II.

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Terdiri dari nama, tanggal masuk, umur, alamat, jenis kelamin, pendidikan, status
perkawinan, penanggung jawab, dll
2. Alasan Masuk
Biasanya klien marah marah, memukul anggota keluarga atau orang lain,
merusak alat alat rumah tangga dan berbicara kasar
3. Faktor Predisposisi
a. Biasanya klien pernah mengalami gangguan jiwa dan kurang berhasil dalam
pengobatan
b. Biasanya pernah mengalami aniaya fisik, penolakan, kekerasan dalam rumah
tangga dan melihat penganiayaan
c. Klien biasanya pernah mengalami trauma masa lalu yang sangat mengganggu
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pada saat marah biasanya TD meningkat
b. Nafas cepat
c. Nadi cepat dan kuat
5. Psikososial
a. Genogram
Biasanya ada terlihat anggota keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa
pada komunikasi klien terganggu begitu pun dengan pengambilan keputusan
dari pola asuh
b. Konsep diri
Gambaran diri : Klien biasanya mengeluh dengan keadaan tubuhnya.
Ada bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai
Identitas diri : Klien biasanya tidak puas dengan status dan posisinya.
Baik sebelum dirawat atau ketika dirawat
Peran diri : Klien menyadari perannya sebelum sakit dan saat
dirawat dirumah sakit
Harga diri : Klien biasanya memiliki harga diri rendah sehubung
dengan penyakitnya
Ideal diri : Klien biasanya memiliki harapan masa lalu yang tidak
terpenuhi
6. Hubungan Sosial
Klien kurang dihargai keluarga dan lingkungan
7. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan : Biasanya klien dengan gangguan jiwa dipandang tidak
sesuai dengan norma dan budaya
b. Kegiatan Ibadah : Klien biasanya menjalankan ibadah dirumah dan saat
sakit ibadah terganggu
8. Status Mental
 a. Penampilan
Biasanya penampilan klien tidak rapi, tidak cocok ( serasi dan berubah dari
biasanya )
b. Pembicaraan
Pembicaraan keras dan cepat
c. Aktivitas Motorik
Mengingat, klien biasanya terganggu dan gelisah
d. Alam Perasaan
Berupa suasana emosi yang memanjang akibat dari faktor presipitasi, misalnya
sedih dan putus asa
e. Afek
Afek klien biasanya sesuai
f. Interaksi Selama Wawancara
Selama berinteraksi dapat di deteksi sikap klien yang tampak bermusuhan dan
mudah marah
g. Persepsi
Klien dengan perilaku kekerasan biasanya tidak memiliki kerusakan persepsi
h. Proses Pikir
Biasanya klien mampu mengorganisasian dan menyusun pembicaraan logis
dan sesuai
i. Isi pikir
Keyakinan klien konsisten dengan tingkat intelektual dengan latar belakang
budaya klien
j. Tingkat Kesadaran
Biasanya klien tidak mengalami disorientasi terhadap orang lain, tempat dan
waktu
k. Memori
Tidak terjadi gangguan daya ingat, jangka panjang maupun jangka pendek.
Klien mampu menilai dengan mengevaluasi diri sendiri
l. Kemampuan penilaian
Klien mampu dalam mengambil keputusan jika menghadapi masalah ringan.
Klien mampu menilai dengan mengevaluasi diri sendiri
m. Daya Titik Diri
Klien biasanya mengingkari yang diderita dan tidak memerlukan pertolongan.
Klien juga sering menyalahkan hal hal di luar dirinya.
9. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
Pada keadaan berat klien cenderung tidak memperhatikan dirinya, termasuk
tiak peduli makan karena tidak memiliki minat dan kepedulian
b. BAB / BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK serta kemampuan klien untuk
membersihkan dirinya
c. Mandi
Biasanya tidak rapi, tidak sesuai atau tidak sama sekali
d. Berpakaian
 Biasanya tidak rapi, tidak sesuai atau tidak sama sekali
e. Istirahat
Untuk pemeliharaan kesehatan
f. Aktivitas dalam rumah
Klien mampu memlakukan aktivitas dalam rumah seperti menyapu, mengepel
dan mencuci piring
10. Mekanisme Koping
a. Mekanisme adaptif
Klien dapat berbicara dengan orang lain
Klien menghindari masalah
b. Mekanisme maladaptif
Koping maladaptif : klien menghindari masalah
11. Masalah Psikososial
a. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Biasanya klien memiliki masalah dengan lingkungannya
Klien tidak mau bergaul dengan lingkungannya
b. Masalah dengan pekerjaan
Klien biasanya memiliki masalah dengan pekerjaannya
c. Masalah dengan perumahan
Biasanya klien mempunyai masalah dengan keluarganya dirumah
d. Masalah ekonomi
Biasanya klien mengalami kekurangan dalam hal ekonomi
e. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Biasanya pengetahuan klien kurang dalam hal pengobatan
12. Pengetahuan
Meliputi pendidikan klien dan pengetahuan tentang berbagai hal
13. Aspek Medis
a. Diagnosa Medis : skizofrenia Paranoid
b. Terapi Medis :
1. Injeksi Gavotil 5 mg : IM
2. Injeksi DZP 10 mg : IV
3. Haloperidol 3x5 mg
4. Clorapennol 1x100 mg
5. THP 2x1 mg

