Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para miedo y fobias en

la infancia y adolescencia

Fobias en la infancia y adolescencia

Los trminos fobia, miedo, ansiedad se utilizan a veces con vaguedad en psicologa
infantil. Es imprtate distinguir entre miedos evolutivos o normales y miedos clnicos o
fobias, ya que los primeros remiten espontneamente mientras que los segundos
requieren tratamiento.
De acuerdo con el modelo de Lang (1997), en miedo, la fobia y la ansiedad se distinguen
tres tipos de respuestas:

a) Psicofisiolgicas: Sudoracin palmar, taquicardia, palpitaciones, respiracin

agitada, etc.

b) Motoras: Dirigidas a evitar o escapar de la interaccin con los estmulos fbicos.

c) Cognitivas: Pensamientos e imgenes sobre la situacin atemorizante, por

ejemplo, or ruidos extraos, ver sombras sospechosas, pensar que un ser malvado
se acerca, etc., en la fobia a la oscuridad.
Comparativamente en la ansiedad predominan las respuestas motoras ante estimulacin
externa, de modo que tanto un observador como el propio nio identifican fcilmente la
situacin desencadenante en el miedo que en la ansiedad.
Las fobias especificas se definen como un patrn complejo de respuestas de ansiedad,
desproporcionadas y desadaptadas, provocadas por la presencia o anticipacin de
determinados estmulos fcilmente identificables: animales, tormentas, alturas, sangre,
inyecciones, ascensores, aviones, ruidos fuertes, personas disfrazadas, oscuridad, etc.

2.Tratamientos psicolgicos con apoyo emprico

2.1 Psicoterapia
Se comprobaron la eficacia de la psicoterapia en comparacin con la lista de espera. Sin
embargo, no fue ms eficaz que la desensibilizacin sistemtica estndar, por lo que la
psicoterapia es un tratamiento experimental.
La psicoterapia se centr en los miedos, especialmente sexuales ya agresivos, y en otros
problemas. Las interpretaciones se realizaron ms a nivel superficial que profundo. Se
resalt la expresin de sentimientos, por ejemplo, ira y la toma de conciencia como
alternativas al miedo. Tambin se foment la formulacin de estrategias conductuales
para afrontar el estrs.
2.2 Terapia de conducta
2.2.1 Tcnicas del enfoque neoconductista mediacional
Para tratar las fobias se ha utilizado la desensibilizacin sistemtica (DS), que resulta
atractiva para nios y adolescentes que la inundacin. Adems de la DS estndar, se han
aplicado con xito las siguientes variantes: imgenes emotivas, DS mediante
movimiento ocular y DS en vivo.
Cornwall, Spence y Schotte (1996) llevaron a cabo el nico ensayo clnico controlado con
el procedimiento de imgenes emotivas (Lazarus y Abramovitz, 1962), obteniendo una
mejora estadsticamente significativa de la fobia a la oscuridad en comparacin con una
condicin lista de espera, al finalizar la terapia y tres meses despus. As pues, las
imgenes emotivas constituyen un tratamiento experimental para las fobias en la
infancia y adolescencia.
Muris, Merckelbach, Holdrinet y Sijsenaar (1998) constaron que la DS mediante
movimiento ocular era menos eficaz que la DS en vivo, aunque ligeramente superior a la
DS a travs de ordenador. Puesto que ha probado su eficacia sobre otro tratamiento
psicolgico en un ensayo controlado, es un tratamiento probablemente eficaz. Se
aplic el protocolo de Shapiro (1995) para fobias especficas.
Cuatro estudios han aplicado el procedimiento estndar de desensibilizacin: tres
emplearon muestras anlogas de (pre) adolescentes con ansiedad ante los exmenes y
uno reclut una muestra clnica de nios y adolescentes que presentaban fobia escolar,
a la oscuridad, a los perros, etc. Esta tcnica ha probado su eficacia al compararla con
grupos de control inactivo, no tratamiento o lista de espera. Tambin se ha mostrado
superior a cada uno de sus elementos por separado, relajacin o jerarqua (Kondas,
1967). Sin embargo, sus resultados han sido equivalentes, a los obtenidos con otros
tratamientos psicolgicos, como la psicoterapia o el modelo en vivo sin participacin. Por
tanto, el estatus actual de la DS en imaginacin es de tratamiento probablemente
eficaz.
Otros cuatro estudios revelan que la DS en vivo es un tratamiento bien establecido,
que ha probado ser ms eficaz que la DS mediante movimiento ocular y la DS
automatizada que la DS es imaginacin, que la DS con autoinstrucciones y el placebo
con actividades ldicas y que el no tratamiento.
Tres ensayos controlados han probado la superioridad de la DS en vivo sobre diferentes
tratamientos psicolgicos. Un hallazgo comn de estos estudios, que combinan las
estrategias de investigacin de variar parmetros del tratamiento y construir el
tratamiento, es que los resultados de a DS en vivo ms que los obtenidos con la DS en
vivo por si sola. Sheslow (1982) hallaron que la DS en vivo era ms eficaz que la DS con
autoinstrucciones.
Tltee et al (1982) obtuvieron mejores resultados con la DS en vivo que con la DS en
imaginacin.
En un ensayo citado Muris (1998) probaron que la DS en vivo era ms eficaz que la DS
mediante movimiento ocular y que la DS asistida por ordenador.
2.2.2 Tcnicas del anlisis aplicado de la conducta
El tratamiento operante utilizado es la prctica reforzada, que consiste en
aproximaciones sucesivas a los estmulos fbicos en vivo (prctica), seguidas de
consecuencias positivas (reforzada). Con frecuencia el procedimiento bsico se completa
con dos elementos ms, instrucciones, incluyendo instigacin, para facilitar la conducta
de aproximacin, y retroalimentacin para fortalecerla. Cuatro ensayos controlados
confieren a la prctica reforzada el estatus de tratamiento bien establecido, que se ha
mostrado ms eficaz que el modelado sin participacin, filmado o vivo, la atencin
placebo y el no tratamiento.
Obler y Terwilliger era eficaz en comparacin con el no tratamiento para reducir la fobia
a los perros y a viajar en autobuses pblicos de nios con daos neurolgico y trastornos
emocionales.
Leitenberg y Callahan tambin probaron la eficacia de la prctica reforzada frente al no
tratamiento con una muestra escolar que presentaba fobia a la oscuridad.
Con una muestra cnica de nios con fobia al agua, Mezies y Clarke (1993) encontraron
la prctica reforzada ms eficaz que el modelado en vivo sin participacin.
En otro ensayo clnico controlado sobre fobia al agua, Lewis (1974) hall que la prctica
reforzada, con o sin modelado filmado previo, era ms eficaz que el modelado filmado
sin participacin y que la atencin placebo consistente en ver una pelcula de control y
jugar a las damas.

