmpui contiinei n jurul
evenimentului confiictual i caracterizate prin inadecvarea rspunsului i a
activitii psihomotorii. Menionm printre acestea furia i frica.
Tulburrile dispoziiei
Dispoziia este acel tonus afectiv fundamental, bogat n toate
instanele emoionale i instinctive, care d fiecreia din strile noastre
sufleteti o tonalitate agreabil sau dezagreabil, oscilnd ntre cei doi poli
extremi ai plcerii i ai durerii (J.DELAY). Deci dispoziia reprezint pola-
ritatea strilor afectivitii bazale ntr-un moment dat modificarea ei n sens
patologic poart numele de distime.
Hipotimiile
Reprezint scderi n grade diferite ale tensiunii afective, traduse
prin expresivitate, mimic redus, rspuns comportamental srac, rezonan-
afectiv tears.
Indiferena se traduce prin dezinteres pentru lumea exterioar i
slab modulare a paletei emoionale.
..'.<' Apatia este caracterizat prin lipsa de tonalitate afectiv i
dezinteres auto i allopsihic.
Atimia se caracterizeaz printr-o accentuat scdere de tonus i o
rezonan afectiva aproape nul la evenimentele exterioare, care par a
rmne n mare msur strine subiectului. Inexpresivitatea mimico-panto-
mimic este caracteristic.
78
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
Hipertimiile
Reprezint o cretere a ncrcturilor afective antrennd variaii
importante ale eutimiei, activitii i comportamentului.
Anxietatea - a fost definit de P.JANET ca team fr obiect, mani-
festat prin nelinite psihomotorie, modificri vegetative i disfuncii com-
portamentale. Anxietatea are,caracter de potenialitate, deformnd trirea
prezent n raport cu viitorul presimit ca ostil i predeterminat ca atare.
Anxietatea este att de ntlnit de-a lungul vieii, contribuie la acti-
varea mecanismelor de alert ale organismului i la pregtirea pentru aciu-
ne. Astfel, n faa unei situaii nou aprute, anxietatea l ajut pe om s se
adapteze mai bine.
Anxietatea, teama i instinctul de a fugi, sunt mecanisme de aprare
mpotriva unui pericol. Temerile nu mai sunt considerate normale cnd ele
devin cvasipermanente i mpieteaz asupra vieii cotidiene. Anxietatea
patologic este distinct fa de nelinitea sau teama obinuit, resimit de
orice subiect n faa unei situaii noi sau cu un grad de dificultate sporit, ai
crui rsunet asupra activitii este pozitiv (concentrare, mobilizare a
forelor).
Anxietatea prezint urmtoarele caracteristici:
- este nemotivat;
- se refer la un pericol iminent i nedeterminat, fa de care apare
> o atitudine de ateptare (stare de alert);
- este nsoit de convingerea neputinei i dezorganizrii n faa
pericolului;
- asocierea unei simptomatologii vegetative generatoare de discon-
fort somatic; se declaneaz astfel un cerc vicios prin care anxieta-
tea se autontreine.
Anxietatea se ntlnete n urmtoarele circumstane patologice: n
reacii de intensitate nevrotic i psihotic, n neurastenii, n alte nevroze,
n stri depresive, n psihoze, n sindromul de abstinen la toxicomani, n
debutul psihozelor presenile i demenelor.
Anxietatea nevrotic - toate strile nevrotice au ca element comun
prezena anxietii, care ocup de obicei un loc important n tabloul
simptomatologie.
Anxietatea psihotic - apare fie ca nsoitor al depresiei sau
indeprendent de aceasta ca n schizofrenie i psihozele organice. Ea
determin perturbri vegetative majore, ale instinctului alimentar i ritmului
nipnic.
Raptusu! anxios - poate apare n reacii acute de oc sau psihoze,
ca o izbucnire impulsiv, manifestat printr-o brusc i intens accentuare
79
 Examenul psihiatric Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

a strii anxioase, bolnavul putnd face tentative suicidare sau mai rar acte depresiv este trit ca "tristee vital", pierderea sentimentelor, golire i
heteroagresive. nelinite interioar, coninut perceptual cenuiu.
Echivalene somatice ale anxietii - recunoaterea acestor semne ncetinirea proceselor gndirii este exprimat de mono-ideism,
faciliteaz evidenierea anxietii, mai ales atunci cnd participarea bolna- incapacitate decizional, coninut depresiv, ruminaii. Ideaia poate lua
vului, dintr-un motiv sau altul, este redus. Aceste semne sunt legate de forma ideilor delirante cu caracter de autocazare, vinovie, inutilitate, ruin
excitarea sistemului nervos simpatic: paloarea feei, mimic tensionat, etc.depresivul triete o stagnare a timpului intim imanent, care se
midriaz, uscciunea gurii, valuri de transpiraie, tremor fin al extremitilor, desincronizeaz de timpul real; aceast oprire a timpului trit marcheaz
tahicardie, extrasistole, jen precordial, anorexie, crampe abdominale, ansamblul tulburrilor depresive, bolnavul prezentnd o incapacitate de
diaree, tahipnee, senzaie de constricie toracic, miciuni imperioase i aciune autentic.
frecvente, insomniile de adormire, creteri tensionale, hiperglicemie i Lentoarea psihomotorie este caracterizat de ncetinirea micrilor,
hiperlipemie. scderea expresiei i mobilitii mimice (hipo sau amimie), dificultate de
verbalizare, tendina de a se complace n activiti fr scop (inerie
Tipui simptomului Manifestri clinice psihomotorie).
PSIHICE iritabilitate
anxietate anticipatorie
Simptome auxiliare de expresie somatic se traduc printr-o tulbu-
concentrare insuficient rare a sentimentelor vitale (a vitalitii) - astenie, lips de vigoare fizic
SOMATICE gastro-intestinale gur uscat insomnii, anorexie i scdere n greutate, tulburri ale dinamicii sexuale.'
dificultate de deglutiie Tulburrile somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatic dublat de
respiratorii inspir dificil inhibiia parasimpatic: hiposalivaie, dureri epigastrice, meteorism, consti-
senzaie de constricie toracic paie sau diaree,greuti n respiraie, disconfort precordial, tulburri de ritm
cardiovasculare palpitaii cardiac, extrasistole, ameeli, cefalee, durei difuze n regiunea tractului uro-
genito-urinare insufidenaiereciei
genital.
disconfort menstrual
neuro-musculare tremurturi Depresia este cel mai frecvent ntlnit fenomen psihopatologic n
dureri musculare practica psihiatric i NU NUMAI N ACEASTA.
TULB. DE SOMN insomnie KIELHOLZ stabilete o clasificare n care mbin criteriul nosologic
ALTELE depresie cu cel etiologic. Se descriu astfel:
idei obsesive
-depresii somatogene: organice, simptomatice; -depresii
endogene: schizoafective, bipolare, unipolare, involuio-nale;
Depresia - definiia de cea mai larg generalitate consider depre- -depresii psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactive. Dup
sia ca o prbuire a dispoziiei bazale, cu actualizarea tririlor neplcute, gradul de intensitate a depresiei, se poate descrie o depresie nevrotic i o
triste i amenintoare. Puternica participare afectiv, trirea profund a depresie psihotic.
acestei stri, antrenarea comportamental consensual sunt tot attea Depresia de intesitate nevrotic este declanat psihogen i se
argumente pentru a considera depresia o hipertimie negativ. manifest sub aspectul unor stri de tristee prelungit, lips de iniiativ,
Aa cum a fost definit anterior, depresia se refer la "depresia- intolerant Ia frustrare, scderea apetitului alimentar, insomnii, tulburri de
simptom" i definiia nu este dect scolastic, deoarece n realitatea prac- dinamic sexual, iritabilitate, la care se adaug anxietatea. Depresia ne-
tic, depresia apare ca sindrom sau entitate nosologic. n cele ce urmea- vrotic apare n reaciile de intensitate nevrotic, neurastenie, nevroza de-
z, ne vom referi la acest al doilea aspect (sindrom), pe care-l vom defini, presiv, n decompensrile personalitilor psihastene, isterice, afective, n
aa cum fac i ali autori, operaional, componentele sale fiind rsunetul stri de epuizare i depresiile simptomatice.
ideativ, comportamental i somatic ai tulburrii afective. Depresia de intensitate psihotic - n depresia psihotic, fiecare
Sindromul depresiv are drept componente definitorii dispoziia din elementele constitutive ale sindromului depresiv ating intensitatea
depresiv, ncetinirea proceselor gndirii i lentoare psihomotorie, la care maxim, modificnd personalitatea i comportamentul n sens psihotic.
se adaug o serie de simptome auxiliare de expresie somatic. Dispoziia

80 81
 Examenul psihiatric
Dispoziia depresiv este trit ca un vid, ca o lips total a contactului i
rezonanei afective cu lumea, pe care subiectul o resimte dureros: aceast
"anestezie afectiv", se manifest ca un veritabil baraj n faa exprimrii sau
perceperii sentimentelor proprii, care-l duce la pierderea intersului petru lucruri i
oameni. ncetinirea proceselor gndirii se manifest prin bradipsie i srcirea
coninutului ideativ, incapacitate de evocare i sintez, hipopro-sexie; asociaiile
sunt dificile, imaginaia redus, hipermnezie selectiv nsoit de ruminaii.
Producia verbal traduce n mare msur inhibiia intelectual, fiind ncetinit,
ajungnd uneori pn la mutism. Scderea preformanelor intelectuale, prezena
anesteziei psihicei genereaz depresivului sentimente de autodepreciere i
durere moral. Acestea vor genera, la rndul tor, idei de autoacuzare, inutilitate,
deschid calea ctre ideile suici-dare i trecerea la act. Nemaiputndu-i imagina
viitorul, pacientul pierde orice dimensiune a realitii, are stri de derealizare i
depersonalizare. Pe plan psihornotor pacientul poate prezenta o inhibiie
profund, mergnd pn la imposibilitatea de a se deplasa; activitatea spontan
este redus la minimum. Atunci cnd depresia se nsoete de anxietate,
tensiunea psihic insuportabil se poate manifesta printr-o nelinite motorie,
agitaie, atingnd paroxismul n raptusul depresiv, care se nsoete de acte
impulsive, auto- i mai rar heteroagresive. Complicaia cea mai de temut a
depresiei este suicidul domeniu cruia i vom dedica o atenie deosebit (vezi sui-
cidul).
Depresia mascat - termenul se folosete de la sfritul anilor '20 fiind
aplicat de LANGE depresiilor endogene, cu dominant copleitoare a simptomelor
fizice. Observaiile ulterioare au stabilit existena lui i n depresiile psihogene. n
1973 depresia mascat a fost definit ca "o boal depresiv n care simptomele
somatice ocup primul plan sau n care simptomele psihice sunt n planul secund
(ca substrat)"
___________________ Depresia n bolile somatice________________________
Simptome depresive semnificative clinic sunt decelabile la aproximativ 12 pn
la 36% dintre pacienii cu alte afeciuni nonpsihiatfice. Pe de alt parte cei
mai muli pacieni cu o suferin somatic nu au depresie.
Dac este prezent o tulburare depresiv atunci aceasta trebuie tratat ca o
condiie independent (posibil precipitat de vulnerabilitatea biologic sau psi-
hologic a individului) care trebuie separat tratat.
o Nu este corect atitudinea unor medici care consider c este bine s trateze
n primul rnd i/sau numai tulburarea somatic i, apoi "dup rezolvarea
acesteia" s orienteze bolnavul ctre un pshihiatru.
Depresia trebuie i ea cutat i investigat; astfel c nu se recomand realizarea
unui diagnostic prin excludere._______________
82
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
* Atunci cnd o tulburare depresiv apare mpreun cu o suferin somatic,
sunt cteva explicaii posibile:
Suferina medical general provoac n mod biologic depresie, de
exemplu hipotiroidia determin depresie;
Suferina somatic declaneaz depresia la persoane vulnerabile ge-
netic pentru depresie; exemplu boala Cushing poate precipita un epi-
sod depresiv major;
* Suferina somatic produce psihologic depresia; de exemplu un pacient
cu cancer devine depresiv n mod reactiv, ca o reacie la prognostic, la
durere i invaliditate;
9 Suferina somatic i depresia nu sunt corelate, sunt independente.
Disforiile sunt stri dispoziionale de tip depresiv asociate cu disconfort
somatic i excitabilitate crescut. Agresivitatea i impulsivitatea subiectului este
crescut, determinnd uneori un comportament coleros; la acestea se adaug
deseori logoreea i anxietatea. Se ntlnete n strile psihopatoide
(posttraumatice, postencefalitice, toxice), comiialitate, strile mixte din psihozele
afective.
Euforia - este reprezentat de o cretere a dispoziiei avnd o tonalitate
afectiv pozitiv, expansiv (hipertimie pozitiv). Ca i n cazul depresiei trebuie
operat o distincie ntre euforia (veselia) normal, i cea simptom patologic.
Ca i depresia, cea de a doua nu apare izolat, ci n cadrul unui sindrom a crui
baz psihodinamic este sindromul maniacal.
Sindromul maniacal are drept componente definitorii dispoziia euforic,
accelerarea proceselor gndirii, excitaie psihomotorie, la care se adaug o serie
de simptome de expresie somatic.
Dispoziia euforic este caracterizat prin bucuria de a tri, optimism
debordant, sentimente de omnipoten i ncredere nelimitat n forele proprii.
Toate acestea se nsoesc aproape ntotdeauna de o vie excitaie erotic,
contrastnd uneori cu comportamentul anterior al subiectului, cu vrsta, cu date
biologice obiective.
Dispoziia euforic are o mare labilitate spre deosebire de cea
depresiv, bolnavul trecnd rapid de la bucurie la stri de plns, furie i chiar
agresivitate.
Accelerarea proceselor gndirii se manifest prin accelerarea ritmului
gndiri (tahipsihie), accelerarea reprezentrilor mentale, fug de idei, cu asociaii
de idei superficiale, fcute ntr-un mod elementar (asonant, rime, jocuri de
cuvinte), hipoprosexie cu aparent hiperprosexie spontan. Exaltarea
imaginativ d natere unor adevrate producii pseudodelirante -idei de
invenie, de grandoare, mistice, n care ns bolnavul nu crede cu
83
 Examenul psihiatric Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

seriozitate. Limbajul reflect dezorganizarea gndirii maniacale, bolnavul
are logoree, abund n jocuri de cuvinte, onomatopee, ironii, nlnuite la
ntmplare ntr-un flux continuu.
Sindromul hipomaniacal este o form atenuat, benign a sindro-
mului maniacal. A fost uneori descris ca unul din polii personalitilor afec-
tive.
Tulburri ale dinamicii dispoziionale
Sunt fluctuaiile pe care le sufer dispoziia, schimbrile de tonali-
tate, de la un interval de timp la altul, sunt dup unii autori, date genetice
care se nscriu ca specifice n nota personal, individual. Stabilitatea emo-
ional, sczut la copii, se desvrete pe msura maturizrii atingnd
nivelul optim ai adultului.
Rigiditatea afectiv este reprezentat de conservarea n timp.
contradictorie cu schimbrile obiective, situaionale, a unei structuri afecti-
ve. Aceasta se traduce n principal printr-o disfuncie major a personalitii,
antrennd o "rigidificare" a sistemului de credine i valori, motivaii, etc.
care duc la o echilibrare neadecvat la solicitrile externe. Se ntlnete la
unele personaliti dizarmonice.
Labilitatea emoional se caracterizeaz prin variaii dispoziionale
frecvente, lipsite de contextualitate, sau dimpotriv fiind legate doar de
starea afectiv a celor din jur (poikilotimie). Se ntlnete n strile mania-
cale, oligofrenii, hipertiroidii, debutul unor demene, la unele personaliti
dizarmonice (isterice, afective).
Tulburri ale emoiilor elaborate
Fobia este definit ca o reacie somatic i psihologic fa de
obiecte/situaii ce provoac frica, mai degrab dect de obiectul nsui.
Frica specific, intens declanat de un obiect sau o situaie, care nu au
prin ele nsele un caracter periculos, fobia are un caracter iraional recu-
noscut ca atare i care nu poate fi controlat volitiv. Proiecii ale anxietii,
fobiile pot invada oricare din obiectele i situaiile realitii de care
experiena individual se leag ntr-un mod oarecare.
Extazu! este o stare paroxistic de bucurie intens, n timpul creia
subiectul rupe comunicarea cu mediul, nsoit de o pantomimic expri-
mnd aceast trire inaccesibil celorlali. Se ntlnete n isterie, oligo-
frenie, deliruri cronice cu tematic mistic, schizofrenie, epilepsie. Este
necesar a nu fi etichetat greit extazul psihogen-reacia de bucurie Ia o
mare reuit care de asemenea rupe comunicarea cu mediul ntocmai ca o
secus.
13. Voina
Voina este funcia psihismului prin care se produce actualizarea i
realizarea inteniilor, prin organizare operaional a aciunilor i structurare
decizional. Este strns legat de sistemul motivaional, conceput ca
ansamblu! pulsiunilor interne, cu nivel energetic i tensional specific,
modelat socio-cultural, ca declanator al aciunii.
Tipologia tulburrilor de voin
Suport
motivaional

Paratimiile - modificri predominant calitative ale emoiilor elabora- Tipul de

tulburare
te, caracterizate prin neadecvarea extrem n raport cu contextul situaional HiperbuIIi TPrecis
Hiperbulia ] Precis
al dispoziiilor, sentimentelor, tririlor afective. Se ntlnesc n stri reactive, delirant______________
psihoze schizofrenice, tulburri de involuie, parafrenie. - Hiperbulia Precis
inversiunea afectiv se manifest ca o schimbare a sentimentelor, electiv______________
Hipobulia cu Pierdut
pozitive, fireti, avute de subiect anterior mbolnvirii, fa de persoane caracter global
apropiate din familie. Se ntlnete n schizofrenii, parafrenii, delirul de
Circumstane patologice
gelozie i rar n paranoia. Manifestri
Ambivalena afectiv const n trirea simultan a dou sentimen- psihopatologice la anumite tipuri de
te antagoniste (dragoste-ur, dorin-team) ntr-un amestec indestructibil. creterea forei voliionale, personaliti
Se ntlnete n schizofrenie i uneori n tulburrile involutive. avnd caracter global i sectorizat n patologie
afeciuni psihotice

tizioiogic______________
nivel foarte ridicat

se desfoar sectorizat
toxicomanii
 nevroz obsesivo-fobic
diminuarea forei voliionale afeciuni de intensitate
cu scderea capacitii de nevrotic, cerebrastenie
aciune, legate de un sistem posttraumatic,
motivaional mai slab toxicomanii, ntrzieri n
conturat sau chiar absent, dezvoltarea psihic
dei contiina nu e (oligofrenii), sindroame
modificat i operaiile psihoorganice, cronice,
gndirii sunt intacte demene. n strile
maniacale, hipobulia este
secundar incapacitii de

84 85
 Examenul Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri
psihiatric practice

concentrare a ateniei, de mai multe sptmni doar 3 ore/noapte. Este bine deci s ne asigurm,
excitaiei psihice i ntrebnd: Cte ore reuii s dormii? V este de ajuns?
agitaiei psihomotorii
Sunt comarurile cauza pentru care nu se odihnete pacientul?
Hipobulia cu Pierdut incapacitatea de a face nevroza obsesivo-fobic
caracter electiv fa situaiilor fobogene Trebuie avut n vedere c exist tulburri anxioase (sindromul de stres
sau obsesiilor ideatve posttraumatic) n care visurile terifiante fac parte chiar din criteriile de
Abulia Pierdut nivel maxim de scdere a depresii psihotice, diagnostic. Este tema visului legat de un eveniment traumatizant
forei voiiortale i schizofrenii, oligofrenii ngrticular?
pierderea aproape total a severe, stri demeniale Dintre tulburrile de somn, insomnia este cel mai frecvent element
iniiativei i capacitii de avansate
aciune psihopatologic ntlnit n psihiatrie. Reprezint o scdere a timpului total de
Impulsivitatea Pierdut un sistem motivaionai constituional la structurile somn, acuzat ca atare. Se ntlnete n: stri de surmenaj, neurastenie,
modificat prin pulsiuni dizarmonice de tulburri anxioase, tulburri afective, alcoolism, tulburri demeniale, etc n
interioare imperioase, personalitate de tip mod clasic se descrie insomnia de adormire a nevroticului i cea de trezire
presante, care se impun impulsiv, sau poate apare n din depresiile endogene.
contiinei i determin afeciuni nevrotice, reacii i
trecerea la act, n condiiile psihoze, cnd mbrac Hipersomniiie sunt prelungiri ale perioadei de somn care pot surveni
unei capaciti voliionale . aspectul de raptus continuu sau paroxistic i au foarte rar o cauz psihogen (tulburrile
sczute conversive; clasic se descria pseudo-hipersomnia isteric - "un acces de
Parabulia destructurat scderea forei voliionale schizofrenie sau generat somn" cu durat variabil n care bolnavul rmne inert, fr reacii la
determinat n principal de de aciuni simultane, excitaii externi, aspectul EEG rmnnd normal).
dezorganizarea sistemului parazite, din nevrozele
voliional prin sentimente, motorii Se ntlnete n convalescena bolilor infecioase, encefalite,
dorine ambivalene, bizare, sindromul Korsakov, sindromul de hipertensiune intracranian, insuficien
consecine ale disocierii hepatic, renal, mixedem, etc
ideo-afective Examinatorul va stabili dac pacientul are insomnii i de ce fel sunt
acestea (de adormire, de trezire, mixte). Adoarmii cu dificultate?- V
14. Viaa instinctual trezii prea devreme din somn? Este un somn ntrerupt? De cte ori v
Pacientul va fi ntrebat despre prezena sau absena apetitului ali- trezii peste noapte? Ce soluii adoptai pentru a putea dormi? Somnul
mentar din ultimul timp i eventualele diferene de comportament alimentar. este reglat medicamentos? Ce medicamente i n ce doze obinuii s
Prezena sau absena libidoului i tulburrile de apetit i dinamic sexual luai? De asemenea, pacientul va fi ntrebat dac respect sau neglijeaz
vor fi, de asemenea, notate. regulile de igien ale somnului.
ntrebrile vor fi formulate simplu, firesc, fr ca examinatorul s-i Dimpotriv, pacientul poate s v spun c doarme prea mult, c
creeze pacientului senzaia de complicitate i fr s-i agreseze prin intru- este n permanen somnolent. Se va nota n acest caz eventuala prezen
zivitate: Avei aceeai poft de mncare ca nainte? Suntei mulumii de a hipersomniei.
viaa dumneavoastr sexual/intim? Putei s mi spunei ce anume v Ritmul nictemeral este deseori inversat la pacienii vrstnici cu
nemulumete mai exact? n ce msur 'considerai c v afecteaz sindrom organic deteriorativ. Acetia dorm pe perioada zilei i devin nelini-
acest lucru? tii pe parcursul nopii. La aceast categorie de vrst, insomnia poate fi un
semn precoce al aterosclerozei. Familia poate completa datele cu privire la
15. Ritmul nictemera! acest lucru.
Tulburrile de somn sunt frecvente n aproape toate bolile psihice. ICD 10 clasific tulburrile de somn non-organice n:
Ne vom. interesa iniia! dac pacientul este mulumit de cantitatea i Dissomnii: stri primar psihogene, n care tulburrile predominante
calitatea semnului su. Reuii s v odihnii bine? Nu trebuie s uitm afecteaz cantitatea, calitatea sau durata somnului, datorate cauzelor emo-
c un pacient maniacal are o nevoie sczut de somn i, n virtutea dispo- ionale, de exemplu: insomnia, hipersomnia i tulburarea ritmului somn-
ziiei sale expansive, probabil va afirma c se simte excelent dei doarme veghe.

86 87
 Examenul psihiatric Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

Parasomniile: evenimente episodice anormale ce apar n timpul psihic acut. Este important depistarea dificultilor de lung durat pe
somnului, care n copilrie sunt n principal corelate cu dezvoltarea copilu- care pacientul le-a avut n relaiile cu familia, cu colegii de servici sau cu
lui, n vreme ce la adult ele sunt predominant psihogene, de exemplu: som- alii. Reacia dumneavoastr fa de pacient este probabil asemntoare
namhulismul, pavorui nocturn, comarurile. cu a celorlali i v poate oferi multe indicii n legtur cu personalitatea
Tulburrile de somn cu o cauz organic sunt clasificate separat pacientului.
i cuprind: narcolepsia, miocloniile nocturne, sindromul apneic nocturn, sin- Datele culese cu ocazia examenului psihic reprezint un tezaur de
dromul Klein-Levin, etc informaie excepional care poate ajuta mult n stabilirea diagnosticului i
conduitei terapeutice celei mai potrivite. Prezentate ntr-o ordine logic i
16. Elanu! vita! i randamentul util ntr-un limbaj de specialitate, aceste date vor constitui dovada cert a nive-
Sunt elemente ale examenului psihic care arat, pe de o parte lului de maturitate profesional a examinatorului. Examenul psihic este o
resursele "de lupt" ale pacientului cu boala sa i consecinele ei oferind adevrat prob de miestrie pe care doar cei cu adevrat competeni sunt
indicii asupra prghiilor motivaionale pe care psihiatrul le poate folosi n capabili s o treac. Satisfacia unei examinri bine fcute rmne ns
actul terapeutic i, pe de alt parte, gradul de funcionare al pacientului, inpnalahil
randamentul su n domeniul ocupaional, casnic, social. Elanul vital i
randamentul util desfurrii unor aciuni pot fi mult diminuat, n specia! n
tulburrile afective depresive sau nule n schizofreniile reziduale, demene.
Pacientul va fi ntrebat: Care sunt activitile pe care le putei nc des-
fura? Ct de dificil v este s continuai s v ndeplinii ndatoririle
familiale/profesionale? La ce lucruri ai renunat de cnd v-ai mbol-
nvit? Cum apreciaz cunoscuii dumneavoastr capacitatea dumnea-
voastr de a lucra? V simii schimbat fa de cum erai?, etc Un
randament util marcat diminuat, pe o durat lung de timp poate orienta
psihiatrul atunci cnd face managementul de caz ctre recomandarea unei
reorientri profesionale sau o eventual pensionare.

17. Reacia examinatorului fa de pacient

Dac la nceputul examenului psihic am notat reacia pacientului
fa de examinator, este semnificativ ca la sfritul lui s fie notat reacia
examinatorului n raport cu ntlnirea avut cu pacientul. Va fi notat o
reacie pozitiv sau stri ca tristeea, frustrarea, mnia. De asemenea,
dac a fost uor sau dificil ca discuia s fie controlat.
Dac pacientul este o persoan pasiv, dependent v va induce
frustrarea n aceeai msur ca i simpatia; o persoan agresiv, megalo-
man sau egocentric care preia conducerea interviului, care v mpiedic s
luai informaiile necesare i v las cu sentimentul de inadecvare i de
mnie sau alii, care fac frecvent declaraii despre alte persoane, n special
despre medici sau psihologi care i-au dezamgit i, deci, v induc
sentimente de vinovie.
Dac descoperii dificulti n stabilirea unei relaii de colaborare cu
pacientul, stabilii n ce msur aceasta este determinat de comportamen-
tul pacientului i dac aceasta este ceva simptomatic pentru suferina sa

88 89
 CAP. 4 EXAMENUL NEUROLOGIC N PSIHIATRIE

Se realizeaz de obicei paralel cu examenul psihic, i trebuie s fie

efectuat cu rbdare, sistematic i cu competen, dar mai ales complet,
fr a ne mrgini de a da rspuns unei singure ntrebri: ne aflm n fa
unui bolnav neurologic cu tulburri psihice sau n faa unui bolnav psihic cu
tulburri neurologice, ci urmrind a evidenia toate semnele neurologice cu
implicaii psihiatrice.
In acest sens propunem urmtoarea schem de examinare:

ATITUDINEA I TONUSUL
MOTILITATEA: motilitatea elementar - reflexele
motilitatea involuntar - automat
motilitatea voluntar i deficitele
SENSIBILITATEA sensibilitatea subiectiv
sensibilitatea obiectiv
modificrile sensibilitii
AFAZIILE: afazia motorie - de expresie
afazia senzorial - de recepie
afazia mixt (Broca)
APBAXIILE: apraxia ideatoare
apraxia motorie
apraxia constructiv
AGNOZIILE
NERVII CRANIENI 1

1. ATITUDINEA I TONUSUL

1.1. Atitudinea: depinde de gradul de contient, prezena parali-

ziilor sau atrofiilor, poziii antalgice, contracturi, medicatia administrat sau
de gradul de "cointeresare" al subiectului.
n patologia neurologic exist numeroase afeciuni care prezint
atitudini particulare care pot interesa n ansamblu: "coco de puc" pe
ct de clasic, pe att de rar azi (meningite), rigiditatea i inexpresivitatea
parkinsonianului, flexia muchiului superior i extensia muchiului inferior
caracteristic hemiparezei spastice; sau pot interesa segmentar: "mna
simian" i mna scheletal" (amiotrofii), mna "n gt de lebd" (para-
lizie radial), mna "nghiar" (paralizie cubital).

91
 Examenul neurologic n psihiatrie Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri
practice

Atitudini particulare pot fi ntlnite i n practica psihiatric n 3 tendinoase (miostatice sau profunde), cutaneo-mucoase (superficiale) stati-
ipostaze: ce (postur) i vasculare.
- la bolnavi neurologici cu atitudini particulare ce aparin bolii 2.1.1. Examinarea reflexelor osteotendinoase - se realizeaz prin
organice, care prezint concomitent i tulburri psihice; percuia unor tendoane sau suprafee osoase i au drept rezultat o
- n sindromul de impregnare neuroleptic; contracie prompt a unui muchi sau grup muscular.
- n isterie unde aspectul este exagerat i caricatural n ncercarea n cazul examinrii unor bolnavi psihici sau a unor persoane
de imitare a sindromului organic. suspecte de simulaie este indicat s se utilizeze metode de distragere a
Expresia feei poate fi modificat att n tulburri neurologice ateniei.
(paralizii de nervi cranieni, boala Parkinson) ct i n tulburri Rspunsul obinut trebuie s asigure singur contracie scurt dup o
psihice (catatonie, depresie, toxicomanii, sindrom de inpregnare perioad mic de laten i simetric pentru ambele membre. Se consider
neuroleptic). abateri: diminuarea-abolirea, accentuarea-exagerarea, inversarea ct i
pendularea (n cazul reflexului rotulian).
1.2. Tonusul muscular comport att examenul muchiului n
repaus (tonusul de repaus) ct i n cursul micrilor-voluntare sau n Principalele reflexe osteo-tendinoase
timpul meninerii unei poziii (tonusul postural). Elementul patologic poate fi
DENUMIREA ORIGINEA LOCUL DE APUCARE AL REACIA DETERMINAT
reprezentat de o scdere a tonusului (hipotonia) sau de o exagerare a REFLEXULUI PERCUIEI
tonusului (hipertonia). O. Reflexul maseterin V-VII degetu ridicarea mandibulei
- hipotonia: caracterizat prin flacciditate i amploare exagerat a mic- < examinatorului
O aplicat pe regiunea
rilor pasive - prezent n clinica neurologic, dar absent n psihiatrie (se
mentonier
ncearc " mimarea" ei - dar nu reuete);
Reflexul bicipital C5 - Ce tendonul bicepsului flexia antebra pe hn\

MEMBRUL SUPERIOR
- hipertonia: caracterizat prin rigiditate i amploare redus a micrilor Reflexul stilo-radial c5-c6 apofiza stiloid radial flexia antebra pe cat
pasive - prezent att n leziunile piramidale i cele extrapiramidale ct Reflexul tricipital C? - Cs tendonul tricepsului extensia antebra*
i n sindromul de impregnare neuroleptic. Reflexul c6-c8 apofiza stiloid ulnar contracie triceps flexia
cubitopronator acromionul tendonul i pronaia antebraului
Vom ncerca s preznetm sintetic caracteristicile hipertoniei piramidale i Reflexul acromial
C4-T, Cs
deltoidului tendonul
- Ce C6- abducia braului
ale celei extrapiramidale n scopul diferenierii lor: Reflexul deltoidian T, Ce-To marelui pectoral abductia interioara
Reflexul marelui mijlocul sternului aocucia interioara w,
HIPERTONU: PIRAMIDALE EXTRAPIRAMIDALE pectoral Reflexul braului
Localizare Limitat - gr.musculare Generalizat mediosternal contracia niuscN.cr
Durata Mic - nsoete numai nceputul Mare - nsoete toat micarea pectorali + abdominal
micrii
P^lorfblogie Elastic - revine la poziia iniial Plastic - pstreaz poziia
imprimat
Reflexul rotulian s,-s2 tendonul roiulian extensia gambei
Fenomene
asociate
- semnul Babinski
clonus
- semnul blocajului
- semnul roii dinate
5o Reflexul achilian L, -Io tendonul lui Achile flexia plantara a
CQQ Reflexul U-L3 U - simfiza pubian piciorului
mediopubian L5 condilul femural contracia aoduc'.on.lr;:
2. MOTiLiTATEA Reflexul faa sup. picior in coapsei
adductorilor dreptul cuboidului contracia
2.1. Motilitatea elementar - reflexele: considerate drept actele Reflexul cuboidian adductorului coapsei
nervoase cele mai simple, pot fi definite drept rspuns (motor, vasomotor extensia ultimeicr -i
degete
sau secretor) care apar consecutiv unui stimul. n examinarea bolnavului
studiem reflexele necondiionate pe care le putem clasifica n: osteo-

