Nombre Completo Aos de Experiencia Especialidad Con quienes trabajan

Orientacin terica

Jorge Alberto Pimentel Bonilla

4 aos Psicologa Clnica Nios, Jvenes y Adultos Sigmud Freud

Ligia Andrea Ma. Linares Castellanos 5 aos Psicloga Clnica y Social Niez,
adolescencia y adultos.

Tambin con comunidades

Cognitivo-conductual y Gestalt

Lilian Azucena Garca Menndez 29 aos psicologa clnica, psicologa educativa

familias, nios y adolescentes cognocitivista, racional emotiva

No existe un nico factor que explique por qu una persona se comporta de manera violenta
y otra no lo hace. Es una compleja interaccin de factores biolgicos, psicolgicos y
ambientales. Centrndonos en los trastornos de personalidad (TP), mltiples
investigaciones han demostrado que los TP representan un riesgo clnico significativo para
las conductas violentas. Los trastornos de personalidad constituyen un reto importante para
los profesionales de la salud mental, siendo difciles de abordar desde cualquier perspectiva
teraputica. De entre los trastornos de personalidad, el trastorno lmite de la personalidad
(TLP) suscita gran inters debido a que representa un reto en el campo de la salud mental,
ya que suele tener un pronstico negativo, una alta prevalencia y comorbilidad con otros
trastornos clnicos que dificultan an ms su tratamiento, sin dejar de lado, la gravedad del
trastorno, por la conducta autodestructiva y el riesgo de suicido que presentan estos
pacientes. El objetivo general de esta investigacin es profundizar en el conocimiento de la
relacin existente entre el comportamiento violento en pacientes diagnosticados con
trastorno lmite de la personalidad (TPL).

http://docplayer.es/8623791-Justificacion-4-introduccion-5-marco-teorico-7-1-
introduccion-general-al-trastorno-limite-de-la-personalidad-tlp-7-1-1-concepto.html

El TLP presenta una prevalencia en la poblacin general de 1 al 2% (Gabbard, et al., 2003;

APA, 1995), del 11 al 20% en centros ambulatorios de salud mental (Franco, San Martin y
Ubago, 2003) y alrededor del 20% de hospitalizados, segn el DSM IV TR (APA, 2002).
En relacin con la distribucin por sexos, se diagnostica predominantemente en mujeres, en
una ratio de 3:1 con respecto a los valores (Gabbard, Goin, Gunderson, Soloff, Spiegel, et
al., 2003). El predominio del sexo femenino aparece tanto en los estudios ambulatorios de
salud mental como hospitalarios, si bien estos datos podran estar sesgados dado que las
mujeres demandan con ms frecuencia ser atendidos por profesionales (Cervera, Haro y
Martnez Raga, 2005). Entre el 60 % y 80% de los pacientes con TLP presentan
comportamientos autolesivos (Mendieta, 1997). Como resultado de la alta frecuencia de
autolesiones, se produce un aumento del riesgo de suicidio (Cheng, Man y Chan, 1997).
Las tentativas de suicidio son la causa ms frecuente de hospitalizacin. Entre el 60% y el
75% intentan suicidar-se alguna vez en su vida, especialmente en mujeres menores de 30
aos (Girolamo y Reich, 1996). En un 8% - 10% de los casos consuman el suicidio,
mayoritariamente varones de 30 a 35 aos (Stone, 1998). Cabe destacar la elevada
asociacin entre el TLP y la depresin (Skodol, Oldham y Gallaher, 1999) ya que su
combinacin aumenta el nmero de intentos de suicidio (Soloff, Lynch, Kelly, Malone y
Manh, 2000). El diagnstico del TLP suele elaborarse antes de los 40 aos. La mayora de
los pacientes tienen una edad comprendida entre los 19 y los 34 aos (Swarthz, Blazer,
George y Winfield, 1990). Segn el DSM IV TR (APA, 2002) el riesgo de padecer este
trastorno en familiares de personas diagnosticadas con TLP sera hasta cinco veces superior
que el de la poblacin general. El curso del TLP es inestable, con frecuentes
reagudizaciones relacionadas con perodos de crisis por las que acuden al sistema sanitario,
con consultas a los servicios de urgencias. Estas crisis hacen referencia a conductas
impulsivas, suicidas y parasuicidas, as como abuso de sustancias, conductas bulmicas,
delictivas y promiscuidad sexual todo ello con una importante disfuncin emocional. El
DMS IV TR describe un patrn de inestabilidad crnica al principio de la edad adulta, con
episodios graves de descontrol afectivo e impulsivo y altos niveles de utilizacin de
recursos de salud mental y general. Al principio de la edad adulta tambin son mayores el
deterioro causado por el trastorno y el riesgo de suicidio, aunque la tendencia es que vaya
disminuyendo con la edad. Las emociones intensas, la impulsividad y la intensidad en las
relaciones acostumbran a persistir durante toda la vida, aunque las personas jvenes
muestran mayor intensidad de estos sntomas. La evolucin de estos pacientes es variable.
Durante la cuarta y quinta dcadas de la vida, la mayora de los sujetos con este trastorno
logran una mayor estabilidad en sus relaciones y su actividad laboral (Seivewright, Tyrer y
Johnson, 2002; Zanarini, Frankenburg, Hennen y Silk, 2003). En un estudio de seguimiento
de 6 aos llevado a cabo por Zanarini et al. (2003) se observ que un ms de un tercio
cumplieron con los criterios de remisin a los dos aos, la mitad a los 4 aos, y ms de dos
tercios a los 6 aos. Tres cuartas partes se recuperaron en algn nivel y slo 5,9% de
aquellos en remisin mostraron recadas. 8