2.2.3 Tcnicas de la teora del aprendizaje social

El modelado sin participacin es un tratamiento probablemente eficaz. A pesar de que
se ha aplicado en cuatro ensayos controlados llevados a cabo a finales de los sesenta
con muestras anlogas, el modelado sin participacin no se puede considerar un
tratamiento bien establecido. Hill. Liebert y Mott (1968) y Man y Rosenthal (1969)
comprobaron su eficacia al compararlo con el no tratamiento. El estudio de Mann y
Rosenthal prob tambin que era equivalente a la DS en imaginacin, un tratamiento
todava no bien establecido.
Bandura y Menlove (1968) mostraron la eficacia del modelado filmado sin participacin
para la fobia a lso perros en comparacin con pelculas de control de Disneylandia y
Marinelandia.
En otro experimento realizado el mismo ao Hill et (1968) confirmaron la eficacia del
modelado filmado sin participacin en comparacin con el no tratamiento.
Bandura (1967) probaron la superioridad del modelado sin participacin y en vivo,
realizado por un modelo de dominio (mastery), sobre la exposicin en vivo con inhibicin
recproca y sobre un control de atencin placebo consistente en actividades ldicas. Las
diferencias se mantenan un mes despus de finalizada la terapia.
El modelado se ha utilizado sobre todo para el tratar fobias animales mediante la
observacin de la interaccin del modelo con el animal temido. En cambio, Man y
Rosenthal (1969) lo aplicaron para superar la ansiedad ante los exmenes. Por esta
razn su procedimiento, denominado desensibilizacin vicaria, se apart del estndar.
Esta singular variante de modelado en vivo fue eficaz en comparacin con el no
tratamiento, pero no difiri de la desensibilizacin en imaginacin. Tampoco hubo
diferencias entre los tratamientos en funcin de su aplicacin individual o grupal. El
modelado con participacin es un tratamiento bien establecido, que se ha mostrado
superior al no tratamiento, a la atencin placebo y a otro tratamiento psicolgico,
modelado filmado y en vivo, pero sin participacin, en tres ensayos controlados.
Murphy y Bootzon constataron la eficacia del modelado con participacin, pasiva o
activa, al compararlo con un control sin tratamiento.
Ritter hall que el modelado era ms eficaz con participacin que sin ella.
Lewis (1974) trat a nios varones, de cinco a 12 aos, de raza afroamericana, con
modelado participante, constatando su superioridad sobre el modelado sin participacin
y la atencin placebo.
Se emple modelado de afronta-miento (coping), es decir, los protagonistas al principio
se mostraban temerosos y vacilantes y progresivamente actuaban con ms seguridad y
destreza.
Las autoinstrucciones positivas centradas en el nio, o autoinstrucciones de valenta, son
un tratamiento probablemente eficaz, puesto que se ha mostrado superior a las
autoinstrucciones positivas centradas en la situacin, o autoinstrucciones relacionadas
con la amenaza situacional, a autoinstrucciones neutras y a la lista de espera.