92 93
Examenul neurologic n psihiatrie
actice
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrari prac
 Diminuarea i abolirea reflexelor osteo - tendinoase. Rspunsul lent Inversarea reflexelor cutaneo-mucoase - est* n cit,,.,.
sau absent unilateral sau bilateral care contrasteaz intens cu restul dar grupeaz o ntreag patologie - cea a neuronului n" fM^
reflexelor este considerat patologic. fiindu-ne cunoscut drept semnul Babinski Dar el noatP r ^^
Exist numeroase cauze etiologice care o pot conduce la diminuarea numai n patologia neuronului motor central ci si n- nnot prezen nu
sau abolirea reiexelor- n principal leziunile componentelor arcului reflex c, coma insuiinic (accident de terapie), pos electr a eP'lepb"
l
ct i starea de extenuare fizic sau psihic, intoxicaii severe cu: alcool, mente. *oc' P-9-P., de-
barbiturice, opiacee, sindrom de hipertensiune intracranian, comele de Redm n tabelul urmtor principalele refl*yft r.,n.
orice natur mai puin cea "isteric", vrsta avansat unde diminuarea "-/.- -Jiancu-mucoase:
sau dispariia reflexului achilian i stilo-radia! nu are valoare patologic.
Accentuarea i exagerarea reflexelor - Este considerat patologic rs- REFLEXUL
punsul mai rapid, cu micare mai ampl, cu excitant minim (uneori Principalele reflexe cutaneo-mucoase
LOCUL DE APLICARE AL
aplicat chiar n zone vecine) sau cu rspuns i la muchi vecini ce nu se EXCIT AHTULUI REACIA DETERMINATA
contract n mod normal. Etiologic cauzele sunt mai puin numeroase i R. cornean excitarea corneei
pot evidenia leziunea cii piramidale sau se pot ntlni n: nevroze i s-cia orbicuiarului
R. corneo-mandibular excitarea corneei
personaliti dizarmonice (isterici, excitabili), hipertiroidii, hipocalcemii, -glLJiiilg^eT
hipoglicemii, intoxicaii cu stricnina. :racie mentonier
Inversarea reflexelor osteotendinoase - Este considerat patologic rs- R. palmomentonier excitarea hipotens^ sgu
punsul muchilor antagoniti sau centrului vecin cu cel al muchilor att Marinescu-Radovici tenar
H. palmomentonier excitarea margini; externe a
n neurologie ct i n psihiatrie, descris n paralizia general progresiv, Braka '-"ractie mentonier
stadii avansate. policelui _______
Pendularea reflexului rotulian este ntlnit n clinica neurologic n R. cutanate abdominale excitarea verticail~l8 diferite
-'-"'&'-tia muchilor
hipotonia existent la cerebeloi, dar poate fi gsit n clinica psihiatric nivele a marginii externe a 3'^orr.eniului cu
muchilor drepi abdominali
la unii schizofreni i n demene presenile. R. cremasteria excitarea feei inter-
^^^LtfLprnbilicuiui
"-srea testiculului
coapsei
2.1.2. Reflexele cutaneo-mucoase (R.C.M.): se realizeaz prin R. cutanat plantar ' ' a~5egoteio7~""~
excitarea unor zone tegumentare sau mucoase i au drept rezultat con-
excitarea marginii e/terr* a
tracia muchilor segmentri corespunztori. plantei de la cjpjggre v-s*,&
Rspunsul obinut trebuie s asigure o singur contracie scurt
dup o perioad mic de laten i simetric pentru zone ale corpului. Se
consider abateri: diminuarea-abolirea, accentuarea-exagerarea i inver- 2.1.3. Reflexele statice sau de postura
- 'salizeaz prin apro-
sarea rspunsului. "-^la sfritul acestei
Diminuarea i abolirea (R.C.M.): au valoare semiologic att n clinica ; ""uchi, dar mai evi-
neurologic ct i n cea psihiatric unde diminuarea lor se ntlnete n - 'e aceea, de obicei
cadrul acelorai afeciuni n care exist i diminuarea R.O.T. 5/arninrii n practic.
Accentuarea i exagerarea (R.C.M.) au aceeai valoare semiologic i s - stnc-
se ntlnesc n aceleai afeciuni psihice n care sunt accentuate i presupunnd
R.O.T. ' -'n decontracturarea
Un loc aparte l ocup reflexul palmomentonier Marinescu-Radovici 3 m impregnarea
exagerat dup unii autori n demena vascular i mixt.

pierea pasiv a capetelor unui muc or/..-a- ='-es~a nu numai o exa-

manevre o contracie tonic. Sunt preza-e % z
dente pe muchi lungi care traverseaz c a" - '
bicepsul brahial sau gambieru! antene V, -^ec
Abolirea reflexului nu este cunoscuta "- -, - ^
leziunea arcului reflex. Exagererea re'e/j fzz
sacadat realiznd semnul "roii &-.z-~ av-l
neuroleptic.
 2.2. Motilitatea involuntar-airtomat -. --s-e -a /eahe
minare atent, dar i o urmrire n time a:a:'-: s
cat i somr

94
 Examenul neurologic n psihiatrie
Exist numeroase micri involuntare cu semnificaie patologic:
TIPUL MICRII DESCRIERE CLINIC
Tremurturile deplasarea unui segment n jurul
axelor articulaiei
Micrile coreice micri involuntare, brute,
uezoruOnate, rapide, isrs scop,
asimetrice, succesive
Micri atetozice micri involuntare lente,
neregulate, aritmice, de
amplitudine mic care apar la
nivelul membrelor superioare
Mioclonii contracii musculare brute, scurte,
violente, involuntare, schind
deplasarea unui segment, limitate
la o fraciune de muchi, un muchi
sau un grup muscular
Alte micri:
convulsii fibrilaiile micri sacadate ale ntregului
musculare corp
ticurile spasme de contracii fasciculare fr
torsiune crampa deplasarea segmentului
funcionat fa micri involuntare
scriitorului, a pseudogestuale, stereotipe
violonistului) contracii lente, tonice, involuntare
contracii localizate la grupe
musculare cu funcionalitate ntr-o
micare precis ntr-un act motor
scris
96
CIRCUMSTANE DE APARIIE
n condiii fiziologice: emoii,
oboseal, scderea
temperaturii cnd se
asociaz cu tulburri
vasomotorii ct i n condiii
patologice-n psihiatrie n:
nevroze, alcoolism, p.g.p.
*dispar spontan odat cu
cauza;
n coreea Huntington,
coreea Sydenham, coreea
isteric, coree vascular
*dispar n somn, sunt
accentuate in mican
voluntare, emoii, stress,
concentrare.
sunt exagerate de emoii,
*pot fi oprite voluntar,
diminua n repaus, dispar n
somn.
aritmice: n epilepsia
mioclonic, epilepsia
parial, intoxicaii cu
bromuri de metale
ritmice: 100-300 cicli/ sec,
ritm constant care nu se
modific sub influena
repausului, somnului,
medicatiei
epilepsie
spasmofilie
Nevroze, boala Gilles de la
Tourette
n schizofrenie
ntlnite n nevroze
.................
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
2.3 Motilitatea voluntar i fenomene de deficit motor
2.3.1. Motilitatea voluntar -se studiaz prin micri voluntare ale
tuturor segmentelor corpului apreciind amplitudinea i viteza micrii Sc solicit
subiectului efectuarea unor micri att focalizate asupra 'segmen~ tului n care
exist "cauzele" dar i la nivelul altor segmente pe care~acesa le consider
"sntoase".
2.3.2. Pareze i paralizii: realizeaz clinic tablouri alarmante prin
anularea uneia din caracteristicile majore - micarea - poate fi ntlnit a*-n
neurologie ct i n psihiatrie (catatonii, diskinezii, epilepsie, isterie)
Este important pentru psihiatru dar i pentru orice medic, s poat
distinge o parez sau o paralizie de tip organic de o manifestare de tip
funcional (aa-zisele "paralizii psihice").
In ciuda aparenelor aceasta nu este o problem stat de dificil cum ar
prea la prima vedere dac se ine seama urmtorii ps-arnetrii:
- sediu! topografic al leziunii care a determinat manifestarea
- topografia manifestrii: parezei sau paraliziei
- imposibilitatea existenei concomitente de simptome ce aparin ambelor
sindroame de neuron motor (periferic i central) ;a acelai subiect
Difereniere ntre paralizia prin sindrom de neuron motor periferic i
"paralizia funcional" se realizeaz cu mut uurin dac ine cont c n
"paralizia funcional" este imposibil prezenta urmtoarelor 5 semne:
1. topografia manifestrii este strict anatomic;
2. hiporeflexivitatea pn la abolire a reflexelor osteo-tendioncase-
3. hipotonie muscular;
4. atrofie muscular;
5. electromiogram caracteristic sindromului o; neoron mo'or
periferic.
Difereniere ntre paralizia prin sindrom de neuron motor central i
"paralizia funcional" (dei mult mai r~j -<je reaii-at funcional " - deci
diferenierea se face cu i mai mare Zisini) se" "" zeaz dac se are n vedere
imposibilitatea prezenei n :-='ai'izia" nal a urmtoarelor 5 semne:
unc'O-
1. topografia manifestrii ntins (tip hemi sau parac'e; -;;
2. disociaia reflexelor: hiperreffectivitate osteo-tenc""-":=s
/hiporeflectivitate cutanat;
3. hipertonie-spasticitate;
4. semnul Babinski pozitiv-clonusul picior i rotul:
5. electromiogram caracteristic sindromului de ne:--:- ~oior cer--?;
Am considerat c prezentarea modalitilor de difere-.:;-; 3 ce!or"dcu
circumstane organice n care exist deficit motcr de pa-; - ; fun'ctio~"a''e
97
 Examenul neurologic n
psihiatrie
este un memento util n activitatea pratic, ori de cte ori medicul va avea
bnuiala c paralizia este psihogen.
3. SENSiBILiTATEA
3.1. Sensibilitatea subiectiv. Reprezint senzaiile pe care le
realizeaz bolnavul nglobnd durerile i paresteziile cu gam infinit de
manifestare att ca localizare ct i ca intensitate (amoreli, furnicturi,
frecturi, senzaie de rece - de cald, alternane, dureri spontane etc.) cu
apariia: diurn, nocturn, periodic, neregulat, la efort, n repaus, nainte
de adormire etc, post medicaie, post efort intelectual, sexual sau fr nici
o cauz, prezente n majoritatea nevrozelor i a decompensarilor de
intensitate nevrotic a personalitilor dizarmonice,
f* e"S O ~.n :i^:i:j.n.^.n l^:.*n&;>>X K^^^^;*.^ I ii^t
matic viznd tulburrile sensibilitii superficiale (exteroceptive), profunde
(interoceptive) i a sensibilitii epicritice.
3.2.1. Sensibilitatea superficial: cea tactil (examinare cu vat
sau pensul), cea termic (examinare cu eprubete ap cald/rece), cea
dureroas (examinare cu acul); n toate cazurile se evideniaz eventualul
deficit prin atingeri succesive.
3.2.2. Sensibilitatea profund (interoceptiv): vibratorie (exami-
nare cu diapazon) i mioartrochinetic (prin imprimarea poziiei unui seg-
ment articular pe care bolnavul cu ochii nchii trebuie s-i recunoasc i s
o imite le membrul cellalt).
3.2.3. Sensibilitatea epicritic: const n posibilitatea sintezei
difereniate a senzaiilor elementare i este de mai multe tipuri:
- topognozia: localizarea senzaiei;
- dermolexia: recunoaterea semnelor "desenate" pe tegumente;
- discriminarea tactil: distingerea separat a dou senzaii tactile;
- adaptarea senzitiv: diminuarea senzaiei la acelai excitant;
- stereognozia: recunoaterea obiectelor prin palpare (simul for-
melor);
- stomatognozia: recunoaterea poziiei diferitelor segmente cor-
porale.
Evident examinarea se efectueaz punnd subiectul s stea cu
ochii nchii.
3.2.4. Modificri ale sensibilitii n psihiatrie: din cele 5 tipuri
majore de modificri ale sensibilitii: tip hemiplegie, tip paraplegic, tip
radicular, tip periferic, tip polinevritic i tip isteric, numai pentru tipul
radicular nu este nevoie de diagnostic diferenial n clinica de psihiatrie,
98
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
deoarece nu se pune problema simulrii acestuia. Pentru celelalte diag-
nosticul diferenial se face astfel:
-tip hemiplegie - rar (paralizii funcionale/SNMC) -tip paraplegic -
extrem de rar (paralizii funcionale/SNMC); -tip periferic - frecvent
n toate manifestrile subiective; -tip isteric - limitele nete ale
segmentului/cot, gamb, picior - clasica oset) i nu cea
neuromeric, poate fi n fond considerat drept "mimarea
caricatural" a celei de tip radicular.
4. AFAZIILE
Afazia este considerat ca o tulburare de limbaj, fcnd imposibil
utilizarea experienei anterioare n nelegerea i utilizarea semnelor de cod
verbal sau scris cu implicaii asupra proceselor de elaborare conceptual a
cs\sr>rr\ctr\ ofonf ci elefa_
gndirii.
Limbajul realiznd o funcie relativ recent n evoluie este mult mai
vulnerabil dect restul funciilor (motorie, senzitiv), de altfel chiar n cadrul
aceleiai funcii ultimele elemente adugate au cel mai mult de suferit (la
poligloi, limba nvat ultima dispare prima).
Afaziile sunt de 3 feluri: motorii, senzoriale i mixte.
4.1. Afazia motorie de expresie sau expresiv.
Capacitatea de nelegere a cuvntului este pstrat, subiectul poa-
te executa dispoziiile ce i se dau dar nu poate vorbi, scrisul este pstrat.
Mimica exprim o stare de revolt i enervare, subiectul este uor
agitat, iritarea se datorete imposibilitii de exprimare n condiii n care
percepia i gndirea nu sunt alterate.
Este o form clinic rar ntlnit izolat, nu este unanim acceptat
drept afazie, Pierre Mrie o consider o anartrie (afemie).
4.2. Afazia senzorial de recepie sau receptiv (Wernicke)
Tulburri ale vorbirii, nelegerii cuvntului vorbit i/sau scris i
tulburri de calcul; dei bolnavul poate articula corect, utilizarea sensului
cuvntului nu este logic. Se manifest sub urmtoarele aspecte: -
Vorbirea spontan - articularea corect dar utilizarea necorespunz-
zia verbal - articularea trunchiat a cuvntului bine ales (cuier/cui) reali-
zeaz parafazia literal - articularea asociat a 2 sau mai multe cuvinte
realiznd cuvinte noi formeaz jargon afazia.
99
 Examenul neurologic n psihiatrie Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

- Vorbirea repetat - deficitar, subiectul nu poate repeta nici propoziiuni Conducere Fluent Afectat Afectat Afectat Afectat Intact lips hemi- Frustrare
senzoriai
scurte. (Seamn cu afazia Wernicke, dar pacientul poate neieqe i este contient de deficit),
- nelegerea cuvntului vorbit deficitar pn la abolire realiznd Anomic Fluent Intact Intact Afectat Afectat Intact Variaz Contient

cecitatea verbal (alexia). (Pacientul nu poate numi obiecte, dar descrie ia ce folosesc; are scuze neconvinqioare pentru deficit).
Global Nonfluent Afectat Afectat Afectat Afectat Afectat Hemiparez Candid
- Dificulti ale scrisului pn la agrafie, dreapt, lips
- Dificulti ale calculului scris au vorbit pn la acalculie. hemi-
senzorial,
- Uitarea cuvintelor realiznd o adevrat afazie amnezic. hemianopsie
Evident, activitatea intelectual global se prbuete, subiectul neputnd nici (Leziune foarte mare, invalidare marcat).

urmri i nici ntreine o conversaie.

4.3. Afazia mixt (Broca)
Combinaie n grade diferite a afaziei motorii cu cele senzitive n care
tulburarea principal o reprezint afazia motorie creia i se adaug elemente ale
afaziei senzoriale.
Poate fi considerat i ca o afazie senzorial moderat la care se
adaug agitaia caracteristic afaziei motorii prin imposibilitatea exprimrii de
ctre bolnav a ceea ce ar mai putea exprima. Este forma cea mai frecvent
ntlnit n clinic.
O form clinic aparte o realizeaz "marea afazie Broca" sau afazia
total' care const n combinarea integral a afaziei motorii cu cea
senzitiv.
Pentru psihiatru cunoaterea tablourilor clinice afazice reprezint o
necesitate nu numai n cazul Bolii Pick, Bolii Aizheimer i n demene unde
necesit diferenieri de afazia senzorial i mixt, dar i n: stupoarea me-
lancolic i catatonic care trebuie difereniat de afazia motorie, nu numai prin
simptomele de nsoire, dar i prin absena "interesului i revoltei mimice" a
afazicului motor, ct i n mutismul isteric cu mimic normal i orice semn
obiectiv absent. n fine, probleme ridic i dizartria din paralizia general
progresiv, ca i cea din etilism unde, de asemenea, simptomele de nsoire o
difereniaz de afazia motorie.
Aprecierea afaziei.
Vorbirea T ctctegerea Repetarea Numirea
Ii
1
5. APRAXIILE
Praxiile sunt micri complexe realizate prin funcia de integrare
cortical. Clasic se mpart n motorii (cele ce cuprind gesturi simple -micri de
imitare) i ideomotorii (cele ce cuprind acte motorii mai complexe, n suit).
imposibilitatea executrii acteior motorii simpie sau complexe, n
vederea atingerii unui scop, n absena deficitului motor sau senzorial ct i a
actelor involuntare care s paraziteze micarea, realizeaz apraxia.
Se poate pierde n totalitate execuia unui act complex sau numai unele
segmente ale acestuia ns totul poate fi o bun perioad mascat datorit
automatismelor. Examenul clinic caut s obiectiveze imposibilitatea efecturii
unui act motor i este mai laborios dect pare la prima vedere.
Apraxiile pot fi clasificate n urmtoarele categorii: Apraxia
ideatorie Apraxia motorie
apraxia ideo-motorie; apraxia
melochinetic. Apraxia constructiv
Alte apraxii:
apraxia mbrcatului; apraxia
mersului; apraxia scrisului;
apraxia expresiei muzicale.
Afaziile pot fi ntlnite n psihiatrie att n ateroscleroza cerebral ct i n
Boala Pick i Boala Aizheimer i au valoare n asociere cu alte elemente.
Scr<erea Citirea Deficite Reac|ia

asociate emoional
J
l dr oca Nor.fliic.ilt 1 'facl Afectata Afectata Arestat Afectat Hemiparez
dreaci
tr
\- i L

-------- _____ u er este raia {'sac a ,ser-:ar i !raO>

1 C t S Afectata A'octat Afectat Hemianopsre Candid
lipsa tiemi-
senco-ial
| s M nu inteiece

100 101
 Examenul neurologic n psihiatrie
6. AGNOZHLE
Defecte de percepie, fcnd imposibil utilizarea experienei ante-
rioare n recunoatere, n condiiile n care:
- nu exist leziuni ale etajului de recepie;
- nu exist deteriorare global a strii de contiin.
In aceste condiii, evident, se pot descrie agnozii ale fiecrui anali-
zator, cele mai frecvent descrise fiind agnozia vizual, auditiv, senzitiv i
corporal.
Agnoziile sunt considerate probleme de grani ntre neurologie i
psihiatrie, fiind n esen mai complexe dect par la prima vedere,
implicnd pe lng aparatul senzorial, att procesele de cunoatere ct i logiei cu psihiatria. Un interes mai ridicat n diagnosticul psihiatric l repre-
experiena.
Exist numeroase ncercri de clasificare a agnoziiior; propunem
urmtoarea variant sintetic: Agnozii tactile (astereognoziiie)
primare: ahiiognozia i amorfognozia secundare:
asimbolia tactil Agnozii auditive: globale, muzicale,
ale zgomottelor Agnozii vizuale
agnozia obiectelor i imaginilor
agnozia fizionomiilor agnozia
culorilor Agnozii spaiale
agnozii vizuo-spaiale agnozii audio-spaiale
Agnozii de schem corporal (somatognoziile)
Prezentm pe scurt cteva din agnoziile de schem corporal
(somatognoziile), deoarece n psihiatrie ele pot fi expresia unor alte cir-
cumstane dect cele organice, denumirea lor tentnd psihiatrul la o exten-
sie semnatic.
indiferenta fat de boal;
SOMATOGNOZIILE
negarea existenei unui segment bolnav;
Anozodiaforie
Anozognozie
Anosomelie
nerecunoaterea bolii;
Sornaoj3Treriie_ confabulaii legate de un segment bolnav;
Mutoiopoagnozic i corpului.
102
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
Prezente n psihiatrie, fie izolat, fie asociat cu apraxiile i afaziile, au
valoare de diagnostic n demenele presenile n asociere cu alte elemente
(vezi B.Pick i B.AIzheimer).
Dup STENVERS, agnoziile auditive se manifest ca fenomen tranzi-
toriu n cursul halucinaiilor auditive.
7. NERVII CRANIENI
Examinarea nervilor cranieni n psihiatrie ofer mai rar elemente de
certitudine n diagnosticul pozitiv sau diferenial al unor afeciuni, deoarece
interesarea lor este mai puin frecvent n bolile psihice.
n genere sunt afectai n suferinele de la grania comun a neuro-
zint investigarea urmtorilor doi nervi cranieni.
Nervul oifactiv (!) - nervul senzitiv investigat pentru cercetarea
mirosului. Dei n majoritatea cazurilor perturbarea simului olfactiv are
cauze traumatice, tumorale. inflamatorii, o ntlnim i n psihiatrie; hipo-
osmia poate fi prezent la nevrotici, ca de altfel i hiperosmia, uneori
cacosmia la schizofreni; valoarea semiologic a acestor semne n psihiatrie
este minor, probleme de diagnostic diferenial nu pune dect anosmia
isteric, care poate fi difereniat de cea organic prin proba cu amoniac:
bolnavul dei prezint reflexul naso-lacrimal (prin stimularea trigemenului)
nu recunoate iritaia dei este evident examinatorului prin lcrimarea
produs.
Nervui acustico-vesibular (Vili) -- investigarea se face pentru
funcia auditiv i vestibular, funcii care necesit prezentarea lor sepa-
rat.
Examenul funciei auditive se refer att la semnele de iritaie ct
i la cele de deficit.
Semne de iritaie sunt considerate: acufenele, hiperacuzia i, clasic
n tratatele de neurologie, sunt cuprinse i halucinaiile auditive, elementare
i comune, element cu care nu putem fi de acord att timp ct halucinaiile
sunt prezente i n surditate, care, dup aceeai surs sunt elemente de
deficit i nu de iritaie.
Acufenele - zgomote elementare i anormale n una sau ambele
urechi cu caracter permanent sau periodic pot reprezenta semne de nso-
ire a unei suferine organice (neurologice, ORL sau HTA), dar n acelai
timp pot nsoi o bun parte din patologia nevrotic sau psihotic; important
pentru psihiatru este de a nu exclude organicul atunci cnd le ntlnete.
Hiperacuzia ntlnit mai puin frecvent n neurologie (pareze faciale
periferice) este mai frecvent n psihiatrie: unele nevroze n care este
103
 Examenul neurologic n psihiatrie
prezent migrena, aurele epileptice, elemente pasagere n evoluia unor
psihoze.
Semnele de deficit reprezentate de surditate i percepie diminuat
de intensiti variate, nu reprezint elemente semiologice n psihiatrie dect
pentru unele cazuri de isterie.
Tulburrile funciei auditive se pun n eviden prin probe specifice:
audiometria fonic i instrumental, proba Weber, proba Rinne, proba
Schwabach.
Examenul funciei vesibuiare se refer att la semnele subiective
ct i la cele obiective.
Semnul subiectiv major este reprezentat de vertij, care poate fi
orizontal, rotativ, vertical i de balansare cu caracter tranzitoriu sau perma-
nent, prezent n psihiatrie n tablourile nevrotice i n tulburrile factice n
care este acuzat cu obstinaie.
Semnul obiectiv major este reprezentat de nistagmus care poate fi
orizontal, vertical, pendular sau mixt, cu caracter rapid sau lent.
Tulburrile funciei vestibulare se pun n eviden prin: proba
Romberg, proba braelor ntinse, proba indicaiei, mersul n stea.
104
CAP. 5 EXAMINAREA PACIENILOR CU DIFERITE BOLI
Examinarea bolnavului eu schizofrenie
Aproape ntotdeauna, pacientul cu schizofrenie surprinde de la
primul contact prin bizareriile sale comportamentale.
inuta este adesea nengrjit sau cu elemente vestimentare neobi-
nuite adugate ntr-un mod complet necorespunztor: decoraii sau ordine
vechi, medalii sportive, gablonzuri uzate sau rupte, mbrcminte neadec-
vat temperaturii sau anotimpului n care se desfoar examinarea.
Uneori mbrcmintea mbin n mod ocant elemente de lenjerie intim
aparinnd sexului opus sau echipamente de protecie pentru activiti
speciale de care pacientul refuz s se despart.
Pacientul evit contactul vizual direct, nu rspunde la salut, i cel
mai adesea la ntinderea minii. Uneori ine ochii nchii, sau refuz s
rspund strngndu-i buzele. Alteori i acoper urechile cu minile,
sugernd prin aceasta refuzul oricrei comunicri.
Mimica pacientului este rareori adecvat situaiei sau discuiei care
se desfoar, uneori faciesul pacientului pare mpietrit, hipomimia putnd
fi accentuat i de tratamentele neuroleptice pe care pacientul le-a urmat
anterior examinrii. Pacientul poate zmbi fr nici un motiv sau ntrega
mimic poate s par a avea un aer ironic. ntrebat despre aceasta,
pacientul neag uneori faptul c ar vrea s-i exprime ironia sau supe-
rioritatea fa de examinator.
Atitudinea pacientului poate fi de superioritate afiat fa de familie,
examinatori, nsoitori. Pacientul poate sta inert n faa examinatorului, prnd
s nu ia cunotin de prezena acestuia sau se poate agita schimbndu-i
mereu locul, poziia, adoptnd uneori poziii bizare.
Rspunsurile la ntrebrile examinatorului sunt uneori monosilabice
sau par s nu aib o legtur direct cu ntrebrile acestuia. Oricnd, dialo-
gul cu pacientul poate fi marcat de ntreruperi sau pierderea irului ideilor,
ca i de explozii de violen sau afective, de gesturi violente, hetero sau
auto-agresive. De asemenea, pacientul poate manifesta o extrem ostilitate
fa de membrii apropiai ai familei, cernd evacuarea acestora, dar se
poate rzgndi imediat, refuznd orice dialog dac prinii nu revin. n ceea
ce privete stabilirea istoricului i anamnezei, datele obinute de la pacient,
vor fi luate cu mare circumspecie, deoarece pot conine multe pasaje
imaginare, sau relatri al cror grad de subiectivitate i simbolism s le
105
 Examinarea pacienilor cu diferite boli
pun n discrepan vdit cu realitatea. In special la prima examinare,
medicul va cuta s obin ct mai multe date de la aparintori i va avea
rbdarea s selecteze ntre acestea pe cele care corespund cel mai mult
realitii. Examinatorul va ncerca s pun n eviden eventualele haluci-
naii auditive fie prin ntrebri directe, fie de exemplu oferind receptorul
telefonic sau telefonul mobil pacientului care se poate astfel demasca".
Examinarea pacientului cu schizofrenie este ntotdeauna un tur de
for i necesit rbdare, imaginaie, cunotine i mult experien.
Prezentare de caz - schizofrenie
IPAUL
Brbat, 47 de ani, pensionar, din B.
APP - fr importan (apendicectomie, hernie inghinal operat). AHC - un
frate internat la neurospihiatrie infantil, actualmente n eviden i
tratament pentru schizofrenie.
Provine dintr-o familie organizat, din Bucureti, mai are un frate i o sor;
tatl l descrie ca "fiind ntotdeauna o fire mai retras, mai emotiv";
necstorit, locuiete cu prinii. A satisfcut stagiul militar (1974 -1975).
Pregtire: 8 clase, 5 ani liceul seral de istorie filozofie (?), 3 ani coal
profesional - sculer matrier.
In evidena spitalelor de psihiatrie de la vrsa de 27 ani (februarie 1980)
cnd are prima spitalizare pentru simptomatologie delirant - halucinatorie
de tip paranoid, form clinic ce se menine pe ntreg parcursul evoluiei cu
caracter episodic pe care o va avea ulterior
Ideaia delirant bogat a reprezentat nucleul central al simptomatologiei
sale discordante:
Iniial a fost adus de tatl su pentru modificarea evident a comportamen-
tului, "ntreruperea nejustificat a ntregii activiti (serviciul i liceul seral),
izolarea n cas, atitudini bizare"- "izbucniri n rs sau plns fr nici o
legtur cu nimic". Tatl declara la prima internare: "am observat de mai
mult timp cum biatul meu are aceleai micri, bizare, de atingere a
pervazului uii cu mna; l surprind de multe ori uitndu-se n oglind, cnd
st la mas se aeaz n genunchi pe scaun; se retrgea n camera lui,
unde se izola i de cele mai multe ori l gseam n aceiai poziie, ghemuit
n pat aa cum l lsasem cu ore nainte. Nu ne mai primete n camera lui,
st foarte mult timp ncuiat n baie, iar de o lun de zile ne adreseaz
cuvinte ruinoase, rde fr rost, fluier, mai ncet n ultimul timp, dar
fluier tot timpul. De 2 sptmni nu a mai mers la servici i nici la cursul [
106
Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
seral; are plecri nejustificate de acas - n data de 1.02.1980 am fost
anunai de un miliian al Seciei 9 c se afl la sediul lor, fiind ridicat de ei
de pe strad datorit comportamentului bizar."
Examenul psihic n 1980 releva un ritm ideativ ncetinit, lipsa de
spontaneitate, tocire afectiv, apatie.
Ideaia delirant - de influen -"prietenii tiu ce mi se va ntmpla
mie, pentru c mi-au scos din creier anumite date, dar nu m intereseaz
prin ce mijloc, m las indiferent..." "Aceast influen m schimb cu totul,
nu mai sunt eu... au influen asupra mea ca s am un comportament
retras i controlat..."
De asemenea ideile de filiaie au aprut de la debut: "prinii care
m-au crescut nu sunt prinii mei, nici fraii nu sunt fraii mei buni; am aflat
c nu m-am nscut n 1959 ci n 1954; prinii mei buni care tiu de mine i
m ndrum sunt mama n Frana i tatl pictor n RFG. Am i vzut
recent o expoziie cu picturi ale tatlui meu..."
In cursul spitalizrii "azi am fcut EEG i acolo am auzit c de 22 de ani
sunt supus unor cercetri, au fost introduse n mine nite aparate, s-au
fcut mari investiii electronice... i prin aceste aparate vor s-mi extrag
din creier anumite informaii i... tot din cauza lor sunt i urmrit perma-
nent".
"Prinii mei buni comunic cu mine prin radio, TV, cinematograf chiar i
persoane necunoscute de pe strad par s aib gesturi semnificative
pentru mine... uneori.."
"Uitai - degetul meu arttor drept este strmb acum, pe fa am numai
tieturi (uitndu-se n oglind), am fost operat de apendicit i mi-au pus un
dispozitiv n muchi ca s rna repereze permanent...."
Sub tratament cu neuroleptice clasice simptomatologia s-a remis re-
lativ bine permind continurea studiilor liceale i a serviciului ca sculer ma-
trier.
n perioada 1980 - 2002 a avut 5 spitalizri. n cadrul simptomatolo-
giei la una din internrile din aceast perioad menionm - idei de influ-
en, se simte "teleghidat', cei din jur i sunt ostili; adus din nou de tat care
menioneaz revenirea bolii prin nelinite psihomotorie, insomnii, chiar in-
coeren, absena criticii fa de boal, ntreruperea brusc a cursului vor-
birii...
Cu ocazia altei spitalizri tulburrile de gndire erau mai estompate, predo-
minnd simptomele negative: pacientul relata c n urm cu mai muli ani, a
avut impresia c 2 fete, n tramvai "discutau despe mine, gndeau despre
mine" "mi place s m plimb prin parc" "mi plac copiii" "mi place s fiu
singur".
107
 Examinarea pacienilor cu diferite boli Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

internarea actual, n condiiile pierderii locului de rnunc (actualmente n Concepte istorice

omaj) i ntreruperii tratamentului de aproximativ 5 ani, se efectueaz n condiii
KRAEPELIN: EVOLUIE l PROGNOSTIC
de urgen pentru simptomatologie delirant bogat i comportament modificat
psihotic. Motivul internrii n spital une se prezint singur este acela de "a fi tratat
de sterilitate pentru a se putea cstori". Consider c a fost supus unor cercetri
J*- A separat "DEMENTIA PRAECOX" de
timp ndelungat care i-au produs sterilitate. Pe de alt parte crede c are muli A\^.&$*%< boala maniaco-depresiv unde exist
restitutio ad integro

ifc,
bani n cont n Australia.
Delir de filiaie - se consider descendent "al lui tefan cel Mare i al Domnului Debut timpuriu
Brhcoveanu". Deteriorare marcat
Idei de influen - "am n cap gnduri de la rui i gnduri de la americani" pe Evoluie cronic
Maghem mi transmit americanii ""pe Victoriei mi transmit ruii" primesc multe KRAEPELIN Diversitatea semnelor i a
mesaje prin radio, TV, i ...la rndul meu desigur c pot infuena gndurile 856-1926 simptomelor
persoanelor din jurul meu". a-jfi.-,i Importana voliiei i a afectului
"Anumii oameni mi transmit mesaje prin gesturile lor" "Uneori am fost nlocuit cu
altcineva - am simit odat cnd eram urmrit, cum a ieit sufletul din mine" "alteori M$ EMIL

am fost mort". '

L^C^M laopunouf iot auj-'fcuuu la f\lO(JCttuuHa izoiXJ I^IGUIV iw-ut i pcioiOLCiua
m
ideilor de influen chiar atenuate, n condiiile pierderii locului de munc impun BLEULER: SIMPTOME FUNDAMENTALE .
n prezent pensionarea pacientului.________'______________________________ A renumit boala SCHIZOFRENIE
* A cutatat simptomele caracteristice
Memento
SCHIZOFRENIA
EUGEN r. rus Mr *
:-.>:v " iKi, $""..
Definiie: "Tulburare mintal care dureaz cel puin ase luni i presupune pentru BLEULER > <.'<? '/#."=
cel puin o lun existena unei faze active de boal (adic existena a dou sau 1857-1939
mai multe simptome dintre urmtoarele: idei delirante, halucinaii,
dezorganizarea vorbirii, comportament profund dezorganizat sau ca-tatonic, A subliniat fragmentarea gndirii
Posibila revenire parial
simptome negative)". DSM IV.
Inexistena "restitutiom ad integrum"
Un concept mai lrgit
Esena schizofreniei
Heterogenitate: grupul schizofreniilor
Iniial denumit "demena precoce" (Kraepelin) Simptomele fundamentale ale lui Bleuler
Produce incapacitate sever-demen Asociaii patologice
n mod tipic ncepe n adolescena-precoce Afectivitate tocit
Distruge coeziunea intern a personalitii, distruge unitatea con Abulie
tiinei i personalitii KURT SCHNEIDER Autism
Pierde contactul vital cu realitatea (Minkowski) (1887-1967) o Ambivalen
Tragedia schizofreniei Atenie tulburat
O boal catastrofic
Are o mare probabilitate s rmn cronic SCHNEIDER: Experiena psihotic
10% rat de suicid Interesat n simptomele patognomonice
Frecven important - 0.5-1 % din populaie "Simptome de primul rang" (ex. voci co-
mentative, voci care se ceart, influena
o "Cancerul bolilor mintale"
asupra gndirii) Implic o pierdere a autono-
miei EU-lui (self-ului) -se pierd "graniele Eu-
lui"
Importana fenomenelor discrete - clar pato-
logice sau "bizare"
Discontinuitate fat de normalitate
108 109
 Examinarea pacienilor cu diferite boli Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n
psihiatrie

