ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

K
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASI
DI RUANG MAWAR
RSUD BANGLI
TANGGAL 05 NOVEMBER s/d 07 NOVEMBER 2016

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
PASIEN
Nama : Ny. K
Umur : 70 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status perkawinan : Sudah menikah
Agama : Hindu
Suku : Indonesia
Alamat : Br. Tanggahan Talang Jiwa, Susut, Bangli
Tanggal masuk : 1 November 2016
Tanggal pengkajian : 5 November 2016
Sumber informasi : Pasien , Keluarga pasien dan rekam medis pasien

PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : Kadek Murah Wahyudi
Hub dengan pasien : Anak Kandung

1
 2. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

Keterangan Genogram :
1. = Perempuan

2. = Perempuan yang sudah meninggal

3. = Laki-laki

4. = Laki- laki yang sudah meninggal

5. -------- = Tinggal serumah

6. = Garis keturunan

7. P = Pasien

2
3. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
Saat MRS Pasien mengeluh lemas di separuh tubuhnya yaitu di bagian
ekstremitas atas kiri sejak 7 hari yang lalu. Saat pengkajian pasien
mengatakan belum BAB sejak 3 hari yang lalu.
Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini
Pertama kali sakit pasien baru bangun tidur. Pasien mengeluh lemas di
separuh tubuhnya yaitu di bagian ekstremitas atas kiri yang , sakit kepala
yang berat dirasakan sampai leher belakang , keadaaan tersebut terjadi
sekitar 3 jam yang lalu sebelum datang ke rumah sakit, sakit kepala
tersebut sejak awal kejadian sampai sekarang masih menetap tidak ada
perubahan .Pasien sempat dibawa oleh keluarganya berobat ke klinik dokter
spesialis penyakit dalam. Kemudian dokter merujuk pasien ke rumah sakit
Bangli dengan diagnosis stroke non hemoragik. Pasien diterima di UGD
pada pukul18.40 wita tanggal 1 November 2016.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Keluarga pasien mengantar pasien ke RSUD Bangli.setelah dirujuk dari
dokter spesialis penyakit dalam
b. Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami
Pasien sebelumnya memiliki hipertensi tidak terkontrol
Pernah dirawat
Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.
Alergi
Pasien tidak memiliki alergi apapun
Kebiasaan :(merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)
Sebelum masuk rumah sakit pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi kopi
3 gelas/hari.
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga.
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa medis pasien : Stroke Non Hemoragik

3
 Theraphy yang diberikan :
IFVD Nacl 0,9% 16 tpm
Injeksi Citicoline 2 x 500 mg
Injeksi Ranitidine 2x 1 ampul
Asetosal 1 x 80 mg
Amlodipine 1 x 10 mg
Dulcolax 1 x 1 mg
a. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Persepsi pasien dalam menghadapi penyakitnya mempercayakan perawatanyya
terhadap pelayanan kesehatan khususnya RS.
b. Pola Nutrisi/metabolic
Frekuensi makan pasien: porsi sedang dalam satu kali makan. Frekuensi
minum pasien : 1000 cc/ hari.
c. Pola eliminasi
Saat pengkajian pasien mengatakan belum BAB sejak 3 hari yang lalu. Tidak
dapat mengeluarkan feces. Pasien mengeluh tidak nafsu makan ( anoreksia)
dan mual. Pasien mengeluh nyeri pada bagian perut . Masaa rektal pasien yang
dapat diraba. pasien mengatakan frekuensi buang air kecil : 500 ml/
hari.warna urine: kuning ke orange. Bau khas urine.pasien menggunakan
pampers.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

