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Orthodontie de ladulte

Rle de lorthodontie dans la rhabilitation


gnrale de ladulte
Chez le mme diteur

PHOTOGRAPHIE NUMRIQUE MDICALE ET DENTAIRE, par L. Ben Slama, C. Chossegros, 2008, 206 pages.
GREFFES OSSEUSES ET IMPLANTS, par A. Seban, 2008, 272 pages.
IMPLANTOLOGIE NON ENFOUIE, par G. Aouate, 2008, 288 pages.
LEFFICACIT EN IMPLANTOLOGIE, par H. Berdugo, 2007, 176 pages.
ATLAS DANATOMIE IMPLANTAIRE, par J.-F. Gaudy, 2006, 282 pages.
RUSSIR LES IMPLANTS DENTAIRES, par E. G. Bartolucci, C. Mangano, 2006, 224 pages.
PARODONTOLOGIE, par H. F. Wolf, E. M. & K. H. Rateitschak, 2005, 544 pages.
MANUEL DANALGSIE EN ODONTOSTOMATOLOGIE, par J.-F. Gaudy, Ch.-D. Arreto, 2005, 224 pages.
ANATOMIE DENTAIRE, par A. Lautrou, 1998, 272 pages.
Pierre Canal
Professeur des universits, praticien hospitalier, facult dodontologie
de Montpellier, Universit de Montpellier 1

Andr Salvadori
Professeur des universits, praticien hospitalier, facult dodontologie
de Marseille, Universit de la Mditerrane

Orthodontie
de ladulte
Rle de lorthodontie dans
la rhabilitation gnrale de ladulte
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la proprit intellectuelle).

2008 Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs


ISBN : 978-2-294-70325-6

Elsevier Masson S.A.S. 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex


Avant-propos
Les traitements orthodontiques de ladulte se sont considrablement dvelopps ces
dernires annes. Ils reprsentent aujourdhui une trs grande partie des consultations
orthodontiques. Les besoins lgitimes damlioration esthtique des patients, ainsi que
la prise de conscience par les odontologistes des possibilits de lorthodontie dans leur
rhabilitation gnrale ont permis cette importante volution.
En France, Julien Philippe et Alain Fontenelle ont t les prcurseurs des traitements
orthodontiques des adultes. Nous devons les remercier pour leur enseignement et pour
les progrs considrables quils nous ont fait faire.
De nombreux traitements orthodontiques de ladulte peuvent tre entrepris comme
pour un adolescent avec des plans de traitement comparables.

Figure 1 a et b Traitement de classe I avec avulsion des secondes prmolaires.

Figure 2 a et b Traitement de classe II 2 avec avulsion des premires prmolaires.


Figure 3 a et b Traitement de classe II 1 avec avulsion des premires molaires.

En revanche, il existe une autre orthodontie adapte des cas plus dfavoriss qui
impliquent des attentions particulires mais qui permettent cependant dobtenir une
rhabilitation satisfaisante du patient.

Figure 4 a et b Traitement orthodontique permettant une rhabilitation du patient.

Afin dtre les plus exhaustifs possible, nous avons prfr faire appel des cliniciens
experts qui nous ferons dcouvrir les multiples facettes de lorthodontie de ladulte.

Pierre CANAL et Andr SALVADORI


Ont collabor
louvrage
Alain BRY Matre de confrence des Universits Praticien
Hospitalier, Facult dOdontologie de Paris VII, Universit
Paris VII
Daniel CANTALOUBE Professeur agrg du Val-de-Grce Prsident de
lAssociation Franaise des Chirurgiens Maxillo-faciaux
Claude CHABRE Matre de confrence des Universits Praticien
Hospitalier, Facult dOdontologie de Paris VII, Universit
Paris VII
Monique CHOUVIN Matre de confrence des Universits Praticien
Hospitalier, Facult dOdontologie de Montpellier,
Universit Montpellier 1
Alain DECKER Matre de confrence des Universits Praticien
Hospitalier, Facult dOdontologie de Paris V, Universit
Paris V
Laurent DELSOL Ancien assistant hospitalo-universitaire, Facult
dOdontologie de Montpellier, Universit Montpellier 1
Laure FRAPIER Matre de confrence des Universits Praticien
Hospitalier, Facult dOdontologie de Montpellier,
Universit Montpellier 1
Robert GARCIA Professeur des Universits Praticien Hospitalier, Facult
dOdontologie de Paris VII, Universit Paris VII
Jean-Charles KOHAUT Attach hospitalo-universitaire, Facult dOdontologie de
Paris V, Universit Paris V
Michel LE GALL Matre de confrence des Universits Praticien
Hospitalier, Facult dOdontologie de Marseille, Universit
de la Mditerrane
Domingo MARTIN Orthodontiste, San Sebastin, Espagne
Laurent MASSIF Assistant hospitalo-universitaire, Facult dOdontologie de
Montpellier, Universit Montpellier 1
Valrie ORTI Matre de confrence des Universits Praticien
Hospitalier, Facult dOdontologie de Montpellier,
Universit Montpellier 1
VIII

Ingo SADA Parodontiste, San Sebastin, Espagne


Jean-Stphane SIMON Ancien assistant hospitalo-universitaire, Facult
dOdontologie de Marseille, Universit de la Mditerrane
Responsable de lenseignement du Diplme Universitaire
clinique dOrthodontie linguale de la facult dOdontologie
de Paris VII Garancire
Dirk WIECHMANN Honorary Associate Professor University of Hong Kong
Clinical instructor Medical School of Hanovre
Responsable scientifique du Diplme universitaire clinique
dOrthodontie Linguale de la facult dOdontologie de
Paris VII Garancire
Table des matires
PARTIE I PARTICULARITS DE LORTHODONTIE
DE LADULTE

Chapitre 1
Particularits psychologiques ........................................................ 3
Psychologie et orthopdie dento-faciale de ladulte ...................................... 5
Conclusion ...................................................................................................... 13

Chapitre 2
Particularits diagnostiques ........................................................... 15
Observations cliniques ................................................................................... 17
Examens de larticulation temporomandibulaire........................................... 17
Examen parodontal......................................................................................... 27

Chapitre 3
Particularits biologiques ................................................................ 35
Absence de croissance : utilit de la chirurgie............................................... 37
Vieillissement du parodonte ........................................................................... 37

Chapitre 4
Particularits thrapeutiques ........................................................ 45
Prparation initiale et maintenance parodontale .......................................... 47
Biomcanique de ladulte ............................................................................... 59
Particularits de la prparation chirurgicale chez ladulte ........................... 62

Chapitre 5
Dispositifs de traitement ................................................................... 71
Ncessit dun ancrage .................................................................................. 73
Lancrage : les minivis..................................................................................... 73
Dispositifs segments .................................................................................... 105
Dispositifs darc continu (arc droit) ................................................................ 112
Dispositifs esthtiques ................................................................................... 117
Le systme Incognito .................................................................................... 123
Contention....................................................................................................... 151
Conclusion ...................................................................................................... 167
PARTIE II INDICATIONS DE LORTHODONTIE
DE LADULTE

Chapitre 1
Remodelage parodontal ..................................................................... 177
Ingression ....................................................................................................... 179
gression ........................................................................................................ 184
Mouvements de version.................................................................................. 186

Chapitre 2
Amlioration des conditions locales ........................................... 189
Contrle bactrien par alignement des arcades............................................ 191
Suppression des traumas occlusaux.............................................................. 192
Suppression des proximits radiculaires par le nivellement ........................ 195
Repositionnement du complexe alvolo-dentaire.......................................... 195
Correction des migrations secondaires ......................................................... 197

Chapitre 3
Orthodontie parodontale ................................................................... 203
Plan de traitement .......................................................................................... 205
Mise en place du traitement........................................................................... 206
Exemples cliniques ......................................................................................... 208

Chapitre 4
Traitement des dysfonctions temporomandibulaires ........ 231
Choix du traitement ........................................................................................ 233
Dfinitions ....................................................................................................... 236

Chapitre 5
Orthodontie prprothtique............................................................. 239
Cas simples..................................................................................................... 241
Cas complexes ................................................................................................ 251

PARTIE III ASPECT MDICO-LGAL


Orthodontie et responsabilit mdicale .................................. 273
Quelques repres............................................................................................ 275
Partie 1

Particularits
de lorthodontie
de ladulte
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Chapitre 1

Particularits
psychologiques
M. Chouvin, L. Delsol
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Psychologie et orthopdie dento-faciale de ladulte

Psychologie et orthopdie dento-faciale


de ladulte
La demande croissante de traitements orthodontiques chez ladulte mrite une attention toute
particulire en ce qui concerne lapproche psychologique de ces patients et de leur attente.
Mme si de nouvelles techniques nous permettent dobtenir des rsultats de plus en plus
performants, cette approche psychologique est un lment dterminant dans la prise en charge et la
russite du traitement.
La demande se caractrise souvent par un dsir de changement et vise donc harmoniser ltre et
le paratre . Le praticien ne pourra rpondre cette demande quaprs un diagnostic clinique et
psychologique du patient.

Paramtres du traitement de ladulte

Paramtre esthtique
La demande esthtique, notamment chez ladulte est, mme dans le non-dit , le premier motif de
consultation en orthopdie dento-faciale [14].
Le visage : carrefour de symboles
La cavit buccale et les dents sont charges de symboles et de significativit. La bouche est un
ensemble anatomique complexe, lieu de nombreuses fonctionnalits : digestives, respiratoires,
phontiques, tactiles, gustatives mais aussi de communication. Dun point de vue symbolique, la
bouche est lie la vie, la mort, au plaisir.
Une tude sur le regard de linterlocuteur qui oscille entre yeux et bouche lors de la conversation
souligne combien la communication sarticule troitement autour du lieu daction thrapeutique.
Laction thrapeutique de lorthodontiste induit un changement de la ralit du corps et une
intrusion :
ralit du corps : images consciente et inconsciente du corps ;
intrusion dans lintimit du corps (bouche).
Par laction sur la significativit individuelle du patient, elle peut tre trs perturbante et gnrer des
angoisses plus ou moins importantes.
Critres socioculturels de la beaut
La beaut facilite linsertion de lindividu dans la socit et contribue dune certaine manire sa
russite psycho-professionnelle. Le visage est le premier outil de communication et de relation avec
les autres et rvlateur de ltre humain.
Dans notre socit cosmtico-consciente, limage a pris une place considrable, accompagne
de rpercussions psychiques et de la qute dun idal esthtique.
Importance de lenvironnement affectif et socio-professionnel
Lentourage et les dsirs de celui-ci transparaissent toujours avec une importance variable derrire
la demande du patient. Il est indispensable pour lorthodontiste de qualifier limpact de cet
environnement, afin dvaluer son retentissement psychologique sur le patient.
Confrontation entre lapprciation esthtique du praticien et celle du patient
Cette apprciation nest objective ni pour le praticien ni pour le patient :
le praticien se rfre en effet des normes dont la valeur est discutable [16] ;
pour le patient, lapprciation esthtique est corrle son apprciation psychologique.
Le sourire et laspect esthtique du patient existent au sein dun visage et donc du moi intrieur.

5
Particularits psychologiques

Paramtre dysfonctionnel
Les douleurs et autres dysfonctions de larticulation temporomandibulaire sont avoues et parfois
prsentes comme motif de consultation mais le dsir esthtique est toujours prsent de faon
inavoue chez le patient adulte.
Adress par un praticien (chirurgien-dentiste, occluso-dontiste), le patient consulte pour des
troubles masticatoires ou des douleurs articulaires pouvant tre gnres par une dysmorphie. Le
but est une prise en charge pluridisciplinaire qui va impliquer plus de protagonistes dans la relation
thrapeutique.

Paramtre psychologique

Dfinition de la psychologie
La psychologie est ltude des sentiments. Parler de risques psychologiques en orthodontie est
intressant du point de vue du praticien [7], qui peut tre lorigine de ces risques chez le patient,
comme de celui du patient lui-mme (personnalit, environnement familial et social).
Dfinition des termes de compliance, de transfert et dempathie
Compliance
Ltymologie de ce mot vient de to comply with, respecter , tre en conformit . La relation
thrapeutique dans lapproche des traitements adultes passe dun rapport de soumission-
compliance une interrelation de type participative [5].
Transfert
Dcouvert par Sigmund Freud, le transfert est laction qui consiste pour le patient remplacer une
personne antrieurement connue par la personne du thrapeute.
Comme le souligne Choukroun, le transfert est invitable et imprgne la relation thrapeutique. Le
transfert positif offre, de faon plus ou moins consciente, les cls pour une relation thrapeutique
agrable. Le transfert ngatif ou contre-transfert doit tre vit, sinon transform (par laction du
praticien) en transfert positif [6].
Empathie
Cest la comprhension intuitive dautrui par la communication affective, permettant de partager les
sentiments de son interlocuteur. Cest en fait la capacit se mettre la place dune autre personne
pour comprendre ses sentiments.
La nature de lempathie que le thrapeute ressent pour le sujet doit tre rendue consciente et
comprise par le praticien lui-mme.
Lempathie va permettre dviter la culpabilisation du patient (par son praticien). Cette culpabilisation
est en effet dltre pour le patient, pour son traitement, pour la relation de soins. Elle active le
refoulement et des mcanismes de dfense [7].
Morphopsychologie
Cette approche empirique est lune des plus anciennes corrlant la morphologie et la psychologie
afin dapprcier la personnalit du visage observ.
On distingue trois tages dans un visage :
ltage suprieur : crbral ou mental ;
ltage moyen : sensoriel et affectif ;
ltage infrieur : instinctif.
Il est intressant dutiliser la morphopsychologie dans lapprciation des patients adultes. Elle
repose sur le principe qu des types morphologiques correspondent des personnalits. Dveloppe
au XVIIIe sicle, elle se fonde sur ltude des quatre types morphologiques dcrits par Hippocrate il y
a 2 000 ans.
Cest une science dynamique qui sintresse ltude du cadre (bases osseuses du visage), aux
rcepteurs sensoriels, au model ou contour du visage, la mimique expressive.
Les individus sont classs selon deux types de personnalits : dilats et rtracts.

6
Psychologie et orthopdie dento-faciale de ladulte

Les dilats :
morphologiquement : corps tout en rondeur, massif ;
psychologiquement : tolrants, avides de contact, dchanges ; excellente humeur ; bien adapts au
monde tant que tout va bien ; ce sont des ralistes mais aussi des personnes dune grande intuition.
Les rtracts :
morphologiquement : visage allong, rcepteurs enfoncs, model rtract ;
psychologiquement : recherche de lquilibre, ne se liant pas facilement, difficult amoureuse ; ce sont
des personnes de rflexion.
Une mise jour des connaissances a t ralise surtout depuis 2000. On ne parle plus aujourdhui de
dilat-rtract mais de large-longiligne avec une notion de processus physiologiques applicables
tout tre vivant : processus centrifuge (nutrition-assimilation) et processus centripte (reproduction).
Estime de soi et image de soi
Selon Larivey [14], lestime de soi est la capacit de chacun vivre en accord avec ses valeurs. Elle
se manifeste par de la fiert et lvaluation continue de nos actions. Cest une valeur fragile et
changeante qui repose sur trois piliers :
lamour de soi ;
la vision de soi ;
la confiance en soi.
Lestime de soi est distinguer de limage de soi mais ces valeurs sont intimement lies. Une trop
grande diffrence entre ces deux notions aboutit une vritable distorsion de limage corporelle.
Selon Thry-Hugly [22], les considrations psychologiques autour de la sphre orofaciale peuvent
augmenter lestime de soi (notamment par une action sur les trois piliers) grce au traitement
orthodontique.
Tout individu apprend se percevoir comme les autres le peroivent. Lestime de soi en est
directement influence.
Limage du corps est la vision du corps telle que le patient le peroit. Il ne sagit pas forcment dune
vision objective. Le rapport que tout sujet entretient avec son image peut tre source de satisfaction
ou dinsatisfaction et peut donc aussi intervenir sur le dveloppement de lestime de soi.
Personnalit
La personnalit correspond au comportement dune personne dans son environnement mais aussi
la perception que lindividu peut avoir de lui-mme, de ses motions, de son corps, de son avenir.
Elle volue, change, se transforme en fonction de lge et des tapes de la vie. La personnalit est
galement tudie en psychanalyse au cours dpreuves projectives. Celles-ci sont conues pour susciter
une rponse motionnelle de lindividu afin dexplorer son monde intrieur travers ses rponses.
Les tests projectifs les plus utiliss pour tudier la personnalit sont le Rorschach et le Thematic
Aperception Test (TAT).
Le test de Rorschach comporte dix planches prsentant des taches dencre fortuites (fig. 1). Cest une
srie de taches symtriques proposes la libre interprtation du sujet dont les rponses fourniront
matire ltude de sa personnalit. Le rsultat sous forme de chiffres compars une moyenne
sappelle le psychogramme.

Figure 1 Planche du Rorschach.

7
Particularits psychologiques

Le test de Rorschach, de par sa nature mme, fait appel la fois la sensorialit du sujet et son
inconscient ( travers la libre interprtation des taches). Le psychologue clinicien analyse le discours
du sujet et ses interprtations pour dgager les lments pertinents permettant lvaluation de son
psychisme.
Le Rorschach est le test le plus souvent utilis, avec le TAT, comme outil diagnostique dans une
dmarche appele examen psychologique. Le clinicien produira un rapport danalyses avec
conclusions. Lexamen psychologique est utile au diagnostic, lindication dun traitement (en
particulier psychothrapique) ou bien encore tayer un travail dexpertise (justice, assurances, etc.).
Lexamin doit tre inform du contexte et des buts de lexamen. Utiliser les mthodes projectives
dans des contextes imprcis ou pour satisfaire la curiosit des uns ou des autres nest pas
dontologique.
Au TAT de Murray, le sujet doit donner un sens des situations ambigus prsentes sur des images.

Relation thrapeutique
Lorthodontiste doit possder des qualits relationnelles. En effet, comme le souligne Thry-
Hugly [22], les patients sont mieux informs et donc demandeurs dune relation galitaire.
Lobjectif est lobtention dune relation efficace pour :
augmenter la satisfaction du patient ;
accrotre les rsultats thrapeutiques ;
amliorer le confort du thrapeute [22].
La relation thrapeutique implique fondamentalement le ou les thrapeutes et le patient confront
une problmatique qui justifie des voies de recours thrapeutique.
Cette relation fait circuler entre les protagonistes des contenus conceptuels (informations,
motivations). La notion fondamentale dune communication thrapeutique est lempathie, notion
dfinie par la capacit dun individu se mettre la place dun autre. Cest la capacit de sortir de
soi-mme pour comprendre quelquun dautre, de saisir le point de vue de lautre avec les yeux
de lautre.
Trois facteurs sont indispensables au praticien pour ltablissement dune attitude empathique :
la volont dcoute ;
la curiosit qui est une ouverture lautre et son environnement ;
la patience.
La ralisation de lempathie se fait deux niveaux :
sur le plan cognitif, il sagit de la comprhension du message exprim ;
sur le plan affectif, il sagit de saisir lexpression des sentiments et des motions du patient.
Lempathie a pour objectif dtablir une relation de confiance qui sera la base dune coopration
efficace.

Premire consultation
Ce premier contact est une tape capitale dans ltablissement dune relation thrapeutique
constructive. Il va induire, par une attitude gnrale chaleureuse, un sourire, une poigne de main,
une disposition desprit susceptible de crer une relation de confiance.
Lors de lanamnse, lobjectif sera de faciliter lexpression du patient sur sa dmarche et plus
exactement sur le ressenti pass et prsent de son symptme.
coute active de la demande
La premire attitude du thrapeute est dcouter son patient. couter, du latin auscultare, cest
sappliquer entendre mais aussi regarder, observer. Le praticien doit tre semi-directif en formulant
des questions qui vont aider le patient sexprimer. Les questions initiales doivent tre claires, courtes.
Il encouragera son patient parler par des marques dcoute verbales (oui ?, hum ?, ha ?).

8
Psychologie et orthopdie dento-faciale de ladulte

Le praticien doit tre attentif au contenu du message, respecter les silences et les hsitations.
Il va observer les mimiques, mais aussi prendre conscience de ce que le patient tente de transmettre.
Les recherches sur la communication de lcole de Palo Alto (Watzlawick, 1972, in [16]) ont montr
que les moyens non verbaux vhiculent plus des deux tiers de linformation (tableau I).

Tableau I. Comportements non verbaux

lments Comportement Comportement Comportement


non verbaux passif affirm agressif
Paraverbal
Intensit de la voix Faible Adapte Forte
Intonation de la voix Neutre Chaude, adapte Exagre
Dbit verbal Lent Rgulier Rapide
Quantit de paroles Parle peu, laisse parler Parle autant que Parle trop, ne laisse pas
les autres parler
Gestuel
Regard Fuyant Franc Fixe
Expression du visage Morne Expressive, adapte Contracte
Position du corps Replie, loin des autres Ferme, souple Dresse
Mouvements Rares, nerveux Calmes, simples Dsordonns, rapides

Par ailleurs, il tentera par le dialogue de connatre la position de lentourage familier du patient, la
raction des proches pouvant faciliter ou compliquer la relation thrapeutique.
Rptition de la demande
Le praticien reformule ce que le patient vient de dire, ce qui va permettre ce dernier de rectifier, de
prciser, voire de complter sa demande.
Selon Carkhuff, (1969, in [16]), le premier niveau de lempathie consiste montrer au patient que lon
comprend et ressent ses expriences et ses motions telles quil les exprime.
Le second niveau, plus difficile, consiste formuler les non-dits
Analyse de la demande
La demande du patient comporte :
des composantes fonctionnelles et esthtiques : le patient voque ses problmes fonctionnels mais aussi
ses difficults dintgration sociale en relation avec un dficit esthtique ;
une forte composante esthtique : la demande peut tre rationnelle ou irrationnelle.
Le praticien doit donc :
analyser si la demande est justifie, dans le cas o la disgrce est relle ; le patient en qute diden-
tit attend du traitement le rtablissement de lquilibre entre sa morphologie et sa personnalit ;
dtecter les attentes irrationnelles : il doit, dans ce cas, expliquer les limites thrapeutiques et sera en
droit, devant une demande injustifie, de refuser daccder au dsir du patient.

Examen clinique
Le praticien doit viter de crer une relation de dominant-domin et doit par ailleurs expliquer ce
qui est vu ou recherch afin de poursuivre la relation de confiance. Cependant, il va mesurer ce qui
peut tre dit, en fonction de lcoute et de lvaluation motionnelle pralable du patient.

9
Particularits psychologiques

Bilan et dcision thrapeutique


Cette sance prthrapeutique est explicative et informative. Elle doit tre claire, accessible et
rigoureuse et aboutir un engagement rciproque. Elle doit aussi informer sur les risques encourus
pendant et aprs le traitement.

Objectif

Intention valuation

Planification Interprtation

Excution Perception

La perception de la demande du patient et la synthse clinique permettent au praticien dexposer au


patient une hypothse sur la signification ou la relation des diffrents lments prsents : il sagit
de linterprtation.
Lvaluation du problme est expose de faon comprhensible, dans un langage simple. Le praticien
doit avoir une attitude destime qui pose le moins de conditions possibles au patient.
Le praticien doit aider le patient en fixant des intentions thrapeutiques et proposer des solutions.
Des techniques de rsolution de problmes (problem solving) permettent de planifier le traitement
et ses exigences (motivation, hygine, cot, dure) [16].
Linformation subjective que le praticien a reue de son patient quant ses attentes doit gnrer une
attitude psychopdagogique de la part du praticien qui formulera une information objective
permettant au patient de sengager dans son traitement.

Phase thrapeutique
Traitement orthodontique
Cest un contrat praticien-patient dans lequel la qualit finale implique les deux parties. Au dbut du
traitement, linformation sur la douleur et la gne doit faire lobjet de prescriptions antalgiques.
Encourager le patient est un facteur essentiel, lcoute doit rester active sur les perceptions, le
ressenti du patient.
Si son environnement le conforte dans sa dmarche, le suivi du traitement sera optimis, cest le
concept de renfort positif .
En revanche, un comportement familial ngatif ou un problme non avou peuvent interfrer sur la
qualit du suivi et de la relation thrapeutique.
En cas de perte de motivation et par voie de consquence de coopration, les techniques dcrites par
Carkhuff consistent instituer un dialogue sous forme de confrontation pour formuler le conflit ,
le rejet de la situation actuelle.
La technique du DESC trouve son application dans ce cadre. Elle comprend quatre tapes [16] :
Description du problme (par le patient) ;
Effets de la situation sur le plan thrapeutique (par le praticien) ;
Solution dfinir (praticien-patient) ;
Consquences positives de la solution choisie (praticien).
Dans cette dmarche impliquant praticien et patient, la motivation et la participation active du patient
seront optimises.

10
Psychologie et orthopdie dento-faciale de ladulte

Traitement chirurgico-orthodontique
Les traitements chirurgico-orthodontiques ne peuvent tre entrepris quaprs avoir apprci la
demande objective ou subjective du patient.
Comme le montre lenqute de motivation/satisfaction (service de chirurgie maxillo-faciale du
professeur Wilk et du docteur Zagala-Bouquillon) [8], 60,87 % des patients estiment que leur
dysmorphie a des rpercussions sur leur vie quotidienne et 67 % sur leur personnalit. Cependant, le
praticien doit discerner ceux qui prsentent un trouble psychologique pouvant affecter leur personnalit.
Reich a dtermin trois catgories de patients [20] :
les patients dont la personnalit semble normale : leur demande est justifie, leur disgrce est
relle ; ils sont prts subir un traitement, en admettent les contraintes et sont conscients des limites
thrapeutiques ;
les patients dont la personnalit semble fragile : ils vivent en retrait, masquent le plus souvent leur
disgrce (moustaches, lunettes, maquillage, etc.), vivent leur complexe dinfriorit et semblent sen
accommoder ; cependant leur demande auprs du praticien tmoigne de leur souhait de changement ;
les patients dont la personnalit est altre (manque de contact avec la ralit) : ils souffrent
dides dlirantes concernant un dfaut physique existant ou imaginaire.
Selon Wackens [24], le patient souhaite seulement changer daspect esthtique ou effacer ainsi
les stigmates du vcu de ce visage. Il peut se cacher derrire cela une attente irrelle, irralisable
par le traitement dorthopdie dento-faciale soulignant le dsir de rsoudre un mal-tre personnel
et social.
Lvaluation globale sera tablie avant le traitement (stabilit psychologique), pendant la prparation
orthodontique (aggravation de la dysmorphie) et aprs le traitement (angoisse identitaire).
Les travaux de Freud sur la personnalit ont montr que, de faon consciente ou inconsciente, face
une dysmorphie, les ractions peuvent sexprimer par un tat dangoisse ou une fixation. Face
cette angoisse intrinsque, des mcanismes de compensation peuvent slaborer pour accepter les
apparences .
On constate que les patients qui prsentent une dysmorphie ont construit une image de soi ; la leve
soudaine de lobstacle peut engendrer des sentiments dangoisse.
Par ailleurs, le dcalage entre leur image de soi et une image idale provoque une dception et
une perte de confiance.
Aprs le traitement, cette absence oblige de compensation peut gnrer une dstabilisation du patient.
Comme le souligne Chateney, tout changement de forme ou dapparence saccompagne de
changements de formulation de soi-mme [3]. Il est donc indispensable de cerner le profil
psychologique et danticiper les ractions aprs le traitement.
On peut tablir cinq groupes schmatiques de profil psychologique de patients ortho-chirurgicaux
(tableau II).

Tableau II. volution des profils psychologiques

tat psychologique Attitude Raction postchirurgicale


li la dysmorphose
Dysfonction psychique stable Comportement social Mal-tre
danticipation
Dysfonction psychique instable Comportement social dadapta- Angoisses importantes
tion (compensations +++)
Dysfonction psychique ngative Comportement social dadapta- Dception, nvrose,
tion et image de soi ngative perte de confiance
Dysfonction psychique Comportement social Dplacement des symptmes
maladie = soi de dfinition/maladie pour exister
Dysmorphophobie Abstention thrapeutique au
Comportement masochiste risque dune aggravation
Dplacement-dcompensation

11
Particularits psychologiques

La prise en charge psychologique doit se faire chaque tape ds la prise en charge du patient
(tableau III).

Tableau III. Traitement chirurgico-orthodontique et prise en charge


psychologique (daprs Vanarsdall et al. [11])

Premire Motifs et attentes du patient qui impliquent une consultation longue pour discerner
consultation les vritables motivations (exprimes ou non).
Premire approche explicative et concise des modalits dun traitement chirurgico-
orthodontique.
Discerner les profils psychologiques risques (abstention en cas de
dysmorphophobie-pathologiques systmiques).
Envisager une consultation auprs de deux praticiens pour un avis complmentaire
(libre choix du patient, autodtermination).
Laisser un dlai de rflexion ; prvoir une autre entrevue explicative (avec simulation,
analyse clinique) et rvaluation psychologique (environnement familial et
professionnel).
Consultation Elle doit tre tripartite et cohrente (confiance du patient en une quipe).
de chirurgie Aborder les modifications esthtiques et fonctionnelles et les risques encourus.
Rpondre aux questions et aux attentes du patient sans anticiper.
Prparation Suivre le protocole du traitement tabli (cohrence).
orthodontique Esthtique aggravation lie la dcompensation.
Avant la chirurgie, ncessit daccompagnement psychologique du patient et de son
environnement familial : rassurer, expliquer, prvenir de la dformation faciale
postopratoire.
Interaction avec le chirurgien maxillo-facial.
Chirurgie Prsence du praticien et importance dun contact aprs la chirurgie (soutien du
patient : rassurer, encourager, expliquer).
Aprs Finitions orthodontiques.
la chirurgie Renforcement psychologique par le praticien et les intervenants (kinsithrapeute,
orthophoniste) durant cette priode de changements du visage (problme didentit)
(6 mois avant les rsultats esthtiques et fonctionnels dfinitifs).
Contention Suivi psychologique implicite moyen et long terme.

Aspect lgal et financier

Contrat de soins et information du patient


Le contrat de soins entre le patient et le praticien est consensuel et impose lchange des
consentements. Il sera considr comme acquis aprs la signature du consentement clair par le
patient pralablement inform par le praticien [2].
Depuis larrt rendu le 25 fvrier 1997 par la Cour de cassation, linformation est devenue une
obligation lgale. Elle a pour but daboutir au consentement clair du patient. Du moins, cette
information va-t-elle permettre au patient de procder un processus dautodtermination.
Dun point de vue des recours juridiques, plus les patients participent leur traitement, moins ils
auront la possibilit de faire de reproches aux soignants dont les dcisions nauront pas russi
produire les effets escompts [18].
Le processus dinformation doit placer le patient au cur de la relation thrapeutique comme un
partenaire de son traitement.

12
Conclusion

Importance du rglement des actes dans la relation thrapeutique


Les liens entre argent, thique et soins sont complexes mais largent doit toujours tre prsent pour
assurer lquilibre de la relation thrapeutique [10]. Le devis engageant le patient et le praticien ne
constitue pas un lment dordre conomique mais peut trouver une valeur dans le registre
symbolique. En effet, limage du thrapeute (dominant) oppose celle du patient (domin) cre une
situation dingalit et de dsquilibre. Le rglement des actes neutralise ce dsquilibre et optimise
la relation thrapeutique.

Conclusion
Lapproche psychologique du patient adulte a une importance primordiale dans la dcision
thrapeutique mais aussi dans le rsultat du traitement.
Les objectifs thrapeutiques fixs par le praticien doivent tre en adquation avec la demande du
patient. Le praticien doit sassurer que linformation sur la thrapeutique a t assimile par le
patient pour viter un impact ngatif psychosocial des rsultats en fin de traitement.
En effet, comme le disait Philippe [17], Quand vous changez la face dun homme, vous changez son
avenir, vous changez sa personnalit, son comportement et parfois ses capacits.

Bibliographie
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289-291.
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13
Particularits psychologiques

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[24] WACKENS G. Implications psychologiques de la chirurgie orthognathique. Rev Belge Med Dent
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14
Chapitre 2

Particularits
diagnostiques
P. Canal, A. Decker, J.-C. Kohaut, V. Orti, A. Salvadori
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Examens de larticulation temporomandibulaire

Observations cliniques
Il est trs important dinterroger le patient adulte sur ce quil attend du traitement, la consultation
pour raison fonctionnelle cachant souvent une motivation esthtique. La demande esthtique se situe
la fois au niveau du rsultat et des dispositifs utiliss (attaches transparentes, attaches linguales).
Il faut bien cerner la demande du patient ou, parfois, de son praticien gnraliste car chez ladulte,
en fonction de lge, des compromis seront parfois envisager (et ncessaires !).
Il est ncessaire de rechercher plus spcifiquement les antcdents car ces patients adultes ont
souvent un pass , voire un passif dentaire et mdical quil est souhaitable de connatre. ce
propos, un questionnaire crit remplir par le patient est particulirement indiqu.
On recherchera tout ce qui peut influencer la sant dentaire et parondontale ainsi que celle des
articulations temporomandibulaires ; problmes hormonaux, psychologiques, psychiatriques,
cardiopathies, maladies systmiques, grossesse
Il faut tre particulirement mfiant envers les gestes pouvant aggraver ltat de sant du patient
(bagues dentaires dans certaines cardiopathies par exemple).
Il est recommand de prendre en considration la profession, le mode de vie et le comportement
social du patient qui pourront influencer sa motivation et sa coopration.
Tout doit tre expliqu au patient dans les moindres dtails.
Lexamen exobuccal est le mme que chez lenfant, lvolution de la face se faisant non plus en
fonction de la croissance mais en fonction de la maturation des tissus mous puis du vieillissement !
La frquence de la chirurgie peut inciter utiliser avec prudence des mthodes de simulations
des modifications squelettiques (graphiques ou cphalomtriques).
Lexamen des arcades permet de dterminer le nombre et ltat des dents et leur environnement
parodontal. Il faut noter les traitements endodontiques, les soins conservateurs et les restaurations
prothtiques existantes. Les lsions carieuses et les problmes endodontiques seront pris en charge
avant le dbut du traitement.
Lexamen dentaire est complt par les informations fournies par la radiographie panoramique et le
bilan rtro-alvolaire long cne.
Ce bilan intra-arcade comprend aussi la description des malpositions dentaires et la mesure de
lencombrement. Seront dcrits galement les rapports interarcades (sens sagittal, sens vertical,
sens transversal) : dabord les rapports statiques, puis les rapports dynamiques.
Cet examen se poursuit par un examen de locclusion puis un examen articulaire.
Lexamen cphalomtrique permet de dfinir les caractristiques squelettiques du patient, non
modifiable chez ladulte par nos thrapeutiques, sauf si elles sont associes une chirurgie
orthognatique. Il permet galement de dfinir le rapport des incisives entre elles ou par rapport
leur base squelettique.
Il sera particulirement intressant dutiliser les analyses structurales ou architecturales (comme
celle de Delaire) pour tous les cas de traitements chirurgico-orthodontiques.
Lexamen cphalomtrique de ladulte est donc globalement le mme que celui de lenfant.

Examens de larticulation
temporomandibulaire par A. Decker, J.-C. Kohaut
Les problmes de dysfonction de lappareil manducateur font maintenant partie des questions quasi
quotidiennes poses aux praticiens. La grande variabilit des situations cliniques, ltiologie
plurifactorielle de ces problmes et le manque de consensus sur les thrapeutiques mettre en
uvre placent lorthodontiste dans une position inconfortable. Aprs avoir t considre comme un
facteur important dans la gense des dysfonctions, la participation de locclusion est actuellement
trs controverse.
La conduite des traitements dentaires ncessite nanmoins des rfrences et des critres occlusaux.
En son temps, R. Leibovitch disait : Ne pas opter pour un concept occluso-prothtique, cest de toute
faon faire un choix occlusal pour son patient . Cette phrase reste dactualit mme si les concepts
ont volu. En termes plus actuels, on peut dire que : ne pas tenir compte des signes de dysfonction
chez un patient constitue un choix fonctionnel pour celui-ci .

17
Particularits diagnostiques

Par ailleurs, comment expliquer que les traitements orthodontiques visent amliorer lesthtique
et la fonction, sans quils ne soient jamais mis en cause dans une ventuelle modification de cette
fonction ?
Esprons enfin que la qualit de locclusion soit toujours reconnue comme un facteur important de
la stabilit des traitements.
Mme si, aujourdhui, des incertitudes scientifiques existent, un examen ordonn du patient et
lutilisation dun certain bon sens clinique permettent dadopter une attitude thrapeutique rflchie
visant viter lapparition de certains troubles ou diminuer le handicap souvent temporaire li ces
derniers. Des moyens rversibles favorisant la rcupration fonctionnelle sont utiliser en premire
intention.
En matire de dysfonction, lexamen clinique se droule de faon habituelle. Lentretien est associ
une auscultation et des palpations. Lexamen clinique cherchera plus particulirement valuer
le degr de handicap, qui dtermine en fait les besoins de traitement. Dans la population gnrale,
les signes et les symptmes de dysfonction prsents sont nombreux. En revanche, les besoins de
traitement restent relativement modrs dautant plus que les thrapeutiques possibles sont souvent
lourdes, sans garantie absolue dun bnfice durable.
Un examen lmentaire permet de faire un premier tri : schmatiquement, une articulation qui
fonctionne bien ne fait pas de bruit, possde une amplitude non limite et ne fait pas mal lors de son
utilisation. En trois questions, lorthodontiste peut savoir si une exploration clinique, voire
paraclinique, est ncessaire ou non.
Si la rponse est oui au moins lune des questions de base concernant la douleur, lamplitude et les
bruits lors des mouvements mandibulaires, il faudra affiner lexamen.

Sur les bruits

Terminologie
On reconnat classiquement deux types de bruits : le claquement et les crpitations.
Claquement
Le claquement est un bruit bref et sec saccompagnant gnralement dun ressaut. Le claquement
traduit le dplacement relatif du disque par rapport la tte condylienne. Lors dun mouvement
centrifuge (ouverture, propulsion, diduction) de larticulation, le claquement correspond au
recentrage du disque sur la tte condylienne. Lors dun mouvement centripte (retour vers la cavit
glnode), le claquement correspond la fuite du condyle en arrire du mnisque. Lexpression la plus
connue de ce jeu intracapsulaire a t dcrite par Farrar et Mc Carthy : le claquement rciproque est
la traduction dune luxation discale rversible (fig. 1).

Figure 1 Schma dune luxation discale rversible


(daprs Farrar et McCarthy).

18
Examens de larticulation temporomandibulaire

Crpitations
Les crpitations sont un bruit plus prolong, traditionnellement compar celui que fait du papier de
verre ou du Velcro. Ce type de bruit traduit la disparition ou la perforation du disque. Il y a frottement
des pices osseuses entre elles et des signes radiologiques daltrations dgnratives sont
gnralement prsents.

Caractristiques
Lidentification dun bruit doit absolument tre accompagne de ses caractristiques afin dvaluer
au mieux la situation. Dans le domaine des dysfonctions, outre les amplitudes de dplacement, la
quantification des signes et des symptmes est quasiment impossible. Linterrogatoire permettra
cependant de prciser certains lments.
Notion danciennet et dvolution
Un bruit ancien ne semblant pas voluer de faon nfaste nentrane pas la mme rponse
thrapeutique quun bruit qui, ayant t pisodique, deviendrait systmatique ou accompagn dune
certaine tendance au blocage.
Tendance au blocage
En dehors de la douleur, cette tendance au blocage est un signe dvolution qui conduit frquemment
le patient consulter. En effet, la peur dtre bloqu reprsente trs souvent un motif de consultation
alors que le bruit seul reste moins inquitant pour bien des patients.
Quand le disque est situ en avant de la tte condylienne, le dbotage ou le dbrayage
comme disent certains patients est plus ou moins dlicat. Quelques mouvements latraux suffisent
parfois. En revanche, certains dentre eux doivent appuyer avec la main sur larticulation pour
raliser ce dblocage. De mme, il nest pas rare de voir certains patients se bloquer plus
facilement en position allonge, alors que, debout, le recentrage du disque sur le condyle se fait
aisment. Dans le mme esprit, certains patients ne se bloquent que le matin au rveil. Cette
constatation laisse penser quil existe des parafonctions nocturnes relles ou une position de
sommeil favorisante.
Le dernier point rside dans la frquence et dans la dure de ces blocages qui vont dune fraction de
seconde quelques heures. Dj ces caractristiques modulent de faon importante le handicap et
les besoins de traitement qui en dcoulent.
Intensit sonore
Bien que spectaculaire et parfois drangeante pour lentourage ou pour le patient lui-mme,
lintensit du bruit ne semble pas constituer un facteur de gravit.
Lintensit du bruit louverture est toujours sensiblement plus forte qu la fermeture. Il est mme
parfois difficile dentendre le bruit la fermeture. En manipulant le patient et en exerant une lgre
pression vers larrire, le bruit ou le ressaut devient bien perceptible. Il est probable que la vitesse du
mouvement soit lorigine de cette diffrence dintensit sonore.
Il est de plus noter que laplatissement du bourrelet postrieur du disque, traduisant une certaine
altration anatomique, entrane certainement une diminution du bruit. Cette diminution dintensit
sonore serait alors lexpression dune volution dfavorable.
Situation du bruit
La situation du bruit, en particulier pour la luxation rversible, donne des renseignements sur les
possibilits thrapeutiques. En effet, si le bruit lors du retour de la mandibule en OIM se situe dans
une zone proche de celle-ci, les possibilits de recentrage condylo-discal et de stabilisation seront
bonnes. Un repositionnement peut ventuellement tre tent. En revanche, si la fuite du condyle en
arrire du disque se situe un degr douverture ou de propulsion assez important, les possibilits
de repositionnement mandibulaires seront faibles.
En dautres termes, plus la position mandibulaire thrapeutique est loin de la position
dintercuspidation maximale initiale (PIM), plus les possibilits de maintien de cette position sont
faibles. On admet gnralement quun repositionnement de 2 3 mm est un maximum.
tiologie des bruits et moment dapparition
Un bruit qui survient la suite dun traumatisme (choc, tirement ligamentaire lors de lintubation
pour une anesthsie gnrale) laisse penser que les facteurs occlusaux ou comportementaux ne sont

19
Particularits diagnostiques

pas ou peu en cause. De mme, un bruit ou un ressaut qui nintervient que lors de la mastication
daliments difficiles (pain franais, viandes dures) laisse penser que ltirement des ligaments
rtrodiscaux est encore modr.

Autres types de bruits


Le claquement en grande ouverture correspond au passage de lminence temporale par le complexe
condylo-discal. Il ne revt un caractre handicapant que trs rarement ou lors de circonstances
particulires (longues sances de soins chez le dentiste par exemple).
Cette hyperpropulsion condylienne souvent appele subluxation de larticulation dans les comptes
rendus de radiologie correspond plus la limite des variations anatomiques qu une pathologie
vraie.
Cest en effet lors de la fermeture que la gne pour le patient peut tre la plus marque surtout si
une certaine fatigue musculaire est prsente, rendant ainsi le mouvement de retour saccad. Le
passage de lminence par les ttes condyliennes est surtout spectaculaire par le mouvement de
baonnette qui peut laccompagner, en particulier dans le cas dune asynchronie des
dplacements.
On note parfois la prsence dun bruit unique dont on donne comme explication lexistence dun
dfaut anatomique du condyle (mplat) ou du disque (plicature). On note galement parfois la
prsence de bruits multiples rencontrs plus souvent chez ladolescent en priode de croissance.
Cette multiplicit serait due un jeu articulaire excessif induit par une hyperlaxit ligamentaire mais
sans systmatisation de la luxation.

Sur les mouvements mandibulaires


La limitation des mouvements mandibulaires, en particulier louverture, incite souvent le patient
consulter ou empche le praticien de travailler normalement. Deux causes essentielles sont
lorigine dune limitation douverture : des problmes musculaires ou un dplacement intra-
articulaire (fig. 2).

a b

Figure2 a et b IRM illustrant un


dplacement discal irrductible.

Si diffrents moyens cliniques permettent de diffrencier ces deux problmes, quelques


renseignements orientent le praticien.

Problmes musculaires : des contractures au niveau des diffrents muscles


lvateurs peuvent limiter louverture buccale
On retrouve en gnral :
une tendance souvent reconnue serrer les dents ou grincer des dents ; si le patient nen est pas
conscient lors de la premire consultation, la prise de conscience intervient et la rponse est positive
lors du second rendez-vous (le patient se surprend souvent le matin avoir les mchoires serres) ;

20
Examens de larticulation temporomandibulaire

une certaine tendance la fatigue musculaire lors des repas (le patient vite certains aliments fati-
gants , sandwichs par exemple) ;
maux de ttes frquents, parfois ds le rveil, cervicalgies frquentes galement ;
musculature dveloppe (massters, temporaux saillants) ;
visage hypodivergent, tage infrieur de la face diminu, au niveau dentaire supraclusie profonde, fa-
cettes dabrasion ou de dysfonction, morsure palatine parfois ;
les claquements ne sont pas systmatiques, mais arrivent de temps en temps ;
la douleur nest pas particulirement centre sur une articulation, il y a cependant des irradiations, la
douleur est plutt diffuse ;
des notions de stress apparaissent dans le discours en rapport avec le travail, les examens ; le stress en
rapport avec la vie personnelle est plus rarement dvoil spontanment ;
la morsure dun bton de buis (enfonce couronne) ou dune pompe salive au niveau molaire cre une
douleur faciale du ct o la morsure a lieu ;
en premire intention, des conseils de comportement, des exercices dtirement et de dtente sont pres-
crits ainsi que la prise dun myorelaxant.

Dplacement permanent du disque en avant de la tte condylienne


On retrouve frquemment :
un historique de bruit systmatique ayant disparu avec le blocage ;
louverture est limite avec dflexion parfois svre du ct malade ;
alors que le claquement tait parfois prsent depuis plusieurs mois, voire plusieurs annes, llment
dclenchant du blocage peut tre un traumatisme (chute, coup), un faux mouvement (billement ex-
cessif) ou une ouverture force ou prolonge (intubation lors dune anesthsie gnrale, tirement lors
de lextraction difficile de dents de sagesse, sances de soins sous digue particulirement longues) ;
la douleur est bien centre sur larticulation mme si des irradiations sont prsentes ;
des douleurs de type otite qui font consulter bien souvent en premire intention un ORL ;
la morsure dun bton de bois ou de la pompe salive entrane une douleur du ct controlatral ;
la douleur est surtout prsente lors de la mastication de certains aliments (pain, viandes dures) ;
les anti-inflammatoires sont peu efficaces en raison du facteur mcanique (pression quasi constante sur
les ligaments et non sur le disque). En premire intention, des myorelaxants diminueront les contrac-
tures rflexes tendant protger larticulation par immobilisation (rflexe dclissage). Une cale colle
en verre ionomre sur les molaires (1 2 mm) du ct malade soulage souvent de faon spectaculaire
le malade dans les premiers jours.

Le chemin de fermeture ayant une composante latrale, les contacts dento-dentaires stablissent
dabord du ct malade. Les patients ont la sensation de toucher plus dun ct (ct malade).
Il ne faut pas quilibrer dans ce cas : les meulages aggraveraient la situation. Les contacts dento-
dentaires doivent tre vrifis une fois le chemin de fermeture amlior.

21
Particularits diagnostiques

Sur la douleur
Le chirurgien-dentiste ne peut pas traiter toutes les douleurs orofaciales connues. Dans le cadre dun
exercice courant, seules les douleurs directement en rapport avec le mouvement des mchoires ou
la fonction (en particulier la mastication) sont raisonnablement de sa comptence. Il existe en effet
des patients qui prsentent des douleurs atypiques ou dont certaines caractristiques sont en
disproportion avec les autres caractristiques cliniques. Dans ce cas, la douleur devient maladie
et non symptmes .
Une douleur ancienne (plus de 2 ou 3 ans) dune grande intensit sans priode daccalmie doit inciter
le praticien la prudence. Cette douleur, bien que relle, ne pourra certainement pas tre
combattue uniquement par des thrapeutiques dentaires. Bien que ces patients dits douloureux
chroniques soient trs demandeurs de soins, il faudra tablir un vritable contrat avec des
chances donnant lieu rvaluation, afin dassocier dautres disciplines la prise en charge du
patient.

Examens complmentaires
Les examens complmentaires sont une ncessit pour quantifier certains lments relevs au
cours de lobservation clinique. Cette quantification, quelle que soit lunit de mesure, permet la
comparaison avant et aprs traitement ; elle permet galement la communication avec dautres
praticiens et la comparaison avec dautres traitements.
Toute utilisation dinformations comporte plusieurs phases : la saisie des donnes, leur traitement,
et leur interprtation. Chaque tape est source derreur particulire. Il faut donc dfinir les bnfices
et les limites des examens que nous utilisons. Dans le domaine qui nous intresse, certaines
mesures peuvent tre prises directement sur le patient (sondage des poches parodontales, nombre
de points de contact, amplitude de louverture buccale) ou sur des reproductions de la ralit
servant de support la mesure (analyses cphalomtriques sur tlradiographies, angulation de la
pente condylienne sur tracs axiographiques, moulages).
Au niveau du traitement, il peut galement exister des diffrences entre les calculs faits par un
oprateur et ceux faits par un ordinateur (cas de laxiographie lectronique par rapport laxiographie
manuelle).
Enfin, linterprtation ncessite un recalage constant la ralit de linstant en particulier dans
le domaine fonctionnel o la mesure est ponctuelle alors que le systme mesur fonctionne
24 heures sur 24, 365 jours par an (ainsi une contracture musculaire passagre entrane une
limitation douverture, des clichs tomographiques ou une IRM peuvent laisser supposer lexistence
dadhrences nanmoins inexistantes).
Un dernier lment concerne la pertinence de linformation recueillie pour juger du bon
fonctionnement du systme. En effet, dans un systme complexe, si les mesures rendent service au
thrapeute, il convient de ne pas prter aux chiffres des vertus quils nont pas. Certaines valeurs ont
ainsi un caractre normatif, mais nattestent pas du fonctionnement rgulier et harmonieux dun
individu. On peut donc souffrir en classe I . Certaines mesures restent cependant de bons repres
danalyse et de faisabilit de traitement.
En pratique clinique courante et compte tenu des rserves exposes ci-dessus, nous utilisons
plusieurs examens complmentaires : mesure de lamplitude des mouvements, montage sur
articulateur, axiographie, imagerie par rsonance magntique nuclaire (IRM).

Mesure de lamplitude des mouvements


Elle se fait pour les mouvements douverture, de propulsion et de latralit. Le matriel est constitu
dune simple rglette ou dun pied coulisse. Les valeurs normales sont respectivement de 40 mm
pour louverture buccale, 10 mm pour les latralits et la propulsion (fig. 3 et 4).

22
Examens de larticulation temporomandibulaire

Figure 3 valuation de damplitude verticale. Figure 4 valuation de lamplitude transversale.

Bnfices
Cest un examen rapide qui peut tre effectu chaque rendez-vous ; son intrt vient de la
multiplicit des mesures prises ; lamplitude des mouvements donne une bonne ide de la fonction
et de la rcupration aprs une intervention chirurgicale par exemple.
Inconvnients
Ils rsultent essentiellement de la mauvaise valeur diagnostique de ce test : en effet, une limitation
douverture ne permet pas de diffrencier un problme musculaire dun problme articulaire.

Montage en articulateur
Tout chirurgien-dentiste dsireux de communiquer avec un confrre au sujet dun patient montre les
modles dudit patient. La vision de ces rpliques en pltre permet de porter un jugement sur la
qualit de lanatomie occlusale, sur la qualit de lharmonie dento-parodontale, sur la prsence de
dsordres intra-arcades (dentations, versions, gressions).
En ce qui concerne la qualit des rapports inter-arcades, ltude des modles tenus la main est
totalement insuffisante (fig. 5). Tout patient tend maintenir une position dintercuspidie maximale
(PIM). Cette position fondamentale existe quel que soit ltat de modification ou de destruction de la
denture ; un patient se prsente donc avec une position docclusion maximale, habituelle, sur laquelle
le praticien doit imprativement porter un jugement.

Figure 5 Ralisation du modle.

23
Particularits diagnostiques

Deux situations se prsentent alors :


soit les diffrents lments du systme stomatognathiques ne souffrent pas de ltablissement et du
maintien de cette position (activits musculaires synchrones, symtriques, situation articulaire sans
compression ni dcoaptation des pices anatomiques, mobilits dentaires), et elle peut servir de
rfrence de dpart et darrive au traitement ;
soit il existe des signes de souffrance (bruits, douleurs, spasmes, etc.) et il faut viser lobtention dune
position de fin traitement asymptomatique. Une position dintercuspidie nocive ne dpend pas de ltat
de destruction de la denture mais dun rapport dfavorable entre la capacit dadaptation et la rapidit
et/ou ltendue des modifications intervenues sur la denture. Le montage sur articulateur des modles
entre dans le cadre des rfrences ncessaires obtenir avant tout traitement dun patient prsentant
un ou des signes de dysfonctionnement (fig. 6).

Figure 6 Montage du modle sur articulateur.

Bnfices
Vision tridimensionnelle de la position des arcades (orientation du plan docclusion dans les trois
plans de lespace).
Visualisation de rapports interarcades, valuation du dcalage ORC-ICM (intrt diagnostique).
valuation de la position ou des rapports aprs thrapeutique pour repositionnement (valua-
tion de la faisabilit), pour quilibration (vision des nouveaux rapports antrieurs), pour la chi-
rurgie orthognathique (aide la dcision et gouttire).
Approche de la cinmatique (valuation des comptences occlusales-calage postrieur-guide an-
trieur).
Moyen non invasif (permet de rpter souvent lexamen au cours dun mme traitement si n-
cessaire).
Rapidit (cot prix-performance intressant).
Reproductibilit pour un patient donn (mme sil existe une source derreur en ce qui concerne
les plans de rfrence, elle demeure constante pour un mme patient).
Bonne reproductibilit entre des praticiens entrans.
Valeur didactique relle mme sil y a eu des dviances.
Limites
Manipulation ncessaire (apprentissage obligatoire avant de pouvoir tre laise avec linstru-
ment).
Rfrences corriger si problmes de posture ou dasymtrie de la base du crne.

24
Examens de larticulation temporomandibulaire

Axiographie
Les enregistrements graphiques des dplacements condyliens constituent maintenant un apport
dans laide au diagnostic et au traitement largement reconnu (fig. 7 et 8).

Figure 8 Trac axiographique objectivant les


Figure 7 Enregistrement axiographique avec arc facial. drangements internes.

Lenregistrement concerne les mouvements limites en latralit et propulsion, plus un mouvement


douverture-fermeture (lenregistrement des mouvements de mastication nest pas ralisable dans
le cadre de lexercice quotidien).
Bnfices
Examen non invasif dont la valeur diagnostique est particulirement intressante dans le cas des
drangements internes de larticulation.
Utile en recherche clinique : son utilisation en pratique courante est possible grce lapparition
dinstruments adapts (Axio-Quick).
Comme pour larticulateur quil complte (programmation des dterminants postrieurs partir
des tracs enregistrs), son rapport cot/performance est excellent.
Limites
Ncessite une manipulation et la fixation sur le patient dun appareillage peut parfois perturber
la fonction (crainte, inconfort).
Prudence de linterprtation car plusieurs enregistrements des intervalles de quelques jours
peuvent modifier le diagnostic clinique.

Imagerie par rsonance magntique nuclaire (IRM)


Dune utilisation encore rcente, lIRM constitue une aide apprciable dans la comprhension du
fonctionnement articulaire par sa capacit de visualiser le disque fibrocartilagineux, pice
anatomique essentielle de lATM.

Bnfices
Contrairement la radiologie (panoramique, tomographie transcrnienne, scanner), lIRM
permet de voir le disque dans le plan sagittal et dans le plan frontal (luxations et/ou rotations) et
rend possible la description de sa situation par rapport aux condyles mandibulaires et temporaux.
La prise de clichs diffrents degrs douverture donne une certaine ide de la cinmatique
des pices articulaires.
Examen considr ce jour comme non invasif.
Limites
Comme pour laxiographie, cet examen est ponctuel : effectu en 30 minutes environ, il examine
une ouverture-fermeture (un ouvre-bouche cliquet permet de maintenir la pose pendant
lacquisition des donnes). Le patient est muni dune fiche daccompagnement o lamplitude
douverture est note au moment de lexamen ainsi que certains lments susceptibles de guider
linterprtation (douleur, caractristiques du ou des bruits).
Seule louverture/fermeture est tudie pour linstant.
Cet examen nest pas accessible encore partout.

25
Particularits diagnostiques

Scanner
Le scanner, plus accessible que lIRM (fig. 9 et 10), est ncessaire pour visualiser les altrations
osseuses. En cas de crpitations, on trouve des signes de dgnrescence de type arthrosique.

Bnfices
Il permet de prciser ltendue des atteintes osseuses.
Il permet de visualiser en 3D.
Limites
Il ne permet pas de voir le disque.

Figure 9 Examen scanographique. Il est


indispensable pour visualiser les altrations
osseuses (ostome du condyle droit).

Figure 10 IRM. Elle permet de voir la position du


disque articulaire par rapport aux condyles
mandibulaire et temporal.

Tels sont les examens complmentaires habituellement utiliss, indispensables au clinicien. Ils
clairent encore faiblement le fonctionnement de lappareil manducateur. Certains appareillages
vont progresser, dautres vont peut-tre voir ou revoir le jour comme ltude acoustique pousse des
bruits.
Il convient de ne pas multiplier les examens complmentaires par simple attrait de la surenchre
mais, dans certains cas, il existe des pathologies graves (tumeurs) quil faut savoir carter. Une
dmarche thrapeutique ncessite lvidence ltablissement dun diagnostic et dune proposition
de traitement solidement tays.

26
Examen parodontal

Examen parodontal par V. Orti


Cet examen complte celui des muqueuses de mme que lexamen dentaire ralis au pralable. Il
comprend un examen clinique approfondi englobant ltude du parodonte marginal et profond et un
examen radiologique. Il peut tre complt par lutilisation ventuelle de tests bactriens afin de
confirmer le diagnostic final.

Examen clinique
Il dbute par ltude du parodonte marginal et profond. La classification de Maynard et Wilson [1],
fonde sur la morphologie du parodonte, distingue quatre types parodontaux allant de la situation la
plus favorable celle prsentant le plus grand risque dapparition dune rcession (fig. 11) :
type I : hauteur de tissu kratinis suffisante (environ 3,5 mm) et parodonte pais (gencive et os al-
volaire sous-jacent) ;
type II : hauteur de tissu kratinis rduite (infrieure 2 mm) mais paisseur normale ;
type III : hauteur de tissu kratinis normale mais procs alvolaire fin (racines dentaires prominentes) ;
type IV : hauteur de tissu kratinis rduite et procs alvolaire fin.

a b

c d
Figure 11 Vues cliniques des quatre types parodontaux.

Les rcessions tissulaires marginales ont t classifies par diffrents auteurs. La classification de
Miller prsente lavantage destimer le pourcentage de recouvrement en fonction du rapport avec les
structures environnantes (ligne muco-gingivale et tissus interdentaires) [2] (fig. 12 15).

27
Particularits diagnostiques

Figure 12 Rcession de classe I. La ligne Figure 13 Rcession de classe II. La ligne muco-
muco-gingivale nest pas atteinte et les tissus gingivale est atteinte et les tissus interproximaux sont
interproximaux sont prservs. prservs.

Figure 14 Rcession de classe III. La ligne muco- Figure 15 Rcession de classe IV. La ligne muco-
gingivale est atteinte et il y a perte dos interproximal. gingivale est atteinte et les tissus interproximaux se situent
Le tissu gingival est apical la jonction amlo-cmentaire au niveau de la base de la rcession. Celle-ci intresse plus
mais coronaire la base de la rcession. dune face de la dent.

La mise en vidence dun processus inflammatoire est fondamentale. Celui-ci se traduit par une
modification de la couleur, du volume et de la texture de la gencive, par lapparition de saignements
spontans ou provoqus au niveau du sillon gingivo-dentaire et dun exsudat suintant du sillon.
Cette inflammation peut tre quantifie selon diffrents indices :
lindice gingival (GI) de Le et Silness value linflammation gingivale sur les surfaces linguales, vesti-
bulaire et msiale de chaque dent ;
lindice de saignement gingival (GBI) dAinamo quantifie le nombre de sites saignant au sondage ;
lindice de saignement papillaire (PBI) de Saxer et Mhlemann recherche la tendance au saignement
gingival lors du passage dune sonde parodontale le long du sillon gingivo-dentaire.

Recueil des donnes : charting parodontal


Les mesures obtenues lors du sondage parodontal (fig. 16) (mobilits, lsions inter-radiculaires,
poches parodontales, rcessions tissulaires marginales) donnent un charting parodontal qui permet,
dune part, au praticien un recueil de donnes reproductible et facile utiliser, et au patient, dautre
part, de visualiser schmatiquement latteinte parodontale dont il souffre (fig. 17).
Le sondage doit se faire aprs dcontamination buccale (dtartrage et diminution du processus
inflammatoire) pour viter tout risque derreur.

28
Examen parodontal

Figure 16 Charting parodontal. Schmatisation de lalvolyse et des rcessions


(logiciel de Briatte). Les couleurs sur le schma permettent de visualiser dun simple
coup dil les rcessions tissulaires marginales (en violet), le sulcus (en vert) et la
poche parodontale (en rouge).

b
Figures 17 a et b Charting parodontal. Le tableau rcapitulatif montrant les lsions inter-radiculaires, les mobilits et les
autres facteurs (a) complte celui des diffrentes mesures obtenues aprs sondage (rcessions, poches parodontales et pertes
dattaches) (b).

29
Particularits diagnostiques

Examen radiologique

Orthopantomogramme
Cet examen visualise dans son ensemble le maxillaire et la mandibule, les dents et les articulations
temporomandibulaires (fig. 18). Il permet lorthodontiste, dun point de vue parodontal, dvaluer la
perte osseuse et dadresser le patient pour une ventuelle prise en charge parodontale pr-
orthodontique.

Figure 18 Orthopantomogramme. Visualisation dune atteinte osseuse au


niveau du bloc incisif maxillaire et en distal de 36 degrs.

Toutefois, cest un examen qui ne permet pas de visualiser correctement lalvolyse osseuse et la
qualit osseuse. Il est donc complt par un bilan long cne galement appel status rtro-
alvolaire.

Bilan long cne ou status rtro-alvolaire


Cet examen ralis grce un tube radiogne (60 80 kW) quip dun long cne permet dobtenir
des clichs prcis et reproductibles avec une dformation minimale (fig. 19). Pour cela, il est impratif
dutiliser des angulateurs de Rinn (fig. 20).

Figure 19 Status rtro-alvolaire ralis au fauteuil.

30
Examen parodontal

a b
Figure 20 Angulateurs de Rinn. a. Secteurs latraux. b. Secteurs antrieurs.

Tests bactriens
Le traitement parodontal doit liminer les bactries parodonto-pathognes parmi lesquelles
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis et Prevotella intermedia.
Lanalyse quantitative (dfinition de la charge bactrienne) et qualitative (germes pathognes en
prsence) obtenue grce aux tests bactriens peut tre indique lors des phases de diagnostic, de
traitement actif et de rvaluation. Ces tests sont plus particulirement utiliss en cas de mauvaise
rponse au traitement ou lors dune rcidive. Ils permettent dinfirmer ou de confirmer les trois
neuf germes marqueurs prsents en cas de parodontites.
On utilise des tests immunologiques (ELISA, immunofluorescence), des tests enzymatiques, des
sondes ADN ou ARN, la culture anarobie et la PCR (Polymerase Chain Reaction) [3].
Ces deux derniers examens biologico-molculaires font aujourdhui rfrence. LADN ou lARN
bactrien est multipli, amplifi, puis le matriel gntique des bactries recherches est reconnu
par informatique. La technique de PCR permet lidentification de 105 bactries par espce
bactrienne.
Diffrents tests sont commercialiss :
le Microdent (ADD Benelux) identifie cinq espces pathognes (fig. 21) : Porphyromonas gingivalis, Pre-
votella intermedia, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Tannerela forsythensis, Treponem denticola ;
le Perio-analyse (Pierre Fabre, Oral Care) (fig. 22) permet didentifier neuf espces pathognes : Por-
phyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Eikenella corrodens, Campylobacter rectus, Actinobacil-
lus actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Tannerela forsythia, Peptostreptococcus
micros, Treponema denticola ;
le Perio-Check (Sunstar Pharmadent) porte sur quatre marqueurs principaux des lsions parodontales
(fig. 23) : Actinobacillus actinomycetemcomitans, Tannerela forsythia, Porphyromonas gingivalis et Tre-
ponema denticola.

31
Particularits diagnostiques

a b

Figure 21 Test bactrien


Microdent commercialis par
ADD Benelux : pointes papiers
et rsultats. c

Figure 22 Test bactrien Perio-analyse commercialis Figure 23 Test bactrien Perio-Check commercialis
par Pierre Fabre, Oral Care. par Sunstar Pharmadent.

Associe au dbridement mcanique qui a pour objectif la dsorganisation du biofilm et llimination


des dpts bactriens, lantibiothrapie par voie systmique peut cibler les pathognes parodontaux
(identifis lors des prlvements) ou lassociation de ces derniers en complexes. Ce traitement
antibiotique nintervient que dans un second temps en cas de parodontite chronique prsentant des
sites rfractaires ou rcidivants. Il est en revanche immdiat dans les cas de parodontite agressive
localise ou gnralise. La prescription sur une priode de 10 15 jours consiste en lassociation
damoxicilline et de mtronidazole, ou en cas dallergie aux pnicillines, de spiramycine et
dmtronidazole.

32
Bibliographie

Bibliographie
Examens de larticulation temporomandibullaire
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33
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Chapitre 3

Particularits
biologiques
L. Frapier, L. Massif
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Vieillissement du parodonte

Absence de croissance : utilit


de la chirurgie
Une des caractristiques essentielles de ladulte tant labsence de croissance, dans tous les cas o
celle-ci pourrait tre souhaite comme une aide au traitement, pour corriger des problmes
squelettiques sagittaux, verticaux et ventuellement transversaux, lorthodontiste est impuissant
lui seul rsoudre ces problmes.
Depuis une trentaine dannes, lapparition de la chirurgie orthognathique a permis damliorer
considrablement les possibilits de lorthodontie.
La seule correction dun dcalage sagittal chez lenfant par action orthopdique ne permet pas de
faire crotre la mandibule sans bloquer la croissance du maxillaire. Ainsi, mme chez lenfant,
lorthodontiste ne sait pas rellement corriger une rtromandibulie.
La chirurgie orthognathique ne se pratique quaprs la fin de la croissance pour ne pas compromette
les rsultats du traitement. Mais un nouveau type de chirurgie quil est possible de raliser chez les
enfants en priode de croissance est apparu rcemment : cest la distraction osseuse, qui permet
dobtenir un allongement vrai de la mandibule. Encore faut-il prciser quaprs cette distraction, la
croissance nest pas termine et que celle-ci nest pas toujours roriente.
La chirurgie orthognathique simpose mme chez les adultes jeunes pour traiter les problmes
squelettiques importants du sens vertical (impaction du plateau maxillaire, gnioplastie). Elle permet
de traiter :
les problmes sagittaux de classe II par promaxillie, par rtromandibulie ou en associant les deux ;
les problmes sagittaux de classe III par promandibulie ou par rtromaxillie mme si le recul possible
dans les cas de promandibulie est limit par le risque de rcidive li la langue.
Quand ces dcalages sagittaux sont trs marqus (suprieurs 1 cm), ils pourront tre corrigs par
une distraction osseuse maxillaire ou mandibulaire qui peut permettre de gagner jusqu 2 cm.
Dans le sens transversal, la chirurgie peut raliser soit des disjonctions, soit des distractions qui
permettront une bonne correction de ces problmes.
Lacte chirurgical est bien entendu un acte lourd, mais qui est maintenant parfaitement codifi et qui
fera plus et mieux que le seul traitement orthodontique de lenfant.

Vieillissement du parodonte par L. Frapier, L. Massif


La snescence parodontale nest pas une maladie au sens vrai. Il sagit plutt dune lyse parodontale
gnralement lente et rgulire. Cette volution lente ne met pas en danger la dentition sil nexiste
pas dinflammation ajoute. Les problmes sont plus dordre esthtique du fait de la perte dmail,
des usures coronaires et des rcessions gingivales (fig. 1). Des sensibilits dentinaires et au collet
sont donc frquentes [5].
Les tissus parodontaux ont une certaine tolrance mcanique au-del de laquelle des lsions
peuvent apparatre. Lorsque les forces appliques aux dents sont excessives en ampleur ou en
frquence, on observe des modifications de structure dans la zone du ligament avec en particulier
une dsorganisation des faisceaux de fibre collagne qui conduit des rsorptions osseuses, do
laffaiblissement du support parodontal.
Le collagne gingival reste intact grce son irrigation par lartre trans-septale et les vaisseaux
sus-priosts sont en dehors de la zone dinfluence ligamentaire. Le trauma gingival ne
saccompagne pas de perte dattache. Si la cause est supprime, la lsion peut sarrter. Des greffes
pithlio-conjonctives de surface, conjonctives enfouies ou semi-enfouies, peuvent tre indiques
selon la rcession et lorgane dentaire.
En revanche, une occlusion traumatique peut accentuer ces phnomnes de vieillissement. Il en est
de mme lors de lassociation de facteurs iatrogniques comme des obturations dbordantes, des
coiffes mal ajustes, des avulsions anciennes non compenses, des traves de bridges trop larges,
des points de contact mal restaurs, des gressions de dent sans antagoniste (fig. 2).

37
Particularits biologiques

a b

Figure 1 Vues intrabuccales dune adulte de 48 ans.


Rcessions gnralises avec un parodonte fin et festonn
dautant plus fragile quil existe une occlusion de classe II
droite, traumatogne, avec dviation des milieux incisifs
mandibulaires associe une latralit et une mastication
c unilatrales droites avec une tendance au bruxisme.

Figure 2 Panoramique montrant que lgression des


38-48 sans antagoniste est en partie responsable du
dsordre occlusal et de la migration des incisives.

Si le trauma occlusal se dveloppe en milieu inflammatoire, la progression du manchon pithlial en


direction apicale se produit la suite dune dsorganisation concomitante des fibres gingivo-
dentaires et des fibres ligamentaires. La rsorption peut aller jusqu la formation de poches intra-
osseuses dautant plus sil existe une perte de dimension verticale la suite ddentement non ou
mal remplac (fig. 3).
La parodontie (dtartrage, surfaage) et lorthodontie (alignement des arcades et repositionnement
dentaire selon un quilibre de pressions musculaires) deviennent indispensables [4, 6] pour ralentir
le vieillissement (fig. 4 6).
Les diffrentes causes de trauma occlusal, dysfonctions et parafonctions, nont pas toujours le
mme potentiel destructeur selon leur localisation sur larcade et leur frquence.
Les facteurs gnraux, psychologiques, en particulier le stress et les prdispositions gntiques,
potentialisent leffet destructeur de certains traumatismes occlusaux.

38
Vieillissement du parodonte

a b

Figure 3 Vues intrabuccales dun adulte de 68 ans dont


lhygine est parfaire, prsentant une parodontite
chronique avec des antcdents dpressifs. Locclusion
prothtique difficile associe lgression des 38-48 sans
c antagoniste a favoris la migration des 11, 12, 21, 22.

a b

Figure 4 Vues endobuccales aprs orthodontie (cas des


docteurs Frapier et Massif). Le guide incisif est rtabli. La
rhabilitation prothtique et la maintenance parodontale
c sont raliser.

39
Particularits biologiques

Figure 5 Vues occlusales montrant les tapes


du traitement orthodontique (7 mois : cas des
docteurs Frapier et Massif) jusqu la contention
dfinitive en zirconium (cas du docteur O. Galinier).

Figure 6 Panoramique aprs contention


orthodontique. Avulsion des 38-48.

La respiration buccale donne un type de gingivite particulier avec une hyperplasie localise aux
incisives maxillaires. Le desschement superficiel diminue la rsistance du parodonte (fig. 7 9).
Dans le vieillissement, en dehors des troubles drosion et dusure de lmail, la perte dattache est
la plus significative dune rupture o sont prsents dune faon conjointe :
des conditions bactriennes spcifiques avec plus de pathognes dpassant le seuil de tolrance de
lhte ;
une susceptibilit de lhte avec des facteurs dordre gnral, transitoires ou dfinitifs.
Ce sont des facteurs exognes ou endognes qui peuvent modifier la rponse de lhte et engendrer,
selon lintensit, dgradation et vieillissement prmatur (fig. 7).

40
Vieillissement du parodonte

a a

b b

c c
Figure 7 Vues endobuccales avant orthodontie dune Figure 8 Vues endobuccales aprs orthodontie et
jeune adulte de 28 ans traite en parodontie. Celle-ci rducation fonctionnelle linguale (cas des docteurs
prsente une parodontite modre qui cumule plusieurs Frapier et Massif), surfaage radiculaire et freinectomie
facteurs exognes : stress, onychophagie, troubles linguale (cas du docteur P. Laffargue).
dysfonctionnels linguaux et respiration buccale.

Les facteurs endognes qui comprennent la fois les facteurs gntiques hrditaires, les maladies
chroniques systmiques [1] et lge sont plus difficiles contrler et les consquences sur les pertes
osseuses et dentaires sont plus dltres et rclament une stratgie pluridisciplinaire (fig. 9 12).

a b
Figure 9 Panoramiques avant et aprs orthochirurgie dune patiente ge de 40 ans. Elle a prsent des antcdents
de mauvaise maintenance dento-parodontale professionnelle aggrave de troubles hormonaux lis un cancer thyrodien.
Aprs stabilisation mdicale, lorthodontie a t celle dun nivellement prchirurgical des arcades et dun amnagement
prprothtique. Ostotomie maxillaire de type Le Fort I davance et greffes osseuses, dorigine paritale, vestibulaires et
occlusales dans les secteurs dents 1, 2, 3 (cas du docteur C. Lhritier, professeur P. Goudot, docteur J. Yachou, CHU de
Montpellier).

41
Particularits biologiques

a b
Figure 10 Guides de transfert radiologiques (Scanora, New Tom) aprs les greffes paritales permettant de situer les
futurs implants.

a b
Figure 11 Tlradiographies avant et aprs orthochirurgie et pose des implants (cas des docteurs P. Bousquet et
B. Plaut, CHU de Montpellier).

Figure 12 Panoramique aprs orthochirurgie et pose


dimplants (cas des docteurs P. Bousquet et B. Plaut, CHU de
Montpellier). Dans le secteur 2, la greffe a t moins favorable
et la solution implantaire a t diffre.

Dans le cadre du vieillissement posant le problme architectural dun espace biologique rduit,
lorthodontie, trs souvent associe la chirurgie parodontale plastique et osseuse, participe la
stratgie de rhabilitation parodonto-prothtique condition dassurer une bonne coordination
pluridisciplinaire [2, 3], de ne pas tre iatrogne, de matriser le biofilm et lcologie du sillon
gingivo-dentaire.

42
Bibliographie

Bibliographie
[1] AL-EMADI A, BISSADA N, FARAH C, SIEGEL B, AL-ZAHARANI M. Systemic diseases among patients with
and without alveolar bone loss. Quintessence Int 2006 ; 37 : 761-765.
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43
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Chapitre 4

Particularits
thrapeutiques
P. Canal, R. Garcia, V. Orti, A. Salvadori
This page intentionally left blank
Prparation initiale et maintenance parodontale

Prparation initiale et maintenance


parodontale par V. Orti
Thrapeutique tiologique
Elle constitue la premire tape incontournable du plan de traitement parodontal.

Contrle de plaque (enseignement des mthodes de brossage)


Ses objectifs sont tout dabord dobtenir un contrle de plaque par le patient satisfaisant grce
lenseignement des techniques de brossage et de lutilisation daccessoires. Les soins parodontaux
et orthodontiques ne dbuteront que lorsque le patient aura obtenu un indice dhygine de 1, la
prsence de biofilm saccompagnant le plus souvent dune gingivopathie et de saignements
provoqus voire, spontans (fig. 1).

Figure 1 Vue clinique montrant la prsence de tartre


srique et de gingivorragies chez un patient de 53 ans
ngligeant son contrle de plaque.

La mthode rotatoire-verticale dite de rouleau est la plus souvent conseille et est indique dans
le cas de parodontes fins. Chez les patients atteints de parodontites, la technique de Bass modifie
(positionnement de la brosse 45 degrs) est alors plus adapte [8].
La brosse prescrite doit tre souple, sauf dans les cas dinflammations gingivales marques, o on
peut alors prescrire des brosses postchirurgicales ultra-souples (7 ou 15/100). Les brosses dent
lectriques actuelles, munies dune tte ronde mouvements rotatif/oscillatoire trouvent l toutes
leurs indications.
Lhygine interdentaire est, quant elle, de la plus grande importance chez les patients atteints de
parodontites, car les dfauts les plus importants se situent souvent dans les espaces interproximaux.
Lutilisation de fil interdentaire ou de brossettes interdentaires se fait selon la morphologie des
espaces interdentaires.

limination des facteurs de rtention de plaque


Ces facteurs iatrognes modifient les conditions physico-chimiques du milieu, notamment en
privilgiant lanarobiose. En rendant le contrle de plaque difficile, une modification de la flore sous-
gingivale est le plus souvent observe.
La prise en charge globale comprend la rfection des soins conservateurs, endodontiques et/ou
prothtiques dfectueux et lavulsion de dents dont le pronostic est dfavorable (fig. 2).

47
Particularits thrapeutiques

Figure 2 Vues de soins prothtiques iatrognes ou


c inadapts.

Rduction du processus inflammatoire et de la profondeur de poches

Antiseptiques
Lutilisation dagents antiseptiques en complment des mesures conventionnelles dhygine bucco-
dentaire est recommande. La chlorhexidine a une concentration de 0,1 0,2 % et est de loin lagent
le plus prescrit. Son efficacit est largement prouve. Son action rside plus dans linhibition de la
formation du biofilm que dans la destruction des dpts existants.
Son utilisation par le patient doit se faire sur des priodes courtes pour viter tout risque de
modification de sa flore commensale. Toutefois, elle reste inefficace en prsence de suppuration et
de saignements marqus [4].
Dautres agents (drivs iods, chlorhydrate de ctylpyridinium et phnols) peuvent tre conseills
lors des phases postchirurgicales ou lors de la thrapeutique de soutien sur parodonte sain.
Antibiotiques
Lantibiothrapie systmique est indique dans le cadre de la prise en charge des parodontites
agressives et des gingivites ulcro-ncrotiques. Lantibioprophylaxie trouve tout son intrt dans la
prise en charge des patients risque. Quant lantibiothrapie locale, elle est rserve aux lsions
localises survenant en cas dactivit pathologique rsiduelle et mise en place en association avec
un nouveau surfaage radiculaire.
Surfaage radiculaire
Le but du surfaage est la dsorganisation des niches bactriennes et lobtention dune surface
radiculaire lisse permettant une rattache (fig. 3 7). Il permet un gain dattache clinique, une
rduction de la profondeur de poches et une rsolution du processus inflammatoire [5]. Il est indiqu
dans le traitement des gingivopathies et des parodontopathies, en association ou non avec une
antibiothrapie selon le diagnostic pos.
Il peut tre ralis laide dinstruments manuels (curettes de Gracey) ou ultrasoniques. Les micro-
inserts ou inserts parodontaux augmentent significativement les possibilits dlimination du biofilm,
notamment dans les zones inter-radiculaires, rputes comme inaccessibles toute instrumentation
conventionnelle (fig. 3) [2].
Il peut tre fait par quadrant ou sextant en quatre six sances, voire en 24 48 heures dans le cadre
dune full mouth therapy, concept introduit par Quyrinen [7].

48
Prparation initiale et maintenance parodontale

a b
Figure 3 Vue de diffrents inserts parodontaux de Figure 4 Vue initiale. On note une inflammation
marque Satelec. gingivale la mandibule avec prsence de biofilm et
cicatrisation aprs surfaage radiculaire au maxillaire,
ralis en une sance sous couverture antibiotique de
15 jours chez un patient de 54 ans prsentant une
parodontite svre.

a b
Figure 5 Vues initiales : secteur I et III (a), secteur II et IV (b).

Figure 6 Vue de la rcession sur la 43 au stade initial. Figure 7 Vue de la rcession sur la 43 aprs surfaage
radiculaire mandibulaire complet ralis en une sance
sous couverture antibiotique.

49
Particularits thrapeutiques

Thrapeutique symptomatique
Elle vient en complment de la thrapeutique tiologique au niveau de secteurs o celle-ci sest
avre insuffisante lors de la rvaluation effectue 6 8 semaines aprs la thrapeutique
tiologique.
Elle a pour objectif de permettre lassainissement des poches parodontales rsiduelles, llimination
des tissus hypertrophiques, la rgnration des tissus de soutien ou le ramnagement muco-
gingival.

Stabilisation de la maladie parodontale

Gingivectomie biseau interne


En cas de gencive hypertrophique, le praticien peut poser lindication dune gingivectomie biseau
interne pour faciliter le contrle de lhygine, liminer le contexte inflammatoire et redonner un
contour esthtique aux tissus gingivaux (fig. 8 10).

a b
Figure 8 Cas dhypertrophies gingivales observes en cours de traitement orthodontique.

a b
Figure 9 Gingivectomie biseau interne de 13 23 : sutures.

50
Prparation initiale et maintenance parodontale

Figure 10 Gingivectomie biseau interne de 13 23 :


c cicatrisation 2 mois.

Chirurgies lambeau
Elles sont indiques dans le cas de poches parodontales profondes ou rsiduelles (fig. 11).

a b
Figure 11 Vues cliniques peropratoires lors dune chirurgie lambeau type lambeau-curetage dans le secteur
antrieur maxillaire permettant de visualiser et dbrider les dfauts osseux prsents (a) et les sutures (b) (cas des
docteurs J. Rambour et V. Orti).

Diffrentes techniques chirurgicales sont apparues au cours des annes. Elles permettent toutes
davoir un accs direct aux lsions ; le dbridement mcanique des lsions et le surfaage radiculaire
en sont facilits et rendus plus efficaces.
Aujourdhui, il est important dtre le plus conservateur possible. Deux techniques sont prconises :
le lambeau-curetage et le lambeau esthtique daccs. Ces deux techniques permettent de conserver
au maximum les papilles interdentaires et les tissus mous prsents. Quant au lambeau esthtique
daccs, dcrit par Genon et Bender, il nest indiqu quen prsence de diastmes interdentaires
(fig. 12) [3]. Il permet, en dcalant les incisions ct palatin, le refoulement des papilles en
vestibulaire (fig. 13) et une meilleure cicatrisation (fig. 14). Le traitement orthodontique, dans ces cas
de migrations secondaires, est la suite incontournable du traitement, puisque, lui seul, permet de
rtablir une occlusion fonctionnelle convenable et de maintenir un tat de sant parodontal
satisfaisant long terme (fig. 15).

51
Particularits thrapeutiques

Figure 12 Examen parodontal initial. Chartisme parodontal


(a) et status rtro-alvolaires du bloc antrieur maxillaire (b)
chez une patiente de 43 ans prsentant une alvolite
horizontale svre associe des migrations secondaires (c),
des mobilits de type II et III sur le bloc incisivo-canin
maxillaire. Les dents manquantes sont remplaces par un
d stellite afin de maintenir une occlusion la plus stable possible.

52
Prparation initiale et maintenance parodontale

a b

c d

e f
Figure 13 Vues cliniques peropratoires. Incisions intrasulculaires (a-b), incision dcale en palatin (b) et refoulement
des papilles en vestibulaire laide dun dcolleur de Molt (c). Les sutures ralises sont des sutures matelassiers
verticales et horizontales discontinues permettant un meilleur repositionnement et plaquage des papilles (e-f).

a b
Figure 14 Vues cliniques postopratoires : cicatrisation 3 mois. On peut noter lapparition dune perte dattache sur la
21, lie la profondeur de poche et la rattache gingivale sur le support osseux rduit lors de la cicatrisation (a). La papille
ct palatin est toujours en voie de cicatrisation (b).

53
Particularits thrapeutiques

a b
Figure 15 Vues cliniques postopratoires : cicatrisation et traitement orthodontique 2 ans. Le dplacement dentaire a
permis un ramnagement muco-gingival satisfaisant avec rsolution de la perte dattache sur 21 (a) et cicatrisation de la
papille ct palatin (b).

Rgnration tissulaire guide


Cette technique chirurgicale est indique en prsence de dfauts infra-osseux. Elle permet, par la
mise en place dune membrane (fig. 16), dviter la migration des cellules pithliales et ainsi, au sein
de lespace cicatriciel, autorise une rgnration ad integrum des tissus parodontaux. Au cours des
annes, lemploi de membranes rsorbables plutt que de membranes non rsorbables est
conseill, en raison de leur moindre contamination bactrienne en cas dexposition et donc de la
diminution du risque dchec de la thrapeutique ralise.
Elle pourra tre ventuellement associe un comblement du dfaut infra-osseux par lemploi dos
autogne ou de biomatriaux tels que lhydroxyapatite dorigine biologique (Bio-Oss) ou encore de
protines drives de la matrice amlaire (Emdogain).