Se trabaj con 8 adolescentes de gnero femenino entre los 14 y 20 aos, quienes han sido
diagnosticadas con anorexia nerviosa y/o bulimia nerviosa por profesionales en psicologa
clnica, nutriologa y/o nutricin clnica. Todas ellas se encuentran bajo tratamiento
psicolgico. Las adolescentes provienen de familias de nivel socioeconmico medio y
medio-alto. Son estudiantes y residen en la ciudad de Guatemala. Para asegurar el
anonimato de las participantes, todos los nombres que se utilizan en este informe son
ficticios. Para seleccionarlas, se utiliz el muestreo deliberado de casos tpicos que
Hernndez, Fernndez y Baptista (2006) definen como el muestreo que se utiliza cuando el
objetivo de la investigacin es la riqueza, profundidad y calidad de la informacin. La tabla
3.1 presenta las

La tabla 3.1 presenta las caractersticas de estas adolescentes. Tabla 3.1. Caractersticas
generales de las adolescentes objetos de estudio Caso Nombre Edad Ocupacin Referida
por A Alicia 14 aos Estudiante de secundaria Psiclogo clnico B Beatriz 14 aos
Estudiante de secundaria Psiclogo clnico C Claudia 14 aos Estudiante de secundaria
Psiclogo clnico D Daniela 20 aos Estudiante universitaria Psiclogo clnico E Eva 20
aos Estudiante universitaria Nutrilogo F Fernand

IV. RESULTADOS En este captulo se presentan los resultados obtenidos en la

investigacin. Los nombres de las participantes son ficticios, para asegurar el anonimato de
las mismas. De cada una de las ocho sujetos se presenta una descripcin elaborada de
acuerdo a la informacin obtenida en la entrevista. Luego se presenta el perfil de la prueba
16PFAPQ que es generado electrnicamente por el programa utilizado para corregir la
misma. En el perfil se encuentran tanto las puntuaciones directas como los percentiles. De
acuerdo con Schuerger (2008), la clasificacin de las puntuaciones es: percentil 1 a 15 bajo,
percentil 16 a 84 promedio y percentil 85 a 99 alto, en todas las escalas. Por ltimo, se
analiza cada caso comparando y se contrastan los resultados de los perfiles con la
informacin obtenida en la entrevista. Primero se analizan las escalas primarias, luego las
dimensiones globales, despus las preferencias ocupacionales y por ltimo las dificultades
cotidianas. Para explicar cada uno de los factores se parte de la informacin obtenida en el
Manual del 16PF-AP
4.1. Caso A Alicia Descripcin: Alicia tena 14 aos al momento de la entrevista. Se
describe a s misma como: ...una persona que puede...que puede conseguir lo que quiere.
Le gusta que es inteligente y que le gusta ...estudiar y jugar. Lo que no le gusta es que a
veces es enojada y no siempre de acuerdo con los dems... Menciona que el ser enojada y
molestona es lo que le gustara cambiar para ser mejor persona en la vida... Dice
enojarse con facilidad, sobre todo con sus hermanos porque molestan mucho. Menciona
que cuando se enoja tiende a gritarles a las otras personas ...aunque no tengan la culpa.
Lo que ms le afecta emocionalmente es el enojarme mucho..., aparte de eso no hay nada
ms. Cuan

MARCO TERICO 1. Introduccin general al Trastorno Lmite de la Personalidad (TLP)

Concepto. El Trastorno Lmite de la Personalidad es un trastorno psicopatolgico que ha
recibido mucha atencin. Para muchos autores es el trastorno de personalidad ms
complejo y uno de los ms graves. (Millon y Davis, 1998; Millon y Escovar, 1996; Millon
y Everly, 1994). La heterogeneidad, la dificultad de delimitacin, las diferencias en los
determinantes etiolgicos y la presentacin clnica y comportamental del cuadro ha
derivado en una gran cantidad de trminos, a un desacuerdo entre autores y a problemticas
en su definicin y diagnstico. Fue Adolph Stern, psiclogo de orientacin psicoanaltica,
en 1938 el primero en acuar el concepto grupo lmite de la neurosis ya que pretenda
describir los estados lmite o fronterizos entre la neurosis y la psicosis. Este trmino
caracterizaba a aquellos pacientes que no encajaban en las categoras neurticas o
psicticas (Stern, 1938). A partir de entonces, se han realizado numerosas
conceptualizaciones del trmino. Kernberg (1967), emple el trmino lmite para referirse a
las formas severas de la organizacin estructural de la personalidad. En los aos sesenta,
ponan el nfasis en considerar el trastorno lmite de la personalidad como parte del
espectro de los trastornos esquizofrnicos. En la dcada de los ochenta, lo consideraban
como un espectro dentro de los trastornos afectivos (Akiskal et al., 1977). Gunderson lo
recoge como una forma especfica de alteracin de la personalidad, que puede
diagnosticarse al margen de la esquizofrenia y los pacientes neurticos. En los aos
noventa, (Millon y Davis, 1998; Zanarini, 1993) consideran que estara considerado dentro
del espectro de los trastornos de los impulsos. En los ltimos aos autores como Kroll
(1993) sugieren que se trata de una entidad relacionada con el trastorno postraumtico
asociado a una sintomatologa disociativa. Cabe destacar que se incluy como entidad
diagnstica oficial de trastorno lmite de la personalidad en el 1980 en el DSM III. Esta
denominacin se ha conservado en el DSM IV TR (APA, 2002). En la CIE 10 ha sido
cambiada incorporndose como trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad con
los dos subtipos lmite e impulsivo (OMS, 1992) Epidemiologa, curso y pronstico. Los
estudios realizados en poblaciones clnicas refieren que de los trastornos de personalidad, el
TLP se sita entre el 30% y el 60% (APA, 1994), siendo uno de los TP ms frecuentes. Sin
embargo, otros autores apuntan una sobreestimacin de las tasas de este trastorno si los
comparamos con otros trastornos de la personalidad, dado que los pacientes con este
diagnstico suelen asistir con ms frecuencia a los centros de la salud que otros pacientes,
como por ejemplo una persona con diagnstico de trastorno de la personalidad por
evitacin (Cervera et al., 2005, citado en Escribano, 2006). 7