4
 Ambulasi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
Okigenasi: -
Pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan
e. Pola tidur dan istirahat
Pasien mengatakan waktu tidurnya : 2 jam.Lama tidur : 7 jam/ hari.
f. Pola kognitif-perseptual
Pasien mengatakan belum mengetahui secara mendetail tentang penyakitnya.
Namun pasien mempersepsikan karena penyakitnya ini dirinya tidak nafsu
makan sehingga pasien mengalami konstipasi.
g. Pola persepsi diri/konsep diri
Pada saat pengkajian pasien berharap agar segera pulang dan cepat sembuh.
h. Pola seksual dan reproduksi
Pasien mengatakan dirinya sudah menopouse sejak umur 50 tahun. Tidak
menggunakan KB.
i. Pola peran-hubungan
Pasien mampu berbicara dengan keluarga dengan komunikasi verbal
j. Pola manajemen koping stress
Keluarga mengatakan dalam pengambilan keputusan pasien biasa meminta
bantuan dari keluarga dan jika sedang bingung pasien mencari pemecahan
masalah bersama keluarga
k. Pola keyakinan-nilai
Keluarga mengatakan yang menjadi sumber kekuatan adalah keluarga yang
memberi semangat kepada pasien. Keluarga pasien mengatakan pasien biasa
bersembahyang di rumah. Pasien mengatakan kukunya tidak boleh dipotong
saat sakit.
b. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum :.lemah
Tingkat kesadaran : Composmentis/ apatis/ somnolen/ sopor/ koma
GCS : verbal 5 psikomotor : 6 mata: 4
b. Tanda-tanda vital : Nadi :84x/ menit Temp: 36,7 C RR : 18 x/ menit
TD :160/90 mmHg

5
c. Keadaan fisik (IPPA)
1) Kepala dan leher
Bentuk kepala normochepale/ simetris. .tidak ada lesi tidak ada
perdarahan .Rambut dominan putih. . Penglihatan pasien normal. Sklera
tidak ikterik. Konjungtiva tidak anemis. Pupil isokor. Hidung pasien
normal. Tidak ada tarikan cuping hidung. Pendengaran pasien
normal.adanya serumen warna serumen kuning.membran mukosa pucat .
Mulut dan tenggorokkan normal. Gigi masih sebagian . Leher tidak ada
pembesaran tyroid. Tidak ada lesi . nadi karotis teraba. Pembesaran limfoid
tidak ada.
2) Dada
Paru
Frekuensi nafas teratur.kualitas normal. Suara nafas vesikuler. Tidak ada
sumbatan jalan nafas. Tidak ada retraksi dada.tidak ada nyeri tekan.dada
simetris.
Jantung
Nadi pasien : 88x/menit. Kekuatan : lemah. Irama teratur. Suara
jantung :S1S2 tunggal regular
3) Payudara dan ketiak
Tidak ada benjolan di payudara.
4) Adanya nyeri pada abdomen. nyeri dirasakan meringis. Durasi hilang
timbul. Skala nyeri dari rentang 0 10 : 3.nyeri dirasakan 10 menit
5) Genetalia
Pasien menggunakan pampers.
6) Integumen
Turgor kulit tidak elastis.tidak ada laserasi. Warna kulit normal.
7) Ekremitas
Atas
Akral hangat. Tidak ada edema. Terpasang infus di bagian ektremitas atas
kiri..ADLs terbatas
Kekuatan otot

555 444

6
 555 444
Bawah
.tidak ada varises. Tidak ada edema. Capilarry refill time 2 detik
8) Pemeriksaan neurologis
Status mental dan emosi
Pasien dalam keadaan baik.
Pengkajian saraf kranial
Nervus I
Subyektif : tidak ada gangguan penciuman
Obyektif : Tidak diperiksa
Nervus II kanan kiri
Visus : > 2/60 > 2/60
Hemianopsi : ( -) (-)
Warna : normal normal
Funduskopi : tdl tdl

