:: ENTREVISTA A PADRES ::

FECHA: _________________________________________________________________________________

1 :: DATOS GENERALES ::

Nombre del nio: _______________________________________ Edad: __________________________

Fecha y lugar de nacimiento: ____________________________________________________________
Domicilio: ______________________________________________________________________________
Col _________________________________________________ Tel: _________________ ______________
Nombre del padre: _____________________________ ______ Edad: ____________________________
Ocupacin: ______________________________ ____________ Antigedad: ______________________
Escolaridad: _______________________________________ Tel. del trabajo: ___________________
Nombre de la madre: _______________________________ Edad: _____________________________
Ocupacin: ________________________________________ Antigedad: _____________________
Escolaridad: ________________________________ Tel. del trabajo: ____________________________
Religin:_______________________________________

DATOS FAMILIARES

Nm. De personas con las que vive el nio: Padre ( ) Madre ( )

Hermanos ( ) Edades __(a) ______(o) ________________________________
Abuelos ( ) Tos ( ) Primos ( ) Otros ( )
Personas con las que se relaciona el nio (a) en el hogar:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Quien se encarga del cuidado del nio (a):
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________

2 :: MOTIVO DE CONSULTA ::

Problema por el que acude a solicitar el servicio:

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________.

Tratamientos recibidos anteriormente y durante cunto tiempo:

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Diagnsticos recibidos o patologas:

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

3 :: CARCTERISTICAS DE LA VIVIENDA Y LA COMUNIDAD::

Casa ( ) Departamento ( ) Cuarto ( ) Rentado ( )

Otros ( ) No. De cuartos ( ) Bao ( ) Letrina ( )

Agua ( ) Drenaje ( ) Electricidad ( ) Telfono ( )

Gas ( ) Cable ( ) Otros ( ) ___________________________

Todos los servicios?______________________________________________________

4 :: ANTECEDENTES DEL DESARROLLO ::

Salud de la madre durante el embarazo: (buena, mala, adicciones,
Vicios, hipertensin, infecciones, diabetes, otras complicaciones):
___________________________________________________________________________
______________________________________________________ ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Utilizaba algn mtodo o control de planificacin? __________________________

Tuvo la madre control prenatal? Si ( ) No ( )
Requiri algn tipo de medicamento? Cul?
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Nmero de embarazos: __________________ Nmero de parto: _______________
Parto: A trmino ( ) Prematuro ( ) Post-trmino ( )
Tipo de parto: Eutcico ( ) Cesrea ( )
Periodo de gestacin:_____________________________________________________
Tipo de atencin: Gubernamental ( ) Particular ( ) Domiciliar ( )
Otros ( )

Complicaciones durante el parto:

Trauma obsttrico ( ) UCIN ( )

Frceps ( ) Sobrepeso ( )
Anoxia ( ) Bajo peso ( )
Hipoxia ( ) Oxigeno (tiempo) ( )
Cianosis ( ) Tipo de anestesia ( )
Llanto retardado ( ) Puntuacin Apgar ( )

Otras complicaciones (especifique):

______________________________________________________________________________________sin
datos de relevancia______________________________________________
Duracin del parto: _____________ Peso al nacer: ________Talla al nacer______

5 :: DESARROLLO MOTOR ::

Edad en Meses
Sostn ceflico: _________________ Sedestacin:______________________
Control de tronco: _______________ Bipedestacin:____________________
Arrastre: ________________________ Marcha:____1 ao__________________
Gateo: __________________________
Control de esfnteres: Diurno: __________ Nocturno: ___________

Lateralidad: Diestro ( ) Zurdo ( ) No define ( )

6 :: DESARROLLO DEL LENGUAJE ::

A qu edad pronunci sus primeras palabras __________________ _________________

Pronuncia vocales ( ) consonantes ( ) Especifique aquellas con dificultad
_________________________________________________________________
Utiliza al hablar frases cortas _______________ Se apoya con mmica ________
(sustantivo-verbo)
Frases compuestas _____________________________ Otras ___________________
( ) Coherencia lineal ( ) Coherencia global
7:: HISTORIA MEDICA ::