El TLP presenta una prevalencia en la poblacin general de 1 al 2% (Gabbard, et al., 2003;

APA, 1995), del 11 al 20% en centros ambulatorios de salud mental (Franco, San Martin y
Ubago, 2003) y alrededor del 20% de hospitalizados, segn el DSM IV TR (APA, 2002).
En relacin con la distribucin por sexos, se diagnostica predominantemente en mujeres, en
una ratio de 3:1 con respecto a los valores (Gabbard, Goin, Gunderson, Soloff, Spiegel, et
al., 2003). El predominio del sexo femenino aparece tanto en los estudios ambulatorios de
salud mental como hospitalarios, si bien estos datos podran estar sesgados dado que las
mujeres demandan con ms frecuencia ser atendidos por profesionales (Cervera, Haro y
Martnez Raga, 2005). Entre el 60 % y 80% de los pacientes con TLP presentan
comportamientos autolesivos (Mendieta, 1997). Como resultado de la alta frecuencia de
autolesiones, se produce un aumento del riesgo de suicidio (Cheng, Man y Chan, 1997).
Las tentativas de suicidio son la causa ms frecuente de hospitalizacin. Entre el 60% y el
75% intentan suicidar-se alguna vez en su vida, especialmente en mujeres menores de 30
aos (Girolamo y Reich, 1996). En un 8% - 10% de los casos consuman el suicidio,
mayoritariamente varones de 30 a 35 aos (Stone, 1998). Cabe destacar la elevada
asociacin entre el TLP y la depresin (Skodol, Oldham y Gallaher, 1999) ya que su
combinacin aumenta el nmero de intentos de suicidio (Soloff, Lynch, Kelly, Malone y
Manh, 2000). El diagnstico del TLP suele elaborarse antes de los 40 aos. La mayora de
los pacientes tienen una edad comprendida entre los 19 y los 34 aos (Swarthz, Blazer,
George y Winfield, 1990). Segn el DSM IV TR (APA, 2002) el riesgo de padecer este
trastorno en familiares de personas diagnosticadas con TLP sera hasta cinco veces superior
que el de la poblacin general. El curso del TLP es inestable, con frecuentes
reagudizaciones relacionadas con perodos de crisis por las que acuden al sistema sanitario,
con consultas a los servicios de urgencias. Estas crisis hacen referencia a conductas
impulsivas, suicidas y parasuicidas, as como abuso de sustancias, conductas bulmicas,
delictivas y promiscuidad sexual todo ello con una importante disfuncin emocional. El
DMS IV TR describe un patrn de inestabilidad crnica al principio de la edad adulta, con
episodios graves de descontrol afectivo e impulsivo y altos niveles de utilizacin de
recursos de salud mental y general. Al principio de la edad adulta tambin son mayores el
deterioro causado por el trastorno y el riesgo de suicidio, aunque la tendencia es que vaya
disminuyendo con la edad. Las emociones intensas, la impulsividad y la intensidad en las
relaciones acostumbran a persistir durante toda la vida, aunque las personas jvenes
muestran mayor intensidad de estos sntomas. La evolucin de estos pacientes es variable.
Durante la cuarta y quinta dcadas de la vida, la mayora de los sujetos con este trastorno
logran una mayor estabilidad en sus relaciones y su actividad laboral (Seivewright, Tyrer y
Johnson, 2002; Zanarini, Frankenburg, Hennen y Silk, 2003). En un estudio de seguimiento
de 6 aos llevado a cabo por Zanarini et al. (2003) se observ que un ms de un tercio
cumplieron con los criterios de remisin a los dos aos, la mitad a los 4 aos, y ms de dos
tercios a los 6 aos. Tres cuartas partes se recuperaron en algn nivel y slo 5,9% de
aquellos en remisin mostraron recadas.

9 Los sntomas impulsivos (autolesiones, abuso

a presencia de abuso de sustancias en otros familiares tambin es un factor importante en la