Figure 16 Vues cliniques peropratoires. Lambeau


muco-priost (a) avec pose dune membrane rsorbable
collagnique Biomend (b) et sutures (c-d). d

54
Prparation initiale et maintenance parodontale

Renforcement du complexe muco-gingival


Il est impratif, au travers de lexamen parodontal et plus particulirement des tissus mous,
dvaluer, avant de dbuter un traitement orthodontique, le risque dapparition ou daggravation
dune rcession tissulaire marginale. Celui-ci est faible en cas de parodonte pais et sain mais devient
lev en cas de parodontites chroniques ou agressives svres ou encore de parodonte fin.
En cas de parodonte fin et dun bandeau de gencive kratinis insuffisant ou absent, lindication dune
chirurgie plastique parodontale peut tre pose.
Le parodontologiste dcidera en fonction des buts fonctionnel et esthtique de la technique
chirurgicale la plus indique.
Dans les secteurs esthtiques, la greffe conjonctive trouve tout son intrt. Le greffon peut tre, selon
la technique chirurgicale, partiellement ou compltement enfoui, recouvert alors par un lambeau
dpaisseur partiel tract coronairement [6]. Elle sera donc prconise dans les secteurs antrieurs
et latraux maxillaires (fig. 17).

a b

e f
Figure 17 Vues cliniques propratoires (a) et peropratoires avec lambeau dpaisseur partielle (b) en vue dune
greffe conjonctive enfouie chez une patiente de 53 ans. Mise en place du greffon conjonctif (c) et sutures du lambeau
repositionn coronairement (d). On peut noter un aspect lisse et lche du tissu gingival 15 jours (e) et la cicatrisation avec
recouvrement satisfaisant 6 mois (f).

55
Particularits thrapeutiques

Toutefois, la greffe pithlio-conjonctive dcrite par Bjrn en 1963 trouve ses indications dans les
secteurs o laspect inesthtique dit en rustine nest pas gnant [1] (fig. 18).

c d
Figure 18 Vues cliniques dune rcession de classe III de Miller sur la 41 chez une patiente de 50 ans (a) (cas des
docteurs J. Rambour et V. Orti). La radiographie rtro-alvolaire montre la perte des septa interproximaux (b). Le greffon
pithlio-conjonctif est sutur et plaqu par des sutures priostes discontinues suspendues verticales (c) et laspect dit en
rustine est notable la cicatrisation 1 an (d).

Elle peut donc tre prconise essentiellement au niveau mandibulaire et maxillaire (dans les cas o
le patient ne dcouvre pas) (fig. 19).

56
Prparation initiale et maintenance parodontale

a b

e f
Figure 19 Cas dune jeune adulte prsentant une rcession de classe II de Miller en regard de la 41 (a). La plaque
palatine est pratique (b) puis lintervention ralise : sutures du greffon pithlio-conjonctif (c), mise en place de la plaque
palatine avec pansement hmostatique (d), cicatrisation 15 jours (e) et 2 mois (f).

En fonction du type de rcession et de la position de la dent sur larcade, le recouvrement obtenu ne


pourra tre que partiel (fig. 20).

a b
Figure 20 Vue clinique propratoire (a) et cicatrisation 2 mois avec recouvrement partiel (b) dune rcession de
classe II de Miller en regard de la 41 aggrav par linsertion du frein labial chez une patiente de 38 ans.

57
Particularits thrapeutiques

Thrapeutique de soutien
Elle dbute ds la fin du traitement actif et aprs la constatation dune stabilisation de la pathologie
parodontale ou de la cicatrisation du complexe muco-gingival lors de la rvaluation post-
thrapeutique.
Elle comprend lensemble des soins qui vont permettre de maintenir ltat de sant parodontal
obtenu moyen et long terme et dviter ainsi les rcidives. Lindice de maintenance, ou Therapeutic
Intervention Score System (TISS), peut aider au classement des patients aprs traitement puisquil
mesure la gravit de latteinte des malades en fonction de lintensit de la thrapeutique ralise.
Il en ressort quatre groupes de classification :
groupe 1 : surveillance systmatique ;
groupe 2 : surveillance intensive ;
groupe 3 : soins intensifs ;
groupe 4 : patients instables.
La frquence des visites est donc fixe en fonction du nombre de facteurs de risque, de la svrit de
la maladie parodontale et de la rponse au traitement, propres chaque patient. En prsence
datteintes initiales svres, le patient tirera souvent bnfice dune thrapeutique de soutien
frquente.
Cette thrapeutique de soutien, au travers de lactualisation du questionnaire mdical et de
ladaptation du plan de traitement en fonction des nouvelles donnes cliniques et comportementales
du patient dj trait (contrle de plaque, dtartrage voire surfaage radiculaire localis), doit
permettre de comparer les donnes actuelles aprs traitement aux donnes initiales.
ce stade, les traitements ultrieurs prothtiques et/ou orthodontiques pourront tre envisags et
ncessiteront donc une collaboration troite entre les diffrents praticiens intervenants (fig. 21).
La prise en charge parodontale est donc incontournable dans le plan de traitement pluridisciplinaire
comprenant un traitement orthodontique. Elle doit tre systmatique et permanente avant, pendant
et aprs la prise en charge orthodontique.

Figure 21 Vues initiales avant prise en charge


parodontale et orthodontique chez une patiente de 49 ans.
Nous notons un dfaut du contrle de plaque associ une
dysharmonie dento-dentaire (a-c). Aprs dtartrage, les
traitements orthodontique et prothtique sont raliss (d-g).
b Lors de la maintenance, un surfaage radiculaire a t fait.

58
Biomcanique de ladulte

Figure 21 (suite) g

Biomcanique de ladulte par P. Canal, A. Salvadori


Les principes biomcaniques, les lois de lquilibre et de lquivalence sappliquent de la mme
manire quand on pratique des dplacements dentaires chez ladulte.
Nanmoins, une rflexion simpose quand on sait que le dplacement dentaire est fonction des relations
entre le systme de force utilis et du centre de rsistance de la dent ou du groupe de dents auxquels sont
appliqus les systmes de forces. En effet, chez ladulte les relations os/dent ne sont pas toujours identiques
celles que lon observe chez le jeune enfant ou ladolescent. La rduction de volume osseux chez les
patients adultes entrane des modifications importantes dont on doit imprativement tenir compte.

Ancrage
La valeur dancrage de chaque dent est, bien entendu, fonction de la dent elle-mme mais aussi, et
surtout, de la quantit de rsorption osseuse qui peut exister. Si, habituellement, les dents postrieures
ont une valeur dancrage suprieure celles des dents antrieures, lorsque nous sommes en prsence
de rsorptions osseuses au niveau des dents postrieures, cet quilibre nest plus respect et nos
valeurs habituelles dancrage ne sont plus valables. Il est donc impratif dvaluer avec prcision le
degr de rsorption osseuse au niveau de chacune des dents pour valuer le plus justement possible
la capacit dancrage des dents postrieures (fig. 22). Ingresser, par exemple, quatre incisives en
utilisant comme ancrage les molaires ne sera pas aussi ais si les dents postrieures ont un support
parodontal dficient. L encore, on comprend limportance de radiographies rtro-alvolaires qui,
seules, permettent dvaluer avec suffisamment de prcision le rapport dent/os.

Figure 22 La rsorption osseuse modifie


les valeurs habituelles dancrage des dents.

59
Particularits thrapeutiques

Centre de rsistance
Le centre de rsistance dune dent est fonction, bien entendu, de la dent mais aussi du milieu dans
lequel celle-ci est situe. Le volume osseux prend une part trs importante dans la situation du centre
de rsistance. Si, habituellement, le centre de rsistance est situ pour une monoradicule au niveau
du tiers apical et pour une pluriradicule au niveau de la furcation, dans le cas dun os rsorb, le
centre de rsistance se situe plus prs de lapex des dents. Cette situation se traduit par un
mouvement dentaire diffrent provoqu par une force identique.
La distance entre la ligne daction de la force et le centre de rsistance tant plus grande si celui-ci
est plus proche de lapex, le moment cre par la force est dune intensit plus leve et donc la version
de la dent sera plus marque. Cela explique que les mouvements de gression seront plus difficiles
obtenir quand le parodonte est dficient (fig. 23).

a b

Figure 23 Rsorption osseuse. Elle entrane une modification de la position du centre de rsistance et donc une
augmentation de lintensit du moment de version.

On sait, par ailleurs, que la priode dite de hyalinisation est prilleuse pour los alvolaire. En effet,
la zone hyaline qui est toujours prsente pendant la priode initiale du dplacement dentaire induit
des rsorptions indirectes bien entendu nfastes sur un parondonte dficient.
Il est donc important de rduire la priode pendant laquelle la zone hyaline est prsente et, surtout,
rpartir le mieux possible sur la dent cette zone hyaline et, enfin, et cest le plus important, ne pas
recrer cette priode de hyalinisation pendant tout le dplacement dentaire. Cest pour cela que les
mouvements successifs de version et de redressement ne sont pas favorables pour le parodonte et il
est bien plus biologique de raliser des dplacements en gression, ce qui est plus difficile grer,
comme nous venons de le voir, dans le cas dun parodonte rduit.
Il faut donc concevoir des systmes mcaniques permettant dassurer un rapport force/moment
constant.
Pour ce faire, il faut diminuer lintensit de la force, ce qui rduit le moment cre par cette dernire
et utiliser une force la plus continue possible pour viter de faire varier le moment. Pour atteindre
ces objectifs, nous devons utiliser des systmes mcaniques produisant un rapport charge/flexion
bas.
Pour abaisser le rapport charge/flexion dun ressort, on peut diminuer la taille du fil, augmenter la
longueur du fil ou changer sa nature (fig. 24, 25, 26, 27).

60
Biomcanique de ladulte

Figure 24 Le rapport charge/flexion peut tre modifi Figure 25 Le rapport charge/flexion est abaiss en
par la section du fil, sa longueur et lalliage. augmentant la longueur du fil.

Figure 26 Le rapport charge/flexion est abaiss en Figure 27 Le rapport charge/flexion est abaiss en
diminuant la taille du fil. modifiant la nature du fil.

Lutilisation presque systmatique des fils Niti et quivalents parat tre une solution adapte aux
dplacements dentaires chez ladulte. En effet, ces fils permettent de raliser des systmes
mcaniques respectant le principe du rapport charge/flexion bas, tout en gardant une charge
maximum leve garant dune absence de dformation et donc dune force continue.
Nanmoins, il est trs dlicat, et pour cause, de raliser des plicatures ou des dformations sur ces
fils.
Il semble que les fils base de titane et de molybdne prsentent des caractristiques comparables
aux fils Niti avec un avantage certain. En effet, ils sont faonnables et permettent donc lutilisation
de boucles indispensables dans certaines circonstances.
Le dplacement dentaire, dans le cas de parodonte rduit, impose obligatoirement une profonde
rflexion et souvent des modifications de nos habitudes, ce qui nest pas toujours le plus simple.

61
Particularits thrapeutiques

Particularits de la prparation
chirurgicale chez ladulte par R. Garcia
Lorthodontie intervient tout au long du traitement dans la prise en charge thrapeutique chirugico-
orthodontique des grandes dysmorphoses cranio-faciales.
On distingue trois phases thrapeutiques en fonction du moment opratoire :
la phase prchirurgicale qui permet deffectuer les ostotomies en prparant les arcades ;
la phase chirurgicale au cours de laquelle lorthodontiste peut tre amen dmonter, voire chan-
ger les arcs pour les adapter aux nouvelles formes darcade et ainsi potentialiser lacte chirurgical ;
la phase postchirurgicale dont lobjectif principal est de parfaire le rsultat occlusal pour en prenni-
ser le rsultat.
Permettre, potentialiser et prenniser lacte chirurgical sont les trois mots cls qui guident
lorthodontie associe la chirurgie orthognathique.

Orthodontie prchirurgicale (fig. 28 39)


Au nombre de quatre, les objectifs de lorthodontie prchirurgicale sont parfaitement codifis :
corriger lencombrement dentaire ;
niveler les arcades ;
dcompenser les arcades dentaires dans les trois sens de lespace ;
prvoir leffet occlusal des dplacements osseux pour prvoir les axes dentaires.
En fait, cette phase prend en charge, dans des conditions particulires, le traitement de la
dysharmonie dento-maxillaire avec comme objectif majeur davoir une occlusion optimale la fin de
lacte chirurgical pour permettre une contention chirurgicale intermaxillaire (mtallique ou
lastique).
Son principal but est donc de positionner chaque arcade sur sa base sans se proccuper, ce
moment du traitement, des rapports inter-arcades puisque la correction occlusale est ralise par
la chirurgie. la fin de la prparation orthodontique, le rsultat occlusal se traduit par une
aggravation de la malocclusion initiale sagittale, transversale et verticale.
Classiquement, le calcul de la dysharmonie dento-maxillaire se fait larcade mandibulaire. Dans le
cadre dun protocole chirugico-orthodontique, le calcul est ralis aux deux arcades en raison :
des possibilits diffrentes daugmenter le primtre darcade entre les deux arcades (disjonction, dis-
traction) ;
de la possibilit de mobiliser chirurgicalement des segments darcade (ostotomies segmentaires).

Encombrement dentaire
Le traitement de lencombrement dentaire se distingue de la prise en charge classique
orthodontique. Lattitude thrapeutique est diffrente entre les deux arcades en raison des
possibilits distinctes daugmenter le primtre entre celles-ci.
En prsence de rapports docclusion transversaux inverss souvent lis une hypoplasie maxillaire
et donc une diminution du volume osseux, le primtre darcade maxillaire peut tre facilement
augment grce une disjonction maxillaire pour viter des extractions de prmolaires
monomaxillaires. Cette disjonction peut se faire de deux faons :
au cours de lostotomie de Le Fort I pour des disjonctions nexcdant pas 6 mm ;
en ralisant une disjonction assiste par la chirurgie si le trouble occlusal transversal est suprieur
6 mm.

62
Particularits de la prparation chirurgicale chez ladulte

En revanche, larcade mandibulaire, il nexiste pas dalternative aux extractions si lencombrement


est important mme si une distraction mdiane symphysaire peut augmenter lhabilit antrieure de
larcade.
Le choix des dents extraire, maxillaires et mandibulaires, est souvent guid par le pass dentaire
du patient (dents reconstitues et/ou couronnes, traitements endodontiques insuffisants), ce qui
complique souvent le traitement et en augmente en gnral la dure.

Nivellement des arcades dentaires


Le nivellement des arcades dentaires est capital dans la recherche de la stabilit occlusale en fin
dintervention.
Le nivellement de la courbe de Spee nentre pas ici dans le cadre dune prparation dancrage
sagittale mais sinscrit dans la ncessit absolue de pouvoir faire glisser les deux arcades dans
le sens sagittal avec un maximum de contacts simultans antrieurs, mdians et postrieurs
pendant lintervention.
Le chirurgien utilise locclusion deux moments du protocole chirurgical :
pour assurer, dans des conditions optimales, les blocages intermdiaires mtalliques ncessaires au
positionnement et la fixation des plaques dostosynthse ; on peut utiliser ce moment de lin-
tervention une gouttire intermdiaire construite au pralable sur un articulateur semi-adaptable qui
permet de prfigurer les relations inter-arcades ; cet usage nempche pas le nivellement des arcades
car il permet den rduire lpaisseur ;
pour vrifier, en fin dintervention, la correspondance entre lintercuspidation maximale et locclusion
en relation centre.
La simulation effectue avec des moulages raliss la fin de la phase de prparation des arcades
aide le chirurgien dcider sil faut pratiquer une disjonction maxillaire et ventuellement les traits
de refend de Wassmund dans le cas o le trouble transversal viendrait perturber le manque de
stabilit occlusale.

Figure 28 Photographie de face au Figure 29 Photographie de profil


dbut du traitement. Ltage infrieur au dbut du traitement. Le profil
de la face est diminu. La lvre convexe est caractristique dune
infrieure est ourle, le sillon labio- rtrognathie mandibulaire. La lvre
mentonnier est marqu. infrieure prsente une version du
fait de son dcalage sagittal avec la
lvre suprieure.

63
Particularits thrapeutiques

Figure 30 Vue occlusale maxillaire au dbut du Figure 31 Vue occlusale mandibulaire au dbut du
traitement. Larcade de forme triangulaire prsente traitement. La courbe de Spee mandibulaire est accentue.
quelques malpositions antrieures. Les incisives sont vestibulo-verses.

Figure 32 Occlusion latrale droite au dbut du Figure 33 Clich panoramique au dbut du traitement.
traitement. Classe II division 1 dAngle : le dcalage molaire Toutes les dents permanentes sont prsentes sur larcade
est de 6 mm, le surplomb horizontal est de 12 mm. lexception de 38 et 48 incluses.

Figure 34 Tlradiographie de profil en occlusion au Figure 35 Vue occlusale maxillaire aprs la prparation
dbut du traitement. Dcalage sagittal de Classe II orthodontique de dcompensation. Les secondes
(ANB = 12) par rtrognathie mandibulaire (SNB = 70) sur prmolaires maxillaires ont t extraites. Les espaces
un schma squelettique hypodivergent (FMA = 13). dextractions sont ferms par msialisation des secteurs
postrieurs afin daugmenter la Classe II molaire pour que
le dcalage molaire soit gal au surplomb antrieur.

64
Particularits de la prparation chirurgicale chez ladulte

Figure 36 Vue occlusale mandibulaire aprs la Figure 37 Occlusion antrieure aprs la prparation
prparation orthodontique de dcompensation. orthodontique de dcompensation. Les arcs chirurgicaux
Les premires prmolaires mandibulaires ont t extraites. prsentent des perons souds entre chaque dent afin
Les espaces dextractions sont ferms par recul du groupe dassurer le blocage intermaxillaire en peropratoire et/ou
incisivo-canin pour corriger la pro alvolie mandibulaire et en post-opratoire.
augmenter le surplomb antrieur.

Figure 38 Clich panoramique avant la chirurgie. Toutes Figure 39 Tlradiographie de profil en occlusion avant
les dents sont appareilles lexception des dents qui seront la chirurgie. Le dcalage sagittal antrieur est quivalent
extraites pendant le temps chirurgical (18, 28, 38 et 48). au dcalage molaire. La pro alvolie est corrige.
Lostotomie sagittale davance mandibulaire est
maintenant possible.

Compensations dentaires aux dcalages des bases osseuses


Les compensations dento-alvolaires un dcalage basal correspondent une mise en occlusion de
la denture par version et gression naturelles des dents. Elles se traduisent par des axes dentaires
incompatibles avec une occlusion fonctionnelle. Elles gnrent toujours un dsquilibre labial et
entranent souvent une perturbation de la position de la ligne du sourire.
Llimination des compensations alvolo-dentaires lies aux dcalages des bases osseuses est un
pralable indispensable la chirurgie orthognathique.
Ces compensations minimisent et masquent toujours tout ou partie du dcalage squelettique rel.
Leur limination permet de mettre en adquation les dcalages occlusaux avec les dcalages
squelettiques. Le traitement orthodontique rvle au niveau occlusal la ralit et limportance du
problme squelettique.
Cette phase aggrave toujours la dysmorphose initiale en plaant les dents sur leur base osseuse
respective sans proccupation de mise en occlusion fonctionnelle. La transformation dune classe II

65
Particularits thrapeutiques

division 2 dAngle en classe II division 1 dun patient prsentant une rtrognathie mandibulaire en est
la parfaite illustration. Lavance mandibulaire chirurgicale nest ralisable que grce
laugmentation du dcalage sagittal antrieur (surplomb horizontal) et son galit avec le dcalage
postrieur (classe dAngle). La leve du verrou occlusal antrieur rend possible le dplacement
mandibulaire.

Effet dentaire des dplacements squelettiques


Les ostotomies totales maxillaires et/ou mandibulaires peuvent affecter la position verticale et
lorientation du plan docclusion. Cette bascule dans les plans vertical et frontal a des consquences
sur laxe des dents quil faut anticiper pour viter des interfrences occlusales incompatibles avec un
blocage intermaxillaire efficace et stabilisateur.
Ainsi, une impaction maxillaire postrieure plus importante que limpaction antrieure aura comme
consquence une bascule dans le sens horaire du plan docclusion. Leffet sur les incisives est une
version corono-linguale dont le degr sera gal la bascule postrieure. Si ces dents prsentent
initialement une version corono-vestibulaire quivalente, il ny a pas lieu de modifier laxe des
incisives, bien au contraire. En revanche, si ces dents sont initialement bien places ou, pire, en
version corono-palatines, il sera ncessaire de mettre en uvre un torque corono-vestibulaire
pralable la chirurgie pour provoquer une version corono-vestibulaire quivalente leffet
torque de la bascule occlusale gnre par la chirurgie.
De la mme faon, dans le plan frontal, une remonte ou un abaissement plus important de lun des
cts de larcade a comme consquence une modification de laxe vestibulo-lingual des dents jugales.
Cette bascule du plan docclusion est considrer afin dincorporer un torque actif de compensation
pour maintenir lorientation initiale des dents.

Arcs chirurgicaux
Une fois la prparation orthodontique initiale la chirurgie acheve vient le moment de lintervention.
Les derniers arcs placs en bouche doivent rpondre au cahier des charges suivant :
rsister sans se dformer aux tractions intermaxillaires quils subissent pendant et aprs la chirurgie ;
larc sera de section rectangulaire lgrement sous-dimensionn par rapport aux lumires des attaches
afin de permettre un lger jeu des dents lors du blocage intermaxillaire (.019 .026 ou .020
.025 pour des attaches de .022 .028) ;
prsenter des potences gingivales de 5 mm de hauteur permettant au chirurgien de placer des ligatures
intermaxillaires mtalliques et/ou lastiques ; ces potences peuvent tre soudes (fil en laiton .032) ou
clippes, limportant tant quelles soient solides pour ne pas tre perdues lors de leur mise en charge,
pendant et aprs la chirurgie ;
prsenter des boucles de fermeture dans les espaces interdentaires en face des traits dostotomie
segmentaire ; larc trois boucles au maxillaire permet dtre adapt la disjonction mdiane et aux
traits latraux en arrire des canines lors dune ostotomie de Le Fort I ; ces boucles permettent dadap-
ter la longueur de larc orthodontique aux nouvelles dimensions de larcade dentaire et de palier un
ventuel dcalage horizontal vestibulo-lingual entre les diffrents fragments ;
pouvoir tre dmonts et modifis pendant la chirurgie ; ils seront pour cette raison raliss en fil dacier.
Les arcs sont toujours ligaturs avec des ligatures mtalliques car ils sont placs en bouche pour
une dure de 6 semaines minimum, temps ncessaire la cicatrisation osseuse et une ouverture
buccale confortable pour reprendre le traitement orthodontique. Le vieillissement et la putrcibilit
des anneaux lastomriques sont incompatibles avec la bonne tenue des arcs et au maintien dune
hygine correcte rendue difficile dans les premires semaines qui suivent lintervention cause des
cicatrices et de ldme postopratoire.
Il faut veiller, lors de la mise en place des arcs chirurgicaux, ce que les potences et les boucles ne
provoquent aucune irritation labiale ni jugale. Pour lviter, les potences et les boucles doivent tre
parallles aux procs alvolaires sans les toucher.

66
Particularits de la prparation chirurgicale chez ladulte

Orthodontie en peropratoire (fig. 40 et 41)


La prsence de lorthodontiste au bloc opratoire est rarement ncessaire mais elle peut savrer
indispensable pour raliser certaines ostotomies segmentaires. Celui-ci peut tre amen
dmonter, voire changer les arcs pendant la chirurgie. Il les adapte aux nouvelles formes darcade
pour potentialiser lacte chirurgical et aider la contention chirurgicale.

Adaptation aux modifications du primtre darcade


Deux cas peuvent se prsenter en fonction de limportance de la correction transversale :
expansion infrieure 5 mm : larc peut tre mis en expansion la veille de lintervention avec un torque
latral actif de 10 degrs corono-lingual ; un arc transpalatin en expansion de la quantit de lex-
pansion est confi au patient ; il est plac par le chirurgien dans les fourreaux molaires maxillaires
aprs la disjonction ;
expansion maxillaire suprieure 5 mm : il est alors ncessaire de dmonter larc maxillaire, douvrir
la boucle mdiane dune dimension quivalente celle de la disjonction mdiane ; larc doit absolu-
ment aller dans le sens de la correction pour maintenir la correction du sens transversal ; il est plac
en expansion dans les attaches ; un torque latral actif de 10 degrs corono-lingual permet de main-
tenir laxe des dents jugales ; un arc transpalatin est ajust en peropratoire et plac dans les four-
reaux molaires maxillaires aprs ligature de larc.

Nivellement chirurgical de la courbe de Spee


Si une ostotomie segmentaire mandibulaire de Kole doit tre pratique pour redresser laxe des
incisives mandibulaires et/ou pour corriger une supraclusion par ingression des dents antrieures,
une prparation spcifique des arcades est ncessaire.
Larc chirurgical comporte deux boucles en regard des traits dostotomie verticaux. Si une
ostotomie mdiane est ncessaire, une troisime boucle mdiane permet de maintenir les deux
fragments antrieurs. Si une ostotomie totale est associe lostotomie segmentaire, des
potences gingivales sont places entre les autres dents pour assurer le blocage intermaxillaire.
Aprs dpose du dernier arc de la prparation et ralisation des ostotomies segmentaires, larc
chirurgical est plac en bouche. Les boucles de fermeture sont actives de 1 mm pour assurer la
meilleure coaptation possible entre les fragments antrieurs et les groupes prmolo-molaires.
En rsum, lorthodontie en peropratoire doit permettre :
dassurer le blocage intermaxillaire ;
de maintenir la correction du sens transversal (essentiellement lexpansion) ;
dassurer tout ou partie de la contention des ostotomies segmentaires.

Figure 40 Occlusion latrale droite en peropratoire. Figure 41 Occlusion antrieure en per opratoire.
Le blocage inter maxillaire mtallique est ralis en Classe Les milieux interincisifs sont aligns.
I dAngle. Le surplomb horizontal est corrig.

67
Particularits thrapeutiques

Orthodontie postchirurgicale (fig. 42 48)


Lorthodontie postchirurgicale a pour principal objectif de parfaire le rsultat occlusal afin de
prenniser celui-ci.
Le port dlastiques intermaxillaires est indispensable pendant les quinze jours suivant lintervention
pour viter une mobilisation des fragments ostotomiss responsables de la pseudarthose.
Lalimentation dabord liquide ira en spaississant pour aboutir de petits morceaux quarante jours
aprs lintervention (temps ncessaire la consolidation osseuse).
Ds que le patient peut ouvrir la bouche de 3 cm (en gnral trois semaines aprs lopration),
lorthodontiste dpose les perons qui ne sont pas ncessaires aux tractions intermaxillaires,
contrle lhygine et met en place une mcanothrapie tenant compte du pass articulaire du patient.
Pendant cette priode, il est indispensable dimposer une mobilit aux ATM. Des exercices
douverture/fermeture, de latralit droite et gauche, de propulsion vide et contre doivent
commencer dans les trois semaines qui suivent la chirurgie.
Aprs six semaines, les arcs sont dposs, contrls et adapts aux nouvelles conditions occlusales.
Les sances suivantes doivent permettre de parfaire et de finaliser locclusion dans les trois sens de
lespace. Des courbures des trois ordres sont indispensables pour atteindre cet objectif. Le maintien
nocturne et lorientation des lastiques intermaxillaires permettent un bon contrle de la cintique
mandibulaire.
La phase postchirurgicale dure en moyenne entre trois et six mois.

Figure 42 Photographie de face en Figure 43 Photographie de profil


fin de traitement. La hauteur des en fin de traitement. Le profil
tages est gale . Les lvres sont en rectiligne est quilibr. Le sillon labio-
occlusion au repos sans contrainte. mentonnier est effac.

Figure 44 Occlusion latrale droite en fin de traitement.


Classe I dAngle molaire et canine. Le recouvrement
antrieur est fonctionnel.

68
Particularits de la prparation chirurgicale chez ladulte

Figure 45 Vue occlusale maxillaire en fin de traitement. Figure 46 Vue occlusale mandibulaire en fin de
traitement.

Figure 47 Clich panoramique de fin de traitement. Figure 48 Tlradiographie de profil en occlusion en fin
la fin du traitement, les espaces dextraction sont ferms de traitement. Le dcalage sagittal a t corrig par
et les axes dentaires sont parallles aux deux arcades. lavance mandibulaire (ANB = 4, SNB = 78) et la
Les dents de sagesse ont t extraites au cours de divergence faciale maintenue (FMA = 13).
lintervention.

69
Particularits thrapeutiques

Bibliographie
Prparation initiale et maintenance parodontale

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70
Chapitre 5

Dispositifs
de traitement
P. Canal, C. Chabre, L. Delsol, M. Le Gall,
A. Salvadori, J.-S. Simon, D. Wiechmann
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Lancrage : les minivis

Ncessit dun ancrage


Lancrage est une ncessit vitale dans le cas de ladulte chez qui on souhaite des mouvements trs
localiss certaines dents et o les lments dentaires restant ne doivent en aucun cas tre
dplacs. Lancrage est donc un souci majeur et pourra tre assur par :
la solidarisation par des fils plus ou moins lourds et passifs des dents dancrage, chaque unit dancrage
pouvant tre relie par des arcs linguaux ou transpalatins ou lassociation arc de Nance + transpalatin ;
lutilisation de bridges provisoires ;
lutilisation de plaques amovibles dans des cas trs particuliers ;
parfois lutilisation comme ancrage de dents devant tre extraites par la suite ;
lutilisation comme ancrage dimplant pos but prothtique (implant osto-intgr) ;
lutilisation de minivis dancrage.
Lancrage est donc un problme essentiel auquel il convient de rflchir et quil faut rsoudre avant
le dbut du traitement.

Lancrage : les minivis par M. Le Gall

Pourquoi utiliser les minivis ?


Lancrage joue un rle primordial dans la thrapeutique orthodontique comme nous lavons montr
dans les chapitres prcdents. Cependant, il existe des cas pour lesquels cette notion revt un
caractre tout particulier.
Chez le patient adulte, lancrage naturel est souvent diminu :
le nombre de dents prsentes est rduit ;
les crtes alvolaires sont rsorbes ;
la densit osseuse est moindre ;
les rapports docclusion sont plus instables ;
lusure et les migrations dentaires sont plus importantes ;
la maladie parodontale frquente entrane des mobilits plus ou moins importantes.

Ces modifications physiopathologiques vont avoir des rpercussions importantes sur lancrage
ainsi que sur llaboration des systmes de forces. Les prcautions que lon doit prendre chez
ladulte doivent tre renforces, surtout dans le cas dun parodonte atteint. Le dplacement de
dents au parodonte rduit ne peut se faire quavec des systmes de force bien contrls qui ne
peuvent tre produits par des appareils amovibles [33].
De plus, les moyens mcaniques de renfort dancrage utiliss couramment chez lenfant ou
ladolescent sont plus difficiles intgrer dans un traitement adulte.
Lancrage est une ncessit majeure, surtout chez ladulte pour qui les mouvements dentaires
souhaits sont souvent des mouvements unitaires isols, le reste de la denture ne devant subir
que peu de modifications. Cest pourquoi il est indispensable dviter tout mouvement parasite qui
risquerait de perturber lquilibre occlusal et fonctionnel prexistant.
Mais les indications des minivis peuvent pallier les carences dune solution orthodontique
conventionnelle sans manifestation parasite. On pense notamment aux mouvements dingression
unitaires (gression passive sans antagoniste) ou sectoriels (supra-alvolie incisive, bascule du
plan docclusion dans le plan frontal).

73
Dispositifs de traitement

Historique
La conception dancrage intrabuccal extra-dentaire a permis de remdier aux problmes voqus :
cest lapparition en orthodontie des implants osto-intgrs (Douglas et Killiany 1987 ; Roberts
1990 ; Odman 1991, Wehrbein et Diedrich 1993 ; Chen 1995) et de lOnplant (Block et Hoffman, 1995
in [32]).
Chaque type a ses avantages et ses inconvnients. Le cot dun implant, surtout lorsque celui-ci ne
peut tre utilis dans la reconstitution post-thrapeutique, peut tre un facteur prendre en
considration. Dans les cas de gros dlabrements, la priode dosto-intgration retarde le dbut du
traitement dorthodontie et empche la mise en place dun autre systme dancrage. Enfin, ces
protocoles dimplantation sont exclus pour les adolescents compte tenu des phnomnes importants
dapposition-rsorption prsents ; la hauteur faciale saccrot fortement de 12 15 ans (+ 4,9 mm chez
lhomme ; + 1,7 mm chez la femme) puis plus lentement de 15 18 ans (+ 2,3 mm chez
lhomme ; + 0,9 mm chez la femme) [14]. Malgr larrt de la croissance staturale, les modifications
verticales du visage se poursuivent au-del de la pubert.
Lintervention ncessaire la dpose des implants non utiliss pour la reconstitution ultrieure est
aussi un frein pour de nombreux praticiens.
LOnplant de Nobel Biocare [13, 19], le Graz Implant [22] voire lOrthosystem de Straumann [55]
prsentent les mmes inconvnients que les implants conventionnels : cot et dlai de cicatrisation
(osto-intgration). Leur localisation est limite par la morphologie de la surface dosto-intgration
mais ils semblent beaucoup plus faciles dposer en fin de traitement.
Les orthodontistes ont rapidement ressenti le besoin dun systme dancrage temporaire, simple
dutilisation, sans dlai dattente pour la mise en charge orthodontique et facilement dposable.
Il existe actuellement deux grandes familles de vis.
Les vis dancrage en titane :
systme Aarhus [1999 Melsen et al.] ;
Absoanchor [2003 Kyung HM et al.] ;
Omas [2003 Lin J. ; Liou E.] ;
C-orthodontic [2004 Chung KR et al.] ;
Tomas de Dentaurum et Ancotek de Tekka.
Les vis dancrage en acier :
Lone ;
Ancora de Serf.
Le cahier des charges de ces vis dancrage est spcifique aux besoins orthodontiques :
biocompatibilit ;
mise en place et retrait aiss ;
mise en charge immdiate (osto-intgration inutile) ;
stabilit mcanique aux contraintes orthodontiques ;
ne jamais casser la pose ni la dpose ;
emballage strile individuel aux normes CE (traabilit) ;
cot contrl.

Terminologie
On trouve communment les termes de micro- ou mini-implant, de microvis, de minivis, de vis
dancrage ou dancrage intra-osseux voire dappareil dancrage temporaire (TAD). Il serait souhaitable
de ne pas employer le terme dimplant, celui-ci sous-entendant une vise prenne du systme.

74
Lancrage : les minivis

Quant au terme de systme dancrage squelettique (SAS), il catgorise un type dancrage ncessitant
un abord chirurgical plus invasif donc radicalement diffrent (systme Bollard de De Clerck [10]). Ce
type dancrage trouve son indication dans les cas datteinte squelettique (hypoplasie maxillaire) [12].

Quand utiliser les minivis ?


Lutilisation des vis dancrage est illimite et dpend des besoins de lorthodontiste. Cela permet
damliorer les rsultats du traitement. Lorsque des mcaniques traditionnelles permettent
dobtenir les mmes rsultats, il nest pas ncessaire dutiliser des vis dancrage pour viter tout
surtraitement.
Les minivis permettent de mieux contrler les mouvements dans les trois sens de lespace et ainsi
de satisfaire certains objectifs. Leurs indications sont varies.

Indications orthodontiques
Correction dans le sens sagittal :
dans les cas avec extractions, lutilisation de minivis va permettre de saffranchir des considrations dan-
crage : le choix entre premire et deuxime prmolaire sera dict par des considrations dordre ana-
tomique, occlusal, endodontique ou parodontal ;
rsolution de classe II squelettique chez ladulte ncessitant des extractions de prmolaires ; on peut
alors envisager une rtraction en masse incisivo-canine [29] ;
biprotrusion svre avec biprochilie et incomptence labiale ncessitant des extractions de prmolaires
et pour lesquels le port de force extra-orale est inconcevable ; grce aux minivis, le maximum de r-
traction est envisageable avec une rpercussion indniable sur le profil [43] ;
patient prsentant des agnsies dincisives latrales pour lesquelles une msialisation de lensemble de
larcade est envisage : lancrage absolu vite ainsi tout effondrement dune zone antrieure dj hy-
podveloppe ;
recul dlments postrieurs de faon uni- ou bilatrale afin de rsoudre sans extraction des cas den-
combrement [21, 23] ;
msialisation dlments unitaires ou groups en cas dagnsie de prmolaire ou de perte dlments
dentaires pour viter une rhabilitation prothtique [27, 40] ;
correction des anomalies de locclusion : locclusion croise antrieure peut tre corrige en reculant
entirement larcade mandibulaire [17] ou en avanant larcade maxillaire [20].
Correction dans le sens vertical :
correction des bances antrieures par ingression des segments postrieurs (supra-alvolie maxillaire
postrieure) [42] ;
contrle de la croissance alvolaire postrieure chez les sujets hyperdivergents [48, 53] ;
ingression des incisives maxillaires dans les cas de sourire gingival ;
ingression des incisives mandibulaires dans les cas de courbe de Spee excessive ;
ingression unitaire suite la perte dantagonistes ;
ingression de dents postrieures [51] ;
correction des bascules de plan docclusion.
Aide la rsolution prothtique :
les minivis sont utilises pour le redressement molaire, lamnagement despace prothtique et lin-
gression dentaire unitaire dans les cas de perte dantagoniste [44] ;

75
Dispositifs de traitement

il est permis denvisager une situation dancrage satisfaisante grce aux minivis chez les patients pr-
sentant des mutilations svres.

Indications orthopdiques
Les diffrents systmes implantaires peuvent tre utiliss dans le traitement de diverses
dysmorphoses :
le traitement de la rtrognathie maxillaire dans certaines classes III pour lesquelles Hong se sert de lOn-
plant comme ancrage dans la mise en uvre dun masque facial [18] ;
la disjonction squelettique qui peut tre accomplie en posant deux implants de part et dautre de la su-
ture palatine et connects un dispositif susceptible de produire les forces ncessaires la rupture de
la suture ;
le traitement de lhyperdivergence en plaant des implants postrieurement afin dappliquer des forces
ingressives au niveau de la molaire.

Comment utiliser les minivis ?

Choix du site dinsertion


La slection du site de mise en place de la minivis doit tre considre comme llment important
dans le succs de lapproche thrapeutique. Les sites dinsertion possibles ont t tablis aprs
analyse dune srie de crnes secs (Melsen). Au maxillaire, les zones recommandes sont :
la crte infrazygomatique ;
les procs alvolaires ;
lpine nasale antrieure ;
le palais ;
la zone rtromolaire.
la mandibule, il est concevable de mettre en place les minivis dans :
la zone rtromolaire ;
les procs alvolaires ;
la symphyse mentonnire.
Cinq facteurs sont prendre en considration dans le choix du site adquat pour la mise en place.
Indication, systme utilis et mcanique ncessaire
Lors de la mise en place dune minivis orthodontique, les futurs mouvements dentaires doivent tres
anticips pour viter toute interfrence avec la minivis ainsi que lincidence du dplacement dentaire
sur les structures anatomiques environnantes [9]. Il est donc primordial, avant la mise en place, de
dfinir le mouvement dentaire recherch et donc de dterminer la direction et le type de force
ncessaire.
Le choix du site dpend de lindication et de lobjectif que lorthodontiste souhaite atteindre. Une
coopration trs troite entre lorthodontiste, limplantologiste et le correspondant est indispensable.
Lutilisation dun schma prcis ou du modle dtude permet une bonne information (fig. 1).
valuation de la zone dancrage
Une fois le site choisi par lorthodontiste, il est ncessaire dvaluer la faisabilit de lacte en valuant
la densit osseuse, le contexte environnant (zone dmergence, sinus), lpaisseur de los cortical et
la quantit dos spongieux.

76
Lancrage : les minivis

Figure 1 Modle dtude.

La distance inter-radiculaire est souvent un facteur limitant la pose de vis entre les dents [46].
Au maxillaire, du ct palatin, la plus grande paisseur dos msio-distal se situe entre la premire
molaire et la deuxime prmolaire (5,5 5 mm de profondeur), le moins dos tant la tubrosit (1,2
11 mm de profondeur). La prsence des sinus ou de dents de sagesse peut expliquer le peu dos
disponible ce niveau.
Du ct vestibulaire, la plus grande quantit dos msio-distal se trouve entre la premire et la
deuxime prmolaire (3,5 mm), et entre les canines et les premires prmolaires (4,3 mm).
La place msio-distal disponible la plus faible se situe entre la premire et la deuxime molaire
maxillaire (2,3 2,5 mm).
De faon globale, les sites scuritaires de mise en place des minivis sont plus frquents du ct
palatin que du ct vestibulaire.
Dans le sens vestibulo-lingual, le plus grand espace se situe entre la premire et la deuxime molaire
(14,3 5 mm de la crte alvolaire).
Au maxillaire 11 mm de profondeur, la fois en vestibulo-palatin et en msio-distal, les valeurs sont
faibles en raison de la prsence frquente du sinus maxillaire.
On en conclut donc que les zones, entre les dents postrieures maxillaires, situes plus de 8 mm
au-dessus de la crte alvolaire sont hors limites pour tout type dimplantation.
la mandibule, la plus grande quantit dos se situe :
en msio-distal entre la premire et la deuxime prmolaire (1,0 11 mm de profondeur) ; le moins
tant entre la premire prmolaire et la canine (0,7 2 mm de profondeur) ;
en vestibulo-lingual, entre la premire et la deuxime molaire (1,5 8 et 11 mm de profondeur) ; le
moins entre la premire prmolaire et canine (6,8 2 mm de profondeur).
Lordre des sites les plus srs concernant lespace inter-radiculaire disponible stablit comme suit.
Au maxillaire :
du ct palatin, lespace inter-radiculaire entre la premire molaire maxillaire et la deuxime prmolaire
de 2 8 mm de la crte alvolaire ;
du ct palatin, lespace inter-radiculaire entre la premire et la deuxime molaire maxillaire de 2 5 mm
de la crte alvolaire (excellent site en thrapeutique linguale) ;
du ct vestibulaire, entre la premire molaire et la deuxime prmolaire de 5 8 mm de la crte al-
volaire ;
des cts vestibulaire et palatin entre la premire et la deuxime prmolaire entre 5 et 11 mm de la
crte alvolaire ;
des cts vestibulaire et palatin entre la canine et la premire prmolaire entre 5 et 11 mm de la crte
alvolaire.