Enfermedades que ha padecido ________________________________________________________

Ha sufrido temperaturas altas? ______ Ha padecido algn accidente? __________________
____________________________________Ha necesitado hospitalizacin? _____________________
Por qu? __________________________________ Toma medicamentos: ______________________
Cuales? __________________________________________________________________
Hay en su familia hay antecedentes de:
Cncer ( ) Diabetes ( ) Alcoholismo ( )
Hipertensin ( ) Enfermedades mentales ( )
Necesita lentes _no__ tiene algn problema auditivo ____no_____ otro _______
Vacunas recibidas____________ Actualmente cuenta con servicio
mdico:________________________________________________________________________________

8 :: ASPECTOS FISICOS ::

Talla actual: __________________________ Peso actual: _______________________

Presenta alguna malformacin no visible: ___________ Cul: _________________

9 :: CARACTERISTICAS DE LA CONDUCTA ::

Cuantas horas duerme el nio: _________________________________________________

Tipo de sueo: Tranquilo: _________ Intranquilo: ____________________
Especifique: __Se mueve muchsimo________________________________________
( ) Berrinches ( ) Llantos excesivos ( ) Agresivo
( ) Hiperactividad ( ) Dficit de atencin ( ) Impulsividad
( ) Se muerde las uas ( ) Se orina en la cama ( ) Succin del pulgar

10 :: HIGIENE Y AUTONOMIA ::

Se lava las manos solo _ ________ Siente La necesidad de asearse _______ ______________
Se baa: Solo ( ) Acompaado ( ) Con ayuda de quin? ___________________
Se desviste solo __ ___ Sabe vestirse solo ___ ____ Elige su ropa? ______ Se peina solo?
_______ __ Recoge sus juguetes?_ ___________________ Ayuda a mam _____________
Se le delegan responsabilidades ___ ________ Cules? ___________________ _____________
Se pone los zapatos solo____________ Abrocha botones________ ____ sube cierres________
Duerme: cama independiente ( ) Compartida ( ) Con quin? ________________ __
Cuarto independiente _____________ Compartido Con quien _________________

11 :: ALIMENTACIN ::
Succiono bien al nacer?: _____________Lactancia (tiempo): __________________
Bibern: ___________ Hasta que edad comi otros alimentos: ________________
Rechaza alimentos ___________________ Cuales? ___________________________
Entre comidas: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Cuando comenz a comer solo:
__________________________________________________________________________

12:: ENTRETENIMIENTOS ::

Preferentemente donde juega

__________________________________________________________________________
A qu juega el nio (a)
__________________________________________________________________________
Con quien juega:
__________________________________________________________________________
Sociabilidad: tmido ( ) extrovertido ( )

Ve televisin __________________________ Cuantas horas diarias _____________

Que programas ___________________________________________________________
La ve solo ______________________________ Con quien _______________________
El nio pasa algn tiempo en la calle? ____________________ Diario? __________
Juega con amigos en su colonia? __________________________________________
Desarrollan actividades en familia? __________ Cuales: _____________________
__________________________________________________________________________

13 :: ESCOLARIDAD ::

Grado que cursa: _____________sin datos de relevancia_________________

Nombre de la escuela: ____________________________________________________
Tipo de escuela a la que asiste
Regular ( ) Especial ( ) Otros ( )
Escolaridad cursada:
Preescolar_____________ Primaria __________Secundaria_______________
Ha sido cambiado de escuela?_____________ Motivo_____________________
____________________________________________________________________
Grados reprobados y por cuantas ocasiones: __________________________
Problemas con sus compaeros:______________________________________
Problemas con la maestra de grupo: _____________________________________
Problemas que la maestra ha reportado:______________________________________
Materias que ms le agradan:____________________________________________________
Materias que ms le desagradan:_________________________________________________
Gusto por las tareas: ______________________________________________________________
Ayuda que necesita en las mismas:_________________________________________________

:: Existe alguna referencia de necesidad de educacin especial?

__________________________________________________________________________

:: OBSERVACIONES GENERALES ::

________________________ ___________________________
Nombre y firma del Padre Nombre y firma de la madre
- O tutor O tutora

Entrevist

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