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Pdiatrie 201

AGITATION AU REVEIL DUNE ANESTHESIE


GENERALE AU SEVOFLURANE

E. Wodey, X. Beneux, Service dAnesthsie Ranimation Chirurgicale 2, Hpital


Pontchaillou, Universit de Rennes 1, 35033 Rennes, France.

INTRODUCTION
La priode de rveil suivant une anesthsie au svoflurane apparat souvent maille
dpisodes dagitation chez lenfant. Si la survenue de tels pisodes est voque depuis
quelques annes, de nombreuses publications en ont rcemment confirm lvi-
dence [1-12]. Lincidence moyenne de cet effet indsirable est comprise entre 8 % et
42 % selon les tudes. Lenfant dge prscolaire apparat plus particulirement expo-
s. Lorigine physiopathologique de cette agitation reste ce jour encore mal dfinie et
de nombreuses hypothses peuvent tre discutes.

1. HYPOTHESES PHYSIOPATHOLOGIQUES
1.1. CINETIQUE ET CONSCIENCE
Le rveil trop rapide pourrait tre lorigine des phnomnes dagitation. En effet,
un retour rapide de la conscience plus ou moins associ une reprise brutale de la
sensation douloureuse pourrait tre lorigine dune grande anxit et de ce fait engen-
drer une agitation importante. Cette hypothse considrerait alors la cintique du
svoflurane comme le facteur dterminant. Une telle hypothse a rcemment t vo-
que chez lenfant avec le desflurane [13]. Cependant, si un rveil plus rapide avec le
svoflurane est effectivement retrouv dans la plupart des tudes, notamment en com-
paraison avec lhalothane, un travail rcent, comparant les caractristiques de rveil
chez lenfant suite lutilisation de propofol et de svoflurane, a confirm lincidence
accrue des phnomnes dagitation avec le svoflurane sans quune diffrence dans les
dlais dextubations ou de retour la conscience ne soit mise en vidence [3]. De plus
dans le cadre de la chirurgie de moyenne dure, il a rcemment t mis en vidence
quun dlai de rveil pourtant allong avec le svoflurane ne modifiait pas la plus
grande frquence de survenue de phnomnes dagitation en comparaison avec liso-
flurane (30 % vs 0 %) [14]. Ainsi limplication relle de la cintique du svoflurane
comme facteur dterminant dans la survenue des phnomnes dagitations postopra-
toires ne semble pas ce jour clairement tablie.
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1.2. SEVOFLURANE ET DOULEUR