Criteriile lui Kurt Schneider Eiopaogenie

A) Simptome de prim rang B) Simptome de rangul al doilea
a) Sonorizarea propriilor gnduri a) tulburri de asociaie: idei, judeci, Mecanismele de producere a bolii rmn necunoscute
raionamente Posibil o heterogenitate etiologic
b) Halucinaii auditive, ambivalene, contradictorii, b) tocire i aplatizare afectiv Multiple ipoteze:
imperative
c) Halucinaii auditive cu caracter comentafiv c) alte tipuri de delir i halucinaii dac
- teorii biologice
sunt suficient de bine exprimate clinic i - neuropatologie:
dac sunt constante ariile majore implicate - sistemul limbic, lobii frontali, gan-
d) Halucinaii somatice interoceptive glionii bazali
e) Aciune de influen asupra gndurilor scderea volumului cerebral, reducerea densitii axonilor,
f) Influena asupra sentimentelor i tririlor emo-
ionale
dendritelor i sinapselor care mediaz funciile'asociative
g) Aciune de influen asupra impulsiunilor i (dovezi imagistice, disfuncia micrilor oculare)
motivaiilor - ipoteza neurotransmitorilor, dopaminei: activitatea dopaminer-
h) Influena asupra aciunilor i atitudinilor gic considerat mult crescut dovedit de eficiena neurolep-
i) Descoperirea gndurilor cu fenomene de ghicire
sau citire ale acestora
ticelor care sunt antagoniti dopaminergici D2.
j) ntreruperea fluxului ideativ (baraj mintal) - teoria psiho-neuroimunologic
k) Delir senzitiv de reiaie i percepia delirant - teoria neuro-endocrinologic
(percepiile par bolnavului "a fi fcute" i au sem- - teorii psihosociale:
nificaii speciale)
- teorii psihanalitice - simptomele au un neles simbolic pentru
pacieni
Epidemiologie
- teorii psihodinamice - importana factorilor de mediu i a factori-
Prevalenta - 0,2 - 2% (nr. de persoane bolnave la un moment dat
lor psihologici n dezvoltare
ntr-o populaie). Nu difer n raport cu zona geografic cu excepia
- teorii familiale
rilor nordice
- teorii sociale
Prevalenta pe via = 0,5 - 1% (o persoan dintr-o sut poate face
schizofrenie la un moment dat) - factori genetici
Incidena - 1/10 000 (nr. de mbolnviri noi pe an)
Debutul majoritar ntre 20-35 de ani. Vrsta de debut mai mic la Genetica
brbai 9
Date recente despre riscul de morbiditate:
Raportul brbai/ femei = 1
- 4%- 8% din rudele de gradul I vs. 1 % n populaia general
Femeile dezvolt mai mult simptomatologie afectiv, halucinaii
Studiul schizofreniei pe gemeni
auditive i mult mai rar simptome negative Prevalenta la populaii
specifice: - Concordana ratei schizofreniei la gemenii monozigoi nu este
100%
general 1%
- Acest lucru indic faptul c factorii de mediu joac un rol crucial
frai ne-gemeni ai unui pacient schizofrenic 8%
copil cu un printe schizofrenic 12% Studii de adopie la schizofrenie
gemeni dizigo ai unui pacient schizofrenic 12% - Copiii cu prini schizofrenici au risc crescut de schizofrenie
eoni! cu doi ririn^i schizofrenici 40% atunci cnd sunt crescui de prini adoptivi neschizofrenici
gemeni monozigoi ai unui pacient schizofrenic 47% - Copiii biologici ai prinilor neschizofrenici nu au risc crescut de
schizofrenie atunci cnd sunt crescui de prini adoptivi schizo-
freni
- Stadiul actual

110 111
 Examinarea pacienilor cu diferite boli Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n
psihiatrie

Modul de transmisie n schizofrenie nu este cunoscut - un model multi- In ceea ce privete simptomele pozitive, halucinaiile i ideile delirante
factorial sau un model mixt, heterogen pot fi posibile, dar fac foarte sunt de mai multe tipuri:
dificile cercetrile mecanismelor genetice
- Rezultate contradictorii (implicarea cromozomilor 6, 11, 21, X, Tipuri de halucinaii Tipuri de idei delirante
gene pentru receptorii de D2, D3, D4), eecul n detectarea auditive de persecuie
lincajului probabil datorit mostrelor mici * vizuale de grandoare
- Limitele expresiei fenotipice reprezint de asemenea o proble- tactile mistice
m olfactive de gelozie
- Heterogenitatea fenotipic face dificil elucidarea mecanismelor kinestezice somatice
genetice
Importana simptomelor negative const n faptul c ele deterio-
Simptomatologia schizofreniei reaz capacitatea pacientului de a funciona zilnic: s aib un serviciu, s
frecventeze coala, s-i formeze prietenii, s aib reiaii intime familiale.
Complexitatea schizofreniei Deterioreaz capacitatea de a funciona zilnic: s ai un serviciu, s
Nu are o singur trstur definitorie frecventezi coala, s-i formezi prietenii, s ai relaii intime familiale
Simptome caracteristice multiple Psihismul pacientului pare rupt-frnt, DiSOCIAT.
Simptome din domenii multiple: emoie, personalitate, cogniie, acti- Disociere ntre: ins l ambian, pacientul este cufundat n lumea
vitate motorie propriilor gnduri se rupe de realitate- disociere intrapsihic - ntre princi-
Probabil o boal multisistem palele funcii i procese psihice. Psihismul i pierde unitatea iar diferitele
aspecte ale psihismului reflect n mod individual aspectele realitii "Un
Simplificarea complexitii schizofreniei suflet frnt care reflect realitatea ca o oglind spart, fiecare fragment
Diviziunea simptomelor n grupuri largi arat alt aspect al realitii".
Pozitive: distorsiuni sau exagerri ale funciilor normale
Negative: Diminuarea funciilor normale Forme clinice (subtipuri) n schizofrenie

Subtipuri tradiionale:
SIMPTOME POZITIVE SIMPTOME NEGATIVE Divid pacienii bazndu-se pe simptomele prezente proeminente
Simptome Funcia deteriorat Simptome Funcia deteriorat Folositoare pentru predicia prognosticului funcionalitii sociale i
halucinaii percepie alogie fluena ocupaionale i a rspunsului la tratament
vorbirii/gndirii
idei delirante gndirea inferenial aplatizarea expresia emoional Fiecare subtip (forma clinic) prezint simptomeie tipice ale schizofreniei
afectului
la care se adaug mai ales:
vorbire gndire/limbaj abulie voin i pulsiune
dezorganizat
comportament comportament anhedonie capacitate hedonic
bizar
Tipul Principalele caracteristici
schizofreniei
Dezorganizat - dezorganizare ideativ masiv
- dezorganizare comportamental
- dispoziie detaat, acontextual, amuzat
- neologisme active i pasive

112 113
 Examinarea pacienilor cu diferite boli Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

- stereotipii ateptate n funcionarea colar sau ocupaional sau n ceea ce

Catatonic
privete relaiile interpersonale.
- negativisme active
- negativisme pasive Criteriile C: Durata total
- sugestibilitate Semne continue de tulburare persist pentru cel puin 6 luni
Paranoid - ideaie delirant Perioada de 6 luni trebuie s includ cel puin o lun de simptome care
- manifestri psihosenzoriale psihotice ntrunesc criteriile A i poate include perioade de simptome reziduale
- anlatizare si inversiune afectiv sau prodromale. n timpul acestor perioade prodromale sau reziduale,
- scderea iniiativei i apragmaismul tulburrile se pot manifesta doar prin simptome negative sau prin dou
sau mai multe simptome cuprinse n criteriul A, dar prezente ntr-o form
Nedifereniat - scderea capacitii voliionale
atenuat.
- scderea rezonanei afective
- scderea iniiativelor Criteriile D: Se exclud tulburarea schizoafectiv si tulburrile de dispoziie:
- scderea activitii generale nici un EDM sau episod maniacal nu au aprut n timpul fazei active:
- detaare, nsingurare, izolare sau dac aceste episoade au aprut n timpul fazei active a simpto-
Rezidual - ncetinire psihomotorie melor, durata lor total a fost scurt relativ la durata perioadelor active.
- apaltizare afectiv
- pasivitate i iipsa iniiativei Criteriile E: Excluderea condiiilor somatice si a celorgenerate de substane
- srcirea iimuajului
Tulburarea nu se datoreaz efectelor directe ale consumului unei substane (ex.
- slab comunicare non-verbal
droguri, medicamente) sau unei condiii medicale generale

Criteriile DSM -IV pentru schizofrenie

Simptome caracteristice pentru o lun Schizofrenia paranoid

Disfuncie social/ocupaional Se caracterizeaz prin simptomatologia obinuit a schizofreniei, din care
Durata total > 6 luni se desprinde ideaia delirant ca element clinic central i caracteristic;
Neatribuibile unei tulburri de afect idei delirante:
Neatribuibile consumului unei substane sau unei condiii somatice - slab sistematizate, uneori nesistematizate
- inconsistent argumentate
Criteriile A: Simptome caracteristice
- dup tematic pot fi:
Cel puin dou din urmtoarele, fiecare fiind prezent pentru o durat semni-
ficativ de timp pe durata unei luni ( sau mai puin dac este tratat cu succes) 9 - idei delirante plauzibile (non bizare)
idei delirante - idei implauzibile (bizare)
halucinaii
vorbire dezorganizat (frecvent delirant sau incoerent) Manifestri senzoriale psihotice = halucinaii i pseudohalucinaii care pot
comportament puternic dezorganizat sau catatonic ntreine ideaia delirant i uneori o pot chiar determina
simptome negative cum ar fi: aplatizare afectiv, alogie sau abulie
aplatizare afectiv i inversiune afectiv
Criteriile B: Disfunctionalitate social/ocupaional scderea iniiativei pn la anulare
Pentru o perioad semnificativ de la debut una din ariile majore de apragmatisrn
funcionalitate cum ar fi munca, relaiile interpersonale sau autongrijirea
sunt important reduse fa de nivelul premorbid SAU cnd debutul este
_______n copilrie sau adolescen, incapacitatea de a atinge rezultatele

114 115
 Examinarea pacienilor cu diferite boli Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

Schizofrenia dezorganizat - Ecomimie

apare la adolescen/la oamenii foarte tineri
este mai frecvent la brbai
debutul n general brusc/relativ brusc - printr-o schimbare frapant
a comportamentului, care devine dezorganizat
' dezorganizare ideativ masiv - manifestat prin incoeren (pacientul trece
brusc de ia o idee ia alta, nu se nelege ce vrea s spun; uneori
incoerena nu este doar ntre idei ci i ntre cuvinte, care par spuse Ia
ntmplare, fr nici o legtur).
dezorganizare a comportamentului (pacientul se afl ntr-o conti
nu micare, cu gesturi incoerente, ca i cum ar cuta permanent
ceva)
dispoziie detaat, inadecvat aplatizat sau amuzat (adesea
pacientul are o bun dispoziie suprinztoare, acontextual, clasicii o
denumeau "euforie ntng").
vorbire dezorganizat - neologisme active i neologisme pasive.
Schizofrenia catatonic
Tulburri psihomotorii
- Imobilitate motorie prin catalepsie (incluznd flexibilitatea
ceroas)
- Stereotipiile
Stereotipii motorii
Stereotipii de poziie
Stereotipii verbale
- Negativismul
Este un fenomen incomprehensibil, ca halucinaiile/
delirul
Depete disponibilitatea voliional a persoanei; paci
entul nu poate da curs solicitrilor interlocutorului (nu se
opune); nici un mijloc de convingere/constrngere, nu
poate da rezultate.
- Negativism activ/pasiv
- Negativism verbal, alimentar, intern
Sugesibiliatea
Semnul Kraepelin a demonstrat incapacitatea pacientului
de a se opune comenzii primite
- Ecolalie
- Ecopraxie
'Contiina poate s fie clar sau stupor
'Pericol vital prin negativismul alimentar
Schizofrenia nedifereniat
Se ntrunesc criteriile generale pentru schizofrenie (criteriul A)
Nu se ntrunesc criteriile pentru forma paranoid, dezorganizat sau
catatonic.
Forma rezidual
A. Criteriile generale (A) pentru schizofrenie au fost ntrunite n trecut dar
nu mai sunt prezente - (faza acut) nu mai exist
B. Se evideniaz evoluia continu a bolii indicat de'simptome negative
- ncetinire psihomoorie
- apaltizare afectiv
- pasivitate i lipsa iniiativei
- srcirea limbajului
- slab comunicare non-verbal
- relaii sociale reduse i ngrijire de sine deficitar
sau dou sau mai multe simptome din grupul A, manifestate ntr-o
form atenuat:
- convingeri ciudate
- experiene perceptuale neobinuite
"SCHIZOFRENIA SIMPL ~ "^ '
Descris de Kraepelin i Bleuier Prezent n clasificarea ICD-10 A.
Evoluia lent dar progresiv pentru o perioad de cel puin un an a 3 din
urmtoarele simptome:
1. o modificare semnificativ i stabil a comportamentului global al persoanei
i a calitii vieii sale, manifestat prin scderea interesului i motivaiilor,
inactivitate, preocupare crescut pentru sine i izolare social
2. apariia treptat i cu intensitate crescnd a simptomelor negative cum ar
fi: apatie marcat, srcirea vorbirii, inactivitate, tocire afectiv, pasivitate i
lipsa iniiativei i comunicare non verbal srac (prin mimic, privire, modu-
larea vocii, aspect general i atitudine)
3. declin semnificativ n ceea ce privete performanele sociale, colare sau
j ocupaionale____________________ '_______________|

116 117
 Examinarea pacienilor cu diferite boli Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n
psihiatrie

"B. Pe toat perioada bolii nu apar simptome caracteristice fazei acute de Subtip catatonic, paranoid dezorganizat,
boal, nici halucinaii nici idei delirante; nu se ntrunesc criteriile nediferentiat
pentru nici un alt tip de schizofrenie sau pentru orice alt tulburare Cogniia cogniie intact cogniie deteriorat
psihotic Afectivitate prezena depresiei afectivitate aplatizat
C. Nu se evideniaz alte tulburri psihice organice sau demen_______ Tratament rspuns bun la trata- rspuns slab la tratament
ment
Strategie complet, integrat, gra- ntrziat, discontinu, punctual
Alte clasificri ale schizofreniei_____________________.
terapeutic dual
____ SCHIZOFRENIA DE TiP I___________________
Atitudinea cooperant indiferent sau hiperprotectoare
Simptome pozitive familiei
Structuri cerebrale normale (CT)
Rspuns relativ bun la tratament
"SCHIZOFRENIA CU PROGNOSTIC BUN"
. SCHlZOFRENI~DE TIP II ~ Predomin simptomele afective
Domin simptomele negative Debut brusc
Anomalii structurale cerebrale istoric familial de boal afectiv
Rspuns slab la tratament___________ Funcionalitate premorbd bun
. SCHIZOFRENIA DEZORGANIZATA Prezena criticii bolii
Dezorganizarea vorbirii (i a gndirii)
Comportament dezorganizat Tulburri
cognitive Tulburri de atenie Strategii terapeutice
Sinteza privind terapia biologic
Neurolepticele reprezint principalul tratament al schizofreniei
Evoluie Efectele sunt mai degrab antipsihotice dect antischizofrenice
episodic Majoritatea pacienilor ar trebui s primeasc cea mai mic doz
a. cu simptome reziduale interepisodice: posibil
(defect progresiv) (de specificat dac simptomele interepisodice sunt de tip Eficacitatea dozei este n mod tipic stabilit empiric
negativ) Majoritatea pacienilor vor beneficia de medicaie continu
b. cu simptome persistente dar neprogresive (defect stabil) n ultimul deceniu o nou clas de antipsihotice "atipice" (neurolepticele
c. cu remisiuni aproape complete NOVEL) au adus o raz de speran prin calitile lor: puterea antipsihotic,
continu - cu fenomene psihotice proeminente (de specificat dac mai puine efecte secundare fr efecte extrapiramidale, active n cazurile
sunt simptome de tip negativ) refractare i cu simptomatologie negativ (Clozapina, Risperidona, Olan-
un singur episod - cu remisiune parial (de specificat simpto- zapina, Quetiepina).
mele de tip negativ)
- cu remisiune aparent complet (defect pur) Tratamentul cu neuroleptice clasice

Criterii de prognostic SCALA P.LAMBERT - P.REVOL

Pozitiv vs. negativ___ Aceast scal este didactic i orientativ n prezentarea activitii neuro-
POZITIVE NEGATIVE lepticelor.
Personalitate adaptat izolat nscrierea neurolepticelorpe aceast scal se face conform principiilor:
Factori prezeni abseni o stnga - dreapta = n ordinea incisivitii lor, a aciunii antipsihotice
precipitani o stnga - dreapta = n ordinea efectelor extrapiramidale,
Ereditate cu boli afective *~U gM" pshC?C
o dreapta - stnga = n ordinea aciunii lor sedative;
Debut debut brusc debut i ' <- - i/sau 1 a vrst o dreapta - stnga = n ordinea aciunii lor hipnotice
tnr
Simptomatologie simptome pozitive simptome negative
dominante

118 119
 Examinarea pacienilor cu diferite boli Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n
psihiatrie

LEVOMEPROMAZINA STRATEGII DE TRATAMENT PSIHOSOCIAL ___________

TtORIDAZINA__________________
CLORPROMAZINA (CLORDELZIN)
PROPERICIAZINA
FLUFENAZINA______________
_________TRIFLUOPERAZINA_______
___________HALOPERIDOL________
TIOXANTENE
Cura neuroleptic
Se instituie treptat, pornindu-se cu doze mai mici, ajungndu-se la o
doz optim cu care se continu pe tot parcursul manifestrilor
clinice
Doza neuroleptic de atac este ntructva concordant cu amploa-
rea simptomatologiei clinice, iar dozele se scad treptat pe msura
ameliorrii simptomelor
Durata curei
- variabil de la un pacient la altul;
- unii pacieni cu foarte bun responsivitate la tratamentul
neuroleptic, nregistreaz foarte bune remisiuni chiar dup
scurt timp
- . alii au o mai slab responsivitate;
- unii (puini) sunt rezisteni la tratament (se atrage atenia
asupra acestui fapt n sensul c aa-zisa rezisten la
tratament evoc adesea o neinspirat alegere a neurolep-
ticului. Uneori dac se schimb neurolepticu, se constat c
i aceti pacieni rspund bine la tratament)
Tratament de ntreinere
Detecie timpurie i intervenie
Facilitarea farmacoterapiei
Intervenii cognitiv-comportamentale
9 Tehnici educaionale i terapie familial
s Managementul stresului ngrijitorului
nvarea aptitudinilor traiului zilnic
Managementul cazurilor sociale
Terapie individual i de grup
Tehnici de reinserie ntr-un grup profesional
MANAGEMENTUL SCHIZOFRENIEI__________________________
. Tratamentul episodului acut, inclusiv al reacutizrilor (recderilor) :
Reducerea rapid a simptomatologiei pozitive
Tratamentul specific i "limitarea" simptomelor negative
Profilaxia lezionalitatii (modificrilor neurobiologice) induse de terapia
neuroleptic______________________________________________
B. Prevenirea recderilor i scderea semnificativ a reacutizrilor
Meninerea terapiei neuroleptice n manier flexibil (adecvana tera
peutic)
Combaterea stresului social i familial - expresia emoional ridicat:
- comentarii critice
- ostilitate i resentimente
respingere
anxietate excesiv
_________ supraimpiicare _____________i_______________
C. Reabilitarea i creterea calitii vieii bolnavilor_______________
dupMARINESCUD., UDRISTOIUT., CHIRITA V.'(2001)

Necesitatea tratamentului de ntreinere are actualmente o valoare

axiomatic, indiscutabil.
Dozele se apreciaz la aproximativ 1/3 din doza administrat n
timpul tratamentului propriu-zis.
Preparate depot injectabile:
Flupentixol -Fluanxol Depot
Fiufenazina -Modecat, Moditene
Haldol depot
Preparate depot orale: Orap, Semap

120 121
 Examinarea pacienilor cu diferite
boli
Examinarea bolnavului cu depresie
Ceea ce frapeaz examinatorul bolnavului cu depresie este senza-
ia de tristee i lips de energie pe care acesta o degaj. Privirea este
stins, lipsit de strlucire, mimica tears, expresia feei trdeaz tristee,
ndurerare, pacientul poate chiar lcrima spontan n timpul examinrii. Mai
n DENE
rar poate afia un surs trist w ilara, p r\o!n IUIWI v
a UUIII
Exist chiar o descriere semiologic
.**** clasic a aa numitului omega melan-
( colic ncruntare intersprncenoas ase-
mntoare cu litera omega din limba
greac (Q.). De asemenea, pacientul
poate s aib buzele arse i tegumentele
uscate din cauza deshidratrii. Pacientul
poate s fie nepieptnat, cu prul capului
nesplat, sau nengrijit. n cazul
b rbailor pacientul poate fi neras, sau cu
barba i mustile n dezordine.
Vestimentaia poate fi n dezordine,
murdar sau neclcat i ntotdeauna n
culori nchise, sumbre. Podoabele vestimentare lipsesc de regul.
Atitudinea pacientului este una retractil, pacientul pare apsat de o povar
insuportabil, i frnge minile sau i sprijin fruntea cu minile. mult la noi... la un moment dat parc a nceput s mi se par c i fcea
Stabilete cu dificultate un contact verbal, vorbete monoton cu voce
stins, rspunde monosilabic. Discuia poate fi ntrerupt de pacient, care
ntreab la ce bun toate astea sau afirm pur i simplu c nu merit nici
mcar s fie ascultat. Atenia este redus, se concentreaz cu greu i pare
s aib dificulti mnezice. Impresia cea mai pregnant pe care
examinatorul o resimte este lentoarea (gesturi, expresie, vorbire). Contactul
vizual nu este evitat dar pacientul poate ine privirea aintit spre podea.
Dac este la primul episod depresiv, pacientul accept cu greu c este
vorba despre boal i c ideile de autodevalorizare, incurabilitate sau
vinovie pe care le exprim nu au legtur cu realitatea, ci sunt rezultatul
bolii. n istoricul bolii examinatorul trebuie s insiste asupra eventualelor
episoade afective: manie, depresie (ale rudelor) sau asupra existenei unor
alte afeciuni cu caracter ciclic i asupra existenei n antecedentele
personale i familiale ale pacientului, ale unor episoade de alcoolism sau
toxicomanie. Vor fi notate tentativele de sinucidere din antecedente i se va
insista pentru evidenierea unor idei suicidare. De asemenea, pacientul va
fi ntrebat asupra modificri n comportamentul alimentar - inapeten,
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
mncat noaptea, scdere sau cretere ponderal i a comportamentului
sexual - dispariia libidoului, orgasmului, impoten. Tulburrile de somn
sunt importante n depresie ca i visele cu coninut depresiv (atenie la
fantasmele suicidare).
Prezentare de caz - depresie
Pacient de 53 de ani, de profesie lctu, cu domiciliu n mediul rural
comuna M.
APP - fr importan
AHC - fr importan
Cstorit de 30 de ani, cu 2 copii: un biat de 28 ani i o fat de 30 de ani
Locuiete cu soia, socrul, fiul i nora Fara antscsuente de natura
psihiatric
Este adus la internare de familie pentru tentativ de suicid. La camera de
gard prezint sever inhibiie psihomotorie, cu extrem lanten n rs-
punsuri, n marea lor majoritate monosilabice, privire foarte anxioas,
evitnd privirea interlocutorului, mimic depresiv, omega melancolic. Stare
avansat de deshidratare, constipaie cronic, scdere ponderal de
aproximativ 17-18 kg n ultimile 2 luni, inapeten, insomnii totale n ultimile
10-14 zile.
Soia relateaz c primele modificri comportamentale pe care le-a observat
au fost - nelinite crescnd instalat cu aproximativ 4 luni n urm, dar
comprehensibil legat de pregtirile pentru nunta fiului lor. Era foarte
preocupat de pregtirile pentru nunt, iar nunta unui biat nseamn foarte
prea multe griji..."el a fost ntotdeauna un om mndru, harnic i grijuliu"l
totui unele din temerile lui mi s-au prut nejustificate" se temea c ne
vom face de rs n tot satul"c nu vom avea destul uic" "c nu ne vor
ajuge banii",,c ne vom face fiul de rs"...Nunta a ieit foarte bine, nici una
din temerile lui nu s-a adeverit ....cu toate acestea n timpul nunii a fost tot
timpul ncordat, nu s-a bucurat deloc, nu a zmbit..."" nici unul din noi nu
am avut timp de el atunci... dar abia acum cnd m uit n pozele de la
nunt mi pot da seama c el era deja grav bolnav... "n tot acest interval de
timp nu mai dormea bine i nu se mai alimenta ca nainte. Nici dup nunt
(care a avut loc cu 3 sptmni n urm) el nu s-a relaxat deloc, era foarte
tcut, nu spunea ce are, ce vrea, care este cauza pentru care se comport
astfel, nu mai dormea aproape deloc, se plimba toat \ noaptea prin curte
i optea ceva de neneles... am nceput s ne
122 123
 Examinarea pacienilor cu diferite Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
boli

nelinitim i noi pentru c acum nimeni nu nelegea de ce este att de SIMPTOMELE FAZEI DEPRESIVE
tensionat". Soul meu a fost un om destoinic, pe care oricine^ din satjs-a sentimente de inutilitate, de lips de speran, de neajutorare
putut baza la greu..."nu puteam crede c are o boal psihic"nici mcar indiferen fa de orice
sentimentul de vin nejustificat
medicul din sat nu a crezut acest lucru la nceput." tristee prelungit, accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate;
n urm cu aproximativ o sptmn nu a mai vorbit deloc cu noi, iar^ activitile agreabile, contactele sociale, munca sau sexul alt dat i plcere,
"medicul nostru ne-a dat o trimitere la spitalul de psihiatrie, expljcndu-ne ca nu-i mai trezesc interesul care fceau
e singura soluie pentru soul meu... am ezitat totui, numai c acum 2 zile imposibilitatea de a se concentra sau de a-i aminti detalii
tatl meu l-a surprins furindu-se noaptea n pod unde avea deja totul pre gnduri de moarte, ncercri de suicid
gtit pentru ca s se spnzure". L-am luat toi cu bindee, eram ocai... i pierderea apetitului sau apetit exagerat
fatigabilitate persistent, letargie
el plngea era tare chinuit... i bolborosea ceva ce nu puteam nelege... insomnie sau nevoie crescut de somn
i cerea iertare... l-am pzit toat noaptea fr s neleg ce i s-a putut dureri, constipatie sau alte afeciuni somatice crora nu li se poate determina o cauz
mtmpla omului meu..." Am crezut totui c a fost aa...ceva ...care l-a obiectiv
derutat pe moment i speram s-i treac. A doua zi de diminea, ca de
obicei gteam n buctrie cnd am auzit un zgomot foarte ciudat din curte Se poate descrie o depresie nevrotic i o depresie psihotic.
i destul de intens, dar am crezut c brbaii lucreaz n grdin ...i mi-am
continuat treaba. ,,., DEPRESIA DE INTESITATE NEVROTIC
Dup cteva minute am aflat c soul meu se aruncase in fntna; Jiul
"meu mpreun cu vecinii au reuit s-i salveze... i am venit direct aici..." SIMPTOME CIRCUMSTANE DE APARIIE
Evoluie excepional cu amitriptilin, haldol i trifluoperazin, remisiune ad stri de tristee prelungit, reaciile de intensitate nevrotic,
integrum . lips de iniiativ, neurastenie,
Iniial s-a pus i problema rezolvrii deshidratm ca i a consultului intoleran la frustrare, nevroza depresiv,
chirurgical pentru constipaia cronic.___________________,------,--------- scderea apetitului alimentar, decompensrile personalitilor
insomnii, psihastenice, isterice, afective,
tulburri de dinamic sexual, stri de epuizare
iritabilitate, depresiile simptomatice
Memento
anxietatea
DEPRESIA exist pericolul sinuciderii
Sindromul depresiv are drept componente definitorii
DEPRESIA DE INTENSITATE PSIHOTIC
dispoziia depresiv,
ncetinirea proceselor gndirii SIMPTOME CIRCUMSTANE DE
lentoare psihomotorie, APARIIE
serie de simptome auxiliare de expresie somatic. elementele constitutive ale sindromului depresiv ating PMD
Tulburrile somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatic du intensitatea maxim, modificnd personalitatea i Alte psihoze afective
blat de inhibiia parasimpatic: hiposalivaie, dureri epigastrice, meteo- comportamentul n sens psihotic; Debutul demenelor
dispoziia depresiv este trit ca un vid, ca o lips total a Schizofrenia afectiv
rism, constipatie sau diaree, greuti n respiraie, disconfort precordial, contactului i rezonanei afective cu lumea, "anestezie Reacii psihotice
tulburri de ritm cardiac, extrasistole, ameeli, cefalee, dureri difuze in afectiv";
regiunea tractului uro-genital. bradipsihie i srcirea coninutului ideativ,
incapacitate de evocare i sintez,
hipoprosexie;
asociaiile sunt dificile,
imaginaia redus,
hipermnezie selectiv nsoit de ruminaii;

124 125
 Examinarea pacienilor cu diferite boli Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n
psihiatrie

producia verbal ncetinit, ajungnd sindromului presuicidar, unii atribuindu-l unei predispoziii de ordin caracte-
uneori pn la mutism;
scderea performanelor intelectuale,
rial.
sentimente de autodepreciere i durere moral; Contextul psihosocial poate juca un rol predictiv n suicid. Principalele
idei de autoacuzare, inutilitate; coordonate care anun precipitarea suicidului ar fi:
idei suicidare i trecerea la act; Evenimente de via defavorabile, mai ales dac sunt tratai
stri de derealizare i depersonalizare
inhibiie profund, mergnd pn la Imposibilitatea de a se umilitor
deplasa; activitatea spontan este redus la minimum; Rupturi recente, divor, eec sentimental
cnd depresia se nsoete de anxietate, tensiunea psihic omaj, schimbri sau conflict profesional
insuportabil se poate manifesta printr-o nelinite motorie,
agitaie, atingnd paroxismul n raptusul depresiv, care se
Pierderea unei persoane apropiate
nsoete de acte impulsive, auto- i mai rar heteroagresive Afeciuni somatice cronice
_______________________________________________________________________ Abuz de alcool
Izolare social
Tentativa de sinucidere i suicidul
Depresia de intensitate psihotic este una din cauzele cele mai MITURI SI FALSE PRERI DESPRE SUICID
frecvente ale comportamentului suicidar. Ea apare fie ca o descrcare a
MIT REALITATE
tensiunii psihice insuportabile, fie ca o soluie univoc n faa eecului
Oamenii care vorbesc Intre 60% i 80% dintre persoanele care au comis suicid au
existenial aparent, generat de trirea ideilor delirante depresive. Deseori comunicat intenia lor din timp.
despre suicid nu comit
disimulat, pregtit minuios, trecerea la act este hotrt, violent, suicid
solitar, demostrnd autenticitatea dorinei de autodistrugere (defenestrare, Suicidul i tentativa de suicid Unii oameni ncearc s se sinucid, n timp ce ceilali pot
spzurare, nec). sunt n aceeai clas de face gesturi suicidare care sunt chemri n ajutor, sau
Suicidul (de la sui = de sine i cidium = omortor) semnific orice comportament ncercri de a comunica ct de adnc (mare) este disperarea
caz n care moartea rezult direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau lor. Pot fi diferite motivaii, dar comportamentul care sugereaz
suicidul real trebuie privit serios.
negativ, fcut de victima nsi, care tie c trebuie s produc acest
Numai persoanele foarte Muli oameni care comit suicid sunt depresivi, dar foarte muli
rezultat" (DURKHEIM E). deprimate comit suicid depresivi nu au suficient energie s comit suicidul i l comit
Noiunea de suicid tinde s fie nlocuit cu cea de conduit cnd se simt mai bine. Dei multitudinea deciziilor de comitere a
suicidar, care nglobeaz suicidul reuit, tentativele suicidare, ideile de suicidului poate releva stresul sau depresia, muli oameni,
nainte de a comite actul suicidal par mai puin depresivi.
sinucidere, sindromul presuicidar.
Substituirea probabilului i posibilului cu neantul, cu nonsemni- Celelalte religii sunt mai Evidena care privete aceast afirmaie este mixt, dar nu
ficativul, demonstreaz c sinuciderea nu este o opiune, ci mai degrab predispuse s comit apare a fi o diferen a ratei n aceste grupuri religioase,
negarea total a posibilitii de a alege. suicidul dect catolicii
Tentativele suicidare sunt aparent sinucideri ratate din motive Rata suicidului este mai Totui este evident c rata suicidului poate crete cnd vine
tehnice (mijloace de sinucidere inadecvate sau fortuite, intervenia unor mare n lunile ploioase primvara .
persoane strine). Datele statistice arat ns c exist diferene semnifi- dect n cele nsorite
cative n ceea ce privete vrsta i sexul celor care nu reuesc. Tentativa de suicid este un Factorul de suicid "alearg" n familie, este probabil un factor
Tentativa suicidar pare a avea cel mai adesea semnificaia unei comportament familial dual el avnd ca baz un factor genetic de depresie i
depresia este cauzatoare de suicid.
nevoi crescute de afeciune i atenie din partea anturajului, fa de care
subiectul se simte izolat, subestimat, respins. Tentativa de sinucidere poate
Diagnosticul episodului depresiv major se poate face dac exist
fi repetat. urmtoarele simptome avnd o intensitate clinic particular, dup cum urmeaz:
Sindromul presuicidar a fost descris de RINGEL ca fiind caracterizat
prin restrngerea cmpului de contiin i afectivitii i nclinaia ctre
fantasmele suicidului. Muli autori susin dificultatea punerii n eviden a
126 127
 Examinarea pacienilor cu diferite boli Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

1) Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, Tulburri asociate:
indicat fie prin relatare subiectiv, ori prin observaie fcut de alii Anxietate
Not: La copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil, i la adult accese inex- Tulburri fobice
plicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate, diminuarea marcat a interesului Expresivitate panto-rnimic caracteristic
sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile; simptomele persist mai
Somatic: constipaie, acuze somatice multiple
mult de 2 luni sunt prezente n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi
(dup cum este indicat, fie prin relatarea subiectului, fie prin observaii fcute de Ideaie delirant mai ampl - de srcie, de ruin, negare,
alii); pierdere
2) Pierderea interesului (mai puin considerat de clasici cei mai important,
frecvent, e constant; nu mai are interes: Simptomele determin o deteriorare semnificativ clinic cu consecine n
-pentru studiu, cunoatere, informare, cltorii; -sub toate activitatea social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare;
aspectele existenei; -estetic, erotic. 2") Pierderea plcerii - Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
corelate cu 1 nu mai are interes: substane (de ex., abuz de drog sau medicament) ori al unei condiii generale
de a aprecia din punct de vedere gustativ - alimente, buturi pentru medicale (de ex. hipotiroidism);
activitatea sexual - de a cltori, de a cunoate, nu l mai bucur nimic, Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic patologie
este indiferent fa de orice, hobby-urile anterioare nu i mai fac plcere, nu i determinat de pierderea unei fiine iubite.
mai trezesc interesul
3) Inapeten corelat cu pierderea plcerii, pierdere semnificativ n greutate,
COMPARAIE NTRE CRITERIILE DSM IV i ICD10
dei nu ine diet, ori ctig ponderal (pot exista i situaii atipice cu apetit
Simptomele depresiei DSM-IV ICD-10
exagerat i cretere ponderal)
1 Stare depresiv n majoritatea zilei, aproape in fiecare zi + +
4) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; superficializarea somnului
(pacienii depresivi au un somn redus i superficial, iar aceast 2 Interes puternic diminuat i lipsa plcerii n toate sau + +
superficialitate le confer impresia c nu au dormit) aproape toate activitile n majoritatea zilei, aproape in
5) Lentoare psihomotorie (mai rar agitaie psihomotorie) = bradikinezie, scdere fiecare zi
a ritmului, amplitudinii, supleei micrilor motorii, cretere a latenei 3 Pierderea energiei sau oboseal aproape n fiecare zi + +
rspunsurilor i reaciilor motorii aproape n fiecare zi (observabil de ctre 4 Lips de ncredere i autostim sczut + +
alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare): 5 Autorepro sau sentimente de vin inadecvat sau + +
6) Fatgablitate sau lips de energie aproape n fiecare zi: excesiv aproape n fiecare zi
7) Bradipsihie - scderea ritmului i fluxului ideativ, scderea forei de re- 6 Gnduri recurente de moarte sau suicid sau orice tip de + +
prezentare i a capacitilor imaginative - diminuarea capacitii de a se comportament suicidar
concentra, de a-i aminti detalii sau indecizie aproape n fiecare zi (fie prin 7 Diminuarea capacitii de concentrare sau indecizie + +
aproape n fiecare zi
relatarea subiectului, fie observat de alii);
8 Agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi + +
8) Scderea elanului vital
9 Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi + +
9) Sentimente de inutilitate, incapacitate, autodepreciere cu lips de speran, 10 Modificri de apetit (cretere sau descretere) corelate + +
triri de neajutorare care aparin spectrului depresiv cu modificri ale greutii
10) Idei delirante de vinovie excesiv ori inadecvat (nu numai autorepro sau
culpabilitate n legtur cu faptul de a fi suferind); + indic existena simptomului (dup PER BECH, 2000)
11) Gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie sucidar Att recunoaterea ct i diagnosticarea depresiei presupune cunoaterea i
recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau elaborarea un sesizarea factorilor de risc ca i cunoaterea semnelor cheie, simptomelor, a
plan anume pentru comiterea suicidului. istoricului suferinei.

