VOX PAEDIATRICA, 14, 2 (22-33), 2006
REVISIN
El trastorno por dcit
de atencin e hiperactividad: gua peditrica
J. Vaquerizo-Madrid1,2, C. Cceres Marzal1
1
Unidad de Neuropediatra. Hospital Materno-Infantil Universitario Infanta Cristina. Badajoz. 2 Centro Ca-
dan de Atencin al Neurodesarrollo. Badajoz
RESUMEN
El trastorno por dcit de atencin e hiperactividad afecta al
3-8 % de los escolares. Clsicamente se ha denido por la triada
de hiperactividad, dcit atencional e impulsividad. El dcit
en la inhibicin de conductas se considera el eje principal de la
triada sintomtica. El DSM-IV distingue cuatro subtipos: el com-
binado, el de predominio de la inatencin, el hiperactivo-impul-
sivo y el subtipo indiferenciado. Actualmente, se reconoce una
base neurobiolgica junto a una predisposicin gentica como
etiologa del trastorno por dcit de atencin con hiperactividad
(TDAH). Algunos pacientes se presentan con un TDAH aislado,
pero la mayora presentan trastornos comrbidos asociados. A
lo largo de la vida el TDAH puede presentarse con diferentes
espectros clnicos, y es en la etapa preescolar donde debemos
identicar precozmente los signos de sospecha de TDAH, como
la conducta disruptiva o el retraso del lenguaje, para poder rea-
lizar un abordaje adecuado. El tratamiento del TDAH exige una
atencin multidisciplinar que combine la psicofarmacologa con
la intervencin psicoeducativa y el entrenamiento para el manejo
de la conducta.
Palabras clave: TDAH. Psicoestimulantes. Preescolares. Atomo-
xetina.
INTRODUCCIN
El trastorno por dcit de atencin con hiperactivi-
dad (TDAH) es un concepto vlido del neurodesa-
rrollo aceptado universalmente que afecta al 3-8 % de
los escolares, aunque tal vez muchos de los que lo
padecen no sean apropiadamente identicados(1-3). Se
diagnostica especialmente en los varones, con una re-
lacin de 3,5 a 1 sobre las nias.
La denicin ociosa de la Asociacin America-
na de Psiquiatra(4) lo describe como el conjunto de
sntomas de la trada distrabilidad, hiperactividad e
impulsividad. La desorganizacin constituye tam-
bin un elemento esencial de la estructura clnica del
TDAH, especialmente en adultos, y bien podra ca-
SUMARY
The attention decit and hyperactivity disorder: a paediatric
guideline. The attention decit and hyperactivity disorder
(ADHD) affects some 3-8 % of all school-age children. It has
classically been dened by the triad of hyperactivity, attention
decit and impulsiveness. The decit in behaviour inhibition is
considered to be the main component of the symptomatic triad. The
DSM-IV recognizes four subtypes: combined, predominant lack of
attention, hyperactive-impulsive and indifferentiated. Currently, a
neurobiological background together with a genetic predisposition
are accepted as the aetiology of ADHD. Some patients present with
isolated ADHD, but most evidence associated comorbidities and
disorders. ADHD may evidence varying clinical spectra over the
lifetime, and it is precisely in the pre-school age where the signs
leading to a suspicion of ADHD, such as disruptive behaviour or
language retardation, should be identied at an early phase so as
to be able to implement an adequate approach. The therapeutic
management of ADHD requires interdisciplinary care combining
psychopharmacological and psychoeducative intervention and
training in behaviour management.
Key words: Attention decit and hyperactivity disorder. ADHD.
Psychostimulants. Pre-school age. Atomoxetin.
talogarse como el cuarto dominio clnico. Los snto-
mas deben ser aparentes antes de los 7 aos de edad,
aunque ese criterio est sujeto en estos momentos a
un intenso debate cientco. Tambin se exige para el
diagnstico que pueda constatarse una clara interfe-
rencia de los sntomas atribuidos al trastorno en la vi-
da familiar, escolar y social.
El modelo terico revisado de Barkley(1) dene al
TDAH como la dicultad para reprimir ciertos com-
portamientos mientras se realiza una tarea no fasci-
nante. Se pondra de maniesto por una deciencia
en la capacidad para inhibir y supervisar al mismo
tiempo las conductas, y por la dicultad para poner
freno a las distracciones (dcit de atencin), a los
 J. Vaquerizo-Madrid, C. Cceres 23

Tabla 1. Criterios diagnsticos del TDAH/DSM-IV(4)

Dcit de atencin (al menos 6 de los siguientes):
No presta atencin a los detalles o tiene muchos descuidos en el trabajo escolar
Tiene dicultad para mantener atencin en tareas o juegos
Parece que no escucha cuando le hablan
No termina sus tareas o sus obligaciones
Tiene dicultades para organizar su trabajo, sus tareas, sus obligaciones
Rechaza aquellas tareas que requieren un esfuerzo mental continuado
Pierde frecuentemente juguetes, bolgrafos o libros, en general cualquier cosa
pero especialmente el material escolar
Se distrae fcilmente con estmulos externos, auditivos o visuales
Es olvidadizo con las actividades diarias
Hiperactividad e impulsividad (al menos 6 de los siguientes sntomas):
No se puede estar quieto con las manos, pies, cuando est sentado
Se levanta en clase, cuando est comiendo
Corre o salta en situaciones inapropiadas
Le cuesta mucho jugar tranquilamente
A menudo se dira que va acelerado como una moto
Habla excesivamente
Responde antes de acabar las preguntas
No guarda su turno en juegos o actividades en grupo
Interere en las conversaciones o en los juegos de los dems
Los signos anteriores crean dicultades escolares y familiares o afectan signicativamente su funcionamiento social?