Concernant limplication du phnomne douloureux dans la gense des pisodes
dagitation, une tude rcente ralise dans le cadre dacte diagnostique non-
douloureux a permis de confirmer que le phnomne douleur ntait pas ncessaire
la gense dune agitation postopratoire avec le svoflurane [2]. En effet, laide dun
score subdivis en 5 niveaux, Cravero et al ont tudi lincidence dagitation post anes-
thsique chez des enfants ayant bnfici dune IRM sous anesthsie gnrale. Une
agitation de niveau 5 correspondant un comportement ncessitant une contention
temporaire a ainsi t rapporte chez 33 % des enfants avec le svoflurane contre 0 %
avec lhalothane. Un score dagitation infrieur, correspondant uniquement des pleurs
(niveau 4), tait retrouv dans 80 % des cas avec le svoflurane contre 12 % avec
lhalothane. Si lintensit de lagitation tait plus intense avec le svoflurane, elle appa-
raissait de plus courte dure (9 min vs 15 min) quavec lhalothane. Au vue de cette
dernire tude, on peut noter que la manire dont est dfinie et cote lagitation peut
tre lorigine dune grande varit de rsultats. Ceci permet en partie dexpliquer
lapparente dispersion de rsultats rapports dans la littrature. Ces rsultats ont permis
de confirmer ceux obtenus par dautres auteurs dans le cadre dexamen ophtalmologi-
que ralis sous anesthsie gnrale, rapportant une plus forte incidence dagitation
postopratoire avec le svoflurane (38 %) en comparaison avec le propofol. Dans cette
dernire tude, labsence dimplication de la douleur postopratoire dans la gense de
lagitation tait indirectement voque par labsence dadministration secondaire dan-
talgique et par la rsolution spontane de lagitation dans le groupe svoflurane [5].
Limplication du phnomne douleur a t voque par certains auteurs au vue de
leffet bnfique de thrapeutiques antalgiques, administres en propratoire, dans la
rduction des phnomnes dagitation au rveil. Dans une tude randomise ralise en
double aveugle, Davis et al ont ainsi mis en vidence les effets bnfiques de ladmi-
nistration intraveineuse propratoire de ketorolac dans la rduction de lincidence de
survenue de phnomnes dagitation chez lenfant. La rduction simultane des scores
de douleur et dagitation induite par cette molcule semblait devoir confirmer limpli-
cation du phnomne douleur dans la gense de cet effet indsirable. Cependant dans
ce travail, les phnomnes dagitation intervenaient avec la mme frquence dans les
groupes halothane et svoflurane et diminuaient de manire analogue sous ketorolac
dans les deux groupes. Ainsi, si lagitation quantifie par ces auteurs semblait bien lie
aux phnomnes douloureux, elle napparaissait pas spcifique de ladministration de
svoflurane. Ceci nest pas en soi contradictoire, lagitation postopratoire faisant
partie intgrante de la plupart des chelles comportementales postopratoires utilises
dans la quantification de la douleur et du confort de lenfant [15]. Ceci souligne la
difficult disoler sur le plan mthodologique limplication du phnomne douleur dans
la gense de lagitation postopratoire induite par le svoflurane. De manire analogue,
ladministration prcoce de paractamol en propratoire semble rduire lincidence
de survenue des phnomnes dagitation au rveil avec le svoflurane en comparaison
une administration plus tardive [11]. Cependant, compte tenu des tudes prcdem-
ment cites, le phnomne douleur ne doit probablement pas tre considr comme le
facteur dclenchant principal de lagitation postopratoire induite par le
svoflurane mais comme un facteur aggravant. Ainsi, les traitements antalgiques non
sdatifs et la ralisation de locorgionale ne semblent pas constituer des thrapeutiques
susceptibles de rduire totalement la survenue dun tel effet indsirable.
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1.3. EEG ET EPILEPSIE