128 129
 Examinarea pacienilor cu diferite boli Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

GHID DE DEPISTARE A DEPRESIEI Interviul clinic este cea mai eficient metod de diagnostic___________________
__________________________________________________________________ o Acesta trebuie s evidenieze semnele clinice ale depresiei ca i caracteristicile
, evolutive.
Factorii primari de risc pentru depresie: o In mod similar se identific simptomele i caracteristicile evolutive pentru stabili-
__________________________________________________________________ rea diagnosticelor de tulburare bipolar, distimie, i alte tipuri de tulburri de
Evidenierea unora din criterii trebuie s atrag atenia practicianului pentru proba- dispoziie.
bilitatea existenei unei tulburri de dispoziie episoade anterioare de depresie o Se pun ntrebri specifice pentru investigarea simptomelor clinice.
o istoric familiar de boal depresiv o Primele elemente cutate sunt: - dispoziie depresiv, pesimism sau pierderea
psesC&Ui i IfUb^GSuiU!.
o tentative anterioare de suicid
o sexul feminin o n momentul n care exist suspiciunea de stare depresiv, medicul va trebui s
o vrst de ctebu sub 40 de ;:ni- efectueze o examinare psihiatric care s aib ca principale obiective:
ci perioad postpartum evidenierea ideaiei/inteniilor suicidare
o comorbditate medical dac pacientul este orientat, vigil, cooperant i comunicativ
o lipsa suportului social dac manifest un nivel normal de activitate motorie
o evenimente stresante de via dac sunt tulburri psihotice
o consum obinuit de alcool, medicamente o Unii pacieni neag tulburrile de dispoziie, dar se pot evidenia simptome so-
_________________________________________________________ matice semnificative: insomnii, modificri ale apetitului alimentar, modificri n
greutate).
Importana istoricului ele depresie
o Medicul trebuie s insite n aceste cazuri asupra dispoziiei i intereselor
__________________________________________________________________ bolnavului. Acetia se pot plnge iniialde insomnii, scderea apetitului, a ener
o Istoricul cu episoade depresive crete riscul pentru episoade depresive ulteri- giei, a capacitii de concentrare, a scderii libido-ului sau acuz dureri intermi
oare; tente sau anxietate. ntr-o asemena situaie practicianul trebuie s fie sensi
un episod - probabilitate 50% de repetare bilizat asupra diagnosticului de depresie._________________________________
dou episoade probabilitate 70% Dac simptomele sunt prezente este important s se stabileasc cum s-au
trei episoade sau mai multe- probabilitate 90% o Istoricul familial la instalat ele n timp:___________________________________________________
rudele de gradul I crete probabilitatea de dezvoltare a o de ct timp este depresiv
depresiei. o Exist o vulnerabilitate genetic crescut pentru tulburrile afective o au mai existat episoade anterioare
bipolare. Rudele de gradul I ale bipolarilor au risc crescut (aprox.12%) de a face o ct de bun a fost remisiunea inter episoade
episoade depresive majore sau tulburare bipolar (12%). o Pentru cei cu
o ct de severe sunt actualele simptome__________________________________
episoade depresive majore recurente, factorii genetici joac de
Concomitent va trebui s se stabileasc__________________________________
asemenea un rol important. o n cazul celor care nu au episoade depresive cu
o dac mai exist o alt boal somatic asociat i dac aceasta poate fi cauza
caracter clar recurent, rolul factorilor genetici nu este clar.
depresiei
Totui se tie c pacienii care dezvolt tulburri depresive majore sub 20 de ani o dac exist consum de alcool sau alte droguri
au o mai mare morbiditate familiar pentru depresie (GOODWIN i JAMSISON, 1990). o dac exist alt tulburare psihic diferit (nu de dispoziie) asociat sau cauzal
Istoricul de tentative suicidare - trebuie s atrag n mod deosebit atenia asupra
tulburrilor depresive.
Tentativele de suicid sunt frecvent asociate tulburrilor de dispoziie. n plus, Depistarea unei stri depresive necesit instituirea tratamentului anti-depresiv
un istoric de ideaie suicidar i/sau tentative cresc riscul pacienilor pentru (vezi antidepresive). Cu ct depresia este mai sever, cu ideaie suicidar, cu
depresii i tentative ulterioare.___________________________________________ multiple simptome neurovegetative i important dezorganizare n funcionare,
Diagnostic pozitiv de depresie cu att se impune intervenia medicamentoas. in depresiile majore, strategiile
__________________________________________________________________ terapeutice vor viza o durat lung.
o Semnele i simptomele se pot deduce din interviu sau din informaii obinute de
la aparintori i prieteni. o Diagnosticul se pune pe baza elementelor pozitive
i nu prin excludere. o Evenimente stresante de via pot preceda instalarea
unui episod major
depresiv. o Aceasta nu nseamn s se foloseasc aceste evenimente pentru
a explica
episodul depresiv major.
_______________________________________________________________
130 131
 Examinarea pacienilor cu diferite boli
CTEVA ARGUMENTE N FAVOAREA TRATAMENTULUI DE LUNG DURAT SUNT
Rata nalt a recurenei depresiilor n boala afectiv
Creterea riscului pentru un episod viitor direct proporional cu numrul
episoadelor anterioare___________________________________
Diminuarea progresiv a duratei intervalelor libere interepisodice
Scderea calitii vieii i accentuarea dizabilitilor dup fiecare episod
Creterea costului ngrijirilor n caz de recdere sau recuren
n alegerea antidepresivelor medicii vor folosi ntotdeauna criterii de
selecie ca adecvana terapeutic, particularitile cazului, toleran i factori de
complian, criterii economice. Dup UDRITOIU T., MARINESCU D. I BOITEANU P.
(2001), criteriile de selecie pentru antidepresive difer n administrarea de scurt
sau lung durat. Pentru scurt durat, criteriile sunt rezoluia simptomeior acute,
instalarea rapid a aciunii, buna toleran i siguran n administrare. Pentru
administrarea prelungit, criteriile ar fi toierabiiitatea, titrarea facil, prevenia
simptomeior aprute la ntreruperea tratamentului, nsntoirea ct mai
complet.
ANTIPEPRESIVUL IDEAL
Eficace n toate formele de depresie
Rapid
Are toate formele de administrare
Fr efecte adverse
Doz unic
Ieftin
Monoterapie
Nu d toleran
Raportul doz eficace/doz periculoas foarte mic
Fr efecte teratogene
Fr interferene
Poate fi administrat la fel de bine n ambulator i n spital
132
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
Examinarea bolnavului cu episod maniacal
Cel mai caracteristic n cazul acestui pacient este tendina sa ludic.
Totul se transform n joc, medicul devine un partener pentru cele mai
neateptate Idei sau gesturi ale pacientului care este complet dezinhibat i pare
s nu mai in seama de nici o regul sau logic.
Aspectul bolnavului este extravagant, inuta viu colorat, este n total
dezacord cu ora din zi; cu locul n care se desfoar examinarea, cu poziia
social a pacientului. Exist un exces de accesorii, bijuterii de tot felul ntr-un
amestec complet nepotrivit, plrii viu colorate, aluri, cordoane, catarame,
papioane etc.
Pieptntura pacienilor, n special a celor de sex feminin are acelai
aspect extravagant: culori neobinuite, agrafe, funde, paiete. La fel de neobinuit
este i machiajul n culori stridente, marcnd nengrijit sprncenele, genele,
pleoapele. Mimica este foarte mobil, expresiv, bolnavul vorbete nencetat,
atingnd deseori un familiarism jenant, Pacientul vorbete cu voce tare, chiar
cnt n timpul examinrii sau danseaz. Rspunde la ntrebri cu calambururi,
rime sau ecolalic (fr ca aceasta s aib semnificaie neurologic, ci de joac).
Atenia este mobil i distributiv. Bolnavul nregistreaz amnunte uimitoare, cu
toate c per global de fapt scap amnunte importante.
Dezinhibiia erotic este tipic i pacientul nu se jeneaz s fac
propuneri directe examinatorului sau s fac aluzii strvezii. De asemenea i
poate expune prile intime, se laud cu lenjeria sau cu lipsa ei, cere aprecierea
unor persoane complet necunoscute despre calitile sale erotice sau cere s fie
ludat pentru aspectul su deosebit.
Bolnavul se mic nencetat, face gesturi ample, teatrale, i schimb
continuuu preocuprile. Dispoziia pacientului este exaltat, expansiv, optimist,
entuziast i, la nceput, contagioas. Totui, examinatorul poate deveni inta
unor glume i remarci ironice dintre cele mai acide.
Nu rareori euforia se poate transforma n agresivitate de care
examinatorul fr experien poate fi extrem de surprins.
133
 Examinarea pacienilor cu diferite boli
Caz clinic - manie__________________________________
P. MARIANA " ~~~
Femeie, 57 de ani
Pensionar de vrst
AHC: un bunic, pe linie matern care s-a sinucis prin spnzurare.
APP: nesemnificative
Este cstorit de 27 de ani, are doi biei absolveni de facultate. Locuiete cu
soul ntr-o cas cu 4 camere. A lucrat ca laborant pn la pensionare. Este o
femeie energic, hipertim, eficient i inteligent.
Particular pentru acest caz, este debutul brusc, n urm cu doar aproximativ 5
ani, cnd, n timpul unei petreceri de familie, a nceput s-i fac soul de rs,
afirmnd c este impotent", c prezint hipogonadism i c, dup prerea ei,
este cu siguran homosexual". Interesant este modul n care s-a prezentat la
medicul psihiatru pentru prima oar. Pacienta a venit la spital din proprie
iniiativ, cu o trimitere de la un medic internist, solicitnd o consultaie pentru a
afla modalitatea prin care l poate interna pe soul ei despre care afirma: m
maltrateaz, vrea s scape de mine, s m distrug. A nceput s m supun
la tot felul de perversiuni sexuale". Pacienta prezenta urme de iovituri pe brae,
prea foarte convingtoare cnd fcea aceste acuzaii, vorbea cu elocin dar
era logoreic i trecea cu superficialitate de la o idee la alta. Discuiile cu
membrii de familie au relevat faptul c, dei era adevrat c soul, iritat de
modul n care era umilit fa de prieteni i rude, devenise agresiv fizic, acuzele
pacientei n privina violenei lui erau extrem de exagerate i, n nici un caz
adevrate sub celelalte aspecte. Starea de dispoziie a pacientei s-a alterat n
decursul lunii i n cele din urm a fost convins s se interneze pentru a se
proteja de stresul provocat de so". Dup mai multe discuii, pacienta a afirmat
c se afla ntr-o relaie intim cu un alt brbat unul singur, dar, credei-m
cnd v spun c mi fac curte o mulime de tineri." Se consider extrem de
frumoas i atrgtoare i vede n aproape orice gest sau afirmaie fcute de
un brbat, semne de atracie sexual crora le rspunde ntr-un fel sau altul.
n tineree, a nceput facultatea de medicin, pe care ns a abandonat-o dup
un an de zile. Acum afirma c am fost cea mai bun student a facultii,
operam cu cel mai mare chirurg i devenisem indispensabil medicilor din
spitalul de urgen". O scurt perioad n care a lucrat ca responsabil cu
igienizarea aeroportului Otopeni, o descrie ca fiind vremurile cnd inea sub
control toat securitatea biologic a spaiului terestru din perimetrul
aeroportului". Dincolo de ideile de grandoare i dezinhibiia sexual,
pacienta prezint o dispoziie alternnd ntre momente de maxim
expansivitate cnd cnt i danseaz i iritabilitate, cnd amenin i njur B. n timpul perioadei de perturbare a dispoziiei, ex. trei (sau mai multe)
personalul medical. Familia nu i-a mai lsat bani deoarece, indiferent de suma
pe care o are asupra ei, o cheftuie pentru cadouri pe care le face ntmpltor
pacienilor din secie, fr selectivitate. Nevoia de somn este mult sczut,
dar chiar dup trei ore de somn, pacienta afirm c este doar foarte puin
obosit. Sub tratament cu neuroleptice i
134
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
stabilizatori de dispoziie, starea de expansivitate scade, apare critica asupra
simptomelor prezentate. Prezint sentimente de jen i culpabilitate. La scurt
timp dup acest episod, pacienta a intrat ntr-un episod depresiv.
Episodul maniacal
Pacienii care se afl n faza maniacal simt mai curnd un atac
brusc de exaltare, de euforie sau iritabilitate extrem care se dezvolt n
decurs de cteva zile pn la o deteriorare grav.
SIMPTOMELE FAZEI MANIACALE____________________________________
Un mod de a se simi excesiv de bun, euforic, expansiv sau iritabil; nimic
(veti rele, tragedii) nu poate schimba aceast stare de fericire.___________
Euforia se poate schimba rapid n iritare sau furie.________________
Exprim numai optimism nejustificat i o lips de discernmnt.__________
ncrederea n sine crete pn ia delir de grandoare n care persoana
consider c are legturi speciale cu Dumnezeu, celebriti, conductori
politici. _____________________i______________
Hiperactivitate i planuri excesive, participare n numeroase activiti care
pot conduce la rezultate nedorite._______________________________.___
Un comportament sexual anormal (libidou crescut, dezinhibiie sexual)
Fuga de idei. Pacienii prezint o multitudine de idei care se succed rapid,
n mod necontrolat._______________________________________
Necesitatea redus de somn, insomnii.
Lipsa puterii de concentrare: atenia pacientului este cu uurin deviat
ctre detalii neimportante._______________________________________
Iritabilitate brusc, furie sau paranoia se declaneaz cnd planurile
grandioase ale pacientului se nruie sau cnd sociabilitatea lui excesiv
este refuzat.
Diagnosticul episodului maniacal se poate face dac exist urm-
toarele simptome, avnd o evoluie clinic particular, dup cum urmeaz:
A. O perioad distinct de dispoziie crescut, euforic, expansiv = bun
dispoziie, veselie sau iritabil - sarcasm, comentarii sentenioase,
anormal i persistent, durnd cel puin o sptmn
din urmtoarele simptome au persistat (patru, dac dispoziia este
numai iritabil) i au fost prezente nt-un grad semnificativ:
o stim de sine exagerat sau grandoare;
135
 Examinarea pacienilor cu diferite boii
o scderea nevoii de somn ( de ex., se simte refcut dup numai trei
ore de somn);
o logoree (mai locvace dect n mod uzual) sau presiunea vorbirii (se
simte presat s vorbeasc coninu); vorbete tare, cu voce sigur,
discurs greu de ntrerupt, alert; poate pstra coerena, dar are ten-
din la jocuri de cuvinte, calambururi, onomatopee, asociaii prin
asonant, rim; se poate ajunge i la un limbaj destructurat fonetic i
semantic.
o Lingvistic - nu se evideniaz dezorganizri severe de tip structural,
lexical = stil telegrafic, numai prenume i verbe, n faze severe stil
ludic.
o fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate;
o distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi
fr importan sau irelevani, i distrage orice stimuli);
o capacitatea de judecat - superficial, formal, situalonal, non-
cauzal; consider c tie totul, cunoate totul, se angajeaz n
consecin n diverse aciuni;
o imaginaia i capacitatea creativ este sczut i deturnat;
o creterea activitii, care devine multipl, dezordonat, iniiatic i
incoerent = polipragmazie, (la serviciu sau la coal, ori din punct
de vedere sexual) ori agitaie psihomotorie;
o implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de
consecine nedorite (de ex. angajarea n cumprturi excesive,
indiscreii sexuale ori investiii n afaceri nesbuite);
o sistem pulsional dezinhibat - plan erotic, sexual, alimentar;
o sociofilie, spirit gregar, disponibilitate de relaionare- intruziv, solici-
tant, indecent; prietenos, stabilete imediat relaii, gratific partenerul
de discuie;
o trirea timpului, pacientul "devor" prezentul, triete numai prezen-
tul, boal a prezentului;
o psihomotricitate exacerbat, de la excitaie motorie moderat pn la
hiperkinezie nestpnit (furor manaical, dezlnuire motorie), mani-
festri elastice i agresive (comutare a polaritii), deci manie cole-
roas i violent.
Eterrtente facultative
o idei delirante concordante cu dispoziia
- de supraestimare, supraevaluare
- de grandoare, putere, relaie, filiaie
o idei delirante incongruente - idei de persecuie, urmrire, prejudi-
ciu
136
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
o manifestri halucinatorii
o manifestri catatonice
o sentimente de derealizare i depersonalizare
Acestea trebuie s aib o durat sub 2 sptmni n absena
tulburrilor afective predominante.
Perturbarea de dispoziie este suficient de sever pentru a determina o
deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile
sociale uzuale ori n relaiile cu alii, ori s necesite spitalizare pentru a
preveni vtmarea sa sau a altora sau dac exist elemente psihotic. C.
Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex. abuz de drog, sau de un medicament sau un alt
tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex. hiper-
tiroidismul).
Not: Episoadeie asemntoare celor maniacale i care sunt clar
cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex. de medicamente
antidepresive triciclice, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie
s conteze pentru un diagnostic de tulburare bipoar I)
Mania este o stare de euforie, sentimente de omnipoten i ncre-
dere nelimitat n forele proprii, descris doar de o minoritate de pacieni.
Majoritatea pacienilor cu manie au iritabilitate (80%), dispoziie expansiv
(72%) i labilitate dispoziionala (69%). Simptomele cele mai frecvente sunt
vorbirea precipitat (98%), logoreea (89%), agitaia psihomotorie (87%),
nevoia sczut de somn (81%), hipersexualitatea (57%), comportamentul
extravagant (55%).
Mai puin ntlnite sunt violena (49%), religiozitatea (39%), regresia
pronunat (28%) i catatonta (22%).
Tulburri cognitive nonpsihotice frecvente n manie sunt: gran-
doarea (78%), fuga de idei (71%) i distractibilitatea (68%). Inatenia,
indecizia i retardul psihomotor apar mai ales n tulburarea bipolar.
Tulburrile de percepie apar de regul n cursul episoadelor
maniacale. Cel puin 2/3 din pacieni prezint simptome psihotice n cursul
unui episod afectiv.
Netratat, faza maniacal poate avea o durat de pn la 3 luni,
COMPARAIE NTRE CRITERIILE DSM IV i iCD 10
Simptome DSM-iV ICD-10
1A Dispoziie euforic + +
1B Dispoziie iritabil + +
2 Supra-estimare i idei de grandoare + +
3 Nevoie sczut de somn + +
4 Logoree + f
137
 Examinarea pacienilor cu diferite boli
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

5 Fug de idei + + Examinarea bolnavului cu demen

6 Distractibilitate + +
7A Creterea activitilor sociale sau a contac- + + Examinarea pacientului cu demen n faze avansate nu este o problem
telor deoarece diagnosticul este evident, pacientul este dezorientat spaio-temporal,
7B Agitaie psiho-motorie + + auto- i allopsihic, nu urmrete dialogul cu examinatorul, pare perplex sau
8 Comportament de risc + + preocupat de cu totul alte lucruri dac mai are capacitatea de a vorbi, rspunde la
9 Creterea comportamentului sexual ntmplare sau se intoxic cu cuvintele. Pacientul, dac este adus de pe strad,
+
poate fi extrem de murdar, cu hainele rupte sau sumar mbrcat, frapeaz
+ indic existena simptomului (dup PER BECH, 2000) inatenia sau relatri despre locuri i persoane, despre evenimente care s-au
desfurat cu mult timp n urm.
Neiratat, faza maniacal poate avea o durat de pn la 3 luni. Terapia vizeaz
Examinarea pacientului n fazele incipiente ale bolii cere ns abilitate din
remisiunea rapid i buna complian la tratament i sigurana pacientului i a
partea examinatorului i, mai ales, vigilena acestuia n legtur cu posibilul
anturajului su fa de posibilele urmri materiale sau morale ale aciunilor
diagnostic de demen. De obicei, pacientul nu solicit singur ajutorul medical,
pacientului. Conform Ghidului terapeutic n tulburarea bipolar ai Asociaiei
rudele sau prietenii sunt cei care observ tulburrile de memorie, modificrile de
Psihiatrice Romne (2001) msurile terapeutice n episodul maniacal acut sunt
personalitate sau dificultile de adaptare aprute n ultima vreme la pacient.
urmtoarele:
Aspectul general este normal dar poate exista o uoar lentoare n reacii. De altfel,
de la nceput, nsoitorii sau pacientul afirm c n afara memoriei n rest e perfect
unia i
Iniierea tratamentului i meninerea ameilorrii sntos". Caracteristic poate s fie semnul capului ntors" adic tendina
Acid valproic/valproat Carbamazepina Sruri de pacientului de a-i ndrepta privirea spre persoana care l nsoete solicitndu-i
litiu ajutorul sau aprobarea atunci cnd i se pun ntrebri. Surprind dificultile n
reamintirea evenimentelor recente, datelor actuale, n raport cu acurateea cu care
Evaluare la 1-4 sptmni relateaz evenimente petrecute cu mult timp n urm. Limbajul poate fi ezitant,
___________:________Persistena simptomatologiei__________________ pacientul i gsete cu greu cuvintele, ceea ce i poate genera anxietate. Are
Linia a li-a
tendina de a-i minimaliza sau raionaliza erorile gsind explicaii pentru acestea.
A
Exist un grad de fatigabilitate al pacientului pe care l poate acuza n timpul
examinrii. Diagnosticul nu va putea fi totui pus dect cu ajutorul testrilor
Introducerea medicapei antipsihotice neuropsihologice privind memoria recent, afazia, apraxia constructiv i
Clopixol dificultile n orientarea vizuo-spaial. Toate acestea se realizeaz prin testarea
Haloperidol psihologic. Pe scala MMSE pacientul are de obicei n faza incipient scoruri ntre
Risperidon 20 i 27 iar pe scala de ischemie sub 4.
Antipsihotice sedative
Examinatorul va cere relaii despre performanele profesionale anterioare
Antipsihotice tipice/atipice ale subiectului, despre eventuale tulburri de comportament, accidente,
Linia a lli-a
traumatisme cranio-cerebrale, boli sau infecii care ar fi putut afecta creierul. Vor fi
Linia a IV-a Olanzapin explorate i antecedentele legate de sistemul neuroendocrin, n speciai de funcia
Quetiapin, tiroidian. Nivelul de colarizare al subiectului va fi evaiuat de ia nceput atunci
Introducerea de benzodiazepine sedative cnd pacientul nu are documente de identitate sau este adus de pe strad fr
_______ Lorazepam, Clonazepam___________
aparintori. Uneori diferena dintre nivelul pregtirii i actualele performane este
Introducerea de ageni suficient pentru a face diagnosticul de certitudine. Examinatorul nu va ignora
Antimaniacalli poteniali
-amotrigin, Gabapentin, Topiramat tratamentele pe care pacientul le

COMBINAII EROICE
Litiu+Carbamazepin+Valproat
Clozapin+Linia i sau III

138
139
 Examinarea pacienilor cu diferite boli Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

urmeaz i eventualul lor potenial confuziv sau perturbator al funciei Tulburrile memoriei implic eveni- Tulburarea memoriei se refer cu pre-
mnezice. (atenie la medicaia anxiolitic, sedativ, etc.) mente recente i vechi cdere la fapte recente dect la fapte
vechi
O problem deosebit de dificil este diferenierea demenei n sta-
diul incipient i chiar mediu, de depresia cu tulburri cognitive - circum- Lacunele mnezice asupra unor perioade Lacunele mnezice pe perioade specifice
stan frecvent la vrsta a treia. ori asupra unor fapte specifice sunt sunt neobinuite
obinuite
Variabilitate a performanelor la teste de Constana performanelor slabe la teste
Tabel: Diagnostic diferenia! de pseudodemen i demen dificultate egal de dificultate egal

Depresia cu deficit cognitiv | Demen Prezentare de caz - demen

Istoric clinic
Familia este ntotdeauna contient de Familia nu este ntotdeauna contient O. ION ------~
tulburri i de gravitatea lor de tulburri i de gravitatea lor Brbat, 50 de ani
Debutul poate fi datat cu precizie Debutul este deseori nepreciza
de profesie subinginer (TCM)
Tulburrile exist de puin timp Tulburrile exist de mult
Agravarea esie rapid Evoiuia este lent
APP - fr importan - hernie inghinal dreapt operat, pneumotorax
Un trecut psihiatric este frecvent Un istoric psihiatric este neobinuit spontan probabil postpneumonie
Acuze i modificri de comportament AHC - mama - demen decedat
Pacienii se plng mult de deficitul lor Pacienii se plng puin de deficitul lor - un frate decedat prin tentativ de suicid, n contextul consumului
intelectual intelectual cronic de etanol Cstorit de 20 de ani, soia - 50 de ani, profesor, fr
Simptomele sunt detaliate Simptomele sunt vagi suferine psihice; au 2 fete: 15 ani (clasa a IX-a) i 18 ani (clasa a XII-a) A
Pacienii i "exagereaz" incapacitile Pacieni i "minimalizeaz" lucrat, ca subinginer, timp de 20 de ani la o fabric de utilaj chimic din
incapacitile localitatea n care locuiete i de unde a fost disponibilizat n urm cu 4 ani.
Pacienii i" exagereaz" eecurile Pacienii i "minimalizeaz" eecurile A intrat n omaj pentru ca apoi, ajutat de soie, care este de altfel
Pacienii fac puine eforturi pentru a Pacienii fac multe eforturi pentru a persoana cu rol dominant n familie, s se angajeze ca profesor suplinitor la
efectua teste eventual simple efectua teste eventual simple o coal general, unde a predat Educaie Tehnologic. Nu-i plcea
Pacienii comunic o intens suferin Pacienii apar adesea ca nefiind n meseria de profesor i nici materia pe care o preda nu prea interesa copiii",
cauz ne-a declarat soia.
Schimbarea de afectivitate este deseori Afectivitatea este labil i superficial Din declaraiile membrilor familiei nu au fost observate nici un fel de
copleitoare
tulburri psihice pn n urm cu aproximativ 20-30 de zile, declanate
Pierderea abilitilor sociale este Abilitile sociale sunt adesea pstrate
adesea precoce i predominant
brusc n ziua n care au primit acas ntiinarea c postul de profesor pe
Comportamentul nu este deseori n Comportamentul este de obicei n raport care l ocupa a fost restructurat. Soia ne-a spus c aceast veste nu a fost
raport cu severitatea tulburrilor cu severitatea tulburrilor cognitive un oc, de aproximativ 3 luni tiam c coala va renuna complet ia I
cognitive disciplina pe care o preda el, aa c va fi obligat s intre n omaj". Familia a
Accentuarea nocturn a tulburrilor este Accentuarea nocturn a tulburrilor este fost surprins de comportamentul modificat al pacientului, practic transportat
neobinuit obinuit n timp"~\n urm cu 4 ani... a doua zi de la primirea scrisorii, s-a sculat de
Tulburri ale memoriei i ale funciilor superioare diminea pregtindu-se s mearg... la fabric... (unde lucrase anterior),
Atenia i concentrarea deseori prezer- Atenia i concentrarea de obicei susinnd c acolo a lucrat dintotdeauna", li se adresa celor dou fete cu
vate defectuoase diminutive, aa cum obinuia s le alinte cnd erau mai mici, susinea c
Rspunsurile "nu tiu" sunt tipice Rspunsurile "alturi" sunt frecvente fetele au 14 i respectiv 11 ani, c nu au intrat nc la liceu...' [ de asemenea
La testele de orientare, pacienii rs- La testele de orientare, pacienii au considera c mama sa este nc n via... c nu a murit...
pund adesea "nu tiu" adesea rspunsuri neobinuite

140 141
 Examinarea pacienilor cu diferite boli Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

ceea ce se ntmplase n 2000. Nu-i amintea nici urTeveniment care continuare: labilitate emoional, iritabilitate, apatie sau
avusese loc n aceti 4 ani... i de altfel aprecia c suntem n anul 1998 si neadecvarea comportamentului social, incapacitatea de a
v
nu 2002. mnca, a se mbrca i a interaciona cu ceilali.
Dei debutul brusc, aparent reactiv, ca i aprecierile familiei care susineau
c pacientul nu a avut nici un fel de tulburri de memorie anterioare acestei Clasificarea etiologic a principalelor sindroame demeniale
date, conduceau spre o stare reactiv cu fenomene disociative cazul
impunea investigaii profunde. Considerm c abordarea etiologic, dei nu este riguroas,
CT i RMN au evideniat atrofie corticai global i masiv, iar examenul deoarece mai ales n ceea ce privete demenele degenerative exist nc
neuropsihogic a decelat tulburri cognitive severe: tulburri accentuate ale neclariti, are cel puin avantajul de a fi pragmatic.
memoriei imediate, hipoprosexie, tulburri de orientare temporal i spaia
l. '
Desigur c toate aceste tulburri s-au instalat cu cel puin 4-5 ani n urm- Circumstane patologice care pot produce demena
probabil ns c solicitarea la locul de munc era minim iar calitatea
comunicrii n familie era foarte deficitar. Boala Alzheimer 50 - 60%
Demena vascular cu multiple infarcte 10-20%
lacunar
boaia Bnswanger
Memento microinfarcte corticale
DEMENA Droguri i substane toxice demena alcoolic 1 - 5%
Procese expansive intracraniene tumori 1 - 5%
Demena este un sindrom caracterizat de o afectare (tulburare) accese cerebrale
permanent a funciei intelectuale instalat progresiv. Pentru a pune diag- mase subdurale
nosticul de demen trebuie ca mai multe sfere ale activitii mintale s fie Anoxia
afectate: memoria, limbajul, orientarea spaial, emoiile sau personalitatea i Traumatisme lovituri ale capului 1 - 5%
cogniia (CUMMINGS ET AL, 1980). Spunnd c este tulburare dobndit demena boxeurilor
difereniem demena de ntrzierea mintal; tulburarea persistent deose- Hdrocefalia cu presiune normal
bete demena de delir; afectarea mai multor sfere separ demena de Boli neurodegenerative boala Parkinson 1%
- boala Huntington 1%
bolile cu afectare doar a unei sfere cum sunt amnezia i afazia. Dei unele
boala Pick 1%
demene sunt cronice, ireversibile i progresive, termenul de demen nu degenerescenta supranuclear 1%
implic automat i ireversibilitate (o treime dintre pacienii venii pentru o progresiv
evaluarea iniial au sindroame demeniale parial reversibile (RABINS scleroza lateral amiotrofic
1983). Deteriorarea din demen trebuie s fie suficient de sever pentru a degenerarea spinocerebeloas
compromite autonomia bolanvului n viaa sa social sau profesional leucodistrofia metacromatic
precum i a faptului c aceast alterare este progresiv n timp. boala Wilson
Demena presupune: boala Hallervorven-Spatz
Un declin al memoriei ntr-o proporie care interfera cu acti- Infecii boala Jacob-Creutzfeld
vitile vieii zilnice, sau face ca viaa independent de alii - SIDA 1%
s fie dificil sau imposibil. encefalite virale
leucoencefalopatii multifocale
Un declin al gndirii, planificrii i organizrii lucrurilor de zi
nrogreslve
cu zi, pe msura extinderii.
neurosifilisul
Un declin n controlul emoional sau n motivaie, sau meningita bacterial cronic
schimbare n comportamentul social, aa cum apare n alte meningite fungice

142 143
 Examinarea pacienilor cu diferite boli Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatric

Tulburri nutriionale sindromul Wernicke-Korsakov 1 - 5% condiii sistemice care sunt cauze cunoscute de demena fhip,
deficiena de vitamina B12 tiroidism, deficit de vitamin B12 sau acid folie, deficit de nia?,!fi<
deficiena de folati hipercalcemie, neurosifilis, infecie HIV)
boala Marchiafava-Bignami condiii determinate de diferite substane
Tuiburr metabolice leucodistrofia metacromatic E - Deficitele nu apar n mod exclusiv n evoluia delirului
leucodistrofia adrenal F- Nu se justific mai bine o alt tulburare de ax I (tulburri depresive rnii\!,u,
dementa de dializ schizofrenie).
hipotiroidismul
hipertiroidismul SCURT PREZENTARE CLINIC
insuficienta renai sever
sindromul Cushing SIMPTOME ALE TULBURRILOR SEMNE PSIHIATRICE SAU TULBURRI PIERDEREA CA
CEREBRALE ORGANICE COMPORTAMENTALE DESFURA Kn
insuficienta hepatic
Boli inflamatorii cronice LES i alte boli de colagen cu 1% Tulburri de memorie Halucinaii ngrijirea per
vasculit intracerebral mbrca re s
scleroza multipl i boala Whipple Tulburri de vorbire (capacitate Depresie Mobilitate
dup Bosser M.-1992 de conversaie srac,
probleme n a gsi cuvintele,
Aa cum uor se poate constata din tabelul anterior mai mult de 75% din nenelegere, repetiie)
cazurile de demen aparin demenei Alzheimer i demenelor vasculare.
Tulburri la scris, citit, calcul Anxietate Cumprtor
CRITERIILE DSM IV PENTRU DEMENELE DE TIP ALZHEIMER matematic
A - Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestate prin; Tulburri ale ateniei Agresiune Finane
-tulburri de memorie (imposibilitatea de a nva noi informaii i de a-i Apraxie, aqnozie Tulburri de somn Cltorii
reaminti informaii anterior nvate) i Judecat greoaie Vagabondaj Conducere a
- cel puin una din urmtoarele tulburri cognitive:
a) afazie (tulburri de limbaj)
b) apraxie (incapacitatea efecturii activitilor motorii n ciuda Alturi de schemele clasice de diagnostic centrate pe :^z.-i- -. cognitive
funciei motorii intacte)
a fost subliniat n ultima perioad importana sen-,-*'.' -simptomelor
c) agnozie (imposibilitatea de a recunoate sau identifica obiecte n
ciuda funciilor senzoriale intacte) comportamentale i psihologice ale demenei.
d) tulburri ale funciilor executive (planificare, organizare, Acestea au fost definite ca tulburri de percepie, de '.-.'*. afective
abstractizare) i comportamentale care apar frecvent la pacienii cu dene -. -. par s fie
B - Evoluia se caracterizeaz prin debut gradat i declin progresiv al funciilor elemente integrale ale procesului patologic, creeaz :,;-. -. severe celor
cognitive care vin n contact cu aceti pacieni ca i pacieniic '- -. -. _ de regul, pot
C - Deficitele cognitive determin tulburri semnificative ocupationale sau n viaa beneficia de un tratament adecvat.
social i reprezint un declin semnificativ fa de un nivel anterior. ngrijitorii, membrii familiei i pacienii confund desecr- ^-"e* simptome
D - Decifitele cognitive de la punctul A nu se datoreaz: ale demenei cu schimbrile normale ale mbtrnirii.
bolilor de sistem nervos central care determin deficite progresive Examinarea psihiatric va cuta s evidenieze tulburri - ,,4.
ale memoriei i funciilor cognitive (boal cerebrovascular, boal
Parkinson, boal Hunington, hematom subdural, hidrocefalie cu toarele domenii:
presiune normal)