aparicin del trastorno Aspectos temperamentales Pars (1994) considera que el
temperamento puede predisponer a cada nio a ciertas dificultades, pero que las
caractersticas temperamentales en presencia de factores de riesgo psicolgico, como el
trauma o las prdidas y fallos parentales, pueden verse amplificadas. Segn estudios
recientes, el TLP estara asociado con un temperamento caracterizado por un alto grado de
neuroticismo y un bajo nivel de conformidad o armona Caractersticas clnicas. La
caracterstica esencial del TLP es un patrn general de inestabilidad en las relaciones
interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan
al inicio de la edad adulta y estn presentes en diversos contextos. (APA, 2000). Varios
autores han descrito diferentes reas de la persona que se ven afectadas por el TLP: rea
emocional, rea interpersonal, rea conductual, rea cognitiva y problemas de identidad. En
el rea emocional, destacan la ansiedad, irritabilidad, ira y su expresin con respuestas
cambiantes y excesivas, as como las descompensaciones depresivas. Las personas con
trastorno lmite se caracterizan por su intensidad y variabilidad de los estados emocionales,
siendo stos imprevisibles, intensos, irracionales y aleatorios. Estos cambios de humor
estn relacionados con la elevada reactividad ante acontecimientos ambientales, que pueden
tener una base postraumtica. La persona se defiende ante lo que percibe como amenazante,
pero la posibilidad de la prdida dispara el sistema de bsqueda de apego para evitar el
abandono. Muestran episodios de disforia intensa (sintindose tristes y desmotivados) que
se ven interrumpidos por episodios de irritabilidad, ira, angustia y desesperacin. Dentro
del rea interpersonal se incluyen las relaciones caticas, intensas y difciles y los esfuerzos
para evitar el abandono por la intolerancia a la soledad. Las personas con trastorno lmite
presentan un especial temor al abandono, hasta convertirse en una necesidad vital,
realizando esfuerzos frenticos para evitar el abandono real o imaginado. Segn el DMS IV
TR resulta habitual en estos pacientes distorsionar sus relaciones con los dems, pudiendo
al inicio de una relacin idealizar a la otra persona, pero cambiar rpidamente a la
devaluacin al sentirse decepcionados, por motivos que para otra persona pasaran
inadvertidos. (APA, 2002). Mantienen relaciones interpersonales muy variables y a menudo
conflictivas, debido a sensacin de dependencia, el temor al abandono y la manera indirecta
de comunicar este sentimiento a los dems. La fuerte necesidad de apego y los esfuerzos
frenticos para evitar el abandono contribuyen a la intensidad e inestabilidad de las
relaciones de las personas con TLP. La necesidad de afecto del otro nunca se ve
completamente colmada. Un leve distanciamiento, una discrepancia generan una reaccin
catastrofista que amplifica las dificultades que la relacin va presentando. 12

13 Dentro del rea conductual destacar la conducta impulsiva, suicida y parasuicida, as

como el abuso de drogas, conductas bulmicas, delictivas y promiscuidad sexual. La
aparicin de emociones intensas, acontecimientos externos frustrantes, el temor a ser
abandonados pueden desencadenar conductas autodestructivas. Los actos impulsivos
pueden llevar al abuso de drogas, conductas bulmicas, promiscuidad sexual, conduccin
temeraria, gastar dinero irresponsablemente. Los actos impulsivos tambin pueden derivar a
comportamientos de automutilacin o suicidas que pueden ocurrir durante experiencias
disociativas. El mtodo utilizado para las conductas parasuicidas son la sobreingesta de
frmacos y la mutilacin superficial en las muecas (Espinosa, Blum y Romero, 2009). Los
intentos de suicidio son la causa ms frecuente de hospitalizacin (Esbec, et al., 2010). Las
tentativas de suicidio y las conductas parasuicidas, incentivadas por problemas familiares o
de pareja y con un estado de nimo deprimido, se dan en mujeres de aos entre el 60% y el
75% de los casos (Girolamo y Reich, 1996) y los suicidios consumados, con un
seguimiento de 15 a 20 aos, aparecen, mayoritariamente en varones de aos, en un 8% -
10% de los casos (Stone, 1998). Las conductas impulsivas ejercen a veces una funcin
reguladora. El patrn de autorregulacin que hubiera derivado de un apego seguro no ha
podido establecerse. Por tanto, la regulacin ha de venir del exterior (demandas extremas
de ayuda, dependencia). En el rea cognitiva, se incluye la desregulacin del pensamiento,
experiencias paranoides no delirantes y cuasi psicticas, los fenmenos de
despersonalizacin, disociacin y episodios psicticos. En ocasiones, durante periodos de
estrs intenso, pueden presentar ideacin paranoide transitoria o sntomas disociativos
como despersonalizacin y amnesia (Barrachina y Prez, 2004). Las personas con TLP
pueden presentar dificultades para regular los estados emocionales y hipersensibilidad a los
estmulos en general. La suspicacia con la que se enfrentan a situaciones emocionales sera
explicable a partir de estos rasgos comentados. En estos sujetos la capacidad cognitiva de
interpretar los gestos, las palabras de otros y transformarlos en trminos de intenciones,
conocimientos y creencias est afectada. Como ya he comentado, muestran
hipersensibilidad hacia los otros, siendo muy vulnerables. Esto explicara la suspicacia que
presentan cuando estn activadas emocionalmente. La distorsin cognitiva ms frecuente
de estos pacientes es el pensamiento dicotmico, construyendo su mundo en trminos de
todo o nada. De este modo, las opiniones de s mismos, de los dems y del mundo son
entendidas en trminos positivos o negativos (Mosquera, 2004a.). En estos momentos de
elevado estrs pueden pensar que los dems quieren hacerles dao y volverse desconfiados.
Tambin es caracterstico de estos pacientes las distorsiones cognitivas, interpretando lo
que hacen los dems en funcin de lo que ellos piensan o sienten. Los sntomas disociativos
graves suelen relacionarse con experiencias tempranas o situaciones traumticas en la
infancia. 13