Indpendamment de la pharmacocintique propre au svoflurane, une action phar-
macologique propre de cet agent au niveau du systme nerveux central (SNC) peut tre
discute. Le fait que les phnomnes dagitation au rveil interviennent principalement
chez lenfant dge prscolaire semble permettre dtablir un lien entre cet effet indsi-
rable et la maturation du SNC [16, 17]. Du point de vue de lhmodynamique crbrale,
le svoflurane associ au protoxyde dazote (N2O) semble provoquer une augmenta-
tion du dbit sanguin crbral comparable lhalothane [18, 19]. Cependant, comme
pour lisoflurane, une absence de variation voire une diminution de dbit a t rap-
porte en labsence de N2O par de nombreux auteurs [20-22]. Ainsi, le svoflurane ne
semble pas lorigine de variation spcifique au niveau de lhmodynamique crbrale
globale pouvant tre lorigine deffet dltre spcifique. Concernant lactivit EEG,
une activit EEG de faible amplitude et de frquence rapide, voluant vers une activit
de grande amplitude et de frquence lente semble retrouve avec les principaux halo-
gns utiliss actuellement (svoflurane, desflurane ou isoflurane). Cette activit EEG
peut voluer secondairement vers une activit isolectrique si les concentrations
tlexpiratoires en anesthsiques dpassent 2 MAC [23, 24]. De nombreuses tudes
menes chez lanimal avec le svoflurane nont pas mis en vidence dactivit pilep-
togne [25-27]. En effet, chez le chien, aucun effet dltre na t rapport pour des
concentrations inspires de lordre de 2,5 MAC et ceci, quelles que soient les condi-
tions de ventilation, alors que pour lenflurane une hyperactivit EEG apparat ds 1
MAC [26]. Une diminution de la consommation doxygne crbrale associe la sur-
venue de trac isolectrique pourrait permettre dvoquer une forte rduction de lactivit
cellulaire fonctionnelle pour de forte concentration dhalogn.
Chez lhomme, des mouvements cloniques ont t dcrits chez lenfant et chez
ladulte avec le svoflurane [28, 29]. Cependant, labsence denregistrement EEG si-
multan ne permettait pas dimpliquer un phnomne pileptogne dans la gense de
ces mouvements. A loppos, sans que des manifestations clinique ne soient rappor-
tes, lenregistrement dune hyperactivit EEG de type poly-pointes-ondes, de courte
dure a t rapport lors de linduction anesthsique de deux enfants pileptiques gs
de 3 et 8 ans par du svoflurane [30]. On doit noter que le caractre purement lectri-
que et fugace (30 80 secondes) de cette hyperactivit na entran aucune consquence
sur le droulement de lanesthsie et la stabilit EEG postopratoire et que les concen-
trations tl-expiratoires taient chez ces deux enfants suprieures 2 MAC. De manire
analogue, une activit de type pointes-ondes et poly-pointes-ondes a t rapporte chez
une enfant non pileptique, associe des phnomnes de burst supression pour des
concentrations de svoflurane de lordre de 4,5 % [31]. En fait la survenue dpisode
dhyperactivit lectrique de type poly-pointes-ondes ou burst suppression sans
traduction clinique semble tre retrouve de manire non spcifique chez ladulte com-
me chez lenfant [32]. A ce jour, trs peu dtudes prospectives concernant lactivit
EEG sous svoflurane ont t ralises chez lenfant. Rcemment, Constant et al ont
rapport chez lenfant lvolution du trac EEG lors de linduction au svoflurane [33].
Au vue de ce travail, aucune manifestation lectrique de type pileptiforme ne semble
avoir t note chez les enfants tudis. Une prmdication par midazolam administre
systmatiquement en propratoire pourrait en tre la cause. Cependant, le fait que de
fortes concentrations tlexpiratoires et intracrbrales naient pas t atteintes pour-
rait constituer une deuxime explication. En effet, un trac isolectrique entrecoup de
poly-pointes-ondes associ des phnomnes de burst-suppression peut tre obtenu
de manire assez courante chez lenfant (Figure 1 : donnes personnelles), cette hyper-
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excitabilit EEG pouvant mme tre lorigine de salves de pointes-ondes de courte


dure (Figure 2 : donnes personnelles). Plus rcemment, des manifestations de type
pointes-ondes et poly-pointes ondes ont t rapportes dans le cadre dinduction inha-
latoire chez des adultes prmdiqus par diazpam, lors dune tude comparant
linduction en ventilation spontane et contrle [34]. Une plus forte incidence de sur-
venue de manifestation EEG de type pointes-ondes dans le groupe en ventilation
contrle et leffet aggravant li lhypocapnie ont t rapports. Cependant, compte
tenu des diffrents modes ventilatoires utiliss, des diffrences en terme dvolutions
de concentration en svoflurane (tl-expiratoire et crbrale) pourraient tre impli-
ques. Cette tude a de plus permis dvoquer que la prmdication par une
benzodiazpine ntait pas ncessairement suffisante la prvention de manifestation
EEG de type pointes-ondes et poly-pointes ondes avec le svoflurane.

Figure 1 : Poly-pointes-ondes et burst suppression enregistres chez un enfant en


ventilation contrle et normocapnie sous svoflurane 2 MAC.