144 145
 Examinarea pacienilor cu diferite boli Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

a
Modificri de mers Semnificaie Halucinaiile sunt o trstur particular a demenei cu corpi Lewy i se
Dificulti la ridicarea de Dispraxie intensific atunci cnd pacientul se trezete n timpul fazei REM a som-
pe scaun Tulburri extrapiramidale nului.
Mersul cu pai mici (dar cu Tumoare de lob frontal sau degenerescent Tulburrile de somn sunt foarte diverse, creterea sau descreterea
micarea normal a frontal nevoii de somn, ntreruperea somnului, inversarea ritmului somn-veghe,
braelor) Demen vascular prin afectarea vaselor cu treziri nocturne i comaruri.
mici * n demena fronto-temporal se observ o preferin aproape exclusiv
Mers mpleticit cu dificul- Hidrocefalie pentru alimente dulci. Tot n categoria tulburrilor alimentare se
ti de ntoarcere sau por- ncadreaz i pica - ingestia unor substane nealimentare sau a unor
nire alimente substane nepreparate cum ar fi hrana pentru animale sau
Mers cu baz lrgit, Boala Jacob Creutzfeld carne crud.
a
ataxic Dement alcoolic Dintre modificrile comportamentului sexual trebuie notat creterea,
Micri coreiforme Boala Huntigton descreterea sau dispariia libidoului, schimbri n orientarea sexual, S-
au nregistrat urmtoarele semne n ordine descresctoare:
Agitaie - mai mult de 75%
- Kclavil c ~ (l tai IMUIL UC UU/O
Domeniul afectat Simptome
Depresie - mai mult de 50%
Schimbri ale Detaare, apatie, dezinhibiie * Tulburri psihotice - mai mult de 30%
personalitii * ipete - mai mult de 25%
Idei delirante Furt, persecuie i urmrire, infidelitate, abando- * Violena - mai mult de 20%
nare, delir cu ectoparazii Tulburri de comportament sexual - mai mult de 10%
Halucinaii i iluzii Sindromul Capgras (iluzia sosiiior)
patologice Sindromul de Clerambault (falsa recunoatere) EXAMINARE OBIECTIV
SOMATIC , NEUROLOGIC I
Semnul fotografiei NEUROPSIHOLOGIC
Halucinaii vizuale, auditive, olfactive, tactile
Tulburri ale Depresie, hipomanie, disforie ISTORIC FAMILIAL
dispoziiei
Modificri Tulburri de somn, tulburri alimentare, schim- ISTORIC TOXICOLOGIC NUTRIIONAL l
neurovegetative bri ale comportamentului sexual MEDICAMENTOS
Comportamente Nelinite, psihometrie (hoinreal sau lentoare
neadecvate psihomotorie) comportamente stereotipe, agre- ISTORIC PSIHIATRIC
siune verbal i/sau fizic
ISTORICUL TULBURRILOR PSIHOORGANICE
Schimbrile de personalitate reprezint subtile modificri n relaiile
pacientului cu ceilali iar n demen fronto-temporal pot fi cel mai
precoce semn precednd cu civa ani modificrile cognitive. ISTORICUL GENERAL NEUROLOGIC
Apatia i indiferena sunt comune n boala Alzheimer i demena
vascular, dezinhibiia este comun n demen fronto-temporal.
ISTORICUL MEDICAL GENERAL

146 147
 Examinarea pacienilor cu diferite boli Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n
psihiatrie

ETAPELE DIAGNOSTICULUI DE DEMEN ETAPE N INVESTIGAREA DEMENEI

l UN POSIBIL Analizarea statusului fizic, funcional, cognitiv i Anamnez trebuie s se concentreze pe stabilirea prezenei sau
ISTORIC DE comportamental absenei simptomelor unei boli cerebrale organice, descrierea comporta-
DEMEN Evidenierea antecedentelor de posibil prezen a
demenei
mentului i capacitii funcionale premorbide a individului, starea general
Evaluarea medicaiei curente care ar putea s aib efecte medical i tratamentele prezente i trecute.
comportamentale sau cognitive Este important s se exclud o stare acut confuzional sau o
Sublinierea simptomelor sau deficitelor specifice unei boal psihiatric funcional primar.
tulburri demeniale
ii EVALUAREA UNOR Folosirea unor teste specifice privind funcionarea zilnic Informaiile se vor obine att de la pacient, ct i de la anturaj, de
SEMNE L SIMPTOME DE a pacienilor (ADL, FAQ) obicei o rud apropiat sau un prieten; fiecare va povesti medicului propria
DEMEN PRIN TESTE Folosirea unor teste care s evidenieze tulburrile cognitive versiune separat (astfel nct unul s nu aud versiunea celuilalt).
NEURO-PSIHOLOGICE (MMSE, Testul Ceasului, Testul concentrrii) Ordinea n care materialul este colectat trebuie s fie flexibil i
HI CONFIRMAREA Dac evaluarea fcut pn in acest moment sugereaz adaptabil. Un sistem rigid ar putea inhiba pacientul care I-ar putea simi pe
PREZENEI posibilitatea unei demene, o evaluare detaliat este indicat.
DEMENEI Abordarea neurologic, psihologic i psihiatric poate intervievator ca nefiind un bun asculttor fa de ceea ce el ar dori s
ajuta Ia definirea cilor de urmat n evaluarea demenei. spun. Dac pacientul simte c stpnete situaia, va fi mai puin defensiv
Continuarea procesului diagnostic prin evaluri i mai dornic "s divulge" informaiile revelatoare.
paraclinice {Acestea nu se vor face dect dac exist un Interviului i se va acorda timpul necesar. Este necesar mult
posibil beneficiu pentru pacient sau dac rezultatele lor ar
implica o schimbare a conduitei terapeutice) rbdare mai ales dac informaiile revelatoare trebuiesc discutate adecvat.
Investigatorul trebuie s-i rspund unei serii de ntrebri ale cror
IV VERIFICAI DAC Diagnosticul de demen este cel mai probabil rspunsuri devin n acelai timp elemente de anamnez: Exist n cabinet
PACIENTUL Folosii mai multe categorii de diagnostic surse de stimulare care ar putea distrage atenia pacientului? Auzul i vzul
NTRUNETE Definii eventualul risc de a dezvolta o demen pacientului sunt bune? St confortabil?
CRITERIILE PENTRU
DEMENT Se va acorda atenie comunicrii non-verbale a pacientului. Privete
V DIAGNOSTICUL Determinarea tipului de demen poate ajuta la prevenirea el unde trebuie? Comportarea lui sugereaz depresie sau anxietate? Este
DIFERENIAL deteriorrii sau la stabilirea unui prognostic corect el mbrcat i aranjat corespunztor?
De asemenea, se va acorda atenie strii emoionale i fizice a
VI IDENTIFICAI Trecei n revist medicaia pe care pacientul o ia pentru persoanelor apropiate afectiv de bolnav, ntrebrile ale cror rspunsuri
POTENIALUL RESTANT alte afeciuni i care ar putea crea tulburri de contient, sunt cutate de la acetia fiind: Ct grij i ce fel de supraveghere i
l GRADUL DE confuzie, tulburri comportamentale
DETERIORARE AL asum acetia? Ct neleg despre natura condiiei pacientului? Care sunt
PACIENTULUI nevoile i speranele lor pentru viitor? Ce efort depun pentru pacient?
Vil STABILII Analiza antecedentelor patologice ale pacientului trebuie fcut
SEMNIFICAIA l
GRADUL FIECREI
sistematic n urmtoarele direcii:
DETERIORRI trasarea unui arbore genealogic, notnd vrsta fiecrui membru,
(DIAGNOSTIC cauzele deceselor i strile de sntate ale fiecruia.
FUNCIONAL) Se vor nota separat:
VIII IDENTIFICAI
POSIBILELE CIRCUM-
Boala Parkinson
STANE CARE AR Sindromul Down
CONDUCE LA TULBU- Boli cardio-vasculare/ cerebrovasculare, hipertensiune
RRI IMPORTANTE DE Depresia, demena, senilitatea, i alte boli psihiatrice
COMPORTAMENT
Internrile psihiatrice.
adaptat dup American Medical Directors ssociation, AMD, 1998

148 149
 Examinarea pacienilor cu diferite boli Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n
psihiatrie

Pentru fiecare din simptomele prezente, anamnez va ncerca s Consumul de alcool

evidenieze felul n care acestea au aprut (acut sau progresiv), remisiunile
sau exacerbrile acestor simptome, modul de evoluie al acestora.
Examinarea somatic general va respecta regulile generale ALMKVIST O. (2000) reamintete c n ciuda identificrii n ultimii
punnd un accent special pe modificrile funcionrii aparatului cardio- ani a unui numr de poteniali markeri biologici pentru tulburrile
vascular. demeniale, diagnosticul se bazeaz nc pe observaia cu acuratee a
Examinarea medical va cuta o serie de semne i simptome care comportamentului.
ar putea s fie relevante pentru diagnosticul de demen. Va fi urmrit cu
atenie ntreaga istorie medical a pacientului notndu-se existenta oricror DATE PRIVIND EPIDEMIOLOGIA DEMENELOR:
semne privind:
Stare medical prezent i trecut Numrul absolut i relativ al persoanelor vrstnice este ntr-o cre-
tere dramatic. Demena este o problem major de sntate public nu
Boli sistemice sau neurologice
doar pentru clinicieni, ci pentru ntreaga societate.
Traumatisme craniene
Estimrile actuale sugereaz faptul c, pn la sfritul secolului,
Depresii n antecedente sau boii psihiatrice
Medicaie curent Europa va avea circa 8-10 milioane de persoane lovite de demen i,
probabil, pn la 30 de milioane de membrii de familie i alte persoane
Ce i s-a prescris?
rspunztoare de ngrijirea ceior afectai, cu o oarecare responsabilitate i
Ce ia pacientul n momentul de fa?
implicare personal fa de cei n suferin.
> Ce efecte (bune sau reie) are terapia curent?
Estimrile sugereaz c pn la 4 milioane de americani au
Probleme educaionale i ocupaionale
demen sever i nc ali 1-5 milioane pacieni au demena uoar-
Vrsta la care a prsit coala
moderat. Mai mult chiar, ntruct numrul persoanelor n vrst crete,
Studii medii sau superioare
numrul americanilor cu demen sever se proiecteaz a crete cu 60%
Natura meseriei pn n anul 2000 i 100% pn n 2020 dac tendinele actuale se vor
Probleme la locul de munc menine. (U.S.Congres Office of Technology Assessment 1987).
mprejurrile pensionrii Prevalenta general a demenei Alzheimer dup vrsta de 65 de ani
Mediu! social
este de circa 5-10%, iar incidena anual este 1-2%.
Structura familial Dup vrsta de 75 de ani prevalenta este de 15-20% i incidena de
Contactele sociale curente circa 2-4%.
Cererile emoionale i fizice ale persoanelor apropiate din Ambele rate cresc exponenial cu vrsta, cu o dublare la fiecare 5 ani
punct de vedere afectiv peste vrsta de 60 de ani i o slab nivelare la cei foarte vrstnici.
|mplicare n conveniile vieii sociale n cursul vieii riscul de a deveni dement este astfel circa 1:4.
mprejurrile financiare Nu exist dovezi actuale care s sugereze c incidenele se modific
Personalitate anterioar (i schimbrile de dat recent) sau c exist diferene semnificative ntre variatele culturi sau arii
Puncte de interes i hobbies geografice.
Canalizarea energiei n anumite direcii Toate demenele sunt tulburri progresive, dar pot fi foarte variate ca
Grija pentru alii evoluie. Dintr-o perspectiv social i a sntii publice, faptul cel mai
Relaiile cu prietenii i familia semnificativ este c persoanele cu demen supravieuiesc mai mult dect
la nceputul secolului XX.
n demena vascuiar, o persoan poate prezenta tuiburri ale
memoriei i comportamentului, dar poate s nu evolueze negativ n lipsa
unui alt episod ischemic, cnd aportul de snge este mult redus. Pe de alt
parte, n demena Alzheimer, unii pot evolua rapid n mod negativ timp de

150
151
 Examinarea pacienilor cu diferite boli
2-3 ani, n timp ce alii pot avea o evoluie mult mai lent de 10 ani sau mai mult.
Dei bolile care produc demen nu sunt de obicei notate n certificatele
de deces ca fiind cauzatoare de moarte, ele reduc n mod clar sperana de via
a unei persoane. Studiile publicate arat n mod consecvent o reducere a duratei
de via. Persoanele cu demen au o supravieuire mai mic comparativ cu cei
de aceeai vrst i sex.
Studii comparative recente care compar supravieuirea n demen
Alzheimer i demena vascular indic o supravieuire mai mic n ultimul grup.
La persoanele cu demen Alzheimer, supravieuirea este mai scurt pentru
cazurile de vrstnici fa de cele de tineri, aa cum s-ar putea atepta, dar
reducerea speranei de via este mult mai mare la cei cu debut precoce.
t-ACTORI ETIOPATOGENICI IMPLICAI N APARIIA TULBURRILOR
DEMENIALE
Cea mai comun demen este boala Alzheimer, care este prezent la
aproximativ 50% dintre pacienii evaluai pentru declin cognitiv progresiv.
Probabil nc 15-20% prezint o combinaie de boal Alzheimer i patologie
vascular la autopsie.
A doua cauz de demen este demena vascular. Ea apare la 17-29%
dintre pacienii cu demen, i nc 10-23% dintre pacieni prezint demen permite estimarea funciei premorbide prin tehnici standardizate), n
vascular plus boala Alzheimer. Demena Alzheimer i'demena vascular,
mpreun, afecteaz 70-90% dintre pacienii cu demen, n vreme ce celelalte
sindroame sunt rspunztoare pentru restul de 10-30%.
i alte cauze de demen merit a fi menionate. Demena cu corpi Lewy
este recunoscut mai frecvent acum i s-ar putea s se demonstreze c este a
doua cauz (ca frecven) a demenei la btrni. n unele studii degenerarea
lobului frontal, care este mai frecvent dect se estimase anterior, este
responsabil pentru 13%-16% dintre demene.
Demena alcoolic evideniat clinic apare la 3% dintre pacienii alcoolici
i ntr-un studiu s-au diagnosticat cu acest tip de demen 7% dintre pacienii
internai pentru evaluarea tulburrii cognitive.
Deficite neuropsihologice semnificative apar la cel puin 60% dintre
pacienii cu boala Parkinson, dei studiile care au aplicat criterii riguroase de
diagnostic au gsit o prevalent de 10-20% B.P. (evideniat clinic) (Gibb, 1989).
Boala HIV este acum epidemic i s-a estimat c 1,5-2 milioane
americani sunt infectai cu HIV-1 (American Academy of Neurology AIDS
152
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
Task Force 1991). Un mare numr dintre aceti pacieni vor dezvolta demen
de cauz HIV sau secundar infeciilor oportuniste cerebrate.
Traumatismele craniene fac ca 400000-500000 pacieni s fie spitalizai
n fiecare an n SUA i sunt o cauz important de afectare cognitiv printre
indivizii mai tineri (Kraus i Sorenson, 1994). Valorile prevalentei legate de
vrst pentru boala Alzheimer sunt mai ridicate pentru femei dect pentru
brbai, n timp ce pentru demena vascular contrariul e posibil adevrat.
Toate studiile arat predominana bolii Alzheimer fa de demena vascular
(raport 2:1), cu excepia Rusiei, Japoniei i Chinei unde raportul e inversat
(raport 1:2).
INVESTIGAII PSIHOLOGICE SPECIFICE
Examinarea neuropsihologic este n opinia multor autori prima cale de
investigare a demenei deoarece ofer posibilitatea evalurii unor variate domenii
ale funciei cognitive. Ea implic observarea comportamentului unui individ legat
de stimulii aplicai, selecionai dup probabilitatea provocrii unui rspuns
anormal n cazul unor leziuni ale unor structuri neuroanatomice specifice.
Cteodat, n demenele aflate n faze incipiente, este dificil de evaluat
deteriorarea cognitiv. De aceea, evaluarea neuropsihologic este esenial n
stabilirea prezenei unui declin cognitiv incipient uor (n special pentru c
determinarea ariilor cerebrale specifice disfunciilor existente i n excluderea
depresiei.
Exist o gam larg de teste neuropsihologice care investigheaz toate
funciile psihice. Am considerat important s exemplificm n acest capitol cu
unele dintre cele mai importante teste folosite n diagnosticarea i evaluarea
demenelor. Cel mai cunoscut instrument de acest tip este MMSE (Mini Mintal
State Examination) care practic ar trebui s fie un instrument la ndemna
oricrui medic.
Examinarea statusului mintal minim (MMSE)
1. Ce zi a sptmnii este? D
2. Ce dat este azi? r:
3. Ce lun este? C
4. Ce anotimp este?
5. n ce an suntem? D
6. Unde ne aflm acum? C
153
 Examinarea pacienilor cu diferite Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n
boli psihiatrie

7, n ce jude suntem? D
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
,
25
26

28,

"Lmie, cheie, balon"
Ce este acesta? (arat un creion)
Ce este acesta? (arat un ceas)
Repet urmtoarele: "nici un dac, i sau dar"
Urmeaz o comand din 3 stadii: la aceast bucat de hrtie,
mpturete-o n dou i pune-o jos"
(maxim 3 puncte)
Citete ce este scris pe aceasta hrtie si
supune-te comenzii scrise ("nchide ochii")
29.Scrie o propoziie (pe care o doreti) pe aceast hrtie
30. Copiaz acest desen pe o foaie hrtie (2 pentagoane care
formeaz un unghi ntre ele, cte un col din fiecare intersectndu-se
pentru a forma un model de diamant).
Total (0-30)
n plan comprehensibil de concepie i conducere a trata
Semnificaia scorurilor obinute la MMSE
154
u
INTERVENII TERAPEUTICE N DEMENE
U Intervenia terapeutic n demene este diferit n aa-numilele de-
D mene secundare n care are loc o abordare etiologic care vizeaz nl-
D turarea cauzei fa de demeneie de tip degenerativ i vascular.
D n demena Alzheimer o serie de noi produse anticoiinergice de tipul
D Rivastigminei i Donepezilului (Exelon i Aricept) i-au dovedit cel puin n
O fazele incipiente eficiena dac nu n vindecarea bolii, cel puin n nce-
D tinirea evoluiei acesteia.
Recomandrile clinice privind utilizarea de inhibitori ai colinesterazei
[ sunt urmtoarele:
L ateptri realiste legate de mbuntirea strii
instruciuni clare
legtura cu medicul de familie
educaie n legtur cu boala
mentului
urmrirea rspunsului la medicatie (TUDOSE, C; GAUTHIER, S,2000)
Un rol important n prevenirea demenelor de tip Alzheimer se atribuie
medicaiei estrogenice de tip substitutiv la femei. Produsele vitami-nice,
nootrope i tratamentele naturiste au rezultate foarte apropiate de dedicaia
placebo.
155
 Examinarea pacienilor cu diferite boli
Examinarea pacientului cu toxicomanie
Esenial n abordarea pacientului toxicoman, este s v controlai
contratransferul i s nu plecai de la premize de genul Am n fa un om
care s-a ratat, fr valoare, slab, etc". O atitudine arogant, de superioritate
sau ntrebri tendenioase sau culpabilizatoare vor mpiedica stabilirea unei
viitoare aliane terapeutice. De asemenea, ferii-v de tentaia de a crea o
atmosfer de complicitate cu pacientul. Muli dintre cei cu probleme de
dependen i minimalizeaz problemele i, n ncercarea de a compensa
o autostim sczut, apeleaz la mecanisme de aprare ca atribuirea
(ceilali oameni i diferitele situaii sunt cauza problemelor lor). Mai mult,
unii dintre pacieni vor ncerca s se prezinte ntr-o lumin mult mai bun
dect se afl n realitate, s v ctige simpatia sau, dimpotriv, vor fi
iritabili, de multe ori chiar obraznici. Nu v lsai manipulai i ncercai s
v pstrai neutralitatea, punnd ntrebri pertinente, la obiect i stabilind
limite i obiective precise.
Cnd ntrebai despre antecedentele heredo-colaterale, nu uitai s
ntrebai despre dac n_ familia sa au existat cazuri de alcoolism sau
consum abuziv de alcool. n caz afirmativ, care au fost consecinele? Exist
alte boli somatice sau psihice ale prinilor? Informaiile primite pot fi
relevante nu doar din punctul de vedere al ncrcturii genetice, ci i
pentru a nelege modul n care dinamica relaiilor intrafamiiiale este
modificat de boal.
Istoricul antecedentelor patologice personale este bine s fie fcut
ct mai amnunit, innd cont de faptul c administrarea pe cale injectabil
a drogurilor se soldeaz cu multiple complicaii, dintre care cele infecioase
locale sau generale sunt cele mai frecvente.
Au mai existat internri pentru simptome de sevraj sau alte
probleme? Care a fost durata lor? Cine a solicitat internarea? Dup
externare au existat perioade de abstinen? Dac da, care a fost perioada
cea mai lung?
Nu fii reticeni n a-i ntreba pe pacient dac au existat stri
depresive marcate sau tentative suicidare.
Examenul psihic va dura i n funcie de starea pacientului n
momentul n care este fcut. Desigur, nu vei insista s-i ntrebai pe
pacient care sunt gndurile sau cum este apetitul su, n timp ce acesta
acuz distresul dat de toate sau de o mare parte din simptomele sevrajului.
nc^rr-ati <; u arlantati cu flexibilitate ntrebrile accentund latura lor
medical sau psihologic n funcie de starea clinic a bolnavului.
La primul contact, pacientul poate fi extrem de revendicativ,
solicitnd de urgen medicaie mpotriva sevrajului. Dincolo de disconfortul
156
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiotno
subiectiv exist semne obiective ale acestuia? Are pacientul mi*^;
tahicardie sau o cretere a tensiunii arteriale? Casc des, are nnoit-t -
lcrimeaz, transpir abundent? ( u-,
n general, pacientul toxicoman examinat este un tanar cu \ _ ^
vestimentar corespunztoare, adecvat vrstei i grupului cultura, oi ^
face parte n eventualitatea unei inadecvn sau bizarii n aspeaut ^
tuia va trebui s luai n considerare posibilitatea existent unt
morbiditi cu o alt tulburare psihic (tot la vrstele tinere apai t t
multe debuturi de schizofrenie!) nl|
< Vei observa existena urmelor de injecii pe brae, gat semnele
unei infecii locale. n acest moment al examinrii ii puioti " ^ care este
frecvena cu care se injecteaz i dac a folosit mereu > < nira fninsint.
Este tatuat pacientul? Exist cicarici sau alte st in utomutilare pe
brae? Fr a reprezenta elemente specfice W^; ^ mimica i gestica
pacientului toxicoman ofer informaii ai p\
dispoziia bolnavului. . , . , _ , , ^ iao NU uitoi
Vorbirea poate fi dizartrica - a utilizat bolnavul sedat e- NU ^
c drogurile sunt folosite deseori n combinaie cu alcoolul, e txu ^
potentndu-se reciproc. Sesizai latena n rspunsuri, tangentul^1 >
circumstantialitatea cu care rspunde la ntrebrile dumneavoast.a
n majoritatea cazurilor, pacientul toxicoman este onentat n > ^
spaial Tulburrile prosexice spontane sunt frecvente dar nu *o ^ ^ (j
tulburri mnezice importante. Rspunsuri ca nu mai tiu sau nu "
amintesc sunt de multe ori doar expresia reticenei bolnavului de ->
n diagnosticul de intoxicaie sau sevraj ia droguri se mention. ^
dac exist tulburri de percepie; ntrebai direct pacientul daca '''' "'^
avut halucinaii sau iluzii auditive, vizuale sau tactile. A trit sentim< ^
depersonalizare sau derealizare? Nu uitai s formulai ntretaie -
nct pacientul s neleag la ce v referii. d a
Gradul de contientizare a problemelor legate de consumul ui >
ncercrile de a se angaja n comportamente ds schimbare, ne OMU'--
asupra nivelului de motivaie. Consumul poate fi accidental, imttaux .^ ^
sau urmat de sentimente de culpabilitate sau, tfmpotnva, "P* rtr;Yin,t>.
sentimente de vinovie, ca expresie a unei pulsiuni de a-i sa'b'^, tt de
diat nevoile, fr nici un fel de constrngere de ordin moral. .;,pna.
consum ne va oferi, aadar, indicaii att asupra trasaturilor oe \- Q
htate aie ooinavuiut, wi 91 aouHia rusv^. ,,,~-r r
PIOCU-
fost contextul n care a nceput s consume drogun, cum re~u > t ^
rrea lor, locurile n care i satisface nevoia de drog, anturajul >
mentele care nsoesc sau urmeaz dup ce a consumat onooui i-- -
157
 Examinarea pacienilor cu diferite boli
alte comportamente de tip adictiv? (Putei include aici i dependena de internet
sau jocuri pe calculator).
Nu v limitai s punei ntrebri legate doar de consumul de drog.
ntrebai pacientul despre interesele, relaiile, dorinele, gndurile i planurile sale
de viitor. Consider c exist lucruri pe care le pierde, angajndu-se n
comportamentul adictiv? La ce lucruri a fost nevoit s renune de cnd este
dependent de drog? Muli dintre toxicomani triesc cu sentimentul de aici i
acum". Are pacientul un model, o persoan n care s aib ncredere, cu care s
doreasc s semene? i fac planuri de viitor? Nu ncercai s-i inei pacientului
lecii moralizatoare i evitai s v artai dezaprobarea. Uneori, pacientul va
afia un optimism exagerat spunndu-v ceea ce crede el c v-ar plcea s
auzii sau chiar i va exprima propriile fantasme ca fiind nite lucruri reale, n
desfurare. Analizai realismul expectaiiior sale. Nu uitai faptul c de multe ori,
afirmaiile pacientului toxicoman sunt false sau exagerate. Chiar dac abordeaz
un mod de comunicare piin de teribilisme, de cele mai muiie ori stima de sine a
pacientului toxicoman este sczut. Ascultai-I cu atenie, acordndu-i timpul i
respectul cuvenit.
Gama afectiv a pacientului poate fi extrem de diferit. De la depresie
sau anxietate, la iritabilitate i agresivitate, v putei ntlni cu orice tip de
dispoziie i afecte. Sesizai labilitatea emoional, schimbarea tonalitii afective
n funcie de subiectul abordat. Pstrai un ton constant i o atitudine empatic
dar rezervat, amnnd, dac este cazul, adunarea unor informaii pentru un alt
moment al zilei.
ntrebai despre modificrile de apetit i regimul alimentar. De asemenea,
nu ezitai s-i ntrebai dac au survenit tulburri de dinamic sexual sau
libidou. Care este gradul de igien pstrat n relaiile intime?
Exist modificri n orarul de somn? Are un somn odihnitor? Are insomnii
sau visuri terifiante? Ce activiti reuete s desfoare? Ce randament are?
Este la fel de eficient ca nainte?
M. OCTAVIAN
Brbat, 26 de ani
Fr ocupaie
AHC - fr importan
APP - endocardit bacterian, operaie pe cord la spitalul Fundeni pentru
montarea unei valve mitrale, n urm cu 2 ani, hepatit C. A mai avut dou
internan pentru sevraj >s heroina. Nici o internare nu a durat mai mult ue 1
sptmn. Dup externri, cea mai lung perioad de abstinen nu a
depit 20 de zile. Am reuit s m las aproape o lun, M-am dus la
Brneti i am lucrat n agricultur, dar nu era de mine."_____________________
158
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
A terminat 10 clase i o coal profesional. Stagiul militar satisfcut. A lucrat ca
infirmier i agent de paz. De 3 ani nu mai are nici un loc de munc. Afirm c nu
are condamnri penale dar a petrecut mai multe nopi n arestul poliiei. Afirm c
nu consum alcool. Fumeaz dou pachete de igri/zi.
Este necstorit. Nu este angajat n nici o relaie intim stabil. Prinii i-au
interzis s mai treac pe la ei. Dup ce m-am luat iar de drog - asta dup ce mi-
au pltit operaia de inim, au zis c ei nu m mai cunosc. Mama plnge dara
convins-o tata s nu mi mai dea bani. E foarte dur, c doar fost militar. Bine, e
drept c le-am luat i lucruri din cas cnd n-aveam de drog. Au schimbat ua cu
totul, nu numai yala!" Locuiete n prezent ntr-un cmin de nefamiliti, la un
biat de ncredere". A avut o garsonier confort I pe care a vndut-o cu 6000
USD, n regim de urgen", pentru a-i plti o serie de datorii fcute la jocurile de
noroc i din procurarea de droguri. Consumul de droguri a nceput n urm cu 4
ani, cu igri de heroin, urmat la scurt timp de folosirea cii injectabile de
administrare. A renunat aproape de la nceput la utilizarea seringilor de unic
folosin. Se injecta folosind aceeai sering la petreceri fcute n casele
amicilor lui - igani din Rahova care se ocup i de afaceri cu fete".
Se afl la spital, din proprie iniiativ pentru o simptomatologie specific strii de
sevraj la heroin ( prezint dureri musculare, transpiraii, rinoree, diaree,
temperatur, insomnii, anxietate i nelinite psiho-motorie). Apetitul este
diminuat. Somnul este reglat medicamentos. Prezint scderea libidoului i
tulburri de dinamic sexual.
Afirm de data asta m las, c nu mai am ce face". Planurile de viitor sunt
de dat recent i constau n ideea de a strnge bani s plece n
strintate m refac i m duc la munc n Italia sau Spania. Dac strng
nite bani, poate mi iau o cas. Altfel, o s mor". Octavian are o dispoziie
depresiv, autostim sczut i prezint idei de inutilitate i ideaie
suicidar, dar fr un plan suicidar bine conturat. Dac m omor, nu
pierde nimeni nimic. Dac nu reuesc acum, la ce s mai triesc?"Vd eu
cum fac, i termin cu toate astea. Nu m-am gndit cum dar asta nu e o
problem, se gsesc mijloace cte vrei"._________________________________
Memento
TOXICOMANIILE
Toxicomania este un consum patologic, cronic sau periodic, impulsiv, de
substane care modific starea afectiv sau de contiin.
Toxicomania este rezultatul aciunii unor factori externi i interni, al unor
interaciuni patogene din copilrie. Conflictele existente n copilrie n
159
 Examinarea pacienilor cu diferite boli
cadrul familiilor dezechilibrate i reactualizarea acestora n adolescen, joac un
rol important n geneza toxicomaniilor.
Dependena: se caracterizeaz prin tendina de cretere progresiv a
dozelor de drog i prin imposibilitatea de a opri, chiar i pentru cteva zile,
consumul fr ca acest lucru s nu determine apariia sevrajului.
Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu o substan dup DSiVi-V
A. Apariia unui sindrom reversibil specific substanei datorat ingestiei unei
sustane (sau expunerii la o substan) not: substane diferite pot
produce sindroame similare sau identice.
B. Modificrile psihologice sau comportamentale dezadaptative semnifica
tive clinic sunt datorate efectului substanei asupra sistemului nervos
central (de ex., beligerant, labilitate afectiv, deteriorare cognitiv,
deteriorarea judecii, deteriorarea funcional, social sau profe
sional) i apar n cursul consumului de substan sau la scurt timp
dup aceea.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de o alt tulburare mintal.
Sevrajul - stare de ru subiectiv, intens, n care pacientul caut s obin
prin orice mijloace drogul, nsoit de o perturbare biologic neuro-vegetativ i
dismetabolic de amploare, iar uneori de moarte,
Criterii de diagnostic pentru sevraj
A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substane, datorat ncetrii (sau
reducerii) consumului de substan care a fost excesiv i prelungit.
B. Sindromul specific substanei determin suferin sau deteriorare
semnificativ clinic n domeniul social, profesional'ori n alte domenii
importante de funcionare.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mintal
160
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
Craving sau apetena
- Este o nevoie imperioas de o substan cu efect psihotrop i cutarea
compulsiv a acesteia. Acest fenomen joac un rol important n apariia
dependenei.
- Crave (en'gl) = a dori ceva cu ardoare implicnd solicitare insistent -"sete"
de drog.
- Definiia OMS = dorina de a experimenta din nou efectele unei substane
consumate anterior. Comportamentul devine expresia acestei triri,
condensndu-se - n pofida oricror riscuri i neajunsuri spre procurarea
drogului.
Dependena reprezint tulburarea comportamental definit prin:
dorina puternic, compulsiv de a utiliza o substan psiho-activ
dificultate de a opri consumul
comportament de cutare al drogurilor cu invadarae progresiv
n ntreaga existen. Dependena fizic, caracterizat prin
apariia sevrajului include:
- Efectele somatice ale utilizrii repetate a substanelor respective
- n acest context intervin ali doi termeni: tolerana i sevrajul
Dependena psihic - craving i cutarea compulsiv a substanei =
nevoia de a menine i regsi senzaia de plcere, de bine, satisfacia, stimularea
pe care o aduce consumatorilor dar i de a evita senzaia de ru psihic care
apare n lipsa consumului
TRJTERHLEDSM^V PENTRU^IMNDENA DE O SUBSTANA
Un pattern dezadaptativ de consum al unei substane ducnd la o
deteriorare sau suferin semnificativ clinic care poate surveni oricnd ntr-o
perioad de 1 an, manifestat prin trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome:
1) Toleran, definit prin oricare din urmtoarele:
a) Necesitatea creterii considerabile a cantitilor de substan pentru a
ajunge la intoxicaie sau la efectul dorit;
b) Diminuarea semnificativ a efectului la consumul continuu al aceleiai
cantiti de substan;
2) Sevraj, manifestat prin oricare din urmtoarele:
a) Sindromul de abstinen caracteristic pentru substan (se refer la
criteriile a i b ale seturilor de criterii pentru abstinen la substane
specifice);
b) Aceeai substan (sau strns nrudit) este consumat pentru a
uura sau evita simptomele de abstinen)
3) Substana este luat adesea n cantiti mai mari sau n decursul unei
perioade mai lungi dect se inteniona;__________________________
161
 Examinarea pacienilor cu diferite boii Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

4) Exist o dorin persistent sau eforturi infructuoase de a nceta sau de a

controla consumul de sustan;
5) Foarte mult timp este pierdut n activiti necesare obinerii substanei (de ex.,
consultarea a numeroi doctori sau parcurgerea unor lungi distane pentru a
procura drogul), consumului substanei (de ex., fumatul n lan) sau
recuperrii din efectele acesteia;
6) Activiti sociale, profesionale sau recreaionale importante sunt abandonate
sau reduse din cauza consumului de substan;
7) Substana este consumat n continuare n ciuda faptului c pacientul tie c
are o problem somatic sau psihologic persistent sau intermitent care
probabil a fost cauzat sau exacerbat de substan (de ex., consum curent
de cocain, n ciuda recunoaterii depresiei induse de cocain sau but
continuu, n ciuda recunoaterii faptului c un ulcer a fost agravat de
consumul de alcool).
De specificat:
Cu dependen fiziologic: proba de toleran sau abstinen adic,
(Scfo nt-OTant fia itomij! "i fip ifprr!,'! ?^
WUIV [Jl V-WI 'l, 11V^ It^l I IUI I , I I l_ ILt^lllUI -/ |

Fr dependen fiziologic: nici o prob de toleran sau de

abstinen (adic, nici itemul 1, nici itemul 2 nu e prezent). Specificai tipul
de evoluie
Remsiune complet precoce
Remsiune parial complet
Remisiune complet prelungit
Remisiune parial prelungit
Sub terapie agonist
ntr-un mediu controlat

Derivaii de opiu

n categoria derivailor de opiu (aa numitele opiacee) se nscriu opiaceele

naturale"- morfin, heroin, codein i cele sintetice - petidin i metadon,
Morfina este o substan care se folosete n clinica medical ca
analgezic major.