14 En muchos casos los sntomas disociativos son ms relevantes de lo que parece, aunque
pueden pasar inadvertidos. En otras ocasiones se observa una autntica comorbilidad
basada en una etiologa comn: ambos cuadros (sntomas disociativos y TLP) se han
asociado al apego ambivalente y desorganizado, y a situaciones traumticas en la infancia
como el maltrato fsico y/o el abuso sexual. En un gran nmero de pacientes, el TLP es el
diagnstico principal. Los sntomas disociativos son menos predominantes en el cuadro
clnico. Destacan por su frecuencia las alucinaciones auditivas (estados mentales
completamente disociados que actan a modo de conciencias paralelas). En otras ocasiones,
las voces reproducen comentarios de figuras de la vida del sujeto y van ms en la lnea de
flashbacks auditivos. Los episodios de despersonalizacin, las amnesias y las intrusiones
son fenmenos altamente frecuentes en los pacientes con TLP. Finalmente, destacar que
estas personas presentan problemas de identidad caracterizados por la falta de sentido de s
mismo, segn el DSM IV TR (APA, 2002). Presentan variabilidad en la forma de
percibirse, ya que est basada en cmo son percibidos por las dems personas. Muestran
confusin y variabilidad en torno a sus valores. Dudan acerca de su propia identidad con
incertidumbre respecto a su autoimagen, orientacin sexual, los valores a adoptar, el tipo de
amigos. A menudo muestran sentimientos de vaco y de soledad, se aburren con facilidad y
buscan llenar esa sensacin de vaco. Son personas muy dependientes, buscan
continuamente el afecto y la atencin, aunque frecuentemente actan manipulando,
provocando el rechazo de los dems y alimentando su sensacin de vaco (Caballo, 2004)
Diagnstico. En la actualidad, para el diagnstico de los trastornos mentales se utiliza
mayoritariamente las principales clasificaciones internacionales categoriales: el Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales en su cuarta versin revisada (DMS IV-
TR, APA, 2002) y la Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y otros
problemas de salud en su versin CIE-10 (OMS, 1992). El DSM IV TR (APA, 2002) para
el diagnstico del TLP define como criterios esenciales un patrn general de inestabilidad
en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad, y una notable
impulsividad que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos.
La CIE 10 (OMS, 1992) incluye este trastorno con la denominacin Trastorno
Emocionalmente Inestable de la Personalidad con dos subtipos: tipo impulsivo y tipo
lmite. Los dos subtipos comparten un patrn general de impulsividad y descontrol,
inestabilidad afectiva, poca capacidad para planificar las cosas y episodios de ira intensa y
comportamientos explosivos (Caballo y Camacho, 2000). Tanto el DMS IV TR como la
CIE 10 coinciden en describirlo como un trastorno de la personalidad caracterizado por su
inestabilidad en diversos mbitos (vase Tabla 1). Los trastornos de la personalidad
probablemente estn entre los trastornos mentales ms complejos de evaluar.
 Diagnosticar el TLP es una tarea difcil a causa de su elevada heterogeneidad clnica y a la
variada comorbilidad que presenta con otros trastornos. Estas caractersticas del TLP ha
conllevado a errores diagnsticos. Segn el DSM-IV-TR, su diagnstico es realizado a
partir de un listado de 9 criterios politticos, de los cuales son necesario 5 o ms para ser
diagnosticado, generando una gran variabilidad en la presentacin clnica, ya que es posible
realizar el diagnstico con 151 combinaciones de criterios para el TLP. Esta heterogeneidad
dificulta la realizacin de la evaluacin y genera gran controversia. Adems, hay que
aadirle la gran comorbilidad que presenta el TLP, tanto en el eje I como en el eje II.
Muchos de los criterios diagnsticos de este trastorno, como la inestabilidad emocional y en
las relaciones interpersonales o la impulsividad son comunes a otros trastornos
psiquitricos (Calvo, Andin, Gancedo, Ferrer, Barral, Genova, Torrubia y Casas, 2012). El
TLP suele iniciar sus manifestaciones en la adolescencia. A menudo no se detecta ya que
parece complicado discernir entre un TLP y los grandes cambios y fluctuaciones de
trastornos conductuales y afectivos que se dan en esta edad. Existe cierta evidencia de que
el diagnstico es estable entre el 21 40% de los jvenes durante un periodo de 2 3 aos
(Garnet, Levy, Mattanah, Edell y McGlashan, 1994; Channen, Jovev, Djaja, McDougall,
Yuen, Rawlings, et al., 2008). Garnet et. al (1994) realizaron un estudio con 21 adolescentes
diagnosticados con TLP para comprobar la especificidad y la estabilidad a lo largo del
tiempo. Los resultados mostraron, con dos aos de seguimiento, una sensibilidad elevada
(84%) y una especificidad muy baja (18%). Siete adolescentes mantuvieron el diagnstico a
lo largo del tiempo, siendo los sntomas ms estables en primer lugar, la sensacin de
vaco/soledad o la apata/aburrimiento, en segundo lugar, una ira intensa e inapropiada,
seguido por un afecto inestable y problemas de identidad y finalmente las conductas
suicidas. Los menos estables, fueron la impulsividad y las relaciones inestables e intensas.
Sin embargo, otros estudios muestran las posibilidades de recuperacin del trastorno y
aconsejan tener precaucin al realizar el diagnstico de TLP en adolescentes, por el estigma
asociado al mismo Comorbilidad. Las personas con TLP presentan una variada
sintomatologa clnica, inestabilidad afectiva y disminucin en el control de impulsos,
provocando la aparicin de diferentes trastornos del Eje I, y siendo muy probable que este
trastorno se solape con otros trastornos del Eje II (Caballo, 2001a; Fernndez Montalvo y
Landa, 2003; Iglesias y Hernndez, 2000) Comorbilidad con diagnsticos del Eje I: Los
pacientes con TLP suelen estar asociados a trastornos del eje I, y a menudo, a causa de esta
alta comorbilidad, antes de ser diagnosticados como TLP han recibido otros muchos
diagnsticos. Autores como Zimmerman (1999) han sealado que los TLP tienen una
probabilidad dos veces mayor a recibir un diagnstico de tres o ms trastornos del eje I.
Son varios los estudios que manifiestan que los trastornos del eje I presentan una peor
evolucin cuando van asociados a un TLP. Las tasas de abandonos de los tratamientos
prescritos son ms elevadas y el cumplimiento de las mismas tambin.

16 Esto provoca que la respuesta a los tratamientos sea peor y que presenten una mayor
tendencia a la cronicidad. Comorbilidad con trastornos del estado de nimo: Entre el 40 y el
87% de los pacientes con TLP cumplen criterios para un trastorno depresivo, siendo el
trastorno depresivo mayor el diagnstico de eje I ms comn (Barrachina y Prez, 2004;
Zanarini et al., 1998a). Gunderson (2008) seala que la comorbilidad entre el TLP y
depresin es del 50%, tasas del 70% para la distmia y del 11% para el trastorno bipolar II.
Comorbilidad con trastornos de ansiedad: La tasa de comorbilidad con trastornos de
ansiedad es menor que en los trastornos depresivos. Los trastornos con mayor comorbilidad
en los pacientes con TLP son el trastorno por estrs postraumtico (TEPT), el trastorno de
pnico y fobia social. Presentan menor comorbilidad la fobia simple, el trastorno obsesivo
compulsivo, el trastorno por ansiedad generalizada y la agorafobia. En un estudio realizado
por Zanarini, Frankenburg, Hennen, Reich y Silk (2004) con un seguimiento de 6 aos a
pacientes con TLP, el 60% seguan cumpliendo criterios para un trastorno de ansiedad. Los
TLP presentaban tasas de comorbilidad del 29% para el trastorno de pnico y del 35% para
el TEPT. Existe una fuerte relacin entre el TLP y el TEPT, pero estos trastornos son
diferentes. Un diagnstico de TLP aumenta la vulnerabilidad de presentar un TEPT (Yen,
Shea y Battle, 2002; Axelrod, Morgan y Southwick, 2005) y un TEPT puede exacerbar los
sntomas lmite (Axelrod, Morgan y Southwick, 2005). La investigacin sugiere que un
diagnstico de TPL y TEPT comrbidos da lugar a mayor patologa y disfuncin que
cualquiera de los diagnsticos por separado. Las personas lmite pueden presentar perodos
de gran ansiedad ya que perciben situaciones como devastadoras, presentando crisis de
angustia, donde pueden perder el control dejndose llevar por impulsos irracionales y
pensamientos extraos que pueden culminar en arranques de violencia, comportamientos
suicidas, etc. Comorbilidad con el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad
(TDAH): El antecedente del TDAH en la infancia es frecuente en los pacientes con TLP y
un elevado nmero de pacientes presentan los dos trastornos en la edad adulta. En el
estudio de Philipsen y cols (2008) se observ una prevalencia del TDAH en pacientes con
TLP del 16,1% en la edad adulta. Entre el 40 y el 59% de los pacientes con TLP presentan
criterios de TDAH en la infancia. Algunos autores consideran que la presencia de TDAH es
un factor de riesgo para desarrollar TLP y la presencia de TDAH en la infancia se relaciona
con una mayor gravedad del TLP (Fossati, Novella, Donati, Donnini y Maffei, 2002). 16

17 Comorbilidad con trastornos de la conducta alimentaria: Diversos estudios han

encontrado una elevada comorbilidad entre el TLP y los trastornos de la conducta
alimentaria, presentando tasas que oscilaran entre el 57 y el 72% (Gartner, Marcus, Halmi
y Loranger, 1989), en especial para la bulimia con tasas aproximadas del 20% (Herzog et
al. 1992). Comorbilidad con trastornos relacionados con sustancias: La presencia de
comorbilidad con el abuso o dependencia de sustancias es muy frecuente en pacientes con
TLP. Las conductas violentas se potencian en el TLP cuando hay comorbilidad con el abuso
de drogas. Esta relacin puede explicarse por el deseo de las personas lmite en
experimentar sensaciones intensas y en la bsqueda de la identidad perdida. Segn
Gunderson (2008) las tasas de abuso de sustancias en pacientes con TLP son del 35%, y
para el abuso de alcohol del 25%. Su abuso tiende a ser episdico e impulsivo y consumen
cualquier droga que est a su alcance (Gunderson, 2002) para manejar su estado de nimo e
incrementar su funcionamiento. La presencia de patologa dual TLP y trastorno por uso de
sustancias (TUS) empeora el pronstico del paciente. Se observa peor respuesta a los
tratamientos, mayor descontrol de impulsos, mayor riesgo de suicidio, autolesiones,
conductas autodestructivas en general y mayor efecto de cronificacin (Bobes, Casas y
Gutirrez, S.F). Si no se aborda el tratamiento de forma adecuada existen consecuencias
como dificultades para alcanzar la abstinencia con frecuentes recadas en el consumo, baja
adherencia al tratamiento y abandono del mismo, consumos importantes de otras sustancias
diferentes a la que motiva al tratamiento, uso abusivo y errneo de los psicofrmacos y
deterioro de la relacin paciente terapeuta, entre otras (Martnez y Trujillo, 2003).
Comorbilidad con sndromes disociativos: Las personas con TLP pueden expresar breves e
intensos sentimientos de enfado durante estados de fuga psicgena. Durante estas fugas,
pueden presentar autoagresividad y/o heteroagresividad. Tras estas descargas violentas,
vuelven a su estado anterior (Gonzlez y Robles, 2005) Comorbilidad con diagnsticos del
Eje II: El TLP suele ser comrbido con otros trastornos de la personalidad, siendo pocos los
pacientes lmite que no tienen el diagnstico de otro trastorno de personalidad. Las tasas de
comorbilidad para el trastorno por dependencia son del 50%, para el evitativo del 40%, para
el paranoide del 30%, para el antisocial oscilaran entre el 20 y el 25% y para el histrinico
del 25 al 63% (Zanarini, et al., 1998; Barrachina y Prez 2004). Se ha demostrado que
hombres y mujeres exhiben patrones distintos de comorbilidad. 17

