Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
00 WIB
Riwayat Pasien mengatakan badannya gatal gatal dan kemerahan sejak 3 hari yang
penyakit lalu, awalnya hanya merah namun lama kelamaan rasanya seperti terbakar dan
sekarang nyeri. Badan terasa panas dan nyeri pada kepala, nafsu makan menurun akibat
sakit saat menelan. Akhirnya pada tanggal 27 Desember 2017 dibawa
keluarga ke UGD RS PHC surabaya untuk diperiksakan dan dipindah di ruang
inap mutiara pukul 09.30 WIB.
Riwayat Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit gatal gatal, DM,
penyakit dahulu Hipertensi, Asma dan Alergi.
Riwayat Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami riwayat penyakit gatal
penyakit - gatal.
keluarga
Riwayat Allergi Klien mengatakan sering mengalami alergi terhadap makanan laut seperti
udang.
Keadaan umum : Baik Kesadaran : composmentis
Genogram
Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: pasien
68Th :
berhubungan
: meninggal
Palpasi : RR 20 x/mnt, fokel fremitus kanan dan kiri sama, nyeri tekan tidak ada, krepitasi
tidak ada, massa tidak ada.
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler, irama pola nafas regular, tidak ada suara nafas tambahan.
B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi : sclera konjungtiva anemis, tidak ada sianosis.
B3 / Brain / Persarafan
Inspeksi : Kesadaran : composmentis, GCS 4-5-6, reflek cahaya +, pupil isokor = 3mm
Palpasi dan Auskultasi : Reflek fisiologis, Patella kanan (+) patella kiri (+), Bisep kanan (+)
bisep kiri (+)
B4 / Bladder / Perkemihan
Inspeksi : BAK 4xsehari, warna kuning jernih.
Palpasi dan perkusi : tidak ada distensi kandung kemih dan tidak ada nyeri tekan.
B6 / Bone / Muskuloskeletal
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, keadaan kuku bersih.
Sistem Integumen
Kulit gatal gatal kemerahan dan mengelupas.
System Penginderaan
Tidak ada masalah pada penglihatan lapang pandang. Fungsi penglihatan normal, pada system
pendengaran telinga bersih, dapat mendengar dengan baik, fungsi pembau normal, tidak ada
polip, mukosa hidung lembab.
Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada nyeri tekan kelenjar tiroid, tidak ada gangguan
pertumbuhan, tidak ada gangguan hormone reproduksi dan hormone adrenal.
Personal Hygiene
Saat MRS pasien mandi sendiri 1x/hari, setiap pagi dengan air hangat.
Psikososiocultural
a. Ideal diri : pasien mengatakan bahwa dirinya ingin sembuh dan segara pulang.
b. Gambaran diri : pasien tampak memperhatikan penampilannya.
c. Peran diri : pasien sebagai seorang janda.
d. Harga diri : pasien masih merasa memiliki tanggung jawab sebagai seorang nenek
e. Identitas diri : pasien merupakan seorang janda.
f. Citra tubuh : pasien menerima dengan ikhlas mengenai penyakit yang diderita saat ini, pasien
memiliki semangat yang tinggi untuk sembuh.
g. Orang yang paling dekat : keluarganya.
h. Keyakinan dan nilai : pasien beragama islam, kegiatan ibadah shalat selama di RS pasien
tidak menjalankan karena pasien tidak bisa beraktivitas secara berlebihan akibat gatal dan
demam yang dirasakannya.
i. Koping dan toleransi stress : pasien selalu mendapatkan dukungan dari keluarga terutama
anaknya.