Les benzodiazpines, reconnues comme ayant un effet anticonvulsivant, adminis-


tres en prmdication ont un effet controvers sur lincidence de survenue de phnomne
dagitation au rveil. Ainsi pour Lapin et al, une rduction de 70 43 % des phno-
mnes dagitation intervient suite une prmdication par midazolam [35]. Cependant,
au-del de leffet anticonvulsivant, leffet sdatif des benzodiazpines doit probable-
ment tre pris en compte, notamment dans le cas de procdure chirurgicale de trs
courte dure (< 10 min). Ce dernier point pourrait permettre dexpliquer que linci-
dence de survenue de phnomne dagitation na pas t rduite pour des procdures
chirurgicales de plus longue dure (> 60 min) [36]. De plus, bien que ncessitant une
tude spcifique de type mta-analyse, la comparaison directe de lincidence de sur-
venue dagitation au rveil dune tude lautre ne semble pas permettre de retrouver
de diffrence notable en fonction de lutilisation ou non de benzodiazpines en pr-
mdication (Tableau I).
Le fait que lagitation intervienne au rveil devrait conduire carter le lien avec
lventuelle activit pro-convulsivante de cet halogn. En effet, les manifestations
EEG de type pileptogne ont toujours t rapportes pour les concentrations tl-
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expiratoires leves de svoflurane, proches de 2 fois la MAC. A notre connaissance,


aucun cas de modification EEG de type pileptiforme na t rapport ce jour chez
lenfant pour de faibles concentrations tl-expiratoires de svoflurane. Or dans la
phase de rveil, les premiers signes de rveil interviennent en gnral chez lenfant
pour des concentrations tl-expiratoires de svoflurane infrieures 0,2 0,4 %.
Ainsi, compte-tenu de lcart existant entre les concentrations tl expiratoires nces-
saires des signes dhyperactivit EEG et celles de la phase de rveil, un lien de causalit
apparat difficile tablir entre le potentiel pileptogne du svoflurane forte con-
centration et la survenue dagitations dans les 30 premires minutes de la phase de
rveil. Dautre part, le fait que lagitation lie au svoflurane napparaisse pas de
manire spcifique chez ladulte alors quune hyperactivit EEG y ait t rapporte,
semble devoir confirmer que ces deux effets secondaires ne sont pas ncessairement
associs [37]. Enfin, indpendamment dun effet pro-convulsivant, diffrentes
hypothses non encore valides ont t avances. Un lien entre agitation et activation
du systme sympathique a t voqu par certains auteurs en comparaison la kta-
mine [35]. Cependant, labsence dtude spcifique ne permet pas ce jour den
confirmer la ralit.