162 163
 Examinarea pacienilor cu diferite boli
- Cel mai cunoscut opiaceu este heroina, substan administrat pentru
efectul su euforizant. Dintre cile de administrare, cel mai frecvent
este preferat de ctre toxicomani calea intravenoas.
Administrarea acestei substane produce o serie de efecte avnd
urmtoarea succesiune:
Iniial: - senzaie de cldur, emoie, nfiorare, asemntoare sau
superioar senzaiei de orgasm, ceea ce constituie de altfel motivaia
iniial a consumului.
Dependen apare rapid - pe msur ce se instaleaz tolerana.
La scurt timp apar:
1) Disforie
2) Efecte somatice
* deprimare respiratorie
* constipaie sever;
* scderea apetitului;
treptat - scderea libidoului, tulburri de
dinamic sexual ceea ce conduce la
creterea dozelor
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU INTOXICAIA CU OPIACEE (DSM-IV)
A. Consum al unui derivat de opiu.
B. Modificri psihologice i comportamentale dezadaptative semnificative
clinic (de ex. euforie iniial urmat de apatie, disforie, agitaie sau
lentoare psihomotorie, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcio
nrii sociale sau profesionale), care apar n cursul sau la scurt timp
dup consum.
C. Constricie pupilar (sau dilatatie pupilar datorat anoxiei prin
supradoz) i unul (sau mai multe) din urmtoarele semne, aprnd n
cursul sau la scurt timp dup abuzul de opiacee:
1) Torpoare sau com;
2) Dizartrie;
3) Deteriorarea atentei sau memoriei.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mintal.
De specificat:
Cu tulburri de percepie
164
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
Sevrajul !a opiacee
Lipsa drogului determin apariia fenomenelor de sevraj:
La 6-8-10 ore de la ultima doz:
Nelinite
- Insomnie
- Dureri musculare i articulare Rinoree,
lcrimare, transpiraii, cscat
- Grea, vrsturi, diaree, crampe abdominale
Dup 36 ore:
- Piloerecie (piele de gin")
- Midriaza (mrire pupilar)
- Tahicardie (accelerarea pulsului)
- Hipertensiune arterial
- Dereglarea homeostaziei termice, tegumente hiperemice
- Micri involuntare
Mortalitatea este crescut n rndul consumatorilor, fiind de 15 ori mai mare
dect n populaia general.
De asemenea, morbiditatea (numrul de alte afeciuni) este crescut:
- De la injecii - infecii, hepatite, endocardite, TBC, SIDA
- Supradozaj - insuficien respiratorie
- Depresie - suicid frecvent
Cocaina
Este un drog a crui adminsitrare se face frecvent prin aspiraie
nazal (prizare), motiv pentru care apariia intoxicaiei este rapid (minute)
conducnd la dependen puternic. Consumul produce:
fenomene euforice - de diferereniat de manie
fenomene confuzionaie - de difereniat de tulburrile
psihotice
stri asemntoare atacului de panic, atunci cnd
exist n plus palpitaii i hiperventilaie
Fenomenele de sevraj mai importante sunt: midriaza, tremor,
senzaie de reptaie.
ntr-o faz tardiv acestora li se adaug: ameeli, convulsii, aritmii
-fibrilaie ventricular - stop cardiac.
165
 Examinarea pacienilor cu diferite boli
Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu cocain (DSM-IV)
A. Consum recent de cocain.
B. Modificri comportamentale sau psihologice dezaptative semnificative
clinic (de ex., eforie sau aplatizare afectiv, modificri ale gradului de
sociabilitate, hipervigilitate, susceptibilitate interpersonal, anxietate,
tensiune sau stare coleroas, comportamente stereotipe, deteriorarea
judecii sau deteriorare n funcionarea social sau profesional) care
apar n cursul sau la scurt timp dup consumul de cocain.
C. Dou (sau mai multe) din urmtoarele simptome aprnd n cursul sau
la scurt timp dup consumul de cocain:
1) Tahicardie sau bradicardie;
2) Dilataie pupilar;
3) Presiune sanguin crescut sau sczut;
4) Transpiraie sau senzaie de frig;
5) Grea sau vom;
6) Proba pierderii n greutate;
7) Agitaie sau lentoare psihomotorie;
8) Scderea forei musculare, depresie respiratorie, dureri precor-
diale sau aritmii cardiace;
9) Confuzii, crize epileptice, diskinezii, distonii sau com.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mental.
De specificat: cu tulburri de percepie.
Halucinogene
Consumul acestor substane produce halucinaii, iluzii, stri emoio-
nale secundare intense. Consumul de fenciclidina mai ales - conduce la
comportament violent, mioclonii, ataxie.
Dintre substanele halucinogene cele mai cunoscute sunt:
LSD - dietilamina acidului lisergic
Psihocibna
Fenciclidina
Mescalina
MDMA ecstesy'/metilen-dioxi-metamfetamina
166
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
Criteriite de diagnostic pentru tulburarea de percepie persistent
halucinogen (flashbacks)
A. Reexperimentarea, dup ncetarea consumului unui halucinogen, a
unui sau a mai multora dintre simptomele perceptuale care au fost ex
perimentate n timp ce era intoxicat cu halucinogenul (de ex. halucinaii
geometrice, false percepii de micare n cmpurile vizuale periferice,
flash-uri de culoare, culori intensificate, trenuri de imagini ale obiectelor
n micare, posirnagini pozitive, halouri n jurui obiectelor, macroscopie
i microscopie).
B. Simptomele de la criteriul a cauzeaz o suferin sau deteriorare
semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii
importante de activitate.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex.
leziuni anatomice i infecii ale creierului, epilepsii vizuale) i nu sunt
explicate mai bine de alte tulburri mintale (de ex. de delirium,
demena, schizofrenie) ori de halucinaii nipnapcmpice.
Derivaii de canabis (hai, marihuana)
Consumul acestor substane poate produce senzaii de bine,
relaxare, linite.
Aceste substane sunt derivai de cnep indian i au reputaia cel
puin n Statele Unite de a fi droguri sociale, fiind extrem de rspndite n
populaia studeneasc. De asemenea n unele ri asiatice exist un
consum endemic de derivai canabici. Substanele care intr n aceast
categorie sunt haiul i marihuana.
Intoxicaia cu canabis produce iniial fenomene de excitaie euforic - (greu
de difereniat de manie), urmate de stare confuzional cu apatie, stri
depresive sau disforice, care se pot agrava.
Barbiturice
Consumul ndelungat conduce la instalarea unui sindrom toxico-
manie complet ceea ce a condus n multe ri la renunarea folosirii acestei
categorii de substane n practica medical.
Intoxicaia cu barbiturice produce urmtoarele:
Simptome somatice:
1\ In^nafont*
2) Scdere ponderal;
3) Paloare;
4) Dermatoze (prurit, exanteme rubeoliforme, scarlatiniforme)
167
 Examinarea pacienilor cu diferite boli Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

5) Alergii de aspect reumatoid; profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup consumul de
6) Insuficien hepatic sedative, hipnotice sau anxiolitice.
Simptome psihice: C. Unul (sau mai multe) din urmtoarele semne care apar n cursul sau la
1) Iritabilitate, irascibilitate, labilitate afectiv scurt timp dup consumul de sedative, hipnotice sau anxiolitice:
2) Scderea caapcitii adaptative 1) Dizartrie;
3) Scderea randamentului profesional 2) Incoordonare;
4) Modificri caracteriale 3) Mers nesigur;
Manifestri comportamentale: 4) Nistagmus;
1. Slbirea cenzurii morale 5) Deteriorarea ateniei sau memoriei;
2. Sibirea simului estetic 6) Stupor sau com.
3. Scderea responsabilitii D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
Pe acest fond pot aprea tulburri psihotice: explicate mai bine de alt tulburare mintal.
a) Excitaie De specificat: cu tulburri de percepie
b) Fenomene confuzionale
c) Fenomene halucinatorii PROBLEME N CONSULTAREA PACIENILOR
Diagnosticul diferenia! a! intoxicaiei cu barbiturlce se face cu: ____________CU ABUZ DE 'vIEDCMENTE SAU DROGURI.__________________
- beia alcoolic n suspiciunea pentru abuzul de droguri, de cte ori este posibil, este"
- stri confuzionale recomandat obinerea nivelurilor toxice urinare ________
Cunoaterea principiilor generale de detoxifiere________________________
Tranchilizante Ajustarea procesului de dezintoxicaie la pacienii cu boli somatice__________
In tratamentul polidependenei, prima detoxifiere este fa de sedative_______
Cele mai frecvente produse medicamentoase din aceast categorie Recunoaterea interaciunilor medicamentoase________________________
care conduc la instalarea unui sindrom toxicomanie sunt: meprobamatul i Recunoatere unei psihopatologii majore, a bolilor metabolice i neurologice,
benzodiazepinele. De aceea aceste medicamente nu trebuiesc adminis- precum i a intoxicaiei vs. sevraj___________________________________
trate o perioad mai mare de 3 luni. Dac este necesar meninerea trata-
mentului anxiolitic preparatul va fi nlocuit. STRATEGII TERAPEUTICE IN TOXICOMANII
Abstinena la anxiolitice se manifest prin:
- ameeli; Principiile eseniale ale ngrijirii toxicomanilor sunt comparabile celor
- tremurturi; pentru alcoolism. Precura, cura, post-cura, fac apel, ca i pentru alcoolism,
slbiciune; la un evantai de metode chimioterapice (tratamentul sindromului de sevraj
- insomnie; al complicaiilor psihiatrice eventuale ale toxicomanilor), psihoterapice
hiperestezie; (susinere individual, terapii instituionale n centrele de sejur i de primire,
iritabilitate. centre de post-cura i readaptare, intervenii aproape de familie) i sociale.
Aceste strategii, ca i pentru alcoolism, sunt complementare, simultan
Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu sedative, hipnotice sau dezvoltate i combinate ntr-un proiect terapeutic adaptat specificului
anxiolitice fiecrui pacient.
A. Consum recent de un sedativ, hipnotic sau anxiolitic.
B. Modificri comportameale sau psihologice dezadaptive, semnificative
clinic (de ex. comportament sexual neadecvat sau agresiv, labilitatea
dispoziiei, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau

168 169
 Examinarea pacienilor cu diferite boli

TRATAMENTUL N TOXICOMANIA CU HEROIN

STRATEGII TERAPEUTICE
Primul contact - strategia relaional
1
Bilan
Relaie de ncredere
Analiza cererii
Cura de sevrai
Mediu spitalicesc specializat
Contract
Tratamentul sindromului de abstinen:
- programe metadon
- clonidin
- benzodiazepine
- antalgice
- neuroleptice
agoniti gabaergici
ngrijirea pe termen lung
Diversitatea locurilor i mijloacelor
* centre de primire
* instituii de sejur
* comuniti terapeutice
Utilizarea simultan a metodelor multiple
* chimioterapie
* tratament instituionalizat
* psihoterapie
* intervenia social
* intervenia familial
CAP. 6 NOIUNI DE TERAPIE PSIHOFARMACOLOGIC
NEUROLEPTICE (Anipsihotice)
Neuroiepticele reprezint principalul tratament a! schizofreniei;
Efectele lor sunt mai degrab antipsihotice dect
antischizorenice;
Efectul antipslhotic al neurolepticelor se refer la capacitatea
acestor medicamente de a modifica "simptomele int" ale strilor
psihotice, care cuprind halucinaii, iluzii i tulburrile de gndire
de tipul ideilor delirante;
Produc sedare, pot induce sindromul neurolpetic, linitire psihomo-
t/M-iei linicfira frnninnaJQ nrliforonf afectiv'
Majoritatea pacienilor ar trebui s primeasc cea mai mic doz
posibil;
Eficacitatea dozei este n mod tipic stabilit empiric;
Majoritatea pacienilor vor beneficia de medicaie continu.
Neuroiepticele sunt substane cu structur chimic diferit,
avnd ca efect principal aciunea antipsihotic. n momentul actual,
psihofarmacologia recunoate dou clase de substane antipsihotice:
antipsihotice din prima generaie - neuroiepticele clasice" antipsihotice
atipice - ageni antipsihotici din a doua generaie

170 171
 Noiuni de terapie Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
psihofarmacologic

Clasificarea neurolepticelor

Clasificarea clinic
Clasificarea clasic (scala Lambert-Revol) presupunea situarea neurolepticelor pe o ax cu doi poli: un pol incisiv, antipsihotic, care cuprinde haloperidolul (Haldol) i
tioproperazina (Majeptil) i un pol sedativ din care face parte Levomepromazina. La mijlocul acestei axe s-ar afla clorpromazina. Pe msur ce ne ndreptm ctre poiui
sedativ, cresc efectele secundare de tip neurovegetativ pentru ca, spre polul incisiv, s ntlnim efecte adverse de tip neurologic,
Aceast scal are dezavantajul de a nu aminti de neurolepticele cu efect dezinhibitor.
n prezent, ne putem totui raporta la aceast scal, completnd criteriile iniiale de clasificare.

NEUROLEPTICE INCISIVE
(Ageni antipsihotici cu potent nalt) NEUROLEPTICELE SEDATVE
> spectru de aciune psihofarmacologic (Ageni antipsihotici cu potent
foarte ngust 1 blocada receptorilor medie sau joas)
D2 predominant 1 spectru mai larg de aciune psihofarmacologic blocare parial a receptorilor D2 blocarea receptorilor oNA puternic efect sedativ, anxiolitic efect antipsihotic
nigrostriatali efecte mai puin exprimai efecte neurovegetative i hipotensiunea ortostatic.
antipsihotice puternice 1
simptome extrapiramidale bine
exprimate

Clasificarea neurolepticelor n funcie de structura chimic i efectul terapeutic

 'roprieti farmacocinetice

Proprietile farmacocinetice variaz de la un neuroleptic la a'tul, n funcie de formula chimic i modul de administrare
Neurolepticele orale se absorb pe cale digestiv Primul pasaj hepatic
Legare de proteinele plasmatice
Distribuie n toate esuturile, concentraie mult superioar la nivel cerebral
Traverseaz cu uurin bariera hematoplacentar, determinnd risc fetal
Eliminare renal, diminund cu vrsta.

Principaleleocaracteristici comune modului de metabolizare al neurolepticelor sunt:

nivelul plasmatic este proporional cu doza administrat;
vrful concentraiei plasmatice este mai rapid i mai ridicat la
administrarea intramuscular iar n cazul administrrii per
os, mai ridicat n soluii dect n comprimate;
o un nivelul plasmatic eficace este asigurat de 1-2 doze/zi;
o concentraie plasmatic constant se instaleaz n medie
o ntre 8 i 15 zile;
n tratamentul de lung durat, nivelurile plasmatice diminua
cu timpul;
metabolismul anumitor antipsihotice sufer modificri odat
cu vrsta, implicnd scderea toleranei la pacienii vrstnici.

172 173
 Noiuni de terapie
psihofarmacologic
Efectele terapeutice ale neurolepticelor
1. Efectui sedativ manifestat prin aciunea psiholeptic cu sau fr
aciune hipnotic, const n inhibiia i reducerea evident a strii de excita-
ie psihomotorie, a agitaiei i agresivitii.
2. Efectul anianxios combate anxietatea psihotic angoasa de
neantizare" sau angoasa de destructurare, depersonalizare".
n aceste tulburri anxioase psihotice, anxioliticele benzodiazepinice
sunt ineficiente, motiv pentru care au fost denumite i tranchilizante minore
sau cu efect limitat", n comparaie cu neurolepticele denumite iniial
tranchilizante majore.
3. Efectul antipsihotic are n axul su central capacitatea substan
elor neuroleptice de a reduce fenomenologia productiv din schizofrenie;
aciune antidelirant (deliriolitic);
* aciune antihalucinatorie (halucinolitic). Aceste efecte sunt
obinute rapid n comparaie cu influenarea altor mecanisme
psihopatologice, cum ar fi: intuiia delirant, interpretrile delirante i
prelucrrile delirante secundare (munca delirant).
4. Efectul antiautistic i/sau dezinhibitor
Aciunea terapeutic este dominat de combaterea simptomelor ne-
gative primare din schizofrenie (autismul, ambivalena, incoerena, aplatiza-
rea afectiv, disocierea i depresia) sau a celor secundare din strile defec-
tuale post-procesuale dominate de simptome negative. n cadrul acestor
efecte se situeaz i efectul antidepresiv produs de unele neuroleptice tipi-
ce sau atipice (flupentixol, tioridazin, sulpirid, leponex etc).
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n
psihiatrie
5. Alte efecte
Constau n aciune antimaniacal, aciune anticonfuzional (aa-
numita capacitate de restaurare a procesului de luciditate, cu ajutorul c-
reia se pot controla strile confuzo-onirice),
Acioneaz eficient eficient n tulburrile psihotice acute diverse Au
eficien n combaterea efectului indus de substana h-=i' ir-^-
TRATAMENTUL CU SIEUROLEFTICE IN PSIHOZE - CURA NEUROLEPTICA
Neurolepticele se administreaz pentru periode lungi de timp de aceea
tratamentul a primit denumirea de cur neuroleptica (tratament continuu,
susinut, de obicei de lung durat). Se descriu 4 faze-
FAZA I: dureaz 3-8 ziie, poate consta ntr-o neuroleptizare rapi-
d atunci cnd se ncepe cu doze mari (faza de atac) sau poate consta ntr o
neuroleptizare treptat, dozele crescndu-se la fiecare 3-4 zile Toleranta
este mai'dificil n primele zile ale tratamentului cnd. din cauza efectului
simpatolitic al neurolepticelor, pacientul poate prezenta puternice reacii
neurovegetative (labilitate tensional, tahicardie, ameeli transpiraii profu-
ze, hipo/hipertermie, senzaie de uscciune a mucoaselor, constipatie)
Este important s aflm dac pacientul a mai fcut tratament cu alte neuro-
leptice n trecut i daca a avut un rspuns favorabil (dac da acesta tre-
buie reluat). Un rspuns favorabil la un neuroleptic este important pentru c
are un caracter constant n timp i se poate extinde i la ali membrii bio-
logici ai familiei.
FAZA II: este faza de meninere n platou cu o durat de 6-8 zile
care are ca scop stabilizarea efectelor terapeutice obinute n prima faz
asigurnd ameliorarea in continuare a strii psihice a pacientului Toleranta
- se caracterizeaz prin fenomene adaptativ-compensatorii resp^tiv prin
trecerea bolnavului de la inhibiia iniial la o dinamog^nez mai intens*
apariia unor reacii simpatotone mai exagerate, diminuarea efectului hipno-
inductor cu reducerea somnului, scderea efectelor de potentat a altor
psihotrope. Pot aprea stri de nelinite, necesitnd asocierea cu neuro-
leptice sedative sau tranchilizante i intensificarea efectelor extrapirami-
dale, necesitnd asocierea cu antiparkinsoniene
'FAZA Iii: estefeza terapeutic (dup 12-16 zile de la nceperea
tratamentului) cu durata de 15-45 de zile n care se stabilesc dozele mi- secin bolnavul prsete patul, devine activ, poate participa la psiho-
nime necesare pentru meninerea efectului terapeutic dorit n contrast cu terapiile individuale i de grup. Devin ns manifeste alte fenomene secun-
primele faze, scade efectul sedativ excesiv, stama w=> HicwJo* *. ^ dare ca: retenie hidric (edeme), amenoree sau galactoree, scderea
oboseal, precum i intensitatea reaciilor vegetative simpatetice 'in'mZ

174 175
 Noiuni de terapie psifiofarmacologic Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

potentei sexuale i diminuarea libidoului. Efectele secundare neurologice Doze medii n psihoze 150-200 mg/zi
constau n fenomene extrapiramidale manifestate fie printr-un sindrom Doze: 6-12 mg/zi indicate n - stri nevrotice
parkinsonian fie prin tulburri coreiforme. Pe plan psihic se constat o
maxim frecven a depresiilor postpsihotice. Ctre sfritul acestei faze se TIORIDAZIN comp. 5 mg; comp. 50 mg
stabilete prin tatonare doza optim de ntreinere care s asigure un bun Indicaii:
potenial de recuperare, s anuleze sau menin la minimum posibil mani- stri nevrotice
festrile psihotice floride sau efectele secundare care ar putea ngreuna tratament de ntreinere n psihoze
reluarea activitii obinuite de ctre bolnav. faza acut a psihozelor cu intoleran la alte neuroleptice
FAZA !V: este faza tratamentului de ntreinere care dureaz ani Doze
de zile; este demonstrat evoluia calitativ superioar la majoritatea bolna- tulburri psuedoneurasteniforme 75-150 mg
vilor cu psihoze cronice sub tratament neuroleptic de lung durat. Totui, vrstnici 25-50 mg
nu se poate spune c se mpiedic complet recidivele care, atunci cnd Doze medii n psihoze: 150-400mg/ 600-800 mg/zi
apar, se datoreaz de cele mei multe ori caracterului inadecvat al tratamen-
tului, de aceea schema terapeutic trebuie modificat prompt (att dozele CLORPROMAZINA comp. 25 mg; fiole 25 mg
ct i asocierile n funcie de starea clinic). Dup cel puin 2-3 ani de trata- indicaii:
ment de ntreinere bine condus, n condiiile persistenei unei bune remi- stri de agitaie psiho-motorie din tulburri afective bipolare
siuni, se poate ncerca scderea treptat i lent a dozelor de ntreinere
schizofrenii
iar, dac starea psihic se menine bun n continuare, se poate ncerca n-
stri confuzionale
treruperea de prob a neurolepticului. n aceast faz se aplic eficient tra-
stri nevrotice
tamentul cu neuroleptice depot. Tolerana - pot aprea cu frecven mai
crescut fenomene de tip diskinezie tardiv. decompensri ale tulburrilor de personaliate
Doze 15-450mg pn la 500-600 mg/zi
Etapizarea efectelor neurolepticelor (SEEMAN, 1981 )^
primele 5 zile I sedare, scderea concomitent a ostilitii, a HALOPERIDOL fiole 5 mg; soluie 1 mg n 10 picturi
suspiciunii, a manierismelor, cu mbuntirea Indicaii:
______ contactului ______ _______' Are un efect halucinolitic important - medicament de elecie n:
dup aproximativ 2~ scderea tulburrilor de percepie dar nu i~ sindroamele paranoide din schizofrenii
sptmni convingerilor legate de halucinaii
dup aproximativ 2 luni dispariia tulburrilor de gndire, mbuntirea alte tulburri delirante paranoide
_______ I rspunsurilor emoionale ___________' stri de agitaie psiho-motorie de diferite etiologii
Ameliorarea clinic continulent aproximativ nc 6 luni stri nevrotice cu cenestopatii
tulburri de intensitate nevrotic i psihotic din boli somatice
Reprezentani ai antipsihoticelor folosii frecvent n practica psihiatric Doze: psihoze: oral:7,5 -15 mg/zi, maxim 50-50 mg/zi
i.m. 4-6 f (20-30 mg/zi)
LEVOMEPROMAZIN comp. 2 mg; comp. 25 mg; fiole 25 mg nevroze: 10-30 pic/zi (1-3 mg)
Efect principal sedativ i anxiolitic - indicat n stri psihotice cu agitaie
psiho-motorie PROPERICIAZINA - NEULEPTIL capsule 10 mg; sol 4% 1 pic - 1 mg
schizofrenii Indicaii:
sindroame pseudoneurasteniforme din a- tulburri comportamentale ia - tulburri de personalitate
feciuni somatice tulburri organice de personalitate
tulburri obsesivo-fobice epilepsii
tulburri comportmentale la copii oligofrenii

176 177
 Noiuni de terapie Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
psihofarrnacologic

episoade expansive
team pentru faptul c efectele adverse nu pot fi controlate eficient de-
tulburri demeniale
oarece concentraia plasmatic scade gradat
la copii i adolesceni cu - labilitate emoional
reacii locale - edem, eritem
instabilitate psihomotorie
iritabilitate, irascibilitate a n ultimul deceniu o nou clas de antipsihotice "atipice" (neuro-
tulburri de somn lepticele NOVEI) au adus o raz de speran prin calitile lor: puterea
r-*____________!:: nn Ar\ t?r\ .-/-;
uoze rnwuii ^U-HU-UU my/ii antipsihotic, mai puine efecte secundare fr efecte extrapiramidaie,
active n cazurile refractare i cu simptomatologie negativ (Clozapina,
Ca urmare a dezvoltrii psihofarmacologiei clinice a aprut clasa neurolep- Risperidona, Olanzapina).
ticelor depot. Indicaia ior major este n tratamentul de ntreinere din schi-
zofrenie, tulburri psihotice cronice, tulburri afective bipolare, episoade a- Antipsihotice atipice (ageni antipsihotici atipici)
cute delirante survenite pe fundalul tulburrilor de personalitate etc.

(dup TAYLOR D, 1999)

Avantajele folosirii neurolepticelor depot:

certitudinea l simplificarea administrrii;
cost terapeutic mai sczut;
urmrirea mai bun a bolnavului i mbuntirea relaiei medic-pacient;
frecvena mult mai redus a incidentelor i accidentelor terapeutice
scade rata recderilor
faciliteaz compiiana la tratament
asigur nivelele plasmatice mai stabile prin evitarea variaiilor de ab-
sorbie i metabolizare
dac pacientul nu i face injecia la intervalul de timp stabilit (de obicei Efecte secundare
2 sau 4 sptmni) nu apar fenomene de sevraj sau recderi rapide Problema efectelor secundare ale neurolepticelor este important
deoarece afecteaz 3/4 dintre pacienii tratai. Aceste efecte nedorite dar
Dezavantaje folosirii neurolepticelor depot: n acelai timp inevitabile prin frecvena i amplitudinea lor, constituie o
* reticen fa de tratamentul injectabil component important a terapiei antipsihotice, ceea ce scade semnificativ
sentimentul de supracontrol compiiana terapeutic. Depistarea i contracararea lor depind n egal

178 179
 Noiuni de terapie Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n
psihofarmacologic psihiatrie

msur de cooperarea dintre medicul terapeut i pacient, mpreun cu extrapiramidale, akatisia se combate prin administrarea concomitent a unui
anturajul su, ct i de monitorizarea acestor fenomene i de o corect medicament antiparkinsonian mpreun cu neurolepticul.
informare.
Dintre efectele adverse ale neurolepticelor, efectele extrapiramidale
sunt cele mai suprtoare pentru pacient i pot fi cu uurin confundate de
cel nefamiliarizat cu ele, cu simptome ale bolii. De aceea, am dori s le pre-
zentm mai pe larg n acest capitol.
Efectele neurolepticelor pe sistemul extrapiramidal se mpart n 4
grupe:

1. Distonia acut const n micri lente, prelungite, contorsionate ale

musculaturii axiale, feei, limbii, etc. din care rezult atitudini motorii contor
sionate sau contracturile unor diferite grupuri musculare. Cele mai frecven
te distonii induse de neuroleptice sunt:
Torticolis
Protruzia limbii
Crize oculogire cu plafonarea privirii
Distonii cu aspect convulsiv ale braelor
Trismus, stridor cu cianoz perioral
Distoniile creeaz o stare intens de nelinite, anxietate, cu att mai
mult cu ct spasmele pot persista de la cteva minute, la cteva ore. n ge-
neral, ele apar n primele 7 zile de tratament neuroleptic, dar frecvent n pri-
mele 24-48 ore. Distoniile pot aprea la creterea dozei de neuroleptic sau
la scderea dozei de medicament corector. Trebuie menionat c distonia
poate aprea la orice tip de neuroleptic, n special la cele cu potent anti-
psihotic mare.
Din fericire, distoniile se remit rapid la administrarea unor medica-
mente anticolinergice sau Diazepam.
2. Akatisia este definit ca o senzaie subiectiv de nelinite ce asociaz o
component psihic i una motorie; A fost descris de Picard n 1924 i aparine
kineziilor paradoxale din cadrul sindroamelor paradoxale. Bolnavul simte n per
manen nevoia de a se foi, de a-i pendula picioarele. Se balanseaz de pe un pi
cior pe altul i simte nevoia imperioas de a merge pentru a-i ameliora senzaia de
nelinite. Akatisia mai poate fi definit prin imposibilitatea de a rmne n poziie
eznd din nevoia de a se mica n permanen. Clovic descrie i termenul de
tasikinezie n care nevoia subiectiv de micare este tradus prin mobilizare
efectiv.

Aceste tulburri motorii apar ntr-un interval cuprins ntre cteva ore i
cteva zile de la iniierea tratamentului neuroleptic. Ca i celelalte simptome

180 181
 Noiuni de terapie psihofarmacologic Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

4. Sindromul Parkinsonian
Reprezint cea mai frecvent manifestare extrapiramidal. Apare la
cteva zile-sptmni de tratament continuu. Simptomele cuprinse n ca-
drul acestui sindrom sunt: bradikinezia, bradilalia, bradipsihia, hipertonie
plastic (ncordarea musculaturii axiale), tremor de repaus, la care se aso-
ciaz o serie de simptome neurovegetative: hipersudoraie, sialoree, sebo-
ree. n prima etap de la apariia acestui sindrom, se constat o ncetinire a
micrilor, pn la dispariia att a micrilor automate, ct i a celor volun-
tare. Pacientul este lent, i scad iniiativele, este aparent stuporos fr s
3. Diskineziile sunt micri involuntare, anormale ntlnite adesea n regiu- existe ns vreo modificare de contiin. Ulterior, se instaleaz rigiditatea
i apare tremorul, de obicei la nivelul membrelor superioare. Este un tremor
nea periorai dar care pot aprea i la nivelul musculaturii axiale i la extre-
miti, i sunt atribuite medicaiei neuroleptice. In timp ce nu exist nici o n- fin, intenional, dispare n somn i se accentueaz la emoii. Rigiditatea se
evideniaz prin semnul roii dinate". Faciesul bolnavului are o expresie
doial c diskineziile sunt cteodat exacerbate (dar i diminuate) de medi-
caia neuroleptic, nu este clar stabilit dac diskinezia persistent ntlnit particular; este fijat, inexpresiv, nu clipete. Discursul este cu voce mono-
ton i puine cuvinte. Micrile automate prezint lipsa de sinergie n ae-
la unii pacieni cronici este neaprat cauzat de medicaia neuroleptic.
Aceste stri sunt numite "diskinezie tardiv" (pentru c apar trziu i sunt zarea/ridicarea de pe scaun, bolnavul nu mai poate sta picior peste picior.
Bolnavul are dificulti n a iniia i cele mai simple micri voluntare.
ireversibile). Astfel de anomalii de micare au fost bine descrise la pacieni
nainte de era neurolepticelor moderne i sunt, de asemenea, raportate la Mersul este cu pai mici, trii, cu braele pe lng corp, ceea ce i d as-
pectul de robot" care i sperie adesea pe membrii familiei. Tratamentul
pacieni n zilele noastre care nu au primit niciodat o astfel de medicaie.
Sunt mai frecvent ntlnite la pacieni cu simptome negative; ele pot fi o const n scderea dozei de neuroleptic i asocierea unui medicament anti-
colinergic.
component a status-ului defectual din schizofrenie.
Diskinezia tardiv apare n special la nivelul musculaturii buco-
maxilo-faciale i prezint urmtoarele caracteristici:
Are caracter intenional
Dispare n somn
Prezint o ireversibilitate
Nu toi pacienii care fac tratament neuroleptic ndelungat fac dis-
kinezie tardiv. Dintre factorii de risc pentru apariia acestei tulburri
motorii menionm:
Alte fenomene extrapiramidale aprute n fazele precoce de trata-
ment - n special distonia acut
Sexul feminin (crete riscul la instalarea menopauzei)
Vrstnici
Diabet zaharat tip II
Tratament ndelungat cu neuroleptice incisive sau depot, n doze
mari sau, dimpotriv,
Sistarea brusc a neurolepticelor du^ un consum ndelungat Reducerea fenomenelor extrapiramidaie i akatisiei pe care neuro-
lepticele (n special cele tipice) o induc necesit folosirea unor substane n
special de tip antiparkinsonian. Menionm c aceste substane nu au nici

182 183
 Noiuni de terapie psihofarmacologic Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

un efect antipsihotic i nu sunt absolut obligatorii n absena unor fenomene de 13. Constipaie:
tipul celor menionate anterior. Avei probleme cu constipaia?
Un instrument util pentru studenii care vor s nvee s depisteze 14. Schimbare n greutate:
problemele pacientului pe medicaie rieuroleptic, l reprezint ASC-C Ai avut modificri n greutate? Simii c v-ai ngrat prea mult? Ai ctigat n
(Chestionarul de abordare a comunicrii n schizofrenie, dezvoltat n 1997 de greutate rapid sau nu putei ine diet? Devin hainele prea mici sau mari pentru
ctre un grup de psihiatrii americani i canadieni). ntrebrile din acest chestionar dvs.?
sunt formulate simplu, evitnd termenii medicali sau cuvintele prea complicate. 15. Memorie i concentrare:
Avei probleme de memorie? Uitai mai mult dect de obicei? V este greu s v
concentrai? V vine greu s avei o conversaie sau s urmrii o emisiune ia tele-
Tipul efectului secundar- Ce problem avei? 1
Pierderea interesului i energiei: vizor?
Ai avut dificulti n a v mica, iniia activiti? V simii mai lent? 16. Schimbri n funcionarea sexual:
Avei probleme sau dificulti sexuale? Unele persoane afirm c au un apetit
2. Sentimente de amoreal i ips de motivaie: sexual mai sczut. Unii brbai afirm c au probleme erectile sau de ejaculare iar
V vine greu s v motivai sau s dorii s facei iucruriie pe care ie fceai de
unele femei afirm c le este greu s ajung la orgasm.
obicei? Unii oameni descriu aceast stare ca a se simi ca un zombi/mumie"
3. Sedare n timpul zilei sau amoreal: 17. Probleme menstruale:
Suntei obosit sau somnoros n timpul zilei? Oboseala poate fi un sentiment pe Dac n mod normal avei o menstruaie regulat, ai avut probleme menstruale n
care l simii n tot timpul zilei sau numai n anumite momente? ultimul timp? Unora femei li se oprete menstruaia sau devine neregulat. Ai avut
4. Dormit ndelungat: astfel de probleme recent?
Dormii prea mult? Avei dificulti n a v scula din pat dimineaa sau simii nevoia RSPUNSURI:
s revenii n pat pentru o mare parte din timpul zilei? Nu- Nu reprezint o problem/Da- Este prezent aceast problem
5. Muchii sunt prea ncordai sau prea rigizi: Comentarii La ntrebrile 16 i 17 sunt posibile variantele: A prefera s nu
V simii muchii prea nepenii, ncordai, rigizi? Unele persoane descriu crampe rspund.
sau dureri musculare n brae, membrele inferioare sau gt. Ati avut i dumnea-
voastr aceast problem? S. Tremor sau fasccuiaii a!e muchilor: Vi s-a SCALA BARNES DE COTARE A AKATISIEI
ntmplat s v tremure sau s vi se scuture muchii?
7. Sentimente de nelinite fizic i nervozitate: Pacienii trebuie s fie observai n timp ce sunt aezai i apoi n picioare
Ai avut sentimente de nelinite? Exist o nelinite interioar pe care persoanele o n timp ce sunt implicai n conversaii neutre (pentru minimum 2 minute n
descriu ca dorina de a i iei din piele" Ai avut acest sentiment? fiecare poziie). Simptomele observate n alte situaii, de exemplu, n timp ce sunt
8. Nevoia de micare i mers:
implicai n activiti din secie, pot fi, de asemenea, cotate. Fenomenele
Trebuie s v ridicai i s mergei? V vine greu ss stai aezat? V legnai de
pe un picior pe un altul? subiective ar trebui solicitate prin ntrebri directe.
9. V vine greu s adormii sau s v continuai somnul? (insomnie)
V vine greu s adormii atunci cnd dorii? V trezii noaptea sau v trezii prea
devreme dimineaa?
10. Vedere nceoat:
Avei vederea nceoat? Persoanele cu vederea tulbure pot avea probleme cu
cititul. Avei asemenea probleme?
11. Gura uscat:
Avei gura prea uscata? Simii c vi se lipete limba n gur?
12. Salivaie excesiv:
Avei prea mult saliv? Unele persoane au probleme pentru c li se scurge saliva
sau se trezesc dimineaa cu perna ud de saliv.

