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ARTCULOS DE REVISIN

Cncer de seno:
de la epidemiologa al tratamiento

FERNANDO ANDRS ANGARITA1


SERGIO ANDRS ACUA1

Resumen

El cncer de mama es una enfermedad con gran impacto mundial, dado que
es una de las
patologas con ms alta prevalencia en mujeres mayores de 50 aos de
edad y el cncer con
mayor tasa de mortalidad en mujeres en casi todos los pases. Con una
revisin de estudios
de los ltimos 10 aos, este artculo examina la situacin actual del cncer
de mama,
haciendo nfasis en aspectos como epidemiologa, factores de riesgo,
biologa, diagnstico
radiolgico e histolgico, tratamiento quirrgico y farmacolgico,
reconstruccin, recurrencia
y supervivencia. Logramos determinar que, a pesar de que los nuevos
avances en
el diagnstico temprano y el tratamiento ofrecen mejora en la
supervivencia, no se ha
logrado disminuir significativamente el nmero de muertes por esta
enfermedad y el
nmero de nuevos casos va en aumento. Esto se debe, posiblemente, al
poco entendimiento
de esta enfermedad.

Palabras clave: neoplasias de la mama, epidemiologa, factores de riesgo,


diagnstico,
tratamiento.

Title

Breast cancer

Abstract

Breast cancer is a disease with great worldwide impact due to its being a
disease with high
prevalence in women over 50 years of age and because it is the cancer with
the highest
mortality rate in women in almost every country. With the revision of studies
done in the
past 10 years, this article examines breast cancers current situation,
emphasizing aspects
such as epidemiology, risk factors, biology, radiological and histological
diagnosis, surgical
and pharmacological treatment, reconstruction and survival. We were able
to determine
that in spite the fact that progress in early diagnosis and treatment has
improved survival,
there has not been a significant reduction in the number of deaths caused
by this disease
and the number of new cases is rising. This may be due to low levels of
understanding of
this illness.

Key words: breast neoplasm, epidemiology, risk factors, diagnosis,


treatment.

Estudiantes de pregrado de medicina, X semestre, Pontificia Universidad


Javeriana, Bogot, D.C.,

Colombia.
Recibido: 19-05-2008 Revisado: 6-06-2008 Aceptado: 27-06-2008

Angarita F.A., Acua S.A., Cncer de seno: de la epidemiologa al


tratamiento
La Organizacin Mundial de Salud
dictamin en 2004, que el cncer de
mama era la principal causa de muerte
por neoplasia en mujeres en el mundo
y, a pesar de que la incidencia vara
entre pases, los ms afortunados
son los pases desarrollados, cuyas tasas
de mortalidad estn en disminucin[
1-5]. Tomando en perspectiva su
importancia, se decidi hacer una revisin
de tema de los puntos clave del
cncer de mama para ofrecer informacin
actualizada.

Metodologa de la bsqueda de la
informacin

Se realiz una bsqueda en PubMed,


Science Direct, Blackwell Sinergy y
LILACS, utilizando los siguientes trminos
en varias combinaciones:
breast cancer, epidemiology,
risk factors, screening, diagnosis
staging, treatment, surgery,
reconstructive surgery, tamoxifen,
aromatase inhibitors, recurrence,
outcome, awareness, pregnancy
associated breast cancer y male
breast cancer, limitando los artculos
a ingls y espaol, y que hubiesen
sido publicados entre enero de 2000
y diciembre de 2007. Tambin, se incluyeron
artculos clsicos y libros de
referencia. Finalmente, se sometieron
a revisin artculos originales, ensayos
clnicos aleatorios, revisiones de
tema, metanlisis y dos textos de referencia.

Epidemiologa mundial y
colombiana

El cncer de mama genera 10% de todas


las neoplasias, lo que hace que sea
el cncer ms frecuente en mujeres en
el mundo[4,6].

La incidencia es mayor en los pases


desarrollados, donde es hasta 6
veces ms alta que en los pases en
vas de desarrollo; Latinoamrica tiene
una incidencia intermedia[3,4,7,8].
Es de notar que aun en Estados Unidos,
las mujeres de familia latina tienen
menores tasas de incidencia y
mortalidad en comparacin con las no
latinas, lo cual sugiere que las razas
tienen una presentacin que se asemeja
a la de su regin natal[9-11].

En Colombia, es el segundo cncer


ms frecuente en mujeres; en los
departamentos de Antioquia, Arauca,
Atlntico, Bolvar y Valle, genera hasta
22,3% de las muertes por cncer, y
en Bogot, es la decimosegunda causa
de muerte general[12,13].

Es el tumor cuya tasa de incidencia


ha crecido ms en los ltimos 30
aos[14] (figura 1) Esto se refleja en
Colombia, donde pas del quinto al segundo
lugar en frecuencia y, en Estados
Unidos, donde actualmente se constituye
como el cncer con mayor nmero
de nuevos casos (26% de los nuevos
casos por ao de neoplasias)[ 9,13,15].

Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (3): 344-372, julio-septiembre de 2008


Figura 1. Incidencia de cnceres ajustada a la edad para mujeres en
Estados Unidos, 1973 a 1999[14].

Modificado por Angarita y Acua (2007) de Jemal A, Murray T, Samuels A, et


al.
Cancer Statistics, 2003. CA Cancer J Clin. 2003;53:5-26.

Hoy en da se diagnostican un milln


de nuevos casos en el mundo y
existen ms de 4,4 millones de mujeres
que padecen esta enfermedad[
5,14,16].

El cncer de mama es una neoplasia


casi exclusiva de las mujeres y a
los hombres se les atribuye tan slo
0,8 a 1,0% de los casos[17,18].

La incidencia se mantiene relativamente


igual en todos los pases hasta
los 30 aos y arranca a crecer sustancialmente
de diferentes formas en cada
pas hasta los 60 a 70 aos, haciendo
que 75% de los casos se den en mayores
de 55 aos[4,7,18,19] (figura 2).

Por qu consultan las mujeres?

Los motivos de consulta en orden de


frecuencia, son: masa (46,4%), mastalgia
(28,2%), ndulos (16,2%) y
telorragia (5,5%)[20].

Slo se comprueba cncer en 4,5 a


8,7% de las pacientes, sin importar
cul sea el motivo de consulta; la presencia
de masa es el sntoma que ms
se relaciona con la presencia de este
tumor[21-24].

Es de anotar que la combinacin


de sntomas aumenta el riesgo, particularmente,
si incluye masa o edad
mayor de 40 aos. En mujeres

Angarita F.A., Acua S.A., Cncer de seno: de la epidemiologa al


tratamiento
Figura 2. Incidencia de cncer de mama por edad en 4 pases[18].

Modificado por Angarita y Acua (2007) de Hulka BS, Moorman PG. Breast
cancer:
hormones and other risk factors. Maturitas. 2001;38:103-16.

sintomticas, el riesgo de cncer de


mama est directamente relacionado
con la edad y es independiente de la
presencia de sntomas [22,23].

Qu predispone para el cncer


de mama?

Hay una serie de factores de riesgo con


importancia oncolgica (Tabla 1).

Con base en los riesgos relativos de


los factores de riesgo ms importantes
(edad de consulta, edad de menarquia,
edad de primer parto, historia de
biopsias previas y parientes en primer
grado con cncer de mama), se cre
un modelo estadstico denominado el
modelo Gail, que predice la probabili

dad de desarrollar cncer de mama a 5


aos en mayores de 35 aos[27].

Los factores de riesgo ms estudiados


son los siguientes:

Gestacin. Hay bajo riesgo si la
gestacin del primer hijo es antes
de los 20 aos; sin embargo, si se
tiene luego de los 35 aos, es peor
que si hubiese sido nulpara. Tener
ms de un hijo o lactar dan proteccin.
Los abortos no aumentan el
riesgo[3,5,17,28,29].

Anticonceptivos orales. Consumirlos


incrementa el riesgo, pero disminuye
luego de 10 aos de
suspenderlos[30]. Si se diagnosti-
Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (3): 344-372, julio-septiembre de 2008
Tabla 1
Factores de riesgo en cncer de mama[5,25,26]

Factor de riesgo Riesgo relativo


Sexo femenino 150
Edad avanzada 10 - 17
Tejido mamario denso en la mamografa 5 - 6
Pas en desarrollo 5,0
Hiperplasia atpica 4 - 5
Antecedentes personales de cncer de mama >4
Pariente en primer grado con cncer de mama 2 - 3,6
Primer hijo despus de los 40 aos 1,9 - 3,5
Menarquia antes de los 11 aos 1,5 - 3
Ooforectoma antes de los 35 aos 3,0
Menopausia plena despus de los 54 aos 2,0
Dietilbestrol durante el embarazo 2,0
Grupos socioeconmicos altos y bajos 2,0
IMC elevado en posmenopausia 1,6 - 2
Anticonceptivos orales 1 - 2
Pariente en segundo grado con cncer de mama 1,5
Terapia de remplazo hormonal 1 - 1,4
Menos de 16 meses de lactancia materna 1,37
Consumo de alcohol 1,07
IMC elevado en premenopausia 0,7

Modificado por Angarita y Acua (2007) de Veronesi U, Boyle P, Goldhirsch


A, et al. Breast cancer. Lancet.
2005;365:1727-41; Clamp A, Danson S, Clemons M. Hormonal risk factors
for breast cancer: identification,
chemoprevention, and other intervention strategies. Lancet Onc. 2002;
3:611-9; Clemons M, Goss P.
Estrogen and the risk of breast cancer. N Engl J Med. 2001;334:276-85.
ca cncer en una mujer que los est
tomando, sta ser menos propensa
a tener un estado avanzado con
respecto a las nunca los consumieron.
El riesgo es mayor entre menor
sea la edad a la que se inicie su
uso[5,7,26].

Terapia de reemplazo hormonal.


Se aumenta el riesgo al prolongar
su uso, porque retrasa la menopausia
y aumenta la densidad de la
mama; se reduce luego de 5 aos
de suspensin. El uso por ms de 5
aos aumenta la incidencia en 30 a
50%[ 3,5,7,18,31].

Estilo de vida. Hay menores niveles


de estrgeno con dietas
hipolipdicas, lo cual disminuye la
densidad de la mama. Un estudio
calcul la carga de mortalidad por
cncer de mama asociada a la inactividad
fsica y se concluy que
5% de esta patologa podra evitarse
si la inactividad fsica se redujera
en 30%; ste y varios estudios
indican que la actividad fsica tie-
Angarita F.A., Acua S.A., Cncer de seno: de la epidemiologa al
tratamiento
ne un efecto de beneficio convincente
para el cncer de mama
[3,32,33]. El consumo de alcohol
aumenta en 10% la probabilidad de
desarrollarlo[3,34]. El tabaquismo
no es un factor contundente de riesgo[
3,5,7,26].

Densidad en la mamografa. La
densidad de la mama en la
mamografa vara segn la edad
debido a cambios en la proporcin
de estroma y tejido graso. Al comparar
mujeres con densidad menor
de 10% en la mamografa con
aqullas con densidad mayor de
75%, el odds ratio es 4,7 para cncer
de mama en las mujeres con
senos ms densos[3,26,35,36].

Gentica e historia familiar. La herencia


est presente en 7 a 10% de
los casos, de los cuales, 80% se da
por alteracin de los genes BRCA1,
BRCA2 o ambos[18,26,37]. Aunque
las mujeres con parientes en
primer grado tienen riesgos relativos
elevados, la mayora no desarrollan
cncer de mama y aqullas
que s lo hacen tienen ms de 50
aos[3].
Autoexamen de seno

El autoexamen es un mtodo que,


segn varias organizaciones de salud,
no es eficaz para el diagnstico de
cncer de mama, afirmacin que hacen
con base en los siguientes hechos:
en aqullas que lo realizan no se de

tecta mayor nmero de neoplasias con


respecto a las que no lo realizan; su
eficacia est basada en estudios retrospectivos;
no hay diferencia significativa
en la tasa de mortalidad entre los
casos detectados por autoexamen y los
detectados en exmenes de rutina, y
aumenta el nmero de biopsias innecesarias
por detectarse, generalmente,
lesiones benignas[38-42].

Sin embargo, algunos estudios


muestran que las pacientes que lo practican
regularmente son ms propensas
a encontrar sus propios tumores, en
comparacin con aqullas que no se
lo practican (80% versus 67%,
p=0,047) y que s aumenta la supervivencia
a 5 aos en 16%[ 43,44].

A pesar de la diferencia en los resultados,


se considera un buen hbito
de salud[39].

Clnica

Qu se debe buscar?

El examen clnico del seno tiene una


sensibilidad de 54% y una especificidad
de 94%[40]. Se desconoce su utilidad
comparado con la mamografa,
ya que no se ha evaluado el examen
fsico en pacientes sin tamizacin previa[
45-46].

Durante el examen, se palpa una


masa en 82% de las pacientes que consultan
por masa y en 7% de los exmenes
de rutina; estas masas son sos-

Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (3): 344-372, julio-septiembre de 2008


pechosas de cncer en 6% y terminan
siendo cncer en 4%[22,40,47].

Para el US Preventive Services Task


Force no hay evidencia suficiente para
recomendarlo o despreciarlo. Sin embargo,
puede detectar tumores que a
veces la mamografa no revela[4,46].

La mamografa como tcnica de


tamizacin

Varios estudios individuales y metanlisis


demuestran que el uso de la
mamografa como tamizacin reduce
significativamente la tasa de mortalidad
por cncer de mama en 20 a 35%,
ya que los tumores que detecta son
ms pequeos, tienen menor riesgo de
compromiso linftico, mayor probabilidad
de ser tratados con ciruga conservadora
y menor probabilidad de
recibir quimioterapia, al compararlos
con tumores detectados en exmenes
de rutina[5,48-50].

Esto ha llevado a que todas las organizaciones


estadounidenses de medicina
recomienden que se realice cada
1 a 2 aos desde los 40 aos[47]. De
las biopsias realizadas por mamografa
anmala, 25 a 45% resultan en carcinoma
y su tasa de falsos negativos es
de 8 a 15%[51-53]. La sensibilidad de
la mamografa est determinada por la
tcnica y la edad de la paciente: la
digital es superior en tcnica y es ms
sensible independientemente de la
edad[53].

Sus efectos negativos son: exposicin


a radiacin, sobrediagnstico
y falsos positivos[38,48,54-56].

Se ha visto que, a medida que el


tumor tiene un estadio ms avanzado,
menor es la tasa de aqullas tamizadas[
54]. Al 57% de las mujeres que
mueren por cncer de mama en los
Estados Unidos se les realizaba tamizacin
frecuentemente[55].

Ultrasonido, resonancia magntica


y tomografa por emisin de
positrones

El ultrasonido es ideal para estudiar


masas pequeas en senos densos,
diferenciar las lesiones qusticas
de las slidas y descartar neoplasias
ocultas[53,57]. La resonancia magntica
tiene aplicaciones estrictas como
mtodo de tamizacin en mujeres de
alto riesgo, metstasis axilares sin
neoplasia primaria evidente o vigilancia
en pacientes de alto riesgo[5,49,
51,53]. La tomografa por emisin de
positrones se est evaluando como
mtodo de tamizacin, pero actualmente
se usa en pacientes sin tumor
primario evidente o sospecha de recurrencia[
53].

Histopatologa

La muestra de la lesin se puede obtener


mediante dos tcnicas: citologa
por aspiracin con aguja fina y biopsia
con aguja gruesa. No obstante, re-

Angarita F.A., Acua S.A., Cncer de seno: de la epidemiologa al


tratamiento
Tabla 2
Sensibilidad y especificidad de diferentes tcnicas de imgenes en
cncer de mama (Angarita y Acua, 2007)[40,48,49,51,53,58-63]

Tcnica Sensibilidad Especificidad


(%) (%)
Mamografa convencional 60 a 96 90 a 95
Mamografa digital 69,7 91,8
Ultrasonido 90 a 96,35 65,5
Resonancia magntica 100 29 a 98
Tomografa por emisin de positrones 64 a 100 33 a 100
Medicina nuclear 67 a 91,5 87 a 94,4
Doppler74,5 74,6

cientemente se ha preferido la ltima


porque aumenta la tasa de diagnstico
preoperatorio, la sensibilidad y la
especificidad[64,65].

Sin importar la edad, el carcinoma


canalicular infiltrante es el ms frecuente,
seguido del carcinoma lobulillar
infiltrante[16,66,67]. ste ltimo tiene
mayor tendencia a ser multifocal y bilateral[
68]. La supervivencia a 10 aos
para ambos tumores es igual (35 a
50%)[69]. En Colombia, la distribucin
es igual a la estadounidense[70,71].

Los criterios histolgicos que afectan


la supervivencia son: los tumores
menores de 1 cm tienen mejor pronstico,
una alta tasa de proliferacin es
de mal pronstico a corto plazo y un
alto grado histolgico aumenta el riesgo
de metstasis[67,72,73].

Cada tipo histolgico tiene predileccin


para el sitio de metstasis: el

carcinoma ductal invasivo por parnquima


pulmonar o pleura y, el lobulillar
infiltrante, por sistema gastrointestinal
y ginecolgico, peritoneo y
retroperitoneo, mdula sea y leptomeninges[
68,74].

Receptores hormonales y HER2/neu

Entre 38 y 85% de los cnceres tienen


receptores de estrgeno positivos[
75,76]. Se debe aclarar que en el
seno normal hay receptores de estrgeno
tipo beta y, en presencia de neoplasia,
aparecen los de tipo alfa en
mayor cantidad[77]. Tambin, hay receptores
de progesterona, que son inducidos
por los estrgenos y son
importantes ya que hay mejor respuesta
al tratamiento si ambos son positivos[
76,78,79].

El proto-oncogn HER-2/neu est


presente en 15 a 30% de los tumores
y codifica para una protena transmem-

Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (3): 344-372, julio-septiembre de 2008


brana capaz de unirse a factores de
crecimiento, por lo que su expresin
exagerada reduce la tasa general de
supervivencia[80-86].

Estadios del cncer de mama

En los pases en desarrollo la mayora


de las pacientes llegan en estadios II
III [71,87-89]. En Estados Unidos, la
mamografa de tamizacin ha hecho
que hoy en da 42% se detecten en
estadio I[8,55,90,91].

El estadio depende de la edad, porque


las menores de 35 aos se presentan
en estadio I en menor proporcin
que aqullas mayores de 50 aos.
Curiosamente, los estudios ms recientes
han demostrado que la distribucin
por estadios en mujeres de edad avanzada
se est pareciendo a la de las
mujeres ms jvenes[92,93].

De todos los casos de tumores, 7%


son localmente avanzados y stos generalmente
se presentan con metstasis
desde el momento del diagnstico[
94].

Generalmente, las metstasis del


cncer de mama se dan como una recurrencia
distal de un carcinoma previamente
tratado[74].

Un factor que determina el pronstico


es el sitio dominante de metstasis.
El compromiso heptico, de los
tejidos blandos o ambos es de mal pro

nstico, mientras que el seo no in-


fluye[95].

Tratamiento

Ciruga. Inicialmente, por ser considerado


una enfermedad local, el cncer
de mama exiga una mastectoma.
Hoy en da el manejo ha evolucionado
a ser ms conservador, llevando a
que se tome como una enfermedad sistmica
que requiere manejo multidisciplinario
y no nicamente quirrgico[
96].

La ciruga de eleccin para lesiones


pequeas, actualmente es la cuadrantectoma[
54]. Veronesi et al. asignaron
en forma aleatoria el manejo con
mastectoma radical o cuadrantectoma
ms radioterapia ipsilateral, a un grupo
de mujeres con masa menor de 2 cm.
Hubo recurrencias en 8,8% de los casos
de cuadrantectoma y en 2,3% de
los de mastectoma (p<0,0001); no se
observaron diferencias en las tasas de
carcinoma contralateral o metstasis.
La tasa de muerte a los 20 aos fue
similar para ambos manejos[97]. Este
estudio se reprodujo varias veces en
30 aos, y se obtuvieron los mismos
resultados, sin importar cunto tiempo
de espera se tom para analizar la
tasa de muerte[98-102].

Con estos hallazgos, los National


Institutes of Health decidi que el manejo
ideal para estadios I-II sera cuadrantectoma
y radioterapia posoperatoria,
y como desde entonces se

Angarita F.A., Acua S.A., Cncer de seno: de la epidemiologa al


tratamiento
diagnostica en estados ms tempranos,
75 a 85% de todas las cirugas realizadas
actualmente en pacientes con cncer
de mama son cuadrantectomas
[5,103]. A pesar de esto, las mujeres
mayores son sometidas con mayor frecuencia
a cirugas extensas sin radioterapia
posoperatoria[104].

Una tcnica especial es la de la


mastectoma con preservacin de piel,
la cual provee un manejo oncolgico
y esttico favorable[105,106]. La
mastectoma con preservacin de piel
puede generar hasta 7% de la recurrencia
local[106,107]. Las tasas de recurrencia
distante y de supervivencia a
5 aos no son menores a las de la mastectoma
sin preservacin de piel[108].
Aunque las mujeres sometidas a mastectoma
no requieren radioterapia,
aqullas manejadas con esta tcnica y
que tengan un tumor mayor de 5 cm o
compromiso de varios ganglios linfticos,
la necesitarn[106,108].