B. DAFTAR MASALAH
1. Resiko cedera
2. Perilaku kekerasan
3. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
4. Gangguan pemeliharaan kesehatan
5. Defisit perawatan diri : mandi dan berhias
6. Ketidakefektifan koping keluarga merawat klien dirumah
7. Ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik

C. POHON MASALAH
 Risiko Perilaku Kekerasan

Perilaku Kekerasan

HDR ( Harga Diri Rendah )

D. KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. RPK ( Resiko Perilaku Kekerasan )
2. PK ( Perilaku Kekerasan )
3. HDR ( Harga Diri Rendah )

E. RENCANA KEPERAWATAN ( NCP ) DIAGNOSA UTAMA

Dx Kep Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Perilaku Klien mampu : Setelah

dilakukan SP 1 :
1. Menginde 1. Bina hubungan Untuk
Kekerasan pertemuan klien
ntifikasi saling percaya merencanakan
mampu :
penyebab 1. Menyebutkan dengan klien. dan
tanda dan tanda, Salam memperlancar
gejala, penyebab dan terapeutik pertukaran
Berjabat
jenis PK gejala, jenis, informasi
tangan
yang akibat dari Menjelask
dilakukan PK yang an tujuan
dan akibat dilakukan intervensi
2. Mampu
dari PK Membuat
menyebutkan
yang kontrak
cara
dilakukan topik,
mengontrol
klien waktu dan
2. Menyebut PK dengan
tempat
kan cara cara fisik 1
setiap
mengontro
bertemu
l PK Nafas dalam
klien
3. Mengontr
2. Identifikasi dapat
ol PK
penyebab, tanda, meredakan
dengan
gejala dan jenis emosi
cara fisik,
PK yang merupakan
verbal,
dilakukan serta teknik
spiritual cara mengontrol relaksasi untuk
dan terapi PK dengan cara merilekkan
farmakolo fisik otot yang
( tarik nafas
gi tegang
dalam )
3. Memasukkan
Untuk
dalam jadwal
mengingatkan
kegiatan harian
klien cara
mengontrol PK
dengan apa
yang telah
dipelajari
Setelah dilakukan SP 2 :
1. Mengevaluasi
pertemuan dengan
jadwal kegiatan
klien mampu :
1. Menyebutkan harian klien Penggunaan
2. Melatih dan
kegiatan obat yang
mengajarkan
yang telah teratur dapat
minum obat
dilakukan meningkatkan
secara teratur
dan dilatih keefektifan
3. Masukkan
sebelumnya obat
kedalam jadwal
2. Klien mampu
kegiatan harian
memperagak
an cara
mengontrol
PK dengan
minum obat
6 benar
 Setelah dilakukan SP 3 :
1. Mengevaluasi
pertemuan dengan
jadwal kegiatan
klien mampu :
1. Menyebutkan harian yang lalu
2. Melatih cara Cara fisik
yang telah
mengontrol PK dapat
dilakukan
dengan cara membantu
atau
verbal mengurangi
dipelajari
3. Memasukkan
perasaan
kemarin
dalam jadwal
2. Mampu marah
kegiatan harian
memperagak
an cara
mengontrol
PK dengan
cara verbal
SP 4 :
Setelah dilakukan Membantu
1. Mengevaluasi
pertemuan dengan klien cara
jadwal kegiatan
klien mampu : mengontrol
harian klien
1. Menyebutkan emosi dengan
2. Melatih cara
kegiatan cara yang baik
mengungkapkan
kegiatan
rasa marah
yang sudah
dengan cara
dipelajari
spiritual yaitu :
2. Mempraktek
Menguca
kan cara
pkan
mengontrol
astagfirull
PK dengan
ah
spiritual Shalat

F. IMPLEMENTASI
Implementasi keperawatan merupakan kegiatan atau tindakan apa yang akan
kita lakukan kepada pasien untuk membantu mengatasi masalah atau gangguan yang
dialami klien
G. EVALUASI
Evaluasi keperawatan merupakan hasil akhir dari proses keperawatan yang
telah kita lakukan dan merupakan penilaian dari keberhasilan tindakan yang sudah di
laksanakan terhadap klien