pensamientos (impulsividad) y a la actividad que si-
gue a la distraccin y a los pensamientos asaltantes
(hiperactividad). Este modelo neuropsicolgico su-
giere que el dcit en la inhibicin de las conductas
es el eje principal del TDAH, del que dependen ade-
ms otras cuatro funciones ejecutivas: memoria de
trabajo (verbal y no verbal), autorregulacin del afec-
to y reconstitucin. Estas funciones controlan al l-
timo componente de este modelo, y el ms evidente
ante el observador, el control motor.
DIAGNSTICO
Para el diagnstico del TDAH se exige que el nio
cumpla al menos seis criterios de la subescala de d-
cit de atencin (DA) y/o de la subescala de hipe-
ractividad-impulsividad (HI) en el cuestionario del
DSM-IV (Tabla 1). Segn este cuestionario pueden
denirse cuatro subtipos clnicos:
TDAH-subtipo con predominio
del dcit de atencin (TDAH-da)
El nio cumple 6 o ms criterios en la subescala DA
y menos de 6 en la HI. El Sluggish Cognitive Tem-
po, traducido del ingls como tiempo cognitivo len-
to o inteligencia perezosa, podra considerarse como
una forma clnica dentro de este subtipo, aunque pa-
ra algunos autores se trata de un desorden cualitati-
vamente distinto de la atencin. Suelen ser nios ms
pasivos, lentos y soadores; no maniestan conduc-
tas negativistas o desaantes, aunque son ms pro-
pensos a los problemas internalizantes como la ansie-
dad y/o el trastorno depresivo(1,5).
TDAH-subtipo combinado (TDAH-c)
El nio cumple al menos 6 criterios en ambas subes-
calas (DA y HI). Diversos autores han revisado la co-
morbilidad clnica que afecta a estos nios(1,5-7). Den-
tro de este subtipo nos encontramos un grupo de
nios con un debut precoz y cuyos sntomas iniciales
son ms propios del trastorno oposicional desaan-
te y, por tanto, nos pueden hacer dudar el diagnsti-
co en etapas iniciales; estos nios tienen ms riesgo
de abuso de sustancias y de comportamiento antiso-
cial en la etapa adulta. Otro grupo, que sufre TDAH
y ansiedad, podra constituir otro subtipo caracteri-
zado por baja impulsividad, mayor distrabilidad y
peor rendimiento en memoria de trabajo, historia fa-
miliar de sntomas internalizantes y problemas del
humor, y posiblemente peor respuesta a la medica-
cin estimulante.
24 El TDAH: gua peditrica
TDAH-subtipo con predominio
de la hiperactividad-impulsividad (TDAH-hi)
El nio cumple 6 o ms criterios de la subescala HI
y menos de 6 de la DA. Aunque este subtipo clnico
sigue siendo admitido por el DSM-IV, muchos au-
tores consideran que no tiene la suciente solidez
nosolgica. El cuadro clnico es equiparable al del
subtipo TDAH-c y en muchos casos puede conside-
rarse, a lo largo de la vida del nio, una forma clni-
ca, evolutiva y transitoria del TDAH-c, como tam-
bin reeja nuestra experiencia clnica. Es por ello
que la frecuencia de TDAH-hi aumenta durante la
etapa preescolar y disminuye pasados los siete aos
de edad, momento en el que el TDAH-c es mucho
ms prevalente.
TDAH no diferenciado
No cumple criterios (alcanza menos de 6 puntos en
ambas escalas), sin embargo clnicamente hay datos
sucientes para sospechar la posibilidad del diag-
nstico de TDAH.
Las personas diagnosticadas de TDAH deben
cumplir adems otros cuatro criterios esenciales de
severidad, debut, duracin del trastorno e impacto:
El comportamiento observado debe ser ms in-
tenso del esperado para un determinado desarrollo
cognitivo, especialmente cuando concurre en chicos
con algn tipo de deciencia intelectual.
Al menos uno de los sntomas debe haber apa-
recido antes de los 7 aos.
Los sntomas han estado presentes durante ms
de 6 meses antes del diagnstico.
Los sntomas deben ocasionar un claro impac-
to negativo sobre la vida familiar, social y acadmi-
ca del individuo.
NEUROBIOLOGA Y COMORBILIDADES
Numerosas evidencias cientcas sostienen las bases
neurobiolgicas del TDAH(1,5,8-11). El 80 % de los casos
son primarios y tienen una, cada vez ms slida, ba-
se gentica. El 20 % restante es la consecuencia clni-
ca de algn proceso posnatal como la prematuridad,
una infeccin temprana del sistema nervioso o un
traumatismo craneal.
Desde el punto de vista neuroqumico se ha cons-
tatado la existencia de un estado cerebral hipodo-
paminrgico por la disfuncin de ciertos receptores
presinpticos y por el consiguiente aumento de la re-
captacin de la dopamina principalmente. Datos si-
milares han ido observados en relacin con el sistema
noradrenrgico. Los hallazgos neurosiolgicos co-
mo el aumento de la actividad theta y la disminucin
de la actividad betaelectroencefalogrca, o las alte-
raciones demostradas en los potenciales cognitivos
P300 o N400, se han relacionado directamente con el
dcit de atencin, con la pobre memoria de trabajo
y con otras dicultades cognitivas(12). Mediante estu-
dios volumtricos por resonancia magntica craneal
se ha demostrado que las personas TDAH tienen una
disminucin del volumen total cerebral, signicativo
en el rea frontal anterior, en los ganglios basales y en
el vermis cerebeloso(13).
Los estudios familiares y de gentica identi-
can criterios clnicos compatibles con TDAH en el
20-25 % de los familiares de primer grado de los ni-
os diagnosticados respecto al 2-5 % en la poblacin
general(14). Las investigaciones de gentica molecular
han identicado una serie importante de genes espe-
ccos, entre otros en los cromosomas 5 y 11, ambos
relacionados con el transporte sinptico de la dopa-
mina.
Una proporcin de nios hiperactivos maniesta
sntomas de TDAH aislado, aunque es muy difcil es-
perar que se presenten en exclusiva los sntomas re-
feridos de distrabilidad, hiperactividad e impulsivi-
dad. El TDAH no es, de hecho, un sndrome tal que
pueda denirse, nicamente, por la trada menciona-
da. Copeland y Love(15) describen su semiologa en
diez sntomas, no siempre coincidentes: inatencin y
distrabilidad, hiperactividad, impulsividad, desobe-
diencia, necesidad continua de atencin por parte de
los padres, inmadurez, dicultades acadmicas, di-
cultades emocionales, pobreza de competencias y
habilidades sociales y problemas de interaccin fa-
miliar.
Probablemente slo un tercio de los casos mani-
este TDAH aislado. La mayora de los nios, sin em-
bargo, expresa clnicamente otros sntomas que son
inseparables de la problemtica secundaria a la dis-
trabilidad, hiperactividad o impulsividad. El TDAH
es, de esta manera, un precursor evolutivo de alguno
de esos problemas, como son la cefalea, los trastornos
del sueo, las dicultades del aprendizaje, el trastor-
no inexible-explosivo de la infancia, la torpeza mo-
tora o los tics. La explicacin estara en interpretar
esta semiologa como un sntoma ms del TDAH?
 J. Vaquerizo-Madrid, C. Cceres 25