El compromiso del pezn es relativamente


escaso (5,6 a 30,2%) pero se
extrae con muchas de las tcnicas de
mastectoma[109]. Si el tumor no compromete
el complejo pezn-areola, sta
se puede conservar sin aumentar el riesgo
de recurrencia local[105,110]. Se
cree que preservarlo aumenta el riesgo
de omitir una masa oculta, pero ste es
tan slo de 1,2%[105,110].

La mastectoma subcutnea se ofreca


anteriormente como tcnica profi

lctica para mujeres con alto riesgo de


cncer de mama pero, como extrae
95% del tejido mamario, el riesgo de
que aparezca un tumor est presente[
111].

Cabe anotar que unos estudios no


encuentran diferencia en la supervivencia
al compararlo con la mastectoma
con preservacin de piel[109]. La
profilaxis con una mastectoma total
reduce el riesgo de cncer de mama
en 100%, mientras que, con una mastectoma
subcutnea, lo reduce en 24%[
111].

El factor que ms determina la


escogencia del tipo de tratamiento
quirrgico es la edad. Las mujeres
mayores, aqullas con tumores grandes
y sin pareja, escogen la mastectoma[
100,112]. Sin importar el tipo de
ciruga realizada, la calidad de vida es
igual, pero lo que s vara es la imagen
corporal[113].

Ahora bien, por ser un rgano perifrico


de tejido blando, las complicaciones
generalmente son leves y se
manejan fcilmente[114] (tabla 3).

Reconstruccin. La reconstruccin
del seno se hizo primero para prevenir
las deformidades torcicas y reducir las
complicaciones, pero hoy se hace para
proveer bienestar emocional. Es un procedimiento
seguro que no retrasa la terapia
adyuvante, no altera la deteccin
de recurrencias ni aumenta la tasa de
recurrencia[116,118].

Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (3): 344-372, julio-septiembre de 2008


Tabla 3
Complicaciones posoperatorias en ciruga de seno conservadora
(Angarita y Acua, 2007)[104,114,115]

Complicacin Frecuencia
(%)
Infeccin del sitio operatorio por Staphylococcus 1 a 20
Seroma 22
Hematoma 2 a 10
Dolor crnico 20 a 30
Tromboembolismo venoso 0,16
Necrosis cutnea 1 a 6
Linfedema de miembro superior 7 a 30
Sintomatologa en miembro superior 73

Al comparar la tcnica de reconstruccin


temprana con la tarda, sta
ltima tiene menos complicaciones,
pero, la temprana es una opcin vlida
para casos de estadios 0, I y II[116].

Diseccin axilar versus ganglio centinela.


Anteriormente se haca por diseccin
axilar, pero sta era invasiva y
80% de los casos terminaban con complicaciones[
119]. Actualmente, la diseccin
axilar depende de si se puede
realizar la tcnica de ganglio centinela,
porque se sabe que tienen la misma tasa
de supervivencia a 5 aos, es menos
invasiva y tiene menos complicaciones
(linfedema, 7%; parestesia axilar, 8,6%;
infeccin del sitio operatorio. 1,0%, y
hematoma, 1,4%)[5,120,121].

El ganglio centinela se identifica


en 89 a 98,7% de los casos, 8% son
extra-axilares, 1,7 a 17% son falsos negativos
y 66% es un nico ganglio
[37,119,121,123].

Actualmente, 90% de los cirujanos


utilizan una mezcla de tinta azul y
radiocoloide, porque tiene la mayor
tasa de xito y consistentemente predice
el estado de los otros ganglios linfticos[
51,121].

Quimioterapia. El uso de poliquimioterapia


reduce la tasa anual de
cncer de mama en 38% para menores
de 50 aos y en 20% para los de
50 a 69 aos[124]. Esto ha hecho
que las mayores de 50 aos reciban
en menor proporcin este tipo de tratamiento[
91,125,126]. Generalmente,
reciben hormonoterapia, aun
cuando el National Comprehensive
Cancer Network no incluye la edad
como factor determinante para recibir
quimioterapia. Adems, las mujeres
mayores reciben un tratamiento
menos agresivo en comparacin
con las mujeres ms jvenes
[66,93,127].

Angarita F.A., Acua S.A., Cncer de seno: de la epidemiologa al


tratamiento
Al comparar la terapia neoadyuvante
y adyuvante, ambas tienen una
supervivencia de 70%, a 9 aos y difieren
en que las que reciben neoadyuvancia
tienen mayor probabilidad de
recibir ciruga conservadora en comparacin
con las que reciben
adyuvancia (80 versus 67%)[128,129].
Cuando se combina la quimioterapia
con la hormonoterapia, se reduce la
tasa de recurrencia y muerte hasta por
15 aos[126,130,131].

Los taxanos se incorporaron a los


esquemas de quimioterapia porque tienen
un efecto antitumoral importante
en tumores avanzados y no tienen resistencia
cruzada con la doxorrubicina[
125,129-131]. En caso de metstasis,
las antraciclinas son el agente
ms activo para el tratamiento en casos
avanzados[132].

Las complicaciones incluyen


neutropenia (0 a 24%), nuseas y vmito
(menos de 5% son graves), amenorrea
(31,3 a 42,5%), alopecia (40 a
95%), toxicidad neurolgica y aumento
de peso (2,3 a 12%). La leucemia
secundaria (menos de 0,5%) y la
cardiotoxicidad (menos de 1%) se asocian
con las antraciclinas[125,129].
Radioterapia. Se confirm su utilidad
cuando se vio que las pacientes
sometidas a radioterapia posoperatoria
tenan menor tasa de recurrencia
local y, actualmente, la reduce en
75%[126, 134-136].

