LA REVISTA JOURNAL OF CLINICAL Y LA INVESTIGACIN APLICADA Y LA VOLUMEN 38 SUPLEMENTO 1

|
EDUCACIN

WWW.DIABETES.ORG/DIABETESCARE 2015 ENERO

AMERICANDIABETESASOCIACIN

LAS NORMAS L EM

DE ATENCIN
P

P E
N
T

MDICA 1
EN LA
DIABETES de 2015
Asociacin Americana de La
Diabetes
Normas de
Atencin Mdica
en
La
Diabetesd2015
 [L]a simple palabra puede suffice para expresar la revista' s] misin filosfica.
La nueva revista est diseado para promover una mejor atencin a los
pacientes a travs del aumento de las necesidades de todos los profesionales de
la salud comprometidos con el cuidado
De los pacientes con diabetes. Como tal, la Asociacin Americana de La
Diabetes opiniones Cuidado de la Diabetes como independienfirmacin de
Francisco Soldadura Peabody' sargumento de que
"El secreto de la atencin del paciente es en el cuidado del paciente.
-Norbert Freinkel, cuidado de la Diabetes, 1978 Enero

EDITOR EN JEFE

William T. Cefalu, MD

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La misin de la American Diabetes Association es

prevenir y curar la diabetes y mejorar la vida de
todas las personas afectadas por la diabetes.
 Cuidado de la diabetes es una revista para el profesional de la salud que se destina a
incrementar el conocimiento, fomentar la investigacin y promover una mejor gestin
de las personas con diabetes. Para lograr estos objetivos, la revista publica
investigaciones originales sobre estudios realizados en seres humanos en las siguientes
categoras: Atencin clnica/educacin/Nutricin/investigacin psicosocial,
epidemiologa/Investigacin de los servicios de salud, las nuevas tecnologas y
teraputicas, fisiopatologa y complicaciones cardiovasculares y metablicas y riesgo.
La revista publica tambin ADA declaraciones, informes de consenso, clnicamente
relevantes artculos de revisin, cartas al editor, y de la salud/noticias mdicas o puntos
de vista. Los temas tratados son de inters clnico orientado a mdicos, investigadores,
epidemilogos, psiclogos, educadores en diabetes y otros profesionales de la salud.
Ms informacin sobre la revista se puede encontrar en lnea en
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 2015 Enero Volumen 38, Suplemento 1

Las normas de atencin mdica de la Diabetes

de 2015
S1 Introduccin S49 8. Enfermedades Cardiovasculares y la gestin de
riesgos
S3 Comit de Prcticas Profesionales
Las normas de atencin mdica de la Diabetes- Hipertensin/Control de la presin sangunea
S4 2015: Dislipidemia/gestin de los lpidos
Los agentes antiplaquetarios
Resumen de revisiones
Enfermedad coronaria
S5 1. Estrategias para mejorar la atencin
S58 9. Las complicaciones microvasculares y cuidados
Cuidado de la Diabetes Conceptos de los pies
Sistemas de prestacin de servicios Nefropata
Cuando el tratamiento no se logran las metas Retinopata
S8 2. Clasificacin y diagnstico de la Diabetes Neuropata
Cuidado de los pies
Clasificacin
S67 10. Los adultos de edad avanzada
Las pruebas de diagnstico de la Diabetes
Las categoras de mayor riesgo de padecer Objetivos del tratamiento
diabetes La hipoglucemia
(Prediabetes) Terapia Farmacolgica
La Diabetes Tipo 1 S70 11. Los Nios y Adolescentes
La Diabetes Tipo 2
Diabetes Mellitus gestacional La Diabetes Tipo 1
Sndromes Diabetes monognica La Diabetes Tipo 2
Fibrosis Qustica Diabetes relacionada con Problemas psicosociales
S17 3. Evaluacin Inicial y tratamiento de la Diabetes S77 12. Tratamiento de la Diabetes en el embarazo
Planificacin La Diabetes en el embarazo
Evaluacin Mdica Asesoramiento preconcepcional
Plan de Gestin Objetivos glucmicos en el embarazo
Condiciones de comorbilidad comn El embarazo y frmacos antihipertensivos
Gestin de Diabetes Mellitus gestacional
4. Fundamentos de la Atencin: educacin,
Gestin de Tipo 1 diabetes pregestacional
S20 nutricin, Y la Diabetes tipo 2 en el embarazo
Actividad Fsica, dejar de fumar, Atencin postparto
Atencin Psicosocial y la Inmunizacin
S80 13. Cuidado de la Diabetes en el hospital, hogar de
La Diabetes auto-educacin en la gestin y apoyo ancianos y centro de enfermera especializada
Terapia Nutricional Mdica
Actividad Fsica La hiperglucemia en el Hospital
Dejar de Fumar Los objetivos glucmicos en los pacientes
Evaluacin Psicosocial y la Atencin hospitalizados
Inmunizacin Agentes antidiab ico en pacientes
hospitalizados
S31 5. Prevencin o retardo de la Diabetes Tipo 2 Prevenir la hipoglucemia
Los proveedores de cuidado de la Diabetes del
Cambios del estilo Hospital
Las intervenciones farmacolgicas La autogestin en el Hospital
La Diabetes auto-educacin en la gestin y apoyo Terapia Nutricional Mdica en el Hospital
S33 6. Objetivos glucmicos Monitoreo de glucosa en la sangre de Cabecera
Planificacin del alta
Evaluacin de Control glucmico La Diabetes auto-educacin en la gestin
A1C Metas
S86 14. Promocin Diabetes
La hipoglucemia
Enfermedades intercurrentes Promocin declaraciones de posicin
S41 7. Enfoques de Tratamiento glucmico S88 Prctica Profesional Comisin de las normas de
Tratamiento farmacolgico de la Diabetes Tipo 1 atencin mdica de la Diabetes de 2015
Tratamiento farmacolgico de la Diabetes Tipo 2 S90 ndice
Ciruga Baritrica

Este tema es de libre acceso en lnea a care.diabetesjournals.org.

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@ADA_Journals).
Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero
Introduccin
Diabetes Care 2015 ; 38 (Suppl. 1) :S1-S2 | DOI: 10,2337 /dc15-S001
La diabetes es una enfermedad crnica
compleja, re-gociacin atencin mdica
continua multifactorial con estrategias de
reduccin de riesgos ms all de la
glucemia. La pa-tient la autogestin
educacin y apoyo son fundamentales
para prevenir las complicaciones agudas y
reducir el riesgo de complicaciones a largo
plazo. Existe considerable evidencia que
apoya una serie de intervenciones para
mejorar los resultados de diabetes.
La Asociacin Americana de Diabetes
(ADA), "normas de atencin mdica en
Diabetes" est destinado a proporcionar
cli-clnicos, los pacientes, los
investigadores, los contribuyentes, y a
otras personas interesadas con los
componentes del cuidado de la diabetes,
general objetivos del tratamiento y las
herramientas de apropiaciones la calidad
de la atencin. Las normas de atencin las
recomendaciones no son de tendencia a
excluir juicio clnico y, por tanto, deben
aplicarse en el contexto de una excelente
atencin clnica, con los ajustes de las
preferencias individuales, co-mrbidas de
cha, y otros factores de la paciente. Para
obtener informacin ms detallada sobre
gestin de la diabetes, consulte
Manejo mdico de la Diabetes de Tipo 1
(1) y el manejo mdico de la Diabetes Tipo
2 (2).
Entre las recomendaciones se
encuentran pantalla-ing, el diagnstico y
las acciones teraputicas que se sabe o se
cree a favor de tan hbilmente afectan los
resultados en la salud de los pacientes con
diabetes. Muchas de estas intervenciones
de tambin han demostrado ser eficaces
en funcin de los costos (3).
La ADA se esfuerza por mejorar y
actualizar las normas de atencin mdica
para asegurar que clini-se imparti, planes
de salud, y los encargados de la
formulacin de polticas puede continuar a
confiar en ellos como la ms au-thoritative
y directrices actuales para di-abetes care.
ADA LAS NORMAS,
INSTRUCCIONES Y LOS INFORMES
"Normas de Atencin Mdica en Diabetes" fue aprobado inicialmente en 1988. Revisin ms reciente/revisin: 2014 Octubre.
2015 Por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores podrn utilizar este artculo, siempre y cuando el trabajo es
correctamente citado, el uso es educacional y no con fines de lucro, y el trabajo no se ve alterado.
La ADA ha participado activamente en el
desarrollo y la difusin de los cuidados de
la diabetes las normas, directrices, y los
documentos de ms de 20 aos. Prctica
clnica de la ADA recomendaciones son
vistos como recursos importantes para los
profesionales de la salud que atienden a
las personas con diabetes. De la Ley de
Estadounidense con Discapacidad "Stan
de las normas de atencin mdica de la
Diabetes", las declaraciones de posicin,
las declaraciones cientficas y someterse a
un proceso de revisin formal por ADA del
Comit de Prcticas Profesionales (PPC) y
el Comit Ejecutivo del Consejo de
Administracin. Todas las normas y
posicin de la ADA de declaraciones, las
declaraciones cientficas, informes de
consenso y se encuentran disponibles en
el sitio Web de la Asociacin en
http://professional.diabetes.org/
adastatements.
"Normas de Atencin Mdica en Diabetes"
Las normas de calidad de la Atencin:
posicin de la ADA de clnica clave que
proporciona recomendaciones para la
prctica. El PPC realiza una extensa
bsqueda en la literatura y actualiza las
normas anualmente sobre la base de la
calidad de las nuevas pruebas.
ADA Declaracin de posicin
Una declaracin de posicin oficial es un
punto de vista ADA o la creencia de que
contiene recomendaciones clnicas o de
investigacin. Las declaraciones de
posicin se expida sobre cientficos o med-
ical las cuestiones relacionadas con la
diabetes. Estos se publican en revistas y
otras ADA ciencia/publicaciones mdicas.
Posicin de la ADA declaraciones suelen
basarse en un sistema de examen
temtico o de otra revisin de publicar
literatura. Las declaraciones de posicin
someterse a un proceso de revisin formal.
Que se actualizan anualmente o cuando
sea necesario.
S1
INTRODUCCIN
Declaracin Cientfica del ADA
UNA cientfica oficial es un punto de vista
ADA o la creencia de que puede o no
contener investigacin clnica o rec-nales.
Contienen las declaraciones cientficas
acadmicas sinopsis de un tema
relacionado con la diabetes. Informes
Grupo caen en esta categora. Cientficos
de declaraciones se publican en la ADA y
otras revistas cientficas y publicaciones
mdicas, segn corresponda. Las
declaraciones cientficas tambin
someterse a un proceso de revisin
formal.
Informe de Consenso
Un informe de consenso contiene un e
integral por un panel de expertos (es decir,
panel de consenso) de un problema
cientfico o mdico relacionado con la
diabetes. UN con-senso informe no es una
posicin de la ADA y representa opiniones
de expertos. El cat-bra tambin puede
incluir tareas y comit de expertos
informes. La necesidad de contar con un
informe de consenso surge cuando clini-
acuden o los cientficos desean orientacin
sobre un tema en el que la evidencia es la
tradictory o incompleta. Un informe de
consenso es normalmente desarrollado de
forma inmediata un mediato despus de
una conferencia de consenso donde la
cuestin controvertida es concep-
ampliamente. El informe representa la
colectiva del grupo anlisis, evaluacin, y
la opinin en ese momento basado en
parte en la conferencia pro-lacin. Un
informe de consenso no someterse a un
proceso de revisin formal ADA.
LA CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA
CIENTFICA
Desde la Ley de Estadounidenses con
Discapacidad en primer lugar comenz a
publicar guas de prctica, ha habido la
considerable evolucin en la evaluacin de
la evidencia cientfica y en el desarrollo de
directrices basadas en la evidencia. En el
ao 2002, hemos desarrollado una
clasificacin
S2 Introduccin Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero

Tabla 1-ADA pruebas de sistema de clasificacin de "normas de atencin mdica en Las recomendaciones tienen la mejor
Diabetes" oportunidad de mejorar los resultados
Nivel de cuando se aplica a la poblacin a que
Pruebas Descripcin se adecuen de ayu. Recomendaciones
Una clara evidencia de bien realizados, controlados y aleatorizados con los niveles ms bajos de las
UN generalizables pruebas puede ser igualmente
Los juicios que estn adecuadamente equipados, incluyendo
importante pero no son as.
C Pruebas de un ensayo multicntrico realizado
C evidencia a partir de un meta-anlisis que incorporan las calificaciones Por supuesto, la evidencia es slo un
de la calidad en la com-poniente de toma de decisiones
Anlisis clnicas. Clini-acuden cuidado de los
No experimentales convincentes pruebas; es decir, "todos o ninguno" pacientes, no las poblaciones; las
desarrollado por
El Centre for Evidence Based Medicine de la Universidad de Oxford directrices deben interpretarse siempre
Pruebas de Apoyo de ensayos aleatorios bien controlados que con el paciente en mente. Las
Estn debidamente equipados, incluyendo circunstancias del caso, tales como la
C Pruebas de un juicio en una o ms instituciones co-mrbida y coexistencia de
C evidencia a partir de un meta-anlisis que incorporan las calificaciones enfermedades, la edad, ed-educacin,
de la calidad en la
Anlisis discapacidad, y, sobre todo, a los
pacientes los valores y preferencias,
B Pruebas de apoyo de los estudios de cohortes realizado
C evidencia de un bien realizado estudio prospectivo de cohortes o debe ser considerado y puede conducir
registro a diferentes objetivos de tratamiento y
C evidencia de un bien realizado meta-anlisis de estudios de cohorte estrategias. Adems, las jerarquas, las
Pruebas de apoyo de un bien realizado estudio caso-control
pruebas convencionales, como el que
C Pruebas de Apoyo de mal controlada o estudios no controlados mejor se adapte a la Ley de
Evidencia de los ensayos clnicos aleatorios con uno o ms grandes o tres
O ms pequeas fallas metodolgicas que podra invalidar los Estadounidenses con Discapacidad,
resultados pueden perder matices importantes en
Evidencia de estudios observacionales con alto potencial de sesgo (como el cuidado de la diabetes. Por ejemplo,
Series de casos en comparacin con controles histricos) aunque hay ex divirtete un evidencia
C Pruebas de series de casos o informes de casos de los ensayos clnicos sup-portabilidad
Pruebas contradictorias con el peso de la evidencia que soporta la
la importancia de lograr varios factores
Recomendacin
de riesgo, la mejor forma de lograr este
E Consenso de expertos o experiencia clnica
resultado es menos clara. Es difcil de
evaluar cada uno de los componentes
de una intervencin compleja.

Sistema para determinar la calidad del
scienti-fic pruebas ADA recomenda-
ciones para todas las nuevas y
revisadas las declaraciones de posicin
ADA. Un reciente anlisis de las
pruebas que se citan en las normas de
atencin mdica se ha encontrado una
continua mejora de la calidad en los
ltimos 10 aos, con las normas del ao
pasado por primera vez con la mayora
de vietas recomendaciones apoyadas
por una - o B - nivel evi-dencia (4). Un
sistema de clasificacin (Tabla 1)
desarrollado por ADA y siguiendo el
modelo de mtodos existentes se
utilizan para aclarar
Y codificar las pruebas que
constituye la base para las
recomendaciones.
ADA recomendaciones se asignan
calificaciones de A, B, o C,
dependiendo de la calidad de las
pruebas. Opinin de los expertos E es
una categora separada para las
recomendaciones de que no hay
evidencia de clin-ical ensayos, en los
cuales los ensayos clnicos pueden ser
prctico, o en los que existe la gran
canti pruebas. Recomendaciones con
una calificacin se basan en gran
pruebas clnicas bien diseadas o bien
hecho meta-anlisis. En general, estos
Referencias
1. Kaufman FR (Ed. ). Manejo mdico de la
Diabetes de Tipo 1, 6a ed.Alexandria, Amer-
ican Diabetes Association, 2012
2. Burant CF (Ed. ). Manejo mdico de la
Diabetes Tipo 2, 7 ed. Alexandria, VA,
Amer-ican Diabetes Association, 2012
3. Li R, Zhang P, Barker LE, Chowdhury FM,
Zhang X. Costo-efectividad de las intervenciones
para prevenir y controlar la diabetes mellitus: un
sistema de examen sistemtico. Diabetes Care
2010 ;33:1872 -1894
4. Grant RW, Kirkman la Sra. Las tendencias en
el evi-dencia de la Asociacin Americana de la
Diabetes de la "Normas de Atencin Mdica en
Diabetes" de 2005 a 2014. Diabetes Care 2015
;38:6 -8

Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero
Comit de Prcticas Profesionales
Diabetes Care 2015 ; 38 (Suppl. 1) :S3 | DOI: 10,2337 /dc15-S002
El Comit de Prcticas Profesionales
(PPC) de la Asociacin Americana de
Diabetes (ADA) es responsable de la
"Stan de las normas de atencin mdica
en Diabetes" declaracin de posicin, en
lo que se ha llamado "Las normas de
calidad de la atencin." El PPC es un
equipo multidis- nentes de comit de
expertos integrado por mdicos,
educadores en diabetes, dietistas
certificados y otros que tienen experiencia
en una amplia gama de reas, incluyendo
adultos y endocrinologa peditrica,
epidemiologa, salud pblica, investigacin
lpidos, hipertensin arterial
preconcepcin y cuidados en el embarazo.
Cita a la PPC se basa en excel de
excelencia en la prctica clnica y/o la
investigacin. Mientras que el papel
principal de la PPC es la revisin y
actualizacin de las normas de atencin,
asimismo, es la responsable de la
supervisin del examen y las revisiones de
las declaraciones de posicin de la ADA y
enunciados cientficos.
Todos los miembros de la plataforma
PPC son obligados a revelar posibles
conflictos de intereses con la industria
y/o otras organizaciones. Estas
revelaciones se discuti al inicio de
cada nivel de atencin revisin reunin.
Los miembros del comit, su
empleador, y conocer sus conflictos de
intereses se enumeran en la seccin
" Prctica Profesional de la comisin de
las normas de atencin mdica en
Diabetesd2015" tabla (vase la pg.
S88).
De la revisin actual, PPC miembros
sistemticamente bsqueda en
MEDLINE
2015 Por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores podrn utilizar este artculo, siempre y cuando el trabajo es
correctamente citado, el uso es educacional y no con fines de lucro, y el trabajo no se ve alterado.
PROFESIONALES
COMIT DE PRCTICAS
S3
Para estudios en humanos relacionados Edward W. Gregg, PhD; Silvio E.
con cada seccin y publicadas desde 2014 Inzucchi, MD; Mark E. Molitch, MD;
Enero 1. Las Recomendaciones fueron John M. Morton, MD; Robert E. Ratner,
revisadas en base a nuevos elementos de MD; Linda M. Siminerio, RN, PhD, CDE;
prueba o, en algunos casos, con el fin de y Katherine R. Tuttle, Maryland.
aclarar la recomendacin previa o coincide
con la fuerza de la redaccin a la fuerza de
Los miembros del CPP
la evidencia. Un vnculo a una tabla de los
cambios en las recomendaciones para Richard W. Grant, MD, MPH (Chair) *
nuevas pruebas puede ser revisada en Thomas W. Donner, MD
http:// professional.diabetes.org/SOC.
Judith E. Fradkin, MD
Como en todas las declaraciones de
posicin, las normas de atencin Charlotte Hayes, MMSC, MS, RD, CDE,
declaracin de posicin fue revisado y ACSM CES
y aprobado por el Comit Ejecutivo de ADA William H. Herman, MD, MPH
de la Junta Directiva que en rada los William C. Hsu, MD
profesionales de la salud, cientficos, y de
los seglares.
Eileen Kim, MD
Comentarios de la comunidad clnica Lori Laffel, MD, MPH
ms grande es valiosa para el 2015 Rodica Pop-Busui , MD, PhD
revisin de las normas de cuidado. Leer-
Neda Rasouli, MD *
ers que deseen formular observaciones
sobre el Stan de las normas de atencin Desmond Schatz, MD
mdica en Diabetesd2015 estn Joseph A. Stankaitis, MD, MPH *
invitados a hacerlo en http://professional
Tracey H. Taveira, PharmD, CDOE,
.diabetes.org/SOC. CVDOE
La ADA los fondos desarrollo de
los niveles de atencin y todas las Deborah J. Wexler, MD *
declaraciones de posicin de la * Subgrupo lderes
ADA de sus ingresos generales y no
utilizar soporte de la industria para Personal de ADA
estos fines.
El PPC, quisiera agradecer a los Jane L. Chiang, MD
siguientes individuos que aportaron sus ex- Erika Gebel Berg, PhD
pertise en revisar y/o consultar con el
comit: Donald R. Coustan, MD; Stephanie
Dunbar, MPH, RD; Robert H. Eckel, MD;
Henry N. Ginsberg, MD;
 S4
RESUMEN DE REVISIONES
Las normas de la Atencin Mdica de la
Diabetesd2015: Resumen de las revisiones
Diabetes Care 2015 ; 38 (Suppl. 1) :S4 | DOI: 10,2337 /dc15-S003
CAMBIOS GENERALES
Cuidado de la Diabetes Suplemento 1 fue
otro llamado Prctica Clnica recomenda-
ciones e incluye las "Normas de Atencin
Mdica de la Diabetes" y la llave
Asociacin Americana de la Diabetes
(ADA, por sus siglas en ingls)
declaraciones de posicin. El suplemento
ha cambiado las normas de atencin
mdica de la Diabetes ( "Normas") y
contiene una nica posicin de la ADA de
que proporciona basado en la evidencia
clnica de ical recomendaciones prcticas
para el cuidado de la diabetes.
Mientras que los "estndares de
atencin mdica en Diabetesd2015"
todava era considerada como un
documento nico , se ha dividido en 14
secciones, en cada una de referencia
arriba individualmente, a fin de destacar
im-portante y temas para facilitar la
navegacin.
El suplemento incluye ahora un en-dex
para ayudar a los lectores a encontrar
informacin sobre temas particulares.
CAMBIOS DE SECCIN
Aunque los niveles de evidencia para sev-
las recomendaciones han sido
actualizados, estos cambios no estn
incluidos en las recomendaciones clnicas
han seguido siendo los mismos. Los
cambios en el ev de nivel de evidencia, por
ejemplo, C a E no se indica a
continuacin. Las "normas de atencin
mdica en Diabetesd2015" que contiene,
adems de los numerosos cambios de
menor importancia que aclarar las
recomendaciones o reflejar las nuevas
pruebas, el siguiente ms recobre las
revisiones.
Seccin 2. Clasificacin y
diagnstico de la Diabetes
El IMC punto de corte para la deteccin de
peso o son obesos Americanos asiticos
de pre-diabetes y diabetes tipo 2 fue
cambiado a 23 kg/m 2 ( vs. 25 Kg/m 2 )a
fin de reflejar la evidencia que esta
poblacin est en mayor riesgo de
padecer diabetes en niveles de IMC menor
respecto a la poblacin en general.
2015 Por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores podrn utilizar este artculo, siempre y cuando el trabajo es
correctamente citado, el uso es educacional y no con fines de lucro, y el trabajo no se ve alterado.
Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero
Seccin 4. Fundamentos de la Atencin: la
Educacin, la nutricin, la actividad fsica,
el abandono del hbito de fumar, atencin
psicosocial y la Inmunizacin
La actividad fsica seccin fue revisado
para reflejar las pruebas que todas las
personas, incluidas las personas con
diabetes, deben ser alentados a limitar la
cantidad de tiempo que pasan
sedentarismo mediante la ruptura de una
cantidad de tiempo (.90 min) pas sentado.
Debido al aumento del uso de e-
cigarrillos, los estndares se actualiza para
dejar en claro que el e-cigarrillo no son
compatibles como una alternativa a fumar
o a facilitar dejar de fumar.
La inmunizacin recomendaciones
fueron revisadas para reflejar los ltimos
Centros de Control y Prevencin de
Enfermedades directrices sobre PCV
PPSV13 y23 las vacunas en los adultos
mayores.
Seccin 6. Objetivos glucmicos
La ADA recomienda ahora sangre previos
objetivo de glucosa 80-130 mg/dL, en lugar
de 70-130 mg/dL, a re-tidad nuevos datos
comparando los niveles de glucosa media
real con A1C.
Para proporcionar una orientacin
adicional en el xito de la realizacin de
monitoreo continuo de la glucosa (CGM),
las normas incluyen nuevas
recomendaciones sobre la evaluacin de
un paciente preparacin para CGM y de
prestar apoyo CGM.
Seccin 7. Enfoques de Tratamiento
glucmico
El manejo de la diabetes tipo 2 algo de
telecmaras se actualiz para reflejar
todas las terapias existentes para diabe tes
de gestin.
Seccin 8. Enfermedades
Cardiovasculares y la gestin de riesgos
El objetivo de presin arterial diastlica fue
cambiado de 80 mmHg a 90 mmHg para la
mayora de las personas con la diabetes y
la hipertensin a mejor
Reflejan las pruebas de los ensayos
clnicos aleatorios. Objetivos diastlica
inferior puede ser apropiada para algunas
personas.
Las recomendaciones de tratamiento
con estatinas y lpidos fueron revisadas
despus de examen de 2013 American
College of Cardiology/American Heart
Association directrices sobre el tratamiento
de colesterol en la sangre. Tratamiento de
la iniciativa (y las primeras dosis de
estatina) es ahora impulsada
principalmente por situacin de riesgo en
lugar de nivel de colesterol LDL.
Teniendo en consideracin la nueva
estatina las recomendaciones de
tratamiento, las normas de control los
siguientes lpidos orientacin: la
proyeccin perfil lipdico es razonable en la
diabetes di-trata, en una evaluacin
mdica inicial y/o a la edad de 40 aos, y
peridicamente a partir de entonces.
Seccin 9. Las complicaciones
microvasculares y cuidados de
los pies
Para mejorar la seleccin de los
beneficiarios las personas que se
encuentran en alto riesgo para las
complicaciones en los pies, las Normas
em-promoviendo que todos los pacientes
con pies presenta insensibilidad,
deformidades del pie, o una historia de
lceras en los pies tienen los pies en cada
visita.
Seccin 11. Los Nios y Adolescentes
A fin de reflejar las nuevas pruebas sobre
los riesgos y beneficios de gluc ico
con-trol en nios y adolescentes con di-
abetes, las normas recomiendan una meta
de A1C de 7,5 % para todos los grupos de
edad peditrica; sin embargo, la
individualizacin es alentado todava.
Seccin 12. Tratamiento de la
Diabetes en el embarazo
La nueva seccin se aadirn a los
criterios a fin de hacer
recomendaciones relacionadas con el
embarazo y la diabetes, incluido las
recomendaciones relativas a
asesoramiento preconcepcional, los
medicamentos, la glucosa en sangre, y
el control.
Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero S5

Asociacin Americana de La
1. Estrategias para mejorar la Diabetes

atencin tabaco
Diabetes Care 2015 ; 38 (Suppl. 1) :S5-S7 | DOI: 10,2337 /dc15-S004 en la
salud de los pacientes con diabetes, en
curso y enrgicos esfuerzos son
Recomendaciones
necesarios para abordar y cambiar los
c Centrados en el paciente un estilo de comunicacin que incorpora factores sociales determinantes en la
paciente prefiere de pacios, evala la alfabetizacin y la aritmtica, y se raz de estos problemas. Dentro de los
refiere a las barreras culturales ms estrechos lmites de guas de
Debe tener cuidado. B prctica clnica, y la aplicacin de las
c Las decisiones de tratamiento deben ser oportuna y fundada en las pruebas pruebas de clasificacin de la prctica
de lneas-gua que se adaptan a las preferencias individuales de cada recomendaciones pueden ayudar a
paciente, pronsticos, y identificar las reas que requieren ms
Comorbilidades. B inversin en investigacin (1). Este

POSICIN
DECLARACIN DE
c Cuidado debe estar alineada con los componentes del Modelo de Atencin de tema se estudia con mayor profundidad
Enfermedades Crnicas (CCM) para asegurar las interacciones productivas en la Seccin 14. La Diabetes La
entre un preparado equipo de prctica activa Promocin.
Y un paciente informado activado. UN
c En la medida de lo posible, los sistemas de atencin debe apoyar Cita sugerida: Asociacin Americana de la
equipo de atencin, la participacin de la comunidad, registros de Diabetes. Estrategias para mejorar la atencin.
Sec. 1. En
pacientes, y herramientas de apoyo para la toma de decisiones para
Las normas de atencin mdica en
satisfacer las necesidades de los pacientes. B Diabetesd2015. Diabetes Care 2015 ; 38
(Suppl. 1) :S5-S7
2015 Por la Asociacin Americana de
Diabetes. Los lectores podrn utilizar este
CUIDADO DE LA DIABETES CONCEPTOS artculo, siempre y cuando el trabajo es
En las secciones siguientes, los distintos componentes del manejo clnico correctamente citado, el uso es educacional y no
de los pacientes con (o con el riesgo de diabetes. Podemos destacar los con fines de lucro, y el trabajo no se ve alterado.
tres temas que se van tejiendo a lo largo de estas secciones en las que los
mdicos, a los encargados de formular polticas y los promotores deben
tener en cuenta:

1. Patient-Centeredness : recomendaciones para la prctica, ya sea basada en la evidencia o

la opinin de expertos, tienen el propsito de guiar un enfoque global de la atencin. La
ciencia y el arte de la medicina se juntan cuando el clnico se enfrenta con lo que el
tratamiento con las recomendaciones para un paciente que no se han reunido los criterios
de los estudios en el que se basa. Reconociendo que un tamao no sirve para todo, estas
normas proporcionan orientacin sobre cundo y cmo se adaptan las recomendaciones
(por ejemplo, vase la seccin 10. Los adultos de edad avanzada y en la Fig. 6.1 . Enfoque
de la gestin de hiperglucemia). Debido a que los pacientes con diabetes tambin se
encuentran en mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, un enfoque centrado en el
paciente debe incluir un plan integral para reducir riesgo cardiovas-molecular por abordar
presin arterial y control lipdico, dejar de fumar, control de peso y cambio a un estilo de
vida saludable que incluya actividad fsica adecuada.
2. La Diabetes en toda la vida: el aumento de la proporcin de pacientes con
diabetes tipo 1 son adultos. En cambio, menos saludable y de razones, la
incidencia de la diabetes tipo 2 est aumentando en nios y adultos jvenes.
Finalmente, los pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 son vivir bien en
edad avanzada, una etapa en la vida de la que hay muy poca evidencia de los
ensayos clnicos para guiar la terapia. Todos estos cambios demogr icas de
resaltar otro reto a atencin diabtica de alta calidad, que es la necesidad de
mejorar la coordinacin entre los equipos clnicos como los pacientes pasan por
diferentes etapas de la vida o las etapas del embarazo (concepcin, gestacin
de nancy, y posparto).
3. La defensa de los pacientes con Diabetes: las actividades de promocin se puede
definir como apoyo activo y en el compromiso de promover una causa o poltica. La
defensa de la causa de la mejora de la vida de los pacientes con (o en riesgo de) la
diabetes es una necesidad permanente. Dado el enorme nmero de vctimas que
factores del estilo de vida tales como la obesidad, la inactividad fsica y el consumo de
SISTEMAS DE PRESTACIN DE
SERVICIOS
Ha habido una continua mejora en la
proporcin de pacientes diabticos alcanzar
los niveles recomendados de A1C, la sangre
de presin, y el colesterol LDL en los ltimos
10 aos (2). La media de A1C a nivel
nacional ha disminuido de 7,6 % en 1999-
2002, hasta el 7,2 % en el perodo 2007-
2010, basndose en la Encuesta Nacional de
Salud y Nutricin (NHANES) de datos (E. W.
Gregg, los Centros para el Control y la
Prevencin de Enfermedades, comunicacin
personal). Este ha sido siempre de guardia
por mejoras en los lpidos y el control de la
presin arterial y que ha llevado a
reducciones sustanciales en las
complicaciones microvasculares en pacientes
con diabetes. Sin embargo, entre el 33 y el
49% de pa-lud an no cumplir objetivos de
glyce-mic, la presin arterial o control del
colesterol, y slo 14% alcanzar los objetivos
de las tres medidas y condicin de no
fumadores (2). Evi-dencia sugiere tambin
que los avances en el sector del automvil
diovascular control factor de riesgo
(especialmente el tabaco) puede ser ms
lento (2,3 ). Ciertos grupos de pacientes,
como los jvenes adultos y los pacientes con
comorbilidades complejo, fi-fi nancieras o
otros problemas sociales, y/o conocimientos
limitados de ingls, pueden presentar
dificultades especiales con el objetivo de
atencin (4- 6). Variacin de la calidad
persistente de di-abetes atencin a lo largo
de los proveedores y en escenarios de
prctica incluso despus de ajustar por
factores del paciente indica que hay potencial
de la red de sistema importantes mejoras de
nivel en la atencin de la diabetes.
Modelo de Atencin de Enfermedades
Crnicas
Aunque numerosas intervenciones de im-
demostrar cumplimiento de las normas
recomendadas se han llevado a cabo, un ma-
yores barrera para atencin ptima es un
sistema de distribucin que con demasiada
frecuencia no es fragmentado, carece de
informacin clnica, dupli-ponibilidad servicios
y est mal diseado de coordinacin de la
prestacin de cuidados a pacientes crnicos.
El CCM ha demostrado ser un marco eficaz
para la mejora de la calidad de los cuidados
de la diabetes (7). La MCC en rada de seis
elementos fundamentales para la prestacin
de una atencin ptima de los pacientes con
enfermedades crnicas: 1) diseo sistema de
entrega (mov-ing de reactiva a una proactiva
en sistema de atencin de las visitas
previstas se coordinan a travs de un
enfoque basado en el trabajo en equipo, 2)
apoyo a la gestin, 3) apoyo a la toma de
decisiones (basndose en atencin basada
en la evidencia, a partir de las lneas gua de
atencin), 4) sistemas de informacin clnica
(utilizando los registros que puede
proporcionar al paciente y a la poblacin
especfica de apoyo
El equipo de atencin), 5) los recursos y de
las polticas comunitarias (identificar o
desarrollar recursos para apoyar estilos de
vida saludables), y 6) sistemas de salud (para
crear una cultura orientada hacia la calidad).
Redefinicin de las funciones del personal de
la clnica y en la promocin de la auto-gestin
por parte del paciente son fundamentales
para la correcta aplicacin de la CCM (8).
Colaboracin, equipos multidisciplinarios son
las ms idneas para la atencin de personas
que padecen de condiciones tales como la
diabetes y los pacientes con el fin de facilitar
la autogestin (9- 12).
Objetivos clave
El National Diabetes Educacin Pro-gram
(NDEP) mantiene un recurso en lnea
(www.betterdiabetescare.nih.gov) para ayudar
a los profesionales de la atencin de la salud
y diseo de los servicios de mensajera
instantnea- ltica ms eficaz de atencin de
la salud de los sistemas de los colores con la
diabetes. Tres objetivos especficos, con
referencia a la literatura- que se exponen las
estrategias prcticas para lograr cada uno de
ellos, se man-alimentado a continuacin.
Objetivo 1: Optimizar y Equipo Mdico
Comportamiento
El equipo de atencin debera priorizar
oportuna y adecuada intensificacin de estilo
de vida y/o terapia farmacutica para
pacientes que no han logrado niveles
benficos de la tensin arterial, lpidos, o
control de la glucosa (13). Las Estrategias
como objetivo explcito de los pacientes (14);
identificacin y direccin de ing idioma,
matemticas, o las barreras culturales a la
atencin mdica (15- 18); integrando las
directrices basadas en la evidencia clnica y
herramientas de informacin en el proceso de
atencin (19- 21); y la de los equipos de
gestin para incorporar una amplia atencin
particular al personal de enfermera,
farmacuticos, y otros proveedores (22- 24)
se han demostrado para optimizar y
comportamiento del equipo mdico y, en
consecuencia, catalizar reducciones en la
A1C, la presin arterial y colesterol LDL.
Objetivo 2: Apoyar Comportamiento del
paciente
Cambiar
Buen cuidado de la diabetes requiere de un
sistema de enfoque temtico para apoyar
comportamientos de los pacientes esfuerzos
de cambio, incluyendo 1) cambio a un estilo
de vida saludable (actividad fsica,
alimentacin saludable, dejar de fumar,
control de peso y eficaces para hacer frente),
2) enfermedad de autogestin (captura y
gestin medicamentos y, cuando resulte
apropiado clnicamente, auto-monitorizacin
de la glucosa y la presin arterial), y 3) la
prevencin de las complicaciones de la
diabetes (el auto-control de pie; la
participacin activa en el proceso de
seleccin de los ojos, pies y nor-malmente
renal; y vacunas). De alta calidad
La diabetes auto-educacin en la gestin
(DSME) ha demostrado que mejora pa-tient
auto-manejo, la satisfaccin, y el control de la
glucosa (25,26 ), como entrega de la diabetes
auto-gestin sup-port (CONTROVERSIAS),
as que los logros alcanzados durante DSME
(27- 29). DSME nacional exigen un enfoque
integrado que incluye contenido clnico y de
las habilidades, estrategias de
comportamiento (establecimiento de
objetivos, y solucin de problemas), y la
participacin de las inquietudes emocionales
en cada una de ellas necesitaba curric-ulum
rea de contenido.
Objetivo 3: Cambiar el Sistema de Atencin
Una prioridad institucional en los sistemas de
atencin ms exitoso es proporcionar una
alta calidad de la atencin (30). Los cambios
que se han demostrado para aumentar la
calidad de la atencin a la diabetes de
disertacin atencin basndose en directrices
basadas en la evidencia (19); ampliar el
papel de los equipos y personal ms intensa
y aplicar estrategias de gestin de
enfermedades (6,22,31 ); rediseo del
proceso de atencin (32); aplicacin de salud
electrnica herramientas cable (33,34 );
activacin y beneficiaria de los pacientes
(35,36 ); eliminar las barreras financieras y
reducir paciente fuera de los gastos en
efectivo para educacin de diabetes,
exmenes de la vista, el automonitoreo de la
glucosa en sangre, y los medicamentos
necesarios (6); e iden-
disponamos/desarrollo/comunidad recursos y
polticas pblicas que apoyen los estilos de
vida saludables (37). Las iniciativas
recientes, como la feria del Hogar Mdico
centrada promesa para mejorar resultados de
atencin primaria mediante la coordinacin y
ofrecen nuevas oportunidades para el equipo
de atencin de la enfermedad crnica (38).
Adicional las estrategias para mejorar el
cuidado de la diabetes incluyen reembolso
estructuras que, a diferencia de visita de
facturacin, re-ward el suministro de atencin
de salud de alta calidad (39), y los incentivos
que tienen capacidad para atencin
personalizada objetivos (6,40 ).
Est claro que la diabetes ptima gestin
requiere de un sistema de enfoque
sistemtico y la participacin de un equipo
coordinado de dedicados profesionales de la
salud trabajando en un ambiente donde
centrada en el paciente atencin de alta
calidad es una prioridad (6).
CUANDO EL TRATAMIENTO NO SE
LOGRAN LAS METAS
Algunos pacientes y la atencin de la salud
los proveedores pueden no alcanzar los
objetivos del tratamiento deseado. Reevaluar
el tratamiento tratamiento pueden requerir
una evaluacin de
Care.diabetesjournals.org
S7
Las barreras tales como los ingresos, la
alfabetizacin para la salud
relacionadas con la diabetes, angustia,
depresin, la pobreza, y de la
competencia, incluido las
responsabilidades relacionadas con la
familia de dades y dinmica. Otras
estrategias pueden incluir culturalmente
apropiados y mejorado DSME y
controversias, cogestionar-miento con
un equipo de diabetes, remisin a un
trabajador social mdico de asistencia
con cobertura de seguro, la medicacin
de evaluacin del comportamiento, o el
cambio de terapia farmacolgica. Inicio
de o aumento de la vigilancia de la
glucosa en la sangre, monitoreo
continuo de la glucosa, el frecuente
contacto con el paciente, o la remisin a
una profesional de la salud mental o
mdico con conocimientos especiales
en la diabetes puede ser til.
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 S8 Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero

2. Clasificacin y diagnstico de
La Diabetes
Diabetes Care 2015 ; 38 (Suppl. 1) :S8-S16 | DOI: 10,2337 /dc15-S005 Asociacin Americana de La Diabetes

CLASIFICACIN
La diabetes se pueden clasificar en las categoras generales siguientes:

1. La diabetes de Tipo 1 (debido a destruccin de las clulas b y generalmente llevan a

deficiencia absoluta de insulina)
2. La diabetes tipo 2 (debido a la progresiva defecto secretor de insulina sobre los
antecedentes de la resistencia a la insulina)
3. Diabetes mellitus gestacional (GDM) (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer
trimestre de embarazo que no se manifiesta claramente la diabetes)
4. Tipos especficos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, sndromes diabetes
monognica (como la diabetes neonatal y madurez comienzo de la diabetes de los
jvenes (MODY] ), enfemedades del pncreas exocrino (tales como la fibrosis
qustica), y de drogas qumicas o de diabetes inducida (como en el tratamiento del
VIH/SIDA o despus de un trasplante de rganos)

En esta seccin se examinan formas ms comunes de la diabetes, pero no es

DECLARACIN DE

completa. Para obtener informacin adicional, consulte la Asociacin Americana de

Diabetes (ADA) declaracin de posicin "Diagnstico y clasificacin de La Diabetes
POSICIN

Mellitus" (1).
Asignacin de un tipo de diabetes a un individuo a menudo depende de las
circunstancias presentes en el momento del diagnstico, y las personas no
necesariamente montaje claramente en una sola categora. Por ejemplo, algunos
pacientes no pueden ser claramente clasificadas como diabetes tipo 1 o tipo 2.
Presentacin clnica y de la progresin de la enfermedad puede variar considerablemente
en ambos tipos de diabetes.
Los paradigmas tradicionales de la diabetes tipo 2 se produce slo en adultos y en la
diabetes de tipo 1 en nios ya no son exactos, ya que ambas enfermedades se presentan
en ambas cohortes. A veces, los pacientes con diabetes tipo 2 pueden presentar con
cetoacidosis diabtica). Los nios con diabetes tipo 1 presentan tpicamente con los
sntomas distintivos de poliuria/polidipsia y ocasionalmente con DKA. La aparicin de la
diabetes tipo 1 puede ser variable en los adultos y puede que no presente con los
sntomas clsicos de la infancia. Sin embargo, las dificultades en el diagnstico puede
ocurrir en nios, adolescentes y adultos, con el diagnstico exacto cada vez ms
evidente con el paso del tiempo.

LAS PRUEBAS DE DIAGNSTICO DE LA DIABETES

La diabetes puede ser diagnosticada con base en los criterios A1C glucosa en plasma o
criterios, la glucosa en plasma en ayunas (FPG) o el 2-h glucosa en plasma (2-h PG)
valor despus de una 75-g prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) (1,2 ) (Tabla
2.1 ).
Las mismas pruebas se usan tanto para examinar y diagnosticar la diabetes. La
diabetes puede ser identificado en cualquier parte a lo largo del espectro de situaciones
clnicas: en aparentemente de bajo riesgo las personas que tengan pruebas de glucosa,
en pacientes sintomticos, y en mayor riesgo las personas que el proveedor las pruebas
debido a una sospecha de diabetes. Las mismas pruebas tambin detectar a las
personas con prediabetes.

A1C
La prueba de A1C se debe realizar mediante un mtodo que est certificado por el NGSP
estandarizados o atribuir a la Control y las complicaciones de la Diabetes (DCCT) ensayo
referencia. Si bien el punto de cuidado (POC) A1C los ensayos puede ser certificado
NGSP, ensayos de aptitud no es obligatoria para realizar la prueba, de modo que el uso Cita sugerida: Asociacin Americana de la Diabetes.
Clasificacin y diagnstico de la diabetes. Sec. 2. En
de POC ensayos para fines de diagnstico puede ser difcil y no se recomienda.
las normas de atencin mdica en Diabetesd2015.
La A1C tiene varias ventajas a la FPG y GLUCOSA, entre otras cosas, una mayor
Diabetes Care 2015 ; 38 (Suppl. 1) :S8-S16
proteccin, tome (el ayuno no es necesario), mayor estabilidad preanaltica, y menos da
2015 Por la Asociacin Americana de
a da las perturbaciones durante el estrs y la enfermedad. Estas ventajas deben ser
Diabetes. Los lectores podrn utilizar este
equilibradas por artculo, siempre y cuando el trabajo es
correctamente citado, el uso es educacional y no
con fines de lucro, y el trabajo no se ve alterado.
Care.diabetesjournals.org
S
Tabla 2.1-Criterios para el diagnstico
de la diabetes
A1C $6,5 %. La prueba debe
realizarse en un laboratorio
utilizando un mtodo que se
certificado NGSP y estandarizado
para el DCCT assay. *
O ensayo sin la interferencia de hemoglobinas
FPG $126 mg/dL (7.0 mmol/L). El
ayuno se define como la ausencia
de ingesta calrica por lo menos 8
h. *
O volumen celular, tales como el embarazo
2-H PG $200 mg/dL (11.1 mmol/L) durante
la PTOG. El ensayo se realizar segn
los criterios de la OMS, con
La carga de glucosa que
contenga el equivalente a 75 g de
glucosa disuelta en agua potable.
* Ayuno y 2 horas Glucosa Plasma
O Adems de la prueba de A1C, el FPG y 2-h
En un paciente con sntomas clsicos
de hiperglucemia hiperglucemia o
crisis, un azar glucosa en plasma
de 200 mg/dL (11.1 mmol/L).
* En ausencia de hiperglucemia
inequvoca, los resultados deben ser
confirmados por pruebas repetidas.
Mayor costo, la disponibilidad limitada de
prueba A1C en ciertas regiones del mundo
en desarrollo y la incompleta correlacin
entre A1C y glucosa promedio en ciertos
individuos.
Es importante tener edad, raza/etnia, y
la anemia/hemoglobinopatas en cuenta
cuando se usa la A1C para el diagnstico
de la diabetes.
Edad
Los estudios epidemiolgicos que sirvi de
marco para recomendar A1C para el
diagnstico de la diabetes incluyen slo
las poblaciones adultas. Por lo tanto,
permanece claro si A1C y el mismo A1C
punto de corte debe ser utilizada para
diagnosticar la diabetes en nios y
adolescentes (3 a 5).
Raza/etnia
Niveles de A1C puede variar en funcin de
los pacientes de raza/etnia (6,7 ). Por
ejemplo, los afroamericanos pueden tener
mayores niveles de A1C que la de los
blancos, no Hispanos pese a simi-lar carga
postglucose ayuno y los niveles de
glucosa. Un reciente estudio
epidemiolgico revel que, cuando
coinciden de FPG, los afroamericanos
(con y sin di-abetes) tenan mayores
niveles de A1C de los blancos no
hispanos, sino que tambin tenan niveles
ms altos de albmina glucosilada
fructosamina y menores niveles de 1,5 -
anhydroglucitol, sugiriendo que los carga
glicmica (especialmente postprandially)
puede ser mayor (8).
Hemoglobinopatas y Anemias
Interpretar niveles de A1C en la presencia de
ciertas hemoglobinopatas y la anemia puede
ser problemtico. Para los pacientes con una
hemoglobina anormal de glbulos rojos
normales pero negocios, tales como aquellos
con el rasgo falciforme, un nivel de A1C
anormales debe ser utilizado. Una lista
actualizada de las interferencias se encuentra
disponible en www.ngsp.org/interf.asp. En las
condiciones asociadas con un aumento de
(segundo y tercer trimestre), reciente prdida
de sangre o transfusiones, tratamiento con
eritropoyetina o hemlisis, glucosa en la
sangre slo deben utilizarse criterios para el
diagnstico de la diabetes.
PG tambin se puede utilizar para
diagnosticar diabe-tes (Cuadro 2.1 ). La
concordancia entre la FPG y 2-h PG pruebas
es imperfecta, como el grado de concordancia
entre A1C y ei-ther con glucosa y prueba.
National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES) los datos indican que un
nivel de A1C punto de corte de $6,5 %
identifica un tercio menos de casos de
diabetes no diagnosticada de una glucemia
en ayunas punto de corte de 126 mg/dL (7.0
mmol/L) (9). Nmero de unidades
organizativas estudios han confirmado que,
com-comparada con estos A1C y FPG puntos
de corte, el 2-h PG valor diagnsticos ms
personas con diabetes. En la nota, la
disminucin de la sensibilidad del A1C en la
publi-narse punto de corte puede ser
compensada por la prueba la facilidad de uso
y la facilitacin de pruebas ms amplio.
A menos que exista una clara nstico
clnico-sis (p. ej., un paciente en una crisis
hiperglicmica o con los sntomas clsicos de
hyper-glucemia al azar y glucosa en plasma
de 200 mg/dL), por lo que es recomendable
que la misma prueba se repetir
inmediatamente con una nueva muestra de
sangre confirma-cin porque habr un mayor
deseo de probabilidad de coincidencia. Por
ejemplo, si la A1C es de 7,0 % y una
repeticin resultado es de 6,8 %, el
diagnstico de la diabetes es la firme. Si dos
pruebas diferentes (como A1C y FPG, por sus
siglas en ingls) estn por encima de la
diagnos-tic umbral, se confirma tambin el
diag-nosis. Por otra parte, si un paciente tiene
resultados discordantes en dos pruebas
diferentes, a continuacin, el resultado de la
prueba que est por encima del punto de
corte diagnstico debe ser re-petidas. El
diagnstico se hace sobre la ba-sis del
ensayo confirmados. Por ejemplo, si un
paciente cumple con los criterios de la
diabetes A1C (dos resultados $6,5 %), pero
no FPG (,126 mg/dL (7,0 mmol/L] ), esa
persona debe no obstante ser consi-bles que
Declaracin de posicin
tiene diabetes.
Dado que todas las pruebas y anlisis han
preanalytic variabilidad, es posible que un ab-
resultado normal (es decir, por encima del
umbral de diagnstico), cuando se repite, se
producir un valor diagnstico por debajo del
punto de corte. Este escenario es menos
probable para A1C, lo que es ms probable
que FPG, y lo ms probable es que para el 2-
h PG, especialmente si la glucosa se recogen
las muestras a temperatura ambiente y no
centrifuga con prontitud. Salvo labora-tory
error, estos pacientes suelen tener los
resultados de la prueba en las mrgenes del
umbral de diagnstico. El profesional de la
salud debe seguir atentamente al paciente
y repita la prueba en 3-6 meses.
LAS CATEGORAS DE MAYOR
RIESGO DE PADECER DIABETES
(diabetes)
Recomendaciones
c Las pruebas a fin de evaluar el riesgo
de futuros di-abetes en personas
asintomticas debe considerarse en los
adultos de
Cualquier edad que tienen sobrepeso o
son obesos (IMC de 25 kg/m2 o $ 23
kg/m 2 en los estadounidenses de
origen asitico) y que tienen uno o ms
factores de riesgo para la diabetes.
Para todos los pacientes,
especialmente en aquellos que tienen
sobrepeso o son obesos, pruebas
Debe comenzar a la edad de 45 aos. B
c Si las pruebas son normales, repetir las
pruebas llevadas a cabo en un mnimo
de 3.
Cada ao es razonable. C
c Para probar la prediabetes, el A1C,
FPG y 2-h PG despus de 75 -g
glucosa
Son las adecuadas. B
c En los pacientes con prediabetes, iden
tificar y, si es necesario, tratar otras
enfermedades cardiovasculares (ECV)
factores de riesgo. B
C Las pruebas para detectar la
prediabetes se debe considerar en los
nios y adolescentes que son de peso
o son obesos y que tienen dos o ms
factores de riesgo adicionales para el
tratamiento de la diabetes. E
Descripcin
En 1997 y 2003, el experto de la t de
diagnstico y clasificacin de La
Diabetes Mellitus (10,11 ) se reconoci
la existencia de una grupo de personas
cuya glucosa lev-els no cumple los
criterios de la diabetes, pero son
demasiado altos para ser considerado
S10 Declaracin de posicin Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero

LA DIABETES TIPO 1

Cuadro 2.2-Criterios para la realizacin de pruebas de deteccin de diabetes o Recomendacin

prediabetes en adultos asintomticos c Informar a los familiares de los
1. Debe considerarse la posibilidad de hacer pruebas en todos los adultos que tienen sobrepeso pacientes con diabetes tipo 1 de la
(IMC de 25 kg/m2 o $ 23 kg/m 2 en los estadounidenses de origen asitico) y otros factores
de riesgo: oportunidad de ser probados para
C inactividad fsica
riesgo de diabetes tipo 1, pero
C pariente de primer grado con diabetes
slo en la configuracin de un
C alto riesgo de raza/etnia (p. ej., los afroamericanos, los latinos, americanos
nativos americanos, asiticos, isleos del Pacfico) estudio de investigacin clnica. E
C las mujeres que tuvieron un beb con un peso 9 lb o fueron diagnosticados
con GDM c hipertensin (140/90 mmHg o en terapia para el tratamiento de la
hipertensin).
Immune-Mediated Diabetes
C nivel de HDL ,35 mg/dL (0.90 mmol/L) y/o un nivel de triglicridos .250 mg/dL (2.82
Este formulario, anteriormente llamado
mmol/L) "diabetes insulino-dependiente" o
C las mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos " diabetes juvenil", representa el 5% y el
C 1C de 5,7 %, GLUCOSA, o IFG en pruebas anteriores 10% de la diabetes y estan por celular
C otras condiciones clnicas asociadas con la resistencia a la insulina (p. ej., mediada por la destruccin autoinmune de
obesidad severa, acantosis nigricans)
las clulas b pancreticas. Marcadores
C historia de ECV
autoinmunes incluyen clulas de los
2. Para todos los pacientes, especialmente en aquellos que tienen sobrepeso o son
obesos, prueba debe comenzar a la edad de 45 aos. islotes, autoanticuerpos autoanticuerpos a
3. Si los resultados son normales, se debe repetir la prueba con un mnimo de 3 aos, con insu-lin, autoanticuerpos GAD
examen de pruebas ms frecuentes en funcin de los resultados iniciales (por ejemplo, (GAD65), autoanticuerpos a la tirosina
los que tienen prediabetes debera probarse cada ao) y estado de riesgo. vacin s IA-2 y IA-2b y los autoanticuerpos
a zinc transporter 8 (el8). Tipo 1 di-abetes
se define por la presencia de uno
Normal. "Prediabetes" es el trmino que se comunitario de los afroamericanos y alelos puede ser predisponente o
utiliza para las personas con alteracin de blancos no-hispanos adultos sin diabetes, protectora.
la glucosa en ayunas (IFG) y/o alteracin A1C basal fue un fuerte predictor de La tasa de destruccin de las clulas b
de la tolerancia a la glucosa (ITG) indica diabetes y eventos cardiovas-molecular de es muy variable, siendo rpido en algunos
una en y arrugado de riesgos para el glucosa en ayunas (13). Otros anlisis individuos (principalmente a bebs y
futuro desarrollo de la diabetes. IFG y TGA sugieren que una A1C de 5,7 % est nios) y en otros (principalmente los
no debe considerarse como entidades asociado con un riesgo de diabetes similar adultos). Los nios y adolescentes
clnicas por derecho propio, sino factores
a la de los de alto riesgo participantes en la pueden presentar con ketoaci de dosis
de riesgo de diabetes (cuadro 2.2 ) y la
prevencin de la Diabetes Pro-gram (DPP) como la primera manifestacin de la
ECV. IFG y TGA se asocian a la obesidad
(14). enfermedad. Otros han reducido el ayuno
(especialmente abdominal o visceral obe-
sity), dislipidemia con alta triglycer-ides y/o Por lo tanto, es razonable considerar hy-hiperglicemia que puede cambiar
bajos niveles de colesterol HDL y la una A1C de 5.7-6.4 % como identificacin rpidamente a la hiperglucemia severa y/o
hipertensin. en-tecarios con prediabetes. Al igual que ketoacido-sis con infeccin o estrs. Los
con las personas con IFG y/o IGT, las adultos pueden mantener suficiente b-
Diagnstico personas con un nivel de A1C de 5.7-6.4 funcin celular para prevenir la
En 1997 y 2003, el experto de la t de % deberan ser informados de su riesgo de cetoacidosis por muchos aos; estas
diagnstico y clasificacin de La Diabetes diabetes y las enfermedades personas se convierta en dependiente de
Mellitus (10,11 ), definido como IFG FPG cardiovasculares y asesoramiento sobre la insulina para sobrevivir y estn en
niveles 100-125 mg/dL (5,6 a 6,9 mmol/L) estrategias eficaces para reducir sus riesgo de cetoacidosis. En esta ltima
y TGA como 2-h despus PG 75-g glucosa etapa de la enfermedad, hay poca o nula
riesgos (vase la seccin 5. Prevencin o
los niveles 140-199 mg/dL (7,8 - 11,0 secrecin de insulina, que se manifiestan
mmol/L). Cabe sealar que la retraso de la Diabetes Tipo 2). Similar a
en los niveles bajos o indetectables de
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y las mediciones de glucosa, la continuidad
plasma C-peptide. Mediadas por el
numerosas organizaciones de diabetes de del riesgo es curvilnea, A1C aumenta, el
Sistema Inmune diabetes
la IFG corte a 110 mg/dL (6.1 mmol/L). riesgo de diabetes aumenta
Al igual que con la glucosa, sev- desproporcionadamente (12). Las
estudios prospectivos que utiliza A1C para intervenciones agresivas y vigilantes de Tabla 2.3-las categoras de mayor
predecir la progresin de la diabetes ha seguimiento debe perseguirse en las que riesgo de padecer diabetes
demostrado una fuerte asociacin entre se consideran de muy alto riesgo (p. ej., (PREDIABETES) *
continua A1C y sub-sequent diabetes. A aquellos con A1C .6.0%). FPG 100 mg/dL (5,6 mmol/L) a 125
una reevaluacin sistemtica de 44.203 mg/dL (6,9 mmol/L) (IFG)
Cuadro 2.3 se resumen las categoras
personas procedentes de 16 estudios de O
de prediabetes. Para recomendaciones
cohortes con un intervalo de seguimiento 2-H en el PG 75-g glucosa 140 mg/dL (7,8
sobre factores de riesgo y las pruebas de
de un promedio de 5,6 aos (rango 2,8 a mmol/L) y 199 mg/dL (11.0 mmol/L) (IGT)
deteccin de diabetes, vase p. S12 (
12 aos), los de un nivel de A1C entre 5,5 O
"Prueba de la Diabetes tipo 2 y diabetes en
-6,0 % haba un riesgo considerablemente A1C 5.7-6.4 %
personas asintomticas Adultos" y "Prueba
mayor de la diabetes (5-ao de incidencia
de la Diabetes tipo 2 y diabetes en nios * Para las tres pruebas, el riesgo es
9 A 25%). Un nivel de A1C de 6.0-6.5 %
de edad escolar y Adolescentes" ). constante, que se extiende por debajo
tena un 5-ao riesgo de desarrollar diabe- del lmite inferior del rango y
O ms de estos marcadores autoinmunes.
tes entre 25- 50% y un riesgo relativo 20 desproporcionadamente mayor cada
La enfermedad tiene un fuerte vez ms extremos de la gama.
veces superior en comparacin con un
asociaciones HLA, con vnculos con el
nivel de A1C de 5,0 % (12). En un estudio
DQA y DQB genes. Estos HLA-DR y DQ
Care.diabetesjournals.org
S1
Comnmente se presenta en la infancia y
ado lescence, pero puede ocurrir a cualquier
edad, incluso en la 8 y 9 dcadas de la
vida.
Destruccin autoinmune de las clulas b
tiene varias predisposiciones genticas y
tambin se relaciona con factores
ambientales que an estn poco definidos.
Aunque pa-pacientes obesos no son
normalmente cuando se presente en la
diabetes tipo 1, la obesidad no excluye el
diagnstico. Estos pacientes tambin son
propensas a otros autoinmu-ci trastornos
como la enfermedad de Graves, tiroiditis de
Hashimoto, Addison de dis-ease, vitiligo,
enfermedad celaca, hepatitis autoinmune, la
miastenia gravis y perni-tnoma anemia.
Diabetes Idioptica
Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen
etiologa conocida. Estos pacientes tienen
permanentes insulinopenia documentada y
son ms propensos a la cetoacidosis, pero no
hay evidencia de au-autoinmu. Aunque slo
una minora de los pacientes con diabetes
tipo 1 caen en esta categora, de los que lo
hacen , la mayora son de origen africano o
asitico. Los individuos con este tipo de
diabetes sufren de ep-isodic cetoacidosis y
exhiben grados de deficiencia de insulina
entre epi-sodes. Esta forma de diabetes est
fuertemente hereditaria, carece de pruebas
inmunolgicas de las clulas b diabetes tipo 1 en las pruebas de
autoinmunidad, y no es el HLA asociados. La
necesidad absoluta de insulina terapia de
reemplazo de los pacientes afectados
pueden ir y venir.
Las pruebas para la Diabetes Tipo 1
La incidencia y prevalencia de la diabetes
tipo 1 est aumentando (15). Tipo 1 dia de
los pacientes suelen presentar con sntomas
agudos de la diabetes y marcadamente ele-
activaron los niveles de glucosa en la sangre,
y algunos son diagnosticados con peligro la
vida de ceto-acidosis. Varios estudios
sugieren que la mea de autoanticuerpos
viabilizar los islotes en los familiares de las
personas con diabetes tipo 1 puede
identificar a los individuos que estn en
riesgo de desarrollar diabetes tipo 1. Este tipo
de pruebas, junto con la educacin sobre los
sntomas de la diabetes y seguimiento de
cerca en un estudio clnico observacional,
puede permitir antes identificando de la
diabetes de tipo 1 . Hay indicios que sugieren
que el diagnstico precoz puede limitar las
complicaciones agudas (16) y extender largo
plazo produccin de insulina endgena (17).
Un estudio reciente report que el riesgo
de agresin a la diabetes tipo 1 en el
momento de la seroconversin a tienen dos o ms factores de riesgo
autoanticuerpos posi-cina peditrica en tres
cohortes de Fin de la tierra, Alemania y los
ESTADOS UNIDOS de la 585
Los nios que desarrollaron ms de dos
autoanticuerpos, casi el 70% desarrollaron
diabetes tipo 1 dentro de los 10 aos y el
84% dentro de 15 aos (16,18 ). Estos
hallazgos son muy importantes porque, si
bien el Ger-man group fue reclutado de
descendencia de los padres en la diabetes
tipo 1, el finlands y grupos americanos
fueron reclutados de la poblacin general.
Comentario de idoneidad, las conclusiones de
los tres grupos eran los mismos, lo que
sugiere que la misma secuencia de eventos
llevado a enfermedad clnica en tanto
"espordico" y gentica los casos de diabetes
tipo 1.
Mientras que en la actualidad hay una falta
de programas de cribado, uno debera
considerar la posibilidad de remitir los
familiares de aquellas personas con diabetes
tipo 1 para prueba de anticuerpos para la
evaluacin de los riesgos en el entorno de un
estudio de investigacin clnica
(http://www2.diabetestrialnet.org). Ensayos
clnicos de una amplia masa de atic de bajo
riesgo las personas actualmente no se
recomienda debido a la falta de
intervenciones teraputicas. Mayor riesgo de
estas formas se puede probar, pero slo en el
contexto de una investigacin clnica. En
estas formas que el resultado sea positivo, se
pases seled acerca del riesgo de desarrollar
diabetes, los sntomas de la diabetes y la
prevencin. Numerosos estudios clnicos se
estn llevando a cabo para probar los
diversos mtodos de prevencin de la
autoinmunidad (www.clinicaltrials.gov).
LA DIABETES TIPO 2
Recomendaciones
c Las pruebas para detectar la diabetes
tipo 2 en personas asintomticas
deben ser considerados en los adultos
de cualquier
Edad que tienen sobrepeso o son
obesos (IMC de 25 kg/m2 o $ 23 kg/m 2
en los estadounidenses de origen
asitico) y que tienen uno o ms
adicional factores de riesgo para la
diabetes. Para todos los pacientes,
especialmente en aquellos que tienen
sobrepeso o son obesos, las pruebas
deben comenzar a
Edad 45 aos. B
c Si las pruebas son normales, repetir las
pruebas llevadas a cabo en un mnimo
de 3 aos
Intervalos es razonable. C
c Hacer una prueba de diabetes, el A1C,
FPG, y 2-h despus PG 75-g TOTG se
Apropiado. B
c En los pacientes con diabetes,
identificar y, en su caso, tratar otros
factores de riesgo de ECV. B
c Las pruebas para detectar la diabetes
de tipo 2 deben ser considerados en
los nios y adolescentes que son
vctimas de peso o son obesos y que
adicionales para el tratamiento de la
diabetes. E
Declaracin de posicin
Descripcin
Este formulario, anteriormente denominado
como "diabetes no dependiente de la
insulina" o "diabetes de adultos", explica ; 90-
95% de las diabetes. La diabetes tipo 2
encom pasadas de las personas que tienen
la insulina resistencia-cia y generalmente
relativo (en lugar de absoluta) deficiencia de
insulina. Al menos por el ini, y, a menudo,
durante su vida, estas personas pueden no
necesitar tratamiento con insulina para
sobrevivir.
Hay diversas causas de tipo 2 di-abetes. A
pesar de que la etiologa especfica no son
conocidos, destruccin autoinmune de las
clulas b no se produce y pa-pacientes no
tienen ninguna de las otras causas conocidas
de la diabetes. La mayora, pero no todos, los
pacientes con diabetes tipo 2 son obesos. La
obesidad causa cierto grado de resistencia a
la insulina. Los pacientes que no son obesos
peso tradicional de criterios pueden tener un
aumento del porcentaje de grasa corporal de
edad predominan-cionadas distribuidos en la
regin abdominal.
Rara vez se produce Cetoacidosis neumot
simultneamente en la diabetes tipo 2,
cuando se observa, por lo general se
presenta en asociacin con el estrs de otra
enfermedad como en apopto. La diabetes
tipo 2 a menudo no se diagnostica durante
muchos aos, porque hy-hiperglicemia se
desarrolla gradualmente y en las primeras
etapas no es a menudo lo suficientemente
grave para que el paciente observe el clsico
di-abetes los sntomas. Sin embargo, estos
pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar
complicaciones macrovasculares
complicaciones micro- y macrovasculares.
Mientras que los pacientes con diabetes
tipo 2 pueden tener los niveles de insulina
que aparecen ni-mal o elevado, el mayor
nivel de glucosa en la sangre en estos
pacientes es de esperar que dan como
resultado una mayor valores de insulina
tienen sus b-funcin celular normal. Por lo
tanto, la secrecin de insulina es defectuosa
en estos pa-lud e insuficiente para
compensar de la resistencia a la insulina.
Resistencia a la insulina podra mejorar con
reduccin del peso y/o tratamiento
farmacolgico de hyper-glucemia pero rara
vez es volver a la normalidad.
El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
aumenta con la edad, la obesidad y la falta
de actividad fsica. Ocurre con ms
frecuencia
S12 Declaracin de posicin
En las mujeres con GDM, en los que sufren
de hipertensin o dislipidemia, y en cer-tain
racial/tnica subgrupos (africano-americanos,
indios americanos, hispano/latino, asitico y
americano). A menudo est asociada con
una fuerte carga gentica predis-posicin,
ms de lo que la diabetes de tipo 1. Sin
embargo, la gentica de la diabetes tipo 2
est mal entendida.
Las pruebas para la Diabetes tipo 2 y
diabetes en adultos asintomticos
La prediabetes y diabetes cumplen con los
criterios de las condiciones de trabajo en que
deteccin temprana es ap-mente. Ambas
condiciones son comunes y se imponen
importantes clnicas y de salud pblica las
cargas. A menudo hay un largo pre-fase
sintomtica antes del diagnstico de la
diabetes tipo 2. Pruebas sencillas para
detectar enfermedad preclnica son
fcilmente disponibles. La duracin de carga
glicmica es un fuerte predictor de resultados
adversos. Hay intervenciones eficaces que
impidan pro-taurarse de prediabetes a
diabetes (vase la seccin 5. Prevencin o
retardo de la Diabetes tipo 2 y reducir el
riesgo de las complicaciones de la diabetes
(vase la seccin 8. Enfermedades
Cardiovasculares y la gestin del riesgo y en
la Seccin 9. Microvas molecular de las
complicaciones y cuidados de los pies).
Aproximadamente una cuarta parte de las
personas con diabetes en los ESTADOS
UNIDOS son undiag de punta. Aunque la
deteccin de masa y sistemtica a fin de
identificar a los individuos con prediabetes o
diabetes puede parecer rea de voces
discordantes, pruebas clnicas rigurosas para
demostrar la eficacia de esas pruebas no se
han llevado a cabo y no es probable que se
produzcan. Un gran randomizado Europeo de
meras ensayo compar el impacto de
tamizaje para diabetes y multifactorial
intensiva intervencin con la de la deteccin y
atencin de rutina (19). Prctica General los
pacientes entre las edades de 40-69 aos
han sido proyectados para el tratamiento de
la diabetes y al azar por la prctica de
tratamiento intensivo de mltiples factores de
riesgo o rou-tine cuidado de la diabetes. Tras
5,3 aos de seguimiento, factores de riesgo
de ECV, modesta pero significativamente
mejorado con tratamiento intensivo en
comparacin con la atencin habitual, pero la
incidencia de eventos cardiovasculares y
mortalidad no fue significativamente diferente
entre los grupos (19). La excelente atencin
a los pacientes en el grupo de cuidados
habituales y la falta de un brazo de control sin
apantallar limitar nuestra capacidad de
demostrar que el uso de exmenes de
deteccin temprana y tratamiento intensivo
de impacto de los resultados. Modelos
Matemticos estudios sugieren que la
deteccin temprana,
Comenzando a la edad de 30 o 45 aos e
independiente de los factores de riesgo,
puede ser eficaz en funcin de los costos ( ,
$11.000 por calidad de vida ajustados en
Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero
funcin de ganado) (20).
Consideraciones adicionales con respecto
a las pruebas para la diabetes tipo 2 y predia-
betes en pacientes asintomticos incluyen los
siguientes:
Edad
Las recomendaciones para el tratamiento de
la diabetes en adultos asintomticos se
enumeran en la Tabla 2.2 . Edad es un
importante factor de riesgo para la diabetes.
Las pruebas deben comenzar a la edad de 45
aos para todos los pacientes, especialmente
en aquellos que son de peso o son obesos.
EL IMC y la etnia
Debe considerarse la posibilidad de hacer
pruebas en los adultos de cualquier edad con
un IMC de 25 kg/m 2 y uno o ms factores de
riesgo adicionales de dia-betes. Sin embargo,
datos recientes (21) y las pruebas de la
posicin de la ADA de "IMC puntos de corte
para identificar peditricas Los
estadounidenses de origen asitico para
deteccin de diabetes tipo 2 (22) sugieren
que el IMC punto de corte debe ser menor
para la poblacin asitico-estadounidense. De
deteccin de la diabetes, el ndice de Masa
Corporal (IMC puntos de corte son
constantemente entre 23 y 24 kg/m 2
( sensibilidad de 80%) para casi todos los
subgrupos asitico-americanos (con niveles
ligeramente inferiores a los estadounidenses
de origen japons). Esto hace que el punto
de corte redondeado de 23 kg/m 2 prctico. A
la hora de determinar una nica IMC punto de
corte, es importante mantener el equilibrio
entre sen-sibilidad y especificidad que ofrecen
una valiosa herramienta de control sin
nmero de unidades organizativas falsos
positivos. Un argumento se puede hacer para
impulsar el punto de corte de IMC inferior a
23 kg/m2 a favor de un aumento de la
sensibilidad; sin embargo, esto dara lugar a
un nivel inaceptablemente baja especificidad
(13,1 %). Datos de la OMS tambin sug-gest
que un IMC de 23 kg/m 2 debe utilizarse para
definir un mayor riesgo de asitico-
americanos (23).
Los datos tambin sugieren que otras
poblaciones podran beneficiarse de menor
IMC puntos de corte. Por ejemplo, en un gran
estudio de cohorte multitnica, con un
magster de ori tasa de incidencia de la
diabetes, un IMC de 30 kg/m 2 en los blancos
no-hispanos fue equivalente a un IMC de 26
kg/m 2 de Afri-puede-americanos (24).
Medicamentos
Ciertos medicamentos, tales como glucocorti
de corticoides, diurticos tiazdicos y
antipsicticos atpicos (25), son conocidas por
aumentar el riesgo de diabetes y se deben
considerar al determinar un diagnstico.
Pruebas de Diagnstico
La A1C, FPG, y 2-h despus PG 75-g glucosa
son adecuados para la realizacin de
pruebas. Cabe sealar que las pruebas no
necesariamente detectar la diabetes en las
mismas personas. La eficacia de las
intervenciones para la prevencin primaria de
la diabetes tipo 2 (26- 32) ha sido demostrada
entre principalmente en estas formas con
IGT, no para los individuos aislados con IFG o
para las personas con prediabetes definidos
por los criterios A1C.
Periodo de pruebas
El intervalo entre las pruebas no se conoce
(33). La razn de ser del intervalo de 3 aos
es que con este intervalo de tiempo, el
nmero de falsos positivos que re-genza
pruebas confirmatorias se reduce y las
personas con falsos negativos de las pruebas
se someter ante una cantidad sustancial de
tiempo transcurrido y las complicaciones se
desarrollan (33).
Tamizaje
Idealmente, las pruebas deben llevarse a
cabo dentro de un establecimiento de
atencin de la salud debido a la necesidad de
seguimiento y tratamiento. Comunidad las
pruebas fuera de un establecimiento de
atencin de la salud no es recomendable
porque peo-ple con pruebas positivas no
pueden buscar, o a los que tienen acceso a
un seguimiento adecuado de ing y el cuidado.
Comunidad estas pruebas tambin se
pueden mal dirigidos, es decir, que pueden
no llegar a los grupos de mayor riesgo y
inconveniente de noti prueba los de muy bajo
riesgo o incluso aquellos que ya han sido
diagnosticados.
Las pruebas para la Diabetes tipo 2 y
Diabetes en Nios y Adolescentes
En la ltima dcada, la incidencia y prev de
alence de diabetes tipo 2 en adolescentes ha
aumentado notablemente, sobre todo en
poblaciones tnicas (15). Estudios recientes
cuestionan la validez de la A1C en la
poblacin peditrica, especialmente en
algunos grupos tnicos, y sugerir TOTG o
FPG, ms las pruebas de diagnstico
apropiadas (34). Sin embargo, muchos de
estos estudios no reconocen la diabe tes de
criterios diagnsticos se basan en salud a
largo plazo, los resultados y las validaciones
no estn disponibles en la actualidad en el
peditrico pop-talidad (35). La ADA reconoce
una cantidad limitada de datos compatible
con A1C para el diagnstico la diabetes en
nios y adolescentes. Sin embargo, aparte de
casos raros, como cys-tic fibrosis y
hemoglobinopatas, la ADA sigue
recomendando A1C en la cohorte (36,37 ).
La recomendaciones de la ADA informe de
consenso "La Diabetes tipo 2 en Nios y
Adolescentes" se resumen en la Tabla 2.4 .
Care.diabetesjournals.org
S13
Tabla 2.4-Las pruebas para la diabetes de
tipo 2 o diabetes en nios asintomticos *
Criterios
c El sobrepeso (IMC. percentil 85
para edad y sexo, peso para la
talla
. Percentil 85, o el peso .120%
del ideal para la altura)
Adems de los dos de los siguientes
factores de riesgo:
c Historia familiar de diabetes tipo 2
en el primer o segundo grado
c Raza/etnicidad (de los Nativos de
Amrica, afro-americanos, latinos,
asiticos
American, isleos del Pacfico)
c Signos de resistencia a la insulina o
las condiciones asociadas con la
resistencia a la insulina (la acantosis
nigricans, hipertensin, dislipidemia,
sndrome de ovario poliqustico, o un
pequeo de edad gestacional peso al
nacer)
c Antecedentes maternos de
diabetes o GDM durante la
gestacin del nio
Edad de inicio: la edad de 10 aos o
al inicio de la pubertad, cuando la
pubertad se produce a una edad
ms temprana
Frecuencia: cada 3 aos
* Las personas mayores de 18 aos.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Recomendaciones
c Prueba de tipo 2 diagnosticada
diabe-tes en la primera visita
prenatal en aquellos con factores
de riesgo, con stan-dard criterios
para el diagnstico. B
c Prueba de GDM en 24-28 semanas de
ges-tacin en mujeres embarazadas
no pre-
Gociacin sabe que tiene
diabetes. UN
c Las mujeres con pantalla GDM
por incoherente la diabetes en 6-
12 semanas despus del parto,
con la glucosa y clnicamente
adecuado nonpreg-
Nancy criterios para el
diagnstico. E
c Las mujeres con antecedentes de
GDM debera tener proyeccin
permanente para el desarrollo de
diabetes o
La prediabetes por lo menos cada 3
aos. B
c Las mujeres con antecedentes de
GDM que tienen prediabetes debe
recibir intervenciones en el estilo o
la metformina para prevenir la
diabetes. UN
Definicin
Durante muchos aos, GDM se define como
cualquier grado de intolerancia a la glucosa
que se reconoce por primera vez durante el
embarazo (10), con independencia de que las
condiciones pueden tener fecha anterior al
embarazo o persiste despus del embarazo.
Esta definicin ha facilitado una estrategia
nica para deteccin y clasificacin de GDM,
pero est limitado por la imprecisin. La
actual epidemia de obesidad y diabetes ha
conducido a ms la diabetes tipo 2 en las
mujeres en edad de procrear, lo que se
traduce en un aumento en el nmero de
mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 no
diagnosticada (38). Debido al nmero de
mujeres embarazadas con tipo
diagnosticada diabe-tes, es razonable para
probar las mujeres con factores de riesgo
para la diabetes de tipo 2 (cuadro 2.2 ) en su
primera visita prenatal, con stan-dard criterios
diagnsticos (Tabla 2.1 ). Las mujeres con
diabetes en el primer trimes-ter se clasificaron
como diabetes tipo 2. GDM es la diabetes
diagnosticada en el segundo o tercer
trimestre de gestacin de nancy que no sea
claramente manifiesta la diabetes.
Diagnstico
GDM entraa riesgos para la madre y el
recin nacido. No todos los resultados
adversos son de igual importancia clnica. El
Hyper-glicemia y adversos en el embarazo de
(HAPO) estudio (39), a gran escala ( ;25.000
mujeres embarazadas) origi-nales estudio de
cohortes, demostr que el riesgo de efectos
adversos materna, fetal y neonatal ha
aumentado continuamente los resultados en
funcin de glucemia materna en 24-28
semanas, incluso dentro de los rangos otro
considerado normal para el embarazo. Para
la mayora de las complicaciones, no hay un
umbral de riesgo. Estos resultados han
conducido a una minuciosa revisin de la di-
agnstico criterios para GDM. GDM digesti-
sis (cuadro 2.5 ) se puede realizar con
cualquiera de las dos estrategias:
1. "Un solo paso" 75-g glucosa o
2. "Dos pasos" con un 50-g (ayunas)
seguido por un 100-g glucosa para
aquellos que resultados positivos
Diferentes criterios diagnsticos, identificar
los diferentes grados de la madre hypergly-(
Cemla y materno/riesgo fetal, lo que ha
llevado a algunos expertos a debatir, y en
desacuerdo, las estrategias ptimas para el
diagnstico de GDM.
One-Step Estrategia
En el ao 2011 las normas de calidad de la
atencin (40), la ADA por primera vez
recomienda que todas las mujeres
embarazadas no se sabe que tiene antes la
diabetes someterse a un 75-g glucosa en 24-
28 semanas de gestacin, con base en la
recomendacin de la Asociacin internacional
de la Diabetes y embarazo Grupos de Estudio
Declaracin de posicin
(IADPSG) (41). La IADPSG corte diagnstico
Puntos por GDM en la media los valores de la
glucosa (ayuno, 1-h y 2-h PG) en el estudio
HAPO en el que las probabilidades de los
resultados adversos a 1,75 veces las
estimaciones de las probabilidades de estos
resultados con la media de los niveles de
glucosa el estudio esto. Esta estrategia fue
un paso de aviesos para incrementar de
manera significativa la incidencia de GDM (de
5 a 6% a ; 15- 20%), principalmente debido a
que slo un valor anormal, y no de dos, fue
suficiente para hacer el diagnstico. La ADA
reconoce que el aumento previsto de la
incidencia de GDM tendra un impacto
2 significativo sobre los costos, capacidad de la
infraestructura mdica, y las posibilidades de
una mayor "medicaliza-cin" de los
embarazos anteriores categoras de resumir
en forma normal, pero no se recomienda
estos criterios diagnsticos los cambios en el
contexto mundial de preocupante aumento de
obe de tasas y la diabetes con el propsito de
optimizar los resultados de la gestacin las
mujeres y de sus hijos. Los beneficios que se
espera obtener de esos-tribuyen y
descendencia se infieren de ensayos de
intervencin que se centran en las mujeres
con menores niveles de hiperglucemia-mia
con el fin de identificar ms de GDM di-
agnstico criterios y que se encuentran
modestos beneficios como la reduccin de
las tasas de de edad gestacional los partos y
preeclamp-sia (42,43 ). Es importante tener
en cuenta que el 80- 90% de las mujeres que
estaban siendo tratadas por leve GDM en
dos ensayos controlados aleatorizados
(cuyos valores de glucosa se superponen con
los lmites recomendados por la IADPSG)
pueden ser administrados con estilo de vida
solo la terapia. No se dispone de datos sobre
cmo el tratamiento de los niveles inferiores
de hy-hiperglicemia afecta a la madre de su
riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2 en
el futuro y a sus descendientes el riesgo de
obesidad, diabetes y otros disfuncin
metablica. Otros ensayos clnicos bien
diseados son necesarios para determinar la
intensidad ptima del tratamiento y
seguimiento de las mujeres con GDM diag de
punta de una estrategia gradual.
Estrategia Two-Step
En 2013, los Institutos Nacionales de Salud
(NIH) convoc a un consenso de desarrollo
conferencia sobre el diagnstico GDM. Los
15 miembros del grupo haba representantes
de obstetricia y ginecologa, medicina
materno-fetal, pediatra, diabetes re-search,
bioestadstica y otras esferas conexas a
considerar los criterios de diagnstico (44).
El grupo recomend que se enfoque en dos
fases de seleccin con un 1-h 50-g
S14 Declaracin de posicin Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero

Diabetes Neonatal
Diagnostica la Diabetes en los primeros 6
Tabla 2.5-Deteccin y diagnstico de GDM meses de vida se ha demostrado que no
Una estrategia gradual es lo tpico au-autoinmunes vie la diabetes
Realizar una 75-g glucosa, medicin de glucosa en plasma en ayunas y a las 1 y 2 h, de 24 a 28 tipo 1. Este llamado diabetes neonatal
semanas de gestacin en mujeres no previamente diagnosticados de diabetes.
puede ser transitoria o permanente. El
La glucosa debe realizarse por la maana despus de una noche de ayuno de por lo
defecto gentico ms comn que causa
menos 8 h.
enfermedad transitoria es un defecto en
El diagnstico se hace de GDM en cualquiera de los siguientes valores de glucosa
plasmtica se cumplen o exceden: ZAC/HYAMI imprinting, mientras que la
C ayuno: 92 mg/dL (5.1 mmol/L) c
diabetes neonatal permanente es ms
1 h: 180 mg/dL (10.0 mmol/L) c 2
comnmente conocido como defecto en el
h : 153 mg/dL (8,5 mmol/L) gen que codifica para la subunidad Kir6.2
Estrategia de dos pasos de la b-clula KATP chan-nel. El
Paso 1: Realizar una 50-g GLT (ayunas), con medicin de glucosa en plasma 1 h, a las diagnstico de la ltima tiene
24-28 semanas de gestacin en mujeres no previamente diagnosticados de diabetes. consecuencias, ya que los nios pueden
Si el nivel de glucosa plasmtica fue de 1 h despus de la carga es de $140 mg/dL * ser bien manejados con las sulfonilureas.
(7.8 mmol/L), proceder a una 100-g TOTG.
Paso 2: 100-g glucosa debe realizarse cuando el paciente est en ayunas. Maturity-Onset Diabetes de los Jvenes
El diagnstico de GDM se hace si al menos dos de los siguientes cuatro niveles de MODY se caracteriza por una deficiente
glucosa plasmtica (medido el ayuno y 1 h, 2 h, 3 h despus de la PTOG) se secrecin de insulina con una mnima o
cumplen o exceden:
ninguna defectos en predictorde accin.
Carpenter y Coustan (56) O NDDG (57)
Se hereda de forma autosmica
C Ayuno 95 Mg/dL (5,3 mmol/L) 105 Mg/dL (5,8 mmol/L) dominante. Anomalas en seis ge-sor loci
C1h 180 Mg/dL (10.0 mmol/L) 190 Mg/dL (10.6 mmol/L) en distintos cromosomas se han
C2h 155 Mg/dL (8,6 mmol/L) 165 Mg/dL (9,2 mmol/L) identificado hasta la fecha. La forma ms
C3h 140 Mg/dL (7,8 mmol/L) 145 Mg/dL (8.0 mmol/L) comn asociada a mutaciones en chro
NDDG, National Diabetes Data Group. mosome 12 de heptica en un factor de
* La ACOG recomienda un umbral inferior de 135 mg/dL (7,5 mmol/L) en alto riesgo de transcripcin denominado hepatocyte
poblaciones tnicas con mayor prevalencia de GDM; algunos expertos tambin recomiendan nuclear factor
130 mg/dL (7.2 mmol/L)De la diabetes frecuentemente se caracterizan por el inicio de la
hiperglucemia a una edad temprana (generalmente antes de los 25 aos de edad
aos).
Glucosa prueba de carga (GLT) seguida de en estudios de correlacin en lugar de Convierte glucoquinasa cumpla su glucosa a
una 3-h 100-g glucosa para aquellos que intervencin clnica los resultados del ensayo, glucosa-6-fosfato, el metabolismo en el que,
resultados positivos, una estrategia importancia relativa de los costos de
comnmente utilizada en los EE.UU. a su vez, -secrecin de insulina por las
operaciones quirrgicas, y de la clulas b. El menos comn formas de MODY
Factores clave en el grupo de NIH proceso
infraestructura disponible de baja, a nivel resultado de mutaciones en otros factores de
de toma de decisiones eran la falta de nacional, e internacional).
ensayo clnico intervenciones demostrando transcripcin, incluido HNF-4a, HNF-1b, la
Como la IADPSG criterios han sido
los beneficios de la estrategia y las posibles insulina factor promotor (CIP) -1, y NeuroD1.
adoptadas en el mbito internacional, ms
consecuencias negativas de la identificacin evi-dencia ha surgido en apoyo de los Diagnstico
de un nuevo gran grupo de mujeres con servicios de mensajera instantnea ha Disponibles las pruebas genticas
GDM, incluyendo medicaliza de embarazo demostrado los resultados del embarazo con comerciales permite ahora un verdadero
con el aumento de la accin y de los costes. el ahorro de costes (47) y puede ser el diagnstico gentico de nosis. Es importante
Por otra parte, los exmenes con un 50-g mtodo preferido. Adems, los embarazos correctamente diag-nariz una de las formas
GLT no requiere de ing y, por lo tanto, es ms complicados con GDM por IADPSG criteri os- de diabetes monognica debido a que estos
fcil de lograr en el caso de muchas mujeres. ria, pero no reconocido como tal, los nios pueden ser mal diagnosticados con
Tratamiento de la hiperglucemia materna resultados son comparables a los embarazos diabetes tipo 1 o tipo 2, lo que lleva a los
umbral superior, que han sido sealados por di-diagnostiquen como GDM por parte de los regmenes de tratamiento subptimo y
ms estrictos criterios de dos pasos (48). retrasos en el diagnstico de olfateo otros
el mtodo de dos pasos, re-sicin de
Hay un gran consenso que la creacin de una miembros de la familia (49).
macrosoma neonatal, gran-por-edad
uni-forma enfoque de GDM el diagnstico se El diagnstico de la diabetes monognica
gestacional nacidos vivos y distocia de
beneficio de los pacientes, los cuidadores y se debe considerar en los nios con los
hombro, sin incrementar la reducida por edad
los encargados de la formulacin de polticas. siguientes resultados:
gestacional nacidos vivos (45). El Colegio Resultado a largo plazo se estn realizando
Americano de Obstetras y Gineclogos actualmente estudios. Diagnostica la Diabetes dentro de los
(ACOG, por sus siglas en ingls) ha primeros 6 meses de vida
Una fuerte historia familiar de diabetes
actualizado sus directrices en el ao 2013 y SNDROMES DIABETES
apoya el enfoque de dos pasos (46). MONOGNICA pero sin las tpicas caractersticas de tipo 2
di-abetes (no obesos y de bajo riesgo de
Consideraciones futuras Monognica que causan defectos de la clula grupo tnico)
Las recomendaciones de los grupos de b dis-funcin, tales como la diabetes neonatal
expertos subrayan el hecho de que existen y MODY, representan una pequea fraccin
datos para apoyar cada una de las
de la pa en pacientes con diabetes (,5%).
estrategias. La decisin de qu estrategia se
Estas formas
va a
Aplicar por lo tanto, deben llevarse a cabo en (HNF)-1a. Una segunda forma es asociado
funcin de los valores relativos de los con mutaciones en la glucoquinasa cumpla su
factores que todava no se han medido (p. ej., gen en el cromosoma 7p y los resultados de
estimacin de la relacin costo-beneficio, la llenar la glucoquinasa cumpla su molcula.
voluntad de modificar las prcticas basadas
Care.diabetesjournals.org
Leve hiperglucemia en ayunas
(100-150 mg/dL [5,5 -8,5 mmol/L]
), especialmente si los jvenes no
obesos y
La Diabetes con negativo
autoantibod-ies y sin signos de
obesidad o en resistencia
predictorde
Fibrosis qustica DIABETES
RELACIONADA CON
Recomendaciones
c Cribado Anual de fibrosis qustica,
relacionadas con la diabetes (CFRD) con
GLUCOSA debe comenzar a la edad de
10 aos en todos los pacientes con
fibrosis qustica que no tienen
CFRD. B 1C como prueba de tamizaje no
es rec CFRD-
Revi. B
C Los pacientes con CFRD deben ser
tratadas con insulina para alcanzar
objetivos de glucemia dividualized. UN
c En los pacientes con fibrosis qustica y
diabetes GLUCOSA sin confirmacin,
terapia con insulina prandial deben
Considera que mantener el peso. B
c Seguimiento anual de posibles
complicaciones de la diabetes es
recomendada, comenzando 5 aos
despus de la digesti-sis de CFRD. E
CFRD es el ms comorbilidad comn en
personas con fibrosis qustica, que ocurre
en alrededor del 20% de los adolescentes
y el 40% y el 50% de los adultos. La
Diabetes en esta poblacin es como de
otorgamien con peor estado nutricional,
ms severa enfermedad pulmonar
inflamatoria y mayor mortalidad por
insuficiencia respiratoria. La insulina
relacionada con insuficiencia parcial
destruccin fibrtico de la masa de los
islotes es el principal defecto de CFRD.
Ge-fonti- camente, para que puedan
determinar la funcin de restantes de las
clulas b y de la resistencia a la insulina
asociada con la infeccin e inflamacin de
la tambin pueden jugar un papel.
Mientras que el estudio de la diabetes
antes de los 10 aos de edad puede
identificar el riesgo para la progresin
a CFRD en aquellos con tolerancia a la
glucosa anormal, no parece que exista
ningn beneficio con re-spect de peso,
talla, ndice de masa corporal, o de funcin
pulmonar en comparacin con aquellos
con tolerancia normal a la glucosa ,10
aos de edad. El uso de monitoreo
continuo de la glucosa puede ser ms
sensible que TGO de minarlos riesgo para
la progresin a CFRD, pero es probable
que esto necesita ms pruebas.
Datos alentadores sugieren que im-
resultado screening (50,51 ) y agresiva
terapia con insulina han reducido las
diferencias en la mortalidad entre los
pacientes con fibrosis qustica
Con y sin diabetes y elim de centros la
diferencia de sexo en la mortalidad (52).
Los ltimos estudios que comparan la
insulina oral con repaglinida no mostraron
diferencia significativa entre los grupos. Sin
embargo, otro estudio compar tres grupos
diferentes: previos la insulina aspartato,
repagli-nide o placebo oral en el
tratamiento de la fibrosis qustica pa-
pacientes con tolerancia a la glucosa
anormal. Todos los pacientes presentaban
prdida de peso; sin embargo, en el
tratamiento con insulina, esta pauta se
invierte, y haban ganado 0,39 0,21 (6
unidades ) IMC (P 5 0,02 ). La repaglinida
en pacientes tratados con ganancia de
peso inicial, pero esto no se sostiene por 6
meses. El grupo de placebo continuaron
perdiendo peso (53). La insulina sigue
siendo el ms utilizado para terapia CFRD
(54).
Recomendaciones para la gestin
clnica de CFRD puede encontrarse en
la posicin de la ADA: "cuidados clnicos
lneas-gua para la Fibrosis Qustica
Diabetes Relacionada con: una
Declaracin de posicin de la
Asociacin Americana de la Diabetes y
una clnica prctica gua de la
Fundacin de Fibrosis Qustica, que
hizo suya la Sociedad Endocrina" (55).
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Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero S17

corazn Asociacin Americana de La

Diabetes
3. Evaluacin inicial y la Diabetes
Planificacin de la gestin
Diabetes Care 2015 ; 38 (Suppl. 1) :S17-S19 | DOI: 10,2337 /dc15-S006

EVALUACIN MDICA

Recomendacin

c Considerar deteccin en aquellas personas con diabetes tipo 1 por

enfermedades autoinmunes (p.ej., disfuncin tiroidea, enfermedad
celaca), segn corresponda. E

Una evaluacin mdica completa debe ser realizada en la visita inicial a

1. Clasificar la diabetes
2. Detectar las complicaciones de la diabetes
3. Examen previo tratamiento de control y de los factores de riesgo en
los pacientes con diabetes
4. Ayudar a formular un plan de manejo

POSICIN
DECLARACIN DE
5. Proporcionar una base para la administracin de cuidados continuos

Pruebas de laboratorio adecuadas para la evaluacin de cada condicin mdica del

paciente debe ser completado. UN nfasis en los componentes de atencin integral
(cuadro 3.1 ) permitir que el equipo de cuidados de la salud para gestionar de manera
ptima el paciente con diabetes. Los adultos con diabetes tipo 1 pueden desarrollar otros
trastornos autoinmunes, aunque el riesgo es menor que la de los nios y adolescentes
con diabetes tipo 1. En el caso de ms detalles sobre condiciones autoinmunes, vase la
seccin 11. Los nios, nias y adolescentes.

PLAN DE GESTIN
Las personas con diabetes deben recibir atencin mdica de una colaboracin, equipo
integrado con la experiencia de la diabetes. Este equipo puede incluir mdicos,
enfermeras, asistentes de mdicos, enfermeras, dietistas, farmacuticos, y de los
profesionales de la salud mental . Las personas con diabetes tambin deben asumir un
papel activo en su cuidado.
El plan de manejo debe ser escrito con el aporte de la paciente y la familia, el
mdico y otros miembros del equipo de cuidado de salud. La Diabetes auto-
educacin en la gestin (DSME) y apoyo para la diabetes en curso deberan ser
parte integrante del plan de gestin. Diversas estrategias y tcnicas que deben
utilizarse para permitir a los pacientes para la autogestin de la diabetes, incluyendo
la educacin sobre aptitudes para la resolucin de problemas en todos los aspectos
de manejo de la diabetes. Objetivos del tratamiento y los planes debe ser
individualizado y tomar en cuenta las preferencias del paciente. En la elaboracin
del plan, se debe tener en cuenta que la edad de la paciente, la escuela/horario de
trabajo y condiciones, actividad fsica, hbitos alimentarios, la situacin social, los
factores culturales, la presencia de las complicaciones de la diabetes, las
prioridades en materia de salud, y otras condiciones mdicas.
Cita sugerida: Asociacin Americana de la
CONDICIONES DE COMORBILIDAD COMN Diabetes. Evaluacin inicial y la diabetes
gestin de planificacin. Sec. 3. En las
Recomendacin normas de atencin mdica en
Diabetesd2015. Diabetes Care 2015 ;38
c Considerar la posibilidad de evaluar y tratar las comorbilidades (Suppl. 1) :S17-S19
comunes (p. ej., depresin, apnea obstructiva del sueo) que puede 2015 Por la Asociacin Americana de
complicar la diabetes management. B Diabetes. Los lectores podrn utilizar este
artculo, siempre y cuando el trabajo es
correctamente citado, el uso es educacional y no
Una mejor prevencin de la enfermedad y la eficacia del tratamiento significa que
con fines de lucro, y el trabajo no se ve alterado.
los pacientes con diabetes tienen una mayor esperanza de vida, a menudo con
mltiples comorbilidades que requieren tratamientos mdicos complicados (1). La
obesidad, la hipertensin arterial y dislipidemia son los ms com-mnicamente
apreciado comorbilidades. Sin embargo, enfermedades concomitantes, tales como
S18 Declaracin de posicin Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero

Tabla 3.1-Elementos de la diabetes evaluacin integral

Historial mdico
Hgado graso
C Edad y caractersticas de aparicin de la diabetes (p. ej., LA DKA, asintomticos laboratorio
diagnstico) c hbitos alimentarios, hbitos de actividad fsica, el estado nutricional y peso
Elevaciones inexplicables de la trans-
historia; crecimiento y aminase las concentraciones son
Desarrollo de los nios y adolescentes significativamente asociados con mayor
C presencia de comorbilidades, los problemas psicosociales, y las enfermedades ndice de masa corporal, circunferencia
dentales c Diabetes educacin historia
de la cintura, los triglicridos y la
C revisin previa de los regmenes de tratamiento y la respuesta a la terapia (A1C registros)
C Estado actual del tratamiento de la diabetes, incluyendo medicamentos, adherencia a la
insulina en ayunas y con baja HDL cho-
medicacin y los obstculos al mismo, plan de comidas, patrones de actividad fsica, y la fueron normales. En un anlisis
disposicin para el cambio de comportamiento prospectivo, diabe-tes se asocia de
C Resultados de monitoreo de la glucosa del paciente y manera significativa con incidente no
utilizacin de los datos de frecuencia c DKA, la gravedad y alcohlica heptica crnica dis-facilidad
la causa
C episodios de hipoglucemia y con el carcinoma hepatocelular (10).
C Hipoglucemia conciencia Las intervenciones que permiten
C Cualquier hipoglucemia severa: frecuencia y causa mejorar meta-blica anomalas en los
c Historia de complicaciones relacionadas con la diabetes pacientes con di-abetes (prdida de
C microvasculares: retinopata, nefropata, neuropata (sensorial, incluido el historial de
lesiones podales; autonmica, incluyendo disfuncin sexual y gastroparesia)
peso, control de la glucemia, y el
C complicaciones macrovasculares: enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y tratamiento con frmacos especficos
enfermedad arterial perifrica para hy-hiperglicemia o dislipidemia)
Examen fsico tambin son tiles para hgado graso
C altura, peso, ndice de masa corporal (11).
C determinar la presin sangunea ortosttica, incluyendo las mediciones cuando se
indica c fondosc examen
Palpacin tiroidea c El Cncer
C examen de la piel (acantosis nigricans y la inyeccin de La Diabetes (tipo 2, posiblemente, slo
insulina) c amplio examen de pie la diabetes) est asociado con un
C Inspeccin
aumento del riesgo de cncer del
C La palpacin de pedia dorsal y tibial posterior
impulsos c presencia/ausencia de los reflejos patelar y
hgado, pncreas, endome-trium, de
aquiles colon y de recto, mama y blad-der (12).
C Determinacin de propiocepcin, vibracin y monofilamento sensacin La asociacin puede ser el resultado de
Evaluacin de laboratorio factores de riesgo compartidos entre
C 1C, si los resultados no estn disponibles en los diabetes tipo 2 y el cncer (obesidad,
ltimos 3 meses c Si no realizado/disponible en el edad avanzada, y la inactividad fsica),
ao pasado
pero tambin puede ser debido a la
C perfil lpidos en ayunas, incluido el total, LDL y HDL-colesterol y los triglicridos, segn
sea necesario c pruebas de funcin heptica hiperinsulinemia o la hiperglucemia (13).
C Prueba de excrecin de albmina en la orina con orina albmina/creatinina Los pacientes con diabe-tes deben ser
relacin c creatinina en suero y tasa de filtracin glomerular calculado alentadas a someterse a edad
C TSH en la diabetes tipo 1 , dislipidemia, o las mujeres mayores de 50 aos aos recomendada - y el sexo de las pruebas
Referencias
de deteccin del cncer y reducir su
C profesional del cuidado de la vista de examen
anual de dilatacin del ojo c planificacin familiar para
modificables factores de riesgo de
las mujeres en edad reproductiva c dietista para cncer (la obesidad, el tabaquismo y el
terapia nutricional sedentarismo).
mdica c DSME/CONTROVERSIAS
C dentista de amplio examen periodontal c profesional
de la salud mental, si es necesario Fracturas
De la misma edad riesgo de fractura de la
LA DKA, cetoacidosis diabtica; CONTROVERSIAS, la diabetes auto-apoyo a la gestin; TSH,
hormona estimulante de la tiroides. cadera es significativamente mayor en los
tipo 1 (suma de mary riesgo relativo [RR]
6.3 ) y diabetes tipo 2 (RR 1.7 ) en ambos
sexos (14). La diabetes tipo 1 se asocia
con la osteoporosis, pero en la diabetes
tipo 2 aumenta el riesgo de fractura de
cadera es visto pesar de mayor densidad
mineral sea (DMO) (15). En tres grandes
estudios observacionales de los adultos de
ms edad, DMO cuello femoral T
Si no, la depresin, la ansiedad y s, se sntomas, y la complejidad de la atencin en las personas con diabetes y se
encuentran en mayor proporcin en las (2- 5). asocian con peores resultados.
personas con diabetes que en las
personas de la misma edad sin diabetes y Depresin
complican a menudo manejo de la Como se discuti en la Seccin 4.
diabetes. Estos requisitos concurrentes Fundamentos de la atencin, la
presente desafos clnicos relacionados depresin, la ansiedad y otros sntomas
con la polifarmacia, prevalecen los de la salud mental son muy frecuentes
Apnea Obstructiva del Sueo
Las tasas ajustadas por edad de la
apnea obstructiva del sueo, un factor
de riesgo para la enfermedad
cardiovascular, son significativamente
mayores (4 a 10 veces) con la
obesidad, especialmente con el cen-tral
la obesidad, en hombres y mujeres (6).
La prevalencia en la poblacin general
con diabetes tipo 2 puede ser de hasta
un 23% (7) como en obesos los
participantes inscritos en el futuro juicio
superan el 80%
(8). Tratamiento de la apnea del
sueo complemen-mucho mejora la
calidad de vida y el control de la
presin arterial. La evidencia de un
efecto del tratamiento sobre el
control de la glucemia es mixta (9).
Puntuacin y el riesgo de fractura
QUE Algo de telecmaras (FRAX) se han
asociado con la cadera y nonspine
fractura, aunque riesgo de fractura fue
mayor en los participantes con diabetes en
comparacin con aquellos sin diabetes de
una determinada puntuacin T y la edad o
para un determinado FRAX puntuacin
(16). Es conveniente evaluar fractura
historia y factores de riesgo en pacientes
de edad avanzada con diabetes y
recomendar pruebas de la DMO si es
apropiado para la edad del paciente y el
sexo. Las estrategias de prevencin son
las mismas que para la poblacin en
general. En la diabetes tipo 2 los pacientes
con factores de riesgo para fracturas,
evitar las tiazolidinedionas se justifica.
Care.diabetesjournals.org
S19
Deterioro Cognitivo
La diabetes est asociada con una
significativamente mayor riesgo y en el
ritmo, de hacemos eco del llama de
descenso y con un mayor riesgo de
demencia (17,18 ). En 15 aos prepara-
dos de estudio de vivienda conquistas ms
de 60 aos de edad, la presencia de la
diabetes en base sig-obtasa aumentaron
la edad y el sexo, de incidencia ajustada
de todas las causas de demencia,
enfermedad de Alzheimer y vascular
demen-tia en comparacin con las tasas
de aquellos con tolerancia normal a la
glucosa (19). En un sub-estudio de la
accin de Control de riesgo Cardiovas-
molecular de la Diabetes (ACCORD)
ensayo clnico, no se encontraron
diferencias en los resultados- hacemos
eco del llama-intensivo y estndar de
control de la glucemia, si bien no fue
significativamente menor de un decre-
ment en cerebro total volumen, medido por
RESONANCIA MAGNTICA, entre los
participantes de la obra del brazo (20).
Los efectos de la hiperglucemia y la
insulina en el cerebro son las reas de
inters en el campo de la investigacin
tensa.
Bajo nivel de testosterona en los
hombres
Los niveles de testosterona son ms
bajos en los hombres con diabetes en
comparacin con la edad de los
hombres sin diabetes, pero la obesidad
es un importante factor (21).
Tratamiento en hombres asintomticos
es con-troversial. La evidencia de que
testoster uno de sustitucin afecta a los
resultados, es mixta, y las recientes
directrices sugieren que las pruebas y el
tratar a los hombres sin sntomas no
son recomendados (22).
Enfermedad Periodontal
Enfermedad Periodontal es ms grave,
pero no necesariamente ms frecuentes,
en los pacientes con diabetes que en los
otros (23). Datos actuales sugieren que
periodon-tal enfermedad afecta
adversamente a la diabetes-viene, a pesar
de que la evidencia de beneficios del
tratamiento es controvertido (5).
Deterioro de la audicin
Deterioro de la capacidad auditiva, tanto
en alta fre-cuencia y baja/media rangos
de frecuencia, es ms comn en
personas con dia-betes que en aquellos
que no lo tienen, tal vez debido a la
neuropata y/o vascular
Enfermedad. En un plan nacional de
salud y nutri-cin Examination Survey
(NHANES), anal-isis, deterioro de la
audicin fue aproximadamente dos
veces ms frecuente en las personas
con diabe-tes en comparacin con
aquellos que no lo tienen, despus de
ajustar por edad y otros factores de
riesgo para el deterioro de la capacidad
auditiva (24).
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 S20 Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero

4. Fundamentos de la Atencin:
Educacin,
Nutricin, Actividad Fsica,
Dejar de fumar, Psicosociales
Cuidado, y la Inmunizacin
Diabetes Care 2015 ; 38 (Suppl. 1) :S20-S30 | DOI: 10,2337 /dc15-S007

LA DIABETES AUTO-EDUCACIN EN LA GESTIN Y APOYO

Recomendaciones
c Las personas con diabetes deben recibir la diabetes auto-educacin en la gestin
(DSME) y la diabetes auto-apoyo a la gestin (CONTROVERSIAS) de acuerdo a la na-
las normas internacionales de DSME y controversias cuando se diagnostica la diabetes y
como
Es necesario a partir de esa fecha. B
C Eficaz de autogestin y la calidad de vida son los principales resultados de DSME y
controversias y debe ser medido y controlado como parte de la atencin. C
C DSME y direccin mencionara las cuestiones psicosociales, pues el bienestar emocional
DECLARACIN DE

se asocia con la diabetes los resultados positivos. C

c DSME y CONTROVERSIAS los programas son lugares apropiados para las personas
con prediabe-tes de recibir educacin y apoyo para desarrollar y mantener conductas
POSICIN

que
Puede prevenir o retrasar la aparicin de la diabetes. C
c DSME y CONTROVERSIAS porque puede dar lugar a ahorros de costes y mejorar los
resultados B ,DSME se mencionara y debidamente reembolsado por terceros
pagadores. E

DSME y CONTROVERSIAS son los procesos en curso de facilitar el conocimiento, habilidad y

capacidad necesarias para el tratamiento de la diabetes auto-cuidado. Este proceso incorpora
las necesidades, objetivos y experiencias de la vida de la persona con diabetes. Los objetivos
generales de DSME y CONTROVERSIAS son para apoyar la adopcin de decisiones
fundamentadas, conductas de autocuidado, problema solv-ing, y la colaboracin activa con el
equipo de salud a fin de mejorar los resultados clnicos, estado de salud y calidad de vida de
manera eficaz en funcin de los costos (1).
DSME y CONTROVERSIAS son elementos esenciales de la atencin mdica a la diabetes
(2,3 ), y las actuales normas nacionales de DSME y CONTROVERSIAS (1) se basan en la
evidencia de sus beneficios. Educacin ayuda a las personas con diabetes iniciar eficaz de
autogestin y hacer frente a la diabetes cuando se diagnostic por primera vez. DSME y Cita sugerida: Asociacin Americana de la
CONTROVERSIAS En curso tambin ayudan a las personas con diabetes a mantener eficaz Diabetes. Fundamentos de la atencin: la
de autogestin durante toda la vida de la diabetes, se enfrentan a nuevos retos y avances en el educacin, la nutricin, la actividad fsica, el
campo de los tratamientos que se preparan. DSME permite a los pacientes (incluidos los
abandono del hbito de fumar, psychoso de
jvenes) para optimizar control metablico, pre-vent y manejar las complicaciones y mejorar la
atencin social, y la inmunizacin. Sec. 4. En
calidad de vida de manera eficaz en funcin de los costos (2,4 ).
las normas de atencin mdica en
Mejores prcticas actuales de DSME es una habilidad que se centra en ayudar a las
Diabetesd2015. Diabetes Care 2015 ; 38
personas con diabetes que inform de las decisiones de gestin (1,2 ). DSME se ha cambiado
de un enfoque didctico centrado en el suministro de informacin al empoderamiento de los (Suppl. 1) :S20-S30
modelos pode que se centran en ayudar a las personas con diabetes que inform de las 2015 Por la Asociacin Americana de
decisiones de la administracin (2). Cuidado de la diabetes se ha desplazado a un enfoque Diabetes. Los lectores podrn utilizar este
que es ms paciente centrado y coloca a la persona con diabetes y su familia en el centro del
artculo, siempre y cuando el trabajo es
modelo de atencin, en colaboracin con los profesionales de atencin de salud. Atencin
centrada en el paciente y es respetuoso de responder a cada paciente pref. de referencias correctamente citado, el uso es educacional y
bibliogrficas, las necesidades y los valores y asegura que el paciente valores guan todo el no con fines de lucro, y el trabajo no se ve
proceso de toma de decisiones (5). alterado.