Nervus III , IV , VI kanan kiri

Kedudukan Bola Mata Ditengah ditengah
Pergerakan bola mata ke segala arah ke segala arah
Nistagmus tidak ada tidak ada
Ptosis tidak ada tidak ada
Pupil
Bentuk : bulat bulat
Ukuran : 3 mm 3 mm
Nervus V kanan kiri
Motorik : dbn dbn
Sensibilitas : dbn dbn
Refleks kornea
Langsung : (+) (+)
Konsesuil : (+) (+)
Nervus VII

7
 Otot wajah dalam istirahat
Dahi simetris
Mata tertutup sempurna tertutup sempurna
Sudut bibir : sudut tidak turun sudut turun
Otot wajah saat kontraksi
Mengerutkan dahi tidak ada deviasi tidak ada deviasi
Mengerutkan dahi tidak ada deviasi tidak ada deviasi
Senyum tidak ada deviasi tidak ada deviasi
Nervus VIII
Bisikan ( +) (+)
Nervus IX , X, XI , XII
Langit langit lunak simetris simetris
Menelan normal normal
Disfoni (-) (-)
Lidah
Tremor (-) (-)
Fasikulasi (-) (-)
Atrofi (-) (-)

Pemeriksaan Reflek
Refleks Pupil kanan kiri
Rangsangan cahaya langsung : (+) (+)
Rangsangan cahaya tidak langsung : (+) (+)
Rangsangan akomodatif : (+) (+)
c. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Data laboratorium
Pemeriksaan Darah lengkap (Blood OT) tanggal 1 November 2016
Ny. K Normal Rate
WBC 7,1 DE 109/1 3,5 - 10,0
LYM% 32,4 % 15 -50,0
LYM 2,3 109/1 0,5 -5,0
MID 0,4 109/1 0,1 - 1,5
MID% 5,8 % 2,0 - 15,0

8
 GRAN 4,4 109/1 1,2 - 8,0
GRA% 61,8 % 35,0 - 80,0
RBC 4,11 1012/l 3,50 - 5,50
HGB 12,7 g/dl 11,5 - 16,5
HCT 36,0 % 35,0 - 55,0
MCV 87,6 Fl 75,0 - 100,0
MCH 30,9 Pg 25,0 - 35,0
MCHC 35,3 g/dl 31,0- 38,0
RDW% 10 ,5 % 11,0 -16,0
RDW a 57,6 Fl 30,0 - 150,0
PLT 178 109/l 150 - 400
MPV 7,1 Fl 8,0 -11 ,0
PDW 9,9 Fl 0,1 - 99,9
PCT 0,12 % 0,01 - 9,99

Pemeriksaan SERUM tanggal 1 November 2016

Tes satuan referensi rentang nilai ket

1. Glucose sewaktu 153 mg/dL 75 115 high

2. Urea 18 mg/dL 10 50
3. Creatinin 0,83 mg/dL 0,5- 1,1

b. Foto thorackAp
Corakanbronchovaskular kesan normal
Tidak tampak proses spesifik aktif pada kedua paru
Cor kesan membesar dengan apex tertanam ,pinggang jantung ramping ,
aorta tidak dilatasi
Klasifikasi pada knob
Kedua sinus kesan lancip
Tulang tulang dada tampak infark
Kesimpulan : pulmo kesan normal , artheroclerosis aorta
c. Ct Scan
Lesi hipoden pada centrum semiovale kanan
Densitas grey dan white matter area lain dalam batas normal

9
Griy dan sulci kesan prominent di parietalis
Tidak tampak mid line shift
Sistem ventrikel dan ruang subarachnoid kesan normal
Thalamus , cerebellum dan CPA kesan dalam batas normal
Klasifikasi fisiologis halus pada pineal body dan plexus choroid
Tidak tampal deviasi septum nasi
Tidak tampak perselubungan pada sinus parasanal
Kesimpulan : gambaran infark di daerah centrum semovale kanan, infark
lama di area ganglion basalis kanan periventrikelcornu anterior ventrikel
lateral kanan , fokal atrofi cerebri.