Una de las mayores controversias


es si sta genera un aumento en la supervivencia:
los estudios iniciales concluyeron
que no[126,134-136]. Recientemente
se ha visto que hay algo
de mejora en la supervivencia[133,
137]. Cuando se combina con quimioterapia,
la tasa de recurrencia local o
regional es menor y la supervivencia
es mayor que cuando se dan cada una
por aparte[126].

Las nuevas tcnicas de radioterapia


(por ejemplo, braquiterapia) hacen
que la irradiacin sea guiada mediante
imgenes, lo que lleva a mejor tolerancia,
menor tasa de recurrencia local
(4%) y mejores resultados estticos
[133].

Los efectos adversos a corto plazo


son: fatiga moderada (ms de 50%),
mielosupresin moderada (ms de
50%) y cambios en la piel (ms de
50%); a largo plazo, incluyen: reduccin
del tamao e induracin del seno
(10 a 50%), linfedema moderado (6 a
10%), plexopata braquial (menos de
1%), neumonitis (menos de 1%), infarto
del miocardio (menos de 1%) y
cncer secundario (menos de 1%)
[96,125].

El rango de mujeres con resultados


estticos pobres por radioterapia posterior
a la reconstruccin inmediata, es
de 17 a 60%, pero esto se logra reducir
si la reconstruccin es autloga
[137,138 ].

Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (3): 344-372, julio-septiembre de 2008


Moduladores selectivos del receptor
de estrgeno. Este grupo de medicamentos
se unen a los receptores de
estrgeno y producen un efecto
citosttico, logrando antagonismo en
el seno[139]. El tamoxifn es, entonces,
el manejo ideal de primera lnea
para mujeres en la posmenopausia,
aptas para la terapia endocrina[95].

Se deben completar 5 aos de tratamiento


para reducir la tasa de recurrencia
en 41 a 50% y, la de muerte,
en 34 a 28%; si es menor, el uso ser
inefectivo y, si se prolonga, empeora
la evolucin y aumenta en dos veces
el riesgo de cncer del
endometrio[126,140,141].

Sus efectos adversos ms frecuentes


incluyen: calores (39,7%), alteraciones
osteomusculares (21,3%), alteracin
del nimo (15,2%), fatiga
(15,1%), flujo vaginal (11,4%), cncer
endometrial (0,5 a 7%) y trombosis
venosa (0,9 a 3,5%)[ 125,142-144].

Hay varios estudios que compararon


la efectividad de las cirugas con
la del tamoxifn y no encontraron diferencias
en la supervivencia, pero s
que ste es una alternativa cuando la
expectativa de vida es corta o los riesgos
quirrgicos son elevados[66]. Se
reporta un gran nmero de pacientes
mayores siendo tratadas con tamoxifn,
a pesar de tener receptores negativos[
145].

Se debe tener en cuenta que el estado


socioeconmico genera una disparidad
en el tratamiento. Sin embargo,
otros factores como las recomendaciones,
la comunicacin mdico-paciente,
la edad del paciente y el cumplimiento
del tratamiento llevan a que las
minoras reciban con menor frecuencia
manejo multidisciplinario[146].

Inhibidores de la aromatasa. El
estrgeno es la hormona principal que
genera desarrollo y crecimiento del
tumor y, al bloquear los receptores
hormonales, se impide el crecimiento[
75,147]. En la posmenopausia, los
andrgenos producidos por las glndulas
suprarrenales, son transformados
por el tejido adiposo perifrico en
estrgenos a travs de la aromatasa,
constituyndose esta va en la fuente
principal de estrgenos; esto que permite
que los inhibidores de la aroma-
tasa se comporten de forma similar a
los moduladores selectivos del receptor
de estrgeno[75].

Aquellas pacientes sometidas a terapia


con inhibidores de la aromatasa
logran ser candidatas para cirugas
conservadoras al reducir el
tamao de la masa[148]. No se usa
en mujeres premenopusicas, porque
tiene un efecto incompleto y
hace que se eleven los niveles de
gonadotropina que, a su vez, estimula
la produccin de aromatasa en los
ovarios[147,149].

Angarita F.A., Acua S.A., Cncer de seno: de la epidemiologa al


tratamiento
Al parecer, los inhibidores de la
aromatasa son ms eficaces que el tamoxifn,
ya que, como agentes de primera
lnea, ejercen mayor efecto (83%
versus 56%)[75,126,147]. Esto sucede
porque, como terapia neoadyuvante,
generan una tasa de regresin
tumoral superior a la del tamoxifn y
facilitan la posibilidad de una ciruga
conservadora [147,148,150].

Sus efectos adversos incluyen: calores


(34,3%), dolor osteomuscular
(27,8%), fatiga (15,6%), alteraciones
del estado de nimo (15,5%), nuseas
y vmito (10,5%) y fracturas (5,9%).
No aumenta el riesgo de cncer uterino
ni de trombosis venosa[142,149].

Otros medicamentos. Las mujeres


con metstasis y expresin exagerada
de HER-2 son candidatas para trastuzumab,
anticuerpos monoclonales
humanizados que se unen al dominio
extracelular del HER-2 con una
tasa de respuesta de 20 a 25%. Si se
combina con quimioterapia, aumenta
la supervivencia[95,151]. El estudio
que impuls el uso de trastuzumab
mostr resultados alentadores en la
supervivencia: 4,6 meses en pacientes
con quimioterapia versus 7,4 meses
con trastuzumab/quimoterapia[
152].

