CDIGO: IN-PRP-031

ENTREGA VERSIN: 00
ELEMENTO DE PROTECCIN AUDITIVA FECHA EMISIN: 25/10/2016
PGINA: 1 de 2

Nombre y Apellidos del Trabajador:

Puesto de Trabajo:
rea/Unidad:
Fecha:

En fecha de hoy recibo del responsable de mi Unidad, el siguiente

Equipo de Proteccin Auditiva:

TIPO:
MARCA:
MODELO:

Tambin he recibido correcta informacin sobre los trabajos y zonas en

los que deber utilizarlo, as como la formacin y las instrucciones para
su uso y mantenimiento adecuados.

Acepto el compromiso de:

a) Utilizar este equipo durante la jornada laboral en las zonas y

equipos de trabajo cuya obligatoriedad de uso se encuentra
sealizada, cuidando de su perfecto estado y conservacin.
b) Consultar cualquier duda sobre su correcta utilizacin y cuidado.
c) Informar de inmediato al responsable de mi Unidad de cualquier
defecto, anomala o dao del EPA que suponga una prdida de
eficacia, para que, en su caso, se proceda a solicitar un nuevo
equipo.

Firma Trabajador Firma

Responsable del rea/Unidad

MOTIVO DE ENTREGA

1a ENTREGA DETERIORO DEL EPA ANTERIOR

PRDIDA
OTRO_____________________________________________________________
 CDIGO: IN-PRP-031
ENTREGA VERSIN: 00
ELEMENTO DE PROTECCIN AUDITIVA FECHA EMISIN: 25/10/2016
PGINA: 2 de 2

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