Evidencia de los beneficios

Varios estudios han encontrado que DSME est asociado a una mejor diabetes conocimiento,
mejorar la atencin (1), los mejores resultados clnicos, t
Asociacin Americana de La Diabetes
Care.diabetesjournals.org
S21
LA A1C (3,6 - 8), menor peso (9,10 ), una
mejora de la calidad de vida (8,11 ),
adaptacin saludables (12,13 ), y la
reduccin de costes (14,15 ). Mejora de
los resultados de las intervenciones DSME
que eran ms largos y se apoyo en el
seguimiento (CONTROVERSIAS) (16- 18),
que eran culturalmente (19,20 ) y
apropiados para la edad (21,22 ), que
fueron tai-adaptado a las necesidades
individuales, por lo que prefieren de
conferencias, y que abordan las
cuestiones psicosociales y estrategias de
comportamiento (2,12,23,24 ). Ambos
enfoques individuales y de grupo se han
encontrado eficaces (10,25 ). Hay una
creciente evi-dencia para el papel de los
trabajadores de salud de la comunidad
(26), as como entre pares (27- 30) y
lderes laicos (31), de DSME y
CONTROVERSIAS (32).
Educacin para la diabetes est
asociada con el aumento en el uso de
servicios primarios y preventivos (14,33,34
) y menor uso de aguda, los servicios
hospitalarios (14). Los pacientes que
participan en la diabetes ed-educacin
tienen ms probabilidades de seguir las
mejores prcticas las recomendaciones de
tratamiento, en particular entre la
poblacin de Medicare, Medicare y tienen
menos y en costos de reclamacin bre
(15,33 ).
Las Normas Nacionales
Las normas nacionales de DSME y
controversias se han diseado para la
definicin de la calidad y para ayudar a los
educadores en diabetes en un va-riety de
ajustes para proporcionar pruebas de
educacin y de apoyo a la gestin (1). Las
normas se revisan y actualizan cada 5
aos por un grupo de tareas de las
organizaciones clave en involucionado en
educacin y atencin de diabetes.
Reembolso
DSME, cuando de un programa que
cumpla con las normas nacionales de
DSME y es reconocido por la Asociacin
Americana de la Diabetes (ADA, por sus
siglas en ingls) u otros organismos de
autorizacin, se reembolsarn como parte
del programa de Medicare, supervisado
por los Centros de Medicare y
Medicaid servicios. DSME tambin est
cubierta por la mayora de los planes de
seguro mdico. Aunque
CONTROVERSIAS se ha demostrado que
es fundamental para mejorar los
resultados y puede ser suministrada
mediante llamadas telefnicas y telesalud,
en la actualidad se ha limitado el
reembolso como en persona seguimiento
de DSME.
TERAPIA NUTRICIONAL MDICA
Para muchas personas con diabetes, la
parte ms difcil del tratamiento
Plan es determinar qu comer. Es la
posicin de la ADA que no hay un modelo
de talla nica patrn de alimentacin de
indi-personas con diabetes. La ADA
tambin rec-aspi- ran la funcin integral de
terapia nutricional en diabetes en general
de gestin y se recomienda que cada hijo
con diabetes participando activamente en
la administracin, la educacin, y la
planificacin del tratamiento con su
mdico, que incluye la colaboracin en el
desarrollo de un plan de alimentacin
individualizado (35,36 ). Por lo tanto, es
importante que todos los miembros del
equipo de atencin de salud se fuese
conocedor de conocimientos acerca de la
diabetes terapia nutricional y apoyar su
aplicacin. Vase el cuadro 4.1 de las
recomendaciones nutricionales
especficas.
Objetivos del tratamiento nutricional para
adultos con diabetes
1. Para promover y apoyar los hbitos
saludables, y se hizo hincapi en la
variedad de alimentos altamente
nutritivos en los tamaos apropiados
de las porciones, con el fin de mejorar
la salud en general y especficamente
para
Lograr glucemia individualizada, la
presin sangunea y los lpidos
objetivos
Lograr y mantener el peso del
cuerpo objetivos
Evitar o retrasar las complicaciones
de la diabetes
2. Para abordar las necesidades de
nutricin de preferencia personal y
cultural de referencias bibliogrficas, la
alfabetizacin para la salud y nmero
de aci, el acceso a alimentos
saludables opciones, la disposicin y la
capacidad para hacer ser-havioral
cambios y barreras al cambio.
3. Para mantener el placer de comer,
proporcionando mensajes positivos
sobre las opciones de alimentos al
tiempo que limita las opciones de
alimentos slo cuando lo indica sci
adarato pruebas.
4. Para ofrecer a la persona con diabe-tes
con herramientas prcticas para el da
a da planificacin de comidas en lugar
de centrarse en cada uno
macronutrientes, micronutrientes, o
solo los alimentos.
Terapia Nutricional es una parte integral
compo-nente de la prevencin de la
diabetes, de gestin, y la auto-educacin
en la gestin. Todas las personas con
diabetes deben re-cibir mdicos terapia
nutricional individualizada (MNT),
preferiblemente de un dietista certificado
con competentes y capacitados para
proporcionar la diabetes. Educacin en
diabetes grupo global
Terapia nutricional incluyendo programas
Declaracin de posicin
educativos individualizados o perodos de
sesiones se re-enva A1C disminuye de
0,3 a 1% para la diabetes tipo 1 (37- 41) y
un 0,5 % y 2% para la diabetes de tipo 2
(42- 49).
Gestin Carbohidratos
Las personas con diabetes tipo 1 se les
debe ofrecer terapia intensiva educacin
mediante el conteo de carbohidratos
planificacin de comidas (37,39,40,43,50 ),
que se ha demostrado en la mejora del
control glucmico (50,51 ). Consecuente
consumo de carbohidratos con re-spect en
tiempo y cantidad pueden traducirse en un
mejor control glucmico para flexionar de
als con dosis de insulina diaria fija (36).
UNA simple comida diabetes abordaje de
la planificacin, como parte de las
opciones de alimentos saludables o,
puede ser ms apropiado para individuos
de sien con la alfabetizacin y la aritmtica
salud preocupaciones (36-40,42 ).
Prdida de peso
Los programas intensivos de estilo fre-
ralmente seguimiento son necesarios para
lograr una reduccin significativa en el
exceso de peso corporal y mejorar los
indicadores clnicos (52,53 ). Prdida de
peso de 2 a 8 kg puede pro-vide beneficios
clnicos en las personas con diabetes de
tipo 2, especialmente en el proceso
temprano de la enfermedad (52,53 ). A
pesar de que diversos estudios como
resultado de las mejoras en la A1C de 1
ao (52,54 - 56), no todos de prdida de
peso interven ciones de led de 1 ao A1C
mejoras (45,57 - 60). La ms coherente la
identificacin de suegros los cambios en
factores de riesgo cardiovascular fueron el
incremento en los niveles de HDL
colesterol (52,54,56,59,61 ), disminucin
de los niveles de triglicridos (52,61 y 63),
y la disminucin de presin arterial
(52,54,57,59,61 ).
Prdida de peso los estudios han usado
una vari-tores de la energa de los hbitos,
sin una clara evidencia de que un patrn
de alimentacin ptima o macronutrientes
dis-distribucin era perfecta, lo que sugiere
que proporciones macronutrientes debe
ser individualizado (64). Los estudios
demuestran que las personas con diabetes
consumen en promedio alrededor del 45%
de sus caloras de carbo-hidratos, ; 36-
40% de caloras de la grasa, y ; 16- 18%
de protenas (57- 59). Una gran variedad
de patrones de alimentacin han
demostrado ser eficaces en la gestin di-
abetes, incluyendo estilo Mediterrneo
(53,65 gr ), Dietary Approaches to Stop
Hypertension (DASH) -estilo (66), y
basada en vegetales (vegano o
vegetariano) (67), bajo contenido de
grasas (68), y bajo contenido de
carbohidratos (68).
S22 Declaracin de posicin Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero

Tabla 4.1-terapia nutricional recomendaciones

Tema Recomendaciones Calificacin Pruebas
C terapia nutricional es recomendado para todas las personas con diabetes
Eficacia del tratamiento nutricional tipo 1 y tipo 2 UN
La diabetes como un componente eficaz del plan de tratamiento
general.
C Las personas que tienen diabetes deben recibir individualizada MNT a UN
Lograr los objetivos del tratamiento, preferiblemente siempre por
parte de un dietista certificado
Familiarizado con los componentes de la diabetes.
C Para las personas con diabetes tipo 1, la participacin en una intensa y
flexible UN
Terapia con insulina programa de educacin mediante el recuento de
carbohidratos comida
Enfoque de la planificacin pueden traducirse en un mejor control de
la glucemia.
C Para las personas que utilizan dosis de insulina diaria fija, de conformidad
carbohidratos B
Admisin en lo que respecta al tiempo y la cantidad puede resultar en
mejores glucmico
Controlar y reducir riesgo hipoglucemia.
C un simple enfoque de planificacin comidas para la diabetes, tales como
control de porciones o C
Las opciones de alimentos saludables, pueden estar mejor adaptados
a las personas con tipo 2
La diabetes con la salud y la aritmtica problemas de alfabetizacin.
Esta estrategia tambin
Puede ser eficaz para los adultos mayores.
C debido a que la diabetes terapia nutricional puede resultar en ahorros de
costos B y B, A , E
Mejorar los resultados (p. ej., A1C reduccin) ,MNT deben estar
adecuadamente
Reembolso de seguros y otros pagadores. E
Balance de Energa C Para adultos obesos o con sobrepeso con diabetes tipo 2 o en riesgo de UN
La diabetes, la disminucin de la ingesta, manteniendo una
alimentacin saludable
Patrn se recomienda para promover la prdida de peso.
C prdida de peso moderada puede proporcionar beneficios clnicos en
algunos individuos con UN
Diabetes, especialmente aquellas en el proceso temprano de la
enfermedad. Para lograr modestos
Prdida de peso, las intensas intervenciones en el estilo con el apoyo
constante son
Recomendado.
Hbitos alimentarios y C evidencia sugiere que no hay un porcentaje ideal de caloras provenientes
macronutrientes de B, E
Los hidratos de carbono, protenas y grasas para todas las personas
Distribucin con diabetes B; por lo tanto,
Distribucin de macronutrientes debe basarse en evaluacin
individualizada
De los actuales hbitos alimenticios, preferencias y objetivos
metablicos. E
C contenido de carbohidratos e insulina disponible puede ser la ms
importante UN
Factores que influyen en respuesta glicmica despus de comer, y
debe ser
Considerar al desarrollar el plan de alimentacin.
C Control consumo de carbohidratos, ya sea por conteo de carbohidratos o B
Estimacin basada en la experiencia, sigue siendo crtica en lograr
glucemia
Control.
C ingesta de carbohidratos de verduras, frutas, granos enteros, legumbres,
y B
Los productos lcteos deben ser advertidos sobre admisin de otros
carbohidratos
Fuentes, especialmente los que contienen grasas, azcares o sodio.
Sustitucin c2carga glucmica baja los alimentos de mayor carga
glicmica2alimentos C
Puede una modesta mejora del control glucmico.
C Las personas con alto riesgo de diabetes tipo 2 deben ser alentados a B
Lograr el Departamento de Agricultura de EE.UU. recomendacin de la
dieta
 De fibra (14 g de fibra/1.000 kcal) y consumir alimentos que
contengan todo
Los granos (de la mitad del grano de consumo).
C, mientras que la sustitucin de los alimentos que contienen cantidades
isocalricas de de UN
Otros hidratos de carbono puede tener efectos similares glucosa en la
sangre,
Consumo debe ser reducido al mnimo para evitar desplazar densos
en nutrientes
Eleccin de los alimentos.
C Las personas con diabetes y las personas en situacin de riesgo deben
limitar o evitar ingesta de B
Bebidas endulzadas con azcar para reducir el riesgo de aumento de
peso y el deterioro
Perfil de riesgo cardiometablico.
Protena C En individuos con diabetes tipo 2, protena ingerida parece aumentar B
Reaccin de la insulina sin aumentar las concentraciones de glucosa
plasmtica.
Por lo tanto, fuentes de carbohidratos altos en protenas no deben
utilizarse para
Tratar o prevenir la hipoglucemia.
C Las pruebas son concluyentes en cuanto a una cantidad ideal de la grasa
total de las personas C, B
Con diabetes; por lo tanto, los objetivos deben ser
individualizadas. C calidad de la grasa
Parece ser mucho ms importante que la cantidad. B
C un estilo mediterrneo y patrn de alimentacin, rica en cidos grasos
monoinsaturados B
cidos, pueden beneficiarse de la glucemia y factores de riesgo de
ECV y puede
Por lo tanto, se recomienda como una alternativa eficaz a un
bajo contenido de grasas y carbohidratos de alto patrn de
alimentacin.
Contina en la p. S23

Care.diabetesjournals.org
Tabla 4.1-continu
Tema
La ingesta de grasa
Micronutrientes y suplementos
herbales
El alcohol
El sodio
Macronutrientes
Los carbohidratos
Los estudios que examinan la cantidad ideal
de la ingesta de carbohidratos para las
personas con diabetes son concluyentes, a
pesar de que el control de carbohidratos y
considerando la insulina disponible son
estrategias clave para mejorar postpran-dial
control de la glucosa (un 37,69 ). La litera-
tura de ndice glucmico y carga glicmica en
las personas con diabe-tes es bastante
complejo, aunque las reducciones en la A1C
de 20,2 % a 20,5 % de alemanes se han
demostrado en algunos estudios (64,70 ). Un
sistema de revisin sistemtica (64) encontr
consumo de granos enteros no se asoci con
Declaracin de posicin
S23
Recomendaciones Calificacin Pruebas
C El aumento en el consumo de alimentos que contienen cidos grasos
omega-3 de cadena larga B
(EPA y DHA), como pescados grasos, omega-3 y cido linolnico
(ALA) es
Recomendado.
C El consumo de pescado (especialmente pescados grasos) al menos dos
veces (dos B
Porciones) por semana es recomendable.
C, la suma de la dieta grasas saturadas, colesterol y grasas trans
recomendado C
Para las personas con diabetes es el mismo que el recomendado
Para la poblacin en general.
C no existe evidencia suficiente para recomendar suplementos de omega-3
personas UN
Con diabetes para la prevencin o el tratamiento de eventos
cardiovasculares.
C no existe evidencia clara de beneficio de la vitamina o mineral C
Suplemento en las personas con diabetes que no tienen base
Deficiencias.
C suplementos con antioxidantes, como las vitaminas E y C y C
Beta-caroteno, no es aconsejable debido a la insuficiencia de pruebas
de eficacia y
Las inquietudes relacionadas con la seguridad a largo plazo.
C No hay pruebas suficientes para apoyar el uso rutinario de C
Los micronutrientes como el cromo, magnesio y vitamina D para mejorar
Control de la glucemia en las personas con diabetes.
C No hay pruebas suficientes para apoyar el uso de la canela u otros E
Hierbas y suplementos para el tratamiento de la diabetes.
C se recomienda individualizar planificacin de comidas incluyen
optimizacin E
De las opciones de alimentos para satisfacer ingesta diettica
recomendada y/o dietticos
Ingesta de referencia para todos los micronutrientes.
C Si los adultos con diabetes elegir a beber alcohol, se les recomienda que
hacerlo C
Con moderacin (no ms de una bebida al da para mujeres adultas y
no
Ms de dos bebidas al da para los hombres adultos).
C consumo de alcohol puede colocar a las personas con diabetes con un
riesgo mayor de B
Retrasa la hipoglucemia, especialmente si toma insulina o secretagogos
de insulina.
Educacin y sensibilizacin sobre el reconocimiento y la gestin
Retraso de la hipoglucemia son justificadas.
C La recomendacin para la poblacin en general para reducir el contenido de
sodio a menos de B
2.300 Mg/da, es tambin apropiado para las personas con diabetes.
C Para individuos con diabetes e hipertensin, ms reduccin de sodio B
Ingesta debe ser individualizado.
una mejora en el control glucmico en albuminuria), lo que reduce la cantidad de
personas con diabetes tipo 2, aunque se protena en la dieta habitual por debajo de los
puede reducir inflamacin sistmica. Un alimentos no es recomendable, ya que no
estudio encontr un beneficio potencial de alteran las medidas glucmico, riesgo
ingesta de granos en la reduccin de la cardiovascular, o el curso de glomer-sibles
mortalidad y las enfermedades disminucin de la tasa de filtracin (72,73 ).
cardiovasculares (ECV) (71). En estas formas de diabetes tipo 2, protena
Las protenas ingerida parece aumentar la insulina re-
Para las personas que padecen de diabetes y duccin sin aumentar las concentraciones de
no evi-dencia de enfermedad renal diabtica, glucosa plasmtica (74). Por lo tanto, vivir:
la evidencia es concluyente acerca de drate fuentes de alto contenido en protenas
recomendado de zurcir una cantidad ideal de no debe usarse para tratar o prevenir la
protenas para optimizar control glucmico o hipoglucemia.
para mejorar una o ms riesgo de ECV mide
(64). Por lo tanto, estos objetivos deben ser
individualizadas. Para las personas con dia-
betes y enfermedad renal diabtica (con
Efecto de la protena de los niveles de
glucosa en la sangre en la diabetes
tipo 1 es menos clara.

Las grasas
Existe poca investigacin sobre la
cantidad ideal de grasa para las
personas con diabetes. El Instituto de
Medicina ha definido un rango
aceptable de distribucin de
macronutrientes todos los adultos de
grasa total de 20 a 35% de la energa
que no tolerado-ble nivel mximo de
consumo definido (75). El tipo de
cidos grasos consumidos es ms
importante que cantidad total de grasa
en la bsqueda de objetivos
metablicos y riesgo de ECV (53,76,77
). Al azar varios ensayos controlados
de pacientes con diabetes tipo 2 han
informado de los servicios de
mensajera instantnea ha demostrado
control glucmico y/o sangre de los
labios cuando un id de estilo
Mediterrneo patrn de alimentacin,
rica en cidos grasos monoinsaturados,
era consumida (53,57,78,79 ). Un
sistema de revisin sistemtica (64) se
llega a la conclusin de que
S24 Declaracin de posicin
Suplementacin con cidos grasos omega-3
no mejora del control glucmico pero que
suplementacin en dosis superiores
disminuy los triglicridos en personas con
diabetes tipo 2. Al azar de los ensayos
controlados no admiten tambin
recomendado de zurcir omega-3 suplementos
para prevencin primaria o secundaria de las
enfermedades cardiovasculares (80- 85). Las
personas con diabetes debe recomendar que
siga las directrices para la poblacin en
general para la ingesta recomendada de
grasas saturadas y de colesterol diettico
choles, y grasas trans (86).
El sodio
La revisin encontr que la disminucin de
sodio reduce la presin arterial en las
personas con diabetes (87). Bajar
gradualmente de ingesta de sodio (es decir,
1.500 mg/da) ha demostrado efectos
beneficiosos sobre la presin sangunea (87-
89). La Asociacin Americana del Corazn
recomienda 1500 mg/da para los
afroamericanos, la gente diag de punta con
hipertensin, diabetes o enfermedad renal
crnica, y los ms de 51 aos de edad (90).
Sin embargo, otros estudios (88,89 ) han
justificado cuidado universal de restriccin de
sodio a 1500 mg en esta poblacin. Para indi-
culares hyperten de la diabetes y de sion,
establecer un objetivo de ingesta de sodio
,2.300 mg/da deben considerarse de forma
individual. Ingesta de Sodio
recomendaciones deberan tener en ac-
sabor, disponibilidad, costo adicional de
especialidad productos bajos en sodio, y la
dificultad de lograr tanto bajo en sodio
recomendaciones y un nutri-dieta adecuada
(86).
Para completar la discusin y de
conferencias de todas las recomendaciones,
consulte la posicin de la ADA declaracin
"Nutricin Ther apy de recomendaciones para
la gestin de los adultos con Diabetes" (36).
ACTIVIDAD FSICA
Recomendaciones
c Los nios con diabetes y/o predia-
betes debe ser alentado a en-gage en
por lo menos 60 min de fsica
Actividad cada da. B
c Los adultos con diabetes debe ser ad-
enterado a realizar al menos 150
minutos/semana de intensidad
moderada de aero-bic actividad fsica
(50- 70% de la frecuencia cardiaca
mxima), repartidas en al menos 3 das
a la semana y no ms de 2 das
consecutivos sin hacer ejercicio. UN
c Prueba de que todos re-sien, incluidas
aquellas con diabe-tes, deben ser
alentados a reducir tiempo sedentario,
sobre todo mediante la ruptura de una
cantidad de tiempo (.90 min)
Sesin. B
c En la ausencia de adversa pre-ciones,
los adultos con diabetes tipo 2 deben
ser alentados a realizar entrenamiento
de resistencia por lo menos dos veces
por semana. UN
Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero
Ejercicio es una parte importante de la di- cantidad de tiempo que pasamos
sedentarismo (p. ej., trabajar con un
abetes plan de gestin. Regular espiri-tuales
computador, ver televisin, especialmente
se ha demostrado para mejorar control de la mediante la ruptura de ex-tendido cantidades
glucosa en la sangre, reducir factores de de tiempo (.90 min) pas sentado (101).
riesgo cardiovascular, contribuyen a la
Ejercicio y Control glucmico
prdida de peso, y a la mejora del bienestar.
En estudios sobre la actividad fsica que
Adems, el ejercicio regular puede prevenir
incluir las personas con diabetes, parece
tipo 2 di-abetes en personas de alto riesgo
razonable a rea recomiendan que las
(91- 93). Ejercicio estructurado las
personas con diabetes la actividad fsica
intervenciones de por lo menos 8 semanas de
lneas-gua de la poblacin en general. Por
duracin que se ha demostrado para bajar
A1C en una media del 0,66 % de las ejemplo, los estudios incluidos en el meta-
personas con diabetes tipo 2, incluso con anlisis de los efectos del ejercicio sobre el
ningn cambio significativo en el IMC (94). control de la glucemia (94) tenan una media
Hay una cantidad considerable de datos de de 3,4 sesiones/semana, con una media de
los beneficios para la salud (p. ej., una mayor 49 min/sesin. Asimismo, la prevencin de la
cardiovas-alan gimnasio, fuerza muscular, Diabetes Pro-gram (DPP), intervencin en el
mejora en la sensibilidad a la insulina, etc. ) estilo incluye 150 minutos/semana de
de la actividad fsica regular para aquellas intensidad moderada de espiri-tuales y
personas con diabetes tipo 1 (95). Los mostraron efectos beneficiosos de gly-(
niveles ms altos de intensidad del ejercicio
Cemla en las personas con prediabetes (91).
estn asociados a los mayores mejoras en la
Los ensayos clnicos han proporcionado
A1C y en un gimnasio (96). Otros beneficios
un fuerte evi-dencia de la A1C-valor de
incluyen reducir la disminucin de la
descenso de re-tencia formacin en adultos
movilidad de los pacientes obesos con
mayores con diabetes tipo 2 (98) y de un
diabetes (97). "El ejercicio y la Diabetes Tipo
aditivo de resistencia aerbica y combinado
2: El Colegio Americano de Medicina del
espiri-tuales en adultos con diabetes tipo 2
Deporte y la Asociacin Estadounidense de
(102.103 ). Si no est contraindicado, a los
Diabetes (American Diabetes asociacin:
pacientes con diabetes tipo 2 se deben man-
Posicin Comn Instruccin Exec-Resumen
edad a por lo menos dos sesiones semanales
ejecutivo" examina las pruebas de los
de ejercicio de resistencia (de ejercicio con
beneficios del ejercicio en personas con
pesas o mquinas de pesas), con cada uno
diabetes tipo 2 (98).
de los perodos de sesiones que consta de
por lo menos un conjunto de cinco o ms
Ejercicio y Los Nios diferentes ejercicios de resistencia de los
Tal como se recomienda para todos los nios, grupos musculares grandes (98).
relatando ancdotas con diabetes o
Pre-ejercicio Evaluacin
prediabetes deben ser alentados a participar
Como se explica ms detalladamente en la
en por lo menos 60 minutos de actividad
Seccin 8. Car-diovascular Enfermedad y el
fsica cada da. Incluido en el 60 minutos cada
da, los nios deben participar en una riesgo de Gestin, el mejor protocolo para la
vigorosa actividad aerbica de intensidad, las deteccin de pacientes diabticos
actividades de fortalecimiento muscular, sea asintomticos coro de enfermedad de la
y las actividades de fortalecimiento de por lo arteria monas (CAD) sigue siendo incierto.
menos 3 de esos das (99). La ADA informe de consenso "Deteccin de
La frecuencia y el tipo de ejercicio Enfermedad de la arteria coronaria en
Los Estados Unidos y el Departamento de pacientes con Diabetes" (104) sobre este
Salud y Servicios Humanos de actividad fsica tema concluy que exmenes de rutina no
las directrices para que los americanos (100) est recomendado. Los proveedores deben
sugieren que los adultos mayores de 18 aos usar juicio clnico
150 minutos/semana de intensidad moderada
o 75
Min/semana de fuerte intensidad de actividad
fsica aerbica, com o un equivalente de
combinacin de los dos. Adems, las pautas
sugieren que los adultos tambin lo hacen las
actividades de fortalecimiento muscular que
involucrar todos los principales grupos
musculares 2 o ms das a la semana. Las
pautas sugieren que los adultos mayores de
65 aos, o las personas con discapacidad,
siga las directrices para adultos en la medida
de lo posible o, si esto no es posible, ser
fsicamente activo como sean capaces de
hacerlo.
Evidencia reciente avala que todos en
estas formas, incluyendo las personas con
diabetes, deben ser alentados a reducir la
Care.diabetesjournals.org
S25
Esta rea. Sin duda, los pacientes de alto
riesgo deben ser alentados a comenzar con
perodos cortos de ejercicio de baja
intensidad y aumente lentamente la
intensidad y dura-cin. Los proveedores
deben evaluar a los pacientes de las
condiciones que pudieran contraindicar
determinados tipos de ejercicio o predisponer
a lesiones, tales como la falta de control de
hyperten sion, neuropata autonmica severa,
se-vere neuropata perifrica, una historia de
lesiones podales, inestable y retinopata
proliferativa. La edad de la paciente y pre-
ciero nivel de actividad fsica debe ser
considerado. Para los pacientes con diabetes
tipo 1, el proveedor debe personalizar el
espiri-tuales rgimen de las necesidades.
Aquellos con las complicaciones pueden
requerir una evaluacin ms completa (95).
Ejercicio de la presencia de
Control de la glucemia no ptimas
La hiperglucemia
Cuando las personas con diabetes de tipo 1
se ven privados de insulina de 12 a 48 horas
y se cetnico, el ejercicio puede empeorar
hyper-glicemia y cetosis (105); por lo tanto,
actividad vigorosa debe evitarse con cetosis.
Sin embargo, no es necesario aplazar
ejercicio basado simplemente en la
hiperglucemia, siempre que el paciente se
sienta bien y de orina y/o sangre ke tonos
son negativos.
La hipoglucemia
En las personas que toman insulina y/o insu-
lin secretagogos, la actividad fsica puede
causar hipoglucemia si el medicamento dosis
o consumo de carbohidratos no es al-cina.
De las personas en estos thera-sip, aadi
carbohidratos debe ser ingerido si pre-
ejercicio los niveles de glucosa son ,100
mg/dL (5,6 mmol/L). Hypogly-( Cemla es
menos comn en diabticos pa-pacientes no
tratados con insulina o secretagogos de
insulina, y no las medidas de prevencin para
la hipoglucemia se deriva de aliado en estos
casos.
Ejercicio en presencia de determinados
Las complicaciones de la diabetes a largo
plazo
Retinopata
Si proliferativa retinopata diabtica no
proliferativa diabtica severa o reti-nopathy
est presente, entonces vigoroso aero-bic o
ejercicio de resistencia puede estar
contraindicada por el riesgo de desencadenar
hemorragia vtrea o desprendimiento reti-nal
(106).
Neuropata Perifrica
Menor sensacin de dolor y un mayor umbral
de dolor en las extremidades resultado
En un aumento del riesgo de ruptura de la
piel e infeccin y de articulacin de Charcot
de struction con algunas formas de ejercicio.
Sin embargo, los estudios han demostrado
que de intensidad moderada a pie no puede
conducir a un aumento en el riesgo de las
Declaracin de posicin
lceras en los pies o reulceration en aquellas de tipo 2 diabe-tes (110). Un estudio llevado
personas con neuropata perifrica (107). a cabo en los fumadores recin
Adems, 150 min/semana de ejercicio diagnosticados con diabetes tipo 2 que dejar
moderado fue re-ported a mejorar los de fumar se asocia con mejora de
resultados en los pacientes con formas ms parmetros metablicos y de reduccin de la
leves de neuropata ( 106). Todas las presin sangunea y al-buminuria en 1 ao
personas con neuropata epid perifricos de (111).
tu ropa y calzado apropiado examinar sus La rutina y una cuidadosa evaluacin del
pies diariamente para detectar le-siones uso del tabaco es esencial para la prevencin
temprano. Cualquier persona con una lesin del tabaquismo o alentar. Recensin grandes
en el pie o una llaga abierta debera limitarse ensayos clnicos aleatorizados han
a no soportan el peso de las actividades. demostrado la eficacia y la relacin costo-
Neuropata autonmica eficacia de asesoramiento breve para el
Neuropata autonmica puede aumentar el abandono del hbito de fumar, incluyendo el
riesgo de lesin inducida por el ejercicio o ad- uso de salir las lneas, en reducir el uso del
verso evento disminucin del gasto cardiaco tabaco. Para el paciente motivado para salir,
mediante respuesta a ejercicio, hy-restantes el adicional de tratamiento farmacolgico a
hipotensin postural, termorregulacin pases de funciones cl es ms eficaz que el
alterada visin nocturna, el deterioro debido a tratamiento farmacolgico solo.
la inadecuada reaccin papilar, y mayor Consideraciones especiales deben incluir la
suscepti-bilidad a hipoglucemia (108). evaluacin del nivel de dependencia de la
Cardiovas-alan neuropata autonmica nicotina, que se aso-ciados con dificultad
tambin es un factor de riesgo independiente
para salir y volver a caer (112). Aunque en
de muerte cardiovascu lar y de isquemia
algunos pacientes puede aumentar de peso
miocrdica silente (109). Por lo tanto, los
en el perodo poco despus dejar de fumar,
individuos con dia de neuropata autonmica
investigaciones recientes han demostrado
cardaca deben someterse a investigacin
antes de iniciar actividad fsica ms intensa que el aumento de peso no disminuyen
que a la que estn acostumbrados. considerablemente el riesgo de ECV ben-cio
de abandono del hbito de fumar (113).
Microalbuminuria y nefropata
No hay pruebas de que e-cigarrillos son
Actividad fsica puede aumentar agudamente
una alternativa ms saludable a fumar o que
uri de excrecin de protena ordinaria. Sin
e-cigarrillos puede facilitar dejar de fumar. Un
embargo, no hay ninguna evidencia que el
riguroso estudio de su corto y efectos a largo
ejercicio vigoroso aumenta la tasa de
plazo, es necesario en lo que se refiere al
progresin de enfermedad renal diabtica, y
establecimiento su seguridad y eficacia y sus
que no parece que haya necesidad de
efectos cardiopulmonares en com-flejar con
determinados espiri-tuales restricciones para
el hbito de fumar y el nivel ap-piados para
las personas con enfermedad renal diabtica
dejar de fumar (114).
(106).
EVALUACIN PSICOSOCIAL Y LA
DEJAR DE FUMAR
ATENCIN
Recomendaciones
Recomendaciones
C Asesorar a todos los pacientes que no
c Incluyen la evaluacin de las pa-nante
fumen o usar productos de tabaco. UN
de situacin psicolgica y social como
c Tratamientos para dejar de fumar una parte del manejo mdico de
pases funciones cl y otras formas de La diabetes. B
tratamiento como elementos de rutina
de cuidado de la diabetes. B c Examen Psicosocial y seguimiento
pueden incluir, pero no estn limitadas
Resultados epidemiolgicos, estudios caso-
control y de cohortes proporcionan la
evidencia convencer a apoyar el nexo causal
entre el tabaquismo y los riesgos para la
salud. Gran parte del documento de trabajo
de ing el efecto del tabaquismo sobre la salud
no
No discutir los resultados por separado en
subconjuntos de personas con diabetes, pero
s sugiere que los riesgos identificados son
por lo menos equivalentes a las que se
encuentran en la poblacin general. Otros
estudios de tecarios con diabetes demuestran
consistentemente que los fumadores (y a las
personas expuestas al humo de segunda
mano) tienen un mayor riesgo de ECV, la
muerte prematura y la microvasculatura
posibles complicaciones de la diabetes.
Fumar pueden tener un papel en el desarrollo
S26 Declaracin de posicin
A, las actitudes acerca de la
enfermedad, las expectativas de
gestin mdica y los resultados,
a/ humor, general y de la
diabetes relacionada con la
calidad de vida, recursos
(financieros, sociales y De prsion afecta alrededor del 20% a
emocionales), y antecedentes
psiquitricos. E
c Rutinariamente para problemas
psicosociales tales como la
depresin, la diabetes de angustia,
angustia de ety, trastornos de la
alimentacin y hacemos eco del
llama-
Deterioro productivo. B
c Los adultos de edad avanzada
(mayores de 65 aos) con
diabetes se les debe de
considerar como una poblacin
de alta prioridad para detectar
depresin y
Tratamiento. B
c Los pacientes con
enfermedades comrbidas la
diabetes y la depresin debe
recibir una atencin
colaboracin progresivo
aterrizamos para el tratamiento
de la depresin. UN
Bienestar Emocional es una parte
importante del cuidado de la diabetes y
en la autogestin. Problemas
psicolgicos y sociales pueden afectar a
la del individuo (115- 117) y de su
familia (118) capacidad para llevar a
cabo las tareas y cuidado de la diabetes
por lo tanto compromiso estado de
salud. Existen oportunidades para el
clnico a rou-- evaluar estado
psicosocial de manera eficiente y
oportuna para que re-ferral de servicios
adecuados puede ser ac-ap dice
siempre fue. Una revisin sistemtica y
meta-anlisis mostraron que las
intervenciones psicosociales modesta
pero significativamente mejorado A1C
(medias estandarizada dif-conferencia
20,29 %) y salud mental de-viene. Sin
embargo, hay una limitada asociacin
entre los efectos en la A1C y la salud
mental, y no hay intervencin
caractersticas beneficio previsto en
ambos resultados (119).
Deteccin
Las oportunidades clave para
evaluacin rutinaria de estado psicosocial
de digesti-sis, durante gestin de visitas,
durante las hospitalizaciones, con nuevos
complicaciones, o cuando problemas con
control de la glucosa y la calidad de vida, o
Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero
auto-manejo son identificados. Pa-
pacientes son propensos a presentar
vulnerabilidad psicolgica en el momento
del diagnstico, cuando su estado de
salud los cambios (por ejemplo, fin de la
luna de miel), cuando la necesidad de
tratamiento intensificado es evidente, y
cuando se descubren las complicaciones.
25% de las personas
Con la diabetes (120) y aumenta el
riesgo de infarto de miocardio y el infarto
de miocardio postmyo de (121) y la
mortalidad por todas las causas (122).
Parece que hay una relacin
bidireccional entre de ber y la diabetes
(123) y el sndrome metablico (124).
Angustia relacionada con la diabetes es
distinta de la depresin clnica y es muy
com-mon (125- 127) entre las personas
con di-abetes y los miembros de su familia
(118). Prevalencia es reportado como 18-
45 %, con una incidencia de 38- 48%
durante 18 meses. Alto nivel de angustia
estn ntimamente vinculados con A1C,
auto-eficacia, la dieta y el ejercicio los
comportamientos (13.126 ), y medi-catin
adherencia (128). Otros temas que se
sabe a efectos de la gestin y los
resultados de salud incluyen, pero no
limitado a, las actitudes acerca de la
enfermedad, la ex-trofe de manejo mdico
y de los resultados, la ansiedad, el general
y la diabetes relacionada con la calidad de
vida, recursos (financieros, sociales y
emocionales) (129), y antecedentes
psiquitricos (130). Instrumentos de
Evaluacin estn disponibles para un
nmero de estas zonas (23.131.132 ).
Remisin al especialista en Salud
Mental
Indicaciones para la derivacin a un
especialista en salud mental
familiarizado con manejo de la diabetes
pueden incluir res- pecto bruto-gard
para el rgimen mdico (por s mismo o
a otros) (133), depresin, estrs general
relacionada con el trabajo y la vida
privada, pos-bilidad de dao a s mismo,
ansiedad debilitante (solos o con
depresin), indicaciones de un trastorno
alimentario (134), o el funcionamiento
cognitivo que deteriora la capacidad de
discernimiento. Es preferible incorporar
evaluacin y tratamiento psicolgicos en
cuidados de rutina en lugar de esperar a
un problema especfico o deterioro de
met-abolic o estado psicolgico (23.125
la ). En el segundo La Diabetes las
actitudes, deseos y necesidades
(DAWN2) estudio, importantes
dificultades relacionadas con la diabetes
fue reportado por 44,6 % de los
participantes, pero slo 23.7 % inform
de que su equipo de profesionales de la
salud les pregunt cmo es que la
diabetes afecta su vida (125).
A pesar de que el mdico no se
siente capacitado para tratar problemas
psicolgicos (135), optimizando la
relacin proveedor- paciente como una
fundacin puede aumentar la
probabilidad de que la pa-tient aceptar
referencia a otros servicios. Las
intervenciones de atencin conjunta y el
uso de un enfoque de equipo de marcos
alemanes han demostrado eficacia en la
diabetes y
Depresin (136.137 ). Las
intervenciones para aumentar la auto-
gestin y hacer frente a la grave
angustia han demostrado una eficacia
de colateral en la diabetes por angustia
(13).
INMUNIZACIN
Recomendaciones
c Proporcionar las vacunas de
rutina para nios y adultos con
diabetes
En cuanto a la poblacin en
general. C
c Cada ao la gripe vac-cine a todos
los pacientes con diabetes
$6 Meses de edad. C
c Administrar la poli-sacrido 23
vacunas (PPSV23) a todos los
pacientes con diabetes $2
Aos de edad. C
c Los adultos de 65 aos de edad,
si no vacunados previamente,
debe re-cibir vacuna
neumoccica conjugada 13
(PCV13), seguida de la vacuna
PPSV23 6 a 12 meses despus
de la primera vacunacin. C
c Los adultos de 65 aos de edad,
si otro vacunados con PPSV23,
deben recibir un seguimiento de
$12
Meses con PCV13. C
c Administrar vacunacin contra la
hepatitis B para los adultos no
vacunados con diabe-
Tes que son de 19 a 59 aos. C
c Considerar la posibilidad de
administrar vacunacin contra la
hepatitis B a los no vacunados
los adultos con diabetes son
menores de 60 aos. C
En cuanto a la poblacin en general,
infantil y adultos con diabetes debe re-cibir
las vacunas de rutina (138.139 ).
Influenza y neumona son comunes, las
enfermedades infecciosas prevenibles
aso-ciados con alta mortalidad y
morbilidad en las poblaciones vulnerables,
como los jvenes y los ancianos, y en
personas con enfermedades crnicas.
Aunque hay pocos estudios informes el
mor de morbilidad y la mortalidad de la
gripe y neumona neumoccica
especficamente en las personas con
diabetes, los estudios observacionales de
pacientes con una variedad de
enfermedades crnicas, como la diabetes,
muestran que estas condiciones se aso-
ciados con un aumento en el nmero de
hospitalizaciones para el virus de la gripe y
sus complicaciones. Conquistas con
diabetes pueden estar en mayor riesgo de
contraer la forma de bacteriemia neumo-
ico infeccin y han reportado tener un
alto riesgo de infecciones nosocomiales
cos-emia, con una tasa de mortalidad de
hasta el 50 % (140). En el caso de serie
de control,
Care.diabetesjournals.org
S27
Vacuna contra el virus de la influenza ha
demostrado que reduce la diabetes relacionada
con ingreso hospitalario por tanto como 79%
durante epidemias de gripe (141). No hay
pruebas suficientes para apoyar que las
personas con diabetes tienen las respuestas
serolgicas y clnicas de las vacunaciones. Los
Centros para el Control de Enfermedades y
Prevencin (CDC, por sus siglas en ingls)
Comit Asesor de Prcticas de Inmunizacin
recomienda de influenza y neumococo vacunas
para todos los individuos con diabetes (http://
www.cdc.gov/vaccines/recs).
Vacunas neumoccicas en los adultos de
edad avanzada
La ADA apoya la creacin de una reciente CDC
grupo asesor que se recomienda que tanto la
PCV PPSV13 y23 debe ser adminis de forma
rutinaria en la serie para todos los adultos de 65
aos o ms (142).
Neumona neumoccica Vaccine-Nave
Personas
Los adultos de 65 aos o ms que no han
recibido previamente la vacuna contra o cuya
vacunacin previa historia es desconocida debe
recibir una dosis de la vacuna PCV13 en primer
lugar, seguida de PPSV23. Una dosis de la
vacuna PPSV23 debe ser dada cada 6 a 12
meses siguientes a la administracin de una
dosis de PCV13. Si PPSV23 no se puede dar
dentro de este periodo de tiempo, una dosis de
la vacuna PPSV23 debe administrarse durante la
prxima visita. Las dos vacunas no debe ser
mayor, y el intervalo mnimo entre dos vacunas
de debe ser de 8 semanas.
Vacunacin previa con la vacuna PPSV23
Los adultos de 65 aos de edad o ms que
antes han recibido una o ms dosis de la vacuna
PPSV23 tambin deben recibir la PCV13 si an
no lo han recibido. PCV13 no se debe dar antes
de 12 meses despus de la recepcin de los
ms recientes PPSV23 dosis. Para aquellos para
los cuales una dosis adicional de la vacuna
PPSV23 se indica, consis-tente PPSV23 dosis
se debe administrar 6 a 12 meses de PCV13 y al
menos 5 aos desde la ltima dosis de PPSV23.
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Diabetes Tipo 2
Diabetes Care 2015 ; 38 (Suppl. 1) :S31-S32 | DOI: 10,2337 /dc15-S008

Recomendaciones
c Los pacientes con alteracin de la tolerancia a la glucosa (ITG) A ,alteracin de la
glucosa en ayunas (IFG), E),o un nivel de A1C 5.7-6.4 % E debe ser referido a un
intenso dieta y actividad fsica asesora conductual programa destinado a prdida
de 7% del peso corporal y aumentar actividad fsica de intensidad moderada (tales
como caminar rpido a pie.
Ing) en, al menos, 150 min/semana.
C asesoramiento de seguimiento puede ser importante para el xito. B
C Sobre la base de la relacin costo-eficacia de la prevencin de la diabetes, los
programas deben ser cubiertos por terceros pagadores. B
c La metformina terapia para la prevencin de la diabetes tipo 2 puede ser
considerado en
Las personas con IGT ,IFG E ,o un A1C 5.7-6.4 % E ,especialmente para aquellos
con IMC

POSICIN
DECLARACIN DE
.35 Kg/m 2, con un intervalo de edad, 60 aos, y las mujeres con diabetes
gestacional previa
Mellitus (GDM). UN
C Por lo menos anuales de seguimiento para el desarrollo de la diabetes en las
personas con prediabetes. E
C Deteccin y tratamiento de factores de riesgo modificables para enfermedad
cardiovascular. B
c La Diabetes auto-educacin en la gestin (DSME) y el soporte
(CONTROVERSIAS) los programas son lugares apropiados para las personas con
prediabetes a recibir educacin y apoyo para desarrollar y mantener los
comportamientos que pueden prevenir o retrasar la aparicin de la diabetes. C
CAMBIOS DEL ESTILO
Los ensayos aleatorios controlados han demostrado que las personas con alto riesgo de
desarrollar la diabetes de tipo 2 (IFG, IGT, o ambos) pueden reducir significativamente la
tasa de diabetes inicio con las intervenciones particulares (1- 5). Estos incluyen una
intensa vida de modifi cacin los programas que han demostrado ser muy efectivos (
;reduccin del 58% despus de 3 aos). Seguimiento de los tres grandes estudios de
intervencin en el estilo ha demostrado sus de reduccin sostenida de la tasa de
conversin de la diabetes tipo 2: el 43% de reduccin a los 20 aos en el estudio Da Qing
(6), 43% de reduccin a 7 aos en el estudio finlands Prevencin de la Diabetes (DPS)
(7), y 34% de reduccin en 10 aos en los EE.UU. La Diabetes La prevencin Programa
Estudio de Resultados (DPPOS) (8). Una relacin costo-eficacia modelo sugiere que las
intervenciones sobre el modo de vida en el Programa de Prevencin de la Diabetes
(DPP) son eficaces en funcin de los costos
(9). Datos relativos a los costos reales de la DPP y DPPOS confirmar que el estilo las
intervenciones son altamente coste-efectiva (10). Grupo de intervencin de la fiscala en
el seno de la comunidad tiene el potencial de ser mucho ms econmico y lograr al
mismo tiempo similar prdida de peso (11). Los Centros para el Control y la Prevencin
de Enfermedades (CDC, por sus siglas en ingls) ayuda a coordinar el Programa de
Prevencin de la Diabetes, un recurso diseado para traer la evidencia de cambio de
estilo en los programas para prevenir la diabetes tipo 2 en las comunidades
(http://www.cdc.gov/diabetes/prevention/index.htm).
Habida cuenta de los resultados de los ensayos clnicos y los riesgos conocidos de la
progresin de la prediabetes a la diabetes, las personas con un nivel de A1C 5.7-6.4 %,
GLUCOSA, o IFG debe aconsejarse en los cambios de estilo con objetivos similares a los
de la fiscala (7% prdida de peso y actividad fsica de intensidad moderada de al menos Cita sugerida: Asociacin Americana de la Diabetes.
150 minutos/semana). Prevencin o retardo de la diabetes tipo 2. Sec. 5.
En las normas de atencin mdica en
LAS INTERVENCIONES FARMACOLGICAS Diabetesd2015. Diabetes Care 2015 ; 38 (Suppl. 1)
:S31-S32
Agentes farmacolgicos, como la metformina, inhibidores de alfaglucosidasa, orlistat, y
las tiazolidinedionas, han mostrado una disminucin de la diabetes incidente varios 2015 Por la Asociacin Americana de
Diabetes. Los lectores podrn utilizar este
artculo, siempre y cuando el trabajo es
correctamente citado, el uso es educacional y no
con fines de lucro, y el trabajo no se ve alterado.
S32 Declaracin de posicin
Grados. La metformina tiene la mayor
base de pruebas y demostr seguridad
a largo plazo de terapia farmacolgica
para prevencin de la diabetes (12).
Para otras drogas, el costo, los efectos
secundarios y la falta de un efecto
persistente requiere la consideracin.
La metformina fue menos eficaz que la
modificacin del estilo de DPP y DPPOS
pero pueden ahorrar costos en un perodo
de 10 aos (10). Era tan eficaz como
modificar el estilo de los participantes con
un IMC de 35 kg/m2, pero
no significativamente mejor que el placebo
en personas mayores de 60 aos de edad
(1). En el DPP, en el caso de las mujeres
con una historia de GDM, cumplir las de
min e intensa modificacin del estilo led
equivalente a un 50% de reduccin de
riesgo de la diabetes (13). La metformina
puede ser recomendado para muy alto
riesgo de parti-als (p. ej., con la historia de
GDM, que son muy obesos, y/o aquellos
con ms severa o progresiva
hiperglicemia).
Las personas con diabetes a menudo
tienen otros factores de riesgo
cardiovascular, como la obesidad,
hipertensin y dislipidemia, y tienen un
mayor riesgo de enfermedad cardiovas-
molecular. Si bien el tratamiento objetivos
son los mismos que para otros pacientes
sin diabetes, se justifica una mayor
vigilancia para identificar y tratar estos y
otros factores de riesgo (p. ej., fumar).
LA DIABETES AUTO-
EDUCACIN EN LA GESTIN Y
APOYO
Las normas de DSME y controversias
(vase la seccin 4. Fundamentos de la
Atencin), tambin se pueden aplicar a la
educacin y apoyo a las personas con
prediabetes. Actualmente, existen
importantes obstculos para la prestacin
de la educacin y apoyo a las personas
con pre-diabetes. Sin embargo, las
estrategias para
Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero
Apoyo en la modificacin del
comportamiento y los comportamientos
saludables recomendados para las
personas con prediabetes son en gran
medida idnticas a las de las personas con
diabe-tes. Dada su formacin y Research Group. 10 Aos de seguimiento de
experiencia, los proveedores de DSME y
CONTROVERSIAS son especialmente de
conjun bien equipada para ayudar a las
personas con prediabetes en los pases en
desarrollo y mantenimiento de
comportamientos que pueden prevenir o
retrasar la aparicin de la diabetes (14-
16).
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Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero S33

6. Objetivos glucmicos
Diabetes Care 2015 ; 38 (Suppl. 1) :S33-S40 | DOI: 10,2337 /dc15-S009

EVALUACIN DE CONTROL glucmico

Dos tcnicas primarias estn disponibles para los proveedores de servicios de salud
y pacientes para evaluar la eficacia del plan de gestin sobre el control de la
glucemia: el paciente el automonitoreo de la glucosa en sangre (glucemia) o glucosa
intersticial y A1C. Continuo de la glucosa mon-segui (CGM) puede ser un
complemento til en AGS en pacientes seleccionados.

Recomendaciones
c Cuando se prescribe como parte de un contexto educativo ms amplio, AGS resultados
pueden ayudar a guiar las decisiones sobre el tratamiento y/o a la gestin de los
pacientes con menos
B frecuentes inyecciones de insulina o diabetes no insulinodependiente terapias. E

POSICIN
DECLARACIN DE
c Cuando se prescriben AGS, asegurar que los pacientes reciban formacin continua y la
evaluacin regular de AGS AGS tcnica, resultados, y su capacidad para utilizar
AGS datos a ajustar la terapia. E
c Los pacientes con mltiples dosis de insulina o con terapia de bomba de insulina
GLUCEMIA debe realizar antes de las comidas y snacks, ocasionalmente postprandially,
a la hora de acostarse, antes de ex-gozar, cuando se sospecha un nivel bajo de glucosa
en la sangre, despus de tratar el nivel bajo de glucosa en la sangre
Hasta que normoglicmicos y antes de las tareas crticas, como conducir. B
C Cuando se utiliza correctamente, CGM en conjuncin con pautas de insulina intensivo es
una herramienta muy til para bajar un1C en determinados adultos (mayores de 25
aos) con diabetes tipo 1. UN
c A pesar de que las pruebas de A1C es menos fuerte descenso en los nios,
adolescentes y adultos jvenes, CGM puede ser til en estos grupos. Se correlaciona
con xito
Adhesin a la utilizacin del dispositivo. B
C CGM puede ser una herramienta suplementaria de AGS en las naciones unidas con
hipoglucemia y/o frecuencia de los episodios de hipoglucemia. C
C Variable Dada cumplimiento de CGM, evaluar cada disposicin de continuar con el uso
de CGM antes de prescribir. E
c Cuando se prescriben CGM, slida educacin de las personas con diabetes, la
formacin y el apoyo necesarios para una ptima CGM aplicacin y uso continuo. E

El automonitoreo de la glucosa en la sangre

Grandes ensayos clnicos de pacientes tratados con insulina AGS han incluido como
parte de las intervenciones multifactoriales para demostrar las ventajas de glucmico
intensivo control sobre las complicaciones crnicas de la diabetes. AGS es, pues, un
componente integral de terapias eficaces (1). AGS permite a los pacientes a evaluar su
respuesta individual al tratamiento glucmico y determinar si se estn consiguiendo los
objetivos. AGS integrar resultados en tratamiento de la diabetes puede ser una
herramienta til para guiar terapia nutricional mdica y la actividad fsica, evitar la
hipoglicemia y ajuste de los medicamentos (especialmente de dosis de insulina prandial
contempladas). Evidencia una correlacin entre mayor frecuencia y menor
AUTOCONTROL A1C (2). Las necesidades especficas del paciente y los objetivos
deben dictar SMBG frecuencia y distribucin.