18 Cuando se asocia un trastorno afectivo o de ansiedad con un trastorno por uso de

sustancias o un trastorno de la conducta alimentaria, existe una probabilidad elevada de
presentar un TLP. Particularmente devastadora es la asociacin del TLP con el trastorno
antisocial, debido a la grave impulsividad potenciada con el abuso de drogas Comorbilidad
con diagnsticos del Eje III: Comorbilidad con otras enfermedades mdicas: En el caso del
TLP y en la mayora de los trastornos mentales de larga evolucin, pueden aparecer
complicaciones mdicas, como diabetes, problemas cardiovasculares, enfermedades
infecciosas, etc. debido a los estilos de vida y a los deficientes controles mdicos de estos
pacientes Diagnstico diferencial. Los pacientes con TLP presentan una gran variedad de
sntomas que pueden llevar a errores en el diagnstico a los clnicos si se realiza una
valoracin transversal, ya que se evalan solo los sntomas o la crisis puntual. Es muy
importante realizar un correcto diagnstico diferencial tanto con los trastornos del eje I
como con los trastornos del eje II. Estos pacientes generalmente acuden a la clnica por un
episodio depresivo, psictico o tensiones interpersonales, i no por presentar un trastorno de
personalidad Trastornos del estado de nimo: En la mayora de los casos resulta necesario
realizar el diagnstico diferencial con los trastornos del estado de nimo, ya que algunas
caractersticas de los pacientes con TLP estn presenten en la de este grupo de trastornos.
Una diferencia importante entre los trastornos del estado de nimo y del TLP reside en que
en la historia del desarrollo de la perturbacin, es decir, los trastornos del estado de nimo
con sntomas psicticos suelen tener un inicio ms rpido y mantienen un equilibrio
psquico durante perodos largos de tiempo, a diferencia del TLP que mantienen un
funcionamiento inferior. La segunda distincin, se refiere a que en los trastornos del estado
de nimo con sntomas psicticos el comportamiento puede desencadenarse a factores
externos o ambientales mientras que en el TLP se explica por dficits internos de
personalidad, sin tener mucha concordancia con eventos ambientales (Caballo et al., 2009).
Depresin mayor. Diversos estudios han establecido que las caractersticas de la
experiencia depresiva de los pacientes con TLP son distintas de las personas con depresin.
Turner (1996) destaca que los comentarios que realizan los pacientes con TLP se basan en
problemas de identidad y en conflictos de dependencia independencia, mientras que las
personas con depresin mayor los basan en la culpa y en la prdida. Los ltimos estudios
han destacado la preocupacin de la informacin emocional, los pensamientos impactantes,
la distraibilidad y las distorsiones en la memoria y en la 18

19 percepcin como los principales procesamientos de la informacin en los pacientes

lmite (Kroll, 1988). Estos pacientes tienen un estilo cognitivo basado en creencias
negativas y pensamientos dicotmicos que tambin estn presentes en los pacientes con
depresin mayor. La diferencia radica en que en el TLP poseen actitudes negativas hacia
estmulos neutrales a nivel emocional (Kurtz y Morey, 1998). Trastorno bipolar II. El
diagnstico diferencial ms complejo dentro de este espectro es entre el TLP y el trastorno
bipolar, debido a que comparten muchas similitudes. Los TLP presentan variaciones en su
estado de nimo, sntomas depresivos, excitabilidad general, irritabilidad, falta de control
de impulsos, intentos de suicidio recurrentes, sntomas que pueden estar presentes en el
TLP y en el trastorno bipolar II. En el caso de los pacientes con TLP, las variaciones en el
estado de nimo son de tipo reactivo a acontecimientos vitales, desencadenndose
principalmente por la sensacin que perciben de sentimientos de rechazo (Kay, Altshuler,
Ventura y Mintz, 1999). En relacin a la duracin del estado de nimo es menos duradera y
ms cambiante que en el trastorno bipolar (APA, 2001). Otra diferencia importante a
destacar es que la autoimagen de los pacientes con TLP suele estar infravalorada, en
cambio, en el trastorno bipolar II suele estar sobrevalorada. Trastorno distmico: El
diagnstico diferencial del TLP con el trastorno distmico es particularmente complejo ya
que coexiste con otros trastornos y presenta similitud en relacin a los sntomas con
diferentes trastornos. Sntomas como la disforia crnica, los sntomas depresivos con
sentimientos de vaco, los autorreproches, el miedo al abandono, la desesperanza, la
autodestructividad y las conductas suicidas reiteradas pueden estar presentes en el trastorno
distmico y en el TLP. Sin embargo, se distinguen por la reactividad del estado de nimo
caracterstica en los pacientes con TLP, a diferencia de la falta de variabilidad en el
trastorno distmico (Wikinski y Jufe, 2005) Trastornos de ansiedad. En relacin a los
trastornos de ansiedad, el trastorno de estrs post traumtico (TEPT), el trastorno de
ansiedad generalizada y el trastorno de pnico deben tambin diferenciarse del TLP.
Trastorno de estrs post- traumtico (TEPT). Segn Westen (1990) cuando los pacientes
tienen un TEPT complicado tienden a responder con acusaciones paranoides de
malevolencia dentro del contexto de una relacin, mientras que en el TLP suelen utilizar un
discurso acusador cuando se sienten amenazados por un abandono real o imaginado. 19