77
Dispositifs de traitement

Nous pouvons considrer que la zone est dautant plus sre que la mise en place de la vis est
antrieure.
la mandibule :
lespace inter-radiculaire entre deuxime et premire molaire ;
lespace inter-radiculaire entre deuxime et premire prmolaire ;
lespace inter-radiculaire entre premire molaire et deuxime prmolaire 11 mm de la crte alvolaire ;
lespace inter-radiculaire entre la premire prmolaire et la canine 11 mm de la crte alvolaire.
Kuroda a montr que le risque dchec augmentait avec la proximit vis/racine, risque plus vident
la mandibule [26]. Dans son tude, le plus grand taux de succs (95 %) a t obtenu avec des vis
situes entre deuxime prmolaire et premire molaire maxillaires.
Important : il ne faut pas oublier de prvoir la situation de la vis dancrage en fin de dplacement
dentaire (interfrence possible).

Gencive libre ou attache ?


On augmente le taux dchec si la vis est place dans la gencive libre (Cheng). Mais la conclusion de
ltude de Schnelle montre que le clinicien devrait tre conscient du fait quil nest pas possible de
placer des minivis dans la gencive attache en raison dun manque de largeur dos inter-radiculaire
au niveau des sites potentiellement intressants [51].
Il faut aussi tenir compte de lpaisseur de la gencive qui est plus importante 4 mm de la crte
gingivale dans la rgion antrieure et 8 mm de la crte gingivale dans la rgion postrieure [4].
Soit la vis permet par la particularit de son col de compenser tout excs dpaisseur (vis Ancora),
sans toutefois engendrer un surcrot de compression gingivale, soit il faudrait augmenter la longueur
totale de la minivis pour que le ratio vis dans los/vis hors de los soit compatible avec la traction
orthodontique (effet de bras de levier).
Aussi, Kyung conseille danguler la vis afin dobtenir une mergence au sein de la gencive kratinise
et permettre ainsi daugmenter la longueur de la vis au sein de los [27].
Il est galement possible denfouir la vis sous les tissus mous notamment la mandibule. Lutilisation
de ressorts en Niti plutt que des chanettes lastomriques est alors fortement conseille.
Dernire solution, une prparation orthodontique visant faire diverger les racines bordant le site de
mise en place permettra dobtenir des distances inter-radiculaires compatibles avec la pose de la
minivis.
Densit osseuse
La stabilit primaire de lancrage est assure mcaniquement par le contact osseux troit entre la
surface de la minivis et la surface osseuse corticale voisine. La minivis est ancre grce la corticale
osseuse externe, los spongieux noffrant que trs peu de rtention mcanique.
Cette stabilit primaire (stabilisation mcanique initiale) est non seulement le facteur le plus
important dune stabilit long terme mais aussi une condition pralable la cicatrisation avec une
interface osseuse stable.
Park, dans une tude fonde sur la densit osseuse mesure en unit Hounsfield (HU) [46], a montr :
une densit globale plus importante la mandibule (de 810 1 580 HU pour los alvolaire et de 1 320
1 560 HU pour los basal) quau maxillaire (de 810 940 HU pour los alvolaire et de 835 1 113
HU pour los cortical) ; noter que la tubrosit prsente des valeurs particulirement basses tant pour
los alvolaire (443 HU) que cortical (542 HU) ;
au maxillaire, la rgion prmolaire prsente la plus forte des densits et la tubrosit la plus faible ;
la mandibule, il existe une augmentation progressive de la densit osseuse de la rgion incisive (la plus
faible) la rgion rtromolaire (la plus forte).
Miyawaki a trouv quune corticale osseuse fine diminue de faon significative le taux de succs [37].
A contrario, Cheng montre que pour de fortes densits osseuses, notamment la mandibule, les
procdures de forage peuvent induire un chauffement et donc augmenter les risques dchec [7].

78
Lancrage : les minivis

Structures anatomiques environnantes


Certaines entits anatomiques prsentes au niveau des ventuelles zones dinsertion sont
respecter : zone dmergence du nerf dentaire infrieur, artres palatines antrieures et
postrieures, sinus maxillaire et cavit nasale. Une connaissance anatomique accrue complte par
des examens radiologiques moins conventionnels (scanner, scanora) permettra dvaluer les
rapports anatomiques de la zone choisie [49].

Choix de la minivis
Il existe de nombreux types de minivis, le choix des dimensions (diamtres de 1,2 2,2 mm, longueurs
de 4 12 mm) se faisant en fonction des structures anatomiques, celui du design de la tte en fonction
du type dancrage dsir.
Choix du matriau : acier chirurgical ou titane ?
La plupart des minivis proposes par les industriels sont en titane (grade 4 ou 5). Le titane pur, que
lon retrouve dans les implants dentaires conventionnels, nest plus utilis en raison du risque lev
de fracture (petit diamtre des vis). Ltat de surface des minivis en titane est lisse et nest donc pas
le mme que celui dun implant dentaire : losto-intgration nest pas recherche mais los entoure
la vis ds sa mise en place : on parle plutt de fibro-intgration.
Depuis peu, certaines vis sont en acier chirurgical (acier M25W-minivis Ancora de Serf).
Les avantages rsident en trois points :
augmentation de la rsistance mcanique par rapport aux alliages de titane (Ti-6Al-4V) utiliss dans les
autres systmes ;
absence dosto-intgration, ce qui permet une dsinsertion simple et atraumatique ;
pas de vis asymtrique, ce qui permet une bonne stabilit primaire.
En revanche, lusinabilit de lacier chirurgical est complexe. Dans lordre de difficult croissante
dusinage nous avons :
le titane pur ;
le Ti-6Al-4V ;
les aciers inoxydables (M25W, 316).
Il est donc plus facile dusiner un implant en titane quun implant en acier. Si un fabricant veut raliser
de relles conomies, il optera pour le titane, car le temps de fabrication est moins important.
Tte
Sa conception conditionne la manire dont la minivis va pouvoir tre utilise comme ancrage. Deux
grands types de ttes existent sur le march (fig. 2) :
les minivis avec tte contrle tridimensionnel : la partie supro-externe de la tte prsente deux gorges
comme une attache orthodontique et permet ainsi linsertion dun arc de section maximale ;
les minivis un seul point dancrage comme un trou, un bouton ou une gorge peuvent tre utilises
avec une ligature pour empcher des dplacements dentaires en maintenant la distance entre la vis et
la dent.

79
Dispositifs de traitement

Figure 2 Diffrents types de ttes. Systme Ancotek


de Tekka.

Col transgingival
Il est parfaitement poli pour viter linflammation gingivale et suffisamment long pour pallier toute
situation dpaisseur gingivale. Il est en forme de corolle pour viter toute compression gingivale
(fig. 3).

Figure 3 Col transgingival de la minivis Ancora au design en


forme de corolle.

Certains fabricants ont rajout une bute de profondeur au niveau de ce col (Aarhus, Absoanchor,
Lomas, Dual Top Anchor System) limitant lenfoncement de la minivis mais entranant une
compression gingivale.
Le taux dchec des vis dancrage est essentiellement d linflammation gingivale au niveau du col,
do limportance de ces dtails.
Corps de la vis
La longueur du corps varie de 4,4 12 mm. tant donn la ncessit dune stabilit primaire
maximale, il est fortement dconseill de poser des minivis dont la longueur est infrieure 8 mm.
Il est conseill de poser une longue vis quand la corticale est fine, alors quune vis courte peut tre
insre dans un os cortical pais (suprieur 2 mm).
Le diamtre varie de 1,2 2,2 mm. Il doit rpondre aux besoins de stabilit primaire et de meilleure
rpartition des contraintes dans los.
Il a un effet significatif sur cette rpartition. Dans los cortical, plus le diamtre est important plus la
rpartition des contraintes est favorable [5]. Selon des tudes tridimensionnelles par lments finis,
une minivis de 1,4 mm de diamtre place dans 1,2 mm dos cortical supporte des forces
orthodontiques de 150 g alors quune minivis de 2 mm de diamtre supporte des forces de 350 g [29].
La forme gnrale de la vis doit tre tronconique dans son tiers apical puis cylindrique diminuant ainsi
les risques de lsion de los cortical lors du vissage (forces verticales) et compensant ainsi, par
laugmentation du diamtre, les effets de vibration (forces latrales prsentant lors dun vissage non
ralis dans laxe dinsertion).

80
Lancrage : les minivis

La stabilit primaire est en relation troite avec le support assur par los cortical.
La minivis doit prsenter une structure qui optimise le support dos cortical.
Miyawaki conclut sur le succs de la mise en place de 17 mini-plaques dont la stabilit a t assure
par deux minivis de 2 mm de diamtre et de 5 mm de long et note quune insertion monocorticale
avec suffisamment de longueur assure une certaine stabilit [37]. De plus, il dmontre que les vis de
1 mm de diamtre ou moins ont un taux de succs statistiquement moins important que celles de 1,5
ou 2,3 mm.
Pointe et filetage
Deux catgories de pointes sont prsentes : mousse (autotaraudeuse) et autoforeuse. La seconde ne
ncessite aucun prforage, mme dans les corticales les plus paisses.
Les vis autotaraudeuses ncessitent un prforage de los cortical. Il faut sentourer de toutes les
prcautions pour diminuer le traumatisme chirurgical (vitesse leve avec irrigation abondante). Le
prforage a tendance diminuer la stabilit de la vis et imposer une trajectoire souvent indsirable
lors de la pose de celle-ci (fig. 4 et 5).

Figure 4 Pointe autoforeuse (systme Figure 5


Pointe

Ancora ). autotaraudeuse (systme
Aarhus).

Une tude de Kim montre que la vis autotaraudeuse provoque un traumatisme plus important que la
vis autoforeuse en raison de llvation de temprature lors du prforage [24].
Pour Chen, le taux de succs est plus important dans le groupe autoforant (93 %) quautotaraudant
(86 %) [6]. Ceci sexplique par une formation osseuse de meilleure qualit et en plus grande quantit
accompagne par des phnomnes dapposition en plus grand nombre. Au maxillaire, on note que
39,28 % de la surface de la vis prsente une formation osseuse dans le groupe autoforant contre
27,96 % dans le groupe autotaraudant. la mandibule, les mesures obtenues sont de 47,44 % contre
26,35 %.
Le pas de vis est asymtrique pour assurer une meilleure stabilit primaire (pas dartilleur Ancora
de Serf) ainsi quune action autotaraudante efficace (fig. 6).
Emballage
Lemballage doit tre strile avec marquage CE. Des tiquettes assurant une traabilit efficace sont
ncessaires (fig. 7).
Certains systmes sont vendus sous sachets individuels non striles (Kyung) (fig. 8). ou sous forme
de kit dintroduction (boite Tekka, Lomas). Linconvnient est limpossibilit de tracer le produit de
faon individuelle. De plus, chaque cycle de strilisation de la bote, il se produit une oxydation du
titane (la vis devient plus mate) augmentant les risques dosto-intgration.

81
Dispositifs de traitement

Figure 6 Schma du pas dartilleur de la minivis


Ancora de Serf.

a b
Figure 7 Systme Ancora de Serf.

Figure 8 Systme demballage Abso Anchor de Kyung


commercialis non strile.

82
Lancrage : les minivis

Systme de prhension
Il faut noter loriginalit du systme Ancora de Serf qui, au travers dun systme prhenseur, permet
une manipulation simple de la vis sans risque de contamination (fig. 9).

Protocole opratoire
La mise en place dune vis dancrage doit imprativement rpondre aux normes dhygine
chirurgicale : lutilisation obligatoire dinstruments, de champs et de gants striles.
Guide radiologique et chirurgical
Un clich rtro-alvolaire de la zone est indiqu, avec un guide de prfrence en laiton [27]. Il est
possible dutiliser un guide chirurgical de transfert associ une tomographie pour certaines zones
plus dlicates [24].
Une radiographie panoramique permet de visualiser les structures anatomiques environnantes, mais
semble insuffisante pour valuer les distances inter-radiculaires (fig. 10 12).

Figure 10 Guide chirurgical (technique de Kyung [23])


sous forme dune tige en laiton positionne par
lintermdiaire de composite au niveau occlusal.

Figure 9 Systme prtenseur de la minivis Ancora.

Figure 11 Radiographie de la future position de la Figure 12 Radiographie de la minivis Ancora en place


minivis. Repaire donn par la mise en situation dun simple (clich du docteur Lugari).
cne de Gutta (clich du docteur Lugari).

83
Dispositifs de traitement

Anesthsie
Une anesthsie locale des tissus mous uniquement permet de conserver la sensibilit dentaire en
cas de vissage dans ou proximit immdiate dune racine.
Il est toujours possible de mesurer lpaisseur de la muqueuse avec une sonde parodontale afin
dadapter au mieux le vissage ou de se servir dune sonde ultrasonique.
Pour les vis autoforantes et autotaraudantes, la ralisation dun lambeau daccs est inutile dans la
plupart des situations hormis la zone rtromolaire mandibulaire o la muqueuse est de hauteur
importante.
Forage
Le prforage est inutile mme au niveau dun os de type 1 ou 2 pour les vis autoforantes, notamment
celles en acier. On peut mettre des rserves pour les vis en alliage de titane.
Dans le cas dun prtrou cortical, que la vis soit autoforante ou autotaraudante, celui-ci ne doit pas
excder 80 % du diamtre de la vis pour une stabilit optimale [16].
Ce prforage doit se faire dans les meilleures conditions sans chauffement ; cela ncessite une
irrigation importante, avec une vitesse leve et le moins de pression possible. Le risque de ncrose
augmente avec la temprature (47 C maximum) et le temps dexposition la chaleur [45].
Vissage
Une fois dtermin le site de mise en place, il est possible dutiliser un tournevis droit dans les
secteurs antrieurs ou une cl torque ajustable (20 Ncm) (fig. 13).

a b

Figure 13 Cl Serf EVL monte sur tournevis pour la


c mise en place dune minivis Ancora.

Si le site de pose est postrieur, latral ou palatin, il est indispensable dutiliser un contre-angle
rducteur avec limitateur de vitesse et de torque (fig. 14).
Si les vitesses de vissage sont contrles, il nest pas ncessaire dirriguer.

84
Lancrage : les minivis

Figure 14 Cl Serf EVL monte sur contre-angle avec


limitateur de torque.

Il faut viter le vissage, dvissage, revissage qui entrane de faon irrmdiable une destruction
osseuse due la particularit du pas de vis [34].
De rcentes tudes insistent sur limportance des valeurs de vissage (torque) et de leur incidence sur
la mise en charge immdiate. Ottoni conclut sur la diminution hauteur de 20 % du risque dchec
pour toute augmentation de la valeur de torque de 9,08 Ncm [41].
Degidi recommande une valeur de couple de plus de 25 Ncm pour la mise en place immdiate des
implants dentaires [11].
Pour Chaddad, tous les implants placs sous un torque minimal de 15 Ncm ont rsist de faon
significative une charge immdiate [4].
Pour Motoyoshi, au contraire, la plage de torque devrait se situer entre 5 et 10 Ncm [38].
Contrle de la position et de la stabilit
La radiographie ne doit pas tre systmatique sauf si une complication apparat ou si un doute sur la
position de la vis par rapport une racine se manifeste.
Il faut tester la mobilit de la vis surtout dans les zones soumises des forces musculaires non
ngligeables (langue, zone du buccinateur).
Une stabilit primaire doit tre immdiatement obtenue ; en cas de mobilit de la vis, il est ncessaire
de recommencer dans un site avoisinant.
Mise en charge orthodontique
Elle doit tre trs rapide, dans la journe si possible, avec, au dpart, des forces trs lgres de 50 g
maximum et aprs 6 semaines de 200 g maximum. Il est, si possible, prfrable que la force soit
continue et unidirectionnelle. Cette mise en charge peut tre directe par lintermdiaire dune
chanette ou dun ressort en nickel-titane sur la tte de la minivis (fig. 15).

85
Dispositifs de traitement

a b

Figure 15 Mise en charge orthodontique. Situation


clinique initiale (a). Minivis mise en place (b) (clich du
docteur Lugari). Mise en charge orthodontique laide
dune chanette pour aider la msialisation de la canine
c (c) (clichs des docteurs Le Gall, Bachet et Dameron).

La minivis peut servir de support indirect ; elle est alors solidarise une ou plusieurs dents (arc de
Nance modifi), voire une autre minivis.
La mise en charge orthodontique ne doit pas avoir deffets indsirables sur la cicatrisation. Bien que
la charge puisse tre applique de la mme faon, la contrainte impose aux tissus osseux sera peut-
tre diffrente, selon ltat de los et dautres facteurs. Si la stabilit primaire est suffisante, la mise
en charge immdiate ne la remet pas en cause [8, 35].
Une tude dOaschi mene sur le chien conclut sur le peu de diffrence significative en ce qui
concerne la stabilit entre un groupe de minivis mis en charge immdiatement et un groupe mis en
charge deux semaines aprs [39].
Il faut sassurer de labsence dun moment de force vissant-dvissant sur la tte de vis, voire dun
effet de torque par la prsence de fil rectangulaire au niveau dune tte avec rainure. Ce type de forces
peut retarder, voire empcher, tout processus de cicatrisation.
On peut stabiliser la jonction dispositif orthodontique-minivis par un adhsif photopolymrisable.
Cependant, une tude de Liou a montr que sous certaines conditions (400 g de force pendant neuf
mois) les minivis prsentaient des dplacements sous forme de version et dextrusion entre 0,5 et
1,5 mm chez sept patients sur 16 [31].
Il faut donc prvoir une zone de scurit de 2 mm entre la vis et toute structure anatomique.
En postopratoire
Un bain de bouche la chlorexidine pendant 10 jours et une hygine locale parfaite sont
indispensables. La prise dantalgiques (paractamol, ibuprofne) ne devrait pas tre systmatique.
Lantibiothrapie est inutile.
Selon Sari, la mise en place de minivis et sa sollicitation au travers du mouvement dentaire na pas
montr daugmentation du niveau dInterleukine 1 (rvlateur dune situation dinflammation [49].
Cela appuie la thse que les minivis peuvent servir de dispositifs dancrage absolu.
Contre-indications
Les contre-indications de pose de vis dancrage sont celles de limplantologie en gnral, avec une
attention particulire aux patients prsentant des traitements aux biphosphonates, et ceux
prsentant une modification systmique du mtabolisme osseux.

86
Lancrage : les minivis

Retrait
Sauf en cas dosto-intgration partielle ou de recouvrement par les tissus mous, le retrait dune
minivis ne requiert quune anesthsie superficielle, voire topique.
Il suffit de dvisser la minivis avec les mmes outils ncessaires au vissage ; ce geste saccompagne
de peu ou pas de saignement et la cicatrisation est obtenue rapidement.

Problmes rencontrs [25, 45]

Instabilit immdiate ou prcoce


Actuellement, le taux dchec de mise en place des minivis avoisine 8 10 %. Les raisons les plus
frquemment rencontres sont :
forage trop large, mal refroidi ou irrigu ;
irrigation insuffisante entranant un chauffement osseux ;
pression verticale trop importante lors du vissage ;
fouettage au vissage (fig. 16) ;
flure ou fracture alvolaire ;
os trop peu corticalis notamment dans la rgion tubrositaire ;
force de traction excessive ;
vis trop courte ou pas assez enfouie ;
sollicitation frquente par les lments musculaires environnants (langue, buccinateur, frein).

Figure 16 Manque de contrle lors du vissage entranant un


effet de fouettage avec risque de lsion osseuse.

Irritation des muqueuses


Lirritation des muqueuses peut tre due :
une insertion proche dun frein ;
une surinfection par parodontite de voisinage (fig. 17) ;
une faible hauteur gingivale ;
une ulcration linguale (fig. 18) ou jugale par frottement.

87
Dispositifs de traitement

Figure 17 Inflammation de voisinage (minivis Lone). Figure 18 Ulcration linguale.

Le traitement consiste en : hygine, cire, couverture par sparateurs orthodontiques , bains de


bouche la chlorhexidine
Lsion des racines adjacentes
Elle peut tre due :
un manque dapprciation de la rgion anatomique considre ;
une erreur technique lors du forage.
En prvention, on peut profiter du traitement orthodontique pour faire diverger les racines si lespace
est insuffisant. Lorientation de la minivis doit tre oblique.
Pour Asscherickx, il ny a pas de relle consquence long terme si cest une simple lsion du
ligament et de la superficie de la racine [1] (fig. 19). Do lintrt majeur dune anesthsie des tissus
mous uniquement, afin de prserver la sensibilit de la ou des dents proches du site de mise en place.

Figure 19 Lsion du ligament et superficie de la racine.

Fracture de la vis (fig. 20 et 21)


Elle peut se produire :
quand la vis est de petit diamtre (en dessous de 1,6 mm) ;
en fonction du type de matriau : risque plus lev avec le titane pur suivi de lalliage de titane et enfin
lacier ;
avec un os de forte densit ncessitant un torque de vissage incompatible avec le type de vis (alliage et
diamtre).

88
Lancrage : les minivis

La fracture de la minivis peut intervenir lors du dvissage, certainement en raison dune osto-
intgration partielle ou dune fatigue due aux sollicitations mcaniques et musculaires.

Figure 20 Fracture dune minivis Figure 21 Fracture dune minivis HDC



Tekka . Dformation dune minivis ( droite). Dformation dune minivis HDC suite
Tekka suite aux actions de pose et aux actions de pose et dpose ( gauche). Minivis
dpose (tests raliss sur tte de porc, HDC non utilise (au centre) (tests raliss sur
docteur Le Gall). tte de porc, docteur Le Gall).

CAS CLINIQUE 1
RENFORT DANCRAGE ORTHODONTIQUE POSTRIEUR
La minivis Ancora de 10 mm en distal de la 36 permet de renforcer lancrage postrieur et de distaler 44 et
43 afin daligner le bloc antrieur (cas du docteur Filippi).

a b
Figure 22 Situation en dbut de traitement (a). Situation en fin de traitement (b).

89
Dispositifs de traitement

CAS CLINIQUE 1 (SUITE)


La minivis Ancora de 12 mm en position rtrotubrositaire permet de distaler les 17 et 16 puis les 15 et 14.

a b
Figure 23 Situation en dbut de traitement (a). Situation en fin de traitement (b).

La minivis Ancora de 10 mm mise en place dans le secteur 4 dent permet de servir de support
orthodontique pour le recul de 45, 44 et 43.

a c

Figure 24 Vues endobuccale et radiographique de la


b situation initiale.

90
Lancrage : les minivis

CAS CLINIQUE 1 (SUITE)

a b

c d

f
Figure 25 Vues endobuccales des diffrentes tapes du traitement.

91
Dispositifs de traitement

CAS CLINIQUE 1 (SUITE)

a b

Figure 26 Vues endobuccales de la fin du traitement. c

CAS CLINIQUE 2
TRACTION DES DENTS INCLUSES (Cas du Docteur Matossian)

a b

Figure 27 Situation initiale (a). Situation avance (b).

92
Lancrage : les minivis

CAS CLINIQUE 3
FERMETURE DESPACE
Msialisation et redressement de 37 et 38 dans le site ddentement dune 36 extraite. La minivis Ancora a
t positionne entre 33 et 34 afin de satisfaire au dplacement mcanique contrl (docteurs Le Gall,
Bachet et Dameron).

a b

Figure 28 Situations clinique et radiologique initiales.

a b
Figure29 Situation radiologique aprs pose de la minivis Ancora (docteur Lugari). Lorientation des clichs ne permet
pas dobjectiver la position de la minivis par rapport aux lments dentaires environnant.

93
Dispositifs de traitement

CAS CLINIQUE 3 (SUITE)

d
c

Figure 30 Situation en cours de traitement.

a b

Figure 31 Situation endobuccale en fin de traitement.

94
Lancrage : les minivis

CAS CLINIQUE 3 (SUITE)

Figure 32 Photographie de la minivis une fois dpose.


Larchitecture de celle-ci na t en rien modifie par les
actes de vissage et dvissage.

CAS CLINIQUE 4
OUVERTURE DESPACES LORS DAGNSIE AFIN DE POSITIONNER
UN IMPLANT DANS UN ESPACE SATISFAISANT (Cas du Docteur Filippi)

Figure 34 Situation initiale avant redressement.

Figure 33 Position
rtrotubrositaire de la minivis
Ancora.

Figure 35 Situation aprs redressement.

95
Dispositifs de traitement

CAS CLINIQUE 4 (SUITE)

Figure 36 Stabilisation orthodontique de lespace et


activation du pilier prothtique implantaire.

Figure 37 lment prothtique


dfinitif en place (ralise par le
docteur Hager)

CAS CLINIQUE 5
REDRESSEMENT DUNE 47 ENCLAVE SOUS LA 46 APRS EXTRACTION DE LA 48

a b

Figure 38 Mise en place dune minivis Ancora de 10 mm en position horizontale dans la branche montante. Un ressort
Niti sous-gingival permet de tracter la 47 en limitant linflammation gingivale (cas du docteur filippi)

96
Lancrage : les minivis

CAS CLINIQUE 6
ROUVERTURE DUN ESPACE MOLAIRE EN VUE DUNE RHABILITATION PROTHTIQUE
AFIN DE STABILISER LARCADE MANDIBULAIRE (Cas du Docteur Filippi, prothse ralise
par le Docteur Brunaud)

a b

Figure 39 Situation clinique initiale. Deux minivis Ancora en situation vestibulaire et palatine augmentent lancrage
permettant la distalisation de la 17.

a b

Figure 40 Situation clinique en fin de rouverture de lespace. La minivis a t dpose le jour de la mise en place de
limplant sur le site de la 16.

97
Dispositifs de traitement

CAS CLINIQUE 6 (SUITE)

a b

Figure 41 Stabilisation. Elle a t obtenue par le maintien de lappareillage orthodontique.

a b

Figure 42 Situation clinique de la prothse dfinitive en place.

98
Lancrage : les minivis

CAS CLINIQUE 7
INGRESSION DENTAIRE

a
a

b b
Figure 43 Ingression du secteur 1. Remarquez la Figure 44 gression des 17 et 16 due un dentement
situation de la minivis Ancora au dbut et en fin de ancien secteur 4 (cas du docteur Filippi).
traitement (cas du docteur Filippi).

Figure 45 La situation palatine de la minivis Ancora a


permis dhorizontaliser le plan docclusion par ingression
c du secteur 1.

99
Dispositifs de traitement

CAS CLINIQUE 7 (SUITE)

a b

Figure 46 Ingression unitaire de la 25 laide dune minivis Tekka (cas du docteur Assayag).

a b

Figure 47 Ingression du bloc incisif maxillaire en


technique linguale laide de deux minivis Ancora en
situation vestibulaire (cas du docteur Filippi). c

100
Lancrage : les minivis

CAS CLINIQUE 8
GRESSION DENTAIRE SECTORIELLE

a
Figure 48 Ankylose de la 75 (agnsie de la 35) ayant
entran une ringressive du secteur 4 (cas des docteurs
Le Gall, Bachet et Dameron). b

a b

c d
Figure 49 Extraction de la 75 et horizontalisation du plan docclusion mandibulaire laide de minivis Ancora en
situation maxillaire (cas du docteur Roche).

101
Dispositifs de traitement

CAS CLINIQUE 8 (SUITE)

Figure 50 Situation en fin de traitement. b

CAS CLINIQUE 9
REMODELAGE OSSEUX VISE IMPLANTAIRE DANS LE CAS
DUN DVELOPPEMENT VERTICAL INCOMPLET DES PROCS ALVOLAIRES
(Cas du Docteur Filippi)

a b

Figure 51 Situation clinique initiale montrant la modification du plan docclusion secteur 3.

102
Lancrage : les minivis

CAS CLINIQUE 9 (SUITE)

a b

Figure 52 Le nivellement de larcade mandibulaire va


c permettre la rhabilitation prothtique du secteur 3.

a b

Figure 53 La mise en place dune minivis Ancora au maxillaire stabilise celui-ci vitant ainsi toute bascule iatrogne.

103
Dispositifs de traitement

CAS CLINIQUE 9 (SUITE)

a b

Figure 54 Lgression des lments dentaires du


secteur 3 a permis un gain osseux substantiel permettant
c la mise en place dimplants traditionnels.

Conclusion
Lutilisation des minivis en orthodontie permet de saffranchir des contraintes imposes par les
moyens dancrage conventionnels et dlargir le spectre des possibilits thrapeutiques.
Leur mise en place est prcde dexamens orthodontiques fiables (radiographie panoramique,
rtro-alvolaires cphalomtrie, moulages), dun examen clinique et dun plan de traitement
orthodontique dfinitif pour pouvoir dterminer la position optimale de lancrage additionnel.
Le site dimplantation est cortical et une grande attention est porte aux tissus durs et mous,
laccessibilit, au confort du patient et aux ncessits biomcaniques. Des facteurs tels que la qualit,
la quantit dos et lpaisseur de la muqueuse doivent tre pris en compte.
La mise en place des minivis est atraumatique, indolore et sous anesthsie minime.
Leur utilisation doit rester dans le cadre dun moyen additionnel venant complter larsenal
thrapeutique sans toutefois remplacer des mthodes largement prouves.
Cependant, elle devient, en technique linguale (Leclerc), une aide vraiment prcieuse compte tenu de
la difficult de la gestion de lancrage inhrente cette technique.

104
Dispositifs segments

Les dispositifs de traitement doivent rpondre un certain nombre de critres :


tre esthtiques (attache cramique, orthodontie linguale) ;
tre le moins gnant possible ;
tre efficaces.
Les dispositifs esthtiques sont traits page 117.
Ladulte souhaite donc un traitement invisible , rapide et peu douloureux. Il faudra sadapter au
parodonte vieillissant : absence de boucles (ou boucles non agressives pour le parodonte
superficiel), utilisation dattaches colles plutt que de bagues, utilisation de forces lgres et
continues (Fontenelle) ou discontinues, contrle parfait du dplacement dentaire dans les trois sens
de lespace (utilisation de technique multibagues), renforcement de lancrage (minivis).
Une des questions qui se posent afin de rpondre ces exigences est de savoir sil convient dutiliser
une technique segmente ou une technique darc droit. Il nexiste pas de rponse priori cette
question, mais des cas diffrents demandant des mcaniques diffrentes, ceci essentiellement en
fonction du sens vertical et de lexistence ou non dune supraclusion.
Il est trs difficile de corriger un excs de recouvrement chez ladulte en technique darc droit, surtout
si lon exclut lapport de forces directionnelles (antrieures, hautes). Quand le contrle du sens
vertical est essentiel, les techniques segmentes semblent donc prfrables. Il est en outre parfois
possible, en utilisant des techniques segmentes, de ne pas prendre dans un premier temps en
charge les incisives, ce qui permet de diminuer le prjudice esthtique.
Nous allons tudier ces diffrents points travers deux cas, encore faut-il se souvenir que mme en
technique segmente on termine le traitement avec des arcs droits.

Dispositifs segments par P. Canal, L. Delsol, A. Salvadori

CAS CLINIQUE 10
TECHNIQUE BIOPROGRESSIVE RICKETTS
Guy B., 34 ans, adress par son parodontiste, vient consulter pour une proalvolie suprieure et un
encombrement infrieur ; sa motivation est avant tout lie son esthtique dentaire.
Pour atteindre les objectifs de traitement : correction de la dysharmonie dento-maxillaire, de la proalvolie
suprieure, du surplomb antrieur et de la supraclusion incisive, il convient denvisager lextraction des 14,
24 et 44, de remodeler la 33 (qui prendra la place de la 32), la 31, la 41 et la 42.
Lesthtique faciale nest pas une demande du patient et ce plan de traitement doit permettre une lgre
amlioration si le plan docclusion est bien contrl.

a b

Figure 55 Vues exobuccales de face et de profil. Le visage est relativement symtrique, le vermillon des lvres est trs
visible, son profil sous-nasal est convexe avec une prochilie infrieure, un menton lgrement en retrait, une lvre
infrieure verse et avec des signes de contraction des muscles de la houppe du menton.

105
Dispositifs de traitement

CAS CLINIQUE 10 (SUITE)

Figure 56 Vues endobuccales de face, droite et gauche.


Le patient prsente une classe I molaire et une classe II
canine plus marque du ct gauche, un surplomb
c important ainsi quun excs de recouvrement prononc.

a b

Figure 57 Vues intrabuccales du secteur antrieur. On note lexistence dun encombrement important malgr labsence
dune incisive et une forte gression de celles-ci.

Figure 58 Tlradiographie de profil. Ce patient


prsente un type squelettique msofacial (tendance
brachyfacial), une petite classe II squelettique, une incisive
mandibulaire en lgre vestibuloversion et une prochlie
infrieure.

106
Dispositifs segments

CAS CLINIQUE 10 (SUITE)

Figure 59 Bilan long cne avant traitement. Le bilan long cne montre des atteintes parodontales marques.

a b

Figure 60 Vue intrabuccale mandibulaire (a), vue en occlusion, de face, du set-up (b).

a b

Figure 61 Vues en occlusion de profil droit et gauche du set-up. La dysharmonie dento-maxillaire est de lordre de
10 mm si lon accepte de ne pas repositionner lincisive infrieure.

107
Dispositifs de traitement

CAS CLINIQUE 10 (SUITE)

b
a

Figure 62 Vues endobuccales de face et de profil droit et


gauche avec un arc de rtraction canine comportant une
boucle en T . Un arc de Nance et transpalatin est utilis
comme ancrage maxillaire ; larcade mandibulaire un arc
de base dancrage est mis en place. Les quatre dents de
douze ans sont prises en charge. Les canines sont
rtractes laide darcs sectionnels. c

a b

Figure 63 Vues endobuccales de face (a) et de profil


droit (b) et gauche (c) avec un arc de base dancrage
maximum. c

108
Dispositifs segments

CAS CLINIQUE 10 (SUITE)

b
Figure 64 Arc dingression mandibulaire. Les incisives
infrieures tant dsencombres, elles sont remodeles
puis ingresses. Cette ingression se fait laide dun arc de b
base grce au tip-back molaire et au torque corono-lingual
antrieur.

c
Figure 65 Vues endobuccales avec arc incisif maxillaire
de rtraction. Les incisives suprieures sont rtractes
laide dun arc de base modifi boucles externes, ce qui
permet de rtracter les incisives en contrlant le torque et
le sens vertical.

Figure 66 Tlradiographie de
profil en fin de traitement.

109
Dispositifs de traitement

CAS CLINIQUE 10 (SUITE)

Figure 67 Bilan long cne en cours de traitement. Des arcs idaux sont mis en place pour raliser la finition du
traitement. Dans ce cas o le contrle du sens vertical tait dlicat, lutilisation dune technique segmente nous a permis
datteindre les objectifs occlusaux et esthtiques.

a b

Figure 68 Vues exobuccales de face et de profil en fin de traitement.

110
Dispositifs segments

CAS CLINIQUE 10 (SUITE)

a
b

Figure 69 Vues endobuccales de face (a) et de profil


c droit (b) et gauche (c) en fin de traitement.

Figure 70 Vue endobuccale occlusale de face du Figure 71 Vue endobuccale occlusale de face de la
mandibule.
maxillaire.

111
Dispositifs de traitement

Dispositifs darc continu (arc droit)


Dans les nombreuses techniques darc continu, on distingue la technique darc continu avec boucles
(type technique de Tweed) dans laquelle les attaches ne sont pas pr-informes et la technique darc
droit ou toutes (ou presque) les informations sont incorpores dans les attaches.
Nous ne dcrirons pas ici ces procds en dtail, les principales tapes de traitement tant identiques ;
seuls les torques peuvent diffrer quelque peu en fonction des concepts occlusaux dun auteur et de
lutilisation plus ou moins importante des nouveaux fils (TMA, nickel-titane, fil mmoire, etc.).
Un autre cas clinique va maintenant nous permettre dillustrer lintrt de lutilisation des arcs droits
sans boucles quand la correction du sens vertical nest pas le problme primordial.

CAS CLINIQUE 11
TRAITEMENT CHIRURGICO-ORTHODONTIQUE, RALIS EN TECHNIQUE DARC DROIT
Patient de 40 ans prsentant un profil sous-nasal relativement droit avec un pogonion trs marqu et une zone
du point B en retrait avec un sillon labio-mentonnier trs prononc. Il prsente une classe II division 1
importante avec un surplomb de 11 mm et un encombrement incisivo-canin infrieur. Lincisive suprieure est
fortement vestibuloverse et on note une gression des incisives infrieures. Le recouvrement est subnormal
mais existe potentiellement si on linguoverse lincisive suprieure.
Lexistence dune forte classe II molaire et canine, dun surplomb de 11 mm, dun maxillaire bien plac et dune
lvre suprieure bien positionne, nous amne envisager un traitement chirurgico-orthodontique davance
mandibulaire (Obwegeser), accompagn ventuellement dun Kele dingression des incisives ainsi que dune
gnioplastie.
Quand le seul problme vertical est lgression des incisives infrieures qui sera traite chirurgicalement,
lutilisation dune technique darc droit est parfaitement envisageable, dautant plus que ce patient prsente
un parodonte relativement fragile.
La premire phase du traitement vise prparer les arcades pour la chirurgie :
larcade maxillaire, correction de la vestibuloversion sans susciter dgression des incisives ;
larcade mandibulaire, reformer larcade, corriger lencombrement (remodelage) et corriger partiellement
lgression des incisives.
La deuxime phase comporte la mise en place des arcs chirurgicaux puis la ralisation dune chirurgie
davance mandibulaire. La troisime phase verra la finition du traitement laide darcs idaliss en fonction
du patient.

a b

Figure 72 Vues exobuccale et de profil.

112
Dispositifs darc continu (arc droit)

CAS CLINIQUE 11 (SUITE)

a b

Figure 73 Moulages de profil gauche et profil droit avant


c traitement.

a b

Figure 74 Tlradiographies avant traitement. Ce patient prsente une lgre classe II


squelettique plutt par rtromandibulie (ANB ), le pogonion marqu masque cette lgre
rtromandibulie, dans un contexte msofacial.

113
Dispositifs de traitement

CAS CLINIQUE 11 (SUITE)

Figure 75 Panoramique avant traitement. On note


lgression du bloc incisivo-canin mandibulaire. La 47 a t
extraite avant le dbut du traitement.

a b

Figure 76 Vues endobuccales en cours de traitement.

Figure 77 Radiographie panoramique et tlradiographie


de profil en cours de traitement. b

114
Dispositifs darc continu (arc droit)

CAS CLINIQUE 11 (SUITE)

Figure78 Radiographie panoramique et


tlradiographie de profil en cours de traitement aprs
chirurgie. La chirurgie a t ralise par le docteur Jean-
Franois Tulane et a comport uniquement un Obwegeser
davance mandibulaire. b

a b

Figure 79 Vues exobuccales de face et de profil en fin de traitement.

115
Dispositifs de traitement

CAS CLINIQUE 11 (SUITE)

a b

c d

Figure 80 Vues endobuccales en fin de traitement.

Figure 81 Tlradiographie de profil en fin de traitement. b

116
Dispositifs esthtiques

Dispositifs esthtiques
Dispositifs utilisant des attaches transparentes
se rapprochant de la couleur de la dent
Ces techniques qui ont fait natre beaucoup despoir souffrent toujours de lutilisation de fils
mtalliques. Le vrai fil transparent ou de la couleur de la dent en paisseur na en effet toujours pas
t invent ; il existe seulement des arcs gains de tflon le plus souvent mais trs imparfaits (fig. 82).

a b

c d
Figure 82 Traitement de fermeture des espaces. Il est ralis avec des attaches esthtiques ayant permis un
remodelage parodontal.

Que les attaches soient en cramique, en fibre de verre ou autres, elles sont, certes, trs dures, mais
souvent volumineuses et se fracturent aisment lors de certains mouvements ; il faut donc parfois
ajouter des gorges mtalliques pour amliorer le glissement.
Ces techniques sont cependant une alternative au traitement multibagues avec attaches mtalliques
chez des patients adultes ou des enfants soucieux de leur esthtique et qui sont rebuts par le cot
du traitement lingual.
La technique linguale est la technique esthtique par excellence.

Dispositifs linguaux
En 1925, Angle conoit le systme Edgewise qui a beaucoup volu au cours du XXe sicle, notamment
grce Andrews. Ds 1970, celui-ci prconise dincorporer dans lattache les informations pour
positionner les dents dans les trois sens de lespace, cest le straight wire appliance. Lapparition de
nouveaux fils base de titane (parfois appels mmoire de forme) a galement permis de sensibles
progrs.
Malgr ces amliorations, la technique qui positionne les attaches en vestibulaire reste inesthtique.
Cest pourquoi, ds 1975, pratiquement au mme moment, Kurz [12] et Fujita [9] mettent au point et

117
Dispositifs de traitement

publient le concept rvolutionnaire dorthodontie linguale. Ce mushroom arch nest pas sans
inconvnients qui sont lis aux variations morphologiques des forces palatines et la difficult du
collage et, plus gnralement, du travail dans laire linguale [12].
La lingual task force a bien fait progresser cette technique et on est parvenu aujourdhui la septime
gnration de brackett de Kurz (Ormco) [18]. Elle a connu un succs rapide [14, 15, 16] puis a trs
fortement dclin en raison des problmes dinconfort, dancrage et de finition quelle engendrait
[4, 27], mme si des progrs avaient t raliss grce au collage indirect (systme Class).
Depuis 2000, lorthodontie linguale sest considrablement dveloppe en raison notamment de
lessor des traitements de ladulte et de larrive sur le march de nouvelles techniques plus fiables
et plus reproductibles. En France, de nombreux auteurs ont contribu ces progrs : A. Fontenelle
tout dabord, puis D. Fillion (targ lectronique, Best System) et G. Altounian.

Les diffrents dispositifs


Nous dcrirons rapidement les techniques les plus utilises actuellement [20] :
systme Ormco 7e gnration ;
systme STB Ormco ;
systme Magic (Dentaurum) ;
systme Incognito de D. Wiechmann : ce systme totalement individualis (conceptions numriques
des arcs et des attaches) avec un encombrement rduit mais avec des surfaces de collage impor-
tantes nous semble lheure actuelle le plus fiable ; il permet de traiter tous les cas mme les plus
complexes [10, 31] et fait lobjet dans cet ouvrage dune tude particulire (voir p. 123).
Citons galement pour mmoire le systme 2D Forestadent mis au point par J. Philipe qui peut
permettre de traiter des cas simples dalignement et le systme In-ovationL assez similaire au
STB Ormco.
Nous voquerons aussi la mthode de collage Orapix de D. Fillion : conception et fabrication par
ordinateur de gouttires de transfert pour le collage indirect des attaches linguales.

Systme Ormco 7e gnration


Ce systme fait appel des attaches assez volumineuses lumire horizontale et la mthode indirecte
ralise au laboratoire (Class System Best System) [12, 18, 22]. Ce ne sont pas des attaches
individualises et celles-ci comportent des plans de morsure pour les dents antrieures (fig. 83).

a b

Figure 83 Vues occlusales de multi-attaches linguales Ormco 7e gnration.

Ce systme, qui a trs longtemps domin lorthodontie linguale, utilise des attaches standard tenant
difficilement compte des variations morphologiques des faces palatines, contrlant imparfaitement le
torque et rendant la fin de traitement et les finitions dlicates. Il est cependant encore largement employ.