Continuo Continuo
emocional-conductual ESPECTRO CLNICO aprendizaje-comunicacin
TDAH
s to
rno
r a sto amien
T ces
itivo
Excitacin pro l aud TANV

DSM-IV
e l
y motivacin d tra D)
cen (CAP
Trastornos internalizantes ivo
(Ansiedad) g nit
c o
mo ento
TD
AH Rit l
+a
nsi
eda
d
TDAH-A

TDAH-C
DA
MP
TDAH-HI sem Tra (Gill
D n s b
+ TO tic torn erg)
o-p o
AH rag
TD m
tic
o
Regulacin social TRASTORNO
y emocional ASPERGER
Trastornos externalizantes
(TOD)

Figura 1. XXXXXXXXXXX

Otro grupo de chicos con TDAH presenta lo que
podramos denominar, a diferencia del TDAH ais-
lado, TDAH ampliado o complicado con comorbi-
lidad, en el que aparecen sntomas propios de otros
procesos que, separados del TDAH, constituyen en-
tidades independientes: El TDAH es, en este caso, un
factor de riesgo para la aparicin o persistencia de al-
guno de ellos: trastorno oposicional desaante, tras-
tornos del estado de nimo, ansiedad, depresin, di-
cultades del aprendizaje, trastorno de Tourette,
epilepsia o trastorno disocial. La explicacin integra-
dora podra estar en la coexistencia de endofenotipos
que comparten genes comunes. Los nios con varios
trastornos comrbidos desarrollan mayores mermas
psicosociales respecto a los dems. Padecer TDAH,
segn Barkley(1), supone un riesgo elevado de sufrir
otras entidades psiquitricas. El 75 % de los preesco-
lares y el 80 % de los escolares tienen al menos un tras-
torno asociado al TDAH.
EL ESPECTRO CLNICO DEL
TDAH A LO LARGO DE LA VIDA
La Figura 1 pretende ilustrar de manera integradora
la complejidad nosolgica donde ubicar los subtipos
y fenotipos del TDAH. Si bien el DSM-IV distingue
los tres subtipos bsicos del TDAH ya mencionados
(TDAH-da, TDAH-c y TDAH-hi) la mayora de au-
tores tiende a considerar nicamente los dos prime-
ros y a excluir un subtipo hiperactivo-impulsivo que,
probablemente, dena ms bien un fenotipo clnico
edad-dependiente del subtipo combinado, una fase
evolutiva durante la etapa preescolar del TDAH-c
identicable en un momento de la vida en el que el
DA se advierte con dicultad(5).
Si los sntomas ms sobresalientes durante los pri-
meros aos son la hiperactividad y la impulsividad, y
la atencin es casi siempre tan difcil de identicar y
medir, cules son los sntomas ms precoces del
TDAH preescolar y cmo identicar el sndrome?
26 El TDAH: gua peditrica