20 Trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Anorexia. A diferencia de la anorexia, los

pacientes con TLP no muestran distorsiones en la imagen corporal o ilusiones de
perfeccionamiento, y si las presentan son secundarias. En el caso de la anorexia restrictiva,
estas pacientes muestran una exagerada evitacin del fao y conductas compulsivas,
mientras que en el TLP existe una baja evitacin del dao y elevada impulsividad. Bulmia.
Las bulmicas muestran elevado neuroticismo, con ansiedad, inestabilidad afectiva y
sensibilidad interpersonal, baja persistencia y autosuficiencia y alto inters en la bsqueda
de novedades, dimensiones relacionadas con el TLP. Ambos trastornos coinciden adems
en el descontrol impulsivo, la alteracin de la autoimagen, la irritabilidad o las tendencias
autolticas. Las purgas, la impulsividad y la volatilidad de su autoimagen son dimensiones
relacionadas con el TLP, mientras que en la bulmica el paciente oscila entre la restriccin y
el atracn Trastorno por abuso de sustancias: El TLP se tiene que diferenciar de los
sntomas que pueden aparecer en el contexto de consumo de sustancias pero que
desaparecen en pocas de abstinencia. En relacin al diagnstico diferencial del Eje II, son
varios los trastornos de la personalidad que se pueden confundir con el TLP. En el TLP y en
el trastorno esquizotpico pueden aparecer sntomas psicticos, pero en el TLP estos
sntomas aparecen en respuesta a situaciones estresantes y suelen ser ms transitorias. En el
caso del esquizotpico, las alteraciones de la percepcin y el pensamiento producen
aislamiento social, en cambio, en el sujeto lmite lo caracterstico es la inestabilidad
emocional y la ambivalencia. El trastorno histrinico de la personalidad y el TLP tiene en
comn la labilidad emocional asociada a manipulaciones interpersonales y bsqueda de
atencin. Sin embargo, el TLP se diferencia por la autodestructividad, los arranques de
clera en las relaciones personales y los sentimientos crnicos de vaco y soledad. Debe
separarse el TLP de la personalidad paranoide y del trastorno narcisista, ya que los dos
ltimos presentan una estabilidad mayor de la autoimagen, falta de autodestructividad y
impulsividad. El sujeto lmite se caracteriza por las preocupaciones por el abandono y la
autodestruccin. Los comportamientos manipulativos son caractersticos tanto de la
personalidad antisocial como del TLP, sin embargo, en el caso de la personalidad antisocial
la manipulacin va dirigida a obtener beneficios materiales, mientras que en la lmite la
finalidad es lograr el inters o cuidado de los dems y descargar las emociones. Tanto en el
trastorno por dependencia como en el TLP se caracterizan por el temor al abandono, sin
embargo, las reacciones de los dependientes al abandono son de sumisin y/o tienden a la
bsqueda urgente de una relacin que reemplace la anterior. 20

21 En el caso del TLP, presentan actos de ira y rabia y pueden alejarse de la persona
deseada con el fin de llamar la atencin. Finalmente, destacar que el diagnstico diferencial
debe realizarse tambin con cuadros orgnicos, as debe distinguirse de los sntomas que
pueden aparecer en asociacin con tumores cerebrales (frontales, temporales), enfermedad
del lbulo temporal, epilepsia, encefalopata vrica encefalitis, abscesos cerebrales,
postencefalitis, tirotoxicosis, porfiria aguda intermitente y trastorno psictico debido a
delirium, demencia Instrumentos de evaluacin. Para realizar un adecuado diagnstico es
imprescindible la entrevista clnica al paciente y consultar otras fuentes externas de
informacin (informes mdicos, testimonios de familiares que conocen al paciente, pareja).
La entrevista clnica no estructurada carece de exhaustividad y de fiabilidad (Perry, 1992;
Zimmerman, 1994). Debido a la complejidad del diagnstico es aconsejable recurrir al uso
de instrumentos de evaluacin estandarizados para complementar la evaluacin clnica. A
continuacin se presentan los instrumentos de evaluacin ms utilizados: Instrumentos
basados en modelos categoriales: Entrevistas semiestructuradas y estructuradas. Los
mtodos ms usados para apoyar el diagnstico clnico del TLP son instrumentos
psicomtricos como las entrevistas estructuradas y semiestructuradas. La ms utilizada en
nuestro pas para el diagnstico de los trastornos de la personalidad es la SCID II y para el
diagnstico especfico de TLP es la DIB. Se exponen las siguientes: - Entrevista
Diagnstica de los Trastornos de la Personalidad del DSM IV (DIPD IV; Zanarini et al.,
1996). Entrevista semiestructurada para evaluar los trastornos de personalidad del eje II -
Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad (IPDE). Consta de dos mdulos
que evalan respectivamente criterios DSM- IV y CIE 10. Se requiere personal
experimentado y con entrenamiento previo. IPDE est promovido por la OMS y la FDA
americana. Se dispone de adaptacin espaola (Loranger et al., 1998). - Entrevista clnica
estructurada para el DSM-IV- Eje II (SCID II). Entrevista de las ms utilizadas. Evala la
presencia de trastornos de personalidad siguiendo los criterios del Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales del DSM IV (APA, 1994, 2000). Consta de 10
diagnsticos del DSM IV y de los trastornos de personalidad depresivo, pasivo agresivo y
no especificado. Se requiere de personal con experiencia clnica y formacin especfica
para llevar a cabo la entrevista. Existe la versin espaola (First, Spitzer, Gibbo