Optimizacin
AGS precisin depende del instrumento y el usuario (3), por lo que es importante para
evaluar a cada paciente la tcnica de monitoreo, tanto inicialmente y posteriormente a
Cita sugerida: Asociacin Americana de la
intervalos regulares. Uso ptimo de GLUCEMIA requiere una correcta revisin e Diabetes. Objetivos glucmicos. Sec. 6. En
interpretacin de los datos, tanto por el paciente y el proveedor. Entre los pacientes que las normas de atencin mdica en
controlar su glucosa en la sangre por lo menos una vez al da, muchas de ellas informan Diabetesd2015. Diabetes Care 2015 ; 38
que no toman accin cuando los resultados son altos o bajos (4). En un detallado estudio (Suppl. 1) :S33-S40
de la insulina de los pacientes nave inicial por debajo del nivel ptimo control de la 2015 Por la Asociacin Americana de
glucemia, un grupo formado en AGS estructurado (un documento herramienta fue Diabetes. Los lectores podrn utilizar este
utilizada por lo menos cada tres meses para recolectar e interpretar 7 puntos los perfiles artculo, siempre y cuando el trabajo es
de GLUCEMIA 3 das consecutivos) redujeron su A1C de 0,3 puntos porcentuales ms correctamente citado, el uso es educacional y no
con fines de lucro, y el trabajo no se ve alterado.
que el grupo control (5). Los pacientes deben
S34 Declaracin de posicin
Se les ensea a utilizar los datos para ajustar
SMBG ingesta de alimentos, ejercicio o
tecnologia macological terapia para lograr
objetivos especficos. La necesidad
permanente de y fre-cuencia de AGS debe
ser reevaluada en cada visita de rutina. AGS
es especialmente importante para pacientes
tratados con insulina para controlar y evitar
asintom ico de atic hipoglucemia e
hiperglucemia.
Para los pacientes con pautas de Insulina
intensivo
La mayora de los pacientes de insulina
intensiva regi-mens (dosis mltiples de
insulina o terapia con bomba de insulina,
incluyendo los pacientes con diabetes tipo 1
AGS) debera considerar antes de las
comidas y los refrigerios, ocasionalmente
postprandially, a la hora de acostarse, antes
de ejercer de cise, cuando sospeche
hipotensin arterial glu-cose, despus de
tratar el nivel bajo de glucosa en la sangre
hasta que se normoglucemia, y antes de las
tareas crticas, como conducir. Para muchos
pacientes, esto requiere pruebas 6-10 (o
ms) veces al da, aunque las necesidades
individuales pueden variar. Una base de
estudio cerca de 27.000 nios y adolescentes
con diabetes tipo 1 mostraron que, tras el
ajuste para varios confundidores, en pliegues
frecuencia diaria de AGS fue
significativamente asociada con una menor
A1C (20,2 % pruebas adicionales por da) y
con menos complicaciones agudas (6).
Para los pacientes que Utilizan Insulina basal
o Agentes orales
La evidencia es insuficiente en cuanto al
prescribir SMBG y cmo a menudo se
necesitan pruebas para pacientes que no
utilizan un rgimen insulina intensiva, como
las personas con diabetes de tipo 2 con
insulina basal o agentes orales.
Varios estudios aleatorizados han puesto
en tela de juicio la utilidad clnica y coste-
efectividad de rutina en AGS de la insulina
pacientes tratados (7- 9). Un meta-anlisis
sugiere que AGS reducido A1C de 0,25 % a
los 6 meses (10), pero la reduccin disminuye
despus de 12 meses (11). Un examen de
glucemia es que solo no bajar los niveles de
glucosa en la sangre. Para ser til, la
informacin debe ser integrado en clnica y
de planes de gestin.
Monitoreo continuo de glucosa
Tiempo Real intersticial CGM medidas glu-
cose (que se correlaciona bien con glucosa
en plasma) y alarmas incluye sofisticados de
hipo y ex-cursions hiperglucemia, pero los
dispositivos an no estn aprobadas por la
Agencia de Alimentos y Medicamentos Ad-
ministracin como nico agente para
supervisar la glucosa. El CGMS requiere
calibracin con
AGS, con este ltimo an aguda requiere
para tomar las decisiones sobre el
tratamiento.
Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero
26-Semana ensayo aleatorio de 322
pacientes con diabetes tipo 1 demostraron
que los adultos mayores de 25 aos con
terapia intensiva y CGM ha experimentado un
0,5 % de reduccin de A1C (desde ;7,6 % a
7,1 %), en comparacin con aquellos con
intencin de tratamiento con insulina con AGS
(12). Sen-sor uso en los mayores de 25 aos
(nios, adolescentes y adultos) no tuvo como
resultado complemen-tados A1C bajada, y no
hubo diferencias significativas en la
hipoglucemia en cualquier grupo. El mayor
predictor de la A1C descenso de todos los
grupos de edad se fre-cuencia del uso de
sensores, que era la ms alta en las personas
de edad de 25 aos y menores en grupos de
menor edad.
Un reciente estudio de registro 17.317
participa de tivo confirm que ms frecuentes
CGM uso se asocia con una menor A1C (13),
mientras que otro estudio demostr que los
nios con .70% del sensor utilizar menos das
escolares (14). Aleatorio pequeo de
ensayos controlados en adultos y nios con
referencia A1C 7,0 -7,5 % han confirmado fa-
adversas los resultados (A1C y la
hipoglucemia presencia) de los grupos de
CGM, sugerir que CGM puede proporcionar
mayor beneficio para las personas con
diabetes tipo 1 que ya tienen un estricto
control (15,16 ).
Un meta-anlisis sugiere que, com-
comparada con AGS, CGM es aso-ciados a
corto plazo un1C descenso de 0,26 % (17).
El largo plazo eficacia de CGM debe
determinarse. Esta tecnologa puede ser
particularmente til en aquellos con
hipoglicemia desconocimiento y/o hypogly
frecuentes episodios de cemic, a pesar de
que los estudios no han demostrado
importantes reducciones en vere
hipoglucemia (17,18 ). UNA CGM de
vicepresidente est equipado con un
automtico glucosa baja funcin de
suspensin ha sido ap-demostrado por el de
Drogas y Alimentos de los ESTADOS
UNIDOS Administracin. La automatizacin
para simular la insulina pancretica (ASPIRE)
el enjuiciamiento de 247 pacientes mostr
que el sensor aumentada por terapia con
bomba de insulina con una baja
glucosa suspender redujo significativamente
la hipoglucemia nocturna, sin proceso de
niveles de A1C para los ms de 16 aos de
edad (19). Estos dispositivos pueden ofrecer
al op-bucin de hipoglucemia severa para
reducir las personas con antecedentes de
hipoglucemia nocturna. Debido a la variable
adher de ence, CGM ptimo requiere el uso
de un individuo de predisposicin a la
tecnologa, as como formacin inicial y
continuada y apoyo (13,20,21 ).
Prueba A1C
Recomendaciones
c Realizar la prueba de A1C al menos
dos veces al ao en los pacientes que
cumplen objetivos del tratamiento (y
que
Control de la glucemia estables). E
c Realizar la prueba de A1C
trimestralmente en pa-pacientes cuyo
tratamiento ha cambiado o que no se
cumplen objetivos glucmicos. E
c Uso de punto de atencin para las
pruebas A1C ofrece la oportunidad de
cambios ms tratamiento oportuno. E
A1C refleja promedio glicemia en varios meses-
(3) y tiene un fuerte valor predictivo de las
complicaciones de la diabetes (22,23 ). Por lo
tanto, el A1C las pruebas deben realizarse de
forma rutinaria en todos los pacientes con
diabetesdat evaluacin inicial y como parte de
ello-ing. Medicin aproximadamente cada 3
meses determina si pa-lud de glucemia los
objetivos han sido alcanzados y mantenidos. La
frecuencia de las pruebas A1C debe depender
de la clin de ical, el rgimen de tratamiento, y el
criterio del mdico. Algunos pacientes
con glucemia estable y dentro del objetivo puede
hacer bien con la prueba slo dos veces al ao.
Inestable o muy intensa hombre de pacientes de
mediana edad (p. ej., las mujeres embarazadas
con diabetes tipo 1) pueden requerir las pruebas
ms frecuentemente que cada 3 meses (24).
A1C Limitaciones
La prueba de A1C est sujeto a ciertas
limitaciones. Las condiciones que afectan a
renovacin de glbulos rojos (hemlisis, de la
prdida de sangre) y de las variantes moglobin
debe ser considerado, especialmente cuando el
resultado de la prueba A1C no se correlaciona
con la sangre del paciente glu-cose los niveles
( 3). Para los pacientes en los cuales la A1C/
glucosa media estimada (EAG) y mide glucosa
en la sangre aparecen discrep.-ant, los mdicos
deben considerar la posibilidad de soli de
hemoglobinopata o alterado renovacin de
glbulos rojos y las opciones ms frecuentes y/o
plazos diferentes de AGS o CGM. Otras medidas
de glucemia como crnica fructosamina estn
disponibles, pero su vinculacin con el promedio
glucosa y su importancia pronstica no son tan
claras como para A1C.
La A1C no proporcionan una medida de
variabilidad glucmica o hipoglucemia. Para los
pacientes propensos a variabil glucmico,
especialmente los pacientes con diabetes tipo 1
o tipo 2 pacientes diabticos con grave
deficiencia en predictorde, control de la glucemia
es la mejor evaluada por la combinacin de los
resultados
Care.diabetesjournals.org
S35
De la vigilancia y el A1C. La A1C tambin puede
confirmar la exactitud de la medicin del
paciente (o el paciente de la SMBG portado
resultados) y la adecuacin de los AGS horario
de pruebas.
A1C y glucosa Media
Tabla 6.1 muestra la correlacin entre niveles de
A1C y los niveles de glucosa media basado en
dos estudios: el A1C internacional derivado de
Glucosa promedio (ADAG) juicio, que basa la
correlacin con A1C en AGS y frecuentes CGM
en 507 adultos (83% de los blancos no hispanos)
por el tipo 1, tipo 2, y no la diabetes (25), y un
em-ha desarro- llado ms exhaustivamente el
estudio de los niveles promedio de glucosa en la
sangre, postmeal previos a y a la hora de dormir
asociada con niveles de A1C utilizando los datos
de la prueba ADAG (21). La Amer-ican Diabetes
Association (ADA) y la American Association for
Clinical Chemis-han determinado que la
correlacin (r 5 0.92 ) en el ADAG juicio es lo
suficientemente fuerte como para justificar los
informes tanto el resultado de la prueba A1C y la
eAG resultado si un mdico ordena la prueba de
A1C. Los clnicos deben tener en cuenta que la
media de glucosa en plasma num bers en la
tabla se basan en ;2.800 lecturas por A1C en el
ADAG juicio.
A1C Las diferencias en las poblaciones tnicas y
Los nios
En el estudio ADAG, no hubo complemen-tados
las diferencias entre grupos raciales y tnicos en
las lneas de regresin entre A1C y la glucosa,
aunque hubo una tendencia a la diferencia entre
los africanos y los afroamericanos y blancos no
hispanos de cohortes. Un estudio pequeo
Comparar A1C de CGM datos en los nios con
diabetes tipo 1 se ha encontrado un gran sta de
correlacin estadsticamente significativa entre
A1C y la glucosa en la sangre, aunque la
correlacin (r 5 0,7 ) fue significativamente ms
baja que en el juicio ADAG (26). Si existen
diferencias significativas en la A1C se refiere a
promedio glucosa en los nios o en diferentes
etnias es una esfera de estudio (27,28 ). Por el
momento, la cuestin no ha dado lugar a
diferentes recomendaciones acerca de la prueba
A1C o a distintas interpretaciones del significado
clnico de los niveles de A1C en esas
poblaciones.
A1C METAS
Objetivos de glucemia en los nios, por favor
consulte la seccin 11. Los nios, nias y
adolescentes. Objetivos de glucemia en mujeres
embarazadas, por favor consulte la seccin 12.
Gestin de Diabe-tes en el embarazo.
Recomendaciones
c Bajar A1C a aproximadamente un 7% o
menos se ha demostrado que reduce las
complicaciones microvasculares en dia-
betes, y, en caso de ponerse en prctica
pronto af-ter el diagnstico de la diabetes,
este se asocia a largo plazo reduccin de
enfermedades macrovasculares. Por lo
tanto, un razonable objetivo de A1C para
muchas personas adultas es
,7 %. B
C Es posible que los proveedores
razonablemente sug-gest ms estrictas
A1C metas (como ,6.5%) de seleccionado
en uno los pacientes si esto se puede
lograr sin importantes
Otros efectos adversos
hipoglucemia o ef-libradores de
tratamiento. Los pacientes
apropiados pueden incluir aquellos
con corta duracin de la diabetes,
la diabetes tipo 2 tratados con
metformina slo estilo de vida o
vida til larga y redon-talarias, o no
significativas enfermedad
cardiovas-molecular (ECV). C
Declaracin de posicin
c Menos estrictas A1C metas (como
,8%), puede ser conveniente para
pa-pacientes con un historial de
graves hipo-glucemia, esperanza de
vida limitada, microvasculares
avanzadas o macro-complicaciones
vasculares, condiciones de
comorbilidad, o de diabetes durante
mucho tiempo en el cual el objetivo
general es difcil de alcanzar la
diabetes a pesar de autogestin
educacin, ap-apropiado monitoreo
de la glucosa, y dosis eficaces de
mltiples agentes reductores de
glucosa insulina. B
A1C y complicaciones microvasculares
La hiperglucemia define la diabetes y
control de la glucemia es fundamental
para control de la diabetes. El Control
de la Diabetes y sus complicaciones
(DCCT) (1), un ensayo controlado
aleatorio prospectivo de intensivas
frente glyce estndar de control de
micrfono en los pacientes con
relativamente poco tiempo
diagnosticado diabetes tipo 1 ha
demostrado definitivamente que mejora
glyce-mic control se asocia
significativamente con disminucin de
las tasas de microvasculares
(retinopata diabtica renal y dis-ease) y
neuroptico complicaciones.
Seguimiento de las cohortes en el
DCCT

Tabla 6.1-significan los niveles de glucosa para especificar niveles de A1C (21,25 )
Glucosa plasmtica Significa acostarse
media * La glucosa en ayunas La glucosa previos La glucosa postmeal glucosa
A1C (%) Mg/dl Mmol/L Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl
6 126 7.0
,6,5 122 118 144 136
6,5 -6,99 142 139 164 153
7 154 8.6
7,0 -7,49 152 152 176 177
7,5 -7,99 167 155 189 175
8 183 10.2
8-8.5 178 179 206 222
9 212 11.8
10 240 13.4
11 269 14.9
12 298 16.5
UNA calculadora para convertir A1C resultados en eAG, en mg/dL o mmol/L, est disponible en http://professional.diabetes.org/eAG.
* Estas estimaciones estn basadas en datos de ADAG ;2.700 las mediciones de glucosa durante 3 meses por medidas de A1C en
507 adultos con diabetes tipo 1, tipo 2 y diabetes no. La correlacin entre A1C y glicemia promedio fue de 0,92 (25).
S36 Declaracin de posicin
Epidemiologa de la Diabetes y las
complicaciones (EDIC) estudio (29,30 )
demostrado persistencia de estos
beneficios microvasculares en pacientes
que haban sido tratados intensamente,
aunque su control glucmico aproxi-que de
los anteriores temas del brazo del
estndar durante el seguimiento.
El estudio Kumamoto (31) y el REINO
UNIDO Prospective Diabetes Study
(UKPDS) (32,33 ), se confirm que la
intensidad de la glucemia se asocia con
sig de disminucin de las tasas de citado
microvascu-lar y neuroptico
complicaciones en los pacientes con
diabetes mellitus tipo 2. Seguimiento a
largo plazo de cohortes el UKPDS
mostraron efectos duraderos de control
glucmico en la mayora de las
complicaciones microvasculares (34).
Tres ensayos histrico (Accin de con-
trol Riesgo Cardiovascular en Diabetes
[Acuerdo], en la Diabetes y Vas de
Enfermedad molecular: Preterax y Puntos clave
Diamicron MR Evaluacin controlado
[AVANCE], y el de Asuntos de Veteranos
La Diabetes juicio [VADT]) mostr que los
menores niveles de A1C se asocia con
una reduccin de aparicin o progresin
de las complicaciones microvasculares
(35- 37).
Anlisis Epidemiolgico de la DCCT
(1) y UKPDS (38) demuestran una relacin
curvilnea entre A1C y complicaciones
microvasculares. Estos anlisis sugieren
que, en una poblacin de nivel traduccin,
el mayor nmero de complicaciones se
habr evitado tomando los pacientes de
control muy poco a la justa con un buen
control. Estos anlisis tambin sugiere que
adems de bajar de A1C de 7% a 6% se
asocia con una nueva produccin en el
riesgo de complicaciones microvasculares,
aunque las reducciones en el riesgo
absoluto son mucho ms pequeas. Dado
el considerable aumento en el riesgo de
hipoglucemia en la diabetes tipo 1 tri-als
y en los ltimos la diabetes tipo 2 los
juicios, los riesgos de glucemia inferiores
los objetivos pueden, a nivel poblacional,
son mayores que los beneficios
potenciales de las complicaciones
microvasculares.
Los hallazgos relacionados con la
mortalidad en el acuerdo, se examinan a
continuacin (39), y la relativamente
intensos esfuerzos necesarios para
alcanzar cerca de euglucemia tambin se
debe considerar cuando se establece
objetivos glucmicos. Sin embargo, sobre
la base de juicio mdico y paciente
prefiere conferencias, seleccionar a los
pacientes, especialmente aquellos con
poca comorbilidad y larga vida ex-
pectancy, pueden beneficiarse de la
adopcin
Objetivos glucmicos ms intensa (por ej.,
Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero
A1C destino ,6.5%) mientras que signifi-no
puedo hipoglucemia no se convierta en
una barrera.
A1C y la Enfermedad
Cardiovascular Los Resultados
CVD es una causa ms comn de muerte
de las complicaciones microvasculares en
poblaciones con la diabetes. Es evi-dencia
de beneficio cardiovascular de control
glucmico despus repasamos
seguimiento a largo plazo de cohortes del
estudio tratados en las primeras fases del
curso de tipo 1 y tipo 2 di-abetes. En el
DCCT, se observ una tendencia hacia un
menor riesgo de ECV eventos con control
intensivo. En los 9 aos post-DCCT
seguimiento de la cohorte EDIC,
participantes previamente seleccionados al
azar para la intensa experimentaron un
significativo 57% de produccin en el
riesgo de no fatales de marcacin myocar
infarto agudo de miocardio (IAM),
accidente cerebrovascular, muerte o
compensatorios en comparacin con
aquellos que anteriormente estaban en el
brazo estndar (40). El beneficio de un
uso intensivo de la glucemia en la diabetes
mellitus tipo 1 cohorte se ha demostrado
recientemente que persisten durante varias
dcadas (41).
En la diabetes tipo 2, hay evidencia de
que tratamiento ms intensivo de la
glucemia en los pacientes recin
diagnosticados pueden reducir largo plazo
tasas de derechos compensatorios. Dur-
ing el UKPDS juicio, hubo un 16% de
reduccin de eventos cardiovasculares
(infarto fatal o no fatal y muerte sbita ) en
el brazo control glucmico intensivo que no
llegan a estadstica futu-sig (P 5 0,052 ), y
no hubo ninguna alusin a beneficio de
otros resultados (p. ej., apopleja). Sin
embargo, despus de 10 aos de
seguimiento, los orig inalmente de forma
aleatoria en una intensa glyce-mic control
tuvo importantes las reducciones a largo
plazo en MI (15% con sulfo-nylurea o la
insulina como tratamiento inicial de
farmacocintica, 33% con metformina
como tratamiento farmacolgico inicial) y
mortalidad por todas las causas (13% y 27
%, respectivamente) (34).
El acuerdo, ADVANCE y VADT sugiri
una reduccin significativa en LAS
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
los resultados con un uso intensivo de la
glucemia en los participantes, que
siguieron aos de 3.525.6 ms avanzada
que la diabetes tipo 2 de UKPDS
participantes. Las tres pruebas se llevaron
a cabo en los participantes con ms de
diabetes durante mucho tiempo (duracin
media 8-11 aos) y conocidos ECV o
varios autos-diovascular factores de
riesgo. La meta de A1C
Entre los sujetos fue intensiva de control
,6% de acuerdo, ,6.5% por adelantado, y
un 1,5 % de reduccin en la A1C en
comparacin con sujetos de control en
VADT. Los detalles de estos estudios son
revisados exhaustivamente en el posicin
de la ADA declaracin "intensivo de la
glucemia y la Prevencin de eventos
cardiovasculares: Implicaciones del
Acuerdo, ADVANCE, y VA La Diabetes
pruebas: una Declaracin de posicin de
la Asociacin Americana de la Diabetes y
una Declaracin Cientfica de la American
College of Cardiology cimentada y la
Asociacin Americana del Corazn" (42).
El control de la glucemia comparacin
de acuerdo se detuvo debido a una mayor
tasa de mortalidad en la intensidad -sive
en comparacin con el brazo estndar
(1,41 % frente al 1,14 % al ao; hazard
ratio 1,22 [IC 95% 1,01 -1,46 ] ), con un
aumento similar en muertes por problemas
cardiovasculares.
1. Anlisis de datos el acuerdo no se
identific una explicacin clara para el
exceso de mortalidad en las intensas
brazo (39).
2. A nivel de grupo meta-anlisis del
acuerdo, ADVANCE y VADT sugiri
que la glucosa baje un modesto (9%),
pero estadsti-camente significativa
reduccin en las principales
ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES los resultados
no fatales, principalmente MI, sin efecto
significativo en la mortalidad.
3. Heterogeneidad de la mortalidad ef-
afecta en todos los estudios se
observ.
4. Un subgrupo de anlisis sugiere que
resultado principales CVD reduccin
ocurri en pa-pacientes sin ECV en
lnea de base (hazard ratio 0,84 [IC
95% 0,74 -0,94 ]) (43).
5. Resultados Mortalidad de acuerdo (39)
y anlisis de subgrupos del VADT
(44) Sugiri que el riesgo potencial de
control glucmico intensivo pueden ser
mayores que los beneficios en algunos
pacientes.
6. Las personas con diabetes de larga
duracin, conocido historial de graves
hypoglyce-mia, aterosclerosis
avanzada, o ad-mente edad/fragilidad
pueden beneficiarse de menos metas
agresivas.
7. Hipoglucemia grave fue
significativamente ms probable entre
los participantes de las tres pruebas al
azar para el control de la glucemia
repasamos brazo.
Care.diabetesjournals.org Declaracin de posicin
S37

Tabla 6.2-Resumen de glicmico recomendaciones para personas adultas con

La diabetes Glucosa postprandial seleccin com-
A1C comparada con los que se dirigen a
,7.0% *
prepran marcar glucosa (48). Por ello, es
Preprandial glucemia capilar 80-130 mg/dL * (4.4-7.2 mmol/L) razonable que la lipemia posprandial las
Pico posprandial glucosa en plasma capilar ,180 Mg/dl * (,10.0 mmol/L) pruebas que se recomienda para personas
que tienen valores de glucosa previos
* Ms o menos estrictas metas glucmico
dentro del objetivo pero tiene A1C valores
puede ser adecuada para cada paciente. Objetivos debe ser individualizado en
funcin de la duracin de la diabetes, la edad y esperanza de vida, las condiciones de por encima de la meta. Tomar las
comorbilidad, conocido ECV o complicaciones microvasculares avanzadas, la mediciones de glucosa postprandial
hipoglucemia desconocimiento, y las consideraciones individuales de cada paciente. plasma 1-2 h tras el inicio de la comida y
Glucosa postprandial puede ser orientada si A1C no se logran las metas a pesar de con tratamientos dirigidos a reducir
haber alcanzado metas glucosa preprandial. Las mediciones de glucosa postprandial despus de los niveles plasmticos de
debe hacerse 1-2 h despus del comienzo de la comida, por lo general los niveles de glucosa postprandial a ,180 mg/dL (10
pico en pacientes con diabetes. mmol/L) puede ayudar a bajar A1C.
Los proveedores deben estar vigilantes Afectados negativamente por la Un anlisis de los datos de 470
para prevenir hipoglucemia severa en los hiperglicemia postprandial (47). Es participantes de la estudio ADAG (237 con
pacientes con enfermedad avanzada y evidente que la hiperglucemia post- el tipo 1 de diabetes y 147 con diabetes
agresiva no debe tratar de lograr casi prandial, como prepran de marcar la tipo 2 se ha encontrado que los niveles de
normales de niveles de A1C en pacientes glucosa media real asociado con
hiperglucemia, contribuye a elevados
en los cuales dichas metas no es seguro y convencionales A1C objetivos eran ms
niveles de A1C, con su contribucin
razonablemente. La hipoglucemia grave o altas que las de mayor edad DCCT y ADA
relativa es mayor en niveles de A1C que
frecuente es un primor de lad indicacin metas (cuadro 6.1 ) (21,25 ). Estos
para la modificacin de los regmenes de se encuentran ms cerca de 7 %. Sin
cometidos con glucosa previos apoyo que
tratamiento, incluyendo objetivos valor embargo, resultados de los estudios han los objetivos pueden ser relajado sin onu-
glucmico. Muchos factores, incluyendo demostrado claramente A1C es el principal
dermining control glucmico global medida
las preferencias del paciente, debe tenerse predictor de complicaciones, y landmark por A1C. Estos datos han provocado una
en cuenta al desarrollar un proceso de control glucmico los juicios como el DCCT revisin a la ADA recomienda previos
objetivos individualizados del paciente y UKPDS se bas fundamentalmente de objetivo de 80 - 130 mg/dL (4,4 -7,2
(Tabla 6.2 ). preprandial (SMBG Adems, un ensayo mmol/L
controlado aleatorizado en pacientes con
ECV conocida ECV no encontr beneficio
de pautas de insulina
A1C y glicemia Objetivos
Muchos de los aspectos deben ser
considerados al establecer objetivos
glucmicos. La ADA propone ptima de
objetivos, pero cada meta debe ser
individualizado a las necesidades de cada
paciente y su enfermedad. En la medida
de lo posible, este tipo de decisiones se
deben adoptar con el paciente, lo que
refleja sus preferencias, necesidades y
valores. La Figura 6.1 no est diseada
para ser aplicada rgidamente pero que se
utiliz como construir una amplia gua de
toma de decisiones clnicas (45), tanto en
diabetes tipo 1 y tipo 2.
Los objetivos de glucemia recomendado
muchas personas adultas se muestran en
la Tabla 6.2 . Las recomendaciones
incluyen los niveles de glucosa en la
sangre que ap-pear para correlacionar con
el logro de un nivel de A1C ,7 %. La
cuestin de prepran de marcar objetivos
frente AGS postprandial es compleja (46).
Elevada postchal-bio (2-h prueba de
tolerancia oral a la glucosa) los valores de
la glucosa han sido aso-ciados con el
aumento del riesgo cardiovascular
independiente de ayuno de glu-cose en
algunos estudios epidemiolgicos. En
sujetos que padecen de diabetes, las
Figura 6.1-representados son paciente y de la enfermedad factores utilizados para
medidas sustitutivas de patologa vascular, establecer la mejor A1C objetivos. Caractersticas y dificultades hacia la izquierda
tales como disfuncin endotelial, son justifica los esfuerzos ms estrictas para bajar un1C; hacia la derecha sugieren
menos severos esfuerzos. Adaptado con permiso de Inzucchi et al. (45).
S38 Declaracin de posicin
LA hipoglucemia
Recomendaciones
c Las personas en situacin de riesgo
para la hipoglucemia se debe
preguntar acerca de sntoma de atic y
asintomticos hypoglyce-
Mia en cada encuentro. C
c Glucosa (15-20 g) es el tratamiento
preferido para la re-ual con
hipoglucemia, aunque cualquier forma
de carbohidratos que contiene glucosa
puede ser utilizado. Quince minutos
despus del tratamiento, si SMBG
muestra continua la hipoglucemia, el
tratamiento debe repetirse. Una vez
SMBG re-se vuelve normal, la persona
debe consumir una comida o un
refrigerio para evitar
Repeticin de la hipoglucemia. E
c El glucagn debe ser prescrito para
todas las personas con un mayor
riesgo de hipoglucemia severa, y las
personas encargadas de la atencin o
de los miembros de la familia de estas
personas deben ser instruidos sobre su
administracin. El Glucagn
administracin no se limita a la salud
Los profesionales de la atencin. E
c Hipoglucemia desconocimiento o uno o
ms episodios de hipo-glucemia debe
activar reevalua-
De la pauta de tratamiento. E
c La insulina de los pacientes tratados
con hipo-glucemia desconocimiento o
un episodio de hipoglucemia severa se
recomienda para elevar su glucemia de
alquitrn llega a evitar estrictamente
ms hypogly ( Cemla de varias
semanas por lo menos a fin de
parcialmente hypoglyce-mia
desconocimiento y reducir el riesgo de
Futuros episodios. UN
c La evaluacin de la funcin cognitiva
se sugiere con un aumento de la
vigilancia para la hipoglucemia por la
cli-atrs, paciente, y las personas a
cargo del cuidado y la cognicin si
baja/o el deterioro cognitivo. B
La hipoglucemia es la principal limitacin fac-
tor de la glucemia de gestin tipo 1 tratados
con insulina y la diabetes tipo 2 (49). La
hipoglucemia puede ser leve incon-didad o
asustar a los pacientes con diabetes.
Hipoglucemia severa puede causar graves
daos a la persona con di-abetes o los de
otras personas, especialmente si le causa
cadas, los accidentes de vehculos de motor,
u otro tipo de lesiones. Un gran estudio de
cohorte sugieren que entre los adultos
mayores con diabetes tipo 2, una historia de
hipoglucemia severa se asocia con un mayor
riesgo de Demencia (50). En cambio, en un
subestudio del ensayo el acuerdo, cognitivas
afectan de referencia o disminucin en la
Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero
funcin cognitiva durante el juicio fue deben ser instruidos sobre el uso de kits de
significativamente asociada con episodios de glucagn. Una persona no necesita ser un
hipoglucemia severa (51). Pruebas de la profesional de la salud de manera segura
DCCT/EDIC, en la que participaron los administrar glucagn. Un kit de glucagn
adultos jvenes y los adolescentes con requiere receta mdica. Se debe tener
diabetes tipo 1 diabe-tes, no encontr cuidado para asegurarse de que el glucagn
asociacin entre fre-cuencia de hipoglucemia kits no caducan.
severa y deterioro cognitivo (52), como se
Hipoglucemia Prevencin
indica en la Seccin 11. Los nios, nias y
Hipoglucemia prevencin es un componente
adolescentes.
crtico del tratamiento de la diabetes. AGS y,
Hipoglucemia severa fue asociada a la para algunos pacientes, CGM son
mortalidad en los participantes tanto en la herramientas esenciales para evaluar y
norma y uso intensivo de la glucemia armas terapia de incipiente pecficamente
ACUERDO juicio, pero la relacin de los hipoglucemia. Los pacientes deben
buques entre la hipoglucemia, A1C, y la comprender las situaciones que aumentan el
intensidad del tratamiento no fueron sencillos. riesgo de hipoglucemia, como el ayuno de
Una asociacin de hipoglucemia severa con pruebas o procedimientos, durante o despus
la mortalidad tambin se encontraba en el de realizar ejercicio intenso, y durante el
ensayo ANTICIPADO (53). Una asso-cho sueo. La hipoglucemia puede en las arrugas
entre auto-reportado grave hy-poglycemia y el riesgo de hacerse dao a s mismo o a
5-ao mortalidad tambin ha sido reportada otros, como a la conduccin. Ensear a las
en la prctica clnica (54). personas con diabetes para equilibrar la
insulina uso y consumo de carbohidratos y el
En 2013, la ADA y la Sociedad Endocrina
ejercicio son necesarios, pero estas
publicado el informe de consenso
estrategias no siempre son suficientes para la
"hipoglicemia y Diabetes: un informe de un
prevencin.
Grupo de Trabajo de la American Diabe tes
En la diabetes tipo 1 y gravemente
de asociacin y el sistema endocrino Soci-
deficientes de la insulina tipo 2 diabetes,
bles" (55) en el efecto y el tratamiento de la
hipo-glucemia desconocimiento (o
hipoglucemia en los pacientes con diabetes.
hipoglucemia asociada con insuficiencia
Hipoglucemia severa se define como un
autonmica) puede comprometer seriamente
evento que requiere la ayuda de otra persona.
rigurosas diabe tes de control y calidad de
Los nios con diabetes tipo 1 y los ancianos
vida. Este sndrome se caracteriza por una
fueron sealadas como particularmente
deficiente secrecin de la hormona
vulnerables debido a su limitada capacidad
contrarreguladores, especialmente en las
para reconocer hypogly-cemic sntomas y
personas de edad avanzada, y una fina-
efectivamente com de comunicar sus
cionarse respuesta autonmica, los cuales
necesidades. Educacin del paciente
estn ambos factores de riesgo para, y
individualizado, diettica finalizar (p. ej.,
causado por, hy-poglycemia. El corolario de
bocado a la hora de dormir para evitar la
este "crculo vicioso" es que varias semanas
hipoglucemia nocturna), gestin, ajuste de la
de evitar injerencias de la hipoglucemia se ha
medicacin, control de la glucosa, y la rutina
demostrado para mejorar de
clini-cal vigilancia puede mejorar los
counterregulation y conciencia en cierta
resultados de los pacientes.
medida en muchos pacientes (56). Por lo
tanto, los pacientes con uno o ms episodios
Hipoglucemia Tratamiento
de hipoglucemia severa pueden beneficiarse
Hipoglucemia tratamiento requiere inges de
de por lo menos de corto plazo relajacin
glucosa o alimentos que contienen
objetivos de glucemia.
carbohidratos. La aguda respuesta glicmica
se correlaciona mejor con el glu-cose ENFERMEDADES INTERCURRENTES
contenido de alimentos que con el coche de
Para obtener ms informacin sobre el
bohydrate contenido en los alimentos.
manejo de los pacientes con hiperglucemia
Glucosa pura es el tratamiento preferido, pero
en el hospital, por favor refirase a la Seccin
cualquier forma de carbohidratos que
13. Di-abetes Cuidado en el Hospital,
contiene glucosa, aumentan el nivel de
Enfermera
glucosa en la sangre. Esta grasa puede
retardar y, a continuacin, prolongar la aguda
gly-cemic respuesta. Actividad en curso o la
insulina secretagogos de insulina puede dar
lugar a
Hipoglucemia recurrente si se ingiere
alimentos despus de la recuperacin.
El glucagn
Quienes estn en estrecho contacto con, o el
hecho de haber cus-preventiva de atencin,
las personas con hipoglucemia propensa a la
diabetes (miembros de la familia,
compaeros, personal de la escuela, los
proveedores de cuidado de nios, personal
de la institucin correccional o compaeros)
Care.diabetesjournals.org
S39
Hogar y centro de enfermera especializada.
Los eventos estresantes (por ejemplo,
enfermedad, trauma, ciruga, etc. ) con
frecuencia agravan control glucmico y puede
precipitar la cetoacidosis diabtica o no cetosico
hy-perosmolar estado peligro de vida, de
condiciones que requieren atencin mdica
inmediata para prevenir las complicaciones y la
muerte. Cualquier condicin que condujo al
deterioro en el control glucmico requiere ms
fre-ralmente control de glucosa de la sangre;
pacientes con riesgo de cetosis tambin
requieren cetonas en la sangre o en la orina. Si
siempre de guardia de cetosis, vmitos, o
alteracin del nivel de conciencia, marcada
hypergly-( Cemla requiere ajuste temporal del
rgimen de tratamiento y con el equipo de
cuidados para la diabetes. El paciente tratado
con noninsu-lin o terapias mdicas de nutricin
ther apy temporalmente por s solo, puede
requerir insulina. Adecuado de lquidos y el
consumo de caloras debe estar asegurado.
Infeccin o pinaca deshidratada es ms probable
que sea necesario hospital de pases como co-
lombia de la persona con diabetes que la
persona sin diabetes.
Un mdico con experiencia en el manejo de la
diabetes debe tratar al hospital de paciente. Para
obtener ms informacin sobre gestin o
cetoacidosis diabtica hy-perglycemic estado
hiperosmolar, por favor consulte el ADA
declaracin "crisis hiperglic en pacientes adultos
con Diabetes" (57).
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7. Enfoques de glucemia
Tratamiento
Diabetes Care 2015 ; 38 (Suppl. 1) :S41-S48 | DOI: 10,2337 /dc15-S010

TRATAMIENTO farmacolgico DE LA DIABETES TIPO 1

Recomendaciones
c La mayora de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratados con mltiples dosis
de insulina (MDI) las inyecciones (de tres a cuatro inyecciones diarias de insulina basal y
postprandial)
O infusin continua de insulina (BICI). UN
c La mayora de las personas con diabetes tipo 1 deben ser educados en cmo comparar
pran hu-dung e hicieron disparos de dosis de insulina para consumo de carbohidratos,
glucosa en la sangre previos y pro-
Actividad bates. E
c La mayora de las personas con diabetes tipo 1 deben utilizar la insulina anlogos de
hipo-glucemia reducir riesgo. UN

POSICIN
Terapia con insulina

N
DECLARACI
Hay excelentes crticas para orientar a la administracin e iniciacin de terapia con insulina
para alcanzar objetivos glucmico (1,2,3 ). Aunque la mayora de los estudios de MDI versus
terapia de la bomba han sido pequeos y de corta duracin, una revisin sistemtica y meta-
anlisis concluy que no existan diferencias sistemticas en la A1C o hipoglucemia severa en
nios y adultos entre las dos formas de intensivo en terapia predictorde (4). Un gran ensayo
aleatorizado en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 la hipoglucemia nocturna sensor inform
que aumentada por terapia con bomba de insulina con la funcin de suspensin reducido
umbral hipoglucemia nocturna, sin aumentar los valores hemoglobina glicosilada (5). En
general, manejo intensivo a travs de la bomba/terapia y monitoreo continuo de glucosa
paciente activo/participacin de la familia se debe alentar vivamente (6- 8). Para determinadas
personas que dominan conteo de carbohidratos, la educacin sobre el impacto de la protena y
grasa de glucmica excursiones pueden ser incorporadas en manejo de la diabetes (9).
El Control de la Diabetes y sus complicaciones (DCCT) muestra claramente que la
insulinoterapia intensiva (tres o ms inyecciones diarias de insulina) o BICI (terapia con bomba
de insulina) fue una parte clave de glucemia y mejora resultados mejores (10,11 ). El estudio
fue llevado a cabo con corto e intermedio insulinas humanas de accin. A pesar de la buena
resultados microvasculares, terapia intensiva fue asociada con una alta tasa de graves hypogly-
( Cemla (62 episodios por 100 paciente-aos de terapia). Desde el DCCT, una serie de accin
rpida y de insulina de accin prolongada se han desarrollado anlogos. Esos anlogos estn
asociados a una menor la hipoglucemia en la diabetes tipo 1, mientras que la A1C descenso de
insulinas humanas (1,12 ).

Tratamiento recomendado para la diabetes tipo 1 est formado por los siguientes:
1. Utilice MDI inyecciones (tres a cuatro inyecciones diarias de insulina prandial y basal) o Cita sugerida: Asociacin Americana de la
BICI terapia. Diabetes. Enfoques de tratamiento glucmico.
2. Coincide con la insulina prandial de ingesta de carbohidratos, previos glucosa en la sangre Sec. 7.
y una actividad fsica-mtico. En las normas de atencin mdica en
3. Para la mayora de los pacientes (especialmente a aquellos que se encuentran en un Diabetesd2015. Diabetes Care 2015 ; 38 (Suppl.
elevado riesgo de hipoglicemia), utilizar la insulina anlogos. no se ve alterado.
4. Para los pacientes con hipoglucemia nocturna frecuente y/o hipoglucemia desconocimiento,
un sensor de glucosa aumentada bajo umbral bomba suspensin pueden ser
considerados.

La pramlintida
La pramlintida, amylin analgico, es un agente que retarda el vaciamiento gstrico, blunts
secrecin pancretica de glucagn, a la vez que aumenta la saciedad. Se trata de un alimento
y de la droga de ESTADOS UNIDOS
S42 Declaracin de posicin
Administration (FDA, por sus siglas en ingls)
-aprobado para su uso en terapia la diabetes
tipo 1. Se ha demostrado para inducir la
prdida de peso y menor dosis de insulina;
sin embargo, slo es indi-cadas en los
adultos. Reduccin simultnea de dosis de
insulina prandial es necesaria para reducir el
riesgo de hipoglucemia severa.
Los Agentes
La metformina
Aadir metformina a terapia con insulina
puede reducir los requerimientos de insulina
y mejorar control metablico en pacientes con
exceso de peso u obesos con mal controlada
la diabetes tipo 1. En un meta-anlisis, la
metformina en la diabetes tipo 1 se ha
encontrado para reducir los requerimientos
de insulina (6,6 U/da, P<0.001 ) y dio lugar a
pequeas reducciones en el peso y el
colesterol total y el colesterol LDL, pero no a
un mejor control glucmico (primor de lad
A1C reduccin 0,11 %, P 5 0,42 ) (13).
Terapias Incretin-Based
Terapias aprobadas para el tratamiento de la
diabetes tipo 2 estn siendo eval-rial en la
diabetes tipo 1. Pptido glucagn-like 1
(GLP-1) y agonistas de dipep tidyl este
trabajo 4 (DPP-4) inhibidores no son
actualmente aprobado por la FDA para
aquellas personas con diabetes tipo 1, pero
estn siendo prisionero en esta poblacin.
Cotransportador Sodio-glucosa Inhibidores 2
Cotransportador Sodio-glucosa 2 (SGLT2)
proporcionar insulina inhibidores de glucosa
independiente glucosa mediante el bloqueo
de reabsorcin en el tbulo renal proximal
inhibiendo SGLT2. Estos agentes ofrecen un
poco de peso y la reduccin de la presin.
Aunque hay dos agentes aprobados por la
FDA para su uso en pacientes con diabetes
tipo 2, hay datos suficientes para recomendar
uso clnico en la diabetes tipo 1 en este
momento (14).
TRATAMIENTO farmacolgico DE LA
DIABETES TIPO 2
Recomendaciones
c La metformina, y si no est
contraindicado si se tolera, es el
preferido de agente farmacolgico
inicial
La diabetes tipo 2. UN
c En los pacientes recin diagnosticados
con diabetes tipo 2 y marcadamente
symp-mticos y/o elevados en la
sangre glu-cose los niveles o A1C,
considerar la posibilidad de iniciar
tratamiento con insulina (con o sin
Agentes adicionales). E
c Si no insulinodependiente en
monoterapia en max-imum dosis
tolerada no
Lograr o mantener la A1C de ms de 3
meses, agregue un segundo agente
oral, un agonista de los receptores
GLP-1 o insulina basal. UN
Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero
c Un enfoque centrado en el paciente objetivo de reducir los niveles de glucosa en
puede utilizarse para orientar eleccin la sangre al mismo tiempo, minimiza los
de agentes farmacolgicos. Incluir efectos secundarios, especialmente hipo-
consideraciones de eficacia, coste, glucemia. La Figura 7.1 destaca
posibles efectos secundarios, peso, medicamentos comnmente utilizados en los
comorbilidades, hipoglucemia riesgo y EE.UU. y/o Europa.
las preferencias del paciente. E
Secretagogos de accin rpida (megliti de
c Debido a la naturaleza progresiva de la
Maimnides o) puede ser utilizado en lugar
diabetes tipo 2, el tratamiento con
de grupo sulfonil-ureas en pacientes con
insulina es finalmente indicado para
horarios irregulares o que desarrollen post-
muchos pa-pacientes con diabetes tipo
2. B prandial hipoglucemia en un grupo sulfonil-
urea. Otras drogas no se muestra en la figura
(p. ej., un inhibidores de alfaglucosidasa, co-
Una actualizada American Diabetes Asso-
lesevelam, la bromocriptina, la pramlintida)
cho/Asociacin Europea para el Estudio de la
puede ser tratado en situaciones especficas,
Diabetes declaracin de posicin (15) evalu
pero por lo general no son favorecidos debido
los datos y se formularon recomendaciones,
a modesta eficacia, la frecuencia de
incluyendo evi-tencia y desventajas, por
administracin y/o efectos secundarios.
antihyper glucmico de los agentes para los
Para todos los pacientes, considerar la
pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Un
posibilidad de iniciar una terapia de
enfoque centrado en el paciente se pone de
combinacin doble cuando A1C es de 9%
relieve, incluyendo al paciente prefiere
para alcanzar ms rpidamente el nivel de
conferencias, coste y efectos secundarios
A1C. La insulina tiene la ventaja de ser
posibles de cada clase, los efectos sobre el
eficaces en los casos en que otros agentes
peso corporal, y la hipoglucemia. Estilo
no puede ser y debe ser considerado como
modificaciones que mejoran la salud (vase la
parte de un rgimen de combinacin cuando
seccin 4. Fundamentos de la Atencin)
hiperglucemia-mia es grave, especialmente si
deben ser em resalt junto con cualquier clni-
se presentan sntomas o cualquier efecto
cal terapia.
anticatablico caractersticas (prdida de
peso, cetosis) estn en pruebas. Considerar
Terapia inicial la posibilidad de iniciar terapia inyectable
La mayora de los pacientes debe comenzar combinacin insulina cuando el nivel de
con los cambios de estilo de vida (estilo el azcar en la sangre es de $ 300-350 mg/dl
asesoramiento, prdida de peso, ejercicio, (16,7 -19,4 mmol/L) y/o A1C es de $10 a 12
etc. ). Estilo cuando los esfuerzos por s %. Como el pa-nante de glucosa toxicidad
solos no han logrado mantener o glucemia resuelve, el rgimen puede ser
objetivos, la metformina en monoterapia debe posteriormente simplificado.
aadirse en, o poco despus, diagnstico,
onu-menos hay contraindicaciones o muestra Terapia con insulina
muy de intolerancia. La metformina tiene una Muchos pacientes con diabetes tipo 2
larga base de pruebas de la eficacia y la requieren incluso de dia y beneficiarse de
seguridad en el trabajo, es barata, y puede
terapia con insulina. Los proveedores pueden
reducir el riesgo de car-diovascular eventos
considerar rgimen flexibilidad para disear
(16). La metformina en pacientes con
un plan para la puesta en marcha y ajuste de
intolerancia o adversa pre-ciones, que la
insu-lin terapia en personas con diabetes tipo
inicial de drogas de otras clases representada
2 (Fig. 7.2 ). El carcter progresivo de la
en la Fig. 7.1 En "terapia Dual" y proceder en
diabetes tipo 2 y sus tratamientos debe ser
consecuencia.
objetiva y regular explic a pa-mticos. Los
proveedores deben evitar usar insu-lin como
Terapia de combinacin
una amenaza o se trata de un fallo
Aunque existen numerosos estudios que
comparan tratamiento dual con metformina
sola, pocos comparar directamente las drogas
como complemento a la terapia. Eficacia
comparativa de eficacia meta-anlisis (17)
sugiere que, en general cada nueva clase de
diabetes no insulinodependiente agentes
agregados en la terapia inicial baja
A1C de 0,9 a 1,1 %. Una lista completa,
incluyendo el costo, est disponible en
Tabla 7.1 .
Si la A1C no se logra despus de
aproximadamente 3 meses, considerar una
combinacin de metformina y uno de estos
seis opciones de tratamiento: grupo sulfonil-
urea, tiazolidinedionas, DPP-4 inhibida de
tors, inhibidores SGLT2, GLP-1 agonistas de
los receptores, o insulina basal (Fig. 7.1 ). La
eleccin se basa en el paciente prefiere
conferencias as como diversos paciente,
enfermedad, drogas y caractersticas, con el
Care.diabetesjournals.org Declaracin de posicin
S43

Figura 7.1-tratamiento antidiab ico en la diabetes tipo 2: recomendaciones generales (15). El fin de la historia clnica se determin por
disponibilidad histrica y la va de administracin, y que el uso de los inyectables a la derecha; no est destinada a indicar una preferencia en
particular. Posibles secuencias de antidiab ico terapia para los pacientes con diabetes tipo 2 se muestran con la habitual transicin
movimiento vertical de arriba a abajo (aunque movimiento horizontal en terapia etapas tambin es posible, dependiendo de las
circunstancias). DPP-4-i, DPP-4 inhibidor; fxs, fracturas; GI, gastro-intestinal GLP-1-RA, GLP-1 agonista de los receptores; GU, el aparato
genitourinario; HF, insuficiencia cardiaca, hipo, hipoglucemia; SGLT2-i, SGLT2 inhibidor; SU, sulfonilurea; TZD, tiazolidinedionas. * Vase la
ref. 15 Para obtener una descripcin de la eficacia categorizacin. Considere la posibilidad de iniciar en este momento en A1C es de 9 %.
Considerar a partir de este momento cuando la glucemia es de $ 300-350 mg/dl (16,7 -19,4 mmol/L) y/o A1C es de $10 a 12 %,
especialmente si son sintomticas o catabolismo las caractersticas estn presentes, en cuyo caso la insulina basal 1 insulina a la hora de
comer es la mejor pauta inicial. Generalmente la insulina basal (NPH, glargina, detemir, degludec). Adaptado con permiso de Inzucchi et al.
(15).
Para cubrir la lipemia posprandial glucosa cobertura de glucosa postprandial
excur-siones. Las opciones incluyen aadir un excursiones. Menos comnmente utilizadas y
O castigo. Equipar los pacientes con un
algoritmo para la titulacin de dosis de agonista de los receptores GLP-1 o insulina a ms costoso alternativa a "bolo basal" de
insulina con base en el automonitoreo de la la hora de comer, que consta de una a tres terapia con inyecciones diarias mltiples es
glucosa en sangre (glucemia) mejora la inyecciones de insulina de accin rpida BICI (bomba de insulina). Adems de la sug-
glucemia control en los pacientes con (anlogo lispro, como parte, o glulisina) sugerencias para determinar la dosis inicial
diabetes mellitus tipo 2 iniciar la insulina (18). administrada justo antes de comer. Una de insulina a la hora de comer en un bolo
Insulina basal es el pasaje ms restric- alternativa menos estudiados, la transicin de basal rgimen, otro mtodo consiste en la
insulina rgimen inicial, empezando a las 10 insulina basal de dos veces al da mezcladas adicin de la corriente total dosis de insulina
U o 0.1-0.2 U/kg, dependiendo del grado de (o bifsica) insu-lin analgico (70/30 mezcla y, a continuacin, proporcionar la mitad de
hiperglucemia. En predictorde Basal por lo aspartato, 75/25 o 50/50 lispro mix), tambin esta cantidad como basal y la mitad de
general, se prescribe junto con metformina y podra ser consider. Insulina humana insulina a la hora de comer, este ltimo
posiblemente uno adicional agente diabetes Regular y NPH humana habitual frmula dividido equitativamente entre tres comidas
no insulinodependiente. Si insulina basal se premezclada de (70/30) son menos costosas
haya ajustado a un aceptable rpido de nivel alternativas a insulina de accin rpida y
de glucosa en la sangre, mientras que el A1C anlogos
permanece por encima de la meta, La insulina premezclada anlogos,
posibilidad de adelantar a respectivamente, pero su perfil
Combinacin terapia inyectable (Fig. 7.2 ) farmacodinmico que sean ptimos para la
Tabla 7.1-Propiedades de disminucin de la glucosa los agentes en los EE.UU. y Europa que pueden orientar las opciones de tratamiento individualizado en pacientes con diabetes tipo 2 (15)
Clase Compuesto(s) Mecanismos celulares(s) Accin fisiolgica Primaria(s) Ventajas Desventajas
C produccin heptica de C efectos secundarios gastrointe
Las biguanidas C Metformina AMP-quinasa activa glucosa C amplia experiencia (diarrea,
(? Otro) C No Hay hipoglucemia Clicos abdominales)
C ECV eventos (UKPDS) C La acidosis lctica riesgo (raro
C deficiencia de vitamina B 12
C Varias contraindicaciones: ER
Acidosis, hipoxia, deshidratac
Las sulfonilureas 2 generacin Cierra los canales de K ATP C secrecin de insulina C amplia experiencia C Hipoglucemia
B-membranas plasmticas
C Glibenclamida/glibenclamida celulares C riesgo microvascular C Peso
C La glipizida (UKPDS) C ? Blunts isqumica miocrdica
C Gliclazide Preacondicionamiento
C La glimepirida C Baja durabilidad
Meglitinidas C La repaglinida Cierra los canales de K ATP C secrecin de insulina C Postprandial glucosa C Hipoglucemia
B-membranas plasmticas
(Glinides) C La nateglinida celulares Excursiones C Peso
Dosificacin c flexibilidad C ? Blunts isqumica miocrdica
Preacondicionamiento
C dosificacin frecuente
TZDs C La pioglitazona Activa la nuclear C sensibilidad a la insulina C No Hay hipoglucemia C Peso
C La rosiglitazona Factor de transcripcin PPAR-g C Durabilidad C Edema/insuficiencia cardiaca
C HDL-C Las fracturas de los Huesos c
C Triglicridos C LDL-C (rosiglitazona)
(Pioglitazona) C ? MI (meta-anlisis, la rosigl
C ? ECV eventos
(Proactivo,
La pioglitazona)
C reduce los carbohidratos
A-glucosidasa C Acarbosa Intestinal inhibe intestinal C No Hay hipoglucemia C suelen ser modestos A1C efic
Inhibidores C El miglitol A-glucosidasa Digestin y absorcin C Postprandial glucosa C efectos secundarios gastroint
Excursiones (Flatulencia, diarrea)
C ? ECV eventos C dosificacin frecuente
(STOP-NIDDM)
C v.g.
Inhibidores DPP-4 C La sitagliptina DPP-4 inhibe actividad C secrecin de insulina C No Hay hipoglucemia C angioedema y urticaria y otros
Mediadas por el sistema inmu
C Vildagliptin Aumento postprandial (Dependiente de glucosa) C bien tolerado dermatologa
C Saxagliptin Activo exenatida (GLP-1, DGA) C secrecin de glucagn Efectos
C Linagliptin Concentraciones (Dependiente de glucosa) C ? Pancreatitis Aguda
C ? Hospitalizaciones por insu
C Alogliptin cardiaca
cido biliar C Colesevelam Une a los cidos biliares en C ? Heptica de glucosa C No Hay hipoglucemia C suelen ser modestos A1C efic
"Secuestrantes" Tracto intestinal, aumentando Produccin C LDL-C C Estreimiento
cidos biliares hepticos C ? Incretin niveles C Triglicridos
C Puede absorcin de otros
Produccin medicamentos
Tabla 7.1-continu
Clase Compuesto(s) Mecanismos celulares(s) Accin fisiolgica Primaria(s) Ventajas Desventajas
Activa los receptores
La dopamina-2 C bromocriptina (quick release) dopaminrgicos C Modula hipotalmico C No Hay hipoglucemia C suelen ser modestos A1C efic
Agonistas Receptores Regulacin del metabolismo C ? ECV eventos C Mareo/sncope
(Cycloset Ensayo de
C sensibilidad a la insulina seguridad) C Nuseas
C Fatiga
C Rinitis
Inhibidores SGLT2 C Canagliflozin Inhibe SGLT2 en el C Bloques reabsorcin glucosa C No Hay hipoglucemia C las infecciones genitourinarias
C Dapagliflozin Nefrona proximal Por el rin, aumentando C Peso C Poliuria
C Empagliflozin Glucosuria C presin sangunea C deplecin de volumen o la hip
C efectivo en todas las
etapas Mareos
De T2DM C LDL-C
C Creatinina (transitorio)
C secrecin de insulina C efectos secundarios gastroint
GLP-1 receptor C La exenatida Activa los receptores GLP-1 (glucosa- C No Hay hipoglucemia (nuseas/
Agonistas C La exenatida liberacin prolongada Dependiente) C Peso Vmitos o diarrea)
C Liraglutide C secrecin de glucagn C glucosa postprandial C frecuencia cardaca
C Albiglutide (Dependiente de glucosa) Excursiones C ? Pancreatitis Aguda
C disminuye vaciamiento C C- hiperplasia de las clulas y
C Lixisenatide gstrico C cardiovasculares carcinoma medular de la tiroides
C Dulaglutide C saciedad Factores de riesgo Tumores en animales
C Inyectable
C requisitos de formacin
Amylin mimticos C La pramlintida Activa los receptores amylin C secrecin de glucagn C glucosa postprandial C suelen ser modestos A1C efic
C disminuye vaciamiento C efectos secundarios gastroint
gstrico Excursiones (nuseas/
C saciedad C Peso Vmitos)
C hipoglucemia a menos dosis d
es
Al mismo tiempo, reduccin
C Inyectable
C dosificacin frecuente
C requisitos de formacin
Activa los receptores de
Insulinas C anlogos de accin rpida insulina C Glucosa disposicin C casi universal C Hipoglucemia
C produccin heptica de
- Lispro glucosa Respuesta C aumento de peso
- Aspartato C Otros C tericamente ilimitado C ? Efectos mitgenos
- Este medicamento Eficacia C Inyectable
C de accin corta C riesgo microvascular C Paciente reticencia
- Regular
(UKPDS) C requisitos de formacin
c De accin intermedia
- NPH humana
Anlogos c insulina basal
- La Glargina
- Detemir
- Degludec
C mezclada (de varios tipos)
ERC, enfermedad renal crnica, enfermedades cardiovasculares, enfermedades cardiovasculares; GIP, pptido insulinotrpico dependiente de glucosa; HDL-C, HDL-colesterol, LDL-C, LDL col
miocardio, PPAR-g, receptores activados por el proliferador g; proactivo, La pioglitazona ensayo clnico prospectivo en eventos macrovasculares (30); STOP-NIDDM, estudio para prevenir Diab
dependiente (31); TZD, tiazolidinedionas; T2DM, diabetes mellitus tipo 2; UKPDS, UK Prospective Diabetes Study (32,33 ). Cycloset juicio de liberacin rpida de la bromocriptina (34). * El cos
ms bajos por los miembros de la clase (ver ref. 15). No autorizados en los ESTADOS UNIDOS las preocupaciones iniciales sobre riesgo de cncer de vejiga estn disminuyendo despus e
tiene licencia en Europa para la diabetes tipo 2. #Costo es altamente dependiente de tipo/marca (anlogos . insulinas humanas) y la dosis. Adaptado con permiso de Inzucchi et al. (15).
S46 Declaracin de posicin
Figura 7.2-Enfoque de iniciar y ajustar la insulina en la diabetes tipo 2 (15). GLICEMIA en ayunas, glucosa en sangre en ayunas; GLP-1-RA,
GLP-1 agonista de los receptores; hypo, hipoglucemia, mod., moderada; PPG, glucosa postprandial; #, nmero. Adaptado con permiso de
Inzucchi et al. (15).
La figura 7.2 se centra exclusivamente en
sequen sizstitutc estrategias insulina, y
describe el nmero de inyecciones y la
relativa complejidad y flexibilidad de cada
etapa. Una vez que la insulina se inicia
tratamiento, ajuste de la dosis es importante,
con ajuste de declaraciones post-prandial de
insulina basal y basado en el que prevalecen
los niveles de glucosa en la sangre y en la
comprensin de el perfil farmacodinmico de
cada formulacin (control de patrn).
Los agentes no se podr continuar,
aunque las sulfonilureas, inhibidores DPP-4 y
GLP-1 agonistas de los receptores por lo
general se detiene una vez ms complejo
insulina regi-basal ms all. En los pacientes
con ptimo control de la glucosa en la
sangre, especialmente las que requieren
mayor insu-lin dosis, el uso concomitante de
thiazolidine diones de pioglitazona
(normalmente) o SGLT2
Inhibidores pueden ser tiles para mejorar el
control y la reduccin de la cantidad de
Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero
predictorde necesario. Amplio educa-cin de
AGS, la dieta, el ejercicio, y la prevencin y la
respuesta a la hipoglucemia son muy
importantes en cualquier paciente con
insulina.
Ciruga baritrica
Recomendaciones
c Ciruga baritrica puede ser-
Prende a los adultos con un IMC .35
kg/m 2 y la diabetes tipo 2,
especialmente importante si la diabetes
o comorbilidades asociadas son
difciles de controlar con el estilo y
farmacolgicos
Terapia. B
c Los pacientes con diabetes tipo 2 que
han sufrido ciruga baritrica
Necesita ayuda para el estilo
permanente y supervisin mdica. B
c Aunque los pequeos ensayos han
demostrado beneficio de glucemia
ciruga baritrica
En los pacientes con diabetes tipo 2 y
el IMC 30-35 kg/m 2 ,actualmente no
hay pruebas suficientes para en
general
Recomendar la ciruga en pacientes
con IMC ,35 kg/m 2 . E
Ciruga Baritrica y metablica, banda
gstrica o procedimientos que implican
resecando, derivacin, secciones o
transposicin del estmago y del intestino
delgado, puede ser eficaz para perder peso
tratamientos para obesidad severa cuando se
realiza como parte de un amplio programa del
manejo de peso estilo a lo largo de toda la
vida
Care.diabetesjournals.org
S4
Y vigilancia mdica. Gua Nacional
de soporte de las lneas de ciruga
baritrica para personas con
diabetes tipo 2 con el IMC .35 kg/m
2.
Ventajas
Tratamiento con ciruga baritrica ha mostrado
para tratar de lograr o com- pleta de
normalizacin de la glucemia 2 aos despus de
la ciruga en el 72% de los pacientes
(comparado con el 16% en un lote con-trol grupo
tratado con el estilo y las intervenciones
farmacolgicas (19). Un estudio evalu el largo
plazo (3 aos) los resultados de las
intervenciones quirrgicas (bypass gstrico en Y
de Roux o el manguito de gas-trectomy) y
medicina intensiva ther-apy (visitas trimestrales,
la terapia farmacolgica, AGS, educacin en
diabetes, estilo de vida, de consejera y fomento
de la participacin de Weight Watchers) com-
comparada con la medicina intensiva acaba de
apy en la tarea de lograr la meta de A1C # 6%
en pacientes obesos con al-io la diabetes tipo 2
(la media de A1C 9,3 %). Este A1C se logr la
meta en un 38% (P , 0,001 ) en el bypass
gstrico grupo, 24% (P 5 0,01 ) en el manguito
de gas grupo trectomy, y 5% en los recep-ing
terapia mdica (20). Las tasas de remisin
Diabetes tienden a ser mayores con respecto a
procedimientos que omitir ciertas partes del
intestino delgado y bajar con procedimientos de
que slo se restringe el estmago.
Menor edad, menor duracin de la diabetes
de tipo 2, bajar A1C, aumento en los niveles
sricos de predictorde niveles, y el no uso de la
insulina se han asociado con mayores remis-sion
las tasas despus de la ciruga baritrica (21).
Aunque ciruga baritrica ha demostrado
mejorar los perfiles metablicos de los pacientes
obesos mrbidos con diabetes tipo 1, el papel de
la ciruga baritrica en tales pacientes requieren
mayores y lon-ger estudios (22).
Desventajas
Ciruga Baritrica es costoso y de los riesgos
asociados. Las tasas de morbilidad y mortalidad
directamente relacionada con la ciruga han
disminuido considerablemente en los ltimos
aos, con 30 das ahora las tasas de mortalidad
0,28 %, similares a las de colecistectoma
laparoscpica (23). Los resultados varan
dependiendo del procedimiento y la experiencia
del cirujano y el centro. Preocupaciones a largo
plazo incluyen las deficiencias de vitaminas y
minerales, la osteoporosis, y raro, pero a
menudo hipoglicemia severa hipersecrecin de
insulina. Cohorte
Los estudios que intentan igualar quirrgico y no
quirrgico temas sugieren que el procedimiento
puede reducir largo plazo las tasas de mortalidad
(19). Por el contrario, un pro-pensity puntaje de
anlisis ajustado de ms edad, pacientes
severamente obesos en Los Veteranos Af-ferias
Centros Mdicos encontraron que la ciruga
baritrica no se asocia con mayor mortalidad en
comparacin con la atencin habitual
(seguimiento medio de 6,7 aos) (24). Ret-
retrospectiva anlisis y los estudios de
modelizacin sugieren que la ciruga baritrica
puede ser eficaz en funcin de los costos para
los pacientes con diabetes tipo 2, pero los
resultados son en gran medida dependiente de
las hiptesis sobre la eficacia a largo plazo y la
seguridad de los procedimientos (25- 27).
Descripcin de los beneficios y riesgos a largo
plazo de bariat-ric ciruga en las personas con
tipo 2 diabe-tes, especialmente aquellos que no
estn severamente obesos, requerir pruebas
clnicas bien diseadas, con terapia mdica
ptima en la comparacin (28). Por desgracia,
este tipo de estudios puede no ser factible (29).
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Gestin
Diabetes Care 2015 ; 38 (Suppl. 1) :S49-S57 | DOI: 10,2337 /dc15-S011

Para la prevencin y la gestin de las complicaciones de la diabetes en los

nios y jovenci-centavos, por favor consulte la seccin 11. Los nios, nias
y adolescentes.

Enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbilidad y mortalidad en

individuos con diabetes y es el principal contribuyente a los costes directos e indirectos
de la diabetes. Las condiciones comunes conviven con la diabetes tipo 2 (p. ej.,
hipertensin arterial y dislipidemia) son claramente factores de riesgo de ECV, y s le
confiere la diabetes independiente de los riesgos. Son numerosos los estudios que han

POSICIN
DECLARACIN DE
demostrado la eficacia de trolling los distintos factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular en la prevencin o disminucin LAS ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES en las personas con diabetes. Grandes beneficios se observan
cuando varios factores de riesgo se aborda en todo el mundo (1,2 ). Hay pruebas de que
las medidas de 10 aos enfermedad coronaria (EC) riesgo entre los adultos DE LOS
ESTADOS UNIDOS con la diabetes han mejorado notablemente en el ltimo decenio (3).

HIPERTENSIN/CONTROL DE LA PRESIN SANGUNEA

Recomendaciones
Cribado y diagnstico
c Presin arterial se debe medir en cada visita de rutina. Pacientes con presin sangunea alta
presin sangunea debera haber confirmado un da distinto. B

Objetivos
C Las personas con diabetes e hipertensin deben ser tratados con una presin arterial sistlica
(PAS) objetivo de ,140 mmhg). UN
c Objetivos sistlica inferior, por ejemplo, ,130 mmHg, puede ser apropiado para ciertas
personas, como los pacientes ms jvenes, si se puede conseguir sin excesiva
Tratamiento carga. C
C Las personas con diabetes deben ser tratados con una presin arterial diastlica (PAD) ,90
mmhg). UN
c Objetivos diastlica inferior, por ejemplo, ,80 mmHg, pueden ser apropiados para algunas
personas, como los pacientes jvenes, si es que se puede lograr sin tratamiento . B

Tratamiento
C Los pacientes con presin sangunea .120/80 mmHg debe ser informado sobre los cambios en
el estilo de vida para reducir la presin arterial. B
c Los pacientes con confirmacin de las oficinas presin arterial superior a 140/90 mmHg,
adems de terapia estilo, iniciacin rpida y oportuna valoracin posterior del tratamiento
farmacolgico para lograr presin arterial
Que objetivos. UN
c Terapia Estilo para tratar la presin sangunea alta consiste en prdida de peso, en el caso de
peso o son obesos; un Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) -estilo incluyendo
patrn de dieta y reduccin del consumo de sodio aumenta consumo de potasio;
Moderacin del consumo de alcohol; y el aumento de la actividad fsica. B
c Tratamiento farmacolgico de los pacientes con diabetes e hipertensin debe incluir un
rgimen que incluye un inhibidor de la ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina
(ARB). B Si una clase no es tolerado, el otro debe ser
Sustituido. C
c Mltiples de la terapia (incluyendo un diurtico tiazdico e inhibidor de la Cita sugerida: Asociacin Americana de la
Diabetes. Enfermedad Cardiovascular y
ECA/ARB, de lograr la mxima dosis) por lo general es necesario para lograr riesgo de gestin. Sec. 8. En las normas
objetivos de presin arterial. B de atencin mdica en Diabetesd2015.
Diabetes Care 2015 ; 38 (Suppl. 1): S49-
S57
2015 Por la Asociacin Americana de
Diabetes. Los lectores podrn utilizar este
artculo, siempre y cuando el trabajo es
correctamente citado, el uso es educacional y no
con fines de lucro, y el trabajo no se ve alterado.
S50 Declaracin de posicin
c Si inhibidores de la ECA,
bloqueadores, o diurticos se
utilizan, el nivel de creatinina en
suero/tasa de filtracin glomerular
estimada (eGFR) y los niveles de
potasio srico deben ser
Supervisar. E
c En las pacientes embarazadas con
diabetes e hipertensin arterial
crnica, la presin arterial objetivos
de 129-110-79 mmHg en el inters
de optimizar salud materna a largo
plazo y reducir al mnimo o deterioro
de crecimiento fetal. AS for-tdr y arb
estn contraindicados durante el
embarazo. E
La hipertensin es una comorbilidad diabetes
comn que afecta a la mayora de los
pacientes, con una prevalencia de hasta el
tipo de la diabetes, la edad, obe-diversidad y
el origen tnico. La hipertensin es un factor
de riesgo importante para las enfermedades
cardiovasculares y mi-crovascular
complicaciones. En el tipo 1 di-abetes, la
hipertensin es a menudo el resultado de
nefropata subyacente, mientras que en la
diabetes tipo 2 generalmente coexiste con
otros factores de riesgo cardiometablico.
Cribado y diagnstico
Medicin de la presin arterial debe ser
realizada por una persona cualificada y siga
las directrices establecidas para la poblacin
general: medicin de la posicin de sentado,
con los pies en el suelo y brazo apoyado al
nivel del corazn, despus de una pausa de
5 min. Tamao del manguito debe ser
autorizacin apropiada para la circunferencia
del brazo superior. Valores elevados deben
ser confirmados en un da distinto.
Presin arterial en el hogar de la
supervisin y a las 24 h monitoreo
ambulatorio de presin arterial puede
proporcionar pruebas de hipertensin de bata
blanca, enmascarado hyper-tensin, o otras
discrepancias entre la oficina y los
"verdaderos" presin arterial. Esprrago-ies
en individuos sin diabetes encontr que las
mediciones en casa mejor correlacin con
riesgo de ECV de oficina mediciones (4,5 ).
Sin embargo, la mayora de las pruebas de
los beneficios del tratamiento de la
hipertensin en personas con diabetes se
basa en mediciones.
Objetivos del tratamiento
Anlisis epidemiolgicos muestran que la
presin arterial .115/75 mmHg es asso con
publi de las tasas de eventos
cardiovasculares mayores y mortalidad en las
personas con diabetes y que PAS .120
mmHg predice de largo plazo con
insuficiencia renal dis-ease. Los ensayos
clnicos aleatorios han
Demostrado el beneficio (reduccin de la
cardiopata coronaria, accidente
cerebrovascular y enfermedad renal
diabtica) de bajar la presin arterial a ,140
Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero
mmHg sistlica y 90 mmHg diastlica en
individuos con diabetes
(6). No se limita especificadas las pruebas de
los ensayos cl nicos para los beneficios de
bajar PAS o PAD objetivos (7). Un meta-
anlisis de ensayos aleatorios de los adultos
con diabetes tipo 2 comparar objetivos
presin arterial intensa (lmite superior de 130
mmHg sistlica y 80 mmHg de diastlica)
objetivos (lmite superior de 140- 160 mmHg
sistlica y 85 mmHg diastlica 100) no
encontraron reduccin significativa en la
mortalidad o infarto no fatal en farction (MI).
No fue estadsticamente significativo 35%
riesgo relativo (RR), reduccin de la
intensidad en la carrera con objetivos, pero la
reduccin en el riesgo absoluto fue de slo 1
%, y una intensa objetivos estaban asociados
con un mayor riesgo de eventos adversos
como hipotensin y sncope (8).
Dada la relacin epidemiolgica entre bajar
la presin arterial y mejores a largo plazo los
resultados clnicos, dos importantes juicios,
Accin de Control de Riesgo Cardiovascular
en la Diabetes (ACCORD) y la accin de la
Diabetes y las Enfermedades
Cardiovasculares: Preterax y Diamicron MR
Evaluacin controlado de Presin Arterial
(AVANCE-BP), fueron realizados en la
dcada pasada para examinar las ventajas de
un mayor control de la presin arterial en
pacientes con diabetes tipo 2.
El acuerdo juicio examin si una menor
PAS de 120 mmHg, en tipo 2 di-abetic
pacientes con alto riesgo de ECV,
proporcionado mayor proteccin
cardiovascular de un PAS de 130-140 mmHg
(9). El estudio no encuentra un beneficio en
punto final primario (no mortales MI,
accidentes cerebrovasculares no fatales y
muerte cardiovascular) repasamos
comparacin de tratamiento de la presin
arterial (objetivo ,120 mmHg, presin arterial
promedio alcanzado 5 119/64 mmHg en 3,4
medica de) con el tratamiento estndar
(promedio de la presin arterial 143/70 mmHg
conseguido 5 2.1 medicamentos). De
acuerdo, no hubo beneficio agresivo de bajar
la tensin arterial, pese a los costes
adicionales y de sus esfuerzos.
De antemano, la sangre activa de presin
de grupo de intervencin (una sola pldora,
combinacin de dosis fija de perindopril y la
indapamida) mostr una reduccin
significativa en el riesgo de que el principal de
com de punto final integrado (grandes
complicaciones macrovasculares
microvasculares evento), as como
significativo las reducciones en el riesgo de
muerte por cualquier causa y de la muerte de
Causas cardiovasculares (10). La presin
arterial inicial entre el estudio sub-proyectos
fue 145/81 mmhg). En comparacin con el
grupo de placebo, los pacientes tratados con
una sola pldora, combinacin de dosis fija de
perindopril y indapa de poliacrilamida
experimentado una reduccin media de 5,6
mmHg en PAS y 2,2 mmHg en PAD. La
presin arterial en el grupo tratado fue 136/73
mmHg, no es lo mismo que la obra o control
estricto de acuerdo. Recientemente publicado
6-ao de seguimiento del avance-BP estudio
inform de que las reducciones en el riesgo
de muerte por cualquier causa y de muerte
por causas cardiovasculares en el grupo de
intervencin fueron atenuados, pero sigui
siendo importante (11).
Estos resultados subrayan la importante
diferencia clnica entre los pacientes que son
capaces de lograr fcilmente bajar los niveles
de presin arterial (p. ej., como se ha visto en
estudios epidemiolgicos observacionales) y
los pacientes que requieren tratamiento
mdico intensivo para alcanzar estos
objetivos (por ejemplo, los ensayos clnicos).
Presin arterial sistlica
El cuerpo de evidencia de que PAS .140
mmHg es perjudicial sugiere que los clnicos
deben iniciar rpidamente y valorar el de apy
en forma continua para lograr y mantener
PAS ,140 mmHg en prcticamente la
totalidad de los pacientes. Los pacientes con
larga expectativa de vida que puede tener
beneficios de renal intensiva a largo plazo de
la presin arterial. Addi-internacionalmente,
personas en las que es un riesgo de ictus
preocupacin, compartida como parte de
deci-sin que, adecuadamente menor sys-
detec objetivos tales como el ,130 mmhg).
Esto es especialmente cierto si bajar la
presin arterial se puede lograr con algunos
medicamentos y sin efectos secundarios de
la terapia.
Presin arterial diastlica
Del mismo modo, la prueba ms clara de ran
ensayos clnicos en varios ensayos
controlados aleatorios se ha comparado la
DBP es compatible con los objetivos de ,90
la mmhg). Antes recomenda-ciones para PAD
objetivos (,80 mmHg) se basa principalmente
en un anlisis post hoc de la Hipertensin
tratamiento ptimo (CALIENTE) juicio (12).
Este nivel puede ser apropiada para los
pacientes con una larga esperanza de vida y
las personas con enfermedad renal crnica y
elevada orina albu-min excrecin (12). 2015
La Asociacin Americana de Diabetes (ADA,
por sus siglas en ingls) Las normas de
calidad de la atencin se han revisado para
tener en cuenta el aumento de calidad de
evidencia que existe para apoyar el objetivo
de PAD ,90 mmHg, aunque metas ms bajas
pueden ser apropiados
y
Care.diabetesjournals.org
S5
Para algunas personas. Esto es en
casustico de con una reciente publicacin de
la Octava Comit Nacional Conjunto que rec-
d, para las personas de ms de 18 aos de
edad con diabetes, un PAD lmite de ,90
mmHg y PAS ,140 mmHg (7).
Estrategias de tratamiento
Cambios del estilo
Aunque no existen estudios bien controlados
de la dieta y el ejercicio en el tratamiento de
presin sangunea alta o hy-pertension en
personas con diabetes, el guin estudio
evalu el impacto de la dieta saludable en los
individuos sin diabetes y ha demostrado
antihy total de efectos similares a los de
tecnologia macological monoterapia.
Vida terapia consiste en restringir de
ingesta de sodio (,2.300 mg/da); re-
ximadamente el exceso de peso corporal,
aumento del consumo de frutas, verduras (8-
10 porciones por da), y productos lcteos
bajos en grasa (2 a 3 porciones por da);
evitar el excesivo consumo de alcohol (no
ms de 2 porciones por da en los hombres y
no ms de 1 por da en mujeres) (13); y
aumento de la actividad lev-els (14). Para las
personas con la diabetes y la hipertensin, la
configuracin de un sodio en de tener
objetivo de , 1,500 mg/da debe ser
considerado de manera individual.
Estos estilos de vida (no farmacolgicos)
estrategias tambin puede afectar
positivamente gly-( Cemla y control lipdico,
por lo que debe alentarse en aquellos con
presin arterial levemente elevadas. Los
efectos de terapia estilo eventos
cardiovasculares no han sido establecidas.
No terapia farmacolgica es razonable en
individuos con diabetes y presin arterial
moderadamente elevados (PAS .120 .80
mmHg o PAD mmHg). Si la presin
sangunea es confirmado por un monto de
140 mmHg sistlica y/o diastlica de 90
mmHg, la terapia farmacolgica debe ser ini-
norizada junto con terapia no farmacolgicas
(14). A fin de largo plazo, de forma de vida
terapia adhesin deberan adaptarse a las
necesidades de los pa-nante y discutido
como parte de tratamiento de la diabetes.
Las intervenciones farmacolgicas
Disminucin de la presin arterial con regi-
mens en funcin de una variedad de
antihyper-repasamos los agentes, incluyendo
los inhibidores de la ECA, bloqueadores, b-
bloqueantes, diurticos, y bloqueadores de
los canales de calcio, ha demostrado ser
efectiva en reducir los eventos
cardiovasculares. Varios estudios han
sugerido Que inhibidores de la ECA pueden
ser superiores a los bloqueadores de los
canales de calcio dihidropiridina en reducir
los eventos cardiovasculares (15- 17). Sin
embargo, varios estudios han demostrado
tambin una ventaja especfica a ACE, inhib.
cambio marcha-itors como tratamiento inicial
de la hipertensin arterial en la poblacin
hipertensa general, mostrando al mismo
tiempo una de las ventajas de la terapia
inicial con dosis bajas de diurticos tiazdicos
en resultados cardiovasculares (14,18,19 ).
En las personas con diabetes, los
inhibidores del sistema renina-angiotensina
(RAS) puede tener ventajas nicas para
tratamiento inicial de la hipertensin. En un
tri-al de las personas con alto riesgo de ECV,
incluyendo un gran subconjunto con diabetes,
un inhibidor de la ECA reduce LAS
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
los resultados (20). En los pacientes con
insuficiencia cardaca congestiva (CHF),
incluidos los subgrupos con diabetes, Bra se
ha mostrado que re-duce importantes
resultados CVD (21- 24). En pacientes
diabticos tipo 2 con una importante
enfermedad renal diabtica, ARB se su-pond
a los bloqueadores de los canales del calcio
para reducir insuficiencia cardaca (25).
Aunque ev-evidencia de ventajas de RAS
inhibidores de ECV los resultados
contradictorios en la diabetes permanece
(10,19 ), la alta ECV los riesgos asociados
con la diabetes y la alta prevalencia de ECV
no diagnosticadas, todava pueden favorecer
las recomendaciones para su uso como
primera lnea de terapia hipertensin en
personas con diabetes (14).
La sangre del brazo de presin del anticipo
ensayo demostr que rou-diente fijo
administracin de una combinacin de los
inhibidores ECA el perindopril y el diurtico
indapamida significativamente re-presenta
combinado resultados microvasculares y
macrovasculares, as como la muerte de
causa cardiovascular y mortalidad total. Los
mejores resultados tambin se podra haber
logrado debido a la baja presin arterial en el
perindopril-indapamida brazo (10). Otro
estudio demostr una disminucin de la
morbilidad y mor-mortalidad en aquellos que
recibieron el benazepril y amlodipino y
benazepril e hidro-medicamento (HCTZ). Las
atractivas ventajas de RAS inhibidores de los
pacientes diabticos pa-pacientes con
albuminuria o renal insuficiente de
proporcionar motivo adicional de estos
agentes (vase la seccin 9. Microvascu-lar
complicaciones y cuidados de los pies). Si es
necesario, para lograr objetivos de presin
arterial, el amlodipino, HCTZ, o se puede
agregar este medicamento. Si eGFR es ,30
ml/min/m 2 ,un diurtico de asa, en lugar de
HCTZ o cloro-thalidone, debe ser prescrito.
Titulacin y/o la adicin de sangre Los
medicamentos para la presin debe hacerse
en forma oportuna para superar inercia clnica
para lograr objetivos de presin arterial.
Creciente evidencia sugiere que hay una
asociacin entre el aumento en el sueo de la
tensin arterial y la incidencia de eventos
cardiovasculares. Un ensayo controlado
aleatorizado de 448 participantes con
diabetes tipo 2 e hipertensin han
demostrado reducir los eventos
cardiovasculares y mortalidad, con mediana
de seguimiento de 5,4 aos, si al menos un
medicamento antihipertensivo fue dada a la
hora de acostarse (26). Considere adminis-
tracin uno o ms antihipertensivos med-
Declaracin de posicin
aplicaciones a la hora de acostarse (27).
Una advertencia importante es que la
mayora de pacientes con hipertensin
arterial requieren mltiples de la terapia para
alcanzar objetivos del tratamiento (13).
Identificar y abordar las barreras de
adherencia a la medicacin (tales como el
costo y los efectos secundarios) debe
hacerse rutinariamente. Si la presin arterial
no pesar de confirmado adhesin a las dosis
ptimas de por lo menos tres agentes
antihipertensivos de diferentes
clasificaciones, una de las cuales debe ser un
diurtico, los clnicos deben considerar una
evaluacin de las formas de hipertensin
secundaria.
Embarazo y antihipertensivos
Medicamentos
En un embarazo complicado con diabetes e
hipertensin crnica, objetivo metas de
presin arterial de la PAS 110-129 mmHg y la
PAD 65-79 mmHg son razonables, ya que
contribuyen a una mejor salud materna a
largo plazo. Bajar los niveles de la presin
arterial puede estar asociada con im-
emparejado crecimiento fetal. Durante el
embarazo, el tratamiento con IECA y ara II
est contraindicado, ya que puede causar
dao fetal. Antihipertensivos conocidos que
sean eficaces y seguros durante el
embarazo-nancy incluyen la metildopa,
labetalol, dil-tiazem, clonidina y prazosn. Uso
de diurticos crnica durante el embarazo se
ha asociado con limitado volumen de plasma
materno, lo cual puede reducir proporciona
perfusin (28).
DISLIPIDEMIA/LPIDOS
GESTIN
Recomendaciones
Deteccin
c En los adultos, la proyeccin perfil
lipdico es razonable en el momento
del primer diag-nosis, en la evaluacin
inicial de los mdicos, y/o a la edad de
40 aos y peridicamente (por ejemplo,
cada 1 o 2 aos) a partir de esa
fecha. E
S52 Declaracin de posicin
Las recomendaciones de tratamiento y
Objetivos
c Modificar el estilo centrado en la
reduccin de grasas saturadas, grasas
trans y colesterol de admisin;
aumento de los cidos grasos omega-
3, fibra viscosa y los
estanoles/esteroles; prdida de peso
(si est indicada); y el aumento de la
actividad fsica debe ser recomendado
para mejorar el perfil lipdico
En pacientes con diabetes. UN
c Terapia estilo Intensificar y opti-mizar
control glucmico en pacientes con
niveles de triglicridos elevados (150
mg/dL (1,7 mmol/L]) y/o colesterol HDL
bajo (40 mg/dL (1.0 mmol/L] para los
hombres, ,50 mg/dL (1,3 mmol/L] de la
mujer). C en pacientes con los
triglicridos en ayunas de 500 mg/dL
(5,7 mmol/L), para evaluar y considerar
causas secundarias a tratamiento
mdico
Reducir el riesgo de pancreatitis. C
c Para los pacientes de todas las edades
con diabe tes de ECV y abierta de alta
intensidad la estatina se debe agregar
a las dosis se prueba especfica de estatinas
Terapia estilo. UN
c Para los pacientes con diabetes
mayores de 40 aos, con otros factores
de riesgo de ECV, considere la
posibilidad de utilizar moderada o alta
intensidad de las estatinas y el estilo
Terapia. C
c Para los pacientes con diabetes de
entre 40 y 75 aos, sin otros factores
de riesgo de ECV, considere la
posibilidad de utilizar intensidad
moderada de las estatinas y la vida-
Terapia estilo. UN
c Para los pacientes con diabetes de
entre 40 - 75 aos, con ms riesgo de
ECV fac-tors, considere el uso de alta
intensidad
Terapia con estatinas y el estilo. B
C en pacientes con diabetes de edad
.75 Aos sin ms
Factores de riesgo de ECV, considere
la posibilidad de utilizar
Intensidad moderada de la estatina
Terapia y el estilo. B
c Para los pacientes con diabetes
mayores de .75 aos con ms riesgo
de ECV fac-tors, considere la
posibilidad de utilizar moderada o alta
intensidad la estatina y la vida-
Terapia estilo. B
c En la prctica clnica, los proveedores
tal vez tengan que ajustar intensidad
de tratamiento con estatinas en funcin
de cada respuesta del paciente a la
medicacin (p. ej., efectos secundarios,
la tolerancia, el colesterol LDL
Niveles). E
c Colesterol las pruebas de laboratorio
pueden ser tiles en el seguimiento
Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero
Los pacientes en ensayos ms grandes (31 a
La adhesin al tratamiento, pero puede 35) y los ensayos en pacientes con diabetes
no ser necesaria una vez que el (36,37 ) mostraron primer y segundo ary
paciente est estable sobre la
prevencin de ECV eventos 1/2 mortalidad
terapia. E
por enfermedad coronaria en pacientes con
c Terapia de combinacin (estatina
diabetes. Meta-anlisis, incluyendo los datos
estatina y fibrato//niacina) no se ha
de ms de 18.000 pacientes con diabetes de
demostrado que proporcionan
beneficio cardiovascular adicional 14 ensayos aleatorizados de estatina
sobre la estatina sola y por lo general (seguimiento medio de 4,3 aos),
no se demuestran un 9% reduccin proporcional de
Recomendado. UN la mortalidad por todas las causas y
c Las estatinas est contraindicado en el reduccin del 13% en mortalidad vascular,
embarazo. B por cada mmol/L reduccin de colesterol LDL
(38). Al igual que en las personas sin
Intervencin en el estilo
Intervencin en el estilo, incluyendo MNT, diabetes, reducciones absolutas de los
arrugado actividad fsica, prdida de peso y resultados objetivo ECV (CHD MI muerte y no
dejar de fumar, puede permitir que algunos fatales) son mayores en las personas con alta
pa-pacientes a reducir factores de riesgo de lnea de base riesgo de ECV (conocido
ECV, como por ejemplo bajar el colesterol ECV y/o muy altos los niveles de colesterol
LDL. Nutricin de intervencin deben LDL), pero en general ben-beneficios de las
adaptarse a cada paciente, de su edad, estatinas en personas con diabe-tes de alto o
diabetes tipo, farma-tratamiento o moderado riesgo de ECV son convincentes
farmacolgicos, los niveles de lpidos, y medi- (39,40 ). Las estatinas son los frmacos de
cal. Las recomendaciones deberan centrarse eleccin para reducir el colesterol LDL y auto-
en reducir grasas saturadas, choles de terol, y dioprotection.
La mayora de los ensayos de las
trans grasas insaturadas y el aumento de los
estatinas y los derechos compensatorios de
cidos grasos omega-3 y con cous fibra
(como en la avena, las legumbres, y los
ctricos). Control de la glucemia puede contra placebo u otras estatinas, en lugar de
tambin benefi cios a modificar los niveles de aspirar a metas de LDL especficos (41). A la
lpidos plasmticos, especialmente en los luz de este hecho, el 2015 normas de
pacientes con triglicridos altos y un control atencin de la salud de ADA se han revisado
deficiente de la glucemia. para recomendar al iniciar y intencin de
intensificar la estatina (alta versus moderado)
Las estatinas Tratamiento a partir de perfil de riesgo (tabla 8.1 ).
Iniciar tratamiento con estatinas en los El American College of
riesgos Cardiology/American Heart Association
Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un nuevas cohortes agrupadas ecuacin, la
aumento de la prevalencia de los lpidos "Calculadora del riesgo", puede ser una
anormales de las humanidades, que herramienta til para estimar 10 aos ECV
contribuyen a su alto riesgo de ECV. Varios aterosclertica (http://my
ensayos clnicos han demostrado adems de .AMERICANHEART.ORG). Ya que la
efectos significativos de la farmacocintica de diabetes en s misma le confiere un mayor
lgica (sobre todo las estatinas) terapia los riesgo de ECV, la calculadora del riesgo tiene
resultados de las ECV en los sujetos con uso limitado para reevaluar riesgo en
ENFERMEDAD CORONARIA y de individuos con diabetes. Las siguientes
prevencin primaria CVD (29,30 ). Anlisis recomendaciones son
de subgrupos de diabticos
Tabla 8.1-Recomendaciones para tratamiento estatinas en personas con diabetes
Recomendado
Factores de Dosis de
Edad Riesgo estatina * Control panel de lpidos
Anualmente o cuando sea necesario
,40 Aos Ninguno Ninguno para supervisar
Riesgo de ECV
factor(s) ** Moderada o alta De adhesin
Manifiesta ECV *** Alta
Segn sea necesario para vigilar el
40-75 aos Ninguno Moderado cumplimiento
Factores de riesgo
de ECV Alta
CVD abierta Alta
Segn sea necesario para vigilar el
.75 Aos Ninguno Moderado cumplimiento
Factores de riesgo
de ECV Moderada o alta
CVD abierta Alta
* Adems de terapia estilo.
Care.diabetesjournals.org
S53
Apoyado por las pruebas de los ensayos de
ing especficamente en pacientes con
diabetes.
40 Aos Edad
En todos los pacientes con diabetes de 40
aos, y si as se indica clnicamente de
intensidad moderada las estatinas debe
considerarse la administracin de
tratamiento, adems de su estilo de
rendimiento anual (apy). Los ensayos
clnicos en pacientes de alto riesgo, como
aquellos con coronaria aguda syn-dromes
anterior o eventos cardiovasculares (42- 44),
han demostrado que ms agresiva terapia
con dosis altas de estatinas dado lugar a una
importante re-produccin en eventos futuros.
Por lo tanto, en los pacientes con riesgo
cardiovascular aumentado (por ejemplo,
colesterol LDL de 100 mg/dL (2,6 mmol/L], la
presin sangunea alta, humo, as como el
sobrepeso y la obesidad) o con manifiesta
ECV, dosis altas de estatinas.
Para los adultos con diabetes de 75 aos
de edad , existen datos limitados sobre la
estatina. Las estatinas deben ser re-ualized
basada en perfil de riesgo. Dosis altas de
estatinas, si bien tolerado, puede ser todava
se procede, por lo que se recomiendan para
los adultos mayores con manifiesta ECV. Sin
embargo, la relacin riesgo-beneficio debe
ser rutinariamente evalu-ciados de esta
poblacin, la baja valoracin (p. ej., alto a
intensidad moderada) como sea necesario.
Vase la seccin 10. Los adultos de edad
avanzada para obtener ms detalles sobre
aspectos clnicos de esta singular poblacin.
Edad <40 aos y/o diabetes tipo 1
Muy poca evidencia de los ensayos clnicos
para los pacientes con diabetes mellitus tipo
2 en la edad de 40 aos o para los pacientes
diabticos tipo 1 de cualquier edad.
Proteccin en el corazn de estudio (lmite
inferior de edad 40 aos), el subgrupo de 600
pacientes con diabetes tipo 1 tiene una
proporcin similar, aunque no
estadsticamente significativa, re-duccin del
riesgo para los pacientes con diabetes tipo 2
(32). Aunque los datos no son definitivos, las
estatinas similar tratamiento enfoques deben
ser considerados para ambos, el tipo 1 y
diabetes tipo 2 pa-lud, especialmente en
presencia de factores de riesgo
cardiovascular. Por favor consulte la seccin
"Diabetes Mellitus Tipo 1 y las Enfermedades
Cardiovasculares: UNA Declaracin Cientfica
de la American Heart Association y la
American Diabetes Association " (45) para
una discusin ulterior.
Tratamiento con dosis moderadas de sta-
lata debe considerar si el paciente tiene un
mayor riesgo cardiovascular (p. ej., factores
de riesgo cardiovascular como el colesterol
LDL de 100 mg/dL) y con una alta dosis de
estatinas si el paciente tiene abierta ECV.
Terapia continua y el Control Panel de
lpidos
En los adultos con diabetes, la proyeccin
perfil lipdico (colesterol total, colesterol LDL,
colesterol HDL y triglicridos) se
razonable en el momento del
diagnstico, en la evaluacin mdica inicial
y/o de los 40 aos de edad y peridicamente
(por ejemplo, cada 1 o 2 aos) a partir de esa
fecha. Una vez que el paciente est en una
estatina, la prueba de colesterol LDL pueden
ser considerados de manera individual, por
ejemplo, vigilar el cumplimiento
eficacia. En los casos en que los pacientes
son adherentes, pero nivel de colesterol LDL
no responde, clin-ical sentencia
recomienda determinar la necesidad
oportunidad de lpidos paneles.
En cada uno de los pacientes, el colesterol
LDL muy variable de respuesta descenso con
estatinas se entiende mal (46). Re-duccin
de la CVD eventos con estatinas contami-
lates muy estrechamente con colesterol LDL
descenso (29). Los mdicos deben tratar de
encontrar una dosis o alternativa que las
estatinas est tol-quear, caso de que se
produzcan efectos secundarios. Es evi-dencia
de LDL colesterol. incluso de muy baja,
inferior a la diaria, estatina dosis (47).
Cuando las dosis mximas toleradas de
sta-latas no significativamente ms bajos de
colesterol LDL choles de terol (,30% de
reduccin de la referencia del paciente ), no
hay una fuerte evidencia que la terapia de
combinacin debe utilizarse para lograr ms
colesterol LDL menor de ing. Aunque la
niacina, fenofibrato, ezeti-mibe, y La aterotrombosis Intervencin en Met-abolic
"secuestrantes" de cidos biliares todos
ofrecen bajar el colesterol LDL a sta-latas , no
hay pruebas suficientes de que la terapia de
combinacin proporciona un incremento
significativo de la ECV reduccin de riesgos
en la estatina sola.
Tratamiento de otras fracciones de
lipoprotenas o metas
La hipertrigliceridemia se debe abordar con
dieta y cambios en el estilo de vida.
Hipertrigliceridemia severa (1.000 mg/dL)
pueden justificar la farmacolgica inmediata
de apy (derivados del cido fbrico o aceite de
pescado) para reducir el riesgo de
pancreatitis aguda. Si se-vere la
hipertrigliceridemia es ausente, terapia de
colesterol HDL o se facilita e infartos), carece
de la base de pruebas slidas de la estatina.
Si colesterol HDL es 40 mg/dL y el colesterol
LDL se encuentra entre 100 y 129 mg/dL, un
fibrato o niacina puede ser utilizado,
especialmente si el paciente es intolerante a
las estatinas.
Niveles bajos de colesterol HDL, a menudo
como relacionadas con niveles de triglicridos
elevados, son el patrn predominante de
dyslipi-mundo acadmico en las personas con
diabetes tipo 2.
Sin embargo, la base de pruebas sobre las
drogas que apunten a estas fracciones
lipdicas es significativamente menos robusta
Declaracin de posicin
que la de las estatinas ther-apy (48). En un
estudio especfico para los pacientes
rea- diabticos, el fenofibrato no para reducir el
primer nmero de todos los desenlaces
cardiovasculares (49).
Terapia de combinacin
Estatina y fibrato
Terapia de combinacin (estatina y fibrato)
puede ser eficaz para el tratamiento de
colesterol LDL, colesterol HDL, y triglycer-
y la ides, pero esta combinacin se asocia con un
mayor riesgo de anormal trans-aminase
niveles, miositis o rhabdomyoly-sis. El riesgo
de rabdomilisis es ms comn con dosis
se
ms altas de estatinas y con insuficiencia
y
renal y parece ser menor cuando las
estatinas son combinados con fe-nofibrate de
gemfibrozil (50).
En el acuerdo, en pacientes con diabetes
tipo 2, que se encontraban en riesgo de ECV,
la combinacin de fenofibrato y simvastatina
no reducir la tasa de eventos
cardiovasculares fatales y no fatales MI, o
accidentes cerebrovasculares, en
comparacin con simvastatina sola. Anlisis
de subgrupos preespecificados sug-gerido
heterogeneidad en los efectos del tratamiento
en funcin del sexo, con un beneficio de
combi-nacin terapia posible para los
hombres y las mujeres de dao, y un posible
beneficio para pa-pacientes con tanto nivel
de triglicridos de 204 mg/dL (2,3 mmol/L) y
nivel de HDL #34 mg/dL (0.9 mmol/L) (51).
Las estatinas y Niacina
Sndrome con HDL bajo/alto se facilita e
infartos),: Efecto sobre la Salud Mundial los
resultados (AIM-ALTO) aleatorizado ms de
3.000 pa-lud (cerca de un tercio con la
diabetes) con ECV, baja los niveles de
colesterol LDL (,180 mg/dL (4,7 mmol/L] ),
HDL bajo cho-fueron normales los niveles
(los hombres ,40 mg/dL (1.0 mmol/L] y la
mujer ,50 mg/dL (1,3 mmol/L] ), los niveles de
triglicridos y de 150-400 mg/dL (1,7 -4,5
mmol/L) para la estatina ms niacina de
liberacin prolongada o de pla-utilizaron
trozos. El ensayo fue interrumpido debido a la
falta de eficacia en la ECV primaria de
(primer acto del compuesto de muerte por
enfermedad coronaria, infarto fatal, accidente
cerebrovascular isqumico, la hospitalizacin
de un agudo sndrome coronario, o un
sntoma de coronaria o ce rebral de
revascularizacin) y un posible incremento en
el accidente cerebrovascular isqumico en
los con tratamiento combinado (52). Por lo
tanto, combi-nacin terapia con niacina no es
recomendado debido a la falta de eficacia de
las principales ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES los resultados,
posible aumento en el riesgo de accidente
cerebrovascular isqumico, y los efectos
secundarios.
S54 Declaracin de posicin
La Diabetes Con uso de estatinas
Hay un aumento del riesgo de incidente dia-
betes con uso de estatinas (53,54 ), que
puede ser limitado a aquellos con riesgo de
diabetes fac-tors. Estos pacientes pueden
beneficiarse de di-abetes proyeccin cuando
el tratamiento con estatinas. El anlisis de
uno de los primeros estudios indican que las
estatinas estn vinculados a di-abetes riesgo
del evento cardiovascular, reduccin de la
tasa con estatinas superan con creces el
riesgo de la diabetes incluso en pacientes
con mayor riesgo de diabetes (55). El primor
de lad aumento del riesgo era pequea
(ms de 5 aos de seguimiento, 1,2 % de los
participantes con placebo desarrollaron
diabetes y un 1,5 % en rosuvas de tatin) (56).
Un meta-anlisis de 13 al azar de las
estatinas ensayos con 91.140 participantes
mostraron una odds ratio de 1,09 para un
nuevo diagnstico de diabetes, de modo que
(en promedio) el tratamiento de 255
pacientes con estatinas de 4 aos result en
un caso adicional de la diabetes, mientras
que al mismo tiempo evitar-ing 5.4 eventos
vasculares entre los 255 pacientes (54). La
RR-beneficio favor de ing las estatinas est
apoyada por meta-anlisis de datos
individuales de ms de 170.000 personas de
27 ensayos clnicos aleatorizados. Esta
demostrado que las personas con bajo riesgo
de enfermedad vascular, incluidos los de las
naciones unidas prevencin primaria sufre, se
beneficia de las estatinas que incluy reduc-
ciones en los principales eventos vasculares
y aporte vascular muerte sin aumento de la
incidencia de cncer o las muertes por otras
causas (30).
LOS AGENTES ANTIPLAQUETARIOS
Recomendaciones
c Considerar terapia con aspirina (75 a
162 mg/da) como una estrategia de
prevencin primaria en los pacientes
con diabetes tipo 1 o tipo 2 con mayor
auto-diovascular riesgo (10 aos
riesgo
.10%). Esto incluye la mayora de los
hombres de edades comprendidas
entre .50 aos de edad o mujeres
.60 Aos que tienen al menos un
importante factor de riesgo
( antecedentes familiares de
enfermedades cardiovasculares,
hipertensin arterial, tabaquismo,
dislipidemia, o albu-
Minuria). C
c La aspirina no debe ser recomendado
para la ECV prevencin para adultos
con diabetes a bajo riesgo de ECV (10
aos riesgo de ECV, 5 %, como en los
hombres de edad ,50 aos de edad y a
las mujeres ,60 aos con no habr ms
factores de riesgo de ECV), ya que los
posibles efectos adversos a causa de
un sangrado que puedan compensar
los posibles beneficios. C
Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero
c En los pacientes en los grupos de edad
con varios otros factores de riesgo (p.
ej., 10 aos riesgo 5- 10%), clnico
Se requiere un criterio. E
c Usar terapia con aspirina (75 a 162
mg/da) como una estrategia de
prevencin secundaria en aquellas
personas con diabetes y un su-
Historia de ECV. UN
c Para los pacientes con ECV y
documentar con seguridad alergia
aspirina, clopidogrel
(75 Mg/da) se debe utilizar. B
c Terapia antiplaquetaria doble se rea-
voces discordantes de hasta un ao
despus de un sndrome coronario
agudo. B
Reduccin de Riesgos
La aspirina se ha demostrado ser eficaz en
reducir la morbimortalidad cardiovascular en
pacientes de alto riesgo con previ-ou MI o
accidente cerebrovascular (prevencin
secundaria). Su beneficio neto en prevencin
primaria en los pacientes con enfermedades
cardio-vasculares eventos es ms polmica,
tanto para los pacientes con y sin una his-
toria de la diabetes (57,58 ). Dos ensayos
controlados con asignacin al azar de la
aspirina en pacientes con diabetes no
mostraron una reduccin significativa de la
ECV puntos finales, a la vez que se plantean
preguntas acerca de la eficacia de tal pirin
para la prevencin primaria en las personas
con diabetes (59,60 ).
La Antithrombotic Trialists' (ATT) col-
laborators public un paciente individual de
meta-anlisis de los seis grandes ensayos de
la aspirina para la prevencin primaria en la
poblacin general. Estos ensayos
colectivamente matriculados ms de 95.000
participantes, includ-ing casi 4.000 con
diabetes. En general, se encontr que la
aspirina reduce el riesgo de eventos
vasculares en un 12% (RR 0,88 [IC 95% 0,82
-0,94 ] ). La mayor reduccin fue fatal para
MI con poco efecto sobre CHD muerte (RR
0,95 [IC 95% 0,78 -1,15 ]) o carrera total.
Hubo algunos indicios de la existencia de un
dif-conferencia efecto de aspirina por sexo: la
aspirina reduce significativamente los eventos
cardiovasculares en los hombres, pero no en
las mujeres. Por otro lado, la aspirina no tuvo
efecto en el recorrido en los hombres, pero
redujo significativamente accidente
cerebrovascular en las mujeres. Las
diferencias por sexo en cuanto a efectos de la
aspirina no se han observado en los estudios
de prevencin secundaria (57). En los seis
ensayos examinados por el ATT collab de
oradores, los efectos de la aspirina en los
principales eventos vasculares fueron
similares en los pacientes con o sin diabetes:
RR 0,88 (IC 95% 0,67 -1,15 ) y RR 0,87 (IC
95% 0,79 - 0,96 ), respectivamente. La
confianza entre-val fue mayor para las
personas con diabetes porque de un nmero
menor.
La aspirina parece tener un modesto objetivo
ef-vacin de eventos vasculares isqumicos
con la disminucin en trminos absolutos en
los eventos dependen de ing en el riesgo de
ECV. Los principales efectos adversos
parece ser un riesgo aumentado de sangrado
gastrointestinal. El exceso de riesgo puede
ser tan alto como 1 a 5 por cada 1.000 por
ao en escenarios del mundo real. En adultos
con riesgo de ECV es superior a 1% por ao,
el nmero de eventos cardiovasculares pre-
ventilacin ser similar o mayor que el
nmero de episodios de sangrado inducido
por, a pesar de que estas complicaciones no
tienen iguales efectos en salud a largo plazo
(61).
Consideraciones sobre el tratamiento
En 2010, una declaracin de posicin de la
ADA, la Asociacin Americana del Corazn, y
de la American College of Cardiology
Fundation recomienda que la dosis baja de
(75-162 mg/da) la aspirina para la
prevencin primaria es razonable para los
adultos con diabetes y sin antecedentes de
enfermedad vascular que estn en mayor
riesgo de ECV (10 aos riesgo de ECV
eventos ms del 10%) y que no estn en
mayor riesgo de sangrado. Esto
generalmente incluye la mayora de los
hombres de ms edad de 50 aos y mujeres
mayores de 60 aos aos de edad que
tambin tienen uno o ms de los siguientes
factores de riesgo principales: el consumo de
tabaco, hy-pertension, dislipidemia, historia
familiar de ECV prematura y albuminuria (62).
Sin embargo, la aspirina no es
recomendado para aquellos con bajo riesgo
de ECV (mujeres menores de 60 aos aos
de edad y los hombres menores de 50 aos
sin factores de riesgo de ECV principales; 10
aos en riesgo de ECV 5%) como la baja
ventaja es probable que se que contrasta con
el riesgo de un sangrado de ing. Juicio clnico
debe ser utilizado para los de riesgo
intermedio (menor pa-pacientes con uno o
ms factores de riesgo o los pacientes de
edad avanzada sin factores de riesgo, y los
de 10 aos de riesgo de ECV 5- 10%) hasta
la investigacin est disponible. Uso de la
aspirina en pacientes menores de 21 aos
est contraindicado debido a el riesgo
asociado con sndrome de Reye.
Dosis diaria promedio utilizado en la
mayora de los ensayos clnicos con
pacientes con di-abetes vari de 50 a 650
mg, pero eran en su mayora en el rango de
100 a 325 mg/da. Hay poca evidencia para
apoyar cualquier dosis especfica, pero
utilizando la dosis ms baja posible puede
ayudar a reducir los efectos secundarios (63).
En los EE.UU., el ms bajo comn
comprimido de dosis es de 81 mg. Aunque
las plaquetas de los pacientes con diabetes
tienen alterada su funcin, es
Care.diabetesjournals.org
S55
Claro que, en su caso, el impacto que tiene
sobre la dosis necesaria de cido
acetilsaliclico para efectos cardioprotectores
en el paciente con diabetes. Muchos caminos
alternativos de activacin de las plaquetas
que existen en funcin de tromboxano A2 y,
por lo tanto, no son sensibles a los efectos de
la aspirina (64). Por lo tanto, aunque
"aspirina resis-cia" aparece en el grupo de
pacientes con diabetes si se mide por una
variedad de ex vivo e in vitro (agregometra
plaquetaria basal, la medicin de throm-
boxane B 2 ),estas observaciones por s
solos no son suficientes para recomendar
empricamente que las dosis ms altas de
aspirina se utiliza en este grupo en este
momento.
UN P2Y12 receptor antagonista en com-
combinacin con cido acetilsaliclico (aspirin
) debe utilizarse al menos 1 ao en pacientes
despus de un sndrome coronario agudo.
Admite el uso de pruebas o ticagrelor o clo-
pidogrel si no hay ninguna intervencin
coronaria percutnea (ICP) se llev a cabo y
el uso del clopidogrel, ticagrelor o prasugrel si
PCI fue realizado (65).
ENFERMEDAD CORONARIA
Recomendaciones
Deteccin
c En pacientes asintomticos, exmenes
de rutina a fin de arteria coronaria dis-
ease (EAC) no es recomendable, ya
que no mejora resultados de tanto
tiempo como factores de riesgo de
ECV. UN
Tratamiento
c En los pacientes con ECV, utilizar
aspirina y estatinas (si no hay
contraindicacin) un inhibidor de la
ECA y considerar terapia C para
reducir
El riesgo de eventos cardiovasculares.
c En los pacientes con un infarto previo,
b-bloqueantes deben continuar por al
menos 2
Aos despus del evento. B
C En pacientes con insuficiencia cardiaca
sintomtica, tiazolidinedionas
tratamiento no debe ser utilizado. UN
c En pacientes con ICC, se reuni con
funcione almin puede ser usado si
funcin renal es normal, pero debe
evitarse en inestable o hospital de
pacientes con ICC. B
En todos los pacientes con diabetes, factores
de riesgo cardiovascular debe ser evaluado
por lo menos una vez al ao. Estos factores
de riesgo incluyen dislipidemia, hipertensin
arterial, tabaquismo, antecedentes familiares
de enfermedad coronaria prematura, y la
presencia de
ALBUMINURIA. Factores de riesgo anormal
debe ser tratada como se describe otro lugar
75. Circ Corazn No 2013 ;6:395 -402
de estas directrices.
Deteccin
Candidatos para avanzados o invasivo de
coches incluyen los diac pruebas con 1)
tpicos o atpicos los sntomas cardacos y 2) ECA y ARB en pacientes con nephropa-tu o
un ECG de reposo anormal. La seleccin de
los pacientes asintomticos con alto riesgo de
ECV no es recomendado (39), en parte
debido a que estos pacientes de alto riesgo
ya debera estar recibiendo terapia mdica
intensiva, un enfoque que ofrece sim ilar
beneficio de revascularizacin como
invasoras (66,67 ). Hay tambin algunas
pruebas de que MI silencio puede invertir en
el tiempo, agregando a la controversia sobre
estrategias de cribado agresivo (68). Un
estudio aleatorizado estudio observacional,
de tipo caso demuestra ningn beneficio reducida de la fraccin o enfermedad renal
clnico de rutina de los pacientes
asintomticos con diabetes tipo 2 y ECG
normal (69). Miocardio anormal a pesar de
fusin de imgenes en ms de una de cada
cinco pacientes cardiacos, los resultados
fueron essen-dentes igual (y muy baja) en
cribado y sin apantallar los pacientes.
Acuerdo-tente, indiscriminado no es eficaz en
funcin del costo. Los estudios han
encontrado que un factor de riesgo para la
evaluacin diagnstica inicial y el posterior
seguimiento de CAD que falla para identificar
los pacientes con el tipo 2 di-abetes, isquemia
silente en pruebas de deteccin (70,71 ). Los
beneficios resultantes de la aplicacin de las
nuevas metodologas de CAD no invasiva de
sao, tales como la tomografa computarizada
y angiografa por tomografa computada, para
identificar subgrupos de pacientes de
diferentes estrategias de tratamiento, no han
sido comprobadas. Diabticos asintomticos
Aunque pa-pacientes con mayor enfermedad
coronaria bur-den ms futuros eventos
cardiovasculares (72- 74), la funcin de estas
pruebas ms all estratificacin de riesgo no
es clara. La rou de uso de los dientes lleva a
la exposicin a la radiacin y puede resultar
en pruebas invasivas innecesarias de ing
como angiografa coronaria y procedimientos
de revascularizacin. El ulti-mate equilibrio de
beneficio, coste, y los riesgos de este tipo de
enfoque en pacientes asintomticos es
controvertida, sobre todo en el entorno
moderno de agresivo de factor de riesgo para
ECV.
Estilo de vida y las intervenciones
farmacolgicas
Una intensa intervencin en el estilo centrado
en prdida de peso mediante la reduccin
Consumo de caloras y aumento de la ac-tn
tal como se realiz en la accin para la Salud
en Diabetes (mirar) pueden ser considerados
para mejorar glu-cose control, gimnasio, y
algunos factores de riesgo de ECV. Los
pacientes con mayor riesgo de ECV debe
Declaracin de posicin
recibir aspirina y una estatina y inhibidor ACE
o ARB terapia si hy-total, a menos que
existan contraindi- caciones de cationes a
una determinada clase de medicamento.
Aunque claro beneficio de inhibidor de la
la hipertensin, los beneficios en pa-
pacientes con ECV en la ausencia de estas
condiciones son menos claras, especialmente
cuando colesterol LDL es al mismo tiempo
controlado (75,76 ). En los pacientes con
antecedente de MI, b-bloqueadores deberan
estar dis-ued por lo menos 2 aos despus
del evento (77). Una revisin sistemtica de
34.000 pa-pacientes demostr que la
metformina es tan segura como las otras
disminucin de la glucosa tratamientos en los
pacientes con diabetes y CHF, aun en
aquellos con sacar ventricular izquierda
crnica concomitante; sin embargo, la
metformina debe evitarse en pacientes
hospitalizados (78).
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Amer-ican Corazn Asociacin Americana de
Diabetes; asociacin. Prevencin Primaria de
las enfermedades cardiovasculares en
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microvasculares
Y el cuidado del pie Asociacin Americana de La Diabetes
Diabetes Care 2015 ; 38 (Suppl. 1) :S58-S66 | DOI: 10,2337 /dc15-S012

NEFROPATA

Recomendaciones
c Mximo control de la glucosa para reducir el riesgo o hacer ms lenta la progresin
de enfermedad renal diabtica. UN
c Optimizar control de la presin arterial para reducir el riesgo o disminuir la
progresin de enfermedad renal diabtica. UN

Deteccin
c Por lo menos una vez al ao, cuantitativamente albmina urinaria (p. ej., albmina
urinaria de creatinina ratio [UACR]) y tasa de filtracin glomerular estimada (eGFR)
en pacientes con diabetes tipo 1 duracin de 5 aos y en todos los pacientes con
diabetes tipo 2. B

Tratamiento
c Inhibidor de la ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina (ARB) no se
DECLARACIN DE

recomienda para la prevencin primaria de enfermedad renal diabtica en

pacientes con diabetes
Que tienen presin arterial normal y normal UACR (,30 mg/g). B
POSICIN

c Ya sea un inhibidor ACE o ARB es sugerido para el tratamiento de la no-paciente

embarazada con una modesta elevada excrecin de albmina urinaria (30-299
mg/da) C y es recomendado para aquellos con excrecin de albmina urinaria
.300 Mg/da. UN
c Cuando inhibidores de la ECA, bloqueadores, o diurticos se utilizan valores de
creatinina srica y controlar los niveles de potasio para el desarrollo de la creatinina
o cambios
En potasio. E
C UACR vigilancia permanente de los pacientes con microalbuminuria es razonable
para evaluar progresin de enfermedad renal diabtica. E
C Cuando la eGFR es ,60 ml/min/1,73 m 2 ,evaluar y gestionar posibles rela-ciones
de la enfermedad renal crnica (ERC). E
c Considerar remisin a un mdico con experiencia en el cuidado de la enfermedad
renal cuando existe incertidumbre sobre la etiologa de la enfermedad renal, de
difcil gestin de temas, o enfermedad renal avanzada. B