Preescolares hiperactivos: Una caracterstica evolutiva del TDAH durante

descripcin general
El TDAH es el trastorno neuropsiquitrico que ms
precozmente debuta en la infancia, en muchos ca-
sos antes de los 3 aos(1,5). Y es la conducta disrupti-
va (ms que la hiperactividad propiamente dicha) la
que empuja a la familia al especialista antes de los 7
aos. Las consecuencias del impacto acadmico se-
rn su principal desvelo aos despus. Los datos de
nuestra experiencia personal reejan que algo ms
del 30 % de los casos consulta antes de los 7 aos de
edad y slo el 10 % despus de los 14, lo que demues-
tra una vez ms, en trminos de demanda asisten-
cial, la importancia que tiene la etapa preescolar (Ta-
bla 2).
Los padres de los nios hiperactivos en edad pre-
escolar describen generalmente a sus hijos siempre
en movimiento, como activados por un motor(16,17).
Suelen ser preescolares agotadores, que demandan
continua atencin por parte de sus adultos, lo que
contrasta con su constante desobediencia. Cuando los
sntomas en el preescolar alcanzan el diagnstico de
TDAH, la posibilidad de que el trastorno persista en
los aos siguientes supera el 70 %. La intensidad de
los sntomas y su duracin durante los primeros aos,
por tanto, sern determinantes del curso crnico.
La coincidencia en el tiempo de sntomas TDAH
con conductas propias de la edad hace que el curso
de la educacin infantil inuya muy directamente en
la consolidacin del trastorno. Algunas de las con-
ductas sujetas a la maduracin, como las rabietas, la
falta de seguimiento de las reglas e incluso una cier-
ta agresividad siolgica, pueden extinguirse al lle-
gar a la edad escolar si adems han sabido moldearse
de forma adecuada durante el primer ciclo. Aquellos
nios con conductas verdaderamente patolgicas lle-
garn a la edad escolar con los sntomas tpicos.
la etapa preescolar reside en el lenguaje. Muchos au-
tores han sealado que el retraso del lenguaje oral
est presente en casi el 30 % de los chicos con TDAH,
y que aproximadamente en el 60 % de los casos que
son remitidos a centros especializados este proble-
ma no se detecta, pues se encuentra enmascarado
por la conducta(18,19). Un preescolar que maniesta
torpeza, retraso del lenguaje y problemas de aten-
cin o conducta hiperactiva tiene muchas posibili-
dades de cumplir criterios diagnsticos para TDAH
y problemas de la lectoescritura cuando llegue a la
etapa escolar. Los nios que tienen ms dicultades
para comprender el lenguaje, as como para catego-
rizar y narrar experiencias, tienen menos resistencia
a la frustracin y suelen manifestar un temperamen-
to ms difcil(20).
Aspectos diferenciales
de los subtipos del TDAH en el preescolar
En contraste con los nios en edad escolar, ms del
60 % de los preescolares con TDAH cumple criterios
para el fenotipo hiperactivo-impulsivo, probable-
mente como una expresin precoz o una fase evolu-
tiva del subtipo combinado. En realidad, es el tempe-
ramento difcil o intermitentemente explosivo, como
principal expresin clnica del dcit en las habilida-
des y en las competencias sociales, el cuadro clni-
co ms consistente del TDAH por debajo de los seis
aos de edad.
Un pequeo porcentaje de preescolares cumple
los criterios para el subtipo con predominio del d-
cit de atencin, aunque es necesario mantenerse aler-
ta en los casos en los que el nio no es nada impul-
sivo sino, por el contrario, excesivamente tranquilo
o pasivo. Algunos de ellos pueden focalizar tanto la
atencin hacia sus intereses concretos, y mostrarse

Tabla 2. Nueve signos de alerta evolutivos del TDAH en preescolares de 3 a 5 aos(17)

Escaso juego social asociativo y cooperativo con otros nio de su edad
Preeren los juegos de ejercicio con los que descargar energa sobre los educativos
Tienen una actitud desmontadora hacia los juguetes y un pobre inters sostenido por el juego con juguetes
Retraso en el lenguaje
Torpeza motora: retraso en el desarrollo de la motricidad na adaptativa
Dicultades tempranas del aprendizaje: colores, nmeros y letras
Dicultades en el desarrollo grco y en la comprensin de la gura humana a travs del dibujo
Labilidad e inmadurez emocional
Rabietas y accidentes en el hogar o en el parvulario
 J. Vaquerizo-Madrid, C. Cceres 27

Tabla 3. Normativa para el diagnstico de la Asociacin Americana de Pediatra para nios de 6 a 12 aos(9,10)
Norma 1 Criterios de diagnstico: los sntomas nucleares motivo de alerta son:
Falta de atencin/distrabilidad
Hiperactividad
Impulsividad
Mal rendimiento escolar
Problemas de conducta
Norma 2 Orientacin clnica: si existen sntomas nucleares segn la norma 1, el diagnstico de TDAH requiere que
el nio cumpla los criterios del DSM-IV (Tabla 1)
Norma 3 La informacin debe recibirse a travs de la entrevista directa con los padres
Norma 3A: se aplicarn escalas especcas para TDAH (SNAP-IV, ADHD Rating Scale-IV)
Norma 3B: no se recomiendan las escalas de banda ancha
Norma 4 El diagnstico requiere de la informacin directa del personal docente. Para ello se revisar
cualquier informe de evaluacin multidisciplinaria escolar, las calicaciones acadmicas, notas del tutor
y profesor, etc.
Norma 4A: se aplicarn tambin escalas de diagnstico especcas para TDAH
Norma 4B: no se recomiendan cuestionarios globales
Norma 5 Es necesaria la investigacin de entidades coexistentes. El pediatra debe plantearse un diagnstico
diferencial y determinar la patologa comrbida, detectar los sntomas propios de ansiedad, depresin,
conducta oposicional, etc.
Norma 6 No estn indicadas de rutina otras pruebas diagnsticas para establecer el diagnstico de TDAH: anlisis
de laboratorio, estudios de imagen o exmenes neurosiolgicos