2.2.5 Programas multicomponentes

Tres experimentos de grupo con el procedimiento de escenificaciones emotivas,
desarrollado por Mndez, adems de una serie de estudios de caso nico, algunos
utilizando diseos de lnea de base mltiple entre conductas, revelan su superioridad
sobre otro tratamiento psicolgico y sobre la lista de espera. Sin embargo, las
escenificaciones emotivas son un tratamiento probablemente eficaz, porque las
investigaciones han sido realizadas por el mismo equipo.
Gonzlez hall que las escenificaciones emotivas eran tan eficaces como otro
tratamiento basado en un cuento y juegos. Por el contario, Santacruz encontr que las
escenificaciones emotivas eran superiores al programa de Mikulas y a la lista de espera.
Las escenificaciones emotivas incluyeron cuatro componentes principales: jerarqua,
juego, economa de fichas y modelado.

2.2.6 Anlisis del tratamiento psicolgico

Los tratamientos psicolgicos para las fobias nios y adolescentes con ms apoyo
emprico han sido desarrolladas por la terapia de conducta.
Desde su surgimiento el neoconductismo mediacional ha mostrado gran inters por el
tratamiento de los trastornos de ansiedad. Este enfoque plantea la existencia de
variables intermedias entre los estmulos y las respuestas, de modo que la conducta de
evitacin fbica se explica por la intensa ansiedad que experimenta el nio ante los
estmulos fbicos.
Las tcnicas ms estrechamente relacionadas con este enfoque consisten en la
exposicin a los estmulos fbicos, de forma gradual y breve, como la desensibilizacin
sistemtica, o menos gradual pero ms prolongada, como la inundacin.
La interaccin sin apenas graduacin con los estmulos fbicos en vivo es mucho ms
aversiva que las experiencias escalonadas.
El anlisis aplicado de la conducta se centra en la conducta motora de escape/evitacin
y en sus relaciones funcionales con los estmulos fbicos ambientales, postulado que es
posible describir y explicar con precisin tanto el desarrollo y mantenimiento como la
eliminacin de las fobias infantiles mediante el anlisis funcional. Rechaza, pues, el
constructo hipottico ansiedad del enfoque mediacional.
De los principios bsicos del condicionamiento operante se derivan las tcnicas
operantes de terapia de conducta. El control de estmulos y el manejo de contingencias
son los mtodos teraputicos genricos utilizados para modificar la conducta fbica por
medio del control de sus antecedentes y consecuentes respectivamente.
El tratamiento operante utilizado con las fobias infantiles es la prctica reforzada.
La teora del aprendizaje social pretende integrar las posiciones conductistas, radical, y
mediacional, con las cognitivas.
Desde la perspectiva del aprendizaje social, el modelado es el procedimiento teraputico
para las fobias infantiles.
El modelado seguido de la participacin del nio es ms potente, porque el aprendizaje
no se limita a la mera observacin, sino que se acompaa de la limitacin infantil de la
demostracin del modelo. As pues, para el aprendizaje social el tratamiento indicado es
el modelado participante.
La terapia de conducta cognitiva resalta la importancia de los procesos cognitivos en el
desarrollo, mantenimiento y modificacin de la conducta.
El tratamiento cognitivo ms apropiado son las autoinstrucciones de valenta, que se han
revelado superiores a las autoinstrucciones dirigidas a reducir el carcter atemorizante
de la situacin y a las autoinstrucciones neutrales.
Existen tres tratamientos psicolgicos bien establecidos: la desensibilizacin
sistemtica en vivo, la prctica reforzada y el modelado participante. Estos
procedimientos comparten tres elementos.
El tratamiento bsico de eleccin de las fobias en la infancia y adolescencia es la
interaccin gradual en vivo, complementa progresivamente con elementos adicionales,
como agentes inhibidos de la ansiedad, control de estmulos y manejo de contingencias
o modelando, siguiendo la regla de la parsimonia teraputica.

3. Eficacia del tratamiento psicolgico

Los procedimientos ms eficaces coinciden con los ms utilizados, y son modelado,
usado principalmente en muestras anlogas con fobias animales, desensibilizacin
sistemtica, empleada ms con muestras clnicas y mayor gama de fobias (animales,
oscuridad, etc.), y programas combinados, aplicados a muestras de ambos tipos que
presentan fobia a la oscuridad.
La respuesta al tratamiento es mejor en los ms jvenes, en el gnero femenino, en
fobias animales, en casos sin problemas asociados y en fobias de aparicin reciente.

OPINION PERSONAL