10
 ANALISA DATA
No Tgl Data Penyebab/Interpretasi Masalah
1 5 DS : Asupan serat tidak cukup Konstipasi
November
Pasien mengatakan belum BAB sejak 3 hari
2016
yang lalu. Tidak dapat mengeluarkan feces.
Pasien mengeluh nyeri pada bagian abdomen.
Pasien mengeluh tidak nafsu makan.
( anoreksia) dan mual.
DO :
Pasien tampak lemah. Pasien tampak tidak
nafsu makan ( anoreksia) dan mual. Pasien
tampak meringis karena nyeri pada bagian
abdomen, nyeri dirasakan hilang timbul
selama 10 menit.
Rentang skala nyeri dari 0 10 : 3
Masaa rektal pasien dapat diraba.

11
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)
No Dx Tgl Muncul Dx Keperawatan Tgl teratasi TTd
DX 1 05 Konstipasi berhubungan dengan asupan serat tidak cukup ditandai 07
November November
dengan tidak dapat mengeluarkan feces, tidak dapat makan , nyeri
2016 2016
pada abdomen, mual dan masaa rektal yang dapat diraba

C. PERENCANAAN
No Rencana Keperawatan
Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Dx 1 NOC NIC

12
1. Bowel elimination Constipasion / impaction
2. Hydration . management
1. Monitor tanda dan gejala
1. Mengetahui keadaan
Setelah diberikan asuhan konstipasi
pola eliminasi fekal
2. Monitor feses: frekuensi ,
keperawatan 2 x 24 jam
pasien agar dapat
volume konsistensi dan bau
diharapkan pasien dapat BAB
menentukan tindakan
feces
secara normal dengan rentang skala
3. Identifikasi faktor penyebab dan selanjutnya guna
0- 5 : 5
konstribusi konstipasi mengatasi gangguan
4. Dukung intake cairan
pola eliminasi fekal .
Dengan criteria hasil : 5. Mendorong meningkatkan
2. Untuk mengetahui pola
asupan cairan
Mempertahankan bentuk 6. Anjurkan pasien/ keluarga eliminasi fekal pasien
feces lunak 1 -3 hari bagaimana untuk diet tinggi secara keseluiruhan

Bebas dari serat 3. Untuk mengetahui

7. Kolaborasikan pemberian
ketidaknyamanan dan penyebab dari masalah
laktasif ( Dulcolax)
konstipasi kosntipasi

Mengidentifikasi indicator 4. Untuk mencegah pasien

mengalami dehidrasi
untuk mencegah konstipasi
5. Untuk mencegah pasien
Feces lunak dan berbentuk
mengalami dehidrasi dan
mempercepat keinginan
bab secara normal.

13
 6. Untuk memperlancar bab
pasien. Dengan
mengkonsumsi diet
tinggi serat

D. IMPLEMENTASI

No Dx Respon Klien
Hari/Tgl Jam Tindakan Keperawata TTD
Evaluasi Formatif

14
 Sabtu 5 14.00 DX 1 Memonitor tanda dan gejala konstipasi Pasien mengatakan belum BAB sejak 3 hari
November WITA
tiap 8 jam yang lalu. Skala rentang : 0 5 : 0 Tidak
2016
dapat mengeluarkan feces.
Mengobservasi TTV pasien ( Nadi , Suhu,
Respirasi , Tekanan Darah pasien ) tiap 8 RR : 20 x/ menit
15.00 DX 1
jam Suhu : 37C
WITA
Nadi : 82x/ menit
Tekanan Darah : 160/ 80 mmHg

Memonitor feses: frekuensi , volume

belum konsistensi dan bau feces tiap hari
Pasien mengatakan belum BAB sejak 3
15.30 DX 1 (siang)
hari yang lalu .tidak dapat mengeluarkan
WITA
feces.
Mendukung intake cairan tiap hari
( siang)
15.50 DX 1
(IVFD Nacl 0,9 % 16 tpm ).pasien minum air
WITA Memonitoring tetesan Infus tiap 6 jam
putih mengahabiskan 1000 cc/ hari.

16.00 DX
Menganjurkan pasien/ keluarga bagaimana Infus menetes dengan lancar. Tidak ada tanda
WITA
untuk diet tinggi serat tanda infeksi. Tidak ada edema.

15
 Delegatif pemberian obat : Pasien mencoba mengkonsumsi buah pepaya
17.00 DX 1
Dulcolax 1 x1 mg potong
WITA

Obat supositoria sudah dimasukkan melalui

18.00
Mengganti Infus tiap 7 jam 50 menit
WITA DX 1 itrarektal.alergi tidak ada

19.00 DX 1 (IVFD Nacl 0,9 % 16 tpm). Tetesan infus

Memonitor feses: frekuensi , volume
WITA
lancar.
konsistensi dan bau feces tiap hari ( pagi)

Mendukung intake cairan tiap hari( pagi

Pasien mengatakan dirinya sudah bisa BAB.
Minggu , 6 08.00
hari)
November WITA DX 1 Frekuensi 1x/hari. konsistensi lunak dan bau
2016
Mengobservasi TTV pasien ( Nadi , Suhu, khas feces.
Respirasi , Tekanan Darah pasien ) tiap 8
jam

Menganjurkan pasien/ keluarga bagaimana Pasien minum air putih : 1 botol/ hari. 1500
09.00 DX 1
WITA untuk diet tinggi serat cc/ hari.

16
 10.00 RR : 18 x/ menit
WITA DX 1
Memonitoring tetesan Infus tiap 6 jam Suhu : 36C
Nadi : 82x/ menit
Tekanan Darah : 140/ 80 mmHg
Memonitor feses: frekuensi , volume
belum konsistensi dan bau feces tiap hari
Pasien mengkonsumsi makanan tinggi serat
11.00 DX 1 ( siang)
WITA seperti buah pepaya .pasien mengahabiskan
potong.

11.30 DX 1 Mendukung intake cairan

Infus pasien menetes lancar. Tidak ada tanda-
WITA
tanda infeksi. Tidak ada edema.

Senin , 7 Pasien mengatakan bisa BAB Frekuensi bab

November 14.00 DX 1 Mengobservasi TTV pasien ( Nadi , Suhu,
1x/ hari.BAB pada pagi hari. bentuk feces :
WITA
Respirasi , Tekanan Darah pasien )
lunak. Warna coklat. Bau : khas feces.
Rentang skala : 0 5 : 5

Menganjurkan pasien untuk minum air

14.30 DX 1 (IVFD Nacl 0,9 % 16 tpm ) . Pasien
WITA putih sebanyak mungkin.
minum air putih sebanyak 1 botol/
hari. 1500 cc/hari

17
 Memonitoring cairan infus

15.00 RR : 18 x/ menit
WITA DX 1
Suhu : 36 C
Nadi : 88x/ menit
Tekanan Darah : 150/ 80 mmHg

Pasien minum air putih sebanyak 1

18.00
WITA DX 1 botol/ hari. 1500 cc/hari

Infus menetes dengan lancar. Tidak

19.00 DX 1 ada edema. Tidak ada tanda tanda

WITA infeksi

18
E. CATATAN PERKEMBANGAN)
No
No Hari/Tgl Jam Evaluasi Ttd
Dx
1. Senin, 7 19 00 DX 1 S: Pasien mengatakan sudah bisa BAB . Frekuensi BAB 1x/ hari.BAB
November
pada pagi hari. bentuk feces : Lunak. Warna coklat. Bau : khas feces.
2016
Rentang skala : 0 5 : 5
O: Pasien tampak tidak mual. Tidak ada massa rektal teraba. Rentang
skala 0 5 : 5
A : Masalah sudah teratasi
P : pertahankan kondisi pasien

19