tan reservados, esquivando a los adultos con la mira-
da, que pueden ser confundidos con nios autistas.
Este comportamiento contrasta con una respuesta
emocional aparentemente adecuada, especialmente
con sus padres y hermanos, y con un juego imagi-
nativo y simblico apropiado. Mucho de estos casos,
como es obvio, se maniestan de forma silenciosa en
otros periodos ms tardos de la vida. Especialmente
el subtipo de TDAH-da, denido como sluggish cog-
nitive tempo, puede presentarse de manera tan reser-
vada en la infancia que no sea advertido hasta que el
fracaso acadmico y social no hace mella en la trayec-
toria del individuo.
Los chicos ms hiperactivos son, lgicamente, los
primeros en ser reconocidos. En nuestra experiencia,
un tercio de los casos de TDAH debuta ya durante las
primeras semanas de vida, en concreto aquellos que
luego sern sealados como especialmente sobreacti-
vos en su actividad motora. Suelen comportarse co-
mo lactantes irritables y sin descanso que son recor-
dados por su familia por su llanto inconsolable, por
los problemas para ser alimentados incluyendo la
aerofagia, los vmitos y el clico del lactante, as co-
mo por las dicultades que muestran para conciliar
el sueo y conceder a sus padres algn momento de
descanso nocturno. Tienen tanta energa que apren-
den a andar muy precozmente, por lo que adems
necesitan constante atencin y vigilancia.
Ms de la mitad de los casos de TDAH de nues-
tra experiencia son, a diferencia de los anteriores, lac-
tantes apacibles y tranquilos. Desde el momento en
el que aprenden a andar y, sobre todo, en torno a los
2 aos de edad sufren una clara metamorfosis des-
de un patrn de conducta normal hacia el comporta-
miento difcil e intermitentemente explosivo que los
denir luego a lo largo de la primera infancia.
FACTORES DIAGNSTICOS
Y DE DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El proceso diagnstico queda resumido en la Tabla 3.
El abordaje clnico adecuado se consigue a travs de
una larga entrevista con los padres que debe incluir
algn cuestionario estructurado y las escalas apro-
piadas; un registro observacional en clnica y, si fuera
posible, en el aula o el propio domicilio del escolar;
una evaluacin neuropsicolgica y del neurodesarro-
llo y, por supuesto, una exploracin fsica y de la co-
ordinacin motora(1,5,9,10,21,22). La Tabla 4 incluye como
28 El TDAH: gua peditrica

Tabla 4. Modelo de entrevista estructurada. Cuestionario de desarrollo del comportamiento (CDC6).

Tomado de Vaquerizo(5)

Bloque 1 a) Antecedentes y marcadores de durante el primer ao de vida

Predictores Dira que durante el primer ao de vida, desde el nacimiento hasta los 12 meses de
del neurodesarrollo edad su hijo/a tuvo algn problema en los siguientes aspectos?
1. Excesivamente inquieto o tenso cuando estaba despierto; llorn o continuamente
irritable; muy sensible a los ruidos y sobresaltos, etc.
2. Trastornos de la alimentacin: rechazo de las tomas, clico del lactante intenso,
regurgitaciones o vmitos, excesivamente caprichoso con las comidas?
3. Trastornos del sueo severos: dicultad para dormirse, sueo intermitente,
despertares con llanto, etc.
b) Marcadores del juego de los 12 meses a los 5 aos
Cmo describira el juego del nio?
4. Preere los juegos deportivos o de ejercicio (pelotas, balones, etc.) y le gusta
gastar energas con ellos en lugar de los juegos educativos como puzles o
encajables
5. Le gustan los juguetes de piezas, pero slo para desmontarlos, con una actitud
destructiva, rechazndolos y abandonndolos luego sin inters por los mismos. No le
da la funcin adecuada a cada uno de los juguetes
6. No es capaz de jugar con otros nios, as como compartir y proponer juegos y
actividades
c) Marcadores del aprendizaje, conducta y socializacin
7. Tiene problemas de aprendizaje escolar: letras, nmeros, colores, formas?
8. Problemas en el uso de las manos: motricidad na (hacer torres, ensartar anillas, etc.)
9. Dibujo: realizar guras y entender la gura humana a travs del dibujo
10. Tiene algn problema en sus conductas alimentarias?
11. Tiene problemas de sueo?
12. Maniesta conductas violentas hacia otros nios

Bloque 2 Perl de temperamento difcil y comportamiento inexible-explosivo (13-20), y

Temperamento conducta oposicional desaante de la infancia (21-27)
y conducta oposicional- 13. Dicultad para controlar las emociones
desaante 14. Bajo umbral y tolerancia para las frustraciones
15. Capacidad limitada para ser exible y adaptarse a las situaciones nuevas. Mala
reaccin a los cambios en sus rutinas, acontecimientos nuevos o no familiares y
tendencia a pensar siempre como blanco-negro
16. Protestan ante nuevos alimentos, lugares o personas
17. Episodios de explosin desmesurados
18. Manas sobre temas concretos para los cuales es inexible (ropa, comida, etc.)
19. Humor negativo (irritable, rarezas)
20. Sobrerreaccionan ante ruidos o luces inesperados
21. Tiene mal genio
22. Discute con adultos
23. Desafa o niega cumplir con las normas o peticiones de los adultos. A menudo
deliberadamente enfada a la gente
24. Culpa a los otros por sus errores o mala conducta
25. Es sensible y se ofende fcilmente por los otros
26. Est enfadado o resentido
27. Es vengativo o rencoroso
 J. Vaquerizo-Madrid, C. Cceres 29

Tabla 4. Modelo de entrevista estructurada. Cuestionario de desarrollo del comportamiento (CDC6).

Tomado de Vaquerizo(5) (cont.)