118
Dispositifs esthtiques

Systme STB Ormco


La technique STB light lingual system a t dveloppe pour amliorer le confort li aux petites
attaches peu paisses. Elle utilise des forces lgres et des systmes biologiques friction faible.
Le montage peut tre ralis au laboratoire ou directement au cabinet (fig. 84) [23, 24, 25].
Le confort de ces attaches semble bon. Il nexiste pas dindividualisation des attaches ni des fils.
Nanmoins, pour certains cas complexes, il faut raliser un set-up et une gouttire individuelle afin
de matriser les informations introduites. Cette technique dpend galement beaucoup de la
prcision du montage et du collage pour la qualit des traitements.

Figure 84 Collage dune arcade maxillaire ralise avec


des attaches STB.

Systme Magic
Mise au point par O. Sorel, lattache Magic est gnraliste et permet de contrler les
mouvements orthodontiques dans les trois sens de lespace. Elle est assez massive mais sa forme
est adapte lanatomie de la dent et elle est peu paisse (fig. 85).

a b

Figure 85 Attaches Magic.

Les lumires sont horizontales dans la zone antrieure et verticale dans la zone postrieure.
Lintrados des attaches Magic est structur au laser, ce qui donne une excellente rsistance au
dcollement. Le choix dune lumire large confre lattache un potentiel de contrle des
mouvements dentaires de bonne qualit (fig. 86).

119
Dispositifs de traitement

a b

c d

e f

g h
Figure 86 Cas trait avec le systme Magic par le docteur O. Sorel. Vues endobuccales avant traitement (a-e). Vues
endobuccales en cours de traitement (f-j). Vues endobuccales en fin de traitement (k-o).

120
Dispositifs esthtiques

i j

k l

m n

Figure 86 (suite)

121
Dispositifs de traitement

La faible paisseur de lattache, par ailleurs bien polie et avec des artes arrondies, la rend
confortable . Comme pour les autres techniques, le positionnement des attaches au laboratoire
est primordial. Cette technique rcente permet de traiter la plupart des cas avec efficacit.

Mthode de collage Orapix de D. Fillion


Des gouttires de transfert pour le collage indirect des attaches linguales sont conues et fabriques
par ordinateur. En effet, quelle que soit la technique, la qualit et la prcision du collage lingual sont
essentielles.
Grce la numrisation 3D, les techniques de positionnement et de collage indirect en laboratoire
voluent vers des procdures informatises. Le systme Orapix rpond ces exigences et comporte
principalement [8, 20] :
la numrisation des modles (fig. 87) ;
la visualisation et lanalyse des images 3D des modles ;
la conception du set-up virtuel ;
la slection et le positionnement des attaches virtuelles, la ralisation de larc idal virtuel (fig. 88) ;
des jigs modliss puis fabriqus en rsine servent de transfert pour coller les attaches sur le modle en
pltre de la malposition o une gouttire de transfert est ralise, permettant un collage prcis des at-
taches (fig. 89).

a b
Figure 87 Visualisation des modles du set-up et positionnement des attaches virtuelles.

a b

Figure 88 Mise en place de larc virtuel idal sur les attaches virtuelles.

122
Le systme Incognito

Figure 89 Collage des attaches.

Le systme Orapix, qui permet un excellent positionnement des attaches linguales, doit rendre plus
performante la qualit de finition des traitements. Il donne aussi la possibilit de contrler tous les
aspects du plan de traitement et de lappareil allant dans le sens dune amlioration de lefficacit de
nos traitements.

Le systme Incognito par J.-S. Simon, D. Wiechmann


La pose dattaches sur les surfaces linguales des dents a t dveloppe en 1979 par K. Fujita [1]. Le
but de cette nouvelle technique tait bien sr esthtique, labsence dlments visibles reprsentant
un progrs considrable dans le traitement de ladulte. Malheureusement, les rsultats nont pas t
au rendez-vous [4]. Il sest avr beaucoup plus dlicat de positionner correctement les attaches sur
les faces linguales que sur les faces vestibulaires. La forme des surfaces linguales, notamment dans
les secteurs antrieurs au maxillaire, rend toute erreur de positionnement catastrophique dans le
sens vertical. De plus, la distance entre la gorge de lattache et la face vestibulaire qui est la surface
aligner augmente les effets des imprcisions. Cet lment nous oblige mettre en uvre une
technique de positionnement parfaite mais aussi utiliser un matriel (attache et fils) de trs grande
prcision. Diffrentes techniques ont t mises au point pendant ces vingt dernires annes. Elles
taient toutes, de part leur difficult dutilisation, trs praticien-dpendant . Les traitements
taient difficiles, les finitions dlicates et la technique linguale rserve quelques passionns.
labor en 2002, le systme Incognito a t dvelopp puis diffus ds 2004, proposant une
technique linguale prcise, fiable, avec des rsultats reproductibles dun praticien lautre [21]. Cette
technique nous permet aujourdhui dquiper dattaches linguales tous les patients dont la
malocclusion relve de lorthodontie. Il est important de noter que ces traitements sont raliss sur
les faces linguales au maxillaire comme la mandibule. Les procds mixtes, utilisant la technique
linguale au maxillaire et vestibulaire la mandibule, sont abandonns [15].

Description du systme

Prescription
Le praticien doit effectuer quatre choix.
Choix des objectifs de traitement
Ils vont conditionner la fabrication du set-up qui est systmatiquement ralis avant chaque
traitement. Chez ladulte, nous devrons prendre en compte les absences dentaires, les
reconstitutions plus ou moins fidles lanatomie dorigine et les compromis ventuels dans le plan
de traitement.

123
Dispositifs de traitement

Choix des attaches


Plusieurs options sont proposes permettant de raliser lappareil le plus adapt au patient et la
rsolution de sa malocclusion. La taille de la lumire est toujours de 18 25 car la faible distance
inter-attache proscrit lutilisation de 22 28.
Choix des fils
Diffrents matriaux (SE Niti), acier, -titane) peuvent tre utiliss, en diffrentes sections (ronds, carrs
ou rectangulaires), diffrentes tailles (du .0012 au 0.0182 0.025) avec des secteurs latraux droits
ou individuels.
Choix de la gouttire de transfert
En technique linguale, la pose des attaches se fait en un seul temps pour chaque arcade. Les
gouttires sont idalement en silicone dure [16], matriau le plus rigide et qui apporte donc les
meilleures garanties de prcision. Cette gouttire ne peut tre utilise que dans une technique de
collage avec procdure chmopolymrisable. Les techniques de collage photopolymrisable nous
obligent utiliser une gouttire transparente. Dans ce cas, le meilleur choix est celui de la gouttire
double couche thermoforme. Elle est compose dune premire gouttire trs souple qui facilite le
positionnement en bouche et dune gouttire rigide qui est place dans un second temps par-dessus
la premire afin de rigidifier lensemble.

Fabrication
Le systme Incognito est constitu de trois parties : une attache fabrique sur mesure partir dun
logiciel informatique, une maquette de fin de traitement ou set-up et des arcs sur mesure assurant
le transfert exact de linformation entre lattache et la dent.
Dans ce systme, lattache est fabrique sur le set-up, ce qui nous permet dviter les prescriptions
standardises. Les fils sont passifs lorsque les attaches sont positionnes sur la maquette, donc
lorsque les dents sont dans la bonne position. La base de lattache est dessine individuellement sur
chaque dent afin de sy adapter. La caractristique des fils est leur orientation. Ils ne sont pas en edge
wise (plus grand ct horizontal) mais en ribbon wise (plus grand ct vertical (fig. 90). Ces fils en
ribbon wise sont insrs par le haut dans la rgion incisivo-canine, par le ct dans la rgion prmolo-
molaire. Lorientation du fil permet dtre beaucoup plus proche de la dent ; le type dinsertion est
adapt au sens de lespace que lon veut contrler en priorit : le torque dans la rgion antrieure,
langulation dans la rgion postrieure (fig. 91).

Figure 90 Fil en ribbon wise. La grande section est Figure 91 Comparaison entre trois attaches Incognito
verticale contrairement au fil en edge wise. du secteur antrieur. La premire en ribbon wise prsente
une gorge beaucoup plus proche du centre de rsistance de
la dent que les suivantes qui sont en edge wise.

124
Le systme Incognito

La premire tape est la prise dempreinte : du silicone par une technique de double mlange permet
de constituer une empreinte de qualit qui pourra tre coule plusieurs fois (fig. 92).

Figure 92 Lempreinte en silicone prsente trois


avantages. Elle est prcise, elle peut tre stocke plus
longtemps et elle peut tre coule plusieurs fois.

partir du modle de malocclusion, le technicien va fabriquer un set-up (fig. 93a). Cette maquette,
ralise selon la prescription du praticien, est donc une maquette sur mesure. Le set-up est ensuite
scann pour tre transform en set-up informatique selon une prcision suprieure 20 microns
(fig. 93b) [22]. Sur cette maquette virtuelle, le technicien va dessiner chaque base individuellement
et sur chaque base seront places les gorges, de faon accueillir passivement les arcs (fig. 93c).
Les attaches virtuelles sont ensuite transformes en cire par un procd de rapid prototyping (fig. 94).
Les attaches en cire sont enfin transformes en alliage dor par un procd de cire perdue (fig. 95).

a b

Figure 93
Ralisation dun set-up
(a). Transformation du
set-up rel en set-up
informatique (b).
c
Ralisation des attaches
virtuelles (c).

125
Dispositifs de traitement

Figure 94 Ralisation des attaches


en cire avec le rapid prototyping.

a b
Figure 95 Prparation la coule (a) et rsultat aprs coule (b).

Lutilisation dun mtal prcieux permet dobtenir des gorges plus prcises. Seuls les mtaux
prcieux sont exempts de couche doxydation au moment de la coule. Cette couche doxydation est
en effet lun des facteurs dimprcision dans la coule des mtaux non prcieux. La recherche de la
prcision est essentielle en technique linguale car nous devons grer deux paramtres : la surface
irrgulire des dents du ct lingual et la distance entre larc et la face vestibulaire.
Les attaches ainsi obtenues sont contrles une par une afin de vrifier la taille de leur gorge (fig. 96)
[9]. Si une attache ne prsente pas les critres de qualit et de prcision requis, elle est
automatiquement limine et de nouveau fabrique. Il est noter que la duret de ces attaches en
or est de 306 Vickers, ce qui les rend plus dures que les attaches du commerce qui ont des valeurs
comprises entre 150 et 250 Vickers.

126
Le systme Incognito

Figure 96 Contrle dimensionnel de chaque attache.

Les attaches sont ensuite positionnes sur le modle de malocclusion. La forme anatomique des
larges bases permet au technicien deffectuer ce travail avec toute la prcision souhaite (fig. 97).
Une fois le positionnement ralis, les attaches sont emprisonnes dans la gouttire en silicone si le
praticien prvoit le collage avec une colle autopolymrisable (fig. 98a), dans la double gouttire
thermoforme transparente dans le cas contraire (fig. 98b).

Figure 97 Positionnement des attaches sur le modle


de travail.

a b
Figure 98 Gouttire de transfert. Selon la mthode de collage choisie, la gouttire de transfert sera en silicone dur
opaque ou en matriau thermoform transparent.

Afin de rester au plus prs du centre de rsistance de la dent, les attaches sont places au contact
direct des faces linguales sans compensation dpaisseur. Ce systme implique lutilisation de fils
comportant des dformations du premier ordre. La fabrication robotise des fils assiste par
ordinateur renforce lextrme prcision du systme [3].
La multiplicit des alliages disponibles en orthodontie permet de diminuer la dure des traitements
[8]. Le robot est capable de plier lensemble de ces alliages avec une prcision constante [19].

127
Dispositifs de traitement

Mise en place de lappareil


Le collage sur les faces linguales seffectue en mthode indirecte. Cette technique permet dquiper
lensemble de larcade en un seul temps dans les meilleures conditions sur le plan du confort comme
des rsultats. Les colles employes sont chmopolymrisables (Maximum Cure A et B (Relience)
(fig. 99a) ou dual cure (Nexus 3, Kerr et Exite, Vivadent) [16] (fig. 99b). Les surfaces linguales sont
au pralable traites avec un microsablage loxyde dalumine 50 m.

a b

Figure 99 Produits de collage. Ils peuvent tre chmopolymrisables ou dual cure.

Dans le cas dun traitement bimaxillaire, larcade mandibulaire est appareille dans un premier
temps puis larcade maxillaire trois semaines plus tard. En effet, lorsque larcade maxillaire est
appareille, le contact entre les dents mandibulaires et les attaches maxillaires induit des
mouvements la mandibule. Si cette dernire est quipe dans un second temps, ces mouvements
empcheront une bonne adaptation de la gouttire de transfert et compromettront le collage.
La matrise du champ opratoire est essentielle lors de la pose. Pour grer la proximit de la langue,
il faut imprativement utiliser un carteur de bouche de type Dry Field System (Nola) [20] (fig. 100).
Cet lment permet de repousser les lvres et la langue tout en aspirant la salive.

Figure 100 carteur de bouche Nola. Il est un lment Figure 101 Collage sur des substrats non amlaires.
essentiel de ltape de collage. Il permet dassurer un Les patients adultes prsentent plus de restaurations
confort ingalable autant pour le praticien que pour le dentaires que les enfants. Le collage sur les diffrents
patient. substrats doit tre parfaitement contrl [6].

128
Le systme Incognito

Traitement de lmail
Microsablage de 3 5 secondes par dent, rinage, schage.
Mordenage lacide orthophosphorique (30 secondes), aspiration de lacide, rinage, schage.
Mise en place de ladhsif.

Traitement de la cramique
Microsablage, rinage, schage.
Mordenage lacide fluorhydrique (2 minutes), aspiration de lacide, rinage, schage.
Application de plusieurs couches de primer ceramique avec un schage lger entre chaque
couche pour permettre lvaporation du solvant.
Mise en place de ladhsif.

Traitement du composite
Mme traitement que la cramique mais le mordenage est plus court (1 minute).

Traitement de la rsine
Rtentions mcaniques la fraise boule.
Microsablage, rinage, schage.
Plastic conditionner, schage.
Mise en place de ladhsif.

Traitement du mtal
Microsablage (3 5 secondes par dent), rinage, schage.
Application du metal primer, schage lger pour permettre lvaporation du solvant.
Mise en place de ladhsif.

Chronologie dun collage avec les diffrents substrats sur la mme arcade
Rtentions mcaniques sur la rsine.
Microsablage partout sauf sur la rsine, rinage, schage.
Mordenage lacide fluorhydrique sur la cramique et sur le composite.
Aprs 1 minute et 30 secondes, mordenage lacide orthophosphorique sur lmail.
Aprs 30 secondes, aspiration de lensemble de lacide, rinage, schage.
Application du primer ceramique, metal primer et plastic conditionner.
Schage lger des surfaces pour permettre lvaporation du solvant.
Renouveler lopration sur la cramique une ou deux fois de plus, schage lger.
Mise en place du mlange Maximum Cure A et B (partout dans le cas dune procdure auto, de
lexite dans une procdure dual).
Mise en place de la gouttire sans la fractionner (fig. 101).

Le cahier des charges consiste pouvoir coller dans le mme temps dents naturelles, rsines,
composites, cramiques et mtaux.
Comme nous le verrons dans le paragraphe suivant, aprs la pose de lappareil, le patient a besoin
dune priode de 4 6 jours pour sadapter ce corps tranger. Malgr lextrme finesse des attaches,
cette priode est obligatoire. La phonation nest pas un problme important avec ce type dappareil
[7, 18] ; en revanche, des prcautions alimentaires propres lutilisation dattaches colles sont
mettre en uvre. Les attaches linguales ne se dcollent pas plus que les attaches vestibulaires mais
la procdure de recollage peut tre plus contraignante. Il faut donc bien informer nos patients sur le
rgime alimentaire adapt un traitement orthodontique.
La gne durant les premiers temps sera en partie dpendante du praticien. Si les ligatures sont bien
poses et les fils coups de faon approprie le temps dadaptation sera rduit. Linformation du
patient est essentielle pour prparer cette priode.

Squences darc et auxiliaires


Lutilisation de fils mmoire de forme est largement rpandue. Les fils en acier sont utiliss pendant
les phases de glissement, les fils en titane permettant dassurer les phases de finition.
Classiquement, la squence darc, dans les cas sans extraction, est la suivante : 0.014 SE Niti ou
0.016 SE Niti, 0.016 0.022 SE Niti, 0.016 0.024 SS, 0.0182 0.0182 titane.

129
Dispositifs de traitement

Pour les cas avec extractions, la squence est la suivante : 0.016 0.022 SE Niti, 0.016 0.024 SS
(avec extra-torque de canine canine au maxillaire), 0.0182 0.0182 -titane.
Les traitements chez ladulte devant tre parfaitement esthtiques, dans les cas bimaxillaires, il faut
appareiller les deux arcades avec des attaches linguales. Les zones dextraction seront camoufles
par des caches colls sur les faces proximales des dents adjacentes ou accrochs larc par
lintermdiaire dun bracket (fig. 102 et 103).

a b
Figure 102 Le cache est coll sur la face msiale de la 15.

a b
Figure 103 Une attache est fabrique sur mesure au laboratoire sur une dent prothtique en rsine. Larc est ensuite
engag dans le verrou.

Lutilisation dlments auxiliaires comme les FEO, les arcs transpalatins ou lip bumper est possible
mais limite pour des raisons esthtiques. Si lancrage doit tre renforc, des minivis seront
prfres (fig. 104).

Figure 104 Utilisation de minivis orthodontiques dans


les traitements ncessitant un ancrage total.

130
Le systme Incognito

Particularit psychologique du traitement lingual


Mme si la technique linguale est de plus en plus propose aux adolescents [18], elle reste largement
utilise dans les traitements orthodontiques de ladulte. Lapprentissage de lorthodontie linguale
doit donc tre accompagn dune connaissance des particularits du patient adulte.
Lapproche du patient par le praticien avant un traitement en technique linguale est totalement
diffrente de celle dun traitement en vestibulaire. Dans le cas de la technique vestibulaire, le
praticien doit convaincre son patient daccepter la contrainte esthtique pendant toute la dure du
traitement. Les contraintes dadaptation et dalimentation sont souvent relgues au second plan car
le patient est centr sur sa future apparence.
En technique linguale, la question esthtique est dfinitivement rgle aprs avoir prsent au
patient des photos de sourires de personnes appareilles. Les questions sur le confort, ladaptation
et lalimentation sont beaucoup plus frquentes. Il est certain que les attaches conues sur mesure
apportent des amliorations trs importantes sur ce plan. Les retours enregistrs un mois aprs
appareillage sont gnralement comparables. Le temps dadaptation est en moyenne dune semaine,
linconfort maximum apparaissant pendant les premires 48 heures.
Lorthodontiste devra tre clair dans ses explications. Rien ne sert de noircir le tableau, tous les
patients shabituent lappareil aprs une priode dadaptation. En revanche, ne pas parler de cette
priode la rendra plus difficile supporter pour le patient qui ne sy attendra pas.

Traitements sur parodonte rduit


tat des lieux
Chez ladulte, et plus encore chez ladulte g, le terrain parodontal est significativement diffrent de
celui de lenfant. Ces caractristiques vont influencer les traitements en technique linguale.

Point ngatif
La diminution, voire labsence des papilles, sera un lment trs important prendre en compte. Les
traitements tant prsents comme esthtiques, la prsence dun triangle noir entre les dents ne
sera pas bienvenue. Dans cette optique, les solutions avec stripping seront souvent envisages. Le
stripping a pour effet de diminuer la convexit des faces proximales, ce qui permet de crer une
surface de contact plus esthtique. Pour les mmes raisons, dans les cas dencombrement
mandibulaire, les extractions dincisives seront rserves ceux o lencombrement est tendu sur
toute la zone antrieure. Sil est centralis sur une seule dent et si limportance de lencombrement
le permet, le stripping sera prfr. En effet, lorsquune dent est trs fortement encombre, la papille
a souvent disparu (fig. 105 et 106). Le stripping est ralis sur la maquette selon les indications du
praticien. La fiche de rduction amlaire est jointe lappareil afin dtre reproduite le plus
prcisment possible au fauteuil (fig. 107). Les arcs sur mesure sont bien sr fabriqus en tenant
compte de cette rduction de larcade.

a b

Figure 105 Traitement avec extraction dune incisive mandibulaire chez une patiente de plus de 50 ans avec une perte
de papille.

131
Dispositifs de traitement

a b

c d
Figure 106 Traitement avec stripping chez une patiente de plus de 50 ans. Le rsultat esthtique est meilleur.

Figure 107 Fiche de stripping envoye par le


laboratoire. Le stripping est ralis selon la prescription
du praticien.

Point positif
La diminution des rebords alvolaires chez ladulte fait apparatre des couronnes de taille plus
importante. Ce phnomne donne au technicien de laboratoire une surface utilisable beaucoup plus
tendue pour dessiner lattache. La base tant plus grande, la tenue sera meilleure et, en cas de
dcollement, le repositionnement manuel plus ais.
Pour rpondre aux exigences biologiques des patients adultes, les fils utiliss lors du nivellement
sont mmoire de forme (SE Niti). Ces fils, associs des systmes de ligatures actives, permettent
de travailler avec des forces matrises et constantes. Les arcs SE Niti sur mesure sont disponibles
en 0.012, 0.016, 0.016 0.022, 0.017 0.025 et 0.018 0.025.

Migrations secondaires
Laugmentation du surplomb reprsente une part importante des traitements de ladulte. Les
incisives mandibulaires peuvent alors se trouver en arrire des attaches et bloquer tout mouvement

132
Le systme Incognito

de recul. Pour viter ce phnomne, lune des solutions consiste utiliser des plans de morsure dans
la rgion incisivo-canine maxillaire. Le risque est que les incisives mandibulaires soient quand mme
en arrire des plans de morsure ; pour cette raison, nous prfrons alors utiliser des attaches
molaires recouvrant la face occlusale de type onlay afin de crer une ouverture de locclusion
permettant le recul des dents antrieures. Cette solution nest pas envisageable si les molaires
maxillaires et/ou mandibulaires sont absentes (fig. 108).

a b

Figure 108 Utilisation dattaches recouvrant la face


occlusale sur les deuximes molaires mandibulaires. c

Les traitements des migrations secondaires ont les caractristiques suivantes :


ils sont courts : le plus souvent proposs des patients de 50 70 ans, le temps est ici un facteur im-
portant ;
ils peuvent tre monomaxillaires dans certaines conditions : toujours pour des raisons lies lge des
patients, des compromis de traitements peuvent tre envisags ; lobtention dune classe I nest pas for-
cment une priorit ; le but du traitement est la plupart du temps le retour la situation antrieure
la migration ;
si le traitement est monomaxillaire, nous compenserons labsence de mcanique de classe II par la pose
de minivis dancrage postrieur.

Traitement prprothtique et pr-implantaire


Chez les patients adultes, il est frquent de raliser des lments prothtiques aprs le traitement
dorthodontie. Les futurs lments prothtiques doivent tre envisags ds le plan de traitement
orthodontique. La technique Incognito facilite cette prvision par lutilisation systmatique du set-
up. Mais il faut penser indiquer au technicien de laboratoire les choix qui ont t faits pour ces futurs
lments.

Ouverture despaces postrieurs


Cest un cas qui se prsente frquemment aprs la perte dune premire molaire mandibulaire. Si la
dent nest pas rapidement remplace, on assiste une msioversion de la deuxime molaire. Le
remplacement par un bridge ou un implant ne peut se faire sans avoir, au pralable, redress la
deuxime molaire. Mais il convient de prendre certaines prcautions. Tout dabord, il faut penser

133
Dispositifs de traitement

commander des fils avec des secteurs latraux droits ou au moins un secteur latral droit si la
msioversion nintresse quun ct. En effet, loff-set qui pourrait tre prvu juste en avant de la
deuxime molaire en position idale risquerait de perturber le mouvement de glissement de cette
dent. Un fil secteur latral individuel sera mis en place pendant la phase de finition. En ce qui
concerne la squence darc, il faudra utiliser un fil particulirement actif dans le deuxime ordre dans
la zone postrieure pendant la phase de finition. Un 0.017 0.025 -titane est parfaitement adapt
cette fonction. Enfin, des attaches molaires avec recouvrement occlusal apporteront dans ces cas
un dsengrnement favorable.
Aprs un nivellement avec un 0.016 SE NiTi puis 0.016 0.022 SE Niti, nous effectuerons la phase
douverture sur un 0.016 0.024 SS et un ressort Niti. Une ligature mtallique sur la deuxime
prmolaire prviendra tout effet parasite de rotation sur cette dent.
La phase de stabilisation entre la dpose de lappareil et la mise en place de llment de
remplacement pourra se faire facilement avec une gouttire thermoforme port nocturne.

Ingression molaire
On constate frquemment, dans le cas dune perte de molaire mandibulaire ancienne, en plus de la
version de la deuxime molaire mandibulaire, une gression de la molaire maxillaire dans la zone
ddentation. Cette dentation empche la mise en place dune couronne sur implant ou dun bridge
sans avoir au pralable dvitalis et couronn la molaire maxillaire. Ces cas demandaient jusqu
prsent la mise en place de mcaniques trs compliques [14] ; lutilisation actuelle de minivis
dancrage associ un appareil multi-attaches permet le mouvement dingression recherch sur la
molaire. Ds les premiers arcs de nivellement, les minivis seront poses : deux en vestibulaire et deux
en palatin afin dassurer un croisement des chanettes lastomriques passant par la face occlusale.
La dure pour ingresser une molaire maxillaire est denviron six mois. La stabilit est assure par la
couronne antagoniste quand celle-ci est mise en place. Pour raliser cette couronne ds la fin du
traitement, il est recommand, si la solution est implantaire, de placer celle-ci ds le dbut du
traitement (fig. 109).

a b

c d

Figure109 Ingression orthodontique. La 27 est gresse, sa position empche la mise en place dune couronne sur
implant de 37. Quatre minivis orthodontiques sont mises en place. Aprs 4 moi,s la couronne de la 37 peut tre installe.

134
Le systme Incognito

Modification dlments prothtiques existants


Il est prfrable de prvoir ds le dbut du traitement lventuel remplacement dlments
prothtiques. Si une prothse ancienne doit tre remplace par une nouvelle de plus petite
dimension, il est indispensable de raliser un provisoire la bonne taille avant la prise dempreinte
afin de construire le set-up en tenant compte de ce dtail. Pendant le traitement, il suffira de fermer
les espaces autour du provisoire. Si la prothse doit tre agrandie, deux cas de figure peuvent se
prsenter :
lespace pour lagrandir existe : la procdure est alors la mme que pour la rduction ; nous fabri-
quons un provisoire la bonne taille avant lempreinte ;
lespace nexiste pas : il faut le chiffrer et lindiquer au technicien du set-up ; lespace sera cr pen-
dant le traitement.
Que lon passe par des provisoires ou non, on doit dans tous les cas prvoir sur le set-up les
modifications des lments prothtiques (fig. 110).

b c

d e
Figure 110 Cas chirurgical de classe II. La correction de la malocclusion va permettre la modification en hauteur de
linter de bridge dans le secteur 3. Cette modification a t anticipe sur le set-up.

135
Dispositifs de traitement

g h

i j

Figure 110 (suite)

136
Le systme Incognito

Ouverture despace dans la zone antrieure au maxillaire


Ces cas sont complexes grer tant sur le plan esthtique que technique. Lobjectif du traitement est
la plupart du temps la rouverture de lespace.
Sur le plan esthtique, lespace disponible au dbut du traitement, bien souvent trop petit, empche
de raliser un cache la bonne taille. Au fur et mesure de lavance du traitement, il conviendra de
gonfler le cache pour quil joue compltement son rle.
Sur le plan technique, la taille des implants conditionne la taille de lespace ouvrir. En effet, la
distance msiodistale idale pour remplacer une incisive centrale est suprieure 8 mm [13]. Cet
espace est souvent plus grand que la taille de lincisive controlatrale, ce qui complique le rglage de
locclusion et peut nous obliger pratiquer un stripping de compensation dans le secteur prmolo-
canin.
Encore une fois, lessentiel est de prvoir lespace ncessaire avant la confection de la maquette. La
relation triangulaire entre lorthodontiste, limplantologiste, si un implant est prvu, et le praticien
assurant la pose de la couronne sur implant ou du bridge est primordiale. Toute modification aprs
la fabrication de la maquette nous replace dans un traitement dorthodontie linguale prt porter
avec toutes les consquences que lon connat sur les qualits de finition.
Louverture despace est ralise sur des fils en acier 0.016 0.022 ou 0.016 0.024. Les
mcaniques douverture sont multiples : ressorts Niti, chanette sur chaque secteur bordant
ldentation ou stops dexpansion. La contention provisoire est assure par une gouttire
thermoforme. Aprs la pose de la couronne sur implant la contention est assure par les points de
contact autour de la couronne et par un fil coll de canine canine (fig. 111).

a b

c d

Figure 111 Traitement prprothtique avec ouverture despace pour la 22 et maintien de la 14 en place de 13. Le set-
up est trs utile pour prvoir cette occlusion de compromis (ralisation prothtique docteur J.-L. Brouillet).

137
Dispositifs de traitement

f g

h i

j k

Figure 111 (suite)

138
Le systme Incognito

m n

o p

q r

Figure 111 (suite)

139
Dispositifs de traitement

s t

Figure 111 (suite)

Rhabilitation du sourire
Lorthodontie linguale joue un rle important dans les traitements adultes vise purement
esthtique [13]. Un patient qui na pas de besoins fonctionnels et qui ne prsente quun dsordre de
faible amplitude acceptera en effet difficilement un appareil visible.
Ces traitements sont souvent des traitements dalignement mais aussi, et de plus en plus, de
modification du sourire. Les jeunes femmes et de plus en plus l homme sont nombreux prendre
conscience de limportance du sourire ; certains de ces patients sont mmes capables dun excellent
diagnostic. Lutilisation de la maquette de travail est alors dun grand secours. Les mouvements les
plus reprsentatifs sont dans le sens vertical pour les incisives, dans le troisime ordre pour les
canines et les prmolaires. Pour de nombreux patients, le but atteindre sera dlargir le sourire en
diminuant les couloirs latraux et de placer les bords libres des incisives maxillaires dans la ligne de
Cupidon [5].
Le meilleur ratio entre largeur et longueur des incisives se situe entre 75 et 80 %. Les coronoplasties
pourront tre utilises quand les patients prsentent des dents trop longues ou, au contraire, trop
larges [12].
Les petites bouches obtenues dans les annes 1980 la suite des nombreux traitements avec
extractions de prmolaires font parties de nos consultations esthtiques. Le travail sur les maquettes
et la prcision des appareils nous permettent de traiter ces patients en toute confiance. Ces
extractions nont pas cr ces petites bouches mais plutt le positionnement des secteurs
latraux dans le troisime ordre lors du traitement. La rorientation des canines et des prmolaires
donne des rsultats trs satisfaisants (fig. 112).

a b

Figure 112 Patiente de 23 ans traite dans son enfance avec quatre extractions. Le motif de la consultation concerne
exclusivement la rhabilitation du sourire.

140
Le systme Incognito

c d

e f

g h

Figure 112 (suite)

141
Dispositifs de traitement

j k

l m

Figure 112 (suite)

Traitements avec extractions


Lutilisation dattaches linguales permet dentreprendre des traitements aux longs cours comme les
traitements avec extractions. Les plus longs sont ceux touchant les premires molaires
mandibulaires (plus de 24 mois). Les traitements avec extractions de deux ou quatre prmolaires se
droulent gnralement sur 24 mois.
La premire phase consiste aligner le secteur incisivo-canin en dsencombrant les incisives.
Pendant cette phase, les arcs sont mmoire de forme. Leurs secteurs latraux sont droits (exempts
de dformation de premier ordre) afin de permettre le glissement dans la zone postrieure
ncessaire pendant les fermetures despaces (fig. 113).

142
Le systme Incognito

b c

d e
Figure 113 Phase dalignement. Dans les cas dextractions, le recul des canines sur le 0.016 0.022 SE Niti permet
dassurer le nivellement des incisives.

La deuxime phase est la rtraction en masse. Le secteur incisivo-canin est solidaris avec une
ligature mtallique en 8 de .008 ou .009. Les fils sont en acier 0.016 x 0.024 avec 13 degrs dextra-
torque au maxillaire de 13 23. Lextra-torque permet de compenser leffet parasite dans le sens
vestibulo-lingual inluctable dans ce type de mouvement. Les secteurs latraux sont droits. Avec ces
fils en acier seront utiliss, si ncessaire, les lastiques antro-postrieurs. Si lancrage doit tre
renforc, lutilisation des minivis est une excellente option (fig. 114) [12].

143
Dispositifs de traitement

b c

d e

f g
Figure 114 Phase de rtraction sur le 0.016 x 0.024acier. Si ncessaire, les lastiques de classe II seront utiliss avec
ces arcs.

144
Le systme Incognito

h i

k l

m n

Figure 114 (suite)

145
Dispositifs de traitement

o p
Figure 114 (suite)

La troisime phase est la finition. Les fils utiliss sont en -titane, la plupart du temps
0.0182 0.0182. Ils sont individuels dans les secteurs latraux afin de retrouver le premier ordre
ncessaire un engrnement de qualit (fig. 115).
Comme nous lavons vu, pendant toute la dure du traitement, les zones dextractions sont masques
avec les caches esthtiques.

a b

c d
Figure 115 Fin de traitement. Pour obtenir une occlusion de qualit, lutilisation darcs en -titane est indispensable.

146
Le systme Incognito

f g

h i

j k
Figure 115 (suite)

147
Dispositifs de traitement

Chirurgie
Chez ladulte, les dcalages squelettiques ne peuvent tre rduits sans intervention chirurgicale.
Une fois encore, le set-up va nous permettre de prvoir les mouvements ncessaires comme les
changements de forme darcade au maxillaire. Labsence dattaches sur les faces vestibulaires
empche la pose dlastiques intermaxillaires de stabilisation en postopratoire. Pour contourner cet
inconvnient, le patient est convoqu la veille de son admission lhpital pour recevoir des boutons
colls sur lensemble des faces vestibulaires. Ces boutons seront dposs immdiatement aprs le
dblocage des arcades (fig. 116) [9].
Pour fabriquer ces boutons, le procd le plus rapide consiste dposer de la rsine liquide type
Rvolution (Ormco) ou Orthosyl (Vivadent) dans un sparateur lastomrique. La dent aura t au
pralable prpare par un mordanage suivi de la pose dun adhsif type Ortho Solo (Kerr).
Ces boutons sur mesure sont trs anatomiques et sadaptent sur toutes les surfaces dentaires.
Des minivis orthodontiques peuvent aussi tre utilises pour le blocage intermaxillaire.
Les arcs prsents en bouche lors de lintervention sont la plupart du temps en acier 0.016 0.022
ou 0.016 0.024 ou titane 0.0182 0.0182 ou 0.0182 0.025.
Le fait que lappareil soit fabriqu sur le set-up diminue largement la dure des phases de finitions.

Finitions
La technique exprime toute sa supriorit lors des finitions. Deux paramtres simplifient cette
phase :
lutilisation du set-up : la fabrication de lappareil sur la maquette de fin de traitement permet en effet
aux diffrents fils daccompagner les dents vers une position de plus en plus fonctionnelle tout au long
du traitement ;
la prcision des attaches et des fils rend techniquement possible les mouvements prvus sur la maquette
(fig. 117).

b c

Figure 116 Utilisation de boutons colls sur la face vestibulaire dans un cas chirurgical.

148
Le systme Incognito

a b

c d

Figure 117 En fin de traitement, larcade doit tre en tout


point comparable au set-up.

Des finitions sont tout de mme ncessaires dans certain cas et sont mises en place :
par lutilisation dlastiques intermaxillaires verticaux de 1/8 et 3,5 oz ;
par lutilisation de fils appropris avec ou sans pliures supplmentaires : 0.0175 0.0175 titane
pour les modifications de deuxime ordre antrieur, 0.0182 0.0182 titane pour le troisime ordre
antrieur, 0.017 0.025 titane pour le deuxime ordre postrieur et 0.182 0.025 titane pour
un contrle total [22] ;
en effectuant des pliures directement en bouche avec un pousse-ressort appliqu sur les arcs (fig. 118).
Les pliures supplmentaires sur les arcs en dehors de la bouche peuvent se faire la pince ou tre
ajoutes pendant la fabrication au laboratoire.

a b

Figure 118 Sur les fils en -titane, les dformations de premier ordre peuvent tre ralises en bouche avec un
pousse-ressort.

149
Dispositifs de traitement

c Figure 118 (suite)

Dpose et contention
La dpose de lappareil se fait en deux tapes. Dabord la partie antrieure, de canine canine, laide
dune pince dbaguer en lingual de type Ormco. Cette pince doit tre modifie afin de pouvoir tre
plaque plus prs de la gencive. Les mors de la pince doivent prendre en charge les extrmits des
bases au niveau des joints de colle et non le corps de lattache. Aprs la dpose de la zone antrieure,
le fil est coup en arrire des canines et les six attaches antrieures sont sorties de la bouche. Les
attaches des zones postrieures sont dposes laide dune pince couper les ligatures. Les mors
de la pince sont placs sur la partie occluso-distale pour solliciter le joint de colle cet endroit
(fig. 119).

a b

Figure 119 La dpose des attaches se fait avec une pince dposer en lingual dans le secteur antrieur. Dans les
secteurs postrieurs, nous utilisons des pinces couper les ligatures rserves cet effet.

En technique linguale, la gestion de la pose de la contention est plus difficile quen technique
vestibulaire. En effet, les surfaces linguales sur lesquelles on doit prparer la contention sont
occupes par les attaches jusqu la dpose. La technique la plus sre consiste dposer lappareil,
faire une empreinte immdiatement aprs le nettoyage et fabriquer le fil de contention qui sera
coll dans la journe. Ce fil aura pu tre prform sur le set-up afin de faciliter sa ralisation le jour
de la dpose. Le collage du fil se fait la plupart du temps en technique indirecte avec une colle
photopolymrisable et une gouttire transparente.

Conclusion
Lvolution des appareils et une formation approprie permettent aujourdhui aux orthodontistes de
traiter en technique linguale tous les patients pouvant ltre en technique vestibulaire avec des
rsultats parfaitement reproductibles. Cest un progrs considrable pour les patients mais aussi
pour les omnipraticiens qui peuvent compter sur une orthodontie adapte ladulte pour amliorer
leurs pronostics occlusaux, prothtiques, implantaires et esthtiques.

150
Contention

Contention par C. Chabre


Un traitement orthodontique doit aboutir un rsultat final fonctionnel, esthtique et stable. La
stabilit, voil bien le problme majeur de lorthodontie.
Chez le patient adulte, la rcidive des malpositions dentaires semble bien tre la rgle, or rien nest
plus frustrant que de voir un traitement bien termin prsenter une rcidive. Celle-ci, souvent
ressentie comme un chec, est source de dception dautant plus quil sagit de perturbations
intressant les secteurs antrieurs.

Rcidive
La rcidive est le retour vers la situation initiale, avec rapparition partielle ou totale des
caractristiques dentaires et occlusales qui prcdaient le traitement. Chez ladulte, elle peut se
confondre avec lvolution physiologique de la denture en rapport avec le vieillissement, phnomne
naturel appel drive centripte par Philippe.

Quelles en sont les causes ?


Comme la plupart des phnomnes physiologiques, lorigine de la rcidive orthodontique est
multifactorielle. Les principaux facteurs reconnus chez ladulte sont la musculature orofaciale,
locclusion dentaire et les fibres desmodontales et gingivales, auxquels il convient dajouter les
phnomnes en rapport avec le vieillissement.
quilibre musculaire
La stabilit de la correction dune dysmorphose ne sera atteinte que si la forme (squelette et dents)
est en harmonie avec les fonctions (environnements musculaire et fonctionnel). La rcidive apparat
si un conflit persiste entre les deux.
Il est admis par lensemble des auteurs que les dysfonctions doivent tre corriges et que ngliger
leur correction revient laisser en place les mcanismes gnrateurs de la malocclusion initiale et,
selon ladage aux mmes causes les mmes effets permettre la rcidive.
quilibre occlusal
Labsence dquilibre occlusal est une cause importante et frquente de rcidive dautant plus chez
ladulte dont le parodonte est souvent rduit.
Lquilibre occlusal devra tre obtenu tant en statique, cest--dire lors de lengrnement dentaire,
quen dynamique, autrement dit, lors des mouvements mandibulaires.
En statique, lintercuspidation doit tre prcise et profonde, elle doit respecter les principes du
tripodisme avec un nombre maximum de contacts inter-arcades et correspondre, aussi prcisment
que possible, la relation centre. Toute discordance entre ICM et RC soumettra les dents des
contraintes, source dinstabilit et donc de rcidive.
En dynamique, locclusion obtenue doit tre fonctionnelle, harmonieuse et quilibre lors des
mouvements dexcursions en latralit et en propulsion.
Fibres desmodontales et gingivales
Les fibres desmodontales et gingivales sont lorigine de la rapparition de rotations, de
malpositions et de la rouverture despaces (fig. 120). Chez ladulte, cest la cause la plus frquente
de rcidive. Apparaissant essentiellement dans les secteurs antrieurs, ce sont les rcidives les plus
frquemment incrimines par nos patients.
Lorsque lon dplace les dents, notamment selon un mouvement de rotation, les fibres de collagne
du desmodonte et de la gencive dont les fibres trans-septales , vont se tendre avant de se
rorganiser lentement. Ltat de tension qui en rsulte aura pour consquence de ramener la dent
vers sa position initiale. Selon Reitan, cette rcidive commence dans les 2 heures qui suivent larrt
de la force et les fibres sont encore sous tension aprs 232 jours. Il semblerait quelles puissent rester
ainsi en tension, avant de se rorganiser totalement, pendant 3 ou 4 ans !

151
Dispositifs de traitement

Figure 120 Fibres gingivales et desmodontales.


Formes de fibrilles de collagne, elles assurent la
cohsion entre les dents et lalvole (fibres
desmodontales) ; les dents et la gencive (fibres gingivales) ;
les dents entre elles (fibres trans-septales). Ces fibres ne
se rorganisent que trs lentement (plusieurs mois) et les
fibres trans-septales encore plus lentement du fait quelles
nont pas dancrage osseux. Chez ladulte, cette
rorganisation est encore plus longue.

Quelles sont les malocclusions les plus sujettes la rcidive ?