Nutricin
c Para las personas con enfermedad renal diabtica, lo que reduce la cantidad de
dieta pro-tein por debajo de la cantidad diaria recomendada de 0,8 g/kg/da (basado
en el peso corporal ideal) no es recomendable, ya que no altera glucmico mide,
riesgo cardiovascular o la disminucin de la TFG. UN

Los trminos "microalbuminuria" (30-299 mg/24 h) y "macroalbuminuria"

(.300 mg/24 h) ya no se utilizar, desde albuminuria se produce en un
proceso continuo. Albuminuria se define como UACR $30 mg/g.
Enfermedad renal diabtica ocurre en el 20% y el 40% de los pacientes con
diabetes y es la principal causa de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Un
aumento persistente de albmina uria en el rango de UACR 30-299 mg/g es un
indicador precoz de enfermedad renal diabtica en diabetes tipo 1 y un marcador
para el desarrollo de enfermedad renal diabtica en la diabetes de tipo 2. Es un Cita sugerida: Asociacin Americana de la Diabetes.
indicador del incremento establecido cardiovas-molecular enfermedad (ECV) riesgo Las complicaciones microvasculares y cuidado de
(1- 3). Sin embargo, hay cada vez ms pruebas de neumot UACR hay remisin de los pies. Sec. 9. En las normas de atencin mdica
los niveles 30-299 mg/g hasta en un 40% de los pacientes con diabetes tipo 1. en Diabetesd2015. Diabetes Care 2015 ; 38 (Suppl.
Aproximadamente el 30% y el 40% siguen siendo con UACR niveles de 30-299 1) :S58-S66

mg/g y no 2015 Por la Asociacin Americana de

Diabetes. Los lectores podrn utilizar este
artculo, siempre y cuando el trabajo es
correctamente citado, el uso es educacional y no
con fines de lucro, y el trabajo no se ve alterado.
Care.diabetesjournals.org
S59
Los avances en los niveles ms altos (300
mg/g) 5-10 aos de seguimiento (4- 7).
Pa-pacientes con albuminuria persistente
tienen la probabilidad de desarrollar
enfermedad renal terminal (8,9 ).
Las intervenciones
Glucemia
Una serie de intervenciones se han
demostrado para reducir el riesgo y
disminuir la progresin de diabticos kid-
ney enfermedad. Diabetes Intensivo socia-
con el objetivo de lograr cerca de
presentaron un porcentaje mayor se ha
demostrado en gran estudio prospectivo
aleatorizado esprrago-ies para retrasar la
aparicin y el progreso de la albmina
urinaria excretas de eGFR y la reduccin
en los pacientes con diabetes tipo 1 (9) y
de la diabetes de tipo 2 (10- 14).
A pesar de preocupaciones y publicado
informes de casos, los datos actuales
indican que el riesgo global de la
metformina de acidosis lctica asociada es
baja (14). LA TFG puede ser una medida
ms adecuada para evaluar la metformina
uso continuado de creatinina srica
considerando que el nivel de creatinina
srica puede traducirse en muy diversos
niveles de eGFR en funcin de la edad, la
etnia, y la masa muscular (15). Un estudio
reciente (16) propone que la metformina
se deberan utilizar reeval-rial en el eGFR
,45 ml/min/1,73 m 2 con una reduccin de
dosis mxima de 1.000 mg/da y se
suspendi cuando la eGFR ,30
ml/min/1,73 m 2 o en clini-cal las
situaciones en las que existe un riesgo
aumentado de acidosis lctica, como la
sepsis, hipotensin e hipoxia, o en las que
existe un alto riesgo de una grave kid-ney
lesiones con un empeoramiento de la
TFG, tales como la administracin de
contraste radiolgico en los pacientes con
eGFR ,60 ml/min/1,73 m 2 .
Presin Sangunea
El UK Prospective Diabetes Study
(UKPDS) que control de la presin arterial
puede reducir el desarrollo de enfermedad
renal diabtica (17). Por otra parte, gran
estudio prospectivo ran en varios ensayos
controlados aleatorios se ha comparado
los estudios realizados en pacientes con
diabetes tipo 1 han demostrado que los
inhibidores han logrado reducir presin
arterial sistlica de los niveles (,140
mmHg) y ha proporcionado una ventaja
selectiva sobre otras clases de drogas
antihipertensivas en retraso de la
progresin de una mayor excrecin de
albmina urinaria y puede ralentizar el de
cline en LA TFG en los pacientes con
mayor lev-els de la albuminuria (18,19 ).
En los pacientes con diabetes tipo 2,
hipertensin arterial,
Y normoalbuminuria, sistema renina-
angiotensina ha sido inhibicin demuestra
para retrasar la aparicin de elevados al-
buminuria (20,21 ). De la nota, en el ltimo
estudio, hubo un inesperado mayor tasa de
eventos cardiovasculares fatales con
olmesartn en comparacin con placebo,
en pacientes con pre-existentes ECV.
Inhibidores de la ECA han demostrado
reducir las principales ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES los resultados (es
decir, el infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular, muerte) en pacientes con
diabetes (22), por tanto seguir apoyando el
uso de estos agentes en pacientes con
albuminuria elevada, un factor de riesgo
para ECV. ARB no tienen el mismo efecto
beneficioso sobre los desenlaces
cardiovasculares o pre-ventilacin de la
albuminuria aparicin de elevada en
pacientes normotensos con diabetes tipo 1
o tipo 2 (23). Sin embargo, ARA II han
demostrado reducir la progresi de
albuminuria, as como LA INSUFICIENCIA
RENAL, en pacientes con diabetes tipo 2
(24- 26). En los pacientes con enfermedad
renal diabtica, existe evidencia que
sugiere que arb estn asociados con un
menor aumento de los niveles de potasio
srico com preparado con inhibidores de la
ECA (27).
Terapia de combinacin
Combinaciones de frmacos que bloquean
el sistema renina-angiotensina (p. ej., un
AS for-tor plus un ARB, un
mineralocorticoide antagonista directo, o
un inhibidor de la renina) ofrecen bajar
ms de albmina-uria (28). Sin embargo,
en comparacin con un solo agente de
uso, estas combinaciones se han
encontrado para proporcionar ningn
beneficio adicional en LAS
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
o diabetes kid-ney enfermedad y tienen
ndices ms altos de eventos adversos
(hiperpotasemia aguda o kid-ney lesiones)
(29). Por lo tanto, la utilizacin combinada
de diferentes inhibidores del sistema
renina-angiotensina se debe evitar.
Los diurticos, bloqueadores de los
canales de calcio, y b-bloqueantes puede
ser utilizado como terapia adicional a
reducir la presin arterial en los pacientes
ya tratados con maxi-mam dosis de
inhibidores de la ECA o ARA II (30) o como
terapia alternativa en el rara avis incapaz
de tolerar ACE, inhib. cambio marcha-itors
y Arb.
Los estudios en pacientes con distintas
etapas de enfermedad renal diabtica han
demostrado que la limitacin de di-plo
protena para evitar excesiva ingesta
disminuye la progresin de la albuminuria y
GFR disminucin, y la aparicin de
insuficiencia renal crnica terminal (ESRD)
(31- 34), aunque los estudios ms
recientes han proporcionado resultados
contradictorios (35). Protena en la dieta
es limitacin, si ingesta de protenas es
Declaracin de posicin
alto, es un factor a tener en cuenta par
ticularmente en pacientes cuya
enfermedad renal diabtica progresa a
pesar glucosa ptimo y el control de la
presin arterial y el uso de un inhibidor
ACE o ARB (34).
Evaluacin de la albuminuria y funcin
renal
Un aumento en la deteccin de albu-min
excrecin puede ser realizada por un azar
UACR en orina recogida; 24-h o de tiempo
las colecciones son ms gravosas y aadir
poco a la prediccin o exactitud (36,37 ).
Mea-chas de un spot muestra de orina
para la albmina por s sola (ya sea por
immunoas-decir o por varilla utilizando una
prueba especfica para albuminuria) sin si-
- niones de orina los artistas creadores de
nueve es menos caro, pero susceptibles
de falsos negativos y falsos positivos de
exmenes como consecuencia de la
variacin de concentracin de la orina
debido a la hidratacin y otros factores.
Las anomalas de excrecin de
albmina y la vinculacin entre UACR y
24-h excrecin de albmina se definen en
la Tabla 9.1 . Porque de la variabilidad de
excrecin de albmina urinaria, dos de los
tres especmenes de mens recogidos
dentro de un 3 a 6 meses debe ser
anormal antes de estudiar la posibilidad de
una paciente que ha desarrollado
albuminuria. Ejercicio dentro de las 24 h,
infecciones, fiebre, insuficiencia cardiaca
congestiva, marc la hiperglucemia, y
marcado hy-pertension puede elevar
excrecin de albmina urinaria en los
valores basales.
Excrecin de albmina en la orina
anormal y TFG nivel pueden ser utilizados
para etapa CKD. La Fundacin Nacional
del Rin clasificacin (cuadro 9.2 ) se
basa principalmente en niveles de TFG por
y puede ser super-seded por otros
sistemas en los que la estadificacin
Tabla 9.1-las definiciones de las
anomalas de excrecin de albmina
Recoleccin al azar
Categora (Mg/g de creatinina)
Normal ,30
Un aumento en la
Excrecin de
albmina * $30
* Histricamente, las relaciones entre
30 y 299 mg/g han sido llamados
"microalbuminuria" y los .300 mg/g se
ha denominado "macroalbuminuria"
( clnica o albuminuria).
S60 Declaracin de posicin
Incluye otras variables como excrecin de
albmina urinaria (38). Los estudios han
encontrado disminucin GFR sin mayor
excrecin de albmina en la orina en un
porcentaje importante de los adultos con el
tipo 2 de diabe tes (39). Muchas pruebas
que demuestran que en pacientes con
diabetes tipo 1 y persistente UACR 30-299
mg/g, con deteccin de excrecin de
albmina por s solas, miss .20% de
enfermedad progresiva (7). Creatinina en
suero de eGFR, por ello, deben considerarse
por lo menos
Anualmente en todos los adultos con
diabetes, independientemente del grado de
excrecin de albmina en la orina.
Creatinina en suero se debe utilizar para
calcular la TFG y a la etapa del nivel de ERC,
si presente. eGFR es comnmente
coreported por los laboratorios o se puede
calcular mediante frmulas como la
modificacin de la dieta en la Enfermedad
Renal (MDRD) estudio ecuacin (40) o la
enfermedad renal crnica Epidemiologa
Colaboracin (CKD-EPI) ecuacin. Este
ltimo es el preferido de la TFG es timating
ecuacin. LA TFG calculadoras estn
disponibles en http://www.nkdep.nih
.Gov.
La necesidad de cuantitativo anual de de
excrecin de albmina despus del
diagnstico de la albuminuria y institucin del
inhibidor de la ECA o terapia ARB y el control
de la presin arterial es un tema de debate.
Vigilancia Continua puede evaluar tanto
respuesta a la terapia y de la progresin de la
enfermedad y pueden ayudar en adhesin a
reevaluar inhibidor ACE o ARB terapia.
Algunos sugieren que reduc-ing UACR a lo
normal (30 mg/g) o cerca de lo normal puede
mejorar ERC y ECV el pronstico, pero este
enfoque ha
No se han evaluado formalmente en pro-
blemas los juicios, y las pruebas demonio-ga
remisin espontnea de la albuminuria en
hasta un 40% de tipo 1 di-abetic pacientes.
Por otra parte, los pacientes con cada vez
ms los niveles de albmina, disminuyendo la
TFG, el aumento de presin arterial,
retinopata, macro-vascular, elevacin de los
lpidos y/o concentraciones de cido rico, o
una familia de tory de CKD es ms probable
que ex-cia una progresin de enfermedad
renal diabtica (7).
Las complicaciones de la enfermedad
renal por el cdr se relacionan con el nivel de
la funcin renal. Cuando el eGFR es ,60
ml/min/1,73 m 2 ,deteccin de
complicaciones de la ERC se indica (Cuadro
9.3 ). Principios de la nacin vacunas contra
el virus de la hepatitis B es
Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero
Tabla 9.2-Etapas de CKD
Etapa Descripcin LA TFG (mL/min/1,73 m 2 ).
1 * Dao renal normal o aumentada con TFG $90
2 * Con dao renal disminuida la TFG 60-89
3 LA TFG disminuy moderadamente 30-59
4 Disminuir gravemente la TFG 15-29
5 Insuficiencia renal ,15 O dilisis
* Dao renal se define como anormalidades en patolgico, orina, sangre, o pruebas de
imagen. Adaptado de Levey y cols. (37).
Indicado en los pacientes con probabilidades Tratamiento de la presin arterial y glucosa
de progreso de LA ENFERMEDAD RENAL en la sangre, y la posible necesidad de
TERMINAL. trasplante renal.
Remisin a un nefrlogo Retinopata
Considerar consulta a un mdico de influjo en
el cuidado de la enfermedad renal cuando Recomendaciones
hay incertidumbre en cuanto a la etiologa de c Optimizar control de glucemia a re-
la enfermedad renal (pro teinuria, sedimento duce el riesgo o hacer ms lento el
de orina y en caso de ausencia de retinopata, progres-sion de la retinopata. UN
la rpida disminucin de la TFG). Otros c Control de la presin arterial ptima
desencadenantes de remisin puede incluir para reducir el riesgo o lenta la
difciles problemas de gestin (anemia, progresi de retinopata. UN
hiperparatiroidismo secundario, meta-blica
Deteccin
enfermedad sea, resistentes hyperten de
C Los adultos con diabetes tipo 1 deben
sion, o de electrolitos) o enfermedad renal
tener un dilatado y amplio examen de
avanzada. El umbral de consulta puede variar
los ojos por parte de un oftalmlogo o
dependiendo de la frecuencia con la que el
optom-etrist dentro de los 5 aos
proveedor encuentra los pacientes diabticos despus de la fecha de la diabetes. B
con significativo enfermedad renal. Consulta C Los pacientes con diabetes tipo 2
con un nefrlogo cuando ERC estadio 4 se deben tener un dilatado y amplio
desarrolla se ha encontrado para reducir examen de los ojos por parte de un
costos, mejorar la calidad de la atencin, y oftalmlogo o optom-etrist poco
delay dial-observadas (41). Sin embargo, despus del diagnstico de diabetes. B
otros especialistas y los proveedores no
deben demorar educar a sus pacientes
acerca de la progresiva na-tura de
enfermedad renal diabtica, el chico-ney
conservacin beneficios de proactive
Tabla 9.3-Gestin de la ERC en la diabetes (7)
LA TFG (mL/min/1,73 m
2 ). Gestin recomendadas
Todos los pacientes Semestral de creatinina, excrecin de albmina urinaria, potasio
45-60 Remisin a un nefrlogo si posibilidad de rin no diabticos
Existe enfermedad (duracin de la diabetes de tipo 1 ,10 aos, la
persistente
ALBUMINURIA, hallazgos anormales en ultrasonido renal,
resistente
Hipertensin arterial, la rpida disminucin de la TFG, o
sedimento urinario activo en
Ultrasonidos)
Considerar la necesidad de un ajuste de dosis de medicamentos
EGFR Monitor cada 6 meses
Vigilar los electrolitos, bicarbonato, hemoglobina, calcio,
Fsforo, hormona paratiroidea por lo menos una vez al ao
Asegurar suficiente vitamina D
Considerar pruebas de densidad sea
Remisin de asesora diettica
30-44 EGFR Monitor cada 3 meses
Vigilar los electrolitos, bicarbonato, calcio, fsforo, paratiroides
Estas hormonas, hemoglobina, albmina, peso cada 3 a 6
meses
Considerar la necesidad de un ajuste de dosis de medicamentos
,30 Remisin a un nefrlogo
Care.diabetesjournals.org
c Si no hay pruebas de la retinopata de
uno o ms exmenes de la vista, ex-
ams cada 2 aos se puede considerar-
bles. Si retinopata diabtica est
presente, los exmenes posteriores
para los pacientes con diabetes tipo 1
y tipo 2 se debe repetir anualmente por
parte de un oftalmlogo o optome-trist.
Si se avanza o retinopata
amenazadora, entonces los exmenes
Se requieren con ms frecuencia. B
c Alta calidad de fotografas oculares
pueden detectar clnicamente ms
signifi-no puedo retinopata diabtica.
La interpretacin de las imgenes
debe ser realizado por un mdico
entrenado ojo. Mientras que la retina
pho-grafa puede servir como una
herramienta de cribado para la
retinopata, que no es un sub-damental
para un examen completo de la vista,
que debe realizarse por lo menos en
un primer momento, a intervalos segn
lo recomendado por
Un profesional del cuidado de la
vista. E
c Las mujeres con diabetes preexistente
que estn planeando un embarazo o
que se han quedado embarazadas
deben tener un amplio examen de los
ojos y se les debe aconsejar sobre el
riesgo de desarrollo y/o progresin de
diabticos retinopa-thy. Examen de la
vista debe ocurrir en el primer trimestre
con un seguimiento estrecho durante
el embarazo y hasta 1 ao despus del
parto. B
Tratamiento
c Sin demora los pacientes con cualquier
grado de edema macular, diabtica no
proliferativa severa retinop de athy
(presentaban RDNP), o cualquier
retinopata diabtica proliferante (RDP)
a un oftalmlogo que es conocimiento
fuese conocedor y experimentado en
la gestin y el tratamiento de di-
Abetic retinopata. UN
c Fotocoagulacin con lser est
indicada una terapia para reducir el
riesgo de prdida de visin en
pacientes con alto riesgo de PDR,
edema macular clnicamente
significativo,
Y, en algunos casos, graves
NPDR. UN
c Antivascular endothelial growth factor
(VEGF) est indicado el tratamiento
Para edema macular diab ico. UN
c La presencia de retinopata no es una
contraindicacin para terapia con
aspirina para la cardioproteccin, como
la aspirina no aumenta el riesgo de
hemorragia retiniana. UN
Retinopata diabtica es una complicacin
vascular altamente especfico de diabetes
tipo 1 y tipo 2, con una prevalencia muy
relacionados con la duracin del dia-
Declaracin de posicin
betes. Retinopata diabtica es la causa ms an son necesarios los estudios cuando las
frecuente de los nuevos casos de ceguera fotos son inaceptables y de seguimiento si se
entre los adultos de entre 20 y 74 aos. El detectan anomalas. Las fotos no son un
glaucoma, cataratas, y otras afeccio-sores del sustituto de un categrico examen de los
ojo se producen antes y con ms frecuencia ojos, que debe realizarse por lo menos en un
en las personas con diabetes.
primer momento, a la de vals a partir de esa
Adems de duracin de la diabetes
fecha, cuando lo recomendado por un
mellitus, fac-tors que aumentan el riesgo de, o
profesional del cuidado de la vista.
estn asociadas con de retinopata, incluyen
Resultados de ojo ex-aminations deben ser
la hiperglucemia crnica (42), nephropa-tu
documentadas y transmitido a los
(43), y la hipertensin arterial (44). Intencin
de manejo de la diabetes con el objetivo de profesionales de los servicios sanitarios.
lograr casi presentaron un porcentaje mayor
se ha demostrado en estudios prospectivos
aleatorizados grandes para evitar y/o retrasar Tratamiento
la aparicin y progresin de di-abetic Una de las principales motivaciones para el
retinopata (11,45 ). La disminucin de la tamizaje de retinopata diabtica es la
presin sangunea se ha demostrado que las eficacia establecida de lser ciruga
arrugas de retinopata progresin, aunque photocoag-talidad en evitar la prdida de
apretados objetivos (sistlica ,120 mmHg) no agudeza visual. Dos grandes ensayos, los
impartir beneficio adicional (45). Varias series pacientes diabticos Retinopa-tu estudio
de casos y una con-io estudio prospectivo
(DRS) en los pacientes con RDP y el
sugieren que el embarazo en pacientes con
tratamiento precoz Estudio Retinopata
diabetes tipo 1 pueden agravar retinopata
diabtica (ETDRS) en pacientes con edema
(46,47 ). La ciruga puede ser
macular, proporcionan el punto de apoyo ms
fotocoagulacin mini-mizar este riesgo (47).
firme para los beneficios teraputicos de
photoco agulation de ciruga. El DRS (52)
Deteccin
mostraron que panfotocoagulada ciruga
Los efectos preventivos de la terapia, y el
redujo el riesgo de prdida severa de la
hecho de que los pacientes con RDP o mac-
visin de PDR de 15,9 % en los ojos sin tratar
ular edema puede ser asintomtica pro-vide
a un 6,4 % en los ojos, con la mayor relacin
un fuerte apoyo para un programa de cribado
riesgo-beneficio en los pacientes con
para detectar retinopata diabtica.
patologa de base (disco o
Retinopata porque se estima que en un
perodo de al menos 5 aos despus de la neovascularizacin acristalado-ou
aparicin de la hiperglucemia, los pacientes hemorragia).
con diabetes tipo 1 deben tener un sizstitutc El ETDRS (53) estableci el ben-cio de
ojos dilatados y amplia ex-animadora dentro fotocoagulacin con lser focal sur-gery en
de 5 aos despus del diagnstico de los ojos con edema macular, en particular en
diabetes (48). Los pacientes con diabetes aquellas con clnicamente complemen-tados
tipo 2 que han tenido aos de diabetes no edema macular, con reduccin de duplicacin
diagnosticada y tienen un significativo riesgo del ngulo visual (p. ej., 20/50 a 20/100) del
de diabetes prevalentes ret-inopathy en el 20% en los ojos sin tratar con el 8% de los
momento del diagnstico inicial debe tener casos. El ETDRS tambin verific los
una dilatada y categrico examen ocular poco beneficios de fotocoagulacin panretiniana
af-ter diagnstico. Los exmenes deben ser pho-tocoagulation de RDP de alto riesgo y en
realizados por un oftalmlogo u op-tometrist edad de inicio los pacientes presentaban
que es conocedor y experimentado en el RDNP severa o con menos de alto riesgo.
diagnstico de diabetes reti nopathy. Los Fotocoagulacin con lser ciruga en
exmenes posteriores de tipo 1 y tipo 2 ambos ensayos fue beneficioso en la
reduccin
pacientes diabticos por lo general se repite
anualmente. Estudios ev-m uy 2 aos puede
ser eficaz en funcin del costo despus de
que uno o ms exmenes de la vista normal,
y
En una poblacin con bien controlada la
diabetes tipo 2, esencialmente no hubo riesgo
de desarrollo de importantes ret-inopathy con
un intervalo de 3 aos despus de un examen
normal (49). Los exmenes sern necesarios
ms frecuentemente si reti-nopathy est
progresando.
Fotografa retinal, con lectura a distancia
por parte de expertos, tiene un gran potencial
en las zonas donde la presencia atencin
oftalmolgica a profesionales no estn
fcilmente disponibles (50). Tambin puede
aumentar la eficiencia y reducir los gastos
cuando la experiencia de ophthalmol-ogists
puede ser utilizado para los exmenes ms
complejos y para la terapia (51). En persona
S62 Declaracin de posicin
El riesgo de una mayor prdida visual,
pero gener-aliado no son beneficiosos en
la inversin ya disminuida agudeza. Mono
recombinante de anticuerpos
neutralizantes clonal de VEGF im-
demuestra visin y reduce la necesidad de
fotocoagulacin con lser en pacientes
con edema macular (54). Otras terapias
emergentes para la retinopata incluir sus
figura intravtrea fluocin entrega de de
olone (55) y la posibilidad de prevencin
con fenofibrato (56,57 ).
NEUROPATA
Recomendaciones
c Todos los pacientes deben ser
controlados por neuropata perifrica
diabtica (DPN) a partir de
diagnstico de la diabetes tipo 2 y 5
aos despus del diagnstico de
diabetes tipo 1 y posteriormente, al
menos una vez al ao, sobre la base
de simples ensayos clnicos, por
ejemplo
Como un 10-g monofilamento. B
c Deteccin de signos y sntomas (p.
ej., ortostasis, descansando
tachycar-dia) de neuropata
autonmica cardiovascular (CAN)
deben ser consi-
Bate con enfermedad ms
avanzada. E
c Estricto control de la glucemia es la
nica estrategia demostrado de
manera convincente para prevenir
o retrasar el desarrollo de capaci-
dad y en los pacientes con diabetes
tipo 1 A y frenar la progresin de la
neuropata en algunos
Los pacientes con diabetes tipo 2. B
c Evaluar y tratar a los pacientes a re-
duce dolor relacionado con DPN B
y los sntomas de neuropata epid
autonmica de tu y para mejorar la
calidad de vida. E
La neuropatias diabeticas son heteroge-
cutneas de diversas manifestaciones
clnicas. Puede ser focal o difusa. Las ms
frecuentes son las neuropatas DPN y
auto-econmico neuropata. Aunque DPN
es un diagnstico de exclusin, de
investigaciones complejas o referencia
para consulta de neurologa ex incluir otras
condiciones raras veces es necesaria.
El reconocimiento temprano y el manejo
adecuado de neuropata en el pa-tient con
diabetes es importante por varias razones:
1. Las neuropatas no diabticos puede
presentarse en pacientes con diabetes
y puede ser curable.
2. Una serie de opciones de tratamiento
sintomtico de neuropata diabtica.
3. Hasta el 50% de DPN puede ser
asintom ico de atic, y los pacientes
estn en riesgo de los daos causados
Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero
a sus pies. ortosttica, gastroparesia, estreimiento,
4. Neuropata autonmica, en particular, falta de funcin erctil, disfuncin
es un factor de riesgo independiente de sudomotor im-emparejado funcin
mortalidad cardiovascular (58,59 ). neurovascular y, potencialmente, fallo
auton en respuesta a la hipoglucemia.
Tratamiento especfico para el dao
Neuropata autonmica cardiovascular
nervioso subyacente, otros de mejorar gly-
Es la ms estudiada y clnicamente
cemic control, no est actualmente
importantes forma de neuropata
disponible. Control de la glucemia se ha
autonmica diabtica debido a su
demostrado efectiva-mente puede evitar
asociacin con la mortalidad
DPN y en la diabetes tipo 1 (60,61 ) y
independiente de otros factores de riesgo
modestamente puede retardar la
cardiovascular (58,68 ). En las primeras
progresin de la diabetes de tipo 2 (13)
etapas, puede ser completamente
pero no funciona a la inversa prdida
asintomtica y se detecta por los cambios
neuronal. Las estrategias teraputicas
en la variabilidad de la frecuencia cardiaca
(farmacotoxicolgicos lgico y no
con respiracin profunda y pruebas reflex
farmacolgicos) para el alivio de sntomas
cardiovascular anormal (intervalo R-R
especficos relacionados con el doloroso
respuesta a respirar profundamente, de
DPN o neuropata autonmica son
pie y maniobra de Valsalva pruebas).
recomendados ya que no po-tentially
Enfermedad avanzada puede ser indicado
puede reducir el dolor (62) y mejorar la
por descanso taquicardia (.100 lpm) y
calidad de vida.
ortostasis (una cada de la presin sistlica
de la sangre .20 mmHg o presin arterial
Diagnstico
diastlica de 10 mmHg por lo menos a pie
Neuropata perifrica diabtica
sin la autorizacin apropiada respuesta de
Los pacientes con diabetes deberan
someterse a exmenes anuales de DPN frecuencia cardaca). El stan-dard superar
pruebas de reflejos cardiovasculares
sntomas mediante sencillos ensayos
clnicos. Los sntomas varan segn la (respiracin profunda, de pie, y maniobra
de Valsalva) son no invasivos, de fcil
clase de las fibras sensoriales. Los
realizacin, fiable y reproducible,
sntomas ms comunes son inducidas por
especialmente la prueba de respiracin
la participacin de pequeas fibras y
profunda y tener valor pronstico (69). A
incluyen dolor, disestesias desagradables
pesar de que algunas sociedades se han
anormales (sen-zacin de ardor y
desarrollado lneas-gua para la deteccin
hormigueo), y entumecimiento. Ensayos
de POSIBLE, los beneficios de las pruebas
clnicos incluyen evaluar de sensacin de
ms sofisticadas estratificacin de riesgo
pinchazo, vibracin umbral con un 128-Hz
no son claras (69).
diapasn, percepcin tctil luz mediante un
10-g monofilamento y reflejos en el tobillo. Neuropata Gastrointestinal
De seguir el patrn tpico DPN, Neuropata Gastrointestinal (p. ej.,
comenzando distalmente (la cara dorsal enteropata esofgico, gastroparesia,
del hallux) de ambos lados y mover estreimiento, diarrea, fecal de inconti
proximalmente hasta que umbral es de trexona) pueden afectar a cualquier parte
sejos. Varios instrumentos clnicos que
del tracto gastrointestinal. La gastroparesia
combinan ms de una prueba
se debe sospechar en personas con
.87% de sensibilidad para detectar DPN
irregular o con control de glucosa de gas
(63- 65). Las pruebas electrofisiolgicas o
superior de manera caracterstica los
remisin a un neurlogo rara vez se
necesita, excepto en situaciones en las sntomas sin otra causa identificada.
que las manifestaciones clnicas son Evaluacin de fase slida con doble
atpicas o el diagnstico no est claro.
vaciamiento gstrico de gammagrafa
En pacientes con severa o atpicos neu-
isotpica puede realizarse si los sntomas
ropathy, causas distintas de la diabetes
son sugestivos, pero prueba re -sults
siempre se debe tener en cuenta, tales
correlacin a menudo mal con sntomas de
como "neu rotoxic medicamentos, heavy
toms. El estreimiento es el ms comn de
metal txico-ing, el abuso de alcohol,
menor sintomatologa digestiva pero
deficiencia de vitamina B 12 (66),
puede alternarse con episodios de diarrea.
enfermedad renal, neuropata
desmielinizante inflamatoria crnica, Tracto Genitourinario Trastornos
heredado neu-ropathies, y vasculitis (67). Neuropata autonmica diabtica est
Neuropata autonmica diabtica tambin asociado con tracto genitourinario
dis-existencia. En los hombres,
Los sntomas y signos de disfuncin
autonmica debe ser despertado atencin autonmica diabtica
totalmente durante la historia y fsica
Examen. Principales manifestaciones
clnicas de neuropata autonmica
diabtica incluir descanso taquicardia,
intolerancia al ejercicio, hipotensin
Care.diabetesjournals.org
S63
Puede causar neuropata dran disuadir
erctil y/o eyaculacin retrgrada.
Hraluacin de disfuncin de la vejiga se
debe realizar en personas con diabetes
que tienen infecciones recurrentes del
tracto urinario, pielonefritis, incontinencia o
vejiga palpable.
Tratamiento
Control de la glucemia
Estricto control de la glucemia, aplicado en
las primeras fases del curso de la
diabetes, se ha demostrado para prevenir
de manera eficaz o de laicos el desarrollo
de capaci- dad y en los pacientes con
diabetes tipo 1 (70- 73). Aunque la
evidencia no es tan fuerte para la diabetes
tipo 2, algunos estudios han demostrado
una moderada desaceleracin de pro-
taurarse (74,75 ) sin inversin de la
prdida neuronal. Diversos estudios
observacionales sugieren adems que los
sntomas neuropticos mejorar no slo con
opti-conocer mejor de control glucmico
pero tambin con la necesidad de evitar
las fluctuaciones extremas glucosa en la
sangre.
Neuropata perifrica diabtica
DPN los sntomas, y especialmente neuro-
mento dolor, pueden ser muy graves,
repentinos, y estn asociadas con menor
calidad de vida, movilidad limitada,
deprimidas, y disfuncin social (76). Hay
evidencia clnica limitada de los
tratamientos ms eficaces para cada uno
de los pacientes dada la amplia gama de
disponer de medicamentos (77,78 ).
Muchos medicamentos han sido
aprobados especficamente para re-sional
de DPN dolor en los EE.UU. (pregabalina,
duloxetina, tapentadol y), pero ninguno
ofrece alivio completo, incluso cuando se
utiliza en combinacin. La venlafaxina,
iam, Triptilina, gabapentina, valproato, y
otros opioides (sulfato de morfina, trama
de dol, oxicodona liberacin controlada)
pueden ser eficaces y ser considerados
para el tratamiento del dolor NPD. Head-
to-head las comparaciones y estudios que
incluyen los resultados concernientes a la
calidad de vida son raras, as que las
decisiones de tratamiento debe considerar
cada presentacin del paciente y sus
comorbilidades y a menudo siguen un
enfoque de ensayo y error. Dada la
amplitud de la gama de opciones de
tratamiento eficaces parcialmente, una
medida gradual y tecnologia de estrategia
con cuidado macological aten-cin a la
relativa mejora de los sntomas,
adherencia a la medicacin y los efectos
secundarios de la medicacin se
recomienda para lograr reducir el dolor y
mejorar la calidad de vida (62).
Neuropata autonmica
Multifactorial intensiva cardiovascu lar
riesgo de intervencin dirigida a la
glucosa, la presin arterial, los lpidos, el CUIDADO DE LOS PIES
tabaquismo y otros factores relacionados
con el modo de vida se ha demostrado
para reducir la progresin y desarrollo de
entre los pacientes con diabetes tipo 2
(79). Para aquellos con significativa,
remisin a un cardilogo puede ser
indicado.
Hipotensin Ortosttica
Tratamiento de la hipotensin ortosttica
es un reto. El objetivo teraputico es
minimizar los sntomas en lugar de
postural para restaurar normotensin. Pa
La mayora de pacientes requieren el
uso de pharma de medidas o educacin a todos los pacientes con
farmacolgicos y no farmacolgicos (p. ej.,
evitar los medicamentos que agravan
hipotensin, utilizando com-impresionante
las prendas en las piernas y ab domen).
Midodrine es el nico frmaco aprobado
por la Administracin de Drogas y
Alimentos de Estados Unidos para el
tratamiento de la hipotensin ortosttica.
La gastroparesia Sntomas
La gastroparesia sntomas pueden mejorar
con cambios en la dieta y agentes
procinticos como la eritromicina.
Recientemente, el Euro-pean Agencia del
Medicamento (www.ema.europa
.EU/docs/en_GB/document_library/ :
Situacin/ 2013/07/WC500146614.pdf)
decidi que el riesgo de sntomas
extrapiramidales de toms con
metoclopramida superan ben-beneficios.
En Europa, la metoclopramida uso se ha
limitado a un mximo de 5 das y ya no
est indicado para el tratamiento a largo
plazo de la gastroparesia . A pesar de que
la Administracin de Drogas y Alimentos
de ESTADOS UNIDOS est pendiente de
decisin, se ha sugerido que la
metoclopramida se reserva slo para los
casos ms graves que no responden a
otros tratamientos. Efectos secundarios
deben ser monitoreados estrechamente.
Disfuncin erctil
Tratamientos para la disfuncin erctil
puede incluir inhibicin fosfodiesterasa tipo
5 sectores, o intrauretral urolume intracorp
prosttica de glandins, dispositivos de
vaco o prtesis penianas. Las
intervenciones de los dems mani-
festaciones de la neuropata autonmica
se describen en la American Diabetes
Asso-cho (ADA) declaracin sobre la
neuropata (78). Al igual que con los
tratamientos DPN, estos convenios no
cambie la patologa subyacente y la
historia natural de la dis-ease proceso sino
que puede tener un positivo im-pacto de la
calidad de vida del paciente.
Declaracin de posicin
Recomendaciones
c Para todos los pacientes con
diabetes, de forma anual un amplio
examen de pie para identificar
factores de riesgo predictivos de las
lceras y amputaciones. El pie
tocolos de inspeccin debe incluir
Evaluacin de pie y legumbres. B
c Los pacientes con presenta
insensibilidad pies, deformidades del
pie, y las lceras deben tener su
examen del pie en cada
Visita. E
c Pie general proporcionar la
di-abetes. B
c Un enfoque multidisciplinario se
recomienda para las personas con
lceras en los pies y pies de alto
riesgo (p. ej., los pacientes de
dilisis y los pies con Charcot, antes
las lceras o
Amputacin). B
c Remitir a los pacientes que fuman o
que tienen una prdida de
sensibilidad protectora (LOPS),
anomalas estructurales, o una
historia de antes de las
complicaciones de las extremidades
de los pies de los especialistas en la
atencin pre-millo- cuidado y
supervisin permanente-
Lance. C
c Tamizaje Inicial de enfermedad
arterial perifrica (PAD) debe incluir
una historia para la claudicacin y
una evaluacin de la pedal
Pulsos. C
c Remitir a los pacientes con
claudicacin o un positivo ndice
tobillo-brazo (ITB) vasculares
adicionales para evaluacin y
considerar ejercicio, los
medicamentos y las opciones
quirrgicas. C
Amputacin y ulceraci en pie, que son
consecuencias de diabetes neuropata
epid-tu y/o PAD, son comunes y los
enviados principales causas de morbilidad
y la discapacidad en personas con
diabetes. Prdida de 10-g monofilamento
percepcin y reducir la vibracin
percepcin predecir las lceras en los pies
(78). El reconocimiento y manejo de los
factores de riesgo puede prevenir o
retrasar los resultados adversos.
El riesgo de lceras o amputaciones es
mayor en las personas que tienen los
siguientes factores de riesgo:
Amputacin Previa
Historia pasado lcera del pie
Neuropata Perifrica
Las deformidades del pie
S64 Declaracin de posicin
Enfermedad vascular perifrica
Discapacidad Visual
Nefropata diabtica (sobre todo pa-
pacientes en dilisis)
Control deficiente de la glucemia
El hbito de fumar
Los mdicos se anima a los padres a revisar
las recomendaciones de ADA para obtener
ms detalles y descripciones prcticas de
cmo realizar los componentes del examen
de pie (80).
Examen
Todos los adultos con diabetes deben
someterse a una revisin general de la
nacin pie por lo menos una vez al ao para
identificar las situaciones de alto riesgo. Los
mdicos deben preguntar por antecedentes
de lcera en el pie-cin o amputacin,
neuroptico o pe-afeccin neurolgica
sntomas vasculares, problemas de visin, el
uso del tabaco, y el cuidado del pie las
prcticas. Una inspeccin general de piel
integ de deformidades musculoesquelticas y
debe hacerse en una habitacin bien
iluminada. Vas de evaluacin se alan de
inspeccin y evaluacin de impulsos del
pedal.
El examen neurolgico recomienda est
diseada para identificar LOPS neuropata en
lugar de principios. El examen clnico para
identificar LOPS es simple y no requiere
equipos costosos. Cinco sencillas pruebas
clnicas (uso de una 10-g monofilamento,
vibra de pruebas con un 128-Hz diapasn,
las pruebas de sensibilidad, el tobillo alfiler
reflejo de vibracin, y no percibe las pruebas
de umbral con un biothesiometer), cada una
de ellas con pruebas de bien realizado
estudios de cohorte prospectivos, se
considera til en el diagnstico de LOPS en
el pie diabtico. Ninguna de las cinco
pruebas que se enumeran ms arriba podran
ser utilizados por clini-acuden para identificar
LOPS, aunque lo ideal sera dos de estos
deben ser regularmente por formado durante
la proyeccin examd normalmente el 10-g
monofilamento y otra prueba. Uno o ms
exmenes anormales sugieren LOPS,
mientras que al menos dos pruebas
habituales (y no anormales de la prueba) que
descartara LOPS. La ltima prueba, la
vibracin de un biothesiometer o sim ilar
instrumento, se utiliza ampliamente en los
EE.UU.; sin embargo, la identificacin del
paciente con LOPS puede llevarse a cabo sin
este u otro equipo caro.
Deteccin
Tamizaje Inicial de PAD debe incluir una
historia para la claudicacin y una evaluacin
de impulsos del pedal.
ABI UN diagnstico debe ser considerada en
los pacientes con almohadilla. Debido a la
alta prevalencia de PAD en los pacientes con
diabetes y el hecho de que muchos pacientes
con PAD son asintomticos, un informe de
consenso ADA en PAD (81) sugieren que el
tamizaje ABI de en pacientes mayores de 50
Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Ener
aos de edad y ser considerada en los
pacientes menores de 50 aos de edad que
tienen otros factores de riesgo DE NOTAS
(por ejemplo, el fumar, la hipertensin, El hy-
perlipidemia, o duracin de la diabetes
.10 Aos). Remitir a los pacientes con im-
portante de los sntomas o por un peralte
positivo para la obtencin de pieles ABI-ther
evaluacin vascular y considerar ejercicio,
medicamentos y las opciones quirrgicas
(81).
Educacin del paciente
Los pacientes con diabetes y en situacin de
alto riesgo pie condiciones deben ser
educados sobre sus factores de riesgo y
adecuada gestin. Los pacientes de riesgo
deben de entender las consecuencias de
LOPS; la importancia de un seguimiento
diario; el cuidado del pie, includ-ing uas y
cuidado de la piel; y la seleccin de calzado
adecuado. Los pacientes con LOPS deben
ser educados sobre las formas de sustituir
otras modalidades sensoriales (palpacin,
inspeccin visual) para la vigilancia de los
problemas en los pies. Pa-lud de
comprensin de estas cuestiones y su
capacidad fsica para llevar a cabo una
adecuada vigilancia y cuidado pies deben
evaluarse. Los pacientes con dificultades
visuales de lazos, las limitaciones fsicas
evitando el movimiento, o problemas
cognitivos que afectan su capacidad de
evaluar las condiciones de los pies y las
instituto de respuestas apropiadas, necesitar
otras personas, como los miembros de la
familia, a su cuidado.
Tratamiento
Las personas con neuropata o pruebas de un
aumento de presin plantar (p. ej.,
eritromicina thema, calidez, callos, o medida
de la presin) pueden ser gestionados
adecuadamente bien equipado con zapatos o
zapatos atlticos que amortigua los pies y
dirsi-homenaje de presin. Las callosidades
pueden ser de-brided con un bistur de un
cuidado de los pies especialista u otro
profesional de la salud con experiencia y
formacin en cuidado de los pies. Las
personas con deformidades seas (p. ej.,
martillo, metatarso, juanetes) puede necesitar
ms amplia o profunda zapatos. Las personas
con deformidades seas extremas (p. ej.,
Charcot pie) que no pueden ser satisfechas
con
Comerciales calzado teraputico
personalizado puede necesitar zapatos de
moldeado.
La mayora son las infecciones del pie
diabtico poli-microbiana aerbica, con cocos
gram-positivos (GPC). Los estafilococos son
microorganismos causal ms frecuente.
Heridas, sin evidencia de tejido blando o
infeccin en el hueso no requieren
antibiticos ther-apy. Terapia antibitica
emprica puede ser muy selectivas de GPC
en muchos pacientes infeccin aguda, pero
los que se encuentran en mayor riesgo de
infeccin por organismos resistentes a los
antibiticos o con enfermedad crnica,
previamente tratados, o las infecciones
severas requieren espectro ms amplio y los
regmenes deben ser remitidas a centros de
atencin especializada (82). Las lceras en
los pies y cuidado de la herida puede requerir
cuidado por un podlogo, ortopdica o
cirujano vascular especialista en
rehabilitacin, o con experiencia en la gestin
de las personas con diabetes. Directrices
para el tratamiento de las lceras en los pies
de diabticos se han actualizado
recientemente (82).
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Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero S67

Asociacin Americana de La
10. Los adultos de edad Diabetes

avanzada
Diabetes Care 2015 ; 38 (Suppl. 1) :S67-S69 | DOI: 10,2337 /dc15-S013

Recomendaciones
c Los adultos mayores que se encuentran en perfecto estado de funcionamiento y
cognitivamente intactos y tienen esperanza de vida importantes deben recibir atencin
de la diabetes con objetivos similares a los desarrollados
De los adultos ms jvenes. E
c Objetivos glucmicos para algunos adultos mayores puede ser razonablemente
tranquilo, utilizando criterios individua la hiperglucemia, pero lo que lleva a que se
presenten sntomas o riesgo de graves
Hiperglucemia complicaciones debera ser evitado en todos los pacientes. E
c Otros factores de riesgo cardiovascular debe ser tratada en los adultos de edad
avanzada con examen del marco temporal de los beneficios y las caractersticas de cada
paciente. Tratamiento de la hipertensin arterial es indicada en casi todos los adultos de
edad avanzada y reduccin de los lpidos y terapia con cido acetilsaliclico (aspirin)

POSICIN
DECLARACIN DE
puede beneficiar a aquellos con una esperanza de vida al menos igual a la
Plazo de prevencin primaria o secundaria los juicios. E
c Deteccin de las complicaciones de la diabetes debe ser individualizado en los adultos
mayores, pero debe prestarse especial atencin a las complicaciones que podran llevar
a
Deterioro de la capacidad funcional. E
c Los adultos de edad avanzada (65 aos de edad) con diabetes debe ser considerado
como una prioridad alta poblacin de cribado y tratamiento depresin. B

La diabetes es un importante problema de salud para el envejecimiento de la poblacin, por lo

menos el 20% de los pacientes mayores de 65 aos padecen diabetes, y se espera que este
nmero aumente rpidamente en las prximas dcadas. Las personas con diabetes tienen una
mayor tasa de muerte prematura, incapacidad funcional, y enfermedades coexistentes, como
hyperten-sion, la enfermedad cardiaca coronaria, accidente cerebrovascular y, a los que no
tienen diabetes. Los adultos mayores con diabetes tambin tienen un mayor riesgo que otros
adultos mayores de sndromes geritricos comunes, tales como la polifarmacia, deterioro
cognitivo, inconti urinaria de permanencia y perjudicial , y dolor persistente. Deteccin de las
complicaciones de la diabetes en los adultos mayores tambin debe ser individualizado. Los
adultos mayores tienen un mayor riesgo de depresin y, por lo tanto, deben ser examinadas y
tratadas en consecuencia (1). Debe prestarse especial atencin a las complicaciones que
puede desarrollar durante periodos cortos de tiempo y/o que deterioran significativamente
estado funcional, como por ejemplo, visual y con menos complicaciones de las extremidades.
Consulte a la Asociacin Americana de La Diabetes informe de consenso "La Diabetes en los
adultos de edad avanzada " para obtener ms informacin (2).
El cuidado de los adultos mayores con diabetes es complicada por su clnica y func
internacional de heterogeneidad. Algunas personas de edad desarrollaron diabetes aos antes,
y puede tener complicaciones importantes; otros son recin diagnosticadas y puede haber
tenido aos de diabetes no diagnosticada con las consiguientes complicaciones; y otros adultos
de edad avanzada pueden tener realmente de reciente comienzo enfermedad con pocos o sin
complicaciones. Algunos adultos mayores con diabetes son frgiles y tienen otras afecciones
crnicas, relacionadas con la diabetes, comorbilidad o fsico limitado o el funcionamiento
cognitivo. Otros individuos de edad avanzada con diabetes tienen poca comorbilidad y estn
activos. Las expectativas de vida son muy variables para esta poblacin, pero son a menudo
ms largas que los mdicos dan cuenta. El cuidado de los adultos mayores con diabetes debe
tener presente esta hetero-geneity en consideracin en la fijacin y priorizar objetivos del
tratamiento (tabla 10.1 ).

Cita sugerida: Asociacin Americana de la

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Diabetes. Los adultos de edad avanzada. Sec.
Hay pocos estudios a largo plazo en adultos de edad avanzada que demuestra los beneficios 10. En las Normas de Med-ical Diabetesd2015
de glucemia repasamos, presin arterial, control y de los lpidos. Los pacientes que se en atencin. Diabetes Care 2015 ; 38 (Suppl. 1)
puede esperar que viven lo suficiente para cosechar los beneficios a largo plazo de :S67-S69
control de la diabetes, un uso intensivo que tienen una buena funcin cognitiva y 2015 Por la Asociacin Americana de
fsica, y que optan por hacerlo mediante la toma de decisiones puede tratarse Diabetes. Los lectores podrn utilizar este
artculo, siempre y cuando el trabajo es
mediante las intervenciones teraputicas y objetivos similares a
correctamente citado, el uso es educacional y no
con fines de lucro, y el trabajo no se ve alterado.
S68 Declaracin de posicin Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero
Tabla 10.1-Marco para examinar objetivos del tratamiento de glucemia, presin arterial y dislipidemia en adultos mayores con
diabetes

El ayuno o Acostarse Sangre

Caractersticas de los
pacientes/ Razonable Preprandial Glucosa Presin
Estado de salud Justificacin Meta de A1C Glucosa (mg/dL) (Mg/dL) (Mmhg) Lpidos
Saludable (pocos A menos que las
coexistiendo Ms vida til restante ,7.5% 90-130 90-150 ,140/90 estatinas
Las enfermedades
crnicas, intacta Esperanza Contraindicado
Cognitivo y funcional Tolerar o no
Estado)
A menos que las
Complejo/intermedio Restantes intermedio ,8.0% 90-150 100-180 ,140/90 estatinas
Esperanza de vida,
(Varias conviven alto Contraindicado
Enfermedades
crnicas * o 21 Tratamiento carga, Tolerar o no
ADL instrumentales La hipoglucemia
Vulnerabilidad, riesgo
O deterioros leves a- de ca da
Cognitivo moderado
Deterioro)
Muy complejo/mala salud Limitada vida til ,150/90 Considerar probabilidad
(atencin a largo plazo o restante ,8.5 % 100-180 110-200 de
enfermedades crnicas Beneficio de las
** o moderada-grave Hace esperanza estatinas
deterioro cognitivo o ADL
(Prevencin
Incierto beneficio secundaria
21 dependencias)
Ms que primaria)
Esto representa un marco de consenso para considerar el tratamiento objetivos de glucemia, presin arterial y dislipidemia en adultos mayores con
diabetes. La caracterstica de paciente categoras son conceptos generales. No todos los pacientes se enmarcan claramente en una categora en
particular. Examen del paciente y cuidador preferencias es un aspecto importante del tratamiento la individualizacin. Adems, el estado de salud del
paciente y las preferencias pueden cambiar con el tiempo. ADL, las actividades de la vida diaria.
UN menor objetivo de A1C se pueden establecer para un individuo si puede lograrse sin peridicos o hipoglucemia severa o tratamiento carga
indebida. * Coexisten las enfermedades crnicas son las condiciones lo suficientemente graves para requerir el uso de medicamentos o el estilo y
gestin pueden incluir artritis, cncer,
Insuficiencia cardaca congestiva, la depresin, el enfisema, cataratas, hipertensin, incontinencia, fase 3 o peor enfermedad renal crnica, infarto de
miocardio y el accidente cerebrovascular. Por "mltiples," nos referimos al menos tres, pero la mayora de los pacientes pueden tener cinco o ms (6).
** La presencia de un nico fin de enfermedades crnicas tales como la etapa 3-4 insuficiencia cardaca congestiva o dependientes de oxgeno
enfermedad pulmonar, enfermedad renal crnica que requiere dilisis o descontrolada cncer metastsico, puede causar sntomas significativos o
deterioro de estado funcional y significativa reducen la esperanza de vida.
A1C de 8,5 % equivale a un promedio estimado de glucosa ;200 mg/dL. Objetivos glucmicos ms laxa que esto puede exponer a los pacientes
graves riesgos de glucosuria, deshidratacin, sndrome hiperosmolar hiperglucmico y mala cicatrizacin.
los ancianos (3,4 ). Hay menos pruebas de
Es preciso tener un cuidado especial en la
reduccin de los lpidos y terapia con aspirina,
Los de los adultos ms jvenes con diabetes. prescripcin y supervisin terapia farmacolgica
aunque los beneficios de estas intervenciones
Como en todos los pacientes diabticos, en adultos mayores. Costo puede ser un factor
para la prevencin primaria y secundaria se
diabetes de autogestin educacin y futu-ing la significativo, especialmente en los adultos
pueden aplicar para los adultos de la tercera
diabetes auto-apoyo a la gestin son mayores tienden a ser de muchos
edad cuya vida expectativas de consultoras
componentes vitales del cuidado de la diabetes
necesarias igual o superior al plazo observadas medicamentos. La metformina puede estar
en los adultos mayores y sus cuidadores.
en los ensayos clnicos. contraindicada debido a insuficiencia renal
Para los pacientes con complicaciones de la
adolecen de importantes ficacia o insuficiencia
diabetes, la vida de comorbilidad limitante malos
LA hipoglucemia cardaca. El Complejo de zolidinediones, de ser
tratos de ness, sustancial o func cognitivas o de
Los adultos mayores estn en mayor riesgo de utilizada, se debe utilizar con mucha cautela en
deterioro, es razonable establecer menos
intensivo objetivos glucmicos. Estos hipo-glucemia por muchas razones, entre ellas aquellos con o en riesgo de insuficiencia
pacientes tienen menos probabilidades de en deficiencia predictorde y progresiva cardiaca congestiva y han sido asociadas con
beneficiarse de la reduccin del riesgo de insuficiencia renal. Adems, los adultos mayores fracturas. Grupo sulfonil-ureas, otros
complicaciones microvasculares y ms tienden a tener mayores tasas de dficit secretagogos de insulina, la insulina puede
probabilidades de sufrir efectos adversos graves cognitivos no identificados, causando dificultad causar hipoglucemia. Uso de Insulina requiere
de hypoglyce-mia. Sin embargo, los pacientes en el complejo actividades de autocuidado (p. ej., que los pacientes o cuidadores tienen buena
con mal de la diabetes puede ser controlada con control de la glucosa, el ajuste de dosis de visual y habilidades motoras del cog y de
complicaciones agudas de la diabetes, insulina, etc. ). Este dficit ha sido asociado con capacidad cognitiva. GLP-1 agonistas y dipep-
incluyendo la deshidratacin, la mala tidyl-4 inhibidores tienen pocos efectos
un aumento del riesgo de hipoglucemia y con
cicatrizacin de secundarios, pero su costo puede ser un bar-y
hipoglucemia severa asociada a un aumento
demencia. Por lo tanto, es importante que los cuando no afecte a algunos pacientes de edad
las heridas, y coma diabtico hiperosmolar avanzada. Un ensayo clnico, Saxagliptin
adultos mayores realizan sistemticamente de
hiperglicmico. Objetivos gluc ico como
disfuncin cognitiva y examinar los resultados Evaluacin de Vascular
mnimo deben evitar estas consecuencias.
Aunque la hiperglucemia control puede ser con el
importante en las personas mayores con
diabetes, mayores reducciones en la morbi- Los cuidadores. Eventos Hipoglucemiantes
mortalidad y es probable que sea el resultado de deberan ser diligente vigilancia, y glucemia de
control de otros riesgos cardiovasculares alquitrn se podra tener que ser ajustada para
acomodar los enormes equipos de la evolucin
En lugar de factores de control gluc ico.
de las necesidades del adulto mayor (2).
Existe una fuerte evidencia de estudios clnicos
sobre el valor del tratamiento de hipertensin en
TERAPIA farmacolgica
Care.diabetesjournals.org
S69
Los resultados registrados en los
pacientes con Diabetes Mellitus de la
trombolisis en el infarto de miocardio
Myo-53 (SABOR-TIMI 53), evalu
saxagliptin (dipeptidil peptidasa-4
inhibidor) y su impacto sobre los
resultados cardiovasculares (5). Pa de
pacientes tratados con saxagliptin
tenan ms probabilidades de ser
hospitalizados por insuficiencia cardiaca
que fueron quienes han recibido un
placebo (3,5 % vs 2,8 %,
respectivamente, de acuerdo a 2 aos
estimados Kaplan-Meier; hazard ratio
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4. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Gua
basada en la evidencia para el manejo de la presin
sangunea alta en los adultos: informe de la nombra
a los miembros del panel a la Octava de Na-cional
Comit (JNC 8). JAMA 2014 ;311:507 -520
5. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al.;
SABOREAR-TIMI 53 Comit de Direccin y
Rela-gator. Saxagliptin y resultados
cardiovasculares en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2. N Engl J Med 2013 ;369:1317
-1326
6. Laiteerapong N, Iveniuk J, John H, Laumann
EO, Huang ES. Clasificacin de las personas de la
tercera edad que tienen diabetes, comorbilidad,
Estados Unidos, 2005-2006. Anterior Crnica Dis
2012 ;9:E100
 S70 Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero

Asociacin Americana de La

11. Los Nios y Adolescentes Diabetes

Diabetes Care 2015 ; 38 (Suppl. 1) :S70-S76 | DOI: 10,2337 /dc15-S014

LA DIABETES TIPO 1
Tres cuartas partes de todos los casos de diabetes tipo 1 son diagnosticados en personas ,18
aos de edad. El proveedor debe considerar los aspectos nicos de atencin y gestin de las
nias, nios y adolescentes con diabetes tipo 1, tales como cambios en la sensibilidad a la
insulina relacionada a la madurez sexual y el crecimiento fsico, la capacidad de proporcionar el
cuidado personal, supervisin en la atencin a la infancia y la escuela, y neurolgica nica
vulnerabilidad a la hipoglucemia y posiblemente hyper-glucemia as como cetoacidosis
diabtica. Atencin a la familia dinmica, fases de desarrollo, y las diferencias fisiolgicas
relacionadas a la madurez sexual son esenciales para de-balizacin y la ejecucin de un
ptimo rgimen diabetes. Debido a la escasez de la investigacin clnica en los nios, las
recomendaciones para los nios y los adolescentes tienen menos probabilidades de estar
basada en las pruebas de los ensayos cl nicos. Sin embargo, la opinin de los expertos y de
un examen de los datos experimentales pertinentes se resumen en la Asociacin Americana de
la Diabetes (ADA, por sus siglas en ingls) declaracin de posicin "el cuidado de los nios y
adolescentes con diabetes tipo 1 (1), y se han actualizado en el recientemente publicado ADA
declaracin de posicin "Diabetes tipo 1 a travs de la vida" (2).
Un equipo multidisciplinario de especialistas capacitados en manejo de la diabetes peditrica
y sensible a las dificultades de los nios y adolescentes con diabetes tipo 1 deben prestar
DECLARACIN DE

atencin a esta poblacin. Es esencial que la diabetes de autogestin de educa-cin (DSME) y

soporte (CONTROVERSIAS), terapia nutricional mdica (MNT), y se apoyo psicosocial en el
POSICIN

momento del diagnstico y posteriormente en forma peridica por persona con experiencia en
la educacin, nutricin, de la conducta y las necesidades emocionales de los nios y la familia.
El equilibrio entre supervisin de un adulto y el auto-cuidado se debe de pagar una multa en la
primera interaccin y evaluar en cada visita al consultorio. Esta relacin se convertir en el nio
alcanza fsica, psicolgica y madurez emocional.