Tidak ada masalah keperawatan
Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ kimia klimik/ Blood gas
analisa / Radiologis
Terapi Medis
Tanggal Terapi obat Dosis Indikasi kontraindikasi Efek samping
27/12/1 Metylpred 1-1-0 Menangani Bagi anak-anak, Mual dan
6 peradangan atau wanita hamil dan muntah, Nyeri
inflamasi dalam yang sedang ulu hati, Sakit
berbagai menyusui. perut, Gangguan
penyakit, pencernaan,
misalnya Lemas dan
penyakit Crohn, lelah,
kolitis ulseratif, Berkeringat
alergi, artritis melebihi
reumatoid, biasanya, Uring-
asma, serangan uringan,
multiple Kecemasan dan
sclerosis, serta depresi, Sulit
jenis-jenis tidur,
kanker tertentu. Menstruasi yang
tidak teratur,
Kenaikan berat
badan
Sakit kepala
ISDN 2x1 Untuk Hipersensitivitas berdenyut,
mencegah sakit terhadap nitrat, muka merah,
di dada yang hipotensi dan pusing,
disebabkan oleh hipovolemia, hipotensi
angina, Gagal kardiopati postural,
jantung kiri obstruktif takikardi (dapat
hipertrofik, terjadi
stenosis aorta, bradikardi
tamponade paradoksikal).
jantung, Efek samping
perikarditis yang khas
konstriktif, setelah injeksi
stenosis mitral, meliputi
anemia berat, hipotensi berat,
trauma kepala, mual dan
perdarahan otak, muntah,
glaukoma sudut diaforesis,
sempit. kuatir, gelisah,
kedutan otot,
palpitasi, nyeri
perut, sinkop,
pemberian
jangka panjang
disertai dengan
methemoglobin
emia.
Mahasiswa
DS :
Pasien mengatakan nyeri kepala
dan demam. Terjadinya Inflamasi Nyeri Akut
DO :
Leukosit : Leukosit : 14,77
10^3/L (4,0-11,0)
Suhu : 380C
DO :
Kulit mengelupas dan merah.
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
(Observasi, Mandiri,
Edukasi, Kolaborasi)
1.
1. Nyeri Setelah di lakukan Melaporkan nyeri Observasi
berkurang 1. Berguna dalam
perawatan selama 2. 1. Kaji skala nyeri, lokasi,
Pasien tampak lileks pengawasan dan
3x24 jam 3.
Leukosit : 4000 /mm 3 karekteristik dan laporkan koefisien obat,
4.
diharapkan demam Tanda tanda vital perubahan nyeri dengan kemajuan
dalam batas normal tepat penyembuhan,
nyeri kepala.
perubahan dan
Mandiri : kareakteristik nyeri
2. Deteksi dini
2. Memonitor tanda tanda
terhadap
vital
perkembangan
Edukasi : pasien
3. Meningkatkan
3. Informasikan kepada kemobilisasian
keluarga untuk berlatih fungsi organ
ambulasi dini 4. Menghilangkan
nyeri
Kolaborasi :
Kamis Nyeri Akut b.d Terjadinya 07.00 Mengobservasi tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan nyeri
28-12-16 Inflamasi (tekanan darah, suhu, frekuensi, berangsung berkurang di
nadi, frekuensi napas) kulitnya
- TD : 110/70 mmHg Nirota O:
- Nadi : 57x/menit - Keadaan umum pasien baik
- RR : 18x/menit - Kesadaran : komposmentis
- Suhu : 36oC - GCS : 4-5-6
- Akral HKM
- Nafas spontan
07.50 Mengobservasi skala nyeri, lokasi, Nirota - Skala nyeri 2 (1-10)
karakteristik A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan
08.00 Melakukan terapi sesuai program
Nirota
08.15 Mengajarkan tehnik nafas dalam
Gangguan pemenuhan 08.00 Memberikan terapi sesuai program: S : Pasien mengatakan sedikit
nutrisi : Kurang dari tambah porsinya
kebutuhan tubuh b.d Nyeri 10.00 Mengobservasi tanda-tanda vital Nirota O:
Pada Kerongkongan (tekanan darah, suhu, frekuensi, - Keadaan umum pasien baik
nadi, frekuensi napas) - Kesadaran : komposmentis
- TD : 110/80 mmHg - GCS : 4-5-6
- Nadi : 80x/menit - Akral : HKM
- RR : 18x/menit - Mukosa bibir lembab
Nirota
- Suhu : 36oC - Diit habi porsi
- Turgor kulit baik
10.15 Mengobservasi kegiatan nutrisi A : Masalah teratasi sebagian
pasien P : Inervensi dilanjutkan
Nirota
10.30 Mengobservasi diit makan pasien