Certaines malocclusions sont connues pour tre plus sujettes la rcidive que dautres. Selon les
auteurs, les malocclusions les plus rcidivantes sont :
lencombrement incisif mandibulaire et les rotations dincisives ;
la rouverture de diastmes antrieurs au maxillaire ;
la supraclusion incisive ;
la rouverture despaces dextractions ;
le sens transversal aprs expansion.
Il est noter que les rcidives les plus frquentes intressent essentiellement des malpositions des
secteurs incisifs, cest--dire la rgion la plus visible pour le patient et son entourage, et donc les
plus difficiles accepter.

Contention orthodontique
Succdant immdiatement la priode de traitement actif, la contention orthodontique a pour but de
sopposer la rcidive et dassurer la stabilit des rsultats obtenus.

Impratifs
Pour assurer la stabilit, il sera ncessaire de neutraliser les diffrentes causes de rcidive :
pour les rcidives dorigine musculaire, il faudra rechercher lquilibre des forces neuromusculaires
au repos et lors des fonctions ;
pour les rcidives en rapport avec la stabilit occlusale, il faudra terminer les cas en recherchant
le maximum de contacts inter-arcades selon la notion du tripodisme et obtenir une fonction occlusale
optimale ;
pour les rcidives en rapport avec les fibres desmodontales et gingivales, un dispositif mca-
nique devra tre utilis, du fait de la lenteur avec laquelle leur rorganisation seffectue, notamment
chez les adultes.

Cest par le traitement, par sa conception, son excution et sa finition quil faut liminer les
causes des rcidives lies aux jeux des fonctions et aux modalits de locclusion. Le seul rle de
la contention est de maintenir les dents en place pendant que disparaissent les tensions des fibres
desmodontales conscutives aux dplacements dentaires. (J. Philippe)

152
Contention

Cependant, lquilibre occlusal et lquilibre fonctionnel ne sont pas toujours obtenus. Ceci, ajout
la rcidive en rapport avec les fibres ligamentaires et aux phnomnes lis au vieillissement, doit
nous conduire mettre systmatiquement en place un dispositif de contention, notamment au niveau
incisif et canin. Ce dispositif aura pour but de sopposer la rcidive, soit le temps que
l environnement se rorganise autour de la nouvelle position des dents et assure leur stabilit par
lobtention dun quilibre naturel, soit de faon permanente si aucun quilibre ne peut tre trouv.

Dispositifs de contention
Il existe de nombreux dispositifs de contention. Certains sont amovibles, cest--dire quils peuvent
tre dposs par le patient, dautres sont fixes ne pouvant de ce fait tre retirs par celui-ci.
Pour remplir au mieux leur fonction, ces dispositifs de contention doivent rpondre certains
critres :
sopposer aux forces de rcidive ;
tre rsistants, biocompatibles, de mise en uvre facile et avoir une certaine longvit ;
respecter locclusion par une bonne rpartition des forces, labsence de prmaturit et dinterfrence,
et tre parfaitement adapts la morphologie dentaire ;
respecter le parodonte en tant distance de la gencive marginale, en permettant un bon contrle de
plaque et donc une hygine optimale ;
pouvoir tre accepts par le patient, pour cela tre discrets ou, mieux, invisibles (les adultes sont parti-
culirement exigeants sur ce point !), tre fixes pour ne pas tre trop tributaires de la coopration du
patient et ne perturber ni la phonation ni la mastication ;
enfin, permettre une rintervention facile si ncessaire.

Dispositifs amovibles
Parmi ces dispositifs, certains peuvent tre encore actifs, notamment au niveau de lajustement
occlusal, dautres en revanche sont passifs, ayant un simple rle de maintien.
Dispositifs amovibles actifs ou positionneurs
Ils sont utiliss pour obtenir des ajustements fins et assurer la contention aprs un traitement par
appareil fixe. Ils agissent donc comme un dispositif actif de finition dans un premier temps, puis
comme un dispositif de contention.
Les positionneurs individualiss sont construits la demande selon les donnes individuelles des
patients pour lesquels ils sont raliss (fig. 121). Ils sont fabriqus sur une maquette prvisionnelle
(set-up) qui reprsente le rsultat occlusal optimum pour le patient. Cette maquette est ralise
partir de moulages monts sur un articulateur semi-adaptable rgl en fonction des
enregistrements faits sur le patient (fig. 122).
Les positionneurs individualiss sont parfaitement adapts au cas de chaque patient, mais ne peuvent pas
tre placs immdiatement aprs la dpose de lappareil fixe du fait du temps ncessaire leur ralisation.

Figure 121 lasto-positionneur.

153
Dispositifs de traitement

a b

Figure 122 Exemple de conception dun positonneur

c individualis. Situation initiale (a). Aprs traitement


orthodontique et chirurgie davance mandibulaire (b). Un
set-up est ralis sur articulateur (c). Le positionneur en
place qui permettra de parfaire locclusion (d).

Une contention provisoire devra tre envisage, par exemple avec un positionneur prfabriqu ou une
gouttire thermoforme ralise et place lors de la dpose de lappareil multi-attaches.
Dispositifs amovibles passifs
Plaque de Hawley
Elle trouve essentiellement son indication dans les cas dendo-alvolie traite par expansion
maxillaire afin de maintenir la dimension transversale et la forme darcade. Chez ladulte, on pourra
prfrer un arc transpalatin sur bagues scelles sur la 16 et la 26 (fig. 123).

Figure 123 Plaque de Hawley maxillaire.

154
Contention

Gouttire thermoforme
Il sagit dune contention rigide indique pour le maintien de la forme darcade et de lalignement
dentaire et sopposant la rouverture de diastmes ou despaces dextractions et la rapparition
de malpositions et de rotations des incisives notamment (fig. 124).

Figure 124 Gouttire thermoforme.

Transparente et peu encombrante, elle est relativement discrte mais fragile ; il est de ce fait
recommand de remettre une seconde gouttire de rechange au patient pour quil ny ait pas
dinterruption dans la contention en cas de fracture.
ELN de Bonnet
En contention, il permettra de maintenir une ventuelle expansion, sopposera linterposition de la
langue entre les arcades et favorisera sa rducation. Construit en trs lgre propulsion, il peut
galement tre utilis pour la contention des classes II.
Dispositifs fixes
Il sagit de dispositifs essentiellement colls sur les faces linguales des dents : certains pour un
temps limit, dautres pour plus longtemps et enfin certains titre dfinitif. Leur but est de sopposer
la rapparition (ou lapparition ?) de toutes malpositions dentaires des secteurs antrieurs
maxillaire et mandibulaire.
Ces contentions colles semi-permanentes sont le type de contention le mieux adapt pour sopposer
aux rcidives de malpositions (rotation, version, gression) et de rouverture despaces aprs
fermeture dun site dextraction ou dun diastme. De plus, assez discrtes, les contentions colles
sont vite oublies et peuvent de ce fait rester en place et assurer leur fonction pendant plusieurs
annes.
Il en existe de trs nombreuses variantes selon la nature de lattelle, les dents concernes, la
mthode de collage.
Nature de lattelle
Selon les cas, on utilisera :
un fil en acier tress .0175 coll sur toutes les dents qui, par sa souplesse, leur laissera un certain degr
de libert en rapport avec leurs fonctions ;
des fibres de natures diverses (fibres de verre, fibres polythylne) qui sont noyes dans du compo-
site (fig. 125 et 126) ;
des grilles mtalliques (grille dElmann).

155
Dispositifs de traitement

Figure 125 Contention colle fibre maxillaire. Figure 126 Contention colle fibre mandibulaire.

tendue de lattelle
Elle pourra intresser un nombre variable de dents selon les circonstances.
la mandibule, le dispositif le plus utilis est un fil en acier tress .0175 coll sur toutes les dents de
33 43 :
il maintiendra parfaitement lalignement et la position vestibulo-linguale des incisives, et sopposera
la rouverture dventuels diastmes ;
il pourra tre prolong vers la premire prmolaire, dans la fosse marginale msiale qui ne reoit pas de
cuspide antagoniste, ou la seconde prmolaire en cas dextraction des premires, afin de sopposer
la rouverture du site dextraction (fig. 127).

Figure 127 Fil mandibulaire prolong jusqu la


premire prmolaire (fosse marginale msiale).

Au maxillaire, on utilisera galement le plus souvent un fil en acier tress .0175 coll sur toutes les
dents de 13 23 :
il sopposera aux mouvements de version, de rotation et de rouverture de diastme (notamment m-
dian) ;
du fait de son moindre encombrement, il permettra dviter toute interfrence occlusale avec larcade
mandibulaire tout en restant distance du bord gingival ;
il pourra tre prolong vers la premire prmolaire ou, en cas dextraction des premires prmolaires,
vers la seconde prmolaire afin de sopposer la rouverture du site dextraction ; il sera alors coll sur
la face palatine de cette prmolaire car, contrairement la mandibule, au maxillaire la fosse marginale
msiale reoit la cuspide vestibulaire de la prmolaire mandibulaire (fig. 128) ;

156
Contention

dans les cas de risque important de rcidive de supraclusion incisive (classe II2), Philippe utilise le com-
posite servant au collage du fil comme butes cingulaires sur lesquelles viendront sappuyer les bords
libres des incisives mandibulaires sopposant ainsi lgression tant des incisives maxillaires que man-
dibulaires (fig. 129).

Figure 128 Fil maxillaire prolong jusqu la premire Figure 129 Bute rtro-incisive
prmolaire (sur la face palatine, contrairement la englobant le fil de contention.
mandibule, la fosse msiale reoit la cuspide vestibulaire
de la prmolaire mandibulaire).

Mthode de collage
Le collage pourra se faire :
par mthode directe, cest--dire que le fil sera faonn directement au fauteuil et le collage ralis im-
mdiatement ;
par mthode indirecte : dans ce cas le fil sera ralis au laboratoire sur un modle de pltre, une cl en
silicone facilitera le collage en bouche qui se fera dans un second temps ;
dans tous les cas, le fil de contention devra imprativement tre coll dans la sance de dpose de lap-
pareil multi-attaches actif.

CAS CLINIQUE 12
RALISATION DUN FIL COLL DE CONTENTION MAXILLAIRE DE CANINE CANINE
PAR MTHODE INDIRECTE

Figure 130 Situation initiale.

la fin de la phase active du traitement, aprs dultimes rglages, la contention est programme.

157
Dispositifs de traitement

CAS CLINIQUE 12 (SUITE)


Premire tape : lempreinte

a b

Figure 131 Aprs avoir protg les attaches avec de la


cire, une empreinte lalginate est prise. Avant
dintroduire le porte-empreinte charg, de laginate est
forc avec le doigt sur les faces palatines des incisives
et des canines et dans les espaces interdentaires afin
c dobtenir une empreinte aussi prcise que possible.

Deuxime tape : la ralisation du fil de contention au laboratoire

a b
Figure 132 La qualit de lempreinte est contrle, puis elle est coule avec du pltre orthodontique extra-dur.

158
Contention

CAS CLINIQUE 12 (SUITE)

a b

Figure 133 Le fil choisi pour la ralisation de cette


contention 3/3 maxillaire est un fil tress .0175. Il sera
faonn afin de sadapter au mieux aux surfaces palatines
des incisives et des canines, et situ aussi distance que
possible de la limite gingivale mais sans interfrer avec
locclusion. Le fil est ensuite fix sur le modle ses deux
extrmits par un point de cire. Labsence dinterfrence
c sera vrifie sur les modles placs en occlusion.

a b

Figure 134 Pour permettre un positionnement ais du


fil en bouche, une cl en silicone dur sera ralise.
Elle sera dcoupe latralement afin de librer largement
les faces palatines des canines. La cire sera ensuite
limine et le fil et son porte-fil seront alors prts pour
c le collage en bouche.

159
Dispositifs de traitement

CAS CLINIQUE 12 (SUITE)


Troisime tape : collage du fil de contention

a b
Figure 135 Nettoyage des faces palatines des dents concernes par le collage. Elles seront nettoyes avec une cupule
en caoutchouc et une pte polir, puis chacune delle sera soumise un microsablage de 3 4 secondes avec de la poudre
dalumine de 0,27 micron.

a b

Figure 136 Pour ce type de contention, les surfaces de collage doivent tre les plus tendues possible, aussi le
mordanage devra-t-il intresser toute la face palatine des incisives et des canines. Aprs 30 secondes, rinage puis
schage le tout labri de la salive et de tout contact avec la langue, les lvres et les joues.

a b

Figure 137 Une couche de Scotchbond est applique sur lensemble des surfaces mordances puis la polymrisation
est ralise avec la lampe photopolymriser.

160
Contention

CAS CLINIQUE 12 (SUITE)

a b

Figure 138 Aprs polymrisation du Scotchbond, le fil


de contention est mis en place avec la cl porte-fil , un
point dadhsif Rvolution est plac chaque extrmit
puis polymris. La cl en silicone est alors dpose aprs
avoir t coupe pour ne pas trop solliciter le fil. De
ladhsif Rvolution est ensuite dpos, sans excs, sur
chaque face linguale des incisives puis photopolymris la
c lampe.

a b

Figure 139 Locclusion est vrifie. Si des prmaturits apparaissent, elles sont supprimes. Enfin, les attaches
vestibulaires sont dposes et les dents polies.

Cas particulier en technique linguale


La contention tant colle sur la mme surface que celle qui porte les attaches orthodontiques et ces
dernires devant tre dposes pour prendre lempreinte ncessaire la ralisation de la contention,
il faudra mettre en place une contention provisoire. Il pourra sagir dune gouttire thermoforme
faite pendant la sance (empreinte, coule dun modle, thermoformage et dcoupe de la gouttire),
moins de raliser et coller le fil de contention extemporanment en direct.

161
Dispositifs de traitement

Maintenance
Chez les adultes, comme en parodontologie, il faut instaurer une maintenance orthodontique dont le
but sera de surveiller ltat du dispositif de contention afin :
de prvenir tout dcollement ;
de rintervenir ventuellement en recollant ponctuellement la contention ou en la changeant totale-
ment ;
de surveiller lhygine, ltat du parodonte et de prvenir dventuelles lsions carieuses.

Les fils colls


Avantages :
cot rduit ;
respect de lintgrit tissulaire, ne ncessitent pas de prparation dentaire ;
maintien efficace des dents contre les forces de rcidives tout en leur conservant une certaine
souplesse ;
possibilit de rparations ;
dpose facile pour tre refaite dans le cadre dun suivi, dune maintenance ;
peuvent tre raliss en direct ou en indirect.
Inconvnients : longvit rduite, mais peuvent tre refaits rgulirement.

CAS CLINIQUE 13
EXEMPLE DE CONTENTION APRS REMODELAGE PARODONTAL DANS LE CAS
DUNE PARODONTITE AGRESSIVE
Jeune femme atteinte dune parodontite agressive. Aprs assainissement parodontal, un traitement
orthodontique a minima a t ralis afin de fermer les diastmes et dharmoniser les arcades tant par souci
esthtique que pour permettre le remodelage parodontal et ainsi obtenir une meilleure architecture
parodontale.

Figure 140 Fin de prparation parodontale.

162
Contention

CAS CLINIQUE 13 (SUITE)

a b

Figure 141 Fin de traitement orthodontique.


La contention est assure par des fils colls 3/3 maxillaire
c et mandibulaire.

a b

c d

Figure 142 Contention cinq ans aprs.

163
Dispositifs de traitement

CAS CLINIQUE 14
EXEMPLE DE CONTENTION COLLE APRS TRAITEMENT ORTHODONTIQUE

a
b

Figure 143 Fin de prparation parodontale avant


c traitement orthodontique.

164
Contention

CAS CLINIQUE 14 (SUITE)

a
b

c
d
Figure 144 Aprs traitement orthodontique a minima et pose dune contention colle. Le fil a d tre coll trs
gingivalement en raison de la supraclusion, ce qui peut tre prjudiciable pour le parodonte.

Dans certains cas (mobilit, perte de support osseux), la contention post-orthodontique devra tre
envisage de faon permanente. Diffrents dispositifs peuvent tre proposs :
fils colls : cest le moyen de contention le plus conome et le moins agressif vis--vis des dents, mais
cest aussi celui ayant la dure de vie la plus faible ; cependant, bien ralis et en instaurant une main-
tenance rgulire, il peut tre envisag comme un moyen de contention permanent ;
attelles intracoronaires en U (Abjean et Genon) : il sagit de fils dacier en forme de U scells
au composite dans des puits calibrs de dents dents ;
attelles coules colles (fig. 145 et 146) : elles ncessitent une prparation amlaire avec cration
dlments rtentifs (puits, cannelures), une technique de laboratoire rigoureuse et un protocole
de collage sans faille. Bien excutes, elles sont la meilleure des contentions permanentes pour
ladulte ; en revanche, en cas de dcollement dun seul lment, la dpose de lensemble de lattelle
peut se rvler fort dlicate ; cette difficult de rintervention, ainsi que le cot sont les inconvnients
majeurs.

165
Dispositifs de traitement

Figure 145 Attelle coule colle mtallique.

a
b

c Figure 146 Attelle coule colle composite.

Si le patient prsente des zones dentes, ce qui est frquent chez ladulte, une prothse fixe de
grande tendue pourra assurer la fois la contention orthodontique et le remplacement des dents
absentes (fig. 147).

Figure 147 Attelles bridge.

166
Conclusion

Procdures complmentaires
Il sagit de procdures auxiliaires intressant les dents et le parodonte marginal.
Coronoplastie
Selon Philippe, pour stabiliser la position des dents, sil nest pas possible dobtenir naturellement
une occlusion statique stable , il ne faut pas hsiter modifier la forme des dents soit par meulage,
soit par apport de composite.
Coronoplastie par soustraction
On peut procder un meulage des crtes marginales des incisives maxillaires qui, lorsquelles sont
trs prononces, peuvent tre lorigine de malpositions des incisives mandibulaires.
On peut encore raliser un meulage (stripping) des faces proximales des incisives mandibulaires.
Selon Peck et Peck, les surfaces planes ainsi obtenues et la rduction du rapport
paisseur/largeur des incisives mandibulaires seraient le gage dune meilleure stabilit.
Coronoplastie par addition
Pour viter la rcidive de la supraclusion et stabiliser le recouvrement incisif, il est possible de crer
des cingulums (butes rtro-incisives) aux incisives maxillaires sur lesquels les incisives
mandibulaires viendront prendre appui (voir fig. 129 p. 157).
Sur les dents cuspides, des ajouts de composite peuvent tre raliss au niveau des fosses et des
fossettes pour stabiliser les cuspides antagonistes correspondantes.
Fibrotomie supracrestale circonfrentielle
Cette intervention prconise par Edwards a pour but de rduire la tendance la rcidive des
corrections de rotations dentaires. Elle consiste insrer une fine lame dans le sillon gingivo-
dentaire jusqu la crte de los alvolaire afin de sectionner les fibres gingivales autour de la dent
ainsi que les fibres trans-septales.
Gingivoplastie
Pour rduire les risques de rouverture despaces au niveau des sites dextractions, une
gingivoplastie peut tre indique. Elle permettra dliminer les bourrelets pithliaux rsultants de
la compression des tissus parodontaux ainsi que dventuelles invaginations ou fissures , sources
de forces de tension responsables de la rouverture despaces.

Dure de la contention
Il nexiste pas de dure prcise et bien dfinie pour la contention, mais on peut raisonnablement
adopter pour rgle :
tant que les facteurs de rcidive persistent, il est indispensable de maintenir une contention, mais ces
facteurs sont difficiles dfinir, apprcier et contrler.
pour ce qui est en rapport avec le facteur parodontal, un minimum de 232 jours est requis pour que
les fibres se rorganisent en fonction de la nouvelle position de la dent, et encore peuvent-elles bouger
aprs !
contention permanente pour les cas dadulte avec parodonte rduit.

Conclusion
Pour esprer trouver une stabilit post-orthodontique, il apparat indispensable de :
rechercher locclusion la plus stable et la plus fonctionnelle possible, ce qui ncessite de consacrer suf-
fisamment de temps cette priode difficile quest la fin de traitement ;
porter une attention toute particulire la disparition des dysfonctions et parafonctions en fin de trai-
tement ;
mettre systmatiquement en place des contentions linguales colles et en assurer le suivi clinique dans
le temps en instaurant une maintenance orthodontique.

167
Dispositifs de traitement

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173
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Partie 2

Indications
de lorthodontie
de ladulte
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Chapitre 1

Remodelage
parodontal
L. Frapier, L. Massif
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Ingression

Selon Fontenelle et Vanarsdall, le remodelage rsulte du dplacement du parodonte et de la dent


avec ses limites corticales, sinusales et suturales.
Le mouvement dentaire provoqu ne saccompagne dun remodelage parodontal optimal que si des
conditions mcaniques, anatomiques et non inflammatoires sont runies. Dans un milieu non
inflammatoire et physiologique, le dplacement orthodontique pourrait mme traiter une lsion
parodontale [7, 8].
Les mouvements dentaires provoqus concernent les trois ordres et les trois sens de lespace :
lingression et lgression, mouvements du deuxime ordre, sexpriment dans le sens vertical et peu-
vent tre associs des mouvements de torque ;
la translation ainsi que la version, mouvements du deuxime ordre, sont des dplacements du sens
sagittal dont les consquences sur le sens vertical sont contrler ;
la rotation, mouvement du premier ordre, est une double translation vestibulaire et linguale.

Ingression
Ce mouvement vertical, qui conduit diminuer la hauteur de gencive attache et augmenter
lpaisseur osseuse, nest favorable du point de vue parodontal que si la gencive attache est de
bonne qualit.
Cest le mouvement de choix dans le traitement des supraclusions incisives par supra-alvolies
antrieures (fig. 1 4). Il est prilleux pour le parodonte et ncessite un contrle trs scrupuleux de
linflammation. Dans le cas contraire, le parodonte souffrira.

a b
Figure 1 Tlradiographie et panoramique avant traitement dun patient souffrant dagnsie multiple dans un
contexte dhypodivergence svre avec supra-alvolie incisive maxillaire totale.

179
Remodelage paradontal

a b
Figure 2 Tlradiographie et panoramique en cours de traitement (cas des docteurs Frapier et Massif). Lorthodontie a
permis lingression et le torque radiculo-palatin incisif maxillaire ncessaire la rhabilitation prothtique.

a b
Figure 3 Tlradiographie et panoramique montrant lapport de la gnioplastie daugmentation verticale ralise
pour favoriser une dplicature de la lvre infrieure, en prvention dune rcidive de la supra-alvolie incisive maxillaire
(cas du professeur Blanc, CHU de Marseille).

180
Ingression

a b
Figure 4 Tlradiographie et panoramique montrant la coordination ortho-implantaire (implants du docteur P. Colin,
Montpellier).

Figure 5 Superposition maxillaire structurale de Bjrk-


Nielsen avant et aprs orthodontie. Celle-ci montre 5 mm
dingression incisive associe 17 degrs de torque radiculo-
palatin.

181
Remodelage paradontal

Le mouvement dingression peut tre assist par une minivis intermaxillaire (fig. 6, 7, 8) [1, 2, 5].

a b

c d

Figure 6 Rtro-alvolaire (a) et vues intrabuccales de


face dune patiente ge de 32 ans. Avant orthodontie (b),
la pose de la minivis (c) puis aprs 3 et 6 mois dingression
e orthodontique (d) et (e) (cas des docteurs Frapier et Massif).

182
Ingression

a b

c d
Figure 7 Tlradiographies de profil de cette patiente avant orthodontie (a), aprs gnioplastie et pose dune minivis
interincisive (b) et aprs 6 mois dorthodontie (c). La rtrognie avec hyperpression labio-mentonnire a t traite par
gnioplastie dallongement sagittale et de rduction verticale. La superposition gnrale structurale de Bjrk-Nielsen
montre 4 mm dingression incisive associe 20 degrs de torque radiculo-palatin (d) (cas du professeur P. Goudot, CHU de
Montpellier).

a b
Figure 8 Ingression ralise avec un contrle parfait de linflammation (a). Stabilisation parodontale (b).

183
Remodelage paradontal

gression
Ce mouvement augmente la hauteur de gencive attache et diminue lpaisseur osseuse par un
phnomne de rsorption prioste. Il peut ainsi reprsenter un danger dans le cas de corticale fine
en particulier au niveau symphysaire.
Cest le mouvement utilis pour tracter une dent incluse ectopique (fig. 9 et 10).

a b c
Figure 9 Panoramiques au dbut, en cours et en fin dorthodontie. Il sagit dun jeune adulte ayant subi dans
lenfance une avulsion traumatique de la 16 pour raison endodontique. Il en rsulte une anomalie de forme
radiculaire et une pseudo-ankylose de la 17, une gression de la 47 sans antagoniste. Une gression a t ralise
avec traction lastique partir dune minivis. Une dsinclusion-mobilisation de la 18 a t ncessaire.

a b
Figure 10 Vues endobuccales avant traitement, aprs dsinclusion de la 17 et traction verticale partir de lancrage
dune minivis qui a galement aid le nivellement des 46-47, enfin lors de la dpose de la minivis.

184
gression

c d
Figure 10 (suite)

Lgression est aussi utilise pour favoriser une longation coronaire prprothtique [4, 6] (fig. 11
et 12).

a b

c
Figure 11 Vues endobuccales et rtro-alvolaires avant
traitement dune patiente de 30 ans. Elle prsente une 11
prothtique avec rcession gingivale dans un contexte de
classe II, rtro-alvolie maxillaire avec un encombrement
mandibulaire (avulsions 14-24 dans lenfance).

185
Remodelage paradontal

a b

c
Figure 12 Vues endobuccales aprs orthodontie :
gression orthodontique de la 11 de 3 mm avec comme
bnfice une augmentation de la hauteur de gencive
attache (cas des docteurs Frapier et Massif ; couronne
ralise par le docteur M.-L. Grard-Bobo).
d

Mouvements de version
Ces mouvements appartiennent au deuxime ordre et permettent les redressements axiaux
radiculaires. Ils rclament une stratgie et un contrle biomcanique stricts [10] ; dans le cas de
parodontes diminus, les minivis sont de prcieux auxiliaires [3]. Ils sont indiqus pour corriger des
msioversions ou des distoversions, responsables de proximits radiculaires et de perte osseuse
(fig. 13 et 14).
Ils participent au nivellement dentaire pralable tout dplacement en gression. En effet, la
translation est le rsultat dune srie de versions contrles qui permet linduction distance dune
apposition avec possibilit de reconstruire un procs alvolaire diminu par un dentement. Ainsi des
mouvements douverture ou de fermeture despace seront bnfiques lamnagement parodonto-
prothtique (fig. 13 16).

186
Mouvements de version

a b
Figure 13 Scanogrammes dfils avant et aprs orthodontie chez une patiente ge de 38 ans (cas des docteurs
Frapier et Massif). On note le redressement axial de la 36 avec ouverture de lespace pour limplant 45 (cas du docteur
Laffargue).

a b
Figure 14 Panoramiques avant et aprs orthodontie dune patiente ge de 40 ans. Les mouvements effectus sont :
lingression de la 26, la drotation de la 24, le redressement axial de la 36, la rouverture de lespace prothtique de la 36, la
mise en occlusion des 37-17, 38-18 (cas des docteurs Frapier et Massif).

a b
Figure 15 Panoramiques avant et aprs orthodontie dune patiente ge de 45 ans. Les mouvements effectus sont la
rouverture des espaces ncessaires au remplacement implantaire des agnsies des 12-22 aprs avulsion de la 63 et
drotation des 15, 14, 24, le msialage des 11 et 21 et le distalage des 13 et 23 (cas des docteurs Frapier et Massif).

187
Remodelage paradontal

a b

Figure 16 Vues endobuccales illustrant la drotation des prmolaires et lintgration des prothses implantaires (cas
des docteurs J.-P. Albouy et M.-L. Grard-Bobo, Montpellier).

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188
Chapitre 2

Amlioration des
conditions locales
L. Frapier, L. Massif
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Contrle bactrien par alignement des arcades

Lorthodontie permet dune faon indirecte dagir sur le contrle bactrien [2], la suppression des
traumas occlusaux et des proximits radiculaires, le repositionnement du complexe alvolo-dentaire
et la correction des migrations secondaires.

Contrle bactrien par alignement


des arcades (fig. 1)

a b

c d
Figure 1 Scanogrammes orients et vues endobuccales de face avant et aprs orthodontie dun patient de 50 ans.
Il souffre dencombrement incisivo-canin mandibulaire dans un contexte dalvolyse verticale ayant justifi lavulsion de la
32. Lalignement orthodontique maintenu par une contention colle dfinitive, associ une maintenance parodontale
permet la rgnration osseuse (cas des docteurs Frapier et Massif).

191
Amlioration des conditions locales

Suppression des traumas occlusaux


Les traumas occlusaux ne sont pas toujours accompagns de lsions parodontales. Trs souvent,
mme sans signe dinflammation associe, il existe des adaptations occlusales spontanes. En
revanche, les occlusions inverses sont traumatognes surtout dans le secteur antrieur et sont
responsables de mauvais guidage antrieur lorigine de pathologie articulaire neuromusculaire
(fig. 2a-c). Leur prise en charge orthodontique doit tre accompagne de surveillance parodontale et
dquilibration occlusale (fig 2d-f).

a b

c d

e f
Figure 2 Vues endobuccales avant et aprs orthodontie dun patient g de 32 ans prsentant une incoordination
darcade transversale et sagittale lie lagnsie de la 12 (cas des docteurs Frapier et Massif). Lasymtrie de larcade
maxillaire sest accompagne dune latro-dviation mandibulaire dysfonctionnelle avec interfrences occlusales
importantes dans les secteurs II-III. Lorthodontie a rtabli une continuit des arcades (implants 12-36) et a permis un guide
incisivo-canin fonctionnel traitant le problme articulaire. La rcession gingivale sur la 43 devrait se stabiliser avec la
correction de locclusion inverse.

192
Suppression des traumas occlusaux

Le traitement orthodontique permet une harmonisation transversale des deux arcades, assurant
ainsi une meilleure rpartition des charges occlusales, ce qui prennise le systme dento-parodontal
et articulaire (fig. 3 et 4).

a b

c d
Figure 3 Vues occlusales avant et aprs orthodontie (implants du docteur Bousquet).

193
Amlioration des conditions locales

a b

c d
Figure 4 Tlradiographies et panoramiques avant et en cours dorthodontie (a et b), au moment de la pose des
implants 12 et 36 (la 36 a t condamne pour raison endodontique) (c), aprs la correction de locclusion inverse
et la cration de la place ncessaire pour limplant 12 (d). La symtrie positionnelle mandibulaire est obtenue.
Le dysfonctionnement articulaire a disparu.

194
Repositionnement du complexe alvolo-dentaire

Suppression des proximits radiculaires


par le nivellement
Elle amliore la transmission des forces occlusales et donc la situation osseuse. Lorthodontie ralise
ainsi la prvention de poches parodontales et, dans certains cas, permet daccrotre la qualit de la
cicatrisation parodontale (fig. 5).

a b
Figure 5 Panoramiques avant et aprs nivellement des arcades dune patiente prsentant des msioversions molaires
mandibulaires et prmolaires maxillaires la suite davulsions anciennes non compenses des 13, 23, 34, 44, dans un
contexte de bance chirurgicale. Le nivellement orthodontique associ la chirurgie a rtabli des contacts postrieurs
stables et naturels ainsi quun guidage mandibulaire. Lamlioration osseuse entre 12-14 et 22-24 est nette.

Repositionnement du complexe
alvolo-dentaire
Le repositionnement du complexe alvolo-dentaire dans les trois sens de lespace selon un quilibre
des pressions permet la non-aggravation des rcessions, des rsorptions et des alvolyses [5]
condition que la correction orthodontique saccompagne dune suppression tiologique
dysfonctionnelle et parafonctionnelle (fig. 6).

195
Amlioration des conditions locales

a b

c d

e f
Figure 6 Vues endobuccales et panoramiques avant et aprs orthodontie (cas des docteurs Frapier et Massif). Les
clichs montrent que la correction de locclusion inverse antro-latrale gauche, de linfraclusion et de la biproalvolie
associe une rducation linguale a amlior les conditions tissulaires parodontales, en particulier lalvolyse horizontale
lie aux distmes incisivo-canins mandibulaires et la proalvolie incisive.

a b
Figure 7 Tlradiographies avant et aprs orthodontie. Elles montrent le rtablissement du guide incisif obtenu par le
repositionnement incisif lingual. Sans rducation linguale ni contention (colles avec enveloppe linguale nocturne), le
rsultat ne peut tre stable.

196
Correction des migrations secondaires

Correction des migrations secondaires


Lorthodontie, en neutralisant les migrations, permet de stabiliser les thrapeutiques parodontales
et amliore leur pronostic long terme. En particulier dans les parodontites agressives, le fait mme
de redresser laxe dune molaire msioverse ou dune incisive vestibuloverse, en modifiant les
conditions locales, permet une rduction significative des Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Porphyromonas gingivalis et Tannerella forsythensi [1]. Dans les cas de parodontite agressive (fig. 8),
le traitement parodontal, grce une antibiothrapie judicieuse [3, 4] adapte la flore microbienne
spcifique et aux traitements locaux (surfaage, dsorganisation du biofilm), permet de stabiliser les
lsions osseuses (fig. 9). Lorthodontie trs douce peut ensuite corriger les facteurs conscutifs et
aggravants, comme les migrations dentaires secondaires (gression, vestibuloversion, msioversion,
diastme), qui sont la manifestation clinique de la perte osseuse et dattache.

a b

c e
Figure 8 Vues endobuccales rtro-alvolaires dun jeune adulte g de 22 ans respirateur buccal souffrant dune
parodontite active post-juvnile responsable de la perte de soutien parodontal gnralis. Les dhiscences osseuses
concernent les secteurs molaires et incisifs. Les prmolaires secteurs II et III ont galement un parodonte trs dficient. La
malocclusion est celle dune classe I ave un encombrement et de nombreuses migrations dentaires : supraposition de la 21,
rtro-alvolie des 41, 42, 32, proalvolie de la 31, vestibuloversion de la 22, msioversion des 37-38, gression de la 26.

197
Amlioration des conditions locales

a b

Figure 9 Vues endobuccales aprs stabilisation de la


maladie parodontale et un contrle de plaque satisfaisant.
Lorthodontie a alors comme objectif lalignement (avulsion
de la 32) et le nivellement des arcades pour favoriser le
remplacement prothtique de la 36 tout en supprimant les
interfrences et les prmaturits, facteurs aggravants de la
c maladie parodontale.

Lorthodontie doit tre accompagne tout le long de contrles bactriens trs stricts. Lutilisation de
forces orthodontiques trs douces avec un rapport moment/force le plus constant possible doit tre
la rgle (fig. 10 et 11) et le bnfice quapportent les minivis pour seconder lancrage ou pour le
remplacer dans ces cas de parodontes trs dficients ne doit pas tre oubli.

a b
Figure 10 Vue intrabuccale en cours dorthodontie 6 mois (cas des docteurs Frapier et Massif). Redressement
axial de la 36 laide dune minivis (a), vue intrabuccale lors de la pose de limplant (docteur P Colin, Montpellier)
9 mois dorthodontie (b).

198
Correction des migrations secondaires

a b

c d

Figure 11 Vues intrabuccales aprs 12 mois


dorthodontie. Lalignement et la coordination des arcades
sont obtenus ainsi que lingression des 21-26 et la
distoversion de la 37 ncessaires la mise en place de la
couronne implanto-porte de la 36. Une maintenance
e parodontale est tablie tous les 6 mois.

Un bilan radiologique panoramique et surtout rtro-alvolaire complet est ncessaire pour le suivi de
la contention et la maintenance parodontale (fig. 12).

199
Amlioration des conditions locales

Figure 12 Bilan rtro-alvolaire 18 mois aprs le


traitement. La parodontite est stabilise. Il existe une relle
rparation des lsions osseuses des 16, 15, 11, 12, 35. La
lsion de la furcation de la 36 a disparu. La 21 et les
incisives mandibulaires sont encore consolider : seule la
32 a t avulse, la 31 nest quen sursis.

a b

c d
Figure 13 Panoramique avant orthodontie (a) 6 mois (b), aprs 12 mois de traitement (c), 24 mois de contention (d).

200
Bibliographie

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201
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Chapitre 3

Orthodontie
parodontale
D. Martin, I. Sada
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Plan de traitement

Lorthodontie a volu depuis vingt ans de faon spectaculaire, en grande partie cause du nombre
croissant de patients adultes traits en pratique orthodontique. Depuis ces dix dernires annes, les
patients adultes reprsentent au moins 50 % de la patientle. Selon une enqute ralise en 2000 par
la Socit dentaire espagnole concernant la sant buccale de cette population, 35 40 % de ces
patients ncessitaient un traitement pluridisciplinaire [12]. Ce seul aspect a transform la conception
de notre exercice quotidien. Pour quelles raisons ? Parce que les adultes prsentent bien dautres
problmes quun mauvais alignement des dents. Cela rend les traitements plus difficiles mais aussi
beaucoup plus intressants. Quand on traite un enfant on ne craint pas la maladie parodontale et ses
consquences : pertes de dents, gressions, migrations, trauma occlusal, abrasions dentaires et,
bien sr, perte osseuse. Les enfants prsentant rarement dautres problmes que le mauvais
alignement des dents, dans la plupart des cas, lorthodontiste peut les traiter sans laide dun autre
spcialiste. Cest malheureusement impossible chez ladulte en raison des multiples difficults
rencontres dans cette population, et le concept du travail en quipe est une absolue ncessit.

Plan de traitement
Dans le contexte actuel, lorthodontiste doit travailler en troite collaboration avec un parodontiste,
un prothsiste, un chirurgien maxillo-facial et un implantologiste. Quand diffrents spcialistes
travaillent ensemble, un leader doit tre dsign qui est le plus souvent lorthodontiste, cest lui en
effet qui voit le plus frquemment le patient et qui dirige et coordonne le plan de traitement initial.
Celui-ci doit tre planifi par tous les spcialistes qui participent au traitement.
Quand une restauration prothtique est ncessaire en fin de traitement, cest le chirurgien-dentiste
qui en indique le moment lorthodontiste de la restauration prothtique finale. Pour ces patients,
les membres de lquipe vont considrer le chirurgien-dentiste, non pas comme le leader, mais
comme celui qui va prendre la dcision finale. En cas de traitement pluridisciplinaire, la coordination
est une absolue ncessit pour que ce traitement se droule sans incident et pour atteindre avec
succs les objectifs fixs au dpart. Cest important pour que le patient ne soit pas dsorient et fasse
confiance lquipe. Cela conduirait dans le cas contraire un chec, ce qui peut se produire
facilement si le plan de traitement initial nest pas tabli avec prcision.

Observations avant traitement


Une fois le plan de traitement tabli, lorthodontiste commence le traitement. Si le patient a un
parodonte affaibli, ce sera plus frquemment une orthodontie prprothtique. Il faut alors envisager
le plan de traitement non pas comme un cas typique dadolescent mais plutt comme un cas dadulte
comportant une myriade de problmes :
prendre en considration le niveau et les dfauts osseux de chaque dent ainsi que le niveau de la gen-
cive marginale ;
observer les facettes dusures peuvant conduire des gressions qui entraneront elles-mmes des pro-
blmes gingivaux ;
dans les cas ddentation, tudier la hauteur et la largeur de los pour savoir sil est ncessaire de ra-
liser des mouvements dentaires dans le but de poser des implants. Dans certains cas, il faudra ouvrir
lespace pour placer un implant et dans dautres, il faudra le fermer. Cette dcision est prise, bien vi-
demment, en accord avec les diffrents spcialistes impliqus, et avant le dbut du traitement, car elle
nest pas sans consquence sur la restauration finale.
Quand toutes ces considrations sont soigneusement prises en compte, il nest plus possible de
pratiquer une orthodontie traditionnelle.

Cas des traumatismes occlusaux


Prenons par exemple limportance du trauma occlusal chez ces patients adultes, surtout sils
prsentent des problmes parodontaux, ce qui peut compromettre le rsultat final. En cas de maladie
parodontale avance, le trauma occlusal est un cofacteur de destruction o inflammation et forces
occlusales peuvent jouer un rle. Le processus inflammatoire est, sans aucun doute, le facteur
essentiel et les forces occlusales un facteur secondaire. Par consquent, le premier objectif est

205
Orthodontie parodontale

dliminer linflammation parodontale puis de contrler les forces occlusales. Pour rsoudre le
problme de trauma occlusal, il est intressant de visualiser des modles monts en articulateur de
faon mettre en vidence le premier contact, le degr de dcalage entre la relation centre et
lintercuspidie maximale et dventuelles interfrences lors du mouvement de fermeture
mandibulaire. Comme Heasman et Millett lindiquent dans leur ouvrage The Periodontium and
Orthodontics in Health and Disease, les squences de traitement de ladulte consistent tout dabord
tablir et maintenir la sant parodontale puis mettre la mandibule en position centre [10].
Une fois les causes possibles de traumas occlusaux diagnostiques, on peut recourir des meulages
occlusaux, des extractions ou utiliser des plans de dsocclusions antrieurs permettant de modifier
le schma occlusal en labsence de forces occlusales rversibles, tout en corrigeant les causes des
traumas occlusaux.
Lutilisation de bite plane est trs utile pour liminer les forces de jiggling (aller et retour), comme
lindiquent Ericson et Lindhe : le type de force le plus complexe auquel une dent peut tre soumise
est une force de jiggling [5]. Celui-ci agit successivement dans deux directions opposes en
empchant la dent de sloigner de la force applique. Une exprimentation ralise sur des chiens
beagle a montr quune force de jiggling associe une parodontite marginale agit comme un facteur
de co-destruction et le taux datteinte parodontale est augment. Ainsi, lorthodontiste doit faire tout
son possible pour liminer les forces occlusales destructrices et faire de son mieux pour liminer les
forces de jiggling.
Une fois que le condyle est dans une position stable et que le dcalage entre lintercuspidie maximale
et la relation centre est rgl, on peut poursuivre le traitement orthodontique.

Mise en place du traitement


Mouvement dentaire
On dbute gnralement par une orthodontie parodontale. Celle-ci consiste effectuer de petits
mouvements dentaires chez des patients ayant tendance la maladie parondontale, afin damliorer
les conditions gingivales et la topographie osseuse, et corriger la position des dents pour des
reconstitutions prprothtiques .
Comme lindique Vannarsdal, lun des moyens les plus spectaculaires notre disposition pour
amliorer lenvironnement est le mouvement dentaire [18].
Le dplacement dentaire peut tre utilis pour modifier la spcificit de la maladie au niveau du site
concern et pour amliorer le potentiel de la maintenance long terme. Ces mouvements sont
habituellement lextrusion dentaire pour accrotre le niveau osseux et augmenter la quantit de
gencive attache.
Tel que Van Venrooy laffirme, lruption ou lextrusion de dents, dont on rduit la hauteur de la
couronne clinique au fur et mesure de lgression, aide diminuer les dfauts infra-osseux et la
profondeur de la poche [17]. Ce type de mouvement amliore non seulement lesthtique puisque
lattache gingivale est amliore, mais galement ltat des dents affectes parondontalement. Cest
parce que les fibres gingivales du ligament parodontal manquent dlasticit que lon obtient cet
effet : quand elles sont tires pendant le mouvement dentaire cela transmet une tension los
alvolaire. Cette tension stimule le dpt dos au niveau de la crte alvolaire.
Lamlioration des tissus mous est obtenue parce que la dent gresse permet la limite gingivale
de migrer coronairement alors que la limite muco-gingivale reste stable, ce qui entrane une
augmentation de la gencive attache. Ainsi, ces extrusions entranent une rponse biologique trs
positive qui influence la fois les tissus durs et les tissus mous.