Bloque 3 Inatencin-distrabilidad
Atencin, hiperactividad, 28. Maniesta pobre nivel de atencin para aquellas tareas y actividades que le
impulsividad proporcionan poco inters
y comorbilidad 29. Tiene dicultades para completar sus tareas
30. Reere somnolencia diurna y/o se le pueden aplicar apodos como soador
31. Comienza sus actividades con gran entusiasmo pero tiene dicultades para
concluirlas
Inmadurez
32. Ha tenido retraso en el desarrollo fsico o psicomotor
33. Su conducta se parece a la de los nios pequeos y preere relacionarse con nios de
menos edad
Hipoactividad
34. Observa cierto grado de letargia (apata) en su actividad diaria
35. Durante el da est siempre en las nubes y completa sus tareas lentamente y con
dicultad
Dicultades emocionales
36. Se frustra con facilidad, se irrita y tiene rabietas o explosiones de ira y rabia
37. Es poco sensible al peligro o muestra poca reactividad al dolor
38. Muestra baja tolerancia a las frustraciones
39. Tiene a menudo rabietas o explosiones de clera
40. Describira a su hijo/a como malhumorado/a
41. Cree que se caracteriza por su baja autoestima
Hiperactividad
42. Tiene incapacidad para estar en reposo
43. Sus necesidades para dormir son menores a la media
44. Habla en exceso
45. Corre o salta excesivamente
46. Est continuamente en movimiento durante el sueo. Da patadas continuamente a la
ropa de la cama
47. Tiene dicultades para estar sentado durante las comidas o en el pupitre. A menudo
camina alrededor de la clase
Impulsividad
48. Acta antes de pensar
49. Puede considerrsele de fcilmente excitable
50. Es desorganizado y requiere continua supervisin de sus tareas y actividades
51. Continuamente cambia de una actividad a otra
52. Tiene dicultades para las reuniones en grupo que requieran paciencia
y hablar por turno

Bloque 3A 53. Se preocupa fcilmente y tiene pensamientos o sentimientos negativos

Ansiedad 54. Se siente inseguro/a de s mismo/a, le da demasiadas vueltas a las cosas sin llegar a
decidirse y puede sentir miedo
55. Le sudan las manos hasta en das fros o le tiemblan las manos y le duele la cabeza.
Su cuerpo est siempre en tensin; en ocasiones tiene palpitaciones o el corazn le
late muy deprisa y a veces le falta el aire o su respiracin es muy agitada
56. Trata de rehuir o evitar algunas situaciones y se queda paralizado/a o sus
movimientos son torpes
57. Tartamudea o tiene otras dicultades de expresin verbal
30 El TDAH: gua peditrica

Tabla 4. Modelo de entrevista estructurada. Cuestionario de desarrollo del comportamiento (CDC6).

Tomado de Vaquerizo(5) (cont.)
Bloque 3B 58. Se observan tics o muecas en la cara, el cuello o el cuerpo especialmente ante
Conductas situaciones de ansiedad
obsesivo-compulsivas 59. Tics de carraspeo o picor de nariz
60. Rituales motores o conductuales
61. Tiene obsesiones por algunos temas o conductas que puedan denirse como manas
62. Miedos inexplicados y fobias
Comportamientos de captacin de la atencin y signos de disconformidad
63. Necesita ser el centro e atencin
64. Constantemente pregunta o interrumpe
65. Irrita o molesta a sus hermanos, amigos o adultos
66. Se comporta como el payaso de la clase
67. Usa un lenguaje peculiar (muchas veces infantil) para llamar la atencin
68. Desobece o discute frecuentemente y con facilidad
69. Es incapaz de seguir las mnimas normas sociales
70. Usa los olvidos como excusa de forma intencionada
Pobreza de logros y dcits cognitivos
71. Tiene problemas de aprendizaje
72. Pierde bolgrafos, libros, etc.
73. Presenta las tareas emborronadas y desordenadas con escasa calidad de escritura
74. Muestra pobre memoria para direcciones, instrucciones y todas aquellas tareas que
requieran aprendizaje por repeticin
Pobreza de relacin con los nios de su edad
75. Golpea a otros nios, incluyendo a los hermanos, como forma de llamar la atencin
76. Tiene dicultades para seguir las reglas del juego o las normas sociales, lo que
ocasiona que a veces moleste a otros nios de su edad, incluyendo a sus hermanos
77. Es rechazado o evitado por los nios de su edad
Problemas de interaccin familiar
78. Hay frecuentes conictos familiares derivados de su conducta. Las comidas en
familia son poco placenteras
79. La madre emplea ms horas en su hijo que a otros miembros de la familia
80. El estrs es continuo en la familia debido a los problemas sociales y acadmicos de su hijo

Bloque 4
Habilidades sociales,
comunicacin y exibilidad
cognitiva
81. Es solitario, no tiene amigos ntimos o evita a los dems. No est interesado en hacer
amigos y le gusta estar solo
82. Falta de captacin de las claves sociales. Conducta social y emocional inapropiada
83. Inters focalizado por un tema, exclusin de otras actividades. Ms repeticin que
signicado
84. Rutinas repetitivas en aspectos de la vida de uno o en la de los dems
85. Expresin facial limitada; no mira a los dems. Tiene gestos torpes y patosos y se
acerca demasiado a los dems
86. Habla demasiado y tiene un lenguaje expresivo supercialmente perfecto, a veces
formal y pedante con una prosodia extraa

anexo a este artculo el modelo de entrevista estruc-
turada que empleamos en nuestra prctica clnica(5).
El diagnstico diferencial es complejo y difcil,
principalmente durante los primeros aos, dado que
hay muchas razones que pueden conducir a una con-
ducta desatenta, hiperactiva e impulsiva. Los snto-
mas pueden adems verse afectados por factores am-
bientales transitorios como la fatiga, la hora del da
o la motivacin individual en un momento determi-
nado.
Si atendemos a la disfuncin ejecutiva responsa-
ble del TDAH podremos entender los aspectos di-
ferenciales de algunos comportamientos. La escasa
tolerancia a la frustracin, la inexibilidad, el tem-
 J. Vaquerizo-Madrid, C. Cceres 31

Tabla 4. Modelo de entrevista estructurada. Cuestionario de desarrollo del comportamiento (CDC6).