Control de la glucemia

Recomendacin
C Una meta de A1C de 7,5 % se recomienda en todos los grupos de edad peditrica. E

Las normas actuales para el control de la diabetes refleja la necesidad de glucosa menores de
la forma ms segura posible. Esto debe hacerse con objetivos. Debe prestarse especial
atencin a los riesgos especficos de la hipoglucemia en nios pequeos (edades de 6 aos),
ya que a menudo son incapaces de reconocer, articular y/o administrar su hy-poglycemic los
sntomas. Este "hipoglucemia desconocimiento" deben considerarse al establecer objetivos
individualizados glucmico.
A pesar de que se pensaba que los nios estaban en riesgo de deterioro cognitivo despus
de los episodios de hipoglucemia severa, los datos actuales no han confirmado este (3- 5). Por
otra parte, las nuevas modalidades teraputicas, tales como la rpida y de insulina de accin
prolongada anlogos, los avances tecnolgicos (por ejemplo, monitores de glucosa continua,
bajos de glucosa suspender las bombas de insulina), y la educacin, pueden reducir la
incidencia de hipoglucemia severa (6). El Control de la Diabetes y sus complicaciones (DCCT)
demostraron que cerca de la normalizacin de los niveles de glucosa en la sangre era ms
difcil de conseguir en los adolescentes que en los adultos. Sin embargo, el incremento en el
uso de regmenes de bolo basal y bombas de insulina en los jvenes desde la infancia hasta la
adolescencia se ha asociado con ms los nios que llegan a los niveles recomendados de Cita sugerida: Asociacin Americana de la
Diabetes. Los nios, nias y adolescentes. Sec.
glucosa en la sangre los objetivos establecidos por la ADA (7- 9) en aquellas familias en las
11. En Stan de las normas de atencin mdica
que ambos padres y el nio con diabetes participar conjuntamente para cumplir con las tareas en Diabetesd2015. Diabetes Care 2015 ; 38
relacionadas con la diabetes. Ms y ms, documentacin de estudios neurocognitivos de (Suppl. 1) :S70-S76
imgenes relacionadas con las diferencias de la hiperglicemia en los nios proporcionan otra 2015 Por la Asociacin Americana de
motivacin objetivos de descenso glucmico (10). Diabetes. Los lectores podrn utilizar este
A la hora de seleccionar objetivos glucmicos, los beneficios a largo plazo para la salud de artculo, siempre y cuando el trabajo es
correctamente citado, el uso es educacional y no
lograr un menor A1C debe ser equilibrado contra los riesgos de la hipoglucemia y cargas del
con fines de lucro, y el trabajo no se ve alterado.
desarrollo
Care.diabetesjournals.org
S71
De regmenes intensivos en la infancia y la
juventud. Por otra parte, lograr menores
niveles de A1C es ms probable que se
refiere a set-ting A1C inferior objetivos (11).
A1C objetivos se presentan en el cuadro 11.1
Enfermedades Autoinmunes
Recomendacin
c Evaluar la presencia de adicional
condiciones autoinmunes en di-trata y
si se presentan los sntomas. E
Debido al aumento de la frecuencia de otras
enfermedades autoinmunes en tipo 1 di-
abetes, pruebas de deteccin de la tiroides
dran disuadir, deficiencia de vitamina B
12 (debido a gastritis autoinmune), y
enfermedad celaca deben considerarse con
base en los signos y sntomas. Deteccin
peridica en individuos asintomticos ha
recomendado, sin embargo, la eficacia y
frecuencia ptima son claras.
Aunque menos comn que la celiaqua y la
disfuncin tiroidea, hay otras condiciones
autoinmunes que ocurren ms comnmente
en el tipo 1 diabe-tes, tales como la
enfermedad de Addison (insuficiencia
suprarrenal primaria), hepatitis autoinmune, la
dermatomiositis, la miastenia gravis, etc. ,
que deben ser evaluados y controlados
segn est clnicamente indicado.
Enfermedad celaca
Recomendaciones
c Considerar clasificar a nios con
diabetes tipo 1 de la enfermedad
celaca midiendo transglutami tejido de
nase o deamidated gliadina antibod-
ies, con documentacin de normal los
niveles de IgA srica total, poco
despus de la
Diagnstico de la diabetes. E
c Considerar en los nios con una
historia familiar positiva de enfermedad
celaca, falta de crecimiento, la falta de
ganancia de peso, prdida de peso,
diarrea, flatu-taciones, dolor
abdominal, o signos de malabsorcin o
en nios con
Tabla 11.1-Plasma y de glucosa en la sangre A1C metas para la diabetes tipo 1 en todos los grupos de edad peditrica
Glucosa en la sangre Plasma rango
objetivo
Antes de las comidas Acostarse/noche
90-130 mg/dl 90 A 150 mg/dl
(5.0-7.2 mmol/L) (5.0-8.3 mmol/L)
Conceptos clave de glucmico de objetivos:
C Metas deber ser individualizada y un menor objetivos pueden ser razonable en funcin de evaluacin beneficio-riesgo.
C deseados de glucosa en la sangre deben ser modificados en los nios con frecuencia hipoglucemia o hipoglucemia desconocimiento.
La hipoglucemia frecuente o deterioro
inexplicable en el control glucmico. E
c Los nios con confirmado a travs de
una biopsia enfermedad celiaca debe
colocarse en una dieta libre de gluten y
se consulta con un nutricionista
experiencia de t en la gestin de
ambas la diabetes y la enfermedad
celaca. B
Enfermedad celaca es un trastorno
inmunolgico que se produce con mayor fre-
cuencia en pacientes con diabetes tipo 1 (1-
16% de los individuos en comparacin con
0,3 - 1% en la poblacin general) (12,13 ).
Las pruebas de la enfermedad celaca
incluye mea de viabilizar los niveles sricos
de anticuerpos transglutaminasa IgA
antitissue o, con deficiencia de IgA, el cribado
puede incluir medidas de IgG anticuerpos
transglutaminasa tisular o IgG gliadina
pptidos deamidated antibod-ies. Una biopsia
intestinal en anticuerpos nios se recomienda
para confirmthediagnosis(14).
Europeanguide de lneas en la deteccin de
la enfermedad celaca en nios de edad
escolar (no especfico para los nios con
diabetes tipo 1) sugiere que la biopsia puede
no ser necesaria en los nios sintomticos
con altos ttulos de anticuerpos positivos,
mientras ms pruebas genticas o como
prueba de HLA fue de apoyo, pero que los
nios en situacin de riesgo deben tener las
biopsias (15).
En nios con diabetes tipo 1 di-abetes y
confirm enfermedad celaca, libre de gluten
dieta reducir los sntomas y las tasas de
hipoglucemia (16). Las restricciones en la
dieta los retos asociados con el hecho de
tener diabetes tipo 1 y enfermedad celaca
una pesada carga sobre los individuos. Por lo
tanto, le recomendamos una biopsia con
efecto reafirmante el diagnstico de
enfermedad celaca antes de aprobar
importantes cambios en la dieta,
especialmente en nios asintomticos.
Enfermedad de la tiroides
Recomendaciones
c Considerar la realizacin de la prueba
los nios con diabetes tipo 1 por
agentes antitiroideos
A1C
,7.5% Un objetivo inferior (,7.0 %) es razonable si se puede
Hipoglucemia sin excesiva
Declaracin de posicin
Peroxidasa y anticuerpos antitiroglobulina
pronto despus del diagnstico. E
c Medicin de estimulante de la tiroides
hormona concentraciones pronto
despus del diagnstico de la diabetes
de tipo 1 es razonable. Si normal,
considere la posibilidad de volver a
controlar cada 1 o 2 aos o antes si el
paciente desarrolla sntomas de
disfuncin tiroidea, thyrome-galy, una
tasa de crecimiento anormal , inusual o
variacin glucmico. E
Enfermedad autoinmune del tiroides es el
ms comn trastorno autoinmune aso-ciados
a la diabetes, que se presenta en el 17- 30%
de los pacientes con diabetes tipo 1 (17).
Alrededor de una cuarta parte de los nios
con diabetes tipo 1 tienen tiroides auto-
anticuerpos en el momento del diagnstico
(18), y la presencia de tiroides autoantibod-
ies es predictivo de tiroides hipotiroidismo
dysfunctiond ms comnmente, aunque el
hipertiroidismo puede ocurrir (19). El
hipotiroidismo puede ser subclnica de publi
con un mayor riesgo de hipoglucemia
sintomtica (20) y la menor crecimiento lineal.
Hipertiroidismo altera metabolismo de la
glucosa, lo que puede llegar a dete-mas de
control metablico.
Gestin de Riesgo Cardiovascular
Factores
Hipertensin
Recomendaciones
Deteccin
c Presin arterial debe ser mea-ciones
en cada visita de rutina. Chil-dren de
alta presin de la sangre en el nivel
normal (presin arterial sistlica [PAS]
o la presin arterial diastlica (PAD) $
percentil 90 para la edad, sexo y altura)
o hiper-tensin (PAS o PAD $ 95 por
centile de la misma edad, sexo y
altura) debera haber presin
sangunea la firme en tres das
separados. B
Justificacin
S72 Declaracin de posicin
Tratamiento
c Tratamiento Inicial de de alta presin
de la sangre en el nivel normal (PAS y
PAD consistente-tariamente $ percentil
90 para la edad, sexo y altura) incluye
intervencin diettica y ejercicio, con el
objetivo de controlar el peso y el
aumento de la actividad fsica, si
procede. Si meta para la presin
arterial no se alcanza con 3 a 6 meses
de intervencin en el estilo, la
farmacodinamia de tratamiento debe
ser lgico-
Prende. E
c Tratamiento farmacolgico de hy-
pertension (PAS y PAD
constantemente $ percentil 95 para
edad, sexo y altura) deben
considerarse hipertensin tan pronto
como se confirma. E
c IECA o ara ii recep-tor bloqueadores)
debe ser de inicial para el tratamiento
farmacolgico de la hipertensin,
despus de la debida asistencia letrada
de la reproduccin debido a su
potencial teratognico
Efectos secundarios. E
c El objetivo del tratamiento es la presin
sangunea consistentemente, 90 por
centile de la misma edad, sexo y
altura. E
Las mediciones de la presin arterial se debe
determinar correctamente, con el ap de
manguito de tamao apropiado y con el nio,
sentado y relajado. Hipertensin debe ser
confirmado en al menos tres das separados.
Evaluacin debe pro-ceed como clnicamente
indicados. Por lo general, el tratamiento es
iniciado con un AS for-tor, pero un ARB se
puede utilizar si el inhibidor de la ECA no se
tolera (p. ej., debido a tos). Los niveles de
presin arterial normal para la edad, el sexo,
y la altura, y mtodos apropiados para la
medicin en lnea estn disponibles en
www.nhlbi.nih.gov/health/
prof/corazn/hbp/hbp_ped.pdf
Dislipidemia
Recomendaciones
Pruebas
c Obtener un perfil de lpidos en ayunas
los nios de 2 aos de edad pronto af-
ter el diagnstico (luego de una
sobrecarga de glucosa
Se ha establecido de control). Lpidos
E c si son anormales, anual
Vigilancia es razonable. Si niveles de
LDL colesterol estn dentro de los
niveles de riesgo aceptado (,100 mg/dL
(2,6 mmol/L] ), un perfil lipdico repite
cada 5 aos es razonable. E
Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero
Tratamiento
c Tratamiento inicial puede consistir de
opti-conocer mejor control de la
glucosa y de MNT con un Paso 2
American Heart Association (AHA)
dieta dirigidas a una disminucin en la
cantidad de satu de grasa en la
dieta. B
c A partir de la edad de 10 aos, los de
las estatinas en pacientes que,
despus MNT y cambios en el estilo de
vida, tienen colesterol LDL .160 mg/dL
(4.1 mmol/L) o colesterol LDL .130
mg/dL (3,4 mmol/L) y uno o ms
enfermedad cardiovascular (ECV)
Factores de riesgo es razonable. E
c El objetivo de la terapia es un LDL cho-
fueron normales valor ,100 mg/dL (2,6
mmol/L). E
Los nios diagnosticados con diabetes tipo 1
tienen un alto riesgo de subclnica (21,22 )
repasa trabajos(23)ECV. Althoughintervention
se carece de datos, la AHA clasifica infantil
con diabetes tipo 1 en el nivel ms alto de
riesgo cardiovascular y se recomienda tanto
estilo de vida y tratamiento farmacolgico de
las personas con aumento del colesterol LDL
choles de terollevels(24,25 ).
Initialtherapyshouldbe con un Paso 2 AHA
dieta, lo cual restringe Sbado de capacidad
nominal u grasa al 7% de las caloras totales
y re-comercial colesterol en la dieta de 200
mg/da. Los datos de los ensayos clnicos
aleatorios en infantil de 7 aos de edad en
meses de edad indican que esta dieta es
seguro y no interferir con el crecimiento
normal y el desarrollo (26).
Para los nios con familiares ms
importantes de su historia de ECV, la National
Heart, Lung, and Blood Institute recomienda
panel de lpidos en ayunas partir de los 2
aos de edad (27). Los resultados anormales
de lpidos al azar un grupo debe ser
confirmado por un panel lpidos en ayunas.
Ha quedado demostrado que im-demostrado
control de glucosa se correlaciona con un
mayor perfil lipdico favorable. Sin embargo,
de los servicios de mensajera instantnea ha
demostrado control de la glucemia por s sola
no re-verso importante dislipidemia (28).
Ni seguridad a largo plazo ni cardiovas-
molecular resultado eficacia de las estatinas
se ha creado para los nios. Sin embargo, los
estudios han mostrado de corto plazo de la
seguridad equivalente a la que se observa
en los adultos y la eficacia para reducir los
niveles de colesterol LDL, lo que mejora
funcin endotelial, y causando regresin
de espesor intimal carotdeo (29,30 ). Las
estatinas no se aprueba para su uso en
pacientes menores de 10 aos, tratamiento
y las estatinas no deben utilizarse en nios
con diabetes tipo 1 antes de esta edad.
Despus de la pubertad de las nias, los
problemas de embarazo
Prevencin son primordiales, como son las
estatinas categora X durante el embarazo
(vase la seccin 12. Tratamiento de la
Diabetes durante el embarazo de nancy para
ms informacin).
Fumar
Recomendacin
c Recabar antecedente de tabaquismo
en inicial y seguimiento de la diabetes
las visitas y dis-coraje fumadores no
fumadores en los jvenes y fumadores
ces-sacin en aquellos que fuman. B
Los efectos adversos para la salud del
consumo de tabaco son bien reconocidos en
lo que respecta a fu-ture cncer y riesgo de
ECV. En los jvenes con diabetes, sigue
siendo importante para evitar otros factores
de riesgo de ECV; por lo tanto, la dis-perado
el hbito de fumar, incluyendo e-cigarrillos, es
importante como parte de rou-diente cuidado
de la diabetes. En los nios ms pequeos,
es importante para evaluar la exposicin a
cig-arette humo en el hogar debido a que los
efectos nocivos del humo de segunda mano,
y para evitar que los jvenes adopten
comportamientos relacionados con fumar si
estn expuestos a ellos en la infancia.
Adems, el fumar se ha asociado con el inicio
de la albmina de uria; por lo tanto, evitar el
consumo de tabaco es im-portante tanto para
prevenir complicaciones microvasculares y
macrovasculares (31,32 ).
Las complicaciones microvasculares
Nefropata
Recomendaciones
Deteccin
c Al menos un examen anual para
albuminuria, con una muestra de orina
aleatoria para la albmina/creatinina
(UACR), debe considerarse una vez
que el nio se haya
Ha tenido diabetes durante 5 aos. B
c Medida de creatinina/es-riana tasa de
filtracin glomerular en evaluacin
inicial y, a continuacin, en funcin de
la edad, duracin de la diabetes y el
tratamiento. E
Tratamiento
c Tratamiento con un inhibidor de la
ECA, a la normalizacin de excrecin
de albmina, se debe considerar al
elevado UACR (.30 mg/g) est
documentado con por lo menos dos de
tres muestras de orina. Esto debe ser
obtenida por un curso de 6 meses de
val tras los esfuerzos en la mejora del
control glucmico y normalizar la
presin arterial y la edad. B
Care.diabetesjournals.org
S73
Investigaciones recientes demuestran la
im-portancia de gluc ico y el control de
la presin arterial, especialmente como
duracin de la diabetes mellitus aumenta
(33). Un aclaramiento de creatinina
estimado utilizando una glomerulonefritis [-
lar tasa de filtracin se puede obtener con
la creatinina srica, la altura, la edad y el
sexo de los pacientes (34) y debe ser
obtenido en el momento inicial y se repite
como en munoterapia basado en estado
clnico, edad, di-abetes duracin y
terapias. Hay ensayos clnicos en curso
evaluacin de la eficacia del tratamiento
precoz con ACE parece ser de albuminuria
persistente (35).
Retinopata
Recomendaciones
c Una dilatada y integrales de examen
de los ojos se debe considerar la
posibilidad de que el nio en el inicio
de la pubertad o a la edad de 10
aos, lo que ocurra antes, una vez
que la juventud ha tenido diabetes
por 3-
5 Aos. B
c Despus del examen inicial, an-nual
seguimiento de rutina es lo que
generalmente se recomienda.
Menos frecuentes ex-aminations,
cada 2 aos, puede ser aceptable
en el asesoramiento de un
profesional del cuidado de la
vista. E
Aunque retinopata (como albuminuria)
ocurre con ms frecuencia despus de la
aparicin de la pubertad y despus de 5 a
10 aos de diabe tes de duracin (36), se
ha reportado en nios prepuberales y con
duracin de la diabetes de 1 a 2 aos. Las
referencias deben ser realizadas a
profesionales de la salud ocular con
experiencia en la retinopata diabtica, con
la comprensin de retinopata riesgo en la
poblacin peditrica, y la experiencia en el
asesoramiento al paciente peditrico y de
familiarizacin de la importancia de la
prevencin temprana, intervencin.
Neuropata
Recomendacin
c Considere un anual integrales de
examen de los pies del nio al inicio
de la pubertad o a la edad de 10
aos, la que sea anterior, una vez
que la juventud ha tenido tipo 1 di-
abetes durante 5 aos. E
Neuropata rara vez ocurre en nios
prepberes o la participacin de los
jvenes de 1 a 2 aos de duracin de la
diabetes (36). UN integrales de examen
de los pies, incluidas las actividades de
inspeccin, palpacin de pedia dorsal y
posterior
Pulsos tibial, la evaluacin de la pres-
conferencia o ausencia de los reflejos
patelar y Aquiles, y la determinacin de
motu proprio de intercepcin, vibracin y
monofilamento sensacin, united states se
debe realizar a lo largo de aliado con la
evaluacin de los sntomas del dolor
neuroptico. Pie puede realizarse una
inspeccin en cada visita como la
educacin de los jvenes sobre la
importancia del cuidado de los pies.
La Diabetes auto-manejo
Educacin y Apoyo
Recomendacin
c Los jvenes con diabetes tipo 1 y a
los padres/tutores (para pacientes
ancianos ,18 aos) deben recibir
culturalmente sensibles y
mentalmente persona adecuada de
DSME y controversias con arreglo a
las normas nacionales cuando la
diabetes se diagnostica y rou-- a
partir de esa fecha. B
No importa la forma en que el sonido del
rgimen mdico, slo puede ser tan buena
como la capacidad de la familia y/o indi-
viduo para ponerla en prctica. Familia en-
safo sigue siendo un componente
importante de la diabetes ptima gestin
durante la infancia y la adolescencia. Los
proveedores de atencin de la Salud que
atienden a nios y adolescentes cuyos
resultados coadyuvaron de centavos, por
lo tanto, debe ser capaz de evaluar la
educacin, conductas de ioral, emocional y
psicosocial fac-tors que repercutir en la
aplicacin de un plan de tratamiento y
debe trabajar con la persona y la
familia para superar las barreras o redefinir
objetivos y metas como indi-ate. DSME y
CONTROVERSIAS son actividades que
requieren constante reevaluacin,
especialmente de los jvenes crece, devel-
po, y adquiere necesidad de mayor
destrezas de autocuidado. Adems, es
posible que sea necesario evaluar las
necesidades en materia de educacin y
capacitacin de proveedores de servicios
de guardera, las enfermeras escolares, o
personal de la escuela que pueden
participar en el cuidado de los nios con
diabetes (37).
Escuela y el cuidado de los Nios
Gran parte de los de un da del nio se
gasta en la escuela, una estrecha
comunicacin y cooperacin de la escuela
o a la guardera por perso nal es esencial
para un ptimo control de la diabetes, la
seguridad, y la mxima aca-oportunidades
acadmicas. Consulte la posicin de la
ADA declaraciones "Atencin a la Diabetes
en la escuela y guardera" (38)
Y "el cuidado de los Nios con Diabetes en
Declaracin de posicin
el entorno de Cuidado Infantil" (39) para
obtener detalles adicionales.
Transicin de cuidados a pacientes
adultos como peditricos
Recomendaciones
c A medida que el adolescente
transicin a la adultez emergente,
los proveedores de servicios de
salud y las familias, deben reconocer
sus muchas vulnerabilidades B
y preparar el desarrollo adolescente,
a partir de principios a mediados de
la adolescencia y en
Menos 1 ao antes de la
transicin. E c tanto los pediatras y los
proveedores de atencin de la salud de
adultos deberan ayudar a proporcionar
apoyo y enlaces a recursos para la
adolescente y emergentes-
Ing adulto. B
Cuidado y supervisin estrecha del control
de la diabetes son cada vez ms
desplazado de sus padres y otros adultos
a los jvenes con diabetes en la infancia y
la adolescencia. Sin embargo, el cambio
de pediatra a los adultos los proveedores
de atencin de salud a menudo se
presenta muy bruscamente como la edad
adolescente entra en el siguiente devel-
opmental etapa contemplada como la
nueva edad adulta (40), que es un perodo
crtico para los jvenes que tienen
diabetes. Durante este perodo de
transicin importante en la vida de las y los
jvenes comienzan a salir de casa de sus
padres y debe ser plenamente
responsable de su cuidado de la diabetes.
Sus nuevas responsabilidades incluyen los
muchos aspectos de gestin de cuidados,
lo que hace que las citas con el mdico, y
financiacin de los servicios de salud, una
vez que ya no se cov-bles de sus padres
seguro mdico-ance (aunque la cobertura
hasta la edad de 26 aos es posible con
los ESTADOS UNIDOS la reforma de la
atencin mdica). Adems de las fallas en
la atencin de la salud, este es tambin un
perodo de deterioro en el control
glucmico, en presencia de pliegues de las
complicaciones agudas y psicosociales,
emocionales y conductuales; y la aparicin
de las complicaciones crnicas (41- 44).
Aunque evidencia cientfica contina a
ser limitados, pero es claro que e integral y
coordinacin de la planificacin, a
principios de curso y aten-cin, facilita la
transicin a pacientes adultos como
peditricos de atencin de la salud (41,42
). Planificacin de la Transicin debe ser-
gin en los primeros aos de la
adolescencia. Incluso despus de la
transicin al cuidado de los adultos, apoyo
y refuerzo.
S74 Declaracin de posicin
UN amplio debate con respecto a los
desafos que enfrentan durante este
perodo, incluyendo recomendaciones
especficas, se encuentra en la posicin de
la ADA: "Di-abetes cuidado de adultos
Emergentes: recomendaciones para la
transicin a pacientes adultos como
peditricos de Diabetes Care Systems"
(42).
El Programa Nacional de
Educacin de Diabetes (NDEP) tiene
material disponible para facilitar el
proceso de transicin
(http://ndep.nih.gov/transitions), y la
Sociedad Endocrina en colaboracin
con ADA y otras organizaciones ha
desarrollado herramientas de
transicin para clini-acuden y los
jvenes y familias (http:// www.endo-
society.org/clinicalpractice/
transition_of_care.cfm).
LA DIABETES TIPO 2
Para obtener informacin acerca de las
pruebas de tipo 2 di-abetes y prediabetes
en nios y adolescentes, por favor
consulte la seccin 2. Clasificacin y
diagnstico de la Diabetes.
Los Centros para el Control y la
Prevencin de Enfermedades public
recientemente proyectos de tipo 2 de
diabetes de la base de datos de
bsqueda. Suponiendo que el 2,3 % de
aumento anual, la prevalencia de la
diabetes tipo 2 en los menores de 20
aos de edad se cuadruplicar en los
ltimos 40 aos (45,46 ). Dada la actual
la obesidad epidemia, la distincin entre
el tipo 1 y diabetes tipo 2 en nios
puede ser difcil. Por ejemplo,
autoanticuerpos y cetosis puede
presentarse en pacientes con las
caractersticas de la diabetes de tipo 2
(incluyendo la obesidad y acantosis
nigricans). No obstante, el diagnstico
preciso es crit-ical como los regmenes
de tratamiento, enfoques educativos,
asesor diettico, y viene difieren
notablemente entre los dos
diagnsticos.
Comorbilidades importantes ya est
presente en el momento de un tipo 2 diabe
tes de diagnstico (47). Se recomienda la
medicin de la presin arterial, panel de
lpidos en ayunas, la evaluacin para la
albmina excretas de dilatacin del ojo, y
hacer un examen en el momento del
diagnstico. A partir de ese momento,
directrices de deteccin y tratamiento rec-
nales para el tratamiento de la
hipertensin, dyslipi-mundo acadmico,
excrecin de albmina, y retinopata en los
jvenes con diabetes tipo 2 son similares a
los de los jvenes con diabetes tipo 1. Ad-
Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero
tradicional los problemas que pueda ser
ad-vestidos incluyen enfermedad ovrica
poliqustica y de las diversas
comorbilidades asociadas a obesidad
infantil, tales como la apnea del sueo,
esteatosis heptica, complicaciones
ortopdicas y cuestiones psicosociales. El
ADA informe de consenso "La Diabetes
tipo 2 en nios y adolescentes" (48)
proporciona una gua para la prevencin,
deteccin y tratamiento de la diabetes tipo
2 y sus comorbilidades en los jvenes.
PROBLEMAS PSICOSOCIALES
Recomendaciones
c En el momento del diagnstico y
durante atencin rutinaria de
seguimiento, evaluar psychoso de
cuestiones sociales y a la
familia insiste en que podran tener
un impacto adhesin con manejo de
la diabetes y pro-vide las referencias
apropiadas a los profesionales de la
salud mental capacitado,
preferentemente con experiencia en
nios
El cap la diabetes. E
c Alentar al desarrollo apropiado ap
de participacin de la familia en di-
abetes tareas de gestin de los
nios y adolescentes, reconoce
que la prematura-nizing)
transferencia de cuidado de la
diabetes, para el nio puede re-
siones y diales en falta de
raciones en el control
glucmico. B
Tratamiento de la Diabetes durante la
infancia y la adolescencia lugares sub-
ceso cargas de la juventud y la familia
de aia, lo que requiere la evaluacin de
problemas psicosociales y angustia
durante las visitas rutinarias diabetes
(49- 51). Adems, la complejidad de la
diabetes de los padres requieren
participacin en curso de atencin a lo
largo de la infancia con familiares
apropiadas para el trabajo en equipo
entre los nios/adolescentes y padres
con el fin de mantener la adherencia y
evitar el deterioro en el control
glucmico (52,53 ). Adems, como
especfica de la diabetes conflictos en la
familia es conexo a falta de adherencia
y control de la glucemia, es conveniente
informarse sobre este tipo de conflicto
durante las visitas y a ayudar a negociar
un plan de de resolucin o consulte a un
especialista en salud mental (54).
Deteccin de problemas
psicosociales y problemas de salud
mental es un importante componente de
cuidado continuo. Es importante
considerar el impacto de di-abetes en la
calidad de vida, as como el desarrollo
de los problemas de salud mental
relacionados con la diabetes angustia,
temor de hy-poglycemia
(hiperglucemia), symp-toms de
ansiedad, trastornos de la alimentacin
los comportamientos, as como
trastornos de la alimentacin y los
sntomas de la depresin (55). Con-
sider y deteccin de depresin
Trastornos de la alimentacin los
comportamientos con uso de
herramientas de anlisis, y, en relacin
con trastornos de la alimentacin, es
importante reconocer el carcter
singular y trastornos de la alimentacin
conducta peligrosa de omisin la
insulina para controlar su peso en la
diabetes tipo 1 (49,56 ). La presencia
de un profesional de la salud mental
peditrica en equipos multidisciplinarios
se destaca la importancia de atender a
las cuestiones psicosociales de la
diabetes. Estos factores psico-sociales
se asociaban significativamente con lo
ptimo, control de la glucemia, la
disminucin de la calidad de vida, y las
tasas de agudas y crnicas las
complicaciones de la diabetes.
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con representacin por el Colegio Americano de
Mdicos de Familia la osteopata, la Academia
Americana de Pediatra, la Asociacin Americana de
Clinical Endocrinol Metab-ogists, la Asociacin
Americana Osteoptica, los Centros para el Control
y la Prevencin de Enfermedades, Los Nios con
Diabetes, la Sociedad Endocrina, la Sociedad
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Para conocer las directrices relacionadas con el diagnstico de diabetes mellitus gestacional
(GDM), por favor consulte la seccin 2. Clasificacin y diagnstico de la Diabetes.

Recomendaciones
c Proporcionar asesoramiento preconcepcional que aborda la importancia de un estricto
control en la reduccin del riesgo de anomalas congnitas con un nfasis en el logro de
un1C ,7 %, si esto se puede lograr sin la hipoglucemia. B
c Los medicamentos potencialmente teratognicos (inhibidores de la ECA, estatinas, etc. )
deben evitarse en mujeres sexualmente activas en edad reproductiva que no estn
utilizando reli-

POSICIN
DECLARACIN DE
Capaz anticoncepcin. B
C GDM debera ser administrada en primer lugar con la dieta y el ejercicio, y los
medicamentos se debe agregar si es necesario. UN
c Las mujeres con diabetes pregestacional deben tener una base oftalmologa examen en
el primer trimestre y, a continuacin, se controla cada trimestre como se indica
Segn el grado de retinopata. B
c Debido a alteraciones en renovacin de glbulos rojos normales que baje el nivel A1C en
el embarazo, el A1C en el embarazo es ,6% si esto se puede lograr sin la
hipoglucemia. B
c Los medicamentos utilizados en el embarazo son insulina, metformina, y glybur-ide; en
su mayora agentes orales atraviesan la placenta o la falta de seguridad a largo plazo. B

LA DIABETES EN EL EMBARAZO
La prevalencia de diabetes en el embarazo ha sido creciente en los EE.UU. La mayora de la
poblacin es GDM y el resto dividido entre pregestacional diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2.
Tanto pregestacional diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 confieren riesgo significativamente mayor
de GDM, con diferencias de tipo que se indican a continuacin.

ASESORAMIENTO PRECONCEPCIONAL
Todas las mujeres en edad frtil con diabetes deben recibir consejera sobre la importancia de
de control estricto de la glucemia antes de la concepcin. Estudios observacionales muestran
un aumento del riesgo de embriopata diabtica, especialmente la anencefalia, microcefalia y
enfermedad cardaca congnita, que aumenta con las elevaciones de A1C. Espont Nea de
unidades organizativas el aborto es tambin un aumento en el valor de diabetes no controlada.
Mientras que de los estudios national se confunden por la relacin entre los elevados
periconcepcional A1C y otras malas conductas de autocuidado, la cantidad y la coherencia de
los datos son convincentes, y que la recomendacin sigue siendo objetivo de un nivel de A1C
,7% antes de la concepcin para minimizar el riesgo (1,2 ). Hay oportunidades para educar a
los adolescentes en edad reproductiva con diabetes acerca de los riesgos de embarazos no
planificados y las oportunidades de los resultados maternos y fetales con planificacin del
embarazo (3).
Prejuicio contra las visitas deben incluir asesora sistemtica contra la rubola, reagina
rpida en plasma, el virus de la hepatitis B y las pruebas del VIH, as como el frotis de
Papanicolaou, cervical culturas, tipo de sangre y la receta de las vitaminas prenatales (con al
menos 400 mg de cido flico). Gestin especfica de la Diabetes debe incluir A1C, hormona
estimulante de la tiroides, la creatinina y la presencia de albmina en la orina de ndice de
Cita sugerida: American Diabetes Asso-
creatinina pruebas; la revisin de la lista de medicamentos de medicamentos potencialmente
cho. Tratamiento de la diabetes durante el
teratognicos (es decir, inhibidores de la ECA, las estatinas); y recurso de un examen embarazo de nancy. Sec. 12. En las
oftalmolgico. normas de atencin mdica en
Los riesgos especficos de la diabetes incluyen anomalas fetales, preeclampsia, Diabetesd2015. Diabetes Care 2015 ;38
macrosoma fetal intrauterina, desaparicin, hipoglucemia neonatal, neonatal y hy- (Suppl. 1) :S77-S79
perbilirubinemia, entre otros. Adems, la diabetes en el embarazo aumenta el riesgo de 2015 Por la Asociacin Americana de
padecer obesidad y diabetes tipo 2 en la descendencia ms tarde en la vida (4,5 ). Diabetes. Los lectores podrn utilizar este
artculo, siempre y cuando el trabajo es
correctamente citado, el uso es educacional y no
con fines de lucro, y el trabajo no se ve alterado.
S78 Declaracin de posicin
OBJETIVOS DE GLUCEMIA
EL EMBARAZO
Los objetivos de control glucmico para GDM
se basan en las recomendaciones de la
Quinta Internacional Workshop-Conference
de Diabetes Mellitus gestacional (6) y tienen
las siguientes metas para las
concentraciones de glucosa capilar materna:
Preprandial #95 mg/dL (5,3 mmol/L) y
o
Una hora postmeal #140 mg/dL (7,8
mmol/L) o
Dos horas postmeal #120 mg/dL (6.7
mmol/L)
Para las mujeres con preexistente
diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2, que es de
las embarazadas, las que aparecen a
continuacin son rec-d como glucmico
ptimo objetivos si se pueden alcanzar sin
co-sive hipoglucemia (7):
Previos, dormir y por la noche glucosa
60-99 mg/dL (3.3 - 5.4 mmol/L)
Glucosa posprandial Pico 100-129
mg/dL (5.4-7.1 mmol/L)
A1C ,6.0%
Fisiologa metablica del embarazo se
caracteriza por hipoglucemia en ayunas
debido a la insulina-glucosa independiente de
tomar por la placenta, hyper-glucemia
postprandial, y la intolerancia a los
carbohidratos como resultado de la placenta
diabetogenic hor-mons. Adems, la
resistencia a la insulina en forma exponencial
las arrugas durante el segundo trimestre y los
niveles hacia el final del tercer trimestre.
Como reflejo de esta fisiologa, pre y
posprandial de la glucemia se recomienda
para lograr control metablico. El Colegio
Americano de Obstetras y Gineclogos
(ACOG, por sus siglas en ingls) recomienda
las siguientes metas: fast-ing, 90 mg/dL,
glicemias ,105 mg/dL, 1-h postprandial ,130-
140 mg/dL, y 2-h postprandial ,120 mg/dL).
Si las mujeres no pueden alcanzar estos
objetivos sin la hipoglucemia, la Asociacin
Americana de Diabetes (ADA) hay que
considerar ligeramente superior objetivos: el
ayuno ,105 mg/dL, 1-h postprandial ,155
mg/dL, y el 2-h postprandial ,130 mg/dL.
Hasta armonizacin de las directrices se
logra, la ADA recomienda fijar objetivos
basados en la experiencia clnica, la
individualizacin, como sea necesario.
Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero
Debido al aumento de los glbulos rojos en
negocios relacionados con el embarazo,
niveles de A1C cada durante el embarazo.
Addi-constitucionalmente, como A1C
representa un promedio, no puede captar
plenamente fisiolgicamente rel-nibles
parmetros glucmicos en el embarazo. A1C
debe ser utilizado como un segundo mea-
que, junto a el auto-control de la glu-cose. El
recomend A1C en el embarazo es ,6% si
esto se puede lograr sin la hipoglucemia.
Habida cuenta de la alter-acin de los
glbulos rojos en cintica durante el
embarazo, niveles de A1C puede ser
necesario controlar con ms frecuencia de lo
habitual (por ejemplo, mensualmente).
EL EMBARAZO Y FRMACOS
ANTIHIPERTENSIVOS
En un embarazo complicado por la diabetes y
la hipertensin crnica, objetivo de presin
arterial sistlica presin arterial de 110-129
mmHg y la presin arterial diastlica 65-79
mmHg son razonables, ya que contribuyen a
una mejor salud materna a largo plazo. Bajar
los niveles de la presin arterial puede estar
asociada con trastornos crecimiento fetal.
Durante embarazo de nancy, el tratamiento
con inhibidores de la ECA y bloqueadores de
los receptores de la angiotensina est
contraindicado debido a que pueden causar
dao fetal. Frmacos antihipertensivos
conocidos por ser eficaz y segura en el
embarazo son la metildopa, labetalol,
diltiazem, la clonidina, prazosn. Uso de
diurticos crnica durante el embarazo se ha
asociado con la restriccin externa de ma
volumen de plasma, la cual puede reducir
perfusin proporciona (8).
GESTIN DE DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL
Como se ha sealado en la Seccin 2.
Clasificacin y diagnstico de la Diabetes,
GDM es char de maneras diferentes por un
aumento en el riesgo de macrosoma y
complicaciones en el parto, sin un valor
umbral de riesgo (9). Se inicia un tratamiento
con med-ical terapia nutricional, ejercicio y
glu-cose vigilancia destinadas para las metas
descritas anteriormente. Un total de 70 y el
85% de las mujeres diagnosticadas con GDM
onu-der mayores criterios de control puede
modificar el estilo GDM con solos; es pro-ron
que este nmero aumente con el menor
Asociacin Internacional de la Diabetes y
embarazo Grupos de Estudio (IADPSG)
umbrales. Tratamiento ha demostrado
mejorar los resultados perinatales en estudios
aleatorizados y en los ESTADOS UNIDOS un
Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos
volver a ver (10). Histricamente, la insulina
ha sido
El tratamiento recomendado para GDM en los
EE.UU. los ensayos controlados
aleatorizados apoyar la eficacia y seguridad a
corto plazo de la glibenclamida (11) embarazo
(cat-gora B) y metformina (12,13 ) (embarazo
de nancy categora B) para el tratamiento de
GDM. Sin embargo, ambos agentes atravesar
la placenta, y seguridad a largo plazo no se
dispone de datos (14). La insulina tambin
puede ser utilizado y debe seguir las pautas
que se indican a continuacin.
PREGESTACIONAL MANEJO DE
DIABETES TIPO 1 Y DIABETES TIPO 2
EN EL EMBARAZO
Uso de insulina en el embarazo
La insulina es el agente preferido para
gestin de la diabetes en el embarazo debido
a la falta de seguridad a largo plazo de los
agentes no insulinodependiente. La physiol-
ga del embarazo requiere de frecuentes ti-
cin de la insulina para adaptarse a las
cambiantes necesidades. En el primer
trimestre, a menudo hay una disminucin de
dosis diaria total de insulina. En el segundo
trimestre, aumenta la resistencia a la insulina
rpida re-duccin aumento semanal o
quincenal de la dosis de insulina para lograr
objetivos glucmicos. En general, una
pequea parte de la dosis diaria total debe
ser dado como insulina basal y una mayor
proporcin de pran hu-dung e hicieron
disparos de marcar la insulina. Debido a la
complejidad de la insulina en el embarazo,
re-ferral a un centro especializado es
recomendado si el recurso est disponible.
Todas las insulinas se embarazo categora B
ex-cept de glargina y la glulisina, etiquetados
C.
Las inquietudes relacionadas con la
diabetes tipo 1 en el embarazo
Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen un
mayor riesgo de hipoglucemia en el primer
trimestre. La hipoglucemia puede ser
frecuente asociado con restriccin del
crecimiento intrauterino. Por otra parte, la
rpida aplicacin de control gluc ico en el
establecimiento de la retinopata se aso-
ciados con empeoramiento de la retinopata
(15). Resistencia a la insulina disminuye
rpidamente con la entrega de la placenta, y
las mujeres se vuelven muy sensibles la
insulina, la insulina requiere mucho menos
que en el perodo preparto.
Las preocupaciones relacionadas con la
diabetes tipo 2 en el embarazo
Pregestacional diabetes tipo 2 a menudo est
asociada con la obesidad. Aumento de peso
recomendado durante el embarazo para
Care.diabetesjournals.org
S79
Las mujeres con sobrepeso es de 15 a
25 libras y para las mujeres obesas es
de 10-20 lb). Control glucmico es a
menudo ms fcil de lograr en la
diabetes de tipo 2 que en la diabetes
tipo 1, hipertensin arterial, pero otras
comorbilidades a menudo hacen
pregestacional tipo 2 dia-betes como
alto o alto riesgo de preges nos asalta la
diabetes tipo 1 (16,17 ).
ATENCIN postparto
Lactancia
Todas las mujeres deben ser apoyadas
en tienta para amamantar a sus hijos,
dado de inmediato beneficios
inmunolgicos y nutricionales de la
lactancia materna para el beb, tambin
pueden ser a largo plazo meta-blica
beneficio tanto para la madre (18) y su
progenie (19), aunque los datos
son mixtos.
Diabetes Mellitus gestacional
Porque GDM preexistente no
diagnosticadas pueden representar la
diabetes de tipo 2, las mujeres con GDM
deben hacerse la prueba de deteccin de
persis-tienda diabetes o prediabetes en 6
a 12 semanas posparto nonpregnancy con
criterios y cada 1 a 3 aos a partir de
entonces en funcin de otros factores de
riesgo. Las mujeres con antecedentes de
GDM tienen un gran riesgo de pliegues de
la conversin a tipo 2 dia-betes con el
tiempo y no slo dentro de las 6 a 12
semanas de tiempo posparto (20). En el
futuro Estudio de Salud de las enfermeras
II ( 21), posterior riesgo de la diabetes
despus de una historia de GDM fue
significativamente menor en las mujeres
que siguieron los hbitos saludables. El
ajuste para el ndice de masa corporal
moderado, pero no completamente,
atenuada esta asociacin. Interpreg-nancy
o en el posparto es como ganancia de
peso de otorgamien con un mayor riesgo
de resultados adversos del embarazo en
embarazos posteriores (22) y anterior
progresin de la diabetes tipo 2. Tanto la
metformina y una intensa intervencin en
el estilo evitar o retrasar el desarrollo de la
diabetes en las mujeres con una historia
de GDM. de mujeres con una historia de
GDM y con el deterioro glu-cose
tolerancia, slo 5-6 las personas deben ser
tratadas ya sea con intervencin para
prevenir un caso de diabetes en 3 aos
(23).
La Diabetes Tipo 1
Sensibilidad a la insulina aumenta en el
imme intermedio perodo de posparto y, a
continuacin, vuelve a la normalidad
durante los siguientes 1 a 2 semanas,
Y muchas mujeres se requieren
significativamente menos insulina en
este momento que durante el perodo
preparto. La lactancia materna puede
causar hipoglucemia, que puede ser
mejorado por consumir un bocadillo
(como la leche) antes de enfermera. La
Diabetes auto-gestin sufre a menudo
en el perodo de posparto.
La Diabetes Tipo 2
Si el embarazo ha motivado la adopcin
de una dieta saludable, a partir de estas
ganancias para apoyar la prdida de
peso es recomendado en el perodo de
posparto.
Anticoncepcin
Todas las mujeres en edad de
procrear, incluidos aquellos que son
el postparto, debe tener opciones
de anticonceptivos en reg-ular
intervalos.
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 S80 Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero

Asociacin Americana de La
13. Cuidado de la Diabetes en el Diabetes

Hospital,
Hogar de Ancianos y centros
especializados de enfermera
Instalacin
Diabetes Care 2015 ; 38 (Suppl. 1) :S80-S85 | DOI: 10,2337 /dc15-S016

Recomendaciones
C Planificacin de la Diabetes debe comenzar en ingreso en el hospital, y claro las
instrucciones para la gestin la diabetes debe ser proporcionado en el momento del
alta hospitalaria. E
C El uso de un nico baremo la insulina (SSI, por sus siglas en ingls) en el hospital
se recomienda su uso. UN
c Todos los pacientes con diabetes ingresados en el hospital deber tener su
diabetes tipo claramente identificadas en el registro mdico. E
Los pacientes crticamente enfermos
DECLARACIN DE

c Se debe iniciar una terapia con insulina para el tratamiento de hiperglucemia

persistente a partir de un umbral de no ms de 180 mg/dL (10 mmol/L). Una vez se
POSICIN