184 185
 Noiuni de terapie Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
psihofarmacologic

ANXIOLITICELE (Tranchilizante)
Tranchilizantele cuprind la ora actual un grup heterogen de sub-
stane cu aciuni farmacologice diferite, al cror principal efect terapeutic
este reducerea anxietii, motiv pentru care majoritatea clasificrilor actuale
prefer denumirea de medicamente anxiolitice.
Substanele anxiolitice clasice erau considerate alcoolul, substan-
ele opioide i barbiiuricele. Dei, din cele mai vechi timpuri, substane ca
alcoolul i o serie de plante (passiflora, valeriana) au fost folosite pentru
proprietile lor sedative, prima substan tranchilizant folosit pe scar
larg a fost meprobamatul -1954. n ultimii 40 de ani, cele mai folosite sunt
benzodiazepinele (ex. diazepam, nitrazepam) datorit faptului c sunt mai
puin toxice fa de barbiturice n caz de supradozare. Modific turn-overul noradrenalinei i 5-hidroxitriptaminei.
Dezvoltarea psihofarmacologiei a modificat n ultimul deceniu clasi- Durata lor de aciune depinde de modul de administrare i timpul de
ficarea iniial, multe din substanele tranchilizante dovedindu-i utilitatea i penetrare n creier.
n afeciuni psihotice, iar descifrarea mecanismelor neurobiologice pentru Majoritatea BZD se leag de proteinele plasmatice.
tulburrile anxioase i obsesivo-compuisive a diversificat clasele de medi- Au o absorbie rapid la nivelul tractului gastro-intestinal.
camente anxiolitice n perspectiva utilizrii lor clinice. Sunt metabolizai n ficat prin hidroxialare sau oxidare
Arwirtlfir*j=>lA nr7int uariotii morrato In nriyinfa pficiPP.fpi rHnifP fn-
Trec bariera placentar; se excret i n lapte
xicitii, riscului de abuz.
Clasificarea anxioliticelor
Mecanism de aciune i farmacocinetic
Acioneaz n principal la nivelul mduvei i trunchiului cerebral, ce-
rebelului, ariilor limbice i corticale implicate n organizarea experi-
enelor emoionale i comportamentului.
Poteneaz transmiterea neurotransmitorului inhibitor GABA (aci-
dul y-aminobutiric), acionnd asupra unor receptori proprii, i nu
direct, asupra receptorilor GABA.

186 187
 Noiuni de terapie psihofarmacologic Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

PRINCIPALELE ANXIOLITICE FOLOSITE N PRACTICA MEDICAL

Cele mai folosite anxiolitice sunt clasa benzodiazepinelor (BZD),

sintetizate pentru prima oar n anii 1950. Prototipul acestei clase este
clordiazepoxidul (Librium), sintetizat n 1959.
Dup durata de aciune aceste anxiolitice se mpart n benzo-
diazepine cu aciune ultrascurt, scurt, intermediar i lung. Aceast cla-
sificare ne intereseaz din dou motive: tendina de acumulare la BZD cu
aciune lung i intermediar, favorizeaz apariia efectelor secundare ce
scad compliana la tratament; n cazul intoxicaiilor voluntare cu aceste
substane se poate anticipa riscul vital.
Efectele terapeutice ale anxioiiticelor sunt: Clasificarea Benzodiazepinelor dup durata de aciune
diminuarea anxietatii,
reducerea strii de tensiune psihic,
aciune asupra strilor de excitaie - agitaie psihomotorie,
inducerea i meninerea somnului
echilibrarea reaciilor emoionale,
eficiente n sevrajul alcoolic
proprieti anticonvulsivante
relaxare muscular
reducerea manifestrilor somatice ce constituie expresia anxietii sau
depresiei mascate.

188 189
 Noiuni de terapie psihofarmacologic Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n
psihiatrie

Administrarea repetat i prelungit a benzodiazepinelor poate con- B. Supradozarea

duce fenomenul de dependen. Medicul i psihologul trebuie s cunoasc
potenialul toxicomanie al benzodiazepinelor.
Dup aciunea lor farmacologic benzodiazepinele pot fi clasificate
n mai multe subclase:
Anxiolitice: medazepam, clordiazepoxid
Hipnoinductoare: nitrazepam, flunitrazepam
Anticonvulsivante: diazepam, nitrazepam, clonazepam
Antidepresive: alprazolam (Xanax)
Sedative: clorazepat dipotasic (Tranxene), lorazepam (Temesta)
Timoreglatoare: clonazepam (Rivotril), medicament ce pare a avea
i aciune antimaniacal
Medicamentele beta-blocante au ca principal efect diminuarea
anxietii nsoite de tulburri somatice, ca i n combaterea efecte-
lor psiho-somatice induse de stres. Principalul reprezentant al acestei
clase este propranololul, cu utilizare limitat n clinica psihiatric
datorit riscurilor cardio-vasculare.
Dei este un fenomen frecvent n cazul benzodiazepinelor, moartea
prin supradoz este extrem de rar. Simptomele care apar n astfel de ca-
zuri sunt torpoare, dizartrie, rigiditate sau micri clonice ale membrelor,
erupie buloas. Pot aprea accidente mortale n special n cazul n care
benzodiazepinele sunt luate n combinaie cu alcoolul, al crui efect depri-
mant asupra sistemului nervos central l poteneaz.
C. Toleran i sevraj
Apare la utilizarea unor doze mari de benzodiazepine pentru o peri-
oad prelungit de timp. Sevrajul apare la discontinuarea tratamentului. n
cazul produselor cu durat lung de aciune, primele simptome ale sevra-
jului nu apar dect dup 5-10 zile de la sistarea tratamentului.
n funcie de frecvena apariiei simptomelor de sevraj, acestea sunt:

Efecte secundare

De obicei, efectele adverse ale tranchilizantelor dispar la ajustarea do-

zelor. Principalele efecte adverse;
fatigabilitate, slbiciune;
suprasedarea" - const n oboseal, ameeal, torpoare;
tulburri de concentrare, deficit mnezic;
incoordonare;
oboseal muscular;
excitaie paradoxal, cu accentuarea anxietii, insomniei, agresivi-
tii (clordiazepoxid); duplADER M, 2000
risc teratogen; NTIDEPRE5IVELE (Ortotimizante, Timoleptice)
agravarea insuficienei respiratorii;
Antidepresivele (timoepticele) reprezint un grup de substane cu
Efecte secundare rare: structur chimic diferit avnd ca proprietate biochimic comun aciunea
tulburri de deglutiie, n metabolismul aminelor cerebrale i normalizarea prin aceasta a dis-
cretere n greutate, poziiei depresive.
afectare hepatic, Era terapiei timoleptice moderne a fost deschis n 1957, de intro-
disfunctii sexuale ducerea imipraminei de ctre R.KUHN, ca terapie eficient a depresiei. Cu
discrazii sangvine, trei ani nainte, au fost semnalate efectele antidepresive ale unui inhibitor
manifestri cutanate. de monoaninooxidaz (MAO), iproniazida care era folosit n tratamentul
tuberculozei pulmonare, care a fost introdus ca anidepresiv sub numele de
marsilie!.

190 191
 Noiuni de terapie Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
psihofarmacologic

Pe parcursul urmtorilor ani, acestea au fost urmate de multe pre- Modele psihofarmacologice n depresie
parate similare i mai trziu de tetraciclice i alte substane diferite chimic.
Prima generaie de inhibitori MAO a fost urmat de aa numiii inhibitori LOC DE MECANISME CORECTARE EFECTELE
reversibili de MAO. Prin inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei s-ja obi- DESFURARE MEDiCAIEf
nut o reducere considerabil a efectelor indezirabile anticolinergice. n pre- Presinaptic Deficit de sintez mbuntirea TIMOLEPTIC
aportului de
zent se folosesc peste 40 de antidepresive din cele mai diferite clase. precursori i a
Noile progresele n cercetarea psihofarmacologic a antidepresivelor sintezei de
sunt caracterizate n special de mbuntirea toleranei i lrgirea spectrului neuromediatori
asupra unui ct mai mare numr de tulburri depresive, Elementul pivot al Defect de eliberare Inhibiia recaptrii
mecanismului de aciune ai antidepresivelor, pare s fie sistemul central Exces de recaptare
Intrasinaptic Exces al activitii Inhibiia enzimei TIMOANALEPTIC
serotoninergic, care are un rol semnificativ n controlul vigilitaii, stabilitii emo- MAO-A / MAO-B MAO
ionale, analizei i controlului impulsiunilor i comportamentului social.
Noile cunotine asupra modului n care funcioneaz creierul au Postsinaptic Anomalii ale Creterea TIMOLEPTIC

permis cercettorilor din domeniul psihiatriei s produc medicamente ca- receptorilor: numr, sensibilitii
sensibilitate, alterri receptorilor
pabile s modifice modul n care creierul produce, stocheaz i elibereaz structurale
aceti neurotranstnitori, ameiiornd simptomele depresiei Anomalii de Stabilizatori de
membran
Mecanismele de aciune ale antidepresivelor Aletrarea efectorului
membrane
Corectarea
Tratamentul psihofarmacologic are la baz principiul restaurrii unor ni- sau a cilor de mesagerilor secuzi
veluri normale de neurotrasmitori. Acest lucru se realizeaz prin: transmitere a
blocarea recaptrii neurotrasmitorului n terminaia nervoas semnalului
inhibiia degradrii neurotransmitorului
reducerea stimulrii la nivelul receptorului Antidepresivele sunt frecvent clasificate ca medicamente de prima sau
a doua generaie. Clasificarea se bazeaz n parte pe data introducerii lor n
utilizarea clinic i, n parte, pe structura lor clinic i mecanisme de aciune.
Componentele sinapsei Astfel, prima generaie de medicamente include cele mai multe dintre
antidepresivele triciclice (ex.: amitriptilina) respectiv cele cu structur chimic
apropiat imipraminei i inhibitorii neselectivi ai monoaminoxidazei (MAO) cu
Terminaia modificri structurale ale ipromiazidului.
presinaptic a Vezicule sinaptice A doua generaie de antidepresive a fost larg dezvoltat n ultimii 15
nervului ani i cunoate un nalt grad de selectivitate pentru noradrenalin, serotonin
Autoreceptori i t9 y
sau dopamin.
cfectori n plus, alte noi medicamente cu propieti antidepresive au fost dezvoltate,
medicamente ce au selectivitate pantru sistemul GABA-ergic sau care acioneaz
Mitocondria (conine
prin modularea activiti unuia din subtipurile de receptori ai serotoninei.
monoaminooxidaz)
Neuron
Pomp de \ Efecte
recaotare iirotransmiaton

postsinaptic

192 193
 Noiuni de terapie Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n
psihofarmacologic psihiatrie

a Aproape toate antidepresivele acioneaz n unele zone ale siste-

Localizarea receptorilor melor serotoninice i /sau norepinefrinice,
V Postsinaptic
5-HT, 5 n general, antidepresivele au o eficacitate similar dar se disting

Presinaptic 5-HT,,
A HT.IA

prin sigurana lor i profilul efectelor adverse,
Multe dintre efectele adverse ale antidepresivelor pot fi legate de
5-HT,r
aciunea variatelor sisteme de neurotransmitori.
t 5 HT 4. Clasificarea antidepresivelor
.1 " 2.
O clasificare a antidepresivelor care combin criterii chimice i psiho-

\
5-HTJJ 5-HTJJ. J.JI i farmacologice este cea a lui POLDINGER (1990).
n
5-HT4y /' TIPUL SUBCLASA MEDICAMENTUL
0 Tricilice Derivai iminodibenznici (imipamin,
o
Localii S-HT- 3O c'omipramin. trimiDramin)
5-HTe IU Derivai iminostilbenzenici (opipramol)
5-hTT, > Derivai bdenzoeicloheptadienici
(Dubwsfy, 1994) m (amiptiptilin, nortriptilin)
CC
a Derivai bidenzocicloheptatrienici
LU
a (protiptilin)
F Derivai antracenici (melitracen) j
5 Derivai dibenzodiazepini (dibenzepina)
Derivai dibenzotiazepinici (dosulepin i
Cea mai recent descoperire este dezvoltarea antidepresivelor ce doxepin)
combin eficacitatea terapeutic a vechilor triciclice cu reducerea efectelor Tetraciclice Maprotilin
secundare i scderea cardiotoxicitii. Aceasta a dus la dezvoltarea inhibi- Mianserin
Ciclice atipice mono sau Dibenzobazepina
torilor neselectivi ai receptorilor serotonin-noradrenalinei i o nou abor- bioiclice Buspirona
dare, implicnd creterea noradrenalinei eliberat de inhibitorii selectivi ai Vilohazina
receptorilor presinapiici o2 adrenergici, cuplat cu creterea stimulrii re- Trazodona
ceptorilor 5HTV

MONOAMINOOXIDAZE
Modofoxamina
Ciclice atipice cu aciune Nomifensina
Inhibitorii reversibili ai MAO ce prezint selectivitate pentru forma A a

INHIBITORI AI
dopaminergic Amineptina
enzimei au fost n centrul ateniei n ultima decad. Aceasta arat c Clasice iproniazida
aceste grupe de antidepresive, diferite prin structura chimic i farmaco-

LOR
Nialamida
Traniicipromina
logia lor, au dou proprieti n comun: Selective iMAO- A Toioxaiona
prezint aproape aceeai eficacitate terapeutic, avnd nevoie Clorg.'hna
de cteva sptmni pentru a produce efectul optim Selectiv IMAO - B Depresii!
antidepresiv, Inhibitori selectivi i reversibili ai Mociobenid
IMAO-A
toate moduleaz un anumit numr de receptori postsinaptici
dup utilizarea n tratament cronic. Seroioninei (SSRI) Fluvoxamina '
De aici, o scdere a rspunsului receptorilor postsinaptici 5HT1A o INHIBITORICiLCICE ATIPICE. Floxetina
Citalompramul
cretere a rspunsului receptorilor 5HT2 i o diminuare a rspunsului re- Sertralina
ceptorilor (3 adrenergici pot reprezenta un viitor comun al efectelor tera- Paroxetina
peutice al tuturor antidepresivelor. Noradrenalinei (NARI) Reboxetina
Noradrenalinei i serotoninei Mirtazapina
(NaSSA) Venla'axina

194 195
Noiuni de terapie psihofarmacologic
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n
psihiatrie
 5.
Indicaiile
tratamentului cu Dup Heninger G. R. 2000
antidepresive
Antidepresivele
sunt indicate n
primul rnd pentru
tratamentul sim-
ptomelor depresive
din cele mai diverse
circumstane, dar
exist o serie de
extensii n
tratamentul unor
tulburri
comportamentale i
somatice. Abandonarea tratamentului datorit lipsei de complian i efectelor
Cnd antidepresivele sunt utilizate corect, 50% pn la 70% din pa- adverse este frecvent.
cieni cu depresie major rspund la tratament dac: Farmacocineica andepresivelor. Antidepresivele triciclice, hete-
Diagnosticul de depresie este corect
rociclice i noile antidepresive de a doua generaie sunt bine absorbite n
Pacientul tolereaz medicamentul tractul intestinal i sunt de obicei administrate oral. Compuii antidepre-
Sunt folosite doze i durate de administrare adecvate. sivelor sunt metabolizai n ficat, unii dintre metabolii avnd la rndul lor e-
fecte antidepresive. De exemplu, desipramina este un metabolit al imipra-

minei, iar nortriptilina este un metabolit al amitriptilinei.

Vrful concentraiei plasmatice se atinge de obicei n 3-4 ore. Anti-
depresivele sunt substane solubile n ap i se leag de proteinele plas-
matice, efectul lor terapeutic fiind determinat de o mic fraciune liber.
 Indivizii cu insuficien hepatic, proteine plasmatice sczute sau un
nivel sczut al apei corporale totale, au un risc ridicat de a atinge niveluri
serice crescute. Eliminarea se face pe cale renal, n mod similar anti-
psihoticelor.
Efectele adverse ale antidepresivelor
196
Efectele anticolinergice
Cele mai ntlnite efecte adverse ale antidepresivelor triciclice sunt
cele ce rezult din activitatea anticolinergic. Acestea includ: uscarea mu-
coaselor (asociate ocaziona! cu adenite sublinguale), tulburarea vederii ca
rezultat ai midriazei i cicloplegiei, creterea tensiunii intraoculare, hiper-
termie, constipatie, ocluzie intestinal adinamic, retentie urinar i dilatatie
a tractului urinar.
197
 Noiuni de terapie psihofarmacologic
S-a observat c substanele au redus tonusul sfincterului esofago-
gastric i au provocat hernie hiatal la indivizii susceptibili sau au exa-
cerbat-o la indivizii cu hernie hiatal existent. Antidepresivele triciclice tre-
buie scoase din schema terapeutic dac se dezvolt simptome de reflux
esofagian. Dac se impune terapia antidepresiv, atunci se poate admi-
nistra cu atenie un agent colinergic cum ar fi betanecol, folosit simultan cu
un antidepresiv. Anticolinergice devin mult mai frecvente la pacienii n
vrsta.
Efecte asupra sistemului nervos
Efectele neuromusculare i reaciile adverse ale SNC apar n mod
frecvent. Somnolena este cea mai frecvent reacie advers la antide-
presivele triciclice. De asemenea, apar letargia, oboseala i starea de sl-
biciune. S-au observat i stri precum agitaie, anxietate, ruminaii obse-
sive, ngrijorare, insomnie. La pacienii vrstnici cele mai ntlnite stri sunt
confuzia, tulburare a concentrrii, dezorientarea, iluziile, halucinaiile. Copiii
crora li s-au administrat antidepresive triciclice pentru enurezisul fun-
cional pot dezvolta stri precum somnolen, anxietate, instabilitate emo-
ional, nervozitate i tulburri de ritm de somn. Chiar dac efectele difer
de la un pacient la altul, efectele sedative sunt de obicei accentuate cu ami-
triptilin sau doxepin i cel mai puin cu maprotilin.
La pacienii aflai sub antidepresive triciclice poate aprea o exacer-
bare a depresiei, hipomanie, panic, ostilitate suprtoare, anxietate sau
euforie. Exacerbarea psihozelor a aprut la pacieni cu schizofrenie sau cu
simptome paranoide tratai cu aceste substane. Pacienii cu tulburare
bipolar pot vira spre faza maniacal. Astfel de manifestri psihotice pot fi
tratate prin diminuarea dozei de antidepresive triciclice su prin admi-
nistrarea unei medicaii antipsihotice cum ar fi fenotiazina ca antidepresiv.
Se pot nregistra dereglri ale ritmurilor EEG i n mod ocazional nre-
gistrri de atacuri epileptice. Crizele epileptice sunt mult mai frecvente la
copii dect la aduli. Simptomele extrapiramidale pot aprea la pacienii ce
au primit antidepresive triciclice. La pacienii tineri ct i la cei vrstnici
poate persista un tremor aproape insesizabil, iar sindromul parkinsonian
este foarte ntlnit la pacienii vrstnici crora li s-au administrat doze
ridicate. Alte efecte extrapiramidale ce pot aprea, sunt: rigiditatea, akati-
sia, distonia, crizele oculogire, opistotonusul, dizartria i disfagia. Diskinezia
tardiv asociat terapiei cu amoxapin, a fost rareori nregistrat. Aseme-
nea agenilor antipsihotici, amoxapin a fost asociat sindromului neuro-
leptic malign (SNM), un sindrom potenial fatal ce impune o ntrerupere
imediat a medicaiei i un tratament simptomatic intensiv.
198
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
La pacienii aflai sub antidepresive triciclice au fost nregistrate de
asemenea neuropatie periferic, vertij, tinitus, dizartrie, parestezii, incoor-
donare motorie, ataxie.
Efecte cardiovasculare
n cursul terapiei cu antidepresive triciclice poate surveni hipotensiunea
postural. Alte efecte cardiovasculare induse de medicaie se refer la unde T
anormale (aplatizare a undei T) i la alterarea altor semne ECG, propagarea
blocurilor atrioventriculare i de ram, diferite aritmii (tahicardie ventricular), bra-
dicardie, fibrilaie ventricular, complexe ventriculare premature i extrasistole
ventriculare, sincop, colaps, exitus subit, hipertensiune, tromboze i trombo-
flebite, astm ischemic cerebral, insuficien cardiac congestiv. Literatura se
refer la un pacient, un bieel de 8 ani ce a primit antidepresive timp de 2 ani
pentru ADHD i la care a aprut colapsul i decesul subit. Pacienii cu o boli
cardiovasculare preexistente sunt deosebit de sensibili la cardiotoxicitatea medi-
caiei. in timpul interveniilor chirurgicale asupra pacienilor crora li s-au admi-
nistrat antidepresive triciclice, au aprut episoade hipertensive. Astfel c se
impune ntreruperea medicaiei cu cteva zile nainte de intervenia
programat. La pacienii cardiaci aflai sub terapie antidepresiv triciclic, s-a
observat c medicaia induce o accentuare a incidenei morii subite. Chiar
dac infarctul de miocard a fost atribuit terapiei cu antidepresive triciclice, nu a
fost totui stabilit o relaie cauzal.
Efecte hematologice
Arareori s-au nregistrat agranulocitoze, trombocitopenie, eozinopenie,
leucopenie i purpur. La toi pacienii care dezvolt simptome de discrazie
sanguin cum ar fi febr i dureri de gt, trebuie analizat formula leuco-
citar difereniat.Medicaia antidepresiv triciclic trebuie ntrerupt dac
apare neutropenia.
Efecte hepatice
Creterile transaminazelor, modificrile de concentraie a fosfatazei
alcaline, sunt efecte ce apar n timpul terapiei cu antidepresive triciclice.
Creterea valorilor la testarea funciei hepatice ne indic necesitatea repe-
trii testelor. Dac apar creteri accentuate, medicaia trebuie ntrerupt.
Icterul i hepatita devin reversibile ca urmare a ntreruperii medicaiei dar
trebuie s menionm c s-au nregistrat decese generate de hepatite
toxice care au survenit atunci cnd s-a continuat administrarea de antide-
presive triciclice.
199
 Noiuni de terapie psihofarmacologic

Reacii de sensibilitate
Manifestrile alergice au inclus erupiile i eritemul, urticaria, pruritul,
eozinofilie, edemul (generalizat sau doar facial sau lingual), febra medica-
mentoas i fotosensibilitatea.Pacienii care manifest fotosensibilitate trebuie
s evite expunerea la soare.

Alte efecte adverse

La pacienii aflai sub medicaie antidepresiv triciclic au fost nre-
gistrate efecte adverse gastrointestinale cum ar fi anorexia, greaa i vomis-
mentele, diareea, crampele abdominale, creterea enzimelor pancreatice, dureri
epigastrice, stomatitele, gustul caracteristic i colorarea neagr a limbii.
Efectele de ordin endocrin ce au aprut la pacienii crora li s-au administrat
antidepresive triciclice includ accentuarea sau diminuarea libidoului, impoten,
inflamarea testicular, ejaculare dureroas, ginecomastie la brbai, galactoreea
la femei, sindromul de secrete inadecvat a hormonului antidiuretic i crete-
rea/scderea concentraiei la glucoza n snge. n mod paradoxal, au fost
nregistrate congestie nazal, urinare frecvent i somnambulism. Mai mult, unii
pacieni au manifestat durere de cap, alopecie, frisoane, diaforez, inflamarea
parotidei, accentuarea apetitului i aport sau pierdere de greutate.
 Noiuni de terapie Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de iucrri practice n psihiatrie
psihofarmacologic

TlMOSTABUZATOARELE (PSIHOIZOLEPTICE)
PAI IN TRATAMENTUL DEPRESIEI
Sunt substane care previn oscilaiile'chimice, stabiliznd dispoziia i evi-
tnd producerea acceselor maniacale sau depresive. Efectul acestor sub-
stane se exercit asupra ntregului sistem psihic i nu doar asupra timiei
prin mecanisme complexe de aciune (stabilizare de membran, blocarea
canalelor de sodiu, antagonism GABA)

Litiul
Este un produs care nu are efecte psihotrope la persoana normal.
Totui are eficien remarcabil n psihozele maniaco-depresive, respectiv
efect acut antimaniacal i efect de stabilizare a dispoziiei ca tratament de
ntreienere.
Litiul este un cation monovalent disponibil pentru utilizarea clinic
sub form de sruri de carbonat sau citrat.
Cele mai importante efecte celulare sunt;
* competiia cu ionii de Na+ pentru pompa de Na+;
interfera n meninerea potenialului membranei i n ge
nerarea potenialului de aciune la nivel neuronal;
* crete captarea catecolaminelor n nervii periferici;
reduce eficiena activrii receptorilor centrali a1 adrener-
gici i muscarinici;
H
inhib activarea adenilatciclazei de ctre ADH la nivelul tubilor renali i
TSH n glanda tiroid. Primele trei efecte au fost legate de proprietile
antimaniacale i stabilizatoare ale dispoziiei, n timp ce efectul de activare
al adenilatcilazei ar fi baza unora din efectele secundare, respectiv diabetul
insipid nefrogen i hpotiroidie.
Eliminarea Li din organism se face aproape n ntregime pe cale
renal. n situaii normale concentraia seric de Li este determinat de ra-

202 203
 Noiuni de terapie psihofarmacologlc Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

portul dintre aportul zilnic de Li i clearence-ul renal al Li. C/earence-ul

Contraindicaii: insuficienaa renal, insuficiena cardiac, boala Adison, hi-
renal al Li este rezultatul excreiei fracionale tubulare i al ratei filtrrii glo-
potiroidism, sarcin.
merulare. Eliminarea Li pe cale renal va fi mpiedicat dac oricare din
n mod obinuit se recomand dozarea ureei sanguine naintea n-
aceste componete este redus: excreia fractional tubular a Li va fi re-
ceperii tratamentului cu Li, acesta avnd un index terapeutic sczut, toxici-
dusa daca scade concentraia seric a Na+ (ca rezultat al administrrii diu-
tatea aprnd repede dac concentraia plasmatica crete peste 1,2 mEq/l.
reticelor tiazidice sau n boala Adison); rata filtrrii glomerulare poate fi re-
Efecte secundare pot aprea chiar la nivele piasmatice terapeutice:
dusa ca rezultat al deshidratrii, al insuficienei cardiace sau bolilor renale.
TULBURRI SEMNE l SIMPTOME
Indicaii:
GA3TROIMTESTINALE grea
Li poate fi folosit n clinic att n episoadele afective acute ct i ca
tratament profilactic; cea mai veche utilizare a Li este n tratamentul maniei vom
Efectul terapeutic antimanacal al Li nu apare timp de aproximativ o indigestie
sptmn, de aceea adugarea neurolepticelor este necesar gust metalic
Concentraia plasmatica necesar (0,6-1,2 mEq/i) este mai mare diaree
NEUROLOGICE tremorul static fin
comparativ cu cea din tratamentul de ntreinere. Deci exist un risc crescut
ataxii (intoxicaie)
de toxicitate al Li, de aceea n generai un' neuroleptic este considerat' mai
fascicuiaii (intoxicaie)
eficient i mai sigur pentru tratamentul maniei; METABOLICE
Exist dovezi clare c Li are i un efect antidepresiv i de aceea se diabet insipid nefrogenic
recomand folosirea lui n tratamentul strilor depresive rezistente la anti- hipotiroidie
depresivele triciclice. cretere n greutate
ALTELE cderea prului,
Cea mai important utilizare a lui este n tratamentul profilactic din
psihoza maniaco-depresiv. Pacienii cu episoadele bipolare (maniacale i acnee
depresive) ct i unipolare (numai depresive) pot rspunde la tratamentul retenie urinar
de ntreinere; recderile pot fi complet prevenite sau frecventa i/sau inten-
sitatea lor pot fi reduse. interaciunile medicamentoase:
O serie de alte afeciuni psihice sau somatice au fost nscrise pe diureticele tiazidice duc la pierderea de Na+ i n conse-
lista de posibile indicaii pentru terapia cu litiu: cin cresc toxicitatea Li;
tulburarea schizo-afectiv n care eficacitatea litiului ar fi pro neurolepticele pot crete neurotoxicitatea litiului.
porional cu importana tulburrilor afective din tabloul clinic
episodul delirant acut cu note afective ALTE TiMOSTABfLIZATOARE
- alcoolismul de tip dipsomanic
sindromul premenstrual cu manifestri de tip depresiv-anxios Carbamazepina este o substan cu efect antiepileptic care are e-
psihopatii explozive i impulsive fect analog profilactic cu cel al srurilor de litiu. Indicaiile carbamazepinei
nevroza obsesivo-fobic sunt:
8
boala Gilles de la Tourette " sindromul Meniere Pacienii care fac profilaxia episoadelor maniacale
tratament de ntreinere cu Li trebuie s fie urmrii n mod special profilaxia n boala afectiv, n special la pacienii cu cicluri
dozarea concentraiei piasmatice a Li fiind obligatorie ca i monitorizarea rapide
efectelor secundare. Acest lucru se face lunar pn cnd se obine un * sevrajul la hipnotice sau alcool
nivel stabil, apoi se face trimestrial. Se recomand un nivel plasmatic de nevralgia de trigemen
0,4-0,8 mEq/l pentru tratamentul de ntreinere boala afectiv la pacienii litio-rezisteni.
Valproatul de sodiu i acidul vaiproic sunt substane cu efect
anticonvulsivant care pot fi folosite n terapia i profilaxia episoadelor ma-
niacale i profilaxia depresiei n asociere cu neurolepticele i litiul.

204
205
 Noiuni de terapie psirsofarmacologic

L-ripiofanul are aciune timoreglatoare i antiagresiv, poteneaz

efectele litiului i ale neurolepticelor n episodul maniacal acut. De aseme- CAP. 7 ELECTROTERAPIA- ELECTROOCUL-
nea, poteneaz efectul antidepresiv al unor antidepresive triciclice. CONVULSIOTERAP1A
Alte substane timostabilizatoare:
n mania acut mai sunt folosite topiramatul, lorazepamul i oxcar-
bazepina. n tulburarea depresiv bipolar mai sunt folosite singure sau n
Definiie: electroterapia reprezint o metod terapeutic ce const
asociere cu alte tratamente: lamotriginul, topiramatul, i acizii grai omega 3.
n producerea de crize convulsivante de tip epileptic declanate de trecerea
unui curent electric transcerebral.
Introdus de CERLETTI i BINI (1937), electroterapia s-a impus n
scurt timp, polariznd atenia medical.
Terapia electroconvulsivant a constituit dintotdeauna un subiect
foarte controversat, att n psihiatrie, ct i n mass-media. Acest lucru se
datoreaz parial unei folosiri abuzive a acestei terapii, n special n era pre-
neuroleptic, i n afara situaiilor n care ar fi fost cu siguran util, dar i
UCUaicoc ^d^otcu^a ic^uiiuitrui oafc ci o umoil uitj ici^^i. ^^ w^v^i i^tv^^^ i ,^-
cesar studiului comparativ.
Metoda s-a meninut ns n arsenalul terapeutic al psihiatriei, prin
perfecionarea tehnicii de aplicare, prin studii care au artat rezultate de ex-
cepie i prin stabilirea de indicaii judicioase.
Mecanismul de aciune este nc neelucidat pe deplin, exist peste
50 de teorii, n geneneral centrate n jurul celor dou curente tradiionale
conceptuale ale bolii psihice - organo-genetice i psihogenetice. Autoni
francezi sunt n generai adepi ai teoriei disofuiei - reconstruciei (DELMAS-
MARSALET), care interpreteaz toate tehnicile comatogene ca procedee
care realizeaz disoluia complet a psihismului patologic, urmat de re-
construcia posibil Ia nivel normal, i teoria diencefalic (DELAY) care con-
cepe electroocul ca regulator al dispoziiei i contiinei prin intermediul di-
encefalului, i etajelor neuropsihoendocrine subiacente.
Autorii germani i americani acord o importan mai mare efectelor
organice" globale.
ECT poteneaz comportamentul mediat de serotonin (5HT) i exist
dovezi neurochimice obinute din experimentele pe anima!e c aceast efect se
datoreaz unei creteri a numrului de receptori postsinaptici 5HT triptaminici.
Comportamentele mediate de dopamin sunt, de asemenea, ntrite de ECT
i exist, influene asupra funciilor noradrenergice similare acelora descrise n
cazul medicaiei antidepresive. n particular s-a demonstrat c ECT are efect
n reglarea la nivel sczut a beta receotorilor. Efectele neurochimice si com-
portamentale ale ECT sunt paralele cu aciunile antidepresivelor deoarece
modificrile apar dup mai multe edine de tratament, iar administrarea de
electricitate sub nivelul necesar pentru producerea crizei este ineficient.