Tomado de Vaquerizo(5) (cont.)
Bloque 5 87. Es una persona con mucha energa, que habla excesivamente; interrumpe para
Adolescente responder antes de que hayan terminado de formularle una pregunta. Esto hace
aorar el mal genio, que muchas veces no pueden evitar
88. Las personas adultas con TDAH cometen errores o descuidos en el trabajo,
especialmente porque son desorganizados, se distaren fcilmente o tienen problemas
de concentracin para aquellas actividades que encuentran aburridas
89. Son personas soadoras y parece que no escuchan cuando se les habla
90. Suelen empezar muchos proyectos al mismo tiempo aunque tienen problemas para
nalizarlos y suelen tener varios a medias, entre otras razones por una tendencia
constante a aplazar las tareas indeseables hasta el ltimo momento posible.
Suelen ser adems personas ms sensibles que la mayora al rechazo, la crtica, las
provocaciones o las frustraciones, lo que redunda en su autoestima
91. Invierten mucho tiempo al da buscando las llaves, herramientas, la cartera o la
agenda. Adems se les tacha de olvidadizos porque con facilidad olvidan nombres o
cosas.
92. Tienen muchas de estas personas dicultades para estar sentadas sin moverme
o sin juguetear con las manos y los pies. Incluso cuando el TDAH parece estar
controlado conscientemente suelen tener todava dicultades para estarse sentado
en una silla o estar tumbado en la cama. Adems, sus parejas suelen comentarles que
se mueven excesivamente mientras duermen

peramento y el humor inestable que denen el tras-
torno inexible-explosivo de la infancia de Greene(20)
como forma de expresin preescolar del TDAH pue-
den entenderse como consecuencia de esa disfuncin
ejecutiva. Hay una sensible diferencia entonces en la
interpretacin de estos comportamientos explosivos
cuando son el resultado del fallo en el desarrollo de
ciertas habilidades cognitivas que impiden al nio
ser tolerante y mantener una actitud de pensamiento
reexiva ante una frustracin. En el lado opuesto est
el comportamiento planicado, intencionado y deci-
dido de las conductas que se observan en el trastorno
negativista/oposicional desaante. De esta manera,
el temperamento inexible debe ser considerado co-
mo una expresin clnica del TDAH, probablemente
una fase evolutiva del TDAH-c durante la etapa pre-
escolar, al tiempo que el trastorno negativista desa-
ante una comorbilidad psiquitrica muy prevalente
aunque independiente del TDAH.
TRATAMIENTO DEL TDAH
El tratamiento del TDAH exige, como es lgico, una
slida atencin multidisciplinar que combine la psi-
cofarmacologa con otras tres estrategias esencia-
les(1,5):
Intervencin psicoeducativa.
Adiestramiento familiar para mejorar las rela-
ciones maternoliales.
Entrenamiento para el manejo de la conducta.
El primer escaln teraputico debe proporcionar
a la familia la informacin apropiada sobre la natu-
raleza neurobiolgica y el curso evolutivo del tras-
torno, as como sobre las particularidades del trata-
miento farmacolgico empricamente demostrado.
Es importante trabajar y acompaar a los padres y
educadores en un entrenamiento que les permita ma-
nejar las conductas disruptivas en el hogar o el aula.
Para Russell A. Barkley el esquema teraputico deno-
minado parent training es un modelo ecaz para re-
ducir los conictos entre padres e hijos, las actitudes
desaantes infantiles y sus comportamientos disrup-
tivos; este mtodo mejora las expectativas del trata-
miento mdico, reduce el estrs de los padres y me-
jora los conocimientos que tiene la familia a cerca del
TDAH.
Los psicoestimulantes estn considerados como
la primera lnea de intervencin farmacolgica en
TDAH(1,5,23,24). El metilfenidato (MFD) es, entre estos,
el tratamiento de primera eleccin. Se ha demostra-
do su ecacia tanto en preescolares, escolares, ado-
lescentes como adultos. Bloquea la recaptacin de la
noradrenalina y la dopamina en la neurona presinp-
32 El TDAH: gua peditrica
tica e incrementa la actividad neuronal que permi-
te, entre otros aspectos, el mantenimiento de la aten-
cin. En escolares, por ejemplo, se supera el 75 % de
respuesta clnica positiva. Sus indicaciones conoci-
das y seguras han sido hasta ahora los sntomas de
todos los subtipos del TDAH en nios mayores de 6
aos, adolescentes y adultos, y la narcolepsia. Las in-
dicaciones probables (y recientemente contrastadas)
son las formas clnicas del TDAH en preescolares y
la distrabilidad e hiperactividad asociadas de mane-
ra comrbida al retraso mental (RM), autismo de al-
ta capacidad, trastorno de Asperger y epilepsia. MFD
es claramente ecaz cuando el coeciente intelectual
es superior a 50 o la edad mental es superior a los 4,5
aos. No hay diferencias entre sexos en cuanto a la
respuesta al tratamiento con psicoestimulantes.
La dosis recomendada de MFD oscila entre
0,5-1 mg/kg/da, individualizando cada caso hasta
una dosis mxima de 50 mg, por encima de la cual
no suele objetivarse ecacia. Generalmente se repar-
te en dos o tres dosis que se distribuyen en el desa-
yuno, recreo y almuerzo cuando se emplea MFD de
liberacin inmediata o en una sola dosis en el desa-
yuno si se emplea la formulacin de liberacin retar-
dada. Los efectos secundarios ms frecuentes son el
insomnio, la inapetencia, la cefalea, las abdominal-
gias, la irritabilidad y la tendencia al llanto. Prctica-
mente todos ellos son dosisdependientes y casi siem-
pre leves y transitorios. El efecto de la comorbilidad
sobre la ecacia es variable. La agresividad no afec-
ta la respuesta y no hay datos concluyentes cuando
se solapan ansiedad y depresin; tampoco hay datos
denitivos sobre los tics motores. Los psicoestimu-
lantes no causan abuso de sustancias; por el contra-
rio, previenen el riesgo de abuso en etapas posterio-
res de la vida.
Entre los frmacos no psicoestimulantes debe-
mos destacar la atomoxetina (ATX), autorizado por
la agencia FDA americana desde 2002 para el trata-
miento del TDAH en nios mayores de 6 aos y ado-
lescentes, y que se va a comercializar prximamente
en Espaa(14). Es un inhibidor selectivo presinptico
noradrenrgico. Aumenta los niveles de noradrena-
lina y dopamina, especialmente en crtex prefrontal.
Se dosica a una dosis inicial de 0,5 mg/kg/da y a
una dosis de mantenimiento de 1,2-1,8 mg/kg/da
administrada en una sola dosis. Al igual que MFD
tampoco ha demostrado potencialidad de abuso. Y
a diferencia de aqul su efecto mximo puede apa-
recer a partir de la segunda o la sexta semana de tra-
tamiento. Es, por tanto, progresivo y acumulativo.
Sus efectos secundarios principales suelen ser leves y
consisten principalmente en cefalea, disminucin del
apetito y molestias abdominales o nasofaringitis.
BIBLIOGRAFA
1. Barkley R. ADHD. A handbook for diagnosis and treat-
ment. 3a ed. New York: Guildford Press; 2006.
2. Cardo E, Servera-Barcel M. Prevalencia del trastor-
no de dcit de atencin e hiperactividad. Rev Neurol
2005; 15: S11-S15.
3. Vaquerizo-Madrid J, Macas-Pingarrn A, Mrquez-
Armenteros A. Habilidades grcas en el trastorno
por dcit de atencin con hiperactividad. Rev Neurol
2004; 38: S91-S96.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and sta-
tistical manual of mental disorders. 4a ed. Washington
DC; 1994.
5. Vaquerizo Madrid J. Por qu es mi hijo hiperactivo?
Badajoz: Printex; 2006.
6. Artigas J. Comorbilidad en el trastorno por dcit de
atencin/hiperactividad. Rev Neurol Clin 2003; 36
(Supl 1): 68-78.
7. Buitelaar J, Treatment prioritisatin in face of comorbi-
dities. En: ADHD. Management: paying attention to cu-
rrent evidence. (Comunicacin personal). Porto, Portu-
gal; 2003.
8. Varios Autores. Aspectos neurobiolgicos del trastor-
no por dcit de atencin/hiperactividad. (DVD). Lu-
zn; 2006.
9. American Academy of Pediatrics. Clinical practice gui-
dline: treatment of the school-aged child with ADHD
Pediatrics 2001; 108: 1033-44.
10. American Academy of Pediatrics. Clinical practice
guidline: diagnosis and evaluation of the child with
ADHD. Pediatrics 2000; 105: 1158-70.
11. Silver LB. ADHD disorder. Aclinical guide to diagno-
sis and treatment for health and mental health profes-
sionals. 3a ed. Washington: American Psiquiatric Pub;
2003.
12. Idiazbal-Alecha MA, Palencia-Taboada AB, Sangor-
rn-Garca J, Espadaler-Gamissans JM. Potenciales
evocados cognitivos en el trastorno por dcit de aten-
cin con hiperactividad. Rev Neurol 2002; 34: 301-5.
13. Castellanos FX, Lee PP, Sharp W, Jeffrie NO, Greens-
tein DK, Clasen LS, et al. Developmental trajectories