Ingression
Un autre aspect de lorthodontie parodontale est lingression de dents parondontalement atteintes en
association avec des drivs protiniques de la matrice amlaire qui induit une rgnration des
tissus mous et de los. Ceci se fait en collaboration avec le parodontiste et le temps est un facteur
dcisif car il faut patienter environ douze mois aprs le dbut du processus de rgnration avant de
procder lingression. Des tudes ont dmontr la possible rgnration dune nouvelle attache en
utilisant ces protines ainsi que la rgnration de los alvolaire prcdemment perdu [3, 4].

206
Mise en place du traitement

Lutilisation de protines est principalement indique dans les cas suivants : recouvrir la racine,
corriger les dfauts verticaux et les atteintes de la furcation.

Extraction
Lorthodontie parodontale implique galement des extractions orthodontiques qui consistent
gresser la dent jusqu ce quelle soit hors de son support afin damener de los ou des tissus mous
et prparer le site implantaire. Ceci est fait dans le cas de dent extraire parce que, comme le dit
Salama les dents extraire ne sont pas forcment des dents inutiles [16], le principal avantage
offert par ces dents rside dans ce qui reste de leur attache, du ligament parodontal, du cment et
de los. Dployer autant defforts pour rgnrer ces prcieux tissus peut paratre inutile compar
la rapidit avec laquelle ils sont abms dans une stratgie dextraction. Par consquent, on utilise
pleinement lavantage du ligament parodontal et, plutt que dextraire une dent de faon
traditionnelle en liminant le ligament parodontal avec tout son potentiel de rgnration, on
lextruse par une gression douce ; los et la gencive vont alors descendre avec la dent, ce qui est
idal pour prparer un site implantaire.

Redressement des molaires


Un autre aspect essentiel de lorthodontie parodontale est le redressement des molaires. cela permet
non seulement douvrir des espaces pour mettre en place des implants mais galement de
supprimer une interfrence pouvant entraner un proglissement. On le ralise en utilisant
simultanment un bite plane (plan de dsengrnement) pour viter que les molaires subissent des
forces occlusales (trauma) pendant leur redressement, ce qui pourrait induire une perte osseuse en
cas dinflammation. Dans de nombreux cas, une fois que les implants sont mis en place et quils sont
osto-intgrs, ils peuvent tre utiliss comme ancrage pour redresser ou ingresser la molaire, ce
qui limine une possible interfrence.

Occlusion
Enfin, il ne faut pas oublier que lon est trs souvent en prsence de dentures mutiles, avec de
nombreuses dents absentes et des pertes osseuses. Nos objectifs, comme le dit Kokich, seront
ralistes et non idaux [11].
La fameuse description dAmsterdam distingue locclusion physiologique de locclusion
pathologique : une occlusion physiologique nest pas ncessairement une occlusion idale de
classe I, cest plutt une occlusion avec la capacit de sadapter au stress occlusal et de rester stable
indfiniment ; linverse, une occlusion pathologique ne peut pas fonctionner sans contribuer sa
propre autodestruction [1].
En prenant cette affirmation en compte, il est clair que notre but en tant quorthodontiste, chez un
patient prsentant des problmes parodontaux, est dobtenir une occlusion adapte, donc
physiologique, et non une occlusion pathologique.

207
Orthodontie parodontale

Exemples cliniques
CAS CLINIQUE 1
TRAITEMENT ORTHODONTIQUE DUNE PATIENTE PRSENTANT UNE PERTE OSSEUSE
HORIZONTALE GNRALISE
Femme de 40 ans avec des antcdents familiaux de maladie parodontale prsentant une parodontite
agressive svre au niveau des premier et troisime quadrants. Il existe une perte osseuse horizontale
gnralise, des dents absentes, des diastmes, des mobilits et un trauma occlusal.

Avant traitement Niveaux dinsertion (IL) Profondeur de sondage (PD)

Numro de la dent 12 14 16 34 36

Vestibulaire PD 962 336 826 726 827

IL 12 7 2 349 837 737 827

Palatin PD 886 369 957 656 627

IL 986 369 957 668 738

Plan de traitement parodontal


On dbute par un dtartrage et un surfaage radiculaire puis une antibiothrapie est instaure. Aprs cette
premire tape, une chirurgie parodontale est ralise dans les premier et troisime quadrants. Dans le
premier quadrant, il existait des dfauts verticaux infra-osseux en msial de la 12, avec un dfaut vertical de
9 mm, une perte de la table osseuse vestibulaire sur une hauteur de 12 mm et un dfaut vertical interproximal
de 7 mm entre la 15 et la 16 et la 16 et la 17. Pour corriger ces dfauts, les racines sont prpares avec de
lEDTA, puis de lEndogain et du Bio-Oss sont mis en place.

Plan de traitement orthodontique


Le premier objectif tant dliminer le trauma occlusal, on met en place une plaque de dsocclusion, puis on
redresse les molaires pour liminer les interfrences postrieures. Une fois ceci obtenu, on installe un
dispositif fixe (multibagues) et on aligne et gresse les dents pour abaisser los et la gencive et,
simultanment, aider corriger les dfauts osseux. Les espaces sont ouverts pour faire de la place aux futurs
implants aprs le traitement orthodontique. Il faut raliser un ajustement occlusal pour rendre les contacts
occlusaux plus prcis.

Figure 1 Radiographie panoramique initiale.

208
Exemples cliniques

CAS CLINIQUE 1 (SUITE)

a b

c Figure 2 Occlusion avant traitement.

a b
Figure 3 Dfaut parodontal au niveau de la 12.

209
Orthodontie parodontale

CAS CLINIQUE 1 (SUITE)

a b

Figure 4 Plaque de dsocclusion antrieure pour


c redresser les molaires sans trauma occlusal.

a b

Figure 5 Redressement des molaires et correction du


c trauma occlusal avec plaque de dsocclusion.

210
Exemples cliniques

CAS CLINIQUE 1 (SUITE)

a b

Figure 6 Les molaires ont t adresses, les 12 et 11


gresses et meules pour amliorer le rapport
c couronne/racine et descendre os et gencive.

a b

Figure 7 Aprs traitement, la relation centre


correspond lintercuspidie maximale. Amlioration de la
gencive marginale et importante amlioration du niveau
c dinsertion et du sondage.

211
Orthodontie parodontale

CAS CLINIQUE 1 (SUITE)

Figure 8 Radiographie panoramique aprs traitement.

Conclusion
Comme Nunn et Harrel le mentionnent dans leurs nombreux articles concernant lencombrement (la
dysharmonie) occlusal et la parodontite : il existe une forte prsomption de lien entre dysmorphie occlusale
non traite et progression de la maladie parodontale . Le traitement de la dysharmonie occlusale entrane
une rduction de la progression de la maladie parodontale et peut donc tre une thrapeutique
complmentaire dans le traitement complet de la maladie parodontale [7, 8, 13, 14].

RSULTAT 4 ANS ET 7 MOIS DE TRAITEMENT

Niveaux dinsertion (IL) Profondeur de sondage (PD)


Numro de la dent 12 14 16 34 36

Vestibulaire PD 222 223 422 222 322

IL 554 334 533 555 433

Palatin PD 322 224 443 222 222

IL 555 235 566 445 333

CAS CLINIQUE 2
TRAITEMENT DUNE PATIENTE PRSENTANT UNE PARODONTITE AGRESSIVE GNRALISE
MODRE DANS UN CAS DE CLASSE II DIVISION 2
Femme de 26 ans avec des antcdents familiaux de maladie parodontale dont la demande principale est
damliorer laspect de ses dents. Elle prsente une lgre rtrusion maxillaire, une hypertrophie gingivale,
une maladie parodontale, un trauma occlusal, de svres facettes dabrasion des incisives suprieures et un
sourire inesthtique.

Avant traitement Niveaux dinsertion (IL) Profondeur de sondage (PD)


Numro de la dent 16 26 11 31 36 26

Vestibulaire PD 733 367 225 734 728 367

IL 733 367 225 734 728 367

Palatin PD 336 326 246 642 734 737

IL 336 326 246 642 734 737

212
Exemples cliniques

CAS CLINIQUE 2 (SUITE)


Diagnostic parodontal et plan de traitement
La patiente prsente une parodontite agressive gnralise modre. Elle a une svre perte dattachement
au niveau des dents infrieures antrieures (5-9 mm) et une perte modre svre au niveau des incisives
suprieures (4-6 mm). Elle a une perte osseuse horizontale modre, qui devient plus svre au niveau des
molaires dans les quatre quadrants. Elle na pas datteinte des furcations. Le traitement parodontal est le
traitement classique qui comporte quatre phases : une phase damlioration de lhygine avec dtartrage et
surfaage radiculaire, une phase systmique dantibiothrapie pour les Aa et Pg aprs test microbiologique,
une phase de correction par la chirurgie parodontale dans les quatre quadrants et une phase de
maintenance pendant laquelle la patiente va consulter le parodontiste tous les 3 4 mois pendant le
traitement orthodontique et tous les 6 mois aprs le traitement.

Plan de traitement orthodontique


Nous commenons par extraire les quatre dents de sagesse parce quen relation centre elles taient le
premier contact et entranaient une double occlusion. Puis nous corrigeons orthodontiquement la position
verticale et horizontale des incisives suprieures et infrieures afin dobtenir un bon angle interincisif,
important pour la dsocclusion antrieure. En raison de labrasion des incisives suprieures, aprs
lorthodontie, nous devons allonger ces dents avec des composites pour obtenir un surplomb et un
recouvrement-surplomb corrects.

Figure 9 Photographies extra-orales avant traitement.

213
Orthodontie parodontale

CAS CLINIQUE 2 (SUITE)

a b

c d
Figure 10 Photographies intra-orales avant traitement.

a b

c Figure 11 Traitement prprothtique.

214
Exemples cliniques

CAS CLINIQUE 2 (SUITE)

a b

c Figure 12 Occlusion aprs traitement.

Figure 13 Aprs traitement. Vues exobuccales de face.

Conclusion
Le succs long terme chez ces patients nous amne penser que les traitements parodontaux et
orthodontiques peuvent grandement amliorer les rsultats en cas de maladie parodontale. Comme laffirme
Vanarsdall cest lun des moyens les plus spectaculaires pour amliorer les facteurs denvironnement grce
au mouvement dentaire [18]. Le dplacement dentaire peut tre utilis pour modifier le site spcifique de la
maladie et amliorer le potentiel de la maintenance long terme. La charte parodontale dmontre clairement
cette amlioration long terme.

215
Orthodontie parodontale

RSULTAT 8 ANS ET 2 MOIS DE TRAITEMENT

Niveaux dinsertion (IL) Profondeur de sondage (PD)


Numro de la dent 16 26 11 31 36 26

Vestibulaire PD 211 212 111 221 222 222

IL 321 212 111 111 222 222

Palatin PD 222 223 212 222 323 222

IL 222 223 212 222 323 222

CAS CLINIQUE 3
TRAITEMENT ORTHODONTIQUE DUNE PATIENTE PRSENTANT UNE MALADIE PARODON-
TALE DANS UN CAS DE CLASSE II DIVISION 1 SVRE
Femme de 38 ans prsentant des antcdents familiaux de maladie parodontale avec une classe II
squelettique due une rtrognathie mandibulaire et un excs vertical du maxillaire, des mobilits de type 1
des 12 et 11, une diffrence importante entre la relation centre et lintercuspidie maximale et une alvolyse
modre svre sur les 12 et 11.

Avant traitement Niveaux dinsertion (IL) Profondeur de sondage (PD)


Numro de la dent 12 45

Vestibulaire PD 226 112

IL 4 4 10 333

Palatin PD 235 477

IL 679 577

Plan de traitement parodontal


La premire tape du traitement parodontal dbute par un dtartrage et un surfaage radiculaire, puis une
tape systmique dantibiothrapie cause de la prsence de E.c. La troisime tape parodontale implique de
la chirurgie seulement au niveau du quatrime quadrant.

Plan de traitement orthodontique


Le traitement commence par lextraction des troisimes molaires et par un meulage occlusal pour liminer
les mobilits. Lorthodontie est alors ralise pour rduire loverjet et aligner les incisives suprieures.
Lgression orthodontique de la 12 est pratique pour descendre los et la gencive. Aprs lorthodontie, des
composites de reconstruction sont faits sur les quatre incisives pour fermer les petits espaces noirs et
amliorer lesthtique.

216
Exemples cliniques

CAS CLINIQUE 3 (SUITE)

a b
Figure 14 Photographies exobuccale et endobuccale avant traitement (noter la protrusion des 12 et 11).

a b

Figure 15 Importante diffrence entre RC et OC avec


des forces occlusales traumatiques au niveau des incisives
c suprieures.

217
Orthodontie parodontale

CAS CLINIQUE 3 (SUITE)

a b

c d
Figure 16 Occlusion aprs traitement, radiographie rtroalvolaire de la 12, vue exobuccale de face.

Conclusion
Comme lindiquent Burgett [2] et Fleszar [6], il existe un gain significativement plus important dattache
parodontale clinique chez les patients qui reoivent un ajustement occlusal compar ceux qui nen reoivent
pas. Il existe aussi une relation significative entre la mobilit de dpart de la dent et le changement de niveau
dattache suivant le traitement orthodontique quand la mobilit est supprime. Dans les cas avec ajustement
occlusal (quilibration), traitement parodontal et orthodontique la 12 a t sauve. La charte parodontale
montre une relle amlioration quatre ans plus tard.

218
Exemples cliniques

RSULTAT 4 ANS ET 9 MOIS APRS TRAITEMENT

Niveaux dinsertion (IL) Profondeur de sondage (PD)


Numro de la dent 12 45

Vestibulaire PD 222 222

IL 222 355

Palatin PD 227 322

IL 359 334

CAS CLINIQUE 4
TRAITEMENT ORTHODONTIQUE DUNE PATIENTE PRSENTANT UNE MALADIE
PARODONTALE SVRE : INGRESSION DE LA 16 APRS RGNRATION
PARODONTALE
Patient de 36 ans prsentant une maladie parodontale svre localise au maxillaire. Ce cas montre que la
rgnration parodontale, en utilisant lEndogain et le Bio-Oss, peut tre effectue lors de lingression
dune molaire suprieure gresse prsentant une svre perte parodontale (dfaut vertical infra-osseux de
6 mm) et une furcation de classe II. Entre la premire molaire et la deuxime prmolaire suprieures droites,
on note un dfaut vertical de 9 mm.

Avant traitement Niveaux dinsertion (IL) Profondeur de sondage (PD)


Numro de la dent 15 16

Vestibulaire PD 974 256

IL 974 489

Palatin PD 812 215

IL 812 215

Plan de traitement parodontal et orthodontique


Le plan de traitement parodontal dbute par un dtartrage et un surfaage radiculaire puis une antibiothrapie
est instaure en raison de la prsence de P.g. Une chirurgie parodontale est ralise dans les quadrants 1 et
2. Le dfaut osseux vertical de 9 mm en interproximal de la 15 et de 5 mm au niveau de la furcation vestibulaire
de la 16 est alors trait par rgnration parodontale en utilisant lEDTA pour prparer les surfaces
radiculaires puis de lEndogain et du Bio-Oss. Aprs une anne, lorthodontie est dbute, des forces lgres
sont utilises pour ingresser la premire molaire suprieure droite.

219
Orthodontie parodontale

CAS CLINIQUE 4 (SUITE)

Figure 17Radiographie avant traitement et


modle au niveau de la premire molaire
suprieure droite avec vue endobuccale et
dfaut clinique au niveau du premier quadrant. c

220
Exemples cliniques

CAS CLINIQUE 4 (SUITE)

a b

Figure 18 Radiographie avant traitement (a), chirurgie


c rgnrative (b) et radiographie aprs traitement (c).

a b
Figure 19 Radiographies avant et aprs traitement.

Conclusion
Comme Diedrich et al. le mentionnent, la procdure de rgnration parodontale amliore les conditions pour
dplacer cette dent qui prsente une perte dattache [4]. Quand on analyse la charte parodontale 4 ans plus
tard, la profondeur de sondage sest amliore tout comme le niveau dinsertion.

221
Orthodontie parodontale

RSULTAT 4 ANS ET 10 MOIS APRS TRAITEMENT

Niveaux dinsertion (IL) Profondeur de sondage (PD)


Numro de la dent 15 16

Vestibulaire PD 322 223

IL 444 466

Palatin PD 222 323

IL 222 323

CAS CLINIQUE 5
TRAITEMENT ORTHODONTIQUE PRPROTHTIQUE DUNE PATIENTE PRSENTANT UNE
MALADIE PARODONTALE GNRALISE ET MODRE : GRESSION DES INCISIVES
Femme de 38 ans prsentant une maladie parodontale agressive gnralise modre svre avec perte
dattache (5-9 mm). Il existe une grande diffrence entre la RC et lICM, un trauma occlusal et une mobilit de
toutes les incisives suprieures. Le sourire est peu esthtique.

Avant traitement Niveaux dinsertion (IL) Profondeur de sondage (PD)


Numro de la dent 11 12

Vestibulaire PD 234 535

IL 248 776

Palatin PD 555 666

IL 689 767

Plan de traitement parodontal


La premire phase du traitement parodontal dbute par un dtartrage et un surfaage radiculaire, puis une
antibiothrapie systmique en raison de la prsence de Aa et P.g. La troisime phase du traitement implique
une chirurgie des quatre quadrants. Il ny a pas eu de rgnration parodontale car, de faon surprenante, il
nexistait pas de dfaut au niveau des 11 et 12 malgr limportance de la perte osseuse.

222
Exemples cliniques

CAS CLINIQUE 5 (SUITE)


Plan de traitement orthodontique
Ici, le traitement orthodontique est un traitement prprothtique dans la mesure o des reconstitutions
prothtiques (couronnes) seront ralises sur les dents antrieures de larcade suprieure. Cependant, pour
amliorer les contours gingivaux et le support alvolaire, il est ncessaire dgresser ces dents. On dbute
par le traitement orthodontique des 13, 12 et 11 afin de pouvoir les gresser et les remodeler. Grce ces
mouvements ; nous gresserons los et les tissus mous.

a b

c Figure 20 Vue occlusale avant traitement.

a b
Figure 21 Photographie de face avant traitement et radiographie panaoramique.

223
Orthodontie parodontale

CAS CLINIQUE 5 (SUITE)

a b
Figure 22 Radiographies de la 13 (a) et des 11 et 12 (b) avant traitement (
vrifier)

a b

c Figure 23 Orthodontie prprothtique.

224
Exemples cliniques

CAS CLINIQUE 5 (SUITE)

a b
Figure 24 Radiographies de la 13 (a) et des 11 et 12 (b) avant traitement.

a b

c Figure 25 Occlusion aprs traitement.

225
Orthodontie parodontale

CAS CLINIQUE 5 (SUITE)

a b
Figure 26 Vues de face aprs traitement.

Conclusion
Comme le dit Venrooy dans son article, lruption ou lextrusion de dents dont on rduit la hauteur de la
couronne clinique au fur et mesure de lgression aide diminuer les dfauts infra-osseux et la profondeur
de la poche [17]. Aprs avoir ralis le traitement endodontique des racines, nous pouvons gresser et faire
une diminution de la hauteur de la couronne des 13, 12 et 11 pour rduire la fois la profondeur de poche et
le dfaut vertical. Un autre aspect important est dliminer la mobilit des molaires infrieures, comme le
mentionne Wang [19]. La charte parodontale montre quaprs 4 ans et 5 mois les amliorations sont stables.

RSULTAT 4 ANS ET 5 MOIS APRS TRAITEMENT

Niveaux dinsertion (IL) Profondeur de sondage (PD)


Numro de la dent 11 12

Vestibulaire PD 222 323

IL 222 323

Palatin PD 222 222

IL 344 333

226
Exemples cliniques

CAS CLINIQUE 6
TRAITEMENT ORTHODONTIQUE DUNE PATIENTE PRSENTANT UNE PARODONTITE
CHRONIQUE GNRALISE MODRE : NORMALISATION ORTHODONTIQUE SANT
PARODONTALE
Patiente ayant eu un traitement parodontal et une maintenance pendant de nombreuses annes mais qui
refusait un traitement orthodontique prprothtique. Aprs environ 7 ans, elle a finalement accept de suivre
le traitement complet. Nous pouvons maintenant apprcier dans ce cas ltat parodontal lors des sept
annes prcdentes et le comparer avec les donnes obtenues aprs que lensemble des traitements paro-
ortho-implants et prothses ait t ralis.

Avant traitement Niveaux dinsertion (IL) Profondeur de sondage (PD)


Numro de la dent 16 12 11 33 36
Vestibulaire PD 322 413 314 412 325
IL 442 424 644 422 325
Palatin PD 423 523 525 612 322
IL 533 634 646 612 334

Diagnostic et plan de traitement parodontal


Cest un cas parodontalement trs simple, avec une parodontite chronique gnralise modre. Le
traitement parodontal consiste seulement en un dtartrage et un surfaage radiculaire et la ncessit dune
maintenance parodontale pour le reste de la vie. Lantibiothrapie nest pas ncessaire en raison de labsence
de bactries pathognes pour le parodonte. Aucune chirurgie parodontale dassainissement ou rgnrative
nest ajoute puisquil ny a aucun dfaut infra-osseux prsent.

a b

c Figure 27 Occlusion avant traitement.

227
Orthodontie parodontale

CAS CLINIQUE 6 (SUITE)

Plan de traitement orthodontique


Dans ce cas, en raison de labsence de plusieurs dents et de migrations dentaires, nous avons ralis un set-
up diagnostic pour planifier la position finale des dents, permettant de placer les implants de faon idale. Le
premier objectif fut dingresser et davancer les incisives suprieures pour corriger le surplomb et le
recouvrement, liminant ainsi le trauma occlusal. Les dents ont ensuite t dplaces en accord avec le plan
initial (bas sur le set-up) et finalement les arcades ont t coordonnes et les molaires redresses afin
dobtenir une occlusion optimale.

a b
Figure 28 Photographie de face avant traitement et radiographie panaoramique.

a b

Figure 29 Set up avant traitement (a), orthodontie


c prprothtique (b) et occlusion finale (c).

228
Exemples cliniques

CAS CLINIQUE 6 (SUITE)

a b
Figure 30 Vue de face aprs traitement et radiographie panoramique.

Conclusion
Comme Philstrom lindique, les dents qui prsentent la fois des mobilits et radiologiquement un ligament
parodontal largi ont des poches plus profondes, une perte dattache clinique plus importante et une perte
radiologique du support osseux major par rapport aux dents ne prsentant pas ces problmes [15]. Dans ce
cas, nous avons pu rsoudre la mobilit dentaire, obtenir une occlusion stable, placer les dents de faon ce
quelles puissent recevoir les forces occlusales le long de leur grand axe. Nous avons permis une substantielle
amlioration parodontale qui navait pas t obtenue lors du traitement prcdent.

RSULTAT 12 ANS ET 6 MOIS APRS TRAITEMENT

Niveaux dinsertion (IL) Profondeur de sondage (PD)


Numro de la dent 16 12 11 33 36

Vestibulaire PD 223 222 222 112 222

IL 344 233 222 332 332

Palatin PD 322 223 222 222 222

IL 443 223 222 222 333

229
Orthodontie parodontale

Bibliographie
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230
Chapitre 4

Traitement des
dysfonctions
temporomandibulaires
A. Decker, J.-C. Kohault
This page intentionally left blank
Choix du traitement

La prsence ou non de signes et/ou de symptmes fonctionnels mis en vidence lors de lexamen
clinique peut modifier, en partie ou largement, la prise en charge thrapeutique et le plan de
traitement. Dune faon gnrale, quatre situations peuvent se prsenter :
patient ayant une demande esthtique et ne prsentant ni signe ni symptme ;
patient ayant une demande esthtique et prsentant des signes ;
patient ayant une demande esthtique et fonctionnelle (signes et symptmes) ;
patient ayant uniquement une demande fonctionnelle.
Un symptme tant une manifestation perue par le patient et un signe une manifestation repre
par le praticien, une limitation douverture pourra tre un signe ou un symptme si elle devient
gnante, une douleur, habituellement symptme, sera un signe si elle est uniquement provoque par
le praticien.
Par ailleurs, en faisant abstraction des particularits techniques de chaque cas, lorthodontiste peut
intervenir globalement dans les trois plans de lespace :
sens vertical (hypo, hyper) ;
sens antro-postrieur (classe II, classe III) ;
sens transversal (latro-positions).

Choix du traitement
Le traitement doit choisir et, si possible, atteindre des critres occlusaux de finition favorables la
stabilit. Mais, compte tenu de la demande initiale, lorthodontiste doit maintenir ou renforcer
certaines fonctions occlusales : fonction de calage, de guidage et de centrage qui par leur absence
sont susceptibles de troubler le bon fonctionnement de lappareil masticateur, en sachant
pertinemment que dautres facteurs parfois plus importants sont impliqus dans les problmes
musculo-squelettiques. Il est bien vident quil doit exister un quilibre entre les capacits du
systme dans son ensemble (dents, muscles, articulations) supporter les fonctions et lintensit
et/ou la frquence des contraintes engendres par le comportement occlusal des patients.
Sous prtexte que des facteurs plus importants que locclusion sont en cause dans lapparition des
algies et des dysfonctions de lappareil manducateur, faut-il pour autant ngliger des rgles de
biomcanique qui sont la base du travail orthodontique ? Par ailleurs, si lorthodontie, pratique
mdicale, prtend par son action amliorer globalement les fonctions de lappareil manducateur,
cela ne peut reposer uniquement sur lamlioration du bien-tre par un bnfice esthtique. Si
lorthodontie amliore la sant fonctionnelle, il faut accepter quelle participe parfois lapparition
de troubles fonctionnels.
La rponse de lorthodontiste ncessite donc une analyse de locclusion dans laquelle les anomalies
sont identifier et hirarchiser.
Si un patient prsente la fois une bance antrieure et un dcalage des mileux interincisifs du ct
droit avec un claquement articulaire droite, quelle est lanomalie la plus susceptible de participer
la souffrance articulaire : labsence de guide antrieur ou la position latralise de la mandibule ?
Pour chaque patient, locclusion doit donc tre analyse pour apporter la rponse la plus pertinente
au problme. Lorthodontiste ne peut se contenter dune rponse strotype visant, de faon parfois
illusoire, lobtention dune occlusion idale.
Tout en ralisant ce qui est son mtier propre, lorthodontiste met en place une nouvelle organisation
dento-dentaire et propose des thrapeutiques annexes. Si les problmes de dysfonction sont
multifactoriels, il nexiste pas une thrapeutique cible unique (locclusion pour lorthodontiste) mais
des cibles multiples faisant intervenir plusieurs thrapeutes (kinsithrapeute, ostopathe,
psychologues).

233
Traitement des dysfonctions temporomandibulaires

CAS CLINIQUE 1
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DUNE LUXATION MNISCALE RDUCTIBLE
DANS UN CAS DE CLASSE II DIVISION 2
Une patiente vient consulter pour des symptmes fonctionnels : claquements articulaires plus ou moins accompagns
de douleurs en fonction des efforts et des tensions musculaires (mastication prolonge, aliments durs, stress de la vie
courante). Elle prsente galement des cervicalgies et des otalgies rcurrentes. Cette situation sest installe
progressivement et laugmentation de linconfort a conduit cette patiente consulter. Elle na aucune motivation
esthtique. Le diagnostic mdical conclut la prsence dun dysfonctionnement articulaire de type luxation discale
rversible avec douleurs classiques daccompagnement. Cet ADAM (algie et dysfonction de lappareil manducateur)
sest dvelopp sur une organisation darcade de type classe II 2, une tendance excessive serrer les dents constituant
un facteur dentretien et daggravation. Parmi larsenal des moyens thrapeutiques notre disposition, des conseils de
comportement, des exercices de dcontraction et dtirement, des mdications myorelaxantes, le port dune gouttire
nocturne peuvent tre bnfiques, mais la rponse orthodontique la plus gnralement cite serait sans nul doute la mise
en place dun traitement orthodontique et chirurgical (avance mandibulaire) avec comme objectif lobtention dune classe
I dAngle (classe I dAngle cense contenir lensemble des vertus occlusales). Or, dans le cas de cette patiente, lobtention
dune classe I dAngle par chirurgie davance mandibulaire est une mauvaise rponse mdicale.

Figure 1 Le port dune gouttire permis la patiente


de voir la symptomatologie diminuer.

a b

Figure 2 Le traitement dorthodontie doit maintenir le


rsultat obtenu. Au dpart, seule la gouttire permet de
maintenir la position thrapeutique. En cours de traitement
locclusion dentaire remplacera petit petit la gouttire
c dans ce rle de maintien.

234
Choix du traitement

CAS CLINIQUE 1 (SUITE)

a b

Figure 3 En cours de traitement, des cales, plus


confortables pour le patient et pour lorthodontiste,
c remplacent la gouttire.

a b

Figure 4 Une occlusion finale de qualit est ncessaire


(nombre et rpartition des contacts). Aprs dpose, phase
de reprise des activits musculaires normales, cette
c occlusion est rgulirement vrifie.

235
Traitement des dysfonctions temporomandibulaires

RSULTAT
Si la position du disque est trs instable ou avance avant chirurgie, la probabilit dun disque
bien plac en fin dintervention est nulle. Le rsultat de la thrapeutique donne une bonne
occlusion et une esthtique amliore avec un disque toujours dplac.
Dans le cas de cette patiente, lanalyse de locclusion met en vidence une anomalie de centrage ;
la position mandibulaire est dcentre vers larrire : cette anomalie concerne lensemble
mandibulaire et non la seule partie horizontale de la mandibule.

Il existera toujours des contre-exemples pour dire que des patients dans le mme cas ont vu leur
situation samliorer, soit parce quune priode dhypofonction post-chirurgicale a permis un repos
articulaire, soit parce que lamlioration globale de locclusion a peut-tre diminu les tensions
musculaires. Mais il nen demeure pas moins vrai que la chirurgie davance mandibulaire nest pas
la rponse mdicale une luxation discale. Cela revt une extrme importance dans le discours
tenir au patient une poque o le praticien est tenu de lui donner une information claire.
Il convient donc chez ladulte de conjuguer au mieux ces trois dimensions : la demande du patient, le
type de dysmorphose et les anomalies de locclusion qui y sont associes.

Dfinitions
Avant de dterminer des objectifs occlusaux dans le cadre des traitements orthodontiques de
ladulte, il convient de dfinir certains termes.

Normocclusion
La normocclusion dsigne un modle de rfrence dfinissant des relations statiques et
cinmatiques idales. Ce modle nest pratiquement jamais retrouv naturellement ; cest un
concept thorique, vise pdagogique, que locclusion thrapeutique visera approcher.

Occlusion physiologique
Il sagit de locclusion naturelle ou thrapeutique soit sans anomalie, soit prsentant une ou plusieurs
anomalies apparues progressivement et ne dpassant pas le potentiel adaptatif ou compenses par
un comportement adquat. On distingue deux situations :
locclusion fonctionnelle, naturelle ou thrapeutique : elle est proche de la normocclusion ;
locclusion de convenance, diffrente de la normocclusion, elle permet les fonctions orales, malgr la
prsence danomalies de locclusion : il ny a ni atteinte structurelle ni impotence fonctionnelle au
moment de lobservation. Cette relation occlusale, adaptative, correspond en fait une malocclu-
sion fonctionnelle elle constitue un quilibre au moment de lobservation.

Malocclusion pathogne
Naturelle ou iatrogne, elle est caractrise par une ou plusieurs anomalies de locclusion, elle
dpasse le potentiel adaptatif du sujet. Elle peut dclencher, entretenir ou favoriser lapparition
datteintes structurelles et/ou de troubles fonctionnels de lappareil manducateur.
Avant traitement, il faut donc reconnatre ces anomalies, que le rle de celles-ci soit important ou
minime dans lapparition des dysfonctions de lappareil manducateur.
Une classification des anomalies de locclusion a t propose par le Collge national
docclusodontie (CNO) : elle distingue des anomalies de centrage, concernant la position mandibu-
laire en OIM, des anomalies de calage, concernant la stabilisation mandibulaire en OIM et des
anomalies de guidage, en relation avec des trajectoires daccs la position mandibulaire en OIM.

236
Dfinitions

Anomalies Consquences
De centrage
transversal Dviation mandibulaire en OIM

sagittal OIM en antposition excessive


Rtroposition mandibulaire en OIM

vertical Perte de DVO


Excs de DVO
De calage Instabilit de locclusion : migrations dentaires

Instabilit mandibulaire :
OIM imprcise ;
perte de calage postrieur ;
absence de calage antrieur.

De guidage Interfrences occlusales :


postrieures (guide antrieur non fonctionnel) ;
antrieures (guide antrieur dysfonctionnel).

Prmaturit occlusale :
GAR insuffisant ;
GAR non fonctionnel (contact prmatur) ;
GAR asymtrique (prmaturit).

Si dans le cadre dun traitement orthodontique chez un patient ne prsentant ni signe ni symptme,
il convient uniquement de conserver les critres docclusion existants, en revanche, chez un patient
prsentant des symptmes plusieurs moyens thrapeutiques sont parfois ncessaires.
La thrapeutique dentaire est un moyen dont la cible essentielle est lamlioration de locclusion,
mais il est toujours intressant dutiliser des thrapeutiques annexes dont ce chapitre na pas
vocation traiter : la physiothrapie dans son ensemble (techniques manuelles, lectrothrapie,
ultrasons), les techniques de relaxation, les conseils de comportement concernant les fonctions
orales et la posture.
Parmi les thrapeutiques dentaires, certains types de gouttires dont le port reste exclusivement
nocturne, sont un moyen symptomatique et rversible de traitement.
Si les techniques et les moyens cits prcdemment nont pas pour objet de modifier locclusion, en
revanche lorthodontie, au mme titre que la prothse, dfaut dtre dfinitives sont des
changements irrversibles, ainsi que lquilibration occlusale (additive et soustractive), les gouttires
port continu et les cales.
On peut dfinir trois types de changements associs ou non dans un mme traitement et dont limpact
fonctionnel est diffrent :
changement de la forme des dents : prothse, quilibration plutt implique dans lamlioration des
dfauts de calage et de guidage ;
changement de la position des dents : orthodontie implique dans la modification de toutes les ano-
malies (centrage, calage et guidage) ;
modification artificielle de la position de la mandibule : gouttires de positionnement et cales, plutt
utilises dans les anomalies de centrage.
Un traitement parfait doit atteindre tous les objectifs biomcaniques possibles, cependant une
tentative de hirarchisation est intressante.

237
Traitement des dysfonctions temporomandibulaires

Demande Demande Demande Demande Nature de la


esthtique sans esthtique avec fonctionnelle et fonctionnelle dysmorphose
signe ni signes esthtique avec avec signes et
symptme signes et symptmes
symptmes

Important Important Trs important Extrmement Sens transversal


important

Moyennement Important Important Trs important Sens sagittal


important Classe II- classe III

Peu important Peu important Moyennement Important Sens vertical


important Hypo, hyper

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238
Chapitre 5

Orthodontie
prprothtique
P. Canal, L. Delsol, A. Salvadori
This page intentionally left blank
Cas simples

Lorthodontie ralise avant une restauration prothtique peut tre simple, visant souvent
redresser, msialer, distaler, gresser, ingresser une dent ou un groupe de dents afin de rendre une
reconstitution prothtique possible ou damliorer sa fiabilit.
Lorthodontie ralise avant une restauration prothtique peut tre complexe, incorpore dans un
plan de traitement pluridisciplinaire [3, 5, 18, 22, 24, 39] ou la gestion du patient ncessitera de faire
appel la parodontie, lodontologie conservatrice, la prothse, la chirurgie orthognatique et bien
sr lorthodontie [2, 32, 33].

Cas simples
Gestion des sites ddentation

Cas particulier des agnsies des latrales maxillaires


Lagnsie de lincisive latrale maxillaire est la plus frquemment observe aprs celle des
troisimes molaires et des deuximes prmolaires mandibulaires. Nous dciderons de fermer ou
douvrir, voire de maintenir les espaces dvolus ces dents en fonction de lesthtique du visage et
de la typologie faciale, de lventuelle dysmorphose sagittale, de la dysharmonie dento-maxillaire
associe, de lanatomie dentaire et des facteurs socio-conomiques [8, 25].
Ouverture despace
Il est prfrable de conserver ou douvrir les espaces chez des patients prsentant une occlusion de
classe I molaire sans anomalie associe ou de classe III. Un autre lment prendre en considration
est la morphologie et la teinte de la canine. Une canine trop globuleuse ou trop jaune peut
difficilement tre positionne en place dincisive latrale, dun point de vue esthtique ou fonctionnel
et nous incitera donc la rouverture des espaces.
Lutilisation de technique multi-attaches est indispensable pour contrler en particulier les axes
radiculaires des dents controlatrales avant la mise en place dune reconstitution prothtique fixe
(fig. 1 3) ou dun implant le plus souvent (fig. 4 6).

Figure 1 Patient prsentant une classe II dAngle et une Figure 2 Traitement orthodontique prprothtique
classe III squelettique avec endognathie maxillaire et comportant la rouverture des espaces.
agnsie des incisives latrales.

241
Orthodontie prprothtique

Figure 3 Rhabilitation prothtique avec mise en place Figure 4 Traitement orthodontique unimaxillaire de
dun bridge coll (prothse ralise par le docteur rouverture des espaces et redressement des axes avant
P. Miara). implants (en cours de traitement).

Figure 5 Mise en place dune contention colle


(maintien de laxe des canines), pose de limplant (docteur
P. Porok).

a b
Figure 6 Vues occlusale et de face aprs mise en place de la restauration prothtique.

Fermeture despace
Lorsque la fermeture des espaces est la solution retenue (morphologie et couleur de la canine
favorable, dans un contexte de classe II squelettique par promaxillie ou de classe I DDM ncessitant
lavulsion de prmolaire mandibulaire), lorthodontiste devra l encore utiliser une technique multi-
attaches permettant la fermeture des espaces tout en contrlant les axes des dents dans les trois
sens de lespace (fig. 7 12).

242
Cas simples

a b
Figure 7 Vue endobuccale de face du moulage dune patiente adulte prsentant une classe III squelettique et dentaire
avec agnsie des 12 et 22 et transpositions des 13 et 14 (a). Les 34 et 44 ont t extraites antrieurement. Le plan de
traitement est chirurgico-orthodontique avec fermeture des espaces dagnsies et traitement orthodontique de la
transposition (b).

a b
Figure 8 Vues latrales des moulages montrant les rapports molaires de classe III.

a b
Figure 9 Vues endobuccale, occlusale et latrale gauche.

243
Orthodontie prprothtique

a b
Figure 10 Radiographie panoramique et tlradiographie de profil avant traitement.

a b
Figure 11 Radiographie panoramique et tlradiographie de profil en fin de traitement montrant la correction de la
classe III squelettique, de la transposition de la 13 et 14, ainsi que des rsorptions radiculaires des 11, 21, 31 et 41 (sans
doute lie aux anomalies dentaires).

244
Cas simples

a b

c d
Figure 12 Vues endobuccale de face, latralit droite et gauche et occlusale en fin de traitement (avec remodelage des
13 et 23).

Amnagement des piliers prothtiques

Redressement des piliers


Le redressement des molaires msioverses peut tre ralis dans les diffrentes techniques
orthodontiques [11, 17, 26, 37].
En technique multi-attaches continue
Pour Bassigny, le redressement sur arc continu semble prfrable pour diminuer la composante
dgression qui sera contrle par larc principal. Il est indiqu dans les cas hyperdivergents.
Le contrle vertical de la dent peut tre plus facilement obtenu quavec les techniques segmentes
et diminue le risque dexposition de la furcation.
En technique Edgewise standard comme en technique de Tweed, le mouvement de redressement
distal peut tre ralis par des ressorts, des boucles ou des informations de tip-back.
En technique darc droit, lutilisation de fils super-lastiques ou mmoire de forme prsentant un
rapport charge/flexion faible et un rapport moment/force constant permet le redressement de la
dent.
Il faudra incorporer une composante dingression au niveau de la molaire redresser afin dviter un
meulage de la dent dans les cas de risque douverture du schma facial (fig. 13 et 14).

245
Orthodontie prprothtique

a b
Figure 13 Radiographies panoramiques avant et aprs redressement orthodontique des 37 et 38.

a b
Figure 14 Radiographies rtro-alvolaires long cne avant et aprs redressement des 37 et 38.

En technique multi-attaches segmente


Le redressement molaire en technique segmente est rserv aux cas hypodivergents, ne
demandant pas un contrle parfait de lgression de la dent redresser. Ce redressement peut alors
tre ralis par des ressorts auxiliaires sappuyant sur un arc principal.
NB : la surlvation de locclusion pourra parfois tre ralise en cours de traitement, afin dviter
un traumatisme occlusal sur la dent redresser et doptimiser son redressement.
Rpartition des piliers
La rpartition des piliers par msialage ou distalage se ralise laide de techniques fixes [44]. En
cas ddentement postrieur, le distalage est un mouvement difficile obtenir. Lessor des techniques
implantaires, en particulier lutilisation des minivis, permet la cration dun ancrage postrieur
facilitant ce mouvement.
Situation trop postrieure dun pilier ncessitant son msialage
Lobjectif est de rduire la porte de la prothse et le nombre de piliers inclus pour des raisons
biomcaniques et dconomie tissulaire.
Lextraction de premire ou deuxime molaire peut entraner ou ncessiter le msialage de troisime
molaire afin de rduire la porte du bridge.
Dans le cas dune atteinte parodontale inter-radiculaire au niveau de la furcation dune molaire, il est
parfois possible de sparer les racines de cette molaire, de les loigner orthodontiquement afin de
les transformer en deux prmolaires prothtiques qui pourront alors jouer un rle de pilier de bridge
(fig. 15).

246
Cas simples

a b
Figure 15 Msialisation de la racine msiale dune premire molaire mandibulaire qui servira de
pilier prothtique.