La inhibicin de la angiognesis es
un nuevo punto de la farmacologa
oncolgica. El VEGF (vascular
endothelial growth factor) es el regu

lador ms importante de la angiognesis


del cncer. Los inhibidores de
VEGF (bevacizumab) son una opcin
para las pacientes con metstasis, ya
que hay mayor tasa de supervivencia[
95,151,153].

Recurrencia

La mayora de las recurrencias se


dan en los primeros 5 aos y se manifiestan
con sntomas inespecficos. El
riesgo anual es de 0,5 a 1,0% y es
mayor en jvenes con antecedentes
familiares o menores de 45 aos manejadas
con radioterapia[154].

Aun cuando slo 40% de las recurrencias


se detectan durante las consultas
de rutina, es la paciente quien ms
fcilmente reconoce la recurrencia local
y regional[155,156].
Como se ve en el siguiente esquema
(figura 3), la incidencia de recurrencia
vara segn el manejo instaurado.
Es igual si se maneja con
mastectoma o cuadrantectoma/radioterapia
(13 y 12%, respectivamente)
y, mayor, cuando se hace cuadrantectoma
sin radioterapia (43%).

El carcinoma lobular infiltrante es


el tipo histolgico que ms se relaciona
con recurrencia local y regional
despus de una mastectoma[157].

Las mujeres jvenes estn en mayor


riesgo de tener recurrencia, ya que

Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (3): 344-372, julio-septiembre de 2008


Figura 3. Incidencia de recurrencia local y regional luego de
cuadrantectoma y
mastectoma a 5 aos (modificado de 156).

(A) Fosa supraclavicular; (B) fosa infraclavicular; (C) ganglios linfticos


mamarios internos;
(D) ganglios linfticos axilares; (E) recurrencia ipsilateral; (F) piel; (G)
recurrencia en piel de la pared
torcica; (H) cicatriz de ciruga. Modificado por Angarita y Acua (2007) y
tomado de Clemons M,
Danson S, Hamilton T, et al. Locoregionally recurrent breast cancer:
incidence, risk factors and
survival. Cancer Treat Rev. 2001;27:67-82.
poseen tumores de gran tamao, de
alto grado, invasin linfovascular y sin
receptor de estrgeno/progesterona[
157,158].

Los factores de riesgo para recurrencia


despus de ciruga conservadora
son, en su orden: mrgenes de
reseccin positivos, ser de menor
edad, carencia de terapia sistmica,
mrgenes pequeos, invasin linfovascular,
ganglios axilares positivos; en
la mastectoma son: ganglios linfticos
axilares, carencia de sistmica linftico,
mrgenes positivos, mrgenes

pequeos, tamao del tumor, ser de


menor edad e invasin linfovascular
(159).

Supervivencia
La supervivencia a 5 aos ha mejorado
desde 1975, de 75 a 86% a principios
de 1990[8,154].

Entre mayor edad tenga la paciente,


mayor probabilidad tiene de morir
de otra patologa, lo que lleva a que la
supervivencia para mayores de 70 aos
de edad sea igual a la de mujeres de 40

Angarita F.A., Acua S.A., Cncer de seno: de la epidemiologa al


tratamiento
Figura 4. Tasa de supervivencia relativa 5 aos desde el momento del
diagnstico de
cncer de mama en mujeres (Angarita y Acua, 2007) [51].

a 70 aos, lo cual indica que los tumores


en las ancianas tienen un comportamiento
menos agresivo a pesar de
tener peor estado[91,145,160]. La supervivencia
a 5 aos es peor en mujeres
menores de 35 aos, en comparacin
con las mayores de 50 aos,
porque en las primeras no se hace tamizacin[
161].

Los anlisis de mltiples variables


han demostrado que la herramienta
ms importante para determinar el pronstico
es el compromiso de los
ganglios linfticos[162,163].

El American College of Surgeons


National Cancer Data Base recolect
informacin sobre la supervivencia relativa
a 5 aos de las mujeres diagnosticadas
con cncer de mama entre 1995
y 1998; estos son los datos ms actua

lizados de los que disponemos. No se


incluye el estadio IIIC, ya que ste no
ha completado el seguimiento a 5 aos
desde su introduccin (figura 3)[51].
Cncer de mama en el embarazo

El cncer de mama en el embarazo


es aqul que se diagnostica durante el
embarazo o hasta 1 ao despus del
parto; genera hasta 3,8% de los casos
de cncer de mama[164-167].

La enfermedad se inicia con una


masa, sin mastalgia y acompaada ocasionalmente
de telorragia[164,165].

El diagnstico en estas pacientes


demora de 1 a 7 meses[165,168,169].

Las caractersticas principales de los


tumores son: tamao promedio ms

Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (3): 344-372, julio-septiembre de 2008


grande en el momento de diagnstico
en comparacin con las no embarazadas,
mayor nmero de ganglios linfticos
comprometidos en comparacin
con las no embarazadas, criterios histolgicos
de mal pronstico (invasin
linfovascular y alto grado histolgico),
estado de receptores hormonales negativo
y HER2 positivo[164, 167172].
Esto hace que 90% de las embarazadas
se diagnostiquen en estadios
II-III[167].

En este grupo no se recomienda el


uso de la mamografa por el aumento
de la densidad del seno; el ultrasonido
es la imagen de diagnstico de eleccin,
las dems tcnicas de imagen no
son aptas[165,167,168,172].