Figure 2 : Salve de pointes-ondes enregistres chez un enfant en ventilation con-


trle et normocapnie sous svoflurane 2 MAC.
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Tableau I
Incidence de survenue de lagitation postopratoire en salle de rveil chez lenfant.
Sv
Rf. n Age Groupe Prmd Gaz V Chir Analgsie Agitation
vs ...
Cravero 15 0,5-10 Svo - N 2O/O2 non - 33% P<
et al [2] 0,05
17 Halo - N 2O/O2 non - 0%
Picard 24 3-10 Svo - N 2O/O2 oui Infiltr 46% P<
[3] 0,05
22 Prop - N 2O/O2 oui Infiltr 9%
Michalek- 21 2-16 Svo MDZ N 2O/O2 oui Fenta/ALR 51% NS
Saubere
[4]
21 Halo MDZ N 2O/O2 oui Fenta/ALR 33%
Uezono 16 1-5 Svo MDZ O2 non - 38% P<
[5] 0,05
16 Prop MDZ O2 non - 0%
Lerman 250 1-12 Svo - N 2O/O2 oui ALR/Infiltr 8% P<
[6] 0,05
125 Halo - N 2O/O2 oui ALR/Infiltr 2%
Lopez 60 0,5-10 Svo MDZ N 2O/O2 oui Metamizol 15% P<
Gil [7] 0,05
60 Prop MDZ N 2O/O2 oui Metamizol 0%
Davis [8] 50 1-5 Svo MDZ N 2O/O2 oui Ketorolac 12% NS
50 Halo MDZ N 2O/O2 oui Ketorolac 14%
50 Svo MDZ N 2O/O2 oui - 42%* NS
50 Halo MDZ N 2O/O2 oui - 38%*
Viitanen 26 1-3 Svo - N 2O/O2 oui Paractam 38% NS
[9] ol
26 Prop - N 2O/O2 oui Paractam 19%
Viitanen 40 1-3 Svo - O2 l
oui Diclofenac 55% P<
[10] 0,05
40 Halo - O2 oui Diclofenac 38%
Johanne 22 1-7 Svo MDZ N 2O/O2 oui Paractam 33% -
sson [11] ol
18 Halo MDZ N 2O/O2 oui Paractam 18%
Walker 24 Svo MDZ l
N 2O/O2 oui Paractam 21% NS
[12] ol
26 Halo MDZ N 2O/O2 oui Paractam 4%
Aono 30 3-5 Svo DZP O2 oui ALRl 40% P<
[16] 0,05
30 Halo DZP O2 oui ALR 10%
26 6-10 Svo DZP O2 oui ALR 11,5% NS
26 Halo DZP O2 oui ALR 15,4%
Prmd = prmdication ; Gaz V = gaz vecteur ; Chir = acte chirurgical ;
Analgsie : type danalgsie postopratoire.
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2. CONSEQUENCES CLINIQUES
Les problmes lis lagitation sont souvent abords au vue des consquences
directes quelles pourraient occasionner en salle de surveillance post interventionnelle.
En effet, une agitation trop importante pourrait tre responsable de chute de lit ou de
brancard, darrachement de drain ou de perfusion, de blessure indirecte et de difficult
de prise en charge par les quipes paramdicales. En fait, si de tels vnements peuvent
survenir, ils ne semblent pas avoir t rellement quantifis et valus, mme si ils sont
souvent voqus dans la littrature. Une des principales consquences de lagitation
induite par le svoflurane est quil peut devenir difficile dvaluer de manire fiable la
douleur en salle de surveillance post-interventionnelle. En effet, la plupart des scores
comportementaux utiliss, notamment chez les enfants dge prscolaire, comporte des
items agitation/anxit et/ou mouvements (Tableau II). De plus, lagitation de
lenfant peut tre lorigine dune augmentation de pression artrielle principalement
dpendante de laugmentation dactivit physique et non lie un phnomne doulou-
reux. Ainsi, on peut comprendre que les choix thrapeutiques puissent devenir complexes
raliser en postopratoire dans les suites dune anesthsie ralise au svoflurane.
Dans ce contexte, il faut garder lesprit que la prescription dantalgique ne sera pas
ncessairement la meilleure rponse apporter cette agitation ou linconfort appa-
rent de lenfant. En effet, en dehors dun phnomne douloureux spcifique, la
rsolution de lagitation induite par le svoflurane apparat le plus
souvent spontane en dehors de toute thrapeutique antalgique. On doit aussi noter que
la prescription dautre thrapeutique vise sdative ne semble pas avoir encore t
value chez lenfant, notamment en terme de dlai de rveil et de sortie.
Tableau II
Score de douleur et dinconfort chez lenfant daprs Hannallah et al [15]
0 1 2
Pression artrielle < 10% 11 20% > 20% pr-anesthsique
Pleurs aucun Consolable Inconsolable
Pas de Mouvement
Mouvement Contension
mouvement modr
Endormi ou
Agitation/anxit Modre Hystrique
calme
Verbalisation
Aucune Modre Svre
douleur

CONCLUSION
Lagitation conscutive ladministration de svoflurane reste un phnomne de
courte dure non encore entirement lucid. Il est principalement exprim dans la
premire phase de rveil. Il concerne en moyenne un enfant dge prscolaire sur trois
et nest pas lorigine dune morbidit spcifique. Compte tenu de sa survenue en
dehors de tout contexte douloureux ou de gestes chirurgicaux, sa prise en charge par
des analgsiques ne semble pas devoir tre systmatiquement prconise. La rsolution
spontane de cet effet indsirable est alors en gnral la rgle. Dans un contexte post-
opratoire douloureux, la prise en charge spcifique de lagitation induite par le
svoflurane apparat plus difficile. Dans ce dernier cas, une analgsie inadquate doit
tre systmatiquement voque, le risque principal pour lenfant tant alors proba-
blement constitu par labstention thrapeutique.
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