Situation trop antrieure dun pilier ncessitant son distalage ou son redressement
Le distalage des dents postrieures est un mouvement difficile obtenir notamment larcade
mandibulaire ; il permet de raliser un bridge de meilleure qualit et devra en mme temps amliorer
les rapports docclusion (fig. 16 et 17).

a b
Figure 16 Fermeture de lespace de la 35 (agnsie) par version corono-distale, distalisation de la 35, version corono-
msiale et msialisation de la 36. On note une classe III molaire trs marque en rapport avec cette agnsie.

247
Orthodontie prprothtique

a b
Figure 17 Vues latrales aprs traitement. Le traitement orthodontique a permis de recrer lespace ncessaire la
ralisation dun bridge remplaant la 35 en msialant et redressant la 34 et en distalant et redressant la 36. Les rapports
molaires sont amliors.

Rcupration des piliers


Dans des zones ddentations latrales ou postrieures il est parfois possible de tracter et de mettre
en place des dents incluses ou retenues, afin de pouvoir les utiliser comme piliers de bridge aprs
les avoirs ventuellement msial ou distal [11] (fig. 18).

a b

c d
Figure 18 Redressement et mise sur larcade dune 38 retenue.

248
Cas simples

Il est galement possible de corriger la vestibulocclusion dune dent (notamment laide de minivis),
ici la 27 afin de permettre la ralisation dun bridge (fig. 19). Dans ce cas, la 28 na pas dantagoniste.
Il aurait aussi t possible, mais beaucoup plus long, de msialer les 27 et 28. Cette solution na pas
t retenue.

a b
Figure 19 Moulages avant (a) et aprs ralisation du bridge (b).

a b
Figure 20 Vues endobuccales avant (a) et aprs la ralisation du bridge (b). Lespace disponible entre la 25 et la 26 ne
permettait que la mise en place dune prmolaire. Il aurait t envisageable, mais beaucoup plus long, de distaler la 27.

gression orthodontique
Lgression orthodontique correspond un mouvement de gression vertical provoqu par des
systmes mcaniques exerant une force, dont lintensit autorise le dplacement de la dent et de
son support parodontal [6, 7, 35]. Elle permet damliorer la rgularit des collets gingivaux,
dexposer les zones de fracture, permettant ainsi un meilleur contrle de lespace biologique dans la
ralisation prothtique.
Fontenelle diffrencie lgression orthodontique lente et lgression rapide [8, 15, 30] :
gression lente : force lgre et continue de 20 g qui permet le dplacement dento-parodontal dans
son intgrit ;
gression rapide : force lourde et discontinue de 250 g dont le rsultat est le dplacement de la dent
avec son environnement gingival sans le dplacement de los de soutien ;

249
Orthodontie prprothtique

extrusion : si cette gression rapide saccompagne dune fibrotomie supracrestale, on obtiendra lgres-
sion de la dent sans son parodonte.
Avec le mme mouvement, nous pouvons donc obtenir :
par lgression orthodontique lente, le dplacement de la dent et de son parodonte ;
par lgression orthodontique rapide, le dplacement de la dent et de son parodonte superficiel ;
par lextrusion, le dplacement de la dent sans son parodonte.
Le choix se fera en fonction de la situation clinique et des objectifs prothtiques. Une multitude de
dispositifs orthodontiques permettent lgression de la dent avec ou sans couronne clinique. Ils
peuvent tre trs simples (plaques amovibles) (fig. 21, 22 et 23) ou trs compliqus (techniques
linguales) en fonction du mouvement rel souhait (redressement, contrle du torque).
Dans tous les cas, il convient de se souvenir quune action entrane une raction et ncessite donc un
ancrage.
La demande esthtique du patient nous impose parfois de tracter la racine soit partir dune dent
provisoire scelle, meule au fur et mesure de lgression, soit en solidarisant lartifice esthtique
aux lments dancrage passifs.
Quels que soient les moyens utiliss, ils reposent tous sur les trois points suivants :
une attache solidarise la racine tracter ;
un systme dancrage qui annulera la raction lie au mouvement [28] ;
un systme actif entre lattache et lancrage.

a b
Figure 21 Vue de face montrant lgression de la 12 et auto-transplantation. Suite une chute de vlo, la 11 a t
expulse et non retrouve, la 12 (fracture trs sous-gingivale) a t fracture ainsi que langle de la 21, la corticale
vestibulaire et palatine en regard de la 11 est galement fracture (a). Aprs assainissement de la plaie, une prothse
provisoire sur tenon est mise en place sur la racine de la 12, la 11 est remplace par transplantation de la 35
(autotransplantation de dents dj volues) (b).

Figure 22 Radiographies montrant lgression de la 12. Un traitement lhydroxyde de calcium est ralis sur la 11 (35)
et sur la 21, la 35 est transforme prothtiquement en 11, la 12 est gresse pour mettre en vidence la zone de fracture
avant ralisation de la prothse. 5 ans (fig. 21a) le traitement canalaire dfinitif est ralis.

250
Cas complexes

a b
Figure 23 Vues endobuccales la fin de lgression orthodontique et aprs mise en place de la reconstitution
prothtique dfinitive (lensemble du traitement, en dehors de lorthodontie, a t ralis par le docteur J.-Y. Cochet).

Ingression orthodontique
Lingression orthodontique peut permettre dharmoniser les contours gingivaux, mais elle fera le plus
souvent partie dun traitement global [27, 29] (cf. cas complexes).
Les cas dgression molaire lie la perte des dents antagonistes, seront traits soit dans le cadre
dun traitement global, soit de faon isole avec laide de minivis.

Cas complexes
Ces traitements font appel la parodontologie, loccluodontie, lodontologie conservatrice, la
prothse, la chirurgie orthognatique et lorthodontie [16, 17, 19, 21, 32, 33, 36, 40]. Ils peuvent tre
orthodontiquement difficiles et impliquent aussi de coordonner les diffrentes tapes et les
disciplines entre elles. Il est ncessaire dinformer le patient du cot et de la dure du traitement.
Chez les adultes, lun des buts essentiels de lorthodontie est de rtablir une occlusion fonctionnelle
et esthtique.
La perte frquente chez ladulte dun certain nombre de dents peut se traduire dans quelques cas par
une diminution de la dimension verticale docclusion qui saccompagnera souvent de version dentaire
et surtout de perturbation du guide antrieur.
Les objectifs thrapeutiques seront de rtablir la dimension verticale docclusion (chirurgie
orthognatique), damnager les espaces ddentation pour la prothse, de traiter la malocclusion
primaire ainsi que les ventuelles dysfonctions, de mme que de rtablir un guide antrieur
fonctionnel et esthtique.
Dans tous les cas de figure, lorthodontie doit tre prcde par une remise en tat de la bouche du
patient, afin de sassurer dune bonne sant parodontale (prparation parodontale, contrle des soins
conservateurs et prothtiques) [23, 34, 42, 43]. Un suivi parodontal sera ralis tout au long du
traitement.

251
Orthodontie prprothtique

CAS CLINIQUE 1
TRAITEMENT CHIRURGICO-ORTHODONTIQUE DUNE CLASSE II DIVISION 2
Ce patient de 30 ans prsente une diminution de la dimension verticale docclusion (diminution de ltage
infrieur de la face), un visage trs carr o la mandibule apparat en retrait malgr un menton prominent
(fig. 24). Cest une classe II division 2, dans un contexte trs hypodivergent avec un angle inter-incissif
186 degrs et un excs de recouvrement extrmement marqu. On note de plus labsence des 18, 28, 36 et 46
(entranant une version corono-msiale des 37 et 47) (fig. 25 et 26).
Dun point de vue cphalomtrique, on note une classe II squelettique par rtromandibulie malgr un pogonion
trs marqu (fig. 27).
Dun point de vue parodontal, on note, du fait du recouvrement trs excessif, une dnudation radiculaire trs
marque en vestibulaire des incisives infrieures.

a b
Figure 24 Vues exobuccales de face et de profil.

a b
Figure 25 Moulages, vues de face et occlusale de larcade suprieure.

252
Cas complexes

CAS CLINIQUE 1 (SUITE)

a b
Figure 26 Moulages en vue latrale droite et gauche.

a b
Figure 27 Tlradiographie de profil et radiographie panoramique avant traitement. La radiographie panoramique
montre la prsence de soins conservateurs, de soins endodontiques notamment sur la 22, des reconstitutions prothtiques,
ainsi que labsence des 18, 26, 36 et 46.

253
Orthodontie prprothtique

CAS CLINIQUE 1 (SUITE)

a b
Figure 28 Tlradiographies de profil aprs transformation orthodontique de la classe II division 2 en classe II division
1 (a) et aprs chirurgie orthognatique davance mandibulaire (b) (chirurgie ralise par le professeur. J.-P. Monteil).

a b

Figure 29 Vues exobuccales de face et de profil aprs la chirurgie


orthognatique.

254
Cas complexes

CAS CLINIQUE 1 (SUITE)

a b

30 Vues latrales droite et gauche et vue de face


Figure
c des moulages la fin du traitement orthodontique.

a b
Figure 31 Tlradiographie de profil (a) et radiographie panoramique la fin du traitement orthodontique (b).

255
Orthodontie prprothtique

CAS CLINIQUE 1 (SUITE)

a b
Figure 32 Vues exobuccales de face aprs traitement.

a b

Figure 33 Moulages de face et latrales droite et


c gauche deux ans aprs la fin du traitement actif.

256
Cas complexes

CAS CLINIQUE 1 (SUITE)

a b

Figure 34 Vues endobuccales de face et latrales droite


c et gauche deux ans aprs la fin du traitement actif.

Figure 35 Vues exobuccales de face, de profil et 3/4 sourire du patient dix ans aprs la fin du traitement actif.

257
Orthodontie prprothtique

CAS CLINIQUE 1 (SUITE)

a b

Figure 36 Vues endobuccales de face et latrales droite


et gauche du patient dix ans aprs la fin du traitement
c actif.

RSULTATS
Le traitement chirurgico-orthodontique a dur approximativement deux ans et montre une trs
bonne stabilit (fig. 29 36). On peut noter des soins conservateurs et prothtiques ainsi que des
rcessions gingivales, notamment au niveau des canines maxillaires. Ce patient prsente aprs
dix ans une excellente stabilit occlusale.

CAS CLINIQUE 2
TRAITEMENT CHIRURGICO-ORTHODONTIQUE DUNE CLASSE III
Une patiente vient consulter alors quelle a plus de 55 ans pour des discolorations au niveau des collets des
11, 21 et 22.
lexamen exobuccal, on note un profil extrmement concave et un tage infrieur plutt diminu (fig. 37). Les
vues endobuccales nous montrent des rapports antrieurs inverss, avec un surplomb ngatif de 6 mm et un
excs de recouvrement (on voit trs peu les incisives suprieures). De plus, ces incisives sont extrmement
mobiles. La zone dinsertion du frein de la lvre suprieure est blanchie quand les incisives sont en occlusion
(fig. 38 41).
On note labsence des 16, 27, 35, 36,37, 38 et 46. Labsence des molaires mandibulaires perturbe locclusion
et on note une classe III canine.
La 13 est en inframsio-vestibulo-position par manque de place, la 23 en rotation de 90 degrs (fig. 38 41).
Le sens transversal est aussi trs perturb, prsentant une endognathie avec inversion des rapports latraux.
Dun point de vue cphalomtrique, la patiente prsente une classe III squelettique trs marque par une
rtrognathie maxillaire accompagne dune rtro-alvolie (linguoversion des incisives suprieures) dans un
contexte trs hypodivergent (aggrav par la perte dentaire) (fig. 42).

258
Cas complexes

CAS CLINIQUE 2 (SUITE)


Le bilan long cne ne montre pas datteinte osseuse importante dun point de vue parodontal (fig. 43).
Cette patiente prsente dun point de vue parodontal des problmes muco-gingivales (fig. 44).
Le plan de traitement dcid en commun avec le chirurgien (J.-F. Tulame) comporte aprs remise en tat de
la bouche :
une disjonction chirurgicale (fig. 45) ;
la mise en place de multibagues ou multi-attaches suprieures conjointement avec une plaque de
surlvation trs haute pour vestibuler en douceur les incisives (fig. 46 et 47) ;
ds que les incisives suprieures ont un axe acceptable, la ralisation dune chirurgie de Lefort I
davance maxillaire de 11 mm avec mise en place dun greffon osseux prlev au niveau dune crte iliaque
(fig. 48).
Le traitement orthodontique dalignement, dgression et de correction des rotations de la 23 pourra dbuter
aprs la mise en place dimplants dans la zone ddentation latrale infrieure gauche et saccompagnera
de remodelage amlaire au niveau du secteur latral maxillaire droit (fig. 49 53) [13,14, 38].
La contention sera assure avec la ralisation de nombreux bridges (reconstitution prothtique) (fig. 54).

a b
Figure 37 Vues exobuccales de face et de profil alors que la patiente a
une quarantaine dannes.

Figure 38 Vue endobuccale de face en occlusion. Figure 39 Vue endobuccale du maxillaire.

259
Orthodontie prprothtique

CAS CLINIQUE 2 (SUITE)

a b

Figure 40 Moulages vue de face en occlusion (a), vues


C occlusales de larcade suprieure (b) et infrieure (c).

a b
Figure 41 Moulages en vue latrale droite (a) et gauche (b).

260
Cas complexes

CAS CLINIQUE 2 (SUITE)

Figure 42 Model radiographie du scanner.

Figure 43 Bilan rtro-alvolaire


long cne.

261
Orthodontie prprothtique

CAS CLINIQUE 2 (SUITE)

a b

c d
Figure 44 Vues endobuccales de face et latralit gauche avant et aprs ralisation de greffes gingivales.

Figure 45 Radiographie panoramique montrant le disjoncteur mis


en place.

262
Cas complexes

CAS CLINIQUE 2 (SUITE)

a b
Figure 46 Vues de face de larcade maxillaire avant puis aprs la ralisation de la disjonction chirurgicale. Sur la photo
de droite, on peut voir la gouttire de surlvation (trs haute) utilise.

a b
Figure 47 Radiographie panoramique et tlradiographie de profil la fin de la seconde phase et juste avant la
chirurgie davance maxillaire.

a b

Figure 48 Panoramique et tlradiographie de profil aprs ralisation de la chirurgie orthognatique.

263
Orthodontie prprothtique

CAS CLINIQUE 2 (SUITE)

a b
Figure 49 Vues endobuccale de face et latralit gauche de la chirurgie orthognatique. Dun point de vue orthodontique
tout reste faire ; on peut noter linsuffisance de la correction transversale (rapport encore invers droite) et de la
correction sagittale malgr une avance de 11 mm du maxillaire.

Figure 50 Mise en place de trois implants dans la zone


latrale infrieure gauche.

264
Cas complexes

CAS CLINIQUE 2 (SUITE)

Figure 51 Vues endobuccales de face et latralit droite


et gauche. Il reste des problmes dinfraclusion, de sens
transversal et dalignement.

a b
Figure 52 Vues exobuccale de face et de profil montrant une amlioration sensible.

265
Orthodontie prprothtique

CAS CLINIQUE 2 (SUITE)

a b
Figure 53 Panoramique et tlradiographie de profil avant la fin du traitement. Les 12, 11, 21 et 22 ont t dvitalises
et un bridge antrieur a t ralis. On note lamlioration des rapports sagittaux mme si elle est insuffisante.

a b

c Figure 54 Vues endobuccales de face et de profil.

266
Cas complexes

CAS CLINIQUE 2 (SUITE)

Figure 55 Vues exobuccales de profil, avant et aprs le traitement, montrant lamlioration de celui-ci
au niveau sagittal et vertical.

RSULTAT
Cette patiente est tout fait caractristique de ce que peuvent tre les cas complexes
prprothtiques pluridisciplinaires.
Chez des patients dents prsentant des dysmorphoses squelettiques marques dans les trois
sens de lespace, de fortes malpositions dentaires (malgr des dents absentes), avec des
rpercussions esthtiques et fonctionnelles, le traitement raliser est compliqu et
parfaitement multidisciplinaire. La cavit buccale doit tre remise en tat avant le dbut du
traitement dorthodontie et surveille tout au long de celui-ci. En dehors des chirurgies, des
implants devront tre mise en place et les problmes fonctionnels (langue basse, posture de
repos) matriss.
Tout doit tre parfaitement planifi, valu en temps et en cot. Si tous ces paramtres sont
parfaitement matriss on pourra alors obtenir pour le patient un rsultat optimum.

267
Orthodontie prprothtique

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269
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Partie 3

Aspect
mdico-lgal
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Orthodontie et
responsabilit mdicale
A. Bry, D. Cantaloube
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Quelques repres

Depuis quelques annes, le nombre de litiges va croissant dans le domaine de lorthodontie adulte
sans toutefois exploser. Amricanisation des pratiques et des murs, judiciarisation des
dossiers, rle des mdias expliquent pour partie cette volution.
Lorthodontie chez ladulte est un acte hors nomenclature de la Scurit sociale, cest--dire non pris
en charge par la CNAM et par consquent par de nombreuses mutuelles. Cest pourquoi on a
tendance, cet gard, faire un rapprochement (au plan mdico-lgal) de lorthodontie avec
limplantologie ou la chirurgie vise esthtique. partir de l, outre la classique obligation de
moyens, on tend vers lobligation renforce de moyens pour ne pas dire de rsultats.

Quelques repres
Les praticiens qui pratiquent lorthodontie sont soit :
des chirurgiens-dentistes omnipraticiens ;
des chirurgiens-dentistes qualifis en orthodontie ;
des mdecins stomatologistes titulaires ou non dune comptence ordinale.
Au plan ordinal, ils dpendent pour les uns de lOrdre national des chirurgiens-dentistes et pour les
autres de celui des mdecins.
Au niveau de leur pratique professionnelle, ils sont couverts en responsabilit civile selon leur mode
dexercice (qui peut dailleurs tre mixte) soit par ltat (hospitalier dans le secteur public), soit par
un contrat de groupe (centre de soins mutualiste) soit par un contrat individuel (libral, hospitalier
dans leur pratique dite prive).
Ce point est important et il est utile de rappeler que tout soignant doit tre assur pour sa pratique
et que sa responsabilit civile professionnelle (RCP) doit tre couverte par un contrat adapt celle-
ci (point essentiel) et jour. Rappelons que la RCP est devenue obligatoire depuis la loi du 4 mars
2002.
Il faut galement rappeler que pour quun(e) plaignant(e) puisse prtendre une indemnisation, il
doit exister un dommage rel, objectivable et objectiv avec une cause (faute, maladresse,
imprudence, erreur) et aussi un lien de causalit (relation directe et certaine) entre celui-ci et la
cause. cest au patient dapporter la preuve quil y a bien une relation de cause effet entre lacte du
praticien et le dommage allgu.
Nous naborderons dans ce chapitre que les grandes lignes en matire de responsabilit civile et dans
le cadre de lorthodontie adulte.
La responsabilit de lorthodontiste dbute quand il voit son patient pour la premire fois et cesse
dans un dlai de 30 ans lissue du traitement ralis. En effet, la relation qui lie le praticien son
patient est un contrat civil et en ce sens la responsabilit est trentenaire.
Plutt que dexposer de complexes notions mdico-lgales ou judiciaires, nous dvelopperons le
parcours dun patient chez son orthodontiste avec les diffrentes phases lors desquelles ce praticien
est expos et o il peut tre mis en cause.

Consultations initiales et constitution du dossier clinique


Cette phase a toute son importance et vise tablir lobservation mdicale avec :
ltat civil, le niveau socio-culturel, le poids, la taille, la profession (sdentaire ou trs mobile de par
son mtier) ;
linterrogatoire mdical est une ncessit absolue : antcdents mdicaux, chirurgicaux et suivi de
traitements gnraux, allergie, apnes du sommeil ; classiquement, ne doivent tre inscrits sur la
fiche clinique (informatique) que les antcdents qui peuvent avoir un rapport, un intrt, une rela-
tion interfrente avec la pratique orthodontique ou tre un frein lorthodontie ; une fiche annexe
peut venir rappeler certains antcdents plus personnels ; mme si le secret mdical est impos tous
les intervenants dans le cabinet, la libre, ou au moins facile, circulation des dossiers cliniques peut ex-
poser le praticien dans ses notes et ses apprciations personnelles ou le moment venu dune re-
cherche en responsabilit ; il peut alors faire lobjet de vives critiques quant cette inutile divulgation ;

275
Orthodontie mdicale et responsabilits

les antcdents odonto-stomatologiques seront en revanche dtaills avec les extractions et leurs
causes, les prothses adjointes ou conjointes, leur anciennet. Lexistence de traitement orthodon-
tique ladolescence retiendra particulirement lattention ;
lhygine, le tabagisme, les habitudes alimentaires, les tics ;
le contact, la motivation ;
lobjet de la demande : le problme esthtique, fonctionnel ou les deux la fois.
Une lettre dintroduction dun mdecin ou dun chirurgien-dentiste peut tre remise ce jour-l par le
patient. Elle participera la constitution du dossier, situer la premire consultation, et pourra tre,
le cas chant, un lment de preuve quant linformation sur le diagnostic et le traitement.
Lexamen clinique permettra aussi de situer ltat dentaire, parodontal et occlusal de dpart, au plan
quantitatif et qualitatif.
Cest ce quon appelle dans le jargon mdico-judiciaire ltat antrieur, celui o se trouvait le patient
avant le traitement, ltat initial.
Lexamen radiologique devra comporter des incidences de base, classiques pour confirmer le
diagnostic, estimer ltat dentaire (endodontique, parodontal), tout le moins on doit retrouver un
panoramique et une tlradiographie de profil ; cependant, pour notre part, dans le cadre de
lorthodontie adulte un bilan long cne est ncessaire.
Photographies et moulages dtude complteront le bilan.
ce stade, le diagnostic clinique doit tre tabli de mme que ltat antrieur. La faisabilit dun
traitement est alors estime et annonce au patient ; ce qui conduit ipso facto linformation
permettant un consentement clair.
Il convenait de faire ce bref rappel car ce stade, dj, la responsabilit du praticien peut se trouver
engage si, devant un dommage, il ne peut apporter la preuve de lexistence de ces prrequis que
sont le bilan de base, le bilan radioclinique, les moulages et les photographies ; ceci rentre dans le
cadre de lobligation de moyens quil a sa charge.
En pratique, il faut veiller aux relations pistolaires suivies avec les autres praticiens, la bonne
conservation des dossiers, la bonne lisibilit des fiches, notamment dans les antcdents, les
risques vidents, les informations semblant essentielles.
La fiche doit clairement noter lissue du traitement si ce dossier a t remis ou rendu au patient, ce
quil est advenu des moulages, des radiographies. Une conservation matrielle simpose mais rien
dans la loi ne prcise sa dure ; cependant si lon considre que la responsabilit est trentenaire
Le stockage informatique est hautement conseill bien videmment assujetti une sauvegarde.
(Nous renvoyons pour plus de dtails le lecteur au site internet de la HAS traitant du dossier mdical
en odontologie.)

Devis et plan de traitement


Le devis obit des rgles et doit tre soigneusement rdig.
Art. L. 1111-3 du Code de la sant publique : Les professionnels de sant dexercice libral doivent
avant lexcution dun acte, informer le patient de son cot et des conditions de son remboursement
par les rgimes obligatoires dassurance-maladie.
Il doit faire apparatre le nom et la qualification du praticien. Il doit tre personnalis, dat, sign des
deux parties et, aprs avoir laiss un dlai de rflexion suffisant permettant de recueillir son
consentement clair, il doit prciser la dure estimative du traitement, sa nature, le montant des
honoraires avec la prise en charge ou non par les assurances sociales (dans le cas dune chirurgie
orthognathique).
Le plan de traitement sera le plus clair possible et comprhensible pour le patient avec les
ventuelles squences de traitement tant pour le traitement actif que pour la contention.
Art. L. 1111-2 du Code de la sant publique : Toute personne a le droit dtre informe sur son tat
de sant. Cette information porte sur les diffrentes investigations, traitements ou actions de
prvention qui sont proposs, leur utilit, leur urgence ventuelle, leurs consquences, les risques
frquents ou graves normalement prvisibles quils comportent ainsi que sur les autres solutions
possibles et sur les consquences prvisibles en cas de refus.
Les thrapeutiques associes doivent y figurer (prise en charge orthophonique, ncessit dune
kinsithrapie ou dune rducation pour un syndrome articulaire, prise en charge dun bruxisme,
traitements parodontaux, rhabilitation occlusale unitaire ou plurale par prothse fixe amovible ou
technique implantaire ou tout simplement soins dentaires). La chronologie de ces traitements, leur

276
Quelques repres

position dans le temps doit tre explicite. Parfois, la chirurgie est inluctable et le traitement
orthodontique sera situ en amont et en aval dune ostotomie.
Il faudra le noter clairement dans le plan de traitement ou au moins en signaler lventualit. Il
semble utile de rappeler dans ce document crit les buts du traitement et les moyens prvus pour y
parvenir, dans un temps estim.
On peut mme dans certains cas voquer un rsultat prvisible en y donnant quelques lments de
pronostic mme avec de nombreuses rserves quant lidal.

Information sur les risques et les alternatives thrapeutiques


Ces dernires auront t clairement voques pendant les consultations. Dans le cas dun risque
accru de rsorption radiculaire il est conseill den faire tat sur un document, document strotyp
le plus souvent avec toutefois le conseil de ladapter aux particularits du cas en question.
Ces alternatives sont finalement les autres possibilits pour atteindre le but recherch : par exemple,
chirurgie privilgier ou dautres techniques que lorthodontie comme la prothse.
Linformation sur les risques est la cl de vote mais aussi le talon dAchille de lexpertise quand un
traitement, mme bien conduit, prsente des complications.
Vritable bouteille lencre , il est franchement difficile dtre exhaustif quant la liste fournir.
L encore, un document de base peut tre complt par les risques les plus prvisibles. Mais
noublions pas quen droit plus on est prcis plus on est facilement attaquable !

En pratique
En se rapportant aux dossiers et aux contentieux actuels, il est classique de noter les lments
suivants.

Rsorptions radiculaires
Il est fondamental de prvenir les patients en dbut de traitement de leur ventualit. Quand de telles
complications surviennent, il faut se poser diffrentes questions :
Existaient-ils des facteurs favorisants au dpart avant tout traitement ou mme des signes prexis-
tants, infracliniques de rsorption radiculaire ? Do lintrt dun excellent bilan clinique et radiolo-
gique avant toute prise en charge ; dans ces cas, lorthodontiste doit se montrer par consquent dune
extrme prudence ;
Le traitement orthodontique a-t-il t conduit de manire conforme aux donnes avres de la
science ? Cintique du traitement, type de dplacement, technique employe ;
Peut-on dater le dbut de ces rsorptions et sur quelles dents ? Do lintrt de contrles radiolo-
giques intermdiaires annuels ou mme semestriels ; en effet, par exprience, cest souvent la data-
tion prcise de cette complication qui manque cruellement aux experts et limputabilit est donc
difficile tablir ; et selon ladage, le doute profite souvent la victime ;
Quand la ou plus souvent les rsorptions sont constates, quelle a t la conduite du praticien ? In-
terruption du traitement provisoirement ou dfinitivement ? Existe-t-il un bilan long cne ? Avis sp-
cialis ? Recherche de la cause ?
Quelle information a t donne au patient ? Comment ce phnomne a-t-il t expliqu ?
Existe-t-il des caries, une dminralisation sous attaches, une face vestibulaire ou des griefs du pa-
tient au titre dune aggravation des lsions dentaires ou parodontales existantes ?
Do lintrt davoir une excellente image de ltat antrieur (photographies notamment) pour
discuter de limputabilit et dun constat clinique dtaill.
ce propos, il est utile de rappeler quau dpart, il faut que les rles de chacun soient clairement
dfinis. Autrement dit, lorthodontiste est responsable de la conduite du traitement ; il aura
pralablement correspondu de prfrence par crit avec le chirurgien-dentiste traitant pour que
celui-ci assure une bonne prvention de lhygine, de concert avec ses recommandations. Idem avec
le spcialiste de parodontologie.

277
Orthodontie mdicale et responsabilits

Le chirurgien-dentiste traitant doit vrifier priodiquement que la denture et les gencives sont bien
protges et ne sont pas lobjet daltrations nouvelles.

Parodontopathies
Cest la mme situation que prcdemment. Dans le cadre des traitements orthodontiques chez
ladulte, ce problme parodontal est souvent au premier plan. Le traitement orthodontique peut tre
ralis du fait de ces problmes existants ou bien ces problmes dj prexistants ont t aggravs
par le traitement orthodontique. Ou bien rien na chang. Dans ces deux derniers cas, le patient peut
rclamer et il faut donc se prmunir contre ce type de demande en constituant un dossier prcis au
dpart.

Extractions dentaires
Mais la responsabilit de lorthodontiste peut galement tre recherche puis engage quand il existe
une confusion dans les extractions des dents.
Exemple le plus frquent : lorthodontiste, chef dorchestre, dans le cadre de son plan de traitement,
demande lextraction des premires prmolaires et ce sont les secondes qui sont avulses.
Ou bien, moins frquent mais classique, il est demand lextraction de prmolaires dfinitives alors
quil existe dans un secteur une agnsie des secondes.
Habituellement lorthodontiste confie ce geste au correspondant chirurgien-dentiste ou
stomatologiste.
Un document clair avec le numro des dents extraire (et en toutes lettres la dsignation de la dent)
doit tre tabli lattention de ce confrre.
Sil existe une erreur dans le diagnostic et le plan de traitement, la responsabilit revient
gnralement au seul orthodontiste. Le praticien non spcialiste fait confiance lorthodontiste et
conformment sa demande ralise lextraction.
Si la confusion nat de lorthodontiste, est assez vidente mais est reprise par le praticien en charge
des avulsions, la responsabilit peut tre partage. Autrement dit, si lindication de faire ces
extractions ntait pas licite, on peut raisonnablement penser que cette erreur aurait pu tre vite
en deuxime ressort.
Enfin, dernier cas de figure, si le praticien excutant se trompe dans la (les) dent (s) extraire, la
responsabilit de lorthodontiste se trouvera dgage naturellement.
Mais attention, le patient contracte un nouveau contrat de soins ds quil consulte un nouveau
praticien. Rappelons que, de part sa capacit, le chirurgien-dentiste peut raliser des traitements
dorthodontie, et en ce sens il a toujours loisir de refuser de procder des extractions qui lui sont
demandes.
Parfois lerreur nat dune confusion de dossier. Le panoramique nest pas celui du patient et lerreur
est vidente, certaine la premire apprciation.
Il faut tre vigilants aux inversions de sens dans les radiographies panoramiques dentaires. Il est
inscrit L au lieu de R. La responsabilit du radiologue ou du praticien qui a ralis cette radiographie
peut tre engage et lest coup sr. Mais parfois partiellement seulement car cette erreur pouvait
tre corrige. De nombreux repres pouvaient faire rectifier lerreur (place des prothses, zones
ddentation).
Cas particulier des odontomes, des dents incluses ou surnumraires : il se peut que de telles
inclusions ou malpositions gnent le traitement dans sa ralisation.
Toutefois ces extractions difficiles sont parfois dangereuses car les racines des dents adjacentes sont
fragilises et, bien souvent, sagissant de traitement chez ladulte ces dents sont ankyloses. Dans
certains cas difficiles, il vaut mieux viter de telles extractions alatoires et dlabrantes.
La ralisation dun bilan radiologique de qualit est l, plus quailleurs, un prrequis avant
lextraction. Puis il convient de faire une analyse bnfice/risques et une information trs dtaille
au patient avant de le confier au chirurgien buccal.
Dans le cas dune canine incluse ou retenue, lorthodontiste prconise naturellement la mise en place
sur larcade. Mais il ne pourra le faire que si la couronne de la canine est suffisamment accessible
linspection et pour permettre la mise en place dune attache.
Il existe des cas o, plus curieusement, la responsabilit de lorthodontiste ou de son cabinet peut
tre retenue.

278
Quelques repres

Chute dun corps tranger dans les voies digestives


Il faudra veiller soit par linterrogatoire soit en orientant le patient vers son gnraliste son
limination naturelle.
Gnralement sans gravit, ce type dincident peut exceptionnellement prendre une tournure plus
dramatique quand, par exemple, un corps tranger se bloque dans un repli de la muqueuse digestive
ou encore dans un diverticule sophagien ( loccasion dune prise dempreintes). Il peut alors tre
ncessaire davoir recours leur ablation par une endoscopie, une clioscopie ou mme une
intervention de type laparotomie.
La responsabilit fautive du praticien sera recherche sil semble sagir dun ala typique premire
vue. Cependant il peut tre mis en vidence une maladresse, une imprudence dordre technique
(position lors de la prise dempreintes) et en lespce la responsabilit du praticien est retenue.

Chute dun corps tranger dans les voies ariennes


Plus grave est la chute dun corps tranger dans les voies ariennes. Toux, dyspne, angoisse doivent
alerter et orienter le patient vers les urgences.
Il est des cas tout fait exceptionnels o le corps tranger na pu tre rcupr sous fibroscopie, sest
infect secondairement conduisant le patient subir une lobectomie pulmonaire. La responsabilit
du praticien est recherche et ce type de complication nest pas toujours qualifi dala.

Fracture dune dent, blessure de la muqueuse linguale, jugale ou gingivale


Lors des manuvres de pose ou de dpose de matriel orthodontique ce sont des accidents
relativement frquents mais ne faisant gnralement pas lobjet de rclamations. Sinon, la
maladresse technique lorigine du dommage est souvent retenue.

Dvitalisation, ncrose de dents postrieures un traitement orthodontique


Dans certains dossiers, il existe une demande dindemnisation car une dent antrieurement saine est
devenue dyschromique et ne rpondait plus aux tests de vitalit pulpaire.
La concomitance du traitement orthodontique et de la survenue de cette complication amne le
patient puis lexpert rechercher un lien de causalit entre les deux.
Les dplacements sont mis en cause, locclusion puis les manuvres de collage ou de dpose mais
le lien est souvent impossible affirmer car de nombreuses autres causes traumatiques sont plus
probables.

Responsabilit conjointe ou disjointe de lorthodontiste


et du chirurgien maxillo-facial
Ce problme est actuel au plan de la responsabilit. Sans tre frquent, il existe. Il y a quelques
annes, la chirurgie des maxillaires tait rare. Seuls certains services cliniques de CHU la
pratiquaient ; une poigne de chirurgiens libraux sy risquait.
Depuis 25 ans environ, la situation a chang en raison de lvolution de lorthodontie et des techniques
chirurgicales.
Quil sagisse de classe II ou de classe III, de syndromes articulaires rcidivants (ATM), de troubles
occlusaux transversaux ou verticaux, le tandem orthodontiste/chirurgien maxillo-facial rpond
pratiquement tous ces problmes. Et, par consquent, peut se trouver confront des problmes de
responsabilit si le rsultat final ne correspond pas ce qui tait prvu, pour lequel le patient stait
confi, avait donn son accord et son consentement. La responsabilit est alors recherche et de
difficiles problmes mdico-lgaux se posent alors.
Schmatiquement, lorthodontiste doit par son dossier, ses moulages, ses photographies, apporter
la preuve quil a pour sa partie satisfait son obligation de moyens et que quand il a confi le patient
au chirurgien les simulations sur pltre permettaient cette intervention. Il doit aussi prouver quil
avait ralis son traitement orthodontique dans le but de prparer lintervention chirurgicale. Il doit
enfin prouver quil stait entour dun avis chirurgical avant le traitement orthodontique et que le
patient avait t prvenu tt de ce chemin thrapeutique.

279
Orthodontie mdicale et responsabilits

Le chirurgien pour sa part doit prouver que son intervention (ostotomie) tait bien indique et
ralisable au moment du relais avec lorthodontiste et que cette intervention a t ralise
conformment aux donnes avres de la science. Il doit apporter la preuve quil avait un moment
donn son accord pour ce plan de traitement dont il partage la responsabilit.
Il faut alors clairement identifier le problme, faire la part dun ala ou dune faute (erreur dans
lindication, sous-estimation du cas, maladresse dans lacte, imprudence).
Outre la chirurgie des maxillaires se posent actuellement et frquemment le problme de
limplantologie.
Lorthodontiste peut se trouver confront des squelles traumatiques dentaires. Il peut lui tre
demand de maintenir un espace avant pose dimplant ou de recrer un espace. Il ne doit raliser ce
traitement que sil pense quil est licite, raisonnable en fonction du terrain (dents adjacentes, tat
parodontal).
En effet, si lissue de limplantologie ce traitement nest pas reconnu satisfaisant, comme non
conforme, lorthodontiste peut se voir mis en cause et rpondre de sa participation au traitement. Il
devient solidaire de limplantologiste sauf sil arrive prouver que sur sa part de traitement il a
correctement ralis son acte comme prvu dans le plan initial.

Insuffisances de rsultats au plan qualitatif ou quantitatif


Vaste problme car il sagit du plus grand nombre de rclamations en responsabilit civile.
Le patient nest pas satisfait du rsultat immdiatement aprs son traitement. Comme nous lavons
dit au dbut de ce chapitre, lorthodontie adulte se rapproche au plan de la responsabilit de
limplantologie ou de la chirurgie esthtique.
Le patient, anim par des raisons essentiellement esthtiques, a rgl des honoraires qui restent
intgralement sa charge. Il estime quun rsultat lui avait t promis, que cet objectif avait t jug
ralisable, quil avait donc donn son consentement ce traitement pour une dure dtermine et
un prix fix. Le praticien est plus quailleurs tenu une obligation de moyens renforce voire de
rsultats.
Sil na pas en bouche le rsultat escompt et promis et quil a suivi rgulirement ce qui lui avait t
demand, il souhaite des explications, il estime quil doit tre ddommag et sollicitera soit un
remboursement des honoraires verss, soit la prise en charge dun nouveau traitement, soit les deux.
Il demandera gnralement des prjudices divers parfois ds le dpart par lintermdiaire dun
conseil.
Le praticien concern doit tenter de rpondre son patient, tenter de rsoudre le problme, lui
proposer des solutions sil les matrise.
Il est hautement conseill ce stade dtablir une dclaration titre conservatoire la compagnie
dassurances et de la tenir informe de ses intentions et de ses possibilits.
Si le traitement rpondait un objectif fonctionnel, il existe alors une simple obligation de moyens.
Mais le moment venu dune expertise, le praticien devra rpondre du bien-fond de son indication,
des diffrentes alternatives ce traitement, de linformation donne sur les possibilits
damlioration.
Autrement dit, il devra apporter la preuve quil a pour ce traitement, aux rsultats hypothtiques,
prvenu son patient quil allait tout tenter mais sans aucune assurance de russite 100 % (ex :
syndromes articulaires, stabilisation de parodontopathies).
Lorthodontiste doit prvenir le patient des rsultats quil a prvu, ce quil a en ligne de mire en fin du
traitement, mais aussi au plan esthtique.
Placer des canines maxillaires en regard dincisives latrales nest pas idal esthtiquement mais
rpond parfois un objectif de simplicit. Il est primordial den avertir le patient et de le laisser choisir
parmi des alternatives possibles (implantaires notamment).

Abandon, arrt du traitement


Celui-ci peut tre le fait du praticien sil estime que son patient nest finalement pas apte suivre ce
traitement : irrgularits dans les soins et les rendez-vous, hygine dfectueuse, non-suivi des
recommandations. Il doit expliquer les rgles au dpart et, en cas darrt du traitement, le signifier
au patient par crit et titre conservatoire en informer son assurance. Il peut en rendre compte son
conseil de lordre avec les raisons invoques.
ce stade, seuls se poseront des problmes financiers ; Il est recommand dans de tels cas de
prendre conseil auprs du juriste de sa compagnie dassurances pour le problme des honoraires en
cours.

280
Quelques repres

Le traitement peut galement tre stopp par le patient et sur sa demande sil estime que le
traitement nest pas conduit et nvolue pas comme prvu. Les dplacements dentaires tardent se
faire ou ne se font pas comme il le souhaitait
Le patient doit faire connatre ses raisons au praticien qui doit alors fournir toutes les explications,
les raisons aux problmes rencontrs.
Parfois, pour des raisons pidermiques, la relation orthodontiste-patient se dtriore.
Lorthodontiste peut alors stopper les soins, en informer le patient par crit, lorienter vers un autre
praticien avec le dossier, et doit alors en rendre compte au conseil de lordre de sa profession et son
assureur en responsabilit civile professionnelle.
Si cest le patient qui souhaite le faire, on suivra la mme conduite que prcdemment. Toutes les
correspondances doivent tre transmises sous une forme recommande.

Traitements modernes ou actuels


Un traitement, quel quil soit, doit tre conforme aux donnes acquises ou avres de la science.
Que penser des traitements actuellement raliss et dont nous navons que peu de recul dans les
indications et les rsultats ? Ce no mans land thrapeutique, ces nombreux procds qui inondent
le march avec des promesses de traitements meilleurs que les autres.
Des gouttires sont sur le march. Elles auraient pour certains un intrt pour de lgers
dplacements et corrections ; pour dautres il sagirait de la panace.
Il faut trouver un juste milieu, informer les patients de labsence de recul, les convaincre des
avantages de ces procds (dont peu de publications existent), des inconnues galement et recueillir
sereinement leur consentement clair.
Les minivis poseront des problmes de responsabilit car leur mise en place doit tre considre
comme un geste chirurgical avec ce que cela reprsente en matire dasepsie, leur mise en place
expose des risques de lsions radiculaires.
Ces traitements nouveaux doivent tre encadrs.

LE CONTRAT DE SOINS
Bien que le contrat ne soit soumis aucune forme titre de validit, nous considrons comme
fondamental quun contrat de soins associ au devis soit rdig et sign par les deux parties,
chacune delles tant dtentrice dun exemplaire.

Paris, le.

Aprs que
Monsieur : .
Madame :

nous a donn son consentement clair (conscutivement toutes les informations, indications
et contre-indications qui lui ont t donnes et exposes), aprs bilan clinique et tude des
examens complmentaires, il a t dcid, conjointement, de procder la mise en place dune
thrapeutique par mthode :
amovible fixe (vestibulaire linguale) mixte chirurgie
Le traitement orthodontique ncessite lextraction de : .......
et ventuellement des dents de sagesse.

TRAITEMENT ACTIF
Quel que soit le type de traitement (sauf en cas de chirurgie), il ny a aucune participation de la
Scurit sociale.

Montant des honoraires : ................

Dure probable du traitement : ......................mois

281
Orthodontie mdicale et responsabilits

LE CONTRAT DE SOINS (SUITE)


CONTENTION
Aprs le traitement actif, priode obligatoire de contention dune anne au minimum.

Montant des honoraires pour une anne : ..

Signature

470325 (I) (1,3) CSBB115

Elsevier Masson S.A.S.


62, rue Camille-Desmoulins
92442 Issy-les-Moulineaux Cedex
Dpt lgal : novembre 2008

Photocomposition : Exegraph

Impression : Printer Trento

Imprim en Italie

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