En el manejo, la terminacin del


embarazo no tiene indicacin ya que
no aumenta la supervivencia[165,
167]. El manejo se inicia cuando se
hace el diagnstico, a menos de que
est a 2 3 semanas de la fecha probable
de parto[165]. La ciruga es el
manejo bsico, el cual se puede posponer
hasta despus de la semana 12
por el riesgo de aborto espontneo y
parto prematuro[167,168,172]. Se
ofrece la cuadrantectoma para aqullas
diagnosticadas despus del segundo
trimestre; la radioterapia se hace en
el posparto[167,168]. A pesar de que
los medicamentos de la quimioterapia
son categora D, stos se dan despus
del primer trimestre[167,172].

En el manejo de la axila, se prefiere


la diseccin axilar al ganglio centinela
porque, generalmente, hay metstasis
a los ganglios linfticos desde
el inicio y el radioistopo es daino
para el feto[167,168].

Est contraindicada la radioterapia,


por ser teratognica e inducir neoplasias
y patologas hematolgicas en el
nio, el tamoxifn, por asociarse a
anomalas fetales y, la ooforectoma,
porque los tumores no tienen receptores
hormonales[165,167].

La supervivencia es igual a la de
las mujeres no embarazadas[164,
167,168].

Cncer de mama en el hombre

Los casos en hombres corresponden


a 1% de todos los casos de cncer
de seno[173]. Recientemente ha habido
un aumento en la incidencia de
casi 26% por aumento en la longevidad[
174]. En este sexo, tiene un solo
pico de incidencia a los 63 a 71
aos[174-176].

Los factores de riesgo incluyen:


historia familiar en primer grado
(20%), mutaciones BRCA-1 y -2
(10%), trabajar en ambientes calientes
o con exposicin a derivados del
petrleo, estrgenos exgenos, hiperestrogenismo
y exposicin a radiacin[
174]. No hay relacin con la

Angarita F.A., Acua S.A., Cncer de seno: de la epidemiologa al


tratamiento
ginecomastia, el consumo excesivo de
alcohol o el tabaquismo[174,176].

Hay un efecto conocido de los


estrgenos sobre el desarrollo de este
cncer de mama. Sin embargo, no hay
evidencia de que en estos hombres
haya aumento de estrgenos circulantes
ni un metabolismo diferente; lo que
s hay es una mayor excrecin de
metabolitos de estrgeno[177-179].

La anatoma de la mama del hombre


permite que el cuadro clnico comprometa
el pezn. En 75 a 85% se inicia
con una masa subareolar, que se
asocia a mastalgia (5%), telorragia
(6%), ulceracin (6%) y retraccin del
pezn (9%)[174,176]. El diagnstico
se demora entre 1 y 29 meses, por lo
que 40% de los casos se encuentran
en estadios III y IV [174,180].

La mamografa es sensible y especfica


en este sexo. El ultrasonido tiene
la misma aplicacin que en mujeres,
pero en caso de quiste, la biopsia
es obligatoria[174].

El tipo histolgico sigue siendo el


ductal invasivo, seguido del ductal in
situ. El lobular infiltrante es muy raro
en hombres ya que carecen de lbulos[
181-185].

El manejo tiene que ser quirrgico,


generalmente, con mastectoma[
184]. La axila se puede manejar
con ganglio centinela sin alterar la su

pervivencia[176].

El uso de radioterapia tiene las mismas


indicaciones que en las mujeres[
176]. El 90 a 93% de estos tumores
tienen receptores de estrgeno y, 73%,
receptores de progesterona, por lo que
el tamoxifn es la terapia adyuvante
estndar; no obstante, si carecen de receptores,
el manejo es igual que en las
mujeres[176,180,185-189]. No hay
estudios que indiquen que los inhibidores
de la aromatasa tengan efectos
en los hombres[190-191]. El uso de la
quimioterapia adyuvante no se ha establecido,
pero hay datos que sugieren
beneficios[184].

La supervivencia es relativamente
igual que la de las mujeres[174,176].

Conclusin
El estudio del cncer de mama requiere
integrar el conocimiento de muchas
areas del saber mdico. No basta con
entender que es el tumor ms frecuente
en mujeres en el mundo, que el estrgeno
es la molcula responsable de
casi todos los factores de riesgo o que
la mamografa es el mtodo de tamizacin
que ms reduce la mortalidad,
as como que hoy en da la diseccin
axilar de rutina ha sido remplazada por
el ganglio centinela.

El poco entendimiento de los diferentes


aspectos del cncer de mama
hace que el manejo de un mismo pa-ciente sea difcil. Aun con recomendar
un autoexamen mensual, realizar
mamografa anualmente desde los 50
aos y ofrecer cirugas menos invasivas
con adyuvancia ms eficaz, el nmero
de casos nuevos va en aumento y la supervivencia
permanece estable. La informacin
confusa, y en muchos casos
contradictoria, sobre el uso de las herramientas
diagnsticas, as como el poco
conocimiento de la epidemiologa y la
presentacin usual de esta enfermedad,
favorecen el poco uso que se hace
de estas herramientas.

Se convierte, entonces, en prioridad


fomentar el conocimiento de esta enfermedad,
para que las mujeres tomen
conciencia del impacto de esta patologa
y de la utilidad de la mamografa,
el autoexamen y de acudir oportunamente
al mdico con sus dudas. Es as
como se convierte al paciente en una
herramienta para enfrentar al cncer
de mama y poder reducir su tasa de
mortalidad.

Agradecimientos
A nuestros profesores Mauricio Tawil
Moreno, Lilian Torregrosa Almonacid
y lvaro Ruiz Morales, por su incondicional
ayuda y orientacin en la revisin
del artculo.

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