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Datos Generales
Fecha __________________________________
Familia: ____________________________________
Direccin de la
vivienda__________________________________________________________________
S __12 No _3_
Tipo de vivienda
Techo
Servicios
Tubera del acueducto ___13_ cisterna ____ manantial __2_ otros ____
Sistema de cloacas 14___ letrina__1_ pozo sptico ___ carece la vivienda cualquier
sistema ___
Vectores:
Estado de la vialidad:
Vegetacin:
Tipos de suelo:
Tipo de Relieve: