Terapia C.C 12. Cari PDF

Terapia Cognitivo Conductual
4 grado. 2016-2017 Cari Blanco Rodrguez
TEMA 12. OBESIDAD, TRASTORNO POR ATRACN Y SNDROME DE INGESTA NOCTURNA
1. INTRODUCCIN
La prevalencia de la obesidad se ha incrementado en todos los grupos de edad, tanto en los pases desarrollados como los que tienen una economa en desarrollo.
El grupo Internacional de trabajo para el estudio de la obesidad (IOFT) y la OMS, definen la obesidad como la epidemia del siglo XXI.
Aunque sus consecuencias mdicas han sido las ms estudiadas, sus repercusiones psicolgicas y sociales tambin son de inters, debido sobre todo a la evaluacin negativa que las
sociedades occidentales realizan de las personas obesas.
El culto al cuerpo y a la delgadez ha contribuido a la estigmatizacin que sufren los obesos, que son a su vez discriminados a nivel social, educacional y laboral.
Ello ha favorecido al aumento de personas que siguen dietas, y al incremento de trastornos alimentarios relacionados con el peso y la figura.
Las alteraciones de conducta alimentaria ms frecuentes en las personas con sobrepeso y obesidad son: el Trastorno por Atracones (TA) o Trastorno de Ingesta Compulsiva, y
el Sndrome de Ingesta Nocturna (SIN),
Stunkard describi ambos trastornos en los aos 50, aunque la ausencia de investigacin al respecto, hasta los aos 90, no permiti determinar en qu medida contribuan a
agravar el problema de exceso de peso en las personas con obesidad que presentan TA y/o SIN.
Aunque con una frecuencia baja, estos trastornos pueden darse en personas con peso normal pudiendo predisponerlas al sobrepeso y la obesidad. En la actualidad, ambos
trastornos despiertan gran inters:
El TA, en 1994 fue incluido por la American Psychiatric Association (APA) en la categora F50.9 del DSM-IV como un caso especial de los Trastornos de la Conducta
Alimenticia No Especificado (TCANE) y que de forma definitiva ha sido incluido en el DSM-5 bajo la denominacin de Trastorno de Atracones.
Con relacin al SIN, todava no se ha tomado la decisin de incorporarlo en el DSM-5 como un trastorno especfico, aunque por primera vez se contempla como el sndrome 5
incluido en la categora de Otro trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos especificado (DSM-5).
DEFINICIN, CLASIFICACIN Y EPIDEMIOLOGA DE LA OBESIDAD
Obesidad: Es difcil una definicin objetiva. Se caracteriza por una acumulacin excesiva de grasa corporal. Para diagnosticarla se tiene que poder determinar la cantidad de
tejido adiposo y comparar los resultados con el intervalo de normalidad de los valores estndares de la poblacin a la que corresponde.
Los valores normales de grasa corporal oscilan entre el 12-20% en hombres y el 20-30% en mujeres.
Con los conocimientos e instrumentos de los clnicos, hasta el momento, es difcil estimar cundo la cantidad de tejido adiposo es excesiva en un sujeto.
En la prctica se asocia la obesidad a un exceso de peso, pero ello no est exento de problemas, ya que no se considera la cantidad en que excede el tejido adiposo, ni su localizacin
corporal, la variabilidad individual y tnica, la envergadura sea y la musculatura, y la que viene determinada por los cambios que se producen a lo largo de la vida.
ndice de Masa Corporal (IMC), actualmente es el ms utilizado en los estudios epidemiolgicos y el ms recomendado para uso clnico.
Aunque no es un buen indicador de la adiposidad en personas musculadas (deportistas) ni en ancianos, es valorado por su simplicidad, facilidad de uso y capacidad para
reflejar la adiposidad en la mayora de la poblacin.
Tiene en cuenta la relacin peso/talla (IMC = Kg/m2), establecindose como punto de corte para definir la obesidad un IMC igual o superior a 30 Kg/m2.
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La OMS (1998), empleando el IMC, estableci los criterios por los que se debera clasificar a la poblacin con peso normal, sobrepeso y obesidad, los cuales se adoptaron en
funcin de la asociacin entre IMC y el riesgo vital.
IMC < 18,5 Kg/m2 (bajo peso y un riesgo vital bajo)

IMC 18,5-24,9 Kg/m2 (Peso Saludable)
IMC 25-29 Kg/m2 (Sobrepeso e incremento del riesgo vital)
OMS IMC igual o superior a 30 Kg/m2. Obesidad:
I 30-34,9 Kg/m2 (riesgo moderado)
II 35-39,9 Kg/m2 (riesgo vital grave)
III igual o superior a 40 Kg/m2 (riesgo vital muy grave)
Estos criterios fueron modificados por la Sociedad Espaola para el Estudio De la Obesidad (SEEDO) introduciendo dos categoras para el sobrepeso y una nueva categora
de obesidad para facilitar las recomendaciones teraputicas.
CRITERIOS SEEDO (2007) PARA DEFINIR LA OBESIDAD EN GRADOS SEGN EL IMC EN ADULTOS
CATEGORA VALORES LMITE DEL IMC (Kg/m2)
Peso insuficiente < 18,5
Normopeso 18,5-24,9
Sobrepeso grado I 25-26,9
Sobrepeso grado II (pre-obesidad) 27-29,9
Obesidad tipo I 30-34,9
Obesidad tipo II 35-39,9
Obesidad tipo III (mrbida) 40-49,9
Obesidad de tipo IV (extrema) 50 o superior.
Estos valores de IMC solamente permiten clasificar a los adultos,

Para nios y adolescentes, se puede utilizar:
Como criterio para definir el sobrepeso el percentil 85 del IMC y para la obesidad el percentil 97, por edades y sexo establecidos en las tablas espaolas de Orbegozo o
en las internacionales de Cole y cols.
La obesidad afecta a gran nmero de personas en los pases occidentales. Existen constantes estudios epidemiolgicos a fin de observar si su prevalencia sigue en aumento o se estabiliza.
En Estados Unidos la prevalencia de la obesidad se increment del 22,9% entre los aos 1988-1994 a un 30,5% en los aos 1999-2000. Durante ese mismo periodo, la prevalencia
del sobrepeso se increment del 55,9% al 64,5% (NHANES III).
En Espaa, segn la Encuesta Nacional de Salud (ENS, 2006), el 52,7% de la poblacin adulta y el 27,6% de la poblacin infantil presentan sobrepeso u obesidad.
El 44,4% de los hombres y 30,3% de las mujeres de 18 y ms aos tienen sobrepeso, de acuerdo con el peso y la talla declarados en dicha encuesta; adems, un 15,5% de los
hombres y un 15% de las mujeres presentan obesidad. Ambos trastornos son ms frecuentes en las personas de mayor edad.
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En nios y adolescentes, la ENS- 2006 informa que el 18,5% de la poblacin de 2 a 17 aos tiene sobrepeso y el 9,1 %, obesidad.
Algunos de los estudios epidemiolgicos ms significativos en nuestro pas son:
Estudio EnKid para poblacin infantil y adolescente (entre los 2 y los 24 aos).
Estudio DORICA con poblacin adulta (de 25 a 65 aos).
Estudio EXERNET con poblacin mayor (ms de 65 aos, institucionalizados).
Segn la ENS 2011-2012 de Espaa, todava existen comunidades autnomas, en concreto Andaluca, Ceuta, Castilla La Mancha, Extremadura, Galicia y Murcia, que no han
conseguidos frenar la epidemia, y la prevalencia sigue incrementndose de forma significativa. Cantabria es la nica comunidad que ha disminuido de forma significativa la
prevalencia de la obesidad (INE, 2011-2012).
DEFINICIN, CLASIFICACIN Y EPIDEMIOLOGA DEL TRASTORNO DE ATRACONES (TA) okok
DSM-5: pertenecen a la categora de trastorno de atracones las personas que se dan atracones de comida de forma recurrente, acompaados de pruebas subjetivas y
comportamentales de falta de control sobre la alimentacin y de malestar clnicamente significativo. Los atracones no debern ir acompaados de las conductas compensatorias tpicas de
la bulimia nerviosa (vmitos autoinducidos, abuso de laxantes y diurticos u otros frmacos, ayuno y ejercicio fsico excesivo).
Criterios DSM-5 para el Diagnstico de Trastornos de Atracones (Binge Eating Disorder-BED) 2013
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracn debe cumplir las dos siguientes caractersticas:
1. Ingesta, en un perodo discreto de tiempo (ej, 2 horas), de una cantidad de comida superior a la que la mayora de la gente consumira en el mismo tiempo en circunstancias similares.
2. Sensacin de prdida de control sobre la ingesta durante el episodio (ej, sensacin de no poder parar de comer o controlar qu o cunto se come).
B. Los atracones se asocian a 3 (o ms) de los siguientes:
1. Comer mucho ms rpido de lo normal.
2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
3. Comer grandes cantidades de comida a pesar de no sentirse fsicamente hambriento.
4. Comer a solas por sentirse avergonzado de la cantidad que se est comiendo.
5. Sentirse a disgusto con uno mismo, deprimido, o muy culpable despus del atracn.
C. Profundo malestar al recordar los atracones.
D. Los atracones tienen lugar, como media, al menos 1 da a la semana durante 3 meses.
E. El atracn no se asocia a conductas compensatorias inadecuadas (ej, purgas, ayuno, ejercicio fsico excesivo, etc.) y no aparece exclusivamente en el transcurso de una Anorexia
Nerviosa, Bulimia Nerviosa o el Trastorno de evitacin/restriccin de la ingesta de alimentos.
Especificar si:
En remisin parcial: Despus de cumplir los criterios anteriores, los episodios se producen con una frecuencia menor a un episodio semanal, durante un periodo continuado.
En remisin total: Despus de cumplir los criterios anteriores, no se cumplen ninguno de los criterios durante un periodo continuado.
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Especificar la gravedad actual:

La gravedad mnima se basa en 2 episodios de atracones. La gravedad puede aumentar para reflejar otros sntomas y el grado de discapacidad funcional.
Leve: 1-3 atracones a la semana.
Moderado: 4-7 atracones a la semana.
Grave: 8-13 atracones a la semana.
Extremo: 14 o ms atracones a la semana.
Trastorno de Atracones:
Se da ms en personas de mayor edad que aquellas que sufren AN o BN, con una historia previa de obesidad y, rara vez, con historia previa de otros trastornos de la
alimentacin como es frecuente en la bulimia nerviosa, producindose de manera bastante semejante entre hombres y mujeres.
Al igual que ocurre con la obesidad, se produce en familias, lo cual implica la influencia de una combinacin de factores genticos y factores ambientales familiares.
Relacin con la presencia de obesidad. Es un trastorno crnico, bastante estable y presenta una duracin al menos tan prolongada como la AN y la BN. Pope (2006) se
encontr que los sujetos con TA tenan una historia del trastorno de 14,4 aos muy superior a la que tenan los sujetos con BN o AN. Los pacientes con TA y pacientes obesos sin
TA difieren en variables tales como patrones alimentarios, ingesta como respuesta a estados emocionales, psicopatologa alimentaria, incapacitacin social y laboral. La mayor
comorbilidad asociada al TA parece estar vinculada a la gravedad de los atracones ms que al grado de obesidad que presenten los pacientes.
Aunque los estudios epidemiolgicos presentan importantes problemas metodolgicos, fundamentalmente la ausencia de muestras representativas, en general, la prevalencia del
TA es mayor entre las personas que tienen sobrepeso y obesidad (2,9%) que entre la poblacin general (1,5%). En un estudio de EE.UU. el 3,5% de las mujeres y el 2% de los
hombres de entre 18 y 65 aos tenan TA. Estos datos son muy superiores a los de otros trastornos de la alimentacin que despiertan mayor inters, como la anorexia y bulimia
nerviosa. Entre los pacientes sometidos a ciruga baritrica la prevalencia estimada es muy variable y oscila entre el 27% encontrada en el estudio de Wadden, Sarwer, y cols.
(2001) y 47% en el trabajo realizado por Adami, Bandolfo, Bauer y Scopinaro (1995). Diversos estudios han comparado las prevalencias que se obtenan siguiendo los criterios de
investigacin propuestos en el DSM-IV y los especificados para el trastorno de atracones en el DSM-5, encontrando prevalencias que oscilan entre 5,1 % en el estudio de
Machado, Gonalves y Hoek (2013) y el 13% del trabajo de Sysko, Roberto, Barnes y cols. (2012).
DEFINICIN, CLASIFICACIN Y EPIDEMIOLOGA DEL SNDROME DE INGESTA NOCTURNA (SIN)

Sndrome de Ingesta Nocturna: alteracin de la conducta alimentaria estrechamente relacionada con el TA y con la obesidad.
Stunkard en 1955 lo describe por primera vez. En el trabajo original se mencionaban algunas caractersticas distintivas del SIN: anorexia matutina, hiperfagia vespertina e
insomnio. Aunque no se consideraba una caracterstica definitoria, tambin se incluy depresin y un patrn circadiano de ingesta inusual, mnimo por la maana e incrementado por
la tarde-noche. Entre 1955 y 2005 ha habido hasta 19 intentos de definir con precisin el SIN, para poder establecer unos criterios diagnsticos uniformes. Se han consensuado
los siguientes aspectos: la anorexia matutina puede ser tanto la ausencia de desayuno como la ingesta de un caf o un zumo; la hiperfagia al atardecer implica un consumo
calrico del al menos el 25% de la ingesta despus de la cena; y el insomnio debe ocurrir 3 o ms veces a la semana.
Allison, Lundgren, O'Reardon y cols. (2010) proponen criterios de investigacin para fomentar estudios que permitan dilucidar las diferencias entre el SIN y conductas
alimentarias inadecuadas nocturnas que se producen en trastornos alimentarios como la AN, BN y TA. Estos criterios slo han sido recogidos someramente en la propuesta
realizada en el DSM-5, en el sndrome de ingesta nocturna de alimentos, incluido en la categora 5 de Otro trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos
especificado. La precisin de los criterios establecidos con fines de investigacin facilitara que la investigacin futura determine el alcance del problema.
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Criterios provisionales para el Diagnstico del SIN (Allison y cols, 2010)
A. El patrn alimentario diario muestra un incremento significativo de la ingesta al atardecer y/o por la noche, manifestado por uno o ambos de los siguientes:
1. Por lo menos el 25% de la ingesta se realiza despus de la cena.
2. Por lo menos 2 episodios de ingesta nocturna a la semana.
B. Hay conciencia y recuerdo de los episodios de ingesta que se producen al atardecer y por la noche.
C. El cuadro clnico se caracteriza por al menos 3 de las siguientes caractersticas:
1. Ausencia de deseo de comer por la maana y/o el desayuno se omite en 4 o ms maanas por semana.
2. Fuerte urgencia de comer entre la cena y el inicio del sueo y/o durante la noche.
3. Insomnio de inicio o de mantenimiento por lo menos 4 o ms noches por semana.
4. Creencia de que es necesario comer para iniciar el sueo o volverlo a conciliar.
5. Estado de nimo frecuentemente deprimido y/o el estado de nimo empeora por la noche.
D. El trastorno es asociado con malestar significativo y/o deterioro en el funcionamiento.
E. El patrn de alimentacin alterado se ha mantenido por lo menos durante 3 meses.
F. No es secundario a abuso o dependencia de sustancias, trastorno mdico, medicacin o a otro trastorno psiquitrico.
Epidemiologa del SIN
Poco frecuente entre la poblacin general (1,5%); su prevalencia aumenta a medida que se incrementa el peso de las personas. Entre personas obesas que acuden a clnicas de
obesidad, la prevalencia encontrada oscila entre el 4,3 y el 14%; el 5,8% en pacientes con alteraciones del sueo; 12,3% en pacientes psiquitricos ambulatorios; 10,1 % en
pacientes obesos con obesidad tipo II y tipo III; 37% en mujeres que indican darse por lo menos un atracn a la semana, mientras que entre los pacientes sometidos a ciruga
baritrica la prevalencia estimada es del 8 al 42%, e incluso una prevalencia mucho mayor (del 51 al 64%) entre los pacientes con obesidad mrbida refractarios al tratamiento.
Adems del incremento de peso que puede potenciar el sobrepeso y la obesidad, el exceso de ingesta nocturna puede generar: patrones alterados del sueo que pueden conducir a
un exceso de somnolencia diurna que llegue a interferir con las actividades cotidianas, sobrepeso y obesidad, adems de los problemas que ello puede llegar a provocar como
reflujo y acidez crnica lo cual puede derivar en problemas serios como tos crnica y cncer de esfago, diabetes tipo II, osteoartritis, enfermedades cardacas y asma. El
estrs y los conflictos familiares son comunes y parecen coincidir y exacerbar la ingesta nocturna.
Las personas con SIN muestran caractersticas especficas en 4 mbitos concretos: en sus patrones alimentarios, en alteraciones del patrn de sueo, en el curso clnico y en
antecedentes familiares. De entre las caractersticas clnicas ms destacadas sealamos las relacionadas con el sueo: tiende a ocurrir durante el sueo no-REM y se asocia a
una pobre eficiencia del patrn de sueo. Las personas con SIN se despiertan frecuentemente durante la noche (siendo probable que ingieran alimentos).
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SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS ENTRE LA OBESIDAD, TRASTORNO DE ATRACONES Y SNDROME DE INGESTA NOCTURNA
Allison y cols compararon las caractersticas de personas con trastorno de atracones o con sndrome de ingesta nocturna, con las de personas con sobrepeso y obesidad.
Las personas con TA y con SIN tenan ms conductas y actitudes alimentarias desadaptadas que las personas con sobrepeso y obesidad, siendo el grupo
con TA el que mostr mayor patologa alimentaria.
Semejanzas
Los participantes con TA y con SIN comparten la sensacin de prdida de control mientras comen, aunque la cantidad de alimentos que ingieren durante
un episodio de ingesta nocturna es distinto, siendo mayor en las personas con TA que en las que tenan SIN.
El anlisis de los patrones alimentarios de los 3 grupos de participantes (TA, SIN y sobrepeso y obesidad) puso de relieve:
Las personas con SIN, coman con menor frecuencia durante la primera parte del da (desayuno, comida y merienda). Todos los grupos tomaban con la
misma frecuencia la cena, siendo la ltima ingesta del da para el grupo con sobrepeso y obesidad, mientras que los grupos con TA y SIN ingeran un nmero
similar de tentempis nocturnos. Este hecho evidencia las dificultades de las personas con TA y SIN para regular su ingesta por la noche y antes de
acostarse.
Los pacientes con TA tienen unos patrones de alimentacin caticos: atracones, omisin de comidas principales e ingestas irregulares, comen con mayor
frecuencia durante el da aunque informan de algunos episodios de ingesta nocturna. Tienen dificultades para regular y responder a las seales de
hambre.
Diferencias Los pacientes con SIN, presentan un dficit de ingesta calrica en la primera parte del da y continan comiendo por la noche, lo cual indica que
establecen un frreo control sobre su ingesta durante el da (probablemente para compensar su ingesta nocturna), mostrando la prdida de control al
atardecer y por la noche.
Varios estudios aportan datos sobre la presencia de psicopatologa y malestar emocional en pacientes con TA y SIN. Cuando se comparan a personas con
estos trastornos con personas con sobrepeso y obesidad, se observan algunos factores psicolgicos diferenciales.
Los pacientes con TA obtienen mayores puntuaciones en las subescalas del EDE de preocupacin por el peso y la figura que los pacientes con SIN y que
los pacientes obesos.
En las personas con TA y SIN se observan valores de depresin ms elevados que en las personas con sobrepeso y obesidad, aunque la psicopatologa
observada entre estos pacientes (TA y SIN) es comparable en cuanto a ansiedad rasgo y estado, estrs y depresin.
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2. MODELOS EXPLICATIVOS SOBRE LA OBESIDAD, EL TRASTORNO DE ATRACONES Y EL SNDROME DE INGESTA NOCTURNA
Al margen del fuerte origen gentico, desde el punto de vista biolgico se ha explicado mediante el Balance Energtico y se ha desarrollado la Teora
del Set Point, a nivel psicosocial se ha formulado la Hiptesis de la Externalidad, el Modelo del Aprendizaje explica por qu las personas obesas
OBESIDAD comen ms de lo que gastan, sealando la importancia de los factores motivacionales, y cmo los principios de reforzamiento son muy tiles para explicar el
mantenimiento de este comportamiento inadecuado; tambin se ha pretendido dar una explicacin mediante la hiptesis de la Ingesta Emocional.
Se ha avanzado mucho en su estudio; muchas de las explicaciones tericas en relacin con la obesidad son aplicables a este trastorno. Asimismo, muchos de los
planteamientos tericos desarrollados sobre la bulimia nerviosa, por ejemplo el Modelo Cognitivo-Conductual de Fairburn, Marcus y Wilson son aplicables al
TA, teniendo presente que los sujetos con TA no llevan a la prctica conductas compensatorias tras los atracones, lo cual probablemente indica claras
diferencias en las explicaciones de uno y otro trastorno.
TA Algunas propuestas explicativas son la Teora de la Restriccin Alimentaria de Herman y Polivy y que ha derivado al Modelo de la Dieta,
ampliamente aceptados para explicar el TA. Recientemente, Fairburn, Cooper y Shafra desarrollaron el Modelo Transdiagnstico Cognitivo-Conductual
proponiendo una explicacin nica para todos los trastornos de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastornos de la conducta
alimentaria no especificados), basndose ms en las caractersticas psicopatolgicas mantenedoras de los trastornos alimentarios que en cmo stos se inician.
Sus explicaciones tericas estn todava poco desarrolladas, aunque como ocurre con la mayora de trastornos el SIN se considera un trastorno multicausado
SIN y hasta la fecha ha recibido diversas conceptualizaciones de su inicio y/o mantenimiento.
MODELOS EXPLICATIVOS SOBRE LA OBESIDAD
La mayora de las obesidades son consecuencia de un desequilibrio energtico entre caloras ingeridas y gastadas (generalmente por dietas
hipercalricas e insuficiente actividad fsica). El balance energtico positivo conduce gradualmente a la ganancia de peso, y si se mantiene durante un
perodo prolongado de tiempo conduce a un incremento en la cantidad de tejido adiposo, bien debido a un aumento del tamao de los adipocitos
(hipertrofia), o a la proliferacin de nuevas clulas grasas (hiperplasia).
BALANCE
ENERGTICO Adems de los hbitos alimentarios, la dieta y los patrones de actividad fsica, tambin tiene gran importancia la tasa metablica basal (afectada por
los factores sealados); sta es bastante estable en el tiempo, pero se enlentece mediante la restriccin alimentaria y se acelera mediante la prctica de
ejercicio fsico. As, los factores conductuales interactan con otros de carcter biolgico que han facilitado el desarrollo de la teora del punto fijo
para la explicacin de las dificultades de las personas con obesidad para perder peso.
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Explica por qu los obesos que han seguido muchas dietas tienen, cada vez, mayores dificultades para perder peso.
Cada individuo tiene un peso ideal (set point) biolgicamente programado y mediante procesos reguladores se consigue mantener constante. La herencia
determina en gran parte el punto fijo del peso del sujeto, el cual es influido por la nutricin, la actividad fsica y la tasa metablica.
TEORA DEL Presentar un balance energtico positivo durante un perodo de tiempo prolongado producir en el sujeto un cambio a un nivel superior en el punto fijo,
PUNTO FIJO ganar peso y tendr dificultades en el futuro para restaurar su peso por debajo del nuevo punto fijo de peso que ha establecido.
Keesy (1980), Si la sobrealimentacin continuada produce el incremento del tejido adiposo o de las clulas adiposas (incremento que no puede ser modificado de forma
natural), se explican mucho mejor las razones por las que la obesidad puede considerarse como un trastorno crnico.
La actividad fsica y la ingesta de alimentos con bajo contenido en grasas durante un tiempo prolongado, conducir a que el punto fijo de regulacin del
peso se ajuste a un nivel ms bajo, consiguiendo que los niveles normales de tejido adiposo se mantengan sin la necesidad de realizar dietas.
La Teora del Punto Fijo y el Modelo del Balance Energtico no permiten explicar totalmente por qu las personas con sobrepeso comen ms de lo
que gastan, aun a sabiendas de que ello les conduce a ganar peso.
Este modelo explica los aspectos motivacionales que justifican por qu el obeso mantiene las conductas de sobreingesta y sedentarismo.
Gran parte de las conductas son mantenidas por los reforzamientos a corto y largo plazo que les siguen (ms potentes para el mantenimiento los que
se reciben a corto plazo).
La conducta de ingesta (implicada en el balance energtico), es seguida, a corto plazo, de un importante y potente nmero de refuerzos positivos
(disminucin del hambre, satisfaccin y placer por el alimento consumido, desaparicin de las rumiaciones y urgencia por consumir un alimento,);
solamente a largo plazo se obtienen consecuencias negativas (incremento de peso, posible rechazo social y/o la aparicin de problemas de salud).
MODELO CONDUCTUAL As pues, las consecuencias positivas a corto plazo son las que hacen que la conducta de sobreingesta se mantenga.
DEL APRENDIZAJE
La actividad fsica, otra de las implicadas en el balance energtico, es seguida a corto plazo de contingencias negativas poco reforzantes
(requiere tiempo, fatiga, agujetas,.., la prdida de peso no es inmediata e incrementa temporalmente el apetito); slo a largo plazo se obtienen los
beneficios (mejora la forma fsica y el estado de nimo, facilita la prdida de peso, y disminuye el apetito). Las consecuencias negativas explican en
gran medida la disminucin de la prctica de ejercicio fsico y, con ello la reduccin del gasto energtico.
Ante las presiones socio-ambientales, la persona con obesidad inicia una dieta, con consecuencias positivas y negativas a corto y largo plazo.
A corto plazo: prdida de peso, por lo que el sujeto recibir aprobacin social y mejorar su autoestima (consecuencias positivas), aun cuando
le implique esfuerzo, renuncia a alimentos apetitosos y preferidos (consecuencias negativas).
A largo plazo: genera consecuencias negativas ya que enlentece la tasa metablica y el gasto energtico, haciendo cada vez ms difcil perder
peso o, en su defecto, cada vez que se hace una nueva dieta, se requerir comer menos para perder los mismos kilos que en la dieta anterior.
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Los efectos de la ansiedad sobre la ingesta han dado lugar a esta hiptesis.
Kaplan y Kaplan (1957) proponan inicialmente que la sobreingesta era una conducta aprendida utilizada por el sujeto con obesidad como
mecanismo para reducir la ansiedad.
Bruch (1961) indic que la persona con obesidad podra confundir estados emocionales internos con sensaciones de hambre, teniendo una
ingesta inadecuada como consecuencia de esta falta de discriminacin.
Robbins y Fray (1980) concluyen que, en las personas con obesidad, la ingesta est inducida por el estrs y que, debido a la falta de
discriminacin entre respuestas emocionales y hambre, estas personas comen de forma inadecuada en respuesta a la activacin emocional,
manteniendo este comportamiento a causa de las cualidades reforzantes del alimento, ms que a su capacidad de reducir el estrs.
Ruderman (1983) estudi la relacin entre distintos niveles de activacin emocional y la conducta de sobreingesta en sujetos de peso normal y con
obesidad. Los que tenan obesidad ingeran significativamente menos en la condicin de ansiedad alta que en la de ansiedad baja, siendo
HIPTESIS DE LA su ingesta media en el nivel de relajacin, aunque sta no difera de forma significativa de la registrada cuando la ansiedad era baja. Resultados
INGESTA EMOCIONAL inconsistentes con la hiptesis de Kaplan y slo apoyaron de forma parcial la hiptesis de Robbins.
Allison y Heshka (1993) ante la necesidad de clarificar la relacin entre la conducta de ingesta y los estados emocionales negativos en las
personas con obesidad, sealan que existe una relacin pobre entre sobreingesta y estados emocionales negativos en personas con
obesidad. Para explicar la relacin observada en algunos estudios analizados, proponen las siguientes explicaciones alternativas:
El seguimiento de dietas conduce a la ingesta emocional.
La posible relacin entre ingesta emocional y obesidad probablemente est mediada por rasgos de personalidad y variables situacionales
que han sido poco estudiadas.
La exposicin de los obesos al tratamiento puede elicitar autoinformes de ingesta emocional que podran ser meramente un artefacto del
procedimiento de intervencin.
La conceptualizacin sobre la relacin ansiedad-ingesta que se comenta durante la terapia puede promover entre los pacientes obesos la
creencia de que comen ms en respuesta a estmulos emocionales, aunque no sea as.
La informacin proporcionada a los pacientes obesos durante el tratamiento puede provocar realmente la ingesta emocional.
MODELOS EXPLICATIVOS SOBRE EL TRASTORNO DE ATRACONES
El origen del TA es multicausado y puede tener sus races tanto en causas biolgicas como psicolgicas, sociales o culturales.
Biolgicas: alteraciones en el hipotlamo que afectan al correcto funcionamiento de las seales de hambre y saciedad, o dficits en la produccin de serotonina, pueden
favorecer la ingesta compulsiva.
Psicolgicas: el estrs ha sido el factor desencadenante identificado en mayor nmero de ocasiones; tambin se asocian a la sobreingesta los estados emocionales negativos, la
baja autoestima, las dificultades para gestionar y expresar emociones y la soledad. Asimismo, problemas con el control de impulsos se han identificado en pacientes con TA.
Sociales o Culturales: la insatisfaccin corporal fruto de la presin social por estar delgado activa la necesidad de seguir dietas siendo stas uno de los factores ms
identificados con el inicio del TA. El modelo de "restriccin alimentaria" ha sido el ms desarrollado para explicar el TA.
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Los sujetos restrictivos o que hacen dietas de forma crnica, desinhiben su conducta alimentaria en situaciones tales como estados
emocionales, depresin, consumo de alcohol o cuando violan una dieta.
La restriccin alimentaria continuada conduce a una privacin biolgica de energa, a la experimentacin de hambre y a la urgencia por
consumir alimentos. Los sujetos restrictivos abandonan generalmente su restriccin alimentaria (dieta) y comen incluso ms que los
sujetos no restrictivos.
Acepta que seguir una dieta contribuye o, al menos, exacerba la sobreingesta. Considerando la dieta como el punto de partida para la
sobreingesta, diversos autores han formulado modelos explicativos.
Herman y Polivy (1980 y 1988) sostienen que los sujetos que eligen seguir una dieta, enseguida experimentan las consecuencias de
MODELO DE RESTRICCIN la restriccin alimentaria (hambre, frustracin y falta de discriminacin de las seales de saciacin). Ello contribuye a que se
ALIMENTARIA O DE LA DIETA reinicie la sobreingesta, y de nuevo la dieta para contrarrestar los efectos sobre el peso.
Herman y Mack (1975) El fracaso para perder el peso ganado producir una disminucin de la autoestima y conducir a que el ciclo dieta-sobreingesta se
repita y perpete.
Heatherton y Polivy (1992) reformularon este modelo en el Modelo Espiral de los efectos de la dieta sobre la sobreingesta.
Los sujetos con metas altas respecto al peso y la figura (o con baja autoestima), siguen dietas restringiendo sus ingestas para
perder peso y ser delgados. Sin embargo, estos objetivos no son alcanzados; por el contrario, mantienen su peso estable, o ganan
peso. La persistencia en este comportamiento hace que sigan fracasando, con lo que su autoestima sigue bajando y se incrementa
su afecto negativo, potencindose la necesidad de seguir haciendo dieta, lo cual generar nuevos fracasos. Este espiral
negativo es el que conducir a la perpetuacin de la sobreingesta o al desarrollo de trastornos alimentarios en aquellos sujetos
que presenten alteraciones de personalidad que les hagan ms vulnerables a trastornos psicopatolgicos.
Propone que los atracones son en gran medida un producto de la forma particular en que los pacientes con BN y TA intentan
restringir su alimentacin. Estos pacientes, en lugar de adoptar las normas bsicas sobre cmo alimentarse, intentan seguir sus
propias reglas dietticas (muy especficas y estrictas) que son de difcil cumplimiento.
Cuando estas reglas autoimpuestas inevitablemente son violadas, incluso con pequeas desviaciones, la persona reacciona
MODELO COGNITIVO negativamente ante su incumplimiento ya que lo interpreta como una falta de autocontrol. La percepcin de falta de control le
CONDUCTUAL conduce a abandonar temporalmente sus esfuerzos para restringir su alimentacin, sucumbiendo a la urgencia de comer y, de esa
Fairburn, Marcus y Wilson (1993) manera, activndose el inicio del atracn.
La consecuencia es un patrn muy caracterstico mediante el cual, la restriccin alimentaria continuada es interrumpida por
violaciones de la restriccin que generan malestar por la sensacin de prdida de control y que, de nuevo, activan el inicio del atracn.
Los atracones a su vez mantienen la psicopatologa bsica, al magnificar las preocupaciones de los pacientes acerca de su capacidad
para controlar su alimentacin, forma corporal y peso. Esto anima an ms a la restriccin alimentaria, con lo que aumenta an ms el
riesgo de darse un nuevo atracn.
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Devlin, Goldfein y Dobrow (2003) proponen 4 modelos tentativos para explicar el trastorno de atracones.
1. TA como una entidad diagnstica distinta de la AN y la BN y, por tanto, otro trastorno de la conducta alimentaria.
2. TA como una variante de bulimia nerviosa. Segn este modelo, puede haber una BN con conductas compensatorias y otra
BN sin este tipo de conductas.
3. TA como un subtipo de obesidad.
OTROS MODELOS EXPLICATIVOS DEL 4. TA como una caracterstica asociada a un trastorno primario. Por ejemplo, el TA aparecer cuando la obesidad y la
TRASTORNO DE ATRACONES psicopatologa general, especialmente una ditesis depresiva ocurren conjuntamente.
Para contrastar cada uno de los modelos propuestos revisan la literatura cientfica sobre TA buscando evidencias de los modelos
propuestos. Las conclusiones a las que llegan son:
El TA es una entidad diagnstica distinta de trastorno de la conducta alimentaria que difiere de forma
significativa de la BN de tipo purgativo.
El TA no es un subtipo de obesidad. La investigacin presente confirma que el TA es un trastorno diferente al resto
de TCA.
MODELOS EXPLICATIVOS DEL SNDROME DE INGESTA NOCTURNA
El SIN es el ms reciente de los trastornos alimentarios que est buscando explicaciones de por qu se produce y qu lo mantiene. Desde su identificacin, se ha conceptualizado como un
trastorno del sueo, del estado de nimo y de la conducta alimentaria.
Birketvedt, Florholmen, Sundsfjord y cols. (1999) presentaron unos criterios preliminares para su diagnstico.
La mayora de los participantes del estudio presentaban insomnio de iniciacin o de mantenimiento y se despertaban un promedio 3,6 veces por noche, la mitad de las cuales las
dedicaban a ingerir alimentos. Por ello, durante aos se pens que era un trastorno del sueo ya que todas las personas que padecan SIN informaban tener dificultades para
conciliar el sueo y se concluy que dichas dificultades ponan de manifiesto alteraciones en los ritmos biolgicos que regulan el sueo y el despertar.
Sin embargo, recientemente se ha constatado que los ritmos biolgicos que controlan el sueo de las personas con SIN funcionan perfectamente y no difieren de los ritmos
de las personas que no tienen ingesta nocturna.
La cantidad de horas de sueo entre uno y otro grupo no difieren de forma significativa, ya que ambos grupos se acuestan y levantan aproximadamente a la misma hora. A pesar
de ello, las investigaciones muestran una peor eficiencia del sueo de los pacientes con SIN ya que el nmero de horas de descanso que stos tenan era menor, con un mayor
nmero de despertares nocturnos que las personas del grupo control.
Estos despertares son dedicados a comer y, es por ello que se considera que la ingesta nocturna, bsicamente de alto contenido en carbohidratos y azcares, es el detonante de
la anorexia matutina y el retraso en realizar normalmente las primeras ingestas del da. La ingesta predominante en carbohidratos parece incrementar la disponibilidad del
triptfano para ser transportado al cerebro y convertirlo en serotonina favoreciendo las propiedades del mismo para inducir el sueo. Bajo esta perspectiva, se considera que
los sujetos con SIN realizan sus ingestas nocturnas como una forma de automedicacin contra el insomnio.
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3. EVALUACIN
Ante la compleja naturaleza de estos trastornos el clnico debe ser sensible al contexto biolgico, comportamental, psicolgico, familiar y sociocultural del problema. La informacin
de estas reas slo puede ser obtenida a travs de mltiples instrumentos y tcnicas de evaluacin.
El proceso de evaluacin deber permitir estudiar todos los factores implicados en estos problemas (peso, acumulacin excesiva de grasa, problemas de salud asociados, patrones de
alimentacin y actividad fsica, mtodos de control de peso empleados, presencia de alteraciones en la imagen corporal y la comorbilidad con otros trastornos psicolgicos). Todo ello
llevar a una mayor precisin en el diagnstico y un mayor conocimiento de la problemtica del paciente.
Con fines teraputicos, tambin ser necesario evaluar la motivacin del paciente para el tratamiento, las condiciones del contexto y los obstculos que pueda tener que hacer frente.
EVALUACIN DE LA COMPOSICIN CORPORAL, GRADO DE OBESIDAD Y DISTRIBUCIN DE LA GRASA CORPORAL

Los mtodos para evaluar la composicin corporal y el grado de obesidad varan en complejidad y precisin. Hay mtodos simples (ej, antropometra) o complejos y sofisticados de
laboratorio (ej, hidrodensitometra, estimacin total del potasio corporal o las tcnicas de imagen). La evaluacin precisa y directa de la composicin corporal puede ser fundamental; pero
el coste y complejidad de la mayora de las tcnicas hace difcil su aplicacin en la prctica clnica. Por ello, slo se mencionan los mtodos o tcnicas de utilidad en el trabajo cotidiano.
Medidas Antropomtricas: Determinan el grado de obesidad y la distribucin de la grasa corporal (econmicas y no invasivas).
Incluyen las mediciones de la altura y peso, distribucin de la grasa corporal, circunferencias corporales y los pliegues subcutneos.
Altura y Peso aportan informacin necesaria para obtener el ndice de Masa Corporal (IMC).
Medicin correcta de la estatura: persona descalza en posicin vertical y de espaldas al tallmetro (los talones, nalgas, espalda y cabeza en contacto con el tallmetro). Los
brazos a los lados del tronco y las palmas de las manos hacia las piernas. Se baja la barra de medicin de forma que el cabello quede plano; se pide a la persona que haga una
inspiracin profunda y al final de la expiracin se registra la estatura.
Peso: mnima ropa posible, descalzo, quieto y colocado en el centro de la bscula de precisin.
Estas recomendaciones aunque obvias, son frecuentemente ignoradas y deben seguirse para que las mediciones sean vlidas.
IMC
Fue propuesto por el matemtico Quetelet en el siglo XIX. Es un mtodo indirecto para estimar el grado de obesidad. Se obtiene de la razn peso (kg) / talla (m)2.
ndice prctico y de fcil manejo. Muy empleado debido a que est bien establecida su relacin con el tejido adiposo, independientemente de la edad, el sexo y la raza.
Ventaja: emplea el mismo punto de corte para mujeres y hombres adultos.
No se debe ignorar que la grasa corporal vara en funcin de distintas variables (edad, sexo, raza) y, por tanto, siempre se comete algn sesgo al usar el IMC. Las principales
fuentes de sesgo se dan en sujetos con una gran masa muscular o con piernas cortas para su talla los cuales podran ser errneamente clasificados como obesos.
Garrow seala que, un IMC de entre 20 y 25 kg/m2 para hombres y mujeres mayores de 18 aos es el que significa menor riesgo de enfermedades o muerte. A partir de
ah, se establecen los niveles o grados de obesidad asociados a un incremento de riesgos para la salud. Dado las ventajas del uso del IMC como un ndice de gordura en
nios y adultos, es el que ms se emplea en estudios epidemiolgicos a gran escala.
No aporta informacin cualitativa sobre la composicin corporal (cantidad de grasa, distribucin de la grasa, etc.).
Cuando se pide el peso y talla de forma autoinformada, hombres y mujeres tienden a subestimar su peso (de -0,1 a -3,2 kg los hombres y de -0,1 a -6,5 kg las mujeres). Con relacin
a la talla, el error autoinformado oscila entre 0,6 y 7,5 centmetros.
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La distribucin de la grasa corporal (zona abdominal vs. zona glteo-femoral), independientemente de la cantidad de la misma, es un factor de riesgo para la salud.
Es conveniente tomar mediciones de las circunferencias de la cintura y cadera. La razn entre ambas indica la cantidad de grasa acumulada en zonas corporales de riesgo.
Se considera deseable una razn inferior a 0,80 en mujeres y a 0,90 en hombres. Un ndice superior a 0,85 en mujeres y a 1 en hombres refleja un patrn romboide o de
acumulacin del tejido adiposo en la zona abdominal, lo cual est asociado con un incremento de grasa visceral y riesgo de enfermedades metablicas como hipertensin,
hiperinsulinemia, diabetes y enfermedades cardiovasculares.
Las circunferencias deben medirse con una cinta mtrica, preferiblemente rgida y sin hacer presin sobre la piel para no comprimir los tejidos blandos. Cada medicin se realiza 2
veces. La defintiva es la media de ambas. Para ser precisos conviene realizar marcas en la piel de forma que la segunda medicin se realice exactamente en el mismo lugar.
Generalmente se toman las medidas de cintura, cadera, muslo y pantorrilla. Las circunferencias de la cintura, cadera y muslo permiten estimar la distribucin o localizacin de la
grasa en la zona superior o inferior.
Bajo el supuesto de que ms del 50 por 100 del total de grasa corporal es subcutnea, se realizan tambin mediciones del grosor del pliegue subcutneo. Ello nos puede dar
informacin sobre el porcentaje de grasa corporal.
La medicin del pliegue subcutneo debe realizarse con precisin ya que un error de 2,5 mm. podra dar como resultado diferencias significativas.
La localizacin debe ser exacta, marcando en primer lugar dnde se va a realizar la medicin; a continuacin, se coge el pliegue de grasa con los dedos pulgar e ndice (pellizcndole)
separndolo del msculo subyacente y finalmente se pinza con el caliper, 1 cm. por debajo del dedo pulgar, ejerciendo presin y cuando la aguja del calibrador se estabiliza (tras 2
o 3 segundos) se hace la lectura. Es conveniente realizar las mediciones tres veces consecutivas para reducir el posible error.
Las mediciones se pueden tomar en 3 a 9 zonas corporales (subescapular, bceps, trceps, suprailaca, abdomen, etc.). Existen numerosas ecuaciones para estimar el porcentaje de
grasa corporal a partir del grosor del pliegue subcutneo, siendo cada una de ellas especfica para la poblacin sobre la que se obtuvo. A partir de ellas se puede determinar si la
persona presenta obesidad en funcin del porcentaje de grasa corporal medido.
El IMC, la razn cintura-cadera y el grosor del pliegue subcutneo, aportan suficiente informacin sobre la cantidad y distribucin de la grasa corporal y los riesgos asociados.
Conviene incluir un anlisis histrico de las oscilaciones de peso del sujeto, que recoja desde la edad de inicio de la obesidad (las obesidades iniciadas en la infancia y adolescencia
predicen mayor grado de obesidad en la edad adulta), hasta los pesos mximos y mnimos alcanzados desde la edad de 21 aos. La historia familiar de obesidad sirve de marcador
biolgico de predisposicin a la obesidad (la obesidad se da en familias y el riesgo es mayor si uno o ambos progenitores son obesos); se evala pidiendo al paciente los pesos y tallas de
sus familiares. Es necesario explorar la historia de prdida de peso; el nmero de dietas hechas y las prdidas de ms de 5 kg. alcanzadas, es una buena forma de recoger informacin
sobre los ciclos repetidos de prdida-recuperacin de peso. La presencia de estos ciclos tendr repercusiones en el diseo del tratamiento.
EVALUACIN DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
Aunque el componente biolgico es importante en el inicio de la obesidad, creyndose que explica entre el 30 y 70% del peso corporal de la poblacin, en la actualidad se considera que el
componente ambiental es todava ms responsable de la epidemia de obesidad.
Horgen y Brownell (2002) destacan los componentes txicos del ambiente actual (restaurantes de comida basura, publicidad, horas de televisin, Internet y videojuegos, etc.)
que conducen a unos patrones de alimentacin y actividad fsica favorecedores de la obesidad. Un buen anlisis del comportamiento alimentario del paciente con obesidad, TA y
SIN es fundamental para el plan de tratamiento.
Los comportamientos que debern ser indagados y que proporcionan una primera aproximacin a la problemtica del paciente se recogen a continuacin. Estos comportamientos
debern seguir siendo evaluados a lo largo del tratamiento.
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VARIABLES A EVALUAR SOBRE EL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
VARIABLES CONDUCTAS ALIMENTARIAS
Frecuencia ingesta Nmero de comidas diarias; Horarios de ingestas; Picoteo entre horas; Omisin de ingestas.
Diario de alimentacin; Presencia y cantidad de los grupos de alimentos en la alimentacin cotidiana (frutas, verduras y hortalizas;
Contenido calrico protenas, carbohidratos, azcares, bebidas azucaradas, alcohol, etc.); Tamao de las raciones; Criterios de preparacin de alimentos
(dieta mediterrnea, pirmide alimentacin, gustos, salud, etc.); Consumo de alimentos precocinados.
Apetito Discriminacin entre seales de saciedad y hambre; Sensacin permanente de hambre; Ansia por la comida (craving).
Estilo de alimentacin Lugares y velocidad de ingesta; Repetir plato, picar de otros platos, etc.
Seales internas y externas que Estmulos ambientales externos: horarios, sabor, ver u oler alimentos, preparar comidas, ver establecimientos de alimentacin, etc.;
favorecen la sobreingesta Acontecimientos sociales o de trabajo; Estados emocionales positivos o negativos.
Presencia, frecuencia y duracin episodios de sobreingesta (atracones); Sensacin de prdida de control mientras se come; Comer mucho
sin hambre; Ingesta ms rpida de lo normal; Comer solo, para evitar vergenza por la cantidad que se come; Sentirse deprimido,
Ingesta problemtica avergonzado, o culpable despus de comer; Comer mucho a lo largo del da, sin una rutina planificada de comidas; Comer ms por la tarde y
noche que por el da; Seguimiento de dietas; Ayuno y otras conductas de control de peso; Levantarse por la noche para comer.
La entrevista clnica es la mejor forma de explorar la mayora de las variables indicadas, especialmente las relativas al qu, cunto, cmo, cundo y dnde se come.
Existen cuestionarios que evalan con bastante precisin las variables indicadas, incluyendo las relativas a los comportamientos alimentarios anmalos.
WALI (Weight And Life Inventory) Wadden y Foster (2001); obtiene informacin sobre los factores biolgicos, influencias ambientales relativas a la conducta alimentaria y a
la actividad fsica. Tambin permite evaluar los comportamientos alimentarios desadaptados, como el TA y el SIN, as como las consecuencias psicolgicas (depresin,
autoestima, insatisfaccin con la imagen corporal y calidad de vida en general) y sociales (satisfaccin con sus relaciones interpersonales o posibles interferencias de sus
relaciones interpersonales para el seguimiento de un tratamiento) que se puedan derivar de la obesidad. reas relevantes como el consumo de sustancias, el abuso sexual, una
historia mdica completa o las expectativas respecto al tratamiento tambin son contempladas. La fiabilidad test-retest y las tasas de acuerdo para las variables dicotmicas
encontradas fueron de 2: 0,86 y 2: 0,76 respectivamente.
Tambin existen cuestionarios especficos diseados para evaluar el TA y el SIN.
NEQ (Night Eating Questionnaire) Allison, Stunkard y Thier (2004). Evala la severidad del SIN de forma breve (14 tems) y simple (escala Likert de 5 puntos: O a 4). Su
versin ms reciente tiene 4 factores: (1) ingestas nocturnas, (2) hiperfagia vespertina, (3) anorexia matutina y (4) estado de nimo/sueo; adems, tiene un factor de orden
superior.
Posee una aceptable fiabilidad de consistencia interna (0,7), siendo su capacidad predictiva del 40,7% con un punto de corte de 25 o ms, y del 72,7% con un punto de corte de
30 o ms. Tanto en la versin original como la validacin espaola se ha establecido como punto de corte 30 puntos, lo cual indicara la probabilidad de sufrir SIN.
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Diarios de alimentacin. El registro de las ingestas por parte del paciente y el anlisis posterior del profesional, facilita la introduccin de cambios relevantes en la alimentacin
durante el tratamiento.
El paciente debe anotar los alimentos que ingiere y la cantidad. Tradicionalmente se peda que anotaran el peso de los alimentos que iban a ingerir. En la actualidad, dados los
inconvenientes de esta prctica, se utilizan medidas caseras (plato grande, plato postre, cuchara, cucharilla, porcin, racin, etc.) para especificar la cantidad de alimento ingerido.
Para que las estimaciones sean ms ajustadas conviene entrenar al paciente en el empleo de medidas caseras.
En general, todas las personas subestiman la cantidad de alimento que ingieren, siendo esta subestimacin de entre un 30-50% de las caloras para las personas con obesidad y
de un 20% para las personas de peso normal.
Para mejorar la precisin y facilitar el registro, hay sistemas de registro empleando programas para telfonos mviles o para agendas digitales. Estos sistemas, aunque muy
parecidos a los registros tradicionales, parecen mejorar el cumplimiento, especialmente cuando se deben emplear durante largos periodos de tiempo.
Tambin conviene analizar el estilo de alimentacin del paciente, bien sea obeso o con TA.
A pesar de que un estilo de alimentacin diferencial de los obesos ha sido seriamente cuestionado, con fines teraputicos es necesario tener conocimiento de los patrones de ingesta
del sujeto, dnde y cundo come, las circunstancias emocionales y sociales que favorecen su ingesta, la presencia de comportamientos alimentarios restrictivos que, aunque en los
pacientes con TA se producen en mayor escala que en los obesos, ambos tipos de pacientes tienen largas historias de restriccin y seguimiento de dietas.
La mejor forma de evaluar estos comportamientos es, en un primer momento mediante la entrevista clnica. Entrevistas estructuradas como la EDE de Cooper y Fairburn recogen
informacin extensa sobre restriccin alimentaria y preocupacin por la comida. En un segundo momento, mediante auto-registros diarios de alimentacin. Por ltimo, mediante
cuestionarios, siendo los ms empleados el Restraint Scale de Herman, el DEBQ (Dutch Eating Behavior Questionnaire) de Van Strien y el TFEQ (The Three Factor Eating Questionnaire) de
Stunkard y Mesick. Los dos ltimos contienen unas escalas que hacen referencia a la restriccin voluntaria de la ingesta, la ingesta emocional y la externalidad; adems, el TFEQ
contiene escalas que permiten evaluar los problemas de recadas, los ataques de sobreingesta y las sensaciones percibidas de hambre.
EVALUACIN DE LAS CONDUCTAS COMPENSATORIAS

Una condicin necesaria para diagnosticar a un sujeto con TA es la ausencia de conductas compensatorias.
Sin embargo, un porcentaje de estos pacientes as como de pacientes obesos se implican en este tipo de actividad de forma espordica. Por ello, es imprescindible evaluar, durante la
entrevista clnica, la presencia o ausencia de estas conductas, el tipo, caractersticas y su frecuencia. La informacin debe completarse con registros en los que el sujeto anote, adems del
tipo, caractersticas y frecuencia de las conductas compensatorias, los eventos que las favorecen y las consecuencias que generan. A menudo, si no se les interroga directamente sobre
ellas, los pacientes no proporcionan de forma voluntaria esta informacin.
Tambin se pueden emplear cuestionarios para evaluar la presencia de conductas compensatorias.

QEWP-R (Questionnaire on Eating and Weight Patterns-Revised) de Spitzer, Yanovski y Marcus. Es el primer instrumento realizado para identificar a las personas que tienen TA.
Contiene 28 tems que siguiendo los criterios diagnsticos del DSM-IV permite diagnosticar al paciente con TA o con bulimia nerviosa.
EDE-Q (Eating Disorder Examination-Questionnaire) de Fairburn y Berglin. Cuestionario de 36 tems elaborado a partir de los contenidos del EDE y, por tanto, agrupa sus tems de la
misma forma en 4 subescalas: (1) restriccin alimentaria, (2) preocupacin por la ingesta, (3) preocupacin por el peso, y (4) preocupacin por la silueta. Tambin evala los mtodos
extremos de control de peso (vmitos autoinducidos, abuso de laxantes y diurticos, e intenso ejercicio fsico).
Al compararlos, el QEWP-R es un buen cuestionario de screening de pacientes con TA aunque posiblemente no tan adecuado para el diagnstico de este trastorno como la EDE ya
que un buen nmero de personas con TA no son clasificados como tal.
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EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD FSICA
La actividad fsica previene la aparicin de la obesidad (especialmente en nios y adolescentes); favorece el mantenimiento de las prdidas de peso en pacientes obesos, etc. Un incremento
en la actividad fsica puede contribuir a la prdida de grasa, disminuir el riesgo cardiovascular y mejorar la imagen corporal.
En 1996 el Department of Health and Human Services de EE.UU. expuso que, un gasto energtico de 150 kcal/da o 1000 kcal/semana, realizando una actividad fsica de
moderada a intensa (o ambas), es eficaz para prevenir el riesgo de enfermedades crnicas en adultos.
En 2007, la American College of Sports Medicine and the American Heart Association recomend que los adultos deberan realizar, adems de su actividad fsica cotidiana, 30
minutos diarios de actividad fsica de moderada a intensa, al menos 5 das a la semana para potenciar su salud y minimizar los riesgos para desarrollar enfermedades crnicas.
Todas estas recomendaciones hacen necesario realizar una evaluacin cuidadosa de los patrones de actividad fsica del paciente obeso para poder establecer un plan teraputico posterior.
En la evaluacin de la actividad fsica se debe considerar tanto la conducta en s misma como el gasto de energa que supone la realizacin de la actividad. Existen numerosas pruebas
objetivas y subjetivas para evaluar la actividad fsica y el gasto energtico de poblaciones normales y clnicas, variando en complejidad, precisin, facilidad de uso y asequibilidad.
Medidas objetivas de actividad fsica: registros de observaciones directas, uso de detectores de movimiento (podmetros o GPSs) o de instrumentos remotos.
Medidas subjetivas: autorregistros de actividad fsica o el empleo de cuestionarios.
Con relacin al gasto energtico:
Procedimientos objetivos: se aplican en el laboratorio o por procesos bioqumicos que determinan el gasto energtico producido por la persona.
Procedimientos subjetivos: implican medidas fisiolgicas para seguir el incremento en los componentes del movimiento metablico, el consumo de oxgeno, la tasa cardaca, la
temperatura corporal o la ventilacin durante la prctica de ejercicio fsico.
Existen instrumentos que pueden tomar las mediciones de actividad fsica y gasto energtico de forma simultnea, como los acelermetros (medida objetiva de la duracin e intensidad de
la actividad fsica) o los monitores de tasa cardaca (estiman de forma objetiva el gasto energtico).
La actividad fsica necesita ser evaluada para determinar el tipo y la cantidad de movimiento realizado. El efecto del seguimiento de una dieta o la prctica de actividad fsica y el
seguimiento de una dieta sobre el peso es notable.
La restriccin alimentaria enlentece la tasa metablica en reposo (TMR) mientras que la actividad fsica la incrementa y favore la prdida de peso.
Es importante conocer el tipo de actividad y su frecuencia, duracin e intensidad a lo largo del da, semana, mes y ao.
La intensidad se mide en METs (equivalentes metablicos). 1 MET representa los requisitos calricos necesarios para estar sentado tranquilamente en una silla. Los niveles de
MET se clasifican en ligeros (< 3 METs), moderados (de 3-5,9 METs) y vigorosos (> 6 METs).
Para estimar el gasto calrico se multiplica la duracin de la actividad en horas, por el peso corporal en kg, por el nivel del MET.
Existe un Compendio de Actividad Fsica que mediante un sistema codificado clasifica ms de 600 tipos de actividad fsica segn la cantidad de gasto energtico que generan.
Es conveniente evaluar mediante la entrevista clnica la motivacin del sujeto para la prctica de ejercicio fsico, los obstculos y/o barreras que tiene para la prctica diaria, su
preocupacin por la exposicin en pblico durante las prcticas, los apoyos sociales de que dispone y los recursos medioambientales a su disposicin.
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EVALUACIN DE LA IMAGEN CORPORAL

La insatisfaccin con la imagen corporal de las personas obesas no ha sido tenida en consideracin por clnicos e investigadores hasta los aos 90, aunque Stunkard y Mendelson en
1967 sealaron que algunos obesos presentaban alteraciones de su imagen corporal.
Las personas que han desarrollado obesidad en la edad adulta no presentan un elevado nivel de insatisfaccin con su imagen corporal; las obesidades con inicio en la infancia o
adolescencia tienen un elevado grado de insatisfaccin. (bromas e insultos por su obesidad, discriminadas) generando mayor malestar psicolgico e insatisfaccin con su imagen.
Evaluar la insatisfaccin con la imagen corporal que tiene el obeso, las posibles distorsiones cognitivas que presenta, las reacciones emocionales y repercusiones sociales que le
genera el exceso de peso, y la posible presencia de conductas de evitacin es una tarea inexcusable del clnico.
Con relacin al TA, la preocupacin desproporcionada por el peso y la figura de los pacientes con este trastorno tambin hace muy recomendable la evaluacin de esta rea.
Existen instrumentos que facilitan la evaluacin de la imagen corporal, y aunque fueron diseados principalmente para explorar a pacientes con trastornos alimentarios y no a pacientes
obesos, permiten conocer el grado de perturbacin e insatisfaccin que tiene el sujeto como consecuencia de su imagen corporal negativa.
La entrevista EDE contiene dos subescalas referidas a la preocupacin por la silueta y a la preocupacin por el peso.
El WALI tambin contempla una seccin para la evaluacin de la autopercepcin que tiene el paciente obeso de s mismo.
La Subescala de Insatisfaccin Corporal del EDI (Eating Disorder Inventory), la Body Satisfaction Scale o tambin el BSQ (Body Shape Questionnaire) de Cooper, facilitan el
anlisis del grado de insatisfaccin.
Sawer y Thompson (2002), sealan que estos cuestionarios son ideales para usar con obesos, ya que se centran de manera concreta en la valoracin subjetiva de los aspectos
corporales relacionados con el peso.
Test de Siluetas: mtodo fcil para estimar la insatisfaccin con la imagen corporal. El sujeto debe seleccionar de entre un conjunto de figuras (7 a 9) de muy delgada a obesa,
cul representa su peso actual y cul sera su ideal. De la discrepancia entre las dos se puede estimar el grado de insatisfaccin con la imagen corporal del paciente. Entre los ms
conocidos se encuentran el Figure Rating Scale, el Body Image Assessment y el Contour Rating Scale.
Con respecto a la evaluacin de la sobreestimacin y distorsin del tamao del cuerpo, componente perceptivo de la imagen corporal, el mtodo ms fcil de usar es el de Slade
y Russell (1973). El sujeto estima las medidas de distintas partes de su cuerpo, moviendo dos luces simtricas a lo largo de un calibrador. Posteriormente, el evaluador obtiene las
mediciones reales mediante un calibrador y las compara con las proporcionadas por el sujeto, y obtiene un ndice indicativo del error de estimacin que tiene el sujeto.
EVALUACIN DE LA PSICOPATOLOGA SECUNDARIA
Realizar una evaluacin global del funcionamiento psicolgico del paciente con obesidad permite decidir qu componentes incluir o no en el tratamiento. Lo mismo ocurre con la evaluacin
que requieren los pacientes con TA y/o SIN, los cuales presentan frecuentemente problemas de ansiedad y estrs, bajo estado de nimo y frecuentes trastornos de personalidad.
La entrevista clnica proporciona una primera aproximacin a las caractersticas psicopatolgicas del paciente, aunque conviene completar la exploracin con cuestionarios especficos.
El BSI (Brief Symptoms Inventory) es la versin breve del SCL90-R y consiste en 53 tems a travs de los cuales se evalan 9 dimensiones psicopatolgicas. Adems proporciona 3
ndices globales que evalan sintomatologa presente y pasada.
La ansiedad, depresin y/o estrs pueden ser evaluados con pruebas ms especficas como el BDI-II (Beck Depression Inventory-II), el STAI-S, STAI-R (State Trait Anxiety
Inventory) o el DASS-21 (Depression Anxiety Stress Scales). Con relacin a los trastornos de personalidad, SCID-11 (Structured Clinical Interview for DSM-IV) permite explorar
con detalle la presencia o ausencia de estos trastornos. Por ltimo, para evaluar la autoestima se puede usar la Escala de Autoestima de Rosenberg.
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EVALUACIN DE LA MOTIVACIN POR EL CAMBIO
Los pacientes obesos o con problemas de alimentacin y peso, como el TA y el SIN, tendrn que realizar grandes cambios en su estilo de vida, adems de combatir estados emocionales y
situaciones sociales que interfieran con la puesta en marcha de estrategias necesarias para conseguir un estilo de vida saludable.
Modelo Transterico de Prochaska y DiClemente (1983): explica cmo las personas modifican una conducta problemtica y cmo pueden adquirir comportamientos saludables.
Las personas para cambiar una conducta y alcanzar el cambio propuesto, pasan por distintos estadios (pre-contemplacin, contemplacin, preparacin, accin y mantenimiento).
El modelo explica los procesos de cambio por los que las personas pasan, realizando conductas, actividades y experiencias manifiestas y encubiertas para alcanzar una conducta
positiva y saludable.
A travs de la entrevista clnica podemos conocer las motivaciones del paciente para acudir a tratamiento, los recursos empleados hasta el momento para hacer frente a su
problema, y su intencionalidad de cambio actual.
Para una informacin ms precisa, el Cuestionario de Procesos de Cambio para el Control de Peso (P-Weight) aporta informacin sobre el uso que el paciente hace de procesos
de cambio para el control de su peso.
4. ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD, TA Y SNDROME DE INGESTA NOCTURNA
La historia de los tratamientos psicolgicos para la obesidad es muy extensa, bastante superior a la del TA y, por supuesto, a la del SIN que todava est poco desarrollada.
ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
En la actualidad el tratamiento ms recomendado para el sobrepeso (IMC > 25 kg/m2) y la obesidad (IMC > 30 kg/m2) es la suma de terapia de conducta (TC), dieta y ejercicio fsico.
Puede ser administrado en distintos contextos; su objetivo es el cambio de estilo de vida, y es eficacia para conseguir prdidas de peso del 10% sobre el peso inicial, criterio de prdida
de peso recomendado (se puede alcanzar en un plazo de 6 meses y produce mejoras estadsticas y clnicas significativas en el estado fsico y psicosocial de los pacientes).
Mediante la Terapia Conductual se entrena al paciente en principios y tcnicas que facilitan el cambio de estilo de vida, potenciando la adhesin a nuevas pautas alimentarias y a la
prctica continuada de actividad fsica.
Las tcnicas ms comunes son: el autorregistro (alimentacin, actividad fsica y peso), estrategias de control de estmulos, cambios en el estilo de comer, educacin sobre
nutricin, pautas para incrementar el ejercicio, resolucin de problemas, manejo de contingencias, apoyo social y entrenamiento en prevencin de recadas. Suelen
incorporarse a este tipo de tratamientos conductuales estrategias cognitivas, como por ejemplo reestructuracin cognitiva, para incrementar su eficacia.
Sin embargo, la inclusin de estrategias cognitivas no convierte el tratamiento ofertado en un tratamiento cognitivo-conductual. Los programas tradicionales para modificar el estilo de
vida pueden ser individuales o grupales (hasta 20 participantes), y se desarrollan generalmente en sesiones semanales durante un perodo de 16 a 26 sesiones, las cuales tienen una duracin
de 60 minutos en su formato individual y 90 minutos en su forma grupal.
Aunque la mayora de los tratamientos de TC tienen los mismos elementos, los formatos para los que han sido diseados son distintos, yendo desde los tratamientos monitorizados dirigidos
por el terapeuta como el de Kirschenbaum, Johnson y Stalonas (1987) diseado para nios y adolescentes, pero puede ser empleado con adultos; el de Vera y Fernndez (1989) especfico
para adultos; o manuales de autoayuda como el programa LEARN (Lifestyle, Exercise, Attitudes, Relationships, Nutrition) de Brownell (2000).
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Programa LEARN: Es de los programas paso a paso mejor descritos y de mayor reconocimiento. Se elabor para que, a lo largo de 16 lecciones (en 16 semanas), los pacientes
obesos pudieran aprender a producir cambios permanentes en 5 reas de la vida: estilo de vida, ejercicio, actitudes, relaciones interpersonales y nutricin. Su xito radica en
la sencillez de las explicaciones, su orientacin a objetivos especficos y la asignacin de actividades y tareas concretas. Se ha usado mucho de forma autoaplicada,
administrado por clnicos o con fines de investigacin, donde se ha empleado como un tratamiento manualizado de TC para compararlo con otras formas de tratamiento
(conductuales, bien cognitivo-conductuales o incluso con terapia farmacolgica).
Las nuevas tecnologas han facilitado numerosos programas de tratamientos a travs de correo electrnico o Internet.
Estos ltimos ofrecen una serie de ventajas: Disponibles las 24 horas del da; Ofrecen anonimato (ej, para las personas avergonzadas con su peso); Reducen el tiempo de
desplazamientos a los usuarios; Accesibles a un mayor nmero de pacientes que de otra manera no podran recibir tratamiento.
Existen numerosos programas comerciales que se ofrecen va Internet. Por ejemplo, en el trabajo de Womble (2004) se realiza un estudio controlado para verificar la eficacia de
un programa comercial administrado va Internet, el eDiets.com, frente a un programa de autoayuda, el LEARN. Los resultados mostraron que los efectos va Internet fueron
menores que los del programa de autoayuda. Los autores proporcionan dos razones para sus desalentadores datos:
Los usuarios de Internet no emplearon en toda su extensin los recursos que se les ofrecan (se conectaron con una frecuencia baja).
Aunque ambos programas tenan los mismos objetivos y usaban las mismas estrategias, el programa va Internet no estaba tan bien estructurado como el programa LEARN.
Arem e Irwin (2011) analizaron los tratamientos llevados a cabo va Internet publicados entre 2001-2009. De los 39 trabajos encontrados, slo dos cumplan los criterios de
inclusin establecidos por los autores por lo que, tras una nueva bsqueda, la revisin realizada contiene 9 estudios controlados llevados a cabo con adultos con sobrepeso y
obesidad, de ambos sexos y que haban seguido fundamentalmente el tratamiento va Internet.
Los resultados tambin son desalentadores en relacin a las prdidas de peso alcanzadas, el uso de las herramientas proporcionadas va Internet, el nmero de usuarios
que terminaban los tratamientos y el porcentaje de abandonos.
Conclusin: los tratamientos va Internet no tienen un efecto uniforme sobre el peso ya que las prdidas de peso promedio conseguidas estn entre 1 kg (cambio de
peso que se considera como mero artefacto) y 4,9 kg, siendo la prdida de peso mayor observada de 7,6 kg (9,2% del peso inicial) en los participantes que finalizaron el
tratamiento del estudio mediante televisin y un programa de mantenimiento va Internet.
Esta revisin pone de manifiesto la baja adhesin a Internet de los usuarios, con un nmero muy bajo de conexiones a lo largo del programa y el elevado porcentaje de
abandonos a pesar de que stos sean menores que los que se producen en estudios con tratamientos farmacolgicos (50%).
La mayora de las investigaciones sealan la gran dificultad que tienen las personas obesas para mantener las prdidas de peso. A pesar de los mltiples elementos que se han introducido en
los programas de tratamiento para contrarrestar estas dificultades, el problema persiste. Aproximadamente el 20% de los adultos americanos son capaces de perder el 10% de su peso
corporal y mantener la prdida al menos durante 1 ao. Sin embargo, aproximadamente un tercio del peso perdido se recupera en un ao y el resto se recupera en los 3 a 5 aos siguientes.
Cooper y Fairburn para contrarrestar los desalentadores resultados obtenidos con los tratamientos conductuales para la obesidad, especialmente con relacin al mantenimiento de
las prdidas de peso conseguidas, disearon un tratamiento cognitivo-conductual (TCC) para la obesidad. El tratamiento pretenda hacer frente a ciertos procesos psicolgicos que
consideraban que interferan con el mantenimiento de peso perdido de forma exitosa. El tratamiento se dise con el doble objetivo de facilitar la prdida de peso y minimizar su
recuperacin. El TCC se dirige a pacientes obesos con un IMC de entre 30 y 40 kg/m 2, aunque puede ser de utilidad para los que tienen un IMC entre 25 y 30 kg/m2. El TCC tambin
ayuda a aceptar y valorar cambios ms modestos en el peso y la apariencia, y a fomentar la adquisicin y prctica de habilidades de mantenimiento de peso. Se debe administrar de
forma individual y requiere que el terapeuta personalice el tratamiento ajustndolo a las caractersticas del paciente
19
El TCC consta de una sesin inicial de evaluacin, adems de 24 sesiones de tratamiento para ser desarrolladas a lo largo de 44 semanas, distribuidas en dos fases.
Fase 1: contiene 8 mdulos, se desarrolla a lo largo de 30 semanas y se centra en la prdida de peso.
Fase 2: contiene 1 mdulo a desarrollar y va orientada al mantenimiento del peso perdido.
Los contenidos de los mdulos I a IV son muy semejantes a los de los programas conductuales tpicos (ej, LEARN). Los mdulos V a VII son los ms cognitivos y estn dirigidos a
aceptar los posibles obstculos cognitivos para el mantenimiento del peso. La reestructuracin cognitiva y los experimentos conductuales son las tcnicas ms empleadas para
trabajar estos contenidos y cuestionar al paciente los obstculos y barreras que tiene para el mantenimiento del peso. El mdulo VIII potencia una ingesta saludable, necesaria
tanto para perder peso como para mantener la prdida, El mdulo IX supone la entrada en la Fase 2 del tratamiento y se focaliza nicamente en el mantenimiento del peso perdido.
Fabricatore (2007). Realiza una primera comparacin TC vs. TCC para la obesidad, analizando sus similitudes y diferencias tanto en relacin a sus objetivos teraputicos y sus
contenidos, como a sus resultados. Conclusin: aunque ambos parecen conducir a resultados equivalentes, recomienda emplear la TC con estrategias cognitivas ms que la TCC como
el de Cooper y Fairburn el cual, a su entender, parece requerir ms investigacin sobre sus mecanismos de accin y su eficacia.
Cooper (2010) evalu la eficacia de su programa de TCC comparndolo con un tratamiento de TC y con un grupo de autoayuda que segua el programa LEARN. Resultados: los
participantes consiguieron prdidas de peso promedio del 6,7%, 10% y del 11,3% de su peso, siendo las menores las del grupo con el tratamiento de autoayuda con mnimo contacto
teraputico y las mayores la del grupo con TC. El seguimiento al primer ao mostr que aquellos que haban perdido peso, haban recuperado casi la mitad del mismo, 43,5% en el
grupo de TC y 58% en el grupo de TCC. Los datos del seguimiento realizado a los 3 aos no fueron ms alentadores: los pacientes haban recuperado prcticamente todo el peso
perdido, siendo del 88,6% en el grupo de TCC y 89,8% en grupo de TC.
Los resultados confirman que: los tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales permiten a los pacientes obesos alcanzar los objetivos de prdida de peso
recomendados por los organismos nacionales e internacionales (el 10% del peso inicial). Los resultados evidencian de nuevo las dificultades de los tratamientos psicolgicos
para facilitar prdidas de peso de larga duracin, an incluso cuando se han desarrollado con tal objetivo, como es el caso de la TCC.
Estas dificultades han generado estudios con el objetivo de identificar los factores pretratamiento que predicen mejores resultados mediante las intervenciones para perder peso, y los
factores postratamiento que predicen mejor el mantenimiento de los cambios.
Teixeira (2005), muestra consistentemente que:

Son buenos predictores de prdida de peso un menor nmero de dietas e intentos de perder peso, la automotivacin, autoeficacia general y autonoma personal.
No predicen cambios la ingesta emocional o compulsiva, la psicopatologa, el estado de nimo o depresin, la desinhibicin en la ingesta o la ingesta ante seales externas, el
seguimiento crnico de dietas o la restriccin alimentaria, el hambre percibida, la personalidad y estilo cognitivo del paciente y la percepcin de apoyo social.
Sin embargo, las evidencias encontradas son contradictorias entre los distintos estudios revisados con relacin a variables tales como el peso inicial o el IMC, la imagen corporal o
la satisfaccin con el tamao del cuerpo, la autoestima, la autoeficacia sobre la ingesta, expectativas realistas respecto a las metas del tratamiento y a las prdidas de peso a
alcanzar y el locus de control interno.
Tambin se han identificado otras variables cuyos resultados pueden ser sugerentes pero requieren ser estudiadas con mayor profundidad. Entre ellas se encuentran la autoeficacia con
relacin al ejercicio fsico, la percepcin de pocos obstculos para hacer ejercicio, la calidad de vida, la ausencia de episodios bulmicos y la forma de abordar las recadas.
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Wing y Phelan (2005) aportan informacin relevante sobre las variables que facilitan el mantenimiento de los cambios. Su estudio fue realizado con 4000 personas que
compusieron la base de datos del National Weight Control Regtry de EE.UU. (1994), las cuales haban tenido xito en perder peso (33 kg en promedio) y que haban sido capaces
de mantener las prdidas en promedio durante 5,7 aos. Destacar que solamente el 55,4% de los sujetos recibi ayuda profesional (nutricionista, mdico) o haban seguido un
programa comercial; el 44,6% restante perdi peso por su cuenta, sin apoyo externo.
Los resultados muestran 6 estrategias claves para el xito de larga duracin: (1) altos niveles de actividad fsica; (2) dieta baja en grasas y caloras; (3) desayunar;
(4) autorregistrar el peso de forma regular; (5) mantener un patrn alimentario regular; y (6) hacer frente a las "cadas" antes de que se conviertan en recadas con
grandes recuperaciones de peso. Los resultados mostraron la pertinencia de iniciar la prdida de peso despus de una enfermedad, lo cual parece estar asociado a
mantenimientos de larga duracin.
Stubb (2011) manifiesta los escasos predictores pre-tratamiento de prdida de peso realmente identificados, los cuales explican no ms del 25 al 30% de la variancia del peso
perdido, siendo algo semejante a lo que ocurre con relacin a los predictores de mantenimiento. Destaca la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas, con reducidas muestras
de participantes, la heterogeneidad de tratamientos y de mediciones realizadas como algunas de las razones para los escasos predictores identificados.
Terapias Farmacolgicas para la Obesidad. Durante algunos aos la Sibutramina y el Orlistat han sido los dos nicos medicamentos contra la obesidad aprobados para uso a largo plazo.
Sibutramina: medicamento serotoninrgico y adrenrgico que inhibe el apetito reduciendo la ingesta de alimentos. Sus graves efectos secundarios, especialmente riesgo
cardiovascular, hicieron que las agencias nacionales e internacionales de medicamentos prohibieran su empleo desde el ao 2010.
Orlistat: es un inhibidor de la lipasa gastrointestinal que interfiere con la absorcin de grasa y suele causar flatulencia y diarrea. Los estudios para verificar su eficacia muestran
prdidas de peso entre 5% y 12%, un promedio de prdida de 8 kg en un periodo aproximado de 2 aos.
No se justifica el empleo generalizado de tratamiento farmacolgico para la obesidad, dadas las escasas prdidas de peso que se consiguen, la rpida recuperacin del peso despus de
la interrupcin del tratamiento farmacolgico, los efectos secundarios adversos y el elevado coste de los mismos.
En los ltimos aos existe inters en el desarrollo de guas de prctica clnica dirigidas a orientar a los profesionales de la salud implicados en la identificacin, tratamiento y prevencin
de la obesidad en nios, adolescentes y adultos. Este inters ha facilitado la revisin extensa de toda la investigacin sobre la obesidad en cualquiera de sus mbitos, proporcionando
recomendaciones clnicas en base a la evidencia cientfica.
La primera de estas guas, publicada en EE.UU (2000), fue elaborada por el National Institutes of Health y la North American Association for the Study of Obesity.
Gua NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). En 2006, el Reino Unido public su gua 43, una de las guas ms completas y recomendadas. Proporciona claras
directrices sobre el tratamiento de la obesidad, ofreciendo recomendaciones prcticas basadas en la evidencia disponible. Aunque tiene una fuerte orientacin hacia la atencin
primaria, tanto en trminos de prevencin como de atencin clnica, la mayora de la investigacin sobre la que se basan las recomendaciones no ha sido realizada en el mbito de la
atencin primaria. Ofrece la ventaja de que es revisada de forma peridica, por ello, desde su elaboracin ha habido algunos cambios.
Otras guas de inters son: la European Clinical Practice Guidelines for the Management of Obesity in Adults (2008), The Interdisciplinary European Guidelines on Surgery of
Severe Obesity (2008) y Canadian Clinical Practice Guidelines on the Management and Prevention of Obesity in Adults and Children (2006). Asimismo, la Cochrane dispone desde
2006 de revisiones sistemticas sobre la obesidad (sobre intervenciones para la obesidad en nios, ciruga de la obesidad en adultos, tratamiento de adultos mediante el globo o baln
intragstrico, eficacia a largo plazo de tratamiento farmacolgico para la obesidad y el sobrepeso, etc).
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ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ATRACONES
Existen varios tratamientos psicolgicos para el TA. Los ms estudiados son la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) y la Terapia Interpersonal (TIP), aunque otros como la Terapia de
Conducta (TC) para perder peso, los Tratamientos de Autoayuda (TAA), la Terapia Dialctica Conductual (TDC) y/o la Terapia Farmacolgica tambin se utilizan.
TCC. Elaborada inicialmente por Fairburn, Marcus y Wilson (1993) tanto para los pacientes con bulimia nerviosa como para los que tienen TA. Sus autores la han ido modificando
hasta el programa actual denominado Terapia Cognitivo-Conductual Reforzada (TCC-R) de 2008. Los cambios introducidos son para que pueda ser administrado a pacientes con
cualquier tipo de trastorno alimentario.
Consta de 4 fases a lo largo de 20 sesiones, despus de una sesin inicial de evaluacin.
Fase I: 8 sesiones (2 semanales durante 4 semanas). Su objetivo es implicar al paciente en el tratamiento y proceso de cambio, crear con el paciente una formulacin
de los procesos implicados en el mantenimiento de los trastornos alimentarios, educar sobre los trastornos alimentarios e introducir dos actividades fundamentales
para todo el tratamiento, "pesarse semanalmente" y "comer de forma regular".
Fase II: 2 sesiones (una a la semana); es una etapa de transicin que tiene como objetivo revisar los progresos, identificar las barreras para el cambio, modificar la
formulacin si es conveniente y planificar la Fase III.
Fase III: 8 sesiones (semanales). El cuerpo central del tratamiento se concentra en esta fase. Su objetivo es hacer frente a los mecanismos clave que estn
manteniendo el trastorno alimentario del paciente.
Fase IV: 2 sesiones: su objetivo es mantener las ganancias teraputicas y prevenir las recadas.
TIP. Opcin teraputica cuando la TCC no funciona. Se centra en los problemas interpersonales de los pacientes. Diseada para un periodo limitado de tiempo, de 15-20
sesiones, distribuidas en 4 a 5 meses.
Consta de 3 fases. La Fase Inicial, abarca las 5 primeras sesiones, cuyo objetivo es identificar las reas interpersonales problemticas que sern abordadas durante el
tratamiento: (1) reacciones anormales a las prdidas; papel de la transicin; papel interpersonal de las discusiones; y los dficits interpersonales. La Fase Intermedia son
de 8 a 1O sesiones que se dedican a trabajar en las reas problemticas identificadas. Su objetivo central es ensear al paciente a identificar las conexiones entre las
reas interpersonales y sus problemas de alimentacin. La Fase de Terminacin consolida las ganancias realizadas durante el tratamiento y prepara al paciente para que
siga trabajando solo en el futuro.
TAA. El elevado porcentaje de personas con TA y su solapamiento con la obesidad hacen que los tratamientos de autoayuda sean una buena opcin para muchos pacientes. En el
trabajo de Gruzca, (2007) el 70% de los participantes de una muestra comunitaria que tena TA tambin tena obesidad; de ellos, un 20% informaron tener un IMC superior a 40
kg/m2. Es por ello que el TA, adems de poder ser tratado con la TCC y la TIP, es abordado mediante TAA ya que no requieren un contacto teraputico con el clnico o ste es
mnimo, abaratando sus costes y hacindose ms accesible a mayor nmero de pacientes.
Objetivo: ensear habilidades especficas para hacer frente a las dificultades que encuentran para manejar sus problemas.
Contenidos: (1) informacin sobre el trastorno -B y TA-, (2) efectos sobre la salud de la sobreingesta y las conductas compensatorias (caso de que existan como en la
bulimia nerviosa), (3) tratamientos, (4) efectividad de la gua de autoayuda, (5) razones para empezar el tratamiento, (6) el modelo cognitivo-conductual, (7) el autorregistro
diario de comida, (8) el patrn regular de alimentacin, (9) alimentos problemticos, (10) preocupaciones por la imagen corporal, (11) manejo de las emociones, (12) solucin
de situaciones y pensamientos problemticos, (13) recomendaciones para pacientes con el problema muy resistente, y (14) prevencin de recadas y mantenimiento.
La mayora de los TAA para los trastornos de la conducta alimentaria se han desarrollado tanto para la bulimia nerviosa (BN) como para el TA. Estos tratamientos estn
manualizados, siendo los manuales de autoayuda con mayor reconocimiento los de Agras y Apple (2008), Fairburn (1995) y Schmidt y Treasure (1993). Las nuevas tecnologas
han permitido desarrollar tratamientos de autoayuda mediante videos, CD-Roms e incluso va Internet en Webs desarrolladas para tal fin.
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TDC estndar. Combina los principios conductuales con la filosofa dialctica y estrategias de aceptacin derivadas del budismo Zen, como las habilidades de mindfulness.
Se desarroll originalmente a partir de la TCC para el tratamiento ambulatorio de mujeres con graves problemas emocionales e intentos de suicido recurrentes, en concreto para
pacientes con trastornos de personalidad lmite. Los trabajos pioneros de Linehan contienen la descripcin precisa tanto de la fundamentacin terica como de los recursos y
habilidades teraputicas de la TDC aplicada a los pacientes con trastornos de personalidad lmite. Posteriormente, la TDC fue adaptada al tratamiento de la BN y del TA.
Se centra en la regulacin afectiva. En su aproximacin a los trastornos de la conducta alimentaria como es el TA, se postula que los atracones son una conducta desadaptada
que los sujetos utilizan para influenciar, cambiar o controlar estados emocionales negativos o dolorosos. A travs de la breve sensacin de bienestar o de reduccin del
malestar se mantiene la conducta. La TDC pretende que los pacientes consigan reducir los atracones y los problemas afectivos relacionados mediante:
o Adquisicin y fortalecimiento de mtodos adaptativos de regulacin emocional.
o Aumentando la capacidad para tolerar las emociones negativas.
o Aumentando la conciencia de las consecuencias aversivas del atracn a largo plazo y de las consecuencias positivas de los comportamientos alternativos.
Conclusiones:
La TCC y la TIP son las dos formas de tratamiento que abordan directamente el trastorno alimentario. La TCC es el tratamiento ms estudiado para tratar a las personas con TA y
el ms eficaz para reducir la frecuencia de atracones y facilitar la mejora en caractersticas relevantes del trastorno como son la restriccin alimentaria, desinhibicin y hambre.
Adems, mejora la psicopatologa que acompaa a los atracones y el estado de nimo. Asimismo, incrementa la abstinencia de atracones aunque la eficacia para disminuir el peso
corporal es limitada. Sin embargo, parece necesario mejorar la eficacia de la TCC con relacin al porcentaje de pacientes que no se benefician de este tratamiento y al porcentaje
de abandonos (entre el 14 y 34%).
TCC y TIP son eficaces en la eliminacin de los atracones y en la reduccin de la psicopatologa asociada tanto a corto como a largo plazo. Wifley y cols. (2002) compararon estas
terapias administradas en grupo a una muestra de 162 pacientes con TA, y se encontr que ambas terapias producan reducciones significativas en el nmero de das que se daban
los atracones, tanto al final del tratamiento como en el seguimiento a los 4 meses, aunque ninguna de las dos produjo reducciones en el IMC en aquellos sujetos que adems de
tener trastorno de atracones tenan obesidad. A los 12 meses la gravedad del trastorno y la depresin disminuyeron de forma significativa en ambos grupos, siendo las tasas de
abstinencia de los atracones del 72% en el grupo de TCC y del 70% en el de TIP. Las tasas de abandonos fueron equiparables, aunque un poco ms elevadas en la TCC (20%) que en
la TIP (16%).
A partir de estos resultados se recomienda como primera opcin de tratamiento la TCC, y la TIP cuando la TCC no es eficaz o para pacientes con TA con baja autoestima y
una elevada psicopatologa relacionada con el trastorno alimentario.
Los TAA (con o sin gua teraputica), son eficaces para disminuir la frecuencia y duracin de los atracones objetivos y la psicopatologa asociada al TA, como insatisfaccin corporal y
depresin. Por ello, y su bajo coste, la mayora de guas de prctica clnica los recomiendan como primera opcin de tratamiento; pero slo es eficaz para pocas personas con TA.
Existen tres revisiones sistemticas sobre los TAA para el TA que apoyan estas recomendaciones: la realizada por Cochrane (2006); Stefano et cols. (2006); y Beintner et cols. (2014).
Entre las dos primeras revisan ms de 20 estudios; en la tercera se incluyen 73 publicaciones diferentes que informan de 50 ensayos distintos sobre TAA y tratamientos basados en
internet para el TA y para bulimia nerviosa en los que se agrupan los resultados de 2586 participantes.
Conclusiones:
o Los TAA (puros o guiados), en comparacin con la lista de espera, producen mejoras significativas en la sintomatologa alimentaria, psicopatolgica y en el funcionamiento
interpersonal, aunque no producen mejora en los atracones y conductas de purga.
o Al compararse con otros tratamientos psicolgicos, no producen mejoras significativas ni en los atracones ni en las conductas de purga, ni tan siquiera en sintomatologa
alimentaria, psicopatolgica y en el funcionamiento interpersonal.
o La desigualdad entre las formas de TAA empleados en los estudios controlados no permite determinar cul de ambos formatos de tratamiento (puro o guiado) es ms eficaz.
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o Los breves periodos de seguimiento realizados en los estudios no permite saber si los cambios son temporales o si se siguen produciendo cambios durante el seguimiento.
o Se desconoce qu tipo de pacientes pueden beneficiarse ms de los TAA, aunque parecen obtener peores resultados los que tienen una frecuencia alta de atracones, una larga
duracin del trastorno, presentan trastornos de personalidad y del estado de nimo y los que no tienen una buena adhesin al tratamiento.
Aunque la TDC es eficaz para tratar los trastornos de personalidad lmite, pocos son los estudios que se han realizado con esta terapia para el TA.
Los primeros resultados prometedores son de un estudio de caso nico realizado por Telch et cols. (2000). Posteriormente, se han realizado pocos estudios controlados, siendo el ms
relevante el de estos autores en el que se observ que el 89% de las mujeres (16 de 18) que haban seguido un tratamiento de 20 semanas con TDC eran abstinentes de los atracones, en
comparacin con el 12,5% de las mujeres (2 de 16) del grupo control de lista de espera. Adems, en comparacin con el grupo control las mujeres de la TDC mostraron una mejora
significativa en imagen corporal, preocupaciones sobre la alimentacin y urgencia de comer cuando estaban enojadas. En los seguimientos realizados se observ una prdida de las ganancias
ya que, a los 3 meses, el 67% de las mujeres seguan abstinentes, porcentaje que se redujo al 56% a los 6 meses.
Tratamientos Farmacolgicos. Con relacin a la medicacin antidepresiva, en los 90 aparen los primeros estudios que usaron medicacin con pacientes con TA. Aprovechando el
conocimiento sobre los efectos de la medicacin antidepresiva en pacientes con bulimia nerviosa, se hicieron estudios para verificar qu efectos produca dicha medicacin sobre el
peso, la ingesta compulsiva y la psicopatologa asociada en pacientes con TA.
Respecto al empleo de antidepresivos tricclicos (imipramina y desipramina) los primeros estudios mostraron su utilidad para reducir los episodios de voracidad, pero no
producan cambios significativos en el peso o en la reduccin de la sintomatologa depresiva.
Conclusiones de los meta-anlisis actuales para valorar el efecto de la terapia farmacolgica para el tratamiento del TA:
1. El efecto de la medicacin sobre la frecuencia de los atracones es a corto plazo superior al placebo, siendo la tasa de remisin de los atracones del 48,7% con
medicacin, frente al 28,5% en los controles con placebo.
2. La TCC es por s sola ms eficaz que el tratamiento farmacolgico para reducir la sintomatologa alimentaria. Por ello, debe ser considerada el primer tratamiento
de eleccin para el TA, aun cuando la medicacin podra ser utilizada cuando se quiera mejorar la sintomatologa psiquitrica asociada o reducir el peso. En estos casos
se deber valorar los posibles beneficios y/o efectos adversos del empleo de la medicacin.
3. Los escasos estudios controlados y la ausencia de informacin sobre los seguimientos realizados hacen que la evidencia de que la medicacin antidepresiva, antiobesidad
u otro frmaco sobre las mejoras que producen en la sintomatologa psicolgica en pacientes con TA sea muy limitada.
4. Bastante videncia sobre los efectos positivos de la medicacin antiobesidad y anticonvulsiva para facilitar la prdida de peso en pacientes obesos con TA. Sin
embargo, los pacientes obesos recuperan el peso perdido cuando cesan el tratamiento farmacolgico, aunque seran necesarios estudios con seguimientos largos.
5. Todava no se han identificado los factores o variables que predicen qu pacientes pueden beneficiarse de los tratamientos farmacolgicos, por lo que se requiere
de ms estudios controlados que puedan aportar evidencias en esta direccin.
Se han realizado muchos estudios para identificar variables predictoras de la respuesta de los pacientes con TA a los distintos tipos de tratamiento. Los primeros estudios encontraron
que las personas cuyos atracones eran ms graves, haban iniciado el trastorno de atracones ms tempranamente y tenan una edad menor cuando empezaban el tratamiento, obtenan
peores resultados, mientras que la comorbilidad con otros trastornos psicolgicos no pareca guardar ninguna relacin con los resultados.
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Estudios posteriores han identificado nuevas variables predictoras.

Hilbert y cols. (2007), no encontraron ningn predictor relacionado con la TIP y la TCC, aunque sealaron que las personas que tenan ms problemas interpersonales y ms
preocupaciones por el peso y la figura obtenan peores resultados tanto con la TCC como con la TIP.
Masheb y Grilo (2008), al tratar de identificar predictores de resultados observaron que los sujetos con mayor frecuencia de atracones, ms patologa relacionada con TCA y
niveles ms elevados de depresin, obtenan peores resultados. Al evaluar la respuesta al TC y al TCC administrados en formato de autoayuda encontraron que la agrupacin de los
pacientes bien por niveles de afecto negativo o bien por preocupacin por el peso y la figura obtenan peores resultados en cualquiera de los formatos de tratamiento.
Wilson y cols (2010) evaluaron variables clnicas y observaron que la autoestima y la psicopatologa alimentaria global, moderaba de forma significativa los resultados del
tratamiento. Las personas con ms baja autoestima y ms elevada psicopatologa alimentaria se beneficiaban ms de la TIP que de la TC y la TCC guiada.
Grilo, Masheb y Crosby (2012) trataron de identificar moderadores de la respuesta a la TCC y a la medicacin antidepresiva. Mostraron que la sobrevaloracin del peso y la
figura es el predictor/moderador ms sobresaliente; los participantes con sobrevaloracin obtuvieron una reduccin significativamente mayor de la psicopatologa alimentaria y
de los niveles de depresin si seguan la TCC.
ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DEL SNDROME DE INGESTA NOCTURNA
Los tratamientos para el SIN son escasos (a diferencia de en la obesidad y TA) y poco desarrollados. Desde su identificacin (aos 50) se han propuesto estrategias poco sofisticadas
como poner seales en el frigorfico u obstculos delante de l para no tener acceso al mismo, proporcionarse autoinstrucciones para no comer antes de ir a la cama, programar la ingesta
de un tentempi antes de ir a dormir, evitar la ingesta de lquidos despus de cenar, emplear procedimientos de reforzamiento, etc. Un mayor inters por el tema, ha hecho que se
desarrollen estrategias como las TAA, la terapia de la luz brillante, las tcnicas de relajacin (TR), la terapia cognitivoconductual (TCC) o la terapia farmacolgica.
Tratamientos existentes y eficacia de los mismos (observados en los escasos estudios realizados por el momento).
La TCC para el SIN fue elaborada para un estudio piloto por Allison et cols. (2005) a partir del Programa de Autoayuda LEARN de Brownell (2004) para la obesidad, y el
tratamiento de Fairburn (1993) para la bulimia nerviosa y el TA. En el trabajo de Allison se realiz una adaptacin a las caractersticas especficas del SIN para establecer en los
pacientes unas pautas alimentarias normalizadas a la alimentacin diurna, adems de potenciar el empleo de estrategias conductuales de control estimular y de la aplicacin de
barreras para no tener acceso a la comida. Adems de abordar las conductas relacionadas con las ingestas nocturnas, tambin se haca frente a las cogniciones relacionadas con las
mismas. El tratamiento del estudio piloto constaba de 10 sesiones desarrolladas semanalmente las 8 primeras y quincenalmente las 2 ltimas. 16 participantes formaron parte del
estudio piloto de los cuales 9 lo completaron.
Al final del tratamiento se observaron reducciones significativas en 4 reas bsicas: en las puntuaciones obtenidas en el NESS (Night Eating Symptom Scale) con una
reduccin de 30,1 a 19,8 en la puntuacin, en el porcentaje de caloras consumidas despus de la cena (32,4% a 24,4%), en el nmero de ingestas nocturnas por semana (8,6 a
3,9) y en el nmero de despertares nocturnos a la semana (11,7 a 8,3). Los participantes que completaron el tratamiento obtuvieron mejores resultados en todas las variables.
En un trabajo ms reciente (Allison, 2010), considerado como el primer ensayo clnico realizado para evaluar la eficacia de la TCC para el SIN, 25 pacientes formaron parte
del estudio de los cuales 14 lo finalizaron. Los resultados mostraron cambios significativos en el porcentaje de caloras consumidas despus de cenar (35 a 24,9%), el nmero
de ingestas nocturnas las cuales se redujeron en un 70% (de 8,7/semana a 2,6/semana), en el peso (82,5 a 79,4 kg), y en las puntuaciones del NESS (28,7 a 16,3). Los
pacientes tambin obtuvieron mejoras significativas en el nmero de despertares nocturnos, nimo deprimido y calidad de vida mostrando que la TCC produce mejoras
significativas en todas las variables relevantes del trastorno y en favorecer la prdida de peso.
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El nico TAA que existe en estos momentos para el SIN es el que han desarrollado Allison, Stunkard y Thier (2004) basndose en la Terapia Cognitivo-Conductual.
El tratamiento aborda 7 reas bsicas, que contienen los siguientes componentes:
1. Psicoeducacin sobre el SIN, la alimentacin saludable y la higiene del sueo.
2. Autorregistro de la conducta alimentaria a partir del cual se establecen los objetivos de alimentacin a lo largo del da y la disminucin progresiva de la ingesta por la noche.
3. Respiracin y relajacin muscular progresiva para disminuir la ansiedad y estrs que pueda generar la disminucin de la ingesta nocturna.
4. Instrucciones sobre la higiene del sueo, supresin de alimentos y bebidas estimulantes y prescripcin de pautas de sueo saludables como es el establecimiento de horarios
regulares de sueo y seguimiento de rituales a la hora de dormir;
5. Reestructuracin cognitiva para modificar la creencia de que para dormir es necesario comer, y para modificar pensamientos negativos asociados al bajo estado de nimo.
6. Actividad fsica para mejorar el estado de nimo y el bienestar emocional.
7. Instigar la bsqueda de apoyos sociales en el entorno ms prximo. Asimismo, se recomienda tomar medicacin cuando se estime oportuno. Hasta donde nosotros sabemos,
la eficacia de este TAA no ha sido verificada.
El nico estudio controlado existente con un tratamiento psicolgico para abordar el SIN es el de Pawlow, O'Neil y Malcom (2003) basndose en Tcnicas de Respiracin
Controlada y Relajacin Muscular Progresiva para disminuir los niveles de estrs que la ingesta nocturna produce en el paciente, justo a la hora de dormir.
Los participantes en el estudio fueron 20 sujetos con SIN los cuales fueron distribuidos al azar a un grupo experimental que recibi entrenamiento en un procedimiento abreviado
de la relajacin muscular progresiva durante 2 sesiones de laboratorio de 20 minutos, separadas entre s por una semana, o a un grupo control que solamente permaneci en las
sesiones sentado tranquilamente durante el mismo periodo de tiempo. Adems, al grupo experimental se les indic que practicaran con un video y aplicaran la relajacin a la hora de
irse a la cama. Resultados: los pacientes mejoraron de forma significativa en ansiedad, estrs percibido, fatiga, depresin autoinformada, niveles de cortisol salivar, percepcin de
hambre matutina y hambre nocturna, mientras que el grupo control no mejor. Aunque el nmero de participantes del estudio fue limitado (10 pacientes en cada grupo) los
resultados parecen prometedores. Los autores sealan que el empleo de otras estrategias de relajacin como visualizacin y respiracin controlada en 4-2-4 respiraciones, podran
aumentar la eficacia de los resultados. Recientemente se ha confirmado que la relajacin muscular unida a la psicoeducacin es eficaz para reducir la cantidad de alimentos
que se ingieren despus de cenar.
Fototerapia o Terapia de Luz Brillante. Empleada en dos estudios de caso nico en los que los pacientes presentaban, adems de SIN, depresin mayor. Los pacientes, eran
sometidos a 14 sesiones matutinas de 30 minutos de duracin, de luz brillante de 10.000 lux de luz blanca (equivalente a plena luz diurna). En el primero de los estudios, una mujer
de 51 aos que haba seguido un tratamiento con Paroxetina (40 mg/da) durante dos aos a pesar de lo cual su depresin segua empeorando, mejor significativamente tras la
fototerapia, tanto en la depresin como el SIN; sin embargo, un mes ms tarde reaparecieron los sntomas de SIN y de depresin por lo que se administraron nuevamente 12
sesiones ms de luz brillante y los sntomas remitieron. En el segundo estudio, un hombre de 46 aos tambin respondi satisfactoriamente a 14 sesiones matutinas de luz brillante
de 10.000 lux. Vinai, entre otros, seala que es posible que la terapia de luz brillante ayude a corregir los desajustes circadianos del ciclo alimentario y de las medidas
neuroendocrinas que se dan en los pacientes con SIN.
Terapia Farmacolgica. Existen estudios que sugieren que el tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) pueden ser de utilidad para
disminuir la ingesta nocturna de los pacientes con SIN. Los estudios que han empleado Paroxetina y Fluvoxetina han mostrado que los pacientes pararon su ingesta nocturna.
Estudios controlados con mayor nmero de participantes que emplearon Sertralina observaron en los pacientes que completaron el tratamiento reducciones significativas en las
puntuaciones del NESS, el nmero de despertares nocturnos y el porcentaje de ingesta calrica realizada despus de cenar. De los 17 participantes de este estudio, 12
completaron el tratamiento de los cuales 5 alcanzaron una remisin completa del SIN. La terapia farmacolgica est an poco desarrollada ya que todava debe aportar datos de
la respuesta a los frmacos de mayor nmero de pacientes, de los efectos sobre el SIN del cese de la medicacin y de los efectos de la combinacin de terapias psicolgicas con
terapias farmacolgicas.
26
5. PROPUESTA DE UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO PARA LA OBESIDAD, TA Y SIN
Componentes que debe tener cualquier programa de tratamiento para la obesidad y para el TA. Se consideran las recomendaciones que proponen las principales guas de prctica
clnica. Aunque son trastornos distintos, el solapamiento entre obesidad y TA se da entre el 29 y 30% de las personas con obesidad que acuden a tratamiento. Es muy probable que el TA
incremente a medida que aumenta el grado de adiposidad; de la misma manera, es probable, que el TA implique mayor psicopatologa. Todo ello conduce a que el TA requiera especial
atencin en cualquier tratamiento para la obesidad.
Brownell seala que los sujetos con TA responden bien a los tratamientos desarrollados para la bulimia nerviosa pero fracasan ante los programas tradicionales para
perder peso. Por ello, parece necesario que el tratamiento del TA, en personas con obesidad, o bien preceda al tratamiento de la obesidad o bien se promueva conjuntamente la
prdida de peso o al menos se prevenga la ganancia del mismo. Conviene tener presente la posible presencia de sndrome de ingesta nocturna ya que, en personas obesas que acuden
a clnicas de obesidad, la prevalencia de SIN puede oscilar entre el 8,9% y el 43%.
Desde el ao 2000 se han propuesto en las distintas guas algoritmos de decisin de tratamiento de la obesidad en funcin del IMC y de las comorbilidades asociadas que tenga el
paciente obeso. Distintos grados de obesidad requieren intervenciones ms o menos prolongadas, con actuaciones ms o menos intensivas y poniendo el nfasis en aspectos ms
relacionados con el estilo de vida, o con los problemas fsicos y comorbilidades que presente el paciente.
En la Tabla se exponen los criterios de tratamiento y recomendaciones de tratamiento para cada uno de los grados de sobrepeso y obesidad. En funcin del IMC, se especifican los
cambios de peso necesarios y las recomendaciones teraputicas que van desde el mero consejo diettico hasta el cambio global del estilo de vida o la ciruga baritrica. Se destaca el
nfasis en la modificacin del estilo de vida, con cambios en la alimentacin y la actividad fsica para todos los niveles de IMC.
Criterios y objetivos de tratamiento en funcin del ndice de Masa Corporal. SEEDO (2007). DMBC: dieta muy baja en caloras
2
IMC (kg/m ) OBJETIVO INTERVENCIN
Alimentacin hipocalrica
Fomentar la actividad fsica
27-29,9 Prdida del 5-10% del peso corporal Cambios en el estilo de vida
Controles peridicos
Evaluar asociacin de frmacos si no hay resultados tras 6 meses
Alimentacin hipocalrica
Prdida del 10% del peso corporal Fomentar la actividad fsica
30-34,9 Control y seguimiento en unidad de obesidad Cambiar estilo de vida
si coexisten comorbilidades graves Controles peridicos
Evaluar la asociacin de frmacos si no hay resultados tras 6 meses
Actuacin teraputica inicial similar al grupo anterior
35-39,9 Prdida > 10% del peso corporal
Si no hay resultados tras 6 meses: evaluar DMBC y/o ciruga baritrica si hay comorbilidades graves
Control y seguimiento en unidad de obesidad
Actuacin teraputica inicial similar al grupo anterior

40 o superior Prdida mayor o igual al 20% del peso corporal
Si no hay resultados tras 6 meses: evaluar DMBC y/ o ciruga baritrica
Control y seguimiento en unidad de obesidad
27
Nuestra propuesta de tratamiento es ms concreta que la de la SEEDO y tiene presente tanto al sujeto que solamente tiene TA como a la persona con obesidad con o sin TA. Adems,
cuando la presencia de SIN sea un problema, ser el clnico el que tendr que realizar los ajustes necesarios en funcin de las caractersticas especficas del sujeto.
Nuestro programa contiene los elementos fundamentales en el abordaje de estos trastornos.
Kirschenbaum y cols. (1992) sealan que los siguientes 8 elementos de los modernos programas de prdida de peso tienen fundamentacin emprica:
(1) una completa evaluacin psicolgica; (2) un componente cognitivo conductual completo; (3) un componente nutricional completo; (4) nfasis en el incremento de la
actividad fsica; (5) profesionales entrenados en terapia cognitivo-conductual; (6) sesiones semanales durante al menos un ao; (7) asistencia para promover apoyo y
manejo de situaciones sociales; y (8) empleo de dietas de muy bajo contenido calrico cuando sea conveniente.
A pesar de la evidencia emprica, pocos son los programas que contienen estos ocho elementos.
Adems de incluir estos elementos en el programa, hay 2 aspectos fundamentales.

1. El primero tiene que ver con la filosofa general del tratamiento cuyo objetivo ser el cambio de estilo de vida y el desarrollo de habilidades para el control de la recada.
Prolongar el tratamiento durante al menos un ao facilitar que el cambio de estilo de vida se produzca durante el mismo y que las habilidades para el control de la recada sean
adquiridas y asimiladas por el sujeto antes de finalizarlo. La TCC se ha caracterizado por centrarse explcitamente en el cambio de los pensamientos, emociones y conducta
desadaptada. En los ltimos aos, algunos clnicos sealan que estos cambios son por naturaleza limitados, siendo necesario que los profesionales promuevan la autoaceptacin
mediante la terapia dialctica conductual para que se produzca realmente el cambio. El foco de atencin de la TDC est en el equilibrio entre autoaceptacin y cambio. Cualquier
sujeto debe tener presente que en el inicio y mantenimiento de un trastorno, confluyen multitud de factores de toda ndole, algunos de los cuales nunca podrn ser modificados
(ej, los genticos); por tanto, los cambios propuestos a travs de una terapia tendrn que estar en consonancia con la aceptacin de las limitaciones.
Wilson realiz una adaptacin de la propuesta de Linehan sobre la autoaceptacin para el tratamiento de los trastornos del comportamiento alimentario y para la obesidad.
Esta adaptacin tiene que ver con el segundo aspecto recogido en nuestro programa.
2. Est relacionado con los objetivos y expectativas con que las personas obesas y/o con TA inician el tratamiento. La mayora de motivaciones estn relacionadas con factores
socioculturales que les producen malestar psicolgico y marginacin social. Pocos sujetos tienen presentes los factores biolgicos y genticos que limitan los cambios del peso y de
la figura a voluntad. Por ello, de acuerdo con Wilson, es necesario incluir en el programa de tratamiento la promocin de la autoaceptacin, para mantener la motivacin para el
cambio y mejorar la calidad de vida.
Objetivos generales: modificacin del estilo de vida, reduccin del peso, supresin de los atracones para pacientes con TA y el restablecimiento de un patrn circadiano de alimentacin
diurno para pacientes con SIN. Cuando el tratamiento de la obesidad se d conjuntamente con el TA y/o el SIN, los objetivos debern ser priorizados, valorando el posible impacto
negativo de unos sobre otros. Puede ser una buena estrategia la combinacin del tratamiento del TA y/o el SIN con la obesidad con el objetivo de reducir los atracones y el peso,
recordando que la mayora de personas acuden a tratamiento con el deseo de perder peso ms que para poner bajo control sus episodios de sobreingesta y atracones.
Para nuestra propuesta consideraremos los elementos de las principales guas de prctica clnica publicadas para el tratamiento de la obesidad y del TA as como en programas publicados
que han servido de base para obtener evidencia emprica sobre la eficacia de los tratamientos psicolgicos para estos trastornos.
Estos son:
Para el tratamiento de la obesidad el programa LEARN de Brownell en cualquiera de sus versiones.
Para tratar el TA, los programas de TCC (Fairburn) y de Terapia Cognitivo Conductual Reforzada (TCC-R; Cooper) de Fairburn.
Para el SIN, el programa de autoayuda de Allison.
Conviene recordar que la TCC se rige por dos principios bsicos: uno educacional y el otro referido a la participacin activa del sujeto. Por ello, el clnico debe poner en prctica
todos sus recursos y habilidades para que ambos principios queden recogidos plenamente en el programa.
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PSICOEDUCACIN SOBRE EL TRASTORNO
Debe ir orientada a proporcionar informacin veraz sobre las causas de la obesidad y/o el TA y/o el SIN. Mltiples factores pueden afectar a estos trastornos, siendo necesario valorar
los que se conjugan en el paciente. Importante informar sobre:
La importancia de los factores genticos en la dotacin del peso corporal.
Qu es el balance energtico y la importancia de la ingesta, actividad fsica y tasa metablica para que ste sea cero, positivo o negativo.
Importante
Efectos negativos sobre el comportamiento alimentario y el peso corporal de la restriccin alimentaria y del nmero de dietas que se han realizado.
Informar sobre:
El papel que juega la estimulacin medioambiental en la conducta de ingesta y la influencia de los factores conductuales y sociales.
Cmo la respuesta emocional y los estados emocionales positivos o negativos pueden afectar al comportamiento de ingesta (aumentando o disminuyndola).
Con relacin al TA, adems de lo anterior, conviene enfatizar cmo la autoevaluacin negativa conduce a priorizar la preocupacin por el peso y la figura sobre otro tipo de valores, lo
cual facilita un comportamiento alimentario catico, ingiriendo cantidades elevadas de alimentos que favorecen la percepcin de falta de control y malestar psicolgico, creando el
crculo vicioso atracn-afecto negativo-preocupacin por el peso y la figura, que ser necesario interrumpir. La TCC de Fairburn y la TCC-R de Cooper facilitan dicha informacin.
La informacin relativa al SIN aunque menos conocida no est exenta de inters. Es necesario informar sobre las caractersticas del trastorno, su posible origen gentico,
consecuencias que genera en los patrones de sueo, la salud fsica y psicolgica. El programa de autoayuda de Allison es til para un mejor entendimiento de este trastorno.
Tras la informacin, se analiza con el sujeto qu factores son los que se dan en su problema. El empleo de dicha estrategia puede hacerse extensiva al TA y al SIN teniendo
presentes las particularidades de ambos. Uno de los objetivos de este anlisis, adems del componente educacional que tiene este proceso, es descubrir los posibles errores y falsas
atribuciones que el sujeto hace de su problema y que posteriormente debern ser modificados.
Al realizar este anlisis se informa del tiempo que durar el tratamiento, los costes del mismo, las prescripciones que deber cumplir y el esfuerzo personal necesario para hacer
frente a su problema, as como los beneficios que el sujeto podr obtener.
Con relacin a la obesidad, se debe sealar que seguir un tratamiento para perder peso es una tarea difcil, que supondr una gran dedicacin y esfuerzo. As como que prdidas
pequeas de peso pueden conducir a cambios importantes en los indicadores de salud que pueda tener alterados (ej, presin arterial, colesterol, triglicridos, cido rico, etc.).
A continuacin se analizar con el sujeto cules son, desde su punto de vista, los aspectos positivos y negativos que puede tener para l seguir un tratamiento. Se registrar y se har
una valoracin del anlisis. Parece fundamental que la valoracin ponga de manifiesto que el sujeto encuentra ms aspectos positivos que negativos para seguir un programa de
tratamiento y que, entre sus razones fundamentales se encuentren aquellas relativas a la salud ms que las relativas a motivos estticos.
Toda esta informacin y el anlisis realizado permitir al sujeto realizar una eleccin informada de si vale la pena iniciar el tratamiento y si el xito que pueda llegar a alcanzar,
justificar los costes personales y econmicos que le supondr.
PLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS
Tras la fase psicoeducativa, hay que fijar los objetivos de la intervencin. Generalmente, el nico objetivo del paciente con obesidad, con o sin TA, es perder los kilos de ms, con
el mnimo esfuerzo y con la mxima rapidez. Desde los aos 90, los objetivos de la intervencin han cambiado. Siguiendo la recomendacin del U.S. Department of Agriculture
Dietary Guidelines se recomienda que, en cuanto al peso, se proponga a los sujetos con sobrepeso reducciones del 5 al 10% de su peso corporal.
Los objetivos del paciente no suelen coincidir con la recomendacin del profesional, por ello es necesario ayudar a los pacientes a aceptar cambios de peso ms modestos, pero que
puedan ser mantenidos durante perodos prolongados de tiempo. Hay que destacar, que el tratamiento va orientado al cambio de estilo de vida y a prdidas de peso lentas pero
estables. Para ello se requerirn cambios progresivos en la ingesta, estilo y tipo de alimentacin, patrones de actividad fsica y mejora del estado emocional.
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Objetivos Generales del Tratamiento
Modificacin del estilo de vida mediante el cambio en los patrones alimentarios y de actividad fsica. Este cambio facilitar a los sujetos con
obesidad, con o sin TA la prdida de peso; a los que tienen TA les facilitar la supresin de sus episodios de sobreingesta.
Reduccin del 5 al 10% del peso inicial en un perodo de 6 meses, prorrogables a otros 6, si es necesario.
OBESIDAD
Mantenimiento de la prdida de peso por un periodo prolongado de tiempo.
Promocin de la autoaceptacin para mantener la motivacin del sujeto y mejorar su bienestar psicolgico y social.
Dotar al sujeto de habilidades de prevencin de la recada para que los cambios alcanzados sean ms permanentes.
Supresin de los atracones.

TRASTORNO DE ATRACONES Prdida de peso o prevencin de futuras ganancias de peso.
Mejora de la condicin fsica.
Disminucin del malestar psicolgico.
Cambio del patrn circadiano de ingesta de alimentos a un horario matutino.

SNDROME DE INGESTA NOCTURNA Disociacin entre el hbito de comer y el inicio del sueo.
Recuperacin del patrn de sueo nocturno.
Disminucin del malestar psicolgico.
Desde el punto de vista psicolgico, el nfasis de las intervenciones se pone en el cambio de las conductas y actitudes que facilitan la consecucin de los objetivos sealados. Es necesario
dedicar tiempo a fijar los objetivos teraputicos, y se deber considerar algunas premisas previas que deber transmitir al paciente.
o Los objetivos se deben fijar de forma individualizada, debiendo ser as incluso en los tratamientos grupales.
o Plantear objetivos realistas.
o Proponer cambios pequeos, progresivos y que se puedan cumplir.
PREMISAS PREVIAS o Los objetivos deben ser precisos y bien especificados (ej, 10% del peso inicial o una disminucin del peso de 500 gr. a la semana).
o Implicacin activa en el tratamiento, dedicando tiempo y esfuerzo.
o Ser necesario aprender a recompensarse por los cambios conseguidos y a perdonarse los pequeos fracasos.
o Ser necesario buscar apoyos sociales que contribuyan a facilitar el cumplimiento de los objetivos.
Para establecer los objetivos teraputicos es conveniente poner a disposicin del sujeto la informacin del anlisis funcional realizado en la fase de evaluacin, la cual contiene todos los
elementos respecto al comportamiento alimentario y patrones de actividad fsica del sujeto, que deber tener presente para fijar las metas teraputicas.
A los pacientes con TA y con SIN se les recomendar un estilo de alimentacin ms estructurado, para que adquieran unos horarios regulares de alimentacin y disminuyan las
cantidades de alimento por ingesta; y la adquisicin de patrones de actividad fsica moderados, enfatizando los beneficios del ejercicio para la salud y para obtener placer.
Para los pacientes obesos, adems de la prdida del 10% de su peso corporal, se les recomendar que se marquen objetivos para alcanzar un patrn alimentario estructurado,
reduciendo la ingesta de alimentos con alto contenido en grasas y la prctica regular de ejercicio fsico.
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PROMOCIN DE LA AUTOACEPTACIN
Una vez fijados los objetivos de la intervencin es necesario iniciar el tratamiento. Al fijar las metas conviene tener presente las limitaciones con las que se encontrar el sujeto. La
promocin de la autoaceptacin supondr una parte importante del trabajo que se tendr que realizar a lo largo de toda la terapia.
o Peso y figura no se pueden moldear a voluntad, incluso empleando mtodos extremos para perder peso.
o La distribucin de la grasa corporal est bajo un control gentico muy poderoso; aunque se pierda peso no se podrn
Aspectos que deben ser Aceptados alcanzar los cambios del tamao y forma corporal deseados.
por los pacientes con TA y los obesos durante la terapia o Para perder peso es necesario modificar el comportamiento alimentario, disminuir la ingesta e incrementar la actividad
Wilson (1996) fsica de forma consistente.
o Se debe perder peso por motivos de salud ms que por motivos estticos, aunque cuando la motivacin esttica es
importante debe ser tenida en consideracin.
o Los cambios en el peso que se pueden alcanzar son limitados y se mantienen con dificultad en el tiempo.
Para alcanzar la autoaceptacin se debe trabajar durante toda la terapia, empleando tcnicas educacionales para modificar el comportamiento alimentario y los patrones de actividad
fsica, tcnicas de reestructuracin cognitiva para modificar el pensamiento dicotmico propio de los sujetos con trastornos alimentarios y para mejorar la autoestima y aceptar la imagen
corporal y, finalmente, se deber potenciar la relacin teraputica para facilitar la autoaceptacin y mejorar la adherencia al tratamiento. En los sujetos con TA es necesario iniciar la
intervencin por el comportamiento alimentario compulsivo, con el fin de reducir y eliminar los atracones; en los obesos prestando atencin, en primer lugar, a aquellos comportamientos
destinados a conseguir la prdida de peso, y en los pacientes con SIN estableciendo horarios regulares con la restructuracin de los patrones alimentarios y los patrones de sueo.
MODIFICACIN DEL TIPO DE ALIMENTACIN Y ESTILO DE COMER
En sujetos con TA, con SIN, o con obesidad, donde primero se ha de intervenir es en la alimentacin (educar en las bases de una buena nutricin). La segunda rea de intervencin, se
refiere al estilo de alimentacin del sujeto.
Los programas de TCC dedican gran parte de las primeras sesiones a la modificacin del estilo de comer y del tipo de alimentos que se consumen.
Tipo de alimentacin: el objetivo es proporcionar una educacin nutricional que facilite cambios progresivos en la alimentacin y conduzcan a la prdida de peso deseada. La
informacin versar sobre las dietas populares y su desmitificacin. La promocin de un estilo alimentario basado en la dieta Mediterrnea es fundamental; se documentar al
paciente sobre los grupos bsicos de alimentos, el contenido nutricional de los mismos y la pirmide de alimentos basada en la dieta mediterrnea, (contiene las recomendaciones
del nmero de raciones diarias y semanales que se deben ingerir de cada grupo de alimento). La potenciacin de la dieta mediterrnea, proclamada recientemente Patrimonio
Cultural de la Humanidad, se basa en la evidencia de que su consumo ofrece un modelo nutricional equilibrado y que su abandono es uno de los principales factores del incremento
de la obesidad y las enfermedades cardiovasculares en nuestro pas. Esta dieta ha mantenido durante milenios bsicamente la misma estructura alimentaria; consumo de aceite de
oliva, cereales y derivados, hortalizas y legumbres, fruta fresca y frutos secos, en menor medida el pescado, los productos lcteos y las carnes, con la presencia inestimable de
condimentos y especias y consumo moderado de vino en las comidas. Tambin ha sido definida como un estilo de vida que combina las recetas y las formas de cocinar, las comidas
compartidas, las celebraciones y las tradiciones, unidos siempre a la prctica de ejercicio fsico moderado. Esta informacin es de mayor utilidad para el cambio de alimentacin y
de estilo de vida que la prescripcin de una dieta hipocalrica.
Se debe revisar con el sujeto los autorregistros realizados durante la fase de evaluacin para determinar el tipo de alimentos que consume en exceso, en los que presenta dficit y
el contenido calrico de la alimentacin. Asimismo, mostrar cmo se analizan los requerimientos calricos diarios para mantener el peso estable, perder peso o incrementarlo.
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Las recomendaciones de Fairburn para pacientes con BN son tiles para los pacientes con TA y para los obesos (aunque el aporte calrico diario para los obesos deber ser menor
para perder peso). Son: comer todo tipo de alimentos que se ajusten a un tipo de alimentacin que sea nutricionalmente saludable, con un valor calrico diario de 1500 a 2000 kcals.
Para facilitar el cambio en la alimentacin, se ensear al sujeto a elaborar una programacin alimentaria que se ajuste a sus requerimientos calricos para perder peso y que
permitan la distribucin de la ingesta calrica total a lo largo de todas las comidas. Se recomienda el siguiente contenido clrico: desayuno del 20 al 25% de la ingesta calrica
total del da, un tentempi a media maana del 10%, comida del 35 al 40%, merienda del 10% y cena del 20 al 25%.
Una vez realizado el anlisis y establecidos los alimentos que deben disminuirse o incrementarse, se fijan los objetivos semanales, los cuales se incluirn en un contrato conductual,
tambin semanal, que se revisar en cada sesin. El sujeto realizar diariamente un autorregistro de sus ingestas en el que se podr observar la introduccin de los cambios
alimentarios a los que se haba comprometido, y se revisarn en cada sesin, proporcionndole feedback positivo cuando se hayan cumplido las prescripciones y revisando las
dificultades encontradas que han favorecido los incumplimientos.
El anlisis de los hbitos alimentarios se realiza a partir de la informacin obtenida durante la fase de evaluacin sobre: horarios de ingestas, frecuencia de las mismas (omisiones
y/o conducta de picar entre horas), estilo de comer (velocidad, repetir, limpiar plato, etc.), conducta de ingesta frente a estimulacin ambiental externa e interna (estados
emocionales, estados fisiolgicos de hambre y saciedad, etc.), hbitos de compra, almacenamiento y preparacin de los alimentos, ingestas en situaciones sociales, celebraciones,
etc. Ello permitir al sujeto tomar conciencia de su comportamiento alimentario. El clnico puede realizar un registro con los hbitos alimentarios inadecuados que presenta el
paciente y sobre los cuales se debe intervenir. Posteriormente, se programar un cambio en el estilo de alimentacin para cada semana de la intervencin.
Conviene empezar en los sujetos con TA y con SIN, por la organizacin de los horarios de las ingestas, si stos son inconsistentes o si el paciente omite alguna de las ingestas
principales. La recomendacin es que se deben realizar las tres ingestas principales del da (desayuno, comida y cena), ms dos pequeos tentempis (media maana y media tarde)
que prevendrn la aparicin de posibles atracones. En las personas con SIN la organizacin de los horarios de las ingestas facilitar el cambio a un patrn circadiano de ingesta
diurna. Finalizado el anlisis, se proporcionar al paciente pautas de control de estmulos en la conducta de comer, poniendo incluso barreras si fuera conveniente, pautas para
modificar el estilo de comer, anlisis de cadenas conductuales para identificar situaciones y/o estados emocionales que inciten a comer en exceso y entrenamiento en la bsqueda
de conductas alternativas a comer y, finalmente, identificacin de los alimentos autoprohibidos y posterior entrenamiento en exposicin a los mismos para ser capaz de
consumirlos en una cantidad adecuada sin sentirse culpable.
Los objetivos de modificacin del estilo de comer se incluirn semanalmente en el contrato conductual que se establezca y sern sumativos; el objetivo que se proponga para la primera
semana se sumar al de la segunda semana, y as sucesivamente.
El entrenamiento en control de estmulos y dems procedimientos implica que solamente se prescribir un cambio por semana (ej, de control de estmulos, no almacenar alimentos a la
vista, comprar alimentos por su valor nutricional, etc.). Se debe controlar el cumplimiento de las prescripciones y no se asignar una nueva tarea hasta que la previa no se cumpla, al menos,
en un 85% de las veces durante la semana.
MODIFICACIN DE LOS PATRONES DE ACTIVIDAD FSICA

Adems de lo anterior, se ha de aumentar la actividad fsica y establecer pautas para convertir la prctica en un hbito, creando un estilo de vida activo.
Objetivos:
Educar sobre los efectos beneficiosos del ejercicio fsico en la aptitud fsica (fuerza y dureza muscular, flexibilidad y resistencia cardiovascular) y en la salud, la cual facilitar
cambios progresivos en sus hbitos de actividad fsica que le conducirn a la prdida de peso deseada.
Informar sobre la relacin entre ejercicio y mantenimiento de peso perdido, sealando que el ejercicio de forma continuada es el mejor predictor de xito a largo plazo. Esta
informacin contribuir a que el sujeto adopte un cambio de actitud como primer paso para la modificacin de sus comportamientos sedentarios.
Evaluar la motivacin y expectativas en la incorporacin de actividad fsica en el paquete de tratamiento, las actividades rutinarias y los patrones de ejercicio fsico actuales y el
tiempo y recursos de los que dispone el sujeto.
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Para incorporar las pautas de actividad fsica hay que analizar con el sujeto, tomando como punto de partida los autorregistros realizados durante la fase de evaluacin, el nivel de
actividad desarrollado hasta el momento. Un requisito es que el terapeuta tenga los conocimientos y formacin bsicos sobre la actividad fsica, los ejercicios ms beneficiosos para la
obesidad y los que resulten peligrosos. Adems, debe conocer los niveles de intensidad, duracin y frecuencia ptimos para la prctica de ejercicio fsico. La estrategia para conseguir los
niveles ptimos de actividad, mediante el tratamiento conductual de la obesidad, consiste en la inclusin paulatina de las pautas de ejercicio seguido de forma regular.
El cambio conductual pretende incrementar la actividad fsica de dos formas.

1. Instigando al paciente obeso a que incremente su ejercicio cotidiano. Tiene la ventaja de que puede ser incluida sin gran dilacin y favorece el cambio de estilo sedentario,
aunque produce cambios de peso escasos. Para poner en prctica esta estrategia conviene destacar al paciente dos cosas:
Es necesario aprovechar cualquier oportunidad para ser un poco ms activo (escaleras en vez de ascensor, bajarse del autobs una parada antes del destino y/o aparcar un
poco alejado del destino, facilitan un estilo de vida ms activo).
Andar de forma regular, incluso en pequeas distancias (pequeos paseos producen el mismo efecto que un paseo largo). Sugerir un podmetro, o cualquier aplicacin mvil
y utilizarla de forma regular puede incrementar la motivacin y permite comprobar sus progresos con relacin al incremento de actividad fsica cotidiana.
2. Disear un programa especfico de ejercicio fsico estructurado para cada sujeto (jogging, natacin, bicicleta, etc.), incrementando gradualmente la calidad y cantidad. Tiene la
ventaja de permitir que cada individuo seleccione el tipo de ejercicio que va a realizar y la cantidad por la que va a empezar. Se debe iniciar un programa poco enrgico y
aumentarlo gradualmente hasta llegar a los patrones ptimos en cuanto a la intensidad, frecuencia y duracin.
Semanalmente, se programar con el paciente la actividad fsica a realizar, estipulando el tipo de actividad fsica estructurada y cotidiana, intensidad, duracin, frecuencia y los das y
momentos en los que se realizar. Estas especificaciones facilitan el cumplimiento y forman parte del contrato teraputico que terapeuta y paciente elaborarn semanalmente. El
paciente cumplimentar durante la semana un autorregistro en el que anotar cundo hace ejercicio, qu tipo y durante cunto tiempo. En cada sesin, el terapeuta pedir al paciente los
autorregistros y comentar los aspectos positivos y negativos de las prescripciones realizadas. La funcin de los autorregistros es doble: comprobar si el paciente cumple las
prescripciones; y ejerce un efecto teraputico sobre el paciente: la obligacin de su cumplimentacin fuerza al paciente a cumplir las prescripciones. Cada sesin servir para comentar
los efectos producidos por la prctica, las posibles barreras y obstculos encontrados, la actitud y motivacin del paciente, las sugerencias hechas por el propio paciente con vistas al
incremento de dichas actividades segn sus preferencias y recursos.
Al inicio del tratamiento, el paciente elegir un lugar para practicar el ejercicio de localizacin cmoda. Adems, seleccionar el ejercicio a su gusto, para que le resulte agradable,
pudiendo incorporar variaciones (realizacin individual o en grupo) que quedarn establecidas en las prescripciones.A medida que avanza el tratamiento, se le instruir en el concepto de
caloras consumidas segn el tipo de ejercicio y en cmo se transforma el tiempo de un determinado ejercicio en consumo calrico. El terapeuta puede elaborar una tabla informativa
que clasifique diferentes tipos de ejercicio con relacin a las caloras consumidas mediante su prctica. El cambio hacia un estilo de vida activo en los pacientes obesos es un objetivo
difcil, y supone cambios en la programacin de sus actividades diarias e implica una incorporacin novedosa.
Al principio, para que se cumplan las prescripciones, suele ser necesario que el terapeuta haga uso de estrategias para mejorar la adhesin al programa de ejercicio fsico (ej,
reforzarle verbalmente si cumple las prescripciones). Si el paciente tiene problemas de forma continuada para cumplir el programa, informarle de que no realice una actividad que le
guste o tenga que hacer hasta que haya realizado el ejercicio. ste no puede posponerse, sino que, dentro de la normalidad, debe convertirse en algo prioritario. Establecer en el
contrato, a largo plazo, algn tipo de recompensa que el paciente obtendr si cumple las prescripciones, as como algn tipo de castigo por su incumplimiento (ej, suprimir una actividad
agradable o realizar un depsito monetario que recuperar si se cumplen las prescripciones).
El control estricto de los patrones de actividad fsica se ir suavizando a medida que el paciente adquiera mayor conciencia de sus beneficios, aprenda a programar las actividades por s
mismo, tenga un mayor control interno del cumplimiento de las prescripciones y realice las pautas de actividad fsica como un hbito ms, formando parte de un nuevo estilo de vida ms
activo. La adherencia al ejercicio fsico es uno de los factores que marcan la diferencia, entre los sujetos exitosos y no exitosos a largo plazo, en el mantenimiento de las prdidas de
peso alcanzadas durante intervenciones cognitivo-conductuales.
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Recomendaciones que maximizann la adhesin al programa de ejercicio fsico:

Recomendaciones Generales: enfatizar la consistencia en la prctica y la diversin ms que el tipo y cantidad, empezar por el nivel en que se encuentra la persona, animar al sujeto a
que defina las actividades rutinarias como ejercicio, potenciar la autoeficacia, etc.
Recomendaciones Especficas: sealan tanto prescripciones concretas (ej, proporcionar informacin relativa a los beneficios fsicos y psicolgicos de andar, incrementar el uso de
escaleras, etc.). como estrategias conductuales (ej, empleo del ejercicio como una conducta alternativa al comer), identificacin de metas distintas a la de perder peso
(ej, disminucin de la tasa cardaca en reposo o aumento de la resistencia fsica) y control de estmulos (ej, bsqueda de claves que incrementen la probabilidad de la prctica) .
MEJORA DE LA CONDICIN PSICOLGICA
El objetivo debe ser doble: identificar con el sujeto los estados emocionales y las situaciones generadoras de ansiedad que favorezcan las rumiaciones sobre la ingesta, para poder
dotar al sujeto de habilidades conductuales y cognitivas para hacer frente a esos estados emocionales; y promover la autoaceptacin y la mejora de la autoestima.
1. Analizar las situaciones y los estados emocionales (positivos y negativos) implicados en el paciente y registrarlos. Revisar la informacin obtenida en la fase de evaluacin
facilitar esta tarea.
El entrenamiento en relajacin puede ser de til para reducir la activacin emocional del sujeto, si sta es elevada. En pacientes con SIN, la respiracin controlada y la
relajacin muscular progresiva se ensea para que la apliquen a la hora de dormir para disminuir los niveles de estrs que experimentan antes de dormirse o en los
despertares nocturnos que son consecuencia de la ingesta nocturna. Ensear al sujeto estrategias de resolucin de problemas conductuales y cognitivos y realizar una
reestructuracin cognitiva de sus pensamientos desadaptados favorecer que sea capaz de ejercer un mayor control sobre su emocionalidad, cumpla las prescripciones y
disminuya la probabilidad de que abandone el tratamiento. Finalmente, analizar cadenas comportamentales y procesos de pensamiento en los que la presencia de mayor
activacin, o de estados emocionales positivos o negativos favorecen la ingesta excesiva, los atracones o el sedentarismo, permitir mostrar al sujeto qu estrategias de
las que ha aprendido debe poner en prctica y en qu momento debe hacerlo, para interrumpir la cadena conductual.
2. Analizar con el sujeto los sentimientos y pensamientos de ineficacia, culpa, frustracin, tristeza e, incluso, depresin que pueda estar experimentando. stos pueden ser
consecuencia de sus fracasos en tratamientos anteriores, cuando se vea incapaz de seguir una dieta o incumpla las prescripciones de ejercicio que se propona, o no lograba las
prdidas de peso con la celeridad prevista o, aun cumpliendo las prescripciones, no alcanzaba las prdidas de peso deseadas o los cambios esperados en su figura. Asimismo, pueden
ser consecuencia de haberse planteado metas irreales, de haber experimentado realmente rechazo y marginacin de su medio social, de su incorrecta asociacin entre vala y xito
personal con un ideal esttico determinado, etc. Todos estos pensamientos potencian la evaluacin negativa que el sujeto realiza de s mismo e incrementan sus sentimientos de
ineficacia y baja autoestima, los cuales generan un gran malestar psicolgico. De esa manera, se establece una relacin circular pensamientos negativos sentimientos de ineficacia y
baja autoestima que ser necesario interrumpir para mejorar la condicin psicolgica del sujeto.
La reestructuracin cognitiva, de Fairburn es adecuada para trabajar en esta rea. Permite detectar, analizar y modificar creencias irracionales, distorsiones cognitivas
y dilogos internos inapropiados con relacin a cmo la persona percibe y procesa la informacin, modula la expectativa sobre su capacidad de responder y determina la
respuesta conductual que da. Mediante esta tcnica se pretende modificar las distorsiones cognitivas relacionadas con el miedo a engordar, la imagen corporal negativa, el
peso, la restriccin alimentaria y los alimentos autoprohibidos, adems de la baja autoestima y el perfeccionismo.
A continuacin, se detectarn, examinarn y definirn los procesos cognitivos del sujeto; posteriormente, se le entrenar en la identificacin y anlisis de los pensamientos
errneos o poco realistas, discutindolos y contrastndolos con parmetros objetivos para facilitar el cambio de los criterios con que se autoevala y haciendo que stos sean ms
adaptativos y ajustados a sus posibilidades y propia realidad.
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El terapeuta debe trabajar con el sujeto las consecuencias fsicas y psicolgicas que le producen el mantenimiento de determinados tipos de pensamientos y actitudes. Es tpico
que estos pacientes mantengan pensamientos tales como es necesario estar delgado para ser feliz y tener xito en la vida, seguir una dieta estricta es un procedimiento eficaz
para controlar el peso o la vala personal slo se pone de manifiesto a travs del peso y la figura. La autoaceptacin no implica complacencia o conformismo sin ninguna
posibilidad de cambio. Al contrario, supone el reconocimiento de la vala personal centrado en otros valores distintos del peso y la figura; asimismo, implica el rechazo a la presin
social arbitraria y cambiante y la aceptacin de la naturaleza biolgica del peso y la figura.
El programa de Rosen, Orosan y Reiter (1995) con mujeres obesas para mejorar su imagen corporal, fue pionero en el tratamiento de estos aspectos.
Proporcionar informacin que permita cuestionar los estereotipos negativos hacia la obesidad.
Modificar los pensamientos intrusivos sobre insatisfaccin corporal y las creencias de sobrevaloracin de la apariencia fsica.
Consiste en
Exponer al sujeto a situaciones relacionadas con la imagen corporal que evitaba.
Eliminar las conductas de chequeo.
Las mujeres obesas que siguieron el programa no recibieron apoyo para cambiar su conducta alimentaria ni su actividad fsica. Al final de las 8 sesiones de tratamiento, no se
produjeron cambios en el peso, pero las mujeres obtuvieron mejoras significativas en la sintomatologa psicolgica, en la autoestima y disminuyeron los episodios de ingesta
compulsiva y los sentimientos de culpa frente a las ingestas.
El programa de TCC para la obesidad de Cooper (2003) y los programas de Fairburn de TCC y TCC-R para los trastornos de la conducta alimentaria abordan tanto las
preocupaciones relacionadas con la insatisfaccin con la imagen corporal como los aspectos relativos a la autoaceptacin positiva. En concreto, ambos aspectos relacionados con la
imagen corporal son abordados en estos programas hacia la sesin 8 en pacientes muy preocupados por su imagen corporal o hacia la mitad del tratamiento para aquellos pacientes
menos preocupados. La introduccin del concepto de imagen corporal y la diferenciacin de ste como algo distinto de la apariencia fsica ser el punto de partida de este anlisis.
Posteriormente, se evaluaran las preocupaciones respecto a la imagen corporal que tiene el sujeto y se le explicaran los procesos que contribuyen al desarrollo de una imagen
corporal negativa, como son: (1) presin social para seguir unos determinados modelos estticos; (2) las presin social del contexto del paciente; (3) las caractersticas fsicas
distintivas de cada persona; y (4) incidentes del pasado que puedan haber contribuido a formarse una imagen corporal negativa (ej, haber sido vctima de burlas en la escuela). Se
ensear y entrenar al sujeto en el empleo de estrategias (reestructuracin cognitiva) para que modifique los pensamientos y creencias problemticos, diferencie sus
preocupaciones de sus objetivos de prdida de peso y trabaje la autoaceptacin identificando vas por las que puede tener experiencias positivas respecto a su imagen corporal.
ESTRATEGIAS DE PREVENCIN DE LA RECADA
El fracaso de mantenimiento de las prdidas de peso en la mayora de obesos hace necesario el desarrollo de habilidades para la prevencin de la recada.
El modelo de trastornos adictivos de Marlatt y Gordon (1985) propone incorporar a los TCC las siguientes estrategias de prevencin de la recada:
o Identificar las situaciones de alto riesgo.
o Entrenamiento en resolucin de problemas para hacer frente a las situaciones de alto riesgo.
o Prctica en el afrontamiento de transgresiones potenciales.
o Desarrollo de habilidades cognitivas de afrontamiento para hacer frente a los contratiempos.
Los ensayos realizados para intentar determinar la utilidad de los programas de prevencin de recadas no parecen haber tenido tanto xito como se esperaba, aunque han mejorado
sensiblemente el mantenimiento de las prdidas de peso. Probablemente estos fracasos son consecuencia de haber entrenado a los sujetos en muchas estrategias de prevencin de
recadas en un breve espacio de tiempo, sin permitir que adquirieran habilidad y dominio suficiente para emplearlas en su casa. Asimismo, probablemente, el entrenamiento en prevencin de
recadas haya sido demasiado genrico, sin tener en cuenta las diferencias individuales y la especificidad de sus problemas en casa.
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Head y Brookhart (1997) resaltan la importancia de englobar estas estrategias dentro del cambio de estilo de vida del sujeto y su relacin con las situaciones de alto riesgo.
Su modelo de prevencin de recada incorpora 4 elementos fundamentales:
Evaluacin del estilo de vida y recomendaciones para reducir las actividades e intereses que correlacionan con la sobreingesta y la falta de ejercicio, reemplazndolas por
actividades e intereses que apoyen un fsico ms delgado y saludable.
Reconocimiento de situaciones de alto riesgo comunes a toda la poblacin (ej, comer en un buffet libre) y especficas de cada individuo (ej, comer tras discutir con la pareja).
Generacin de estrategias apropiadas (cognitivas, conductuales, manejo de estrs) para afrontar las situaciones de alto riesgo especficas.
Prctica en vivo y/o imaginaria del empleo de estrategias en situaciones de alto riesgo.
Inicio en el entrenamiento en las estrategias de prevencin de la recada: el clnico decide cundo conviene incorporarlas al programa. No se han especificado criterios que
indiquen el momento en que se deben abordar estos aspectos, aunque pueden ser de utilidad algunos de los siguientes: (1) se han modificado o desaparecido los indicadores de salud
alterados (presin arterial y/ o ndice de colesterol y/ o cido rico elevados, etc.); (2) se ha alcanzado el peso meta propuesto; (3) el sujeto ha cambiado y mantiene el contenido
de su alimentacin; (4) el sujeto ha adoptado y mantiene unos patrones alimentarios ms correctos y un nivel de actividad fsica que responde al gasto energtico aproximado de
2000 caloras a la semana; y (5) el sujeto tiene habilidades de autorreforzamiento y tiene apoyo social que le ayuda a mantener el cambio alcanzado. Idealmente todos estos
elementos deben darse para iniciar un programa de prevencin de la recada. Sin embargo, con frecuencia se inicia cuando se observa que el sujeto no presenta dificultades en el
cumplimiento de las prescripciones semanales (un 85% para cada objetivo semanal), y se han obtenido cambios significativos en los indicadores de salud y en el peso.
Esta fase debe ser lo suficientemente larga como para que el sujeto adquiera habilidad y dominio en el manejo de las estrategias entrenadas; no debe finalizar sin informar al
sujeto de los elementos principales que han sido detectados como favorecedores del mantenimiento del cambio.
Wing y Phelan (2005), sealan las 6 estrategias fundamentales para el xito de larga duracin en el mantenimiento del peso perdido son: (1) practicar altos niveles de
actividad fsica; (2) comer una dieta baja en grasas y caloras; (3) desayunar; (4) autorregistrar el peso de forma regular; (5) mantener un patrn alimentario regular; y (6)
hacer frente a las "cadas" antes de que se conviertan en recadas con grandes recuperaciones de peso.
FINALIZACIN DEL TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
Antes de dar por terminado el tratamiento se debe realizar con el paciente un balance del mismo y analizar con l si se han alcanzado los objetivos previstos. Finalizado el anlisis se
iniciar la programacin del seguimiento. Es conveniente programar sesiones de seguimiento que debern ir orientadas a constatar que el sujeto sigue teniendo control sobre los cambios en
su estilo de vida. As, en una primera fase de seguimiento conviene realizar sesiones mensuales que faciliten el mantenimiento de los cambios. Se proporcionar al sujeto una lista de
actividades a realizar durante el mes y se establecer un contrato conductual para asegurar el cumplimiento. Entre estas sesiones mensuales, el sujeto y el terapeuta pueden mantener
contactos mediante correo electrnico para analizar los autorregistros de alimentacin y actividad fsica del sujeto, su peso y las dems actividades que se haba comprometido a realizar.
A partir del ao de seguimiento es cuando se observa que los sujetos presentan mayores dificultades para mantener los cambios. Por ello, es necesario alertar al sujeto sobre esta
posibilidad y establecer unas sesiones, cada 6 meses (con mayor frecuencia si se considera oportuno), para valorar con el sujeto el control que sigue teniendo sobre su nuevo estilo de vida.
6. PERSPECTIVAS EN EL ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD, EL TA Y EL SNDROME DE INGESTA NOCTURNA
Las cuestiones que estarn vigentes en los prximos aos se refieren tanto a las formulaciones tericas como a elementos relativos a las estrategias teraputicas. Aunque es difcil
tratar de forma independiente estos trastornos vamos a intentar abordar los temas relevantes por separado.
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TEMAS RELEVANTES EN EL MBITO DE LA OBESIDAD
A pesar de los esfuerzos para que la obesidad disminuya, los resultados de las intervenciones preventivas o paliativas son desalentadores ya que esta epidemia avanza sin ser
capaces de frenarla. Los fracasos de los tratamientos conductuales, cognitivo-conductuales, la farmacoterapia o incluso la ciruga baritrica plantean dudas sobre si el nfasis hay
que ponerlo en la intervencin o en la prevencin e incremento del conocimiento sobre los mecanismos implicados en la etiologa y mantenimiento del problema.
La mayora de los que siguen un tratamiento para la obesidad es capaz de perder peso, pero slo unos pocos son capaces de mantener los cambios que realizaron en sus
comportamientos y estilo de vida para prevenir la recuperacin del peso. Ello conduce a la recuperacin de parte o todo el peso perdido; esto ocurre independientemente del tipo
de tratamiento que se haya seguido.
La obesidad es un trastorno crnico y como tal debe ser abordado. Como consecuencia de dicho planteamiento, se ha prolongado la duracin de los tratamientos
conductuales y cognitivo-conductuales e incluso, al finalizar los mismos, se ha incrementado el apoyo postratamiento que se proporciona a los pacientes. Esta estrategia ha
permitido que se demore el tiempo para recuperar el peso aunque los efectos obtenidos han sido limitados y no persisten en la mayora de los casos. El programa de TCC para
la obesidad de Cooper, con el objetivo de fomentar la adquisicin y prctica de habilidades de mantenimiento de peso, tampoco ha sido todo lo eficaz que se esperaba, tal
como se mostr en el seguimiento realizado a los tres aos con los pacientes que haban seguido dicho tratamiento.
La identificacin de factores pre y post tratamiento que expliquen por qu slo unos pocos consiguen perder peso y son capaces de mantener la prdida, puede ser de gran inters.
Determinados factores biolgicos, psicolgicos, conductuales y/o socioambientales podran ser definitivos para explicar las diferencias entre los que tienen xito y los que no. Tambin
puede ser de inters identificar los mecanismos psicolgicos y los distintos procesos de cambio que emplean las personas en el curso del tratamiento.
Bryne (2002) destaca los siguientes mecanismos psicolgicos que parecen explicar la recuperacin de peso postratamiento:
Fracaso en conseguir la prdida de peso que se propuso al sujeto, la habilidad percibida para hacer frente, el ansia por la comida, el escaso empleo de la resolucin de
problemas como estrategia de afrontamiento, la tendencia a comer como respuesta al estrs, el desequilibrio percibido entre los beneficios de la prdida de peso y el
esfuerzo ejercido para mantener el peso y la conducta de comer compulsivamente, la baja autoeficacia percibida relacionada con la prdida de peso y los niveles bajos de
restriccin diettica.
La mayora de estos mecanismos repercuten en la motivacin de la persona para persistir en los esfuerzos para perder peso y para mantener el cambio de estilo de vida. La
entrevista motivacional (EM) puede ser de ayuda para combatir la ambivalencia del paciente respecto a sus esfuerzos para perder peso y perseverar en ellos. Sin
embargo, hasta la fecha, no se han realizado demasiados trabajos utilizando la entrevista motivacional.
Armstrong y cols. (2011) solamente encontraron 12 estudios controlados, publicados entre 1995 y 2009, que haban empleado la EM para incrementar la eficacia de los
tratamientos para perder peso. Los resultados parecen ser prometedores e indican que las personas que recibieron EM obtuvieron mayores prdidas de peso y mayor
reduccin del IMC, aunque el tamao de los efectos encontrados fue moderado. Los autores atribuyen este hecho a la heterogeneidad de las metodologas y anlisis
estadsticos empleados. Por ello, sugieren la necesidad de realizar ms estudios que controlen estos aspectos, con muestras ms numerosas y que adems establezcan
dosis y duracin de EM homogneas, verifiquen la integridad con que se administra la EM y establezcan cul ser el principal resultado por el que se evaluar el efecto de
la intervencin (ej, prdida de peso).
La propuesta de Wilson (1996) hace ms de quince aos sobre la promocin de la aceptacin pareca una gran iniciativa para mejorar el malestar que experimentan las personas obesas
como consecuencia de su condicin y, de esa manera, mejorar la calidad de vida aunque tengan que mantener la condicin de obesos. Desde entonces pocos son los estudios controlados
realizados sobre el tema, por lo que todava resulta difcil demostrar que la inclusin de este componente en los programas de tratamiento realmente mejora los resultados a largo plazo, lo
cual va a requerir mayor nmero de investigaciones en los aos venideros.
37
Las nuevas tecnologas en el mbito de la obesidad, ha facilitado que un mayor nmero de personas con este trastorno hayan podido acceder a tratamientos administrados va
Internet a travs de Webs diseadas para tal fin. Neve et cols. (2009) revisaron tratamientos va Internet encontrando que entre 1995 y 2008 se haban publicado 181 artculos
de los cuales slo 20 cumplan los criterios mnimos de calidad para hacer un meta-anlisis. Los autores del estudio destacan que las intervenciones va Internet parecen tener
capacidad para facilitar de forma ms convincente prdidas de peso y mantenimiento de dichas prdidas equivalentes a otras opciones teraputicas en las que se promueve el
cambio de estilo de vida. Sin embargo, la variedad de metodologas y diseos empleados en las distintas intervenciones y el poco acuerdo respecto a los criterios empleados para
definir eficacia en los distintos estudios, hace difcil obtener resultados contundentes del valor de las intervenciones va Internet. Es conveniente realizar ms investigaciones que
tengan presente aspectos tales como: una definicin objetiva de eficacia, grupos control, diseos que permitan identificar qu componentes de los programas va Internet son los
indispensables para que la intervencin sea eficaz, estrategias que incrementen la adhesin al programa va Internet y seguimientos de al menos un ao, todo ello para que pueda
considerarse que en este mbito la investigacin ha llegado a cumplir con criterios metodolgicos de excelencia.
Las esperanzas puestas por numerosos investigadores en el xito de las terapias de carcter biolgico todava no han podido ser satisfechas. Con relacin a las intervenciones
quirrgicas, en pacientes con obesidad mrbida sometidos a ciruga baritrica, se ha observado que la prdida de peso en el ao siguiente a la intervencin es de entre un 50 y
60%; sin embargo, a los tres aos de seguimiento la prdida de peso con relacin a la pre-intervencin es tan solo de aproximadamente el 16%.
La terapia farmacolgica tampoco han satisfecho las esperanzas; frmacos como el Orlistat muestran que sus efectos son limitados en el tiempo. El arsenal de frmacos
empleados ha disminuido tras estudios a largo plazo y observarse efectos adversos en algunos de ellos, en concreto en la Sibutramina. Estos estudios condujeron a su retirada a
partir de 2010. Como consecuencia de estos resultados es probable que la investigacin se dirija hacia un mayor desarrollo de las terapias de carcter biolgico (farmacoterapia o
ciruga), para conseguir abordar la obesidad de la misma manera que ya se hace con otras alteraciones fsicas de carcter crnico (diabetes, hipertensin, etc.). A pesar de ello, los
avances en el mbito de estas terapias no desmerecern el valor de las terapias de carcter psicolgicos (TC y TCC). stas seguirn siendo fundamentales para mejorar, de una
parte, la adherencia a las prescripciones de carcter mdico y, de otra, como complemento para ser administradas en los perodos de descanso de frmacos que puedan ser
identificados como eficaces o como prevencin de la recada en los post-tratamiento de intervenciones quirrgicas. Adems, tal como han mostrado Fitzgibbon, Stolley y
Kirchenbaum (1993), todos los sujetos obesos no responden de la misma manera a tratamientos estandarizados de cualquier ndole (ciruga, frmacos, dietas de muy bajo contenido
calrico, etc.). En esos casos, los TCs y los TCCs seguirn siendo de utilidad. No se debe olvidar que las estrategias cognitivo-conductuales son de utilidad para cambiar hbitos y
actitudes relacionados con la alimentacin, la ingesta compulsiva, el seguimiento crnico de dietas, la actividad fsica y la imagen corporal que, en definitiva, son los que mejoran la
calidad de vida y bienestar psicolgico del sujeto con obesidad.
Finalmente, est demostrado que la forma ms segura de combatir la obesidad adulta crnica es mediante el tratamiento de la obesidad infantojuvenil.
La intervencin cognitivo-conductual orientada a modificar el cambio de estilo sedentario de los nios obesos parece ser una de las herramientas ms eficaces para prevenir la obesidad
adulta. Urge desarrollar programas preventivos eficaces tanto para intentar frenar el desmesurado crecimiento de la obesidad de la edad adulta como el alarmante incremento en nuestro
pas de la obesidad infantil y adolescente.
ALGUNOS TEMAS A ESTUDIAR SOBRE EL TRASTORNOS DE ATRACONES
El TA debe ser considerado como una entidad diagnstica distinta a la bulimia nerviosa y como tal ha sido incluido en el DSM-5. La modificacin de dichos criterios genera nuevas
investigaciones que aportan informacin sobre las caractersticas demogrficas y clnicas de las personas con TA, incrementndose el conocimiento sobre las manifestaciones del
trastorno en poblaciones que haban sido poco estudiadas (ej, personas con TA que no acuden a clnicas de tratamiento de la obesidad, hombres de los cuales se tiene mucha menos
informacin y, nios y adolescentes). Son necesarias ms investigaciones que nos permitan clarificar con mayor precisin la etiologa, curso y mantenimiento del trastorno. La
clarificacin del papel que juegan el seguimiento de dietas y el afecto negativo en el inicio y mantenimiento del TA parece fundamental para determinar qu tratamientos pueden
ser ms ventajosos para las personas que han llegado al trastorno por una u otra va.
Actualmente, ya se han identificado algunas variables predictoras de xito de tratamiento a corto y largo plazo. As, altos niveles de deseos por adelgazar y conocimiento
interoceptivo, bajos niveles de patologa asociada a los atracones, bajos niveles de insatisfaccin corporal en mujeres predicen buenos resultados.
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El futuro de la investigacin con relacin a los tratamientos debe orientarse a dar respuesta a cuestiones sin resolver. Sabemos que la primera eleccin de tratamiento para el
TA debe pasar por la TCC en su formato de autoayuda para aplicar posteriormente la TCC-R o la TIP. Tambin sabemos que las aproximaciones basadas en mindfulness o la
terapia dialctica conductual han mostrado su eficacia para reducir los atracones y los sntomas asociados a estos. Sin embargo, estas formas de terapia no producen prdidas de
peso en las personas que tienen obesidad y TA, siendo sta la principal demanda que realizan los pacientes que acuden a tratamiento. Con relacin a la medicacin antidepresiva
sta puede servir de ayuda a aquellas personas que no responden a la TCC. A pesar de disponer de propuestas eficaces para el tratamiento del TA, las tasas de abandono tanto con
las terapias psicolgicas propuestas como con la terapia farmacolgica son muy elevadas y deberan desarrollarse estrategias para incrementar la adhesin a los tratamientos y
disminuir dicha tasa de abandonos.
Adems, no sabemos los componentes de los TAA que son fundamentales para conseguir la disminucin de los atracones. Tampoco sabemos por qu la TCC mejora la sensacin de control
sobre los atracones pero no mejora la preocupacin por el peso. Adems, por lo general, el criterio establecido de xito de tratamiento es la disminucin de los atracones y llegar a ser
abstinente. La investigacin actual todava no ha aportado explicaciones claras de los mecanismos implicados en la abstinencia, por qu las personas que son abstinentes de forma temprana
en el tratamiento consiguen perder ms peso que aquellos que tienen una abstinencia demorada.
A pesar de los grandes avances de la investigacin sobre TA todava quedan muchas cuestiones por responder. El trastorno es complejo y su solapamiento con la obesidad hace ms difcil
su estudio. Sin embargo, el gran inters por el tema, probablemente como consecuencia de la epidemia de obesidad que nos rodea, permitir que en los prximos aos se pueda dar
respuesta a muchas de las cuestiones planteadas.
EL FUTURO DE LA INVESTIGACIN EN EL SNDROME DE INGESTA NOCTURNA
En comparacin con la obesidad y el TA, la investigacin sobre el SIN est en sus inicios. Muchos son los temas que deben ser abordados en los prximos aos en este campo:
1. La inclusin de criterios unitarios para identificar a las personas que sufren SIN en el DSM-5, est facilitando un mayor conocimiento de la existencia de este problema por
parte de los profesionales de la salud.
2. Este mayor conocimiento permitir distinguir claramente el SIN de otros trastornos de ingesta nocturna, ej, el "trastorno de alimentacin relacionado con el sueo", el cual
parece ser comrbido a otros trastornos del sueo como el sonambulismo. La identificacin de las caractersticas comunes y diferenciales entre ambos trastornos ser de gran
inters y permitir tener mayor conocimiento sobre las variables demogrficas y clnicas ms relevantes de las personas que tienen SIN.
La relacin entre el SIN y la obesidad est bien establecida.
3. Sera interesante dilucidar si la ingesta nocturna precede y contribuye al desarrollo de la obesidad o si por el contrario el SIN es una consecuencia de la obesidad. Hasta
el momento se han llevado a cabo varios estudios que nos muestran resultados opuestos.
As, en algunos estudios se ha encontrado que aproximadamente el 60% de los participantes informaban haber iniciado su ingesta nocturna despus de que se convirtieran en
personas obesas, mientras que en otros los participantes informaron tener normopeso hasta que empezaron a realizar ingestas nocturnas. Para las personas de peso normal la
ingesta nocturna no parece ser un problema y, como no acuden a tratamiento, no sabemos cuntas personas de la comunidad pueden tener SIN.
4. Es importante realizar estudios de prevalencia entre los distintos grupos, clnicos y no clnicos, con obesidad y sin obesidad. Esto ser posible si los investigadores y clnicos de
los distintos mbitos implicados (trastornos de la conducta alimentaria, trastornos del sueo y obesidad) se ponen de acuerdo para trabajar de forma coordinada.
5. Una mejor caracterizacin de las personas con SIN puede facilitar el desarrollo de las mejores terapias posibles para abordar este problema. El SIN puede ser tratado con
TCC, con terapia de luz brillante, con tcnicas de relajacin y con medicacin. Sin embargo, el escaso nmero de pacientes tratados con cualquiera de estas intervenciones y los
breves seguimientos realizados no permiten indicar la superioridad de un tratamiento sobre otro. Por ello, se deben seguir estudiando las distintas alternativas, su eficacia a corto
y largo plazo y qu caractersticas de los pacientes hacen que puedan beneficiarse ms de una u otra forma de tratamiento.
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Terapia Cognitivo Conductual

4 grado. 2016-2017 Cari Blanco Rodrguez

TEMA 12. OBESIDAD, TRASTORNO POR ATRACN Y SNDROME DE INGESTA NOCTURNA

DEFINICIN, CLASIFICACIN Y EPIDEMIOLOGA DE LA OBESIDAD

IMC < 18,5 Kg/m2 (bajo peso y un riesgo vital bajo)

Estos valores de IMC solamente permiten clasificar a los adultos,

DEFINICIN, CLASIFICACIN Y EPIDEMIOLOGA DEL TRASTORNO DE ATRACONES (TA) okok

Especificar la gravedad actual:

DEFINICIN, CLASIFICACIN Y EPIDEMIOLOGA DEL SNDROME DE INGESTA NOCTURNA (SIN)

Criterios provisionales para el Diagnstico del SIN (Allison y cols, 2010)

Epidemiologa del SIN

SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS ENTRE LA OBESIDAD, TRASTORNO DE ATRACONES Y SNDROME DE INGESTA NOCTURNA

2. MODELOS EXPLICATIVOS SOBRE LA OBESIDAD, EL TRASTORNO DE ATRACONES Y EL SNDROME DE INGESTA NOCTURNA

MODELOS EXPLICATIVOS SOBRE LA OBESIDAD

MODELOS EXPLICATIVOS SOBRE EL TRASTORNO DE ATRACONES

MODELOS EXPLICATIVOS DEL SNDROME DE INGESTA NOCTURNA

EVALUACIN DE LA COMPOSICIN CORPORAL, GRADO DE OBESIDAD Y DISTRIBUCIN DE LA GRASA CORPORAL

EVALUACIN DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

VARIABLES A EVALUAR SOBRE EL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

VARIABLES CONDUCTAS ALIMENTARIAS

Tambin existen cuestionarios especficos diseados para evaluar el TA y el SIN.

EVALUACIN DE LAS CONDUCTAS COMPENSATORIAS

Tambin se pueden emplear cuestionarios para evaluar la presencia de conductas compensatorias.

EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD FSICA

EVALUACIN DE LA IMAGEN CORPORAL

EVALUACIN DE LA PSICOPATOLOGA SECUNDARIA

EVALUACIN DE LA MOTIVACIN POR EL CAMBIO

4. ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD, TA Y SNDROME DE INGESTA NOCTURNA

ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

Teixeira (2005), muestra consistentemente que:

ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ATRACONES

Estudios posteriores han identificado nuevas variables predictoras.

ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DEL SNDROME DE INGESTA NOCTURNA

5. PROPUESTA DE UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO PARA LA OBESIDAD, TA Y SIN

Actuacin teraputica inicial similar al grupo anterior

Adems de incluir estos elementos en el programa, hay 2 aspectos fundamentales.

PSICOEDUCACIN SOBRE EL TRASTORNO

Objetivos Generales del Tratamiento

Supresin de los atracones.

Cambio del patrn circadiano de ingesta de alimentos a un horario matutino.

MODIFICACIN DEL TIPO DE ALIMENTACIN Y ESTILO DE COMER

MODIFICACIN DE LOS PATRONES DE ACTIVIDAD FSICA

El cambio conductual pretende incrementar la actividad fsica de dos formas.

Recomendaciones que maximizann la adhesin al programa de ejercicio fsico:

MEJORA DE LA CONDICIN PSICOLGICA

ESTRATEGIAS DE PREVENCIN DE LA RECADA

FINALIZACIN DEL TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

6. PERSPECTIVAS EN EL ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD, EL TA Y EL SNDROME DE INGESTA NOCTURNA

TEMAS RELEVANTES EN EL MBITO DE LA OBESIDAD

ALGUNOS TEMAS A ESTUDIAR SOBRE EL TRASTORNOS DE ATRACONES

EL FUTURO DE LA INVESTIGACIN EN EL SNDROME DE INGESTA NOCTURNA

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