206 207
 Electroterapia - Electroocul - Convulsioterapia
Tipuri de electrooc:
- Electroocul simplu (clasic): realizeaz o serie de crize convulsi-
vante de tip epileptic care se desfoar n urmtoarea suit:
faza preconvulsivant: ncepe i dureaz atta timp ct organismul
este supus aciunii directe a curentului electric i se manifest prin:
pierderea instantanee a continei, apnee, contracia spasmodic a
ntregii musculaturi striate (trunchiul se ncordeaz n spasme gene-
ralizate, membrele se ridic), fenomene neurovegetative (roeaa
apoi paloarea feei, midriaz, lcrimare, hipersalivaie).
faza de laten: cteva secunde pn la un minut de la oprirea cu-
rentului, corpul revine la nivelul patului i rmne relaxat pn la n-
ceperea convulsiilor;
faza convulsiv: asemntoare crizei epileptice de tip Grand Mal
se desfoar n suita: faza tonic, faza cionic, faza comatoas -
apnee postconvulsiv, ce antreneaz un grad de cianoz, apoi
respiraia se reia cu stertor; postcriza: o activitate automat
foarte scurt, o faz de descrcare
de afecte negative, apoi o faz cu caracter confuzional i/sau
dismnezic korsakovian.
Trezirea spontan se instaleaz dup o perioad variabil de la
cteva minute pn la 1/a or; uneori este precedat de o faz crepus-
cular, cu agitaie intens (rar). Pot aprea vertij, cefalee, vrsturi, care
necesit tratament simptomatic. De aceea, bolnavii vor fi supravegheai
atent timp de o or de la efectuarea tratamentului.
La ora actual se folosete cel mai frecvent electroocul protejat:
introdus n scopul eliminrii fenomenelor convulsive i deci a complicaiilor
mecanice (fracturi, luxaii) din electroocul clasic, precum i pentru redu-
cerea angoasei bolnavuluui pentru acest tip de tratament.
Relaxarea muscular se obine prin curarizare - se folosesc
preparate pe baz de succinil-colin, injectate i.v., cu efect rapid (30 sec.)
precedate de o subnarcoz sau de o narcoza scurt pentru evitarea efec-
tului supresor asupra respiraiei (exercitat de curar).
n acest scop se folosesc preparte barbiturice cu acine rapid
injectate i.v. lent. Deoarece apneea sub narcoz este sever, se reco-
mand injectarea n prealabil sau n amestec cu barbituricul a Vz mg
antropin (subcutanat, respectiv i.v.).
Dup obinerea relaxrii musculare complete se efectueaz electro-
ocul, aplicndu-se o cantitate de electricitate mai mare dect la cel clasic,
datorit paragului convulsivant crescut de administrare a barbituricului. .
Electrozii umezii pentru a asigura un bun contact cu pielea sunt
plasai unul n regiunea temporal i cellalt aproape de vertex de partea
208
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
emisferei nondominante n cazul electroterapiei unilaterale. Pentru electro-
terapia bilateral, electrozii sunt plasai fiecare n regiunea temporal de o
parte i de alta.
Se recomand tehnica glissando- caracterizat prin atingerea pra-
gului convulsivant prin creterea progresiv a intensitii curentului; astfel
demarajul convulsiilor este lent, protejndu-se n plus musculatura i apa-
ratul osteo-articular.
Apneea poate fi important, necesitnd oxigenoterapie i tehnici de
reanimare.
ocui sub curarizare este foarte atenuat, faza cionic fiind mani-
festat doar din micri la nivelul feei i extremitilor, sau numai de pilo-
erecie.
Alte tipuri. O tehnic viznd reducerea sau eliminarea tulburrilor
de memorie i a celor confuzionaie - electroocul bipolar unilateral pe
emisferul nedominant, permite realizarea unei hemicrize electrice declan-
ate la un prag convulsivant n genera! inferior. ECT unilateral pe emisfera
nondominant genereaz o criz bilateral cu mult mai puin confuzie i
cel mult o eficacitate puin mai redus.
Durata tratamentului. n mod obinuit cura cuprinde 6-8 edine,
pn la 12, n funcie de rezultate, o edin la 2 zile; uneori se aplic serii
lungii, pn la 24-30 de edine.
Indicaiile vor fi prezentate n ordinea prioritii:
Depresia de intensitate psihotic reprezint indicaia de elecie,
electroterapia dovedindu-se superioar medicaiei antidepresive. Carac-
teristicile depresiei care ne fac s putem prevedea un rspuns eficient la
electroocuri sunt urmtoarele:
scdere ponderal sever,
- trezire precoce matinal,
- lentoare psihomotorie,
- trsturi psihotice - idei delirante depresive.
n practica clinic terapia electroconvulsivant este folosit n depresii: o
cnd o boal depresiv cu trsturi descrise mai sus nu rspunde la
tratament antidepresiv o n depresia psihotic cnd suferina este
sever, n special atunci
cnd sunt prezente idei delirante o n stuporul depresiv Alte
circumstane n care terapia eiectro convulsivant este indicat o
stupoarea catatonic o psihozele puerperale, n special n cele cu
tulburri de contiin,
perplexitate i trsturi afective marcate o schizofrenia
acut cu stri confuzionaie i perplexitate
209
 Electroterapia - Electroocul - Convulsioterapia
o delirium
o psihoze atipice
o n schizofrenia cu trsturi depresive accentuate
o,- sindromul neuroleptic malign
o n manie, cnd neurolepticele i litiul nu au putut controla hiper-
activitatea. o anorexia mintal - ca ultim eventualitate
de tratament.
________CIRCUMSTANELE N CARE ELECTROOCUL NU ARE INDICAII___________
Demene i sindroame amnestice _________________
Dependena cle3 droguri __________i_______
Anxietatea i tulburrile somatoforme_____________________
Tulburrile factice____________________________________
Tulburrile disociative_________________________________
Tuiburriie de somn__________________________________
Tulburrile de adaptare________________________________
Tulburrile de personalitate______________________
Disfuciile sexuale____________________________________
Dup Fink M (1993)
Contraindicaii absolute i relative:
Absolute: - sindrom de hipertensiune jntracranian, tumori cerebra-
le, anevrism cerebral, anevrism aortic, insuficien coronarian sever
(contraindicaie mai ales pentru electroocul protejat prin antestezie), flebite
recente i tratament anticoagulant al acestora, contraindicatiile genere ale
oricrei anestezii.
Relative: - n care electroterapia se poate aplica, cu atenie sporit
ns, pentru afeciunea somatic asociat, care se trateaz concomitent:
hipertensiune i hipotensiune arterial, alte afeciuni cardiace, stare de des
hidratare sever, hepatit n antecedente, fragiliti osoase, leziuni mus-
culare - caz n care se aplic electroocul protejat, stri febrile, TBC evolutiv
n tratament, pneumotorax, pneumectomie, astm, hemiplegii de origine
vascular,- cronice, paralizie general, encefalite infecioase; sarcin- nu
mai prezint o contraindicaie absout, electroocul se poate aplica att la
copil ct i la persoane de 80-90 ani.
Efecte nedorite:
Terapia electroconvulsivant este un tratament sigur, rata mortalit-
ii fiind similar cu cea a anestezicelor de scurt durat folosite n stomato-
logie.
Riscul mortal - este foarte redus i dup unii autori, printre care i
Kaplan, este inferior celui determinat de aplicarea neurolepticelor i anti-
depresivelor.
210
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
n cele mai extinse studii s-a nregistrat un deces la 20.000 de edine.
Efectele somatice care apar dup ECT sunt rare, totui cele consecutive
anestezicului pot include:
infarct miocardic, B
aritmii cardiace,
embolism pulmonar, B
pneumonie.
Dac miorelaxantul nu a fost administrat adecvat pot aprea dislo-
cri i fracturi.
Hipertensiunea care poate aprea n timpul crizei poate determina
hemoragie cerebral i sngerare ntr-un ulcer peptic.
Sechele psihologice:
Mania este precipitat de ECT n aproximativ 5% din cazuri. Acest
procent este similar cu cel dup tratamentul cu antidepresive trici-
clice i apare la acei pacieni cunoscui ca avnd sau predispui s
aib o tulburare afectiv bipolar.
Stare confuzional poate s dureze n mod obinuit aproximativ
jumtate de or.
a
Cefalea poate, de asemenea, s apar dar este de scurt durat. '
Tulburrile de memorie sunt cele mai importante efecte secundare.
Exist o amnezie de scurt durat i rapid tranzitorie pentru eveni-
mentele care preced fiecare electrooc (amnezie retrograd) si o
amnezie de mai lung durat post electrooc (amnezie antero-
grad). Pacienii, de asemenea, pot acuza dificultate n reamintirea
unor cunotine anterior bine nvate cum ar fi numere de telefon sau
adrese. Acest tip de acuze sunt de obicei greu de demonstrat cu teste
obiective de memorie. Tulburrile de memorie post terapie
electroconvulsivant se pot reduce prin:
o oc unilateral pe emisfera nondominant o evitarea administrrii de
prea multe edine o evitarea administrrii unor tratamente prea frecvente
o oxigenarea intens a pacientului nainte de ECT o evitarea folosirii unei
cantiti inutile sau prea mari de electricitate. - Crize epileptice -
descrise de unii autori, dup serii foarte lungi de cure; nu sunt ns
unanim acceptate de toi autorii. PETER a descris sindromul subiectiv al
electroocailor", n care bolnavii prezint tulburri de atenie, dismnezii,
astenie.
 CAP. 8 REGULI DEONTOLOGICE SPECIALE N PSIHIATRIE

Prezentm n cele ce urmeaz regulile pentru anumite moduri de

exercitare sau situaii particulare ale actului medical din codul deontologic
al Colegiului Medicilor din Romnia - seciunea Psihiatrie.

Seciunea F
Particulariti ale exerciiului specialitii de psihiatrie

Art. 137: Diagnosticul unei tulburri psihice va fi pus de psihiatri n confor-

mitate cu Clasificarea Internaional a Maladiilor - OMS (CIM-10) i n acord
cu standardele medicale acceptate internaional (Dicionarul American de Sta-
tistic Medical - DSM-IV etc). Dezacordul unei persoane fa de opiniile poli-
tice sau religioase majoritare, sau fa de valorile morale i culturale ale socie-
tii, nu reprezint criterii de diagnostic pentru o boal psihic.

Art. 138: Psihiatrul nu trebuie s accepte s consulte o persoan, cu sau

fr tulburri psihice, dac aceasta nu este informat despre calitatea sa
de psihiatru i de scopul profesional al vizitei sale i nu trebuie s accepte
s consulte o persoan, cu sau fr tulburri psihice, n locuri care nu asi-
gur prestarea actului medical respectiv (mijloace de transport n comun,
restaurant etc).

Art. 139: Psihiatrii trebuie s informeze persoanele cu tulburri psihice, pe

membrii familiei (sau, n lipsa acestora, persoanele apropiate ori desem-
nate legal) despre procedurile terapeutice, msurile de reabilitare i despre
alternativele posibile).

Art. 140: Psihiatrii, ca de altfel toi membrii societii, trebuie s neleag i

s accepte c persoanele cu tulburri psihice au aceleai drepturi i liber-
ti fundamentale ca toi ceilali membri ai soccietii n care triesc.

Art. 141: Psihiatrii, alturi de ceilali membri ai societii, trebuie s partici-

pe activ la protejarea persoanelor cu tulburri psihice mpotriva exploatrii,
abuzurilor fizice sau de alt gen i mpotriva tratamentului degradant.

Art. 142: Psihiatrii trebuie s refuze cooperarea cu un pacient sau cu o ter-

persoan care solicit o aciune contrar cunotinelor tiinifice sau prin-
cipiilor etice.
 Reguli deontologice speciale n Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
psihiatrie

Art. 143: Psihiatrii nu trebuie s acorde tratament psihiatric i nici s utilize Art. 150: n cadrul procesuiui de cercetare, participarea persoanelor cu tul-
profesia ca surs de profit fa de o persoan la care s-a stabilit absena burri psihice se face att cu consimmntul lor ct i cu consimmntul
unei tulburri psihice. familiei (ori, n lipsa familiei, a reprezentanilor lor legali). Informaiile confi-
deniale pot fi folosite pentru cercetare i publicate numai n condiiile ps-
Art. 144: Psihiatrii nu trebuie s foloseasc informaiile furnizate de pacient trrii' anonimatului pacienilor participani la programul de cercetare (cu ex-
i nici ascendentul pe care l confer poziia lor psihoterapeutic, n scopul cepia cazurilor cnd este menionat n scris acordul pacienilor i al fa-
influenrii deciziilor pe care pacientul le ia n afara sferei de obiective ale miliei sau ai reprezentanilor si legali). Pacienii spitalizai fr consim-
terapiei. mntul lor nu pot fi folosii ca subieci de cercetare.

Art. 145: Psihiatrii nu trebuie niciodat s-i foloseasc posibilitile profe-

sionale pentru a viola drepturile omului sau demnitatea unei persoane cu
sau fr tulburri psihice, indiferent de prejudecile, dorinele, sentimen-
tele i credinele personale.

Art. 146 Psihiatrii trebuie s pstreze independena deciziilor profesionale

fa de autoritatea de stat, de interesele politice, economice sau de alt gen,
n luarea unei decizii fa de o persoan cu tulburri psihice sau fa de o
persoan la care s-a stabilit absena unei tulburri psihice i care ar putea
viola demnitatea sau drepturile omului.

Art. 147: Psihiatrii trebuie s asigure toate msurile pentru a pstra demni-
tatea i anonimatul persoanelor cu tulburri psihice, fiind interzis accesul
unor tere persoane (cu excepia celor abilitate prin lege) la documentele
medicale, ct i formularea n public i publicaii, de concluzii de specia-
litate cu nominalizarea persoanelor cu tulburri psihice. Confidenialitatea
informaiilor se pstreaz i dup decesul pacienilor.

Art. 148: Psihiatrii trebuie s stabileasc interveniile terapeutice care sunt

cel mal puin restrictive pentru libertatea persoanelor cu tulburri psihice.
Tratamentul voluntar trebuie ncurajat cnd este posibil i pe ct este
posibil, n comunitatea n care triete persoana cu o tulburare psihic. n
absena oricror mijloace de a acorda tratamentul potrivit (tratamentul care
se impune ca o necesitate), o persoan cu tulburri psihice poate fi inter-
nat ntr-un spital de psihiatrie fr consimmntul su i se pot lua msuri
obligatorii de tratament numai cnd, din cauza tulburrii saie psihice, repre-
zint un pericol grav i iminent pentru el nsui sau/i pentru alte persoane,
sau pune n pericol importante vaiori materiale sau culturale private sau
DubHr6 MsjrllB ds irpf.srneni obllostoriu ?o oot lua ci n ambuls^orlu

Art. 149: Sterilizarea prin orice mijloace nu trebuie niciodat aplicat ca

mijloc de tratament al unei tulburri psihice.

214 215
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. *** Toward an Integrated Medicine - Classics From Psychosomatic
Medicine, 1959-1979. Ed. American Psychiatric Press, Inc., Washington DC,
1995.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. 4th Ed. Washington DC, American Psychiatric Association,
1994.
3. American Psychiatric Association. practice Guideiines. Ed. Washington DC,
American Psychiatric Association, 1996.
4. Andreasen, NC. Posttraumatic Stress Disorder, in Comprehensive Textbook
of Psychiatry. Edited by Kaplan HI, Freedman AM, Sadok BJ Baltimore, MD,
Williams & Wiikins, 1980, pp1517-1525.
5. Bailly, D; Parquet J. Une conduite addictive: la tentative de suicide; en Les
nouvelles adictions, Ed. Masson, Paris, 1991.
6. Bergeret, J. La depression et les etats-limites. Ed. Payot, Paris, 1974.
7. Bergeret, J. Psychologie pathologique, tneorique et clinique, 8e edition, Ed.
Masson, Paris, 2000.
8. Bernard, P; Trouve, S. Semiologie psychiatrique. Ed. Masson, Paris, 1977.
9. Bioch, S; Chodoff. Etic psihiatric, ediia a 2-a. Ed. APLR i GIP, Bucureti,
2000.
10. Bostwich, MD; Rundeil, JR. Suicidaiity, pp138-162, in Text book of
Consultation-Liaison Psychiatry, Inc.Washington DC, 1997.
11. Brnzei, P. Itinerar psihiatric. Ed. Junimea, lai, 1975.
12. Briley, M; Montogomery, S. Antidepressant therapy, Ed. Martin Dunitz,
London, 1999.
13. Ca'i'n, J. Le champ psychosomatique. Ed. Presses Universitaires de France,
Paris, 1990.
14. CaTn, J. Psihanaliz i psihosomatic. Ed, Trei, lai, 1998.
15. Cathebras, P; Bouchou, K; Charrnion, S; Rousset, H. Le syndrome de
fatigue chronique: une revue critique. Rev Med Interne, Apr 1993, 14 (4)
pp233-42.
16. Chambers, R. Avoiding burnout in general practice, Br-J-Gen-Pract, Nov 1993.
17. Cheng, TO. Munchausen syndrome. J Intern Med 1999 May;245(5):544-5.
18. Chelcea, S. Experimentul n psihologie, Ed. tiinific i Enciclopedic,
Bucureti, 1982.
19. Chiri, V; Chiri, R. Etic i psihiatrie, Ed. Symposion, lai, 1994.
20. Cloninger, RC. Somatoform Disorders and Personality in the General Population
and in Psychiatric Outpatients. 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995.
21. Cioninger, C; Guze, MR, et al., Diagnosis and prognosis in schlzophrenia.
Arch Gen Psychiatry. 1985;42:15-25.
22. Coleman, JC; Broen, WE.Jr. Abnormal Psychology and Modern Life - fourth
edition, London, 1979.

217
 Bibliografie
23. Cornuiu, G. Bazele psihologice ale practicii medicale. Ed. Imprimeriei de
Vest, Oradea, 1998.
24. Cosman, D. Sinuciderea - studiu n perspectiv biopsihosocial. Ed.
Risoprint, Cluj-Napoca, 1999.
25. Debray, Q; Granger, B; Azais r F. Psychopathologie de Padulte. Ed. Masson,
Paris, 2000.
26. Eckhardf-Henn, A. [Factitious disorders and Munchausens's syndrome. The
state of research]. Psychoiher Psychosam Med Psychol 1999 Mar-Apr;49(3-
4):75-89.
27. Enchescu, C. Tratat de psihopatologie, ediia a 2-a revzut i adugit.
Ed. Tehnic, Bucureti, 2001.
28. Entescu, V. Dialogul medic-bolnav, Ed. Dacia, Cluj, 1981. '
29. Engel, G. Delirium, in The Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited by
Freedman MA, Kaplan HI. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1967, pp711-716.
30. Ev, H. Defense et illustration de la psychiatrie, la realie de la maladie
mentale. Ed. Masson, Paris, 1978.
31. Ey. H. Etudes psychiatriques voi.III Etude-n17; pp453-483, Hypochondrie,
Edition Desclee De Brouwer&Cie, Paris, 1954.
32. Ey, H. Trite des hallucinations. Ed. Masson et C'e, Paris, 1973.
33. Ey, H; Bemard, P; Brisset, CH. Mantiei de psychiatrie. Ed. Masson, Paris, 1978.
34. Ferreol, G. Adolescenii i toxicomania. Ed. Polirom, 2000.
35. Fisher, E. Schizophrenia, Part I: Etiology and Pathophysiology, An
educaional programme, CME 2001.
36. Finkelstein, BA. Dysmorphophobia. Dis Nerv Syst, 24:365-370, 1963.
37. Garrabe, J; Pascal, C; Kipman, SD; Jouselin, D. Images de la psychiatrie,
Ed. Frison-Roche, Paris, 1996.
38. Gelder, M; Lopez-lbor, J; Andreasen, N. New Oxford Textbook of Psychiatry.
Ed. Oxford University Press, New York, 2000.
39. Goldberg, D. Ghid de psihiatrie practic. Ed. Fundaiei PRO, Bucureti, 1999.
40. Goldberg D; Benjamin, S; Creed, F. Psychiatry in medical practice. Ed.
Richard Clay Ltd., Bungay, Suffolk, 1987.
41. Goldberg, RJ. Practicai Guide to the Care of the Psychiatrie Patient, Mosby,
Missouri, 1995.
42. Gorgos, C; Tudose, F i alii. Dicionar enciclopedic de psihiatrie vol.l-IV. Ed.
Medical, Bucureti, 1986-1990.'
43. Gorgos, C; Tudose, F. Depresia mascat. Revista Infomedica, vol.l, nr.1,
iulie 1993, pp8-9.
44. Gorgos, C; Tudose, C; Tudose, F; Botezat Antonescu, I; Botezat Antonescu,
L. Vademecum n psihiatrie. Ed. Medical, Bucureti, 1985.
45. Gori, RC; Poinso, Y. Dictionnaire pratique de psychopathologie. Ed
Universitaires, Paris, 1972.
46. Grecu, G; Grecu-Gabo, i; Grecu-Gabo, Wl. Depresia: aspecte istorice,
etiopatogenice, clinice i terapeutico-profilactice. Ed. Ardealul, Tg.Mure, 2000.
47. Hamilton, M. Psychopatology of depressions: quantitative aspects, section of
clinical psychopatology. Ed.WPA Symposium, 1979.
218
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
48. Hanninen, T; Reinikainen, KJ; Helkala, EL; Koiviso, K; Mykkanert, L;
Laakso, M; Pyorala, K. Subjective memory complaints and personality traits
in normal elderly subjects. J Am Geriatr Soc, Jan 1994, 42 (1) pp1 -4.
49. Holmes, D. Abnormal Psychology. Ed. Harper Collins Publishers, New York, 1991.
50. Huber, W. L'homme psychopathologique et ia psychologie clinique. Presses
Universitaires de France, Paris, 1993.
51. Huber, W. Psihoterapiile-Terapia potrivit fiecrui pacient. Ed. tiin i
Tehnic, Bucureti, 1997,
52. Hyman, SE; Jenike, MA. Manual of Clinical Problems in Psychiatry. Little,
Brovvn, and Company, Boston, 1990.
53. ICD10. Clasificarea tulburrilor mintale i de comportament. Ed. AII.
Bucureti, 1998.
54. lonescu, A Actualiti n chimioterapia psihiatric, Ed. MAD Linotype, Buzu, 1996.
55. lonescu, G. Tulburrile personalitii. Ed. Asklepios, Bucureti, 1997.
56. lonescu, G. Psihiatrie clinic standardizat i codificat. Ed. Univers
Enciclopedic, Bucureti, 2000.
57. lonescu, . Quatorze approches de la psychopatologie, 2-e edition, Paris,
Nathan-Universite, 1995.
58. James, RR; Wise, MG. Textbook of consultation - liaison psychiatiy.
American psychiatry Press Inc., N.W., Washington DC, 1996.
59. Jaspers, K. Psychopatologie generale. Ed. Felix Alean, Paris, 1933.
60. Jeddi, E (sub direcia). Le corps en psychiatrie. Ed, Masson, 1982.
61. Kaplan, HI; Sadock, BJ. Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/
Clinical Psychiatry, Ediia a-VIII-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1997.
62. Katschnig, H; Freeman, H; Sartorius, N. Quality of life in mental disorders.
Ed. John Wiley & Sons, London, 1998.
63. Keiser, L. The Traumatic Neurosis. JB Lippincott, Philadelphia, PA, 1996.
64. Larousse. Dicionar de psihiatrie i psihopatologie clinic. Ed. Univers
Enciclopedic, Bucureti, 1998.
65. Lauderdale, M. Burnout. Ed. Saunders, Montreal, 1982.
66. Lzrescu, M; Mircea, T. Curs i ndreptar de psihiatrie, Ed. Lito-i.m.t., 1986.
67. Lzrescu, M. Calitatea vieii n psihiatrie. Ed. Infomedica, Bucureti, 1999.
68. Lzrescu, M. Psihopatologie clinic. Ed. Helicon, Timioara, 1994.
69. Lzrescu, M. Introducere n psihopatologie antropologic. Ed. Facla,
Timioara, 1989.
70. Lzrescu, M; Ogodescu, D. ndreptar de psihiatrie. Ed. Helicon, Timioara, 1993.
71. Lemperiere, Th (sous la direction). Aspects evoiutifs de Ia depression.
Programme de Recherche et d'lnformation sur la Depression. Ed. Masson,
Paris, 1996.
72. Lemperiere, Th. (sous la direction). Les depressions reactionnelles. Ed.
Masson, 1997.
73. Lickey, ME, Gordon, B. Medicine and menta! iiness. Ed.WH Freeman &
Company, New York, 1991.
74. Lishman, WA. Organic psychiatry: the psychological consequences of
cerebral disorder, second edition. London: Blackvveil Scient.Pub., 1987.
219
 Bibliografie
75. Macdonad, A; Box, O; Klemperer, F. Glossary of descriptive
psychopathology and neuropsychiatry. Ed. Martin Dunitz, London, 2000.
76. Mace, N. Dementia Care. Patient family and community. Ed. Johns Hopkins
University Press, Baltimore, 1990.
77. Maj, M; Sartorius, N. Dementia. Ed. John Wiley & Sons, Ltd, Londra, 2000.
78. Marinescu, D; Udritoiu, T; Chiri, V. Ghid terapeutic - schizofrenie. Ed.
Medical Universitaria, Craiova, 2001.
79. Marinescu, D. Tratamentul modern al schizofreniei i al psihozelor afective.
Ed. Aius, Craiova, 1997.
80. Marinescu, Gh. Etic i sociologie contemporan. Relaia medic-farmacist-
bolnav, Institutul de Medicin i Farmacie, lai, 1983.
81. Mincowski, E. Trite de psychopathologie, voi. I, II, Presses Universitaires
de France, Paris, 1966.
82. Niretean, A (sub redacia). Personalitatea normal i patologic. Tulburri
anxioase i de dispoziie. Ed. Prisma, Tg. Mure, 2001.
83. Pasqualone, GA; Fitzgeraid, SM. Munchausen by proxy syndrome: the
lUiCfnoiu \J\ lalluuyc; ui i^uuyi unui t, uiaynuoio, a i \ \ j ic|juitiiiy. uni \sat d I I U I O w
1999 May;22(1):52-64; quiz 90-1.
84. Pelcier, Y. Les concepts d'asthenie et de fatigue. Encephale, Nov 1994, 20
Spec No 3 pp541 -4.
85. Phillips, KA. Body dysmorphic disorden diagnosis and treatment of Imagined
ugliness, J-Clin-Psychiatry, 1996, 57 Suppl 8: 61-4; discussion 65.
86. Pieron, H. Vocabularul psihologiei, Ed. Univers Enciclopedic, Bucureti, 2001.
87. Poro, A; Porot, M. Toxicomaniile. Ed. tiinific, Bucureti, 1999. 109.
88. Potei, J. Dicionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique.
References Larousse, Paris, 1993.
89. Predescu, V (sub redacia). Psihiatrie vol.1. Ed. Medical, Bucureti, 1989.
90. Predescu, V (sub redacia). Psihiatrie vol.2. Ed. Medical, Bucureti, 1997.
91. Predescu, V; Alexandru, S; Prelipceanu, D; lonescu, R; Tudose, C, Tudose,
F. Aspecte psihopatologice i etiopatogenice ale nosologiei psihiatrice la
adolescent i adultul tnr. Revista de Neurologie, Psihiatrie, Neurochirurgie
nr.3, lul-Sep 1984.
92. Predescu, V; Prelipceanu, D; Alexandrescu, L; Tudose C. Limite i
perspective n patologia nevrotic (referat generai), prezentat la a XIII3
Consftuire Naional de Psihiatrie; Bucureti, 11-14 Mai 1988. 115.
93. Prelipceanu, D; Mihailescu, R; Teodorescu, R. Tratat de sntate mintal
voi I. Ed. Enciclopedic, Bucureti, 2000.
94. Prelipceanu, D i colab. Ghid de tratament n abuzul de substane
psihoactive. Ed. Infomedica, Bucureti, 2001.
95. Rcanu, R. Neuropsihofiziologia devianei la adolesceni i tineri. Ed. 117.
Actami, Bucureti, 1999.
96. Restian, A. Patologie Informaional, Ed. Academiei Romne, 1997, Bucureti, 118.
97. Sadock, B; Sadock, V. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Ediia a 7-a.
Ed. Lippincott Williams & Wiikins, Philadelphia, 2000.
220
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
98. Salioum, IM; Daley, DC; Thase, ME. Male Depression, Alcoholism and
Violence, Ed. Martin Dunitz Ltd., Londra, 2000.
99. Schnieden, V. Synthesis of Psychiatrie Cases, Ed. Vivienne Schnieden
Greenwich Medical Media, Londra, 2000.
100. Schukit, M. Drug and Alcohol Abuse - a clinica! guide to diagnosis and treatment,
fourth edition. Ed. Plenum Medical Book Company, New York, 1995.
101. Sharpe, M. Non-pharmacological appmaches to treatment. Cba Found
Symp, 1993, 173 pp298-308; discussion 308-17.
102. Shorter, E. Chronic fatigue in historical perspective. Ciba Found Symp, 1993,
173pp6-16, discussion 16-22.
103. Shorter, E. Somatization and chronic pain in historic perspective. Ciin-orthop,
Mar 1997 (336):52-60.
104. Simpson, M; Bennett, A; Holland, P. Chronic fatigue syndrome/myalgic
encephalomyelitis as a twentieth-century disease: analytic challenges. J Anal
Psychoi, Apr 1997, 42 (2) pp191-9.
105. Sims, A. Symptoms in the Mind. An Introduction to Descriptive
Psychopatology, Saunders Company ltd., Norfolk, 1995.
106. Stahl, S. Psychopharmacology of Antypsichotics. Ed. Martin Dunitz, Londra, 1999.
107. Stein, DJ; Hollander, E. Anxiety Disorders Comorbid with Depression: Social
anxiety disorder, post-traumatic stress disorder, generalized anxiety disorder
and obsessive-compulsive disorder, Ed. Martin Dunitz Ltd., Londra, 2002.
108. Stoudemire, A; Fogel, S(ed.). ngrijirea psihiatric a pacientului de medicin
intern, New York, NY, Oxford University Press, 1993.
Strin, JJ; Strin, JW. Liaison psychiatry, in Modern Perspectives in Clinical
Psychiatry. Edited by Howells JG. New York, Brunner/Mazel, 1988, pp76-101.
110. Sugiyama, T. Coping with Senile Dementia. Ed. Kawasaki Saiwai Hospital,
Miyakocho, Kyoto, 1996.
111. Tatossian, A. Phenomenologie des psychoses, Ed. Masson, Paris, 1979.
112. Teodorescu, R., (sub redacia). Actualiti n tulburrile anxioase. Ed. CRIS
CAD, Bucureti, 1999.
113. Truchon, M; Lemyre, L. Les evenements anticipes comme stresseurs,
Snte Mentale au Quebec, XX, 1995.
114. Tudose, C; Tudose, F; Voicil, C. Diagnosticul precoce al demenei
Alzheimer, Infomedica nr.3(18-21), anul V, 1997.
Tudose, C; Tudose, F. Neurastenia la 130 de ani, Infomedica, nr.9(67), anul VII,
1999.
116. Tudose, C. De la cercetare i standardele de calitate n gerontopsihiatrie la
ngrijirile reale n boala Alzheimer: Revista romn de psihiatrie, 2000, seria a
lll-a voi II, nr.2-3: 71-76.
Tudose, C. Demenele-o provocare pentru medicul de familie. Ed.
Infomedica, Bucureti, 2001.
Tudose, F; Prelipceanu, D. Depresia sau tentaia modelului, comunicat la
Consftuirea USSM Secia Psihiatrie, cu tema "Depresiile", Trgu-Mure, 10-
11 Oct 1986, publicat n'volumul Depresiile, 1987, pp480-481.
221
 Bibliografie

119. Tudose, F; Radu E. Addictive-Type Behaviour in Teenagers and Young

People as a Result of Major Social Disruptionx prezentat la al 14-lea
Congres Internaional de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului
(I.A.C.A.P.A.P.). Stockholm, 2-6 August 1998, Suedia.
120. Tudose, C. Psihiatria romneasc n reform, Revista Colegiul, nr.8(11), voi.
II, anul 2, 1998.
121. Tudose, F. O abordare modern a psihologie medicale. Ed. Infomedica,
Bucureti, 2000.
122. Tudose, F. Coax/7 o soluie ntre depresia somatizat i tulburrile
somatoforme, Simpozion Progrese n diagnosticul i tratamentul depresiei",
Bucureti, 2000.
123. Tudose, F; Dobranici, L; Niculit, A. Sindromul Munchausen revine pe
internet, Revista Medicala Romn,'vol XLVII nr.3-4/2000, 154-161.
124. Tudose, F. Trinomul depresie-anxietate-tulburri somatoforme i iluzia
nosologiei, lucrare prezentat la Conferina Actualiti n terapia depresiei",
lai, 2000.
125. Tudose, F. Impactul economic i sociai ai depresiei, Simpozionul Noi
antidepresive", Bucureti, 2000.
126. Tudose, F. Tulburarea mixt depresie-anxietate fundal ai tulburrilor
somatoforme un impas terapeutic? lucrare prezentat la Simpozionul
Actualitatea depresiei", Bucureti, 2001.
127. Tudose, F; Tudose, C; Dobranici, L Psihopatologie i psihiatrie pentru
psihologi. Ed. Infomedica, Bucureti, 2002.
128. Tusques, J. Initiation la psychologie medicale, Librairie Maloine, Paris, 1976.
129. Udrioiu, T; Marinescu, D; Boiteanu, P. Ghid terpeutic-depresie major.
Ed. Medical Universitaria, Craiova, 2001.
130. Usten, TB; Bertelsen, A., Dilting, H et al. ICD-10 Casebook - The Many
Faces of Mental Disorders, American Psychiatric Press, Inc., 1996.
131. Venisse, JL (sous ia direction). Les nouvelles addictions. Ed.Masson, 1991.
132. VHIey, G. La psychiatrie et les sciences de l'homme. Ed.Felix Alean, Paris, 1933.
133. Vrastl, R; Eisenmann, M. Depresii - noi perspective. Ed. AII, Bucureti, 1996.
134. Westenberg, HGM; den Boer J.A. Social Anxiety Disorder. Ed.SynThesis
Pub. Amsterdam, 1999.
135. Widlocher, D. Les Logiques de la depression. Paris , Fayard, 1983.
136. World Health Organization. Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms,
2nd Edition.Geneva, World Health Organization, 1994.
137. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and
Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research, World Health
Organization, Geneva, 1993.

222