inicie la terapia la insulina, la glucosa de 140-180 mg/dL (7,8 a 10 mmol/L) es

recomendado
Recomendado para la mayora de los pacientes crticamente enfermos. UN
c Objetivos ms estrictos, como 110-140 mg/dL (6.1-7.8 mmol/L), puede ser
conveniente para pacientes seleccionados, en la medida en que esto se puede
lograr sin
Importante la hipoglucemia. C
c Los pacientes crticamente enfermos requieren una insulina intravenosa protocolo
que demuestra eficacia y seguridad para lograr el deseado de glucosa sin
incrementar el riesgo de hipoglucemia severa. E
Los enfermos Noncritically
C Si tratados con insulina, glucosa en la sangre por lo general objetivos previos de
,140 mg/dL (7.8 mmol/L) con glucosa ,180 mg/dL (10.0 mmol/L) son razonables,
siempre estas metas se pueden alcanzar con seguridad. Objetivos ms estrictos
puede ser apropiado en pacientes estables con estricto control de la glucemia.
Objetivos menos estrictos pueden ser apropiados para quienes padecen graves las
comorbilidades. C
c UNA correccin ms insulina basal rgimen es el tratamiento preferido para los
pacientes con una pobre ingesta oral o que estn tomando nada por la boca (ONP).
Un rgimen de insulina basal, nutricionales, los componentes y la correccin es la
preferida
Tratamiento para los pacientes con un buen consumo de nutrientes. UN
c Un protocolo de gestin que han de ser adoptadas por cada hospital o sistema
hospitalario. Un plan para la prevencin y el tratamiento de la hipoglucemia debe
establecerse para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el hospital
Debe estar documentado en el expediente mdico y seguimiento. E
C Considere la posibilidad de obtener un nivel de A1C en pacientes con diabetes Cita sugerida: Asociacin Americana de la
ingresados en el hospital si el resultado de las pruebas realizadas en los 3 meses Diabetes. Cuidado de la Diabetes en el
anteriores no est disponible. E hospital, hogar de ancianos y centro de
C Considere la posibilidad de obtener un nivel de A1C en pacientes con factores de enfermera especializada. Sec. 13. En las
riesgo para diabetes no diagnosticada que exhiben la hiperglucemia en el normas de atencin mdica en
hospital. E Diabetesd2015. Diabetes Care 2015 ; 38
c Los pacientes con hiperglucemia en el hospital, que no tienen un diagnstico previo (Suppl. 1) :S80-S85
de diabetes debe tener un seguimiento adecuado las pruebas documentadas y la
atencin en el momento del alta hospitalaria. E 2015 Por la Asociacin Americana de
Diabetes. Los lectores podrn utilizar este
artculo, siempre y cuando el trabajo es
correctamente citado, el uso es educacional y
no con fines de lucro, y el trabajo no se ve
alterado.
Care.diabetesjournals.org
S81
LA hiperglucemia EN EL HOSPITAL
La hiperglucemia en el hospital puede
volver a reflexionar previamente conocidas
o previamente diagnosticado diabetes o
puede ser hospital. La dificultad para
distinguir entre la segunda y tercera
categoras durante la hospitalizacin
puede ser a travs de la medicin de la
A1C, siempre que con-diciones interferir
con A1C equilibrio (como hemlisis,
transfusin de sangre, prdida de sangre,
o tratamiento con eritropoyetina) no se han
producido. A1C valores $6,5 % en los
pacientes sin diagnosticar sugieren que la
diabetes precedido hospitalizacin (1). La
hiperglucemia en la gestin hos-pital a
menudo ha sido considerada de segunda-
ary en importancia a la condicin de que
se le solicite admisin. Sin embargo, un
cuerpo de literatura ahora admite los glu-
cose control en el hospital para mejorar los
resultados clnicos (2). Hyper-glucemia en
el hospital puede ser el resultado de estrs
o descompensacin de tipo 1, 2, u otras
formas de diabe-tes y/o iatrognica puede
ser debido a que los medicamentos de
antidiab ico o la administracin de la
hiperglucemia-provocando los agentes,
tales como glucocorticoides, vasopresores
y nutricin enteral o parenteral.
Hay una gran evidencia observacional
de la hiperglicemia en hos-pitalized
pacientes (con o sin dia-betes) a los ms
pobres. Estudios de cohortes, as como
algunos de los primeros ensayos de
ensayos controlados (ECA) sugiri que
repasamos en tratamiento de la
hiperglucemia hospitalaria mejora los
resultados (3,4 ). En general, estos
estudios fueron heteroge-cutneas en
trminos de poblacin de pacientes, la
glucosa en sangre, la insulina protocolos,
la prestacin de apoyo nutricional, y la
proporcin de pacientes que reciben
insulina, lo que limita la capacidad de
hacer media-sionales las comparaciones
entre ellos. Los ensayos en pacientes
crticamente enfermos han podido
demostrar una mejora significativa de mor-
mortalidad con control de la glucemia o
intensivos incluso han mostrado mayor
riesgo de mortalidad (5). Por otra parte,
ECA han resaltado el riesgo de
hipoglucemia severa como consecuencia
de esos esfuerzos (6- 9).
El mayor estudio hasta la fecha, normo-
glucemia en Cuidados Intensivos
utilizando glucosa Algoritmo Evaluation-
Survival Reglamento (NICE-AZCAR), un
multicen-ter, multinacional ECA,
compararon el efecto de control glucmico
intensivo (objetivo 81-108 mg/dL [ 4.5-6.0
mmol/L];
La glucosa en la sangre alcanza 115
mg/dL (6,4 mmol/L]) estndar de control
glucmico (objetivo 144-180 mg/dL [8,0 -
10,0 mmol/L]; promedio glucosa en la
sangre alcanza 144 mg/dL (8,0 mmol/L])
en los resultados entre 6.104 participantes
crticamente enfermo, casi todos los cuales
requirieron ventilacin mecnica (6).
Noventa das mortalidad fue
significativamente mayor en comparacin
con el tratamiento convencional del grupo
tanto en pacientes mdicos y quirrgicos,
como fue la mortalidad de origen
cardiovascular. Hipoglucemia severa
tambin fue ms comn en el grupo de
tratamiento intensivo (6,8 % vs 0,5 %; P
0,001 ).
Los resultados del estudio se
encuentran en contraste con un 2001 de
un solo estudio que re-enva un 42%
reduccin relativa de intencin de unidad
de cuidados intensivos) la mortalidad en
pacientes crticamente enfermos
quirrgicos atendidos a travs de una de
glucosa en la sangre de 80-110 mg/dL (3).
El NICE-SUGAR conclusiones no refuta la
no-cin de que control de la glucemia en la
UCI es importante. No obstante, sugieren
fuertemente que es posible que no sea
necesario que los valores de la glucosa en
la sangre ,140 mg/dL (7.8 mmol/L) y que
un objetivo altamente estrictas de ,110
mg/dL (6.1 mmol/L) puede ser realmente
peligroso.
En un meta-anlisis de 26 ensayos (n 5
13.567 ), que incluye el azcar, el riesgo
relativo agrupado [RR] de la muerte con la
insulina intensiva ther apy de fue de 0,93
en comparacin con convenios
internacionales de tratamiento (95% CI
0.83-1.04 ) (9). Aproximadamente la mitad
de estos ensayos re-portado hipoglucemia,
con un RR agrupado de la terapia intensiva
de 6.0 (95% CI 4.5-8.0 ). La influencia de
la ICU-rimentada las conclusiones, en el
caso de pacientes en sur de Cuidados
Intensivos (UCI), donde aparecen para
beneficiarse de terapia intensiva (RR 0,63
[IC 95% 0,44 -0,91 ] ), mientras que las de
otros mdicos y unidades de cuidados
intensivos no. Se lleg a la conclusin de
que, en general, terapia intensiva aumenta
el riesgo de hipoglucemia y no beneficio
sobre la mortalidad global en el refor-
camente malos tratos, a pesar de que un
posible beneficio mortalidad a los
pacientes ingresados a la sur-fesionales
UCI fue sugerido.
OBJETIVOS DE GLUCEMIA
LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS
Definicin de anomalas de la glucosa en
el medio hospitalario
La hiperglucemia en el hospital ha sido de
una multa, la glucosa en la sangre .140
mg/dL (7.8 mmol/L). Los niveles que son
significativamente
Declaracin de posicin
Y persistentemente por encima de este
puede volver a requerir tratamiento en pa-
pacientes hospitalizados. A1C valores $6,5
% sugieren, en pacientes sin diagnosticar,
que precedieron la diabetes
hospitalizacin (1). Hypoglyce-mia ha sido
definido como una sangre glu-cose ,70
mg/dL (3,9 mmol/L). Esta es la definicin
estndar en pacientes ambulatorios y se
correlaciona con el umbral inicial por la
liberacin de las hormonas
contrarreguladores. Hipoglucemia severa
en pacientes hos-pitalized ha sido definido
por muchos como ,40 mg/dL (2,2 mmol/L),
aunque esta cifra se sita por debajo de
los 50 mg/dL (2,8 mmol/L) nivel en el que
de manera menoscabo comienza en
normal en-tecarios (10). Tanto la
hiperglucemia y la hipoglucemia en
pacientes hospitalizados son como de
otorgamien adversos con los resultados a
corto y largo plazo. El reconocimiento y
tratamiento oportunos de leve a moderada
hypogly-( Cemla (40-69 mg/dL (2,2 a 3,8
mmol/L]) pueden evitar el deterioro de un
episodio ms grave con posibles secuelas
adversas (11).
Los pacientes crticamente enfermos
Basada en la evidencia disponible, para la
ma-gistro de pacientes crticamente
enfermos en la UCI de infusin de insulina
por va intravenosa, se debe utilizar para
controlar hiperglucemia-mia, comenzando
con una cantidad no superior a 180 mg/dL
(10.0 mmol/L). Una vez se inicia la
insulina por va intravenosa, el nivel de
glucosa se debe mantener entre 140-180
mg/dL (7,8 - 10,0 mmol/L). Un mayor
beneficio puede realizarse en el extremo
inferior de este rango. Aunque se carece
de pruebas, bajar glucosa objetivos puede
ser apropiada en pacientes seleccionados.
Un pequeo estudio sugiere que la UCI
pa-pacientes tratados a los objetivos de
120-140 mg/dL (6,7 a 7,8 mmol/L) tenan
menos nega-tivos balance de nitrgeno
que los tratados a metas ms altas (12).
Sin embargo, los objetivos ,110 mg/dL (6.1
mmol/L) no se recomienda. Protocolos de
infusin de insulina ha demostrado
seguridad y eficacia, lo que se traduce en
bajas tasas de hipoglucemia, son
altamente recomendado (11).
Los enfermos Noncritically
Con RCT prospectivo no datos para
informar a los objetivos especficos de
glucemia noncritically pacientes enfermos,
las recomendaciones se basan en la
experiencia clnica y de juicios (13). Para
la mayora de noncriti de pacientes
tratados con insulina, glucosa previos
objetivos deben gener-aliado ,140 mg/dL
(7.8 mmol/L) con
S82 Declaracin de posicin
La glucosa al azar ,180 mg/dL (10.0
mmol/L), siempre que estos objetivos se
pueden lograr. Para evitar hipo-glucemia,
se debera considerar la posibilidad de
revalorizar el rgimen la insulina si los
niveles de glucosa en la sangre caen por
debajo de 100 mg/dL ( 5,6 mmol/L).
Modificacin del reg-rgimen es necesaria
cuando los valores de la glucosa en la
sangre son ,70 mg/dL (3,9 mmol/L), onu-
menos el evento se explica fcilmente por
otros factores (como un plato). Hay
alguna evidencia de que la hiperglucemia
atencin sistemtica a la emergencia
en sala de emergencia conduce a un
mejor control de la glucemia en el hospital
para aquellos posteriormente ingresados
(14).
Los pacientes con historia previa de
suc-larse control gluc ico en
condiciones ambulatorias que son
clnicamente estable puede ser mantenida
con una glucosa por debajo de dicho
rango puntos de corte. En cambio, valores
ms altos de glucosa va puede ser
aceptable en los enfermos terminales o en
pacientes con comorbilidades graves, as
como en los pacientes en entornos de
asistencia sanitaria donde frecuente
control de la glucosa o cerrar enfermera
supervisin no es viable.
Juicio Clnico combinado con el curso
de evaluacin de la sintomatologa clnica
del paciente estado de cal, entre ellos los
cambios en la trayectoria de la glucosa, la
se-verity de enfermedad, estado
nutricional, o medicamentos
concomitantes que podran af-afectan los
niveles de glucosa (p. ej., los
glucocorticoides, octreotida), deben
incorporarse en el da a da las decisiones
de insu-lin dosis (11).
AGENTES antidiab ICO EN
PACIENTES HOSPITALIZADOS
En la mayora de las situaciones
clnicas en el hospital, el tratamiento con
insulina es el mtodo preferido de control
glucmico (11). En la UCI, en perfusi desarrollar hipoglucemia en el entorno del
intravenosa infusin es la ruta preferida de
administracin de insulina. Cuando el
paciente pasa de intrave-nous la insulina
subcutnea a terapia, debern tomarse
precauciones para evitar la hiperglucemia
(15,16 ). Fuera de refor-cal unidades de
atencin, insulina basal que ofrece, la
nutricin, los componentes y la correccin
(basal-bolus rgimen) es recomendado
para los pacientes con un buen consumo
de nutrientes. UNA correccin ms
insulina basal rgimen es el tratamiento
preferido para los pacientes con una pobre
ingesta oral o que NPO. SSI no es
recomendable en pacientes hospitalizados
como nico mtodo de tratamiento con
insulina.
Para los pacientes con diabetes tipo 1 , la
dosis insulina previos basados nicamente
Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Ener
en los niveles de glucosa no tiene en
cuenta los requerimientos de insulina basal
o ingestin de caloras, aumentando tanto
la hipoglucemia y hy-hiperglicemia riesgos
y podra conducir a la cetoacidosis
diabtica. Se ha demostrado en un ensayo
controlado aleatorizado que bolo basal
tratamiento mejorado control de la
glucemia y reducir complicaciones
hospitalarias en comparacin con SSI en
ciruga general los pacientes con diabetes
tipo 2 (17). Tipo de dosificacin ical
sistemas estn basados en el peso
corporal, con algunas pruebas de que pa-
pacientes con insuficiencia renal deben ser
tratados con dosis ms bajas (18). El
lector puede referirse a publicaciones y
revistas disponibles que describen los
preparados de insulina y protocolos y
proporcionar orientacin en el uso de
terapia con insulina en determinadas
situaciones clnicas, entre ellas la nutricin
parenteral (19), alimentacin enteral por
sonda y las dosis altas de terapia (11).
Estudios recientes han investigado la
seguridad y la eficacia de agentes orales y
terapias jectable diabetes
insulinodependiente, tales como GLP-1
anlogos, en el hospital. Un pequeo
estudio en el mbito de la medicina
general y salas de ciruga mostr que el
tratamiento con sitagliptina re-samente en
similar control de la glucemia basal como
un rgimen de bolo en pacientes con
diabetes tipo 2, que tena un nivel de A1C ,
7,5 % y, adems de una intervencin
nutricional, fueron tratados con agentes
orales o dosis bajas de insulina antes de la
hospitalizacin (20). Uso infusin
intravenosa de exenatida resultado en un
mejor control de la glucemia en pacientes
de someterse a una UCI coronaria (21).
Ms estudios son necesarios para definir la
funcin de incretin mimticos de la
internacin gestin de hiperglucemia.
PREVENIR LA hipoglucemia
Los pacientes con o sin diabetes puede
hospital en asociacin con alteraciones
nutri-cionales estado, insuficiencia
cardaca, enfermedad heptica o renal,
malignidad, infeccin o sepsis. Activacin
adicional eventos que conducen a la
hipoglucemia iatrognica incluyen
reduccin repentina de dosis de
corticoides, habilidad alterada del paciente
para informe symp-toms, reduce la ingesta,
emesis, nuevo estado ORGNICO, tiempo
inadecuado de corto o insulina de accin
rpida en relacin con las comidas, la
reduccin de velocidad de infusin intra-
venoso dextrosa, e inesperado entre la
corrupcin de la alimentacin enteral o
nutricin parenteral.
A pesar de la naturaleza prevenible de
muchos episodios de hospitalizacin
hypoglyce-mia, es ms probable que las
instituciones tienen protocolos de
enfermera para la hipoglucemia
tratamiento de para su prevencin. El
seguimiento de esos episodios y analizar
sus causas son importantes las
actividades de mejora de la calidad (22).
LOS PROVEEDORES DE CUIDADO DE
LA DIABETES DEL HOSPITAL
Manejo de la diabetes los pacientes
hospitalizados pueden ser efectivamente
defendidos y/o prestados por los mdicos
de atencin primaria, endocrinol metab-
ogists, especialistas de cuidados
intensivos, o hos-pitalists. Participacin de
especialistas debidamente capacitado o
equipos especializados pueden reducir la
duracin de la hospitalizacin, mejorar gly-
cemic control y mejorar los resultados (11).
rdenes estndar de correccin y de dosis
se debe aplicar la insulina, mientras que
depender exclusivamente de un SSI
rgimen est totalmente desaconsejado.
Como los hospitales pasar a cumplir con
no "media-sionales" reglamento para historias
de salud electrnicas, de acuerdo con el
mandato de la tecnologa de la
Informacin para la salud econmico y
Clnica de la Salud, deberan hacerse
esfuerzos para garantizar que todos com-
ponentes de la insulina para
juegos electrnicos se incorporan a la
insulina conjuntos de rdenes (23,24 ).
Para lograr objetivos glucmicos aso-
ciados con mejores desenlaces
hospitalarios, hospitales, necesitar un
enfoque multidisciplinar para el desarrollo
de la insulina los protocolos que con
eficacia y seguridad de lograr objetivos
glucmico (25).
LA autogestin EN EL
HOSPITAL
La Diabetes de autogestin en el hospital
de tal puede ser apropiada para los
jvenes y adultos competentes los
pacientes que tienen una sta-ble nivel de
conciencia y de la razn de tanta
capacidad estable los requerimientos de
insulina diariamente, conducir con xito la
gestin de la diabetes en casa,
tienen habilidades fsicas necesarias para
poder auto-administrarse la insulina y
realizar el automonitoreo de la glucosa en
sangre, se oral adecuada, son
competentes en conteo de carbohidratos,
insulina varias veces al da uso de inyec o
terapia con bomba de insulina, y
entender los enfermos da de gestin. El
paciente y el mdico, en consulta con
personal de enfermera, deben estar de
acuerdo en que pa-tient la autogestin es
apropiado durante la hospitalizacin.
Care.diabetesjournals.org
S83
Los pacientes que usan continua de linfoci
cutneas infusin de insulina (BICI) terapia
de la bomba en el ambiente ambulatorio
puede ser candi de fechas para el
tratamiento de la diabetes de la
autogestin del hospital, siempre que
tengan la capacidad mental y fsica para
hacerlo (11). Hospital delinear polticas y
procedimientos ambulatorios las
directrices para el tratamiento es
aconsejable, y la disponibilidad de
personal del hospital con experiencia en
BICI terapia es esencial. Es importante
que el personal de enfermera documento
tasas basales y bolo dosis tomadas sobre
una base diaria.
TERAPIA NUTRICIONAL MDICA EN
EL HOSPITAL
Las metas de terapia nutricional mdica
son para optimizar control de la glucemia,
pro-vide las caloras suficientes para cubrir
las demandas meta-blica y crear un plan
de salida para el cuidado de seguimiento
(2,26 ). La Asociacin Americana de la
Diabetes (ADA) no apoyar ningn plan de
comidas o porcentajes especificados de
macronu de nutrientes, y el trmino
"Americans with Disabilities Act (ADA
dieta" ya no debe utilizarse. Nutricin rec-
nales a la individualizacin basada en
objetivos del tratamiento, parmetros
fisiolgicos, y el uso de medicamentos.
Con-lizacin planes carbohidratos son
preferidos por muchos hospitales que
faciliten la dosis de insulina prandial de la
cantidad de carbohidratos consumidos
(27). Debido a la complejidad de las
cuestiones de nutricin en el hospital, un
dietista registrado, con conocimientos y
experiencia en terapia nutricional mdica,
deben servir como un miembro del equipo
hospitalario. El dietista es el responsable
de integrar la informacin sobre la
condicin clnica del paciente, plan de
comidas-ning, y hbitos de vida y de
establecimiento de objetivos de
tratamiento para determinar un plan
realista para terapia nutricional (28).
GLUCOSA EN LA SANGRE DE
CABECERA
VIGILANCIA
Cabecera punto de cuidado (POC) sangre
glu-cose monitoring se utiliza para guiar
dosis de insulina. En pacientes que
reciben nutri-cin, el control de la glucosa
de los carbohidratos deben coincidir con la
exposicin. En el paciente no est
recibiendo nutricin, control de la glucosa
se realiza cada 4 a 6 h (29,30 ). Sangre
ms frecuentes glu-cose las pruebas que
van desde cada 30 min cada 2 h es
necesaria para los pacientes con insulina
intravenosa infusiones.
Normas de Seguridad debe ser establecida
para monitoreo de glucosa en la sangre
Que prohibir el uso compartido del dedo-
stick lancing devices, lancetas, agujas y
me-tros para reducir el riesgo de
transmisin de enfermedades transmitidas
por la sangre. Lancing compartida de
vicios llevar esencialmente el mismo riesgo
que comparten jeringas y agujas (31).
Precisin de la glucosa en la sangre
mediante mediciones de POC metros tiene
limitaciones que se deben tener en cuenta.
A pesar de que la Administracin de
Drogas y Alimentos de ESTADOS
UNIDOS actualmente permite a un 620%
de error para los medidores de glucosa en
la sangre, las preguntas sobre la ap-
intensidad de estos criterios se han
planteado, especialmente para reducir el
nivel de glucosa lecturas (32). Glucosa
mide difieren significativamente entre
plasma y sangre entera, trminos que se
usan a menudo de manera intercambiable
y puede conducir a interpretaciones
errneas. La mayora disponibles en el
mercado medidores de glucosa en sangre
capilar introducir un factor de correccin de
1.12 a informar de un "plasma de valor"
(33).
Significativas discrepancias entre
capilar, venosa y arterial, las muestras de
plasma se han observado en pacientes
con alta o baja concentraciones de
hemoglobina, hipoperfusin, y sustancias
que interfieren, tales como la maltosa
(contenida en las inmunoglobulinas) (34).
Anlisis var-recobrar ha sido descrito con
varios metros (35). Cada vez ms, nueva
generacin POC medidores de glucosa en
la sangre conforme a la variacin de
hematocrito y de fastidiar de sustancias. La
glucosa que no se correlaciona con el
estado del paciente debe ser confirmada
por laboratorio muestras de glucosa en
plasma. La Administracin de Drogas y
Alimentos de Estados Unidos se ha
convertido en cada vez ms preocupado
por POC uso medidor de glucosa en
sangre en el hospital y est revisando
actualmente las cuestiones relativas a su
uso.
PLANIFICACIN DEL ALTA
La transicin de cuidado agudo es un alto
riesgo para todos los pacientes, no slo las
personas con diabetes o nueva hyper-
glucemia. Aunque existe una amplia
bibliografa relativa a la seguridad y de
transicin dentro del hospital, slo una
pequea parte de lo que es especfico de
la enfermedad (36). La Diabetes dis-cargo
planificacin no es una entidad separada,
pero es una parte importante de un plan
global de aprobacin. En este sentido, plan
de alta-ning comienza en el momento de la
admisin al hospital y se actualiza segn lo
proyectado las necesidades del paciente.
Declaracin de posicin
Pacientes hospitalizados pueden ser
dados de alta a var-dei ajustes, inclusive
en el domicilio (con o sin servicios
enfermera), con la asistencia
Vida, rehabilitacin, o centros de
enfermera especializada. Para el paciente
que es dis-cargada de vida asistida o a
casa, el mejor programa tendr
que examinar el tipo y la gravedad de la
diabetes, los efectos de la enfermedad del
paciente sobre los niveles de glucosa en la
sangre, y la capacidad y deseos de la
paciente. Buen tran-sicin monetaria a la
atencin ambulatoria debe estar
garantizada.
Seguimiento ambulatorio visita con el
mdico de atencin primaria,
endocrinlogo o educador de diabetes en
un plazo de 1 mes de descarga se
recomienda a todos los pacientes el vha-
ing la hiperglucemia en el hospital.
Comunicacin clara con ambulatorio de
cedencia o bien directamente o a travs de
descarga hospital seguro resmenes
facilita las transiciones a la atencin
ambulatoria. Proporcionar informacin
acerca de la causa de hy-hiperglicemia (o
el plan de determin-ing la causa), en
relacin con las complicaciones y
comorbilidades, y tratamientos
recomendados pueden ayudar a pacientes
ambulatorios los proveedores asumen
asistencia continua.
La Agency for Healthcare Research and
Quality recomienda que, como mnimo,
cumplir los planes incluyen los siguientes:
Medicamento Reconciliacin
Los medicamentos del paciente debe
ser controlado para garantizar que los
medicamentos crnica no se detuvieron
y a velar por la seguridad de las nuevas
prescripciones.
Las recetas de medicamentos nuevos o
modificados se debe llenar y volver a
ver con el paciente y su familia en o
antes de su liberacin.
Descarga Comunicacin Estructurada
Informacin sobre cambios de
medicacin, hasta ensayos y estudios, y
el seguimiento de las necesidades que
se deben comunicar con precisin y
rapidez a los mdicos ambulatorios.
Resmenes de Alta debe ser transmiten
a los mdicos primarios tan pronto
como sea posible despus de la
descarga.
Nombramiento de mantenimiento es el
comportamiento ms cuando el equipo
programas ambulatorios mdicos
ambulatorios seguimiento antes de la
descarga. Idealmente, el inpa-nante
mdicos o administradores de casos los
planificadores/descarga programa visita
de seguimiento(s) con los profesionales
apropiados, incluyendo proveedor de
atencin primaria, endocrinlogo y
educador en diabetes (37).
S84 Declaracin de posicin
LA DIABETES AUTO-EDUCACIN EN
LA GESTIN
Enseanza la diabetes auto-manejo de
pacientes en los hospitales es una tarea
difcil. Los pacientes estn enfermos, el
aumento del estrs relacionado con su
hospitalizacin y diagnstico, y en un
ambiente no propicio para el aprendizaje.
Idealmente, las personas con diabetes deben
ser enseados en el momento y en el lugar
propicio para el aprendizaje: como paciente
ambulatorio en un reconocido programa de
di-abetes educacin. Para los hospitalizados
pa-nante, la diabetes "habilidades de
supervivencia" de la educacin en general es
un enfoque viable para proporcionar la
informacin suficiente y de la formacin en
seguridad de atencin en el hogar. Los
pacientes en el hospital por una crisis
relacionada con la diabetes administracin o
una mala atencin mdica en el hogar re-
genza educacin para prevenir episodios
posteriores de hospitalizacin. Evaluar la
necesidad de remisin a servicios de salud
en casa o remisin a un ambulatorio diabetes
ed-mitntenimiento programa debera formar
parte de planificacin del alta para todos los
pacientes. Ex-jeres educacin en diabetes se
puede ar-iban en la comunidad.
La Diabetes auto-manejo educacin
debera comenzar en la admisin o tan
pronto como sea posible, especialmente en
aquellos que son nuevos o terapia con
insulina en los que la diabetes se ha alterado
sustancialmente durante la hospitalizacin.
Se recomienda que las siguientes
reas de conocimiento sea revisado y ad-
vestidos antes del alta hospitalaria.
Identificacin de la atencin de la salud
pro-costos unitarios que proporcionar
atencin de la diabetes despus de la
descarga
Nivel de conocimientos relacionados con el
diagnstico de diabetes, el automonitoreo
de la glucosa en la sangre, y la explicacin
de glucosa en la sangre en casa objetivos
Definicin, el reconocimiento, el
tratamiento y la prevencin de la
hiperglucemia y la hipoglucemia
Informacin consistente en comer pat de
gaviotines
Cundo y cmo tomar glucosa de la
sangre medicamentos para bajar, incluido
administracin de insulina (si ir de casa a
la insulina)
Enfermos de gestin da
La correcta utilizacin y la eliminacin de
las agujas y las jeringas
Es importante que los pacientes sean pro-
condicio- nes adecuadas y duraderas con
medi-cal equipos, medicamentos, suministros
y medicamentos a la hora de
Aprobacin de la gestin con objeto de poder
evitar un proce-dentes peligrosos hiato en el
cuidado. Estos suministros y las
prescripciones deben incluir los elementos
siguientes:
La insulina (viales o plumas), si es
necesario
Las jeringas o agujas pluma, si es
Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero
necesario
Medicamentos orales, si es necesario
Medidor de glucosa en la sangre y tiras
Lancetas y dispositivos lancing
Tiras cetonas en la orina (diabetes tipo 1)
El glucagon kit de emergencia (pacientes
tratados con insulina)
Alerta Mdica aplicacin/encantos
Referencias
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pacientes con diabetes melli tus y de infarto
agudo de miocardio: resultados a largo plazo
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infarto agudo de miocardio (DIGAMI) estudio.
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SUGAR estudio los investigadores.
Convencional versus el intensivo control de la
glucosa en crticas de los enfermos. N Engl J
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este medicamento en pacientes
hospitalizados con diabetes tipo 2 y no valen
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este medicamento para el tratamiento de los
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variable insulina regular en pacientes
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et al.; Federacin Internacional de Qumica
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en el punto de cuidados. Aprobado IFCC
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calidad para los medidores de glucosa:
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Planificacin del alta del hospital a la casa.
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calidad. AHRQ Patient Safety Networkdadverse
eventos despus del alta hospitalaria [Internet],
2014. Disponible a partir de imprimacin
http://psnet.ahrq.gov/.aspx?primerID511.
Acceder a 2014 Octubre 1
 S86 Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero

Asociacin Americana de La Diabetes

14. Promocin Diabetes
Diabetes Care 2015 ; 38 (Suppl. 1) :S86-S87 | DOI: 10,2337 /dc15-S017

El diario Gestin demandas de salud de la diabetes puede ser un desafo. Las personas que
viven con diabetes no tienen por qu ser una discriminacin debido a la diabetes. Defendiendo
los derechos de las personas con diabetes en todos los niveles, el de la Asociacin Americana
de Diabetes ( ADA, por sus siglas en ingls) puede ayudar a asegurar que viven una vida
saludable y productiva. Un objetivo estratgico de la ADA es que a finales de 2015, ms los
nios y los adultos con diabetes tendrn que vivir libre de la carga de la discriminacin.
Una de las tcticas para lograr este objetivo es implementar las normas de la ADA de la
atencin mdica a travs de la promocin de las declaraciones de posicin. La ADA publica
basada en la evidencia, peer-reviewed declaraciones sobre temas tales como la diabetes y el
empleo, di-abetes y la conduccin y manejo de la diabetes en determinados contextos, como
las escuelas, los programas de cuidado infantil, y las instituciones penitenciarias. Adems de
clnica de la ADA las declaraciones de posicin, estas declaraciones de posicin promocin son
herramientas importantes en la educacin las escuelas, de los empleadores, agencias de
licencias, los responsables de la formulacin de polticas, y otros sobre el punto de interseccin
entre la medicina y la ley.

PROMOCIN DECLARACIONES DE POSICIN

Lista parcial de las publicaciones ms recientes aparecen en primer lugar

Cuidado de los Nios con Diabetes en el entorno de cuidado infantil (1)

Primera publicacin: 2014
Los nios muy pequeos (de 6 aos) con diabetes tienen protecciones legales y puede cuidar
DECLARACIN DE

de manera segura los proveedores de cuidado infantil con la capacitacin adecuada, el acceso
a recursos y un sistema de comunicacin con los padres y el proveedor la diabetes de su hijo.
POSICIN

Consulte la posicin de la ADA declaracin "el cuidado de los nios pequeos con Diabetes en
el cuidado de los nios de ting" para ms debate:
http://care.diabetesjournals.org/content/37/10/2834.
La Diabetes y la conduccin (2)
Primera publicacin: 2012
Las personas con diabetes que desean operar vehculos de motor estn sujetas a una gran
variedad de requisitos para la concesin de licencias aplicables tanto por las jurisdicciones
estatales y federales, lo que puede conducir a la prdida del empleo o restricciones importantes
a licencia de una persona. Presencia de una condicin mdica que puede dar lugar a mucho
deterioro de la conciencia o la cognicin puede dar lugar a los conductores que estn siendo
evaluados para la aptitud para conducir. Las personas con diabetes deben ser evaluados por
un profesional de la salud con conocimientos en diabetes si restricciones de la licencia estn
siendo considerados, y se debe informar a los pacientes acerca de detectar y evitar la
hipoglucemia durante la conduccin. Consulte la posicin de la ADA declaracin "La Diabetes y
Conduccin" para ms debate: http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S97.
La diabetes y el empleo (3)
Primera publicacin: 1984 (revisada 2009)
Cualquier persona con diabetes, ya sea tratada con insulina o diabetes no insulinodependiente
tratadas, deben ser elegibles para cualquier tipo de empleo para que l o ella est calificada de
otro modo. Las decisiones en materia de empleo nunca debe basarse en generalizaciones o
estereotipos sobre los efectos de la diabetes. Cuando se plantean cuestiones acerca de la
aptitud mdica de una persona con diabetes para un trabajo en particular, un profesional de la
salud con experiencia en el tratamiento de diabetes debe realizar una evaluacin
individualizada. Consulte la posicin de la ADA declaracin "La Diabetes y Empleo" para ms
debate: http://care.diabetesjournals.org/ contenido/ 37/Supplement_1/S112.

Cuidado de la Diabetes en la escuela y guardera (4) * Cita sugerida: Asociacin Americana de la

Diabetes. La Diabetes la promocin. Sec. 14.
Primera publicacin: 1998 (revisada 2008)
En las normas de atencin mdica en
Como una parte considerable de un da del nio se pasa en la escuela, una estrecha Diabetesd2015. Diabetes Care 2015 ; 38
comunicacin y cooperacin del personal de la escuela son esenciales para un ptimo control (Suppl. 1) :S86-S87
de la diabetes, de la seguridad, y la mxima oportunidades acadmicas. Consulte la posicin 2015 Por la Asociacin Americana de
de la ADA declaracin "Diabetes Diabetes. Los lectores podrn utilizar este
artculo, siempre y cuando el trabajo es
correctamente citado, el uso es educacional y
no con fines de lucro, y el trabajo no se ve
alterado.
Care.diabetesjournals.org
S87
Atencin en la escuela y guardera" para
ms debate: http://care
.DIABETESJOURNALS.ORG/CON
TENT/37/ Supplement_1/S91.
* En 2014 octubre, una declaracin por
separado sobre el cuidado de los nios
con diabetes en el entorno de cuidado
infantil se public.
Manejo de la Diabetes en los
establecimientos correccionales
Instituciones (5)
Primera publicacin: 1989 (revisada
2008)
Las personas con diabetes en los
establecimientos correccionales ambi-
vnculos deben recibir atencin que
cumpla con na-normas internacionales.
Porque se estima
Declaracin de posicin
Que casi 80.000 reclusos tienen diabetes, Cuidado infantil: una declaracin de
instituciones penitenciarias debe tener posicin de la Asociacin Americana de la
Diabetes. Diabetes Care 2014 ;37:2834 -
auto-diez polticas y procedimientos para la
2842
gestin de la diabetes y para la formacin
2. Asociacin Americana de la Diabetes.
de mdicos y personal de los La Diabetes y la conduccin. Diabetes
establecimientos correccionales las Care 2014 ; 37 (Suppl. 1): S972S103
prcticas en el cuidado de la diabetes. 3. Asociacin Americana de la Diabetes.
Consulte la posicin de la ADA: "Manejo La diabetes y el empleo. Diabetes Care
2014 ; 37 (Suppl. 1) :S112-S117
de la Diabetes en las instituciones
4. Asociacin Americana de la Diabetes.
penitenciarias" para ms debate: Cuidado de la Diabetes en la escuela y
http://care.diabetesjournals guardera. Diabetes Care 2014 ; 37 (Suppl. 1)
.Org/content/ 37/Supplement_1/S104. :S91-S96
5. Asociacin Americana de la Diabetes.
Manejo de la Diabetes en las instituciones
Referencias
penitenciarias. Diabetes Care 2014 ; 37
1. Siminerio LM, Albanese-O'Neill A, Chiang JL,
(Suppl. 1) :S104-S111
et al. Cuidado de los nios con diabetes en el
 S88 Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero
COMIT DE PRCTICAS
PROFESIONALES

Prctica Profesional Comisin de

las normas de atencin mdica de
la Diabetesd2015
Diabetes Care 2015 ; 38 (Suppl. 1) :S88-S89 | DOI: 10,2337 /dc15-S018

Los miembros del Comit financiero revel las siguientes u otros conflictos de inters que abarca el perodo comprendido entre el 12
meses antes de las 7 2014 SEPTIEMBRE
Miembro Empleo Beca de Investigacin Otro apoyo a la investigacin
Richard W. Grant, MD, MPH
(Presidente) Divisin de Investigacin de Kaiser NIDDK, NHLBI Ninguno
Permanente, Oakland, CA
Thomas W. Donner, MD Johns Hopkins University School of Novo Nordisk * # Ninguno
Medicina, Baltimore, MD
Judith E. Fradkin, MD Institutos Nacionales de la Salud, Ninguno Ninguno
Bethesda, MD
Charlotte Hayes, MMSC, MS, RD, Prctica privada: (NF) 2 Nutricin y Ninguno Ninguno
CDE, ACSM CES Fitness Consulting, Atlanta, GA
William H. Herman, MD, MPH Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI Ninguno Ninguno
William C. Hsu, MD Joslin Diabetes Center, Boston, MA Ninguno Ninguno
Eileen Kim, MD Kaiser Permanente del Norte Ninguno Ninguno
Regin de California, Oakland, CA
Lori Laffel, MD, MPH Joslin Diabetes Center y Harvard Dexcom, Boehringer Ninguno
Medical School, Boston, MA Ingelheim
Rodica Pop-Busui , MD, PhD Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI NHLBI, NIDDK, ADA, Ninguno
Bristol-Myers Squibb
Neda Rasouli, MD Universidad de Colorado, Denver, CO Novo Nordisk,# Bristol- Ninguno
Myers Squibb, Merck #
Sharp & Dohme,# NIDDK,#
Pfizer#
Desmond Schatz, MD Universidad de Florida, Gainesville, FL Ninguno NIDDK, NIAID, Jaeb
Centro de Salud
Investigacin, JDRF, Helmsley
Charitable Trust
Joseph A. Stankaitis, MD, MPH Monroe Plan de Atencin Mdica, Milbank Memorial Fund Ninguno
Rochester, NY
Tracey H. Taveira, PharmD, Universidad de Rhode Island College de AHA Ninguno
CDOE, CVDOE Farmacia, Kingston, RI; la Providencia VA
Medical Center, Warren Alpert
Escuela de Medicina de la Universidad de
Brown,
Providence, RI
Deborah J. Wexler, MD Massachusetts General Hospital, NIDDK Ninguno
Boston, MA
Jane L. Chiang, MD (Personal). ADA, Alexandria, VA Ninguno Ninguno
Erika Gebel Berg, PhD (Personal). ADA, Alexandria, VA Ninguno Ninguno
ADA, Asociacin Americana de Diabetes; AHA, Asociacin Americana del Corazn; MEDCAC, Medicare Pruebas Desarrollo y
Cobertura Comisin Consultiva; NHLBI, Instituto Nacional del Corazn, Pulmn y Sangre, NIAID, Instituto Nacional de Alergias y
Enfermedades Infecciosas, NIDDK, Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales.
* $$10.000 por ao de la empresa al individuo.
#Beca o contrato a la universidad o cualquier otro
empleador.
Care.diabetesjournals.org Comit de Prcticas Profesionales S89

Oficina de
Conferenciantes/ Propiedad
Miembro Honorarios Inters Consultor/asesor junta Otros
R. W. G. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
T. W. D. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
J. E. F. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Universidad de Emory en Atlanta, Emory
C. H. Clnica Scherer Ninguno Diabetes Recibe las regalas de la ADA.
Las Comunicaciones Curso de Grady, Equipo Novo Nordisk Academia de Nutricin y Diettica
(Presidente, legislativo y de Polticas
Pblicas
Comisin)
W. H. H. Ninguno Ninguno AstraZeneca, Novo Nordisk (libre y Comit Nacional de Calidad
Cnyuge), Merck Sharp & Dohme, * GI Garanta (Presidente, Diabetes),
Dinmica, Boehringer Ingelheim Centers for Medicare & Medicaid
Servicios (miembro, MEDCAC),
Medicina diabtica (Editor de la
Amrica Latina y el Caribe)
W. C. H. Ninguno Ninguno Novo Nordisk Ninguno
E. K. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
L. L. Ninguno Ninguno Johnson & Johnson, Eli Lilly, Sanofi, Ninguno
Bristol-Myers Squibb, Menarini,
Novo Nordisk, AstraZeneca, LifeScan/
Animas, Boehringer Ingelheim,
Dexcom
R. P. -B. Ninguno Ninguno Acorda Therapeutics, AstraZeneca, Ninguno
T1D Exchange
N. R. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
D. S. Ninguno Ninguno Daiichi Sankyo, Andromeda Biotech ADA Junta de Directores, ADA oficial
J. A. S. Ninguno Ninguno TPG Pagador Nacional Mesa Redonda, Comit Nacional de Calidad
Amgen, Celgene, Gilead, Salix Garanta (mdico inspector y
Productos Farmacuticos, Janssen Miembro de Reconsideracin
Productos Farmacuticos, Bayer, Medtronic Comisin), Estado de Nueva York
Departamento de Salud Medicaid
La remodelacin del equipo
Examen de los Beneficios de Grupo de
Trabajo, junta
Miembro ( Washington ) de St. Ann's
Comunidad, Rochester, NY, un no-
Beneficios senior living/cuidados a largo
plazo
Organizacin
T. H. T. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
D. J. W. Ninguno Ninguno Ninguno Cuidado de la Diabetes (Consejo Editorial)
J. L. C. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
E. G. B. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
 S90 Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero

ndice

A1C. vase tambin objetivos glucmicos Enfermedad cardiovascular Cambios, iniciativas, S6

CGM, S34 A1C relacin, S36 Los cambios demogrficos, S5
Los nios, nias y adolescentes, S35,
S71 Neuropata autonmica, S25, S62-S63 Estrategias de mejora, S5
Objetivo glucmico determinacin,
S37 Los nios, nias y adolescentes, S72 Paciente-centrismo, S5
Objetivos, S35 La ingesta de grasa, S23-S24 Rgimen reevaluacin, S6-S7
Limitaciones, S34-S35 Paciente-centrismo, S5 Recursos, S6
Las complicaciones macrovasculares,
S36 Terapia farmacolgica, S51-S55, S59 La clonidina, S78
Prueba de glucosa postprandial plasma,
Los niveles de glucosa media, S35 S37 El clopidogrel, S54, S55
Las complicaciones microvasculares,
S35-S36 Resumen revisiones, S4 Deterioro cognitivo, S19, S38, S70
Raza/etnicidad diferencias, S9, S35 Calculadora del riesgo, S52 El colesevelam, S42, S44
Factores de riesgo, S10, S12, S25,
Recomendaciones, S34, S35, S37 S32 Comorbilidades, S17-S19, S26
Insuficiencia cardaca congestiva, S51,
AGS, S33-S34 Gestin de riesgos, S49-S55 S55
Las pruebas, S8-S10, S12, S34-S35 Proyeccin, S31, S55 Informes de consenso, S1
Monitoreo continuo de la glucosa (CGM),
La acarbosa, S44 Frecuencia de las pruebas, S9 S4,
ACUERDO juicio, S19, S36, S38, S50, S53 Cuidado de los Nios con Diabetes en el S33, S34
A1C Media derivada Glucosa (ADAG) juicio, Entorno de Cuidado Infantil, S86 Infusin continua de insulina
S35, S37 Enfermedad celaca, S71 (BICI), S83
Inhibidores de la ECA, S49-S51, S55, S58-
S60, Charcot pie, S64 Anticoncepcin, S79
Enfermedad de las arterias coronarias,
S72, S78 Los nios y adolescentes S55
Fibrosis qustica diabetes relacionada
Sndrome coronario agudo, S54, S55 A1C, S35, S71 con, S15
Los adolescentes y los nios. Condiciones autoinmunes, S71
Los adolescentes Enfermedades cardiovasculares, S72 Dapagliflozin, S45
ADVANCE-BP juicio, S50, S51 Enfermedad celaca, S71 Estudio Da Qing, S31
PROMOVER juicio, S36, S38 Deterioro cognitivo, S70 AMANECER2 estudio, S26
Promocin, S5, S86-S87 DSME/CONTROVERSIAS, S73 Guardera, S73, S86-S87
Los afroamericanos, S9, S11, S12, S24,
S35 Dislipidemia, S72 Degludec, S45
Edad. ver adultos mayores Familia, S74 Depresin, S18, S26, S67, S74
OBJETIVO DE GRAN juicio, S53 Control de la glucemia, S70-S71 Este medicamento, S45
Albiglutide, S45 Hipertensin, S71-S72 La Diabetes y la conduccin, S86
ALBUMINURIA, S25, S58-S60, S73 Hipoglucemia, S70 La diabetes y el empleo, S86
Cuidado de la Diabetes en la escuela y
El alcohol, S23, S51 Nefropata, S72-S73 guardera
Alogliptin, S44 Neuropata, S73 Ajuste, S86-S87
Atencin a pacientes adultos como Control y las complicaciones de la
El amlodipino, S51 peditricos transicin, Diabetes
Las amputaciones, S63-S64 S73-S74 (DCCT), S35, S36, S38, S41, S70
Glucosa en la sangre plasma objetivos, Manejo de la Diabetes en los
Amylin mimticos, S45 S71 establecimientos correccionales
La anemia, S9 Aspectos psicosociales, S74 Instituciones, S87
Bloqueadores de los receptores de Programa de Prevencin de la Diabetes
angiotensina (BRA), Recursos, S86 (DPP),
S49-S51, S55, S58-S60, S72, S78 Retinopata, S73 S31, S32
Programa de Prevencin de la Diabetes
ndice tobillo-brazo (ITB), S63, S64 Resumen revisiones, S4 Los Resultados
Los medicamentos antihipertensivos, S51, Escuela, el cuidado de los nios, S73 Estudio (DPPOS), S31, S32
Relacionadas con la diabetes y angustia,
S59, S78 El tabaquismo, S72 S26
Los agentes antiplaquetarios, S54-S55,
S61 Las estatinas, S72 La diabetes auto-educacin en la gestin
NDIC

Antithrombotic Trialists' (ATT) Colaboracin, S54 Enfermedad de la tiroides, S71 (DSME)

Los estadounidenses de origen asitico,
E

S9-S12 La diabetes tipo 1, S10-S11, S70-S74 Beneficios, S6, S20-S21

Aspartato, S43, S45 La diabetes tipo 2, S12-S13, S74 Gestin carbohidratos, S21-S23
Resistencia, S55 Este medicamento, S51 Los nios, nias y adolescentes, S73
Terapia con aspirina, S54-S55, S61 Colesterol. vase tambin dislipidemia La ingesta de grasa, S23-S24
Assisted living. ver atencin hospitalaria Los nios, nias y adolescentes, S72 Hbitos alimenticios, S21-S23
Enfermedad autoinmune, S10-S11
Automatizacin para simular la insulina
pancretica
Respuesta (ASPIRE) juicio, S34
Neuropata autonmica, S25, S62-S63
Ciruga baritrica, S46-S47
El benazepril, S51
Las biguanidas, S31, S32, S42-S44
"Secuestrantes" de cidos biliares, S42,
S44, S53
B-bloqueantes, S51, S55
Control de la presin arterial hipertensin.
ndice de masa corporal (IMC), S12
La bromocriptina, S42, S45
Bloqueadores de los canales de calcio,
S51, S59
Canagliflozin, S45
Cncer, S18
Los hidratos de carbono, S21-S23
Control, S51
Vigilancia, S53
Proyeccin, S10, S52
Tratamiento, S52, S55
Modelo de Atencin de Enfermedades
Crnicas (CCM), S5, S6
Enfermedad renal crnica, S23, S25, S58-
S60
Clasificacin, diagnstico
Descripcin general, S8
La prediabetes, S9-S10, S12-S13
Resumen revisiones, S4
Las pruebas, S8-S10
Frecuencia de las pruebas, S9
La claudicacin, S63
Gestin clnica
Promocin, S5, S86-S87
Apoyo a los cambios de
comportamiento, S6
Optimizacin comportamiento, S6
Sistemas de prestacin de servicios,
S6
Suplementos herbales, S23
Atencin en el hospital, S84
Terapia nutricional mdica, S21-S23,
S52,
S72, S83
Los micronutrientes, S23
Las normas nacionales, S21
Informacin general, S17, S20-S21
La prediabetes, S32
Protena gestin, S22, S23, S59
Recomendaciones, S20, S31
Reembolso, S21
El sodio, S23, S24, S51
Prdida de peso, S21, S55
La diabetes auto-apoyo a la gestin
(CONTROVERSIAS).
Ver diabetes la autogestin educacin
(DSME)
Retinopata diabtica Estudio (DRS), S61
Presin arterial diastlica objetivos, S4
Care.diabetesjournals.org ndice S91

Dieta, nutricin, S21-S23 Atencin de posparto, S79 Presin arterial diastlica, S50-S51
El diltiazem, S78 Recomendaciones, S13 Objetivos, S49, S50
Dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) inhibidores, Seleccin, S10 Modificacin de estilo de vida, S49, S51
S42-S44, S46, S68 Estrategia de dos pasos, S13-S14 Los adultos de ms edad, S67
Trastornos de la alimentacin, S74 La glargina, S45 Informacin general, S49-S50
Diurticos, S49-S51, S58, S59, S78 Gliclazide, S44 Terapia farmacolgica, S49-S51
2 Agonistas dopaminrgicos, S45 La glimepirida, S44 Recomendaciones, S49
Conduccin, S86 La glipizida, S44 Proyeccin, S10, S49, S50
Dulaglutide, S45 El glucagn, S38 Directrices de sodio, S24, S51
Pptido glucagn-like 1 (GLP-1) agonistas,
Dislipidemia. vase tambin colesterol. S42, Presin arterial sistlica, S50, S59
Triglicridos S43, S45, S46, S68, S82 Tratamiento, S49, S50
Hipertensin arterial Tratamiento ptimo
Los nios, nias y adolescentes, S72 Un inhibidores de alfaglucosidasa, S42, S44 (CALIENTE) juicio, S50
Control, S51 Este medicamento, S43, S45 La hipertrigliceridemia, S53
Modificacin de estilo de vida, S52,
S55 La glibenclamida/glibenclamida, S44 La hipoglucemia
Seguimiento de las recomendaciones,
S4, S53 Objetivos glucmicos. vase tambin A1C A1C, S35, S37
Recomendaciones, S51-S52 A1C/complicaciones microvasculares CGM, S34
Seleccin, S51 Las relaciones, S35-S36 Los nios, nias y adolescentes, S70
Tratamiento, S52-S55 Determinacin, S37 Ejercicio, S25
Evaluacin de control de glucemia,
S33-S35 Atencin en el hospital, S80-S82
Retinopata diabtica Tratamiento temprano
Estudio Atencin en el hospital, S80-S82 Nocturno, S34
(ETDRS), S61 Enfermedades intercurrentes, S39 Los adultos de ms edad, S68
Alteraciones alimentarias, S74 Los niveles de glucosa media, S35 Informacin general, S38
Hbitos alimenticios, S21-S23 Resultados mortalidad, S36 El embarazo, S78
E-cigarrillos, S4, S25 Los adultos de ms edad, S68 Prevencin, S38, S82
Empagliflozin, S45 El embarazo, S77, S78 Recomendaciones, S38
Empleo, S86 Recomendaciones, S33, S36-S37 Tratamiento, S38
Enfermedad renal en etapa terminal
(ESRD), S59 Resumen revisiones, S4 Hipoglucemia desconocimiento
Epidemiologa de la Diabetes y las
intervenciones Mtodos de tratamiento glucmico CGM, S33, S34
Complicaciones (EDIC) estudio, S35-S36,
S38 Ciruga baritrica, S46-S47 Los nios, nias y adolescentes, S70
Disfuncin erctil, S63 Terapia farmacolgica, S41-S46 Efectos, caracterizacin, S38
La exenatida/exenatide ER, S45, S82 Resumen revisiones, S4 Recomendaciones, S38
Ejercicio Cocos gram-positivos, S64
ALBUMINURIA, S25 Diabetes inmunomediada, S10-S11
Neuropata autonmica, S25, S62-S63 Disminucin de la audicin, S19 Inmunizacin recomendaciones, S4,
Beneficios, S24 Hemoglobinopat s, S9 S26-S27
Alteracin de la glucosa en ayunas (IFG), S10,
Los nios, S24 Vacunacin contra la hepatitis B, S26 S31
Frecuencia, tipo, S24 Suplementos herbales, S23 Tolerancia a la glucosa alterada (TGA), S10, S31
Control de la glucemia, S24 Atencin hospitalaria Incretin terapias a base de, S42
Cabecera monitoreo de glucosa en la
La hiperglucemia, S25 sangre, S83 La indapamida, S50, S51
Los pacientes crticamente enfermos,
Hipoglucemia, S25 S80, S81 Las infecciones, S64
Enfermedad renal, S23, S25, S58-
S60, Planificacin del alta, S80, S83 Vacuna contra la gripe, S26-S27
S72-S73 DSME, S84 La insulina
Anomalas de la glucosa definiciones,
Neuropata perifrica, S25, S62-S63 S81 Bolo basal, S43, S45, S46, S70,
La prediabetes, S24 Objetivos glucmicos, S80-S82 S71, S82
Pre-ejercicio evaluacin, S24-S25 La hiperglucemia, S80-S81 Terapia de combinacin, S42
Recomendaciones, S24 La hipoglucemia, S80-S82 Objetivos glucmicos, S38
Retinopata, S25, S60-S62, S73 Terapia con insulina, S80-S82 Atencin en el hospital, S80-S82
La ezetimiba, S53 Equipo de gestin, S82 Hipoglucemia tratamiento, S38
Terapia nutricional mdica, S83 Pautas de insulina intensiva, S34
Prueba glucosa en plasma en ayunas, S9 Medicamento reconciliacin, S83 MDI, S41
No los pacientes crticamente
Hgado graso, S18 enfermos, S80-S82 Los adultos de ms edad, S68
El fenofibrato, S53 Recomendaciones, S80 El embarazo, S78
Fibratos, S53 La autogestin, S82-S83 Recomendaciones, S33
Finnish Diabetes Prevention Study (DPS), S31 La insulina escala (SSI), S80, S82 La insulina escala (SSI), S80, S82
Descarga comunicacin estructurada,
Cuidado de los pies, S4, S63-S64 S83 La diabetes tipo 1, S41
Las infecciones de los pies, S64 La diabetes tipo 1, S82 La diabetes tipo 2, S42-S46
Fundamentos de la atencin las revisiones
resumen, S4 La hidroclorotiazida, S51 Diabetes insulinodependiente, S10-S11

Fracturas, S18-S19 La hiperglucemia
Puntuacin FRAX, S18 Deterioro cognitivo, S19
Fotografas oculares, S61 Ejercicio, S25
Objetivo glucmico determinacin, S37
Neuropata gastrointestinal, S62 Atencin en el hospital, S80-S81
La gastroparesia, S63 Los adultos de ms edad, S67, S68
Tracto genitourinario disturbios, S62-S63 Prueba de glucosa plasmtica, S9
Diabetes mellitus gestacional (GDM). vase
tambin La lipemia posprandial, S37
El embarazo Factores de riesgo, S11
Clasificacin, S8 La hiperglucemia y adversos en el embarazo
Diagnstico, S13-S14 Resultado (HAPO) estudio, S13
Objetivos glucmicos, S77, S78 Crisis hiperglicmica, S9
Gestin, S78 Hipertensin
Los nios, nias y adolescentes, S71-
Una estrategia gradual, S13, S14 S72
Informacin general, S13, S77 Diagnstico, S49, S50
Terapia con bomba de insulina, S33, S41, S43,
S83
Resistencia a la insulina, S10, S78
Secretagogos de insulina, S38, S68
Asociacin Internacional de la Diabetes
Grupos de estudio y el embarazo
(IADPSG), S13
Crcel, S87
Diabetes juvenil, S10-S11
Enfermedad renal, S23, S25, S58-S60, S72-S73
Estudio Kumamoto, S36
El labetalol, S78
Lactancia, S79
S92 ndice Diabetes Care Volumen 38, Suplemento 1, 2015 Enero

Fotocoagulacin con lser terapia, S61-S62 Hipoglucemia, S68 La repaglinida, S44

Cambios del estilo Terapia farmacolgica, S68-S69 Fotografa retinal, S61
Dislipidemia, S52, S55 Recomendaciones, S67 Retinopata, S25, S60-S62, S73
Hipertensin, S49, S51 Directrices de sodio, S24 Resumen revisiones, S4
La diabetes tipo 2, S31, S42 Las estatinas, S52, S53 Sndrome de Reye, S54
Linagliptin, S44 Objetivos del tratamiento, S67-S68 Gestin de riesgos, S4, S6, S9, S11
Liraglutide, S45 Deteccin de la diabetes tipo 2, S12 La rosiglitazona, S44
Lispro, S43, S45 Hipotensin ortosttica, S63
El sobrepeso, la obesidad, S9, S10, S21,
Lixisenatide, S45 S55, SABOREAR-TIMI 53, S68-S69
Mirar hacia el futuro juicio, S18, S55 S78-S79 Saxagliptin, S44, S68-S69
Prdida de sensibilidad protectora (LOPS), Escuela, S73, S86-S87
S63, S64 Casa Mdica centrada, S6 Evidencia cientfica la clasificacin,
Perindopril, S50, S51 S1-S2
Las complicaciones macrovasculares, S35,
S36, S51 Enfermedad periodontal, S19 Las declaraciones cientficas, S1
El automonitoreo de la glucosa en la
Edema macular, S61 Enfermedad arterial perifrica, S63, S64 sangre
Planificacin de la gestin, S17-S19, S26 Neuropata perifrica, S25, S62-S63 (AGS)
Madurez de comienzo de la diabetes de los
jvenes Terapia farmacolgica Insulina basal/agentes orales, S34
Enfermedades cardiovasculares, S51-
(MODY), S14 S55, S59 Pautas de insulina intensiva, S34
Evaluacin mdica, S17, S18, S24-S25 Hipertensin, S49-S51 Optimizacin, S33-S34
Terapia nutricional mdica, S21-S23, S52, Las complicaciones microvasculares,
S72, S51 Descripcin general, S33
S83 Los adultos de ms edad, S68-S69 Recomendaciones, S33
Medicare/Medicaid, S21 La prediabetes, S32 Sickle cell trait, S9
Medicamentos, S12. vase tambin
farmacolgico La diabetes tipo 2, S31-S32, S42-S46 La sitagliptina, S44, S82
Terapia, medicamentos especficos, Centros de enfermera especializada. ver
condiciones La pioglitazona, S44, S46 atencin hospitalaria
Vacuna antineumoccica de polisacridos
Las meglitinidas, S42, S44 23 La insulina escala (SSI), S80, S82
Especialista en salud mental referidos, S26 (PPSV23), S26, S27 Fumar, S4, S25, S63, S72
La metformina, S31, S32, S42-S44, S55,
S59, Sndrome de ovario poliqustico, S10 El sodio, S23, S24, S51
S68 Las declaraciones de posicin, S1 Cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2)
La metildopa, S78 La pramlintida, S41-S42, S45 Inhibidores, S42, S43, S45, S46
Recomendaciones para el Cuidado de las
Las complicaciones microvasculares El prasugrel, S55 Normas, S1
A1C, S35 El prazosn, S78 Estafilococos, S64
A1C relacin, S35-S36 La prediabetes Las estatinas, S4, S52-S55, S72
Disfuncin erctil, S63 Clasificacin, diagnstico, S9-S10, Carrera, S36, S54, S59
La gastroparesia, S63 S12-S13 Las sulfonilureas
Control de la glucemia, S63 DSME/CONTROVERSIAS, S32 A1C/ECV relaciones, S36
Enfermedad renal, S23, S25, S58-
S60, Ejercicio, S24 Terapia de combinacin, S42, S43
S72-S73 Terapia farmacolgica, S32 Los adultos de ms edad, S68
Neuropata, S25, S62-S63, S73 Pre-ejercicio evaluacin mdica, S24-S25 La diabetes tipo 2, S43, S44, S46
Hipotensin ortosttica, S63 El embarazo
Educacin del paciente, S64 Prueba A1C, S9, S78 Los niveles de testosterona, S19
Los medicamentos antihipertensivos,
Terapia farmacolgica, S51 S51, Las tiazolidinedionas, S43, S44, S46
Retinopata, S25, S60-S62, S73 S78 Enfermedad de la tiroides, S71
Resumen revisiones, S4 Anticoncepcin, S79 Ticagrelor, S55
GDM (vase diabetes mellitus Los triglicridos, S10, S52, S53. vase
Factores de riesgo, S11 gestacional tambin
El miglitol, S44 [GDM]) Dislipidemia
Sndromes diabetes monognica, S14-S15 Objetivos glucmicos, S77, S78 2 Horas prueba de glucosa plasmtica, S9
Infarto de miocardio (IM), S36, S50, S54, S55, Hipertensin, S50 La diabetes tipo 1
S59 Hipoglucemia, S78 A1C/media relacin glucosa,
La insulina, S78 S35
La nateglinida, S44 Resistencia a la insulina, S78 Condiciones autoinmunes, S71
Programa Nacional de Educacin de Diabetes
(NDEP), Lactancia, S79 Gestin carbohidratos, S21
Medicamentos contraindicados, S77,
S6, S74 S78 CGM, S33, S34
Programa de Prevencin de la Diabetes Los nios, nias y adolescentes, S10-
Nacional, S31 Fisiologa metablica, S78 S11,
Institutos Nacionales de Salud (NIH, por
sus siglas en ingls), El sobrepeso, la obesidad, S78-S79 S70-S74
S13-S14 Atencin de posparto, S79 Clasificacin, S8
Diabetes neonatal, S14 Asesoramiento preconcepcional, S77 Diagnstico, S10-S11
Nefropata, S23, S25, S58-S60, S72-S73
Neuropata, S25, S62-S63, S73
Niacina, S53
NICE-SUGAR juicio, S81
Retinopata diabtica no proliferativa
(PRESENTABAN RDNP), S61
Hogar de ancianos. Consulte atencin
hospitalaria
Apnea obstructiva del sueo, S18
Los adultos de edad avanzada
Niveles de A1C, S9
Depresin, S67
Las complicaciones de la diabetes
screening, S67
Objetivos glucmicos, S68
La hiperglucemia, S67, S68
Hipertensin, S67
Recomendaciones, S77 Control de la glucemia,
Retinopata, S25, S60-S62, S73 S70-S71
Resumen revisiones, S4 Atencin en el hospital, S82
Seleccin, S10 Hipoglucemia, S38
Las estatinas, S72 La insulina, S41
Prisin, S87 Terapia farmacolgica, S41-S42
Comit de Prcticas Profesionales, S3, El embarazo, S78-S79
S88-S89 Estimaciones progresin, S11
Retinopata diabtica proliferativa, S61 Retinopata, S25, S60-S62, S73
Protenas, S22, S23, S59 AGS, S34
Examen psicosocial, atencin, S25-S26 Las estatinas, S53
P2Y12 receptor antagonista, S55 Las pruebas, S11
La diabetes tipo 2
Raza/etnia, S9, S12, S35, vase tambin en
frica A1C, S35
Los norteamericanos; los A1C/las complicaciones
estadounidenses de origen asitico macrovasculares
Inhibidores RAS, S51, S59 Las relaciones, S36
Care.diabetesjournals.org ndice S93

Los nios, nias y adolescentes, S12-

S13, Descripcin general, S11 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS),
S74 Terapia farmacolgica, S31-S32, S36, S59
Clasificacin, S8 S42-S46 lceras, S63-S64
Terapia de combinacin, S42, S43 El embarazo, S78-S79
Tamizaje, S12 Prevencin, retraso de, Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF),
Comorbilidades, S74 S31-S32 S61, S62
Diagnstico, S11-S13 Recomendaciones, S11, S31 Patologa vascular medidas, S37
Pruebas de diagnstico, S12 Retinopata, S25, S60-S62, S73 Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), S36
Hipoglucemia, S38 Factores de riesgo, S11-S12 Vildagliptin, S44
La cetoacidosis, S11 Proyeccin, S12, S31
Cambios del estilo, S31, S42 Periodo de pruebas, S12 Prdida de peso, S21, S55