if brain volume abnormalities in children and adoles-
cents with attention-decit/hyperactivity disorder. Ja-
ma 2002; 288: 1740-8.
14. Reiff MI (ed). ADHD A complete and authoritative
guide. American Academy of Pediatrics; 2004.
15. Copeland ED, Love VL. Attention, please! Plantation.
Florida: Specialty Press; 1995.
16. Cceres-Marzal C, Gonzlez-Toro D, Vaquerizo-Ma-
drid J. Marcadores precoces de hiperactividad en nios
diagnosticados de TDAH. Rev Neurol 2004; 39: 273.
17. Vaquerizo-Madrid J. La hiperactividad en el nio pre-
escolar: descripcin clnica. Rev Neurol 2005; 40 (Su-
pl 1): S25-S32.
18. Vaquerizo-Madrid J, Estvez-Daz F, Pozo Garca A.
El lenguaje en el trastorno por dcit de atencin con
hiperactividad: competencias narrativas. Rev Neurol
2005; 40 (Supl 1): S83-S89.
19. Vaquerizo Madrid J, Estvez-Daz F, Daz Mallo I: Re-
visin del modelo de alerta e intervencin psicolin-
J. Vaquerizo-Madrid, C. Cceres 33
gstica en el trastorno por dcit de atencin con hi-
peractividad. Rev Neurol 2006; 42 (Supl 2): S53-61.
20. Greene RW. The explosive child. 2nd ed. New York:
Quill; 2001.
21. Farr A, Narbona J. EDAH. Evaluacin del trastorno
por dcit de atencin con hiperactividad. Madrid:
TEA; 1997.
22. Grupo de Consenso Multidisciplinar en TDAH. Barce-
lona: Ediciones Mdicas; 2005.
23. International consensus statement on ADHD and
DBDs. Clinical implications and treatment practice su-
ggestions. European Neuropsychopharmacology 2004;
14: 11-28.
24. Fernndez-Gmez A, Navarro Dourdil A, Cceres
Marzal C, Martns S, Lpez Ridruejo S, Estvez F, et al.
Experiencia con metilfenidato de liberacin retardada
en una muestra de pacientes con TDAH. (Comunica-
cin personal). Reunin Nacional de Neuropediatra,
Lisboa, 2005.